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23 novembre 2018Italiano16 min

Source ti.ch

Fatti

A. Nel

2016 RI 1, nato nel 1995, era affiliato presso CO 1 per l’assicurazione malattia

obbligatoria secondo LAMal con il modello __________ e con una franchigia annua

di Fr. 2'500.- (doc. 2).

B. Il

25 agosto 2016 l’assicurato ha effettuato una visita di controllo presso il dr.

med. __________, fatturata Fr. 126,55 dall’__________ e inizialmente presa a

carico dalla Cassa malati nell’ambito del sistema del terzo pagante.

C. Con

conteggio delle prestazioni del 7 ottobre 2016 (doc. 6), la Cassa malati ha

chiesto all’assicurato il rimborso dell’intero importo di Fr. 126,55, poiché la

visita medica del 25 agosto 2016 non era stata né prescritta né autorizzata dal

centro per la telemedicina (__________). Pertanto, essa si assumeva i costi

della prestazione soltanto in ragione del 50% (Fr. 63,30), mentre il restante

50% (Fr. 63,25) è stato conteggiato nella franchigia.

D. Il

27 marzo 2017 (doc. 12) CO 1 ha emanato la decisione formale con cui ha confermato

quanto già riferito all’assicurato nello scambio di corrispondenza (doc. 8) e

all’Ufficio di mediazione dell’assicurazione malattie (docc. 9 e 10), e meglio che

il diritto alle prestazioni era limitato al 50% per non avere preventivamente annunciato

il trattamento al centro di telemedicina come contrattualmente previsto dal

modello assicurativo __________. Pertanto, il conteggio delle prestazioni del 7

ottobre 2016, che ha recepito la sanzione prevista in caso di violazione

dell’obbligo di contattare __________, era corretto.

E. Con

ricorso del 9 aprile 2018 (doc. I) RI 1, rappresentato dal papà RA 1, ha chiesto

al Tribunale di annullare la decisione su opposizione del 21 marzo 2018 (doc.

A), che confermava la decisione formale emessa un anno prima.

Il ricorrente ha ricordato di essere

stato sottoposto a un intervento chirurgico alla clavicola sinistra il 17

giugno 2014 a seguito di una caduta in bicicletta e che la visita avvenuta il

25 agosto 2016 presso il dr. med. __________, come specificato dallo stesso

specialista, era d’obbligo effettuarla. Proprio perché si trattava di un

controllo inerente all’operazione effettuata due anni prima, della cui

realizzazione la Cassa malati era perfettamente al corrente, l’insorgente ha

sostenuto che non era necessario informare preventivamente la centrale di

telemedicina prima di recarsi al consulto.

F. Nella

sua risposta del 2 maggio 2018 (doc. III) CO 1 ha proposto di respingere il

ricorso, confermando integralmente la decisione su opposizione.

La Cassa malati ha ricordato che secondo

il modello assicurativo scelto dal ricorrente, quest’ultimo era obbligato a

rispettare determinate condizioni prima di consultare un medico e prima di

sottoporsi a una cura, e meglio doveva rivolgersi ai servizi di __________

prima di iniziare una terapia. Ciò valeva per tutte le consultazioni

presso un medico o chiropratico e prima di un ricovero in ospedale. Se

l’assicurato non rispettava l’obbligo di contattare __________, erano previste

delle sanzioni.

L’assicurato ha ammesso di non avere

preso contatto con la centrale di telemedicina prima della visita del 25 agosto

2016, perché si trattava di una prestazione in relazione all’infortunio del

2014 già segnalato all’assicuratore e da esso riconosciuto. Tuttavia, l’art. 1

cpv. 2 e l’art. 6 cpv. 1 delle Condizioni Speciali indicano chiaramente che

l’assicurato si è impegnato a contattare la centrale prima di ogni

consultazione medica. L’art. 8 CS enumera esaustivamente le eccezioni

dall’obbligo di segnalare, ma la visita di controllo in esame non costituisce

un’eccezione dall’obbligo di presa di contatto con __________.

La circostanza che la visita di

controllo era obbligatoria e che quindi non poteva essere rifiutata dalla Cassa

malati non giustifica la completa assunzione dei costi. Ritenuto come la

centrale non sia al corrente dello stato di salute degli assicurati, non poteva

sapere se la spalla infortunata fosse completamente guarita o se richiedeva

ulteriori trattamenti. Per questo motivo, le Condizioni Speciali (art. 3) prevedono

l’obbligo di segnalare preventivamente a __________ ogni trattamento.

