36.2017.74

Cassa malati ha sottoposto l'ass a una visita specialistica diabetologica,ma non anche neurologica o ortopedica malgrado fossero certi i disturbi agli arti.L'opinione della diabetologa sui referti del

25 gennaio 2018Italiano37 min

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Fatti

i disturbi in essere non impediscono l’esercizio di un’attività lucrativa ha emanato

il provvedimento impugnato.”.

Il ricorrente ha comunicato il 6

novembre 2017 (doc. XI) di non avere ulteriori osservazioni da formulare e si è

riconfermato nelle sue richieste ricorsuali.

considerato in diritto

in ordine

1. La

presente vertenza non pone questioni giuridiche di principio e non è di rilevante

importanza (ad esempio per la difficoltà dell’istruttoria o della valutazione

delle prove).

Il TCA può quindi decidere nella

composizione di un Giudice unico ai sensi dell’art. 49 cpv. 2 Legge

sull’organizzazione giudiziaria come a costante giurisprudenza del Tribunale

federale (fra le ultime, STF 9C_699/2014 del 31 agosto 2015 consid. 5.2, 5.3 e

6.1; STF 8C_452/2011 del 12 marzo 2012; STF 8C_855/2010 dell’11 luglio 2011;

STF 9C_211/2010 del 18 febbraio 2011; STF 9C_792/2007 del 7 novembre 2008; STF

H 180/06 e H 183/06 del 21 dicembre 2007; STFA I 707/00 del 21 luglio 2003).

Per una

critica della dottrina sulla STF 9C_699/2014 del 31 agosto 2015 in cui il

Tribunale federale, giudicando a corte completa, ha annullato una decisione del

Tribunale cantonale delle assicurazioni del Cantone Ticino siccome emanata a

giudice unico, apparentemente instaurando così una nuova e più restrittiva prassi

rispetto al passato, cfr. Ivano Ranzanici:

La possibilità concessa dall’art. 49 cpv. 2 LOG alla Sezione di diritto

pubblico del Tribunale di Appello di emanare giudizi monocratici alla luce

della recente giurisprudenza federale, in RtiD I – 2016, pagg. 307 e segg., in

particolare ad 4.3.3 pag. 328 e segg.

Va inoltre

segnalato che in giudizi successivi, in particolare nella STF 1C_569/2015

dell’11 novembre 2015, l’Alta Corte ha confermato la sua costante prassi

antecedente il 31 agosto 2015, senza quindi riprendere il giudizio criticato in

Ticino per i suoi effetti negativi (Ranzanici,

op. cit., n. 4.3.3 pag. 328 seg.).

nel merito

2. Per

l’art. 3 cpv. 1 LPGA è considerata malattia qualsiasi danno alla salute fisica,

mentale o psichica che non sia la conseguenza di un infortunio e che richieda

un esame o una cura medica oppure provochi un’incapacità al lavoro.

È considerata incapacità

al lavoro qualsiasi incapacità, totale o parziale, derivante da un danno alla

salute fisica, mentale o psichica, di compiere un lavoro ragionevolmente

esigibile nella professione o nel campo d’attività abituale.

In caso d’incapacità al

lavoro di lunga durata possono essere prese in considerazione anche le mansioni

esigibili in un’altra professione o campo d’attività (art. 6 LPGA).

Per l’art. 7 LPGA è

considerata incapacità al guadagno la perdita, totale o parziale, della

possibilità di guadagno sul mercato del lavoro equilibrato che entra in

considerazione, provocata da un danno alla salute fisica, mentale o psichica e

che perdura dopo aver sottoposto l’assicurato alle cure e alle misure

d’integrazione ragionevolmente esigibili.

3. Per

quanto concerne l'assicurazione facoltativa di indennità giornaliera l'art. 67

LAMal, modificato nel capoverso 1 dal 1° gennaio 2016, prevede che:

" 1 Le persone domiciliate in Svizzera o

che vi esercitano un'attività lucrativa e aventi compiuto i 15 anni ma non

ancora i 65 anni possono stipulare un'assicurazione d'indennità giornaliera con

un assicuratore ai sensi degli articoli 2 capoverso 1 o 3 LVAMal.

2 Esse possono scegliere un assicuratore diverso da quello scelto per

l'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie.

3 L'assicurazione d'indennità giornaliera può essere stipulata nella

forma d'assicurazione collettiva. Le assicurazioni collettive possono essere

stipulate da:

a. datori di lavoro, per

sé stessi e per i propri dipendenti;

b. associazioni di datori di lavoro o associazioni professionali, per i

propri membri e per i dipendenti dei loro membri;

c. associazioni di

dipendenti, per i propri membri.".

Giusta l'art. 72 cpv. 1 LAMal, gli

assicuratori stabiliscono l'ammontare dell'indennità giornaliera assicurata d'intesa

con gli stipulanti l'assicurazione.

Secondo il nuovo cpv. 1bis dell’art. 72

LAMal, introdotto dal 1° gennaio 2016, le prestazioni assunte sono collegate al

periodo di incapacità lavorativa.

A norma dell'art. 72 cpv. 2 LAMal, il

diritto all'indennità giornaliera è dato qualora la capacità lavorativa dell'assicurato

sia ridotta di almeno la metà (art. 6 LPGA). Per quanto non pattuito altrimenti

il diritto nasce il terzo giorno che segue quello dell'insorgere della

malattia. L'inizio del diritto alle prestazioni può essere differito mediante

corrispettiva riduzione del premio. Qualora per il diritto all'indennità

giornaliera sia stato convenuto un termine d'attesa, durante il quale il datore

di lavoro è tenuto a versare il salario, questo termine può essere dedotto

dalla durata minima di riscossione.

