Cerca - Sentenze e decisioni - Repubblica e Cantone Ticino

accomandata

Incarto

n.

36.2016.85

TB/sc

Lugano

14

settembre 2017

In nome

della Repubblica e Cantone

Ticino

Il giudice delegato

del Tribunale cantonale delle assicurazioni

Giudice Ivano Ranzanici

visto il ricorso dell’11 agosto 2016 interposto da

RI 1

rappr. da: RA 1

contro

la decisione su opposizione del 17 giugno 2016 emanata da

CO 1

in materia di assicurazione sociale contro le malattie

considerato in fatto e in diritto

· che, con ricorso datato 11 agosto 2016

(doc. I) RI 1, patrocinata da RA 1, ha chiesto al Tribunale cantonale delle assicurazioni

di annullare la decisione resa su opposizione il precedente 17 giugno 2016 dal

proprio assicuratore malattia sociale CO 1, e di riconoscerle integralmente il

diritto al rimborso delle prestazioni assicurative riferite sia al preventivo

di diagnosi gnatologica di CHF 932,35, sia al preventivo relativo alla terapia bite

di CHF 4'453,20, allestiti il 23 ottobre 2014 (doc. 4) dal suo medico dentista

curante dr. med. dent. __________;

· che, con risposta del 12 settembre 2016 (doc. V), CO 1 ha postulato la reiezione del gravame. L’assicuratore ha

evidenziato come, per costante giurisprudenza federale in materia (DTF 136 V

84; STF 9C_827/2009 del 25 febbraio 2010), le prestazioni direttamente connesse

con la ferula di Michigan e con la sua realizzazione non possono essere

rimborsate dalla Cassa malati non rientrando questo dispositivo nell’elenco dei

mezzi e degli apparecchi (EMap);

· che l’assicuratore ha ricordato come i

costi a carico della Cassa malati per una cura medica con ferula di Michigan

comprendano solo gli accertamenti, la diagnostica, gli adattamenti e i

controlli. In concreto l’assicuratore ha comunque respinto il rimborso dei

costi di diagnosi gnatologica siccome già stata effettuata nel 2013 (doc. 6) e

nel 2014 (doc. 7) da altri due specialisti e, quindi, le relative spese già

state riconosciute dalla Cassa malati giusta l’art. 25 LAMal quali cure mediche

(doc. 8). L’assicuratore ha quindi ribadito il suo rifiuto di riconoscere prestazioni

identiche (doc. 10);

· che le parti hanno avuto occasione di

ulteriormente esprimersi in merito alle rispettive posizioni confermandosi

nelle rispettive conclusioni (doc. VII, IX, XI);

· che, il 14 febbraio 2017 (doc. XV), le

parti sono state sentite nel corso di un’udienza nel corso della quale è

emerso, per la prima volta, che la ferula di Michigan allestita nel 2013 ed

applicata nel mascellare superiore della bocca non aveva risolto il

problema dell’assicurata non alleviando i dolori persistenti che si aggravavano

nel tempo, e che il curante dr. __________ ha proposto quale cura, la posa di

una ferula sull’arcata inferiore dei denti. La nuova ferula è risultata

efficace;

· che, alla luce della situazione di

diritto scaturente dalla giurisprudenza federale, il Tribunale cantonale delle assicurazioni

ha voluto verificare, il 9 marzo 2017 (doc. XVI), presso l’Ufficio federale

della sanità pubblica, l’esistenza di una volontà di modifica dell’Elenco dei

mezzi e degli apparecchi (EMap) con l’eventuale inserimento in futuro della

placca di Michigan. L’autorità federale ha negato la circostanza con scritto

del 22 maggio 2017 (doc. XX);

· che, successivamente all’udienza, il

medico dentista curante dr. __________ ha riscritto la fattura delle sue

prestazioni (il 7 marzo 2017, doc. E) applicando il tariffario SSO,

contemplante un unico importo di CHF 5'888,40 comprensivo di CHF 500.- di laboratorio

e di CHF 1'260.- per medicamenti e materiale di profilassi;

· che il doc. E è stato sottoposto al

dentista di fiducia della Cassa malati per una nuova valutazione alla luce

anche della novità emersa in udienza riguardo al posizionamento della ferula

(doc. XXIII). Con scritto 27 luglio 2017 (doc. XXVII) la Cassa malati ha

comunicato al TCA di riconoscere, quali prestazioni assicurate in applicazione

dell’art. 25 LAMal (considerate franchigia e partecipazione alle spese imposte

dalla LAMal) talune posizioni (evidenziate in giallo dal medico dentista

fiduciario sulla fattura del dr. __________ doc. XXVII/1). L’assicuratore ha quindi

ammesso un obbligo prestativo per complessivi CHF 747,10;

