Cure dentarie non riconosciute dalla Cassa malati poiché non economiche (corone).La nuova proposta di cura del curante di ricostruzione con tecnica diretta in composito dell'arcata dentale superiore è stata accettata dalla Cassa e dal TCA,con rinvio atti x verificare costi di cura x arcata inferiore

Raccomandata

Incarto

n.

36.2019.120

TB

Lugano

21 dicembre 2020

In nome

della Repubblica e Cantone

Ticino

Il Tribunale cantonale delle assicurazioni

composto dei giudici:

Daniele Cattaneo, presidente,

Raffaele Guffi, Ivano Ranzanici

redattrice:

Tanja Balmelli, vicecancelliera

segretario:

Gianluca Menghetti

statuendo sul ricorso del 17 dicembre 2019 di

RI 1

contro

la decisione su opposizione del 27 novembre 2019 emanata

da

CO 1

in materia di assicurazione sociale contro le malattie

ritenuto in fatto

1.1. RI 1, 1986, è assicurata per

le cure medico sanitarie previste obbligatoriamente dalla LAMal presso CO 1 (CO

1 qui di seguito; doc. 1). La signora RI 1 beneficia inoltre di coperture

complementari all’assicurazione obbligatoria come appare dalla polizza

consegnata agli atti da CO 1, assicuratore delle stesse è __________ (__________

qui di seguito). Tra queste coperture va evocata l’assicurazione per le cure

dentarie DP.

1.2. Il 16 aprile 2018 (doc. 3) il

curante dell’assicurata, dr. med. dent. __________, ha sottoposto a CO 1 un

preventivo di CHF 26'690, di cui CHF 12'000 di costi di laboratorio (doc. 4),

per il ripristino della dentatura di RI 1, che fino all'anno prima aveva

sofferto di un disturbo alimentare di tipo bulimia nervosa, che ha causato

un'importante erosione della struttura dentale. L'intervento consisteva

nell'aumento della dimensione verticale, nel sostituire 8 corone parziali e nel

posare 6 faccette palatali e 6 vestibolari sugli elementi da 13 a 23.

1.3. L'assicurata stessa, il 14

giugno 2018 (doc. 6), come pure il suo medico dentista curante, il 3 luglio

2018 (doc. 7), hanno contestato il rifiuto dell’assunzione dei costi emesso l'8

maggio 2018 da CO 1 (doc. 5). Tali rimostranze hanno condotto l’assicuratore a

ribadire, il 20 luglio 2018 (doc. 8), il suo diniego di presa a carico delle

cure. Anche tale rifiuto, motivato dall’assenza di economicità della cura

preventivata dall'odontoiatra curante siccome possibile ripristinare la

funzione masticatoria mediante ricostruzione diretta in composito, è stato

avversato dal dr. med. dent. __________ il 27 settembre 2018 (doc. 9). Secondo

il curante i restauri in composito confezionati direttamente in bocca costituiscono

strutture provvisorie che necessitano di successiva sostituzione con restauri

definitivi confezionati in laboratorio.

Interpellato il medico e

medico dentista di fiducia il 19 febbraio 2019 (doc. 12), con decisione formale

del 7 marzo 2019 (doc. 13) CO 1 ha rifiutato di assumersi i costi di CHF

26'690,90, non adempiendo, questo trattamento, i presupposti dell'art. 32

LAMal, siccome il piano protesico troppo invasivo e non abbastanza

conservativo. L’assicuratore ha ribadito che il ripristino della dimensione

dell'occlusione verticale poteva essere eseguito con la tecnica della

ricostruzione diretta in composito. Tale provvedimento non è stato impugnato

ulteriormente.

1.4. Il 10 aprile 2019 (doc. 15)

il nuovo curante dell’assicurata dr. med. dent. __________, si è rivolto a CO 1

informandola, in merito alla situazione buccale della signora RI 1, che, poiché

la perdita di sostanza dentale era limitata, le erosioni erano confinate

soprattutto nei sestanti anteriori e la dimensione verticale era sì diminuita,

ma non in maniera tale da compromettere la funzione masticatoria e l'estetica,

il ripristino dell'aspetto estetico poteva avvenire con delle corone micro invasive

ai denti frontali superiori eseguite in disilicato di litio. Questa tecnica

permette di assicurare un miglior risultato estetico rispetto a delle

ricostruzioni dirette o semidirette in resina composita e il costo preventivato

è di CHF 11'110,05, di cui circa la metà di spese di laboratorio.

1.5. La Cassa malati ha informato

il 29 maggio 2019 (doc. 18) il dentista curante dell'assicurata che la

patologia poteva essere presa a carico in virtù dell'art. 18 cpv. 1 lett. c

cifra 7 OPre, ma che il trattamento protesico previsto, con le spese di

laboratorio, non era economico. L’assicuratore ha quindi invitato il dr. med.

dent. __________ a volere produrre un nuovo preventivo di cura con restauro in

composito.

1.6. Le contestazioni

dell'assicurata dell'11 giugno 2019 (doc. 19) hanno condotto CO 1 ad emettere

una formale decisione, il 24 luglio 2019 (doc. 21), con cui l’assicuratore ha

rifiutato di assumere i costi preventivati non essendo il trattamento previsto economico.

1.7. L'opposizione formulata il 4

settembre 2019 (doc. B) dal dr. med. dent. __________,

accompagnata da un nuovo preventivo di CHF 10'893,05, è stata oggetto di una

presa di posizione da parte del medico fiduciario dr. med. dr. med. dent. __________

il 13 novembre 2019 (doc. C), sulla cui base, il 27 novembre 2019 (doc. A), CO

1 ha emesso la decisione su opposizione mediante la quale ha confermato il

rifiuto. D’avviso dell’assicuratore la proposta di cura, limitata al

trattamento del blocco incisivo-canino superiore per migliorare l'aspetto

estetico per mezzo di sei corone in ceramica e di rivalutare solo successivamente

la necessità di intervenire anche nei settori posteriori, non ha riscontrato il

consenso del medico dentista di fiducia, a parere del quale l'aumento della

dimensione verticale dell'occlusione è fondamentale per contrastare e prevenire

le conseguenze dell'usura e dell'erosione dovute alla patologia. Ciò può

avvenire con restauri in composito sui denti posteriori e poi su quelli

anteriori.

Per il dr. med. dent. __________ le sei corone sugli elementi da

13 a 23 offrono un risultato estetico nettamente migliore rispetto alle

ricostruzioni dirette o semidirette in composito e costituirebbero un

trattamento efficace ed economico considerata una più lunga durata. Dal canto

suo la Cassa malati ha affermato che, d'avviso del suo medico dentista, la

durata decennale delle corone metallo-ceramiche è leggermente superiore

rispetto a quella dei restauri in composito, ma le potenziali complicazioni

sono molto più gravi. Per l’assicuratore va ritenuto che le erosioni dentali

multiple possono ora essere curate senza dovere preparare tutti i denti, ma

ricostruendo le arcate con materiali in composito con tecnica diretta, che è

un'alternativa più economica (la ricostruzione diretta della dimensione

verticale dell'occlusione con composito modellato in una mascherina di resina

ha un costo, per un'arcata dentale, di CHF 5'200, laboratorio compreso). Pertanto,

il trattamento con tecnica indiretta non è stato ritenuto efficace, appropriato

e nemmeno economico. Per CO 1 appropriato è il restauro della DVO con tecnica

diretta, che consiste in un trattamento moderno riconosciuto nella letteratura

scientifica, e non può essere considerato un trattamento solo parziale,

limitato alla zona mascellare anteriore come proposto dal curante. Di

conseguenza, la Cassa malati ha confermato il rifiuto di assumersi i costi di CHF

10'893,05.

1.8. Con ricorso del 17 dicembre

2019 (doc. I) RI 1 ha rilevato che, seppure la sua Cassa malati abbia

riconosciuto che la cura dentaria di cui necessita è a carico della LAMal, sussiste

una divergenza di valutazione fra il dentista curante e il medico dentista di

fiducia dell'assicuratore sul trattamento da rimborsare. Per la ricorrente la

decisione su opposizione non terrebbe conto delle critiche che il dr. med.

dent. __________ ha rivolto agli studi citati dal medico dentista fiduciario,

il quale non avrebbe compiutamente preso posizione al riguardo. L'assicurata ha

chiesto, al fine di dirimere la controversia, l’erezione di una perizia

indipendente da parte di un istituto universitario.

