Richiesta di rimborso di un bendaggio sulla base dell'EMAP. In assenza di correzione della fattura emessa dal medico non vi sono motivi per dubitare della correttezza della nota d'onorario

Raccomandata

Incarto

n.

36.2018.61

cs

Lugano

12 novembre 2018

In nome

della Repubblica e Cantone

Ticino

Il Tribunale cantonale delle assicurazioni

composto dei giudici:

Daniele Cattaneo, presidente,

Raffaele Guffi, Ivano Ranzanici

redattore:

Christian Steffen, vicecancelliere

segretario:

Gianluca Menghetti

statuendo sul ricorso del 14 agosto 2018 di

RI 1

contro

la decisione su opposizione del 14 giugno 2018 emanata da

CO 1

in materia di assicurazione sociale contro le malattie

ritenuto, in fatto

1.1. RI 1, nata nel 1940, è

affiliata presso CO 1 (di seguito: CO 1) per l’assicurazione delle cure

medico-sanitarie.

1.2. Il 5 maggio 2014 il dr. med. __________

ha consegnato all’assicurata il bendaggio “Manex Optima Plus”, il cui

costo ammonta a fr. 81.50 (doc. 1).

L’assicuratore, preso atto

che nella nota d’onorario del 9 settembre 2014 è stata indicata la posizione

EMAp 05.07.03.00.1 (doc. 1), ha rimborsato all’interessata l’importo di fr. 45.

1.3. Con decisione del 20 ottobre

2017 (doc. 10), sostanzialmente confermata dalla decisione su opposizione del

14 giugno 2018 (doc. 12), l’assicuratore ha confermato di rimborsare il

bendaggio “Manex Optima Plus” nella misura di fr. 45.--, conformemente a

quanto previsto dall’EMap, al punto 05.07.03.00.1 (bendaggio per il polso con

fissazione del dito, importo massimo fr. 45.--).

1.4. RI 1 è insorta al TCA contro

la predetta decisione su opposizione (doc. I), chiedendo l’integrale rimborso del

costo del prodotto prescrittole il 5 maggio 2014 dal dr. med. __________, pari

a fr. 81.50, sostenendo che la fattura emessa dallo specialista contiene un

errore poiché la posizione corretta avrebbe dovuto essere la 05.07.04.00.1 che

per il bendaggio stabilizzante per il polso con parte per le dita e per il

pollice, prevede un rimborso massimo di fr. 108.--. La ricorrente rileva di non

poter chiedere al proprio medico una correzione della fattura, come esatto

dall’assicuratore, poiché nel frattempo lo specialista è andato in pensione. L’insorgente

chiede l’annullamento della decisione con la condanna dell’assicuratore al

pagamento dell’intero costo del tutore Manex Optima Plus nella misura di fr.

81.50 entro 30 giorni, oltre al risarcimento di tutti i danni causati dal

comportamento della convenuta, “più spese e interessi del 5% di fr. 300”.

1.5. Con risposta del 25 settembre

2018 CO 1 propone la reiezione del ricorso con argomentazioni che, laddove

necessario, saranno riprese in corso di motivazione (doc. VI).

in ordine

2.1. La ricorrente si lamenta

della circostanza che l’assicuratore ha emanato la decisione su opposizione

dopo 7 mesi, sostenendo che è manifestamente tardiva, dovendo essere emessa

entro 2 mesi, che non è dettagliata e non contiene motivazioni, non avendo

risposto alle domande poste. Ella contesta inoltre la circostanza che

l’assicuratore le ha trasmesso la fattura del 9 settembre 2014 del dr. med. __________

in tedesco.

2.2. Per quanto concerne la

motivazione della decisione impugnata, va rammentato che ai sensi dell'art. 29

cpv. 2 Cost. le parti hanno diritto d'essere sentite. Per costante

giurisprudenza, dal diritto di essere sentito deve in particolare essere

dedotto il diritto per l'interessato di esprimersi prima della resa di una

decisione sfavorevole nei suoi confronti, quello di fornire prove circa i fatti

suscettibili di influire sul provvedimento, quello di poter prendere visione

dell'incarto, quello di partecipare all'assunzione delle prove, di prenderne

conoscenza e di determinarsi al riguardo (sentenza 9C_903/2011 del 25 gennaio

2013; sentenza del 29 giugno 2006 nella causa H 97/04; DTF 129 II 504 consid.

2.2, 127 I 56 consid. 2b, 127 III 578 consid. 2c, 126 V 131 consid. 2b; cfr.

riguardo al previgente art. 4 cpv. 1 vCost., la cui giurisprudenza si applica

anche alla nuova norma, DTF 126 I 16 consid. 2a/aa, 124 V 181 consid. 1a, 375

consid. 3b e sentenze ivi citate). Il diritto di essere sentito comprende

l’obbligo per l’autorità di motivare le proprie decisioni. Tale obbligo ha lo

scopo, da un lato, di porre la persona interessata nelle condizioni di

afferrare le ragioni poste a fondamento del provvedimento impugnato e di

poterlo impugnare con cognizione di causa, e dall’altro, di permettere

all’autorità di ricorso di esaminare la fondatezza della decisione medesima.

Ciò non significa che l’autorità sia tenuta a pronunciarsi in modo esplicito ed

esaustivo su tutte le argomentazioni addotte; essa può occuparsi delle sole

circostanze rilevanti per il giudizio, atte ad influire sulla decisione (cfr.

