Richiesta di pagamento di prestazioni per un intervento effettuato all'estero. Domanda respinta poiché non sono dati i presupposti per riconoscere una situazione d'urgenza, né per applicare il princip

Raccomandata

Incarto

n.

36.2016.87

cs

Lugano

23 novembre 2016

In nome

della Repubblica e Cantone

Ticino

Il Tribunale cantonale delle assicurazioni

composto dei giudici:

Daniele Cattaneo, presidente,

Raffaele Guffi, Ivano Ranzanici

redattore:

Christian Steffen, vicecancelliere

segretario:

Gianluca Menghetti

statuendo sul ricorso del 22 agosto 2016 di

RI 1

rappr. da: RA 1

contro

la decisione su opposizione del 20 giugno 2016 emanata da

CO 1

in materia di assicurazione sociale contro le malattie

ritenuto, in fatto

1.1. RI 1, nata nel 1974, è

affiliata presso CO 1 (di seguito: CO 1) per l’assicurazione obbligatoria delle

cure medico-sanitarie (doc. 1).

1.2. Dal 31 marzo 2015 al 20

giugno 2015 RI 1 si è recata in __________ per una vacanza (doc. 3), nel corso

della quale le è stata diagnosticata la presenza di un mioma uterino (doc. 3).

Il 5 giugno 2015 l’assicurata ha subito un intervento per rimuovere il mioma.

1.3. In seguito alla richiesta di RI

1 tendente al rimborso dei costi dei trattamenti medici effettuati in __________

per il periodo dal 5 maggio 2015 al 19 giugno 2015, il 16 aprile 2016 CO 1 ha

deciso di riconoscere un ammontare complessivo di fr. 1’050.95, da cui ha

dedotto fr. 105.05 di partecipazione ai costi (doc. 14).

1.4. Con decisione formale del 20

aprile 2016 (doc. 15), confermata dalla decisione su opposizione del 20 giugno

2016 (doc. 17), l’assicuratore ha confermato che l’importo massimo cui ha

diritto l’interessata ammonta a fr. 1'050.95, ritenuto che non sarebbero date

le condizioni per un rimborso di ulteriori prestazioni usufruite all’estero.

1.5. RI 1, rappresentata dall’avv.

RA 1, è insorta al TCA contro la predetta decisione su opposizione, chiedendo

la condanna di CO 1 al pagamento dell’importo complessivo di fr. 10'230 oltre

interessi al 5% dal 1° luglio 2015 (doc. I). La ricorrente, che chiede

l’edizione del suo attestato assicurativo e della registrazione trascritta dell’annuncio

del sinistro da parte alla centrale d’emergenza, nonché l’allestimento di una

perizia giudiziaria atta a stabilire le sue reali condizioni al momento dei

fatti rilevanti, censura la rappresentazione dei fatti dell’assicuratore. Essa

rileva in particolare di essersi recata il 30 marzo 2015 in __________ per una

vacanza e dopo aver accusato dei malori ed aver consultato un primo ginecologo,

che non l’avrebbe correttamente assistita, si è recata il 15 maggio 2015 presso

un secondo medico che le ha diagnosticato la presenza di un fibroma uterino

grave. Il suo stato anemico avrebbe impedito l’operazione immediata. Ritenuto

il peggioramento del suo stato di salute è stato deciso di operare il fibroma

di grandi dimensioni. A fine maggio 2015 è stato necessario effettuare una

trasfusione di sangue ed il 5 giugno 2015 si è proceduto con l’operazione per

eliminare il tumore uterino. La centrale d’emergenza dell’assicuratore sarebbe

stata contattata tempestivamente e la convenuta avrebbe autorizzato le cure.

1.6. Con risposta del 1° settembre

2016 l’assicuratore propone la reiezione del ricorso con argomentazioni che,

laddove necessario, saranno riprese in corso di motivazione (doc. III).

1.7. Il 12 settembre 2016 il TCA

ha chiesto all’assicuratore di voler produrre la registrazione scritta (in

originale e, se in lingua straniera, con traduzione in italiano) dell’annuncio

del sinistro alla centrale d’emergenza e le eventuali successive telefonate in

relazione con la presente vertenza quando l’interessata si trovava in __________

(doc. V).

1.8. Con scritto del 21 settembre

2016 l’assicuratore ha prodotto un CD con la registrazione delle tre telefonate

intercorse tra l’assicurata e/o suoi conoscenti e __________ - centrale

d’urgenza, effettuate il 4 maggio 2015 (due) ed il 5 maggio 2015 (una), la

trascrizione delle telefonate e la comunicazione e-mail del 4 maggio 2015 di __________.

L’assicuratore evidenzia che al più tardi il 4 maggio 2015 l’insorgente sarebbe

stata informata dalla centrale d’allarme della differenza tra “intervento

d’urgenza” e “intervento pianificato” (doc. VIII).

1.9. Il 23 settembre 2016 la

ricorrente ha prodotto un certificato del 22 settembre 2016 del dr. med. Borges

(doc. X).

1.10. Chiamato a presentare

osservazioni scritte in merito l’assicuratore si è riconfermato nelle sue

conclusioni (doc. XII).

1.11. Il 3 ottobre 2016 l’insorgente

si è espressa circa i colloqui telefonici avvenuti il 4 e 5 maggio 2015,

ribadendo la sua tesi (doc. XIV). L’interessata ha evidenziato che sulla base

dell’annuncio telefonico del 4 maggio 2015 l’operatore dell’assicuratore ha

allestito in pari data una “Schadenmeldung” ove figurava espressamente che si

trattava di un caso di urgenza (Notfall). Inoltre alla rubrica osservazioni

veniva indicato che la ricorrente era già stata vista ambulatorialmente in

precedenza ma che sarebbe stata esaminata in seguito da uno specialista e,

quindi, sarebbe stata anche operata. Alla luce di queste circostanze, il volo

di ritorno previsto il 1.05.2015 sarebbe già stato spostato. La situazione

d’urgenza si sposa esattamente con quanto riferito dalla ricorrente nella

chiamata del 4 maggio 2015 alla centrale d’emergenza. Infatti, verso fine

aprile 2015 andava da un medico pensando di essere incinta ma scopriva di avere

un mioma uterino di grandi dimensioni. Dopo un consulto da un primo medico,

andava da un secondo specialista che le prospettava l’operazione in __________,

poiché il suo caso era troppo grave per rientrare in Svizzera. L’interessata

contesta l’affermazione secondo cui le sarebbe stata spiegata la differenza tra

“intervento d’emergenza” e “intervento pianificato”. Semmai le informazioni

date sono confuse e contorte, inizialmente anche sbagliate e in ogni caso

inutilizzabili per una persona straniera che parla poco e male l’italiano, che

si trovava all’estero malata e in stato di panico per il suo stato di salute.

Tant’è che sono

intervenute due persone a lei vicine, addirittura il suo consulente

assicurativo. Del resto anche se fosse stata correttamente informata la sua

situazione d’urgenza non sarebbe stata modificata. La ricorrente contesta pure

la circostanza secondo cui la sua operazione sarebbe stata pianificata; infatti

dopo la visita di fine aprile 2015 ha dovuto annullare il volo di rientro previsto

per il mese di maggio non sapendo ancora quando sarebbe potuta rientrare, ciò

che dipendeva dal suo stato di salute e di quanto consigliato dai curanti.

Tanto più che all’operatrice della centrale di emergenza ha detto che non

sapeva quando sarebbe rientrata. L’interessata ha solo seguito i consigli dei

medici che l’avevano in cura in __________ e non aveva altra scelta se non

rimanere lì a farsi operare.

1.12. Il 4 ottobre 2016 il TCA ha

trasmesso all’assicuratore lo scritto del 3 ottobre 2016 della ricorrente ed ha

affermato:

" (…)

Dagli atti rileviamo che in seguito ad una presa di posizione del

medico di fiducia del 12 aprile 2016 (doc. 13), il 16 aprile 2016 CO 1 ha

riconosciuto il rimborso di prestazioni all’estero per il periodo fino al 1°

giugno 2015 (cfr. pag. 6, doc. 14). Alcune prestazioni precedenti non sono

tuttavia state riconosciute (cfr. ad esempio trattamento del 25 maggio 2015,

pag. 5).

Ai fini del giudizio le chiediamo di voler trasmettere a questo

Tribunale una presa di posizione dettagliata del vostro medico di

fiducia, al quale dovrà pure essere sottoposta tutta la documentazione medica

prodotta dalla ricorrente nelle more processuali e segnatamente il rapporto

medico del 22 settembre 2016 del dr. med. __________ (doc. Q), che spieghi da

una parte se e per quale motivo gli ulteriori atti medici prodotti modificano

oppure no le valutazioni espresse, succintamente, in sede amministrativa e

dall’altra per quale motivo alcune prestazioni antecedenti al 1° giugno 2015 non

sono state riconosciute, mentre altre lo sono state, e per quali ragioni

sono state riconosciute prestazioni fino al 1° giugno 2015, ma non il

successivo intervento del 5 giugno 2015 (cfr. doc. 13 e 14).” (doc. XV)

1.13. Il 20 ottobre 2016

l’assicuratore ha trasmesso la presa di posizione del medico di fiducia, dr.

med. __________, FMH medicina generale, in tedesco, con la traduzione in

italiano (doc. XIX).

1.14. Chiamata a presentare

osservazioni scritte in merito (doc. XX), la ricorrente, dopo aver chiesto una

proroga (doc. XXI), concessa (doc. XXII), ha ribadito le sue tesi (doc. XXIII).

