36.2017.107
Ricovero per cura riabilitativa in ambito stazionario. Lasciata aperta la questione di sapere se sono dati i presupposti per un'azione di accertamento. Nozione di cura stazionaria riabilitativa
5 aprile 2018Italiano25 min
Source ti.ch
Raccomandata
Incarto
n.
Fatti
36.2017.107
cs
Lugano
5 aprile 2018
In nome
della Repubblica e Cantone
Ticino
Il Tribunale cantonale delle assicurazioni
composto dei giudici:
Daniele Cattaneo, presidente,
Raffaele Guffi, Ivano Ranzanici
redattore:
Christian Steffen, vicecancelliere
segretario:
Gianluca Menghetti
statuendo sulla petizione del 5 dicembre 2017 di
AT 1
rappr. da: RA 1
contro
CV 1
in materia di assicurazione contro le malattie
ritenuto, in fatto
1.1. AT 1, nata nel 1939, è
affiliata presso __________ per l’assicurazione obbligatoria delle cure medico
sanitarie. Essa dispone inoltre di alcune assicurazioni complementari presso CV
1, tra cui l’assicurazione delle spese d’ospedalizzazione in reparto semi-privato
in Svizzera.
1.2. Dal
9 marzo 2017 al 12 aprile 2017 AT 1 è stata degente presso la Clinica __________
__________ di __________. L’assicuratore sociale ha soluto tutte le prestazioni
LAMal fatturate dal nosocomio. CV 1 ha invece fornito la garanzia di rimborso
dei costi del reparto semi-privato fino al 26 marzo 2017, ritenendo che le
condizioni di assicurazione prevedono la copertura illimitata dei costi per un
massimo di 60 giorni sull’arco di 5 anni civili in caso di soggiorno per
riabilitazione (doc. C).
1.3. Il
23 marzo 2017 AT 1 ha scritto a “CV 1” contestando l’applicazione dell’art. __________
delle Condizioni speciali delle assicurazioni complementari, sostenendo di
dover beneficiare di una copertura illimitata essendo il suo un caso acuto e
non di riabilitazione stazionaria (doc. G).
1.4. Il
29 marzo 2017 CV 1 ha risposto all’interessata ritenendo corretta
l’applicazione dell’art. __________ delle condizioni speciali di assicurazione
in complemento alle CGA relative all’assicurazione delle spese
d’ospedalizzazione (doc. H).
1.5. Il
4 aprile 2017 AT 1 ha chiesto all’assicuratore l’emissione di una decisione
formale nella quale siano indicati i motivi per i quali il soggiorno presso la Clinica
__________ non è stato ritenuto alla stregua di un’ospedalizzazione ma è stato
considerato quale soggiorno di riabilitazione (doc. M). Il 14 luglio 2017
l’interessata ha sollecitato l’emissione della chiesta decisione (doc. N).
1.6. Il
28 luglio 2017 l’assicuratore ha preso posizione, rilevando che tutte le
prestazioni soggette alla LAMal sono state solute ed evidenziando di non poter
emettere una decisione formale poiché la questione circa la qualifica della
degenza concerne le assicurazioni complementari rette dal diritto privato
(LCA). CV 1 ha evidenziato che in caso di disaccordo l’interessata deve
rivolgersi direttamente al Tribunale cantonale delle assicurazioni competente
per decidere nel merito delle vertenze soggette alla LCA (doc. O).
1.7. In
data 5 dicembre 2017 AT 1 ha inoltrato una petizione al TCA, sottoscritta dal
figlio, chiedendo che l’assicuratore sia condannato “ad assumere i costi
della degenza presso la Clinica __________ (dal 9 marzo al 12 aprile 2017) in
funzione del tenore delle CS, assicurazione delle spese ospedalizzazione __________
(doc. L) e più precisamente dell’art. __________ che prevede come “se si tratta
di caso “acuto” la copertura è illimitata in funzione della classe di
prestazione assicurata” (doc. I).
1.8. Con
risposta dell’11 gennaio 2018 l’assicuratore ha proposto la reiezione della
petizione, rilevando che la degenza è riabilitativa, che in ogni caso nessuna
fattura è stata emessa dopo il 27 marzo 2017 poiché l’attrice non ha più
soggiornato in camera semi-privata e che la petizione è stata firmata dal
figlio, che non vi è alcuna procura agli atti e che il caso deve essere
valutato sulla base dell’art. 68 CPC.
1.9. L’11
febbraio 2018 è stata prodotta una procura di AT 1 a favore di suo figlio RA 1
(doc. VIII).