DTF 141 IV 249; sentenza 6B_966/2014 del 6 marzo 2017, consid. 2; STF del 24

gennaio 2007, U 397/05, con riferimenti; DTF 129 I 232 consid. 3.2).

Nel caso di specie

l’assicuratore ha sufficientemente indicato le ragioni per le quali ha respinto

le richieste dell’insorgente, sostenendo che l’interessata non avrebbe

comprovato la presenza di un errore nella fattura del 9 settembre 2014 del dr.

med. __________.

La ricorrente ha compreso

le motivazioni della reiezione della richiesta, tant’è che le ha

approfonditamente contestate in un ricorso di 12 pagine dove ha potuto

ampiamente spiegare le proprie censure e produrre la documentazione a sostegno

della sua tesi.

Ne segue che non vi è

alcuna violazione del diritto di essere sentita.

La circostanza che

l’assicuratore le abbia trasmesso, nell’ambito del fitto scambio di

corrispondenza, una nota d’onorario del dr. med. __________ del 9 settembre

2014 in tedesco, seppur riprovevole, non è un motivo per annullare la decisione

impugnata. Infatti la fattura in lingua tedesca non è nient’altro che la

traduzione dall’italiano della nota d’onorario dell’8 settembre 2014, ricevuta

dalla medesima ricorrente e trasmessale dallo specialista (doc. 1), e di cui ha

chiesto il rimborso integrale della posizione 05.07.03.00.1 per l’acquisto del

bendaggio Manex Optima Plus.

2.3. A proposito del fatto che

l’assicuratore ha impiegato 7 mesi prima di emettere la decisione su

opposizione che, secondo l’insorgente, andava emanata in un termine di due

mesi, va evidenziato che l’art. 52 cpv. 2 LPGA si limita a precisare che le

decisioni su opposizione vanno pronunciate entro un termine adeguato.

Nel caso di specie

l’assicuratore, dopo aver emesso la decisione formale in data 20 ottobre 2017

(doc. 10) non ha più effettuato alcun accertamento sino all’emanazione della

decisione su opposizione del 14 giugno 2018 (doc. 12). Il lasso di tempo

trascorso appare eccessivo (cfr. anche la sentenza 36.2017.94 del 4 gennaio

2018 con i riferimenti alle sentenze federali ai consid. 4 e 5) e questo

Tribunale deve stigmatizzare l’attitudine della Cassa che ha trascinato la

procedura per molto tempo.

Tuttavia, ritenuto che in

concreto non ci si trova a dover giudicare un ricorso per denegata/ritardata

giustizia poiché la Cassa nel frattempo ha emesso la decisione su opposizione

qui contestata, la questione non deve essere ulteriormente approfondita.

2.4. Nella misura in cui chiede la

condanna dell’assicuratore ad un risarcimento di tutti i danni causati dal

comportamento della convenuta, va rammentato che per costante giurisprudenza

federale, la decisione impugnata costituisce il presupposto ed il contenuto

della contestazione sottoposta all'esame giudiziale (cfr. SVR 2005 AHV Nr. 19;

DTF 130 V 388; DTF 122 V 36 consid. 2a, DTF 110 V 51 consid. 3b e

giurisprudenza ivi citata; SVR 1997 UV 81, p. 294).

Se

non è stata emessa nessuna decisione, la contestazione non ha oggetto e non può

dunque essere pronunciata una sentenza nel merito (cfr. STF C 22/06 del 5

gennaio 2007; DTF 131 V 164 consid. 2.1; DTF 125 V 414

consid. 1A; DTF 119 Ib 36 consid. 1b).

In

concreto il TCA può pronunciarsi esclusivamente sul tema oggetto della

decisione impugnata, e meglio il rifiuto di rimborsare il costo complessivo di

fr. 81.50 per il bendaggio Manex Optima Plus figurante nella nota d’onorario

del 9 settembre 2014.

La questione

del risarcimento danni, in assenza di una decisione impugnabile (cfr. art. 78a

LAMal e 78 LPGA) esula dalla presente vertenza. Su questo punto il ricorso si

rivela irricevibile.

nel merito

2.5. Ai sensi dell’art. 24 cpv. 1

LAMal l’assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie assume i costi

delle prestazioni definite negli articoli 25-31, secondo le condizioni di cui

agli articoli 32-34. Per l’art. 24 cpv. 2 LAMal le prestazioni assunte sono

collegate alla data o al periodo di trattamento.

L’art.

25 cpv. 1 LAMal prevede che l’assicurazione obbligatoria delle cure

medico-sanitarie assume i costi delle prestazioni atte a diagnosticare o a

curare una malattia e i relativi postumi.

Secondo

l’art. 25 cpv. 2 LAMal queste prestazioni comprendono (lett. a) gli esami e le

terapie ambulatoriali, in ospedale o in una casa di cura, nonché le cure in

ospedale dispensate (cifra 1) dal medico, (cifra 2) dal chiropratico, (cifra 3)

da persone che effettuano prestazioni previa prescrizione o indicazione di un

medico o di un chiropratico; (lett. b) le analisi, i medicamenti, i mezzi e gli

apparecchi diagnostici e terapeutici prescritti dal medico o, nei limiti

stabili dal Consiglio federale, dal chiropratico; (lett. c) un contributo alle

spese di cure balneari prescritte dal medico; (lett. d) i provvedimenti di

riabilitazione medica, eseguiti o prescritti dal medico; (lett. e) la degenza

in ospedale secondo lo standard del reparto comune; (lett. f bis) la degenza in

caso di parto in una casa per partorienti (art. 29); (lett. g) un contributo

alle spese di trasporto necessarie dal profilo medico e alle spese di salvataggio;

(lett. h) la prestazione effettuata dal farmacista al momento di fornire i

medicamenti prescritti dal medico secondo la lettera b.