· che, mediante scritto 11 settembre 2017

(doc. XXIX), la ricorrente ha informato il Tribunale di accettare “i dettami”

dello scritto dell’assicuratore postulando lo stralcio della procedura e di essere

posta al beneficio di congrue ripetibili;

· che la fattispecie in esame, alla luce

del tema proposto ampiamente sviluppato dalla giurisprudenza federale (e

cantonale) nel suo merito, e dell’assenza di difficoltà istruttorie, di

complessità nonché della linearità dei fatti così come emersi all’udienza del

14 settembre 2017, può essere deciso a giudice unico come permette l’art. 49

cpv. 2 della Legge sull’organizzazione giudiziaria ticinese (LOG) e ciò a

fronte della costante giurisprudenza del Tribunale Federale in materia (si

vedano in particolare le STF 9C_699/2014 del 31 agosto 2015, in particolare

consid. 5.2, 5.3 e 6.1; STF 8C_452/2011 del 12 marzo 2012; STF 8C_855/2010

dell'11 luglio 2011; STF 9C_211/2010 del 18 febbraio 2011, consid. 2.1; STF

9C_792/2007 del 7 novembre 2008; STF H 180/06 e H 183/06 del 21 dicembre 2007;

STFA I 707/00 del 21 luglio 2003; STFA H 335/00 del 18 febbraio 2002; STFA H

212/00 del 4 febbraio 2002; STFA H 220/00 del 29 gennaio 2002; STFA U 347/98

del 10 ottobre 2001, pubblicata in RDAT I-2002 pag. 190 seg.; STFA H 304/99 del

22 dicembre 2000; STFA I 623/98 del 26 ottobre 1999). Va evidenziato come, in

un estemporaneo giudizio reso a 5 giudici dalla seconda Corte di diritto

sociale il 9 settembre 2015 (STF 9C_807/2014), l’Alta Corte si è ulteriormente confrontata

con il tema, annullando una decisione del Tribunale cantonale delle

Assicurazioni siccome emanata a giudice unico, apparentemente instaurando così

una nuova prassi più restrittiva. Questa decisione è stata criticata dalla dottrina

(cfr. Ivano Ranzanici, La

possibilità concessa dall’art. 49 cpv. 2 LOG alla Sezione di diritto pubblico

del Tribunale di Appello di emanare giudizi monocratici alla luce della recente

giurisprudenza federale, in RTiD I - 2016, p. 307 e ss., in particolare ad

4.3.3 p. 328 e ss.) siccome il TF si è scostato, senza argomentare e senza

giustificare i presupposti di un cambio di giurisprudenza (che devono ossequiare

Fatti

i presupposti di cui alla STF 2C_768/2014 del 31 agosto 2015) dalla precedente

prassi (in particolare dal caso sfociato nella STF 9C_211/2010), e non si è confrontata

con la sua costante prassi precedente, in particolare il suo giudizio del 2011

che meritava migliore attenzione. Come ha evocato la dottrina “… con la sua

sentenza 31 agosto 2015 ... Purtroppo … non si è confrontata con la sentenza …

2011 che nemmeno cita …”). In un successivo giudizio della I Corte di

diritto pubblico dell’11 novembre 2015 (STF 1C_569/2015) il TF è tornato, implicitamente,

sulla prassi precedente alla STF 9C_699/2014. Alla luce di quanto precede, e

viste le motivazioni di merito (cfr. Ranzanici,

op. cit. n. 4.3.3.1., p. 328), questa Corte può emanare il suo giudizio

monocraticamente;

· che, in concreto, l’assicuratore ha

proposto al Tribunale cantonale delle assicurazioni di accogliere parzialmente

il ricorso con lo scritto del 27 luglio 2017 (doc. XXVII) ammettendo un obbligo

prestativo limitato a CHF 747,10;

· che tale proposta è stata nella sostanza

condivisa dall’assicurata che ha rinunziato, con lo scritto 11 settembre 2017,

a proseguire nella sua richiesta di rimborso pieno delle spese fatturate dal

dentista curante limitando la sua domanda al versamento dell’importo ammesso dalla

Cassa;

· che, per l'art. 3 cpv. 1 LPGA, è

considerato malattia qualsiasi danno alla salute fisica, mentale o psichica che

non sia la conseguenza di un infortunio e che richieda un esame o una cura

medica oppure provochi un'incapacità al lavoro;

· che, a norma dell'art. 24

LAMal, l'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie assume i costi

delle prestazioni definite negli articoli 25-31, secondo le condizioni previste

agli articoli 32-34 LAMal;

· che, secondo l'art. 25 cpv. 1 LAMal, in

caso di malattia, l'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie assume

i costi delle prestazioni atte a diagnosticare o a curare una malattia e i

relativi postumi.

