Ricorso contro semplice comunicazione della Cassa. Irricevibile

Raccomandata

Incarto

n.

36.2017.77

ir/gm

Lugano

13

settembre 2017

In nome

della Repubblica e Cantone

Ticino

Il giudice delegato

del Tribunale cantonale delle assicurazioni

Giudice Ivano Ranzanici

segretario:

Gianluca Menghetti

statuendo sul “ricorso” del 12 settembre 2017 di

RI 1

rappr. da: RA 1

contro

la “decisione” del 28 luglio 2017 emanata da

CO 1

in materia di assicurazione sociale contro le malattie

considerato, in

fatto e in diritto

Ÿ che con atto del 12 settembre

2017 RI 1, patrocinata dall’avv. RA 1, ha avversato la “decisione 28 luglio

2017 della … cassa malati CO 1 … con la quale si nega l’assunzione dei costi

relativi ad una operazione di mastectomia con ricostruzione mammaria”;

Ÿ che nelle sue conclusioni

l’assicurata, che ha inoltrato parallelamente azione contro il medesimo

assicuratore (inc. 36.2017.78) fondata sulle coperture complementari da lei

concluse, causa che sarà decisa separatamente, chiede che la decisione impugnata

sia annullata e l’incarto rinviato all’assicuratore per l’assunzione dei costi

dell’intervento di mastectomia, di ricostruzione chirurgica del seno sinistro,

della degenza così come le spese e prestazioni successive, e ciò secondo la

LAMal;

Ÿ che nella sua premessa d’ordine

l’assicurata, tramite il patrocinatore, ricorda come:

"

(…)

La

qui ricorrente è assicurata presso la convenuta con polizza n. __________ che

prevede, oltre alla copertura base secondo la LAMal, anche tre estensioni di

copertura complementari ai sensi della LCA, ovvero __________ (trattamento

medico e terapeutico in Svizzero e all'estero, medicina alternativa,

ortodonzia, trasporto e salvataggio), __________ (reparto ospedaliero privato

in Svizzera, assistenza domiciliare ed infortuni) e __________ (assistenza

giuridica sanitaria in tutto il mondo) (doc. B).

Ritenuto

che per l'assicurata non è possibile scindere la propria domanda distinguendo

fra i costi imputabili alla LAMal da quelli coperti secondo le assicurazioni

complementari LCA, accanto al presente gravame fondato sui disposti della

LAMal, la ricorrente si vede costretta a presentare in questa sede istanza di

conciliazione in procedura semplificata ai sensi dell'art. 243 cpv. 1 lett. f

CPC per le pretese rette dalla LCA. (…)” (Doc. I)

Ÿ che, sempre nella medesima

premessa, la signora RI 1 evidenzia come:

"

(…)

La

decisione della cassa qui impugnata (doc. C), indirizzata alla dott.ssa __________

del __________ di __________ all'attenzione della paziente, nega, con

motivazioni sommarie, l'assunzione da parte della cassa dei costi relativi

all'intervento chirurgico di mastectomia e ricostruzione del seno sinistro ed

anziché indicare i rimedi giuridici a disposizione dell'assicurata giusta

l'art. 46 cpv. 3 LPGA, rinvia semplicemente alla possibilità di inoltrare una

domanda di riconsiderazione al medico di fiducia della cassa. Una

riconsiderazione del caso giusta l'art. 53 LPGA presuppone tuttavia nuovi fatti

rilevanti o nuovi mezzi di prova, allorché i due certificati prodotti

dall'assicurata hanno, come si vedrà in seguito, pieno valore probatorio.

L'assicuratore malattia non ha del resto richiesto ulteriori informazioni laddove

riteneva che gli attestati non fossero soddisfacenti, poiché scarni per

stabilire la necessità o meno dell'operazione. Inoltre la decisione qui

impugnata non è stata neppure notificata al medico curante del luogo di domicilio

della qui ricorrente (Dott.ssa, Prof. __________ dello __________, estensore

del secondo referto), ovvero allo specialista che avrebbe potuto occuparsi di

presentare un'eventuale domanda di riesame.

