Infortunio ai denti a carico della LAMal. Conferma dell'assunzione dei costi di una protesi amovibile in quanto soluzione efficace, appropriata ed economica. Non sono dati i presupposti per un rimborso di un impianto

Raccomandata

Incarto

n.

36.2019.116

cs

Lugano

8 maggio 2020

In nome

della Repubblica e Cantone

Ticino

Il Tribunale cantonale delle assicurazioni

composto dei giudici:

Daniele Cattaneo, presidente,

Raffaele Guffi, Ivano Ranzanici

redattore:

Christian Steffen, vicecancelliere

segretario:

Gianluca Menghetti

statuendo sul ricorso del 9 dicembre 2019 di

RI 1

contro

la decisione su opposizione del 7 novembre 2019 emanata da

CO 1

in materia di assicurazione sociale contro le malattie

ritenuto, in fatto

1.1. RI 1, nata nel 1961, è

affiliata presso CO 1 (di seguito: CO 1), per l’assicurazione obbligatoria

delle cure medico-sanitarie secondo la LAMal e presso __________ per le

assicurazioni complementari __________ e __________ (doc. 1).

1.2.

In data 26 novembre 2018 RI 1 ha notificato al CO 1 (doc. 3) un infortunio, indicando

che mentre stava andando in bagno è scivolata in corridoio (in un bar in Italia)

sbattendo il viso sulla porta ed ha fratturato l’incisivo superiore destro

(dente 11; doc. 3 e 4). Il dentista curante, dr. __________, ha emesso un

preventivo di fr. 1'446.25 per l’estrazione della radice e l’inserimento di una

protesi parziale provvisoria al dente 11, indicando la necessità di effettuare

una radiografia in 3D per stabilire il trattamento definitivo (doc. 4).

Dopo

numerosi scambi di corrispondenza, in seguito ai quali l’assicuratore sociale ha

negato la presenza del nesso di causalità naturale tra il danno al dente e

l’evento annunciato (doc. 6 e 9), l’interessata ha inoltrato un ricorso per

denegata giustizia al TCA.

La

causa è stata stralciata il 9 settembre 2019 (inc. 36.2019.59; cfr. anche la

successiva sentenza 9C_686/2019 del 17 febbraio 2020), in seguito all’emissione

della decisione formale del 7 agosto 2019 con cui CO 1 ha riconosciuto il nesso

causale ed ha stabilito di prendere a carico l’importo di fr. 1'446.25 di cui

al preventivo del dr. __________ (doc. 15). L’assicuratore ha rifiutato di

assumersi i costi supplementari relativi al trattamento con protesi fissa

(impianto dentale in posizione 11) e della valutazione radiologica tridimensionale.

Con decisione su

opposizione del 7 novembre 2019 CO 1 ha confermato il provvedimento e si è così

espressa:

"

(…)

Oggetto della controversia è sapere se l’assicuratore

ha rifiutato a ragione di assumere i costi del check-up radiologico complementare

tridimensionale previsto dal Dr. __________, nonché di un eventuale trattamento

di protesi fissa.

Come indicato nella precedente decisione, il nostro

medico dentista di fiducia sottolinea che nella radiografia del 19 novembre

2018 si può osservare che tutti i denti nella zona della mandibola anteriore

sono restaurati (tramite trattamento endodontico e un perno radicolare).

Specifica, inoltre, che il dente 21 è una corona protesica supportata da

impianto con una lesione paradontale che coinvolge anche il dente 11.

Per quanto riguarda il dente 11, il nostro medico

dentista di fiducia constata che è stato sottoposto a un trattamento

radicolare, restaurato con un perno radicolare e presenta un riassorbimento

osseo interdentale, associato a una perimplantite sul dente 21 (corona

protesica su impianto). Fa inoltre osservare che il trattamento previsto dal

Dr. __________ (preventivo di CHF 1’446.25) corrisponde a una cura efficace

appropriata ed economica, che consente di ripristinare la funzione masticatoria

dopo l’evento infortunistico del 15 novembre 2018.

(…).

Lei specifica che, nel suo caso, l’unica soluzione sia

l’inserimento di un impianto. Tuttavia, data la situazione paradontale (grave

riassorbimento interdentale tra il dente 11 e il dente 21) e lo spazio limitato

disponibile tra il dente 11 e il dente 12, l’inserimento di un impianto si

preannuncia sin dall’inizio un lavoro delicato, e persino controindicato, col

rischio che insorgano complicazioni di natura funzionale (perdita dell’impianto

11 e/o del dente 12) o di natura estetica (grave riassorbimento osseo verticale

a seguito dell’estrazione del dente 11 e dell’inserimento di un impianto

dentale nel dente 11).

Per tutti questi motivi, il trattamento non è una

soluzione adeguata e/o appropriata.

Accusa altresì problemi di masticazione e di

pronuncia. Senza il dente 11, ci sono ancora 11 denti mascellari e 11 denti

mandibolari. Questi 22 denti rimanenti sono articolati tra loro e devono

consentire una masticazione soddisfacente. Inoltre, è risaputo che una protesi

mobile può avere ripercussioni sulla fonazione, ma è altrettanto risaputo che

esiste un progressivo adattamento di pazienti dotati di protesi che alla fine

le tollerano e parlano normalmente.

Per quanto riguarda la mancanza di osso orizzontale,

nella radiografia del 2019 si può osservare un grave riassorbimento

interdentale che non è successivo all’infortunio e che rende controindicato

l’inserimento di un impianto dentale.

(…).

Pertanto, tenuto conto di quanto precede e in base al

parere del nostro medico dentista di fiducia, è a ragione che CO 1 rifiuta di

assumere tramite l’assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie i

costi del check-up radiologico complementare tridimensionale previsto dal Dr. __________,

così come qualsiasi trattamento con protesi fissa (impianto).” (doc. 19)

1.3. RI

1 è insorta al TCA contro la predetta decisione su opposizione (doc. I). La

ricorrente evidenzia che dopo mesi di corrispondenza l’assicuratore ha infine

riconosciuto l’evento quale infortunio, ma si rifiuta di riconoscere

l’integralità dell’importo necessario per l’intervento al dente, di cui non

conosce ancora l’ammontare definitivo. Ella evidenzia come il dentista fiduciario,

dr. __________, non condivide l’operato del proprio curante, dr. __________, il

quale ha già inserito l’impianto e deve ancora mettere il dente definitivo. La

ricorrente rileva pure di beneficiare di alcune assicurazioni complementari che

prevedono, in casi simili al suo, il pagamento di un importo massimo di fr.

4'000.--.

1.4. Con

risposta del 9 gennaio 2020 CO 1 propone la reiezione del ricorso con

argomentazioni che, laddove necessario, saranno riprese in corso di motivazione

(doc. III).

1.5. In

data 20 gennaio 2020 la ricorrente ha prodotto ulteriori prove, prendendo

posizione sulla risposta di causa (doc. V).

1.6. Il

6 febbraio 2020 le parti sono state sentite nel corso di un’udienza da cui è

emerso:

"

(…) L’assicuratore ribadisce in

questa sede la posizione del medico dentista fiduciario __________ secondo cui

la soluzione è l’applicazione di una protesi mobile parziale provvisoria

superiore.

L’assicurata dal canto suo ribadisce che la soluzione

proposta dal suo medico curante tiene conto della situazione particolare della

sua bocca per la quale ci sono dei denti devitalizzati che impongono la

soluzione del dott. __________ ritenuto come la struttura provvisoria attuale

non permette una corretta masticazione, non permette di parlare senza un

difetto di pronuncia, fa passare dell’aria e non è destinata a durare nel

tempo.

Il Tribunale valuterà se e come interpellare dettagliatamente

il medico fiduciario rispettivamente il curante formulando quesiti di

chiarimento e domande di specifica, si riserva l’erezione di una perizia alla

luce delle risposte che eventualmente saranno date rispettivamente del

materiale probatorio acquisito, la perizia che sarà affidata a dentista

sperimentato.

Nello scritto del scorso 20 gennaio l’assicurata ha

fatto riferimento anche alle prestazioni che può rivendicare sulla base della

copertura __________ per la quale è assicuratore la __________, la cui sede è a

___________. I qui rappresentanti dell’assicuratore sociale, nonostante il

tenore della procura sia riferito solo all’assicurazione CO 1, dichiarano di

essere legittimati a rappresentare anche l’assicuratore, appartenente al

madismo gruppo che copre le ass. complementari sottoscritte dalla sig.ra __________.

(…).

Le parti prendono atto che il Tribunale registrerà una

procedura nuova derivante dalle pretese della sig.ra RI 1 nei confronti

dell’assicuratore che copre le assicurazioni complementari. (…)

L’assicurata dal canto suo ribadisce che la soluzione

proposta dal suo curante è l’unica possibile, alla luce della situazione

particolare della sua bocca e quindi ribadisce il suo buon diritto ad ottenere

il risarcimento della spesa che non è ancora stata affrontata e che dovrebbe

assommare a circa fr. 6'000.--.

La sig.ra ribadisce inoltre che la radiografia in 3

dimensioni è necessaria alla luce della posizione del dente e per una corretta

valutazione delle cure da prestare.

L’assicurata ribadisce che nel 1994 ha eseguito

l’impianto del dente prossimo al dente 11 (21) come visibile sul doc. B3 e che

questa situazione non ha inciso minimamente sulla sua situazione come

d’altronde neppure la frattura sulla parte destra che ha coinvolto lo zigomo e

indirettamente anche la parte destra del volto, e non certo la zona centrale

dove è ubicato il dente 11.

A questo punto la sig.ra RI 1 precisa che allo stato

attuale lei porta il dente provvisorio inserito in un supporto di materiale

sintetico ma all’interno dell’osso è già stato inserito il perno che servirà da

supporto al dente che dovrà essere applicato da qui a un paio di settimana.

L’assicurata precisa che dovrà essere prima effettuato un calco e quindi sarà

inserito un dente.

