36.2019.12

Richiesta di rimborso di un intervento di riparazione di ernia inguinale effettuata all'estero in una clinica privata. Domanda respinta poiché non sono adempiuti i presupposti dell'urgenza

21 marzo 2019Italiano32 min

Source ti.ch

Fatti

i costi delle prestazioni di cui agli articoli 25 capoverso 2 e 29 fornite

all’estero per motivi d’ordine medico o nell’ambito della cooperazione

transfrontaliera ad assicurati residenti in Svizzera; (lett. b) i costi del

parto effettuato all’estero non per motivi d’ordine medico. Secondo l’art. 34

cpv. 3 LAMal in vigore dal 1° gennaio 2018, può limitare l’assunzione dei costi

di cui al capoverso 2.

Sulla

base dell'art. 34 cpv. 2 LAMal, l'autorità esecutiva ha emanato gli art. 36 e

seguenti OAMal.

Secondo

l'art. 36 cpv. 1 OAMal, il dipartimento, sentita la competente commissione,

designa le prestazioni di cui agli art. 25 cpv. 2 e 29 della legge, i cui costi

sono a carico dell'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie se le

stesse non possono essere effettuate in Svizzera.

Per

l'art. 36 cpv. 2 OAMal, l'assicurazione obbligatoria delle cure

medico-sanitarie assume i costi dei trattamenti effettuati all'estero in caso

d'urgenza. Esiste urgenza se l'assicurato che soggiorna temporaneamente

all'estero necessita di un trattamento medico e se il rientro in Svizzera è

inappropriato. Non esiste urgenza se l'assicurato si reca all'estero allo scopo

di seguire questo trattamento.

cpv. 4 di tale disposto determina l'estensione dell'assunzione delle

prestazioni dispensate all'estero.

Cfr. a questo proposito la

sentenza 9C_562/2010 del 29 aprile 2011, pubblicata in SVR 2012 KV n. 8 pag.

25, consid. 3.1 e la sentenza K 44/00 dell'8 ottobre 2002.

2.4. Va ancora evidenziato che,

oltre all’urgenza, di norma, soltanto gravi lacune nell'offerta di cura ("Versorgungslücken")

giustificano di distanziarsi dal principio della territorialità (sentenza K

60/06 del 28 giugno 2007, consid. 4.2). Si tratta, di norma, di cure che

richiedono delle tecniche altamente specializzate o di trattamenti complessi di

malattie rare, per le quali, proprio in ragione di questa rarità, la Svizzera

non dispone di un'esperienza diagnostica o terapeutica sufficiente (DTF 134 V

330).

Per contro, se il

trattamento adeguato è realizzato correntemente in Svizzera e corrisponde a

protocolli largamente riconosciuti, l'assicurato non ha diritto al rimborso dei

costi per un trattamento eseguito all'estero (DTF 134 V 330; DTF 131 V 271

consid. 3.2 pag. 275). Vantaggi minimi, difficilmente valutabili o addirittura

contestati, non possono configurare un valido motivo per porre l'intervento

esterno a carico dell'assicurazione di base (DTF 134 V 330; DTF 127 V 138

consid. 5 pag. 147), così come neppure il fatto che una clinica specializzata

all'estero abbia maggior esperienza nel settore specifico (DTF 134 V 330; DTF

131 V 271 consid. 3.2 pag. 275).

In DTF 134 V 330, il TF ha

evidenziato come i "motivi d'ordine medico" di

cui all’art. 34 cpv. 2 LAMal vanno interpretati in maniera rigorosa (DTF 131 V

271 consid. 3.2 pag. 275 con riferimento a GUY LONGCHAMP,

Conditions et étendue du droit aux prestations de l'assurance-maladie sociale,

tesi Losanna 2004, pag. 262). Occorre infatti evitare che

i pazienti ricorrano su grande scala a una forma di "turismo medico"

a carico dell'assicurazione malattia obbligatoria. A tal proposito va ricordato

che il sistema della LAMal si basa su un regime di convenzioni tariffarie con

gli stabilimenti ospedalieri. Una parte del finanziamento ospedaliero si fonda

su tali convenzioni (art. 49 LAMal). Orbene, volere

riconoscere agli assicurati il diritto di farsi curare a spese

dell'assicurazione obbligatoria presso uno stabilimento altamente specializzato

all'estero alfine di ottenere - comprensibilmente - le migliori possibilità di

guarigione oppure di farsi curare dai migliori specialisti all'estero per la

cura di una patologia in particolare significherebbe minare nelle sue

fondamenta questo sistema di finanziamento e, di conseguenza, anche la

pianificazione ospedaliera che gli è intrinsecamente connessa. Con il tempo,

ciò potrebbe in effetti compromettere il mantenimento di una offerta terapeutica

di qualità in Svizzera, essenziale per la sanità pubblica (DTF 131 V consid.

3.2 pag. 276 con riferimento alle analoghe considerazioni espresse in materia,

ma in ambito comunitario, dalla Corte di giustizia delle Comunità europee

[CGCE] per giustificare delle restrizioni alla libera prestazione dei servizi:

v. sentenze del 13 maggio 2003, Müller-Fauré e Van Riet, C-385/99, Racc.