In

virtù di quanto stabilito dal cpv. 2, queste prestazioni comprendono, in particolare,

gli esami e le terapie ambulatoriali, in ospedale o in una casa

di cura, nonché le cure in ospedale dispensate dal medico, dal chiropratico, da

persone che effettuano prestazioni previa prescrizione o indicazione di un

medico o di un chiropratico (lett. a); le analisi, i medicamenti, i

mezzi e gli apparecchi diagnostici e terapeutici prescritti dal medico (lett.

b);

· che, giusta l'art. 32

LAMal, le prestazioni di cui agli articoli 25-31 LAMal devono essere efficaci,

appropriate ed economiche. L'efficacia deve essere comprovata secondo metodi

scientifici;

· che l'art. 56 cpv. 1 LAMal

dispone che il fornitore di prestazioni deve limitare le prestazioni a quanto

esige l'interesse dell'assicurato e lo scopo della cura. Gli assicuratori

malattia, chiamati a vigilare sul rispetto dell'economia di trattamento,

possono e anzi devono rifiutare l'assunzione di provvedimenti terapeutici

inutili o che avrebbero potuto essere rimpiazzati da altri, meno onerosi;

· che, per quanto concerne gli interventi

ai denti, va rammentato che l’art. 25 LAMal, applicabile in

concreto, definisce le prestazioni generali a carico dell’assicurazione

obbligatoria delle cure medico sanitarie, senza però contemplare le cure

relative alle affezioni dentarie i cui costi vengono assunti dall’assicurazione

sociale solo se causate da una malattia grave e non altrimenti evitabile

dell’apparato masticatorio giusta l’art. 31 cpv. 1 lett. a LAMal, da una malattia

grave sistemica o dai suoi postumi giusta l’art. 31 cpv. 1 lett. b LAMal, o se

le cure sono necessarie per il trattamento di una malattia grave sistemica o

dei suoi postumi come prevede l’art. 31 cpv. 1 lett. c LAMal;

· che l'art. 33 cpv. 2 LAMal

ha demandato al Consiglio federale il compito di designare in dettaglio le

prestazioni secondo i principi di cui all'art. 31 cpv. 1 LAMal. Facendo uso di

una subdelega (art. 33 cpv. 5 LAMal in relazione con l'art. 33 lett. d OAMal),

il Dipartimento federale dell'interno (DFI) ha promulgato per ognuna delle

fattispecie regolate dall'art. 31 cpv. 1 LAMal una propria norma di attuazione,

più precisamente gli articoli 17, 18 e 19 OPre. Così, mentre l'art. 17 OPre

(emanato in attuazione dell'art. 31 cpv. 1 lett. a LAMal) racchiude la lista

delle malattie gravi e non evitabili dell'apparato masticatorio, l'art. 18 OPre

(realizzato a concretizzazione dell'art. 31 cpv. 1 lett. b LAMal) enumera altre

malattie gravi suscettibili di occasionare dei trattamenti dentari che, come

tali, non costituiscono affezioni dell'apparato masticatorio, ma tuttavia gli

sono di nocumento. Quanto all'art. 19 OPre (formulato in applicazione dell'art.

31 cpv. 1 lett. c LAMal), esso prevede che l'assicurazione assume i costi dei

trattamenti dentari necessari per conseguire le cure mediche in caso di focolai

ben definiti. L'art. 19a OPre disciplina infine l'assunzione delle cure

dentarie conseguenti ad infermità congenite (DTF 129 V 83 consid. 1.2, 128 V 62

consid. 2b, 127 V 341 consid. 2b, 124 V 347 consid. 2);

· che l'elenco delle affezioni che

determinano una presa a carico dell'assicurazione obbligatoria delle cure

medico-sanitarie dei trattamenti dentari è esaustivo (STF 9C_316/2013 del 25 febbraio

2014 consid. 3; STFA K 6/05 del 27 settembre 2005 consid. 2.3; DTF 130 V 472

consid. 2.4 non pubblicato, DTF 129 V 83 consid. 1.3, 127 V

332 consid. 3a e 343 consid. 3b, 124 V 347 seg. consid. 3a; cfr. anche Claudia Kopp Käch, Zur Leistungspflicht

der obligatorischen Krankenpflegeversicherung für zahnärztliche Behandlungen [Überblick