L’art.

33 cpv. 2 LAMal prevede che il Consiglio federale definisce le prestazioni di

cui all’articolo 25 capoverso 2 non effettuate da un medico o chiropratico e le

prestazioni di cui agli articoli 26, 29 capoverso 2 lettere a e c e 31

capoverso 1.

In

applicazione dell’art. 33 cpv. 5 LAMal che prevede che il Consiglio federale

può delegare al Dipartimento o all’Ufficio federale le competenze di cui ai

capoversi 1-3, l’Esecutivo ha subdelegato la competenza al Dipartimento

federale dell’Interno (art. 33 lett. d LAMal) il quale ha inserito nel capitolo

6 dell’OPre le condizioni per l’assunzione dei costi dei mezzi e apparecchi

diagnostici e terapeutici.

Per

l’art. 59 cpv. 1 OAMal i fornitori di prestazioni devono fornire nelle loro

fatture tutte le indicazioni amministrative e mediche necessarie alla verifica

del calcolo della rimunerazione e dell’economicità delle prestazioni

conformemente all’articolo 42 capoverso 3 e 3ter della legge. Devono fornire in

particolare le indicazioni seguenti:

a. le

date delle cure;

b. le

prestazioni dispensate, dettagliate secondo la tariffa determinante;

c.

le diagnosi e le procedure necessarie al calcolo della tariffa applicabile;

d.

il numero d’identificazione della tessera d’assicurato ai sensi dell’articolo

3 capoverso 1 lettera f dell’ordinanza del 14 febbraio 2007 sulla tessera

d’assicurato per l’assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie;

e.

il numero d’assicurato ai sensi della legge federale del 20 dicembre 1946

sull’assicurazione per la vecchiaia e per i superstiti.

Secondo

l’art. 59 cpv. 2 OAMal il fornitore di prestazioni emette due fatture separate

per le prestazioni a carico dell’assicurazione obbligatoria delle cure

medico-sanitarie e per le altre prestazioni.

L’art.

59 cpv. 3 OAMal prevede che per le analisi, la fatturazione al debitore della

rimunerazione è effettuata esclusivamente dal laboratorio che ha eseguito

l’analisi. Le tariffe forfettarie secondo l’articolo 49 della legge rimangono

salve.

Ai

sensi dell’art. 59 cpv. 4 OAMal se gli assicuratori e i fornitori di

prestazioni hanno convenuto che l’assicuratore è il debitore della

rimunerazione (sistema del terzo pagante), il fornitore di prestazioni deve far

pervenire all’assicurato la copia della fattura prevista nell’articolo 42

capoverso 3 della legge. Può convenire con l’assicuratore che quest’ultimo

trasmetta la copia della fattura.

2.6. Ai

sensi dell’art. 20 OPre l’assicurazione assume una determinata rimunerazione

dei mezzi e degli apparecchi che servono alla cura o alla diagnosi per

sorvegliare il trattamento e le conseguenze di una malattia, consegnati previa

prescrizione medica dai centri di consegna secondo l’articolo 55 OAMal e

utilizzati dalla persona assicurata da sola o con l’aiuto di una persona non

professionista che collabora alla diagnosi e alla cura.

Per

l’art. 20a cpv. 1 OPre i mezzi e gli apparecchi sono definiti per metodi e per

gruppo nell’allegato 2.

Secondo

l’art. 20a cpv. 2 OPre i mezzi e gli apparecchi che sono impiantati nel corpo o

utilizzati da fornitori di prestazioni secondo l’articolo 35 capoverso 2 LAMal

nel quadro della loro attività a carico dell’assicurazione obbligatoria delle

cure medico-sanitarie non figurano nell’elenco. La loro rimunerazione e quella

della corrispettiva diagnosi o cura sono stabilite nelle convenzioni tariffali.

L’art.

20a cpv. 3 OPre prevede che l’elenco dei mezzi e degli apparecchi non è

pubblicato né nella Raccolta ufficiale delle leggi federali (RU) né nella

Raccolta sistematica del diritto federale (RS). Le modifiche sono pubblicate

nel sito Internet dell’UFSP. L’elenco completo è pubblicato di regola una volta

all’anno.

Per

l’art. 24 cpv. 1 OPre i mezzi e gli apparecchi sono rimunerati al massimo fino

a un importo pari a quello indicato nell’elenco per la corrispettiva categoria.

Ai

sensi dell’art. 24 cpv. 2 OPre se l’importo fatturato dal centro di consegna

supera quello indicato nell’elenco, la differenza è a carico dell’assicurato.

Secondo

l’art. 24 cpv. 3 OPre l’ammontare della rimunerazione può corrispondere al

prezzo di vendita o di noleggio. I mezzi e gli apparecchi costosi che possono essere

riutilizzati da altri pazienti vengono di regola noleggiati.

L’art.

24 cpv. 4 OPre prevede che l’assicurazione assume i costi conformemente

all’allegato 2 solo per mezzi e apparecchi pronti ad essere utilizzati. In caso

di vendita, può essere prevista nell’elenco una rimunerazione dei costi

d’adeguamento e di manutenzione necessari. I costi d’adeguamento e di

manutenzione sono compresi nel prezzo di noleggio.