2003, pag. I-4509, n. 72 segg. e del 12 luglio 2001, Smits e Peerbooms,

C-157/99, Racc. 2001, pag. I-5473, n. 72 segg.). È d'altronde questa una delle

ragioni per le quali l'assicurato, in assenza di motivi medici, non ha diritto

al rimborso di un importo equivalente delle spese che sarebbero occorse per la

realizzazione del trattamento in Svizzera. In questi casi, l'assicurato non può

prevalersi del diritto alla sostituzione della prestazione (DTF 131 V 271 consid.

3.2 ibidem con riferimento).

2.5. In concreto, trattandosi di

una fattispecie che presenta elementi di carattere transfrontaliero, occorre anche

stabilire se il caso deve essere deciso non solo sulla base delle norme di

diritto interno svizzero in materia di LAMal, bensì pure alla luce delle norme

dell’Accordo del 21 giugno 1999 sulla libera circolazione delle persone tra la

Confederazione Svizzera da una parte e la Comunità europea ed i suoi Stati

membri dall’altra (ALC; RS 0.142.112.681) e dei regolamenti cui rinvia (cfr.

anche sentenza 9C_593/2013 del 3 aprile 2014, pubblicata in DTF 140 V 98).

A questo proposito va

rammentato che fino al 31 marzo 2012 le parti contraenti applicavano tra di

loro il Regolamento (CE) n. 1408/71 (sentenza 9C_593/2013 del 3 aprile 2014,

consid. 5.2, pubblicata in DTF 140 V 98). Una decisione del Comitato misto del

31 marzo 2012 (RU 2012 2345) ha attualizzato il contenuto dell’Allegato II

all’ALC con effetto dal 1° aprile 2012, prevedendo che le Parti applicheranno

tra di loro il Regolamento (CE) n. 883/2004 del Parlamento europeo e del

Consiglio del 29 aprile 2004 relativo al coordinamento dei sistemi di sicurezza

sociale, modificato dal Regolamento (CE) n. 988/2009 del Parlamento europeo e

del Consiglio del 16 settembre 2009 (sentenza 9C_593/2013 del 3 aprile 2014,

consid. 5.2, pubblicata in DTF 140 V 98).

Regolamento (CE) n. 883/2004 (RS 0.831.109.268.1) non permette di far valere

alcun diritto per il periodo anteriore alla data della sua applicazione (DTF

138 V 392 consid. 4.1.3).

Questi

regolamenti sono stati modificati dal Regolamento (UE) n. 465/2012 del

Parlamento europeo e del Consiglio del 22 maggio 2012 (GU L 149 dell’8.6.2012

pag. 4) in vigore per la Svizzera dal 1° gennaio 2015 (cfr. RU 2015 e 345; RS

0831.109.268.1; cfr. B. Kahil-Wolff, “Le Réglement UE 465/2012, la nouvelle

Convention Suisse-US et d’autres développements en termes d’assujettissement

aux assurances sociales in SZS/RSAS 2015 pag. 438 seg.; STF 8C_273/2015 del 12

agosto 2015 consid. 3.1).

In concreto la degenza

all’estero è avvenuta nel corso dei mesi di maggio e giugno 2017. Al caso di

specie trova di principio applicazione il regolamento (CE) n. 883/2004 con le

relative modifiche.

Ai sensi dell’art. 19

(dimora al di fuori dello Stato competente) n. 1 del regolamento (CE) n.

883/2004, fatte salve disposizioni contrarie del paragrafo 2, la persona

assicurata e i suoi familiari che dimorano in uno Stato membro diverso dallo

Stato membro competente hanno diritto alle prestazioni in natura che si rendono

necessarie sotto il profilo medico nel corso della dimora, tenuto conto della

natura delle prestazioni e della durata prevista della dimora. Tali prestazioni

sono erogate per conto dell’istituzione competente dall’istituzione del luogo

di dimora, ai sensi delle disposizioni della legislazione che essa applica,

come se gli interessati fossero assicurati in virtù di tale legislazione.

Per l’art. 19 n. 2 del

regolamento (CE) n. 883/2004, la commissione amministrativa elabora un elenco

delle prestazioni in natura che, per essere corrisposte nel corso della dimora

in un altro Stato membro, necessitano per motivi pratici dell’accordo

preventivo tra la persona assicurata e l’istituzione che presta le cure.

Secondo l’art. 20 (viaggio

inteso a ricevere prestazioni in natura – autorizzazione a ricevere cure

adeguate al di fuori dello Stato membro di residenza) n. 1 del regolamento (CE)

n. 883/2004 fatte salve disposizioni contrarie del regolamento, la persona

assicurata che si trasferisca in un altro Stato membro per ricevervi

prestazioni in natura nel corso della dimora, chiede un’autorizzazione

all’istituzione competente.

