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Decisione

36.2016.75

Mancato pagamento dei premi per assicurazione IPG facoltativa. Dopo richiami e solleciti la sospensione delle prestazioni prevista da CGA va confermata, non avendo l'assicurato versato i premi dovuti

15 novembre 2016Italiano18 min

Source ti.ch

Fatti

i premi per l’assicurazione facoltativa di indennità giornaliera.

CO 1 ha quindi posto a carico

dell'assicurato l'ammontare di Fr. 217,80 per l’assicurazione obbligatoria delle

cure e Fr. 30.- per l’assicurazione facoltativa __________.

Non avendo corrisposto né l’uno né

l’altro premio, la Cassa malati ha dapprima richiamato l’interessato ai suoi

obblighi, poi l’ha sollecitato nuovamente.

Infine, non ottenendo nemmeno dopo

queste proroghe il pagamento del dovuto, con la decisione del 16 aprile 2016

(doc. 5) la Cassa malati ha sospeso le prestazioni per l'assicurazione facoltativa

__________, con la specifica che non appena gli arretrati scoperti, le spese

amministrative e di esecuzione fossero stati pagati, l'obbligo di versare

prestazioni della Cassa malati sarebbe stato riattivato.

È indubbio che nel 2016 l'assicurato

beneficiava della copertura __________ (doc. 1) e questo fatto non è stato contestato.

Inoltre, il ricorrente non ha mai

indicato di avere pagato i sei mesi di premio per questa copertura facoltativa e

tanto meno ha comprovato questa circostanza.

Anzi.

L’interessato ha riconosciuto di non

avere fatto fronte ai suoi obblighi, visto che ha preteso una compensazione fra

“l’eventuale debito per arretrati” con “il credito di cui invece

l’opponente ha diritto per tutti i ricoveri e per tutti gli anni retroattivamente.”

(doc. I pag. 4).

Va dunque respinta l'affermazione del

ricorrente secondo cui la Cassa malati sarebbe legittimata a violare il diritto

federale e a non comprovare di non avergli riconosciuto le indennità giornaliere

per i suoi ricoveri ospedalieri.

Come detto, oggetto del contendere è

unicamente il blocco delle prestazioni qui in discussione, decisione presa alla

luce della mancata prova dell’avvenuto pagamento dei premi richiesti per il

primo semestre del 2016. Risulta, infatti, che il premio per questa

assicurazione facoltativa non è stato a tutti gli effetti versato.

7. In

virtù dell'art. 90 OAMal, applicabile su rinvio dell’art. 108a OAMal, i premi devono essere pagati in anticipo e di regola mensilmente.

A questo proposito, l'art. 7.2 delle

Condizioni di assicurazione __________ - l'assicurazione facoltativa d'indennità

giornaliera secondo LAMal, valide dal 1° gennaio 2014 (doc. 2), che il ricorrente

ha accettato quando ha sottoscritto detta copertura e che sono dunque parte

integrante del contratto assicurativo, prevede che i premi sono riscossi a

scadenza mensile, devono essere pagati in anticipo e scadono il primo giorno di

ogni mese. Per le persone assicurate che si impegnano a pagare due o più premi

mensili alla volta sussiste una regolamentazione separata.

Inoltre, se è in ritardo con il

pagamento del premio, la persona assicurata viene avvertita con un sollecito in

merito alle conseguenze del mancato pagamento, con l'imposizione di un

ulteriore termine per il pagamento dei premi in arretrato. Se il pagamento non

avviene entro il termine ulteriore concesso, l'assicuratore può riscuotere i

premi in arretrato in via esecutiva (art. 7.3 CA).

Infine, quali conseguenze in caso di

mora nel pagamento dei premi, l’art. 8.1 CA dispone che vengono bloccate le

prestazioni se non avviene un pagamento entro il termine ulteriore secondo

l’art. 7.3 CA.

Tuttavia, l'obbligo a corrispondere

prestazioni dall'assicurazione viene poi ripristinato non appena vengono pagati

i premi in arretrato, compresi gli interessi di mora e le spese di sollecito ed

esecuzione. Per malattie, infortuni e le loro conseguenze che sorgono durante

il blocco delle prestazioni non è possibile fare valere un diritto a prestazioni

(art. 8.2 CA).

8. Nell'evenienza

concreta, l’importo di Fr. 30.- è stato fatturato in

anticipo all’assicurato, e meglio il 5 dicembre 2015.