1.9. Con risposta del 22 gennaio

2020 (doc. III) CO 1 ha postulato la reiezione del ricorso e, in via

subordinata, di ordinare una perizia medica indipendente. Dopo avere esposto le

norme legali e la giurisprudenza in materia, la Cassa malati ha affermato di

non contestare che l'assicurata è stata affetta da bulimia nervosa, né che i

ripetuti vomiti hanno provocato la perdita di sostanza dentale e neppure che

l'art. 18 cpv. 1 lett. c cifra 7 OPre assume i costi delle cure. L'assicuratore

malattia ha osservato che la decisione impugnata riprende le motivazioni

addotte dal suo medico dentista di fiducia, il quale ha elencato nel dettaglio

Fatti

i punti su cui è concorde con il dr. med. dent. __________ e quelli sui quali è

in disaccordo, spiegandone i motivi e citando la letteratura specializzata.

Infatti, in merito alla soluzione prevista dal dentista curante di trattare il

blocco superiore incisivo-canino per migliorare l'aspetto estetico con 6 corone

in ceramica e rivalutare soltanto anni dopo, se necessario intervenire anche

sui denti posteriori, il dr. __________ ha sottolineato che l'aumento della

dimensione verticale dell'occlusione è un parametro essenziale quando si tratta

di invertire e prevenire le conseguenze dell'usura e dell'erosione patologica.

Inoltre non sarebbe tenuto in considerazione il principio di Dahl. I nuovi

concetti terapeutici permettono di curare i pazienti affetti da erosioni

dentali multiple senza dovere preparare tutti i denti, ma usando la tecnica

diretta di ricostruzione con materiali in composito, che è un'alternativa più

economica (i costi ricostruzione di un'arcata ammontano a circa CHF 5'200.-)

rispetto alle 6 corone ceramico-metalliche che hanno una durata decennale di

vita e quindi leggermente superiore a quella dei restauri in composito, ma che

possono dare luogo a potenziali complicazioni molto più gravi. Per il dottor __________,

il trattamento con tecnica indiretta non è quindi né efficace né appropriato e

neppure economico. Il trattamento più adatto costerebbe la metà di quello

proposto dal medico dentista curante. Alla luce di ciò, la Cassa malati

resistente ha chiesto di respingere il ricorso.

1.10. Il 30 gennaio 2020 (doc. VI)

la ricorrente ha osservato che la proposta di cura della Cassa malati le è

stata sconsigliata sia dal primo sia dal secondo medico dentista che ha

consultato, non ritenendola adeguata. Pertanto, vista la divergenza di opinioni

fra gli specialisti intervenuti, ha ribadito la necessità di ordinare una

perizia giudiziaria.

1.11. Il 19 febbraio 2020 (doc. IX)

ha avuto luogo un'udienza di discussione fra le parti in causa che hanno

ribadito le loro conclusioni. RI 1, richiamando le assicurazioni complementari

in essere con __________ (che appartiene al medesimo gruppo di CO 1), ha

indicato in quella sede di volere “verificare con l’assicuratore … se le

saranno riconosciute delle spese sulla base di questa copertura” (ossia la

copertura complementare __________), “a complemento delle prestazioni

riconosciute rispettivamente quelle a cui ha diritto e che qui pretende”

(doc. IX p. 2 in fine).

1.12. Con successiva petizione,

datata 1° marzo 2020, fondata sostanzialmente sul medesimo complesso fattuale, AT

1 ha chiesto al Tribunale di condannare __________ a pagare le prestazioni

dentarie necessarie sulla base delle coperture complementari LCA di cui

beneficia. La procedura, formante l'incarto 36.2020.17, è pendente presso

questo TCA.

1.13. Nell'ambito della procedura

LAMal, la ricorrente ha chiesto al Tribunale, il 24 luglio 2020 (doc. X), di

sospendere la causa fino ad inizio novembre 2020 per potere consultare un nuovo

medico dentista specialista, sospensione che il giudice delegato ha accordato

il 27 luglio 2020 (doc. XI) e a cui l'assicuratore malattia non si è opposto

(doc. XII).

1.14. Il 29 ottobre 2020 (doc. XVII)

l'assicurata ha prodotto al Tribunale una nuova e puntuale valutazione della

situazione eseguita dal dr. med. dent. __________ (doc. XVII/1). Allo scritto

del professionista è stato allegato un nuovo preventivo di CHF 12'022,50 per le

cure, datato 27 ottobre 2020 (doc. XVII/2). Con la sua lettera l'assicurata ha

precisato che questa proposta di cura si scosta nella metodologia dalle due soluzioni

precedenti e si allinea a quanto suggerito dal dr. __________, visto che

prevede la tecnica di ricostruzione diretta. Inoltre, è una cura medica e non

estetica e risponde ai criteri di efficacia ed efficienza.

1.15. Ricevuta copia del citato

parere (doc. XVIII), CO 1 ha nuovamente interpellato il suo medico dentista

fiduciario e, dopo avere ottenuto una proroga del termine per esprimersi (doc.

XX), ha trasmesso al Tribunale uno scritto datato 23 novembre 2020 (doc. XXI), con

cui ha accompagnato l'invio del parere del medico fiduciario dr. __________ (doc.

XXI/1) e un preventivo allestito dal medesimo (doc. XXI/4). Secondo il medico

fiduciario, per elevare la DVO, non è necessario intervenire su tutti i denti

della paziente, sul mascellare e sulla mandibola. Per correggere le erosioni

dentali il dr. __________ suggerisce di intervenire dapprima nei settori

posteriori mascellari e quindi nel settore anteriore mascellare. Egli ha

proposto quindi la modifica del preventivo del dr. med. dent. __________,

stabilendo un costo di CHF 6'974 (di cui CHF 2'200 di laboratorio) per le cure

riferite all'arcata dentale superiore.

1.16. Il 30 novembre 2020 (doc.

XXIII) la ricorrente ha preso posizione sul parere del medico dentista

fiduciario riassumendo l'opinione del suo dentista curante, dr. __________, che

non concorda con la proposta di terapia del collega. L'assicurata ha quindi

ipotizzato una presa a carico dei costi per la cura dell'arcata superiore da

parte della LAMal e di quelli relativi all'arcata inferiore da parte della

specifica copertura complementare di cui beneficia.

considerato in diritto

2.1. Oggetto del contendere è la

correttezza della decisione formale della Cassa malati, resa il 24 luglio 2019

e confermata dalla decisione su opposizione del 27 novembre 2019, con cui CO 1,

pur ammettendo il proprio obbligo prestativo, ha rifiutato l'assunzione delle

spese di cura per il trattamento dei denti della ricorrente preventivate dal

dr. med. dent. __________ il 10 aprile 2019 in CHF 11'110,05, di cui circa la

metà di spese di laboratorio.

2.2. Per l'art. 3 cpv. 1 LPGA, è considerato

malattia qualsiasi danno alla salute fisica, mentale o psichica che non sia la

conseguenza di un infortunio e che richieda un esame o una cura medica oppure

provochi un'incapacità al lavoro.

Giusta l'art. 24 LAMal, l'assicurazione obbligatoria delle cure

medico-sanitarie assume i costi delle prestazioni definite negli articoli

25-31, secondo le condizioni di cui agli articoli 32-34.

Per quanto concerne gli interventi ai denti, va rammentato che l'art. 25 LAMal, applicabile in concreto, definisce le prestazioni

generali a carico dell'assicurazione obbligatoria delle cure medico sanitarie,

senza però contemplare le cure relative alle affezioni dentarie i cui costi

vengono assunti dall'assicurazione sociale solo se causate da una malattia

grave e non altrimenti evitabile dell'apparato masticatorio giusta l'art. 31

cpv. 1 lett. a LAMal, da una malattia grave sistemica o dai suoi postumi giusta

l'art. 31 cpv. 1 lett. b LAMal, o se le cure sono necessarie per il trattamento

di una malattia grave sistemica o dei suoi postumi come prevede l'art. 31 cpv.

1 lett. c LAMal.

L'art. 33 cpv. 2 LAMal ha demandato al Consiglio

federale il compito di designare in dettaglio le prestazioni secondo i principi

di cui all'art. 31 cpv. 1 LAMal. Facendo uso di una subdelega (art. 33 cpv. 5

LAMal in relazione con l'art. 33 lett. d OAMal), il Dipartimento federale dell'interno

ha promulgato per ognuna delle fattispecie regolate dall'art. 31 cpv. 1 LAMal

una propria norma di attuazione, più precisamente gli artt. 17, 18 e 19 OPre.