Per l’art. 20 n. 2 del

regolamento (CE) n. 883/2004 la persona assicurata autorizzata dall’istituzione

competente a recarsi in un altro Stato membro al fine di ricevervi cure

adeguate al suo stato di salute, beneficia delle prestazioni in natura erogate,

per conto dell’istituzione competente, dall’istituzione del luogo di dimora,

secondo le disposizioni della legislazione che essa applica, come se fosse

assicurata in virtù di tale legislazione. L’autorizzazione è concessa qualora

le cure di cui si tratta figurino tra le prestazioni previste dalla

legislazione dello Stato membro in cui risiede l’interessato e se le cure in

questione non possono essergli praticate entro un lasso di tempo accettabile

sotto il profilo medico, tenuto conto dell’attuale stato di salute dello stesso

e della probabile evoluzione della sua malattia.

regolamento (CE) n. 1408/71 prevedeva norme analoghe nell’art. 22.

A questo

proposito il TF nella sentenza 9C_562/2010 del 29 aprile 2011,

pubblicata in SVR 2012 KV n. 8 pag. 25, ha rammentato che per l'art. 22 n. 1

lett. a punto i del regolamento 1408/71, il lavoratore subordinato o autonomo

che soddisfa le condizioni richieste dalla legislazione dello Stato competente

per aver diritto alle prestazioni (…) e il cui stato di salute richieda

prestazioni in natura che si rendono necessarie sotto il profilo medico nel

corso della dimora nel territorio di un altro Stato membro, tenuto conto della

natura delle prestazioni e della durata prevista della dimora, ha diritto alle

prestazioni in natura erogate, per conto dell'istituzione competente,

dall'istituzione del luogo di dimora o di residenza secondo le disposizioni

della legislazione che essa applica, come se fosse ad essa iscritto; tuttavia,

la durata dell'erogazione delle prestazioni è determinata dalla legislazione

dello Stato competente (sentenza 9C_562/2010 del 29 aprile 2011, pubblicata in

SVR 2012 KV n. 8 pag. 25; sul tema cfr. Silvia Bucher, Le droit aux soins en

cas de séjour temporaire dans un pays européen in: Olivier Guillod/Dominique

Sprumont/Béatrice Despland [a cura di], Droit aux soins, Berna 2007, pag. 84

segg.; Beat Meyer, Auslandsleistungen nach KVG und im Bereich der Bilateralen

Abkommen, in: Jahrbuch des Schweizerischen Konsumentenrechts 2003, pag. 67

segg.; Christian Schürer, Die Durchführung der Kranken- und Unfallversicherung

gemäss Abkommen EU/CH über die Personenfreizügigkeit [APF], in: René

Schaffhauser/Christian Schürer [a cura di], Die Durchführung des Abkommens

EU/CH über die Personenfreizügigkeit [Teil Soziale Sicherheit] in der Schweiz,

2001, pag. 139 segg.).

Nella più volte citata

sentenza 9C_562/2010 del 29 aprile 2011, ai consid. 5.1.e 5.2, il TF ha

evidenziato che il diritto nazionale è applicabile nella misura in cui non

intervengono disposizioni sull'assistenza reciproca internazionale in materia

di prestazioni. È quanto riserva del resto espressamente l'art. 36 cpv. 5

OAMal. L'ALC si propone di garantire agli assicurati la necessaria copertura

medica in caso di malattia anche durante un soggiorno all'estero. Questa

garanzia si concretizza attraverso l'aiuto dell'assicuratore malattia estero o

del sistema sanitario nazionale a favore e a carico dell'assicuratore malattia

o del sistema sanitario nazionale dello Stato competente per la sicurezza

sociale del paziente. L'art. 22 n. 1 lett. a regolamento n. 1408/71 disciplina

l'assistenza reciproca in materia di prestazioni in natura nel caso di persone

che dimorano in uno Stato membro diverso da quello competente.

L'esistenza dell'evento

assicurato malattia non si determina in base alla regolamentazione dello Stato

competente (sul concetto v. art. 1 lett. q regolamento n. 1408/71), bensì dello

Stato che presta l'assistenza. Similmente e per motivi pratici, ritenuto che

l'istituzione che presta assistenza sarebbe altrimenti confrontata con l'arduo

compito di applicare il diritto estero in materia di prestazioni, la loro

concessione - come del resto anche la partecipazione alle spese dell'assicurato

(sentenza 9C_61/2007 del 25 febbraio 2008 consid. 3; cfr. anche DTF 141 V 612)

- avviene nelle forme e secondo le disposizioni dell'istituzione che presta

l'aiuto. In caso di assistenza fornita all'estero è dunque irrilevante che la

prestazione costituisca una prestazione obbligatoria in Svizzera. Per contro,

chi fa valere il diritto a prestazioni dev'essere assicurato contro le malattie

conformemente al diritto dello Stato competente.