L’insorgente ha contestato la presa di posizione del dr. med. __________ circa

sua la volontà di recarsi in __________ per effettuare delle terapie di

fertilità, ribadendo di aver voluto trascorrere delle vacanze in __________ e

di essere andata dal medico credendo di essere incinta. Ciò viene confermato

dal dr. med. __________, suo medico curante. L’interessata ribadisce che in

base alle informazioni fornitele da CO 1 il 4 maggio 2015 essa poteva partire

dal presupposto che si trattava di un caso d’urgenza. Sulla scorta delle

informazioni fornite dai medici __________ il suo caso era di assoluta gravità

e l’operazione in __________ era ineluttabile. In buona fede poteva ritenere di

dover essere curata in __________, dove del resto non avrebbe avuto nessun

interesse a rimanere, visto oltretutto che ha dovuto anticipare il denaro per i

trattamenti medici (operazione compresa). Il rischio di una improvvisa e forte

emorragia era troppo elevato e quindi non ha intrapreso alcun volo di ritorno,

siccome i pareri dei curanti __________ andavano in altra direzione. Tanto più

che il suo caso era stato accettato a titolo d’urgenza da parte

dell’assicuratore.

2.1. Oggetto del contendere è la

questione di sapere se l’assicuratore deve rimborsare i costi dei trattamenti

effettuati all’estero, in __________, dalla ricorrente nel corso dei mesi di maggio

e giugno 2015.

2.2. Giusta l’art. 25 cpv. 1

LAMal, in caso di malattia, l’assicurazione obbligatoria delle cure

medico-sanitarie assume i costi delle prestazioni atte a diagnosticare o a

curare una malattia e i relativi postumi.

Secondo

quanto stabilito dal cpv. 2 dello stesso articolo, queste prestazioni

comprendono, in particolare:

- a. gli esami e le terapie

ambulatoriali, in ospedale o in una casa di cura, nonché le cure in ospedale

dispensate:

1. dal medico,

2. dal chiropratico,

3. da persone che effettuano

prestazioni previa prescrizione o indicazione di un medico o di un

chiropratico;

- b. le analisi, i

medicamenti, i mezzi e gli apparecchi diagnostici e terapeutici prescritti dal

medico o, nei limiti stabiliti dal Consiglio federale, dal chiropratico;

- c. un contributo alle spese

di cure balneari prescritte dal medico;

- d. i provvedimenti di

riabilitazione medica, eseguiti o prescritti dal medico;

- e. la degenza in ospedale secondo lo

standard del reparto comune;

- fbis. la degenza in caso di

parto in una casa per partorienti (art. 29);

- g. un contributo alle spese

di trasporto necessarie dal profilo medico e alle spese di salvataggio;

- h. la prestazione effettuata dal

farmacista al momento di fornire i medicamenti prescritti dal medico secondo la

lettera b.

2.3. A

norma dell'art. 34 cpv. 2 LAMal, il Consiglio federale può decidere che

l'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie assuma i costi delle

prestazioni di cui agli art. 25 cpv. 2 o 29 eseguite all'estero per motivi di

ordine medico. Può designare i casi in cui detta assicurazione assume i costi

del parto effettuato all'estero non per motivi di ordine medico. Può limitare

l'assunzione dei costi di prestazioni dispensate all'estero.

L'art.

34 cpv. 2 LAMal corrisponde all'art. 28 cpv. 2 del progetto di legge elaborato

dal Consiglio federale (FF 1992 I 236), ripreso dalle Camere federali senza che

abbia dato luogo ad obiezioni di sorta (cfr. Boll. uff. CS 1992 pag. 1305, CN

1993, pag. 1847).

Sulla

base dell'art. 34 cpv. 2 LAMal, l'autorità esecutiva ha emanato gli art. 36 e 37

OAMal. Giusta l'art. 36 cpv. 2 OAMal, l'assicurazione obbligatoria delle cure

medico-sanitarie assume i costi dei trattamenti effettuati all'estero in caso

d'urgenza. Esiste urgenza se l'assicurato che soggiorna temporaneamente

all'estero necessita di un trattamento medico e se il rientro in Svizzera è

inappropriato. Non esiste urgenza se l'assicurato si reca all'estero allo scopo

di seguire questo trattamento. Il cpv. 4 di tale disposto determina

l'estensione dell'assunzione delle prestazioni dispensate all'estero.

Secondo il cpv. 1

dell'art. 36 OAMal, il dipartimento, sentita la competente commissione, designa

le prestazioni di cui agli art. 25 cpv. 2 e 29 della legge, i cui costi sono a

carico dell'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie se le stesse

non possono essere effettuate in Svizzera.

L’allora

TFA (dal 1° gennaio 2007: TF), in una sentenza del 7 marzo 2002, a proposito di una lite avente come oggetto l'assunzione di cure prestate all'estero, senza che

sia data l'ipotesi di un caso d'urgenza, nella misura in cui le medesime non

possono essere prodigate in Svizzera (cfr. anche RDAT I-2001, n. 66 pag. 271

segg.), ha rammentato che il Dipartimento federale dell'interno (DFI) - dopo

che la Commissione federale delle prestazioni generali ha ritenuto

irrealizzabile l'allestimento di un elenco dei trattamenti, da porre a carico

dell'assicurazione di base, dispensati all'estero perché non lo possono essere

in Svizzera - non ha finora fatto uso di questa delega legislativa e non ha

pertanto designato le prestazioni in questione (cfr. DTF 128 V 75 e STFA dell'8

ottobre 2002 K 44/00). Il Tribunale federale delle assicurazioni, da parte sua,

effettuata l'esegesi della norma legislativa in oggetto, ha osservato, in virtù

del principio della territorialità che caratterizza il sistema stesso

dell'assicurazione malattia, di non poter dedurre direttamente dall'art. 34

cpv. 2 LAMal un diritto a prestazioni per i trattamenti effettuati all'estero

(DTF 128 V 75 consid. 3). Cionondimeno, la stessa Corte ha evidenziato la

volontà manifestata dal Consiglio federale di fare uso della facoltà prevista

dall'art. 34 cpv. 2 LAMal dal momento che non solo esso ha delegato al DFI il

compito di allestire l'elenco delle prestazioni che non possono essere fornite

in Svizzera, ma ha anche fissato il quadro per l'assunzione dei relativi costi

(Art. 36 cpv. 4 OAMal; DTF 128 V 75 consid. 4b).

L’allora

TFA ha concluso che il mancato allestimento della lista delle prestazioni non

può, di per sé e in maniera generale ed assoluta, costituire un impedimento

all'assunzione dei trattamenti medici che non possono essere effettuati in

Svizzera. Ciò ancor meno dal momento che l'UFAS, preso atto

dell'irrealizzabilità di un simile elenco, raccomanda, in taluni casi e a

determinate condizioni, l'assunzione di queste spese. Ritenendo la norma legale

sufficientemente precisa per essere applicata (DTF 128 V 75 consid. 4b) e

rilevando comunque la necessità di assicurarsi, da un lato, che la prestazione

ai sensi dell'art. 25 cpv. 2 e 29 LAMal, che deve rispondere al criterio di

idoneità, non possa realmente essere fornita in Svizzera, e, dall'altro, che i

requisiti di efficacia e di economicità vengano ugualmente presi in

considerazione, la Corte federale non ha giudicato necessario di dover colmare

una lacuna e di dover stabilire, caso per caso, l'elenco delle prestazioni,

visto che la disposizione legale è sufficientemente chiara per essere applicata

(DTF 128 V 81).

Il

fatto che la Commissione preposta non si sia (ancora) espressa sull'assunzione,

a carico dell'assicurazione di base, di interventi effettuati all'estero e non

praticati in Svizzera, non può escludere a priori un obbligo prestativo da

parte degli assicuratori malattia (sentenza dell'8 ottobre 2002, K 44/00).

2.4. Secondo

l'art. 32 cpv. 1 LAMal, le prestazioni di cui agli articoli 25-31 devono essere

efficaci, appropriate ed economiche. L'efficacia deve essere comprovata secondo

metodi scientifici.

L'efficacia,

l'appropriatezza e l'economicità delle prestazioni mediche eseguite in Svizzera

sono presunte (cfr. art. 33 cpv. 1 LAMal; RAMI 2000 no. KV 132 pag. 283 seg.

consid. 3).

L’Alta

Corte ha già avuto modo di rilevare come, in presenza di diversi metodi o

tecniche operative che lasciano oggettivamente prevedere il buon esito del

trattamento della malattia, in altre parole sono da considerare efficaci ai

sensi dell'art. 32 cpv. 1 LAMal, acquisti importanza prioritaria l'aspetto

dell'appropriatezza della misura (DTF 127 V 146 consid. 5). Dal profilo

sanitario, una misura è appropriata se la sua utilità diagnostica o terapeutica

prevale sui rischi che le sono connessi come pure su quelli legati a cure

alternative. Il giudizio sull'appropriatezza avviene mediante valutazione dei

successi e insuccessi di un'applicazione come pure in base alla frequenza di

complicazioni. Se i metodi alternativi di trattamento entranti in linea di

considerazione non presentano, dal profilo medico, differenze di rilievo nel

senso che - secondo un esame di idoneità, avuto riguardo allo scopo perseguito

volto ad eliminare, nel limite del possibile, i pregiudizi fisici e psichici

(cfr. DTF 127 V 147 consid. 5, 109 V 43 consid. 2b) - sono da ritenere

equivalenti, l'applicazione meno costosa e, di conseguenza, maggiormente

economica deve essere considerata prioritaria (RAMI 1998 no. KV 988 pag. 1). Se

per contro un determinato metodo di trattamento presenta, rispetto ad altre

applicazioni, vantaggi di natura diagnostica e/o terapeutica - segnatamente

perché comporta rischi minori, una prognosi maggiormente favorevole per quanto

concerne eventuali effetti collaterali e sequele tardive -, questo aspetto può

giustificare l'assunzione delle spese per la cura più cara (DTF 127 V 147

consid. 5 con riferimento a Maurer, Das neue Krankenversicherungsrecht, Basilea

e Francoforte sul Meno 1996, pag. 52).

Non

potendosi tuttavia giustificare, in vista di un'eventuale assunzione delle

prestazioni effettuate all'estero, un trattamento meno restrittivo rispetto a

quello riservato in ambito intercantonale per le prestazioni fornite, per

necessità d'ordine medico, in un altro Cantone che non sia quello di domicilio

(art. 41 cpv. 2 LAMal), la valutazione dell'amministrazione dovrà tenere conto,

mutatis mutandis, dei principi sviluppati in tale contesto e, quindi, limitare

l'obbligo prestativo ai casi in cui il trattamento esterno (in concreto:

all'estero) dovesse presentare, dal profilo diagnostico o terapeutico, un

valore aggiunto considerevole ("einen erheblichen

diagnostischen oder therapeutischen Mehrwert").

