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Raccomandata

Incarto

n.

36.2017.96

TB

Lugano

24 ottobre 2018

In nome

della Repubblica e Cantone

Ticino

Il Tribunale cantonale delle assicurazioni

composto dei giudici:

Daniele Cattaneo, presidente,

Raffaele Guffi, Ivano Ranzanici

redattrice:

Tanja Balmelli, vicecancelliera

segretario:

Gianluca Menghetti

statuendo sul ricorso del 23 novembre 2017 di

RI 1

rappr. da: RA 1

contro

la decisione su opposizione del 13 novembre 2017 emanata

da

CO 1

in materia di assicurazione sociale contro le malattie

ritenuto in fatto

1.1. Il 23 maggio 2017 (doc. 2) RI

1, 1939, affiliato per l’assicurazione malattia obbligatoria LAMal presso CO 1,

è stato visitato dalla dentista curante dr.ssa med. dent. __________, la quale

ha riscontrato sul dente 38 una pericoronarite (ascesso) con ingrossamento

della ghiandola submandibolare sinistra e ha quindi inviato il paziente al dr.

dr. med. __________, chirurgo maxillo-facciale, per l’asportazione di questo elemento,

siccome ritenuto e dislocato, prescrivendogli nel frattempo un antibiotico

(doc. 8).

1.2. Il 4 luglio 2017 (doc. 5) il

dr. dr. med. __________ ha trasmesso alla Cassa malati dell’assicurato l’apposito

formulario per le lesioni dentarie, in cui ha posto la diagnosi di “stato dopo dentitio

difficili 38, ritenuto e dislocato” secondo l’art. 17 lett. a cifra 2 OPre

e ha preventivato in Fr. 1'274,10 i costi per l’estrazione del dente del

giudizio, a cui andavano aggiunti circa Fr. 1'550.- per l’eventuale degenza

ospedaliera.

1.3. Il 18 luglio 2017 (doc. 6) la

Cassa malati gli ha risposto che non v’era una dislocazione e nemmeno una

malattia qualificata, perciò rifiutava l’assunzione dei costi dell’intervento,

che non era giustificato eseguire in anestesia e in condizioni stazionarie.

L’assicurato ha contestato questa conclusione in diversi scritti

(docc. 7, 8 e 10), che la Cassa malati ha invece confermato anche in seguito (doc.

9) e poi il 6 settembre 2017 (doc. 11) con l’emanazione della decisione formale

di rifiuto di assumere i costi del trattamento dentario.

1.4. Con decisione su opposizione

del 13 novembre 2017 (doc. A3) CO 1 ha respinto l’opposizione del 26 settembre

2017 (doc. 12) dell’assicurato, non ritenendo realizzati i criteri dell’art. 17

lett. a cifra 2 OPre.

Secondo la Cassa malati, la documentazione agli atti non permette

di concludere per una dislocazione del dente 38 che, invece, appare in linea

con il ponte dentario tra i denti 35 e 37. Dal referto radiologico della TAC

mandibolare risulta che non solo il dente 38 era regolarmente orientato

sull’asse verticale, ma anche che, contrariamente a quanto indicato da entrambi

gli specialisti consultati dall’assicurato, esso era già regolarmente erotto. Quanto

all’ascesso segnalato dalla dentista curante va considerato che, se mai c’è

stato, non è stato originato da una comprovata malattia grave sistemica o dai

suoi postumi, e meglio non è stato il risultato di denti dislocati o ritenuti.

Per potere applicare l’art. 17 lett. a cifra 2 OPre occorre che il

pregiudizio sia concreto e qualificato, non essendo sufficiente una qualsiasi

alterazione dello stato di salute a dipendenza di una dislocazione e per la

Cassa l’avulsione del dente del giudizio dell’assicurato non era assolutamente

dovuta a una sua dislocazione, visto che da entrambi gli esami effettuati

risultava che il dente estratto era perfettamente allineato.

Per la Cassa malati nemmeno si può sostenere che il dente 38 fosse

ritenuto al punto da costituire una grave affezione alla salute, giacché la TAC

ha documentato un dente regolarmente erotto.

Inoltre, anche dall’ortopantomografia non è risultata la presenza

di un ascesso o di una ciste, non costituendo una semplice gengiva infiammata

una malattia grave dell’apparato masticatorio. Al riguardo, la Cassa resistente

ha segnalato che l’interessato aveva a suo tempo affermato che era stato il

chirurgo maxillo-facciale a consigliargli l’estrazione del dente del giudizio,

poiché v’era la possibilità che lo stato di questo elemento dentario potesse

eventualmente generare un ascesso o una ciste, ciò che significa che, a quel

momento, ancora non era presente.

Quanto agli effetti infiammatori dovuti alla pericoronite rilevati

dalla dentista curante, essi hanno potuto essere curati con la somministrazione

di un antibiotico. Pertanto, considerato che l’estrazione del dente del

giudizio è avvenuta il 19 settembre 2017, e quindi quattro mesi dopo la visita

dalla dr.ssa med. dent. __________ per un normale trattamento e la detartrasi

sotto-gengivale del dente 38, veniva meno il carattere di urgenza invocato

dall’assicurato.

In conclusione, in assenza di una patologia qualificata, ossia

grave e non evitabile dell’apparato masticatorio, l’avulsione del dente 38

costituisce una semplice estrazione, i cui costi non vanno a carico

dell’assicuratore malattia di base.

1.5. Con ricorso del 23 novembre

2017 (doc. I) RI 1, patrocinato dall’avv. RA 1, ha chiesto che la sua Cassa malati

gli riconosca i costi relativi all’intervento eseguito dal dr. dr. med. __________,

fatturati Fr. 1'218,30 (doc. A1).

Il ricorrente ha ricordato che il 23 maggio 2017 il suo medico

dentista ha riscontrato un ascesso sul dente del giudizio 38 e, dopo avergli

prescritto un antibiotico, l’ha inviato al più presto dal chirurgo

maxillo-facciale, che ha diagnosticato uno stato di dentizione difficile,

giacché il dente 38 era ritenuto e dislocato. A dire dell’insorgente, dal

referto radiologico della TAC risultava che le radici del dente 38 prendevano

stretti rapporti di contiguità con il canale mandibolare omolaterale che

appariva deformato.

In conclusione, egli ha dovuto essere sottoposto a un intervento

chirurgico a seguito dell’ascesso provocato dalla dislocazione del dente 38 e al

fine di evitare ulteriori danneggiamenti dell’apparato masticatorio. Il

carattere patologico con danneggiamento delle strutture vicine e consistente

pericolo di danno fa sì che l’assicuratore debba prendersi a carico il caso.

1.6. Nella sua risposta del 18

dicembre 2017 (doc. III) CO 1 ha proposto di respingere il ricorso, esponendo

le medesime argomentazioni della decisione impugnata.

Inoltre, la Cassa malati ha precisato che dalla nota di onorario

del medico dentista curante – ma anche del chirurgo maxillo-facciale - non

risultava la posizione di urgenza come è stato invece sostenuto sia

dall’assicurato sia dalla dr.ssa med. dent. __________, ipotizzando quindi che

non vi fosse in realtà un ascesso e che si trattasse di una normale visita,

malgrado gli effetti infiammatori causati dalla pericoronarite a livello del

dente 38, che sono stati trattati con antibiotico. Se si fosse effettivamente trattato

di un ascesso, secondo la Cassa malati la dentista avrebbe aperto il dente e

l’avrebbe drenato, prestazione che peraltro è riconosciuta dall’art. 25 LAMal.

L’assicuratore ha altresì evidenziato che dal formulario per le

lesioni dentarie compilato dal chirurgo maxillo-facciale è stato indicato due

volte che il dente 38 mancava, salvo poi porre la diagnosi che questo elemento

era ritenuto e dislocato.

Anche se l’estrazione chirurgica è stata complicata, la stessa non

può essere posta a carico della LAMal, poiché non v’era dislocazione del dente

38, questo elemento dentario era regolarmente erotto, non v’era un ascesso né

un ingrossamento della ghiandola submandibolare sinistra tanto che nell’arco di

quattro mesi nessun trattamento specifico è stato effettuato per fronteggiare

la presenza di una malattia grave e non evitabile dell’apparato masticatorio,

non v’era neppure urgenza medica per l’estrazione e infine l’estrazione non è

stata la conseguenza di denti dislocati o ritenuti che hanno causato un ascesso

o una ciste.

1.7. Il 28 dicembre 2017 (doc. V)

il ricorrente ha chiesto al TCA di nominare un perito che verificasse se il pregiudizio

alla salute patito era qualificato, e meglio che si esprimesse sul rischio di

danneggiamento delle strutture vicine al dente dislocato rispettivamente sull’intensità

della minaccia di realizzazione del danno.

1.8. Il giudice delegato ha

interpellato il 20 marzo 2018 (doc. VI) il medico radiologo che ha effettuato

il 7 giugno 2017 la TAC mandibolare sul ricorrente, chiedendogli di spiegare

cosa intendeva con l’indicazione che il dente 38 era “regolarmente erotto”,

vista la discrepanza con il parere del dentista curante.

La risposta del 22 marzo 2018 (doc. VII) del dr. med. __________

ha fatto concludere il 28 marzo 2018 (doc. IX) la Cassa malati che il dente non

era ritenuto o incluso sebbene presentasse una pericoronarite a livello della

gengiva, come spesso accade con i denti del giudizio che spuntano infiammando

la gengiva e perciò vengono estratti, senza però che ciò costituisca

un’affezione avente valore di malattia qualificata giusta l’art. 17 lett. a

cifra 2 OPre.

Da parte sua il ricorrente, preso atto della risposta del medico

radiologo, ha affermato il 5 aprile 2018 (doc. XI) che la presenza di un

ascesso poteva unicamente essere appurata con certezza dal medico dentista

curante, che l’ha infatti diagnosticata il 23 maggio 2017 durante una visita in

urgenza stante un danno alla salute qualificato suscettibile di causarne altri

e che non poteva essere eliminato mediante mezzi terapeutici semplici ai sensi

dell’art. 17 lett. a cifra 2 OPre. Inoltre, secondo questa norma, un ascesso

non deve necessariamente essere causato da una dislocazione, essendo

sufficiente il manifestarsi di una delle affezioni indicate che fa sì che vi sia

una malattia grave dell’apparato masticatorio (ascesso). Trattandosi in

concreto di un ascesso grave che ha necessitato una visita in urgenza e

l’asportazione del dente 38 da parte di un chirurgo maxillo-facciale essendo

l’intervento difficile ed estremamente complicato, la Cassa malati deve

assumersi i costi delle cure prestate dal __________, indipendentemente dal

fatto se il dente 38 era regolarmente erotto o no; le precisazioni del dr. med.