1.10. Il
5 marzo 2018 CV 1 e RA 1 sono stati sentiti nel corso di un’udienza da cui è
emerso:
" (…)
Il sig. RA 1 ribadisce in questa sede le ragioni che hanno
condotto la mamma a inoltrare la petizione in oggetto, in particolare la natura
della patologia che è ingravescente e comporta sempre più difficoltà d’ordine
fisico, oggi la mamma ha anche problemi di natura respiratoria che cominciano
ad affacciarsi, e ritiene pertanto che non si possa parlare propriamente di una
riabilitazione ma più specificatamente, come ha fatto la sig.ra __________ nel
doc. C ossia nella comunicazione CV 1/__________ del 16.3.2017 di un ricovero
di natura acuta.
Il sig. RA 1 precisa che, vista l’imposizione impartita da CV 1
che dal 27.3.17 compreso non ha più riconosciuto l’assunzione dei costi in
camera semi-privata, la sig.ra AT 1 è stata spostata nel reparto comune per non
gravare la situazione economica dei genitori già aggravata da una difficoltà
umana derivata da una malattia.
Dal canto suo CV 1 ribadisce che l’istituto è riabilitativo, la
sig.ra AT 1 non necessitava un ricovero acuto in senso classico e le terapie
ricevute in seno all’__________ sono di natura riabilitativa in ambiente
stazionario.
Le parti concordano che la data del 26.3.2017 è quella in cui è
scaduto il termine di 60 giorni previsto dall’art. __________ CSA ossia il
termine dei 60 giorni di copertura della semi-privata.
Il sig. RA 1 precisa che se vi fossero necessarie informazioni
mediche ulteriori è possibile far capo al neurologo curante dott. __________
che ha diagnosticato la SLA alla mamma. Alla luce delle condizioni fisiche
della sig.ra AT 1 il qui rappresentante sottoscrive a suo nome lo svincolo
professionale del dott. __________ in modo che questi possa rispondere senza
remore.
CV 1 produce le condizioni assicurative della __________ nelle tre
lingue nazionali.
In conclusione parte attrice produce un testo intestato
osservazioni che chiede sia integrato nel presente verbale. Copia è già
consegnata all’assicuratore motivo per cui al documento viene conferito un
numero di atto successivo al presente verbale.” (doc. X)
1.11. Con
scritto 7 marzo 2018 l’assicuratore ha preso posizione sulle osservazioni
prodotte in sede di udienza, affermando che:
" (…)
Preso atto delle pertinenti osservazioni scritte prodotte dalla
controparte durante l’udienza, così come del legittimo interrogativo che ci si
è posti circa lo scopo perseguito dalla condizione assicurativa in esame e le
condizioni alle quali essa soggiace, accogliamo favorevolmente l’invito
propostoci per puntualizzare brevemente quanto segue.
Non corrisponde al vero quanto sostenuto dalla controparte, ossia
che le condiziona assicurative applicabili alla fattispecie risultino
inapplicabili nel Cantone Ticino. Infatti, anche il Decreto legislativo
concernente l’elenco degli istituti autorizzati ad esercitare a carico
dell’assicurazione obbligatoria contro le malattie (6.4.6.1.2), del 15 dicembre
2015, pratica chiaramente una scissione tra istituti somatico-acuti e Istituti
di riabilitazione, così come fatto parimenti da CV 1 con l’art. __________
delle CS dell’Assicurazione delle spese di ospedalizzazione __________.
Addirittura, come confermato in separata sede dal Servizio del
medico fiduciario di CV 1, la limitazione a 60 giorni per la riabilitazione
stazionaria, entro un arco di 5 anni civili, si applica ad esempio parimenti al
Centro __________ di __________, una referenza a livello nazionale che figura
tra gli istituti riconosciuti fuori cantone. Benché il __________ sia una
clinica specialistica privata, riconosciuta a livello nazionale, per
l’assistenza primaria, il trattamento in fase acuta e la riabilitazione globale
di pazienti paraplegici (fonte: __________, anch’ella soggiace alla limitazione
di cui sopra, per le prestazioni di riabilitazione stazionaria.
Complici le osservazioni di controparte, del 5 marzo 2018, il
Servizio giuridico di CV 1 si è dunque nuovamente posto l’interrogativo, a
sapere se limitarsi alla categoria di istituto ove è effettuata la prestazione,
ossia all’ospedale per le cure acute, in contrapposizione alla clinica di
riabilitazione, non sia forse riduttivo e tale da non rispecchiare l’iniziale
scopo perseguito dalla litigiosa limitazione contenuta nelle CS.