Di

conseguenza un'eccezione al principio della territorialità secondo l'art. 36

cpv. 1 OAMal in relazione con l'art. 34 cpv. 2 LAMal presuppone la prova che in

Svizzera non esista nessuna possibilità di cura oppure che nel caso concreto

per la persona interessata un provvedimento diagnostico o terapeutico praticato

in Svizzera, se confrontato con l'alternativa proposta all'estero, comporti

rischi importanti e considerevolmente più elevati e che perciò, tenuto conto

del risultato che si intende raggiungere tramite la cura, un trattamento

responsabile da un punto di vista medico ed eseguibile in maniera ammissibile

in Svizzera e, quindi, di tipo appropriato, non sia concretamente garantito

(sentenza del 14 ottobre 2002 nella causa K., K 39/01, consid. 1.3).

Vantaggi

minimi, difficilmente valutabili o addirittura contestati, non possono

configurare un valido motivo per porre l'intervento esterno a carico

dell'assicurazione di base (cfr. DTF 127 V 147 consid. 5), così come neppure il

fatto che una clinica specializzata all'estero abbia maggior esperienza nel

settore specifico (sentenza citata del 14 ottobre 2002 nella causa K. consid.

1.3).

2.5. Va

qui rilevato che nell’ambito delle cure all’estero il TFA (dal 1° gennaio 2007:

TF) si è dimostrato sempre particolarmente restrittivo nel riconoscere il

rimborso delle cure ad assicurati che si sono recati in un altro Paese per

sottoporsi ad interventi che potevano essere eseguiti in Svizzera.

Ciò,

sia per quanto concerne le cure d’urgenza, sia per quanto concerne le cure che

non possono essere effettuate in Svizzera.

Nell’ambito

delle cure d’urgenza l’allora TFA ha stabilito che si può pretendere da

un'assicurata che necessita di esami medici e si trova negli USA per un corso

di lingue di lunga durata il rientro in Svizzera considerato che il costo del

biglietto di fr. 820 (viaggio Swissair andata e ritorno San Francisco) è

proporzionato rispetto al costo degli esami clinici (fr. 6'622.80, sentenza del

31 agosto 2001, K 83/01). Allo stesso modo, il 23 agosto 2002, nella sentenza K

7/02, ha affermato che un assicurato che si trovava in viaggio in Slovacchia e

che soffriva di dolori al ginocchio destro poteva ritornare in Svizzera a farsi

curare, rilevando tuttavia che nel caso di dolori acuti è comprensibile che un

assicurato si rivolga immediatamente ad un medico del luogo per un esame e per

ottenere dei medicamenti:

" 4.- Es ist grundsätzlich nachvollziehbar, dass sich ein Versicherter

beim Auftreten akuter Schmerzen sofort an einen Arzt vor Ort zur ersten Untersuchung

und eventuellen Verschreibung eines Medikaments wendet. Allein hiefür in die

Schweiz zurückzukehren und nochmals die Reise zum Kuraufenthalt in die Slowakei

anzutreten, wäre wohl unangemessen.

Vorliegend verhält es sich indes anders. Die

erste Abklärung des Gesundheitszustandes erfolgte ausweislich der Aktenlage

erst einen Tag nach dem Auftreten der Beschwerden.

Wie sich aufgrund der Abrechnung von Dr. med.

D.________ vom 27. Oktober 1999 ergibt, wurden in der Klinik X.________

folgende medizinischen Leistungen erbracht: Planung eines operativen Eingriffs;

Organsystemuntersuchung (präoperative Befunderhebung zur OP-Planung); MRT eines

oder mehrerer Gelenke von Extremit; MRT Positions-/Spulenwechsel; MRT

ergänzende Serie. Es handelt sich dabei ausschliesslich um Untersuchungen, wie

auch das Schreiben von Dr. med. D.________ an den Vertrauensarzt der

Krankenversicherung Dr. med. M.________ vom 12. März 2001 bestätigt. Nachdem

somit eine Behandlung des akuten Schmerzzustandes nicht erforderlich war und

effektiv auch nicht erfolgte und der Versicherte nach Auftreten der Beschwerden

am 26. Oktober 1999 in der Lage war, selbständig eine Nacht im Hotel zu

verbringen, ist mit der Vorinstanz davon auszugehen, dass das Ausmass der

Beschwerden grundsätzlich eine Rückreise in die Schweiz zugelassen hätte.

Entgegen der Auffassung der Beschwerdeführerin

beurteilt sich die Angemessenheit der Rückreise indes nicht ausschliesslich

nach medizinischen Kriterien. Vielmehr sind die gesamten Umstände des jeweils

einzelnen Falles im Rahmen der Zumutbarkeitsbeurteilung zu berücksichtigen. Das

Eidgenössische Versicherungsgericht hat in einem Fall von notwendigen

diagnostischen Untersuchungen während eines mehrmonatigen Sprachaufenthalts in

den USA die Rückreise als angemessen beurteilt und erwogen, dass nebst dem,

dass keine Anhaltspunkte dafür bestanden, dass der Rückflug aus den USA in die

Schweiz gesundheitlich riskant gewesen wäre, auch die Kosten für die Rückreise

in einem vernünftigen Verhältnis zu den Untersuchungskosten standen (Urteil M.

vom 31. August 2001, K 83/01). Im vorliegenden Fall sind solche zusätzlichen

Umstände, die eine Rückreise als unangemessen erscheinen liessen, nicht

ersichtlich. So hat der Versicherte, wie er im kantonalen Gerichtsverfahren

selbst ausführte, seinen Kuraufenthalt bereits am 26. Oktober 1999, noch vor

seiner Konsultation in der Klinik X.________ am 27. Oktober 1999, abgesagt.

Entgegen der Vorinstanz ging der Beschwerdegegner somit davon aus, dass er

seine Reise aufgrund der eingetretenen Behandlungsbedürftigkeit definitiv werde

abbrechen müssen. Zudem wäre eine Rückreise von A.________ in die Schweiz

zeitlich und kostenmässig zumutbar gewesen.

Mithin steht fest, dass eine Notfallsituation im

Sinne von Art. 36 Abs. 2 KVV nicht bestand und

die Beschwerdeführerin für die Behandlung im Ausland nicht leistungspflichtig

ist.“

Con sentenza del 5

agosto 2003 (K 65/03) il TFA ha respinto il ricorso di un'assicurata che il 19

gennaio 2002 era stata ricoverata d'urgenza in Svizzera e il 23 gennaio 2002 è

partita per l'Italia per visitare la propria famiglia, dove è stata operata il

25 gennaio 2002. Tra i tanti elementi che escludevano l'urgenza, vi era pure la

circostanza che l'operazione era stata effettuata due giorni dopo la visita

medica:

" 2.1 Aux termes de l'art. 34 al. 2 LAMal, le Conseil fédéral peut

décider de la prise en charge, par l'assurance obligatoire des soins, des coûts

des prestations prévues aux art. 25 al. 2 ou 29 LAMal fournies à l'étranger

pour des raisons médicales (première phrase). Par «raison médicale», il faut

entendre soit des cas d'urgence, soit des cas dans lesquels il n'y a pas en

Suisse d'équivalent de la prestation à fournir (voir ATF 128 V 77 consid. 1b).

2.2 D'après l'art. 36 al. 2 OAMal (fondé sur

la délégation de compétence de l'art. 34 al. 2 LAMal), l'assurance obligatoire des soins prend en charge le

coût des traitements effectués en cas d'urgence à l'étranger. Il y a urgence

selon la même disposition, lorsque l'assuré, qui séjourne temporairement à

l'étranger, a besoin d'un traitement médical et qu'un retour en Suisse n'est

pas approprié; il n'y a pas urgence lorsque l'assuré se rend à l'étranger dans

le but de suivre ce traitement. Ce

qui est donc déterminant c'est que l'assuré ait subitement besoin et de manière

imprévue d'un traitement à l'étranger. Il faut que des raisons médicales

s'opposent à un report du traitement et qu'un retour en Suisse apparaisse

inapproprié (Eugster, Krankenversicherung, in : Schweizerisches

Bundes-verwaltungsrecht [SBVR], Soziale Sicherheit, p. 88 n° 176).

3.

En l'espèce, on doit constater avec les

premiers juges que le traitement litigieux ne remplit pas la condition de

l'urgence. L'allégation de la recourante selon laquelle elle aurait été victime

d'hémorragies est contredite de manière convaincante par le médecin-conseil de

la caisse, qui constate que l'hémoglobine du bilan pré-opératoire du 24 janvier

2002 présente le même résultat que celle relevée à la sortie de l'Hôpital

X.________ le 22 janvier 2002 (prise de position du 30 juillet 2002). Les

documents médicaux émanant des médecins qui ont soigné la recourante en Italie

ne font aucune mention d'une situation d'urgence (p. ex. admission dans un

service d'urgence; nécessité d'opérer en urgence). Par ailleurs, il est établi

que l'opération a eu lieu deux jours après la consultation d'un médecin en

Italie. Aucune pièce n'atteste que la patiente n'eût pas pu revenir en Suisse,

même par ses propres moyens, pendant ce laps de temps.

Il faut observer enfin que, dans le

questionnaire qu'elle a rempli à l'intention de l'intimée le 14 février 2002,

la recourante a indiqué sous ch. 3 et 4 qu'elle avait souffert d'un fibrome à

l'utérus et qu'il s'était agi d'une «maladie soudaine» (en réponse à la

question lui demandant si l'on était en présence d'un accident ou d'une maladie

soudaine). A celle lui demandant pour quelle raison le traitement avait été

effectué à l'étranger, elle a répondu : «Haute qualification et

spécialisation». Sur le vu de cette dernière réponse et de l'ensemble des circonstances,

on est fondé à considérer que la raison liée au choix d'un spécialiste en

Italie a été l'élément prépondérant qui a motivé en l'occurrence un traitement

à l'étranger. On retiendra enfin que la recourante, à aucun stade de la

procédure, n'a produit d'attestation médicale qui eût permis de penser que

l'intervention fût urgente ou qu'un retour prématuré en Suisse fût médicalement

inapproprié.”