__________ sono quindi ininfluenti.

Infine, stante l’importante divergenza di opinioni fra i due

specialisti sulla quale la risposta del medico radiologo non fa chiarezza, il

ricorrente ha ribadito la necessità di ordinare l’erezione di una perizia e ha

chiesto l’audizione del dr. dr. med. __________.

1.9. Il 16 aprile 2018 (doc. XIII)

la Cassa malati ha preso posizione puntualmente sulle osservazioni del

ricorrente, ribattendo in primo luogo che dalla nota d’onorario della dr.ssa

med. dent. __________ non risulta né l’urgenza della visita né la presenza di

un ascesso - che non figura nemmeno sull’ortopantomografia - che sarebbe stato

drenato il 23 maggio 2017. Semmai v’era una pericoronarite dovuta al dente del

giudizio 38, che infiammava la gengiva e che è stata trattata con antibiotico

Dalacin C 300.

L’assicuratore malattia ha poi riesposto la differenza fra una

pericoronarite e un ascesso dentale, ricordando che la prima patologia, in presenza

di denti del giudizio, non costituisce una malattia qualificata e quindi i

costi della cura dentaria non vanno assunti dall’assicurazione malattia

obbligatoria (DTF 130 V 464 consid. 6.2).

Inoltre, il fatto che il dente 38 sia stato estratto ben quattro

mesi dopo la prima visita, definita urgente, depone per l’assenza di un danno

alla salute qualificato suscettibile di causarne ulteriori.

La Cassa malati ha in seguito evidenziato che il ricorrente ha,

implicitamente, riconosciuto che l’elemento 38 non era dislocato e non era

incluso nell’osso, ma era regolarmente erotto. Inoltre, essa ha aggiunto che non

si era nemmeno in presenza di un ascesso e di uno stato di urgenza che avrebbe

potuto sfociare in conseguenze particolarmente gravose, perciò non v’è ragione per

l’assunzione dei costi dell’estrazione del dente del giudizio.

Per quanto concerne l’ipotesi della dentizione difficile

riscontrata dal chirurgo maxillo-facciale, la resistente ha rilevato che anche

la fattura dello specialista non riporta la resezione di un ascesso tramite

incisione dello stesso e drenaggio e neppure l’anestesia generale praticata

all’assicurato o ancora una degenza post estrazione. La Cassa malati non ha

messo in dubbio che l’estrazione sia stata complicata, tuttavia la presenza di

una dentitio difficilis non pone la prestazione automaticamente a carico

della LAMal.

Per l’assicuratore non sono realizzate le condizioni affinché

l’assicuratore malattia si assuma i costi dell’estrazione del dente del

giudizio del mascellare inferiore di Fr. 1'218,30.

CO 1 ha inoltre ritenuto ingiustificata l’audizione del chirurgo o

della dentista curante, giacché dalle loro testimonianze non potrebbero aggiungere

nulla al materiale probatorio acquisito.

1.10. Nel suo ultimo scritto del 2

maggio 2018 (doc. XVII) il ricorrente ha ribattuto alle osservazioni della Cassa

malati indicando che l’affermazione della curante, secondo cui era stata

indicata una pericoronarite e – tra parentesi – era stato menzionato l’ascesso,

altro non sarebbe che la formulazione di una chiara diagnosi di pericoronarite

presentante già i primi sintomi di un ascesso. Vista l’apparente imprecisione

nella diagnosi e nella fatturazione dei due specialisti intervenuti,

l’assicurato ha ribadito la necessità che sia sentita dal TCA.

Appoggiandosi alla giurisprudenza, l’insorgente ha ricordato come

il rischio imminente di un pregiudizio importante, quale l’ascesso, dia luogo

all’obbligo prestativo ex art. 17 lett. a cifra 2 OPre, perciò la Cassa malati

deve assumersi i costi.

L’assicurato ha poi precisato che il __________ si è pronunciato in

realtà su una questione di probabilità che il rischio di ascesso si potesse

realizzare e non sull’esistenza come tale dell’ascesso.

Riportando in seguito un estratto del considerando 3 della STFA K 42/98

del 13 dicembre 2001, il ricorrente ha ricordato come il verificarsi di una

dislocazione non sia una condizione necessaria per l’assunzione da parte della

Cassa malati dei costi del trattamento di un ascesso o di una pericoronarite

presentante i primi sintomi di un ascesso giusta l’art. 17 lett. a cifra 2

OPre.

Data la discrepanza fra le dichiarazioni del dr. med. __________ e

il chirurgo maxillo-facciale, l’assicurato ha ribadito la necessità di sentire

quest’ultimo oltre che la dr.ssa med. dent. __________, come pure di allestire

una perizia medica.

La Cassa malati non ha formulato ulteriori osservazioni (doc.

XVIII).

considerato in diritto

2.1. Oggetto del contendere è la

presa a carico da parte della Cassa malati dei costi del trattamento dentario a

cui l’assicurato si è sottoposto nell’estate 2017 presso il dr. dr. med. __________,

fatturato in Fr. 1'218,30 (doc. A1).

L’assicuratore malattia resistente rifiuta infatti di assumersi i

costi dell’estrazione del dente 38, poiché non sarebbe stata la conseguenza di

un dente dislocato o ritenuto che ha causato un ascesso o una ciste

conformemente all’art. 17 lett. a cifra 2 OPre. Inoltre, a suo dire, nemmeno si

era in presenza di un ascesso, non risultando essere stato inciso e drenato né

dalla dentista curante né dal chirurgo maxillo-facciale.

Per il ricorrente questi elementi sarebbero invece dati: la

dislocazione del dente 38 ha provocato l’ascesso e la sua avulsione sarebbe

stata necessaria per evitare ulteriori danni all’apparato masticatorio.

Pertanto, al momento della visita del 23 maggio 2017, si era in presenza di un

danno alla salute qualificato, suscettibile di causarne ulteriori e che non

poteva essere eliminato con mezzi terapeutici semplici.

2.2. Per

l'art. 3 cpv. 1 LPGA, è considerato malattia qualsiasi danno alla salute

fisica, mentale o psichica che non sia la conseguenza di un infortunio e che

richieda un esame o una cura medica oppure provochi un'incapacità al lavoro.

Giusta l'art. 24 LAMal, l'assicurazione obbligatoria delle cure

medico-sanitarie assume i costi delle prestazioni definite negli articoli

25-31, secondo le condizioni di cui agli articoli 32-34.

Per quanto concerne gli interventi ai denti, va rammentato che l’art. 25 LAMal, applicabile in concreto, definisce le prestazioni

generali a carico dell’assicurazione obbligatoria delle cure medico sanitarie,

senza però contemplare le cure relative alle affezioni dentarie i cui costi

vengono assunti dall’assicurazione sociale solo se causate da una malattia

grave e non altrimenti evitabile dell’apparato masticatorio giusta l’art. 31

cpv. 1 lett. a LAMal, da una malattia grave sistemica o dai suoi postumi giusta

l’art. 31 cpv. 1 lett. b LAMal, o se le cure sono necessarie per il trattamento

di una malattia grave sistemica o dei suoi postumi come prevede l’art. 31 cpv.

1 lett. c LAMal.

L'art. 33 cpv. 2

LAMal ha demandato al Consiglio federale il compito di designare in dettaglio

le prestazioni secondo i principi di cui all'art. 31 cpv. 1 LAMal. Facendo uso

di una subdelega (art. 33 cpv. 5 LAMal in relazione con l'art. 33 lett. d

OAMal), il Dipartimento federale dell'interno ha promulgato per ognuna delle

fattispecie regolate dall'art. 31 cpv. 1 LAMal una propria norma di attuazione,

più precisamente gli articoli 17, 18 e 19 OPre.

Così, mentre

l'art. 17 OPre (emanato in attuazione dell'art. 31 cpv. 1 lett. a LAMal)

racchiude la lista delle malattie gravi e non evitabili dell'apparato

masticatorio, l'art. 18 OPre (realizzato a concretizzazione dell'art. 31 cpv. 1

lett. b LAMal) enumera altre malattie gravi suscettibili di occasionare dei

trattamenti dentari che, come tali, non costituiscono affezioni dell'apparato

masticatorio, ma tuttavia gli sono di nocumento. Quanto all'art. 19 OPre

(formulato in applicazione dell'art. 31 cpv. 1 lett. c LAMal), esso prevede che

l'assicurazione assume i costi dei trattamenti dentari necessari per conseguire

le cure mediche in caso di focolai ben definiti. L'art. 19a OPre disciplina

infine l'assunzione delle cure dentarie conseguenti ad infermità congenite (DTF

129 V 83 consid. 1.2, 128 V 62 consid. 2b, 127 V 341 consid. 2b, 124 V 347

consid. 2).

L'elenco delle affezioni che

determinano una presa a carico dell'assicurazione obbligatoria delle cure

medico-sanitarie dei trattamenti dentari è esaustivo (STF 9C_316/2013 del 25

febbraio 2014 consid. 3; STFA K 6/05 del 27 settembre 2005 consid. 2.3; DTF 130

V 472 consid. 2.4 non pubblicato, DTF 129 V 83 consid. 1.3,

127 V 332 consid. 3a e 343 consid. 3b, 124 V 347 seg. consid. 3a; cfr. anche Claudia Kopp Käch, Zur Leistungspflicht

der obligatorischen Krankenpflegeversicherung für zahnärztliche Behandlungen

[Überblick über die Rechtsprechung des Eidgenössischen Versicherungsgerichts],

in ZBJV 2002, pag. 419 e seguenti).

2.3. In concreto entrambe le parti

fanno riferimento all’art. 17 lett. a cifra 2 OPre concernente le dislocazioni

dentarie che causano un ascesso per giustificare, rispettivamente rifiutare, la

presa a carico da parte della Cassa malati del costo del trattamento al dente

38 di cui il ricorrente ha avuto bisogno nel 2017.

L'art. 17 OPre prevede che l'assicurazione assume i costi delle

cure dentarie attinenti alle malattie gravi e non evitabili dell'apparato

masticatorio se e solo se l'affezione ha carattere di malattia; la cura va

assunta dall'assicurazione solo in quanto la malattia la esiga.

Fra le malattie gravi e non

evitabili vi sono:

" a. malattie dentarie:

1. granuloma dentario interno idiopatico,

2. dislocazioni

o soprannumero di denti o germi dentari che causano una malattia (ad es.

ascesso, ciste)”.