In seguito, dopo avere richiamato e

sollecitato l'assicurato avvisandolo delle conseguenze che si sarebbero

prodotte in caso di mancato pagamento dei premi dovuti (doc. 4: "Attenzione:

Assicurazione individuale d'indennità giornaliera facoltativa secondo la LAMal:

Se il pagamento completo non dovesse avvenire entro il termine stabilito, verrà

eseguito un blocco delle prestazioni. Ciò significa che viene meno il diritto a

prestazioni dall'assicurazione. Per malattie, infortuni e le loro conseguenze

che sorgono durante il blocco delle prestazioni, non è possibile fare valere il

diritto a prestazioni, neppure pagando successivamente l'importo dovuto."),

non ottenendo il versamento dell'ammontare scoperto la Cassa malati ha emesso

una decisione di sospensione del suo obbligo di prestazioni nei confronti

dell'interessato.

D’avviso del TCA, alla luce delle

Condizioni assicurative esposte, la conseguenza della sospensione delle

prestazioni qualora non avvenga un pagamento entro il termine ulteriore fissato

dalla Cassa malati è senza dubbio corretta (art. 8.1 CA).

CO 1 ha infatti regolarmente seguito la

procedura appositamente prevista nelle sue Condizioni di assicurazione

allorquando un assicurato è in arretrato con il pagamento di premi.

9. Stante

quanto precede, il Tribunale non può giungere ad un risultato diverso da quello

proposto dalla Cassa malati, nemmeno di fronte alle lamentele dell'assicurato

sulla mancata produzione, da parte dell’assicuratore, di un dettagliato conteggio

delle prestazioni a cui egli avrebbe avuto diritto sulla base della copertura

assicurativa facoltativa di indennità giornaliera, circostanza, questa, che già

si è detto in ingresso esulare dall’oggetto su cui porta la decisione su

opposizione impugnata e su cui, e su essa soltanto, può pronunciarsi ora il TCA.

Dalla polizza per il 2016, dal richiamo

e dai due solleciti agli atti emerge dunque senza alcun dubbio che, da una

parte, il ricorrente è debitore nei confronti di CO 1 del premio per i mesi da

gennaio a giugno 2016 per la copertura __________; d'altra parte, che

l'assicurato non ha versato al suo assicuratore la somma di Fr. 30.- più volte

richiestagli nel rispetto della procedura prevista dall'art. 7 CA.

La conseguenza di questo stato di fatto

è la sospensione delle prestazioni assicurative da parte della Cassa malati a

decorrere dal 17 aprile 2016, che deve dunque essere confermata siccome è stata

decisa nel rispetto delle norme applicabili (art. 8.1 CA).

La decisione impugnata deve dunque

essere confermata e il ricorso respinto.

10. Contestualmente

al ricorso l'assicurato, per il periodo in cui è stato rappresentato dall’avv. RA

1, ha chiesto di essere posto al beneficio dell'assistenza giudiziaria (doc. I).

Di principio, anche se un assicurato è

soccombente, può essere posto al beneficio dell'assistenza giudiziaria sempre

che adempia alle relative condizioni (DTF 124 V 301 consid. 6).

L'art. 28 cpv. 2 Lptca stabilisce che

la disciplina della difesa d'ufficio e del gratuito patrocinio è retta dalla

Legge sull'assistenza giudiziaria e sul patrocinio d'ufficio (LAG).

L'art. 2 LAG definisce il principio

secondo cui l'assistenza giudiziaria garantisce a chi non dispone dei mezzi per

assumersi gli oneri della procedura o le spese di patrocinio la possibilità di

tutelare i suoi diritti davanti alle autorità giudiziarie e amministrative.

L'estensione di questo diritto è

regolato dall'art. 3 LAG, che prevede che:

"

1 L'assistenza

giudiziaria si estende:

- all'esenzione dagli anticipi e

dalle cauzioni;

- all'esenzione dalle tasse e spese

processuali;

- all'ammissione al gratuito

patrocinio.

Considerandi

2.

L'assistenza giudiziaria

è concessa, su istanza, integralmente o in parte; se ne sono dati i presupposti,

l'autorità è tenuta ad accordarla in modo parziale.

3.

Essa è esclusa se la procedura

non presenta possibilità di esito favorevole per l'istante.".