Da

queste circostanze la qui ricorrente deve dedurre di trovarsi in presenza di

una decisione definitiva della cassa che rende inutile e ridondante la procedura

Fatti

di opposizione ex art. 52 LPGA. (…)” (Doc. I)

Ÿ che il ricorso è stato quindi

inoltrato per la “salvaguardia dei termini” invitando il Tribunale

cantonale delle assicurazioni a eventualmente indire un “tentativo di

conciliazione”;

Ÿ che la “decisione” avversata ha

il seguente tenore:

"

(…)

Nach der Beurteilung durch unseren Vertrauensarzt lautet

unser Entscheid wie folgt:

à

Keine Kostenübernahme für die prophylaktische Mastektomie der Gegenseite mit

Wiederaufbau mittels S-GAP-Lappen, da keine Pflichtleistung gemäss KVG.

Bei Fragen oder einem Wiedererwägungsgesuch wenden Sie sich

bitte schriftlich an unseren Vertrauensarzt (…).” (Doc. C)

ed è firmata da due

specialisti di settore. Lo scritto non reca nessuna indicazione circa i rimedi

di diritto e, soprattutto, non è intimato all’assicurata stessa ma al “__________”

di __________, all’attenzione della dott. __________;

Ÿ che, con tale comunicazione,

l’assicurata produce la procura in favore del suo legale, la polizza

assicurativa, in copia relativa all’anno 2017 e uno scritto della dott. __________

(e non della “Signora __________”, “Frau __________” come riporta

il doc. C) in cui la specialista ha postulato il “Kostengutsprachegesuch”

(ossia la richiesta di attestazione di presa a carico dei costi di cura) in

questi termini:

"

(…)

Diagnose

1) Mikrokalkassoziierte Adenose und

-Fibrose Mamma links (ED 06/2017)

2) Multifokales invasiv duktales

Mammakarzinom rechts (ED 06/2016)

Considerandi

pT1b(m)

(7 mm) pN1mi (sn 2/2) MO, G2, L1, RO

ER

80.

%, PR negativ, HER2 positiv (FISH), Ki-67: 30 %

-

ausgedehnte in situ Komponente, pTis, R0

3)

BRCA1/2-Gentest negativ

4)

Nierenzellkarzinom rechts, pT1a (10/2014)

Senologische

Anamnese

06/2016

(Dr. med. __________): Segmentresektion Mamma rechts und Sentinel- Lymphonodektomie:

R1-Resektion.

07.

-09.2016:

adjuvante Chemotherapie mit 4x AC. Wegen Nebenwirkungen Verzicht auf die Taxol-Gabe.

11/2016:

Skin-Sparing-Mastektonnie rechts, Primärrekonstruktion mittels S-GAP-Lappen von

gluteal, Teilnahme an der SKINI-Studie.

10/2014:

Nephrektomie rechts.

06/2017:

Vakuumbiopsie Mamma links

Sehr geehrte Damen und Herren

Gerne berichte ich über oben genannte Patientin.

Bei Frau RI 1 wurde letztes Jahr ein Mammakarzinom rechts

diagnostiziert. Dieses wurde

mittels primärer Operation und adjuvanter Chemotherapie behandelt. Bei

R1-Resktion, erfolgte nach Ende der Chemotherapie die Nachresektion in Form einer

Skin-Sparing-Mastektomie mit Rekonstruktion mittels autologem Gewebe.

Im

Juni 2017, 1 Jahr nach der Erstdiagnose, im Rahmen der Nachsorge, mammografisch

Hinweis auf unklaren Mikrokalk im Bereich der Gegenbrust. Bei schwer lokalisierbarem

Befund erfolgte zuerst ein frustraner Versuch einer stereotaktischen

Vakuumbiopsie. Daraufhin wurde eine zweite Biopsie in die Wege geleitet mit einem

anderen Zugang. Damit wurde erfolgreich Gewebe entnommen mit histologisch

Nachweis von mikrokalkassoziierter Adenose und -Fibrose der Mamma links.

