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Cerca - Sentenze e decisioni - Repubblica e Cantone Ticino

15 maggio 2019Italiano51 min

Source ti.ch

Fatti

i costi per una neuropsicologia terapeutica secondo la legge sull’assicurazione

malattie (LAMal). Sono soggetti all’obbligo di prestazione solo i costi delle

prestazioni diagnostiche prescritte dal medico per un massimo di sei sedute; le

prescrizioni mediche non possono essere più di due per anno e paziente” (doc.

D).

Il 3 dicembre 2018

l’insorgente ha inoltrato opposizione chiedendo il rimborso della “fattura

della clinica per complessive 12 sedute di 1 ora (60 volte 5 minuti) che”

nel “frattempo ho provveduto a saldare” (doc. 12).

Il 19 dicembre 2018

l’assicuratore ha emesso la decisione su opposizione, affermando:

" (…) Con la

nostra decisione del 20.11.2018 le abbiamo illustrato con chiarezza la

fattispecie. Contrariamente a quanto da lei affermato, nel presente caso si

tratta di una neuropsicologia terapeutica. Il medico di fiducia non è la

persona decisiva quando si tratta di determinare le prestazioni. Egli svolge

una funzione consultiva e deve essere consultato nei casi previsti dalla legge

(LAMal) e dalle ordinanze esecutive. Come già esposto, abbiamo emesso la nostra

garanzia di assunzione dei costi per una neuropsicologia diagnostica solo

limitatamente e secondo la circolare 112/2017 di tarifsuisse. La nostra

garanzia di assunzione dei costi non si basa su un errore da parte nostra.”

(doc. E)

Pendente causa il TCA ha

chiesto all’insorgente l’invio della fattura citata nell’opposizione del 3

dicembre 2018, così come eventuali ulteriori fatture emesse per prestazioni di

neuropsicologia in ambito ambulatoriale eseguite dal mese di agosto 2018 e l’ha

informato che l’assicuratore ha prodotto una fattura della Clinica __________

per prestazioni dal 19 al 20 novembre 2018 di fr. 694.65 (doc. VII).

A quest’ultimo proposito

va rilevato che l’assicuratore ha trasmesso, con i suoi atti, una fattura del

17 dicembre 2018 (doc. 13), dunque antecedente all’emissione della decisione

impugnata del 19 dicembre 2018, per un trattamento ambulatoriale effettuato

presso la Clinica __________ di __________ dal 19 novembre 2018 al 20 novembre

2018, di fr. 694.65, emessa in seguito all’”annuncio (…) neuropsicologia”

del 2 novembre 2018 della Clinica __________ all’assicuratore circa una

valutazione neuropsicologica che si sarebbe tenuta dal 19 novembre 2018 (doc.

10) e poi fatturata conformemente alla raccomandazione per la fatturazione di

prestazioni di neuropsicologia nell’assicurazione delle cure medico-sanitarie

emanata il 23 giugno 2017 dall’organizzazione degli ospedali svizzeri H+

(https://www.hplus.ch/it/tariffe/raccomandazionedi

utilizzazioneedifatturazione/).

Il 16 marzo 2019

l’insorgente ha prodotto una fotocopia di tre ricevute postali di fr. 1'440,

fr. 1'410 e fr. 720, con l’indicazione a mano “ago-sett”; sett-nov” e nov-dic”

(doc. VIII/1).

Il 20 marzo 2019 il TCA ha

chiesto all’assicuratore di trasmettere copia di tutte le fatture trasmesse

dalla Clinica __________ per prestazioni di neuropsicologia in ambito

ambulatoriale eseguite dal mese di agosto 2018 (doc. IX).

Il 28 marzo 2019

l’assicuratore ha prodotto, oltre alla già citata fattura del 17 dicembre 2018

per prestazioni dal 19 al 20 novembre 2018, documentazione relativa al 2019

(doc. X).

Il 29 marzo 2019 il

Tribunale ha nuovamente scritto all’assicurato, rilevando che allo scritto del

16 marzo 2019 non è stata allegata alcuna fattura ma unicamente tre ricevute di

pagamento e che l’assicuratore ha ricevuto solo una fattura per prestazioni dal

19 al 20 novembre 2018 ed ha assegnato al ricorrente un ultimo termine per

produrre le fatture già richieste, segnatamente quella di fr. 1'440 già pagata

con l’indicazione “ago-sett” (doc. XI).

Il 5 aprile 2019 il

ricorrente ha trasmesso 4 fatture: 26 settembre 2018 (doc. XII/1; prestazioni

dal 3 agosto 2018 al 17 settembre 2018 per fr. 1’440), 17 dicembre 2018 (doc.

XII/2; prestazioni dal 20 settembre 2018 al 5 novembre 2018 per fr. 1’410), 31

dicembre 2018 (doc. XII/3, prestazioni dall’8 novembre 2018 al 10 dicembre 2018

per fr. 720) e 4 aprile 2019 (doc. XII/4, prestazioni dal 14 gennaio 2019 al 18

febbraio 2019 per fr. 720), aggiungendo che l’ultimo ciclo di sedute terminerà

verosimilmente a maggio e la fattura “non è dunque ancora disponibile”

(doc. XII).

Chiamato ad esprimersi in

merito, l’assicuratore ha affermato che “fino ad oggi la Clinica __________

ci ha inviato una sola fattura che abbiamo già trasmesso come allegato 1. Le

quattro fatture presentate con l’istanza da parte del ricorrente il 05.04.2019

le abbiamo ricevute per la prima volta. Pertanto non costituiscono oggetto né

della nostra decisione né del presente procedimento” (doc. XIV).

2.2. Nella procedura di ricorso in

materia amministrativa sono di massima esaminabili e giudicabili solo i

rapporti giuridici sui quali la competente autorità amministrativa si è

precedentemente, e in maniera vincolante, determinata con una decisione

(sentenza 8C_16/2010 del 3 maggio 2010). Di conseguenza, se non è (ancora)

stata emessa una decisione (o una decisione su opposizione), manca l'oggetto

impugnato e quindi un presupposto processuale (DTF 131 V 164 consid. 2.1 pag.

164 e seg.; 125 V 413 consid. 1a pag. 414 con riferimenti; cfr. pure sentenza

8C_549/2007 del 30 maggio 2008 consid. 4).

Secondo costante

giurisprudenza, l'oggetto impugnato è rappresentato, dal profilo formale, da

una decisione, mentre, da quello sostanziale, dai rapporti giuridici in essa

regolati (cfr. DTF 125 V 413 consid. 2a pag. 415; 124 V 19 consid. 1 pag. 20 e

i riferimenti ivi citati; cfr. pure DTF 110 V 48). L'oggetto litigioso

configura per contro il rapporto giuridico che, sulla base delle conclusioni

ricorsuali, viene effettivamente impugnato e portato, quale tema processuale,

dinanzi al giudice (di prima o seconda istanza; DTF 125 V 413 consid. 2a pag.

415 con riferimenti). Stando a tale definizione, l'oggetto impugnato come pure

quello litigioso si riferiscono ad uno (ad es.: diritto alla rendita) o più

rapporti giuridici (ad es.: diritto alla rendita e diritto all'integrazione).

Se pertanto il ricorso è diretto solo contro alcuni dei rapporti giuridici

disciplinati dalla decisione querelata, gli altri fanno sì parte dell'oggetto

impugnato, ma non di quello litigioso (in questo senso anche DTF 118 V 431

consid. 3b pag. 313 seg.; inoltre vedasi DTF 119 V 347 consid.

1b pag. 350 come pure Meyer, Die Rechtspflege in der Sozialversicherung, in BJM

1989 pag. 25). L'oggetto della lite viene quindi definito alla luce

delle censure sollevate con il ricorso (Locher, Grundriss des

Sozialversicherungsrechts, Berna 2003, pag. 482), le quali vengono considerate

validamente presentate se dal tenore o perlomeno dal senso di quest'ultimo

risultano con sufficiente chiarezza (sentenza del Tribunale federale delle

assicurazioni H 101/85 del 23 ottobre 1985,

in RCC 1986 pag. 317 consid. 4a).