La Cassa malati ha evidenziato che

anche se non vi fosse stata la sanzione applicata (50% quali costi non

assicurati e messi quindi a carico dell’interessato), ad ogni modo l’importo di

Fr. 63,30 sarebbe stato conteggiato a carico dell’assicurato quale franchigia, visto

che non le sono state trasmesse altre fatture per prestazioni per l’anno 2016.

In conclusione, ritenuto come ogni

trattamento deve essere preavvisato e autorizzato da __________, la Cassa

malati era legittimata ad applicare la sanzione e il conteggio in oggetto è dunque

corretto.

Un’eventuale domanda di condono, da

sottoporle dopo la crescita in giudicato della sentenza, sarebbe, a prima

vista, da respingere in assenza di gravi difficoltà dell’assicurato.

G. Il ricorrente non ha

prodotto ulteriori mezzi di prova (doc. IV).

considerato in diritto

ordine

1. La presente vertenza non pone

questioni giuridiche di principio e non è di rilevante importanza (ad esempio

per la difficoltà dell’istruttoria o della valutazione delle prove).

Il TCA può

quindi decidere nella composizione di un Giudice unico ai sensi dell’art. 49

cpv. 2 Legge sull’organizzazione giudiziaria come a costante giurisprudenza del

Tribunale federale (fra le ultime, STF 9C_699/2014 del 31 agosto 2015 consid.

5.2, 5.3 e 6.1; STF 8C_452/2011 del 12 marzo 2012; STF 8C_855/2010 dell’11

luglio 2011; STF 9C_211/2010 del 18 febbraio 2011; STF 9C_792/2007 del 7

novembre 2008; STF H 180/06 e H 183/06 del 21 dicembre 2007; STFA I 707/00 del

21 luglio 2003).

Per una

critica dottrinale della STF 9C_699/2014 del 31 agosto 2015 in cui il Tribunale

federale, giudicando a corte completa, ha annullato una decisione del Tribunale

cantonale delle assicurazioni del Cantone Ticino siccome emanata a giudice

unico, apparentemente instaurando così una nuova e più restrittiva prassi

rispetto al passato, cfr. Ivano Ranzanici:

La possibilità concessa dall’art. 49 cpv. 2 LOG alla Sezione di diritto

pubblico del Tribunale di Appello di emanare giudizi monocratici alla luce

della recente giurisprudenza federale, in RtiD I – 2016, pagg. 307 e segg., in

particolare ad 4.3.3 pag. 328 e segg.

Va inoltre

segnalato che in giudizi successivi, in particolare nella STF 1C_569/2015 dell’11

novembre 2015, l’Alta Corte ha confermato la sua costante prassi antecedente il

31 agosto 2015, senza quindi riprendere il giudizio criticato in Ticino per i

suoi effetti negativi (Ranzanici,

op. cit., n. 4.3.3 pag. 328 seg.).

Nel

merito

Considerandi

2.

Per l'art. 3 cpv. 1 LPGA, è

considerato malattia qualsiasi danno alla salute fisica, mentale o psichica che

non sia la conseguenza di un infortunio e che richieda un esame o una cura

medica oppure provochi un'incapacità al lavoro.

È considerato infortunio qualsiasi

influsso dannoso, improvviso e involontario, apportato al corpo umano da un

fattore esterno straordinario che comprometta la salute fisica, mentale o psichica

o provochi la morte (art. 4 LPGA).

Giusta l'art. 24 LAMal, l'assicurazione

obbligatoria delle cure medico-sanitarie assume i costi delle prestazioni

definite negli articoli 25-31, secondo le condizioni di cui agli articoli

32-34.

L’art. 25 cpv. 1 LAMal

definisce le prestazioni generali a carico dell’assicurazione obbligatoria

delle cure medico sanitarie, la quale assume i costi delle prestazioni

atte a diagnosticare o a curare una malattia e i relativi postumi.

Queste prestazioni comprendono, in

particolare, gli esami e le terapie ambulatoriali, in ospedale o in una casa di

cura, nonché le cure in ospedale dispensate dal medico (art. 25 cpv. 2 lett. a

LAMal).