Trotz benignem Befund waren die oben genannten Abklärungen

für Frau RI 1 sehr belastend. Die

Sorgen über eine erneute Mammakarzinomerkrankung sowie über die zukünftigen

engmaschigen Verlaufskontrollen für die Gegenbrust sind psychisch und emotional

Dispositivo

für die Patientin nicht ertragbar. Sie hat sich daher entschieden, eine

prophylaktische Mastektomie von der Gegenseite durchführen zu lassen. In Anbetracht

der Gesamtsituation können wir diesen Patientinwunsch nachvollziehen und

unterstützen. Gemäss Beratung durch Herrn Prof. __________ ist eine risk-reducing,

Nippel-Sparing-Mastektomie mit Wiederaufbau mittels S-GAP-Lappen möglich. Die Operation ist für den 13.09.2017

geplant.

Wir

bitten um Kostenübernahme die oben genannte Operation.

Ich

bedanke mich für die Bearbeitung dieses Kostengutsprachegesuches und stehe für

Rückfragen gerne zur Verfügung.” (Doc. D)

Ÿ che, nonostante la disponibilità

della dott. __________ a fornire ulteriori dettagli e spiegazioni, CO 1 ha

tramesso (2 giorni dopo la data della richiesta, ossia il 28 luglio 2017) lo

scritto di rifiuto riportato più sopra;

Ÿ che per la Legge di procedura

applicabile (Lptca, Legge di procedura per le cause davanti al Tribunale

cantonale delle assicurazioni del 23 giugno 2008) il giudice delegato è

competente ad esaminare immediatamente il ricorso e è competente a evaderlo se

irricevibile (art. 4 cpv. 1);

Ÿ che la decisione impugnata

costituisce il presupposto e il contenuto della contestazione sottoposta

all'esame giudiziale (cfr. SVR 2005 AHV N. 19; DTF 130 V 388; DTF 122 V 36 consid.

2a, DTF 110 V 51 cons. 3b e giurisprudenza ivi citata; SVR 1997 UV 81, p. 294).

Se non è stata emessa nessuna decisione, la contestazione non ha oggetto e non

può dunque essere pronunciata una sentenza nel merito (cfr. STF C 22/06 del 5

gennaio 2007; DTF 131 V 164 cons. 2.1; DTF 125 V 414 cons. 1A; DTF 119 Ib 36 cons.

1b);

Ÿ che per l’art. 52 cpv. 1 LPGA le

decisioni possono essere impugnate entro trenta giorni facendo opposizione

presso il servizio che le ha notificate; fanno eccezione le decisioni

processuali e pregiudiziali. A norma dell’art. 52 cpv. 2 LPGA le decisioni su

opposizione devono essere emanate entro un termine adeguato con motivazione e

con l’avvertimento relativo ai rimedi giuridici;

Ÿ che in base all’art. 56 cpv. 1

LPGA le decisioni su opposizione, e quelle contro le quali un’opposizione è

esclusa, possono essere impugnate mediante ricorso. Per l'art. 56 cpv. 2 LPGA

il ricorso può essere interposto anche se l'assicuratore, nonostante la domanda

dell'assicurato, non emana una decisione o una decisione su opposizione. La

norma comprende sia i ricorsi per ritardata giustizia che per denegata giustizia;

Ÿ che, nel caso in esame, lo

scritto 28 luglio 2017 dell’assicuratore appare una semplice comunicazione che

l’assicurata non condivide. Questa comunicazione non palesa manifestamente gli

elementi di una formale decisione, non contiene una descrizione della

situazione di fatto e si limita a indicare che il medico fiduciario respinge

l’assunzione dei costi. Lo scritto non indica le motivazioni di tale decisione,

non specifica cioè le ragioni per le quali il medico fiduciario respinge la

richiesta. Lo scritto è indirizzato alla curante dell’assicurata e non

all’assicurata stessa e, soprattutto, non comprende un dispositivo e

l’indicazione dei rimedi giuridici per una sua impugnazione;