Spetta al giudice

stabilire, nel singolo caso, cosa compone l'oggetto litigioso e se, datene le

condizioni, sono soddisfatti i presupposti per una sua estensione,

rispettivamente per un'eventuale estensione dell'oggetto impugnato (DTF 125 V

416 consid. 2a, 122 V 36 consid. 2a con riferimenti).

A questo proposito in DTF

122 V 34 (cfr. anche DTF 110 V 51), l’allora TFA (dal 1° gennaio 2007: TF), ha

rammentato che per economia procedurale il Giudice può estendere l’oggetto

impugnato ad una questione pronta per essere giudicata se vi è un nesso stretto

con l’oggetto del contendere dal punto di vista fattuale e se l’amministrazione

si è espressa in merito nel corso della procedura (DTF 122 V 34 consid. 2a: “Nach der Rechtsprechung des Eidg. Versicherungsgerichts kann

das verwaltungsgerichtliche Verfahren aus prozessökonomischen Gründen auf eine

ausserhalb des Anfechtungsgegenstandes, d.h. ausserhalb des durch die Verfügung

bestimmten Rechtsverhältnisses liegende spruchreife Frage ausgedehnt werden,

wenn diese mit dem bisherigen Streitgegenstand derart eng zusammenhängt, dass

von einer Tatbestandsgesamtheit gesprochen werden kann, und wenn sich die

Verwaltung zu dieser Streitfrage mindestens in Form einer Prozesserklärung

geäussert hat“).

Va infine

rammentato che, secondo costante giurisprudenza, l'autorità giudicante

deve limitare l'esame del caso alla situazione effettiva che si presenta

all'epoca in cui è stata resa la decisione impugnata, ritenuto che fatti

verificatisi ulteriormente possono influire quali elementi di accertamento

retrospettivo della situazione anteriore alla decisione stessa. I fatti

accaduti posteriormente e che hanno modificato questa situazione devono di

regola formare oggetto di un nuovo provvedimento (sul potere cognitivo dal

profilo temporale del giudice delle assicurazioni sociali cfr. DTF 129 V 1

consid. 1.2 cui rinvia la sentenza 9C_244/2018 del 30 maggio 2018, consid.

4.2.2),

2.3. In concreto va evidenziato da una parte che con la decisione impugnata

emessa il 19 dicembre 2018 l’assicuratore non si è espresso su una singola

fattura, bensì, in generale, sul suo obbligo prestativo in merito alle

prestazioni di neuropsicologia di cui è stata chiesta la garanzia di assunzione

dei costi il 3 agosto 2018 e dall’altra che l’assicuratore è stato chiamato ad

esprimersi in merito alle quattro fatture prodotte pendente causa

dall’insorgente (cfr. doc. da XI a XIV).

In concreto

il TCA può di conseguenza esprimersi sulle fatture emesse fino al giorno

dell’emissione della decisione impugnata del 19 dicembre 2018 (doc. XII/1

[fattura del 26 settembre 2018 per prestazioni dal 3 agosto 2018 al 17

settembre 2018]; doc. XII/2 [fattura del 17 dicembre 2018 per prestazioni dal

20 settembre 2018 al 5 novembre 2018] e doc. 13 [fattura del 17 dicembre 2018

per prestazioni dal 19 al 20 novembre 2018]) poiché concernono un trattamento

di neuropsicologia ambulatoriale oggetto della medesima decisione e sulle quali

l’amministrazione ha potuto esprimersi in merito (cfr. DTF 125 V 413).

nel

merito

2.4. Ai sensi dell’art. 24 cpv. 1

LAMal l’assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie assume i costi

delle prestazioni definite negli articoli 25-31, secondo le condizioni di cui

agli articoli 32-34. Per l’art. 24 cpv. 2 LAMal le prestazioni assunte sono

collegate alla data o al periodo di trattamento.

L’art. 25 cpv. 1 LAMal

prevede che l’assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie assume i

costi delle prestazioni atte a diagnosticare o a curare una malattia e i

relativi postumi.

Secondo l’art. 25 cpv. 2

LAMal queste prestazioni comprendono (lett. a) gli esami e le terapie

ambulatoriali, in ospedale o in una casa di cura, nonché le cure in ospedale

dispensate (cifra 1) dal medico, (cifra 2) dal chiropratico, (cifra 3) da

persone che effettuano prestazioni previa prescrizione o indicazione di un

medico o di un chiropratico; (lett. b) le analisi, i medicamenti, i mezzi e gli

apparecchi diagnostici e terapeutici prescritti dal medico o, nei limiti

stabili dal Consiglio federale, dal chiropratico; (lett. c) un contributo alle

spese di cure balneari prescritte dal medico; (lett. d) i provvedimenti di

riabilitazione medica, eseguiti o prescritti dal medico; (lett. e) la degenza

in ospedale secondo lo standard del reparto comune; (lett. f bis) la degenza in

caso di parto in una casa per partorienti (art. 29); (lett. g) un contributo

alle spese di trasporto necessarie dal profilo medico e alle spese di

salvataggio; (lett. h) la prestazione effettuata dal farmacista al momento di

fornire i medicamenti prescritti dal medico secondo la lettera b.

Per l’art. 32 cpv. 1 LAMal

le prestazioni di cui agli articoli 25-31 devono essere efficaci, appropriate

ed economiche. L’efficacia deve essere comprovata secondo metodi scientifici.

Secondo l’art. 32 cpv. 2 LAMal l’efficacia, l’appropriatezza e l’economicità

delle prestazioni sono riesaminate periodicamente.

L’art. 33 cpv. 1 LAMal

prevede che il Consiglio federale può designare le prestazioni fornite da un

medico o chiropratico i cui costi non sono assunti dall’assicurazione

obbligatoria delle cure medico-sanitarie o lo sono soltanto a determinate

condizioni. Secondo l’art. 33 cpv. 2 LAMal il Consiglio federale definisce le

prestazioni di cui all’articolo 25 capoverso 2 non effettuate da un medico o

chiropratico e le prestazioni di cui agli articoli 26, 29 capoverso 2 lettere a

e c e 31 capoverso 1. Determina in quale misura l’assicurazione obbligatoria

delle cure medico-sanitarie assume i costi d’una prestazione, nuova o

contestata, la cui efficacia, idoneità o economicità sono ancora in fase di

valutazione (art. 33 cpv. 3 LAMal). Nomina commissioni che consulta ai fini

della designazione delle prestazioni. Provvede al coordinamento dei lavori di

queste commissioni (art. 33 cpv. 4 LAMal). Può delegare al Dipartimento o all’Ufficio

federale le competenze di cui ai capoversi 1-3 (art. 33 cpv. 5 LAMal).

Ai sensi dell’art. 34 cpv.

1 LAMal per l’assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie, gli

assicuratori non possono assumere altri costi oltre quelli delle prestazioni ai

sensi degli articoli 25-33.

2.5. Dal 1° luglio 2017 la

neuropsicologia diagnostica eseguita da neuropsicologi indipendenti, di

principio e se date le condizioni previste dall’OAMal e dall’OPre, è una

prestazione obbligatoria a carico della LAMal.

Come emerge dal comunicato

stampa del 9 dicembre 2016 del Consiglio federale:

" (…) La

diagnostica neurologica è uno degli strumenti incontrastati della neurologia ed

è applicata nelle cliniche e negli ospedali. I medici che intendono sottoporre

i propri pazienti agli esami diagnostici di un neuropsicologo che esercita a

carico dell’assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie (AOMS,

assicurazione di base) possono unicamente indirizzarli a un ospedale o a una

clinica.

La presente revisione dell’OAMal disciplina l’autorizzazione dei

neuropsicologi indipendenti a esercitare quali fornitori di prestazioni a

carico dell’AOMS. Questa autorizzazione concerne unicamente gli esami

diagnostici e il numero di sedute rimborsate su prescrizione medica è precisato

in un nuovo articolo dell’OPre.

Questa misura, che entrerà in vigore il 1° luglio 2017, permetterà

una migliore collaborazione tra medici curanti e neuropsicologi (…).”