2.4. In

merito all'art. 17 OPre, va rammentato che in DTF 128 V 59 il TFA ha stabilito

che l'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie è tenuta a

riconoscere prestazioni solo in caso di malattia non evitabile dell'apparato

masticatorio. Di massima deve trattarsi di un'affezione oggettivamente non

evitabile. Il carattere non evitabile presuppone un'igiene boccale

sufficiente avuto riguardo alle conoscenze odontologiche attuali; una persona assicurata

che, per la sua costituzione oppure a seguito di malattie di cui è stata

affetta o di cure subite, presenta una predisposizione accresciuta alle

malattie dentarie, non può limitarsi ad un'igiene boccale comune.

Sul medesimo argomento l'Alta Corte si è pronunciata in DTF 128 V 70, in cui ha pure stabilito che se la lesione della funzione masticatoria è riconducibile ad

un'insufficiente igiene boccale che, a sua volta, è dovuta ad una malattia

psichica, si deve far luogo al riconoscimento di prestazioni assicurative.

2.5. Il carattere di malattia ai

sensi dell'art. 17 (frase introduttiva) e dell'art. 17 lett. a cifra 2 OPre

oltrepassa il carattere di malattia generalmente valido per l'assicurazione

malattie sociale, definito all'art. 2 cpv. 1 LAMal, in quanto presuppone un danno

alla salute qualificato (DTF 127 V 328 consid. 7).

La nozione di malattia giusta l'art. 17 (frase introduttiva) e

l'art. 17 lett. a cifra 2 OPre è dunque più restrittiva rispetto alla nozione

generale dell'art. 2 cpv. 1 LAMal (DTF 127 V 391 consid. 3b).

A questo proposito, con sentenza del 19 dicembre 2001 (K 39/ 98)

l'allora Tribunale federale delle assicurazioni ha affermato:

" (…)

4b) Per quanto qui d'interesse, gli esperti consultati, richiesti

di esprimersi sul concetto di malattia previsto dalla norma d'ordinanza, hanno

rilevato la necessità di distinguere le affezioni gravi dell'apparato

masticatorio da quelle non gravi ed evidenziato che l'OPre giustamente si

limita a riconoscere solo per le prime, quelle appunto di rilevanza patologica,

un obbligo di prestazione. Il Tribunale federale delle assicurazioni, come già

avuto modo di pronunciarsi in due recenti vertenze (sentenze del 28 settembre 2001 in re J., K 78/98, e del 19 settembre 2001 in re M., K 73/98, entrambe destinate alla

pubblicazione nella Raccolta ufficiale), associandosi alle considerazioni degli

esperti, ne conclude che il concetto di malattia ai sensi dell'art. 17 OPre non

è identico a quello altrimenti valido in ambito LAMal (art. 2 cpv. 1), il primo

dovendosi qualificare per dare maggiore rilievo al requisito di gravità esatto

dal legislatore in caso di trattamento dentario. (…)".

In altre parole, l'intensità della malattia è una delle condizioni

della presa a carico da parte dell'assicurazione obbligatoria dei trattamenti

dentari; i danni alla salute non gravi non sono interessati dall'art. 31 cpv. 1

LAMal. In effetti, nei casi di dislocazione o soprannumero di denti o germi

dentari, vi sono più malattie di lieve gravità rispetto ai danni alla salute

che rivestono una certa gravità (DTF 127 V 328 consid. 5a e DTF 127 V 391

consid. 3b; RAMI 2002 pag. 91 consid. 3b).

Per poter valutare il livello di gravità di una malattia in caso

di dislocazione o soprannumero di denti o germi dentari, bisogna distinguere

fra una dentizione in fase di sviluppo – di regola fino all'età di 18 anni – e

una dentizione definitiva. In proposito, il Tribunale federale delle

assicurazioni (DTF 127 V 328 consid. 6 e 391 consid. 3c; RAMI 2002 pag. 91

consid. 3c) ha fatto propri i risultati degli studi eseguiti da alcuni esperti,

secondo i quali:

" (…)

S'agissant d'une dentition en développement,

l'affection peut avoir valeur de maladie lorsqu'elle provoque une entrave à son

développement ordonné ou en présence d'un phénomène pathologique. Pour ce qui

est d'une dentition définitive, une entrave à un développement ordonné de la

dentition n'entre pas en ligne de compte; l'état de maladie se limite ici à un

phénomène pathologique.

aa) Selon les experts, pour qu'une entrave à un

développement ordonné de la dentition ait valeur de maladie, elle doit être en

rapport avec une dislocation dentaire, des dents ou germes dentaires surnuméraires;

il faut, en outre, qu'elle se soit déjà manifestée ou qu'elle représente un

danger imminent selon l'expérience médicale dentaire; enfin, il faut que

l'atteinte ne puisse pas être supprimée ou évitée par des mesures simples.

Comme exemples d'entraves à un développement ordonné de la dentition, les

experts mentionnent l'entrave à l'éruption de dents voisines, la résorption ou

le refoulement de celles-ci et l'arrêt de la croissance de la crête alvéolaire

à la suite d'une ankylose de dents définitives et d'une ankylose précoce de

dents de lait. Les experts considèrent comme étant des mesures thérapeutiques

simples, notamment, l'extraction sans complication de dents de lait ou de dents

définitives (extraction simple), l'excision d'une calotte de muqueuse, ainsi

que l'utilisation d'un appareillage simple pour offrir l'espace nécessaire à

l'éruption dentaire (par exemple un écarteur fixe ou mobile, un arc lingual, un

arc palatin, un "headgear").

bb) Toujours selon les experts, on parle de

phénomène pathologique quand il est en relation avec une dislocation dentaire

ou des dents ou germes dentaires surnuméraires, qu'il ne peut être combattu par

des mesures prophylactiques, qu'il provoque des dommages importants aux dents

avoisinantes, à l'os maxillaire ou aux tissus mous avoisinants ou encore qu'il

risque, selon une évaluation fondée sur un examen clinique ou au besoin

radiologique, de provoquer avec une grande probabilité de tels dommages et qu'à

défaut d'intervention il en résulterait une atteinte au système de la

mastication. A titre d'exemples de dommages importants aux dents avoisinantes,

à l'os maxillaire ou aux tissus mous avoisinants, les experts mentionnent

l'abcès, le kyste, pour autant qu'ils ne soient pas causés par des caries ou

une parodontite évitables, la résorption ou le refoulement de dents

avoisinantes, des poches de parodontose déjà constituées auprès de dents

avoisinantes, une péricoronarite chronique-récidivante (formation débutante

d'un abcès) auprès de dents de sagesse, de même que des dents incluses en

contact avec la cavité buccale, qui constituent un facteur de risque d'abcès

résultant de caries inévitables.

cc) Les dents de sagesse disloquées présentent, de

l'avis des experts, une situation particulière par rapport à d'autres dents

disloquées ou à des dents surnuméraires. En effet, de par leur position

topographique dans la région de l'angle mandibulaire inférieur, elles

présentent souvent des anomalies de position et sont la cause de complications

inflammatoires et de formations kystiques, qui, en raison précisément de cette

position topographique particulière, peuvent avoir de graves répercussions,

telles que l'extension d'abcès dans des compartiments anatomiques comportant

des structures vitales ou la fracture spontanée de la mandibule consécutive à

un affaiblissement par de volumineuses formations kystiques. (…)".

Secondo il TFA, dunque, bisogna riconoscere il carattere di malattia

ex art. 17 lett. a cifra 2 OPre agli ostacoli ad uno sviluppo ordinato della

dentatura o ad un fenomeno patologico per ciò che concerne la dentizione in

fase di sviluppo, mentre ad un fenomeno patologico per ciò che concerne la

dentizione definitiva. Il fenomeno patologico deve provocare dei pregiudizi

importanti ai denti vicini o, a certe condizioni, rappresentare un rischio imminente

di tale danno (DTF 127 V 391 consid. 4).

Di conseguenza, il carattere di malattia deve essere negato quando

si è unicamente in presenza di una dislocazione dentaria, di denti o germi

dentari in soprannumero, per esempio quando la distanza dei denti dislocati

dalla posizione e dalla direzione assiale normali oltrepassa un valore minimo

(DTF 127 V 328 consid. 7a e 391 consid. 4).

Le dislocazioni dentarie, per giustificare un obbligo di prestazione

assicurativa, devono infatti avere carattere patologico e determinare un

notevole danneggiamento delle strutture vicine o comunque minacciare la

realizzazione di un siffatto danno. Non è sufficiente una qualsiasi alterazione

dello stato di salute a dipendenza di una dislocazione. Al contrario, è

necessario che il pregiudizio sia qualificato nel senso della giurisprudenza

sopra riportata. Se tali condizioni sono adempiute, non occorre invece

esaminare oltre se la malattia, nel suo insieme, sia anche grave. L'obbligo di

prestazione discendente dall'art. 17 lett. a seconda cifra OPre presuppone

pertanto che la necessità di cura dentaria sia (stata) determinata da

dislocazioni dentarie che hanno causato una malattia (ad esempio ascesso,

ciste) (RAMI 2002 pag. 84 considd. 4 e 5).

L'OPre si limita a riconoscere solo alle affezioni gravi dell'apparato

masticatorio, quelle appunto che hanno una rilevanza patologica, un obbligo di prestazione

assicurativa. Di conseguenza, l'obbligo della presa a carico da parte

dell'assicurazione malattia deve presupporre un danno qualificato alla salute:

non ogni danno provocato da una dislocazione dentaria, da denti o germi dentari

in soprannumero giustifica dunque che delle misure diagnostiche o terapeutiche

siano assunte dall'assicurazione malattia (DTF 127 V 328 consid. 7a e 391

consid. 4).

Gli esperti interpellati dall’allora TFA hanno indicato che, in

caso di dentizione definitiva, una dislocazione è da considerare patologica

quando crea, a titolo esemplificativo, ascessi, cisti (follicolari, cherato- e

parodontali), oppure pericoroniti croniche recidivanti (inizi di ascesso) a

livello di denti del giudizio, che non possono essere evitati con misure di

profilassi e che, senza intervento risolutivo, condurrebbero a un

danneggiamento dell'apparato masticatorio, determinando, perlomeno con grande

probabilità, notevoli danni alle strutture vicine (denti, osso mascellare,

parti molli). Pertanto, è sufficiente il manifestarsi di una delle affezioni

suindicate (ascesso, ciste, pericoronite cronica recidivante, ecc.) per

originare automaticamente un pregiudizio dell'apparato masticatorio. Gli

specialisti osservano pure come, segnatamente nel caso di ascessi, non si debba

attendere la loro piena formazione, una tale attesa comportando un rischio

accresciuto per lo stato generale di salute del paziente e complicando ad ogni

modo la cura successiva, soprattutto se ciò si verifica a livello di denti del

giudizio dislocati e inclusi nell'osso, potendo l'affezione in tal caso, per la

particolare posizione nella zona mandibolare, sovente dare luogo ad anomalie,

complicazioni infiammatorie e formazione di cisti, con conseguenze

particolarmente gravose (RAMI 2002 pag. 84 consid. 3).

