Cerca - Sentenze e decisioni - Repubblica e Cantone Ticino

Raccomandata

Incarto

n.

36.2019.16

TB

Lugano

8 maggio 2020

In nome

della Repubblica e Cantone

Ticino

Il Tribunale cantonale delle assicurazioni

composto dei giudici:

Daniele Cattaneo, presidente,

Raffaele Guffi, Ivano Ranzanici

redattrice:

Tanja Balmelli, vicecancelliera

segretario:

Gianluca Menghetti

statuendo sul ricorso dell'8 febbraio 2019 di

RI 1

rappr. da: RA 1

contro

la decisione su opposizione del 9 gennaio 2019 emanata da

CO 1

in materia di assicurazione sociale contro le malattie

ritenuto in fatto

1.1. Il 21 febbraio 2018 (doc. 11)

RI 1, 1984, ha scritto un'email a CO 1 chiedendo il rimborso delle cure

dentarie preventivate il 26 gennaio 2018 (docc. 4-8) dal dr. med. dent. __________,

a cui la Cassa malati (docc. 12 e 16) ha chiesto di trasmettere le radiografie

e i modelli di studio (docc. 18-21), che ha poi sottoposto al medico dentista

di fiducia (doc. 22) la cui presa di posizione è sfociata nel rifiuto del 6

aprile 2018 (doc. 23) di assumere i costi di Fr. 55'097,45, non essendo date le

condizioni dell'art. 18 cpv. 1 lett. c c.7 OPre.

1.2. La contestazione dell'assicurata

(doc. 24) è stata esaminata di nuovo dal dr. med. dent. __________ (doc. 25) e

il 20 giugno 2018 (doc. 27) la Cassa malati ha ribadito il suo rifiuto, che è

stato confermato con la decisione formale del 25 luglio 2018 (doc. H) anche

dopo l'ulteriore lamentela del 14 luglio 2018 (doc. 28).

L'assicuratore ha affermato che, poiché l'interessata non era

guarita dalla patologia che danneggiava la sua dentatura e che la malattia non

era stabilizzata, il medico dentista di fiducia non ha ritenuto consigliabile

effettuare dei trattamenti così importanti, che peraltro non erano adeguati e

neppure economici tenuto conto della possibilità di restauro con composito

diretto.

Inoltre, il medico dentista fiduciario ha rilevato una componente

di bruxismo nelle lesioni dentarie e che non erano stati utilizzati i mezzi di

profilassi che avrebbero potuto evitare il deterioramento dei denti.

1.3. Con decisione su opposizione

del 9 gennaio 2019 (doc. A1) CO 1 ha respinto l'opposizione del 13 settembre

2018 (doc. A3) dell'assicurata, confermando il suo rifiuto di prendersi a

carico i costi di cura di oltre Fr. 55'000.- preventivati dal dr. med. dent. __________.

La Cassa malati ha osservato che il suo medico dentista, sentito

un'altra volta il 18 dicembre 2018 (doc. 39), l'ha ritenuta affetta da bulimia

nervosa che l'ha portata ad essere ancora in cura, dal 2008, dal dr. med. __________,

il quale ha affermato di avere ottenuto risultati soddisfacenti dalle terapie,

ma parziali, quindi l'assicurata non era integralmente guarita e per la Cassa non

era consigliato effettuare dei trattamenti dentari protetici complessi.

Inoltre, il preventivo dell'odontoiatra curante non era economico,

visto che l'interessata aveva ancora tutti i suoi denti. Nemmeno si poteva

giustificare dalle radiografie che i denti presentavano una forte perdita di

sostanza.

Per la Cassa malati, poi, il trattamento proposto di protesizzare

con corona tutti i denti dell'assicurata non corrispondeva a una cura adeguata,

poiché tutti gli elementi erano praticamente intatti e quindi oltre a essere

economicamente esagerata, la cura era dannosa dal punto di vista medico non

alleviando i tessuti dentali residui. Per di più, la preparazione di tutti i

denti aumentava ulteriormente la perdita di sostanza dentale e la aggravava,

ciò che non era indicato su denti sani e privi di carie.

Per quanto concerne i danni, l'assicuratore malattia ha osservato

che il profilo delle erosioni dentarie non corrispondeva a un profilo tipico di

un paziente affetto esclusivamente da bulimia nervosa, visto che le superfici

palatali linguali dei denti anteriori mascellari e le superfici palatali dei

denti posteriori erano illese.

A suo dire, il bruxismo era la causa principale dell'usura da

abrasione, visto che la perdita di struttura dentale era più considerevole nei

denti anteriori rispetto al danno ai denti posteriori, che erano praticamente

intatti.

1.4. L'8 febbraio 2019 (doc. I) RI

1, patrocinata dall'avv. RA 1, si è rivolta al Tribunale chiedendo di fare

ordine alla sua Cassa malati di garantire e pagare il trattamento proposto dal

dr. med. dent. __________.

Nel ricorso l'assicurata, a suffragio della sua richiesta, ha

prodotto e commentato i pareri di due medici curanti.

Da una parte, quello del dr. med. __________, FMH psichiatria e

psicoterapia, secondo cui, come la bulimia nervosa, il bruxismo era da

ricondurre alla grave sindrome psichiatrica di cui soffriva.

Dall'altra, il dr. med. dent. __________ ha accettato la

multifattorialità delle cause, ma ha anche affermato che erano presenti

evidenti lesioni dentarie create dall'acido anche nella zona dei molari, una

situazione attuale di distruzione dentale generalizzata con conseguente aumento

della sensibilità, dei dolori durante la masticazione e delle problematiche

anche articolari. A suo dire, la procedura proposta, moderna e molto precisa,

permetteva il ripristino della dimensione verticale dei denti e quindi alla

paziente di avere una dentatura stabilizzata e solida con effetti a lungo

termine, mentre la soluzione proposta dal medico dentista della Cassa malati

(riparazione con materiali plastici) era più soggetta a consumo, distacco,

rottura. Inoltre, il medico dentista ha contestato che la sua soluzione fosse

aggressiva e invasiva, invece era necessaria e ottimale per ritrovare i giusti

equilibri.

Sulla scorta di queste considerazioni, è indubbio che l'insorgente

soffrisse di una grave psicopatia che era all'origine del danno importante alla

dentatura e della grave compromissione della funzione masticatoria. Pertanto, la

ricorrente ha ritenuto date le condizioni per la copertura da parte dell'assicurazione

malattia di base dell'intervento preventivato dal suo medico dentista in virtù

dell'art. 18 cpv. 1 lett. c cifra 7 OPre. Il trattamento del dr. med. dent. __________

era infatti l'unico che dava una risposta duratura all'affezione e che adempiva

ai criteri dell'art. 32 LAMal, soprattutto se si pon mente che l'assicurata è

molto giovane. Il parere del medico dentista fiduciario, invece, era

strumentale e finalizzato a rifiutare la copertura dei costi.

La ricorrente ha ancora contestato che la ricostruzione della sua

dentatura dovesse essere effettuata soltanto dopo la remissione della malattia,

visto che era affetta da una malattia di lunga durata.

Ad ogni modo, l'intervento che il curante ha proposto è stato

genericamente definito non economico, senza però una qualsiasi indicazione

relativa a una possibile alternativa, ciò che non le ha permesso di verificare

la presa di posizione della Cassa malati. Per contro, la soluzione proposta da

quest'ultima era inefficace e inadeguata, anche perché non destinata ad

esplicare effetti a lungo termine, con conseguente aumento dei costi nel tempo.

1.5. Il 4 marzo 2019 (doc. VI) CO

1, dopo avere preso atto del parere del 26 febbraio 2019 (doc. 41) del medico e

medico dentista __________, nella sua risposta ha chiesto al TCA di respingere

il ricorso e, in via subordinata, di rinviarle gli atti per ulteriori

accertamenti.

La Cassa malati ha evidenziato che secondo i pareri del 18

dicembre 2018 e del 26 febbraio 2019 del suo medico dentista di fiducia, le lesioni

dentarie che necessitavano una ricostruzione erano dovute al bruxismo e non

alla bulimia nervosa invocata dalla ricorrente. Pertanto, le cure dentarie

necessarie non erano la conseguenza evidente della bulimia nervosa e anche se

il dr. med. __________ ha affermato che il bruxismo fa parte dei sintomi della

bulimia nervosa, il bruxismo è soprattutto un disturbo che di per sé esiste al

di fuori di una patologia psichiatrica. Il medico dentista curante non ha comunque

contestato l'usura provocata dal bruxismo e ha invocato una problematica

multifattoriale visto che i denti presentavano lesioni circolari puntiformi

provocate dall'acido gastrico. Pertanto, secondo l'assicuratore malattia, il

curante non ha definito in modo chiaro l'origine dell'erosione dei denti, che

ha attribuito al reflusso gastrico oppure a brutte abitudini alimentari. D'avviso

del medico dentista fiduciario, invece, le lesioni circolari puntiformi non

avevano bisogno di protesi fisse, ma di restauri in composito, perciò la

ricostruzione preventivata dal dr. med. dent. __________ non era un'evidente

conseguenza della bulimia nervosa, ma del bruxismo, perciò il rifiuto di

assumere i costi del trattamento era giustificato.

Inoltre, la cura preventivata non era adeguata né economica. Le lesioni

constatate - rilevanti dal bruxismo ma, anche se per ipotesi fossero state

dovute ai vomiti - avrebbero dovuto essere trattate con una tecnica meno

invasiva e costosa. Visti lo stato dei denti, la giovane età dell'assicurata e

il fatto che quest'ultima non era ancora guarita dalla bulimia nervosa, non era

opportuno rendere più fragili i denti già ora con un costo molto elevato per un

trattamento che avrà bisogno di cure di manutenzione e di rinnovo in seguito.