2.7. L’elenco

dei mezzi e degli apparecchi (EMAp) commentato del 1° gennaio 2014 che tiene

conto delle modifiche approvate dal Dipartimento federale dell’Interno (DFI) il

6 dicembre 2013, al punto 2.2 prevede che la LAMal rimborsa i mezzi e gli

apparecchi contenuti nell’EMAp fino all’importo massimo rimborsabile (IMR) per

quanto corrispondono alla descrizione di una posizione EMAp, sono omologati sul

mercato svizzero, adempiono il necessario scopo terapeutico o lo scopo di

vigilanza del trattamento di una malattia e delle sue conseguenze, siano

prescritti da un medico o da un chiropratico nell’ambito dell’articolo 4

lettera c OPre, siano consegnati all’assicurato direttamente da un servizio di

consegna autorizzato secondo l’articolo 55 OAMal. Mezzi e apparecchi che non

corrispondono alla descrizione di una posizione EMAp non possono essere fatturati

a carico della LAMal. Emettere fatture facenti riferimento a un numero di

posizione analogo è illecito. Gli IMR elencati nell’EMAp rappresentano

l’importo massimo che gli assicuratori possono rimborsare nell’ambito

dell’assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie (art. 24 cpv. 1

OPre). L’imposta sul valore aggiunto (IVA) è compresa in questi importi. Per la

fatturazione è determinante il prezzo effettivo che include l’IVA.

Gli

IMR dell’EMAp corrispondono di regola a un prezzo medio dei prodotti

appropriati disponibili sul mercato. La valutazione dell’economicità tiene

conto anche del prezzo all’estero.

Nell’ambito

di questo IMR l’assicurato può scegliere liberamente uno specifico prodotto

idoneo, fermo restando che un eventuale prezzo più elevato è a suo carico (art.

24 cpv. 2 OPre). I mezzi e gli apparecchi non sono pertanto compresi nella

protezione tariffale (art. 44 cpv. 1 LAMal).

Inoltre,

anche per quanto concerne i mezzi e gli apparecchi, l’assicurato partecipa ai

costi con aliquota percentuale e franchigia sul massimo importo rimborsabile.

L’elenco

dei mezzi e degli apparecchi (EMAp) commentato del 1° gennaio 2014 che tiene

conto delle modifiche approvate dal Dipartimento federale dell’Interno (DFI) il

6 dicembre 2013, al punto 4.1 prevede che i prodotti sono suddivisi in gruppi

secondo la loro funzione. Rispetto agli altri elenchi dell’assicurazione

obbligatoria delle cure medico-sanitarie l’EMAp ha la particolarità di

menzionare solo descrizioni generali dei prodotti senza indicare alcuna marca.

Le disposizioni citate sotto il titolo di un gruppo o sottogruppo di prodotti

valgono per tutte le posizioni del gruppo (p. es. per formati diversi, non

elencati, del materiale per medicazione).

Per

il numero 4.2 le prime due cifre del

numero di posizione definiscono il gruppo di prodotti. Le coppie di cifre che seguono, separate da un punto,

designano in successione il sottogruppo, il

relativo prodotto e l’accessorio/il materiale di consumo. L’ultima cifra

specifica se la posizione è

applicabile in sistema di noleggio e/o di acquisto: cifra 1 = acquisto, 2 =

noleggio, 3 = acquisto e noleggio. Un

numero di posizione per l’acquisto di un apparecchio termina con la cifra 1 e quello per il suo

noleggio con la cifra 2. Nel caso di posizioni

per accessori, materiale di consumo e altri indennizzi (p. es. consegna) in

relazione ad un apparecchio, le

posizioni che terminano con la cifra 1 possono essere aggiunte alla fattura solo in caso di

acquisto del relativo apparecchio, le posizioni che terminano con la cifra 2 solo in caso di

noleggio dello stesso. Le posizioni che terminano con la cifra 3 possono essere aggiunte alla

fattura sia che si tratti di un apparecchio acquistato che di un apparecchio noleggiato.

Fatti

I

bendaggi rimborsabili dall’assicurazione delle cure medico-sanitarie figurano

nel gruppo di prodotti 05. I bendaggi sono prodotti

perlopiù confezionati, che avvolgono parti del corpo o che aderiscono al corpo, e che hanno lo scopo

di comprimere e/o garantire una funzione corporea

(sostenendo, stabilizzando o guidando i movimenti).

I

bendaggi di compressione speciali sono elencati nel gruppo di prodotti 17

(mezzi per la terapia compressiva).

Per

la mano (gruppo 05.07) l’EMAp prevede che l’assicuratore sociale deve rimborsare

i seguenti costi:

05.07.01.00.1 Bendaggio

per l’articolazione a sella del pollice: unità: 1 pezzo, importo massimo fr.

63.00; valido a partire dal 1.1.1999.

05.07.02.00.1 Bendaggio

per il polso senza fissazione del dito: unità: 1 pezzo, importo massimo fr.

22.50, valido a partire dal 1.1.1999.

05.07.03.00.1 Bendaggio

per il polso con fissazione del dito: unità: 1 pezzo, importo massimo fr.

45.00, valido a partire dal 1.1.1999.

05.07.04.00.1 Bendaggio

stabilizzante per il polso con parte per le dita e

per il pollice: unità: 1 pezzo; importo massimo fr. 108.00; valido a partire

dal 1.1.1999.