Anche nel caso di denti del giudizio inclusi, l'esistenza di una

malattia dentaria rientrante nell'ambito d'applicazione dell'art. 17 lett. a

cifra 2 OPre presuppone quindi, come primaria condizione, la presenza di una

dislocazione dentaria (STFA K 89/98 del 26 settembre 2001; DTF 127 V 391).

2.6. In DTF 127 V 391 la nostra

Massima istanza ha trattato il caso di un'assicurata che lamentava dei dolori a

livello del dente del giudizio inferiore a destra. Il suo medico curante ha

diagnosticato un'uscita violenta del dente del giudizio. Tuttavia, a mente del

TFA, il fatto che ci si trovi di fronte ad un evento di questo tipo (che, fra

gli altri sintomi, si manifesta con dolori o un'infezione sotto forma di

ascesso o ancora delle infiammazioni) non è sufficiente, da solo, a

giustificare una presa a carico da parte dell'assicurazione malattia

obbligatoria delle cure, perché questa assunzione presuppone la presenza di una

dislocazione dentaria. Siccome gli elementi agli atti erano insufficienti ed

imprecisi al punto da non permettere al TFA di dire con certezza se l'affezione

di cui soffriva la ricorrente era una malattia che rientrava nella cerchia

delle patologie sopra indicate dagli esperti, come pure di pronunciarsi

scientemente sulla questione a sapere se questa condizione (dislocazione) era

adempiuta, la stessa Corte ha rinviato la causa alla Cassa per complemento

istruttorio.

In RAMI 2002 pag. 84, l'assicurato si è sottoposto ad un

intervento di avulsione con osteotomia dei due denti del giudizio inferiori (38

e 48). Detta operazione è stata decisa in seguito al persistere di inizi

recidivanti di ascesso. Dalle tavole processuali è emerso che i denti estratti,

completamente anchilosati nell'osso mandibolare, si trovavano in posizione non fisiologica

– distesi, con la corona a contatto con il nervo mandibolare – a seguito di una

loro rotazione di 90° rispetto all'asse normale di crescita. La radiografia

mostrava un'evidente dislocazione dei due denti, che erano collocati

orizzontalmente e quindi in posizione anomala. Data questa prima premessa, il

Tribunale federale delle assicurazioni ha poi esaminato se detta attestata

dislocazione ha pure causato una malattia ai sensi dell'OPre. Siccome si è

dovuto procedere all'estrazione dei due denti del giudizio proprio per il

persistere degli ascessi di cui l'assicurato soffriva, il TFA ha concluso che

una dislocazione che provoca la formazione di un ascesso, anche allo stato

iniziale, comporta automaticamente un pregiudizio dell'apparato masticatorio.

Malgrado la buona igiene orale dell'interessato, le affezioni riscontrate

(inizi recidivanti di ascesso) non hanno potuto essere evitate con misure di

profilassi e hanno anche colpito le strutture vicine dei denti 37 e 47. Se ne

deduce che dette affezioni configuravano una malattia ai sensi dell'art. 17

lett. a cifra 2 OPre. Essendo stata originata da dislocazioni che hanno causato

una malattia giusta l'art. 17 lett. a cifra 2 OPre, l'estrazione dei due denti

del giudizio è stata così posta a carico dell'assicurazione sociale contro le

malattie.

Nella sentenza pubblicata in RAMI 2002 pag. 91, a motivo

dell'improvvisa apparizione di una tumefazione dolorosa facciale a destra,

l'assicurato è stato ospedalizzato d'urgenza e ha subìto l'estrazione del dente

38, infettato, che ha provocato un ascesso. Onde evitare il rischio di nuovi

interventi urgenti, durante la medesima operazione sono stati estratti anche

gli altri tre denti del giudizio ed un dente in soprannumero. Siccome soltanto

il dente 38 si presentava in posizione dislocata, la condizione primaria posta

dalla summenzionata giurisprudenza era data. Inoltre, si è scoperto che delle

complicazioni sotto forma di un'infezione (ascesso) erano associate alla errata

posizione di questo ottavo. Pertanto, conformemente ai princìpi

giurisprudenziali citati, il Tribunale federale ha accollato alla Cassa malati

le spese derivanti dall'estrazione di questo dente.

Per gli altri denti estratti (tre del giudizio e uno in

soprannumero), invece, non esisteva alcuna complicazione infiammatoria o

formazione di cisti e nemmeno un rischio patologico imminente.

2.7. Con sentenza K 86/02 del 19

agosto 2004, pubblicata in DTF 130 V 464, il TFA ha precisato la propria

giurisprudenza in merito all’estrazione dei denti del giudizio, affermando che,

considerate le possibilità di trattamento più semplici, in caso di dislocazione

dei denti del giudizio non basta l'esistenza di qualsiasi tipo di fenomeno

patologico per giustificare l'assunzione delle spese a carico

dell'assicurazione obbligatoria delle cure medico sanitarie che invece si

giustificherebbe per altre dislocazioni dentarie (consid. 4). L’Alta Corte ha

affermato:

" (…)

4.3 Bei der Behandlung verlagerter Weisheitszähne

ist zudem die Besonderheit zu berücksichtigen, dass sie entfernt werden, ohne

dass an ihrer Stelle ein Ersatz (z.B. Implantat) als tunlich erscheint, während

andere verlagerte Zähne nicht ersatzlos entfernt werden können, sondern durch

zahnärztliche Massnahmen zu erhalten sind oder an ihrer Stelle eine Ersatzlösung

zu suchen ist, um die Kaufunktion aufrechtzuerhalten.

4.4 Aufgrund der geschilderten Unterschiede kann

demzufolge bei verlagerten Weisheitszähnen und anderen verlagerten Zähnen bei

identischer Pathologie der qualifizierte Krankheitswert im oben umschriebenen

Sinn nicht gleich beurteilt werden, weil bei verlagerten Weisheitszähnen die

Notwendigkeit einer Erhaltung oder Ersatzlösung wegfällt. Um daher an die

Übernahme der Kosten für die Behandlung verlagerter Weisheitszähne nicht

geringere Anforderungen an die Schwere des Leidens zu stellen als für die

Behandlung anderer verlagerter Zähne, kann - wie gesagt - bei

Weisheitszähnen nicht jede Pathologie genügen, die bei andern verlagerten

Zähnen die Übernahme rechtfertigt. Eine Pathologie wie beispielsweise eine

Zyste oder ein Abszess, sofern ohne grossen Aufwand behandelbar, macht die

Entfernung eines Weisheitszahnes nicht zur Behandlung einer schweren Erkrankung

des Kausystems im Sinne von Art. 31 Abs. 1 lit. a KVG in Verbindung mit Art. 17

KLV. Anders ist es zu halten, wenn entweder die Entfernung des

verlagerten Weisheitszahnes wegen besonderer Verhältnisse oder die Behandlung

der Pathologie schwierig und aufwändig ist. So hat das Eidgenössische

Versicherungsgericht die Leistungspflicht der Krankenversicherung bejaht für

einen operativen Eingriff bei verlagerten Weisheitszähnen, die nicht nur von

pericoronalen Infekten und Zysten begleitet waren, sondern besondere

Komplikationen wie die Gefahr des Einschlusses des Nervus alveolaris inferior

aufwiesen und bei welchen der Eingriff notfallmässig durchgeführt werden musste

(BGE 127 V 328). Es hat ferner die Leistungspflicht bejaht bei einem

verlagerten Weisheitszahn mit Abszess, der ebenfalls notfallmässig behandelt

und zufolge seiner schwierigen Position und eines vorhandenen Trismus unter

Narkose und mit Zerstückelung entfernt werden musste (RKUV 2002 Nr. KV 202

S. 91, K 12/01). Die Kostenübernahme verneint hat es hingegen in einem

Fall, bei welchem es bereits an der Verlagerung der Weisheitszähne fehlte

(Urteil Z. vom 26. September 2001, K 89/98). In zwei weiteren Fällen betreffend

Weisheitszähne wies das Gericht die Sache zu ergänzenden Abklärungen zurück

(BGE 127 V 391, Urteil S. vom 8. April 2002, K 23/00).

Der Umstand, dass bei verlagerten

Weisheitszähnen nicht jede Pathologie genügen kann, die bei anderen verlagerten

Zähnen die Übernahme der Kosten rechtfertigt, war in den dargelegten Fällen

nicht zu beurteilen, weil der Krankheitswert insgesamt die Schwelle, welche die

Leistungspflicht begründet, klar überschritten hatte. Im vorliegenden Fall mit geringerer Pathologie und nicht

schwieriger Behandlung (siehe Erw. 6.2) erhält dieser Umstand erstmals

Bedeutung.

(…)

6.1. Gestützt auf die vorliegend zur Verfügung

stehenden medizinischen Unterlagen kann als mit dem Beweisgrad der

überwiegenden Wahrscheinlichkeit erstellt gelten, dass die beiden entfernten

Weisheitszähne 28 und 38 (links) verlagert waren. Zwar liegt den Berichten des

Dr. med. dent. M., des Dr. med. dent. P., des Prof. Dr. Dr. med. I. und des Dr.

med. Dr. med. dent. S. nicht durchwegs die gleiche Ansicht über den Begriff

der Verlagerung zu Grunde, doch bezeichnete Dr. med. Dr. med. dent. S. die

Verlagerung als "klinisch eindeutig gegeben und auf dem Röntgenbild als

ausmessbar", wobei er die Werte masslich festhielt, und sprach Prof. Dr.

Dr. med. I. von einer "relativ geringen" – aber somit vorhandenen -

Verlagerung.