La sig.ra spera che tutto possa essere risolto entro 1

mese e precisa di avere versato degli acconti al curante.

La sig.ra specifica che tutta questa vicenda

giudiziaria le ha portato un importante stress ed attualmente è curata con

degli ansiolitici.

Il giudice a questo punto precisa che sarà

interpellato il dott. __________ perlomeno per avere contezza delle cure sin

qui prestate e di quelle ancora previste affinché possa essere determinata in

maniera precisa la pretesa della sig.ra RI 1 fondata sulle prestazioni complementari

e anche rilevanti ai fini della procedura LAMal. Una volta ottenuta la risposta

del curante su questo punto e sulle altre eventuali richieste di chiarimento

del TCA l’assicuratore potrà esercitare il suo diritto di essere sentito.

Le parti danno atto che tutti gli atti acquisiti

nell’ambito della procedura 36.2019.116 sono ripresi pari nella procedura

36.2020.7 e l’assicuratore LCA dà atto di conoscere queste documentazioni.”

(doc. IX)

1.7. Il

7 febbraio 2020 il TCA ha interpellato il dr. __________ (doc. XI), mentre il

10 febbraio 2020 la ricorrente ha prodotto ulteriore documentazione, tra cui

uno scritto del 13 maggio 2019 della Cassa cantonale di compensazione, Servizio

prestazioni complementari, che rifiuta l’assunzione dei costi del preventivo di

fr. 1'446.25 sia perché i casi d’infortunio non sono di competenza della Cassa,

sia perché la “cura proposta (impianto) non aderisce ai requisiti di semplicità

ed economicità previsti nell’ambito delle prestazioni complementari” (doc.

XII/1).

1.8. Il

13 febbraio 2020 l’insorgente ha allegato un certificato del 12 febbraio 2020

del dr. med. __________, FMH psichiatria e psicoterapia, ed il preventivo del

10 febbraio 2020 del dr. __________ di complessivi fr. 6'696.70 (comprensivo

dell’’importo di fr. 1'446.25; doc. XIII, C1 e C2).

1.9. In

data 17 febbraio 2020 il dentista curante, dr. __________, ha risposto ai

quesiti del TCA ed ha prodotto due distinti preventivi di medesima data, il

primo per le cure effettuate subito dopo l’infortunio (fr. 1’409.05) ed il

secondo per l’allestimento dell’impianto e della corona in ceramica (fr.

5'204.70; doc. XIV/1+2).

1.10. Chiamato

ad esprimersi in merito, l’assicuratore con scritto datato 9 gennaio 2020 e

pervenuto il 4 marzo 2020 (doc. XVII), ha confermato la richiesta di reiezione

del ricorso, allegando una presa di posizione del 27 febbraio 2020 del dentista

fiduciario, dr. __________ (doc. XVII/1). Il 16 marzo 2020 la ricorrente ha

contestato le considerazioni di CO 1, rilevando che nel frattempo è stata

sottoposta all’intervento prospettato dal proprio curante con l’inserimento

dell’impianto fisso, ciò che le permette di masticare e parlare perfettamente,

a differenza di quanto avveniva in precedenza con la protesi amovibile (doc.

XIX).

in diritto

in ordine

2.1. Oggetto

della presente procedura è unicamente il ricorso inoltrato dall’assicurata

contro la decisione su opposizione emessa da CO 1 il 7 novembre 2019 e meglio

le prestazioni richieste in applicazione della LAMal.

Nella

misura in cui l’insorgente fa valere prestazioni che si fondano sulle

assicurazioni complementari __________ e __________, il suo ricorso si rivela

irricevibile. Esse saranno esaminate nell’ambito della parallela procedura

36.2020.7, come indicato nel corso dell’udienza del 6 febbraio 2020 (doc. IX).

nel

merito

2.2. Secondo

quanto disposto dall'art. 1a cpv. 1 LAMal, l'assicurazione sociale contro le

malattie comprende l'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie e

l'assicurazione di indennità giornaliera facoltativa.

Per l'art. 1a cpv. 2, la LAMal

accorda prestazioni in caso di malattia (definita dall'art. 3 LPGA), infortunio

(definito dall'art. 4 LPGA) - per quanto l'evento non sia a carico di alcuna

assicurazione infortuni sia essa obbligatoria o privata - e maternità (art. 5

LPGA).

La copertura del rischio

d'infortunio prevista dalla LAMal risulta rivestire simultaneamente un ruolo

sussidiario e complementare: sussidiario quando ha per compito di completare le

lacune assicurative in ragione della sua funzione suppletiva e complementare

quando può portare a prendersi carico delle spese non coperte o coperte solo

parzialmente da un'assicurazione infortuni (cfr. Messaggio del Consiglio

federale concernente la revisione dell'assicurazione malattia del 6 novembre

1991, pag. 123; Eugster,

Krankenversicherung, in: Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SVBR], Soziale

Sicherheit, 3a ed. 2016, N. 323 pag. 505).

Nel caso di specie trova

applicazione la LAMal, giacché l'evento capitato alla ricorrente il 15 novembre

2018 su cui essa ha fondato il riconoscimento del costo del trattamento

previsto dal dr. ___________, medico dentista, non risulta essere a carico di

un altro assicuratore contro gli infortuni (doc. 3).

2.3. Secondo l'art. 28 LAMal, in caso d'infortunio

l'assicuratore copre le medesime

prestazioni che in caso di malattia.

L'art. 31 cpv. 2 LAMal pone a carico

dell'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie i costi per le cure

di lesioni del sistema masticatorio causate da un infortunio.

L'art. 4 LPGA definisce l'infortunio

come segue:

"

È considerato infortunio qualsiasi

influsso dannoso, improvviso e involontario, apportato al corpo umano da un

fattore esterno straordinario che comprometta la salute fisica o psichica o che

provochi la morte.".

La definizione di infortunio

voluta con l'adozione della LAMal è sostanzialmente uguale a quella ripresa

nella LPGA.

In virtù della LAMal in vigore

sino alla fine del 2002, l'infortunio era definito, come rammenta l'allora TFA

(dal 1° gennaio 2007: Tribunale federale) nella sentenza K 202/00 del 18

settembre 2001 al considerando 2a, nel seguente modo:

"

Par accident, on entend

toute atteinte dommageable, soudaine et involontaire, portée au corps humain

par une cause extérieure extraordinaire qui compromet la santé physique ou

mentale (art. 2 al. 2 LAMal).".

Inoltre, secondo

il considerando 1 della DTF 122 V 232,

"

Depuis l'entrée en

vigueur, le 1er janvier 1996, de la loi fédérale sur l'assurance-maladie (LAMal)

du 18 mars 1994, il existe désormais - et pour la première fois - une

définition légale de l'accident, qui figure à l'art. 2 al. 2 de cette loi.

Cette définition, qui reprend celle de l'art. 9 al. 1 OLAA, avec une précision

relativement aux effets de l'atteinte corporelle, est la suivante: «Par accident, on entend toute atteinte

dommageable, soudaine et involontaire, portée au corps humain par une cause

extérieure extraordinaire qui compromet la santé physique ou mentale». Cette dernière phrase constitue quant à elle

une version simplifiée du texte adopté par la Commission du Conseil des États

à l'art. 4 al. 1 du projet de loi fédérale sur la partie générale du droit des

assurances sociales («…qui compromet

temporairement ou de manière permanente la santé physique ou mentale ou qui

entraîne la mort» [FF 1991 II 183]).

Il résulte de la définition même de l'accident

(au sens de l'art. 9 al 1 OLAA comme au sens de l'art. 2 al. 2 LAMal) que le

caractère extraordinaire de l'atteinte ne concerne pas les effets du facteur

extérieur, mais seulement ce facteur lui-même. Dès lors il importe peu que le

facteur extérieur ait entraîné, le cas échéant, des conséquences graves ou

inattendues. Le facteur extérieur est considéré comme extraordinaire lorsqu'il

excède, dans le cas particulier, le cadre des événements et des situations que

l'on peut, objectivement, qualifier de quotidiens ou d'habituels (ATF 118 V 61

consid. 2b, 283 consid. 2a ainsi que les

références)." (…).

Dal canto suo, Ueli Kieser si

esprime così sull'argomento nel commentario alla LPGA (ATSG-Kommentar, 3a ed.,

Zurigo-Basilea-Ginevra 2015, nn. 9-13 ad art. 4, pag. 78):

"

b) Bei der Ausarbeitung

des KVG wurde eine Umschreibung des Unfallbegriffes auf gesetzlicher Ebene

vorgeschlagen; dabei bezog sich der Vorschlag auf die Umschreibung von Art. 4

Abs. 1 E ATSG (vgl. BB1 1992 I 141; BGE 122 V 232

f.). altArt. 2 Abs. 2 KVG umschrieb den Unfall in einer Art. 4 ATSG

weitestgehend entsprechende Weise; zunächst wurde das Unfallereignis in

Entsprechung zu altArt.9 Abs. 1 UVV definiert, und es wurde sodann festgelegt,

dass Folge des Ereignisses eine gesundheitliche Beeinträchtigung sein müsse.

Damit nahm der Gesetzgeber im Vergleich zur unfallversicherungsrechtlichen

Umschreibung eine begriffliche Erweiterung vor.

Indessen ergaben sich in der Anwendung von

altArt. 9 Abs. 1 UVV und altArt. 2 Abs. 2 KVG keine relevanten Unterschiede;

denn die Folge des Unfallereignisses in der Form einer gesundheitlichen

Beeinträchtigung wurde mit Selbstverständlichkeit bereits bei der Definition

von altArt. 9 Abs. 1 UVV miteingeschlossen, weshalb die zusätzliche Erwähnung

der Folge des Unfallereignisses lediglich als Präzisierung betrachtet wurde

(vgl. Maeschi, Kommentar, N 10 zu

Art. 4 MVG).