A tal uopo, senza voler sembrare sibillino, già la semplice
interpretazione letteraria dell’art. __________ permette di concludere che se
le prestazioni al giorno in un ospedale per cure acute fruiscono di una
copertura illimitata dei costi, come da reparto assicurato e in base alla
classe di prestazioni, per la riabilitazione stazionaria la copertura è
chiaramente limitata ad un massimo di 60 giorni entro l’arco di 5 anni civili.
L’interpretazione teleologica, che pone l’accento sugli obbiettivi
perseguiti dall’assicuratore con la stesura della norma in questione porta a
concludere che anche in caso di degenza ospedaliera ai fini di riabilitazione,
la CV 1 garantisce la copertura integrale dei costi nella divisione assicurata
durante 60 giorni al massimo per un periodo di 5 anni civili.
Ecco dunque che la limitazione non viene più posta sulla struttura
del fornitore di prestazione, ciò che creerebbe chiaramente confusione per
l’assicurato, bensì sulla natura della prestazione, Spingendo il ragionamento
all’eccesso, se ne deduce addirittura che anche una riabilitazione stazionaria
eseguita in un ospedale per le cure acute soggiace alla limitazione di 60
giorni entro un arco di cinque anni civili.
È dunque plausibile ritenere che dall’interpretazione del art. __________
risulti primordiale lo scopo perseguito con la degenza, limitando chiaramente
la presa a carico della riabilitazione stazionaria. Ne deriva la copertura
illimitata dei costi, conformemente al reparto assicurato, per degenze in
ospedali per cure acute, mentre per la riabilitazione stazionaria la copertura
è chiaramente limitata ad un massimo di 60 giorni entro l’arco di cinque anni
civili, indipendentemente dalla categoria di istituto, nozione quest’ultima
forse troppo tecnica che, come giustamente ricordato dalla controparte,
rischierebbe di svantaggiare l’assicurato.
Si ricorda che all’origine della fattispecie litigiosa, il Dr. __________
sollecitava espressamente alla Clinica __________ “un periodo di cure
riabilitative stazionarie” (documento B1, già prodotto da CV 1).
In conclusione, si concorda con la controparte circa la necessità
dell’interpretazione della disposizione contrattuale da parte del Lodevole
Tribunale delle assicurazioni.” (doc. XIII)
1.12. Lo
scritto è stato trasmesso all’attrice per conoscenza (doc. XIV).
Considerandi
2.1
La petizione del 5 dicembre
2017.
è stata inoltrata da AT 1, ma è stata firmata, per ordine dell’interessata,
dal figlio (doc. I), che si è presentato all’udienza del 5 marzo 2018 quale
rappresentante della madre che l’8 febbraio 2018 ha sottoscritto una procura in
suo favore (doc. VIII).
L’art.
243.
cpv. 2 lett. f CPC prevede che senza riguardo al valore litigioso, la
procedura semplificata si applica nelle controversie derivanti da assicurazioni
complementari all’assicurazione sociale contro le malattie secondo la legge
federale del 18 marzo 1994 sull’assicurazione malattie.
Per
l’art. 68 cpv. 1 CPC ogni parte con capacità processuale può farsi
rappresentare nel processo.
Come
rammenta la dottrina (cfr. Trezzini in: Commentario pratico del Codice di diritto
processuale civile svizzero, IIa edizione, Vol. 1, n. 5 ad art. 68, pag. 311)
quale rappresentante in giudizio può di principio fungere chiunque abbia la
fiducia della parte e ciò in tutti i tipi di procedure a meno che svolga questa
attività a titolo professionale, nel qual caso sottostà ai limiti del cpv. 2
(cfr. anche Sutter-Somm, Hasenböhler, Leuenberger in: Kommentar zur
Schweizerischen Zivilprozessordnung [ZPO], 3a edizione 2016, pag. 625, n. 3 ad
art. 68: “[…] Bei diesem sog. gewillkürten Vertreter kann es sich
grundsätzlich um jede beliebige Person des Vertrauens handeln, sofern diese
nicht berufmässig handelt. Handelt der Vertreter berufsmässig, so muss es sich
um eine Person handeln, die die Voraussetzungen zur berufsmässigen Vertretung gemäss
art. 68 Abs. 2 ZPO erfüllt”). A questo proposito in DTF 140 III 555 il TF
ha stabilito che un rappresentante agisce professionalmente in giudizio già
quando è disposto ad intervenire in un numero indeterminato di casi. Quel che
conta non è che egli riceva un compenso o che eserciti la rappresentanza a
scopo di lucro.