Così, mentre l'art. 17 OPre (emanato in attuazione

dell'art. 31 cpv. 1 lett. a LAMal) racchiude la lista delle malattie gravi e

non evitabili dell'apparato masticatorio, l'art. 18 OPre (realizzato a

concretizzazione dell'art. 31 cpv. 1 lett. b LAMal) enumera altre malattie

gravi suscettibili di occasionare dei trattamenti dentari che, come tali, non

costituiscono affezioni dell'apparato masticatorio, ma tuttavia gli sono di

nocumento, quindi si applica quando le affezioni dentarie sono causate

da una malattia grave sistemica o dai suoi postumi. Quanto

all'art. 19 OPre (formulato in applicazione dell'art. 31 cpv. 1 lett. c LAMal),

prevede che l'assicurazione assume i costi dei trattamenti dentari necessari

per conseguire le cure mediche in caso di focolai ben definiti e dunque trova applicazione quando le cure sono necessarie per

il trattamento di una malattia grave sistemica o dei suoi postumi.

L'art. 19a OPre disciplina infine l'assunzione delle cure dentarie conseguenti

ad infermità congenite (DTF 129 V 83 consid. 1.2, 128 V 62 consid. 2b, 127 V

341 consid. 2b, 124 V 347 consid. 2).

Con sentenza del 15 luglio 2004 (K 68/03) pubblicata in DTF 130 V 472,

l'allora TFA (dal 1° gennaio 2007: Tribunale federale) ha rammentato che l'art.

19 OPre non si limita a regolamentare solo gli interventi antecedenti il

trattamento della malattia, bensì garantisce in generale un'assistenza completa

(quindi anche ricostruttiva) nella misura in cui la cura dentaria era

necessaria per il trattamento di una delle gravi malattie sistemiche

contemplate nella norma (DTF 124 V 199 consid. 2d). L'Alta Corte ha pure

affermato che, secondo giurisprudenza, anche il trattamento medicamentoso di

una malattia grave sistemica menzionata all'art. 18 cpv. 1 OPre configura una

conseguenza della medesima e può quindi giustificare l'assunzione di una cura

dentaria (DTF 118 V 69 consid. 5b), purché l'affezione dentaria non sia

oggettivamente evitabile (DTF 130 V 472; DTF 128 V 59). Mentre, a seconda del

significato patologico, le spese di un trattamento medico devono essere assunte

dall'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie in funzione

dell'art. 25 LAMal, la copertura assicurativa di un trattamento dentario si

determina secondo i criteri di cui all'art. 31 cpv. 1 LAMal in relazione con

gli artt. 17 segg. OPre (DTF 128 V 146 consid. 5).

L'elenco delle affezioni che determinano una presa a carico dell'assicurazione

obbligatoria delle cure medico-sanitarie dei trattamenti dentari è esaustivo

(STF 9C_316/2013 del 25 febbraio 2014 consid. 3; STFA K 6/05 del 27 settembre

2005 consid. 2.3; DTF 130 V 472 consid. 2.4 non pubblicato, DTF 129 V 83

consid. 1.3, 127 V 332 consid. 3a e 343 consid. 3b, 124 V 347 seg. consid. 3a).

2.3. Va ancora evidenziato che i

presupposti dell'assunzione dei costi delle prestazioni definite dagli artt. 25

segg. sono specificati all'art. 32 LAMal.

Per l'art. 32 cpv. 1 LAMal, le

prestazioni di cui agli artt. 25-31 LAMal devono essere efficaci, appropriate

ed economiche. L'efficacia deve essere provata secondo metodi scientifici. L'efficacia,

l'appropriatezza e l'economicità di prestazioni eseguite da medici svizzeri

sono presunte (art. 33 cpv. 1 LAMal; RAMI 2000 KV 132 pag. 283 seg. consid. 3;

STFA K 39/01 del 14 ottobre 2002, consid. 1.3).

L'art. 56 cpv. 1

LAMal dispone che il fornitore di prestazioni deve limitare le prestazioni a

quanto esige l'interesse dell'assicurato e lo scopo della cura. Gli

assicuratori malattia, chiamati a vigilare sul rispetto dell'economia di

trattamento, possono e anzi devono rifiutare l'assunzione di provvedimenti

terapeutici inutili o che avrebbero potuto essere rimpiazzati da altri, meno

onerosi. Tale principio non concerne unicamente i rapporti tra assicuratori e

fornitori di cure, bensì è ugualmente opponibile all'assicurato che non ha così

alcun diritto all'assunzione e al rimborso di un trattamento non economico (DTF

127 V 46 consid. 2b; v. anche la STFA K 35/04 del 29 giugno 2004, consid. 3).

Per costante giurisprudenza

sviluppatasi in ambito LAMI e ripresa nella LAMal (SVR 1999 KV Nr. 6 p. 12;

RAMI 1998 n. KV 988 pag. 4 consid. 3a; RAMI 1999 n. KV 64 pag. 68 consid. 3b)

sono considerate non economiche le misure mediche che non sono applicate nell'interesse

del paziente oppure quelle che vanno oltre ciò che è richiesto dallo scopo

concreto del trattamento. In tali circostanze le casse hanno il diritto di

rifiutare l'assunzione dei costi di misure terapeutiche non necessarie o di

misure che potrebbero venire adeguatamente sostituite da altre meno costose

(DTF 108 V 32 consid. 3a; 101 V 72 consid. 2; RJAM 1983 n. 557 pag. 287). L'assicurato

non ha alcun diritto al rimborso di un trattamento non economico (DTF 125 V 98

consid. 2b).

Quindi se due misure risultano

efficaci e appropriate si deve procedere a ponderare i costi e i benefici del

trattamento (RAMI 1998 K 988 p. 4 consid. 3b e c).

In tale ambito la LAMal

attribuisce un ruolo importante al medico fiduciario (art. 57 LAMal) -

rafforzato rispetto alla vecchia LAMI -, che è divenuto un organo di

applicazione dell'assicurazione malattia sociale e si occupa di valutare l'adeguatezza

allo scopo e l'economicità di un trattamento. Il suo ruolo persegue lo scopo di

evitare agli assicuratori la presa a carico di misure inutili. Egli può inoltre

offrire all'assicurato una certa protezione contro un eventuale rifiuto

ingiustificato dell'assicuratore di versare prestazioni (STFA K 87/00 del 21

marzo 2001 consid. 2d).

In presenza di diversi metodi o

tecniche operative che lasciano oggettivamente prevedere il buon

esito del trattamento della malattia (in altre parole sono da considerare

efficaci ai sensi dell'art. 32 cpv. 1 LAMal [Eugster,

Krankenversicherung in: Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SVBR],

Soziale Sicherheit, N. 291, pag. 494]), acquista importanza

prioritaria l'aspetto dell'appropriatezza della misura (DTF 127 V 146 consid.

5). Dal profilo sanitario, una misura è appropriata se la sua utilità

diagnostica o terapeutica prevale sui rischi che le sono connessi come pure su

quelli legati a cure alternative. Il giudizio sull'appropriatezza avviene

mediante valutazione dei successi e insuccessi di un'applicazione come pure in

base alla frequenza di complicazioni (Eugster, op. cit., NN. 293-296, pag. 494-495).

Se i metodi alternativi di trattamento entranti in linea di considerazione non

presentano, dal profilo medico, differenze di rilievo nel senso che - secondo

un esame di idoneità, avuto riguardo allo scopo perseguito volto ad eliminare,

nel limite del possibile, i pregiudizi fisici e psichici (DTF 127 V 147 consid.

5; 109 V 43 consid. 2b) - sono da ritenere equivalenti, l'applicazione meno

costosa e, di conseguenza, maggiormente economica deve essere considerata

prioritaria (RAMI 1998 KV 988 pag. 1). Se per contro un determinato metodo di

trattamento presenta, rispetto ad altre applicazioni, vantaggi di natura

diagnostica e/o terapeutica - segnatamente perché comporta rischi minori, una

prognosi maggiormente favorevole per quanto concerne eventuali effetti

collaterali e sequele tardive -, questo aspetto può giustificare l'assunzione

delle spese per la cura più cara (DTF 127 V 147 consid. 5 con riferimento a Maurer, Das neue

Krankenversicherungsrecht, 1996, pag. 52).

2.4. Una

misura è efficace quando è dimostrata secondo metodi scientifici e permette

oggettivamente di ottenere il risultato diagnostico o terapeutico ricercato (STF

9C_685/2012 del 6 marzo 2013, consid. 4.4.1, pubblicata in DTF

139 V 135; DTF 128 V 159 consid. 5c/aa pag. 165; cfr. anche sentenza K 151/99

del 7 luglio 2000 consid. 2b, pubblicata in RAMI 2000 n. KV 132 pag. 279).