Il diritto nazionale e in

particolare l'art. 36 cpv. 2 OAMal ritornano invece applicabili laddove lo

strumento dell'assistenza reciproca internazionale in materia di prestazioni,

quale è quello sancito dall'art. 22 n. 1 lett. a regolamento n. 1408/71, non

dovesse funzionare. Ciò si verifica in particolare se la persona assicurata si

fa curare da un fornitore di prestazioni non ammesso ad esercitare secondo il

sistema statale estero di copertura sanitaria. Le prestazioni in natura sono

infatti erogate secondo le disposizioni legali, il catalogo delle prestazioni e

le tariffe (sociali) dello Stato di dimora e sono a carico dell'istituzione

competente. Ora, il fatto che si applichino le tariffe legali del luogo di

dimora implica ugualmente che il fornitore di prestazioni estero debba fornire

le prestazioni nell'ambito dell'assicurazione sociale contro le malattie. Se il

fornitore di prestazioni estero è un operatore privato che non dispensa cure

per l'assicurazione malattie legale, esso è libero in questo caso di applicare

le proprie tariffe di diritto privato. In siffatta evenienza non vi è più

spazio per un'assistenza reciproca ai sensi dell'art. 22 n. 1 regolamento n.

1408/71 e ritorna applicabile esclusivamente la legislazione svizzera. Il che

significa che un rimborso dei costi da parte dell'assicuratore malattia

svizzero può intervenire solo nell'ambito e nei limiti dell'art. 36 OAMal.

2.6. In concreto l’insorgente ha

subito, il 31 maggio 2017, un intervento di “riparazione di

ernia inguinale destra” (cfr. doc. 9, pag. 19 di 34) presso la “__________”,

dove è stato degente fino al 1° giugno 2017. Il ricorrente non contesta che,

come emerge dagli atti, si tratta di una clinica privata che ha fatturato le

proprie prestazioni secondo tariffe private e al di fuori del sistema sanitario

italiano (doc. 9: onere degenza: “solvente (ricovero senza oneri per il

S.S.N)”, convenzione: “privata”; tratt. medico: “privata”).

Del resto, come indicato

dall’assicuratore in sede di risposta (doc. III, pag. 4, punto 3.1), senza

essere smentito dall’interessato, la clinica non eroga prestazioni in

convenzione con il servizio sanitario nazionale (cfr. anche https://www.__________).

Ne segue che al caso di

specie sono applicabili unicamente le norme di diritto interno svizzero in

materia di LAMal (sentenza 9C_616/2017 del 20 novembre 2017, consid. 2.2 e

sentenza 9C_562/2010 del 29 aprile 2011, consid. 5.3, pubblicata in SVR 2012 KV

n. 8 pag. 25).

2.7. Secondo

l'art. 32 cpv. 1 LAMal, le prestazioni di cui agli articoli 25-31 devono essere

efficaci, appropriate ed economiche. L'efficacia deve essere comprovata secondo

metodi scientifici.

L'efficacia,

l'appropriatezza e l'economicità delle prestazioni mediche eseguite in Svizzera

sono presunte (cfr. art. 33 cpv. 1 LAMal; RAMI 2000 no. KV 132 pag. 283 seg.

consid. 3).

L’Alta

Corte ha già avuto modo di rilevare come, in presenza di diversi metodi o

tecniche operative che lasciano oggettivamente prevedere il buon esito del

trattamento della malattia, in altre parole sono da considerare efficaci ai

sensi dell'art. 32 cpv. 1 LAMal, acquisti importanza prioritaria l'aspetto

dell'appropriatezza della misura (DTF 127 V 146 consid. 5). Dal profilo

sanitario, una misura è appropriata se la sua utilità diagnostica o terapeutica

prevale sui rischi che le sono connessi come pure su quelli legati a cure

alternative. Il giudizio sull'appropriatezza avviene mediante valutazione dei successi

e insuccessi di un'applicazione come pure in base alla frequenza di

Considerandi

complicazioni. Se i metodi alternativi di trattamento entranti in linea di

considerazione non presentano, dal profilo medico, differenze di rilievo nel

senso che - secondo un esame di idoneità, avuto riguardo allo scopo perseguito

volto ad eliminare, nel limite del possibile, i pregiudizi fisici e psichici

(cfr. DTF 127 V 147 consid. 5, 109 V 43 consid. 2b) - sono da ritenere

equivalenti, l'applicazione meno costosa e, di conseguenza, maggiormente

economica deve essere considerata prioritaria (RAMI 1998 no. KV 988 pag. 1). Se

per contro un determinato metodo di trattamento presenta, rispetto ad altre

applicazioni, vantaggi di natura diagnostica e/o terapeutica - segnatamente

perché comporta rischi minori, una prognosi maggiormente favorevole per quanto

concerne eventuali effetti collaterali e sequele tardive -, questo aspetto può

giustificare l'assunzione delle spese per la cura più cara (DTF 127 V 147

consid. 5 con riferimento a Maurer, Das neue Krankenversicherungsrecht, Basilea

e Francoforte sul Meno 1996, pag. 52).