In
concreto l’attrice è rappresentata dal proprio figlio che non risulta aver
agito a titolo professionale. La rappresentanza va di conseguenza riconosciuta.
2.2
Con
la petizione viene chiesto che l’assicuratore sia condannato “ad assumere i
costi della degenza presso la Clinica __________ (dal 9 marzo al 12 aprile
2017) in funzione del tenore delle CS, assicurazione delle spese
ospedalizzazione __________ (doc. L) e più precisamente dell’art. __________
che prevede come “se si tratta di caso “acuto” la copertura è illimitata in
funzione della classe di prestazione assicurata” (doc. I).
Come
accertato in corso di causa, la convenuta ha rimborsato tutte le prestazioni
dell’assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie (LAMal; cfr. anche
sentenza 36.2017.106 dell’8 gennaio 2018) e tutti i costi della camera semi-privata
fino al 26 marzo 2017 (cfr. doc. D, E, F, O).
Dal
27.
marzo 2017 al 12 aprile 2017 l’attrice non ha più soggiornato in camera semi-privata,
bensì in camera comune.
L’assicuratore
non deve pertanto più rimborsare alcunché.
Dal
tenore della petizione e dalle osservazioni del 5 marzo 2018 emerge che
l’azione è intesa anche a far accertare che la degenza era di carattere acuto e
non riabilitativo e che eventuali futuri ricoveri in camera semi-privata presso
la Clinica __________, se qualificati di acuti, dovranno essere rimborsati
dall’assicuratore convenuto.
Per
l’art. 88 CPC con l’azione di accertamento l’attore chiede che sia accertata
giudizialmente l’esistenza o l’inesistenza di un diritto o di un rapporto
giuridico determinato.
Affinché
l’azione di accertamento ai sensi dell’art. 88 CPC sia ricevibile, l’attore
deve avere un interesse di fatto o di diritto degno di protezione alla
constatazione immediata della situazione di diritto (cfr. art. 59 cpv. 2 lett.
a CPC; cfr. sentenza 4A_679/2016 del 22 maggio 2017, consid. 2.1; sentenza
4A_688/2016 del 5 aprile 2017, consid. 3; cfr. anche sentenza 4A_618/2017
dell’11 gennaio 2018, consid. 5.2).
Secondo
la giurisprudenza (sentenza 4A_688/2016 del 5 aprile 2017, consid. 3.1) occorre
(1) che vi sia un’incertezza circa i diritti dell’attore (2) che la fine
dell’incertezza sia giustificata nel senso che non si può esigere dall’attore
che tolleri ancora a lungo la persistenza dell’incertezza perché è
d’impedimento nella sua libertà di decisione (3) che l’incertezza possa essere
tolta tramite l’accertamento giudiziario (4) che un’azione condannatoria (o esecutiva:
“Leistungsklage”) o formatrice (o in modificazione del diritto: “Gestaltungsklage”)
che gli permetterebbe d’ottenere direttamente il rispetto del suo diritto o
l’esecuzione dell’obbligazione non sia possibile (cfr. DTF 135 III 375 consid.
2.2
con i rinvii).
In
concreto la ricevibilità della richiesta di accertare che la degenza dal 27
marzo 2017 al 12 aprile 2017 e quelle future presso la Clinica __________ sono
acute e non riabilitative appare dubbia.
Del
resto ogni degenza va esaminata caso per caso sulla base di dati medici
concreti ed oggettivi.
La
questione della ricevibilità dell’azione di accertamento può qui rimanere
aperta, poiché essa, per i motivi che seguono, nella misura in cui non è
divenuta priva di oggetto per acquiescenza, va comunque respinta.
2.3
Nella
presente fattispecie trovano applicazione le Condizioni generali
d’assicurazione delle assicurazioni complementari secondo la LCA (__________;
di seguito: CGA) e le condizioni speciali in complemento alle CGA dell’assicurazione
delle spese di ospedalizzazione (__________; di seguito: CS).
Secondo
l’art. __________ CS l’assicuratore si fa carico delle prestazioni indicate
dall’art. __________, e in particolar modo dei costi di un trattamento
stazionario in un ospedale per cure acute, in una clinica di riabilitazione
oppure in una clinica psichiatrica, in aggiunta all’assicurazione obbligatoria
delle cure medico-sanitarie o dell’assicurazione malattia facoltativa di CV 1
con le seguenti classi di prestazione __________:
__________:
tutti gli ospedali per cure acute, cliniche di riabilitazione oppure cliniche
psichiatriche in Svizzera
__________:
solo negli ospedali pubblici o sovvenzionati per cure acute cliniche di
riabilitazione o cliniche psichiatriche in Svizzera (limitazione della scelta
ospedaliera).