In virtù dell’art. 41 cpv. 1 LAMal nel

tenore in vigore fino al 31 dicembre 2017, in caso di cura ambulatoriale

l’assicurato ha la libera scelta tra i fornitori di prestazioni autorizzati e idonei

alla cura della sua malattia. L’assicuratore assume i costi al massimo secondo

la tariffa applicata nel luogo di domicilio o di lavoro dell’assicurato oppure

nei relativi dintorni.

A norma dell’art. 41 cpv. 4 LAMal, d'intesa

con l'assicuratore, l'assicurato può limitare la propria scelta ai fornitori di

prestazioni designati dall'assicuratore secondo criteri finanziariamente più

vantaggiosi (art. 62 cpv. 1 e 3). L'assicuratore deve allora assumere solo i

costi delle prestazioni effettuate o ordinate da questi fornitori di

prestazioni; il capoverso 2 è applicabile per analogia. Le prestazioni obbligatorie

per legge sono comunque assicurate.

Per l’art. 61 cpv. 1 LAMal, l'assicuratore stabilisce l'ammontare dei premi dei propri assicurati.

Sempreché la presente legge non preveda eccezioni, l'assicuratore riscuote dai

propri assicurati premi uguali.

Giusta l’art. 62 cpv. 1 LAMal, l'assicuratore

può ridurre i premi delle assicurazioni con scelta limitata del fornitore di

prestazioni ai sensi dell'articolo 41 capoverso 4.

Il Consiglio federale disciplina in

dettaglio le forme particolari d’assicurazione. Stabilisce segnatamente, in

base alle necessità dell’assicurazione, i limiti massimi di riduzione dei premi

e i limiti minimi dei supplementi di premio. Rimane in tutti i casi salva la

compensazione dei rischi secondo l’articolo 105 (art. 62 cpv. 3 LAMal).

Per l’art. 64 cpv. 1 LAMal, gli

assicurati partecipano ai costi delle prestazioni ottenute.

Secondo l’art. 64 cpv. 2 LAMal, la

partecipazione ai costi comprende un importo fisso per anno (franchigia) e il

10.

per cento dei costi eccedenti la franchigia (aliquota percentuale).

Giusta l’art. 64 cpv. 3 LAMal, il

Consiglio federale stabilisce la franchigia e l'importo annuo massimo dell'aliquota

percentuale.

L’art. 99 OAMal dispone che oltre

all'assicurazione ordinaria delle cure medico-sanitarie, gli assicuratori

possono esercitare assicurazioni con scelta limitata dei fornitori di

prestazioni (cpv. 1) e che per le assicurazioni con scelta limitata dei fornitori

di prestazioni l'assicuratore può rinunciare in tutto o in parte alla riscossione

dell'aliquota percentuale e della franchigia (cpv. 2).

In virtù dell’art. 100 cpv. 1 OAMal, è

sempre possibile passare dall'assicurazione ordinaria a un'assicurazione con

scelta limitata dei fornitori di prestazioni.

L’art. 101 cpv. 2 OAMal prevede che riduzioni

di premi sono solo ammesse per le differenze di costi risultanti dalla scelta

limitata dei fornitori di prestazioni come pure dal modo e dall'entità della

rimunerazione dei fornitori di prestazioni.

3.

Per

l’anno 2016 il ricorrente ha scelto il modello assicurativo __________ offerto

da CO 1, a cui si applicavano le Condizioni generali di assicurazione e le Condizioni

Speciali, entrambe nell’edizione 01.2009 (doc. 3).

L’art. 1 CS dispone che l’assicurazione

malattia __________ è una variante dell’assicurazione malattia obbligatoria

secondo la LAMal, con la quale l’assicurato è disposto a rispettare alcune

condizioni prima di consultare un medico e di seguire un trattamento in caso di

malattia o infortunio, se questo rischio è assicurato. L’assicurato si impegna

a rivolgersi a __________ prima di intraprendere una terapia allo scopo di

generare economie, a lungo termine, nel settore sanitario. __________ è una società

indipendente da CO 1, per la quale lavorano medici ed infermieri disponibili 24

ore su 24 e 7 giorni su 7 per fornire una consulenza medica.

L’assicurazione __________ è una

variante assicurativa ai sensi dell’art. 62 cpv. 1 LAMal (art. 2 CS).

L’obbligo di contattare __________ e di

chiederne la consulenza è regolato dall’art. 6 CS.