Per contro, un trattamento in composito sarebbe adeguato e più economico, sebbene

anch'esso necessiterà in futuro di una rivalutazione della sua efficacia.

1.6. L'11 marzo 2019 (doc. XI) la

ricorrente si è lamentata della mancata presa di posizione da parte della Cassa

malati sui pareri dei suoi due medici curanti, essendosi essa limitata a ribadire

quanto asserito nella decisione su opposizione. Pertanto, l'assicurata ha chiesto

la loro audizione, l'audizione del medico dentista di fiducia in

contraddittorio con i dottori __________ e __________, un suo esame diretto da

parte di un perito o del TCA e l'edizione da parte della Cassa malati di un

preventivo del costo del trattamento alternativo che ritiene più economico. Si

è infine opposta a che la causa sia rinviata all'assicuratore per dei nuovi

accertamenti e una nuova decisione.

1.7. La Cassa malati resistente si

è riconfermata il 25 marzo 2019 (doc. XIV) nelle sue conclusioni, ricordando

che la causa della lesione dei denti della ricorrente va fatta risalire al

bruxismo, che la necessità di ristabilire la dimensione verticale della

dentatura è dovuta all'usura causata dal bruxismo e non dal vomito provocato

dalla bulimia nervosa, che il trattamento più adeguato ed economico con

composito ristabilisce anch'esso la dimensione verticale, che le lesioni dovute

al bruxismo possono essere evitate con una ferula e che il bisogno di

trattamento legato al bruxismo non è a carico della Cassa malati.

1.8. Il 27 marzo 2019 (doc. XVI) l'insorgente

ha riaffermato le sue precedenti considerazioni.

1.9. Il 21 giugno 2019 (doc.

XVIII) il giudice delegato del TCA ha ordinato l'erezione di una perizia e l'8

luglio 2019 (doc. XXI) il PD dr. med. dent. PE 1 ha reso il suo rapporto

peritale prima che il Tribunale ricevesse i quesiti delle parti (docc. XIX e

XX), le quali si sono poi espresse sulla perizia invitando il TCA a trasmettere

al perito dei nuovi quesiti per dei chiarimenti (docc. XXV e XXVI).

La Cassa malati ha prodotto il 19 agosto 2019 (doc. XXVII) degli

articoli scientifici (docc. 41 e 42) e un preventivo di Fr. 6'207,75 per i

costi del restauro diretto in composito (doc. 43).

1.10. Il 30 agosto 2019 (doc.

XXVIII) il giudice delegato ha chiesto al perito di completare il suo referto

rispondendo a dei quesiti complementari che riprendevano sostanzialmente le

domande formulate dalle parti.

1.11. Sul complemento peritale del 9

ottobre 2019 (doc. XXIX) si sono pronunciati sia la ricorrente (doc. XXXIV) sia

la Cassa malati (doc. XXXIX), dopo consulto con il medico di fiducia (doc. 44).

1.12. Il giudice delegato ha

nuovamente interpellato il perito il 12 novembre 2019 (doc. XLI), chiedendogli

di prendere posizione sul dettagliato parere del dr. med. dr. dent. __________,

sulle riflessioni della ricorrente e su quelle della Cassa malati.

1.13. L'insorgente ha affermato il

15 novembre 2019 (doc. XLII) che la perizia era chiara, comprensibile, completa

e priva di contraddizioni, perciò non si giustificava l'erezione di una nuova

perizia da parte di un professore universitario come richiesto dall'assicuratore

malattia il 4 novembre 2019. L'assicurata ha completato le sue osservazioni tre

giorni dopo (doc. XLV).

1.14. Pronunciatasi il 2 dicembre

2019 (doc. XLVII) sulle riflessioni di controparte, la Cassa malati ha ribadito

la necessità di fare allestire una nuova perizia, in quanto il dottor __________

ha fornito indizi concreti che la perizia è errata, nel senso che una parte del

trattamento dentario proposto dal PD dr. med. dent. PE 1 non sarebbe

appropriato ed economico ai sensi dell'art. 32 LAMal. Gli argomenti contrari

proposti dal suo medico e medico dentista di fiducia si basano su letteratura scientifica

specializzata e sono tali da mettere in dubbio i risultati cui è giunta la

perizia, perciò l'assicuratore ha mantenuto la richiesta di ordinare una nuova

perizia dentaria a cura di un professore universitario che si esprima sul

trattamento appropriato ed economico.

1.15. Il 28 gennaio 2020 (doc.

XLVIII) la ricorrente ha sollecitato il TCA nell'emanazione della sentenza

stante un peggioramento dello stato dei denti e del sistema masticatorio.

1.16. Il 10 febbraio 2020 è

pervenuto al Tribunale il complemento peritale del 6 febbraio 2020 (doc. XLIX)

del PD dr. med. dent. PE 1, sul quale tanto la ricorrente il 24 febbraio 2020

(doc. XLIII) quanto la Cassa malati il 26 febbraio 2020 (doc. LIV) hanno

formulato le loro osservazioni finali e conclusive.

1.17. Il 24 febbraio 2020 (doc. LII)

l'avv. RA 1 ha prodotto la nota d'onorario per le sue prestazioni dal 25 luglio

2018.

considerato in diritto

2.1. Oggetto del contendere è la

presa a carico da parte della Cassa malati dei costi dei trattamenti dentari

preventivati il 26 gennaio 2018 dal dr. med. dent. __________ in complessivi

Fr. 55'097,45 per 28 corone provvisorie e 28 corone definitive.

2.2. Per l'art. 3 cpv. 1 LPGA, è

considerato malattia qualsiasi danno alla salute fisica, mentale o psichica che

non sia la conseguenza di un infortunio e che richieda un esame o una cura

medica oppure provochi un'incapacità al lavoro.

Giusta l'art. 24 LAMal, l'assicurazione obbligatoria delle cure

medico-sanitarie assume i costi delle prestazioni definite negli articoli

25-31, secondo le condizioni di cui agli articoli 32-34.

Per quanto concerne gli interventi ai denti, va rammentato che l'art. 25 LAMal, applicabile in concreto, definisce le prestazioni

generali a carico dell'assicurazione obbligatoria delle cure medico sanitarie,

senza però contemplare le cure relative alle affezioni dentarie i cui costi

vengono assunti dall'assicurazione sociale solo se causate da una malattia

grave e non altrimenti evitabile dell'apparato masticatorio giusta l'art. 31

cpv. 1 lett. a LAMal, da una malattia grave sistemica o dai suoi postumi giusta

l'art. 31 cpv. 1 lett. b LAMal, o se le cure sono necessarie per il trattamento

di una malattia grave sistemica o dei suoi postumi come prevede l'art. 31 cpv.

1 lett. c LAMal.

L'art. 33 cpv. 2 LAMal ha demandato al Consiglio

federale il compito di designare in dettaglio le prestazioni secondo i principi

di cui all'art. 31 cpv. 1 LAMal. Facendo uso di una subdelega (art. 33 cpv. 5

LAMal in relazione con l'art. 33 lett. d OAMal), il Dipartimento federale dell'interno

ha promulgato per ognuna delle fattispecie regolate dall'art. 31 cpv. 1 LAMal

una propria norma di attuazione, più precisamente gli articoli 17, 18 e 19

OPre.

Così, mentre l'art. 17 OPre (emanato in attuazione

dell'art. 31 cpv. 1 lett. a LAMal) racchiude la lista delle malattie gravi e

non evitabili dell'apparato masticatorio, l'art. 18 OPre (realizzato a

concretizzazione dell'art. 31 cpv. 1 lett. b LAMal) enumera altre malattie

gravi suscettibili di occasionare dei trattamenti dentari che, come tali, non

costituiscono affezioni dell'apparato masticatorio, ma tuttavia gli sono di

nocumento, quindi si applica quando le affezioni dentarie sono causate

da una malattia grave sistemica o dai suoi postumi. Quanto all'art.

19 OPre (formulato in applicazione dell'art. 31 cpv. 1 lett. c LAMal), prevede

che l'assicurazione assume i costi dei trattamenti dentari necessari per

conseguire le cure mediche in caso di focolai ben definiti

e dunque trova applicazione quando le cure sono necessarie per il

trattamento di una malattia grave sistemica o dei suoi postumi. L'art.

19a OPre disciplina infine l'assunzione delle cure dentarie conseguenti ad

infermità congenite (DTF 129 V 83 consid. 1.2, 128 V 62 consid. 2b, 127 V 341

consid. 2b, 124 V 347 consid. 2).

Con sentenza del 15 luglio 2004 (K 68/03) pubblicata in DTF 130 V 472,

l'allora TFA (dal 1° gennaio 2007: Tribunale federale) ha rammentato che l'art.

19 OPre non si limita a regolamentare solo gli interventi antecedenti il

trattamento della malattia, bensì garantisce in generale un'assistenza completa

(quindi anche ricostruttiva) nella misura in cui la cura dentaria era

necessaria per il trattamento di una delle gravi malattie sistemiche

contemplate nella norma (DTF 124 V 199 consid. 2d).

L'Alta Corte ha pure affermato che, secondo giurisprudenza, anche

il trattamento medicamentoso di una malattia grave sistemica menzionata all'art.

18 cpv. 1 OPre configura una conseguenza della medesima e può quindi

giustificare l'assunzione di una cura dentaria (DTF 118 V 69 consid. 5b),

purché l'affezione dentaria non sia oggettivamente evitabile (DTF 130 V 472;

DTF 128 V 59).