I presupposti (cumulativi) per la concessione

dell'assistenza giudiziaria sono in principio dati se l'istante si trova nel

bisogno, se l'intervento dell'avvocato è necessario o perlomeno indicato e se

il processo non è palesemente privo di esito positivo (DTF 125 V 202 consid.

4a, 372 consid. 5b e riferimenti).

In particolare, il requisito della

probabilità di esito favorevole difetta quando le possibilità di vincere la

causa sono così esigue che una persona di condizione agiata, dopo ragionevole

riflessione, rinuncerebbe ad avviare una causa o a continuarla in

considerazione delle spese cui si esporrebbe (STF I 562/05 del 12 febbraio

2007; DTF 129 I 135, consid. 2.3.1, DTF 128 I 236 consid. 2.5.3; DTF 125 II

275, consid. 4b; DTF 119 Ia 251; Cocchi/Trezzini,

op. cit., ad art. 157, pag. 492, n. 1).

A tal proposito, si osserva che per

valutare la probabilità di esito favorevole non si deve adottare un criterio

particolarmente severo: è infatti sufficiente che, di primo acchito, il gravame

non presenti notevolmente meno possibilità di essere ammesso che di essere

respinto, ovvero che non si debba ammettere che un ricorrente ragionevole non

lo avrebbe finanziato con i propri mezzi (DTF 125 II 275; DTF 124 I 304,

consid. 2c). Inoltre, quando le prospettive di successo ed i rischi di perdere

il processo si eguagliano o le prime sono soltanto leggermente inferiori

rispetto ai secondi, le domande non possono essere considerate senza esito favorevole

(DTF 125 II 275; DTF 124 I 304 consid. 2c; DTF 122 I 267 consid. 2b; Cocchi/Trezzini, op. cit., ad art. 157,

pag. 491, nota 591).

Nel caso concreto, alla luce delle

considerazioni esposte il ricorso era sin dall'inizio sprovvisto di esito

favorevole.

L'insorgente era infatti consapevole di

non avere fatto fronte al pagamento degli importi più volte pretesi dalla Cassa

malati con la fattura del 5 dicembre 2015, il richiamo del 20 febbraio 2016 e

il sollecito del 19 marzo 2016. Pertanto, l'assicurato era tenuto al pagamento

di Fr. 30.- per i premi del primo semestre del 2016 in virtù della relativa

polizza assicurativa ed è quindi mal venuto ora a contestare l'esistenza del

debito che ne deriva.

Si deve pertanto senz'altro concludere

che il ricorso formulato da RI 1 contro il blocco delle prestazioni messo in

atto da CO 1 a decorrere dal 17 aprile 2016 quale conseguenza della mora del

debitore non aveva alcuna chance di successo.

Oltretutto, questa tematica è già stata

affrontata nella STCA 36.2015.9 del 13 aprile 2015, perciò il ricorrente sapeva

che le sue possibilità di successo erano molto irrisorie.

Facendo quindi difetto uno dei tre

presupposti cumulativi necessari per ottenere l'assistenza giudiziaria, non

occorre verificare oltre l'adempimento delle altre due condizioni per il

periodo di tempo in cui l’assicurato è stato patrocinato da un legale.

Per la parte di procedura giudiziaria durante

la quale egli ha agito autonomamente, senza legale, il TCA evidenzia che

l’assicurato, con l’invio dello scritto del 14 novembre 2016 (doc. XIII), ha

saputo dimostrare di essere in grado di validamente difendere i propri interessi

e di non necessitare quindi l’aiuto di terze persone particolarmente cognite

della materia per fare valere i propri diritti.

Non si fa pertanto luogo

all’attribuzione di indennità di alcun tipo.

Dispositivo

Per questi motivi

dichiara e pronuncia

1. Nella

misura in cui è ricevibile, il ricorso è respinto.

2. L'istanza

di assistenza giudiziaria è respinta.

3. Non

si percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello

Stato. Non si assegnano ripetibili.

4. Comunicazione

agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in

materia di diritto pubblico al Tribunale

federale, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna, entro 30 giorni dalla

comunicazione. L'atto di ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione

è chiesta invece di quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare

la firma del ricorrente o del suo rappresentante. Al ricorso dovrà essere

allegata la decisione impugnata e la busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta.

Per il Tribunale cantonale delle

assicurazioni

Il giudice delegato Il

segretario

Ivano Ranzanici Gianluca

Menghetti