Con

sentenza K 60/06 del 28 giugno 2007, il TF ha affermato:

" 4.3 Giusta l'art. 36 cpv. 2 OAMal, l'assicurazione obbligatoria delle

cure medico-sanitarie assume inoltre i costi dei trattamenti effettuati

all'estero in caso d'urgenza. Esiste urgenza se l'assicurato che soggiorna

temporaneamente all'estero necessita di un trattamento medico e se il rientro

in Svizzera risulta inopportuno. Non esiste urgenza se l'assicurato si reca

all'estero allo scopo di seguire questo trattamento. Decisiva è la circostanza

che l'assicurato necessita, subito e in maniera imprevista, di un trattamento

all'estero (sentenza del Tribunale federale delle assicurazioni K 65/03 del 5 agosto 2003, consid. 2.2).

5.

5.1 Nel caso di specie, come rettamente osservato

dai primi giudici, alle cui considerazioni si rinvia, è pacifico che il

trattamento in esame non può essere ritenuto urgente, non fosse altro poiché lo

stesso è stato pianificato con adeguato anticipo dopo che lo stato di salute

della ricorrente è peggiorato nel corso del 2003.”

Con sentenza 9C_35/2010 del 28

maggio 2010, a proposito della possibilità di rientro in Svizzera, il TF ha

affermato:

" Unbestritten ist, dass der Beschwerdeführer der Behandlung bedurfte

und sich nicht zum Zweck der Behandlung ins Ausland begab. Streitig ist einzig,

ob die Rückreise in die Schweiz "nicht angemessen" i.S.v. Art. 36

Abs. 2 KVV war. Die Angemessenheit der Rückreise beurteilt sich nach den

gesamten Umständen des einzelnen Falles (Urteil K

7/02 vom 23. August 2002 E. 4). Dazu gehören die medizinische

Zumutbarkeit der Rückreise, die Kosten der Rückreise im Verhältnis zu den

Behandlungskosten, aber auch die Prüfung, ob die Behandlung in der Schweiz

möglich gewesen wäre oder ob die Rückkehr eine Verzögerung der Behandlung und

dadurch eine Verschlechterung des Gesundheitszustands nach sich gezogen hätte

(Urteil K 69/04 vom 8. April 2005 E. 2).

(…)

5.

Die Angemessenheit der Rückkehr beurteilt sich

nicht allein nach der Transportfähigkeit, sondern auch nach anderen Kriterien

(E.3), die hier aber ebenfalls nicht erfüllt sind.

5.1 Argumente bezüglich der Kosten der Rückreise

im Verhältnis zu den Behandlungskosten werden nicht geltend gemacht und wären

unbegründet, hat der Beschwerdeführer doch in der vorinstanzlichen Beschwerde

selber angegeben, er sei mit einem Rückflugticket nach X.________ gereist und

habe beabsichtigt, in zwei Monaten zurückzukommen.

5.2 Ein weiteres Kriterium ist, ob die Rückkehr

in die Schweiz einen Aufschub der Behandlung mit für den Beschwerdeführer

gesundheitlich nachteiligen Folgen verursacht hätte (vgl. Urteil K 69/04 vom 8.

April 2005 E. 2.3). Es ist unbestritten, dass die Transplantation auch in der

Schweiz möglich gewesen wäre, aber mit längerer Wartezeit, wobei die Vorinstanz

von einer durchschnittlichen Wartezeit von zwei Jahren ausgeht. Während dieser

Zeit hätte der Beschwerdeführer dialysiert werden müssen, was sicher ein

Nachteil gewesen wäre, der sich durch die vorgezogene Operation in X.________

vermeiden liess. Indessen bringt der Beschwerdeführer nicht substantiiert vor,

der Aufschub der Operation hätte zu einer unzumutbaren Verschlechterung seines

gesundheitlichen Zustands geführt. Zudem überzeugt das Argument der Vorinstanz,

jeder andere Nierenpatient in der Schweiz hätte ebenfalls eine ebensolche

Wartezeit zu erdulden. Die Bestimmungen über die Auslandsbehandlung bezwecken,

dass die Grundversicherung im Notfall im Ausland die gleichen Behandlungen

übernimmt, die sie in der Schweiz übernehmen müsste. Sie sollen aber nicht dazu

führen, dass Patienten dank der Auslandsbehandlung besser gestellt werden als

sie bei einer Behandlung im Inland gestellt werden könnten. Das dient auch

abstrakt der Vorbeugung von Missbräuchen, auch ohne dass im konkreten Fall dem

Beschwerdeführer eine Missbrauchsabsicht unterstellt würde. Die subjektiv gut

nachvollziehbaren Gründe, weshalb der Beschwerdeführer die Transplantation in

X.________ bevorzugte (familiäre Gründe und kürzere Wartezeit), können deshalb

nicht ausschlaggebend sein.“

Con

sentenza 9C_1009/2010 del 29 luglio 2011 il TF si è espresso a proposito di un

intervento avvenuto in Tailandia, escludendo l’urgenza poiché l’intervento è

avvenuto 1 mese dopo il ricovero:

" 3.1 Dabei ist unbestritten, dass ein Behandlungsbedarf bestand und

kein medizinischer Notfall vorlag. Die Übernahme der Kosten wurde mit der

Begründung verweigert, der Versicherte sei im fraglichen Zeitraum reisefähig

und der Heimflug nicht riskant gewesen. Bei den festgestellten Metastasen habe

es sich nicht um eine lebensbedrohliche Situation gehandelt. Die Tatsache, dass

die behandelnden Ärzte in Thailand erst einen Monat nach Feststellung des

erhöhten PSA-Werts mit der Strahlentherapie begonnen hätten, zeige, dass es dem

Beschwerdeführer zumutbar gewesen wäre, in der Zwischenzeit in die Schweiz

zurückzureisen und sich dort der Behandlung zu unterziehen. Die Vorinstanz hat

mit Recht festgestellt, dass der Versicherte mangels einer Notfallsituation und

aufgrund des Territorialitätsprinzips verpflichtet gewesen wäre, sich in der

Schweiz behandeln zu lassen, da eine Rückreise möglich und angemessen gewesen

wäre, wenn er Leistungen der Krankenversicherung beanspruchen wollte.“

2.6. Nel caso di specie l’interessata, il 20 luglio 2015, ha compilato

il formulario relativo al “rilevamento di malattie o infortuni durante un

soggiorno all’estero” (doc. 3). La ricorrente ha affermato di essersi

ammalata in __________, dove si trovava per vacanze dal 31 marzo 2015 al 20

giugno 2015. Quale diagnosi ha indicato il “mioma uterino seguito da

emoragia” (doc. 3). Circa il periodo del trattamento ha specificato “27.04.2015

al 18.06.2015” (doc. 3) ed ha quantificato in fr. 10'230 i costi del

trattamento in franchi svizzeri, allegando 20 fatture per complessivi 30'691

real (doc. 3).

Il 25 agosto

2015 il medico fiduciario della Cassa dr. med. __________ ha risposto ad alcune domande dell’assicuratore, affermando che “1)

Hb zu Beginn der Behandlung noch akzeptabel mit 10,5” e “Rückreise

wäre möglich gewesen per 4.5”; “2) Ja, Rückreise möglich Blutgaben im

Hinblick auf OP per 5.6”; “3) Ja, OP nötig, jedoch handelte es sich

nicht um einen Notfall. Langsame Entwicklung vom

27.4 (Erstuntersuch) bis 5.6 (OP)” (doc. 8). Il 15

dicembre 2015 il medico ha confermato che non è ravvisabile una situazione

d’urgenza (doc. 10).

In seguito

all’intervento dell’avv. RA 1 (doc. 12), l’assicuratore ed il medico di fiducia

hanno riesaminato l’intera fattispecie (cfr. doc. 13) ed il 16 aprile 2016 la

convenuta ha deciso di assumersi i costi di 7 delle 20 fatture prodotte, per

complessivi fr. 1'050.95, da cui ha dedotto l’importo di fr. 105.05 di

partecipazione ai costi, per un ammontare a favore della ricorrente di fr.

945.90 (doc. 14).

Nella

decisione formale del 20 aprile 2016 l’assicuratore rammenta che la malattia è

stata diagnosticata il 27 aprile 2015 e che la centrale d’urgenza è stata

contattata il 4 maggio 2015 quando l’interessata ha comunicato di aver spostato

il viaggio di ritorno e di non aver ancora stabilito la data dell’operazione. Con

le successive trasfusioni di sangue è venuto meno il carattere d’urgenza poiché

l’operazione ha potuto essere pianificata ed effettuata il 5 giugno 2015. Per

cui sono stati rimborsati solo i trattamenti anteriori all’operazione, come

indicati nell’allegato alla decisione (doc. 15).

In sede di

opposizione l’insorgente ha prodotto un certificato del 5 giugno 2015 del Dr. __________,

“ginecologia/obstetricia” che ha dichiarato che la ricorrente “foi

submetida a uma cirurgia de Miomectomia em 05 de junho de 2015devido a anemia

importante necessitando até de transfusao sanguinea,com mioma gigante de 10cm

menorragia importante” (doc. 16/2), nonché un certificato del medesimo

medico e di medesima data, tradotto in italiano, dove il ginecologo afferma che

l’insorgente “affetta da fibromi uterini (fibroma di grandi dimensioni di

10cm) con forte emorragia, e in stato anemico venendo sottoposta a emoterapia

di urgenza (trasfusione sanguigna), è stata sottoposta a intervento chirurgico

di miomectomia di urgenza in ragione dello stato generale il 05 giugno 2015,

trovandosi la stessa impossibilitata a viaggiare” (allegato doc. 16/3).