Mentre, a seconda del significato patologico, le spese di un

trattamento medico devono essere assunte dall'assicurazione obbligatoria delle

cure medico-sanitarie in funzione dell'art. 25 LAMal, la copertura assicurativa

di un trattamento dentario si determina secondo i criteri di cui all'art. 31

cpv. 1 LAMal in relazione con gli artt. 17 segg. OPre (DTF 128 V 146 consid.

5).

L'elenco delle affezioni che determinano una presa a carico dell'assicurazione

obbligatoria delle cure medico-sanitarie dei trattamenti dentari è esaustivo

(STF 9C_316/2013 del 25 febbraio 2014 consid. 3; STFA K 6/05 del 27 settembre

2005 consid. 2.3; DTF 130 V 472 consid. 2.4 non pubblicato, DTF 129 V 83

consid. 1.3, 127 V 332 consid. 3a e 343 consid. 3b, 124 V 347 seg. consid. 3a).

2.3. Va ancora evidenziato che i

presupposti dell'assunzione dei costi delle prestazioni definite dagli artt. 25

segg. sono specificati all'art. 32 LAMal.

Per l'art. 32 cpv. 1 LAMal, le

prestazioni di cui agli artt. 25-31 LAMal devono essere efficaci, appropriate

ed economiche. L'efficacia deve essere provata secondo metodi scientifici.

L'efficacia, l'appropriatezza e

l'economicità di prestazioni eseguite da medici svizzeri sono presunte (art. 33

cpv. 1 LAMal; RAMI 2000 KV 132 pag. 283 seg. consid. 3; STFA K 39/01 del 14

ottobre 2002, consid. 1.3).

L'art. 56 cpv. 1

LAMal dispone che il fornitore di prestazioni deve limitare le prestazioni a

quanto esige l'interesse dell'assicurato e lo scopo della cura. Gli

assicuratori malattia, chiamati a vigilare sul rispetto dell'economia di

trattamento, possono e anzi devono rifiutare l'assunzione di provvedimenti

terapeutici inutili o che avrebbero potuto essere rimpiazzati da altri, meno

onerosi. Tale principio non concerne unicamente i rapporti tra assicuratori e

fornitori di cure, bensì è ugualmente opponibile all'assicurato che non ha così

alcun diritto all'assunzione e al rimborso di un trattamento non economico (DTF

127 V 46 consid. 2b; cfr. pure la sentenza K 35/04 del 29 giugno 2004, consid.

3).

Per costante giurisprudenza

sviluppatasi in ambito LAMI e ripresa nella LAMal (SVR 1999 KV Nr. 6 p. 12;

RAMI 1998 n. KV 988 pag. 4 consid. 3a; RAMI 1999 n. KV 64 pag. 68 consid. 3b)

sono considerate ineconomiche le misure mediche che non sono applicate nell'interesse

del paziente oppure quelle che vanno oltre ciò che è richiesto dallo scopo

concreto del trattamento. In tali circostanze le casse hanno il diritto di

rifiutare l'assunzione dei costi di misure terapeutiche non necessarie o di

misure che potrebbero venire adeguatamente sostituite da altre meno costose

(DTF 108 V 32 consid. 3a; 101 V 72 consid. 2; RJAM 1983 n. 557 pag. 287).

L'assicurato non ha alcun

diritto al rimborso di un trattamento non economico (DTF 125 V 98 consid. 2b).

Quindi se due misure risultano

efficaci e appropriate si deve procedere a ponderare i costi e i benefici del

trattamento (RAMI 1998 K 988 p. 4 consid. 3b e c).

In tale ambito la LAMal

attribuisce un ruolo importante al medico fiduciario (art. 57 LAMal) -

rafforzato rispetto alla vecchia LAMI - che è divenuto un organo di

applicazione dell'assicurazione malattia sociale e si occupa di valutare l'adeguatezza

allo scopo e l'economicità di un trattamento. Il suo ruolo persegue lo scopo di

evitare agli assicuratori la presa a carico di misure inutili. Egli può inoltre

offrire all'assicurato una certa protezione contro un eventuale rifiuto

ingiustificato dell'assicuratore di versare prestazioni (STFA K 87/00 del 21

marzo 2001 consid. 2d).

In presenza di diversi metodi o

tecniche operative che lasciano oggettivamente prevedere il buon

esito del trattamento della malattia (in altre parole sono da considerare

efficaci ai sensi dell'art. 32 cpv. 1 LAMal [Eugster, Krankenversicherung

in: Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SVBR], Soziale Sicherheit, N. 291, pag. 494]), acquista importanza prioritaria l'aspetto dell'appropriatezza

della misura (DTF 127 V 146 consid. 5). Dal profilo sanitario, una misura è

appropriata se la sua utilità diagnostica o terapeutica prevale sui rischi che

le sono connessi come pure su quelli legati a cure alternative. Il giudizio

sull'appropriatezza avviene mediante valutazione dei successi e insuccessi di

un'applicazione come pure in base alla frequenza di complicazioni (Eugster, op. cit.,

NN. 293-296, pagg. 494-495). Se i metodi alternativi di trattamento entranti in

linea di considerazione non presentano, dal profilo medico, differenze di

rilievo nel senso che - secondo un esame di idoneità, avuto riguardo allo scopo

perseguito volto ad eliminare, nel limite del possibile, i pregiudizi fisici e

psichici (DTF 127 V 147 consid. 5; 109 V 43 consid. 2b) - sono da ritenere

equivalenti, l'applicazione meno costosa e, di conseguenza, maggiormente economica

deve essere considerata prioritaria (RAMI 1998 KV 988 pag. 1). Se per contro un

determinato metodo di trattamento presenta, rispetto ad altre applicazioni,

vantaggi di natura diagnostica e/o terapeutica - segnatamente perché comporta

rischi minori, una prognosi maggiormente favorevole per quanto concerne

eventuali effetti collaterali e sequele tardive -, questo aspetto può

giustificare l'assunzione delle spese per la cura più cara (DTF 127 V 147

consid. 5 con riferimento a Maurer, Das neue Krankenversicherungsrecht, Basilea e Francoforte sul Meno

1996, pag. 52).

2.4. Una

misura è efficace quando è dimostrata secondo metodi scientifici e

permette oggettivamente di ottenere il risultato diagnostico o terapeutico

ricercato (STF 9C_685/2012 del 6 marzo 2013, consid. 4.4.1,

pubblicata in DTF 139 V 135; DTF 128 V 159 consid. 5c/aa pag. 165; cfr. anche

sentenza K 151/99 del 7 luglio 2000 consid. 2b, pubblicata in RAMI 2000 n° KV

132 pag. 279).

L'adeguatezza

della misura si esamina sulla base di criteri medici. L'esame consiste nel

valutare, fondandosi su un'analisi prospettiva della situazione, la somma degli

effetti positivi della misura ritenuta, comparandola con gli effetti positivi

delle misure alternative o in rapporto alla soluzione consistente a rinunciare

a qualsiasi misura; è appropriata la misura che presenta, tenuto conto dei

rischi esistenti, il miglior bilancio diagnostico o terapeutico (DTF 127 V 138

consid. 5; STF 9C_685/2012 del 6 marzo 2013, consid. 4.4.2,

pubblicata in DTF 139 V 135, con riferimenti). La risposta alla domanda si

intreccia generalmente con quella dell'indicazione medica; quando l'indicazione

medica è chiaramente stabilita, occorre ammettere che la condizione del

carattere appropriato della misura è realizzato (DTF 125 V 95 consid. 4a; STF

9C_685/2012 del 6 marzo 2013, consid. 4.4.2, pubblicata in DTF

139 V 135, con riferimenti).

Il criterio dell'economicità

interviene quando nel caso di specie esistono delle alternative diagnostiche o

terapeutiche appropriate. In tal caso occorre procedere ad una ponderazione

degli interessi tra i costi ed i benefici di ogni misura. Se una delle misure

permette di raggiungere lo scopo essendo sensibilmente meno cara rispetto all'altra,

l'assicurato non ha il diritto al rimborso dei costi della misura più onerosa

(DTF 124 V 196 consid. 4; STF 9C_685/2012 del 6 marzo 2013, consid. 4.4.3, pubblicata in DTF 139 V 135, con riferimenti). Il criterio dell'economicità

non concerne unicamente il tipo e l'estensione delle misure diagnostiche o

terapeutiche, ma riguarda anche la forma del trattamento, segnatamente la

questione di sapere se una misura deve essere effettuata in ambito ambulatoriale

o ospedaliero (DTF 126 V 334 consid. 2b; STF 9C_685/2012 del 6 marzo

2013, consid. 4.4.3, pubblicata in DTF 139 V 135).

2.5. Nel caso di specie, la Cassa

malatti ha rifiutato di assumersi i costi preventivati il 26 gennaio 2018 dal

dr. med. dent. __________ in complessivi Fr. 55'097,45, sostenendo che non era

opportuno, visto che l'assicurata non era ancora completamente guarita dalla

malattia che sembrava danneggiare i suoi denti (bulimia nervosa) oltre al

bruxismo, effettuare dei trattamenti così importanti, trattamenti protesici che

non erano adeguati né tanto meno economici, mentre era possibile procedere con

il restauro diretto con composito del costo di Fr. 6'207,75, ovvero un

approccio terapeutico poco invasivo che era il trattamento più adeguato,

efficace e più economico per la ricorrente.