L'adeguatezza

della misura si esamina sulla base di criteri medici. L'esame consiste nel

valutare, fondandosi su un'analisi prospettiva della situazione, la somma degli

effetti positivi della misura ritenuta, comparandola con gli effetti positivi

delle misure alternative o in rapporto alla soluzione consistente a rinunciare

a qualsiasi misura; è appropriata la misura che presenta, tenuto conto dei

rischi esistenti, il miglior bilancio diagnostico o terapeutico (DTF 127 V 138

consid. 5; STF 9C_685/2012 del 6 marzo 2013, consid. 4.4.2,

pubblicata in DTF 139 V 135, con riferimenti). La risposta alla domanda si

intreccia generalmente con quella dell'indicazione medica; quando l'indicazione

medica è chiaramente stabilita, occorre ammettere che la condizione del

carattere appropriato della misura è realizzato (DTF 125 V 95 consid. 4a; STF

9C_685/2012 del 6 marzo 2013, consid. 4.4.2, pubblicata in DTF

139 V 135, con riferimenti).

Il criterio dell'economicità

interviene quando nel caso di specie esistono delle alternative diagnostiche o

terapeutiche appropriate. In tal caso occorre procedere ad una ponderazione

degli interessi tra i costi ed i benefici di ogni misura. Se una delle misure

permette di raggiungere lo scopo essendo sensibilmente meno cara rispetto all'altra,

l'assicurato non ha il diritto al rimborso dei costi della misura più onerosa

(DTF 124 V 196 consid. 4; STF 9C_685/2012 del 6 marzo 2013, consid. 4.4.3, pubblicata in DTF 139 V 135, con riferimenti). Il criterio dell'economicità

non concerne unicamente il tipo e l'estensione delle misure diagnostiche o

terapeutiche, ma riguarda anche la forma del trattamento, segnatamente la

questione di sapere se una misura deve essere effettuata in ambito ambulatoriale

o ospedaliero (DTF 126 V 334 consid. 2b; STF 9C_685/2012 del 6 marzo

2013, consid. 4.4.3, pubblicata in DTF 139 V 135).

2.5. Nel caso di specie, la Cassa

malati ha rifiutato di assumersi i costi preventivati il 10 aprile 2019 dal dr.

med. dent. __________ in complessivi CHF 11'110,05 (laboratorio compreso),

sostenendo che il confezionamento proposto di 6 corone ceramico-metalliche non

era efficace, adeguato né tanto meno economico. Per l'amministrazione, sarebbe infatti

possibile procedere alla ricostruzione della dimensione verticale

dell'occlusione con il restauro diretto con composito il cui costo, per un'arcata

dentale - laboratorio compreso -, ammonta a circa CHF 5'200, ovvero un

approccio terapeutico poco invasivo che sarebbe il trattamento più efficace, adeguato

e più economico per la ricorrente.

L’assicuratore sociale concorda con la richiesta dell’assicurata,

secondo cui i danni alla dentatura di RI 1 devono essere presi a carico

dall'assicurazione sociale contro le malattie in virtù dell'art. 18 cpv. 1

lett. c cifra 7 OPre relativo alle malattie sistemiche.

Infatti, l'anoressia nervosa e la bulimia rientrano nelle psicopatie gravi che causano una grave lesione della funzione

masticatoria (DTF 124

V 351 consid.2a; STF 9C_253/2011 del 3 giugno 2011 consid. 2.4;

STCA 36.2019.16 dell'8 maggio 2020 consid. 2.10).

L’assicuratore deve quindi, in applicazione delle norme citate

(art. 18 cpv. 1 lett. c cifra 7 OPre), farsi carico delle cure dentarie di cui

necessita la ricorrente a dipendenza della bulimia nervosa con vomito spontaneo

e indotto che ha eroso la sua dentatura. In merito alle cure il Tribunale

federale (in DTF 124 V 351 consid. 2f) ha rammentato che, in caso di

anoressia/bulimia nervosa, i provvedimenti dentali necessari devono essere una

chiara conseguenza della grave malattia generale.

2.6. La prima proposta di cura

formulata dal dr. med. dent. __________ (con l’aumento della dimensione

verticale di 2/3 mm, di posare 8 corone parziali occluso/vestibolari su

premolari e molari superiori, 6 faccette palatali sugli elementi dentari da 13

a 23 e 6 faccette vestibolari da 13 a 23; doc. 3), non è stata condivisa dalla

Cassa che l’ha rigettata in maniera rimasta incontestata. In quel contesto il dr.

med. dr. med. dent. __________, medico fiduciario di CO 1, ha reso un parere

(doc. 12) con cui ha puntualizzato lo stato dei denti e le cure ammissibili,

esprimendosi come segue:

" (…)

Constatations / remarques particulières

Selon le Dr. __________, Mlle RI 1 présente de multiples

érosions dentaires maxillaires consécutives à une anorexie mentale (1). Cette

maladie est caractérisée par des vomissements répétés qui entrainent des pertes

de substances dentaires.

Selon l'art. 18 C7, l'assureur est tenu de

prendre en charge les soins dentaires occasionnées par une maladie psychique

grave avec une atteinte grave de la fonction de mastication.

Les lésions dentaires constatées sur les

photographies intrabuccales et les radiographies peuvent découler de l'anorexie

mentale. Mlle RI 1 présente des érosions dentaires légères à modérées au

maxillaire, notamment au niveau du bloc incisivo-canin supérieur. Il n'est pas

justifié de prétendre que la dentition de la patiente est sévèrement érodée

(4).

Par conséquent le plan de traitement prothétique

proposé par le Dr. __________ - réalisation de couronnes et des facettes sur

presque toutes les dents maxillaires - est trop invasif et pas assez

conservateur. "Comme les patients sont généralement très jeunes et que le

pourcentage de rechute est élevé, il faut privilégier les techniques de

reconstruction préservant la substance." (1).

Il existe aujourd'hui de nouveaux concepts

thérapeutiques qui permettent de soigner des patients jeunes qui présentent de

multiples érosions dentaires sans devoir "préparer" toutes les dents.

Des arcades dentaires entières peuvent être

reconstituées intégralement à l'aide de matériaux composite, en technique

directe, ce qui représente une alternative plus économique sur le plan des

frais (2, 3).

Selon la technique de la reconstruction directe

de la dimension verticale d'occlusion à l'aide de composite moulé dans un

gabarit en résine, il faut compter environ 5200 FS pour une arcade dentaire,

laboratoire compris.

Conclusion:

Le traitement en technique indirecte n'est ni

efficace ni adéquat, ni économique. Pour résoudre le cas de Mme RI 1, la

technique de restauration de la DVO en directe est tout à fait indiquée dans ce

cas et s'inscrit dans une prise en charge moderne et soutenue dans la littérature

par un auteur spécialisé dans ce genre de traitement (A. Lussi).".

2.7. A

seguito del rifiuto di CO 1 di assumere i costi di cura in base al preventivo

del dr. __________, l'assicurata si è rivolta al dr. med. dent. __________, il

quale, nel suo piano di cura e preventivo del 10 aprile 2019 (doc. 15), ha affermato

che la perdita di sostanza dentale era limitata e che le erosioni erano

confinate soprattutto nei sestanti anteriori. Per il nuovo curante la

dimensione verticale era diminuita, ma non in maniera tale da compromettere la

funzione masticatoria e/o l'estetica.

Secondo il dr. __________ sarebbe possibile limitare la cura dei

denti al ripristino dell'aspetto estetico con delle corone micro invasive in

disilicato di litio ai denti frontali superiori. Questa tecnica assicurerebbe

un miglior risultato estetico rispetto alle ricostruzioni dirette o semidirette

in resina composita, soddisfacendo i requisiti di resistenza biomeccanica delle

ricostruzioni protesiche sia nel settore anteriore che posteriore. D’avviso del

dr. med. dent. __________, le recessioni gengivali nei settori laterali,

leggermente ipersensibili agli stimoli termici, non disturberebbero l'estetica.

Un approccio conservativo con desensibilizzazione dei colletti erosi ed

eventualmente ricoprimento in resina composita permetterebbe di risolvere il

disturbo di sensibilità. Il preventivo per questo intervento di confezionamento

e posa di 6 corone provvisorie in resina e di 6 corone in metallo-ceramica sui

denti 13-23 sarebbe di CHF 11'110,05, di cui CHF 5'232,45 di costi di

laboratorio.