L'art. 72 cpv. 3 LAMal prevede che l'indennità

giornaliera va pagata, per una o più malattie, durante almeno 720 giorni compresi

nell'arco di 900 giorni consecutivi. L'art. 67 LPGA non è applicabile.

In caso di incapacità lavorativa

parziale è pagata una corrispondente indennità giornaliera ridotta per la

durata di cui al capoverso 3. È mantenuta la protezione assicurativa per la

capacità lavorativa residua (art. 72 cpv. 4 LAMal).

In virtù dell'art. 72 cpv. 5 LAMal,

qualora l'indennità giornaliera sia ridotta in seguito a sovraindennizzo giusta

l'art. 78 LAMal e l'art. 69 LPGA, l'assicurato colpito da incapacità lavorativa

ha diritto a 720 indennità giornaliere complete. I termini relativi alla

concessione delle indennità giornaliere sono prolungati in funzione della riduzione.

4. Secondo

la giurisprudenza sviluppata in base all'art. 12bis cpv. 1 LAMI – giurisprudenza

applicabile anche all'attuale art. 72 LAMal (RAMI 1998 KV 45 pag. 430) – è considerato incapace al lavoro colui

che per motivi di salute non è più in grado di svolgere la propria attività,

oppure può farlo soltanto in misura ridotta oppure, ancora, quando l'esercizio

di una tale attività rischia di aggravarne le condizioni di salute (DTF 114 V

283 consid. 1c; DTF 111 V 239 consid. 1b; Maurer, Schweizerisches Sozialversicherungsrecht,

Tomo I, pag. 286 segg.).

L'allora TFA (dal 1° gennaio 2007:

Tribunale federale) ha rammentato che la giurisprudenza sviluppata in

precedenza vale anche vigente la LPGA (sentenza del 22 giugno 2004, U 193/03,

consid. 1.3 e seguenti con riferimenti).

La questione a sapere se esista

un'incapacità lavorativa tale da giustificare il riconoscimento del diritto a

prestazioni va valutato in considerazione dei dati forniti dal medico.

Determinante non è, comunque, l'apprezzamento medico-teorico - anche se il

giudice non se ne scosterà senza sufficienti motivi, essendo anch'egli tenuto a

rispettare la sfera d'apprezzamento del medico (RAMI 1983 pag. 293; RAMI 1987

pag. 106 segg.) -, bensì la diminuzione della capacità di lavoro che

effettivamente risulta dal danno alla salute (DTF 114 V 283 consid. 1c).

Il grado dell'incapacità lavorativa

viene valutato con riferimento all'impossibilità, derivante da motivi di

salute, di adempiere, secondo quanto può essere ragionevolmente richiesto, la

professione normalmente esercitata dall'assicurato.

L'incapacità di lavoro è

l'impossibilità fisica di muoversi o di fare uno sforzo, come pure

l'impossibilità psichica di agire con metodo. Essa viene valutata nella propria

professione rispettivamente in altri lavori e attività (Scartazzini, Les rapports de causalité dans le droit suisse

de la sécurité sociale, pag. 228).

L'incapacità di guadagno si

distingue dall'incapacità di lavoro per il fatto che essa considera quale

guadagno può e deve ancora essere realizzato dall'interessato, utilizzando la

sua capacità lavorativa residua in un mercato del lavoro equilibrato.

In relazione alle conseguenze

economiche dell'incapacità lavorativa, va ricordato che anche nell'ambito

dell'assicurazione malattia vige il principio – già comune a tutti i campi

delle assicurazioni sociali - secondo cui l'assicurato è tenuto all'obbligo di

ridurre le conseguenze economiche negative del danno alla salute. Si tratta di

un principio generale del diritto federale delle assicurazioni sociali, che

vale anche per l'assicurazione malattia, indipendentemente dal tenore della

normativa statutaria delle Casse (DTF 123 V 233 consid. 3c;

DTF 117 V 278 consid. 2b; DTF 115 V 53; DTF 114 V 285 consid. 3; DTF 111

V 239 consid. 2a; DTF 105 V 178 consid. 2).

Quindi, se da un lato la graduazione

dell'incapacità va fatta ritenendo la professione esercitata, dall'altro va

considerato che l'assicurato ha l'obbligo di fare quanto da lui è

ragionevolmente esigibile per attenuare il più possibile le ripercussioni del

danno alla salute sulla sua condizione economica.

Pertanto, in caso d'incapacità durevole

nella professione precedentemente esercitata, è obbligo dell'assicurato di

utilizzare le sue capacità residue in settori lavorativi diversi,

ragionevolmente esigibili.

Del resto, deve essere ricordato che il

principio dell’esigibilità configura un aspetto del principio della

proporzionalità. Secondo la dottrina, questo principio permette di pretendere

da una persona un determinato comportamento anche se presenta degli inconvenienti

(Peter, Die Koordination der

Invalidenrente, Schulthess 1997, pag. 71 e dottrina ivi citata).