Keine eigene Umschreibung des Unfalles enthielt

das MVG, wobei hier der Unfallbegriff praxisgemäss nach dem Recht der

obligatorischen Unfallversicherung bestimmt wurde (vgl. Maeschi, Kommentar, N 9 zu Art. 4 MVG).

c) Damit ist davon auszugehen, dass im

bisherigen Sozialversicherungsrecht ein einheitlicher Unfallbegriff Verwendung

fand. Die im Wortlaut unterschiedlichen Definitionen von altArt. 9 Abs. 1 UVV

sowie altArt. 2 Abs. 2 KVG änderten daran nichts.

d) Mit Art. 4 ATSG wurde in bewusster

Fortführung des bisherigen Unfallbegriffes (vgl. dazu BB1 1999 4545; AB 2000 S

176) eine für alle Sozialversicherungszweige massgebende einheitliche

Definition gewählt. Damit behält die bisherige Rechtsprechung zum Unfallbegriff

weiterhin ihre Massgeblichkeit (vgl. SVR 2005 UV Nr. 2, U 123/04, E.

1.1)."

Come rammenta l'autore

zurighese, con l'entrata in vigore della LPGA la giurisprudenza vigente

relativa alla definizione d'infortunio (art. 9 cpv. 1 OAINF, abrogato con l'entrata

in vigore della LPGA il 1° gennaio 2003 e ripreso dal citato art. 4 LPGA) e

alle singole caratteristiche specifiche della definizione mantiene la propria

validità (RAMI 2004 pag. 576).

A mente di questo TCA, i

concetti applicati all'assicurazione contro gli infortuni possono essere

parimenti adottati agli infortuni sorti nell'ambito dell'assicurazione contro

le malattie.

Cinque sono dunque gli elementi

costitutivi essenziali dell'infortunio, che devono essere realizzati cumulativamente

(fra le ultime, DTF 142 V 219 = SVR 2016 UV Nr. 23):

- l'involontarietà

- la repentinità

- il danno alla salute (fisica o

psichica)

- un fattore causale esterno

- la straordinarietà di tale fattore

Scopo della definizione è di

tracciare un chiaro confine tra infortunio e malattia.

Sul tema si vedano inoltre le

puntualizzazioni di Aldo Borella,

La giurisprudenza del Tribunale Federale delle Assicurazioni sulla nozione di

infortunio, Temi scelti di diritto delle Assicurazioni sociali, pubblicato

dalla CFPG edito da Helbing & Lichtenhahn, 2006 e Ghélew/Ramelet/Ritter,

Commentaire de la loi sur l'assurance-accidents, Lausanne 1992, pagg. 44-51.

2.4. Il

diritto a prestazioni a dipendenza di un infortunio presuppone in primo luogo l'esistenza

di un nesso di causalità naturale, anche solo parziale, tra l'evento

infortunistico ed il danno alla salute. Questo presupposto è da considerarsi

adempiuto qualora sia lecito ammettere che, senza l'evento infortunistico, il

danno alla salute non si sarebbe potuto verificare del tutto o comunque non nel

modo in cui si è prodotto. Non occorre, viceversa, che l'infortunio sia stato

la sola o immediata causa del danno alla salute; è sufficiente che l'evento, se

del caso unitamente ad altri fattori, abbia comunque provocato un danno

all'integrità corporale o psichica dell'assicurato, vale a dire che l'evento

appaia come una condizione sine qua non del danno.

È questione di fatto lo

stabilire se tra evento infortunistico e danno alla salute esista un nesso di

causalità naturale; su detta questione amministrazione e giudice, fondandosi

essenzialmente su indicazioni di natura medica, si determinano secondo il

principio della probabilità preponderante applicabile generalmente nell'ambito

dell'apprezzamento delle prove in materia di assicurazioni sociali. Ne discende

che ove l'esistenza di un nesso di causalità tra infortunio e danno sembri

possibile, ma essa non possa essere reputata probabile in concreto, il diritto

a prestazioni derivato dall'infortunio assicurato deve essere negato (STF

8C_790/2010 del 15 febbraio 2011, consid. 4.1; DTF 129 V 177 consid. 3.1, 402 consid. 4.3.1, 119 V 335 consid. 1, 118 V 286 consid. 1b).

2.5. Inoltre,

secondo la costante giurisprudenza federale (cfr., fra le ultime, STF

8C_313/2012 del 7 giugno 2012, consid. 2; STF 8C_790/2010,

consid. 4.2), se uno stato patologico preesistente è aggravato oppure si

manifesta in seguito ad un infortunio, l'obbligo dell'assicurazione contro gli

infortuni di corrispondere le prestazioni decade se l'evento non costituisce

(più) la causa naturale (e adeguata) del danno, ossia se quest'ultimo è da

ricondurre soltanto ed esclusivamente a fattori extra-infortunistici (STFA U 319/2002 del 2 settembre 2003, consid. 1.3; RAMI 1992 pag. 75, consid. 4b). Ciò

si verifica in particolare con il ripristino dello stato di salute esistente

immediatamente prima dell'infortunio (status quo ante) oppure con il

raggiungimento di quello stato che, prima o poi, secondo l'evoluzione

ordinaria, sarebbe intervenuto anche senza l'infortunio (status quo sine; RAMI

1994 n. U 206 pag. 329 [U 180/93]; 1992 n. U 142 pag. 75 consid. 4b [U 61/91]).

L'estinzione del nesso di

causalità deve essere stabilita con il grado della verosimiglianza

preponderante richiesto in materia di assicurazioni sociali. Per contro, la

semplice possibilità che l'evento non esplichi più effetto causale non è sufficiente

(STF 8C_820/2007 del 29 ottobre 2008, consid. 4). Trattandosi della

soppressione del diritto a prestazioni, l'onere della prova non incombe

all'assicurato, bensì all'assicuratore (RAMI 2000 n. U 363 pag. 46 consid. 2 [U 355/98]; 1994 n. U 206 pag. 329 [U 180/93]; 1992 n. U 142 pag. 76

consid. 4b [U 61/91]; STF 8C_313/2012 del 7 giugno 2012,

consid. 2), che deve provare che le cause

riconducibili all'infortunio non esplicano più effetti, non anche l'esistenza

di un motivo estraneo all'incidente (RAMI 1994 n. U 206 pag. 328 consid. 3b [U 180/93]).

2.6. Il

diritto a prestazioni assicurative presuppone pure l'esistenza di un nesso

di causalità adeguata tra l'infortunio ed il danno che ne deriva (STF

8C_790/2010 del 15 febbraio 2011, consid. 7.1).

Un evento è da ritenere causa

adeguata di un determinato effetto quando, secondo il corso ordinario delle

cose e l'esperienza della vita, è idoneo a provocare un effetto come quello che

si è prodotto, sicché la sua realizzazione appaia in linea generale propiziata

dall'avvenimento (DTF 129 V 177 consid. 3.2, 402 consid. 2.2, 125

V 456 consid. 5a e sentenze ivi citate). In presenza di un danno alla

salute fisica la questione della causalità adeguata praticamente non si pone,

in quanto l'assicuratore risponde anche in caso di complicazioni

particolarmente singolari e gravi che, secondo l'esperienza medica, non si

producono abitualmente (DTF 118 V 286 consid. 3a). È quindi essenzialmente in

presenza di un'affezione psichica che la causalità adeguata riveste un ruolo importante

(DTF 115 V 140 consid. 6c/aa e 409 consid. 5c/aa, DTF 117 V 367 consid. 6a).

2.7. Per quanto riguarda i danni alla

salute organici oggettivabili, inclusi i danni dentari, la causalità naturale

si sovrappone ampiamente a quella adeguata. In questo contesto, la questione di

sapere se l'evento infortunistico, secondo il corso ordinario delle cose

e l'esperienza della vita, è di per sé idoneo a provocare un effetto come

quello che si è prodotto, sicché il suo verificarsi appaia in linea generale propiziato

dall'evento in questione (DTF 129 V 177 consid. 3.2), non gioca praticamente

alcun ruolo per ammettere l'obbligo a prestazioni (DTF 134 V 109 consid. 2.1 e

riferimenti).

Trattandosi di danni dentari

con stato morboso preesistente, la causalità adeguata - analogamente a quella

naturale - potrebbe venire negata soltanto se si potesse ammettere che il dente

indebolito dallo stato morboso preesistente, approssimativamente

allo stesso momento, non avrebbe resistito a una normale sollecitazione (DTF 114 V 169 consid. 3b).

2.8. In

concreto, dopo un iniziale tergiversare da parte dell’assicuratore,

quest’ultimo ha infine riconosciuto che quanto accaduto alla ricorrente il 15 novembre

2018 mentre si trovava in un bar in Italia (doc. 3: “stavo andando in bagno

e sono scivolata in corridoio sbattendo il viso sulla porta (…) rottura radice

incisivo centrale superiore destro”) va considerato quale infortunio, anche

se lo stato in cui versava il dente 11, la cui radice e la cui corona si è

fratturata, avrebbe svolto un ruolo preponderante (“75 per cento”; cfr.

doc. 15).

Accertato

che l’assicuratore ha riconosciuto l’evento del 15 novembre 2018 quale

infortunio, non è più necessario disquisire oltre circa l’incidenza avuta dal

dente danneggiato (11).

Unico

oggetto del contendere resta pertanto il tipo di cura cui ha diritto

l’insorgente (protesi amovibile oppure impianto) e l’eventuale presa a carico

della radiografia tridimensionale (cfr. anche decisione su opposizione

impugnata).

Con

la decisione su opposizione l’assicuratore ha riconosciuto all’insorgente il

rimborso di un importo di fr. 1'446.25, pari al preventivo del 18 gennaio 2019

del curante, dr. __________ quale intervento per il ripristino della frattura

della corona e della radice del dente 11, e meglio l’estrazione del dente e

l’inserimento di una protesi provvisoria (doc. 19).

CO

1 rileva che “il trattamento previsto dal Dr. __________ (preventivo di CHF

1'446.25) corrisponde a una cura efficace, appropriata ed economica, che

consente di ripristinare la funzione masticatoria dopo l’evento infortunistico

del 15 novembre 2018” (doc. 19).