Per l’art. 46 cpv. 1 lett.

f OAMal, nel tenore in vigore dal 1° luglio 2017, sono autorizzate a dispensare

cure previa prescrizione medica le persone che esercitano in nome e per conto

proprio una delle seguenti professioni: neuropsicologo.

Secondo l’art. 50b OAMal,

in vigore dal 1° luglio 2017, i neuropsicologi devono attestare, (lett. a) il

conseguimento di un diploma in psicologia riconosciuto e di un titolo di

perfezionamento federale equivalente riconosciuto in neuropsicologia secondo la

legge del 18 marzo 2011 sulle professioni psicologiche (LPPsi); oppure (lett.

b) il conseguimento di un diploma in psicologia riconosciuto secondo la LPPsi e

di un titolo di specializzazione in neuropsicologia della Federazione svizzera

delle psicologhe e degli psicologhi.

Nel capitolo 2

(prestazioni effettuate da persone che dispensano cure previa prescrizione o

mandato medico), sezione 5 (neuropsicologia), l’art. 11a OPre, in vigore dal 1°

luglio 2017, prevede che l’assicurazione assume i costi delle prestazioni

diagnostiche effettuate da neuropsicologi previa prescrizione medica secondo

l’art. 50b OAMal (cpv. 1). Assume al massimo, per ogni prescrizione medica,

costi di sei sedute. Per anno e paziente sono possibili solo due prescrizioni

mediche (cpv. 2).

Come emerge da una ricerca

in internet (http://neuropsylogo.ch/), le modalità del rimborso della

neuropsicologia diagnostica non sono ancora state definite, ma sono tutt’ora

oggetto di negoziazione tra i vari attori operanti in ambito sanitario.

Mentre l’organizzazione

degli ospedali svizzeri H+ ha raccomandato ai propri membri, il 23 giugno 2017,

di applicare provvisoriamente la tariffa valida in ambito LAINF, LAI e LAM, che

prevede le posizioni da 100.003 (esame diagnostico, ogni 5 minuti) a 100.007

(prestazioni in assenza del paziente, ogni 5 minuti; https://www.hplus.ch/it/tariffe/raccomandazionediutilizzazioneedi

fatturazione/), tarifsuisse AG, di cui fa parte anche l’assicuratore convenuto ha

proposto un altro tipo di fatturazione. Da ultimo, il 5 febbraio 2019, nella

circolare 4/2019, tarifsuisse, rilevato che “l’absence actuelle de solution

contractuelle génère de plus en plus d’incertitudes et de charges

supplémentaires lors du décompte par les différentes parties”, ha emanato

un tariffario provvisorio: http://neuropsylogo.ch/wp-content/uploads/2019/02/Circ_04_2019_CH_Neuropsychologues_VDEF_F.pdf.

2.6. In concreto, dagli atti

emerge che l’assicurato è stato degente dal 17 maggio 2018 al 25 luglio 2018

presso la Clinica __________ di __________ (doc. 3) in seguito ad un ictus ischemico

in territorio vertebro-basilare multifocale (bi-occipitale, talamo-mesiale

sinistro, cerebellare bilaterale) su dissezione spontanea “dell’a.

vertebrale destra” (doc. 6).

Il 3 agosto 2018 il dr.

med. __________, medico assistente presso la Clinica __________ di __________,

ha scritto al medico fiduciario dell’assicuratore, affermando:

" (…) con

riferimento alla richiesta di prestazioni ambulatoriali di trattamento

neuropsicologico a favore del sig. RI 1, inviamo alla sua C.A. le informazioni

cliniche utili ad una presa di posizione sul diritto al rimborso delle sedute

da parte della cassa malati.

Il sig. RI 1 presenta, in esiti di un ictus mutifocale su

dissezione dell’arteria vertebrale, un quadro neuropsicologico caratterizzato

da deficit cognitivi rilevanti, tali da compromettere la quotidianità del

paziente, ed alterazioni del comportamento ascrivibili ad una lieve sindrome

frontale, con disinibizione e perseverazione.

L’assicurato necessita di proseguire il trattamento

neuropsicologico con l’obiettivo di ripristinare le funzioni mnesiche a lungo

termine, laddove possibile, e fargli acquisire strategie di compenso efficaci

atte ad aggirare i deficit non trattabili. Parimenti, è indicato un lavoro

volto a migliorare le funzioni attentive (in particolare l’attenzione divisa)

ed esecutive, i cui deficit attualmente conducono il paziente all’impasse

dinnanzi a compiti articolati.

Successivamente al recente ricovero riabilitativo, conclusosi il

25.07.2018, abbiamo concordato con il paziente la prosecuzione ambulatoriale

dei trattamenti riabilitativi, tra i quali un trattamento neuropsicologico con

sedute a frequenza di due alla settimana da eseguirsi presso il nostro Centro

di riabilitazione.

Segnaliamo che non ci sembra ragionevole proporre in alternativa

alle sedute di neuropsicologia un trattamento in ergoterapia cognitiva, in

quanto quest’ultima forma di presa a carico non sarebbe sufficiente per

competenze e strumenti a trattare adeguatamente il caso.

Precisiamo che le sedute di trattamento neuropsicologico

effettuate presso il nostro Centro sono fatturare secondo le raccomandazioni

emanate da H+, che inoltriamo alla sua attenzione allegate al presente

documento.” (doc. A e 1)

In una presa di posizione

interna del medico fiduciario, med. pract. __________, specialista psichiatria

e psicoterapia, figura:

" (…)

Fragestellung des Kunden:

Bonjour, Cet assuré a été hospitalisé pour une réadaptation

neurologique du 17.05.2018 au 25.07.2018 (…). Nous recevons une demande de

prolongation de traitement en milieu ambulatoire pour un traitement neuropsychologique.

Veuillez nous indiquer si nous pouvons garantir cela et si oui, pour combien de

séances et pour quelle durée (…)

Ausgangslage:

Antrag auf Fortsetzung der ambulanten neuropsycholog. Behandlung.

Considerandi

Aufgrund des schweren Schlaganfalls erlitt der noch junge

Versicherte u.a. Einschränkungen seiner kognitiven, aber auch

Exekutivfunktionen, aber auch Auffälligkeiten bei Frontalhirnsyndrom. Es wird

nun vor allem nach dem Austritt aus der stat. Behandlung die ambulante

neuropsycholog. Behandlung mit 2 Terminen / Woche empfohlen (keine

Ergotherapie), was nachvollzogen werden kann.

Empfehlungen:

Fortsetzung der ambulanten Neuropsychologie 2x/Woche für weitere 3

Monate.” (doc. 3)

Il 7 agosto 2018, in una

nota interna dell’assicuratore, figura che “selon notre médecin-conseil, la

prise en charge d’un traitement neuropsychologique est indiquée d’un point de

vue médical pour 2 séances par semaine et ce, pour 3 mois. Info. interne:

veuillez garantir le traitement et limiter selon les instructions” (doc.

4).

In data 8 agosto 2018

l’assicuratore ha scritto al dr. med. __________, con copia all’assicurato,

affermando:

" (…) La

ringraziamo per averci trasmesso la sua domanda del 03.08.2018 concernente la

neuropsicologia per la persona assicurata su indicata. A seguito della verifica

da parte del nostro medico di fiducia prendiamo posizione come segue:

Garantiamo l’assunzione dei costi per la neuropsicologia secondo

la circolare Tarifsuisse 12/2017 per periodo di 5 minuti, limitato ad un

massimo di 60 volte per prescrizione medica.” (doc. 5 e B)

Il 15 agosto 2018

l’assicuratore ha ricevuto dal dr. med. __________ la prescrizione di

neuropsicologia ambulatoriale, datata 20 luglio 2018, con l’indicazione di una

1a prescrizione di “riabilitazione neuropsicologica (nr. sedute: 9)”

(doc. 6).

Il 21 agosto 2018 in una

nota interna dell’assicuratore figura:

" (…) Nous

avons reçu un demande (datée 03.08.2018/ reçue le 06.08.2018) de Dr. med. __________

(Medico assistente, Clinica __________ __________) concernant un traitement

ambulatoire de réadaptation sous la forme de séances de neuropsychologie.