Infine, il fatto di essere assicurato

per un'indennità giornaliera di un determinato importo e di avere pagato i

relativi premi non conferisce ancora il diritto al versamento della somma

assicurata in caso di incapacità lavorativa (DTF 110 V 322 consid. 5, 105 V

196; RAMI 2000 no. KV 137 pag. 355 consid. 3c, 1987 no. K 742 pag. 275 consid. 1, 1986 no. K 702 pag. 464 consid. 2a; Eugster,

Zum Leistungsrecht der Taggeldversicherung nach KVG, in: LAMal-KVG, Recueil de

travaux en l'honneur de la Société suisse de droit des assurances, Losanna

1997, pag. 539). Occorre infatti ancora che l'assicurato subisca una

perdita di guadagno in misura tale da giustificare il pagamento dell'importo assicurato

(RAMI 2000 no. KV 137 pag. 355 consid. 3c, 1998 no. KV 43 pag. 421 consid. 2a; STF

4A_344/2007 dell'11 marzo 2008 consid. 3.3; STFA K 146/03 del 4 maggio 2004

consid. 3.1). In caso di sovraindennizzo, le prestazioni assicurate possono essere

ridotte conformemente agli art. 78 cpv. 2 LAMal e 122 OAMal.

5. Nel

caso di specie, dalla documentazione agli atti risulta che dal 3 giugno 2016 l’assicurato

risulta inabile al lavoro al 100%.

Il medico curante, dottor __________ di

__________, ha certificato la sua malattia da quel giorno e per i mesi seguenti,

indicando la diagnosi di polineuropatia sensitivo-motoria agli arti inferiori

in paziente affetto da diabete mellito in insulino terapia (docc. 6, 8, 11, 13,

18, 21, 26-29, 34, 41, 43).

Dalla visita medico fiduciaria

effettuata il 6 luglio 2016 (doc. D) dal dr. med. __________, FMH medicina

interna, su mandato della Cassa malati, risulta che l’insorgente lamentava

dolori alla fascia plantare del piede destro, che poi si sono estesi anche alla

fascia plantare sinistra, e al ginocchio destro. L’elettroneurografia agli arti

inferiori del 10 giugno 2016 (doc. 5) ha evidenziato una neuropatia sensitivo

motoria demielinizzante.

Dall’esame clinico effettuato sono

emerse una disestesia nella regione tibiale destra e plantare bilateralmente,

deficit di forza simmetrico agli arti inferiori e deambulazione con instabilità

e utilizzo di una stampella per l’appoggio destro. Il medico fiduciario ha

osservato che l’esame clinico era compatibile con una polineuropatia che era da

accertare.

Egli ha ritenuto giustificata

l’incapacità lavorativa presente dal 3 giugno 2016, ma ha osservato che non era

possibile esprimersi clinicamente in merito alla prognosi.

Nelle sue osservazioni il medico

internista ha indicato un esordio di polineuropatia periferica in paziente

diabetico, che l’esame clinico era coerente con quanto descritto nell’anamnesi,

che soggettivamente il limite doloroso era localizzato agli arti inferiori e

nella fascia plantare e che l’attività lavorativa non era possibile per instabilità

e dolore.

Infine, lo specialista interpellato

dalla Cassa malati ha affermato che “Ritengo che l’Assicurato necessiti di

valutazione neurologica specialistica si affida ovviamente al curante ogni

provvedimento diagnostico terapeutico. Propongo di aggiornare l’incarto medico

presso il curante nelle prossime due settimane.”.

Il 25 agosto 2016 (doc. 12) il dott. __________,

medico chirurgo, specialista in ortopedia e traumatologia, ha diagnosticato

un’artralgia alla gamba destra e il diabete, indicando in particolare dolore

mesopiede destro e ginocchio destro e consigliando quindi una radiografia sia

al piede sia al ginocchio destro, così pure un’ecodoppler alla gamba destra.

Questi esami radiologici sono stati

eseguiti il 13 settembre 2016 (doc. 14), a seguito dei quali è stata

consigliata una TAC (doc. 15), che ha avuto luogo il 5 ottobre 2016 (docc. 16 e

17).

Il 2 (docc. 19 e 20), il 18 (docc. 23 e

24) e il 24 novembre 2016 (doc. 25) l’assicurato è stato visitato presso __________

per la problematica del diabete e nei relativi referti è indicato che è affetto

da diabete mellito di tipo II dal 2011 circa, complicato da neuropatia

periferica.

L’8 novembre 2016 (doc. 22) l’interessato

si è sottoposto a una risonanza magnetica alla tibia destra.

Su invito della Cassa malati, il 14

febbraio 2017 la dr.ssa med. __________, FMH medicina interna, specialista in

endocrinologia e diabetologia, ha visitato il ricorrente e nel suo referto del

16 febbraio 2017 (doc. E) ha esposto l’anamnesi indicando i dati medici e i

dati sociali, la terapia antidiabetica in atto e gli esiti dell’esame clinico

effettuato, compreso degli esami del sangue eseguiti quel giorno.