CO 1, il 24 luglio 2019, ha deciso di non assumersi i costi del

preventivo di cura e il 4 settembre 2019 (doc. B) il dr. med. dent. __________,

che si è riferito - rivolgendosi alla Cassa malati - ai contributi di due

autori, secondo i quali tutte le soluzioni in cui si renda necessario eliminare

della sostanza dentale sana per ragioni puramente ricostruttive sarebbero

controindicate privilegiando un approccio il più conservativo possibile, la

soluzione diretta tramite compositi o l'applicazione di ceramiche mini-invasive

(feather edge ceramics) che non

necessitano praticamente nessun tipo di preparazione sono equivalenti, si è

opposto a questa decisione.

A dire del dr. __________, sia la soluzione diretta con compositi

sia la soluzione indiretta sono efficaci nell'ottica dell'art. 32 LAMAl, poiché

entrambe permettono il ripristino della situazione pre-patologica.

Il ripristino della sostanza dentale persa tramite compositi

diretti sarebbe senza dubbio la soluzione più economica, ma il dentista ha

elevato seri dubbi sul fatto che sia anche la più appropriata. Citando uno

studio scientifico pubblicato nel 2009, il dr. med. dent. __________ ha indicato

che gli autori erano giunti alla conclusione che, dopo 3 anni, la maggior parte

dei restauri raggiungevano uno score beta (discreto) e che tutti i restauri

fatti sui 6 pazienti necessitavano di interventi di manutenzione o il loro

rifacimento, ciò nonostante i pazienti fossero in generale soddisfatti del

risultato ottenuto. Secondo questi autori, tale modalità di trattamento avrebbe

dunque le caratteristiche di una riabilitazione a medio termine, quindi il

ripristino di dette lesioni in tecnica diretta sarebbe una valida opzione come

terapia intermedia in attesa di potere eseguire le ricostruzioni definitive

(per esempio in pazienti giovani), ma non costituisce una terapia definitiva in

pazienti adulti, desiderosi di ripristinare la funzione e l'estetica dopo aver

sconfitto un problema alimentare. Per quanto concerne l'efficacia della tecnica

diretta proposta dalla Cassa malati, il dr. __________ non ha trovato una

solida evidenza scientifica a sostegno.

Considerato che nell'assicurata la perdita di sostanza dentale era

limitata e che le erosioni erano confinate nei settori anteriori, la dimensione

Considerandi

verticale era senz'altro diminuita, ma non in maniera tale da compromettere la

funzione e/o l'estetica, il dottor __________, supportato dagli studi

scientifici indicati nel suo parere, ha proposto di limitare l'intervento al

ripristino dell'aspetto estetico con delle corone microinvasive ai denti

frontali superiori in disilicato di litio o ceramica feldpsatica e di

rivalutare solo più tardi negli anni la necessità di intervenire anche sui

settori posteriori. Egli ha precisato che la tecnica microinvasiva (feather edge ceramics) permette di

assicurare un risultato estetico sicuramente migliore rispetto alle ricostruzioni

dirette o semidirette in resina composita e soddisfa i requisiti di efficacia,

appropriatezza ed economicità vista la migliore tenuta a lungo termine.

Il curante ha infine ribadito il suo avviso relativo alle

recessioni gengivali nei settori laterali (leggermente ipersensibili agli

stimoli termici, ma senza impatto sull'estetica, da curarsi mediante un

approccio conservativo con desensibilizzazione dei colletti erosi ed

eventualmente ricoprimento in resina composita). Il costo preventivato del

trattamento, secondo il preventivo del 4 settembre 2019, è stato determinato in

CHF 10'893,05 (invariati i costi di laboratorio).

2.8

Interpellato in merito dall’assicuratore

il dr. med. dr. dent. __________, si è espresso come segue sulle richieste del

dr. med. dent. __________:

" Constatations

/ remarques particulières:

(…)

Dans sa lettre du 04.09.2019, le Dr. __________

est d'accord avec __________ (Médecin-dentiste conseil de CO 1) sur les points

suivants:

·

"La proposition de traitement du

Médecin-dentiste précédent (le Dr. __________) doit être reconsidérée car trop

invasive".

"Le plan de traitement prothétique proposé

par le Dr. __________ - réalisation de couronnes et des facettes sur presque

toutes les dents maxillaires - est trop invasif et pas assez conservateur.

"Comme les patients sont généralement très jeunes et que le pourcentage de

rechute est élevé, il faut privilégier les techniques de reconstruction

préservant la substance.".

(1) (cf avis à l'assureur d'__________ du

19.02.2019).

·

"La perte de substance dentaire de la

patiente est limitée et que les érosions sont surtout confinées dans les

sextants antérieurs".

"Mlle RI 1 présente des érosions dentaires

légères à modérées au maxillaire, notamment au niveau du bloc incisivo-canin

supérieur. Il n'est pas justifié de prétendre que la dentition de la patiente

est sévèrement érodée" (cf avis à l'assureur d'__________ du 19.02.2019).

·

"La solution directe avec les composites et

la solution indirecte (par des couronnes) sont efficaces, car elles permettent

toutes les deux de rétablir une fonction et un aspect normal des dents usées et

érodées.".

De la sévérité des lésions constatées (légère,

modérée, sévère) va découler le traitement.

"L'option thérapeutique faisant appel à

l'utilisation de composite appliqué directement en bouche est logiquement

indiquée pour traiter tous les cas de perte ou de destruction tissulaire faible

à modérée" (5). Â l'inverse, "la méthode indirecte est logiquement

privilégiée dans le cas de restaurations plus étendues ou de destruction

tissulaire plus sévère" (5).

Les points sur lesquels __________ n'est pas

en accord avec le Dr. __________:

·

Le Dr. __________ propose de "se limiter au

traitement du bloc incisivo-canin supérieur afin d'améliorer l'aspect

esthétique, à l'aide de 6 couronnes entièrement céramique et de ne réévaluer

que des années plus tard s’il est nécessaire d'intervenir également sur les

secteurs postérieurs.".

"L'augmentation de la DVO est un paramètre

essentiel lorsqu'il s'agit d'inverser et de prévenir les conséquences de

l'usure et de l'érosion pathologiques" (5). La proposition d'un traitement

du Dr. __________ de se limiter au traitement du bloc incisivo-canin ne tient

donc pas compte du concept de Dahl et du contrôle de la dimension verticale

d'occlusion, aspect essentiel et fondamental dans la prise en charge de cas

d'érosions multiples. Selon la référence 5 ci-dessous, dans la perspective de

restaurer les incisives et canines maxillaires usées et érodées de Mme RI 1

(traitement des dents antérieurs), il convient au préalable de créer la place

nécessaire par une augmentation de la DVO (traitement des dents postérieures).

Et ceci peut se faire grâce à des restaurations

en composite (méthode directe) sur les dents postérieures, puis les dents

antérieures.

·

"Les 6 couronnes (13 à 23) assurent un

résultat esthétique nettement supérieur aux reconstructions directes ou

semi-directes en résine composite et correspondent à un traitement efficace et

économique, compte tenu de la meilleure tenue à long terme".

"Le taux de survie de dix ans des couronnes

céramo-métalliques s'est avéré légèrement supérieur à celui des restaurations

en composite, mais les complications potentielles sont beaucoup plus lourdes de

conséquences. En cas d'échec avec des couronnes céramo-métalliques, un

traitement endodontique ou des extractions s'avèrent souvent nécessaires"

(5). Les propos du Dr. __________ vont à l'encontre de cette affirmation.

Comme mentionné dans mon avis à l'assureur du

19.02.2019, il existe aujourd'hui de nouveaux concepts thérapeutiques qui

permettent de soigner des patients jeunes qui présentent de multiples érosions

dentaires sans devoir "préparer" toutes les dents.

Des arcades dentaires entières peuvent être

reconstituées intégralement à l'aide de matériaux composite, en technique

directe, ce qui représente une alternative plus économique sur le plan des

frais (2, 3).

Selon la technique de la reconstruction directe

de la dimension verticale d'occlusion à l'aide de composite moulé dans un

gabarit en résine, il faut compter environ 5200 FS pour une arcade dentaire,

laboratoire compris.

Conclusion:

Le traitement en technique indirecte n'est ni

efficace, ni adéquat, ni économique. Pour résoudre le cas de Mme RI 1, la

technique de restauration de la DVO en directe est tout à fait indiquée dans ce

cas et s'inscrit dans une prise en charge moderne et soutenue dans la

littérature par un auteur spécialisé dans ce genre de traitement (A. Lussi). Ne

considérer qu'un traitement partiel limité sur le secteur maxillaire antérieur

comme proposé par le Dr. __________ ne peut être pris en considération.".

