Coperture complementari LCA. Azione dell'assicuratore per incasso partecipazioni. Credito ammesso ma non altre pretese vista la superficialità dell'agire dell'assicuratore

Raccomandata

Incarto

n.

Fatti

36.2017.95

IR/sc

Lugano

8

febbraio 2018

In nome

della Repubblica e Cantone

Ticino

Il giudice delegato

del Tribunale cantonale delle assicurazioni

Giudice Ivano Ranzanici

vista l’azione del 27 novembre 2017 formulata da

AT 1

contro

CV 1

in materia di assicurazione contro le malattie

considerato in fatto e in diritto

· che __________, nato il __________ 2015,

è assicurato, tramite una polizza assicurativa sottoscritta dalla madre presso AT

1 (AT 1 qui di seguito) per prestazioni complementari all’assicurazione

obbligatoria delle cure medico sanitarie, a loro volta garantite

dall’assicuratore sociale __________, appartenente al medesimo gruppo (doc.

A1);

· che __________ beneficia in particolare

(come desumibile dalla polizza doc. A1 e specificato nelle CGA doc. A2) di una

copertura, denominata __________ con una variante (__________) relativa alla

partecipazione ai costi. Questa copertura prevede che il ricovero ospedaliero

in reparto comune non comporti partecipazione alle spese, mentre in caso di

scelta di un ricovero in reparto semi privato l’assicurato debba corrispondere

il 20% dell’importo della camera semi privata sino al massimale di CHF

2'000.--;

· che dal 9 al 16 marzo 2016, quindi poco

dopo i primi 3 mesi di vita, __________ è stato ricoverato all’Ospedale __________

di __________, reparto di pediatria, per un problema alimentare. Il ricovero è

avvenuto in reparto semi privato. L’__________ (__________qui di seguito) ha

trasmesso all’assicuratore una richiesta di garanzia per le spese accompagnato

da una “Dichiarazione” sottoscritta l’11 marzo 2017 dalla madre di __________

e qui convenuta CV 1, attestante la degenza appunto in camera semi privata del

nosocomio (doc. A4);

· che l’assicuratore ha ricevuto dall’__________

la fatturazione delle prestazioni fornite e con conteggio del 24 giugno 2016 ha

posto a carico della madre del piccolo l’importo di CHF 760,10 quale

partecipazione ai costi di ricovero in reparto semi privato (doc. A3);

· che il pagamento della partecipazione è

stato sollecitato il 13 agosto 2016 e oggetto, il 17 settembre 2016 (doc. A6),

di una diffida di pagamento senza seguito alcuno. Il 3 dicembre 2016 l’assicuratore

ha domandato all’UE competente di staccare un PE a carico di CV 1 per l’importo

del debito maggiorato delle spese di natura amministrativa provocate dal

mancato pagamento e dagli interessi moratori al 5% dal 31 luglio 2017. Il PE __________

del 29 dicembre 2016 è stato notificato alla debitrice che vi si è opposta

(doc. A7 e A8). Non può qui essere omesso di evidenziare che, quale creditore,

il precetto indica __________ (e quindi l’assicuratore sociale che non è

creditore dell’importo in discussione, ciò che giustifica l’opposizione interposta

all’atto esecutivo da parte della contraente l’assicurazione), non solo: il

credito vantato con il PE discende da prestazioni LAMal, prestazioni LCA e

spese. Questa modalità operativa dell’assicuratore – conseguente all’emissione

di una polizza assicurativa unica comprendente la copertura obbligatoria e

quelle complementari garantite da due diversi assicuratori, e che

conseguentemente ingenera confusione già all’inter-no dell’assicuratore stesso

(gruppo AT 1), è da criticare fortemente;

· che, con azione del 27 novembre 2017

(doc. I) AT 1 ha convenuto in causa la madre di __________, nella sua veste di

contraente e stipulante nonché di debitrice dei premi, chiedendone la condanna

al pagamento dell’importo di CHF 760,10 (partecipazione) oltre a spese

amministrative per CHF 150.-- e interessi al 5% dal 31 luglio 2016;

· che l’atto è stato intimato alla

convenuta il giorno successivo (doc. II) con l’assegnazione di un termine per

la presentazione di osservazioni;

· che l’invito non ha avuto seguito alcuno

e il giudice delegato ha convocato le parti ad un’udienza di discussione

fissata per l’11 gennaio 2018 (doc. III). All’udienza, in rappresentanza della

moglie CV 1, si è presentato il marito __________, padre di __________, il

quale ha precisato che il ricovero in reparto semi privato non sarebbe stato

frutto di una scelta deliberata della famiglia ma di necessità siccome il

reparto comune di pediatria in quel momento non disponeva di posti per il

piccolo __________. Unicamente per tale motivo la moglie avrebbe sottoscritto

il documento annesso al doc. A4 (Richiesta di ricovero in camera semi privata);