Quale diagnosi la specialista ha

indicato un diabete di tipo II noto da cinque anni, insulinotrattato dal

settembre 2016, a quel momento ottimamente compensato e correttamente trattato

con una farmacoterapia orale, ma complicato da una neuropatia sensitivo-motoria

agli arti inferiori. Essa ha rilevato che non erano evidenziabili complicazioni

invalidanti sul piano clinico degli organi bersaglio; erano chiaramente assenti

una nefropatia come anche una retinopatia. Per quel che concerne la diagnosi di

neuropatia sensitivo-motoria agli arti inferiori, la diabetologa ha affermato

che “sia l’esame clinico eseguito al momento della perizia che l’anamnesi

(assenza di sintomi chiari di neuropatia), non permettono di ritenere questa

diagnosi significativa sul piano clinico e quindi invalidante. I dolori e la

limitazione alla marcia sono dovuti a una fascite del piede destro e al fibroma

non ossificante della tibia destra, non sicuramente e chiaramente imputabili al

diabete. Per quel che concerne quindi il diabete, non ritengo che esso possa

essere stato la causa dell’inabilità lavorativa né che attualmente limiti la

capacità lavorativa dell’assicurato come muratore carpentiere.”. L’esperta

ha però evidenziato come fosse imperativo che, vista la terapia

ipoglicemizzante, con l’insulina l’assicurato potesse misurare regolarmente

durante la sua giornata lavorativa le glicemie (a metà mattina, prima di pranzo

e a metà pomeriggio) e assumere carboidrati per correggere eventuali

ipoglicemie in qualsiasi momento. In un secondo momento l’interessato avrebbe

potuto effettuare questi controlli in modo meno stringente, ma comunque doveva

potere misurare la glicemia in qualsiasi momento, poiché nella sua professione

i sintomi di ipoglicemia possono essere molto pericolosi.

La diabetologa ha così precisato che le

uniche limitazioni in relazione al diabete erano legate alla possibile

insorgenza di ipoglicemie che necessiterebbero l’assoluta e urgente correzione.

In assenza di complicazioni severe, in particolare a livello degli occhi o di

una neuropatia vegetativa, la sua attività poteva essere svolta in misura del

100%.

Erano pertanto esigibili teoricamente 8

ore di lavoro al giorno, ma considerata la necessità di misurare la glicemia,

soprattutto alla ripresa dell’attività lavorativa più volte al giorno,

l’esigibilità era di 7 ore e mezzo dal 23 febbraio 2017 (data di ripresa del lavoro

già fissata), senza limitazioni.

Infine, v’era un ampio margine

farmacologico per eventualmente modificare la presa a carico del diabete se si

fosse osservato uno scompenso metabolico, ma a quel momento lo stato di salute

era stabilizzato.

A seguito del tentativo di ripresa

lavorativa, che è durato soltanto due giorni (il 23 e il 24 febbraio 2017) a

causa dei dolori agli arti inferiori, su invito della Cassa malati (doc. 32) il

21 marzo 2017 (doc. F) il dottor __________ ha reso un referto dettagliato

sullo stato di salute dell’assicurato, certificando una nuova inabilità lavorativa

dal 27 febbraio 2017 a causa delle algie e della parestesia agli arti inferiori

o dei deficit di forza durante il lavoro.

Ricordata la diagnosi di polineuropatia

sensitivo-motoria demielinizzante su diabete mellito di tipo II in terapia

insulinica, patologia che ha la possibilità di complicanze e riacutizzazioni e

fasi di scompenso e pertanto limita l’interessato ad attività fisicamente non

impegnative, il curante ha tuttavia lasciato il compito di definire il grado di

inabilità lavorativa agli specialisti nella medicina del lavoro, sebbene in

precedenza, il 5 gennaio 2017, egli avesse già segnalato la situazione di

cronicità e avesse suggerito una possibile ripresa del lavoro al 50%/60% con carichi

lavorativi leggeri.

Chiamata a pronunciarsi, sulla base di

quest’ultimo referto, per sapere se dal suo precedente esame personale

dell’assicurato del febbraio 2017 erano subentrati nuovi elementi medici atti a

giustificare la continuazione totale dell’inabilità lavorativa (doc. 35), il 5

aprile 2017 (doc. G) la dr.ssa med. __________ ha affermato che “Per quel

che concerne la mia valutazione peritale e quindi la capacità lavorativa

dell’assicurato, queste non si trovano modificate dagli elementi esposti dal

dottor __________.”.

La specialista ha quindi concluso che ”Confermo

che il diabete non limita in maniera significativa la capacità lavorativa

dell’assi-curato della sua attuale attività o in qualsiasi altra attività lavorativa.”.

Alla decisione formale del 7 aprile

2017 (doc. H) con cui CO 1 ha stabilito che dal 23 febbraio 2017 non avrebbe

più versato delle prestazioni di indennità giornaliera, ha fatto seguito

l’opposizione dell’assicurato che, a sostegno della sua tesi, ha prodotto il rapporto

dell’8 maggio 2017 (doc. L) del dr. __________.

L’ortopedico ha ricordato che

l’interessato era affetto da diabete e discreta gonartrosi bilaterale,

lamentava dolori, astenia e disturbi di sensibilità agli arti inferiori che ne

impedivano il lavoro.

Da un esame obiettivo l’assicurato presentava

una gonalgia bilaterale accentata dalla palpazione al comparto interno e femoro

rotuleo in ginocchio varo, non versamento articolare e ginocchio destro e

sinistro stabile; ipoestesia netta diffusa agli arti inferiori bilateralmente,

maggiormente a destra. Dalla radiografia alle ginocchia è emersa una discreta

artrosi, mentre dalla visita neurologica del 26 aprile 2017 è stata riscontrata

una sospetta polineuropatia agli arti inferiori. L’elettroneurografia agli arti

inferiori effettuata il giorno dopo ha dato un risultato compatibile con una

polineuropatia prevalentemente sensitiva demielinizzante agli arti inferiori,

diagnosi confermata durante la visita neurologica di controllo del 5 maggio

2017.

In conclusione per l’ortopedico, in

quelle condizioni, in presenza di gonalgia bilaterale degenerativa e con

importanti disturbi della sensibilità e astenia agli arti inferiori in

verosimile polineuropatia su base diabetica, sia pure ancora in fase di

completamento diagnostico, era evidente che l’assicurato non era in grado di

svolgere il proprio lavoro di carpentiere/muratore neppure parzialmente.