Ÿ che, quand’anche si volesse

ritenere lo scritto quale decisione formale, manifestamente la stessa non

costituirebbe un provvedimento reso su opposizione contestabile dinanzi al

Tribunale cantonale delle assicurazioni ma, semmai, un provvedimento soggetto a

opposizione;

Ÿ che, in ogni caso quindi, non può

essere data una competenza di questo Tribunale cantonale delle assicurazioni a

entrare nel merito del tema sottoposto con il gravame;

Ÿ che, nel caso in esame, non

occorre indagare oltre per verificare se sussista un caso di denegata giustizia

(i cui presupposti sono evocati nella STCA 36.2015.45 dell’11 settembre 2015 in

re T. cui si rinvia. Infatti la domanda di assunzione dei costi dell’intervento

previsto per il 13 settembre 2017 (come desumibile dal doc. D) è stata

inoltrata il 26 luglio 2017 e evasa il successivo 28 luglio 2017 con

un’indicazione negativa da parte dell’assicuratore. Non emerge inoltre, e neppure

il patrocinatore della ricorrente lo sostiene, che all’assicuratore sia stato

chiesto di emanare una decisione formale, di natura urgente, e che

l’amministrazione non abbia dato seguito a tale richiesta. In altri termini il

gravame non sostiene l’esistenza di un rifiuto a emanare una decisione da parte

di CO 1 rispettivamente un ingiustificato ritardo nell’esprimersi e

nell’emanare un provvedimento impugnabile;

Ÿ che, alla luce di quanto precede,

il gravame appare irricevibile. Gli atti debbono essere trasmessi

all’assicuratore sociale che, una svolti i necessari accertamenti (ciò che

dovrà avvenire in tempi il più possibile contenuti alla luce della data

dell’intervento previsto per oggi, 13 settembre 2017), emanerà una decisione

formale impugnabile mediante opposizione;

Ÿ che il ricorso, con copia degli

allegati e in uno con questo giudizio, è immediatamente trasmesso

all’assicuratore sociale CO 1 affinché analizzi le contestazioni in esso

contenute e provveda, come indicato, a emanare una decisione formale contro cui

l’assicurata possa, semmai, opporsi nei termini di legge. Se ciò avvenisse e se

la decisione su opposizione che l’assicuratore è chiamato a rendere non

soddisfacesse le richieste dell’assicurata, la stessa potrà, allora, aggravarsi

al Tribunale cantonale delle assicurazioni competente, nei tempi dettati dalla

legge, contestando giudiziariamente il provvedimento;

Ÿ che il ricorso si rivela quindi

manifestamente irricevibile. Si prescinde eccezionalmente dal carico di una

tassa di giustizia e dalle spese, nonostante il patrocinio di un legale cui gli

aspetti procedurali non dovevano sfuggire, e non si attribuiscono ripetibili.

Per questi motivi

dichiara e pronuncia

1. Il

ricorso 12 settembre 2017 formulato da RI 1, __________, contro la comunicazione

28 luglio 2017 dell’assicuratore malattia sociale CO 1, __________, è irricevibile.

2. Gli

atti della procedura originali prodotti dall’assicurata, in uno con copia del

gravame, sono trasmessi all’assicuratore malattia CO 1, __________, affinché emani

senza indugio, eseguiti i necessari accertamenti, la decisione formale di sua

competenza.

3. Non

si percepiscono tasse e spese e non si attribuiscono ripetibili.

4. Comunicazione

agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in

materia di diritto pubblico al Tribunale

federale, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna, entro 30 giorni dalla

comunicazione.

L'atto

di ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di

quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente

o del suo rappresentante.

Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il

ricorrente l'ha ricevuta.

Per il Tribunale cantonale delle

assicurazioni

Il giudice delegato Il

segretario

Ivano Ranzanici Gianluca

Menghetti