über die Rechtsprechung des Eidgenössischen Versicherungsgerichts], in ZBJV

2002, pag. 419 e seguenti);

· che, per ciò che attiene al caso

concreto, va evidenziato che l'art. 17 OPre prevede che l'assicurazione assume

i costi delle cure dentarie attinenti alle malattie gravi e non evitabili

dell'apparato masticatorio se e solo se l'affezione ha carattere di malattia,

tra cui l’artrosi dell’articolazione temporo-mandibolare, l’anchilosi e la

lussazione del condilo e del disco articolare;

· che, per sapere se una prestazione

effettuata da un medico dentista rientri nell’art. 25 LAMal o nell’art. 31

LAMal in connessione con gli artt. 17-19a OPre, il Tribunale federale delle

assicurazioni (dal 1° gennaio 2007: Tribunale federale) ha affermato che mentre,

a seconda del significato patologico, le spese di un trattamento medico

devono essere assunte dall'assicurazione obbligatoria delle cure

medico-sanitarie in funzione dell'art. 25 LAMal, la copertura assicurativa di

un trattamento dentario si determina secondo i criteri di cui all'art.

31 cpv. 1 LAMal in relazione con gli art. 17 segg. OPre (DTF 128 V 146 consid.

5; STFA K 6/05 del 27 settembre 2005, consid. 2.3);

· che la nostra Massima istanza ha avuto

modo di stabilire che i criteri atti in primo luogo a delimitare la cura

medica da quella dentaria sono la sede d'applicazione e lo scopo

terapeutico della medesima. Con riferimento alla sede d'applicazione,

configurano cure dentarie sostanzialmente i provvedimenti terapeutici

applicati all'apparato masticatorio, mentre per quanto concerne lo scopo

terapeutico - criterio, questo, ritenuto decisivo -, esso va determinato avuto

riguardo alla parte del corpo o alla funzione che direttamente deve essere

curata o ripristinata (DTF 128 V 143; cfr. pure Claudia

Kopp Käch, op. cit., pag. 422). In quest'ordine di idee, l’Alta Corte ha

precisato che l'applicazione di una ferula avente lo scopo di alleviare la

muscolatura e l'articolazione della mascella nell'ambito di una terapia

dell'artrosi mascellare costituisce un trattamento medico, mentre, al

contrario, l'inserimento di un simile accorgimento configura un trattamento

dentario se interessa i denti in quanto tali oppure la loro funzione

prioritaria di sminuzzamento degli alimenti (facilitazione della masticazione;

DTF 128 V 143 consid. 4b/cc; STFA K 6/05 del 27 settembre 2005, consid. 2.4);

· che l’Alta Corte ha stabilito che, se

nell'ambito di un trattamento medico si rende necessaria una cura

dentaria, le spese di quest'ultima possono essere assunte dall'assicurazione

obbligatoria delle cure medico-sanitarie unicamente se sono date le condizioni

per un obbligo di prestazione ai sensi dell'art. 31 cpv. 1 LAMal in relazione

con gli artt. 17-19a OPre (STFA K 62/99 del 9 aprile 2002, consid. 6).

Un'assunzione a carico dell'assicurazione obbligatoria delle cure

medico-sanitarie è quindi segnatamente esclusa se un assicurato, nel quadro di

un trattamento medico di un mal di testa, viene sottoposto a una cura

dentaria (ad es.: estrazione di denti del giudizio per il trattamento del mal

di testa) nella misura in cui l'elemento patologico non risiede nell'apparato

masticatorio (STFA K 134/02 del 26 agosto 2003; STFA K 6/05 del 27 settembre

2005, consid. 2.5);

· che, nel 2010, con la DTF

136 V 84, il Tribunale federale ha chiarito che l'applicazione di una placca

Michigan ordinata dal dentista nell'ambito di una cura medica soggiace all'elenco

positivo giusta l'art. 25 cpv. 2 lett. b LAMal in relazione con gli art. 20 e

20a cpv. 1 OPre (cfr. consid. 4). Dal momento che non figura nell'elenco

esaustivo dei mezzi e degli apparecchi (EMAp; Allegato 2 in relazione con

l'art. 20a cpv. 1 OPre), la placca Michigan in quanto tale come pure i suoi costi

di realizzazione (modelli, contromodelli, produzione della ferula nel

laboratorio odontotecnico) non possono essere assunti dall'assicurazione di

base. I costi di trattamento veri e propri (quali possono essere le consultazioni,

la diagnostica, gli adattamenti e i controlli) sono per contro rimborsabili

conformemente all'art. 25 cpv. 2 lett. a LAMal (cfr. consid. 5);