Con il

ricorso l’assicurata ha prodotto ulteriore documentazione medica, tradotta in

italiano. Agli atti vi è un certificato del 4 agosto 2016 del Dr. __________,

il quale certifica che l’insorgente “si presenta con un quadro di anemia e

carenza di ferro grave. Il quadro clinico è complicato da emorragia uterina

dovuta a tumore uterino. Per l’esecuzione dell’intervento chirurgico è stata

somministrata una trasfusione di sangue. [Tale] situazione si è verificata tra

maggio e giugno del 2015” (doc. C); un rapporto del Dr. __________ del 18

giugno 2015 il quale afferma che la ricorrente “è stata da me esaminata il

21/05/2015 presentando un quadro di anemia e carenza di ferro manifesto, con

una storia clinica di menorragia e fibroma uterino; è stato proposto da parte

del ginecologo un intervento di miomectomia. [La paziente] evidenziava un

valore di emoglobina di 9,5g/dl nella fase immediatamente preoperatoria, ed è

stata proposta una trasfusione di 2 (due) unità di concentrato di eritrociti e

reintegrazione di ferro. [La paziente] è stata sottoposta a miomectomia il

05/06/2015, con decorso privo di anomalie (SIC)” (doc. D); un referto della

dr.ssa __________ del 6 giugno 2015 dove figura che “la paziente sopra

citata si presenta con un quadro di anemia e carenza di ferro grave. Il quadro clinico

è complicato da emorragia uterina dovuta a tumore uterino. Per l’esecuzione

dell’intervento chirurgico è stata somministrata una trasfusione di sangue”

(doc. E); il certificato del 5 giugno 2015 del dr. __________ già trasmesso con

l’opposizione (doc. F).

Il 3 ottobre

2016 l’insorgente ha prodotto la traduzione in italiano di un rapporto medico

del 22 settembre 2016 del dr. __________, il quale ha affermato che

l’insorgente “è stata da me esaminata il 21/05/2015, indirizzata dal

ginecologo Dr. __________ al fine di una valutazione preoperatoria di mioma

(secondo informazioni raccolte [SIC: “segundo informacoes colhidas”]). [La

paziente] ha presentato un esame del giorno 21/05/2015 che mostrava un valore

di emoglobina di 10,5 g/dl. Sono stati da me prescritti nuovi esami che mi sono

stati presentati il 28/05/2015 mostrando: ferro sierico: 40; ferritina: 6,0:

saturazione della transferrina: 7,2%; emoglobina: 9,5; ematocrito: 31,3%. A

causa della necessità di intervento chirurgico e del basso valore di

emoglobina, è stata raccomandata una trasfusione di concentrato di eritrociti

(il giorno 28/05/2015) e l’assunzione per via orale [v.o.: “via oral”] di

Neutrofer Folico (2) volte al giorno e di Cewim comp. (1) una volta al giorno.

La paziente è ritornata il 01/06/2015 mostrando un valore di emoglobina di

13,4, un ematocrito di 43% e piastrine 259.000/mm3, ed è stata

liberata per l’intervento chirurgico proposto, per il quale ho ricevuto

relazione telefonica (il giorno 05/06/2015) essere stato il decorso privo di

anomalie. Nel medesimo giorno è stato redatto un rapporto per la paziente, o

meglio, è stato richiesto ed è stato rilasciato il giorno 18/06/2015

(conservandone io copia). La paziente non è più ritornata al consultorio”

(doc. Q).

Interpellato

nelle more processuali dal TCA, l’assicuratore ha prodotto il referto del 17

ottobre 2016 del dr. med. __________, FMH medicina interna, medico di fiducia,

che ha affermato:

" (…)

Rapporto del Dr. med. __________ – dubbi di

natura medica

Benché avessimo richiesto tutti gli atti dal __________

mancano i documenti relativi all’inizio del trattamento. C’è solo il rapporto

inviato all’avvocato, il signor RI 1 da __________, secondo il quale a fine

aprile 2015 l’assicurata si era recata da un medico perché pensava che fosse

incinta, vi è pure il modulo d’annuncio dell’assicurata.

Perché dubbi?

Un mioma dell’utero si sviluppa lentamente. I

sintomi corrispondono ad un prolungato e rafforzato sanguinamento, anche un

sanguinamento intermedio, spesso in combinazione con dolori. Questo lento

sviluppo con aumento di sanguinamento causa una anemia strisciante con bassi

livelli di emoglobina e un rallentato esaurimento delle riserve di ferro nel

corpo (ferritina). Al contrario, provoca una grave emorragia con cali improvvisi

dell’emoglobina, senza svuotare le scorte di ferro (ferritina normale).

Il rapporto del Dr. med. __________ documenta che

nella nostra assicurata il 28 maggio 2015 l’emoglobina misurata era pari al

9.5g% (normale 12) e l’accumulo di ferritina era pari 6 ug / L (normale 30-50).

Questi valori mostrano che l’assicurata soffriva, già da molto tempo, di un

grave sanguinamento mensile, che a poco a poco comportava una perdita di ferro.

Poiché il processo è lento, le signore tollerano bene tali valori bassi. L’inizio

maggio il livello di emoglobina era ancora del 10.5g%. Non è raro osservare

valori anche inferiori all’8g% talvolta osservate. Le signore lamentano di

stanchezza, ma malgrado ciò sono abili al lavoro, perché in caso di croniche

perdite di sangue il corpo può adattarsi.

Dall’analisi degli atti ho il forte sospetto che

l’assicurata sia andata in __________ per sottoporsi ad un trattamento di

fecondazione. Lei è di circa 41 anni e il desiderio di avere figli a quest’età

senza l’aiuto della medicina è difficile da realizzare. Dagli atti si desume,

dapprima, il dr. med. __________. Egli è ginecologo specializzato nella

medicina di fecondazione. Sulla sua carta intestata si può rilevare la menzione

REPRODUCAO HUMANA. Egli fece in data 9 maggio 2015 un ultrasuoni. Il

formulario porta il titolo FERTILE DIAGNOSTICOS. Per la diagnosi di

fertilizzazione necessitano attrezzature molto precise per così vedere le uova

(follicoli). In conclusione è anche descritto in modo esplicito la parte

sinistra e destra dell’ovaia con il numero di follicoli. Questo, in situazioni

di emergenza, non ha senso specie se vi è un mioma uterino di cm 10 di

grandezza. Lo stesso Dr. __________ ha anche determinato in laboratorio

l’ormone antimulleriano. Così, è stata misurata la riserva di uova nelle ovaie

che sono ancora disponibili per la fecondazione. Perché questo dovrebbe essere

importante?

Ne deduco che l’assicurata si era recata in __________

per realizzare il proprio desiderio di maternità, perché un tale trattamento in

Svizzera è molto costoso e non è riconosciuto dall’assicurazione obbligatoria.

Dr. __________ era il responsabile della medicina riproduttiva.

Fatti

I chiarimenti hanno permesso di dedurre la presenza

di un grosso mioma. Questo spiega, il nebuloso inizio del trattamento ed

l’assenza di atti in merito. Inizio maggio 2015 si doveva decidere di rimuovere

il mioma per osare più tardi un’ulteriore inseminazione, oppure,

definitivamente rinunciare a questa e raccomandare un’isterectomia.

Trattamento acuto – trattamento pianificato

Con ultrasuoni dal 9 maggio 2016 attestava la

diagnosi di mioma. Proprio in data 11 maggio 2016 seguiva la valutazione

cardiologica del Dr. __________, con il risultato che alla persona assicurata

veniva assegnato la classe di rischio chirurgico -1. Da ciò, io concludo, che

proprio in questo momento il Dr. __________ ha consigliato la rimozione

chirurgica dell’utero, quindi l’isterectomia. Oppure lui pensava alla sola

rimozione del mioma con la conseguente fecondazione? Dagli atti questo non è

chiaro.

In parallelo, l’assicurata venne trattata in maggio

2015 con una combinazione di preparati acido ferro/folico così come con

Cicloprimogyn, un farmaco che è destinato a stabilizzare il ciclo. Fine maggio

2015 si arrivò al sanguinamento mensile che probabilmente era più forte, da qui

il calo di emoglobina misurata nel laboratorio del Dr. __________ dal 10,5 al

9.5g%.

Il 25 maggio 2015 il Dr. __________ rilasciava

ancora un’altra determinazione di ormoni con FSH e ormone antimulleriano.

Perché egli ha fatto questo? Era ancora in discussione l’asportazione isolata

del mioma al fine di salvare l’utero e permettere la fecondazione? In questa

situazione medica la ricerca del laboratorio non dispone di qualsivoglia senso.

Si voleva dare all’assicurata ancora speranza alla realizzazione del desiderio

di avere bambini ed era forse questo il motivo, per il quale l’assicurata non

voleva tornare in Svizzera?

Fine aprile 2015, secondo le loro informazioni vi è

stato il primo trattamento medico. Il motivo non è chiaro. Il 9 maggio 2015 è

stata stabilita, in modo definitivo, la presenza di un fibroma. L’emoglobina

era di 10.5g%. Il valore della ferritina era basso, ciò che attesta una cronica

situazione. Per tutto il mese di maggio non vi sono stati attestazioni mediche secondo

le quali non sarebbe stata in grado di volare. Poi, il 5 giugno 2015, vale a

dire il giorno dell’intervento, il Dr. __________ ha confermato, che lei non

era in grado di viaggiare.

A causa del calo di emoglobina a 9.5g%, ricevette il

29 maggio 2015, due sacche di sangue. Quindi il valore si normalizzò a 13,4

(rapporto Dr. __________). In considerazione dell’operazione ciò era corretto.

Invece di essere operata avrebbe potuto volare in Svizzera. Il certificato

medico per incapacità di viaggio è valido soltanto dal 6 giugno 2015.

Nell’integrale decorso dei fatti non posso

riconoscere qualsivoglia situazione di emergenza. Sino al 5 giugno 2015

l’assicurata avrebbe potuto intraprendere un viaggio aereo. In una situazione

grave in ambito di mioma dell’utero può sorgere una forte emorragia. Ma poi

un’operazione chirurgica è necessaria entro le 24-48 ore. Il decorso, con

riferimento alle diverse precisazioni, durante l’intero mese di maggio attesta

l’assenza di un evento acuto.