L’assicuratore

ha invece rifiutato di assumersi i costi di un impianto, aggiungendo che “data

la situazione parodontale (grave riassorbimento interdentale tra il dente 11 e

il dente 21) e lo spazio limitato disponibile tra il dente 11 e il dente 12,

l’inserimento di un impianto si preannuncia sin dall’inizio un lavoro delicato,

e persino controindicato, col rischio che insorgano complicazioni di natura

funzionale (perdita dell’impianto 11 e/o del dente 12) o di natura estetica

(grave riassorbimento osseo verticale a seguito dell’estrazione del dente 11 e

dell’inserimento di un impianto dentale nel dente 11)” (doc. 19).

Da

parte sua la ricorrente sostiene che la posa di un impianto sia l’unica

soluzione possibile applicabile al caso di specie.

Unitamente

alla risposta del 17 febbraio 2020 ai quesiti posti dal TCA, il dr. med. __________

ha prodotto due preventivi datati 17 febbraio 2020 (doc. XIV/1+2).

Con

il primo ha esposto le cure effettuate subito dopo l’infortunio (segnatamente

estrazione del lembo, cura della ferita e protesi provvisoria). L’importo di

fr. 1'409.05 differisce rispetto a quello indicato nel preventivo del 18

gennaio 2019 di fr. 1'446.25, poiché non figura più l’ammontare di fr. 37.20

relativo alla posta “controllo della ferita”.

Il

secondo preventivo di fr. 5'204.70 è inerente il lavoro necessario per la posa

dell’impianto e della corona al dente 11.

2.9. Va

qui evidenziato che i presupposti dell'assunzione dei costi delle prestazioni

definite dagli artt. 25 segg. sono specificati all'art. 32 LAMal.

Per l'art. 32 cpv. 1 LAMal, le prestazioni

di cui agli artt. 25-31 LAMal devono essere efficaci, appropriate ed

economiche. L'efficacia deve essere provata secondo metodi scientifici.

L'efficacia, l'appropriatezza e

l'economicità di prestazioni eseguite da medici svizzeri sono presunte (art. 33

cpv. 1 LAMal; RAMI 2000 KV 132 pag. 283 seg. consid. 3; STFA K 39/01 del 14

ottobre 2002, consid. 1.3).

L'art. 56 cpv. 1

LAMal dispone che il fornitore di prestazioni deve limitare le prestazioni a

quanto esige l'interesse dell'assicurato e lo scopo della cura. Gli

assicuratori malattia, chiamati a vigilare sul rispetto dell'economia di

trattamento, possono e anzi devono rifiutare l'assunzione di provvedimenti

terapeutici inutili o che avrebbero potuto essere rimpiazzati da altri, meno

onerosi. Tale principio non concerne unicamente i rapporti tra assicuratori e

fornitori di cure, bensì è ugualmente opponibile all'assicurato che non ha così

alcun diritto all'assunzione e al rimborso di un trattamento non economico (DTF

127 V 46 consid. 2b; cfr. pure la sentenza K 35/04 del 29 giugno 2004, consid.

3).

Per costante giurisprudenza

sviluppatasi in ambito LAMI e ripresa nella LAMal (SVR 1999 KV Nr. 6 p. 12;

RAMI 1998 n. KV 988 pag. 4 consid. 3a; RAMI 1999 n. KV 64 pag. 68 consid. 3b)

sono considerate ineconomiche le misure mediche che non sono applicate

nell'interesse del paziente oppure quelle che vanno oltre ciò che è richiesto

dallo scopo concreto del trattamento. In tali circostanze le casse hanno il

diritto di rifiutare l'assunzione dei costi di misure terapeutiche non

necessarie o di misure che potrebbero venire adeguatamente sostituite da altre

meno costose (DTF 108 V 32 consid. 3a; 101 V 72 consid. 2; RJAM 1983 n. 557

pag. 287).

L'assicurato non ha alcun

diritto al rimborso di un trattamento non economico (DTF 125 V 98 consid. 2b).

Quindi se due misure risultano

efficaci e appropriate si deve procedere a ponderare i costi e i benefici del

trattamento (RAMI 1998 K 988 p. 4 consid. 3b e c).

In tale ambito la LAMal

attribuisce un ruolo importante al medico fiduciario (art. 57 LAMal) che è

divenuto un organo di applicazione dell'assicurazione malattia sociale e si

occupa di valutare l'adeguatezza allo scopo e l'economicità di un trattamento.

Il suo ruolo persegue lo scopo di evitare agli assicuratori la presa a carico

di misure inutili. Egli può inoltre offrire all'assicurato una certa protezione

contro un eventuale rifiuto ingiustificato dell'assicuratore di versare

prestazioni (STFA K 87/00 del 21 marzo 2001 consid. 2d).

In presenza di diversi metodi o

tecniche operative che lasciano oggettivamente prevedere il buon

esito del trattamento della malattia (in altre parole sono da considerare

efficaci ai sensi dell'art. 32 cpv. 1 LAMal [Eugster,

Krankenversicherung in: Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SVBR],

Soziale Sicherheit, N. 291, pag. 494]), acquista importanza

prioritaria l'aspetto dell'appropriatezza della misura (DTF 127 V 146 consid.

5). Dal profilo sanitario, una misura è appropriata se la sua utilità

diagnostica o terapeutica prevale sui rischi che le sono connessi come pure su

quelli legati a cure alternative. Il giudizio sull'appropriatezza avviene

mediante valutazione dei successi e insuccessi di un'applicazione come pure in

base alla frequenza di complicazioni (Eugster, op. cit., NN. 293-296, pagg.

494-495). Se i metodi alternativi di trattamento entranti in linea di

considerazione non presentano, dal profilo medico, differenze di rilievo nel

senso che - secondo un esame di idoneità, avuto riguardo allo scopo perseguito

volto ad eliminare, nel limite del possibile, i pregiudizi fisici e psichici

(DTF 127 V 147 consid. 5; 109 V 43 consid. 2b) - sono da ritenere equivalenti,

l'applicazione meno costosa e, di conseguenza, maggiormente economica deve

essere considerata prioritaria (RAMI 1998 KV 988 pag. 1). Se per contro un

determinato metodo di trattamento presenta, rispetto ad altre applicazioni,

vantaggi di natura diagnostica e/o terapeutica - segnatamente perché comporta

rischi minori, una prognosi maggiormente favorevole per quanto concerne

eventuali effetti collaterali e sequele tardive -, questo aspetto può

giustificare l'assunzione delle spese per la cura più cara (DTF 127 V 147

consid. 5 con riferimento a Maurer, Das neue Krankenversicherungsrecht, Basilea e Francoforte sul Meno

1996, pag. 52).

2.10. Una

misura è efficace quando è dimostrata secondo metodi scientifici e

permette oggettivamente di ottenere il risultato diagnostico o terapeutico

ricercato (STF 9C_685/2012 del 6 marzo 2013, consid. 4.4.1,

pubblicata in DTF 139 V 135; DTF 128 V 159 consid. 5c/aa pag. 165; cfr. anche

sentenza K 151/99 del 7 luglio 2000 consid. 2b, pubblicata in RAMI 2000 n° KV

132 pag. 279).

L'adeguatezza

della misura si esamina sulla base di criteri medici. L'esame consiste nel

valutare, fondandosi su un'analisi prospettiva della situazione, la somma degli

effetti positivi della misura ritenuta, comparandola con gli effetti positivi

delle misure alternative o in rapporto alla soluzione consistente a rinunciare

a qualsiasi misura; è appropriata la misura che presenta, tenuto conto dei

rischi esistenti, il miglior bilancio diagnostico o terapeutico (DTF 127 V 138

consid. 5; STF 9C_685/2012 del 6 marzo 2013, consid. 4.4.2,

pubblicata in DTF 139 V 135, con riferimenti). La risposta alla domanda si

intreccia generalmente con quella dell'indicazione medica; quando l'indicazione

medica è chiaramente stabilita, occorre ammettere che la condizione del

carattere appropriato della misura è realizzato (DTF 125 V 95 consid. 4a; STF

9C_685/2012 del 6 marzo 2013, consid. 4.4.2, pubblicata in DTF

139 V 135, con riferimenti).

Il criterio dell'economicità

interviene quando nel caso di specie esistono delle alternative diagnostiche o

terapeutiche appropriate. In tal caso occorre procedere ad una ponderazione

degli interessi tra i costi ed i benefici di ogni misura. Se una delle misure

permette di raggiungere lo scopo essendo sensibilmente meno cara rispetto

all'altra, l'assicurato non ha il diritto al rimborso dei costi della misura

più onerosa (DTF 124 V 196 consid. 4; STF 9C_685/2012 del 6 marzo 2013,

consid. 4.4.3, pubblicata in DTF 139 V 135, con riferimenti). Il

criterio dell'economicità non concerne unicamente il tipo e l'estensione delle

misure diagnostiche o terapeutiche, ma riguarda anche la forma del trattamento,

segnatamente la questione di sapere se una misura deve essere effettuata in

ambito ambulatoriale o ospedaliero (DTF 126 V 334 consid. 2b; STF

9C_685/2012 del 6 marzo 2013, consid. 4.4.3, pubblicata in DTF

139 V 135, con riferimenti).

2.11. Come ricordato nella STCA 36.2015.5 del 1° aprile 2015, e ripreso nelle

successive STCA 36.2016.14 del 17 maggio 2016 e STCA 36.2019.35 del 4 dicembre

2019, la sentenza 9C_576/2013 del 15 aprile 2014 emanata in ambito di

prestazioni complementari all'AVS/AI prevede la possibilità di

rifarsi alle Raccomandazioni dell'Associazione dei medici dentisti cantonali

della Svizzera (VKZS-Empfehlungen) per interpretare le nozioni di una

cura dentaria semplice, economica ed adeguata (STCA 33.2014.31 del 16 gennaio

2015 consid. 10).