· che il padre del piccolo __________ ha indicato

inoltre che solo inizialmente il figlio è stato ricoverato in reparto semi

privato per poi passare al reparto comune. Il signor __________ ha quindi chiesto

che il Tribunale cantonale delle assicurazioni accertasse presso l’Ospedale in

quale reparto il ricovero sia avvenuto al momento dell’ammissione e il cambio

di reparto successivamente intervenuto, nonché se non vi fosse (per un

impedimento oggettivo della struttura) possibilità di ricovero in reparto

comune (doc. IV);

· che

con scritto del medesimo giorno (doc. V) il giudice delegato ha chiesto all’__________

formulando le seguenti domande:

"

(…)

Al

momento del ricovero di __________, stando alle informazioni fornite nel corso

dell’odierna udienza da parte del papà del piccolo, non sarebbe stato possibile

un ricovero in camera comune come desiderato siccome non vi era disponibilità

di letti in quel reparto. In sostanza il ricovero, in quel momento

assolutamente necessario, ha dovuto aver luogo in camera semi-privata. Non si

sarebbe trattato quindi di una scelta dei genitori del paziente ma di una

necessità imposta dalle circostanze.

Secondo

quanto emerso in sede istruttoria dopo qualche giorno di ricovero __________

sarebbe stato spostato in altra camera, nel reparto comune, e il ricovero non

poteva e non doveva quindi essere fatturato per quanto attiene al reparto

semi-privato.

Per

completezza d’informazione vi trasmetto, d’accordo le parti, l’odierno verbale

d’udienza in uno con la richiesta di garanzia/notifica inoltrata e la relativa

dichiarazione 11.3.2016 con cui la mamma di __________ si è dichiarata disposta

di assumere di costi secondo le tariffe in vigore nel reparto semi-privato

(doc. 4 completo). Vi faccio pure pervenire la fatturazione (doc. 5) come

ricevuta dall’assicuratore malattia complementare.

Con

la presente, ai fini dell’istruttoria di causa, vi chiedo di volermi indicare

le precise date del ricovero di __________ conseguenti all’accettazione del

paziente del 9.3.2016 e di volermi precisare se il ricovero in camera

semi-privata sia stato la conseguenza della non disponibilità di un posto letto

nel reparto comune dell’Ospedale in quel momento. Vi chiedo inoltre di

Considerandi

precisarmi se e quando, durante quel ricovero, __________ è stato spostato in

altra camera (in cui era degente il figlio della signora __________ con la

mamma, così come ricordato nel corso dell’udienza dal sig. __________), se si è

trattato di una camera comune e semi-privata e quindi se la fatturazione che

avete allestito è o meno corretta.

In

sostanza è necessario comprendere se il ricovero durante tutto il periodo di permanenza

è avvenuto in camera semi-privata e se ciò è riconducibile ad una necessità

(assenza di posti in reparto comune) o di una scelta dei genitori. Vi sarei

quindi grato per una verifica in dettaglio.” (doc. V)

· che, con scritto datato 11 gennaio 2018, AT

1.

ha fatto pervenire al Tribunale copia del documento (doc. A10) attestante

l’accerta-mento svolto dai collaboratori di AT 1 presso l’__________ il 12 ottobre

2017.

e la relativa risposta a dimostrazione che AT 1 “non aveva motivo di

dubitare della correttezza della fatturazione” (doc. VI);

· che in data 25 gennaio 2018 (con data del

precedente 17 gennaio 2018) l’__________, Servizio fatturazione e a firma del responsabile

del servizio fatturazione degenti, ha risposto alle domande del Tribunale

cantonale delle assicurazioni confermando la correttezza della fatturazione con

le seguenti precisazioni:

"

(…)

La

fattura in esame è relativa a un raggruppamento di due degenze. La prima degenza

è avvenuta dal 3 al 7 marzo 2016 mentre la seconda ha avuto luogo dal 9 al 16 marzo

2016.

La

prima degenza si è svolta in classe comune su esplicita richiesta della madre

del paziente __________ (signora CV 1). La seconda degenza è stata effettuata

in classe semiprivata conformemente alla copertura assicurativa del paziente e

non per assenza di posti letto od ordine medico. Per questo motivo, sulla base

delle convenzioni vigenti tra __________ e AT 1, è legittimo esporre il

supplemento alberghiero per il periodo 9-16 marzo e quello relativo alla libera

scelta del medico.” (doc. VII)

· che il 25 gennaio 2018 il TCA ha

trasmesso alle parti copia del proprio scritto di richiesta all’__________ e la

risposta del medesimo ente concedendo un termine scadente il 5 febbraio 2018

per eventuali osservazioni. Unicamente l’assicuratore, il 6 febbraio 2018 (doc.