2.8. Nel

caso di specie il 9 settembre 2014 il dr. med. __________, attivo presso la

Clinica __________, per il trattamento dal 23 aprile 2014 al 6 maggio 2014, ha

emesso una nota d’onorario comprendente la prescrizione, in data 5 maggio 2014,

del bendaggio “Manex Optima Plus”, per un importo di fr. 81.50. Quale

codice lo specialista ha indicato il numero “05.07.03.00.1” (doc. 12),

corrispondente al bendaggio per il polso con fissazione del dito.

L’assicuratore ha rimborsato all’assicurata l’importo di fr. 45 come previsto

al punto 05.07.03.00.1 dell’EMAp.

La

ricorrente sostiene che il dr. med. __________ ha emesso una fattura con un’indicazione

errata, poiché avrebbe dovuto far figurare la posizione 05.07.04.00.1 e

sostiene che ha diritto al rimborso totale di fr. 81.50, poiché l’EMAp prevede

un importo massimo di fr. 108.

Giova qui rammentare che la procedura dinanzi al Tribunale

delle assicurazioni sociali è retta dal principio inquisitorio.

Il Tribunale accerta d'ufficio, con la collaborazione delle

parti, i fatti rilevanti per il giudizio, assume le prove necessarie e le

apprezza liberamente ed il giudice delegato ha facoltà di ricorrere a mezzi probatori

non indicati dalle parti o di rinunciare all'assunzione di mezzi probatori che

le parti hanno notificato. È dunque compito del giudice chiarire d'ufficio in

modo corretto e completo i fatti giuridicamente rilevanti.

Questo principio

non è tuttavia incondizionato, ma trova il suo correlato nell'obbligo delle

parti di collaborare (DTF 125 V 195 consid. 2 con riferimenti). Questo

obbligo comprende in particolare quello di motivare le pretese di cui le parti

si avvalgono e quello di apportare, nella misura in cui può essere ragionevolmente

richiesto da loro, le prove dettate dalla natura della vertenza o dai fatti

invocati: in difetto di ciò esse rischiano di dover sopportare le conseguenze

dell'assenza di prove.

L'obbligo di

accertamento d'ufficio dei fatti, correlato dal dovere di collaborazione delle

parti, non rende comunque privo d'efficacia il principio secondo cui l'onere

della prova incombe alla parte che da un fatto deriva un suo diritto e del

conseguente fardello in caso di mancata prova. L'art. 8 CC prevede infatti che,

ove la legge non disponga altrimenti, chi vuol dedurre il suo diritto da una

circostanza di fatto da lui asserita deve fornirne la prova.

In

concreto l’assicuratore ha informato l’insorgente che se vi fosse stato un errore

nella compilazione della nota d’onorario del 9 settembre 2014, sarebbe spettato

alla ricorrente produrre una fattura rettificata o una conferma del dr. med. __________

secondo cui sarebbe stato indicato un numero errato della posizione 05 dell’EMAp

(cfr. doc. 8).

Nel

caso di specie la ricorrente, la quale evidenzia come non è possibile, malgrado

la richiesta dell’assicuratore, chiedere al dr. med. __________ di rettificare

la fattura, poiché quest’ultimo è andato in pensione (doc. A11; doc. I), non ha

prodotto quanto richiesto, né ha comprovato, perlomeno secondo il principio

della verosimiglianza preponderante valido nelle assicurazioni sociali (STF

9C_316/2013 del 25 febbraio 2014 consid. 5.1; DTF 138 V 218 consid. 6 pag. 221;

129 V 177 consid. 3 pag. 181; 126 V 353 consid. 5b pag. 360 e 125 V 193 consid.

2 pag. 195), che l’indicazione della posizione 05.07.03.00.1 nella nota

d’onorario del 9 settembre 2014 sarebbe frutto di una svista o di un errore ed

andrebbe di conseguenza rettificata.

L’insorgente

non ha chiesto al proprio medico alcuna correzione, né ha prodotto una lettera

dello specialista in cui viene eventualmente confermata l’errata indicazione

della posizione dell’EMAp.

La

fotografia della scatola del bendaggio (cfr. doc. A) prodotta più volte

dall’interessata, non è atta a portare alla correzione dell’indicazione

figurante nella fattura del 9 settembre 2014, poiché non vi figura alcun numero

dell’EMAp e non può supplire la rettifica della fattura emessa dal medico. Del

resto, abbondanzialmente, va evidenziato come la fotografia di cui al doc. A tende

semmai a confermare la correttezza dell’indicazione della posizione n. 05.07.03.00.1

nella nota d’onorario del dr. med. __________ (cfr. www.orthopartner.ch/domains/profishop_ortho-partner_ch/data

/free_docs/ordner_komplett_franz_oP_2017.pdf pag. 96-97; cfr. anche omnimed.ch /epaper/epaper/epaper.pdf;

cfr. anche www.bauerfeind.ch/fileadmin/user_upload/bauerfeind.ch/ Produktkatalog_Orthopaedie_Deutsch.pdf

pag. 52 e 53).

Alla

luce di tutto quanto sopra esposto, in assenza di qualsiasi indizio che possa

in qualche modo mettere in dubbio la correttezza della fattura del 9 settembre

2014 del dr. med. __________, questo TCA deve confermare l’agire della Cassa.