6.2 Was den Krankheitswert anbelangt,

diagnostizierte Dr. med. Dr. med. dent. S. rezidivierende pericoronale Infekte

und eine follikuläre Zyste. Demgegenüber sprach Dr. med. dent. M. lediglich von

der typischen Erscheinung einer physiogenetischen Entwicklung im

Kieferwachstum. Die beigezogenen Gutachter Dres. P. und I. sahen auf dem

Röntgenbild keine Anzeichen für eine Zyste und bezeichneten die Diagnose

diesbezüglich ausdrücklich als falsch. Nach Prof. Dr. Dr. med. I. (Bericht vom

17. August 1999) lag vielmehr die übliche pericoronare Saumbildung, bedingt

durch das Zahnsäckchen, vor. Er führte aus, bei der Pericoronitis handle es

sich nicht um eine schwere Erkrankung des Kausystems. Sie könne bei

Durchbruchsproblemen eines Weisheitszahnes mit Taschenbildung im Anfangsstadium

behandelt werden. Die Behandlung bestand vorliegend im Wesentlichen in der

Extraktion der beiden betroffenen Weisheitszähne.

Ob effektiv eine follikuläre Zyste vorgelegen

hat und zu behandeln war, wie dies Dr. med. Dr.

med. dent. S. diagnostizierte, ist nicht von entscheidender Bedeutung und

kann offen bleiben, weil das pathologische Geschehen und die notwendigen

(einfachen) Behandlungsmassnahmen insgesamt - wie aus der geschilderten

Aktenlage hervorgeht - nicht jenen Krankheitswert erreichten, der gemäss

Erw. 4 hievor gegeben sein muss, um die Kosten der Behandlung der

obligatorischen Krankenpflegeversicherung zu überbinden." (le sottolineature sono della redattrice)

Nella sentenza K 96/03 del 1° ottobre 2004 la nostra

Massima Istanza ha ribadito che per quanto concerne la presa a carico

dei costi dei trattamenti dentari, l’art. 17 lett. a c. 2 OPre non fa

distinzione tra i denti del giudizio e gli altri denti. I costi dei trattamenti

devono essere presi a carico dall’assicurazione obbligatoria delle cure mediche

quando i denti sono dislocati e l’affezione ha valore di malattia (per esempio

in presenza di un ascesso o di una cisti).

L’obbligo per gli assicuratori di prendere a carico il trattamento

dei denti del giudizio dislocati, quando esiste un danno qualificato alla

salute, deve essere valutato allo stesso modo che per i trattamenti di altri

denti dislocati. Il danno qualificato alla salute implica due elementi

essenziali, ossia l’esistenza di una patologia che presenta una minaccia per la

vita o la salute da una parte e le misure necessarie per eliminare questo

rischio o almeno per attenuarlo dall’altra parte. A quest’ultimo proposito gli

esperti hanno negato l’esistenza di una malattia qualificata quando il processo

patologico può essere eliminato da misure semplici.

L’Alta Corte, citando la predetta sentenza K 86/02 oggetto di

pubblicazione, ha poi ripreso il concetto secondo cui i denti del

giudizio dislocati presentano una situazione diversa dagli altri denti

dislocati a causa della loro posizione nella bocca e per tale motivo sono la

causa di complicazioni infiammatorie e della formazione di cisti che possono

avere gravi ripercussioni quali lo sviluppo di ascessi. Inoltre, i denti del

giudizio possono essere estratti senza che sia necessario sostituirli, per

esempio con degli impianti, ciò che li differenzia dagli altri denti dislocati.

Per questo motivo, una stessa patologia dei denti del giudizio e degli altri

denti deve essere valutata differentemente per sapere se ha valore di malattia

qualificata.

" (…)

Dans un arrêt A. du 19 août 2004 [K 86/02], prévu

pour la publication, le Tribunal fédéral des assurances a relevé que, de l'avis

des experts toujours, les dents de sagesse disloquées présentent une situation

particulière par rapport à d'autres dents disloquées ou à des dents

surnuméraires. En effet, de par leur position topographique dans la région de

l'angle mandibulaire inférieur, elles présentent souvent des anomalies de

position et sont la cause de complications inflammatoires et de formations

kystiques, qui, en raison précisément de cette position topographique

particulière, peuvent avoir de graves répercussions, telles que l'extension

d'abcès dans des compartiments anatomiques comportant des structures vitales ou

la fracture spontanée de la mandibule consécutive à un affaiblissement par de

volumineuses formations kystiques (ATF 127 V 335 consid. 6b, 397 consid. 3c/cc). En outre, les dents de sagesse

peuvent être extraites sans qu'il soit nécessaire de suppléer à leur absence

(p. ex. par un implant), à la différence d'autres dents disloquées.

En raison de ces particularités, une pathologie

identique des dents de sagesse et des autres dents doit être appréciée

différemment quand il s'agit de savoir si elle répond ou non à la définition

d'une maladie qualifiée. C'est pourquoi, dans l'arrêt précité, le Tribunal

fédéral des assurances a jugé qu'une maladie sous la forme d'un kyste ou d'un

abcès, pour autant qu'elle puisse être traitée sans grande difficulté, ne

permet pas de considérer l'extraction d'une dent de sagesse disloquée comme

faisant partie d'un traitement d'une maladie grave du système de la mastication

au sens de l'art. 31 al. 1 let. a LAMal en corrélation avec l'art. 17 OPAS. Il

en va différemment quand l'extraction de la dent de sagesse, en raison de

circonstances particulières, ou le traitement de la maladie présente des

difficultés et nécessite du temps (voir p. ex. ATF 127 V 328; RAMA 2002

n° KV 202 p. 91).”.

Nella STFA K 96/03 le parti non erano d’accordo

sull’esistenza di una dislocazione del dente 38, ma secondo l’Alta Corte tale questione

poteva rimanere indecisa. In effetti, il trattamento effettuato dal medico dentista

curante non ha presentato alcuna difficoltà. Si è trattato di un’estrazione che

si poteva qualificare come semplice per un dente del giudizio, che ha

comportato un’anestesia, dei punti di sutura e un controllo. Pertanto, il TFA

ha concluso per l’assenza di una malattia qualificata (cfr. consid. 3.3).

Fatti

I principi appena esposti sono stati ripresi nella

STFA K 48/02 dell’8 novembre 2004, dove l’allora TFA ha inoltre affermato:

" (…)

5.1 Im konkreten Fall diagnostizierte der behandelnde

Arzt bezüglich aller vier Weisheitszähne eine deutlich ausgeprägte Verlagerung

mit rezidivierenden pericoronalen Infekten, Druckschmerzen im

Kieferwinkelbereich beidseits, follikulären Zysten im Bereich der unteren

Weisheitszähne, eine Denudierung von Zahnhals und Wurzeln vor allem im

Oberkiefer beidseits sowie einen bereits aufgetretenen Engstand leichten Grades

im Oberkiefer und von deutlicher Ausprägung im Unterkiefer mit dem Risiko

weiterer Zunahme. Er entfernte daher am 30. Juni 1998 alle Weisheitszähne im

Rahmen eines ambulanten Eingriffs im Spital X..

(…)

6. Wie das kantonale Gericht zutreffend

dargelegt hat, kann die Frage der Verlagerung der vier Weisheitszähne offen

bleiben, weil die Pathologie einerseits und die notwendigen Massnahmen zu deren

Beseitigung oder Verringerung andrerseits für das Vorliegen des erforderlichen

qualifizierten Krankheitswertes nicht ausreichen. Die Behandlung bestand im

wesentlichen in der Extraktion der beiden oberen Weisheitszähne sowie in der

operativen Entfernung der beiden unteren Weisheitszähne mit Zystenoperation. Zudem

fanden eine Konsultation vor und zwei Konsultationen nach dem Eingriff statt. Es

bestehen keine Anhaltspunkte für besondere Komplikationen. Die Pathologie

konnte durch die Entfernung der Weisheitszähne sowie durch die Zystenoperation

behoben werden, ohne dass ein Ersatz der entfernten Zähne oder andere

aufwändige Massnahmen dazu notwendig geworden wären. Die Behandlung aller vier

Weisheitszähne wurde vorliegend in einem Akt durchgeführt. Ein Zusammenhang

in dem Sinne, dass ein Weisheitszahn mit oder ohne Zyste nur behandelt werden

konnte, wenn zugleich auch die andern Weisheitszähne behandelt werden, bestand

nicht. Der Krankheitswert, d.h. die Pathologie und die notwendige Behandlung

ist für jeden einzelnen Weisheitszahn - mit oder ohne Zyste - gesondert zu

betrachten. Gemäss Rechnung des Dr. med. Dr. med. dent. S. vom 21. August 1998

waren zwei Zysten zu operieren. Die aufwändigste Behandlung entfiel gemäss

erwähnter Rechnung auf die operative Entfernung eines Weisheitszahnes im

Unterkiefer mit Zyste, wobei auch dieser Eingriff nicht als kompliziert und

aufwändig zu qualifizieren ist und demzufolge in Anbetracht der Rechtsprechung

der erforderliche qualifizierte Krankheitswert nicht gegeben ist. Damit kann

die Frage, ob für die Behandlung die Dienste eines Spitals in Anspruch genommen

werden mussten, offen bleiben."

(sottolineatura della redattrice)

Il medesimo concetto è stato ribadito nella sentenza

K 98/02 del 10 novembre 2004, nella quale l'Alta Corte ha rilevato quanto segue:

" (…)

6.3 Gestützt auf das bereits mehrfach zitierte

Urteil A. vom 19. August 2004, K 86/02, welches nach der teilweisen Anerkennung

einer Leistungspflicht der Beschwerdegegnerin ergangen ist, reichen die

Pathologie und die notwendigen Massnahmen zu deren Beseitigung oder

Verringerung für das Vorliegen des erforderlichen qualifizierten

Krankheitswertes nicht aus. Die Behandlung bestand gemäss Rechnung des

Dr. med. Dr. med. dent. S. vom 12. September 1996 im Wesentlichen in der Extraktion

der beiden oberen Weisheitszähne sowie in der operativen Entfernung der beiden

unteren Weisheitszähne mit Zystenoperation. Zudem fanden eine Konsultation vor

und drei Konsultationen nach dem Eingriff statt. Es bestehen keine

Anhaltspunkte für besondere Komplikationen. Die Pathologie konnte durch die

Entfernung der Weisheitszähne sowie durch die Zystenoperation behoben werden,

ohne dass ein Ersatz der entfernten Zähne oder andere aufwändige Massnahmen

notwendig geworden wären. Die Behandlung aller vier Weisheitszähne wurde

vorliegend in einem Akt durchgeführt. Ein Zusammenhang in dem Sinne, dass

ein Weisheitszahn mit oder ohne Zyste nur behandelt werden konnte, wenn

zugleich auch die andern Weisheitszähne behandelt werden, bestand nicht. Der

Krankheitswert, d.h. die Pathologie und die notwendige Behandlung ist für jeden

einzelnen Weisheitszahn - mit oder ohne Zyste - gesondert zu beurteilen. Der

Eingriff ist, selbst wenn vom Vorliegen von Zysten ausgegangen wird, nicht als

kompliziert und aufwändig zu qualifizieren, weshalb in Anbetracht der

Rechtsprechung der erforderliche qualifizierte Krankheitswert nicht gegeben ist.