· che il Tribunale federale, con la STF 9C_827/2009

del 25 febbraio 2010 ha emanato un’altra sentenza relativa al medesimo tema

giuridico in cui, a proposito dell’ampiezza delle spese che l’assicuratore deve

prendere a suo carico, ha ritenuto che

" 5. (…) dagegen

ist die Beschwerdegegnerin zutreffend davon ausgegangen und ist unstrittig,

dass die im Rahmen der ärztlichen Therapie mittels Michiganschiene angefallenen

eigentlichen Behandlungskosten beim Zahnarzt (wie Untersuchungen, Diagnostik,

Anpassungen und Kontrollen) gestützt auf Art. 25 Abs. 2 lit. a KVG vergütungspflichtig

sind.";

· che, un anno dopo, nella DTF 137 V 31 il

Tribunale federale ha precisato ulteriormente la propria giurisprudenza

pubblicata in DTF 136 V 84 e ha chiarito la delimitazione tra

costi di realizzazione e costi di trattamento in senso stretto;

· che il TF ha confermato la sua

giurisprudenza in un caso ticinese relativo all’assunzione dei costi di una

terapia prevedente l’applicazione di una ferula (o placca) Michigan per la cura

di una mioartropatia (STF 9C_706/2010 del 14 luglio 2011);

· che, in concreto, il dr. Giorgio

Ferrario, medicina generale FMH, ha accertato (doc. 5), in maniera rimasta

incontestata, che l’assicurata necessitava l’applicazione di una ferula a causa

di una nevralgia preauricolare sinistra;

Considerandi

· che, in effetti, l’interessata è poi

stata in cura dal dr. med. dent. __________ per una tendomiopatia della

muscolatura masticatoria. Dal formulario per le lesioni dentarie secondo la

LAMal compilato il 25 settembre 2013, risulta che il medico dentista l’ha visitata,

ha eseguito un esame funzionale, un esame della muscolatura, la palpazione e

l’auscultazione ATM e ha effettuato un controllo MAP, ha predisposto una

terapia medicamentosa, ha proceduto al molaggio dei denti e a istruire la

paziente. Quale trattamento definitivo il curante le ha proposto il confezionamento

di una ferula di Michigan, il cui costo è stato preventivato il 6 settembre

2013.

(doc. 6) in Fr. 1'757,70 e che la Cassa malati si è assunta in ragione di

Fr. 933,10 (doc. 8) non riconoscendo, in virtù della giurisprudenza in materia,

la registrazione in centrica (Fr. 34,10), la ferula Michigan (Fr. 269,70), il

molaggio correttivo di una ferula (Fr. 167,40) e i costi di laboratorio (Fr.

353,40);

· che, in seguito, il dr. med. __________,

specialista FMH in otorinolaringoiatria, ha contattato l’Istituto di medicina

dentaria di __________ chiedendo di visitare l’assicurata, sofferente di disturbi

temporo-mandibolari. Lo specialista aveva posto la diagnosi di sintomatologia

algica ingravescente su discopatia temporo-mandibolare sinistra: dislocazione

menisco anteriore articolazione temporo-mandibolare sinistra. L’assicurata

lamentava dolori ingravescenti che irradiavano lungo tutto il ramo mandibola di

tipo nevralgico. La risonanza magnetica mostrava una grave discopatia

temporo-mandibolare sinistra con dislocazione del menisco a sinistra rispetto

al condilo mandibolare con la bocca chiusa e mancata traslazione anteriore del

disco durante l’apertura della bocca;

· che, il 24 giugno 2014 (doc. 7), il dr.

med. e med. dent. __________ ha visitato l’assicurata e nel suo rapporto di

pari data ha esposto la diagnosi di tendomiopatia bilaterale della muscolatura

masticatoria (Q9, D1), parafunzioni, nel senso di digrignare i denti (Parafunktion,

im Sinne von Zähnepressen), DD bruxismo. Dislocazione del disco anteriore

nella mandibola sinistra con riposizionamento (Q9, D2). Ipoestesia non chiara (Unklare

Hypästhesie) N.V2/3 e ipersensibilità termica (Thermhypersästhesie) N.V1/2

sinistra, DD nell’ambito della tendomiopatia. Dal profilo soggettivo l’interessata

lamentava digrignamento e dolori nella mandibola sinistra sopraggiunti

nell’agosto 2013;