Presa a carico di prestazioni mediche fino al 1°

giugno 2015

A causa di dubbi significativi e della mia tesi del

trattamento della fertilità mi sono distanziato dalla versione dell’assicurata

che sia andata in vacanza in __________ e una volta in loco a causa di

sanguinamento o dubbiosa gravidanza abbia contattato un medico. Consapevole

della situazione internazionale ho consigliato __________ di essere

accondiscendente.

a) assunzione del costo degli accertamenti medici,

nonché del trattamento per stabilizzare il ciclo (sanguinamento). Analisi, come

ad esempio, l’ormone antimulleriano, da rifiutare poiché questi esami non

avevano senso.

b) Visite pianificate nell’ottica dell’operazione ho

raccomandato il rifiuto, così come per l’intervento stesso e relativo

follow-up. Per questo trattamento, l’assicurata avrebbe potuto ritornare in

Svizzera.

c) con coscienza, sapendo che la comunicazione non è

facile, ho raccomandato (all’assicuratore) di operare nel concetto di

accondiscendenza (Grosszügigkeit) e dunque di assumere il trattamento

fino al 1° giugno 2016, così da poter concretizzare/organizzare il volo di

ritorno. Ho consigliato di assumere anche la trasfusione di sangue, in

previsione dell’operazione, in quanto sarebbe servita per un volo di ritorno a

fine maggio 2015.

C o n c l u s i o n e

. Ci sono forti indizi medici secondo i quali l’assicurata si sia

recata in __________ per un trattamento di fecondazione e per questo motivo a

maggio non volesse ritornare in Svizzera

. L’operazione del 5 giugno 2015 era stata pianificata in funzione del

consulto cardiologico di data 11 maggio 2015 e dunque nessuna situazione di

emergenza

. Per tutto il mese di maggio non v’era la situazione che motivasse

l’impossibilità di volare. Un ritorno sarebbe stato anche possibile nella prima

settimana di giugno. L’incapacità di viaggiare è stata medicalmente certificata

solo per il giorno dell’operazione del 5 giugno 2015

. Il trattamento iniziale con le relative precisazioni sino alla diagnosi

di fibroma, così come la stabilizzazione del ciclo possono valere, a mio

parere, come “trattamento di emergenza all’estero”. Tutte le altre

misure, in particolare, i preparativi all’intervento e l’intervento stesso e

susseguente cura sono, a mio parere, da rifiutare poiché non rientranti nel

concetto di caso d’emergenza.” (doc. XIX/2)

Il 28 ottobre 2016 il dr.

med. __________, FMH ginecologia e ostetricia, ha affermato:

" (…)

Confermo che la paziente citata a margine è stata da

me per dei problemi di ordine ginecologico, una volta per dei problemi di

menometrorragie e un’altra volta per un problema di prurito genitale esterno.

La paziente non è venuta da me per un desiderio di

gravidanza e non mi sembra neanche che tale desiderio esiste.” (doc. R2)

2.7. Va qui rammentato, circa il

valore probatorio di un rapporto medico, che determinante è che i punti

litigiosi importanti siano stati oggetto di uno studio approfondito, che il

rapporto si fondi su esami completi, che consideri parimenti le censure

espresse dal paziente, che sia stato approntato in piena conoscenza

dell'incarto (anamnesi), che la descrizione del contesto medico sia chiara e

che le conclusioni del perito siano ben motivate. Determinante quindi per

stabilire se un rapporto medico ha valore di prova non è né l'origine del mezzo

di prova, né la denominazione, ad esempio quale perizia o rapporto (STF

8C_828/2007 del 23 aprile 2008; STFA I 462/05 del 25 aprile 2007; STFA U 329/01

e U 330/01 del 25 febbraio 2003; DTF 125 V 352 consid. 3a; DTF 122 V 160 consid.

1c; Meyer-Blaser, Die Rechtspflege in der Sozialversicherung, BJM

1989 pag. 31; Pratique VSI 3/1997 pag. 123), bensì il suo contenuto (DTF

122 V 160 in fine con rinvii).

Per quel che riguarda

i rapporti del medico curante, secondo la generale esperienza della vita, il

giudice deve tenere conto del fatto che, alla luce del rapporto di fiducia

esistente con il paziente, il medico curante attesterà, in caso di dubbio, in

favore del suo paziente (STF 8C_828/2007 del 23 aprile 2008; DTF 125 V 353

consid. 3a)cc); Pratique

VSI 2001 pag. 109 consid. 3a)cc; Meyer-Blaser,

Rechtsprechung des Bundesgericht im Sozialversicherungsrecht, Zurigo 1997, pag.

230).

Va ancora rammentato che per l’art. 57

cpv. 4 LAMal il medico di fiducia consiglia l’assicuratore su questioni

d’ordine medico come pure su problemi relativi alla rimunerazione e

all’applicazione delle tariffe. Esamina in particolare se sono adempite le

condizioni d’assunzione d’una prestazione da parte dell’assicuratore. Ai sensi

dell’art. 57 cpv. 5 LAMal il medico di fiducia decide autonomamente. Né l’assicuratore

né il fornitore di prestazioni e le rispettive federazioni possono impartirgli

istruzioni.

2.8. In concreto è pacifico che

l’operazione del 5 giugno 2015 era necessaria (doc. 8), che l’assicurata non si

è recata all’estero allo scopo di effettuare l’intervento di rimozione del

mioma e che il medesimo trattamento avrebbe potuto essere effettuato anche in

Svizzera (doc. 8).

L’insorgente non sostiene

neppure che per la rimozione del mioma in Svizzera avrebbe dovuto attendere

troppo tempo, né afferma che il viaggio di ritorno nel nostro Paese sarebbe

costato troppo. Del resto essa aveva già intenzione di tornare (cfr. doc.

VIII/O1: il 1° maggio 2015), ma ha spostato il viaggio di rientro in seguito

alla diagnosi posta (cfr. anche sentenza 9C_35/2010 del 28 maggio 2010, consid.

5.1).

Dagli atti emerge inoltre

che la ricorrente non ha dovuto essere immediatamente ricoverata, non afferma

di essere stata ininterrottamente degente presso un nosocomio e

non si trovava in pericolo di morte. Da quando la diagnosi di mioma

uterino è stata posta (9 maggio 2015 [cfr. doc. XIX/2], se non prima: cfr.

telefonate con __________ del 4 maggio 2015, doc. VIII/O1 e O2) fino al giorno

dell’intervento (5 giugno 2015) è passato circa un mese (cfr. doc. XIX/2), ciò

che esclude, di norma, l’urgenza (cfr. sentenza 9C_1009/2010 del

29 luglio 2011).

Dalla

documentazione risulta poi che l’interessata prima dell’intervento era

trasportabile, e meglio poteva rientrare in Svizzera in aereo. Come evidenzia

il medico fiduciario (cfr. a proposito delle valutazioni dei medici

fiduciari l’art. 57 cpv. 4 e 5 LAMal), non vi sono infatti

certificati medici che attestano l’impossibilità di un ritorno nel nostro

Paese, se non il giorno dell’intervento, ossia il 5 giugno 2015 (doc. F: “[…]

è stata sottoposta a intervento chirurgico di miomectomia di urgenza in ragione

dello stato generale il 05 giugno 2015, trovandosi la stessa impossibilitata a

viaggiare […]”), di un peggioramento improvviso dello stato di salute che

avrebbe impedito il viaggio di ritorno perlomeno verso la metà del mese di

maggio o di un evento acuto (doc. XIX/2). Fin verso la fine del mese di maggio 2015

non vi era pertanto una situazione tale da impedire all’insorgente, dal punto

di vista medico, di ritornare nel nostro Paese.

Per cui,

come deciso dal medico fiduciario, solo il trattamento iniziale con le relative

analisi sino alla diagnosi di fibroma e la stabilizzazione del ciclo possono

essere riconosciute come “urgenza” e dunque rimborsate conformemente

alla decisione dell’assicuratore (cfr. 23 agosto 2002, nella sentenza K

7/02, consid. 4, prima frase). Gli altri esami, compresi i

preparativi per l’operazione del 5 giugno 2015 ed il medesimo intervento non

rientrano invece nel concetto di urgenza (cfr. doc. XIX/2).

2.9. L’insorgente sostiene

comunque di essere in buona fede, nella misura in cui nel corso del colloquio

intercorso con l’assicuratore, e meglio __________ – centrale d’urgenza, le

sarebbe stato garantito l’assunzione dei costi degli interventi in __________.

Inoltre i medici __________ le avrebbero detto che il suo caso era di assoluta

gravità e l’operazione in __________ ineluttabile.

Secondo la giurisprudenza

un’informazione sbagliata o una decisione erronea possono obbligare

l’amministrazione a concedere a un amministrato un vantaggio contrario alla

legge se (a) l'autorità è intervenuta in una situazione concreta nei confronti

di determinate persone (b) l'autorità ha agito entro i limiti della propria

competenza o comunque è supposta avere agito entro tali limiti (c)

l'amministrato non ha potuto rendersi conto immediatamente dell'inesattezza

dell'informazione ricevuta (d) facendo affidamento sull'informazione ricevuta

egli ha preso delle disposizioni non reversibili senza pregiudizio (e) da quando

l'informazione è stata resa non è intervenuta una modifica del quadro giuridico

(DTF 131 II 627 consid. 6.1 pag. 636, 130 I 26 consid. 8.1 pag. 60 e rispettivi

rinvii).

L’assicuratore, su

richiesta del TCA, ha prodotto, oltre al CD, la trascrizione delle tre

telefonate intercorse con __________ a proposito delle cure mediche effettuate

in __________, oltre ad un e-mail del 4 maggio 2015 di __________ (doc. __________

ed allegati).

Le tre telefonate sono state

effettuate il 4 maggio 2015 alle 12:41, il 4 maggio 2015 alle 15:09 ed il 5

maggio 2015 alle 11:11.

La prima è avvenuta tra la

ricorrente e __________ (doc. O1), la seconda tra il “signor __________”,

amico della ricorrente, e __________ (doc. O2) e la terza, in svizzero tedesco,

tra __________, amico dell’insorgente, nonché consulente assicurativo, e __________

(doc. O3).