2.9

Nel

corso dell'istruttoria la ricorrente ha interpellato un terzo specialista, che,

il 27 ottobre 2020 (doc. XVII/1), ha confermato la presenza di erosioni

multiple delle arcate dentali che vanno dal moderato, in particolar modo

nell'arcata inferiore, all'avanzato per quel che riguarda il blocco anteriore

superiore. Il tutto, a suo dire, aggravato da una componente disfunzionale che

ha dato come risultato un diverso grado di distruzione dentale tra il lato

sinistro e il lato destro, con conseguente disturbo dei piani occlusali sia sul

piano sagittale che su quello coronale. Il resto della cavità orale presenta

una gengivite generalizzata, recessioni gengivali leggere generalizzate e

diverse otturazioni che erano sufficienti. Il dr. med. dent. __________, vista

la giovane età dell'assicurata e soprattutto la situazione stabile della

malattia che ha causato l'erosione, ha consigliato un intervento di tipo

minimamente invasivo con un rialzo della dimensione verticale in modo da

ristabilire i corretti rapporti anatomici dei denti anteriori e coprire le

esposizioni della dentina. Secondo questo specialista, per la ricorrente la

tecnica diretta può avere i vantaggi di non essere invasiva (per la

ricostruzione non serve sacrificare ulteriore sostanza dentale), di essere

economica e facilmente adattabile/ riparabile.

D’avviso del medico dentista interpellato da ultimo

dall’assicurata vi sono però degli svantaggi da tenere in considerazione, quali

l'usura del materiale composito nel tempo, gli spessori minimi che non

garantiscono una piena stabilità meccanica del materiale, il posizionamento dei

margini delle ricostruzioni in zone visibili che in caso di deterioramento

possono risultare anti-estetiche e il fatto che la tecnica diretta richiede una

certa abilità ed esperienza dell'operatore. Ciò stante il dentista ha affermato

che la soluzione con compositi diretti è nel suo caso la migliore variante, ma

che una rettifica sui settori posteriori potrà rendersi necessaria se nel tempo

la soluzione non dovesse risultare stabile causa usura eccessiva. In tal caso,

lo specialista opterebbe per una soluzione indiretta con onlay monolitici in

disilicato di litio con una preparazione minima dei denti per garantire gli

spessori necessari ad una stabilità meccanica nel tempo. Per il settore

anteriore, se l'estetica non dovesse risultare sufficiente o essere compromessa

in futuro, la soluzione meno invasiva sarebbe l'esecuzione di faccette in ceramica.

Nel caso di una recidiva della malattia con distruzione marcata della sostanza

dentale, l'indicazione più corretta, a suo dire, sarebbe la copertura totale

del dente tramite corone in modo da proteggere completamente il dente dagli

attacchi degli acidi. Questo trattamento risulterebbe però più invasivo e

sconsigliato nella situazione attuale. La stima approssimativa dei costi per la

ricostruzione tramite compositi diretti era di circa CHF 12'000, con un’ipotesi

di costi di circa CHF 2'000 di laboratorio.

Nuovamente sollecitato dall’assicuratore il dr. __________ ha

preso posizione in merito il 22 novembre 2020 (doc. XXI/1) rilevando l’assenza

dei dettagli del preventivo dei costi di laboratorio cifrati in CHF 2'000, evidenziando

l’uso di un tariffario errato, trattandosi di un caso di malattia, e osservando

l’assenza della necessità, per aumentare la dimensione verticale occlusale, di intervenire

su tutti i denti, quindi sul mascellare e sulla mandibola, come proposto dal

collega.

Secondo il medico fiduciario per correggere le erosioni dentarie

principalmente situate sul blocco incisivo-canino superiore, in un primo tempo

solo gli interventi sui settori posteriori

mascellari (denti 14, 15, 16,

17, 24, 25, 26, 27) sono sufficienti per aumentare la DVO. Il dr. __________ ha

precisato che sono da prevedere, in un secondo momento, delle ricostruzioni in

composito sul settore anteriore mascellare (denti da 13 a 23).

Egli ha pertanto stabilito in CHF 6'974, di cui CHF 2'000 di

laboratorio (doc. XXI/1), il preventivo delle spese di cura non condividendo

quello formulato dal dr. __________ di CHF 12'022,50.

2.10

Sulla scorta dei pareri

specialistici esposti, emerge che le opinioni degli odontoiatri intervenuti sono

discordanti sul trattamento da adottare per risanare il cavo orale in modo efficace,

adeguato ed economico.

Acquisito pacificamente,

per la natura delle affezioni riscontrate e la loro causa, l’obbligo prestativo

dell’assicuratore sociale fondato sull’art. 18 cpv. 1 lett. c cifra 7 OPre, obbligo

che deve rispettare i dettami dell’art. 32 LAMal, occorre in questa sede

verificare se le cure preventivate dal dr. med. dent. __________ (confezione di

6.

corone provvisorie e di 6 definitive) siano efficaci, appropriate ed economiche,

o se esista altra possibilità di cura, come proposto dal medico dentista

fiduciario di CO 1, e condiviso dal nuovo curante dell’assicurata dr. med.

dent. __________, ossia la ricostruzione diretta in composito, che risponda ai

precetti legali di efficacia, adeguatezza e economicità.

2.11

Decisivo,

per una presa a carico da parte dell'assicuratore del costo per delle cure, è

che le stesse siano conformi ai dettami dell'art. 32 cpv. 1 LAMal.

In suoi recenti giudizi (STCA 36.2019.16 dell'8

maggio 2020 e STCA 33.2019.17 del 6 febbraio 2020), questo Tribunale ha ricordato

come la sentenza del Tribunale federale 9C_576/2013 del 15 aprile 2014,

emanata nel medesimo ambito ma nel settore delle prestazioni

complementari all'AVS/AI, preveda la possibilità di rifarsi alle Raccomandazioni

dell'Associazione dei medici dentisti cantonali della Svizzera per interpretare

le nozioni di una cura dentaria semplice, economica ed adeguata.

Queste Raccomandazioni (Behandlungsempfehlungen, reperibili

sul sito

prevedono, in lingua tedesca e francese, una serie di linee

guida e consigli ai dentisti esercitanti in Svizzera su come procedere in

ambito di pianificazione e di trattamenti dentari con pazienti richiedenti

l'asilo, rifugiati, beneficiari di assistenza sociale, di prestazioni

complementari e di aiuto urgente.

Nel testo, per quanto riferito alle pianificazioni

ed ai trattamenti, in specie le raccomandazioni per gli standard dei

trattamenti dentari in ambito di prestazioni complementari, aiuto sociale e

asilo, nel capitolo introduttivo redatto nel gennaio 2018 (https://kantonszahnaerzte.ch/wp-content/uploads/2018/03/

VKZS_Einleitung.pdf), a pagina 7 in tedesco e 9 nel testo

in francese, sono evocati i criteri di efficacia, adeguatezza ed economicità,

non senza prima rilevare che gli esami ed i trattamenti devono rispondere ad un

bisogno e spesso essi non coprono i bisogni soggettivi del trattamento. Il

dentista e il paziente sono quindi, per ciò che concerne la pianificazione e

l'esecuzione del trattamento, legati ai criteri di pianificazione specifici

fissati dalla Conferenza Svizzera delle istituzioni di Azione Sociale (COSAS).

Per analogia con l'art. 32 LAMal, questi criteri sono l'efficacia,

l'adeguatezza, l'economicità o ancora i criteri di "economico e

adeguato" dell'art. 14 LPC.

Secondo queste direttive, una prestazione medica è efficace

quando contribuisce oggettivamente all'ottenimento del risultato desiderato sul

piano diagnostico, terapeutico e delle cure paramediche. L'efficacia designa il

nesso di causalità tra il provvedimento medico e il successo medico del

trattamento.

L'adeguatezza si valuta di principio secondo criteri

medici; un'applicazione è adeguata quando presenta i migliori vantaggi diagnostici

e terapeutici.

L'economicità è il criterio determinante per

scegliere tra i differenti trattamenti appropriati: fra vantaggi medici

comparabili, la variante meno costosa ossequia il criterio d'economicità. Su

questo specifico aspetto il Tribunale federale ha stabilito che se più

trattamenti entrano in considerazione conviene, nell'ambito delle prestazioni

complementari, come in quello della malattia, comparare i rispettivi costi e i

benefici dei trattamenti previsti. Se uno fra questi permette di raggiungere lo

scopo ricercato – in casu il ristabilimento della funzione masticatoria - ed è

sensibilmente meno caro degli altri, l'assicurato non ha diritto al rimborso

dei costi del trattamento più caro (DTF 124 V 196 consid. 3; STFA P 22/02 del 5

agosto 2002 consid. 2).