· che, per questo consulto la Cassa malati

si è assunta interamente la nota d’onorario di Fr. 571,60 (doc. 7), ponendo a

carico della sua assicurata la partecipazione del 10% (doc. 8);

· che, il 6 ottobre 2014 (doc. 4), il dr. __________

ha sottoposto l’assicurata a una serie di esami per valutare il dolore

cranio-cervico-facciale e la semeiotica cranio-cervico-mandibolare. L’anamnesi

posta era di dolore facciale esteso in regione fronto-oculare e temporale,

irradiato in regione auricolare e temporo-mandibolare. Difficoltà nell’aprire

la bocca con riduzione dell’apertura stessa. Dolore persistente trattato

farmacologicamente. Il medico dentista ha analizzato l’articolazione

temporo-mandibolare e la semeiotica muscolare con i trigger points e

l’entità del dolore. In un’annotazione il curante ha affermato che si trattava

di una diagnosi di mioartropatia cranio-mandibolare con maggior interessamento

dell’articolazione temporo-mandibo-lare sinistra, che presentava un blocco in

apertura (closed lock) e ridotta apertura della bocca (23 mm). Tale

condizione clinica era confermata dalle immagini della RM delle articolazioni

temporo-mandibolari. Era concomitante alla dislocazione del disco articolare a

sinistra, una risposta riflessa muscolare che riguardava il muscolo temporale

di sinistra e i muscoli masseteri bilateralmente. La RM evidenziava

un’ipertrofia del muscolo pterigoideo laterale di sinistra che interessava i

due capi, superiore e inferiore. Questo quadro clinico, a dire del curante,

poteva esacerbare la sintomatologia algica di tipo tensivo riferita dalla paziente.

Il dolore riferibile alla palpazione dei muscoli nucali a sinistra, degli

sternocleidomastoidei e del trapezio a sinistra poteva essere un’ulteriore

spina irritativa nella genesi del dolore oro-facciale;

· che il 23 ottobre 2014 (doc. 4) ha poi

allestito due preventivi: il primo per la diagnosi gnatologica per un ammontare

di Fr. 932,35 e il secondo per la terapia bite per un costo di Fr.

4'453,20. Quali prestazioni la diagnosi gnatologica prevedeva, al costo di Fr.

3,10 al punto, la consultazione iniziale (Fr. 65,10), la palpazione

auscultazione ATM (Fr. 15,50), la ricerca bruxismo e parafunzioni (Fr. 29,45),

l’accertamento contatti prematuri (Fr. 40,30), la relazione intermascellare

(Fr. 102,30), l’esame della muscolatura (Fr. 49,60), il test di resilienza (Fr.

43,40), il test di provocazione (Fr. 49,60), l’esame funzionale (Fr. 40,30) e

l’anamnesi MAP e orientamento 60min (Fr. 496,80). Il preventivo per la terapia bite

riporta le prestazioni e i relativi importi, quali laboratorio esterno (Fr.

350.

-), 2 impronte medico dentista (Fr. 110,40), registrazione con il vallo in

cera (Fr. 133,40), ferula in resina (Fr. 363,40), 2 modifiche di ferula laboriosa

(Fr. 515,20) e 6 sedute di correzione di ferula (Fr. 2'980,20);

· che il 24 ottobre 2014 (doc. 7) il dr. __________

ha scritto al medico di fiducia della Cassa malati dell’assicurata indicando che

l’anamnesi, la diagnosi e gli iniziali provvedimenti terapeutici erano già

stati chiariti nel suo primo referto e sperava che i disturbi potessero essere

controllati con i provvedimenti ivi descritti;

· che, nel referto del 16 ottobre 2015

(doc. C) il dr. med. dent. __________ ha dichiarato che

l’assicurata si è presentata nel suo studio il 6 ottobre 2014 per un consulto

su indicazione del __________ e presentava un dolore facciale atipico in

regione fronto-oculare sinistra in paziente con: discopatia dell’articolazione

temporo-mandibolare sinistra; possibile iniziale blefarospasmo oculare

sinistro; RM cerebrale ed angio-RM (14.08.2014): non aneurismi cerebrali, ecc.