IX), ha ribadito la fondatezza del suo buon diritto e postulato l’accoglimento

dell’azione;

· che la presente vertenza non pone

questioni giuridiche di principio e non è di rilevante importanza (ad esempio

per la difficoltà dell’istruttoria o della valutazione delle prove). Il TCA può

dunque decidere nella composizione di un Giudice unico ai sensi dell'articolo

49.

cpv. 2 della Legge sull’organizzazione giudiziaria (cfr. STF 9C_699/2014 del

31.

agosto 2015, in particolare consid. 5.2, 5.3 e 6.1; STF 8C_452/2011 del 12

marzo 2012; STF 8C_855/2010 dell'11 luglio 2011; STF 9C_211/2010 del 18 febbraio

2011, consid. 2.1; STF 9C_792/2007 del 7 novembre 2008; STF H 180/06 e H 183/06

del 21 dicembre 2007; STFA I 707/00 del 21 luglio 2003; STFA H 335/00 del 18

febbraio 2002; STFA H 212/00 del 4 febbraio 2002; STFA H 220/00 del 29 gennaio

2002; STFA U 347/98 del 10 ottobre 2001, pubblicata in RDAT I-2002 pag. 190

seg.; STFA H 304/99 del 22 dicembre 2000; STFA I 623/98 del 26 ottobre 1999.

Vedi pure: STF 9C_807/2014 del 9 settembre 2015; STF 9C_585/2014 dell’8

settembre 2015 = SVR 2015, EL Nr. 13, pag. 37 e seguenti),

· che, nel caso in esame, occorre stabilire

se, correttamente o meno, l’assicuratore AT 1, in base alle complementari

sottoscritte dalla convenuta e che beneficiano il figlio minorenne, può pretendere

il versamento dell’importo di CHF 760,10 oltre a CHF 150.-- a titolo di spese,

oltre a interessi moratori al 5% dal 31 luglio 2016;

· che in base alle condizioni che reggono

la prestazione complementare __________ sottoscritta dalla convenuta in favore

del figlio, l’assicurato, in caso di suo ricovero ospedaliero, può optare

liberamente in quale divisione (comune, semi privata o privata) desidera

sottoporsi al trattamento (art. 2.3 Condizioni supplementari [CS qui di

seguito] che reggono la copertura __________ versione 01.2009), ciò

impegnandosi a versare la partecipazione ai costi annua indicata nella polizza

per la divisione scelta (le partecipazioni ai costi sono determinate in base

all’art. 5 CS);

· che, per la scelta della contraente (__________)

in caso di ricovero presso un nosocomio che rispetti i requisiti delle CS non è

richiesta alcuna partecipazione per il trattamento stazionario in camera

comune, per il reparto semi privato il contraente la polizza si impegna a

pagare il 20% dei costi sino a un massimo di CHF 2'000.-- mentre per la classe

privata la quota di partecipazione aumenta così come l’importo massimo annuo;

· che, nel caso in esame, il ricovero nel

reparto semi privato è avvenuto per scelta della contraente la polizza, in

questo senso depone la comunicazione dell’__________ alle richieste di chiarimento

del Tribunale e il doc. A4 ossia la richiesta specifica di ricovero in tale

divisione dell’Ospedale (ciò che è ulteriormente corroborato dalle verifiche

dell’assicuratore presso il nosocomio e contenute nel doc. VI evocato in

precedenza);

· che l’__________ ha fatturato (doc. A5)

il supplemento per il ricovero in camera semi privata di CHF 176.-- giornalieri

per il periodo dal 9 al 15 marzo 2016, ossia 7 volte, cui sono state aggiunte

prestazioni mediche per complessivi CHF 2'568,39. L’importo totale richiesto

dall’__________ all’assicuratore LCA è di CHF 3'800,39. Il 20% di questa somma

corrisponde a CHF 760,078 arrotondato a CHF 760,10 importo che – come tale –

non è stato contestato dalla convenuta in sede d’udienza;

· che il credito vantato dall’assicuratore

complementare è giustificato e sorretto dall’obbligo contrattuale contratto

dalla convenuta con l’assicuratore e va quindi pacificamente ammesso;