Ancora per esemplificare l’aspetto dell’economicità

delle cure va rilevato come le citate Raccomandazioni, riferite alle corone, ai

ponti e alle protesi su impianti (su questi aspetti la redazione è unicamente

in lingua tedesca), prevedono che le protesi fisse di denti e le corone su

impianti sono molto confortevoli, ma costano molto e non rispondono ai criteri

di semplicità, di economia e di adeguatezza. I metodi di trattamento con le

protesi fisse possono in principio essere autorizzati unicamente in casi

eccezionali, solo in presenza di un'igiene buccale e di una collaborazione

molto buona del paziente e unicamente se c'è una prospettiva sul lungo termine

superiore normalmente a 10 anni.

A proposito del ripristino della funzione masticatoria dopo

terapia di una parodontite giovanile progressiva, nella DTF 128 V 54 l'Alta

Corte ha stabilito che l'inserzione di impianti dentari, quand'anche

presentante certi vantaggi dal profilo dell'estetica e del confort, oltre che

per la funzione masticatoria, nei confronti della consegna di protesi

amovibili, notevolmente meno costose, non costituisce una terapia economica.

Nel caso in cui più trattamenti siano possibili, occorre procedere a una

ponderazione tra i costi e i benefici del trattamento. Se uno dei trattamenti

previsti permette di raggiungere lo scopo (in quel caso il ristabilimento della

funzione masticatoria con la riparazione della vecchia protesi) in maniera più

economica, l'assicurato non ha diritto al rimborso dei costi del trattamento più

oneroso (DTF 124 V 196 consid. 3, si veda anche DTF 127 V 336).

Nella STF 9C_637/2018 del 28 marzo 2019, il Tribunale federale ha

respinto il ricorso di un'assicurata, nata nel 1980, che nel 2014 aveva chiesto

all’assicuratore sociale contro le malattie di assumersi i costi, per più di CHF

19'000, destinati a onorare le cure per la ricostruzione della parte anteriore

del mascellare superiore, in parte con impianti, danneggiata in un incidente. L'assicuratore

era disposto a riconoscere solo i costi in ragione di CHF 5'210, corrispondenti

a una protesi scheletrata. Il Tribunale cantonale delle assicurazioni,

basandosi sui pareri del medico dentista fiduciario, ha confermato tale

soluzione siccome sia la ricostruzione con impianti sia la protesi amovibile erano

varianti di cura efficaci e adeguate, ma il Tribunale cantonale ha considerato

il costo (quasi 4 volte superiore) criterio discriminante e la scelta della

protesi scheletrata (comunque non visibile a distanza normale di colloquio)

ossequiosa dell’economicità voluta con l'art. 32 cpv. 1 LAMal, non essendo di

rilievo l’inestetismo causato dalla necessità di togliere l’elemento per la sua

pulizia. Nella fattispecie il TF ha concluso che il trattamento con impianti avrebbe

potuto offrire vantaggi per la ricorrente in termini di estetica e comfort

rispetto alla protesi amovibile, ciò che non è stato ritenuto comunque

sufficiente per ovviare agli aspetti economici della cura a carico

dell’assicurazione sociale.

Da questa giurisprudenza discende che, fra varie cure appropriate,

può essere riconosciuta obbligatoria solo la prestazione significativamente più

economica. Di conseguenza, non vi è fondamentalmente nessun diritto al

trattamento con impianti, se l'occlusione della parte anteriore mascellare può

essere ripristinata in modo adeguato ed economico anche con un restauro

protesico convenzionale.

2.12

Nel

caso qui esaminato, alla luce delle considerazioni formulate sia dai

medici dentisti curanti della ricorrente, sia dal medico dentista fiduciario di

CO 1, considerato il criterio di economicità delle cure e l’esposta giurisprudenza,

ribadita ancora recentemente dal Tribunale federale, relativa al riconoscimento

della prestazione obbligatoria significativamente più economica purché efficace

e adeguata, questo Tribunale deve concludere che le cure dentarie proposte e

preventivate dal dr. __________ non devono essere prese a carico

dall’assicuratore sociale CO 1.

Considerato che la dentatura della ricorrente si presentava con

una limitata perdita di sostanza dentale (le erosioni dentarie erano fra lievi

e moderate secondo il medico fiduciario e da moderate ad avanzate d'avviso del dr.

__________, ma comunque localizzate nei quadranti anteriori, in particolare a

livello del blocco incisivo-canino superiore), la ricostruzione dei denti con

la posa di 6 corone appare poco conservativa siccome la preparazione dei denti

comporta la perdita ulteriore di smalto e dentina, ed appare irrispettosa del

criterio di economicità (i costi delle cure e di laboratorio per il

confezionamento delle corone non rispecchiano senza dubbio il concetto di

economicità di una cura come ritenuto nella STCA 36.2019.16 del 20 maggio 2020

consid. 2.12).

Il dr. __________ ha indicato un approccio terapeutico più

conservativo e meno costoso rispetto alla soluzione illustrata dal dr. med.

dent. __________, ossia la tecnica diretta della ricostruzione dell'arcata

dentale con materiali in composito, che non necessita la confezione in laboratorio

degli elementi dentari. Questo approccio terapeutico va qui certamente

condiviso. Anche se le proposte del dr. __________ possono certamente essere

considerate efficaci le stesse non sono economiche. Rispetto alla

realizzazione di ricostruzioni dirette in composito, le ricostruzioni indirette

con il confezionamento di corone metallo-ceramica non

presentano, nel caso specifico, benefici tali da giustificare l'assunzione di spese

più elevate (DTF 127 V 147 consid. 5). Ciò a maggior ragione se si pone mente

al fatto che, in più occasioni, il medico dentista curante ha giustificato

il trattamento proposto, di sostituzione dei denti da 13 a 23 con l'inserimento

di sei corone in metallo-ceramica, con il rilievo dato all’aspetto estetico del

risanamento della dentatura. Egli ha affermato che "Questa tecnica permette di assicurare un miglior

risultato estetico che delle ricostruzioni dirette o semi-dirette in resina

composita" (doc. 15).

La proposta del dr. __________ (oggetto della decisione di rifiuto

dell’assicuratore malattie) è stata infatti quella di "limitarsi al ripristino dell'aspetto estetico con delle corone microinvasive ai denti frontali

superiori, in disilicato di litio.", ritenuto come la "la dimensione verticale è senz'altro diminuita, ma non

in maniera da compromettere la funzione e/o l'estetica."

(doc. 15), osservando come, per la sua esperienza professionale, non gli era

mai capitato di "risolvere un caso di

erosione dentale, soprattutto con tale valenza estetica in tecnica

diretta." (doc. B pag. 1). Citando degli studi scientifici,

secondo i quali il trattamento in modalità diretta necessiterebbe di interventi

di manutenzione o il loro rifacimento dopo tre anni, per l'odontoiatra curante

"il ripristino di tali lesioni in

tecnica diretta sia una valida opzione come terapia intermedia in attesa di

poter eseguire le ricostruzioni definitive (p. es. in pazienti giovani), ma non

da considerarsi come terapia definitiva in pazienti adulti, desiderosi di ripristinare

la funzione e l'estetica per poter mettere alle loro spalle un problema

alimentare che li affliggeva in età adolescenziale." (doc. B

pag. 2).

Occorre ribadire che se i metodi alternativi di

trattamento entranti in linea di considerazione non presentano, dal profilo

medico, differenze di rilievo nel senso che, avuto riguardo allo scopo

perseguito volto ad eliminare, nel limite del possibile, i pregiudizi fisici

(DTF 127 V 147 consid. 5; DTF 109 V 43 consid. 2b), sono da ritenere

equivalenti, l'applicazione meno costosa e, di conseguenza, maggiormente economica

deve essere considerata prioritaria (RAMI 1998 KV 988 pag. 1). Pertanto,

dei meri vantaggi di tipo estetico e di comodità non sono certo sufficienti per

riconoscere la cura più costosa come ha rammentato il Tribunale federale nella DTF

128.