Non

potendosi tuttavia giustificare, in vista di un'eventuale assunzione delle

prestazioni effettuate all'estero, un trattamento meno restrittivo rispetto a

quello riservato in ambito intercantonale per le prestazioni fornite, per

necessità d'ordine medico, in un altro Cantone che non sia quello di domicilio

(art. 41 cpv. 2 LAMal), la valutazione dell'amministrazione dovrà tenere conto,

mutatis mutandis, dei principi sviluppati in tale contesto e, quindi, limitare

l'obbligo prestativo ai casi in cui il trattamento esterno (in concreto:

all'estero) dovesse presentare, dal profilo diagnostico o terapeutico, un

valore aggiunto considerevole ("einen erheblichen

diagnostischen oder therapeutischen Mehrwert").

conseguenza un'eccezione al principio della territorialità secondo l'art. 36

cpv. 1 OAMal in relazione con l'art. 34 cpv. 2 LAMal presuppone la prova che in

Svizzera non esista nessuna possibilità di cura oppure che nel caso concreto

per la persona interessata un provvedimento diagnostico o terapeutico praticato

in Svizzera, se confrontato con l'alternativa proposta all'estero, comporti

rischi importanti e considerevolmente più elevati e che perciò, tenuto conto del

risultato che si intende raggiungere tramite la cura, un trattamento

responsabile da un punto di vista medico ed eseguibile in maniera ammissibile

in Svizzera e, quindi, di tipo appropriato, non sia concretamente garantito

(sentenza del 14 ottobre 2002 K 39/01, consid. 1.3).

Vantaggi

minimi, difficilmente valutabili o addirittura contestati, non possono

configurare un valido motivo per porre l'intervento esterno a carico

dell'assicurazione di base (cfr. DTF 127 V 147 consid. 5), così come neppure il

fatto che una clinica specializzata all'estero abbia maggior esperienza nel

settore specifico (sentenza citata del 14 ottobre 2002 K 39/01 consid. 1.3).

2.8

Nel caso di specie l’assicurato, giustamente, non sostiene che

l’intervento di “riparazione di ernia inguinale destra” (cfr. doc. 9,

pag. 19 di 34) effettuato in Italia non avrebbe potuto essere eseguito nel

nostro Paese, né che il trattamento all’estero avrebbe presentato, dal

profilo diagnostico o terapeutico, un valore aggiunto considerevole ("einen erheblichen diagnostischen oder therapeutischen

Mehrwert").

Del resto dalla

descrizione dell’intervento (cfr. allegato doc. 9: “verbale di intervento:

incisione inguinale destra; aperta la fascia ed isolati gli elementi del canale

inguinale si riconosce sacco erniario come da ernia obliqua esterna;

chelectomia; posizionamento di rete protesica sec. Liechtenstein; sintesi a

strati; cute in intradermica”) non emergono elementi per far ritenere che

questo tipo di operazione o un’operazione con risultati analoghi non sarebbe

fruibile in Svizzera e che nel nostro Paese vi sia una grave lacuna

nell’offerta delle cure nell’ambito del trattamento di patologie quali quelle

descritte nel verbale, tali da permettere di distanziarsi dal principio della

territorialità, ossia di cure che richiedono delle tecniche altamente

specializzate o di trattamenti complessi di malattie rare, per le quali,

proprio in ragione di questa rarità, la Svizzera non dispone di un'esperienza

diagnostica o terapeutica sufficiente (cfr. DTF 134 V 330).

L’insorgente

non ha neppure sostenuto che nel nostro Paese non avrebbe potuto

ottenere le medesime cure in un lasso di tempo ragionevole.

L’assicuratore

ha del resto calcolato che secondo il DRG un intervento come quello effettuato

in Italia nel nostro Paese genera un costo di fr. 2'976.48 (cfr. doc. 32).

Nulla avrebbe di

conseguenza impedito al ricorrente di effettuare il medesimo intervento in

Svizzera.

Resta

da esaminare se sono adempiute le condizioni di cui all’art. 36 cpv. 2 OAMal (cfr.

consid. 2.3) per ritenere urgente l’intervento a cui si è sottoposto

l’assicurato.

2.9

Nell’ambito

delle cure all’estero il TFA (dal 1° gennaio 2007: TF) si è dimostrato sempre

particolarmente restrittivo nel riconoscere l’urgenza.

L’Alta

Corte ha stabilito che si può pretendere da un'assicurata che necessita di

esami medici e si trova negli USA per un corso di lingue di lunga durata, il

rientro in Svizzera, considerato che il costo del biglietto di fr. 820 (viaggio

Swissair andata e ritorno San Francisco - Zurigo) è proporzionato rispetto al

costo degli esami clinici (fr. 6'622.80) e che non vi erano motivi di salute

che avrebbe impedito il viaggio (sentenza del 31 agosto 2001, K 83/01).

Allo

stesso modo, il 23 agosto 2002, nella sentenza K 7/02, ha affermato che un

assicurato che si trovava in viaggio in Slovacchia e che soffriva di dolori al

ginocchio destro poteva ritornare in Svizzera a farsi curare, rilevando

tuttavia che nel caso di dolori acuti è comprensibile che un assicurato si

rivolga immediatamente ad un medico del luogo per un esame.

Con sentenza del 5

agosto 2003 (K 65/03) il TFA ha respinto il ricorso di un'assicurata che il 19

gennaio 2002 era stata ricoverata d'urgenza in Svizzera e il 23 gennaio 2002 era

partita per l'Italia per visitare la propria famiglia, dove è stata operata il

25.

gennaio 2002. Tra i tanti elementi che escludevano l'urgenza, vi era pure la

circostanza che l'operazione era stata effettuata due giorni dopo la visita

medica.