Dal primo colloquio emerge

segnatamente:

" (…)

Centrale d’emergenza __________

Allora signora io vedo che lei ha solo

l’assicurazione di base, è giusto?

Non c’ha assicurazione

signora RI 1

Eh non lo so, no lo

Centrale d’emergenza __________

OK, io vedo solo questo.

Che interventi deve fare?

signora RI 1

Allora questo non serve all’Estero se ho solo

l’assicurazione di base?

Centrale d’emergenza __________

Si se ha solo l’assicurazione di base deve pagare e

può mandare le fatture dopo, direttamente, all’CO 1 o all’__________ per il

rimborso

signora RI 1

Ah OK, devo pagare prima io tutto quello che ho

bisogno, poi mandare a loro

Centrale d’emergenza __________

Si, normalmente si o ce l’ha da quale altra parte

questa assicurazione supplementaria?

signora RI 1

No no no non ce li ho

Centrale d’emergenza __________

OK, e mi può dire quando ha lasciato la Svizzera e

quand’è che ritorna?

signora RI 1

allora sono andata dalla Svizzera il 23 aprile

allora per questo devo fare quest’intervento il dottore ha detto che devo fare

qui, che sarebbe meglio, troppo grave

Centrale d’emergenza __________

Sì, ma quando torna in Svizzera? signora

signora RI 1

e dopo quando faccio l’intervento perché lì non ho

nessuno che mi cura

Centrale d’emergenza __________

OK, ma quand’era previsto il ritorno signora?

signora RI 1

No, no, non ho previsto ancora… visto che non ho

ancora deciso che giorno, quando e come fanno

Centrale d’emergenza __________

Sì ma quando lei è partita in aprile quando pensava

di ritornare?

Quando pensava di ritornare in Svizzera ?

signora RI 1

Ah avevo il biglietto per ritornare 1° maggio

Centrale d’emergenza __________

OK, cos’è che ha fatto con questo biglietto?

signora RI 1

No ho rimandato

Centrale d’emergenza __________

OK, come si chiama l’ospedale dove andrà?

signora RI 1

Eh, non lo so ancora.

Prima sono andata dal dottore particolare, no,

adesso ho fatto un appuntamento con un altro medico, che mi chiamerà entro

quattro settimane per dirmi dove e come

(…)

Centrale d’emergenza __________

Ok, ho capito

Ok, signora, allora le do il numero di pratica.

Questo lo scrive poi sulle fatture, eh…

signora RI 1

ascolta

e come posso fare che quando ritorno in Svizzera

chiamo ancora e farlo tutto perché qua le telefonate…

Centrale d’emergenza __________

Si si ma quando lei c’ha qualcosa all’Estero lei

deve sempre annunciarlo quando è ancora all’Estero

(…)

Centrale d’emergenza __________

Cos’è successo? Perché deve avere quest’intervento?

signora RI 1

ah, OK, allora io sono andata dal medico perché

pensavo di essere incinta no? … poi hanno scoperto che ho un mioma uterino che

fa 12 centimetri di grandezza

(…)

Centrale d’emergenza __________

Allora numero di pratica è (…)” (__________)

Lo stesso giorno, alle

15:09 il signor __________, presentatosi come amico della ricorrente, ha

telefonato a __________. Dal colloquio emerge segnatamente:

" (…)

signor __________ – amico di RI 1

Si, buongiorno, io telefono a nome di una mia amica

che si trova in __________, che ha già chiamato voi stamattina se vuole le do

il numero, cosa posso dargli nome e cognome o il numero di identificazione

tessera?

(…)

__________

Noi abbiamo notato che lei deve andare andare

all’ospedale solamente ambulate giusto?

E deve fare un controllo e poi però può uscire, non

deve restare all’ospedale

signor __________ – amico di RI 1

No appunto

Lì gli hanno trovato un … adesso non posso dire … un

tumore, qualcosa, però dev’essere operata lì perché non fa a tempo a venire

qui.. dopo appunto … era per via delle spese e qualcuno di voi le ha detto che

deve pagare lei e deve presentare tutte le fatture .. lei mi ha detto così a me

…

__________

Giusto questo normalmente si fa, quando si ha, si fa

un controllo normale dico.

Quando si fa un’operazione vi sono spese più alte,

dovremo vedere

signor __________ – amico di RI 1

Ah ecco

__________

Mi può dire il nome dell’ospedale dove la signora si

trova?

signor __________ – amico di RI 1

No, adesso non è ancora andata, appunto, non è

ancora andata non è ancora fatto l’intervento. Però deve andare perché il

dottore gli ha detto che deve essere operata questa cosa perché diventa sempre

più grande. Non si sa

__________

Se capisco bene oggi lei ha fatto il controllo, poi

hanno visto che una cosa come un tumore che non è un tumore e che dev’essere

operata

signor __________ – amico di RI 1

Esatto

(…)

signor __________ – amico di RI 1

E questo adesso io non lo so, perché lei appunto mi

ha fatto chiamare per parlare con voi, perché mi dice, e devo mandare le

fatture ma dopo sono scritte in __________ e se non vanno bene come, quando,

era per sapere un po’ questa storia

__________

Allora se capisco bene la signora RI 1 non vuole che

l’operazione viene pagata da parte nostra però vuole solo sapere come funziona

signor __________ – amico di RI 1

No se viene pagata da voi sicuramente è meglio

perché non penso che costa poco una cosa così

(….)

__________

Perfetto, allora noi abbiamo bisogno di sapere il

nome dell’ospedale dove la signora RI 1 dovrebbe fare l’operazione, abbiamo di

bisogno di sapere quale giorno viene fatto e anche abbiamo di bisogno un

preventivo, con le spese per sapere quanto viene a costare almeno così se tutto

va bene noi possiamo poi parlare con la sede principale e potremo inviare la

garanzia delle spese direttamente all’ospedale così la signora RI 1 non deve

pagare niente

signor __________ – amico di RI 1

Senta signorina mi può dire il numero di telefono

che le ho dato perché io ho tre numeri e perché lavoro per la polizia e poi

c’ho tante cose…

(…)

__________

Allora facciamo così, lei ci richiama, oppure, anche

la signora RI 1 ci può richiamare con tutti i dettagli che le ho detto e che

abbiamo bisogno noi così potremo vedere per le spese che potremo fatturare

direttamente con la sede principale

Mi lasci vedere solo un attimo se la signora ha una

complementare.

Allora.

Ah mi scusi adesso ho detto io qualcosa di

sbagliato, io vedo che la signora RI 1 con noi ha solo un’assicurazione di

base. Lei sa per caso se ha una complementare? Perché….

(…)

__________

Purtroppo se con __________ ha solo la base, la

signora RI 1 deve pagare in anticipo

(…)

__________

Quello che ho detto con la complementare della parte

nostra purtroppo non è valida, naturalmente era valida se aveva una

complementare. Per quello suppongo che la mia collega le ha detto che lei deve

pagare poi lo deve inviare per il rimborso.

(…)

signor __________ – amico di RI 1

le viene rimborsato qualcosa?

__________

Sì, sì non posso dirle qualcosa però … quanto … però

certamente le viene rimborsata la parte che … che è obbligatoria della parte

dell’assicurazione di base … quello sì, l’importante che lei ha tutti i

documenti dove lei ha pagato e quelli del medico dove c’è scritto cosa hai

fatto, non fa niente anche se in portoghese, quello non fa niente…” (doc. O2)

Il terzo colloquio è

avvenuto il 5 maggio 2015 alle ore 11:11. Il consulente assicurativo

dell’insorgente ha telefonato a __________:

" (…)

__________ – amico signora RI 1

Sì.

La mia domanda è dettata dal fatto che lei non ha

capito come si deve comportare.

(…)

__________

Quando una persona è assicurata con la copertura di

base la fattura deve essere pagata dall’assicurato … e quando torna la fattura

dev’essere inviata all’__________.

__________ – amico signora RI 1

Sì.

__________

E dopo viene riconosciuto il doppio della tariffa

cantonale, quello che riceverebbe qui, moltiplicato per due. Per questo la mia

collega ha detto che dovrebbe pagare la fattura e poi spedirla a __________.

__________ – amico signora RI 1

Presumiamo che faccia l’operazione giù, lei deve

disporre di un preventivo?

__________

Se l’operazione può essere eseguita in Svizzera,

l’intervento non è comunque assunto. Ma se deve fare un preventivo non si

tratta di un caso d’urgenza.

__________ – amico signora RI 1

Esatto, esatto.

Lei mi conferma quello che anch’io le ho detto.

Presumiamo in un caso d’urgenza deve anche pagare in

anticipo?

__________

Sì, nell’ambito dell’assicurazione di base.

__________ – amico signora RI 1

Sì.

E se avesse la copertura di base e le copertura

complementare allora no?

__________

Non deve pagare in anticipo

Avere la copertura di base non significa non avere

prestazioni ma non ha le stesse prestazioni all’Estero.

____________________ – amico signora RI 1

Perfetto.

__________

Si tratta solo della qualità della prestazione.

__________ – amico signora RI 1

Allora signora, quando uno ha un problema e non

dispone dell’assicurazione complementare deve pagarsi la somma (quei CHF

25'000.--) da solo.

__________

Sì.

__________ – amico signora RI 1

Allora deve anticiparli.

__________

Sì.

Ci sono casse che fanno delle eccezioni. Che

calcolano quanto costerebbe un’operazione del genere in Svizzera e poi

pagherebbe quest’importo. Ma trattasi di un’eccezione specie quando il costo

dell’operazione è esorbitante. Comunque con la copertura di base è così e cioè

il caso d’urgenza è pagato ma, ogni tanto, questi casi ci capitano e.. non

affermo che la signora “voglia fare la furba” cioè che la gente va al

Paese di origine per farsi le operazioni, questo è comprensibile, però a

livello di tecnica assicurativa non c’è copertura

(…)

__________ – amico signora RI 1

Allora lo comunico, ho ricevuto tutte le mie

informazioni.” (doc. O3)

Va ancora rilevato che il

4 maggio 2015 nella “Schadenmeldung __________” delle ore 12:42, viene

indicato che si tratta di “Notfall” e che “Die Rechnung wird bezahlt

und zur Prüfung eingereicht. Die VN war bereits in

ambulanter Behandlung, jetzt muss sie zu einem Spezialisten und die Operation

durchführen lassen. De Rückflug hat sie bereits verschoben.” (doc.