In caso di problema legato al proprio

stato di salute in seguito a malattia o infortunio, se il rischio è coperto,

l’assicurato o un terzo si impegna a contattare __________ telefonicamente,

prima di consultare un medico, un chiropratico o prima di entrare in ospedale

(cpv. 1).

__________ consiglia l’assicurato dal

punto di vista medico e si accorda con lui circa il trattamento necessario

appropriato nonché il termine entro il quale deve aver luogo un’eventuale consultazione

presso un fornitore di cure. In principio, l’assicurato può scegliere

liberamente il fornitore di cure che desidera consultare nell’ambito delle

raccomandazioni di __________ (cpv. 2).

L’assicurato deve informare __________

se il medico consultato propone un’altra consultazione o lo invia presso uno

specialista o propone un ricovero ospedaliero o l’entrata in un centro medico-sociale

(cpv. 3).

L’assicurato deve informare in ogni

caso __________ circa la sua uscita dall’ospedale o da un centro medico-sociale

entro i 20 giorni successivi all’uscita (cpv. 4).

Secondo l’art. 7 CS, le prestazioni

rimborsate da CO 1 sono quelle previste dalla LAMal se le condizioni stabilite

con __________ sono state rispettate.

L’art. 8 CS elenca le eccezioni, secondo

cui in caso di trattamento urgente, di una visita ginecologica o oftalmologica,

di fisioterapia, ergoterapia, logopedia e per i controlli effettuati durante la

maternità, l’assicurato non è tenuto ad informare __________.

In caso di violazione dell’obbligo di

contattare __________, l’art. 11 CS ha previsto delle sanzioni.

Se l’assicurato non ha contattato __________

come stabilito negli articoli precedenti o non si è conformato ai suoi consigli

e raccomandazioni, CO 1 si baserà sul 50% della o delle fatture delle cure non

consigliate da __________, prima di calcolare il diritto alle prestazioni e la

partecipazione alle spese (cpv. 1).

L’importo messo a carico

dell’assicurato nell’ambito del capoverso 1 è limitato per anno civile

all’equivalente di 5 volte lo sconto annuo concesso (cpv. 2).

Se in un anno civile l’assicurato

contravviene più di tre volte all’obbligo di contattare __________ o di seguire

le sue raccomandazioni, CO 1 si riserva il diritto di escluderlo

dall’assicurazione __________ e di trasferirlo in una delle altre forme di

assicurazione malattia obbligatoria praticate da CO 1 (cpv. 3).

4.

Nella

STF 9C_325/2015 del 26 giugno 2015, il Tribunale federale si è chinato sulla

validità di un regolamento di una Cassa malati che imponeva al suo assicurato

di contattare il suo centro di telemedicina prima di qualsiasi consultazione di

un medico o l’ammissione in un ospedale.

L’Alta Corte ha affermato che la

telefonata non può sostituire la consultazione personale eseguita da un medico.

Secondo il regolamento, l’assicurato poteva liberamente scegliere il medico o

l’ospedale, perciò l’accesso alle cure mediche non era limitato, ma prevedeva

soltanto un chiarimento preventivo, con cui si era indirizzati a un determinato

percorso di cura. L’assicurato, obbligato a seguire le raccomandazioni di

carattere medico date per telefono o per posta elettronica prima di consultare

il medico di sua scelta, non era dunque limitato nel suo diritto di accesso

alle cure (cfr. consid. 2.2).

L’idea di tale forma di assicurazione

si fonda sul fatto che in caso di necessità di cure mediche per prima cosa deve

sempre avvenire una preventiva telefonata di chiarimento. Se un

assicurato non si fa indirizzare telefonicamente a un percorso di cura o se non

si attiene a un predefinito piano di cura, questo comportamento può essere

sanzionato, così come avviene nel caso dell’assicurazione con il medico di

famiglia (cfr. consid. 2.3).

Il Tribunale federale ha quindi

concluso che, visto il chiaro tenore del regolamento, la Cassa malati aveva a

giusta ragione rifiutato il rimborso delle prestazioni. Secondo l’Alta Corte non

è contrario al principio della proporzionalità rifiutare il rimborso di cure in

caso di non rispetto di questo regolamento. A maggior ragione poiché, secondo

il regolamento, sono escluse le urgenze, le prestazioni ginecologiche e

oftalmologiche, nonché le prescrizioni di fisioterapia, ergoterapia, logopedia,

le consultazioni nutrizionali e le prestazioni delle levatrici e dei dentisti (cfr.

consid. 2.4).