Le Dr. __________ nous a également fait parvenir une ordonnance

(datée du 20.07.2018 / reçue le 17.08.2018) pour 9 séances de

<<riabilitazione neuropsicologica>> ambulatoire.

Suite à la recommandation du 07.08.2018, vous avez fait une

garantie selon la circulaire 12/2017 de Tarifsuisse. Cette garantie est donc

correcte en elle-même puisqu’elle concerne les prestations diagnostiques

(valutazione neuropsicologica) et non thérapeutiques de neuropsychologie.

Cependant, ces prestations ont vraisemblablement déjà été

effectuées durant le séjour de réadaptation à la Clinica __________.

Ce qui est souhaité maintenant, ce sont bien des séances de

traitement de riabilitazione neuropsicologica.

Il faut refuser la prise en charge de ces séances (selon la

demande du 03.08.2018 et selon l’ordonnance du 20.07.2018). Elles ne sont pas

un prestation obligatoire selon la LAMal.” (doc. 7)

Il 21 agosto 2018

l’assicuratore si è nuovamente rivolto al dr. med. __________, con copia

all’assicurato, ed ha precisato:

" (…) La

ringraziamo per il suo rapporto del giorno 03.08.2018 concernente la sua

richiesta per una riabilitazione neuropsicologica ambulatoriale per la persona

assicurata. A seguito della verifica da parte del nostro Servizio medico di

fiducia prendiamo posizione come segue:

Per quanto riguarda le sedute di trattamento di riabilitazione

neuropsicologica secondo la sua richiesta del 03.08.2018 e la prescrizione del

20.07

, non si tratta di una prestazione obbligatoria a carico

dell’assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie secondo la LAMal

(legge sull’assicurazione malattie). Perciò non possiamo assumere costi a

carico dell’assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie. Anche le

condizioni aggiuntive per l’assicurazione complementare non prevedono

l’assunzione dei costi per questo trattamento.

Perciò non possiamo assumere una partecipazione ai costi né a

carico dell’assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie né a carico

dell’assicurazione complementare.” (doc. 8 e C)

Il 21 ottobre 2018 il

ricorrente ha chiesto l’emissione di una decisione formale “con la quale

rifiutate la presa a carico delle sedute di neuropsicologia su prescrizione

medica da parte del neurologo” (doc. 9). Nell’opposizione del 3 dicembre

2018.

alla decisione formale del 20 novembre 2018 l’assicurato chiede

l’assunzione dei costi della “fattura della clinica per complessive 12

sedute di 1 ora (60 volte 5 minuti) che ne frattempo ho provveduto a saldare”

(doc. 12).

2.7

Nel caso di specie, va

anzitutto evidenziato come l’Esecutivo federale (cfr. consid. 2.5), ha deciso

che, nell’ambito ambulatoriale qui in discussione, è a carico della LAMal unicamente

la neuropsicologia diagnostica effettuata, previa prescrizione medica,

da neuropsicologi che attestano di possedere i titoli e i diplomi elencati

nell’art. 50b OAMal, nei limiti stabiliti dall’art. 11a OPre (al massimo, per

ogni prescrizione medica, costi di sei sedute. Per anno e paziente sono

possibili solo due prescrizioni mediche).

ricorrente chiede di includere anche la neuropsicologia terapeutica

nel catalogo delle prestazioni LAMal, poiché essa dipende direttamente dalla

neuropsicologia diagnostica e non può essere considerata come una nuova terapia

a tutti gli effetti. Del resto, secondo l’insorgente, anche la neuropsicologia

terapeutica è efficace, appropriata ed economica (doc. V).

L’inclusione della

neuropsicologia terapeutica è tuttavia stata negata dopo un’ampia consultazione

tra i vari attori del settore sanitario (cfr. ad esempio la presa di posizione

di Santésuisse del 6 maggio 2016: https://www.santesuisse.ch/fileadmin/sas _content/Vernehmlassung_vom_13.05.2016.pdf;

cfr. anche la presa di posizione di Santésuisse del 26 marzo 2013: https://www.santesuisse.ch/fr/detail/content/teilrevision_der_verordnung_ueber_die_krankenversicherung_kvv_sowie_der_krankenpflege_leistungsverordnung_klv/#neuropsychologie),

e la volontà dell’Esecutivo federale, che ha ponderato tutti gli aspetti

sollevati dall’insorgente, non lascia spazio ad interpretazioni.

In un ambito dove le

questioni mediche sono particolarmente complesse, il giudice, tenuto ad un grande

riserbo, non deve intervenire ed ampliare il contenuto delle liste non avendo

le conoscenze scientifiche per poter decidere autonomamente. L’esame del

giudice, quando la materia è regolata da un’ordinanza, si limita al controllo

della costituzionalità e della legalità. Il Consiglio federale e il

Dipartimento dell’interno hanno fatto un uso regolare della competenza loro

conferita dalla legge così che non vi è spazio per sostituire un altro

apprezzamento a quello dell’autorità competente che si fonda, di principio,

sull’avviso di specialisti (cfr. DTF 136 V 84, DTF 125 V 21; cfr.

anche la sentenza 9C_407/2013 del 28 ottobre 2013, consid. 4, dove un

assicurato chiedeva la completazione delle malattie a carico della LAMal elencate

agli art. 17 e 18 OPre: “ […] Nach der Rechtsprechung auferlegt es sich jedoch bei der richterlichen

Ergänzung der KLV grosse Zurückhaltung, weil deren Änderung und fortlaufende

Anpassung an die Bedürfnisse der Praxis einfach ist und eine richterliche

Ergänzung der Liste eine vorgängige Anhörung von Experten voraussetzen würde,

was geraume Zeit in Anspruch nähme und erst noch den Nachteil hätte, dass die

Liste der Krankheiten nicht auf einheitlicher fachmännischer Beurteilung

beruhen würde (BGE 125 V 278 E. 8a und 8b

S. 284). Hiervon abzuweichen besteht mit Blick auf das gesetzliche Listensystem

(Art. 33 KVG; BGE 129 V 167) und die sich

daraus ergebende Hauptverantwortung von Bundesrat bzw. Departement für die

Ausgestaltung des Verordnungsrechts (vgl. statt vieler BGE 139 V 358 E. 4.4 S. 364

mit Hinweis; 125 V 21; Urteil 8C_315/2008 vom 3. Juni 2009, in: SVR 2009 IV Nr.

49.

S. 149) kein Anlass. […]”).

Nel caso di specie

l’inserimento delle sole prestazioni di neuropsicologia diagnostica a

carico della LAMal è recente ed è stata adottata in seguito ad un lungo iter

legislativo, iniziato dapprima con la modifica della legge federale sulle

professioni psicologiche (LPPsi; cfr. Messaggio concernente la legge federale

sulle professioni psicologiche del 30 settembre 2009, FF 2009, pag. 6005 e

seguenti), entrata in vigore tra il 1° maggio 2012 (art. da 36 a 37; RU 2012

pag. 1944), il 1° aprile 2013 (RU 2013 pag. 915) ed il 1° agosto 2016 (art. da

38.

a 43; RU 2016 pag. 2601) e conclusosi con le modifiche apportate all’OAMal

(art. 46 e 50b) ed all’OPre (art. 11a) ed in vigore dal 1° luglio 2017.

Questo

Tribunale non può pertanto scostarsi da quanto deciso dall’Esecutivo federale e

sostituire il suo apprezzamento a quello degli specialisti che hanno valutato

le prestazioni fornite dai neuropsicologi da mettere a carico della LAMal.

segue che, nella misura in cui le prestazioni di cui viene chiesto il rimborso,

concernono la neuropsicologia terapeutica e non la neuropsicologia diagnostica,

ossia in concreto le fatture del 26 settembre 2018 (doc. XII/1: prestazioni dal

3.

agosto 2018 al 17 settembre 2018) e del 17 dicembre 2018 (doc. XII/2:

prestazioni dal 20 settembre 2018 al 5 novembre 2018) il rifiuto

dell’assunzione dei costi è, di principio, corretta.