Pertanto, l’interessato rimaneva inabile al lavoro al 100% fino al termine

degli accertamenti intrapresi.

Anche questo referto è stato trasmesso

alla dr.ssa med. __________ per una presa di posizione (doc. 44), la quale il

16 giugno 2017 (doc. 47) ha osservato che “Per quel che concerne

l’evoluzione del diabete, nel suo aspetto metabolico, non sono eruibili

elementi che facciano pensare ad uno scompenso glicemico. Quindi il diabete in

sé non limita la capacità lavorativa.”.

Per quel che concerne invece “la

polineuropatia prevalentemente sensitiva demielinizzante agli arti inferiori,

nota da più anni”, per la diabetologa “non sono evidenziabili nel

rapporto del dottor __________ elementi nuovi che modifichino l’influsso di

tale patologia sulla capacità lavorativa dell’assicurato.”. Pertanto, essa

ha confermato la sua valutazione contenuta nel rapporto del 16 febbraio 2017.

Questa conclusione ha portato la Cassa

malati a ribadire la soppressione del riconoscimento di indennità giornaliere

con l’emanazione della decisione su opposizione.

Con il ricorso l’assicurato ha prodotto

tre nuovi referti medici.

Il primo è stato allestito il 21 luglio

2017 (doc. O) dal dottor __________, medico chirurgo specialista neurologo,

psichiatra e psicoterapeuta di __________, che nell’anamnesi ha elencato

ipertensione arteriosa, fascite plantare al piede destro, diabete mellito da 5

anni trattato con insulina con attualmente un buon controllo della glicemia.

Nella sintomatologia soggettiva lo

specialista ha indicato che l’assicurato lamentava dolori agli arti inferiori e

in particolare al piede destro, con formicolii e alternanza di senso di caldo e

di freddo ad ambedue gli arti, in particolare durante la notte; camminava con

difficoltà di sera e su terreni irregolari.

Dall’esame obiettivo neurologico non

sono risultati disturbi psicopatologici in atto, non deficit di forza muscolare

ai quattro arti, prove tallone-ginocchio difficoltose a occhi chiusi, i

riflessi plantari non erano patologici. All’esplorazione delle sensibilità è

stata rilevata un’ipoestesia bilaterale a “calzino” a partire dal terzo medio

ad ambedue gli arti, riduzione della sensibilità termo dolorifica e pallestesia

praticamente assente bilateralmente agli arti inferiori. È risultata molto

dolorosa la stimolazione con ago alla regione plantare, specialmente

lateralmente, del piede destro.

Nelle conclusioni l’esperto ha

affermato che gli esami strumentali (ECG del 27 aprile 2017) e l’esame

obiettivo deponevano chiaramente per una polineuropatia prevalentemente

sensitiva agli arti inferiori. A suo dire, era più che evidente la compatibilità

e il nesso causale con la malattia diabetica, peraltro trattata in modo

insoddisfacente per anni, tanto più che non risultavano altre ragionevoli cause

possibili per l’attuale situazione patologica parzialmente invalidante. Anche

la fascite plantare poteva essere stata indotta e dai disturbi di sensibilità e

da una non corretta deambulazione causata e rinfocolata dalla neuropatia

periferica.

Il secondo certificato, allestito il 22

luglio 2017 (doc. P) dal dottor __________, specialista in diabetologia, indica

che l’inte-ressato era affetto da obesità (BMI 30,11), diabete mellito di tipo

Considerandi

II attualmente in terapia, ipertensione arteriosa, neuropatia diabetica,

vasculopatia TSA con iperplasia intimale diffusa. A suo dire il compenso

glicemico non era adeguato, nella norma il profilo lipidico, normale la

creatinina, la pressione 150/85 non era adeguata, assenza di retinopatia diabetica,

russava di notte (probabile OSAS).

Per quanto riguarda la neuropatia

periferica, documentata da EMG, il diabetologo ha osservato che obiettivamente

si rilevava un iniziale atteggiamento a griffe delle dita dei piedi.

L’assicurato lamentava parestesie, disestesie e dolori agli arti inferiori, presenti

anche di notte di tipo “sindrome delle gambe senza riposo”. L’associazione

OSAS/gambe senza riposo condizionava negativamente la qualità del sonno,

impedendogli di essere ben riposato al mattino seguente.

Secondo il medico curante questi

disturbi erano sicuramente da correlare con la malattia diabetica e come tali

erano invalidanti, soprattutto per chi compie lavori in cui l’equilibrio, la

stabilità sulle gambe ed il corretto riposo notturno sono fondamentalmente

importanti (visto che l’assicurato lavorava in altezza).

Infine, il 28 luglio 2017 (doc. N) il

dr. __________, medico chirurgo specialista in ortopedia, nell’anamnesi ha ribadito

che l’assicurato era affetto da diabete, gonartrosi bilaterale e fascite

plantare a destra, che lamentava dolori, astenia e che i disturbi di

sensibilità agli arti inferiori gli impedivano di lavorare. La patologia

diabetica è stata diagnosticata 5 anni prima, ma inizialmente non è stata trattata

per due anni, ora invece con terapia idonea e da settembre 2016 con terapia insulinica.

L’assicurato era altresì affetto da ipertensione.