Inizialmente, secondo l'insorgente, le cure dentarie proposte e

preventivate dal dr. med. dent. __________ dovevano essere prese a carico dalla

sua Cassa malati trattandosi di lesioni gravi della funzione masticatoria

aventi una multifattorialità (bulimia nervosa e bruxismo) dovuta alla psicopatia

grave che l'affliggeva da anni.

Pendente causa, preso atto dei pareri del perito nominato dal TCA,

la ricorrente ha affermato che il PD dr. med. dent. PE 1 ha chiaramente

stabilito nella bulimia nervosa - e con essa nell'acido gastrico - la causa

dell'erosione dei denti, escludendo il bruxismo. Inoltre, egli ha indicato per

ogni dente il trattamento più efficace, appropriato ed economico, proponendo

una ricostruzione con metodo diretto per alcuni denti e per altri la

ricostruzione con metodo indiretto, per un costo di Fr. 21'329,75.

Occorre dunque esaminare se i danni alla dentatura della

ricorrente costituiscano delle conseguenze di una patologia che devono essere

prese a carico dall'assicurazione sociale contro le malattie.

2.6. L'assicurata fa riferimento,

così come inizialmente anche la Cassa malati, all'art. 18 cpv. 1 lett. c cifra

7 OPre concernente le malattie sistemiche per giustificare rispettivamente

rifiutare la presa a carico da parte della Cassa malati del costo del

risanamento della dentatura della ricorrente.

L'art. 18 cpv. 1 OPre (malattie sistemiche) dispone che l'assicurazione assume i costi delle cure dentarie attinenti alle malattie

gravi sistemiche seguenti o ai loro postumi e necessarie al trattamento dell'affezione

(art. 31 cpv. 1 lett. b LAMal), fra cui:

" c. altre malattie:

(…)

7. psicopatie gravi

con lesione consecutiva grave della funzione

masticatoria.".

Il capoverso 2 precisa

che le spese delle prestazioni di cui al capoverso 1 vengono coperte soltanto

previa garanzia speciale dell'assicuratore e previo esplicito accordo del

medico di fiducia.

Come visto, essendo l'elenco esaustivo, la

Cassa malati è tenuta ad assumersi i costi di un trattamento ai denti

unicamente se l'assicurato soffre di una delle patologie elencate (DTF 130 V

472, consid. 2.4 non pubblicato; DTF 129 V 83 consid. 1.3).

Va qui osservato che se in un primo momento l'assicuratore

malattia aveva categoricamente rifiutato di prendersi a carico il risanamento

dei denti dell'assicurata poiché dovuto al bruxismo, in seguito ha ritenuto

che, sebbene si trattasse di un'erosione dentaria multifattoriale (bulimia

nervosa e bruxismo), non corrispondendo la situazione dentaria dell'assicurata

a un grave caso di erosione, era più efficace, economica ed adeguata la tecnica

di ricostruzione diretta della dimensione verticale tramite composito, il cui

costo è stato calcolato in Fr. 6'207,75.

2.7. Nel referto del 26 gennaio

2018 (doc. C) il dr. med. dent. __________ ha indicato che l'assicurata soffriva di dolori articolari

masticatori e ipersensibilità termiche, problematiche da aggressioni acide e

deficit congenito nella qualità dello smalto. Era necessario il ripristino

della dimensione verticale e della globalità della struttura del dente con una

rismaltatura globale.

Il 2 febbraio 2018 (doc. B) il dr. med. __________, FMH

psichiatria e psicoterapia, ha affermato che il quadro clinico dell'assicurata

era complesso e multisintomatico, che le cure avevano dato risultati

soddisfacenti, ma parziali. Tra i sintomi, egli ha indicato che per molti anni

era stata presente una bulimia nervosa con vomito spontaneo e indotto che aveva

determinato un danno importante della dentatura, danno che andava considerato

come una complicanza seria della sindrome psichiatrica.

Nel suo primo referto del 18 dicembre 2018 (doc. A1) il dr. med.

dr. dent. __________ ha fatto riferimento al certificato dello psichiatra

curante dell'assicurata, dr. med. __________, il quale ha affermato che quest'ultima

era affetta da bulimia nervosa ed era in trattamento dal 2008, trattamento che

aveva dato dei risultati soddisfacenti, ma parziali. Pertanto, secondo il

medico dentista di fiducia della Cassa malati, l'assicurata non era totalmente

guarita dalla sua bulimia e quindi non era opportuno intraprendere dei

trattamenti dentari protesici complessi. Inoltre, il costo della cura

preventivata dal medico dentista curante non era economica, soprattutto in una

paziente che ha ancora tutti i suoi denti, i quali non risultavano avere subito

una grave perdita di sostanza nei settori posteriori. Per di più, la soluzione di

confezionare una corona su tutti i denti non era un trattamento adeguato,

essendo praticamente tutti i denti ancora intatti, mentre dovere preparare gli elementi

alla posa della corona aumentava ancora di più la perdita di sostanza dentaria.

Secondo il medico fiduciario, le erosioni dentarie dell'assicurata

non corrispondevano a un aspetto tipico di un paziente che soffre

esclusivamente di bulimia, ma corrispondevano a quello di un paziente affetto

da bruxismo, laddove il danno ai denti anteriori era più importante che su

quelli posteriori che erano praticamente intatti. Il tipo di usura constatato

era tipico del bruxismo e non poteva essere associato a delle erosioni

occasionate da vomiti ripetuti in una paziente affetta da bulimia.

Il 26 febbraio 2019 (doc. 41) il medico e medico dentista a cui si

è rivolto l'assicuratore resistente ha ribadito la sua posizione, e meglio che

le erosioni presentate dall'assicurata non rientravano nei casi di grave

erosione e che derivavano essenzialmente dal bruxismo, pertanto la Cassa malati

non doveva assumersi i costi del trattamento proposto dal dr. med. dent. __________,

che non era adeguato e neppure economico.

L'8 luglio 2019 (doc. XXI) il PD dr. med. dent. PE

1 ha reso la sua perizia dopo avere visitato l'assicurata il 3 luglio.

Il perito si è così pronunciato:

" Quesito

1: Qual è la causa dei danni ai denti di RI 1? Vi è una sola causa o ve n'è più

di una?

Fatti

I difetti dello smalto e della dentina della dentizione di RI 1

sono causati dall'erosione da acido gastrico. Le tipiche forme "a

vasca" più pronunciate nell'arcata inferiore ne sono la prova.

L'assenza di abrasioni occlusali di forma piana

("Schlifffacetten") in concomitanza con le guide occlusali protrusive

e laterotrusive dimostrano che i difetti occlusali dei denti non sono causati

dalla parafunzione occlusale (bruxismo). I difetti delle superfici occlusali

sono irregolari e non corrispondenti tra i denti superiori e inferiori. Questo

fatto confuta l'ipotesi che i danni dei denti sarebbero causati dalla

parafunzione occlusale.

La carie profonda sul dente 14 e le carie iniziali sui denti 22 e

23 sono probabilmente state rese possibili in seguito ai difetti dello smalto e

alla demineralizzazione della dentina causati dall'erosione da acido gastrico.

Questa ipotesi è giustificata dall'assenza di otturazioni e di carie sulle

superfici intatte dei denti. In altre parole, l'attività cariogena è presente

da poco tempo e le carie si trovano in concomitanza con profondi difetti

causati dall'erosione.

Quesito 2: Può indicare, per ogni dente, la causa della lesione

·

Dente 17: senza difetti

·

Dente 16: senza difetti significativi

·

Dente 15: senza difetti significativi

·

Dente 14:

o

difetto palatale, occlusale e buccale causato dall'erosione

(acido gastrico)

o

carie profonda occlusale - probabilmente resa possibile dall'erosione

(vedi risposta al quesito 1)

·

Dente 13: difetto incisale e buccale causato dall'erosione (acido

gastrico)

·

Dente 12: difetto palatale, incisale e buccale causato dall'erosione

(acido gastrico)

·

Dente 11: difetto palatale, incisale e buccale causato dall'erosione

(acido gastrico)

·

Dente 21: difetto palatale, incisale e buccale causato dall'erosione

(acido gastrico)

·

Dente 22:

o

difetto palatale, incisale e buccale causato dall'erosione (acido

gastrico)

o

carie iniziale occlusale - probabilmente resa possibile dall'erosione

(vedi risposta al quesito 1)

·

Dente 23:

o

difetto palatale, incisale e buccale causato dall'erosione (acido

gastrico)

o

carie iniziale occlusale - probabilmente resa possibile dall'erosione

(vedi risposta al quesito 1)

·

Dente 24: difetto occlusale e buccale causato dall'erosione

(acido gastrico)

·

Dente 25: senza difetti

·

Dente 26: senza difetti

·

Dente 27: senza difetti

·

Dente 38: senza difetti significativi

·

Dente 37: senza difetti significativi

·

Dente 36: difetto occlusale e buccale causato dall'erosione

(acido gastrico)

·

Dente 35: difetto occlusale e buccale causato dall'erosione

(acido gastrico)

·

Dente 34: difetto occlusale e buccale causato dall'erosione

(acido gastrico)

·

Dente 33: difetto incisale e buccale causato dall'erosione (acido

gastrico)

·

Dente 32: difetto incisale e buccale causato dall'erosione (acido

gastrico)

·

Dente 31: difetto incisale causato dall'erosione (acido gastrico)

·

Dente 41: difetto incisale causato dall'erosione (acido gastrico)

·

Dente 42: difetto incisale causato dall'erosione (acido gastrico)

·

Dente 43: difetto incisale causato dall'erosione (acido gastrico)

·

Dente 44: difetto occlusale e buccale causato dall'erosione

(acido gastrico)

·

Dente 45: difetto occlusale e buccale causato dall'erosione

(acido gastrico)

·

Dente 46: difetto occlusale e buccale causato dall'erosione

(acido gastrico)

·

Dente 47: difetto buccale causato dall'erosione (acido gastrico)

·

Dente 48: senza difetti significativi

Quesito 3: Nel rispetto dell'art. 32 LAMal, qual è il

trattamento più efficace, appropriato ed economico da adottare per la cura dei

denti dell'assicurata? Può indicare, per ogni dente, qual è l'intervento più

efficace, adeguato ed economico?