La fattura del 17 dicembre

2018.

per le prestazioni dal 19 al 20 novembre 2018 (doc. 13), concerne invece la

neuropsicologia diagnostica (cfr. doc. 10 e 13 ed applicazione delle posizioni

100.003

e 100.004 conformemente a quanto stabilito dal H+: https://www.hplus.ch/it/tariffe/raccomandazionediutilizzazioneedi

fatturazione/) e di principio è a carico della LAMal. L’assicuratore ne ha

rifiutato il rimborso “perché la Clinica aveva applicato una tariffa non

corretta” (cfr. doc. X). Non trattandosi di un rifiuto di principio della

prestazione, ma di una divergenza tariffale, questo Tribunale non è competente

per esprimersi in merito (cfr. art. 89 LAMal; DTF 131 V 191 consid. 2 pag. 192

con riferimenti, sentenza 9C_687/2010 del 30 dicembre 2010; sentenza 36.2010.99

del 2 febbraio 2011, con riferimenti). Del resto l’insorgente non ha chiesto il

rimborso di questa fattura, bensì l’assunzione dei costi delle prestazioni di

neuropsicologia terapeutica (doc. I e prese di posizione seguenti).

Resta da esaminare se il

ricorrente può far valere la propria buona fede per le prestazioni di

neuropsicologia terapeutica usufruite in seguito alla richiesta di garanzia del

3.

agosto 2018.

2.8

Per l'art. 27 della legge federale sulla parte generale del diritto delle

assicurazioni sociali (LPGA), che regola la “Informazione e consulenza”:

" 1 Gli assicuratori e gli organi esecutivi

delle singole assicurazioni sociali, nei limiti delle loro competenze, sono

tenuti ad informare le persone interessate sui loro diritti e obblighi.

2.

Ognuno ha diritto, di regola gratuitamente, alla consulenza in merito

ai propri diritti e obblighi. Sono competenti in materia gli assicuratori nei

confronti dei quali gli interessati devono far valere i loro diritti o

adempiere i loro obblighi. Per le consulenze che richiedono ricerche onerose,

il Consiglio federale può prevedere la riscossione di emolumenti e stabilirne

la tariffa.

3.

Se un assicuratore

constata che un assicurato o i suoi congiunti possono rivendicare prestazioni

di altre assicurazioni sociali, li informa immediatamente."

La norma

sancisce, in particolare, per l'amministrazione un dovere di carattere collettivo,

generale e permanente di fornire informazioni (cpv. 1) e il diritto soggettivo

e individuale dell'assicurato alla consulenza (cioè un parere su ciò che

conviene fare) su un caso preciso, che può essere fatto valere in giustizia

(cpv. 2) (Su questi aspetti cfr. in particolare STFA

C 192/04 del 14 settembre

2005.

consid. 4.1., pubblicata in DTF 131 V 472 e in SVR 2006 ALV

Nr. 9 pag. 31; STFA C 241/04 del 9 maggio 2006 consid. 6;

STFA C 157/05 del 28 ottobre 2005 consid. 4.2.; E. Imhof - CH Zünd, "ATSG

und Arbeitslosenversicherung" in SZS 2003 pag. 291 seg. (306); E.

Imhof, "Anhang zur Vertiefung von art. 27 ATSG über Aufklärung,

Beratung und Kenntnisgabe" in SZS 2002 pag. 315 seg. (315-318); R. Spira, "Du droit d'être renseigné et conseillé

par les assureurs et les organes d'exécution des assurances sociales art. 27

LPGA" in SZS 2001 pag. 524 seg. (527)).

Il capoverso 1 dell’art.

27.

LPGA prevede dunque un obbligo di informazione generale e permanente nei

confronti di una cerchia indeterminata di persone, che non deve avvenire

unicamente su richiesta degli interessati, bensì regolarmente e d’ufficio, e a

cui viene fatto fronte ad esempio tramite la consegna di opuscoli informativi,

direttive, inserzioni, internet, ecc. (cfr. STFA C 241/04 del 9

maggio 2006 consid. 6; DTF 131 V 476 consid. 4.1.= SVR 2006 ALV Nr. 9 pag. 31;

DLA 2002 pag. 194).

Per quanto attiene al

diritto alla consulenza enunciato all'art. 27 cpv. 2 LPGA, va segnalato che

ogni assicurato può esigere che il proprio assicuratore gli fornisca,

gratuitamente, consulenza in merito ai suoi diritti e obblighi (cfr. DLA 2007

pag. 193 segg.). Quest'obbligo concerne soltanto l'ambito di competenza

dell'assicuratore in questione e le informazioni possono essere fornite anche

da non giuristi, come del resto prima dell'entrata in vigore della LPGA.

Contrariamente alle informazioni di carattere generale, la consulenza deve

riferirsi al caso specifico (cfr. FF 1999 IV 3953).

L’assenza

di informazioni in una situazione concreta laddove l’obbligo di informare è

previsto dalla legge o quando le circostanze particolari del caso avrebbero

presupposto un’informazione da parte dell’assicuratore è assimilato ad una

dichiarazione erronea e può, a certe condizioni, obbligare l’autorità (in

concreto l’assicuratore) a consentire ad una persona assicurata un vantaggio al

quale non avrebbe potuto pretendere in virtù del principio della buona fede

derivante dall’art. 9 Cost. fed. (DTF 131 V 472 consid. 5). Secondo la

giurisprudenza un’informazione sbagliata o una decisione erronea possono

obbligare l’amministrazione a concedere a un amministrato un vantaggio

contrario alla legge se (a) l'autorità è intervenuta in una situazione concreta

nei confronti di determinate persone, (b) l'autorità ha agito entro i limiti

della propria competenza o comunque è supposta avere agito entro tali limiti,

dell'informazione ricevuta, (d) facendo affidamento sull'informazione ricevuta

egli ha preso delle disposizioni non reversibili senza pregiudizio, (e) da

quando l'informazione è stata resa non è intervenuta una modifica del quadro

giuridico (DTF 131 II 627 consid. 6.1 pag. 636, 130 I 26 consid. 8.1 pag. 60 e

rispettivi rinvii).

Questi

principi si applicano per analogia in caso di mancanza di informazione, la

condizione c) dovendo tuttavia essere formulata nel seguente modo: che

l’amministrato non ha avuto conoscenza del contenuto dell’informazione omessa o

che il contenuto era talmente evidente che non doveva attendersi un’altra

informazione (sentenza 8C_320/2010 del 14 dicembre 2010, DTF 131 V 472 consid.

5, sentenza 8C_66/2009 consid. 8.4 non pubblicato in DTF 135 V 399).

2.9

In una sentenza 9C_97/2009

del 14 ottobre 2009 il TF ha ammesso la buona fede di un assicurato che non era

stato informato correttamente dal proprio assicuratore circa le cure dentarie

effettuate all’estero. L’Alta Corte ha evidenziato che dalla documentazione

trasmessa dall’insorgente alla Cassa, emergeva che l’interessato intendeva

sottoporsi ad interventi dentari a carico di uno specialista esercitante in

Francia e che il trattamento sarebbe stato eseguito un mese dopo. Per il TF

l’assicuratore avrebbe dovuto rendersi conto che secondo quanto indicato, il

ricorrente avrebbe potuto perdere il suo diritto al rimborso delle prestazioni.

La cassa avrebbe pertanto dovuto reagire ed informare l’insorgente circa le

norme applicabili in un caso simile. Non essendo intervenuto,

l’assicuratore ha violato l’art. 27 cpv. 2 LPGA (consid. 3.2).