VIII/O4).

2.10. In concreto la ricorrente,

alla quale è stata trasmessa la trascrizione delle tre telefonate per una presa

di posizione (doc. IX), non contesta il loro contenuto (doc. XIV) ed in

particolare non sostiene che i colloqui avvenuti in sua assenza e per il

tramite del consulente assicurativo __________ e del “signor __________”,

che si sono in sostanza presentati a __________ come rappresentanti ed

amici/consulenti dell’insorgente (doc. VIII/O2 e O3), gli sarebbero stati riferiti

con un contenuto diverso da quello figurante negli allegati.

Ora,

ritenuto che nel colloquio del 5 maggio 2015 avuto con __________, che

corrisponde all’ultimo contatto avvenuto con la centrale di emergenza, la

funzionaria di __________, dopo aver riferito che “quando una persona è

assicurata con la copertura di base la fattura deve essere pagata

dall’assicurato … e quando torna la fattura dev’essere inviata all’__________”,

che “e dopo viene riconosciuto il doppio della tariffa cantonale, quello che

riceverebbe qui, moltiplicato per due. Per questo la mia collega ha detto che

dovrebbe pagare la fattura e poi spedirla a __________” e ha concluso che “se

l’operazione può essere eseguita in Svizzera, l’intervento non è comunque

assunto. Ma se deve fare un preventivo non si tratta di un caso d’urgenza”

(sottolineatura del redattore), non vi sono motivi per ritenere che

l’assicurata ha, da ultimo, ricevuto informazioni errate, e meglio una garanzia

del pagamento dell’intervento all’estero.

Per quanto

concerne invece la circostanza sollevata il 14 novembre 2016 secondo cui “sulla

scorta delle informazioni date dai medici __________ alla signora RI 1, il suo

caso era di assoluta gravità e l’operazione in __________ era ineluttabile; in

buona fede quindi, la ricorrente poteva ritenere di dover essere curata in __________”

(doc. XXIII), va qui rilevato che questa informazione non è stata fornita

dall’assicuratore, il quale non può pertanto essere chiamato a rispondere di

eventuali affermazioni dei medici __________.

Del resto la

ricorrente non ha prodotto attestati medici comprovanti questa asserzione,

segnatamente circa l’ineluttabilità dell’operazione in __________, ritenuto,

come già detto (consid. 2.8), che la diagnosi è stata posta al più tardi il 9

maggio 2015 (consid. 2.8, doc. XIX/2), anche se verosimilmente, alla luce dei

colloqui con __________, essa è stata posta prima e dunque vi è stato un lasso

di tempo importante tra la diagnosi e l’intervento (cfr. doc. O1: “ […] Prima

sono andata dal dottore particolare, no, adesso ho fatto un appuntamento con un

altro medico, che mi chiamerà entro quattro settimane per dirmi dove e

come […]”, sottolineatura del redattore). Inoltre non vi sono neppure referti

medici secondo cui l’assicurata non avrebbe potuto effettuare un viaggio di

ritorno in Svizzera, se non il giorno dell’intervento, ossia il 5 giugno 2015

(doc. F: “[…] è stata sottoposta a intervento chirurgico di miomectomia di

urgenza in ragione dello stato generale il 05 giugno 2015, trovandosi la stessa

impossibilitata a viaggiare […]”). La sola circostanza che la situazione

fosse seria non è ancora sufficiente per ritenere adempiute le condizioni

dell’urgenza (cfr. consid. 2.5).

Ne segue che

anche su questo punto il ricorso deve essere respinto.

2.11. L’insorgente chiede il

pagamento degli interessi di mora al 5% dal 1° luglio 2015 sull’importo di fr.

10'230 (doc. I). Visto l’esito del ricorso la richiesta va respinta. Questo TCA

rileva inoltre che, per i motivi che seguono, l’insorgente non ha neppure

diritto agli interessi sull’importo di fr. 945.90 riconosciutole.

Per l’art. 1 cpv. 1 LAMal

le disposizioni della legge federale del 6 ottobre 2000 sulla parte generale

del diritto delle assicurazioni sociali (LPGA) sono applicabili

all’assicurazione malattie, sempre che la legge non preveda espressamente una

deroga alla LPGA.

Ai sensi

dell’art. 26 LPGA, applicabile al caso di specie trattandosi di una richiesta

di versamento di una prestazione della LAMal (cfr. Kieser, ATSG-Kommentar, 3a

edizione, 2015, n. 87 ad art. 26, pag. 421):

" (…)

1 I

crediti di contributi dovuti o di contributi indebitamente riscossi sottostanno

rispettivamente a interessi di mora o rimunerativi. Il Consiglio federale può

prevedere eccezioni per importi esigui e termini di breve durata.

Considerandi

2.

Sempre

che l'assicurato si sia pienamente attenuto all'obbligo di collaborare,

l'assicurazione sociale deve interessi di mora sulle sue prestazioni dopo 24

mesi dalla nascita del diritto, ma al più presto 12 mesi dopo che si è fatto

valere il diritto.

3.

Se i

ritardi sono causati da assicuratori esteri non sono dovuti interessi di mora.

4.

Non

hanno diritto a interessi di mora:

a. la persona avente diritto alle prestazioni o i suoi

eredi, se le prestazioni sono versate retroattivamente a terzi;

b. i terzi che hanno versato anticipi o fornito

prestazioni anticipate ai sensi dell'articolo 22 capoverso 2 e ai quali le

prestazioni accordate retroattivamente sono state cedute;

c. le altre assicurazioni sociali che hanno fornito

prestazioni anticipate ai sensi dell'articolo 70.”

Con sentenza 9C_903/2013 del 30

gennaio 2014 il TF ha rammentato al consid. 7.2 che ai sensi dell’art. 26 cpv.

2.

LPGA, sempre che l’assicurato si sia pienamente attenuto all’obbligo di

collaborare, l’assicurazione sociale deve interessi di mora sulle sue

prestazioni dopo 24 mesi dalla nascita del diritto, ma al più presto 12 mesi

dopo che si è fatto valere il diritto. Il diritto è fatto valere nel momento in

cui è rivendicato ai sensi dell’art. 29 LPGA (Kieser, op. cit., n. 51-53 ad

art. 26, pag. 414). A partire da questo momento l’assicuratore sociale ha 12

mesi di tempo per statuire (cfr. sentenza 9C_903/2013 del 30 gennaio 2014, consid.

7.

). Ciò significa che esso è tenuto a versare interessi di mora sulle sue

prestazioni soltanto alla doppia condizione che siano trascorsi 24 mesi dalla

nascita del diritto e 12 mesi dalla sua rivendicazione (cfr. Kieser, op. cit.,

n. 45 [pag. 413], n. 49 [pag. 413-414] ad art. 26 LPGA).

In concreto l’importo di fr.

945.90

è stato pagato il 21 aprile 2016 (cfr. allegato alla decisione formale,

doc. L), ossia in un lasso di tempo che non permette in ogni caso

all’insorgente di ottenere gli interessi (cfr. anche art. 7 cpv. 2 OPGA per il

quale il decorso dell’interesse di mora inizia il primo giorno del mese in cui

ne è insorto il diritto e cessa alla fine del mese in cui è stato emesso

l’ordine di pagamento; cfr. Kieser, op. cit., n. 70 ad art. 26, pag. 418).

2.12

La ricorrente, oltre a

richiamare la polizza assicurativa (prodotta con la risposta di causa [doc. 1])

e la registrazione trascritta dell’annuncio del sinistro presso la centrale di

emergenza, acquisita dal TCA (doc. VIII), chiede l’allestimento di una perizia

giudiziaria atta a stabilire le sue reali condizioni al momento dei fatti

rilevanti (cfr. doc. I).

Questo Tribunale rinuncia

all’allestimento della perizia ed all’assunzione di ulteriori prove, poiché gli

atti prodotti dalle parti sono già sufficienti per decidere nel merito della

vertenza ed ulteriori accertamenti non modificherebbero l’esito del

procedimento.

Va qui rammentato che,

conformemente alla costante giurisprudenza, qualora l’istruttoria da effettuare

d’ufficio conduca l’amministrazione o il giudice, in base ad un apprezzamento

coscienzioso delle prove, alla convinzione che la probabilità di determinati

fatti deve essere considerata predominante e che altri provvedimenti probatori

non potrebbero modificare il risultato, si rinuncerà ad assumere altre prove

(apprezzamento anticipato delle prove; Kieser, Das Verwaltungsverfahren in der

Sozialversicherung, pag. 212 no. 450, Kölz/Häner, Verwaltungsverfahren und

Verwaltungsrechtspflege des Bundes, 2a ed., pag. 39 no. 111 e pag. 117 no. 320;

Gygi, Bundesverwaltungsrechtspflege, 2a ed., pag. 274; cfr. anche STFA dell'11

gennaio 2002 nella causa C., H 103/01; DTF 122 II 469 consid. 4a, 122 III 223

consid. 3c, 120 Ib 229 consid. 2b, 119 V 344 consid. 3c e riferimenti). Tale modo

di procedere non costituisce una violazione del diritto di essere sentito

desumibile dall'art. 29 cpv. 2 Cost. (e in precedenza dall'art. 4 vCost.; DTF

124.

V 94 consid. 4b, 122 V 162 consid. 1d, 119 V 344 consid. 3c e riferimenti).

Dispositivo

Per questi motivi

dichiara e pronuncia

1. Il ricorso è respinto.

2. Non si percepisce tassa di

giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.

3. Comunicazione agli

interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in

materia di diritto pubblico al Tribunale

federale, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna, entro 30 giorni dalla

comunicazione.

L'atto di ricorso, in 3

esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata,

contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo

rappresentante.

Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il

ricorrente l'ha ricevuta.

Per il Tribunale cantonale delle

assicurazioni

Il presidente Il

segretario

Daniele Cattaneo Gianluca

Menghetti