In

quell'occasione, l'Alta Corte ha respinto la censura ricorsuale secondo cui dette

Raccomandazioni, espressamente indicate all'art. 8 dell'Ordinanza cantonale sul

rimborso delle spese di malattia e di invalidità nelle prestazioni

complementari emessa dal Consiglio di Stato del Cantone di Basilea Città [KBV;

SG 832.720], non sarebbero incluse nella delega dell'art. 14 cpv.

2 LPC, laddove esse limitano il rimborso dei costi all'esigenza

dell'economicità e dell'appropriatezza delle prestazioni. Contrariamente all'opinione

del ricorrente l'obbligo prestativo non viene quindi limitato ulteriormente, ma

le Raccomandazioni dell'associazione dei medici dentisti cantonali della

Svizzera (AMDCS) servono piuttosto nel senso di linea guida per interpretare e

concretizzare i concetti giuridici indefiniti di "semplice",

"economico" e "appropriato" per i trattamenti dentari

nell'ambito delle prestazioni complementari, dell'aiuto sociale e dell'asilo.

In questo senso, anche l'UFAS ha elaborato, unitamente alla Società Svizzera di

Odontostomatologia, specifiche direttive (cfr. N. 5308 e Allegato IV delle DPC

in essere fino al 31 dicembre 2007).

Pertanto, il

rinvio dell'art. 8 cpv. 2 KBV alle Raccomandazioni dell'AMDCS non è criticabile

(Carigiet/Koch,

Ergänzungs-leistungen zur AHV/IV, 2a ed. Zurigo 2009, pag. 210).

È conforme al

diritto federale se le autorità amministrative che si occupano delle

prestazioni complementari si attengono a queste Raccomandazioni d'uso alla

stregua di linee direttive.

Secondo queste

direttive, una prestazione medica è efficace quando essa è

oggettivamente utile per la diagnosi posta, per le misure terapeutiche e per le

cure desiderate.

L'efficacia designa il nesso di causalità tra le misure mediche ed il successo

medico sulla guarigione.

L'adeguatezza

ha per condizione l'efficacia e si valuta principalmente secondo criteri

medici; un'applicazione è adeguata quando presenta i migliori vantaggi diagnostici

e terapeutici.

L'economicità

nell'ambito della LAMal presuppone l'efficacia e l'adeguatezza. È il criterio

determinante per scegliere tra i differenti trattamenti appropriati: fra

vantaggi medici comparabili, la variante meno cara corrisponde al criterio

d'economicità.

Adeguatezza ed

economicità presuppongono la necessità di una misura medica.

Inoltre, le

Raccomandazioni G dell'AMDCS relative alle corone, ai ponti e alle protesi su

impianti prevedono che le protesi fisse di denti e le corone su impianti

sono molto confortevoli, costano molto e non rispondono ai criteri di

semplicità, di economia e di adeguatezza. I metodi di trattamento con le

protesi fisse possono in principio essere autorizzati unicamente in casi

eccezionali, solo in presenza di un'igiene buccale e di una collaborazione

molto buona del paziente e unicamente se c'è una prospettiva sul lungo termine

superiore normalmente a 10 anni.

In effetti, il

Tribunale federale (delle assicurazioni) ha stabilito che se più trattamenti

entrano in considerazione conviene, nell'ambito delle prestazioni

complementari, come in quello della malattia, comparare i rispettivi costi e i

benefici dei trattamenti previsti. Se uno fra questi permette di raggiungere lo

scopo ricercato - il ristabilimento della funzione masticatoria - ed è

sensibilmente meno caro degli altri, l'assicurato non ha diritto al rimborso

dei costi del trattamento più caro (DTF 124 V 196 consid. 3; STFA P 22/02 del 5

agosto 2002 consid. 2).

Nella citata DTF

124 V 196, l’allora Tribunale federale delle assicurazioni (dal 1° gennaio

2007: Tribunale federale) ha stabilito nel 1998 che le cure dentarie di

cui agli art. 31 cpv. 1 lett. c LAMal e 19 OPre comprendono pure il ripristino

della funzione masticatoria mediante protesi dentaria qualora sia stato

necessario procedere all'estrazione di denti.

L’Alta Corte si è

chinata sul caso di un assicurato che nel 1996 ha subìto un intervento

chirurgico di sostituzione di una valvola cardiaca. A tale scopo, egli ha

dovuto farsi estrarre diversi denti per evitare dei focolai infettivi, ciò che

in seguito ha comportato la necessità di confezionare due protesi. La Cassa

malati non ha voluto assumersi l’onorario del dentista (Fr. 5'000.-),

affermando che soltanto i trattamenti dentari preoperatori sono a carico

dell’assicurazione malattia obbligatoria, mentre nel caso concreto si trattava

di una cura postoperatoria.

Il TFA ha

concluso diversamente e ha accolto il ricorso, affermando che le cure dentarie

a carico della Cassa malati comprendono anche le misure protesiche destinate a

conservare o a ristabilire la funzione masticatoria che diventano necessarie

con l’estrazione di denti, visto che il trattamento medico comprende non solo

le misure mediche per la cura della malattia, ma ingloba anche le misure che

servono ad eliminare i danni secondari dovuti alla malattia. Ciò vale in

particolare per la presa a carico di impianti o di protesi volte al rispristino

della situazione anteriore nel caso dell’eliminazione di una parte del corpo.

La confezione delle protesi in questione è quindi stata ritenuta come un

trattamento necessario all’eliminazione dei focolai infettivi, ma il carattere

economico della misura doveva ancora essere esaminato dalla Cassa malati.

Inoltre, con sentenza

pubblicata in DTF 128 V 54, al consid. 2 l'Alta Corte, a proposito del

ripristino della funzione masticatoria dopo terapia di una parodontite

giovanile progressiva, ha stabilito che l’inserzione di impianti dentari,

quand’anche presentante certi vantaggi nei confronti della consegna di protesi

amovibili, notevolmente meno costose, non costituisce una terapia economica.

Nel caso in cui più trattamenti siano possibili, occorre procedere a una

ponderazione tra i costi e i benefici del trattamento. Se uno dei trattamenti

previsti permette di raggiungere lo scopo (in concreto il ristabilimento della

funzione masticatoria tramite la riparazione della vecchia protesi) in maniera

più economica, l’assicurato non ha diritto al rimborso dei costi del

trattamento più oneroso (DTF 124 V 200 consid. 3, cfr. anche DTF 127 V 336).

In quell’occasione l’Alta Corte

ha inoltre affermato:

"

3.

c) (…) Il est vrai que, par rapport au

traitement par prothèses amovibles, le traitement par implants présente des

avantages sur les plans de l'esthétique et du confort, tout en assurant

éventuellement aussi un meilleur résultat en ce qui concerne la fonction

masticatoire. Toutefois, sous l'angle des désagréments pour la patiente, la

différence entre les deux types de traitement n'est pas si sensible en

l'occurrence qu'elle justifierait d'admettre la prise en charge du traitement

le moins économique (cf. FRANCOIS-X. DESCHENAUX, le précepte de l'économie de

traitement dans l'assurance-maladie sociale, en particulier en ce qui concerne

le médecin, in: Mélanges pour le 75ème anniversaire du TFA, Berne 1992, p. 536;

voir aussi EUGSTER, Das Wirtschaftlichkeitsgebot nach Art. 56 Abs. 1 KVG, in:

Wirtschaftlichkeitskontrolle in der Krankenversicherung, ST-Gall 2001, p. 40

sv.).

Par conséquent, le traitement au moyen

d'implants ne peut en l'occurrence pas être considéré comme économique au sens

de l'art. 32 al. 1 LAMal, si bien que la recourante n'a pas droit à sa prise en

charge.".

In una recente STF 9C_637/2018

del 28 marzo 2019, il Tribunale federale ha respinto il ricorso di

un'assicurata, nata nel 1980, che nel 2014 ha chiesto alla sua Cassa malati di

assumersi i costi di oltre Fr. 19'000.- per la ricostruzione della parte

anteriore del mascellare superiore, in parte con impianti, danneggiata in un

incidente. L'assicuratore malattia era disposto a riconoscere solo i costi in

ragione di Fr. 5'210.-, corrispondenti a una protesi scheletrata e il Tribunale

cantonale, che si è fondato sui pareri del medico dentista fiduciario siccome

comprensibili e conclusivi (cfr. consid. 3.1), ha confermato tale soluzione

(cfr. consid. 2.1).

Il medico dentista interpellato

dalla Cassa malati ha riferito che corrispondeva ai fatti che tanto un ponte su

impianti quanto una protesi scheletrata erano efficaci e adeguati per colmare

l'assenza dei denti frontali superiori. Ciò poteva essere ottenuto in modo

accettabile con entrambe le soluzioni. Se veniva effettuata una buona igiene

orale, la possibilità di comparsa di carie nei denti fissi non aumentava. Il

medico dentista fiduciario ha sottolineato che l'espressione facciale cambiava

quando non si indossava la protesi scheletrata, che però, a parte quando

avveniva la pulizia, la stessa poteva essere indossata tutto il tempo. Una

protesi ben fatta non è riconoscibile in quanto tale. Inoltre, la durata delle

due possibili soluzioni era pressoché la stessa (cfr. consid. 3.2).

Per l'autorità di prima

istanza, sia la ricostruzione con impianti sia la protesi amovibile

rappresentavano delle varianti efficaci e adeguate, ma il Tribunale cantonale è

giunto alla conclusione che una fornitura di impianti circa quattro volte più

costosa non è economica ai sensi dell'art. 32 cpv. 1 LAMal (cfr. consid. 3.3).

La ricorrente ha segnalato

alcuni inconvenienti della protesi parziale e ne ha negato l'adeguatezza. Essa

ha sostenuto che l'estetica era gravemente compromessa durante il mancato

utilizzo della protesi, poiché la sua espressione facciale cambiava e ciò

capitava più volte al giorno quando doveva levarla per pulirla. Il Tribunale

federale ha tuttavia affermato che questa circostanza non poteva portare a

ritenere non adeguata la protesi scheletrata; era comprensibile che la

ricorrente si volesse appartare quando doveva pulire la protesi e non svolgere

questa procedura davanti ad amici e familiari, ma questo era anche l'unico

momento in cui la protesi doveva essere rimossa, poiché altrimenti poteva

essere portata in modo permanente (cfr. consid. 4.1).