Gli obiettivi della terapia medica dentistica di RI 1 sono:

·

Ricostruire la sostanza dentale persa

·

Ripristinare la dimensione verticale naturale del sistema

masticatorio

·

Coprire i difetti della dentina causata dalla ipersensibilità dei

denti superiori e inferiori

Anche in medicina dentaria ricostruttiva il principio "primum

non nocere" va rispettato. In altre parole, la ricostruzione dei denti non

dovrebbe essere eseguita attraverso una rimozione sostanziale della sostanza

sana dei denti.

La maggior parte dei denti di RI 1 si presentano con una buona

parte di smalto rimanente. La ricostruzione di questi denti con corone

circolari convenzionali è controindicata, dato che essa implicherebbe:

·

preparazioni circolari dei denti corrispondenti alla perdita

totale dello smalto e di oltre 50% della dentina coronale

·

con un conseguente rischio di complicazioni endodontiche

(incidenza di necrosi della polpa del 20% dopo 10 anni e del 20% dopo 20 anni)

·

che insieme alla necessità di future sostituzioni delle

ricostruzioni aumentano il rischio di perdita di denti nel corso della vita

La scelta del metodo ricostruttivo adeguato viene fatta in base

alla dimensione del difetto da ricostruire. Difetti circoscritti vengono

ricostruiti con il metodo diretto (applicazione intraorale del composito) in

maniera predicibile ed ottenendo risultati con buona prognosi. Per i difetti

più estesi è indicato il metodo indiretto con la ricostruzione per mezzo di

ricostruzioni ceramiche.

Trattamento ritenuto appropriato per ogni dente:

·

Dente 17: niente, elongazione spontanea (principio di Dahl)

·

Dente 16: niente, elongazione spontanea (principio di Dahl)

·

Dente 15: niente, elongazione spontanea (principio di Dahl)

·

Dente 14:

o

nel caso di una pulpite irreversibile o necrosi del nervo: cura

radicolare

o

ricostruzione del difetto occlusale con composito

o

overlay circolare in ceramica con preparazione marginale a finire

·

Dente 13: veneer miniinvasivo in ceramica circolare

("additional veneer")

·

Dente 12: veneer miniinvasivo in ceramica circolare

("additional veneer")

·

Dente 11: veneer miniinvasivo in ceramica circolare

("additional veneer")

·

Dente 21: veneer miniinvasivo in ceramica circolare

("additional veneer")

·

Dente 22: veneer miniinvasivo in ceramica circolare

("additional veneer")

·

Dente 23: veneer miniinvasivo in ceramica circolare

("additional veneer")

·

Dente 24: otturazioni in composito occlusale e buccale

·

Dente 25: niente, elongazione spontanea (principio di Dahl)

·

Dente 26: niente, elongazione spontanea (principio di Dahl)

·

Dente 27: niente, elongazione spontanea (principio di Dahl)

·

Dente 38: niente

·

Dente 37: niente, elongazione spontanea (principio di Dahl)

·

Dente 36: overlay miniinvasivo in ceramica occlusale e buccale

("additional tabletop")

·

Dente 35: overlay miniinvasivo in ceramica occlusale e buccale

("additional tabletop")

·

Dente 34: overlay miniinvasivo in ceramica occlusale e buccale

("additional tabletop")

·

Dente 33: otturazioni in composito incisale e buccale

·

Dente 32: otturazioni in composito incisale e buccale

·

Dente 31: otturazioni in composito incisale

·

Dente 41: otturazioni in composito incisale

·

Dente 42: otturazioni in composito incisale

·

Dente 43: otturazioni in composito incisale

·

Dente 44: overlay miniinvasivo in ceramica occlusale e buccale ("additional

tabletop")

·

Dente 45: overlay miniinvasivo in ceramica occlusale e buccale

("additional tabletop")

·

Dente 46: overlay miniinvasivo in ceramica occlusale e buccale

("additional tabletop")

·

Dente 47: otturazione in composito buccale, elongazione spontanea

(principio di Dahl)

·

Dente 48: niente

Quesito 4: Eventuali osservazioni

Le ricostruzioni in ceramica possono essere fabbricate utilizzando

differenti tipi di ceramiche. L'utilizzo della ceramica disilicato di litio

fabbricata con il metodo di pressaggio è ritenuta la più indicata, dato che

oggigiorno essa permette di ottenere ricostruzioni con il massimo della

stabilità applicando una terapia clinica miniinvasiva.".

Sui nuovi quesiti che il 30 agosto 2019 (doc. XXVIII) il giudice

delegato del TCA ha sottoposto al perito, quest'ultimo si è così pronunciato il

9 ottobre 2019 (doc. XXIX):

" Quesito

5: Può indicare il costo del trattamento medico dentistico, da lei ritenuto

adeguato per ricostruire i 21 denti lesi di RI 1, sia alla luce del metodo

diretto sia di quello indiretto con la ricostruzione per mezzo di ricostruzioni

ceramiche?

Il costo del trattamento dentario per la ricostruzione dei 21

denti secondo il piano di cure descritto nella perizia del 08.07.2019 (combinazione

del metodo diretto con restaurazioni in composito e quello indiretto

con ricostruzioni in ceramica) ammontano a CHF 21'329.75 (incl. laboratorio

odontotecnico e materiali). I preventivi dettagliati sono allegati.

Quesito 6: Nel definire il trattamento più efficace, adeguato

ed economico, le chiedo se ha considerato il fatto che RI 1 non sarebbe

completamente guarita da una "bulimia nervosa con vomito spontaneo e

indotto", visto che "le cure hanno dato risultati soddisfacenti ma

parziali"?

La proposta di cure del 08.07.2019 prevede la ricostruzione di 13

denti con difetti estesi con restaurazioni indirette in ceramiche e di 8 denti

con difetti circoscritti con restaurazioni dirette in composito. Il quesito 6

mira a mettere in discussione la proposta di 13 ricostruzioni indirette in

ceramica.

Per la ricostruzione dei 7 denti nella fronte superiore 14, 13,

12, 11, 21, 22, 23 (necessitanti la ricostruzione del 80-100% delle

superfici) sono stati pianificati veneer circolari con la copertura totale

delle superfici del dente. La copertura circolare garantisce una protezione dei

denti anche nel caso di un recidivo di bulimia con vomito.

Per la ricostruzione dei 6 denti inferiori posteriori 34, 35, 36,

44, 45, 46 (necessitanti la ricostruzione del 60-80% delle superfici) la

proposta di cure del 08.07.2019 prevede la copertura delle superfici occlusali

e buccali con 6 overlay (intarsi) mini-invasivi in ceramica a 2 superfici. L'estensione

delle ricostruzioni si limita alle superfici occlusali e buccali con presenza

di difetti ed è stata proposta per garantire una cura possibilmente

mini-invasiva di questi denti. Nel caso di un considerevole rischio di recidivo

di bulimia (da definire da parte del Dr. med. __________), sarebbe indicato

coprire circolarmente i 6 denti in questione. In altre parole, la proposta di

cure del 08.07.2019 con 6 overlay (intarsi) mini-invasivi a 2 superfici

andrebbe modificata in 6 overlay mini-invasivi con copertura circolare. La

copertura circolare garantirebbe una protezione dei 6 denti anche nel caso di

un recidivo di bulimia con vomito. Tale modifica della terapia comporterebbe un

aumento dei costi di CHF 539.40 (6 x posizione "intarsio a 3

superfici" da CHF 632.40 al posto di 6 x posizione "intarsio a 2

superfici" da CHF 542.50).

Quesito 7: Il medico dentista di fiducia della Cassa malati

ritiene che la situazione buccale di RI 1 non rappresenti un caso di grave

erosione. Egli ritiene quindi, la tecnica di ricostruzione diretta della DVO

tramite un composito modellato in una forma di resina quale trattamento

efficace, adeguato ed economico. Le chiedo cortesemente di indicarmi se, questa

soluzione, eviterebbe costi di laboratorio e la confezione di pezzi protesici,

ciò che condurrebbe a un risparmio economico e renderebbe il trattamento più

economico. Qual è la sua opinione in merito a questo tipo di cura per i denti

in questione?

Un difetto dentale può essere ricostruito con la tecnica diretta

con composito (resina) o con la tecnica indiretta utilizzando il materiale

ricostruttivo più indicato (generalmente ceramica). Per la tecnica diretta non

sono necessari pezzi protesici fabbricati in laboratorio.

La scelta del metodo ricostruttivo adeguato di un dente viene

fatta in base alla dimensione e la posizione della superficie del dente da

ricostruire e in base alla strategia di cura generale.

In medicina dentaria è comunemente accettato che i difetti

circoscritti vengano ricostruiti con il metodo diretto (applicazione intraorale

del composito), mentre per i difetti estesi (oltre il 50% delle

superfici di un dente) viene generalmente consigliato il metodo indiretto

con ricostruzioni ceramiche.