In una

sentenza K 60/06 del 28 giugno 2007, il TF ha affermato:

" 4.3 Giusta l'art. 36 cpv. 2 OAMal, l'assicurazione obbligatoria delle

cure medico-sanitarie assume inoltre i costi dei trattamenti effettuati

all'estero in caso d'urgenza. Esiste urgenza se l'assicurato che soggiorna

temporaneamente all'estero necessita di un trattamento medico e se il rientro

in Svizzera risulta inopportuno. Non esiste urgenza se l'assicurato si reca

all'estero allo scopo di seguire questo trattamento. Decisiva è la circostanza

che l'assicurato necessita, subito e in maniera imprevista, di un trattamento

all'estero (sentenza del Tribunale federale delle assicurazioni K 65/03 del 5 agosto 2003, consid. 2.2).

5.

5.1

Nel caso di specie, come rettamente osservato

dai primi giudici, alle cui considerazioni si rinvia, è pacifico che il

trattamento in esame non può essere ritenuto urgente, non fosse altro poiché lo

stesso è stato pianificato con adeguato anticipo dopo che lo stato di salute

della ricorrente è peggiorato nel corso del 2003.”

Con sentenza 9C_35/2010 del 28

maggio 2010, accertato che la persona assicurata necessitava di una cura medica

e che non si era recata all’estero espressamente per essere sottoposta

all’intervento, ha esaminato la questione di sapere se il rientro in Svizzera

era appropriato, alla luce della fattibilità dal punto di vista medico, dei

costi del viaggio di rientro in relazione con i costi dell’intervento, se la

medesima operazione poteva essere effettuata in Svizzera e se il rientro

avrebbe portato ad un rinvio della cura con conseguente peggioramento dello

stato di salute (“Unbestritten ist, dass der

Beschwerdeführer der Behandlung bedurfte und sich nicht zum Zweck der

Behandlung ins Ausland begab. Streitig ist einzig, ob die Rückreise in die

Schweiz "nicht angemessen" i.S.v. Art. 36 Abs. 2 KVV war. Die

Angemessenheit der Rückreise beurteilt sich nach den gesamten Umständen des

einzelnen Falles (Urteil K 7/02 vom 23. August

2002.

E. 4). Dazu gehören die medizinische Zumutbarkeit der Rückreise, die

Kosten der Rückreise im Verhältnis zu den Behandlungskosten, aber auch die

Prüfung, ob die Behandlung in der Schweiz möglich gewesen wäre oder ob die

Rückkehr eine Verzögerung der Behandlung und dadurch eine Verschlechterung des

Gesundheitszustands nach sich gezogen hätte (Urteil K 69/04 vom 8. April 2005

E. 2).“).

Con

sentenza 9C_1009/2010 del 29 luglio 2011 il TF si è espresso a proposito di un

intervento avvenuto in Tailandia, escludendo l’urgenza poiché avvenuto un mese

dopo il ricovero (cfr. consid. 3.1).

In una sentenza 9C_721/2015

dell’8 agosto 2016 il Tribunale federale si è chinato sul caso di una famiglia

che si era recata in Macedonia durante le vacanze estive e che aveva prodotto

alcune fatture relative a presunte degenze dei tre figli in un ospedale

privato. Il TF ha accolto il ricorso dell’assicuratore, ritenendo non

sufficientemente comprovate le asserite cure all’estero (“Nachdem in concreto kein Anlass für weitere Nachforschungen besteht und

auch die Beschwerdegegner keine Anhaltspunkte für das Vorhandensein weiterer

Daten geltend machen, steht fest, dass die strittigen Behandlungen im Ausland

nicht rechtsgenüglich nachgewiesen sind. Dass die Vorinstanz das von der AGA im

Auftrag der Avenir eingeholte Schreiben des angeblich behandelnden Spitalarztes

vom 26. November 2013, wonach keine Behandlung stattgefunden haben soll, als

eher seltsam bezeichnet hat, ändert nichts. Die Beschwerdegegner vermögen das

Gegenteil nicht mit dem Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit zu

beweisen. Dies spricht für die Richtigkeit des von der Beschwerdeführerin

behaupteten Sachverhalts, soweit diese überhaupt beweispflichtig ist (vgl. E.

3.1

vorne). Damit erübrigen sich Ausführungen bezüglich der Höhe des vom

kantonalen Gericht zugesprochenen Betrages ohne weiteres. Insgesamt hat die

Vorinstanz Bundesrecht verletzt (E. 1.1). Die Beschwerde ist begründet”).

2.10

In concreto l’insorgente

in data 31 maggio 2017 è stato sottoposto ad un intervento di “riparazione

di ernia inguinale destra” (cfr. doc. 9, pag. 19 di 34) presso la clinica

privata “__________” di __________ (Italia), dove è stato degente fino al 1°

giugno 2017.