L'Alta Corte ha poi osservato

che il Tribunale cantonale era giunto alla conclusione, basandosi sul parere

del medico dentista di fiducia della Cassa malati, che una protesi mobile, come

tale, non è visibile dalla distanza che si tiene quando si parla con qualcuno.

Inoltre, l'obiezione della ricorrente secondo cui la sua capacità di parlare

era parzialmente compromessa da una tale protesi non era stata comprovata (cfr.

consid. 4.2).

Pertanto, il Tribunale federale

ha concluso che l'autorità inferiore non ha violato il diritto federale

affermando che entrambi gli approcci terapeutici fossero efficaci e adeguati.

Fra varie misure appropriate può essere riconosciuta solo la prestazione

obbligatoria significativamente più economica. Di conseguenza, non vi è

fondamentalmente nessun diritto al trattamento con impianti, se l'occlusione

della parte anteriore mascellare può essere ripristinata in modo adeguato ed

economico anche con un restauro protesico convenzionale. Nella fattispecie, il

TF ha concluso che il trattamento con impianti avrebbe potuto offrire vantaggi

per la ricorrente in termini di estetica e comfort rispetto alla protesi

amovibile. Contrariamente a quanto preteso dall'assicurata, nel suo caso gli

inconvenienti tra i due tipi di trattamento non erano così significativi da

giustificare la presa a carico dei costi di un impianto (cfr. consid. 4.4: "Zusammengefasst

verletzte die Vorinstanz mit der Annahme, beide Behandlungsansätze seien

wirksam und zweckmässig, kein Bundesrecht. Von verschiedenen zweckmässigen

Massnahmen kann nur die deutlich kostengünstigere Pflichtleistung sein (BGE 139 V 135 E.

4.4.3 S. 140; 128 V

66 E. 6 S. 69

f.; 124 V

196 E. 3 S.

200; GEBHARD EUGSTER, Rechtsprechung des Bundesgerichts zum KVG, 2. Aufl. 2018,

S. 244 Rz. 46 zu Art. 31 KVG). Dementsprechend besteht grundsätzlich kein

Anspruch auf die Versorgung mit Implantaten, wenn die Verschliessung der Oberkieferfront

auf zweckmässige und kostengünstigere Weise auch mit einer herkömmlichen

prothetischen Versorgung wiederhergestellt werden kann. Im vorliegenden Fall

mag es sein, dass die Behandlung mit Implantaten im Vergleich zur

herausnehmbaren Prothese Vorteile für die Beschwerdeführerin in Bezug auf die

Ästhetik und den Komfort bietet. Entgegen der Versicherten sind die

Unannehmlichkeiten zwischen den beiden Behandlungsarten in ihrem Fall,

insbesondere auch mit Blick darauf, dass die von ihr geltend gemachten

psychischen Beschwerden nicht berücksichtigt werden können (E. 4.3 oben),

jedoch nicht derart signifikant, dass sie eine Kostengutsprache für die

Implantatversorgung rechtfertigen würden (vgl. BGE 128 V 54 E. 3c

S. 58 f. mit Hinweisen).".

2.12. In

concreto il medico fiduciario, dr. __________, nelle more amministrative, il 25

luglio 2019, diagnosticata una frattura corono-radicolare del dente 11

(incisivo centrale superiore destro), ha evidenziato che “considerato il

danno, il fornitore di cure propone l’estrazione del dente e la sua

sostituzione con una protesi temporanea. È prevista una valutazione

radiografica complementare tridimensionale; l’assicuratore deve pertanto

mettere in conto il pagamento di trattamenti aggiuntivi i cui costi potrebbero

essere relativamente elevati” (doc. 14). Il fiduciario ha aggiunto che “sulla

radiografia del 19.11.2018 tutti i denti della zona mascellare anteriore sono

restaurati (mediante trattamento endodontico e perno radicolare). Il dente 21 è

costituito da una corona protesica impiantata che presenta una lesione

parodontale che coinvolge anche il dente 11.” Rispondendo ad alcune domande

poste dall’assicuratore, il dr. __________ ha affermato che “il dente 11 ha

subito un trattamento canalare, è stato restaurato mediante perno radicolare e

presenta un riassorbimento osseo interdentale, associato a una perimplantite

sul dente 21 (corona protesica su impianto).”

Circa la cura proposta lo

specialista ha rilevato che “il trattamento suggerito (preventivo di 1446.25

franchi fatto dal Dr. __________ in data 29.12.2018) consiste nell’inserimento

di una protesi mobile (estrazione del dente 11 e sostituzione mediante protesi

provvisoria mobile parziale superiore). I trattamenti di questo tipo sono

considerati economici. Tuttavia, l’assicuratore deve mettere in conto il

pagamento dei costi di un ulteriore trattamento con protesi fissa impiantata,

siccome il medico specialista prevede di svolgere una valutazione radiografica

tridimensionale del profilo ossoso del mascellare superiore. Questo tipo di

trattamento con protesi fissa è molto più costoso a quello proposto dal dr. __________.”

Dopo aver risposto ad alcune

domande relative al nesso di causalità, circa la proposta di risoluzione del

caso, il dentista fiduciario ha affermato: “l’assicuratore accetta la presa

a carico dell’estrazione del dente 11 e la sua sostituzione mediante protesi

mobile parziale superiore; tuttavia, per le ragioni sopraesposte,

l’assicuratore può rifiutare di assumersi i costi della valutazione

radiografica complementare tridimensionale o di altri eventuali ulteriori

trattamenti” (doc. 14).

In un’e-mail del 1° settembre

2019 del dentista curante, dr. __________ alla ricorrente, lo specialista

evidenzia: “alternative economiche DEFINITIVE in questo specifico caso non

ne vedo. A dire il vero una ci sarebbe. Una protesi mobile scheletrata di un

solo dente…. Vorrei vedere se il loro dentista di fiducia se accetterebbe una

soluzione simile nella sua bocca….” (doc. B4).

Il 17 ottobre 2019, prendendo

posizione sull’opposizione della ricorrente, il dentista fiduciario ha aggiunto

che “tenuto conto della situazione parodontale (grave riassorbimento

interdentale tra il dente 11 e il dente 21) e dello spazio limitato disponibile

tra il dente 11 e il dente 12, l’inserimento di un impianto si preannuncia sin

dall’inizio un lavoro delicato, e persino controindicato, col rischio che

insorgano complicazioni di natura funzionale (perdita dell’impianto 11 e/o del

dente 12), o di natura estetica (grave riassorbimento osseo verticale a seguito

dell’estrazione del dente 11 e dell’inserimento di un impianto dentale nel

dente 11). Per tutti questi motivi, il trattamento tramite impianto non è una soluzione

adeguata e/o appropriata”.

Egli, circa la censura

sollevata dalla ricorrente, secondo cui non può più masticare, mangiare e

parlare correttamente in quanto le manca un dente (incisivo superiore destro),

ha affermato “senza il dente 11, rimangono ancora alla paziente 11 denti

mascellari e 11 denti mandibolari. Questi 22 denti rimanenti sono articolati

tra loro e devono consentire alla paziente di masticare in modo soddisfacente.

È risaputo che una protesi mobile può avere ripercussioni sulla fonazione, ma è

altresì risaputo che esiste un progressivo adattamento di pazienti dotati di

protesi che alla fine le tollerano e parlano normalmente”. Lo specialista

ha poi aggiunto che nella radiografia del 2019 “si può osservare un grave

riassorbimento interdentale che non è successivo all’infortunio e che rende

controindicato l’inserimento di un impianto dentale” (doc. 18).

Il 18 gennaio 2020 il dentista

curante, dr. __________, ha preso posizione, affermando che “il mio

preventivo inviato a __________ riguardava unicamente un trattamento d’urgenza

immediato, ossia PROVVISORIO. Sul formulario “lesioni dentarie” era

stato specificato che avrei proposto una cura definitiva dopo aver eseguito una

radiografia 3D (…)” ed ha poi aggiunto:

"

(…)

-

“grave riassorbimento osseo

interdentale”: trattasi di un riassorbimento moderato dovuto al design di un

vecchio impianto (non più in commercio!... ma a quel tempo era ciò che si

trovava). Inoltre la letteratura descrive un rimodellamento osseo (riassorbimento)

fisiologico attorno agli impianti nel corso degli anni. (v. rx del 22.07.19).

Si parla di oltre 20 anni fa!

-

“questa lesione parodontale

coinvolge anche il dente 11”: assolutamente NO! Se si confrontano le rx del

14.07.98 e del 19.11.18 si constata che il picco osseo mesial del dente 11 è

rimasto alla stessa altezza, quindi nessun coinvolgimento del dente 11.

(…).

-

“impianto controindicato”: scusi

collega, ma su che base? Personale? Scientifica? Le chiedo di osservare la rx

del 22.07.19 e di paragonarla con quella del 19.11.18. Vede un grave

riassorbimento osseo (post estrattivo) a ridosso del dente 12 e dell’impianto

21? Io lo considero fisiologico. Non sia così pessimista. Le sue prospettate

complicazioni di natura funzionale ed estetica sono sì descritte in letteratura

ma osservando la rx con l’impianto posato, le garantisco che sono tranquillo e

fiducioso. Sappiamo tutti che la chirurgia implantare nelle zone estetiche è

più sensibile, ma non per questo dobbiamo rinunciare a questa modalità. Forse un

giorno subiremo delle catastrofi naturali apocalittiche ma non per questo

dobbiamo restare chiusi in casa.