Condizioni:
-
l’ospedale è riportato nell’elenco degli ospedali del cantone di domicilio e ha
un mandato di prestazione per il mandato previsto;
-
l’ospedale e il medico fatturano in base a una convenzione tariffaria
riconosciuta da CV 1.
Se
queste condizioni non sono adempiute, non c’è diritto alle prestazioni.
Secondo
l’art. __________ in un ospedale per cure acute vi è una copertura illimitata
dei costi nel reparto assicurato e in base alla classe di prestazioni
assicurate. In caso di riabilitazione stazionaria vi è una copertura illimitata
dei costi nel reparto assicurato per un massimo di 60 giorni entro l’arco di 5
anni civili.
2.4
Per costante
giurisprudenza al contratto d’assicurazione si applicano i principi generali
dell’interpretazione dei contratti, tanto più che la legge speciale non
contiene disposizioni particolari in proposito: l’art. 100 cpv. 1 LCA rinvia
infatti al diritto delle obbligazioni e, di riflesso, al Codice civile
(sentenza 5C.13/2006 del 9 ottobre 2006, consid. 3.2; DTF 118 II 342 consid. 1a
pag. 344). Dovendosi determinare il contenuto di un contratto d’assicurazione e
delle condizioni generali che ne formano parte integrante, il giudice deve,
come per ogni altro contratto, ricorrere in primo luogo alla cosiddetta
interpretazione soggettiva, ovvero ricercare la “vera e concorde volontà dei
contraenti”, se del caso in modo empirico, basandosi su indizi (art. 18
cpv. 1 CO; sentenza 4A_152/2017 del 2 novembre 2017, consid. 4.1, sentenza
5C.13/2006 del 9 ottobre 2006, consid. 3.2, cfr. anche sentenza 4A_34/2007 del
26.
luglio 2007, consid. 3.1). Se non gli è possibile stabilire tale reale
volontà, oppure se constata che uno dei contraenti non ha compreso la reale
volontà espressa dall’altro, il giudice ricercherà il senso che le parti
potevano e dovevano attribuire alle reciproche manifestazioni di volontà
(principio dell’affidamento: sentenza 4A_34/2007 del 26 luglio 2007, consid.
3.
; sentenza 5C.13/2006 del 9 ottobre 2006, consid. 3.2, DTF 129 III 118
consid. 2.5; 126 III 119 consid. 2a; 122 III 118 consid. 2a). Punto di partenza
di tale interpretazione è l’espressione letterale del contratto; il giudice
dovrà tuttavia tener conto delle circostanze che hanno caratterizzato la conclusione
del contratto (DTF 127 III 444 consid. 1b; 125 III 305 consid. 2b). Sarebbe
infatti errato attribuire un’importanza decisiva ai termini utilizzati dalle
parti, seppur chiari; dall’art. 18 cpv. 1 CO traspare che non si può erigere a
principio l’assioma che in presenza di un testo chiaro si debba escludere il
ricorso ad altri mezzi d’interpretazione; sebbene una clausola contrattuale
possa apparire a prima vista chiara ed indiscutibile, il fine perseguito dalle
parti, ma anche altre circostanze possono lasciar intendere che l’espressione
verbale non restituisca pienamente il senso dell’accordo concluso (sentenza
5C.13/2006 del 9 ottobre 2006, consid. 3.2, DTF 128 III 212 consid. 2b/bb,
consid. 3c). Sussidiariamente, all’interpretazione di clausole redatte
esclusivamente dall’assicuratore ed alle clausole generali prestampate trova
applicazione il principio “in dubio contra stipulatorem”, in virtù del quale
esse vanno lette a sfavore di chi le ha redatte, dunque dell’assicuratore (DTF
122.
III 118 consid. 2a). L’art. 33 LCA ne è un’espressione (sentenza 5C.13/2006
del 9 ottobre 2006, consid. 3.2, DTF 115 II 264 consid. 5a). Perché questa
regola venga applicata non basta, tuttavia, che le parti discordino sul
significato da attribuire ad una dichiarazione; questa deve effettivamente
prestarsi a differenti interpretazioni, ed inoltre deve essere impossibile, in
assenza di altri mezzi d’interpretazione, dissipare altrimenti il dubbio
venutosi a creare (DTF 122 III 118 consid. 2d; 118 II consid. 1a).