V 54 consid. 3c:

" (…) Il est vrai que, par rapport au traitement par prothèses

amovibles, le traitement par implants présente des avantages sur les plans de

l'esthétique et du confort, tout en assurant éventuellement aussi un meilleur

résultat en ce qui concerne la fonction masticatoire. Toutefois, sous l'angle

des désagréments pour la patiente, la différence entre les deux types de

traitement n'est pas si sensible en l'occurrence qu'elle justifierait

d'admettre la prise en charge du traitement le moins économique (…). Par

conséquent, le traitement au moyen d'implants ne peut en l'occurrence pas être

considéré comme économique au sens de l'art. 32 al. 1 LAMal, si bien que la

recourante n'a pas droit à sa prise en charge."

Le motivazioni addotte dal dr. __________ per giustificare il

riconoscimento da parte di CO 1 dei costi della cura dentaria preventivata non

sono dunque sufficienti per attuare un piano terapeutico basato su manufatti

protesici indiretti. Non vi è quindi motivo particolare, dettato dalla eccezionalità

della situazione, per concludere che il metodo diretto di ricostruzione in

materiale composito suggerito dal medico dentista di fiducia dell’assicuratore

sia nella fattispecie inadeguato.

2.13

Anche il dentista curante da

ultimo incaricato dalla ricorrente, dr. __________, ha ritenuto adeguata la

tecnica di un intervento di ricostruzione diretta in composito come proposto

dal medico dentista fiduciario di CO 1, siccome si tratta di un trattamento minimamente

invasivo e che prevede un rialzo della dimensione verticale mediante la

ricostruzione diretta in composito degli elementi dentari posteriori, in modo

da ristabilire i corretti rapporti anatomici dei denti anteriori e al contempo tende

a coprire le esposizioni della dentina di tutti gli elementi dentari

posteriori. A giudizio del dr. __________ in concreto è necessario intervenire

sia sugli elementi dentari superiori sia su quelli inferiori, e ciò non solo al

fine di ristabilire una corretta dimensione verticale, ma anche per ottenere un

valido restauro di ogni singolo dente che presenta delle erosioni dovute alla

bulimia nervosa.

Al riguardo si osserva che il medico dentista fiduciario della

Cassa malati, come ha evidenziato nel suo ultimo parere del 22 novembre 2020

(doc. XXI/1 e XXI/4), ha considerato unicamente gli interventi di cura riferiti

all’arcata dentale superiore con la finalità terapeutica restaurativa e per ristabilire

una corretta dimensione verticale dell'occlusione.

A differenza del dr. __________, che ha visitato la ricorrente il

22.

ottobre 2020, il dentista fiduciario non ha considerato le necessità

restaurative anche degli elementi dentari dell'arcata inferiore, che per il

medico curante presentano anch'essi delle erosioni multiple moderate che

necessitano di un trattamento restaurativo mediante la tecnica diretta.

2.14

Sulla scorta di quanto

precede, alla luce dell’oggetto specifico della decisione impugnata, questa

Corte ritiene che per potere correggere i danni dentari provocati dalla bulimia

nervosa di cui è stata affetta la ricorrente, conformemente al dettato

dell’art. 32 cpv. 1 LAMal, la soluzione adeguata, efficace e più economica è la

ricostruzione della tecnica diretta in composito degli elementi dentari lesi

del mascellare, che lo stesso dr. __________ ha riconosciuto avere un costo di

CHF 6'974, con un aumento dell’importo rispetto a quanto ritenuto dalla Cassa

nella decisione formale, dove l’assicuratore limitava la spesa del suo

intervento in CHF 5'200. I denti oggetto delle cure sono quelli dell’arcata

superiore, come affermato dal dr. __________, che ritiene corretto intervenire,

con la modalità descritta, sui denti posteriori dell'arcata superiore consentendo

così di aumentare la dimensione verticale, ciò che permette in seconda istanza

di restaurare anche i denti anteriori.

Questo metodo terapeutico, come hanno evidenziato sia dal medico

dentista di fiducia della Cassa sia dal dr. med. dent. __________, è infatti

sufficiente e soddisfacente per ripristinare la normale funzione masticatoria dell'assicurata

e per migliorare anche la situazione estetica dell'arcata superiore.

Da quanto precede discende che, una perizia giudiziaria per

valutare lo stato della dentatura dell'assicurata, così come espressamente da

essa richiesta, diviene superflua.

Conformemente alla costante giurisprudenza, qualora l'istruttoria

da effettuare d'ufficio conduca l'amministrazione o il giudice, in base ad un

apprezzamento coscienzioso delle prove, alla convinzione che la probabilità di

determinati fatti deve essere considerata predominante e che altri

provvedimenti probatori non potrebbero modificare il risultato, si rinuncerà ad

assumere altre prove (apprezzamento anticipato delle prove; Kieser, Das Verwaltungsverfahren in der

Sozialversicherung, pag. 212 n. 450, Kölz/Häner,

Verwaltungsverfahren und Verwaltungsrechts-pflege des Bundes, 2a ed., pag. 39

n. 111 e pag. 117 n. 320; Gygi,

Bundesverwaltungsrechtspflege, 2a ed., pag. 274; cfr. anche STFA dell'11

gennaio 2002, H 103/01; DTF 122 II 469 consid. 4a, 122 III 223 consid. 3c, 120

Ib 229 consid. 2b, 119 V 344 consid. 3c e riferimenti). Tale modo di procedere

non costituisce una violazione del diritto di essere sentito desumibile

dall'art. 29 cpv. 2 Cost. (DTF 124 V 94 consid. 4b, 122 V 162

consid. 1d, 119 V 344 consid. 3c).

2.15

Per quanto concerne i danni (erosione)

rilevati dal dr. __________ sui denti dell'arcata inferiore (compromessi in

modo moderato), danni secondo lui riconducibili agli effetti della bulimia, va

rilevato come gli stessi non siano stati considerati nella decisione formale

(confermata dalla decisione su opposizione) dell’assicuratore.

Poiché la Cassa non si è specificatamente

pronunciata su questo aspetto, ossia all’obbligo prestativo per i danni

riscontrati ai denti dell’arcata inferiore, ed in particolare in merito alla

riconducibilità degli stessi alla bulimia di cui RI 1 ha sofferto, e sugli

aspetti relativi alla cura degli stessi, gli atti devono essere trasmessi a CO

1.

per esprimersi al riguardo. L'assicuratore dovrà quindi emanare una decisione

formale relativa al suo obbligo di prendere a carico l’affezione e sulla

necessità di ripristinare una corretta funzione masticatoria del cavo orale

dell'assicurata avente per oggetto il restauro anche dei denti dell'arcata mandibolare,

così come proposto dall'ultimo medico dentista curante che ha recentemente

visitato la ricorrente.

2.16

Da quanto precede discende che

il ricorso deve essere parzialmente accolto, nel senso delle considerazioni

espresse in precedenza. La decisione impugnata deve essere riformata, nel senso

che CO 1 si deve assumere i costi per la cura dei denti dell'arcata superiore

con la tecnica di ricostruzione diretta in composito, come alla valutazione

preventivata dal dr. __________ in CHF 6'974.

Per gli elementi dentari dell'arcata mandibolare gli atti sono

invece trasmessi all’assicuratore sociale che dovrà emanare una decisione

formale relativa al suo obbligo prestativo e sulle cure per il ripristino della

corretta funzione masticatoria, tenendo conto dello stato attuale del cavo

orale.

Malgrado sia parzialmente vincente in causa, non essendo

patrocinata, la ricorrente non ha diritto al riconoscimento di un'indennità per

ripetibili (art. 61 lett. g LPGA). Non sono percepite tasse e spese.

Dispositivo

Per questi motivi

dichiara e pronuncia

1. Il ricorso è parzialmente

accolto

nel senso delle considerazioni esposte. Di conseguenza:

§ La

decisione impugnata è riformata nel senso che la ricorrente ha diritto al

rimborso dei costi di cura relativi alla ricostruzione mediante la tecnica

diretta in composito dei denti erosi dell'arcata superiore, i cui costi preventivati

dal medico di fiducia dell’assicuratore ammontano a CHF 6'974.

§§ CO

1, cui gli atti sono trasmessi, dovrà emanare una decisione formale avente per

oggetto la presa a carico dei costi di ripristino della funzione masticatoria

dell'assicurata per quanto concerne gli elementi dentari dell'arcata inferiore.

2. Non si percepisce tassa di

giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato. Non si attribuiscono

ripetibili.

3. Comunicazione agli

interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in

materia di diritto pubblico al Tribunale

federale, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna, entro 30 giorni dalla

comunicazione.

L'atto di ricorso, in 3

esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata,

contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo

rappresentante. Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la

busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta.

Per il Tribunale cantonale delle

assicurazioni

Il presidente Il

segretario di Camera

Daniele Cattaneo Gianluca

Menghetti