Leggendo l’incarto in mio possesso mi sembra di capire

che per ben due volte la ES non abbia voluto riconoscere l’infortunio e che

dopo i vari ricorsi è disposta a prendersi a carico unicamente una cura

provvisoria! Pratico questa professione da 37 anni e di casi assicurativi ne ho

trattati diversi ma un modus operandi simile, fortunatamente, non l’ho mai

visto.

Fatti

I signori della ES si sono arroccati sull’articolo 32

LAMal che parla di proposta/cura efficace, appropriata ed economica. Per quanto

riguarda i due primi parametri la mia lo è. Non è economica ma alternative

DEFINITIVE sensate per questo specifico caso non ne vedo e non ce ne sono.

La radiografia 3D, inoltre, è una procedura

riconosciuta scientificamente soprattutto in zone delicate. In questo caso è

quasi d’obbligo in quanto tra i due impianti è presente il canale incisivo, una

struttura anatomica contenente vasi sanguigni e un nervo. Lo stesso __________

parla di lavoro delicato. (…)” (doc. B2)

Il 7

febbraio 2020 il TCA ha interpellato il dr. __________, chiedendogli:

" (…) Dagli

atti in nostro possesso emerge che lei è il dentista curante di RI 1 e che in

data 29 dicembre 2018 ha compilato il formulario delle “lesioni dentarie

secondo la LAMal” in base al quale il 15 novembre 2018 RI 1 è scivolata in

bagno picchiando i denti e fratturandosi il dente 11 (“staccata corona”).

Circa le misure immediate da effettuare figura l’estrazione con lembo e protesi

parziale provvisoria. Il preventivo, di medesima data, prevede dei costi

ammontanti a fr. 1'446.25.

Il 7 agosto 2019 l’assicuratore ha riconosciuto la

presa a carico del trattamento come a preventivo di fr. 1'446.25. Il medico

fiduciario dell’assicuratore sostiene infatti che l’estrazione del dente 11 e

la sua sostituzione con una protesi amovibile parziale provvisoria superiore

rientra nei parametri di una cura efficace, economica ed appropriata. CO 1 ha

invece rifiutato di assumersi i costi della radiografia tridimensionale e di

un’eventuale applicazione di protesi fissa poiché non adempirebbe le condizioni

dell’art. 32 LAMal (efficacia, appropriatezza ed economicità).

Ai fini del giudizio le chiediamo di rispondere, entro

15 giorni, alle seguenti domande, motivando adeguatamente le risposte.

A questo proposito alleghiamo copia dello svincolo dal segreto professionale

sottoscritto da RI 1 il 6 febbraio 2020 (doc. X, 36.2019.116):

1. Quali cure sono state effettuate fino ad ora in

relazione con l’avvenimento del 15 novembre 2018?

Considerandi

2.

Quali cure devono ancora essere prestate e per

quale motivo sono necessarie? In particolare perché occorre effettuare una

radiografia tridimensionale e procedere con la posa di un impianto?

3.

È già stata emessa una fattura definitiva per le

cure mediche riconosciute dall’assicuratore malattie (preventivo del 29

dicembre 2018)? In caso di risposta positiva le chiediamo di trasmettercene una

copia. In caso di risposta negativa le chiediamo di indicarcene le ragioni.

4.

A quanto ammonta il preventivo per l’applicazione

della protesi fissa e per la radiografia tridimensionale? Le chiediamo di

trasmettercene una copia.

5.

La soluzione approvata dall’assicuratore, nel

preciso caso di specie, è appropriata, efficace ed economica? In caso di

risposta negativa, voglia motivare la sua risposta.

6.

Il medico fiduciario afferma che la posa di un

impianto del dente 11 non è adeguata e/o appropriata a causa della situazione

paradontale (grave riassorbimento interdentale tra il dente 11 e il dente 21) e

dello spazio limitato disponibile tra il dente 11 e il dente 12. Egli afferma

che l’inserimento di un impianto, nel caso di specie, è un lavoro delicato e

controindicato col rischio che sorgano complicazioni di natura funzionale

(perdita dell’impianto 11 e/o del dente 12) o di natura estetica (grave

riassorbimento osseo verticale a seguito dell’estrazione del dente 11 e

dell’inserimento di un impianto dentale nel dente 11). Con scritto del 18

gennaio 2020 Lei ha già in parte preso posizione su queste affermazioni. Le

chiediamo di voler precisare per quale motivo la posa di un impianto rispetto

alla soluzione della protesi amovibile fissa è, a suo parere, maggiormente

efficace, appropriata ed economica.

7.

Vi sono altre cure, oltre a quelle qui in

discussione, maggiormente economiche rispetto alla posa di un impianto al dente

11, ma altrettanto efficaci ed appropriate per la cura di RI 1?” (doc. XI)

Il

17.

febbraio 2020 il dr. __________, medico dentista, ha affermato:

" (…)

1.

Ad oggi ho eseguito:

- estrazione con lembo del dente 11

- consegna di una protesi parziale

provvisoria

- esecuzione della radiografia

tridimensionale (3D)

- ribasamento della protesi parziale

provvisoria

- posa di un impianto con rigenerazione

ossea in corrispondenza del dente estratto

-diverse radiografie e fotografie nonché

diversi controlli post chirurgici

- scappucciamento dell’impianto sommerso

(ossia è stata fissata una vite all’impianto attraverso la gengiva per

condizionare quest’ultima)

- impronta per il confezionamento della

corona definitiva

2.

La posa della corona, ossia l’integrazione di un

manufatto protesico definitivo. La lavorazione è attualmente in corso presso un

laboratorio odontotecnico di __________.

La 3D è un’indagine estremamente

importante nell’odontoiatria moderna che permette la pianificazione di casi

implantologici (e chirurgici in generale) in zone delicate che presentano

strutture anatomiche sensibili che possono essere lesionate anche in modo

irreversibile.

Nel caso specifico tra il dente 11 e 21

è presente un canale che contiene un nervo e dei vasi sanguigni, che devono

essere preservati e non traumatizzati.

Oltre a questo la 3D permette di eseguire una

pianificazione ottimale soprattutto in una zona ad alto impatto estetico.

3.

No, non è stata emessa nessuna fattura. Ho pensato di

attendere la conclusione della vertenza tra le parti evitando inutili e noiosi

scambi epistolari con CO 1.

Comunque su richiesta della paziente, ho

proseguito la cura in quanto la protesi parziale provvisoria le provocava non

pochi disagi.

4.

V. allegato

5.

La soluzione è appropriata efficace ed economica ma è

pur sempre PROVVISORIA. Il mio preventivo di CHF 1446.25 era riferito

unicamente alle prestazioni d’urgenza con inclusa una 3D che sarebbe servita

per programmare e proporre una cura definitiva.

Il punto 7 del “Formulario lesioni dentarie secondo la

LAMal” del 29.12.18 richiede appunto anche una proposta per il trattamento

DEFINITIVO. Trovo pertanto legittimo che la paziente (di 58 anni) possa

avvalersi di una cura definitiva e non solo provvisoria con una protesina

amovibile che onestamente può creare non solo problemi funzionali ma anche di

natura psicologica.

6.

Come dal mio scritto del 18 gennaio 2020 non concordo

assolutamente con le considerazioni fatte dal medico di fiducia CO 1. Le

radiografie del 14.07.98, 19.11.18 e 22.07.19 ne sono la prova e le mie

motivazioni sono descritte nella stessa.

Nel caso specifico della paziente la

soluzione DEFINITIVA, considerando tutti gli aspetti (clinici, protesici, le

alternative, e non da ultimo quelli psicologici) è una corona ancorata su

impianto.

Questa risulta essere maggiormente

efficace e maggiormente appropriata poiché DEFINITIVA e può durare oltre 20

anni!

È vero che non è economica come la

protesina. Ma si tratta di una soluzione DEFINITIVA, FISSA, DURATURA E CON UNA

PROGNOSI ESTREMAMENTE FAVOREVOLE.

7.

Per tutto quanto descritto qui

sopra e per le mie considerazioni descritte nella lettera del 18 gennaio 2020

la risposta è semplice e chiara: NO! Per la signora RI 1 NON ci sono

alternative DEFINITIVE né altrettanto, né più efficaci ed appropriate di una

corona su impianto.” (doc. XIV)

La

ricorrente ha inoltre prodotto un referto del 12 febbraio 2020 del dr. med. __________,

FMH psichiatria e psicoterapia, il quale ha affermato che “la persona

summenzionata è sotto trattamento specialistico dal 21.07.2009. Nel corso del

mese di giugno 2019 si è assistito ad un peggioramento del suo stato

psicopatologico. Questo stato in parte è reattivo al contenzioso che la stessa

mantiene con la sua cassa malati” (doc. XIII/C2).

2.13

Alla

luce delle considerazioni espresse sia dal medico dentista curante della

ricorrente, sia dal medico dentista fiduciario della Cassa malati, tenuto conto

dell’art. 32 LAMal secondo cui soltanto le spese per trattamenti dentari

efficaci, economici e appropriati sono rimborsate, come pure della consolidata

giurisprudenza in materia ribadita ancora recentemente (cfr. la sentenza

9C_637/2018 del 28 marzo 2019), d'avviso di questo Tribunale si deve concludere

che le cure dentarie approntate dal dr. __________, medico dentista,

indipendentemente dalla questione dell’efficacia e dell’appropriatezza, non

adempiono al principio dell'economicità della cura previsto dall'art. 32 LAMal.

L’opzione della protesi

parziale amovibile, riconosciuta in quanto efficace, appropriata ed economica

dall’assicuratore (ed anche dal dentista curante [doc. XIV, risposta 5: “La

soluzione è appropriata, efficace ed economica ma è pur sempre provvisoria”])

va confermata, non presentando, dal profilo medico, differenze di

rilievo con la protesi fissa.

Certo, per il medico dentista

curante la motivazione alla base della sostituzione del dente estratto con

l'inserimento di un impianto risiede nel fatto che è definitiva, fissa,

duratura e con una prognosi estremamente favorevole. Ciò di principio

vale tuttavia per tutti gli impianti.