5.

controversia in esame rispecchia esattamente il caso esaminato dal Tribunale

federale nel 2015 e va quindi risolta applicando i medesimi principi.

L’art. 6 Condizioni Speciali

dell’assicurazione malattia obbligatoria delle cure obbligatoria __________ dispongono

inequivocabilmente che l’assicurato, in caso di problema legato al proprio

stato di salute, sia esso in seguito a malattia o a infortunio, deve contattare

__________ telefonicamente prima di consultare un medico o di essere ricoverato

in ospedale. L’assicurato è comunque libero di scegliere il fornitore di cure

che desidera consultare nell’ambito delle raccomandazioni di __________, ma deve

avvisare la centrale di telemedicina prima della visita.

6.

Nel

caso qui in esame la visita di controllo del 25 agosto 2016 presso il dottor __________

era legata all’infortunio avuto il 17 giugno 2014. Questa tesi, non può essere

seguita. Trattandosi di un problema legato al proprio stato di salute a seguito

di infortunio, il citato art. 6 cpv. 1 CS dispone chiaramente che l’assicurato

do-veva contattare preventivamente telefonicamente __________ mantenendo la

libera scelta del fornitore di prestazioni. Il ricorrente doveva avvisare la

centrale di telemedicina che si sarebbe recato presso il dr. med. __________

per una visita di controllo.

La telefonata preventiva ai medici di __________

era dunque una conditio sine qua non che il ricorrente non si poteva

esimere dall’effettuare siccome imposta per qualsiasi consultazione medica. Fosse

stata effettuata la Cassa malati avrebbe conteggiato l’intero costo della

consultazione medica.

Non avendo ottemperato alle condizioni previste

dalla sua Cassa malati, e accettate dall’assicurato con la sottoscrizione della

forma d’assicurazione __________, l’assicuratore malattia era legittimato a non

rimborsargli le prestazioni in questione (art. 7 CS).

Come visto il Tribunale federale ha

avuto modo di confermare la legittimità di sanzioni di questa natura da parte

delle Casse malati nel caso in cui le condizioni di utilizzo della forma

assicurativa scelta dall’interessato non siano rispettate.

7.

Nel

caso concreto, l’art. 11 CS definisce quali siano le sanzioni in caso di violazione

dell’obbligo di contattare la centrale di telemedicina. L’assicuratore ha correttamente

applicato la sanzione che appare rispettosa del principio di proporzionalità e

non preclude il diritto di accesso alle cure medico sanitarie.

Alla luce del suo capoverso 1, CO 1 ha considerato

soltanto il 50% del costo della visita di controllo del 25 agosto 2016 quale

ammontare della prestazione ricevuta e che abbia liquidato Fr. 63,25 ponendoli

a carico della franchigia del ricorrente, mentre i restanti Fr. 63,30 sono

stati richiesti all’assicurato stesso non essendo assunti dalla Cassa malati a

titolo di sanzione.

L’evento in oggetto non rientra inoltre

in alcun modo fra le eccezioni previste dall’art. 8 CS, che esoneravano

l’assicurato dall’avvisare preventivamente la centrale di telemedicina.

Di conseguenza, il conteggio delle

prestazioni del 7 ottobre 2016 con cui la Cassa malati resistente ha posto a

carico del ricorrente l’importo di Fr. 126,55 (Fr. 63,25 + Fr. 63,30),

corrispondente all’intero costo del trattamento erogato dal dr. med. __________,

è senz’altro corretto.

Non va da ultimo dimenticato di

segnalare che i Fr. 126,55 sarebbero stati comunque interamente dovuti dal

ricorrente, giacché per l’anno 2016 la franchigia di Fr. 2'500.- non è stata

esaurita.

Ne discende che la decisione impugnata

deve essere confermata e il ricorso respinto.

Dispositivo

Per questi motivi

dichiara e pronuncia

1. Il

ricorso è respinto.

2. Non

si percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello

Stato.

3. Comunicazione

agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in

materia di diritto pubblico al Tribunale

federale, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna, entro 30 giorni dalla

comunicazione. L'atto di ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione

è chiesta invece di quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare

la firma del ricorrente o del suo rappresentante. Al ricorso dovrà essere

allegata la decisione impugnata e la busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta.

Per il Tribunale cantonale delle

assicurazioni

Il giudice delegato Il

segretario

Ivano Ranzanici Gianluca

Menghetti