Il medico curante ha esposto la storia

clinica recente del paziente dal 5 ottobre 2016 in poi – compresi gli ultimi

due rapporti prodotti con il ricorso e qui riassunti – e gli esiti dell’esame

clinico, riscontrando una gonalgia bilaterale accentata dalla palpazione al

comparto interno e femoro-rotuleo in ginocchio varo, non versamento articolare

e ginocchio destro e sinistro stabile con la Rom bilaterale 0-100°. Difficoltà

netta nel salire e scendere le scale, ipoestesia netta diffusa agli arti inferiori

bilateralmente maggiormente a destra, assenza di riflessi Rotuleo e Achilleo bilateralmente,

non sicuri deficit stenici segmentari, ma tuttavia discreta esauribilità

muscolare. Lasègue negativo, anca destra e sinistra non dolente, griffe

iniziale delle dita dei piedi, dolore alla palpazione nella regione plantare

destra, specie calcaneare in fascite plantare.

Nell’esame della esigibilità

lavorativa, l’ortopedico ha evidenziato che il sollevamento e/o trasporto di

carichi fino a 5kg era ridotto, che la manipolazione di oggetti leggeri era

quasi normale mentre di quelli medi era ridotta; l’assicurato poteva lavorare a

braccia elevate in modo quasi normale, con rotazione, seduto e piegato in

avanti la capacità era leggermente ridotta, in posizione eretta e piegata in

avanti era ridotta, in posizione inginocchiata e con ginocchia in flessione era

invece molto ridotta; l’assicurato poteva mantenere la posizione seduta non

oltre un’ora senza interruzione, mentre la posizione eretta per non oltre 15

minuti senza interruzione. Infine, la capacità di camminare per tragitti brevi

e medi era ridotta, per tragitti più lunghi, su terreni accidentati come pure

salire/scendere le scale era molto ridotta.

In conclusione, lo specialista ha

affermato che l’assicurato era affetto da plurime patologie invalidanti che

negli ultimi anni si sono aggravate. Egli risultava affetto da gonartrosi in

ginocchio varo, obesità, ipertensione arteriosa, vasculopatia TSA con ipertrofia

intimale, fascite plantare destra, Osas e diabete di tipo II non ben

controllato e complicato da netta polineuropatia agli arti inferiori. Il tutto,

ha rilevato il curante, come descritto dalle consulenze neurologiche,

diabetologiche e ortopediche.

In queste condizioni, a suo dire, così

come risultava anche dall’esigibilità lavorativa, era evidente che

l’interessato non poteva essere in grado di svolgere il proprio lavoro;

pertanto, egli non concordava con le conclusioni tratte dalla dr.ssa __________,

secondo cui l’assicurato era abile al 100% per 7 ore 30 minuti.

Egli presentava infatti dolori agli

arti inferiori, gonartrosi, fascite plantare, obesità e instabilità, minor

equilibrio e moderata ipostenia agli arti inferiori su base di neuropatia

diabetica. Pertanto, lavorare in queste condizioni che richiedono forza e

stabilità, magari anche su ponteggi, avrebbe potuto essere molto difficile se

non pericoloso per l’assicurato. Anche per altri lavori confacenti alle proprie

condizioni fisiche quest’ultimo non sarebbe stato in grado di esercitare

un’attività lavorativa con impegno al 100% per una durata oraria completa.

Sarebbe stato sicuramente in grado di svolgere lavori leggeri, poco faticosi,

senza spostamenti, senza necessità di equilibrio e per tempistiche più ridotte,

sia per esauribilità muscolare sia per dolore sia ancora per controllo del

proprio diabete. Ne risultava quindi uno stato di invalidità con minore capacità

lucrativa.

6.

merito alla valenza probante di un rapporto medico, determinante è che i punti

litigiosi importanti siano stati oggetto di uno studio approfondito, che il

rapporto si fondi su esami completi, che consideri parimenti le censure espresse

dal paziente, che sia stato approntato in piena conoscenza dell'incarto

(anamnesi), che la descrizione del contesto medico sia chiara e che le conclusioni

del perito siano ben motivate.

Determinante quindi per stabilire se un

rapporto medico ha valore di prova non è né l'origine del mezzo di prova, né la

denominazione, ad esempio quale perizia o rapporto (STF 8C_828/2007 del 23

aprile 2008; STFA I 462/05 del 25 aprile 2007; STFA U 329/01 e U 330/01 del 25

febbraio 2003; DTF 125 V 352 consid. 3a; DTF 122 V 160 consid. 1c; Meyer-Blaser, Die Rechtspflege in der Sozialversicherung, BJM

1989.

pag. 31; Pratique VSI 3/1997 pag. 123), bensì il suo contenuto (DTF

122.

V 160 in fine con rinvii).

A proposito delle perizie mediche eseguite nell'ambito della procedura

amministrativa, il TF ha stabilito che, nell'ipotesi in cui sono state eseguite

da medici specializzati riconosciuti, hanno forza probatoria piena se giungono

a conclusioni logiche e sono state realizzate sulla base di accertamenti

approfonditi, fintanto che indizi concreti non inducono a ritenerle

inaffidabili (DTF 123 V 176; DTF 122 V 161, DTF 104 V 212; SVR 1998 IV Nr. 1

pag. 2; SZS 1988 pagg. 329 e 332; ZAK 1986 pag. 189; Locher, Grundriss des Sozialversicherungsrechts, 1994, pag. 332).