È opinione del perito che per la ricostruzione dei denti con

(1) difetti estesi necessitanti ricostruzioni di una gran parte delle superfici

e in particolare delle (2) superfici occlusali ("portanti") in un

caso di rialzo della dimensione verticale sia indicata l'applicazione della

tecnica indiretta con ricostruzioni in ceramica. Nel caso della signora RI 1 7

denti nella fronte superiore (necessitanti la ricostruzione del 80-100% delle

superfici) e 6 denti posteriori inferiori (necessitanti la ricostruzione del

60-80% delle superfici) appartengono a questa categoria. Per tutti gli altri

denti con difetti meno estesi è indicato l'utilizzo della tecnica diretta.

Questo concetto di cura viene giustificato in seguente maniera:

- Evidenza

scientifica a lungo termine ottenuta da un sufficiente numero di pazienti

(ordine di grandezza centinaia)

o

Le due pubblicazioni allegate (Perrin et al. 2013, Attin &

Tauböck 2017) descrivono delle tecniche cliniche con il metodo diretto per il

rialzo del morso senza fornire dati sulla loro performance clinica.

o

Da Attin & Tauböck 2017 a pagina 143: "Il

existe peu de données sur la longévité des restaurations en composite

recouvrant les cuspides dentaires".

o

In altre parole, dovuto all'insufficiente evidenza scientifica da

studi clinici (pochi studi con pochi pazienti e tempi di osservazione brevi) la

tecnica diretta con il composito per la restaurazione di un caso complesso con

il rialzo della dimensione verticale può essere considerata sperimentale.

- Predicibilità

nell'ottenere un risultato clinico ideale

o

Dovuto ad un handling (maneggevolezza) intraorale più complicato,

la tecnica diretta utilizzata per le ricostruzioni di difetti estesi è

indubbiamente meno predicibile rispetto alla tecnica indiretta nell'ottenere

una corretta forma anatomica del dente, una buona qualità dei margini e dei

contatti funzionali con denti antagonisti e denti adiacenti. Tutti questi

elementi determinano la durata di una ricostruzione e il momento nel tempo fino

alla necessità del suo prossimo rifacimento.

- Caratteristiche

meccaniche e resistenza all'abrasione del materiale ricostruttivo

o

La stabilità meccanica e la resistenza all'abrasione della resina

sono inferiori rispetto alla ceramica.

o

In un caso del rialzo del morso, questo fatto implica una più

veloce abrasione del materiale con la perdita progressiva della dimensione

verticale inizialmente ristabilita.

- Qualità della

superficie del materiale ricostruttivo

o

La superficie di una restaurazione in resina è più porosa

rispetto alla ceramica.

o

Questa caratteristica causa un (1) maggiore accumulo di placca

batterica sulla resina con conseguenti rischi di patologie (carie e infezioni

gengivali) e (2) superiori colorazioni con conseguente necessità di

intervenzioni di politura professionale per ricostruzioni dirette in resina

rispetto a quelle in ceramica.

Quesito 8: Può illustrare perché il parere del dr. med. dent. __________

del 18 dicembre 2018 non sarebbe attendibile, laddove spiega gli effetti del

bruxismo (pag. 3), ritenuto che RI 1 soffre di dolori articolari masticatori?

Dalla risposta al quesito 1 del 08.07.2019:

"I difetti dallo smalto e della dentina della dentizione di RI

1 sono causati dall'erosione da acido gastrico. Le tipiche forme "a

vasca" più pronunciate nell'arcata inferiore ne sono la prova.

L'assenza di abrasioni occlusali di forma piana

("Schlifffacetten") in concomitanza con le guide occlusali protrusive

e laterotrusive dimostrano che i difetti occlusali dei denti non sono causati

dalla parafunzione occlusale (bruxismo). I difetti delle superfici occlusali

sono irregolari e non corrispondenti tra i denti superiori e inferiori. Questo

fatto confuta l'ipotesi che i danni dei denti sarebbero causati dalla

parafunzione occlusale.

La carie profonda sul dente 14 e le carie iniziali sui denti 22 e

23 sono probabilmente state rese possibili in seguito ai difetti dello smalto e

alla demineralizzazione della dentina causati dall'erosione da acido gastrico.

Questa ipotesi è giustificata dall'assenza di otturazioni e di carie sulle

superfici intatte dei denti. In altre parole, l'attività cariogena è presente

da poco tempo e le carie si trovano in concomitanza con profondi difetti

causati dall'erosione.".

In altre parole, l'eziologia dei difetti dentali è da attribuire

all'erosione da acido gastrico. La mera presenza di sintomi all'articolazione

temporo-mandibolare non implica che i difetti dentali siano stati causati dal

bruxismo attraverso l'abrasione meccanica dei denti.

Quesito 9: Le chiedo ancora di volere, da ultimo, chiarire, per

gli elementi dentari per i quali non è necessario alcun intervento, cosa si

intende per elongazione spontanea rispettivamente "principio di Dahl"

Il rialzo della dimensione verticale viene eseguito con

ricostruzioni delle superfici occlusali ("portanti") di molti denti

(ricostruzione verticale di molti denti). Quando il rialzo del morso viene

eseguito non ricostruendo tutti i denti, dopo il rialzo i denti non ricostruiti

si ritrovano senza il contatto con i denti antagonisti. In assenza del contatto

occlusale ("stop verticale"), i denti in questione cominciano ad

elongare spontaneamente fino a quando i contatti con i denti antagonisti si

instaurano di nuovo. Questo approccio terapeutico, descritto da Dahl, permette

di eseguire un rialzo della dimensione verticale in maniera meno invasiva -

senza dover ricostruire tutti i denti. Nel caso di RI 1 questo approccio è

indicato per i denti senza difetti.".

Il dr. med. dr. dent. __________ ha preso

posizione su quest'ultimo referto peritale come segue:

" (…)

Constatations / remarques particulières:

Question 5:

La proposition de traitement initiale du Dr. __________

s'élève à 55097.45 CHF; celle du Dr. PE 1 à 21219.75 CHF. Il faut reconnaître

que plus de 50000.00 CHF et / ou plus de 20000.00 CHF chez une jeune patiente

(34 ans) ne correspond pas à un traitement économique.

D'autant plus que, dans la perspective d'une

hypothétique prise en charge, il faut s'attendre dans l'avenir à ce que l'Assureur

soit à nouveau confronté à des frais inhérents à l'entretien et à la rénovation

des travaux entrepris. En cas de complications ultérieures, il est souvent plus

simple et moins onéreux de reprendre / refaire une restauration en composite

(technique directe) qu'une restauration en céramique (technique indirecte). En

effet, dans le cas d'une restauration en céramique, il faut dans la plupart des

cas déposer la restauration endommagée et en refaire une nouvelle. Ce qui n'est

pas le cas pour une restauration en composite que l'on peut réparer sans

forcément la démonter intégralement (6).

"Annual failure rates in posterior

stress-bearing restorations are 0% to 7% for amalgam restorations, 0% to 9%

for direct composites, 1.4% to 14.4% for glass inomers and derivatives, 0%

to 11.8% for composite inlays, 0% to 7.5% for ceramic restorations, 0%

to 4.4% for CAD/CAM ceramic restorations, and 0% to 5.9% for cast gold inlays

and onlays.". Bien que les restaurations en céramique (méthode indirecte)

montre une durée de vie supérieure aux restaurations en composite (méthode

directe), la durée de vie d'une restauration ne dépend pas que de la qualité du

matériau utilisé. Elle dépend également entre autres de l'habileté de l'opérateur

et de l'hygiène dentaire du patient (6, 7, 8).

Afin d'assurer la pérennité de n'importe quel

type de restauration et afin de prévenir les maladies infectieuses dentaires

(carie) et parodontales, des mesures d'hygiène personnel et professionnelles

sont indispensables.

Question 6:

Le plan de traitement du Dr. PE 1 prévoit 13

restaurations en céramiques:

7 dents maxillaires: 11, 12, 13, 14, 21, 22, 23,

6 dents mandibulaires: 34, 35, 36, 44, 45, 46

Pour les dents maxillaires, le Dr. PE 1 estime

que 80 à 100% des surfaces dentaires nécessitent une reconstruction. Pour les

dents mandibulaires, le Dr. PE 1 estime que 60 à 80% des surfaces dentaires

nécessitent une reconstruction.

La couronne d'une dent est constituée de 5 faces

(occlusale et / ou rebord incisif, mésiale, distale, vestibulaire, palatine et

/ ou linguale).

Sur le dernier bilan photographique du Dr. PE 1

transmis, il apparaît que:

Pour les dents mandibulaires (34, 35, 36, 44, 45,

46), seules les faces occlusales et vestibulaires présentent des "dommages

superficiels", c'est-à-dire deux faces sur cinq (40% des surfaces

dentaires nécessitant une reconstruction). L'évaluation des dégâts dentaires

par le Dr. PE 1 est donc pour les dents mandibulaires surestimée.

Or il est reconnu que "la méthode de restauration

et le choix du matériau dépendent de l'ampleur de la destruction de la dent.

Pour chaque dent, la méthode la moins invasive doit être retenue." (2)

C'est la raison pour laquelle je privilège l'utilisation d'un matériau

composite, mis en œuvre d'une façon directe, pour restaurer les dents

mandibulaires (34, 35, 36, 44, 45, 46).

Bien que le bloc incisivo-canin maxillaire de Mme

RI 1 présente des atteintes modérées à sévères, je maintiens qu'il est

possible, en comparaison à des cas présentés dans les références 2 et 3, de réhabiliter

ces dents à l'aide d'une technique directe en utilisant des résine composite.