Damit kann die Frage, ob für die Behandlung die Dienste eines Spitals, gar

unter Beizug eines Assistenten, in Anspruch genommen werden mussten, offen

bleiben." (le sottolineature sono della redattrice)

Il 1° febbraio 2005, nella causa K

33/03, l’Alta Corte ha ribadito:

" (…)

6.4 Was die Verlagerung der Zähne 18, 28 und 48

anbelangt, ergibt sich aus den Akten kein einheitliches Bild. Dr. med. Dr. med.

dent. S. zunächst geht von einer deutlichen Verlagerung der Zähne 18 und 28

sowie von einer sehr stark ausgeprägten Verlagerung des Zahnes 48 aus. Dr. med.

dent. C. verneint eine Verlagerung von Zahn 28, hält Zahn 18 für dem Alter

entsprechend normal und sieht bei Zahn 48 noch die Möglichkeit, spontan

durchzubrechen. Dr. med. Dr. med. dent. L. schliesslich bezeichnet die Zähne

18-48 als retiniert, jedoch lediglich mit einer unwesentlichen Verlagerung. Die

Frage der Verlagerung der Weisheitszähne 18, 28 und 48 kann indessen offen

bleiben, weil die Pathologie und die notwendigen Massnahmen zu deren

Beseitigung oder Verringerung für das Vorliegen des erforderlichen

qualifizierten Krankheitswertes nicht ausreichen. Die Behandlung bestand

auf der rechten Seite in der Entfernung der Weisheitszähne 18 und 48 sowie in

einer Konsultation vor und 4 Konsultationen nach dem Eingriff. Auf der linken

Seite wurden die Zähne 28 und 38 entfernt und es fanden nach dem Eingriff drei

Konsultationen statt. Weder kann eine Engstandbildung der Frontzähne oder eine

drohende Verschlimmerung derselben durch die Weisheitszähne noch eine

Verdrängung des Mandibularkanals als erstellt gelten. Selbst wenn die vom

behandelnden Arzt geltend gemachte Pathologie vorhanden gewesen wäre, konnte

sie durch die Entfernung der Weisheitszähne behoben werden, ohne dass ein

Ersatz der entfernten Zähne oder andere aufwändige Massnahmen notwendig

geworden wären. Schliesslich fehlen jegliche Anhaltspunkte für irgendwelche

Schwierigkeiten oder besondere Komplikationen bei der Entfernung der

Weisheitszähne, sodass in Anbetracht der Rechtsprechung die Voraussetzungen für

eine diesbezügliche Leistungspflicht der obligatorischen

Krankenpflegeversicherung nicht erfüllt sind."

(le evidenziature sono della redattrice)

Il 18 marzo 2005 (K 164/03)

l’allora TFA ha affermato:

" (…)

3.4 Aufgrund der geschilderten Unterschiede kann

demzufolge, wie das Eidgenössische Versicherungsgericht im zitierten BGE 130 V

464 dargelegt hat, bei verlagerten Weisheitszähnen

und anderen verlagerten Zähnen bei identischer Pathologie der qualifizierte

Krankheitswert im oben umschriebenen Sinn nicht gleich beurteilt werden. Um an

die Übernahme der Kosten für die Behandlung verlagerter Weisheitszähne nicht

geringere Anforderungen an die Schwere des Leidens zu stellen als für die

Behandlung anderer verlagerter Zähne, kann bei Weisheitszähnen

nicht jede Pathologie genügen, die bei andern verlagerten Zähnen die Übernahme

rechtfertigt. Eine Pathologie wie beispielsweise eine Zyste oder ein Abszess,

sofern ohne grossen Aufwand behandelbar, macht die Entfernung eines

Weisheitszahnes nicht zur Behandlung einer schweren Erkrankung des Kausystems

im Sinne von Art. 31 Abs. 1 lit. a KVG in Verbindung mit Art. 17 KLV. Anders

ist es zu halten, wenn entweder die Entfernung des verlagerten Weisheitszahnes

wegen besonderer Verhältnisse oder die Behandlung der Pathologie schwierig und

aufwändig ist (vgl. BGE 127 V 328; RKUV 2002 Nr. KV 202 S. 91, K 12/01).

(…)

4.5 Was zunächst die Leistungspflicht der

obligatorischen Krankenpflegeversicherung für die Behandlung der oberen

Weisheitszähne 18 und 28 anbelangt, ergibt sich aus den Akten bezüglich der

ersten Voraussetzung der Verlagerung dieser Zähne kein einheitliches Bild.

Während Dr. med. Dr. med. dent. S. - wie in Erwägung 4.2 wiedergegeben - von

einer eindeutigen Verlagerung der Zähne 18 und 28 ausgeht, bezeichnet Dr. med.

dent. Z. diese Zähne als nicht verlagert, sondern als bei noch nicht

abgeschlossenem Wurzelwachstum altersentsprechend normal angelegt, wobei mit

einem normalen Durchbruch gerechnet werden könne. Die Frage der Verlagerung

der oberen Weisheitszähne kann indessen offen bleiben, weil die Pathologie und

die notwendigen Massnahmen zu deren Beseitigung oder Verringerung für das

Vorliegen des erforderlichen qualifizierten Krankheitswertes nicht ausreichen.

Die Behandlung bestand im Wesentlichen in der Entfernung der Weisheitszähne

sowie in einer Konsultation vor und fünf Konsultationen nach dem Eingriff.

Eine Störung der Gebissentwicklung in Form einer Verdrängung der Zähne mit

drohender Engstandbildung im Frontzahnbereich kann nicht als erstellt gelten. Selbst

wenn die vom behandelnden Arzt geltend gemachte Pathologie vorhanden gewesen

wäre, konnte sie durch die Entfernung der Weisheitszähne behoben werden, ohne

dass ein Ersatz der entfernten Zähne oder andere aufwändige Massnahmen

notwendig geworden wären. Auch fehlen Anhaltspunkte für besondere

Komplikationen bei der Entfernung der oberen Weisheitszähne, sodass in

Anbetracht der Rechtsprechung die Voraussetzungen für eine diesbezügliche

Leistungspflicht der obligatorischen Krankenpflegeversicherung nicht erfüllt

sind." (sottolineature della redattrice)

Nel caso di denti del giudizio, quindi, non è sufficiente una

qualsiasi patologia che invece per gli altri denti giustifica la presa a carico

dei costi di cura da parte dell’assicurazione malattia obbligatoria. Una

patologia, come per esempio una cisti o un ascesso, finché è curabile senza

grande impegno fa sì che l’estrazione di un dente del giudizio non sia

qualificabile come trattamento di una grave malattia del sistema masticatorio

ai sensi dell’art. 17 OPre.

Piuttosto, ha ribadito l’Alta Corte al considerando 2.2.2 della

STF 9C_655/2010 del 23 dicembre 2010, o l’asportazione del dente del giudizio

dislocato a causa di particolari circostanze o il trattamento della patologia devono

essere difficili e impegnativi. Ciò vale anche nel caso di una dislocazione connessa

a complicazioni sotto forma di ascesso o di cisti.

Nella fattispecie, il dente del giudizio 18, che era dislocato ed

è stato la (con)causa dell’ascesso, ha potuto essere estratto dopo diversi

giorni che l’ascesso era stato inciso, drenato e trattato con gli antibiotici.

Il Tribunale federale ha evidenziato che malgrado l’estrazione sia stata

difficile, non si poteva parlare di particolari circostanze rispettivamente di un

trattamento della patologia difficile e dispendioso costituita da un ascesso e da

un’infezione pericoronale; non c’erano indizi di complicazioni:

" (…)

3.3 Es ist davon auszugehen, dass der

Weisheitszahn Nr. 18, welcher auch nach Auffassung des

Vertrauenskieferchirurgen des Krankenversicherers (Stellungnahme vom 18.

September 2009) verlagert war, (mit-)ursächlich für den Abszess gewesen war

(vgl. BGE 130 V 464 E. 4.2 in

fine S. 469). Das Tatbestandsmerkmal der Verlagerung mit Krankheitswert im

Sinne von Art. 17 lit. a Ziff. 2 KLV ist somit gegeben. Anderseits fällt eine

Qualifikation der Abszessbehandlung als ärztliche Massnahme nach Art. 25 Abs. 1

und Abs. 2 Ziff. 1 KVG ausser Betracht.

3.3.1 Die Behandlung des Abszesses erforderte

vier Konsultationen, wobei laut dem Bericht des behandelnden Zahnarztes vom 23.

Oktober 2009 nach einer ersten Inzision mit Drainage am 12. Februar 2009 und

Antibiotikaverabreichung wegen des schwierigen Verlaufs vier Tage später noch

ein weiteres Mal inzidiert werden musste. Ebenfalls sei die Entfernung des

Weisheitszahnes Nr. 18 schwierig gewesen. Der Zahn sei transversal gelegen

und habe mit den Wurzeln bis in die Kieferhöhle gereicht, sodass diese eröffnet

war. Im "Arztzeugnis" vom 3. August 2010 führt er weiter aus, wegen

der vorgängig notwendigen Inzision sei zudem die Schleimhaut über der

Zahnverlagerung und damit über dem Loch zur Kieferhöhle nicht intakt gewesen,

sodass die angrenzende vestibuläre Schleimhaut mobilisiert und eine plastische

Deckung durchgeführt werden musste. Die Behandlung durch eine Osteotomie ohne

Separation habe dem zweithöchsten von sechs Schwierigkeitsgraden gemäss dem

anwendbaren SSO-Tarif (Position 4206 "Entfernung retinierter Zahn

einfach") entsprochen.

3.3.2 Aufgrund dieser Angaben kann in Bezug

auf die Entfernung des Weisheitszahns Nr. 18 nicht von besonderen Verhältnissen

resp. einer schwierigen und aufwändigen Behandlung der Pathologie, bestehend

aus dem Abszess sowie den üblichen pericoronalen Infekten (vgl. Urteil des

Eidg. Versicherungsgerichts K 61/03 vom 8. Februar 2005 E. 4.4), gesprochen

werden. Auch aus dem Operationsbericht vom 23. März 2009 ergeben sich

keine Besonderheiten, insbesondere keine Hinweise auf Komplikationen.