L’Alta Corte ha rammentato

che il riconoscimento di un dovere d’informazione ai sensi dell’art. 27 LPGA

dipende dalla circostanza di sapere se l’assicuratore sociale disponeva, nella

situazione concreta che si presentava, di indizi sufficienti che gli avrebbero

imposto, secondo il principio della buona fede, di informare l’assicurato. Non

si può tuttavia pretendere dall’assicuratore che fornisca informazioni che si

può ammettere che siano conosciute in maniera generale, altrimenti

l’amministrazione rischierebbe di sommergere a titolo preventivo l’assicurato

di informazioni che non gli sono necessarie o che neppure pretende (“La

reconnaissance d'un devoir de conseils au sens de cette disposition dépend bien

plutôt du point de savoir si l'assureur social disposait, selon la situation

concrète telle qu'elle se présentait à lui, d'indices suffisants qui lui

imposaient au regard du principe de la bonne foi de renseigner l'intéressé. On ne saurait cependant attendre de l'assureur social qu'il donne des

informations dont on peut admettre qu'elles sont connues de manière générale,

sans quoi l'administration risquerait à titre préventif de submerger l'assuré

d'informations qui ne lui sont pas nécessaires ou qu'il ne souhaite pas (arrêt

9C_894/2008 du 18 décembre 2008 consid. 3.2, in RSAS 2009 p. 132).”).

Il TF ha stabilito che la

presa a carico di un trattamento dentario ai sensi della LAMal è una questione

relativamente complessa poiché dipende da differenti condizioni (art. 31

LAMal), il cui apprezzamento non è evidente alla sola lettura della legge. Le norme non sono formulate in maniera tale che il rimborso appaia

eccezionale, di modo che non è possibile ritenere un dovere dell’assicurato di

conoscere la situazione legale. L’Alta Corte ha inoltre evidenziato che lo

stesso funzionario della Cassa che si era occupato della fattispecie non si era

probabilmente reso conto che vi era un ostacolo al rimborso delle prestazioni,

per cui l’assicuratore non può rimproverare al proprio assicurato una

situazione giuridica che era apparentemente sfuggita anche ad un proprio

collaboratore (“En l'occurrence, la prise en charge d'un traitement dentaire

par l'assurance-maladie obligatoire est une question de droit relativement

complexe, puisqu'elle dépend de différentes conditions (art. 31 LAMal) dont

l'appréciation n'est pas évidente à la seule lecture de la loi. Celle-ci n'est pas formulée de telle manière que le remboursement des

frais relatifs aux soins dentaires apparaisse exceptionnel, de sorte qu'on ne

saurait parler d'un "devoir" de l'intimé - lequel se savait atteint

d'une maladie dont le traitement médicamenteux entraînait des effets au niveau

dentaire - de connaître la situation légale. On ajoutera que les

"Conditions particulières de l'assurance des soins selon LAMal (catégorie

AH)" de la recourante renvoient aux art. 17 à 19a OPAS, ce qui ne permet

pas à l'assuré de se rendre compte d'emblée du caractère exceptionnel du

remboursement en question. Quant à l'allégation sur la notoriété du caractère

exceptionnel du remboursement des soins prodigués à l'étranger, elle apparaît

d'autant moins fondée que la recourante a justifié le délai avec lequel elle a

informé l'assuré par le fait que le gestionnaire du dossier ne s'était

probablement pas rendu compte qu'il y avait un obstacle juridique à la prise en

charge (procès-verbal de comparution des parties du 16 janvier 2008). On

comprend mal comment la recourante peut reprocher à son assuré d'ignorer une

situation juridique dont l'évidence avait apparemment échappé à son propre collaborateur.”).

In una sentenza K 107/05 del 25 ottobre 2005, l’allora TFA (dal

1° gennaio 2007: TF), dopo aver rammentato i principi di cui all’art. 9 Cost.,

ha affermato:

" (…)

3.2

La tutela della buona fede non presuppone

tuttavia sempre l'esistenza di un'informazione o di una decisione sbagliate. Il

diritto alla tutela della buona fede può così anche essere invocato con

successo in presenza, semplicemente, di rassicurazioni o di un comportamento

dell'amministrazione suscettivi di fare nascere nell'amministrato determinate

aspettative (DTF 111 Ib 124 consid. 4; cfr. pure RAMI 1999 no. KV 97 pag. 525

consid. 4b). In tale evenienza, tuttavia, l'assicurato non può, conformemente

all'art. 3 cpv. 2 CC, prevalersi della propria buona fede se, nonostante i dubbi

che si imponevano, non ha agito con la diligenza richiesta dalle circostanze

(RAMI 1999 no. KV 97 pag. 525 consid. 4b).

(…).

3.4.1

Secondo giurisprudenza, una cassa malati che

si assume - per sbaglio (come lo pretende nel caso di specie (...)) e per un

certo periodo (tre mesi essendo già stati ritenuti sufficienti [RAMI 1999 no.

KV 97 pag. 526 consid. 5c]) - delle prestazioni (ad es. un medicinale o un

trattamento medico) senza esservi tenuta, fa nascere nell'assicurato

l'aspettativa che queste continueranno ad essergli assegnate anche in futuro.

In questo caso, la cassa non può interrompere l'assunzione delle prestazioni

accordate a torto se l'assicurato, che non era a conoscenza dell'errore e

nemmeno doveva esserlo, fondandosi sul comportamento della cassa ha preso delle

disposizioni non reversibili senza pregiudizio (RAMI 2002 no. KV 230 pag. 473

consid. 5.2.1 e 5.2.2, 1999 no. KV 97 pag. 526 consid. 5b con riferimenti; cfr.

pure la sentenza del 19 novembre 2004

in re M., K 44/03, consid. 5.2). In siffatta evenienza, la buona fede

dell'assicurato deve essere tutelata e allo stesso deve essere assegnato il

tempo necessario per adattare e modificare le proprie disposizioni. Il che

significa che una modifica della prassi della cassa malati può avvenire solo

pro futuro (ex nunc), ma non con effetto retroattivo (RJAM 1980 no. 414 pag.

150).

Per contro, la presente Corte ha rilevato che nel

caso in cui una cassa malati ha assunto per inavvertenza un trattamento medico,

il diritto ad ottenere il rimborso di un trattamento identico resosi necessario

circa un anno dopo in seguito a una ricaduta della malattia dev'essere negato,

l'assunzione del primo trattamento essendo da considerare isolato e non

costituendo una prassi costante della cassa di natura tale da giustificare il

diritto alla tutela della buona fede (RAMI 1999 no. KV 97 pag. 526 consid. 5b

con riferimenti).

3.4.2

Nel caso di specie, oltre ad avere

(integralmente) rimborsato - senza sollevare la benché minima eccezione e in

parte anche nel corso del 2004 (cfr. ad es. la fattura del 9 gennaio 2004

relativa alla terapia del mese precedente) - i trattamenti effettuati da

dicembre 2002 a dicembre 2003, l'assicuratore resistente ha continuato a pagare

anche in seguito le prestazioni per cure e medicinali successivamente

dispensati e chiaramente riferiti alla terapia d'inseminazione artificiale (v.

attestazione 10 gennaio 2005 della Cassa relativa ai rimborsi effettuati dal 1°

gennaio al 31 dicembre 2004 nonché le fatture di riferimento versate agli atti in

sede cantonale). L'assicuratore malattia ha così messo in atto una prassi

costante - e non isolata - tale da fare nascere legittime aspettative negli

assicurati e tale da giustificare la tutela della loro buona fede. Interessati

che, dopo avere asseritamente interpellato l'assicuratore malattia sulle

modalità di copertura della terapia prospettata - circostanza, questa che non

ha potuto essere esclusa -, hanno potuto fare affidamento sulla correttezza dei

rimborsi effettuati anche perché alla luce del testo di ordinanza non proprio

di meridiana chiarezza non potevano essere a conoscenza di un eventuale errore.

La Cassa ha quindi manifestato la chiara intenzione

di interrompere la propria precedente prassi per la prima volta in data 15

settembre 2004 dopo avere ricevuto la fattura dell'Ospedale X.________ relativa

al trattamento dispensato dal 7 gennaio al 19 luglio 2004. Ne discende che,

conformemente ai principi sviluppati nel precedente considerando, il rifiuto di

rimborsare i trattamenti in oggetto poteva correttamente essere pronunciato

solo per il futuro - vale a dire con riferimento ai cicli di terapia che

sarebbero stati e che poi effettivamente sono stati intrapresi dopo il 15

settembre 2004, rispettivamente dopo l'avvenuta conoscenza, da parte degli

insorgenti, della presa di posizione della Cassa - e non anche con effetto

retroattivo, come per contro è stato fatto. Per le prestazioni fornite in

precedenza, la Cassa, indipendentemente da un obbligo sancito dall'OPre, non

poteva infatti negare il rimborso.”