2.9. Nei

suoi scritti all’assicuratore, ripresi nel ricorso, la ricorrente accenna al

fatto che “per lo stesso ed identico tutore di cui vi ho trasmesso la

fattura No. 05.2975 in data 7.9.2012 dell’__________ di __________ che mi venne

consegnato il 31.7.2012, unitamente al certificato medico del Dr. med. __________,

il costo era di Fr. 89.40 mi venne da voi rimborsato. Anzi, era molto peggiore

di questo, perché dopo 15 giorno si ruppe addirittura anche la stecca dentro,

perché era addirittura di plastica e non di ferro” (doc. I, pag. 3).

L’insorgente

fa implicitamente valere la sua buona fede.

Per l'art. 27 della legge federale sulla parte generale del diritto delle

assicurazioni sociali (LPGA), che regola la “Informazione e consulenza”:

" 1 Gli assicuratori e gli organi esecutivi

delle singole assicurazioni sociali, nei limiti delle loro competenze, sono

tenuti ad informare le persone interessate sui loro diritti e obblighi.

2 Ognuno ha diritto, di regola gratuitamente, alla consulenza in merito

ai propri diritti e obblighi. Sono competenti in materia gli assicuratori nei

confronti dei quali gli interessati devono far valere i loro diritti o

adempiere i loro obblighi. Per le consulenze che richiedono ricerche onerose,

il Consiglio federale può prevedere la riscossione di emolumenti e stabilirne

la tariffa.

3 Se un assicuratore

constata che un assicurato o i suoi congiunti possono rivendicare prestazioni

di altre assicurazioni sociali, li informa immediatamente."

L'art. 27

LPGA sancisce, in particolare, per l'amministrazione un dovere di carattere

collettivo, generale e permanente di fornire informazioni (cpv. 1) e il diritto

soggettivo e individuale dell'assicurato alla consulenza (cioè un parere su ciò

che conviene fare) su un caso preciso, che può essere fatto valere in giustizia

(cpv. 2) (Su questi aspetti cfr. in particolare STFA C

192/04 del 14 settembre 2005 consid. 4.1., pubblicata in DTF 131

V 472 e in SVR 2006 ALV Nr. 9 pag. 31; STFA C 241/04 del 9 maggio 2006 consid. 6; STFA C 157/05 del 28 ottobre 2005 consid. 4.2.; E. Imhof - CH

Zünd, "ATSG und Arbeitslosenversicherung" in SZS 2003 pag. 291 seg. (306);

E. Imhof, "Anhang zur Vertiefung von art. 27 ATSG über Aufklärung,

Beratung und Kenntnisgabe" in SZS 2002 pag. 315 seg. (315-318);

R. Spira, "Du droit d'être renseigné et conseillé par les assureurs et les

organes d'exécution des assurances sociales art. 27 LPGA" in SZS 2001 pag.

524 seg. (527); U. Kieser, "ATSG - Kommentar",

2.a ed., Zurigo-Basilea-Ginevra 2009, ad art. 27 pag. 400 e pag. 402-407).

Il capoverso 1 dell’art.

27 LPGA prevede un obbligo di informazione generale e permanente nei confronti

di una cerchia indeterminata di persone, che non deve avvenire unicamente su

Considerandi

richiesta degli interessati, bensì regolarmente e d’ufficio, e a cui viene

fatto fronte ad esempio tramite la consegna di opuscoli informativi, direttive,

inserzioni, internet, ecc. (cfr. STFA C 241/04 del 9 maggio 2006

consid. 6; DTF 131 V 476 consid. 4.1.= SVR 2006 ALV Nr. 9 pag. 31; DLA 2002

pag. 194).

Per quanto attiene al

diritto alla consulenza enunciato all'art. 27 cpv. 2 LPGA, va segnalato che

ogni assicurato può esigere che il proprio assicuratore gli fornisca,

gratuitamente, consulenza in merito ai suoi diritti e obblighi (cfr. DLA 2007

pag. 193 segg.). Quest'obbligo concerne soltanto l'ambito di competenza

dell'assicuratore in questione e le informazioni possono essere fornite anche

da non giuristi, come del resto prima dell'entrata in vigore della LPGA.

Contrariamente alle informazioni di carattere generale, la consulenza deve

riferirsi al caso specifico (cfr. FF 1999 IV 3953).

Inoltre tale diritto non è

limitato alle persone assicurate, tuttavia deve esistere uno stretto rapporto

con l'assicurazione interpellata, nel senso che la consulenza deve riferirsi a

diritti e doveri che già esistono o che possono sorgere tra la persona che ha

richiesto le informazioni e l'assicurazione interessata (cfr. U. Kieser, op.

cit., ad art. 27 n. 29 pag. 405).

Riguardo, più

specificatamente, all’art. 27 cpv. 2 LPGA, il Tribunale federale delle assicurazioni

(dal 1° gennaio 2007: Tribunale federale) in una sentenza del 14 settembre 2005

nella causa C 192/04, pubblicata in DTF 131 V 472, nel caso di un assicurato

ritenuto inidoneo al collocamento, in quanto il lasso di tempo fra la

presentazione della domanda e l’inizio del soggiorno linguistico che avrebbe

effettuato all’estero - di cui aveva peraltro informato i funzionari

dell’ufficio regionale di collocamento durante il primo colloquio - era troppo

breve per poterlo collocare, ha stabilito che ai sensi dell’art. 27 cpv. 2

LPGA, gli assicurati devono essere resi attenti che il loro comportamento può

pregiudicare il diritto alle prestazioni. Nella fattispecie l’ufficio regionale

di collocamento avrebbe dovuto avvertire l’assicurato che la prevista partenza

a breve scadenza non permetteva di collocarlo.