2.5
In concreto l’assicuratore sosteneva inizialmente la tesi secondo la
quale ai sensi dell’art. __________ CS il suo obbligo prestativo illimitato per
le spese stazionarie per cure acute era limitato alle degenze presso gli
istituti figuranti quali “istituti somatico-acuti” nella lista del
Decreto legislativo concernente l’elenco degli istituti autorizzati ad
esercitare a carico dell’assicurazione obbligatoria contro le malattie del 15
dicembre 2015. Se la degenza, come in concreto, avveniva invece in un ospedale
figurante nella lista degli istituti di riabilitazione la copertura illimitata
era dovuta solo per 60 giorni nell’arco di 5 anni civili.
Lo
stesso assicuratore, tuttavia, in seguito all’udienza tenutasi il 5 marzo 2018
innanzi al TCA, nello scritto del 7 marzo 2018 (cfr. consid. 1.11, doc. XIII), ha
affermato che “complici le osservazioni della controparte, del 5 marzo 2018,
il Servizio giuridico di CV 1 si è dunque nuovamente posto l’interrogativo, a
sapere se limitarsi alla categoria di istituto ove è effettuata la prestazione,
ossia all’ospedale per le cure acute, in contrapposizione alla clinica di
riabilitazione, non sia forse riduttivo e tale da non rispecchiare l’iniziale
scopo perseguito dalla litigiosa limitazione contenuta nelle CS”, che “la
limitazione non viene più posta sulla struttura del fornitore di prestazione,
ciò che creerebbe chiaramente confusione per l’assicurato, bensì sulla natura
della prestazione. Spingendo il ragionamento all’eccesso, se ne deduce
addirittura che anche una riabilitazione stazionaria eseguita in un ospedale
per le cure acute soggiace alla limitazione di 60 giorni entro un arco di
cinque anni civili. È dunque plausibile ritenere che
dall’interpretazione del art. __________ risulti primordiale lo scopo
perseguito con la degenza, limitando chiaramente la presa a carico della
riabilitazione stazionaria. Ne deriva la copertura illimitata dei costi,
conformemente al reparto assicurato, per degenze in ospedali per cure acute,
mentre per la riabilitazione stazionaria la copertura è chiaramente limitata ad
un massimo di 60 giorni entro l’arco di cinque anni civili, indipendentemente
dalla categoria di istituto, nozione quest’ultima forse troppo tecnica che,
come giustamente ricordato dalla controparte, rischierebbe di svantaggiare
l’assicurato” e concludendo che “si concorda con la controparte circa la
necessità dell’interpretazione della disposizione contrattuale da parte”
del TCA (doc. XIII).
Lo
stesso assicuratore, premesso che il nosocomio deve comunque far parte degli
ospedali riconosciuti in Svizzera, rileva che determinante per stabilire se il
rimborso della degenza in camera semi-privata va garantito illimitatamente o
per un massimo di 60 giorni nell’arco di 5 anni è lo scopo del ricovero indipendentemente
dalla categoria dell’istituto.
Se
lo scopo è la riabilitazione stazionaria la copertura illimitata dei costi nel
reparto assicurato va riconosciuta per un massimo di 60 giorni entro 5 anni
civili (art. __________ CS). Se invece lo scopo è esclusivamente quello del
ricovero acuto, la copertura dei costi è illimitata nel reparto assicurato e in
base alla classe di prestazioni assicurate (art. __________ CS).
Ne
segue che anche una degenza presso la Clinica __________ potrebbe essere
classificata tra le cure acute, mentre una degenza in un istituto
somatico-acuto se ha per scopo una riabilitazione stazionaria va classificato
quale ricovero riabilitativo e rientra nel limite temporale previsto dall’art. __________
CS (doc. XIII e consid. 1.11).
Unica
divergenza tra le parti rimane la questione sollevata dall’attrice secondo cui
occorrerebbe ancora distinguere tra una riabilitazione “classica”, ossia mirata
e che si concretizza in seguito ad un intervento chirurgico (ad esempio in caso
di protesi all’anca) ed una riabilitazione imposta da uno stato ingravescente
di una malattia “acuta” e che in sostanza impone una riabilitazione più lunga
(doc. XII).
Sennonché,
su questo punto non vi possono essere dubbi.
In ambito LAMal l’allora
TFA (dal 1° gennaio 2007) nella DTF 126 V 323, citata anche dall’attrice (doc.