Chiamato dall’assicuratore

a compilare il “questionario per l’estero Per trattamenti d’emergenza”,

l’11 settembre 2017 l’interessato ha precisato di aver subito un “intervento

di ernioplastica urgente per dolore acuto inguinale” e che “nel corso

dell’intervento stesso è stata repertata piccola ernia diretta incarcerata”

(doc. 6, punto 2.2). Per quanto concerne i trattamenti subiti, ha indicato: “elettrocardiogramma”,

“somministrazione farmaci”, “analisi laboratorio”, “degenza”,

“intervento chirurgico” (doc. 6, punto 2.4).

Circa la

data ed il luogo in cui si è ammalato, l’interessato ha affermato: “25.05.2017”,

“__________”, “Svizzera” (doc. 6, punto 2.3).

Egli ha

inoltre precisato che il trattamento ambulatoriale ha avuto luogo dal 31 maggio

2017.

al 1° giugno 2017, mentre quello stazionario dal 5 giugno 2017 al 6 giugno

2017.

(doc. 6, punto 2.5). Inoltre ha indicato di non essere stato in

trattamento in Svizzera per questa affezione (doc. 6, punto 2.9).

Nuovamente interpellato

dall’assicuratore per compilare anche il punto 2.12 relativo alla durata ed al

motivo del soggiorno all’estero, l’insorgente ha precisato: “dal 23/5/2017

al 7/6/2017”, “periodo di vacanza” (doc. 8).

L’insorgente, che

afferma di essersi trovato, il 31 maggio 2017, improvvisamente in un “forte

stato dolorante” che non gli consentiva di svolgere normali movimenti della

vita quotidiana, né di intraprendere un viaggio verso la Svizzera poiché non

riusciva a stare seduto a causa del “forte acutizzarsi del dolore” e che

versava in uno stato “dolorante con sanguinamento” (cfr. doc. I), e che

sostiene di essere stato ricoverato d’urgenza, non comprova, secondo l’abituale

principio della verosimiglianza preponderante valido nell’ambito delle

assicurazioni sociali (cfr. sentenza 9C_721/2015 dell’8 agosto

2016), quanto sostenuto.

Giova qui rammentare che la procedura dinanzi al Tribunale

delle assicurazioni sociali è retta dal principio inquisitorio.

Il Tribunale

accerta d'ufficio, con la collaborazione delle parti, i fatti rilevanti per il

giudizio, assume le prove necessarie e le apprezza liberamente ed il giudice

delegato ha facoltà di ricorrere a mezzi probatori non indicati dalle parti o

di rinunciare all'assunzione di mezzi probatori che le parti hanno notificato.

È dunque compito del giudice chiarire d'ufficio in modo corretto e completo i

fatti giuridicamente rilevanti.

Questo

principio non è tuttavia incondizionato, ma trova il suo correlato nell'obbligo

delle parti di collaborare (DTF 125 V 195 consid. 2 con riferimenti).

Questo obbligo comprende in particolare quello di motivare le pretese di cui le

parti si avvalgono e quello di apportare, nella misura in cui può essere

ragionevolmente richiesto da loro, le prove dettate dalla natura della vertenza

o dai fatti invocati: in difetto di ciò esse rischiano di dover sopportare le

conseguenze dell'assenza di prove.

L'obbligo di

accertamento d'ufficio dei fatti, correlato dal dovere di collaborazione delle

parti, non rende comunque privo d'efficacia il principio secondo cui l'onere

della prova incombe alla parte che da un fatto deriva un suo diritto e del

conseguente fardello in caso di mancata prova. L'art. 8 CC prevede infatti che,

ove la legge non disponga altrimenti, chi vuol dedurre il suo diritto da una

circostanza di fatto da lui asserita deve fornirne la prova.

Dagli

atti emerge una situazione diversa rispetto a quella descritta nel ricorso.

Nella “scheda

ricovero individuale” del nosocomio, figura che l’interessato è giunto

presso la Clinica alle 7:51, per un “ricovero” che viene indicato come “programmato”

(doc. 9, pag. 1).

Ciò trova

conferma nella cartella infermieristica, dove, circa il tipo di ricovero, è

stata vistata la casella corrispondente ad “ordinario” ed è stata

lasciata in bianco quella indicante “urgente” (pag. 20 di 34 doc. 9) e

dove, con riferimento ai motivi del ricovero, figura: “intervento ernia

inguinale DX”, “data 31/05/17 ora 11:30” (pag. 20 di 34 doc.

9).

Anche dalla “valutazione

infermieristica all’ingresso del paziente” emergono valori normali per

quanto concerne lo stato di coscienza (“vigile”; “orientato nel tempo”

e “nello spazio”), la respirazione (“eupnoica”, ossia regolare e

tranquilla), l’alimentazione e l’idratazione (“autonoma”),

l’eliminazione (“diuresi spontanea”), la comunicazione (“valida”),

l’igiene (“autonoma”), il riposo e il sonno (senza alterazioni), il

movimento (“autonomo”) e le abitudini di vita (pag. 21/34 doc. 9). La

cute viene descritta come “integra” (doc. 9, pag. 22 di 34).

Neppure alla

lettura della restante documentazione medica emergono elementi a sostegno della

tesi ricorsuale secondo cui il ricovero sarebbe dovuto ad un’urgenza

(cfr. doc. I).