L’allora TFA (dal 1°

gennaio 2007: TF) ha, tuttavia, accolto il ricorso dell’ufficio regionale di

collocamento e rinviato gli atti al Tribunale cantonale, al fine di appurare se

il soggiorno avrebbe potuto essere rinviato e se l’assicurato secondo la

verosimiglianza preponderante era disposto a posticiparlo.

In caso affermativo,

l’amministrazione deve rispondere della sua omissione - che implica la tutela

della buona fede dell’assicurato - ed erogare, quindi, a quest’ultimo le

prestazioni dell’assicurazione contro la disoccupazione.

Con sentenza C 36/06 del

16.

aprile 2007, pubblicata in DTF 133 V 249, l’Alta Corte ha stabilito che fintanto

che, nel prestare l'usuale attenzione, non può riconoscere che la situazione in

cui si trova la persona assicurata è tale da pregiudicarne il diritto alle

prestazioni, l'assicuratore non ha un obbligo di informazione e di consulenza

ai sensi dell'art. 27 LPGA.

L’assenza di informazioni

in una situazione concreta laddove l’obbligo di informare è previsto dalla

legge o quando le circostanze particolari del caso avrebbero presupposto

un’informazione da parte dell’assicuratore è assimilato ad una dichiarazione

erronea e può, a certe condizioni, obbligare l’autorità (in concreto

l’assicuratore) a consentire ad una persona assicurata un vantaggio al quale

non avrebbe potuto pretendere in virtù del principio della buona fede derivante

dall’art. 9 Cost. fed. (DTF 131 V 472 consid. 5). Secondo la giurisprudenza

un’informazione sbagliata o una decisione erronea possono obbligare

l’amministrazione a concedere a un amministrato un vantaggio contrario alla

legge se (a) l'autorità è intervenuta in una situazione concreta nei confronti

di determinate persone, (b) l'autorità ha agito entro i limiti della propria

competenza o comunque è supposta avere agito entro tali limiti, (c)

l'amministrato non ha potuto rendersi conto immediatamente dell'inesattezza

dell'informazione ricevuta, (d) facendo affidamento sull'informazione ricevuta

egli ha preso delle disposizioni non reversibili senza pregiudizio, (e) da

quando l'informazione è stata resa non è intervenuta una modifica del quadro

giuridico (DTF 131 II 627 consid. 6.1 pag. 636, 130 I 26 consid. 8.1 pag. 60 e

rispettivi rinvii).

Questi principi si

applicano per analogia in caso di mancanza di informazione, la condizione c)

dovendo tuttavia essere formulata nel seguente modo: che l’amministrato non ha

avuto conoscenza del contenuto dell’informazione omessa o che il contenuto era

talmente evidente che non doveva attendersi un’altra informazione (sentenza

8C_320/2010 del 14 dicembre 2010, DTF 131 V 472 consid. 5, sentenza 8C_66/2009

consid. 8.4 non pubblicato in DTF 135 V 399).

In una sentenza

K 107/05 del 25 ottobre 2005, l’allora TFA (dal 1° gennaio 2007: TF), dopo aver

rammentato i principi di cui all’art. 9 Cost., ha affermato:

" (…)

3.2

La tutela della buona fede non presuppone

tuttavia sempre l'esistenza di un'informazione o di una decisione sbagliate. Il

diritto alla tutela della buona fede può così anche essere invocato con

successo in presenza, semplicemente, di rassicurazioni o di un comportamento

dell'amministrazione suscettivi di fare nascere nell'amministrato determinate

aspettative (DTF 111 Ib 124 consid. 4; cfr. pure RAMI 1999 no. KV 97 pag. 525

consid. 4b). In tale evenienza, tuttavia, l'assicurato non può, conformemente

all'art. 3 cpv. 2 CC, prevalersi della propria buona fede se, nonostante i

dubbi che si imponevano, non ha agito con la diligenza richiesta dalle circostanze

(RAMI 1999 no. KV 97 pag. 525 consid. 4b).

(…).

3.4.1

Secondo giurisprudenza, una cassa malati che

si assume - per sbaglio (come lo pretende nel caso di specie (….) ) e per un

certo periodo (tre mesi essendo già stati ritenuti sufficienti [RAMI 1999 no.

KV 97 pag. 526 consid. 5c]) - delle prestazioni (ad es. un medicinale o un

trattamento medico) senza esservi tenuta, fa nascere nell'assicurato

l'aspettativa che queste continueranno ad essergli assegnate anche in futuro.

In questo caso, la cassa non può interrompere l'assunzione delle prestazioni

accordate a torto se l'assicurato, che non era a conoscenza dell'errore e

nemmeno doveva esserlo, fondandosi sul comportamento della cassa ha preso delle

disposizioni non reversibili senza pregiudizio (RAMI 2002 no. KV 230 pag. 473

consid. 5.2.1 e 5.2.2, 1999 no. KV 97 pag. 526 consid. 5b con riferimenti; cfr.

pure la sentenza del 19 novembre 2004 in re M., K 44/03, consid. 5.2). In siffatta evenienza, la buona fede dell'assicurato deve essere tutelata e allo

stesso deve essere assegnato il tempo necessario per adattare e modificare le

proprie disposizioni. Il che significa che una modifica della prassi della

cassa malati può avvenire solo pro futuro (ex nunc), ma non con effetto

retroattivo (RJAM 1980 no. 414 pag. 150).