Sodann gehören die verschiedenen Verfahren der Zahnentfernung gemäss den

Tarifpositionen 4201-4207 zum zahnärztlichen Standard. Die Anwendung eines

bestimmten Verfahrens, vorliegend eine Osteotomie ohne Separation, allein vermag

daher noch nichts über die Besonderheit der Verhältnisse auszusagen. Ebenfalls

lässt der Umstand der zweimaligen Abszessinzision die Behandlung der Pathologie

nicht als besonders schwierig oder aufwändig erscheinen. Es besteht somit kein

Anspruch auf Übernahme der Kosten der Entfernung des Weisheitszahns Nr. 18

einschliesslich der Abszessbehandlung durch die obligatorische

Krankenpflegeversicherung. Das gilt auch, soweit diese Vorkehren im Rahmen

der Behandlung von chronischen Kopf- und Nackenschmerzen erfolgte (vgl.

undatierter Überweisungsschein Frau Dr. med. B.; Urteil des Eidg.

Versicherungsgerichts K 134/02 vom 26. August 2003 E. 4.2).” (l’evidenziatura

è della redattrice)

2.8. A livello

cantonale, con sentenza 36.2004.24 del 16 dicembre 2004 questo Tribunale, in

applicazione della sopra esposta giurisprudenza, ha respinto il ricorso di

un’assicurata a cui il chirurgo aveva diagnosticato i denti 38 e 48 distopi con

cisti follicolari, poiché in quel caso non vi erano state complicazioni tali da

portare il curante ad intervenire urgentemente, essendo passate quasi tre

Considerandi

settimane tra la consultazione iniziale e l’intervento. Per cui, vista la

situazione patologica e le necessarie ma semplici misure di cura nel loro

complesso, non si era in presenza di un danno alla salute qualificato, la cui

esistenza è necessaria affinché l’assicurazione contro le malattie si assuma i

costi della cura.

Ciò indipendentemente dalla questione a sapere se

nel caso concreto vi fosse o no una cisti e se il dente fosse dislocato.

In seguito, il 10 luglio 2016 (36.2006.76) il TCA si

è pronunciato sull’estrazione del dente del giudizio 38,

essendosi l’assicuratore rifiutato di assumersi i costi dell’intervento (Fr. 1'452,35), poiché nessuna cisti appariva sulle radiografie

e l’estrazione era stata semplice.

Il Tribunale ha concluso che, come per il precedente

caso giudicato, l’intervento del medico dentista curante non era stato

particolarmente complesso, avendo egli eseguito l’estrazione chirurgica del

dente 38, stato dopo dentitio difficilis, con cistectomia. Dopo la consultazione iniziale, un mese dopo il curante è intervenuto con

un’anestesia, l’estrazione con sezione e la cistectomia con riempimento. Alcuni

giorni dopo, in due distinte occasioni, è stata effettuata la cura della

ferita.

Questo tipo di intervento, secondo il TCA, era

simile a quello analizzato nella STCA 36.2004.24, dove il curante, dopo aver compiuto

una consultazione iniziale, dato le informazioni medico-legali necessarie ed

eseguito una ortopantomografia, tre settimane dopo ha effettuato l’intervento

con anestesia, estrazione con sezione e cistectomia nella cavità orale,

accompagnata da un’ulteriore ortopantomografia e la settimana successiva era poi

seguita la cura della ferita.

Anche nel caso giudicato nel 2006 l’estrazione dei

denti del giudizio non ha presentato alcuna difficoltà; non vi sono state dunque

delle complicazioni che hanno portato il curante ad agire urgentemente, visto

che l’intervento al dente 38 è stato effettuato un mese dopo la consultazione

iniziale. Di conseguenza, stante la situazione patologica e le necessarie ma

semplici misure di cura nel loro complesso, non si era in presenza di un danno

alla salute qualificato, indipendentemente dal sapere se v’era o no una cisti e

se v’era un impedimento all’eruzione dei denti vicini.

2.9

Nel caso

di specie il 23 maggio 2017 il ricorrente è stato visitato dal

suo medico dentista curante che, come risulta dalla nota d’onorario del 14

giugno 2017 (doc. 2), quel giorno ha effettuato due radiografie e un test di

vitalità, ha eseguito sul dente 38 una detartrasi sotto-gengivale per 5 minuti,

ha provveduto alla mordenzatura dello smalto sul dente 44 e ha ricostruito con

materiale composito questo premolare.

Nello scritto del 29 agosto 2017 (doc. 8) indirizzato

all’assicurato, la dr.ssa med. dent. __________, medico dentista SSO, ha

spiegato:

" (…) che in data 23.05.2017 l’ho vista in urgenza poiché il dente 38

presentava una pericoronarite (ascesso) con ingrossamento della ghiandola

submandibolare sinistra.

Ho eseguito una radiografia apicale e dopo visione

di quest’ultima l’ho subito indirizzata allo specialista, Dr.__________ per

l’asportazione del dente 38,operazione che ho considerata difficile, estremamente

complicata essendo in più il dente 38 ritenuto e disloccato.

Nel frattempo ho dovuto coprire tale infezione con

un antibiotico.”.

Infatti, il 1° giugno 2017 (doc. 3) il dr.

dr. med. __________, FMH chirurgia maxillo-facciale, chirurgia

orale SSO, ha visitato l’assicurato e ha eseguito un’ortopantomografia dentaria.

Su prescrizione del chirurgo, l’assicurato si è inoltre

sottoposto il 7 giugno 2017 a una TAC mandibolare; l’indicazione era di dente

ritenuto, infiammato nella posizione 38 vicino al nervo mandibolare.

Il radiologo ospedaliero si è così espresso nel suo referto

di pari data (doc. 4):

" Esame eseguito nelle sole condizioni di base e ricostruito secondo

piani di coronali, para-coronali, sagittali e para-sagittali; Total DLP 136

mGy.cm.

Presenza di artefatti da distorsione del campo

magnetico in rapporto ad esiti di terapia ortodontica.

Gli elementi dentali in 38 e 48 si presentano

regolarmente erotti e regolarmente orientati sull’asse verticale.

Le radici di 38 prendono stretti rapporti di

contiguità con il canale mandibolare omolaterale che appare deformato.

Le radici di 48 non prendono evidenti rapporti di

contiguità con il canale mandibolare omolaterale.”.

Dalla nota d’onorario del 25 settembre 2017 (doc. A1)

risulta che il chirurgo maxillo-facciale ha effettuato un controllo del paziente

il 28 giugno 2017 e che il 4 luglio 2017 (doc. 5) ha compilato l’apposito

formulario per le lesioni dentarie secondo la LAMal.

In quell’occasione, il dr. dr. med. __________ ha posto la

diagnosi di “stato dopo dentitio difficili 38, ritenuto e dislocato”

secondo l’art. 17 lett. a cifra 2 OPre, ha indicato di avere effettuato quali

misure immediate il 1° giugno 2017 (doc. 3) un’ortopantomografia e il 7 giugno

2017.

(doc. 4) una TAC mandibolare e che come trattamento definitivo proponeva

l’asportazione del dente 38 in anestesia generale in Day Clinic, eventualmente con

degenza presso l’Ospedale __________ di __________.

Lo specialista ha preventivato i costi in Fr. 1'274,10, a cui

andavano aggiunti circa Fr. 1'550.- per l’eventuale ricovero in ospedale.

Dal giustificativo per la Cassa malati risulta poi che il chirurgo

maxillo-facciale ha visitato nuovamente l’interessato il 25 luglio 2017 per un

rapporto intermedio, il 21 agosto 2017 l’ha controllato di nuovo e il 19

settembre 2017 ha effettuato l’estrazione del dente con anestesia in regime

ospedaliero.

Lo specialista ha fatturato questo intervento chirurgico come

complicato (posizione 4207). L’indomani sono state eseguite

un’ortopantomografia e la cura della ferita, il 22 settembre il controllo della

ferita e il 25 seguente ancora la cura della ferita.

Per verificare la presenza di una dislocazione del dente del

giudizio, il 20 marzo 2018 (doc. VI) il TCA ha interpellato il dr. med. __________,

medico caposervizio di radiologia presso l’Ospedale __________ di __________, ricordandogli

che nel suo referto del 7 giugno 2017 aveva affermato che “Gli elementi dentali in 38 e 48 si presentano

regolarmente erotti e regolarmente orientati sull’asse verticale.”,

ma che, a dire del medico curante, due settimane prima della TAC l’elemento

dentario 38 presentava una pericoronarite, ossia un’infezione della gengiva

attorno al dente del giudizio, che in genere avviene sui denti non

completamente erotti. Il Tribunale ha chiesto al radiologo di spiegare cosa

intendeva esattamente con la dicitura che il dente 38 era “completamente erotto”. Nel suo scritto del

22.

marzo 2018 (doc. VII) lo specialista ha precisato che:

" Per “regolarmente erotto” intendevo che l’elemento dentale in 38 non

presentava più la copertura ossea; la presenza di un’eventuale copertura

gengivale non è valutabile in TAC ma è di pertinenza del medico dentista.”.

2.10

Per quanto

attiene l’ascesso le parti ritengono che l’elemento dentario 38 presentava una

pericoronarite, accertabile radiologicamente e che ha richiesto la

somministrazione di un antibiotico.

La pericoronarite si manifesta in presenza di un dente

semiincluso, ossia che ha bucato la gengiva, ma non è sortito totalmente. In

tal caso, v’è uno scollamento della gengiva che può dare luogo all’entrata di

cibo e batteri nel dente, che può poi provocare un’infezione pericoronale.

Il 23 maggio 2017 la dr.ssa med. dent. __________ ha

visitato il ricorrente e in quell’occasione ha, in particolare, effettuato la

detartrasi sottogengivale al dente 38. Riscontrando una pericoronarite con

ingrossamento della ghiandola sub-mandibolare sinistra. La curante ha inviato

il paziente al dr. dr. med. __________, chirurgia

maxillo-facciale FMH e chirurgia orale SSO, per procedere all’estrazione del

dente 38, essendo tale operazione “difficile, estremamente complicata” a causa

della ritenzione e della dislocazione di questo dente del giudizio. Da parte

sua, la dentista ha prescritto all’assicurato un antibiotico per coprire

l’infezione pericoronale.