L’apertura massima era molto ridotta e

la palpazione dei muscoli sovramandibolari evidenziava un dolore di grado

elevato, erano dolenti i muscoli sub-occipitali e sternocleidomastoidei. La successiva

valutazione delle articolazioni temporo-mandibola-ri mediante RM ha evidenziato

la parziale dislocazione anteriore del disco articolare dell’articolazione di

sinistra, a bocca chiusa. La diagnosi di mioartropatia e la ridotta apertura

della bocca poteva essere ricondotta a uno stato tensivo dei muscoli

sovramandibolari, che assumono un atteggiamento di protezione delle articolazioni

in via riflessa. Il dentista ha affermato che i dati clinici erano confermati

dalla valutazione elettromiografica dei muscoli sovramandibolari che, pur

presentando una buona simmetria di attivazione delle coppie omologhe, mostravano

la dominanza della coppia dei muscoli temporali rispetto ai masseteri con conseguente

baricentro muscolare anteriore e relativo carico articolare non fisiologico.

L’indicazione terapeutica, secondo il dr. __________, era per l’utilizzo di un bite

di stabilizzazione articolare e muscolare e quindi di tipo riabilitativo

muscolo-scheletrico e non odontoiatrico;

· che nel rapporto del 12 ottobre 2016

(doc. D) il dr. __________ ha precisato la natura delle affezioni di cui

soffriva l’assicurata. Valutazione per la quale il curante ha ritenuto necessaria

più di una visita clinica e il tempo richiesto è superiore ai 10 minuti ritenuti

dal medico dentista di fiducia della Cassa malati, pur escludendo la presenza

di una lussazione del condilo e del disco;

· che la diagnosi evidenziava un caso di dislocazione

parziale anteriore del disco con riduzione e locking intermittente, ciò

che provoca una temporanea riduzione dell’apertura della bocca, dolore in

regione articolare, auricolare e temporale media e uno stato tensivo dei

muscoli sovramandibolari, con specifico coinvolgimento del muscolo pterigoideo

esterno. Il dottor Marin ha inoltre specificato che la lussazione del condilo

articolare è invece caratterizzata dalla fuoriuscita del condilo mandibolare

dalla cavità glenoide e dalla sua posizione, bloccata anteriormente

all’eminenza articolare. Questa condizione patologica è diversa dalla

dislocazione del disco con riduzione, diagnosticata alla paziente;

· che, è quindi indubbio che la ricorrente

soffrisse nel 2013 e nel 2014 di una discopatia temporo-mandibolare con

dislocazione (parziale) anteriore del disco articolare dell’articolazione di

sinistra;

· che tutti gli specialisti intervenuti e

che hanno visitato l’interessa-ta hanno concluso per l’indicazione della posa

di una placca Michigan per ridurre il carico articolare;

· che non è contestato che il trattamento

proposto dagli esperti sia un trattamento medico e non dentario. In

effetti, la ferula Michigan serve per scaricare la muscolatura e

l’articolazione della mascella. Essa è sì applicata all’apparato masticatorio,

ma ha per scopo terapeutico il trattamento della dislocazione

temporo-mandibolare. In tal caso, il criterio dello scopo terapeutico ha più

peso, perciò questo trattamento costituisce un trattamento medico (DTF 128 V

143.

consid. 4b/cc);

· che la richiesta ricorsuale iniziale,

quella cioè di condannare la Cassa malati al pagamento dei costi preventivati

nell’ottobre 2014 dal dr. med. dent. __________, si basa sull’art. 17 lett. d

c. 3 OPre;

· che la lussazione del disco articolare e

questa patologia è contemplata dall’art. 17 lett. d cifra 3 OPre che non

comporta però un diritto per la ricorrente di vedersi riconosciuti interamente

i costi del trattamento predisposto dal proprio medico dentista. In effetti,

per la cura dell’articolazione temporo-mandibolare è stata prevista la posa di

una placca Michigan e, secondo la giurisprudenza citata in precedenza, i costi

vanno assunti dalla Cassa malati ai sensi dell’art. 25 LAMal – per contro,

affinché i costi per un trattamento dentario siano presi a carico dalla

LAMal, occorre che la patologia ricada sotto gli artt. 17 segg. OPre (DTF 128 V

143.

consid. 5b) - e di conseguenza indipendentemente se la patologia

dell’assicurato è elencata negli artt. 17 segg. OPre (DTF 128 V 143 consid. 5a);

· che, da quanto precede, discende

chiaramente che l’insorgente non può pretendere dalla Cassa malati il

pagamento della ferula Michigan e neppure le prestazioni direttamente connesse

con la placca stessa e con la sua realizzazione (modelli, contromodelli,

produzione della ferula nel laboratorio odontotecnico), come implicitamente

riconosciuto dalla ricorrente stessa nel suo ultimo scritto;

· che il preventivo 23 ottobre 2014 per la

diagnosi gnatologica (doc. 4) riscritto il successivo 7 marzo 2017 (doc.