In una sentenza pubblicata nella Pratique VSI 2001 pag. 106 segg., il TFA

ha però ritenuto conforme al principio del libero apprezzamento delle prove

definire delle direttive per la valutazione di determinate forme di rapporti e

perizie. In particolare per quanto concerne le perizie giudiziarie, la

giurisprudenza ha statuito che il giudice non si scosta senza motivi imperativi

dalla valutazione degli esperti, il cui compito è quello di mettere a disposizione

del tribunale le loro conoscenze specifiche e di valutare da un punto di vista

medico una certa fattispecie. Ragioni che possono indurre a non fondarsi su un

tale referto sono ad esempio la presenza di affermazioni contraddittorie, il

contenuto di una superperizia, altri rapporti contenenti validi motivi per

farlo (Pratique VSI 2001 pag. 108 consid. 3b)aa e riferimenti citati; STFA

I 462/05 del 25 aprile 2007; STFA U

329/01 ed U 330/01 del 25 febbraio 2003).

Nella DTF 125 V 351 (= SVR 2000 UV Nr. 10 pag. 33 segg.), la Corte

federale ha ribadito che ai rapporti allestiti da medici alle dipendenze di

un'assicurazione deve essere riconosciuto pieno valore probante, a condizione

che essi si rivelino essere concludenti, compiutamente motivati, di per sé

scevri di contraddizioni e, infine, non devono sussistere degli indizi che

facciano dubitare della loro attendibilità. Il solo fatto che il medico

consultato si trovi in un rapporto di dipendenza con l'assicuratore non

permette già di metterne in dubbio l'oggettività e l'imparzialità. Devono

piuttosto esistere delle particolari circostanze che permettano di ritenere

come oggettivamente fondati i sospetti circa la parzialità dell'apprezzamento.

Lo stesso vale per le perizie fatte esperire da medici esterni (DTF 104 V

31; RAMI 1993 pag. 95).

Le perizie affidate dagli organi dell'AI o dagli assicuratori privati, in

sede di istruttoria amministrativa, a medici esterni o a servizi specializzati

indipendenti, i quali fondano le proprie conclusioni su indagini approfondite e

giungono a risultati concludenti, dispongono di forza probatoria piena, a meno

che non sussistano indizi concreti a mettere in causa la loro credibilità

(Pratique VSI 2001 pag. 109 consid. 3b)bb; STF 8C_535/2007 del 25 aprile 2008; STFA

I 462/05 del 25 aprile 2007).

Per quel che riguarda i rapporti del medico curante, secondo la generale

esperienza della vita, il giudice deve tenere conto del fatto che, alla luce

del rapporto di fiducia esistente con il paziente, il medico curante attesterà,

in caso di dubbio, in favore del suo paziente (STF 8C_828/2007 del 23 aprile

2008; DTF 125 V 353 consid. 3a)cc); Pratique VSI 2001 pag. 109 consid. 3a)cc; Meyer-Blaser, Rechtsprechung des Bundesgericht im Sozialversicherungsrecht,

Zurigo 1997, pag. 230).

L'Alta Corte, nella sentenza 9C_142/2008 del 16 ottobre 2008 -concetto

ribadito ancora nella STF 9C_721/2012 del 24 ottobre 2012 in un caso ticinese

-, per quanto riguarda le divergenze di opinioni tra medici curanti e periti

interpellati dall'amministrazione o dal giudice, ha precisato quanto segue:

" (…)

On ajoutera qu'en cas

de divergence d'opinion entre experts et médecins traitants, il n'est pas, de

manière générale, nécessaire de mettre en oeuvre une nouvelle expertise. La valeur

probante des rapports médicaux des uns et des autres doit bien plutôt

s'apprécier au regard des critères jurisprudentiels (ATF 125 V 351 consid. 3a

p. 352) qui permettent de leur reconnaître pleine valeur probante. A cet égard,

il convient de rappeler qu'au vu de la divergence consacrée par la

jurisprudence entre un mandat thérapeutique et un mandat d'expertise (ATF 124 I

170.

consid. 4 p. 175; SVR 2008 IV Nr. 15 p. 43 consid. 2.2.1 et les références

[arrêt I 514/06 du 25 mai 2007]), on ne saurait remettre en cause une expertise

ordonnée par l'administration ou le juge et procéder à de nouvelles investigations

du seul fait qu'un ou plusieurs médecins traitants ont une opinion

contradictoire. Il n'en va différemment que si ces médecins traitants font état

d'éléments objectivement vérifiables ayant été ignorés dans le cadre de

l'expertise et qui sont suffisamment pertinents pour remettre en cause les

conclusions de l'expert." (…).

Infine, va ricordato che se vi sono dei rapporti medici contraddittori,

il giudice non può evadere la procedura senza valutare l'intero materiale ed

indicare i motivi per cui egli si fonda su un rapporto piuttosto che su un

altro (STF 8C_535/2007 del 25 aprile 2008, STFA I 462/05 del 25 aprile

2007).

7.

Questo

Tribunale, chiamato a verificare se lo stato di salute del ricorrente sia stato

accuratamente vagliato da CO 1 prima dell’emanazione della decisione impugnata,

dopo attenta analisi della documentazione medica agli atti non può confermare

l’operato della Cassa malati.

Infatti, se da un lato l’assicuratore

malattia ha agito correttamente sottoponendo l’insorgente a una visita

specialistica in ambito diabetologico, dall’altro lato non ha debitamente

valutato anche l’aspetto somatico e quindi non ha (più) fatto esaminare

l’assicu-rato da un neurologo o da un ortopedico.

La stessa Cassa malati aveva

inizialmente sottoposto l’assicura-to – per di più dopo solo un mese

dall’inizio dell’inabilità lavorativa – al vaglio del dr. med. __________,

medico internista, il quale aveva correttamente individuato la necessità di

valutare l’inte-ressato da un profilo neurologico. A tale proposito, nel suo

parere del 6 luglio 2016 lo specialista ha chiesto che fosse il medico curante

– e non la Cassa malati come erroneamente sostenuto dal ricorrente – ad occuparsi

di questa questione (doc. D pag. 2: “si affida ovviamente al curante ogni provvedimento

diagnostico terapeutico”), tanto che entro due settimane il medico curante

avrebbe dovuto provvedere ad organizzare questi accertamenti specialistici (doc.