I), ha già fornito una definizione di riabilitazione, affermando che
quest’ultima ha per scopo di ripristinare, con l’ausilio di mezzi di
ordine medico, funzioni perdute o di migliorare funzioni ridotte (“[…]
Die medizinische Rehabilitation schliesst an die eigentliche
Krankheitsbehandlung an und bezweckt, die durch die Krankheit oder die
Behandlung selbst bewirkte Beeinträchtigung der körperlichen oder geistigen
Leistungsfähigkeit mit Hilfe medizinischer Massnahmen ganz oder teilweise zu
beheben, oder sie dient insbesondere bei Chronischkranken der Erhaltung und
allenfalls Verbesserung des verbliebenen Funktionsvermögens […]”; cfr.
anche la sentenza 9C_193/2007 dell’11 gennaio 2008 dove il TF al consid. 3 ha
rilevato che “[…] Sie kann ambulant, teilstationär, in
einer Kuranstalt, in einem Pflegeheim oder in einer spezialisierten
Rehabilitationsklinik erfolgen, wobei im letzteren Fall eine
Spitalbedürftigkeit vorausgesetzt ist, welche nach der notwendigen Behandlungsintensität,
dem Behinderungsgrad, der Pflegebedürftigkeit und der Schwere des Hauptleidens
oder zusätzlich komplizierender Krankheiten zu beurteilen ist […]”; cfr. anche la sentenza 9C_413/2012 del 14 febbraio 2013 al consid.
3.
:” […] Ein Rehabilitationspotenzial
setzt somit voraus, dass nach wissenschaftlich begründeten Erfahrungen mit
einer Verbesserung des Funktionsvermögens unter vernünftigem Therapieaufwand
gerechnet werden kann bzw. bei progredienten Erkrankungen - wenigstens - mit
einer Stabilisierung) […]”, sottolineatura del
redattore).
Per cui la
nozione di riabilitazione dipende dallo scopo della cura (ripristinare,
con l’ausilio di mezzi di ordine medico, funzioni perdute o migliorare
funzioni ridotte) e non dal lasso di tempo necessario per la guarigione della
patologia.
La circostanza sollevata
dall’attrice secondo cui la sua ospedalizzazione è necessaria (“Spitalbedürfigkeit”)
non significa ancora che l’assicuratore che opera in regime di assicurazione
complementare alla LAMal debba rimborsare tutte le prestazioni richieste come
in ambito LAMal.
Se è vero che l’assicuratore
malattie delle cure medico-sanitarie (LAMal) ha soluto tutti gli importi fatturati
per la totalità della degenza avvenuta presso __________ dal 9 marzo 2017 al 12
aprile 2017, d’altra parte ciò non impedisce all’assicuratore che agisce
nell’ambito delle assicurazioni complementari di mettere dei limiti al suo
obbligo prestativo prevedendoli esplicitamente nel contratto e nelle rispettive
CGA o CS (cfr. anche l’art. 33 LCA per il quale salvo disposizione contraria
della LCA l’assicuratore risponde di tutti gli avvenimenti che presentino i
caratteri del rischio contro le conseguenze del quale l’assicurazione fu
conchiusa, eccettoché il contratto non escluda dall’assicurazione singoli
avvenimenti in modo preciso, non equivoco).
In concreto all’art. __________
CS figura che per le cure di riabilitazione stazionaria la copertura è
limitata a 60 giorni nell’arco di 5 anni civili.
Per
quanto concerne la degenza dal 9 marzo 2017 al 12 aprile 2017 presso la Clinica
__________ non vi può essere alcun dubbio che sia stato un ricovero
riabilitativo che rientra nel rimborso massimo di 60 giorni nell’arco di 5 anni
conformemente all’art. __________ CS. Lo stesso medico curante, dr. med. __________,
FMH fisiatria specialista in reumatologia ha infatti chiesto alla Clinica __________
di prevedere un “periodo di cure riabilitative stazionarie (camera
semi-privata)” poiché “data l’insufficiente risposta sia alle cure medicamentose
(…) che fisioterapiche ed ergoterapiche a domicilio ritengo indicata
un’intensificazione delle cure fisioterapiche-riabilitative in ambiente
stazionario con l’obiettivo sia della diminuzione della sintomatologia
algica che di un recupero funzionale mirati al mantenimento
dell’autosufficienza a domicilio” (doc. III/1, sottolineature del
redattore).
Ciò è confermato anche dal
rapporto medico provvisorio della Clinica __________ del 12 aprile 2017 per il
quale è stata eseguita una “riabilitazione intensiva
multidisciplinare in regime stazionario, finalizzato a ridurre la
sintomatologia algica polidistrettuale in particolare il peggioramento
della sindrome algica lombare e lombo-crurale all’anca sin e amiotrofia agli
arti superiori maggiore a des., contrastare l’ipotrofismo muscolare e la
conseguente astenia, con l’obbiettivo di mantenere la capacità funzionale
residua” (doc. B, sottolineature del redattore).