Nel caso concreto, rispetto alla realizzazione di una protesi amovibile, il

confezionamento di un impianto non presenta comunque vantaggi di

natura diagnostica e/o terapeutica - segnatamente perché comporta rischi

minori, una prognosi maggiormente

favorevole

per quanto

concerne eventuali effetti collaterali e sequele tardive -, tali da

giustificare l'assunzione delle spese per la cura più cara. Non vi è

alcun motivo particolare, dettato dall'eccezionalità della situazione, per

concludere che l'inserimento di un impianto, seppure meno economico, possa

avere la meglio sul confezionamento di una protesi mobile.

Le motivazioni addotte dal dr. __________ per giustificare il

riconoscimento da parte della Cassa malati dei costi della cura dentaria

dispensata all'assicurata non sono dunque sufficienti per difendere l'adozione

del piano terapeutico di una protesi fissa ancorata su un impianto.

Il TCA rileva che, in effetti, la posa di un impianto risulta

essere una soluzione indubbiamente più confortevole rispetto alla protesi

parziale amovibile. Ciò non toglie, però, che dal profilo medico la

protesi mobile è sufficiente per potere comunque ripristinare la funzione

masticatoria dell'assicurata e per

permetterle la corretta assunzione degli alimenti. Il dentista

fiduciario rileva del resto che grazie alla presenza di ulteriori 11 denti

mandibolari e 11 denti mascellari, articolati tra loro, la ricorrente può

continuare a masticare in modo soddisfacente. Quanto alla difficoltà nel

parlare in modo corretto, come rileva il dentista fiduciario, è risaputo che

una protesi mobile può avere ripercussioni sulla fonazione, ma è altresì

risaputo che esiste un progressivo adattamento di pazienti dotati di protesi

che con il tempo si adattano e parlano normalmente.

Quanto al criterio dell'adeguatezza della misura, va

rilevato

che l'inserzione di impianti, visto che avviene mediante atto chirurgico,

comporta per definizione dei rischi. Infatti, la posa di impianti ha un tasso

di complicanze tecniche e biologiche che è nettamente più elevato rispetto

all'applicazione di una protesi semplice. Inoltre, gli impianti, come tali,

richiedono una maggiore manutenzione rispetto ad altri tipi di protesi (STCA 36.2019.35 del 4 dicembre 2019; STCA 36.2016.14 del 17 maggio 2016

consid. 2.8; STCA 36.2015.5 del 1° aprile 2015 consid. 2.8).

Pertanto, dei meri vantaggi di tipo estetico e di comodità non

sono certo sufficienti per ammettere l'adeguatezza di una cura invece di

un'altra.

Va inoltre evidenziato che un trattamento con protesi mobile, dal

profilo medico, è di rilevanza scientifica e si basa sull'evidenza.

Determinante è che esso garantisce la funzione masticatoria e l'assunzione di

cibo (STCA 36.2019.35 del 4 dicembre 2019; STCA 36.2016.14 del 17

maggio 2016 consid. 2.8; STCA 36.2015.5 del 1° aprile 2015 consid. 2.8).

Peraltro, tra i vari vantaggi dell’applicazione di una protesi mobile vi è una

maggiore facilità nel mantenimento di una corretta detersione del cavo orale

rispetto a una soluzione fissa (STCA 36.2019.35 del 4 dicembre

2019; STCA 36.2016.14 del 17 maggio 2016 consid. 2.8).

Infine, anche l'economicità della misura proposta dal

dentista curante non è data, visto che il trattamento preventivato dal dr. med.

__________ per un impianto con corona (fr. 5'204.70 [doc. XIV/2]), supera di

molto il costo della soluzione confermata dall’assicuratore (cfr. doc. XIV/1

preventivo del 17 febbraio 2020: fr. 1'409.05).

È vero che il dentista fiduciario insiste circa la provvisorietà

della protesi amovibile di cui al preventivo del 18 gennaio 2019 e che in

un’e-mail del 1° settembre 2019 all’assicurata aveva indicato la possibilità,

da lui comunque non condivisa, quale soluzione definitiva, di una protesi

mobile scheletrata per un solo dente (doc. B4).

Tuttavia, da una parte il dentista curante non l’ha proposta all’assicuratore

e non è mai stata oggetto del contendere e d’altra parte quest’ultima soluzione

nel caso di specie non è tuttavia più possibile, giacché nel frattempo il

lavoro (posa dell’impianto con corona) è stato ultimato (doc. XIX; cfr. anche doc.

IX, verbale di udienza dell’8 febbraio 2020 dove l’interessata rileva che era

già stato inserito il perno per il supporto del dente).

Il diritto alla sostituzione della prestazione è un’istituzione

riconosciuta in ambito LAMal. Esso non deve tuttavia portare al risultato che

una prestazione obbligatoriamente a carico dell’assicurazione, sia sostituita

da una prestazione che non lo è (sentenza 9C_652/2019 del 6 dicembre 2019,

consid. 3.2 con riferimenti alla DTF 133 V 218, consid. 4.3; DTF 126 V 330

consid. 1b e alla sentenza 9C_471/2018, consid. 2.3; cfr. anche DTF 142 V 316,

consid. 5.4). Per cui in concreto non può essere riconosciuto l’eventuale

costo, superiore, di una protesi scheletrata per il pagamento dell’impianto

fisso.

Per quanto concerne la tomografia volumetrica digitale in 3D, dell’ammontare

di fr. 350.30, come emerge dalle risposte fornite dal dentista curante (doc.

XIV, risposta 5), essa è già inclusa nel preventivo di fr. 1'446.25 del 18

gennaio 2019, poi corretto il 17 febbraio 2020 in fr. 1’409.05 (doc. XIV/1) e

serviva per programmare e proporre la cura definitiva.

Con la decisione formale del 7 agosto 2019 l’assicuratore, pur

affermando che “per la ragioni succitate, la presa a carico della

valutazione radiologica tridimensionale nonché di un eventuale applicazione di

protesi fissa non corrisponde a un trattamento previsto dalle disposizioni dell’articolo

32.

LAMal” ha concluso che “in considerazione di quanto sopra esposto e

sulla base del parere del nostro medico di dentista di fiducia, al fine di

ripristinare la funzione masticatoria accettiamo la presa a carico da parte

dell’assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie del trattamento

come da preventivo del Dr. __________ a __________ per un totale di 1446.25

franchi. Il trattamento è efficace, appropriato ed economico e pertanto

conforme alle disposizioni degli articoli 32 e 56 LAMal” (doc. 15,

sottolineatura del redattore).

Con la decisione su opposizione del 7 novembre 2019

l’assicuratore, pur concludendo che i costi del “check-up radiologico complementare

tridimensionale” non sono a carico della LAMal, ha nuovamente affermato che

il dentista fiduciario “fa inoltre osservare che il trattamento previsto dal

Dr. __________ (preventivo di CHF 1'446.25) corrisponde a una cura efficace,

appropriata ed economica, che consente di ripristinare la funzione masticatoria

dopo l’evento infortunistico del 15 novembre 2018”, ha respinto

l’opposizione, ha confermato la decisione formale e non ha proceduto ad alcuna

reformatio in peius, per la quale, del resto, avrebbe semmai dovuto

preventivamente rendere attenta l’assicurata, dandole un termine per eventualmente

esprimersi in merito e ritirare l’opposizione (cfr. art. 12 cpv. 2 OPGA).

Ne segue che l’assicuratore deve rimborsare l’integralità

dell’importo contenuto nel preventivo del 18 gennaio 2019 del dr. __________,

corretto il 17 febbraio 2020 dal medesimo specialista in fr. 1'409.05 (doc.

XIV/1).

Infine, non può essere d’aiuto alla ricorrente il certificato

medico del 12 febbraio 2020 del dr. med. __________, FMH psichiatria e

psicoterapia, poiché lo specialista, che peraltro non pone alcuna diagnosi

secondo criteri internazionalmente riconosciuti (ad es. ICD 10), sostiene che

il peggioramento del suo stato “psicopatologico” è “in parte reattivo

al contenzioso che la stessa mantiene con la sua” cassa malati (doc.

C2, sottolineatura del redattore). Di conseguenza l’asserito disturbo psichico

non è in relazione con l’infortunio ai denti, ma con le vicissitudini sorte in

seguito al mancato rimborso della totalità dei costi preventivati dal dentista

curante. Ciò non è un motivo per assumere gli interventi prospettati.

2.14

Sulla scorta delle

considerazioni esposte questo Tribunale non può che confermare, sulla base

dell’art. 32 LAMal, la decisione dell’assicuratore di assumersi i costi di una

protesi parziale amovibile, soluzione più economica (cfr. anche DTF 128 V 54; STCA 36.2019.35 del 4 dicembre 2019; STCA 36.2016.14 del 17 maggio 2016

consid. 2.9; STCA 36.2015.5 del 1° aprile 2015; STCA 36.2007.6 del 10

ottobre 2007).

Quanto ai costi definitivi che l’assicuratore dovrà assumersi,

spetterà alla ricorrente trasmettere alla Cassa malati la nota d’onorario

definitiva del curante, dr. __________, rilevato che essa dovrà corrispondere

al preventivo del 17 febbraio 2020 (doc. XIV/1): fr. 1'409.05, ritenuto che i

lavori riconosciuti sono già stati effettuati.

2.15

Alla luce di tutto quanto

esposto, il ricorso deve essere respinto e la decisione impugnata confermata.

Dispositivo

Per questi motivi

dichiara e pronuncia

1. Il ricorso, nella misura in

cui è ricevibile, è respinto.

2. Non si percepisce tassa di

giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.

3. Comunicazione agli

interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in

materia di diritto pubblico al Tribunale

federale, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna, entro 30 giorni dalla

comunicazione.

L'atto di ricorso, in 3

esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata,

contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo

rappresentante.

Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il

ricorrente l'ha ricevuta.

Per il Tribunale cantonale delle

assicurazioni

Il presidente Il

segretario di Camera

Daniele Cattaneo Gianluca

Menghetti