Question 7:

Selon le Dr. PE 1, "un défect dentaire peut

être reconstruit avec une technique directe en utilisant un matériau en résine

composite ou avec une technique indirecte en utilisant un matériau

céramique". "En médecine dentaire, il est communément admis que les défauts

peu étendus sont réparés avec une méthode directe, tandis que les défauts

étendus avec une méthode indirecte". En d'autres termes, le traitement

dépend de la sévérité de la lésion. Comme mentionné à la question 6, à la

lecture du bilan photographique, j'estime que les dégâts constatés sur les

dents mandibulaires de Mme RI 1 ne sont pas aussi sévères que ce que prétend le

Dr. PE 1. Les dents 34, 35, 36, 44, 45, 46 présentent une atteinte

superficielle de deux faces (occlusale et vestibulaire) sur cinq, donc mois de

50% des surfaces dentaire.

"Lorsque la perte des tissus est sévère et

que la morphologie occlusale a disparue, (…), des reconstructions périphériques

avec des couronnes en céramiques sont nécessaires." (2) Or, sur les dents

mandibulaires de Mme RI 1, la morphologie des faces occlusales, bien que

partiellement altérée, est encore visible et ne nécessitent donc pas des

restaurations réalisée à l'aide d'une méthode indirecte à l'aide de matériau

céramique.

Il est vrai que "la stabilité mécanique et

la résistance à l'abrasion de la résine sont inférieures à celles de la

céramique" (propos du Dr. PE 1). Mais il est aussi reconnu que le matériau

céramique par rapport au matériau en résine composite a des effets secondaires

plus néfastes de par ses propriétés sur les dents antagonistes... De par sa

dureté entre autre, il faut s'attendre à ce qu'un matériau céramique provoque

des "usures" plus importantes et plus rapidement qu'un matériau en

résine composite. Chez une patiente qui n'est pas totalement guérie de son

affection médicale (boulimie, anorexie) et dont le risque d'usure dentaire n'est

pas éliminé dans l'avenir, il convient de minimiser les facteurs contribuant à

aggraver cette usure.

Question 8:

À propos du bruxisme, les remarques du Dr. PE 1

sont pertinentes mais je ne suis pas aussi catégorique que lui quant à l'étiologie

des érosions dentaires pour les raisons évoquées dans mon avis à l'Assureur du

18.12.2018.

Les cas d'érosion dentaire ont une origine

multifactorielle (4). La bruxomanie est une des

causes d'érosions dentaire. Les traitements de lésions dentaires consécutifs à

la bruxomanie ne sont à ma connaissance pas pris en charge par l'Assurance

maladie.

En cas de vomissements lors de boulimie, "l'acide

dissout la structures dentaires de façon amorphe du bord de la gencive sur

la face linguale des dents antérieures maxillaires.

Les dents postérieures maxillaires sont plus touchées

que les dents postérieures mandibulaires, notamment sur les faces palatines.

Or aucun traitement n'est prévu sur les dents postérieures maxillaires de Mme RI

1.

Les dents antérieures mandibulaires ne sont

jamais touchées car elles sont protégées par la langue" (5). Or des

lésions dentaires sont constatées sur les dents antérieures mandibulaires de Mme

RI 1 et des traitements dentaires y sont prévus.

Selon le bilan photographique à disposition, je

constate que le profil des érosions dentaires constatés chez la patiente ne

correspond pas à un profil typhique de patient souffrant exclusivement de

boulimie; en effet les faces palatines et les faces linguales des dents

antérieures maxillaires, les faces palatines des dents postérieurs maxillaires

sont épargnées.

"La bruxomanie, c'est-à-dire l'habitude de

faire grincer des dents les unes contre les autres (contact dent à dent lorsque

l'on ne mange pas), est la cause principale d'usure par abrasion. La quantité

et la position des tendances d'usure révèlent que la perte de structure

dentaire devient progressivement plus importante vers les dents antérieures

en raison des changements d'effet de levier créé par les interférences

postérieures excentriques. (…) La scarification ou cratérisation sont assez

couramment rencontrés dans les cas où les effets de la bruxomanie sont

évidents. Les patients qui grincent beaucoup des dents ont tendance à se

brosser les dents avec la même vigueur qu'ils les font grincer." (5) Selon

le bilan photographique à disposition, je constate que le profil des lésions

dentaires constatés chez la patiente correspond à un profil typique de patient

souffrant de bruxisme; en effet l'atteinte des dents antérieures est plus

importantes que les dents postérieures qui sont pratiquement intactes; il y a

clairement des signes de "scarifications" sur les faces vestibulaires

des dents 11, 14, 21, 22, 23, 34, 35, 44, 45.

J'ajouterai que, selon la lettre du 26.01.2018 du

Dr. __________, la patiente souffre de douleurs articulaires (ATM) masticatoires,

symptôme généralement associé aux usures dentaires chez les patients

bruxomanes.

Pour ma part et comme mentionné dans mes prises

de positions, selon le bilan photographique à disposition, je constate que le

profil des érosions dentaires constatés chez la patiente ne correspond pas à un

profil typique de patient souffrant exclusivement de boulimie. Cet avis est

partagé par le Dr. __________ qui, selon lui, "l'érosion dentaire est

multifactorielle (pas seulement due au bruxisme) mais que, surtout sur l'arcade

inférieure, la dégradation, aussi sur les molaires, avec présence de lésions

circulaires en forme de points crées précisément par l'acide soulignent les

multiples facteurs (sous-entendu le vomi) et pas seulement le bruxisme"

(cf Réponses aux questions de Me __________ (Service juridique - __________) du

26.02.2019)

Par conséquent, et en accord avec le Dr. __________,

je pondère l'avis du Dr. PE 1 qui établit une relation exclusive entre

les dommages dentaires constatés chez la patiente et la bulimia nervosa. L'affection

psychiatrique de la patiente n'a pas entraîné à elle-seule les dégâts dentaires

constatés. Il est justifié de penser que le bruxisme a dans une certaine mesure

contribué à détériorer la dentition de la patiente pour les raisons évoquées et

étayées dans mon avis à l'Assureur du 18.12.2018.

Question 9:

À propos au principe de Dahl ainsi que de ne pas

traiter les dents 15, 16, 17, 25, 26, 27, 37, 38, 48: je partage l'avis le Dr. PE

1.".

Questo parere, unitamente ai contributi scientifici sulla tematica

prodotti dal dr. med. dr. dent. __________ e alle considerazioni delle parti, sono

stati trasmessi al perito per una presa di posizione (doc. XLI), che il PD dr.

med. dent. PE 1 ha reso il 6 febbraio 2020 nei seguenti termini:

" 1. Ad

quesito 5: Tenuto conto dell'età - giovane - dell'assicurata, il

trattamento

proposto del Dott. PE 1, anche se un po' più resistente che il composito

proposto dal Sig. __________, non è economico, in quanto dovrà essere ripreso

nel futuro e per un costo più elevato che per un trattamento in composito

(anche lui ripreso).

Questo

enunciato implica che le varie terapie proposte per le cure della signora RI 1

debbano venire ripetute nella stessa maniera dopo un certo numero di anni. Questo

enunciato non può essere confermato dato che le future cure dipenderanno dal

futuro stato della dentizione della paziente. Nel caso di progressivi danni

alla dentizione, le cure necessarie diventeranno man mano più invasive e

complesse.

L'obiettivo

principale in questo caso è identificare ed eseguire la cura ricostruttiva con

la migliore prognosi e più lunga durata nel tempo. In questa maniera sarà

possibile ridurre al minimo il numero di rifacimenti ricostruttivi nel corso

della vita e la perdita della sostanza dei denti associata ad ogni rifacimento

delle ricostruzioni.

La scelta del

metodo ricostruttivo adeguato di un dente viene fatta in base alla dimensione e

la posizione della superficie del dente da ricostruire e in base alla strategia

di cura generale.

In medicina

dentaria è comunemente accettato che i difetti circoscritti vengano ricostruiti

con il metodo diretto (applicazione intraorale del composito), mentre per i

difetti estesi (oltre il 50% delle superfici di un dente) viene generalmente

consigliato il metodo indiretto con ricostruzioni ceramiche.

Inoltre per la

ricostruzione di complete superfici occlusali ("portanti") con tutti

i cuspidi l'indicazione comunemente accettata è la tecnica indiretta con

ricostruzioni ceramiche.

È opinione del

perito che per la ricostruzione dei denti con (1) difetti estesi necessitanti

ricostruzioni di una gran parte delle superfici e in particolare delle (2)

superfici occlusali ("portanti") in un caso di rialzo della

dimensione verticale la tecnica con ricostruzioni in ceramica permetta di

ottenere un risultato con migliore prognosi rispetto alla tecnica diretta con

composito:

Questo concetto

di cura viene giustificato in seguente maniera:

·

Evidenza scientifica a lungo termine ottenuta da osservazioni di

un sufficiente numero di pazienti

o

L'evidenza scientifica per le ricostruzioni di estesi difetti di

denti con ceramica basa su un alto numero di studi con lunghi tempi di

osservazione

o

L'evidenza clinica per le ricostruzioni di estesi difetti

di denti con composito non è sufficiente (vedi risposta punto 2)

·

Predicibilità nell'ottenere un risultato clinico ideale

o

Dovuto ad un handling (maneggevolezza) intraorale più complicato,

la tecnica diretta utilizzata per le ricostruzioni di difetti estesi è indubbiamente

meno predicibile rispetto alla tecnica indiretta nell'ottenere una corretta

forma anatomica del dente, una buona qualità dei margini e dei contatti

funzionali con denti antagonisti e denti adiacenti. Tutti questi elementi

determinano la durata di una ricostruzione e il momento nel tempo fino alla

necessità del suo prossimo rifacimento.