Per contro, la presente Corte ha rilevato che nel

caso in cui una cassa malati ha assunto per inavvertenza un trattamento medico,

il diritto ad ottenere il rimborso di un trattamento identico resosi necessario

circa un anno dopo in seguito a una ricaduta della malattia dev'essere negato,

l'assunzione del primo trattamento essendo da considerare isolato e non

costituendo una prassi costante della cassa di natura tale da giustificare il

diritto alla tutela della buona fede (RAMI 1999 no. KV 97 pag. 526 consid. 5b

con riferimenti).

3.4.2

Nel caso di specie, oltre ad avere

(integralmente) rimborsato - senza sollevare la benché minima eccezione e in

parte anche nel corso del 2004 (cfr. ad es. la fattura del 9 gennaio 2004

relativa alla terapia del mese precedente) - i trattamenti effettuati da

dicembre 2002 a dicembre 2003, l'assicuratore resistente ha continuato a pagare

anche in seguito le prestazioni per cure e medicinali successivamente

dispensati e chiaramente riferiti alla terapia d'inseminazione artificiale (v.

attestazione 10 gennaio 2005 della Cassa relativa ai rimborsi effettuati dal 1°

gennaio al 31 dicembre 2004 nonché le fatture di riferimento versate agli atti

in sede cantonale). L'assicuratore malattia ha così messo in atto una prassi costante

- e non isolata - tale da fare nascere legittime aspettative negli assicurati e

tale da giustificare la tutela della loro buona fede. Interessati che, dopo

avere asseritamente interpellato l'assicuratore malattia sulle modalità di

copertura della terapia prospettata - circostanza, questa che non ha potuto

essere esclusa -, hanno potuto fare affidamento sulla correttezza dei rimborsi

effettuati anche perché alla luce del testo di ordinanza non proprio di

meridiana chiarezza non potevano essere a conoscenza di un eventuale errore.

La Cassa ha quindi manifestato la chiara intenzione

di interrompere la propria precedente prassi per la prima volta in data 15

settembre 2004 dopo avere ricevuto la fattura dell'Ospedale X.________ relativa

al trattamento dispensato dal 7 gennaio al 19 luglio 2004. Ne discende che,

conformemente ai principi sviluppati nel precedente considerando, il rifiuto di

rimborsare i trattamenti in oggetto poteva correttamente essere pronunciato

solo per il futuro - vale a dire con riferimento ai cicli di terapia che

sarebbero stati e che poi effettivamente sono stati intrapresi dopo il 15

settembre 2004, rispettivamente dopo l'avvenuta conoscenza, da parte degli

insorgenti, della presa di posizione della Cassa - e non anche con effetto

retroattivo, come per contro è stato fatto. Per le prestazioni fornite in

precedenza, la Cassa, indipendentemente da un obbligo sancito dall'OPre, non

poteva infatti negare il rimborso.”

Il concetto è stato

ribadito con sentenza 9C_918/2007 del 14 gennaio 2009.

Cfr. anche la sentenza

36.2014.60

del 1° dicembre 2014, confermata dalla sentenza 9C_5/2015 del 31

luglio 2015.

2.10

In

concreto dagli atti prodotti dalle parti non emerge che il tutore che la

ricorrente sostiene aver ricevuto il 31 luglio 2012 e che afferma essere stato

integralmente rimborsato dal medesimo assicuratore è lo stesso di quello

ottenuto dal dr. med. __________ il 5 maggio 2014.

La

questione può tuttavia rimanere aperta. Infatti, in ogni caso, nel caso di

specie, a differenza di quanto giudicato da questo Tribunale nella sentenza

36.2015.69

del 2 dicembre 2015, l’eventuale errore nel rimborso della prima prestazione

sarebbe semmai avvenuto in una sola ed isolata occasione, presentatasi oltre un

anno e mezzo prima, e non può pertanto assurgere ad informazione errata che

avrebbe potuto indurre l’interessata a ritenere che in tutti i casi in cui

richiedeva il medesimo bendaggio si sarebbe vista rimborsare l’intero importo

(cfr. sentenza K 107/05 del 25 ottobre 2005: “[…] Per

contro, la presente Corte ha rilevato che nel caso in cui una cassa malati ha

assunto per inavvertenza un trattamento medico, il diritto ad ottenere il

rimborso di un trattamento identico resosi necessario circa un anno dopo in

seguito a una ricaduta della malattia dev'essere negato, l'assunzione del primo

trattamento essendo da considerare isolato e non costituendo una prassi

costante della cassa di natura tale da giustificare il diritto alla tutela

della buona fede (RAMI 1999 no. KV 97 pag. 526 consid. 5b con riferimenti). […]”).

2.11

Alla luce di tutto quanto

sopra esposto la decisione impugnata merita conferma mentre il ricorso va di

conseguenza respinto anche per quanto concerne la richiesta di condannare

l’assicuratore al pagamento di “spese ed interessi al 5% di fr. 300”.

Dispositivo

Per questi motivi

dichiara e pronuncia

1. Il ricorso, nella misura in

cui è ricevibile, è respinto.

2. Non si percepisce tassa di

giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.

3. Comunicazione agli

interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in

materia di diritto pubblico al Tribunale

federale, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna, entro 30 giorni dalla

comunicazione.

L'atto di ricorso, in 3

esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata,

contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo

rappresentante.

Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il

ricorrente l'ha ricevuta.

Per il Tribunale cantonale delle

assicurazioni

Il presidente Il

segretario

Daniele Cattaneo Gianluca

Menghetti