Per quanto concerne la questione della dislocazione

del dente del giudizio inferiore, d’avviso del TCA, come tale essa può restare

indecisa, visto che la patologia e le misure necessarie per la sua eliminazione

o riduzione non sono state sufficienti per l’esistenza del necessario valore di

malattia qualificata giusta l’art. 17 lett. a cifra 2 OPre nell’ottica

della giurisprudenza esposta.

Il trattamento è infatti consistito in sostanza nell’estrazione

del dente del giudizio così come in quattro visite di controllo prima

dell’intervento (una al mese, compresa la consultazione iniziale il 1° giugno

2017) e in due post operatorie in cui è stata controllata la ferita e in

altrettante due in cui è stata curata la ferita.

Anche se, oltre alla pericoronarite individuata

dalla dentista curante – e ammessa dalla Cassa malati –, vi fosse stato un

(inizio di) ascesso, con l’estrazione del dente del giudizio è stato posto

rimedio (anche) a questa patologia, senza necessità di sostituire il dente

estratto o di mettere in atto dispendiosi provvedimenti (STFA K 164/03 del 18

marzo 2005 consid. 4.5; STFA K 33/03 del 1° febbraio 2005 consid. 6.4; STFA K 48/02 dell’8 novembre 2004 consid. 6; STFA K 96/03 del 1°

ottobre 2004 consid. 3.3).

Il dr. dr. med. __________ ha eseguito dei controlli

mensili della situazione, ha effettuato una prima ortopantomografia il giorno

stesso in cui ha visitato il paziente per la prima volta e poi una seconda OPT

l’indomani dall’estrazione del dente del giudizio. Egli ha proceduto, ai fini

della cura dentaria, all’anestesia per infiltrazione, all’estrazione stessa e

poi semplicemente a delle visite di controllo e di cura della ferita. Ne

discende che per l’estrazione del dente del giudizio 38 non si può parlare di

particolari circostanze rispettivamente di un difficile e dispendioso

trattamento della patologia.

Lo stato della pericoronarite con ingrossamento della ghiandola

submandibolare sinistra non ha infatti fatto apparire il trattamento della

patologia come particolarmente difficile o impegnativo (STF 9C_655/2010 del 23

dicembre 2010 consid. 3.3.2: “Ebenfalls lässt der Umstand der zweimaligen

Abszessinzision die Behandlung der Pathologie nicht als besonders schwierig

oder aufwändig erscheinen.“).

Non va dimenticato che una patologia, come per esempio una cisti o

un ascesso, se curabile senza grandi sforzi, non rende la rimozione di un dente

del giudizio quale trattamento di una grave malattia del sistema masticatorio

ai sensi dell’art. 31 cpv. 1 lett. a LAMal in connessione con l’art. 17 OPre

(DTF 130 V 464 consid. 4.4: “Eine Pathologie wie beispielsweise eine Zyste oder ein

Abszess, sofern ohne grossen Aufwand behandelbar, macht die Entfernung eines

Weisheitszahnes nicht zur Behandlung einer schweren Erkrankung des Kausystems

im Sinne von Art. 31 Abs. 1 lit. a KVG in Verbindung mit Art. 17 KLV.“).

Nemmeno vi sono state, in concreto, particolari

complicazioni durante l’estrazione del dente del giudizio. La circostanza che

vi fosse un ingrossamento della ghiandola submandibolare sinistra (doc. 10) rispettivamente

che le radici del dente 38 prendevano stretti rapporti di contiguità con il

canale mandibolare omolaterale che appariva deformato (doc. 4), non ha comunque

dato luogo a complicazioni successive all’intervento chirurgico (STF 9C_655 /2010 del 23 dicembre 2010

consid. 3.3.2; STFA K 33/03 del 1° febbraio 2005 consid. 6.4; STF K 98/02 del 10 novembre 2004 consid. 6.3).

L’estrazione è stata fatturata con la posizione 4207

poiché si ê trattato di un’estrazione complessa. L’impiego di una determinata

procedura in presenza di una pericoronarite, come tale, non è indice di

particolarità delle condizioni (STF 9C_655/2010 del 23 dicembre 2010

consid. 3.3.2: „Die Anwendung eines bestimmten Verfahrens, vorliegend eine Osteotomie

ohne Separation, allein vermag daher noch nichts über die Besonderheit der

Verhältnisse auszusagen.“).

Nell’evenienza concreta non vi sono state particolari

complicazioni nella cura del dente del giudizio che hanno portato il curante ad

intervenire urgentemente (DTF 127 V 328). Infatti, l’asportazione del dente 38

è stata effettuata quattro mesi dopo la consultazione iniziale.

A tale riguardo la documentazione a disposizione del TCA è

sufficiente per l'evasione della presente fattispecie, senza che si renda

dunque necessario l’esperimento di ulteriori accertamenti, quali la richiesta di

audizione della dr.ssa med. dent. __________ e del dr. dr. med. __________.

Conformemente alla costante giurisprudenza, qualora l'istruttoria

da effettuare d'ufficio conduca l'amministrazione o il giudice, in base ad un

apprezzamento coscienzioso delle prove, alla convinzione che la probabilità di

determinati fatti deve essere considerata predominante e che altri

provvedimenti probatori non potrebbero modificare il risultato, si rinuncerà ad

assumere altre prove (apprezzamento anticipato delle prove; Kieser, Das Verwaltungsverfahren in der

Sozialversicherung, pag. 212 n. 450, Kölz/Häner,

Verwaltungsverfahren und Verwaltungsrechts-pflege des Bundes, 2a ed., pag. 39

n. 111 e pag. 117 n. 320; Gygi,

Bundesverwaltungsrechtspflege, 2a ed., pag. 274; cfr. anche STFA dell'11

gennaio 2002, H 103/01; DTF 122 II 469 consid. 4a, 122 III 223 consid. 3c, 120

Ib 229 consid. 2b, 119 V 344 consid. 3c e riferimenti). Tale modo di procedere

non costituisce una violazione del diritto di essere sentito desumibile

dall'art. 29 cpv. 2 Cost. (DTF 124 V 94 consid. 4b, 122 V 162 consid. 1d, 119 V

344.

consid. 3c).

Le audizioni della curante e dello specialista intervenuto non

potrebbero portare elementi utili ulteriori alla procedura. Il chiarimento

fornito dal radiologo e richiesto dal TCA in uno con le certificazioni e le

fatturazioni acquisite forniscono sufficiente e adeguato sostrato probatorio

per il giudizio.

Il TCA rileva inoltre che le audizioni richieste possono

essere rifiutate senza per questo ledere il diritto d'essere sentito, sancito

dall'art. 29 cpv. 2 Cost. e dall'art. 6 n. 1 CEDU.

Infatti, secondo la costante giurisprudenza federale

ribadita nella recente STF 8C_186/2017 del 1° settembre 2017, l'obbligo di

organizzare un dibattimento pubblico ai sensi dell'art. 6 n. 1 CEDU presuppone

una richiesta chiara e inequivocabile di una parte; semplici domande di

assunzione di prove, come ad esempio istanze di audizione personale o di

interrogatorio di parti o di testimoni, oppure richieste di sopralluogo, non

bastano per creare un simile obbligo (STF I 472/06 consid. 2 del 21

agosto 2007; DTF 124 V 90 consid. 6; DTF 122 V 47). È quindi

necessario che il ricorrente chieda al Tribunale esplicitamente e in maniera

chiara l’indizione di un pubblico dibattimento (DTF 136 I 279 consid. 1).

Nel caso di specie, l’assicurato ha più volte chiesto di sentire i

due specialisti, ma non ha chiesto alcun dibattimento. Egli si è limitato a

chiedere l’audizione testimoniale dei suoi medici dentisti curanti, senza

tuttavia pretendere l’indizione di un pubblico dibattimento per permettere a

questi testimoni di esprimere il proprio punto di vista sulla situazione

buccale.

La sua richiesta è dunque volta all’insuccesso.

Neppure la domanda di erigere una perizia può essere sorretta. Da

un lato la situazione buccale del ricorrente è sufficientemente stata chiarita

grazie agli atti.

D’altro canto, come ha rilevato il dr. med. __________, il dente

38.

era “regolarmente orientato sull’asse verticale” ed era uscito

dall’osso (“erotto”), non era ritenuto o incluso pur potendo essere coperto

dalla gengiva (circostanza non obiettivabile). Il fatto che la diagnosi

riportata nella fatturazione del dr. dr. med. __________, cui il paziente è

stato inviato dalla dr.ssa med. dent. __________ con tale diagnosi, ritenga

l’inclusione del dente e la sua dislocazione, non impone una verifica di natura

peritale. Gli esiti della OTP e della TAC mandibolare (con le precisazioni del

dr. med. __________) sono agli atti e sono adeguati e sufficienti agli

accertamenti necessari a questa Corte.

In conclusione, vista la situazione patologica e le

necessarie, ma nel loro complesso ordinarie misure di cura adottate, d’avviso

della scrivente Corte, non si è in presenza di un danno alla salute

qualificato, la cui esistenza è necessaria affinché l’assicurazione obbligatoria

contro le malattie si assuma i costi della cura dentaria in questione.

Pertanto, nell’evenienza concreta, anche se si

volesse ammettere una dislocazione del dente 38 così come di un ascesso, elementi

che non sono qui ritenuti alla luce delle emergenze istruttorie e dagli atti, alla

luce della giurisprudenza esposta, le particolarità del caso di specie non

configurano i presupposti per ammettere l'esistenza di una malattia grave e non

evitabile dell'apparato masticatorio ai sensi dell'art. 17 lett. a cifra 2

OPre.

Di conseguenza, non sono realizzate le

condizioni affinché la Cassa malati resistente debba assumersi i costi di cura relativi

all'estrazione del dente del giudizio inferiore operata dal __________

e fatturati in Fr. 1'218,30 il 25 settembre 2017.

2.11

Alla luce di tutto quanto sopra esposto la decisione impugnata merita

conferma, mentre il ricorso va respinto.

Dispositivo

Per questi motivi

dichiara e pronuncia

1. Il ricorso è respinto.

2. Non si percepisce tassa di

giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.

3. Comunicazione agli

interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in

materia di diritto pubblico al Tribunale

federale, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna, entro 30 giorni dalla

comunicazione.

L'atto di ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è

chiesta invece di quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare

la firma del ricorrente o del suo rappresentante. Al ricorso dovrà essere

allegata la decisione impugnata e la busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta.

Per il Tribunale cantonale delle

assicurazioni

Il presidente Il

segretario

Daniele Cattaneo Gianluca

Menghetti