· che, al contrario, le altre pretese

dell’assicuratore non appaiono liquide. L’assicuratore domanda un importo di

CHF 150.-- a titolo di spese che non dimostra comunque di avere sopportato. La

base posta a tale richiesta è l’art. 21.2 CS (su rimando dell’art. 23.2 CS)

come rammenta AT 1 a p. 4 punto 3.4 della sua istanza. In realtà le CS

contemplano unicamente 8 articoli, sono le CGA delle complementari (doc. A2)

che ne prevedono 43 che contemplano l’art. 21.2. Secondo tale norma delle

condizioni d’assicurazione allo scadere del termine di richiamo l’assicurato

deve versare l’interesse di mora legalmente previsto sui premi non versati e,

per il rinvio dell’art. 23.2 ciò vale anche per le partecipazioni, nonché deve

assumersi “i costi del richiamo”;

· che, in concreto, il conteggio delle

prestazioni è del 24 giugno 2016 e concedeva un termine scadente il 1° agosto

2016.

per il pagamento della partecipazione (doc. A3), il versamento dell’im-porto

è stato sollecitato il 13 agosto 2016 con concessione di un termine scadente il

31.

agosto 2016 per il pagamento (doc. A6), mentre il 17 settembre 2016 è stata

notificata la diffida alla convenuta. Peccato però che tutti e tre questi

documenti emanino da __________ assicurazione obbligatoria delle cure medico sanitarie

e non invece dalla creditrice. Basti fare riferimento al sollecito e alla

diffida (doc. A6) da cui emerge che il pagamento è preteso da __________ e il

conto su cui lo stesso deve avvenire è quello della __________ con sede a __________.

I__________ non è palesemente, e l’assicuratore in causa non lo sostiene,

creditore di tale importo e non poteva validamente diffidare o sollecitare il

pagamento di un credito che non è suo. Tale atto manifestamente errato ha

certamente creato confusione nella debitrice e non può palesemente far nascere

un credito per spese (che il doc. A6 quantifica in CHF 15.-- e l’azione fa divenire

CHF 150.--, somma esosa, manifestamente sproporzionata, che questo Tribunale

cantonale delle assicurazioni mai avrebbe potuto riconoscere anche se

l’assicuratore avesse agito correttamente). Ne discende che la pretesa va

respinta, così come gli interessi moratori pretesi dall’assicuratore sociale malattie

non creditore, sia a livello di diffide e solleciti sia a livello di PE. Pure

il postulato rigetto dell’opposizione al PE non può essere ammesso siccome lo

stesso indica una società (__________) che non è creditore dell’importo;

· che va quindi ammesso unicamente

l’importo di CHF 760,10 mentre gli interessi moratori possono essere riconosciuti

solo dalla data dell’azione, ossia il 27 novembre 2017;

· che l’agire superficiale dell’attrice,

che confonde se stessa con altra società del gruppo, non ha permesso

all’assicurata di determinarsi adeguatamente sulle pretese prima dell’azione.

La convenuta ha difeso coerentemente la sua posizione, in specie quo alle

pretese spese e interessi moratori, risultando parzialmente vincente in causa.

L’assicuratore va diffidato a migliore diligenza in futuro. Una precisa e netta

distinzione tra l’assicurato-re sociale e quello che copre le complementari va

fatta già a livello di polizza assicurativa. L’assicuratore è formalmente avvertito

che, nuove grossolane lacune come quelle del caso in esame, comporteranno il

carico di tasse e spese a parte attrice;

· che per l'art. 49 cpv. 2 LSA, i tribunali

svizzeri devono trasmettere gratuitamente all'autorità di sorveglianza una

copia di tutte le sentenze concernenti disposizioni del diritto in materia di

contratto d'assicurazione. S'impone perciò di notificare all'autorità di

sorveglianza anche la presente sentenza in forma elettronica e senza il

nominativo della convenuta.

Dispositivo

Per questi motivi

dichiara e pronuncia

1. L’azione

27 novembre 2017 formulata da AT 1 contro CV 1 è parzialmente accolta.

Di con-seguenza:

1.1. La

signora CV 1 è condannata a pagare alla AT 1 l’importo di CHF 760,10 oltre

interessi al 5% dal 27 novembre 2017.

1.2. Per

il resto, le richieste di parte attrice sono integralmente respinte.

2. Non

si percepiscono tasse e spese e non si attribuiscono ripetibili.

3. Comunicazione

alle parti ed alla FINMA, Berna.

Contro il

presente giudizio è dato ricorso in materia civile al Tribunale

federale, 1000 Losanna 14, entro 30 giorni dalla notificazione. L'atto

di ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di

quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del

ricorrente o del suo rappresentante. Al ricorso dovrà essere allegata la

decisione impugnata e la busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta.

Per il Tribunale cantonale delle

assicurazioni

Il giudice delegato Il

segretario

Ivano Ranzanici Gianluca

Menghetti