Il concetto è stato

ribadito con sentenza 9C_918/2007 del 14 gennaio 2009.

Cfr. anche la sentenza

36.2014.60

del 1° dicembre 2014, confermata dalla sentenza 9C_5/2015 del 31

luglio 2015.

2.10

Alla luce della citata

giurisprudenza, nel caso di specie, le condizioni per ritenere adempiuti, per

un periodo limitato, i requisiti della buona fede, per i motivi che seguono,

sono date.

Con scritto del 3 agosto

2018, trasmesso all’assicuratore (doc. 1), il dr. med. __________, medico

assistente presso la Clinica __________ di __________, dopo aver fatto cenno

alla “richiesta di prestazioni ambulatoriali di trattamento neuropsicologico”

a favore del ricorrente ed aver descritto la fattispecie, ha affermato che

l’insorgente “necessita di proseguire il trattamento neuropsicologico con

l’obiettivo di ripristinare le funzioni mnesiche a lungo termine, laddove

possibile, e fargli acquisire strategie di compenso efficaci atte ad aggirare i

deficit non trattabili. Parimenti è indicato un lavoro volto a migliorare le

funzioni attentive (in particolare l’attenzione divisa) ed esecutive, i cui

deficit attualmente conducono il paziente all’impasse dinnanzi a compiti

articolati”.

Lo specialista ha poi

affermato che “successivamente al recente ricovero riabilitativo, conclusosi

il 25.07.2018, abbiamo concordato con il paziente la prosecuzione

ambulatoriale dei trattamenti riabilitativi, tra i quali un trattamento

neuropsicologico con sedute e frequenza di due alla settimana da eseguirsi

presso il nostro Centro di riabilitazione” ed ha sottolineato che “non

ci sembra ragionevole proporre in alternativa alle sedute di neuropsicologia un

trattamento in ergoterapia cognitiva […]” (doc. 1, sottolineatura del

redattore).

Dal contenuto dello

scritto del dr. med. __________ non vi è alcun dubbio che la richiesta di

garanzia era intesa al rimborso di prestazioni di neuropsicologia terapeutica

(“[…] obiettivo di ripristinare le funzioni mnesiche a lungo termine […] fargli

acquisire strategie di compenso efficaci atte ad aggirare i deficit non

trattabili. […] lavoro volto a migliorare le funzioni attentive […] ed

esecutive, […]”; “[…] prosecuzione ambulatoriale dei trattamenti riabilitativi

[…]”). È vero che il medico ha allegato alla sua richiesta la “raccomandazione

per la fatturazione di prestazioni di neuropsicologia nell’assicurazione delle

cure medico-sanitarie” emessa da H+ e che indica come dal 1° luglio 2017 la

“neuropsicologia diagnostica” è una prestazione obbligatoria della LAMal

(doc. 2). Essa è tuttavia stata allegata per comunicare all’assicurazione le modalità

di fatturazione (doc. 2: “[…] precisiamo che le sedute di trattamento

neuropsicologico effettuate presso il nostro Centro sono fatturate secondo le

raccomandazioni emanate da H+ […]”), non ancora stabilite definitivamente e

tutt’ora oggetto di negoziazioni tra le parti (cfr. consid. 2.5 in fine), e non

la natura della prestazione, che emerge chiaramente dalle considerazioni

precedenti.

Il medico ha pertanto

esposto correttamente la situazione dell’insorgente, indicando la diagnosi e le

prestazioni che intendeva fornire (doc. 1).

D’altra parte anche lo

stesso assicuratore, come emerge dalla nota interna del 6 agosto 2018 (doc. 3),

ha ritenuto che l’interessato intendeva sottoporsi ad un trattamento

neuropsicologico terapeutico e non solo diagnostico (doc. 3: “[…] Cet assuré

a été hospitalisé pour une réadaptation neurologique du 17.05.2018 au

25.07.2018

[…]. Nous recevons une demande de prolongation de traitement en

milieu ambulatoire pour un traitement neuropsychologique […]”). Infatti il

medico fiduciario ha preavvisato favorevolmente la continuazione “der

ambulanten Neuropsychologie 2x/Woche für weitere 3 Monate” (doc. 3),

allorché, se si fosse trattato della neuropsicologia diagnostica, sarebbe stato

possibile unicamente assumere i costi di 6 sedute (art. 11a OPre) e non di 3 a

settimana per tre mesi (cfr. anche la nota interna del 21 agosto 2018 [doc. 7],

dove figura che “nous avons reçu une demande […] concernant un traitement

ambulatoire de réadaptation sous la forme de séances de neuropsychologie

[…]”, sottolineatura del redattore).

L’8 agosto 2018

l’assicuratore ha garantito “l’assunzione e dei costi per la neuropsicologia”

secondo la circolare di Tarifsuisse 12/2017 “per periodo di 5 minuti

limitato ad un massimo di 60 volte per prescrizione medica” (doc. 5).

L’assicuratore sostiene

che l’informazione è corretta, poiché avrebbe emesso la garanzia di assunzione

dei costi limitata alla diagnostica neuropsicologica come da circolare 12/2017

di Tarifsuisse in base alla quale si assumerebbe come prestazione obbligatoria

a carico della LAMal soltanto la neuropsicologia diagnostica ma non la

neuropsicologia terapeutica (cfr. decisione su opposizione, doc. 11).

Tuttavia nello scritto

dell’8 agosto 2018, non vi è alcuna limitazione alla sola neuropsicologia

diagnostica. Certo, l’assicuratore rinvia alla circolare tarifsuisse 12/2017,

la quale però non risulta essere stata allegata allo scritto (cfr. doc. 5,

lettera dell’8 agosto 2018 dove non vengono indicati allegati), né è stata

prodotta in sede processuale. Il rinvio concerne inoltre solo la modalità

di fatturazione (doc. 5: “[…] Garantiamo l’assunzione dei costi per la

neuropsicologia secondo la circolare 12/2017 per periodo di 5 minuti, limitato

ad un massimo di 60 volte per prescrizione medica”) e non la natura

della prestazione fornita, in merito alla quale non viene detto nulla.

La Cassa convenuta avrebbe

dovuto rendere esplicitamente attento l’assicurato ed il suo medico che solo la

neuropsicologia diagnostica ad esclusione di quella terapeutica, sarebbe stata

rimborsata e presa a carico della LAMal, citando le norme esatte applicabili al

caso di specie, indicandone perlomeno il tenore. L’assicuratore si è invece

limitato ad affermare che avrebbe garantito il rimborso della prestazione

richiesta limitatamente ad un periodo di 5 minuti per 60 volte per prescrizione

medica.

Sulla base della risposta

fornita l’8 agosto 2018 il ricorrente poteva ritenere, come ha fatto, di poter

eseguire i trattamenti di neuropsicologia terapeutica come prescrittigli dal

proprio medico.

Ciò vale a maggior ragione

in un ambito particolare e complesso quale i trattamenti di neuropsicologia che

sono stati oggetto di una revisione entrata in vigore recentemente. Il

ricorrente, cittadino comune a digiuno di conoscenze in ambito di assicurazioni

sociali, andava infatti informato adeguatamente relativamente ai suoi diritti

ed ai suoi obblighi alla luce delle richieste espresse dal suo medico nello

scritto del 3 agosto 2018. Non si vede come un semplice cittadino, affetto da

un ictus multifocale su dissezione dell’arteria vertebrale, un quadro

neuropsicologico caratterizzato da deficit cognitivi rilevanti, tali da

comprometterne la quotidianità ed alterazioni del comportamento ascrivibili ad

una lieve sindrome frontale, con disinibizione e perseverazione (doc. 1), che

per il tramite del proprio medico ha chiesto una garanzia di assunzione dei

costi di un trattamento neuropsicologico, alla luce dello scritto dell’8 agosto

2018, avrebbe potuto e dovuto ritenere che vi è una differenza circa

l’assunzione dei costi a carico della LAMal a dipendenza se viene eseguita una

neuropsicologia diagnostica oppure terapeutica, se neppure l’assicuratore ne

aveva evidenziato la diversità.