Ritenuto che nel mese di
marzo e aprile 2017 l’interessata ha beneficiato proprio di una riabilitazione
stazionaria (cfr. B e III/1; DTF 126 V 323 e sentenza 9C_413/2012
del 14 febbraio 2013, consid. 3.2), a giusta ragione la convenuta l’ha
qualificata come tale. In altre parole, la necessità di un ricovero stazionario
a scopo riabilitativo causato da una malattia ingravescente non implica
automaticamente, in ambito di diritto privato, per l’assicuratore, l’obbligo di
rimborsare le prestazioni ospedaliere. Il suo obbligo prestativo dipende dalle
pattuizioni tra le parti che in concreto prevedono, per la riabilitazione
stazionaria, una limitazione temporale.
La circostanza che in uno
scritto inviato alla Clinica __________ un funzionario dell’assicuratore ha
affermato che “il trattamento sarà considerato acuto fino al 12 aprile 2017”
non può essere di giovamento all’attrice poiché nel medesimo scritto è stato
indicato che per il reparto semi-privato la copertura illimitata sarebbe stata riconosciuta
fino al 26 marzo 2017 e che dal 27 marzo 2017 la differenza di classe sarebbe
rimasta a carico dell’attrice (doc. C) e da quel giorno l’interessata è stata
spostata nel reparto comune. Come spiegato dall’assicuratore, in tale scritto,
il termine “acuto” è stato utilizzato in contrapposizione al termine “ambulatoriale”
e serviva a confermare al nosocomio la necessità di un trattamento “stazionario”.
Per
quanto concerne le eventuali future degenze presso la Clinica __________
occorrerà esaminare, sulla base delle valutazioni mediche, lo scopo del
ricovero.
Se
lo scopo è una riabilitazione stazionaria, come lo è stata la degenza dal 9
marzo 2017 al 12 aprile 2017 (cfr. scritto del 7 febbraio 2017 del dr. med. __________
[doc. 1] e rapporto medico provvisorio della Clinica __________ del 12 aprile
2017.
[doc. B]), la copertura illimitata dei costi nel reparto assicurato va
riconosciuta per un massimo di 60 giorni entro 5 anni civili (art. __________
CS). Se invece lo scopo è esclusivamente quello del ricovero acuto, la
copertura dei costi è illimitata nel reparto assicurato e in base alla classe
di prestazioni assicurate (art. __________ CS; cfr. doc. XIII).
Alla luce di tutto quanto
sopra esposto la petizione, nella misura in cui è ricevibile e non è divenuta
priva di oggetto per acquiescenza, va respinta.
2.6
Per
quanto concerne l’ammissibilità di un ricorso al TF in funzione del valore
litigioso della causa, con sentenza 4A_83/2013 del 20 giugno 2013 l’Alta Corte
ha affermato che:
"
(…) Esso è ammissibile a
prescindere dal valore litigioso (di soli fr. 1'120.--) poiché, come afferma
correttamente la ricorrente, nel Cantone Ticino le controversie tra assicurati
e assicuratori concernenti le assicurazioni complementari all’assicurazione
contro le malattie sono di competenza del Tribunale cantonale delle
assicurazioni in prima e unica istanza (art. 74 cpv. 1 lett. b LTF; art. 7 CPC;
art. 75 della legge ticinese di applicazione della LAMal del 26 giugno 1997
[RL/TI 6.4.6.1]; DTF 138 III 799 consid. 1.1).”
Secondo l'art. 49 cpv. 2 LSA, i
tribunali svizzeri devono trasmettere gratuitamente all'autorità di
sorveglianza una copia di tutte le sentenze concernenti disposizioni del
diritto in materia di contratto d'assicurazione; s'impone perciò di notificare
all'autorità di sorveglianza anche la presente sentenza in forma elettronica e
senza il nominativo dell’attrice.
Dispositivo
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1.La
petizione, nella misura in cui è ricevibile e non è divenuta priva di oggetto
per acquiescenza, è respinta.
2.Non si
percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.
3. Comunicazione alle parti
ed alla FINMA, Berna.
Contro il presente giudizio è
dato ricorso in materia civile al Tribunale federale, 1000
Losanna 14, entro 30 giorni dalla notificazione. L'atto di ricorso, in 3
esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata,
contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo
rappresentante. Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la
busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta.
Per il Tribunale cantonale delle
assicurazioni
Il presidente Il
segretario
Daniele Cattaneo Gianluca
Menghetti