XXVII/1) riporta, in maniera conforme al dettato della SSO, una serie di prestazioni

che, di primo acchito, correttamente, l’assicuratore – in assenza di una

specifica (anche in sede di ricorso) relativa al posizionamento della ferula –

aveva rifiutato di riconoscere. Con l’istruttoria, in sede di udienza, è

intervenuto il chiarimento relativo alla nuova posizione della ferula, ciò che

imponeva al medico dentista curante di eseguire una serie di interventi e

verifiche sull’altra arcata dentaria, che non costituiscono più un doppione

rispetto a quanto già svolto dal dr. __________ e dal dr. __________. Si tratta

quindi di nuova diagnosi gnatologica necessaria che l’assicuratore deve

prendere a suo carico come rettamente ammesso dallo stesso nello scritto 27 luglio

2017.

(doc. XXVII). CO 1 ha riconosciuto un obbligo prestativo che ha cifrato,

non ha fatto pervenire al Tribunale cantonale delle assicurazioni il conteggio

che ha (apparentemente) reso a fronte di tale riconoscimento e non ha

specificato il dettaglio delle poste ammesse (doc. XXVII pagina 2);

· che l’assicurata ha condiviso tale

lettura dei fatti (doc. XXIX) postulando lo “stralcio della causa”, senza

formalmente ritirare il gravame, senza precisare se il ritiro fosse riferito alle

pretese connesse alla prestazione relativa alla ferula soltanto o se coinvolgesse

anche la diagnosi gnatologica, e mantenendo comunque in essere la domanda di

riconoscimento di ripetibili. Ciò impone a questo Tribunale cantonale delle assicurazioni

di non considerare lo scritto 11 settembre 2017 del patrocinatore della

ricorrente (doc. XXIX) quale ritiro dell’impugnativa, siccome non chiaro e

parziale, e di decidere il merito del ricorso,

· che la Cassa ha riconosciuto

correttamente un obbligo prestativo a fronte della novità processuale emersa

all’udienza. Ciò impone al Tribunale cantonale delle assicurazioni di

accogliere parzialmente il gravame e di rinviare alla Cassa gli atti per

rendere un nuovo provvedimento in cui essa riconosca quali prestazioni, e per

quali importi, alla luce delle considerazioni esposte in questo giudizio, debbano

essere riconosciute alla ricorrente;

· che la pretesa di ripetibili del

patrocinatore dell’assicurata va qui disattesa. In effetti l’assicurata è

interamente soccombente per quanto attiene la sua richiesta di rimborso delle

spese relative alla ferula e ai costi a essa connessi. D’altro lato il parziale

riconoscimento di un rimborso ammesso dall’assicuratore deciso in questa sede,

è stato unicamente la conseguenza dell’accerta-mento esperito dal Tribunale

cantonale delle assicurazioni alla luce del fatto che il patrocinatore

dell’assicurata non aveva segnalato, a fronte della decisione formale prima, di

quella su opposizione poi e del loro contenuto, così come sulla scorta degli esami

degli specialisti intervenuti, un aspetto in se importante e decisivo per il parziale

(e limitato) rimborso: il posizionamento della ferula. Se l’informazione fosse

stata data a tempo debito all’assicuratore lo stesso non avrebbe certamente emanato

il provvedimento 17 giugno con quel contenuto ma avrebbe certamente ammesso

(come allo scritto 27 luglio 2017) in parte le richieste dell’assicurata;

· che, alla luce di quanto precede, il

ricorso va parzialmente accolto, la decisione annullata e gli atti rinviati

alla Cassa per un nuovo giudizio nel senso delle considerazioni espresse. Nonostante

l’esito (solo in minima parte) favorevole all’assicurata non si giustifica –

per gli argomenti esposti – il riconoscimento di ripetibili in questa sede.

Dispositivo

Per questi motivi

dichiara e pronuncia

1. Il

ricorso 11 agosto 2016 di RI 1 è parzialmente accolto. Di conseguenza la

decisione impugnata è annullata e gli atti rinviati all’amministrazione

per rendere un nuovo provvedimento nel senso delle considerazioni esposte.

2. Non

si percepiscono tasse e spese giudiziarie e non si attribuiscono ripetibili.

3. Comunicazione

agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in

materia di diritto pubblico al Tribunale

federale, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna, entro 30 giorni dalla

comunicazione.

L'atto

di ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di

quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente

o del suo rappresentante.

Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il

ricorrente l'ha ricevuta.

Per il Tribunale cantonale delle

assicurazioni

Il giudice delegato Il

segretario

Ivano Ranzanici Gianluca

Menghetti