Tanto più che neppure il

medico fiduciario sembrava essere a conoscenza del fatto che la neuropsicologia

terapeutica non è a carico della LAMal (cfr. la già citata presa di posizione

del 6 agosto 2018, doc. 3).

Lo stesso assicuratore,

inoltre, si è accorto della sua imprecisione ed in una nota interna del 21

agosto 2018 intitolata “annulle e remplace notre <<Empfehlung

Vertraulich>> du 07.08.2018” (doc. 7), dopo aver ricevuto il 15

agosto 2018 la prescrizione di neuropsicologia ambulatoriale da parte del dr.

med. __________ (doc. 6), è corso ai ripari indicando la necessità di escludere

esplicitamente la presa a carico delle prestazioni di riabilitazione

neuropsicologica (doc. 7).

Alla luce di quanto sopra,

ritenuto che l’assicuratore è intervenuto in una situazione concreta, agendo

nei limiti della propria competenza, che l’insorgente non si è potuto rendere

conto immediatamente che l’informazione ricevuta non era corretta e, facendo

affidamento sull’informazione ricevuta, ha iniziato a sottoporsi a trattamenti

di neuropsicologia terapeutica, senza che nel frattempo vi sia stata una

modifica del quadro legislativo applicabile, il ricorrente deve essere tutelato

nella sua buona fede.

Ritenuto che

l’assicuratore, con lo scritto dell’8 agosto 2018 ha garantito l’assunzione dei

costi secondo la circolare Tarifsuisse 17/2017 per periodo di 5 minuti,

limitato ad un massimo di 60 volte per prescrizione medica, esso deve

riconoscere all’insorgente 5 ore (60 volte x 5 minuti = 300 minuti) di

neuropsicologia terapeutica applicando per analogia i parametri previsti dalla

citata circolare.

In concreto vanno dunque

rimborsate le sedute dal 3 agosto 2018 (1 ora: 15 minuti per 4 [“Quant.”],

doc. XII), del 6 agosto (1 ora), del 9 agosto (1 ora), del 13 agosto (1 ora) e

del 16 agosto 2018 (1 ora).

Va inoltre rilevato quanto

segue.

Con scritto del 21 agosto

2018.

l’assicuratore ha informato il ricorrente che la neuropsicologia

terapeutica non è a carico della LAMal e che di conseguenza non avrebbe

rimborsato i costi di questa prestazione (doc. 8).

L’invio, non raccomandato

(cfr. doc. VIII), è stato apparentemente trasmesso per posta A (cfr. doc. 8. “P.P.A”).

Come emerge dalla DTF 136

V 295, al consid. 5.9, per quel che concerne più precisamente la

notifica di una decisione o di una comunicazione dell'amministrazione, per

giurisprudenza l'onere della prova incombe di massima all'autorità che intende

trarne una conseguenza giuridica e che la circostanza deve perlomeno essere

stabilita con il grado della verosimiglianza preponderante richiesto in materia

di assicurazioni sociali (DTF 124 V 400 consid. 2b

pag. 402; DTF 121 V 5 consid. 3b pag.

6). L'autorità sopporta pertanto le conseguenze dell'assenza di prova nel senso

che se la notifica o la sua data sono contestate e se esistono effettivamente

dubbi a tale proposito, ci si baserà sulle dichiarazioni del destinatario

dell'invio (DTF 129 I 8 consid. 2.2

pag. 10; DTF 124 V 400 consid. 2a

pag. 402 con riferimenti). La spedizione con la posta normale non consente in

genere di stabilire se la comunicazione sia pervenuta al destinatario; la

semplice presenza nel fascicolo della copia dell'invio non è sufficiente per

dimostrare che tale lettera sia stata effettivamente

spedita e ricevuta (DTF 101 Ia 7 consid. 1 pag.

8). Tuttavia, la prova della notifica di un atto può risultare da altri indizi

o dall'insieme delle circostanze, quali la mancata protesta da parte di una

persona che riceve dei richiami (cfr. DTF 105 III 43 consid. 3

pag. 46).

In concreto, interpellato

dal TCA per stabilire quando ha ricevuto tale comunicazione (cfr. sentenza K

107/05 del 25 ottobre 2005, consid. 3.4.2: “[…] Ne

discende che, conformemente ai principi sviluppati nel precedente considerando,

il rifiuto di rimborsare i trattamenti in oggetto poteva correttamente essere

pronunciato solo per il futuro - vale a dire con riferimento ai cicli di

terapia che sarebbero stati e che poi effettivamente sono stati intrapresi dopo

il 15 settembre 2004, rispettivamente dopo l'avvenuta conoscenza, da parte

degli insorgenti, della presa di posizione della Cassa - e non anche con

effetto retroattivo, come per contro è stato fatto […]”,

sottolineatura del redattore), il ricorrente ha affermato che “la data

precisa di ricezione dello scritto del 21 agosto onestamente non la ricordo

più, ma so di aver comunicato alla neuropsicologa quest’informazione e che ci

eravamo guardati negli occhi, lei aveva scosso la testa ed esclamato: “… ma

adesso ti scrivono che non si assumono più i costi come concordato… non è

corretto nei tuoi confronti”. Mancava poco alla fine del mese di agosto quando

l’ho informata. Riguardando le annotazioni sul vecchio calendario l’ultimo

appuntamento di neuropsicologia di agosto 2018 è stato il giovedì 30. La

ricezione qualche giorno prima” (doc. VIII, sottolineatura del

redattore).

Da quanto

sopra, occorre concludere che l’insorgente, secondo il principio della

verosimiglianza preponderante valido nell’ambito delle assicurazioni sociali,

sulla base di quanto da lui stesso affermato (cfr. DTF V 295 consid. 5.9), ha

ricevuto l’invio del 21 agosto 2018, al più tardi lunedì 27 agosto 2018,

ritenuto che il termine “qualche” significa “alcuni, più d’uno;

indica quantità, numero indefinito e non grande” (cfr. garzantilinguistica.it).

Rilevato che

dagli atti non risulta che il ricorrente prima di terminare la neuropsicologia

terapeutica avrebbe avuto bisogno di un periodo di riadattamento, le prestazioni

non avrebbero pertanto potuto in ogni caso essere riconosciute oltre al

trattamento effettuato il 23 agosto 2018 (cfr. fattura del 26 settembre 2018;

prossimo trattamento il 28 agosto 2018). A partire dal 27 agosto 2018 al più

tardi l’interessato non può più essere ritenuto in buona fede, essendo

esplicitamente stato informato che solo la neuropsicologia diagnostica è a

carico della LAMal (sentenza K 107/05 del 25 ottobre 2005, consid.

3.4

Infine, va evidenziato che

nella LAMal non vi è una norma che prevede un termine di 14 giorni per

comunicare se una prestazione è o meno a carico dell’assicurazione.

2.11

Alla luce di tutto quanto

sopra esposto l’assicuratore va condannato al rimborso dei costi di 5 ore di

neuropsicologia terapeutica effettuata dal 3 agosto 2018, sulla base

dell’applicazione analogica della tariffa prevista dalla circolare 12/2017 di

Tarifsuisse. Per il resto il ricorso è respinto.

Dispositivo

Per questi motivi

dichiara e pronuncia

1. Il ricorso è parzialmente

accolto ai sensi dei considerandi.

§ L’assicuratore

è condannato a rimborsare l’insorgente conformemente al considerando 2.11.

2. Non si percepisce tassa di

giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.

3. Comunicazione agli

interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in

materia di diritto pubblico al Tribunale

federale, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna, entro 30 giorni dalla

comunicazione.

L'atto di ricorso, in 3

esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata,

contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo

rappresentante.

Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il

ricorrente l'ha ricevuta.

Per il Tribunale cantonale delle

assicurazioni

Il presidente Il

segretario

Daniele Cattaneo Gianluca

Menghetti