D pag. 2: “Propongo di aggiornare l’incarto medico presso il curante nelle

prossime due settimane.”).

Dagli atti risulta inoltre che il 26

luglio 2016 (doc. 10) la Cassa malati ha ricordato all’assicurato che era

tenuto all’obbligo di ridurre il danno e quindi “Considerato il tempo già

trascorso per organizzare tale valutazione e visto il periodo di assenza dal

suo domicilio indicato sopra, siamo disposti ad accordarle un ultimo termine

per discuterne con il suo medico curante ed intraprendere quanto

proposto dal nostro medico, informandoci entro il 31.8.2016 sulla data della

visita specialistica prevista.”.

L’assicurato si è poi attivato e si è

sottoposto a delle visite mediche sia per quanto concerne l’aspetto

diabetologico sia ortopedico, mentre è solo prima del ricorso, e quindi un anno

dopo l’inizio dell’inabilità lavorativa, che egli ha consultato un neurologo.

Da parte sua, invece, la Cassa malati

ha interpellato soltanto una specialista in diabetologia, malgrado tutte le

persone intervenute nella valutazione dell’assicurato abbiano comunque rilevato

dei disturbi agli arti inferiori: chi affermando fossero a tal punto

debilitanti da non potere più esercitare un’attività lucrativa, chi concludendo

che permettevano unicamente l’esercizio di attività leggere e senza spostamento

e chi ancora che non riteneva fossero d’ostacolo a qualsiasi attività lavorativa

o parzialmente.

In presenza quindi anche di

questi disturbi e, soprattutto, stanti le citate discrepanze di vedute fra i

medici intervenuti, la Cassa malati avrebbe dovuto fare esaminare da uno

specialista in materia la problematica fisica rilevata nell’assicurato.

Pertanto, l’avere sottoposto alla

dr.ssa med. __________ la questione della polineuropatia prevalentemente sensitiva

agli arti inferiori non può portare il TCA a fare affidamento sui relativi referti

peritali resi, non essendo infatti il medico di fiducia scelto

dalla Cassa malati specialista in materia siccome diabetologa. In effetti, a fronte di valutazioni rilasciate da un ortopedico

e da un neurologo, le valutazioni di medici non specialisti in materia non

possono qui per giurisprudenza avere pieno valore probatorio (STF

9C_18/2010 del 7 ottobre 2010, consid. 5.3.2; STF 9C_53/2009 del 29 maggio

2009, consid. 4.2 e i riferimenti; STCA 32.2016.59 del 30 marzo 2017; STCA

36.2016.106

del 21 dicembre 2016; STCA 32.2015.76 dell’8 marzo 2016; STCA

32.2014.188

del 30 settembre 2015; STCA 36.2014.54 del 9 febbraio 2015; STCA

36.2013.14

del 22 aprile 2014; STCA 36.2013.35 del 28 ottobre 2013; STCA

36.2012.70

del 24 aprile 2013; STCA 36.2011.48 del 18 maggio 2012).

Da quanto precede discende che la

documentazione prodotta non è sufficiente per potere permettere al Tribunale di

trarre delle chiare e convincenti conclusioni sullo stato di salute

dell’assicurato e per quanto concerne la questione del diabete e la

problematica della polineuropatia prevalentemente sensitiva demielinizzante

alle gambe.

Di conseguenza, gli atti vanno rinviati

alla Cassa malati affinché sottoponga il ricorrente ad un esame approfondito

specialistico in campo neurologico e/o ortopedico per potere accertare la sua capacità

lavorativa in presenza dei disturbi agli arti inferiori.

L’opinione medica in questo ambito

dovrà evidentemente essere contestualizzata alla problematica diabetica, perciò

il referto finale dovrà essere concertato fra due o più specialisti in materia

(ortopedico e/o neurologo e diabetologo).

Solo a quel punto CO 1 potrà emanare

una nuova decisione sul diritto alle indennità giornaliere dell’insor-gente a

decorrere dal 23 febbraio 2017.

8.

ricorso deve dunque essere accolto e gli atti rinviati alla Cassa malati per procedere

come indicato.

Vincente in causa e rappresentato da un

sindacato, al ricorrente vanno attribuite delle ripetibili (art 61 lett. g

LPGA).

Dispositivo

Per questi motivi

dichiara e pronuncia

1. Il ricorso è accolto.

§ La

decisione impugnata è annullata e gli atti vanno rinviati alla Cassa malati per

procedere a nuovi accertamenti medici e, successivamente, per emanare una nuova

decisione sul diritto dell’assicurato alle indennità giornaliere per malattia

dal 23 febbraio 2017.

2. Non

si percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello

Stato.

CO 1 verserà al ricorrente l’importo di

Fr. 1'800.- a titolo di ripetibili (IVA inclusa).

3. Comunicazione

agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in

materia di diritto pubblico al Tribunale

federale, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna, entro 30 giorni dalla

comunicazione. L'atto di ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione

è chiesta invece di quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare

la firma del ricorrente o del suo rappresentante. Al ricorso dovrà essere

allegata la decisione impugnata e la busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta.

Per il Tribunale cantonale delle

assicurazioni

Il giudice delegato Il

segretario

Ivano Ranzanici Gianluca

Menghetti