Alla voce “anamnesi prossima” figura unicamente: “tumefazione

inguinale dx dolente localizzazione dopo sforzo. Previa valutazione

specialistica chirurgica, si ricovera x “approfondimenti e cure del caso””

(doc. 9, pag. 3). Dal verbale d’intervento risulta che l’operazione è durata

dalle 12:55 alle 13:25 ed è consistita nell’ “incisione inguinale destra;

aperta la fascia ed isolati gli elementi del canale inguinale si riconosce

sacco erniario come da ernia obliqua esterna; chelectomia, posizionamento di

rete protesica sec. Liechtenstein; sintesi a strati; cute in intradermica”

(allegato doc. 9).

L’assenza di qualsiasi urgenza

è confermata anche dalla medesima clinica.

Il 10

gennaio 2019 la dr.ssa __________, direttrice sanitaria della “__________”, in

un e-mail all’assicuratore, ha infatti affermato che “come __________ non

posso che confermarLe quanto riportato nella cartella clinica, il cui contenuto

porta ad escludere che si tratti di un intervento chirurgico indifferibile.

Con il consenso del Vostro cliente, il solo elemento ulteriore che potrei

fornire riguarda la data di prenotazione, del ricovero e dell’intervento.

Diversamente, il Vostro cliente potrebbe acquisire – e presentarVi – una relazione

clinica del medico responsabile della degenza, che illustri le condizioni ed i

parametri clinici rilevati che connotano l’intervento come “urgente” (doc.

31, sottolineatura del redattore).

Solo il

dott. __________, che ha effettuato l’intervento insieme al dott. __________,

ha indicato, senza tuttavia fornire alcuna motivazione specifica, dapprima, in

un certificato privo di data, che il ricorrente “è stato da me operato in

regime di urgenza in data 31 maggio (…)” (doc. 5) ed in seguito, il 31 gennaio

2018.

ed il 5 marzo 2018 (in questo caso con il dott. __________), di aver

visitato l’insorgente in data 31 maggio 2017 per una sindrome dolorosa acuta

della regione inguinale in noto portatore di ernia inguinale e di aver

consigliato “riposo assoluto in clinostatismo (ndr: ossia in posizione

orizzontale) ed intervento chirurgico di necessità” (doc. 21 e 23).

Tali

attestazioni, prive di qualsiasi spiegazione, non sono tuttavia atte a

sovvertire il chiaro, univoco e convergente contenuto della documentazione

medica della clinica italiana.

Inoltre, anche il medico

fiduciario (cfr. a proposito delle valutazioni dei medici fiduciari l’art. 57

cpv. 4 e 5 LAMal), dr. med. __________, l’11 gennaio 2019, dopo aver già in

precedenza escluso una situazione d’urgenza (cfr. doc. 10), esaminata la

documentazione prodotta dall’insorgente, ha confermato che non si

riscontrano informazioni mediche nuove che giustificano un intervento

chirurgico in urgenza o emergenza. “Dalla documentazione clinica si

evidenzia sempre una necessità di intervento chirurgico in elezione. Non sono

documentate notizie cliniche in riferimento all’impossibilità di trasporto o

trasferimento in sicurezza del paziente” (doc. 30).

Alla luce della chiara ed univoca (tranne per quanto concerne

i certificati, tuttavia generici, del medico operante, dott. __________) documentazione

agli atti non vi è pertanto dubbio alcuno che il trattamento effettuato presso

la “__________” nel mese di maggio e

giugno 2017 non era un ricovero urgente, bensì programmato e di

conseguenza i suoi costi non possono essere messo a carico della LAMal.

Del resto,

va abbondanzialmente rilevato che se si fosse trattato di un caso che

necessitava un intervento immediato, la situazione valetudinaria stabile

avrebbe comunque permesso all’interessato di tornare in Svizzera senza

particolari difficoltà, ritenuto che l’assicurato si trovava __________, ossia

a pochi chilometri dal Canton Ticino, raggiungibile in treno in poco più di

un’ora ed a prezzi abbordabili (cfr. www.ffs.ch; cfr. anche la già citata

sentenza 9C_562/2010 del 29 aprile 2011, al consid. 5.3, dove il TF accenna

alla vicinanza tra il luogo di domicilio e il luogo del ricovero).

2.11

Alla

luce di tutto quanto esposto è a giusta ragione che la Cassa ha rifiutato di

assumersi i costi del trattamento all’estero dei mesi di maggio e giugno 2017.

In queste condizioni il ricorso va respinto e la decisione su opposizione impugnata

va confermata.

Dispositivo

Per questi motivi

dichiara e pronuncia

1. Il ricorso è respinto.

2. Non si percepisce tassa di

giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.

3. Comunicazione agli

interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in

materia di diritto pubblico al Tribunale

federale, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna, entro 30 giorni dalla

comunicazione.

L'atto di ricorso, in 3

esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata,

contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo

rappresentante.

Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il

ricorrente l'ha ricevuta.

Per il Tribunale cantonale delle

assicurazioni

Il presidente Il

segretario

Daniele Cattaneo Gianluca

Menghetti