·

Caratteristiche meccaniche e resistenza all'abrasione del

materiale ricostruttivo

o

La stabilità meccanica e la resistenza all'abrasione della resina

sono inferiori rispetto alla ceramica.

o

In un caso del rialzo del morso, questo fatto implica una più

veloce abrasione del materiale con la perdita progressiva della dimensione

verticale inizialmente ristabilita.

·

Qualità della superficie del materiale ricostruttivo

o

La superficie di una restaurazione in resina è più porosa

rispetto alla ceramica.

o

Questa caratteristica causa un (1) maggiore accumulo di placca

batterica sulla resina con conseguenti rischi di patologie (carie e infezioni

gengivali) e (2) superiori colorazioni con conseguente necessità di

intervenzioni di politura professionale per ricostruzioni dirette in resina

rispetto a quelle in ceramica.

Considerandi

2.

Ad

quesito 6: Al riguardo delle fotografie periziali, il sig. __________ constata

che i denti mandibolari lesi sono al 40% delle superfici dentarie, non al

60-80% come valutato dal perito. In relazione ai denti massillari, anche se le

lesioni tra moderati e severi, mantiene che visto i casi dentari presentati

nella letteratura specializzata (2, 3), la riabilitazione con composito è

giustificata.

I denti

mandibolari in questione presentano una pronunciata perdita della dimensione

verticale. In altre parole le dimensioni attuali delle pareti assiali

("verticali") (buccali, mesiali, distali e linguali) sono incomplete.

Dopo la ricostruzione di questi denti con il ripristino della loro dimensione

verticale ca. il 60-80% delle superfici totali dei denti saranno coperti dai

materiali ricostruttivi. Questo viene spiegato anche dal fatto che il materiale

ricostruttivo (composito o ceramica) viene applicato per aderire oltre il

margine sano del dente.

È opinione

del perito che per la ricostruzione dei 7 denti nella fronte superiore e dei 6

denti inferiori posteriori con (1) difetti estesi necessitanti ricostruzioni di

una gran parte delle superfici e in particolare delle (2) superfici occlusali

("portanti") in un caso di rialzo della dimensione verticale la

tecnica con ricostruzioni in ceramica permetta di ottenere un risultato con

migliore prognosi rispetto alla tecnica diretta con composito.

La

pubblicazione allegata Abrahamsen & Mansfield (doc. 46) descrive cause dell'abrasione

di denti senza.

Questa

pubblicazione non affronta il tema della terapia.

La

pubblicazione allegata Lussi & Jaeggi (doc. 45) descrive la tecnica clinica

di ricostruzione con composito di 2 casi senza fornire dati sulla loro

performance clinica nel tempo. In uno dei due casi, in analogia alla situazione

della signora RI 1, nel settore superiore frontale con denti fortemente

danneggiati sono state applicate 6 corone in ceramica.

Le due

pubblicazioni precedentemente allegate dal sig. __________ (Perrin et al. 2013

Attin & Tauböck 2017) descrivono delle tecniche cliniche con il metodo

diretto per il rialzo del morso senza fornire dati sulla loro performance

clinica. In una di queste pubblicazioni, Attin & Tauböck

2017, a pagina 143 viene specificato che "Il existe peu de données sur

la longévité des restaurations en composite recouvrant les cuspides dentaires.".

Una raccomandazione clinica deve basare su evidenza

scientifica a lungo termine ottenuta da un sufficiente numero di pazienti

(ordine di grandezza centinaia). In altre parole le pubblicazioni allegate da

sig. __________ non sono adeguate per giustificare un concetto di cura.

Come

esempio, il perito allega la pubblicazione da un studio clinico di qualità

(Gresnigt et al. 2019) con (1) un elevato numero di osservazioni, (2) un tempo

di osservazione di 10 anni e (3) il diretto paragone tra due concetti

terapeutici - composito vs ceramica per la ricostruzione di difetti estesi. In

questo studio le ricostruzioni in composito di difetti estesi presentano dopo

10.

anni un tasso di insuccesso significativamente superiore rispetto alle

ricostruzioni in ceramica.

Nella

lettera del sig. __________ del 31.10.2019 vengono presentati tassi di

insuccesso annuali di varie ricostruzioni (0-9% per composito, …0-7.5% per

ceramica) provenienti da studi non comparativi. In altre parole vengono

erroneamente paragonati risultati per ricostruzioni in composito di difetti

generalmente ridotti con ricostruzioni in ceramica di difetti generalmente più

estesi.

3.

Ad

quesito 7: Secondo la letteratura medica citata, il restauro in ceramica si

giustifica quando la perdita dei tessuti è severa e che la morfologia occlusale

è scomparsa (2). Il sig. __________ precisa riguardo ai denti mandibolari della

sig.ra RI 1 che la morfologia delle superfici occlusali, benché siano

parzialmente alterate, è ancora visibile e che dunque non necessitano un

restauro indiretto in ceramica.

Vedi

risposta al quesito 1.

Ad

quesito 7: il sig. __________ spiega che se la ceramica è più resistente all'usura,

non presta solo vantaggi nel caso della sig.ra RI 1. Anzi, visto la resistenza

più forte (più dura) della ceramica, usa di più i denti antagonisti che la

resina composito. Per una paziente non ancora guarita della bulimia e di cui il

rischio di usura dentaria non è eliminato, conviene minimizzare i fattori che

contribuiscono ad aggravare l'usura. Di conseguenza, è più adeguato il restauro

in composito.

Le

superfici occlusali (superfici "masticatorie") della signora RI 1

verranno ricostruite. Acido gastrico non avrà più alcun influsso sulle

superfici ricostruite.

4.

Ad

quesito 8: Il sig. __________ mantiene che, visto il profilo delle erosioni, la

sig.ra RI 1 soffre anche di bruxismo e non solo di erosione legata al vomito.

Constata che le lesioni dei denti anteriori sono più importanti che i denti

posteriori quasi intatti; ci sono chiari segni di "scarificazioni"

sulle superfici vestibolari dei denti 11, 14, 21, 22, 23, 34, 35, 44, 45. Come

il dott. __________ constata che "l'erosione è multifattoriale"

Tutti i

denti lesi della signora RI 1 presentano difetti con tipiche forme "a

vasca". Questo tipo di difetto viene causato dall'erosione con un liquido

acido. Questo tipo di difetto non può essere causato dall'abrasione meccanica.

5.

Ad:

Pertanto, richiediamo di ordinare una nuova perizia dentistica a cura di un

professore o un incaricato d'insegnamento universitario specializzato (p.es. il

dott. __________, incaricato d'insegnamento alla clinica universitaria di

medicina dentaria di __________)

Il perito

è docente di medicina dentaria ricostruttiva per studenti predottorali di

medicina dentaria e studenti postgrado nel corso di specializzazione in

medicina dentaria ricostruttiva all'Università di __________.".

In risposta al parere reso dal perito nominato dal TCA, il dottor __________

ha fornito la sua opinione il 24 febbraio 2020 (doc. 46):

" (...)

Constatations / remarques particulières:

Dans cette procédure concernant le traitement de

Mme RI 1, deux concepts thérapeutiques sont discutés:

- Soit un traitement par technique indirecte proposé

initialement par le Dr. __________ (coût estimé à plus de 50000.00 CHF)

puis par le Dr. PE 1 (coût estimé à 21219.75 chf); un matériau en céramique

est mis en œuvre dans ce cas sur certaines dents antérieures et postérieures;

cette technique implique des étapes de laboratoire dentaire (confection de

pièces prothétiques par un technicien dentiste)

- Soit un traitement par technique directe proposé par __________

(coût estimé à 6207.75 CHF); un matériau en résine composite est mis en

œuvre dans ce cas sur certaines dents antérieures et postérieures; cette

technique ne nécessite pas d'étapes de laboratoire.

Le Dr. PE 1 et __________ soutiennent chacun leur

position en s'appuyant sur des articles scientifiques.

Dans sa lettre du 06.02.2020, le Dr. PE 1 prétend

que "les publications jointes par __________ ne sont pas suffisantes pour

justifier un concept de soins".

Le Dr. PE 1 n'est sans doute pas au courant que

je me suis fondé, entres 8 publications sur un article du Dr. Didier Dietschi

qui traite d'un concept de soins prodigués pour des patients ayant le même

profil que Mme RI 1… - Didier Dietschi: Traitement interceptif de l'usure dentaire

par méthode directe; Réalités cliniques, 2018, vol. 29, n° 4, p.

296-303.

C'est aussi pour cette raison qu'une

contre-expertise a été demandées par l'Assureur.

Dans sa lettre du 06.02.2020, le Dr. PE 1 prétend

qu'une "recommandation clinique doit être basée sur des preuves

scientifiques à long terme obtenues auprès d'un nombre suffisant de patients

(de l'ordre de grandeur d'une centaine). Cette affirmation est justifiée, mais

pourquoi donc cité l'étude de Gresnigt et al. De 2019 qui ne traite que de 48

restaurations en composite et céramique réalisées selon une technique indirecte

pour soutenir son plan de traitement?

Le Dr. PE 1 s'évertue à critiquer la prise de

position d'__________, fondée sur 8 articles scientifiques; mais que penser de

l'étude de Gresnigt et al. de 2019 fournie par le praticien tessinois?

- Elle

ne traite aucunement de la question entre traitement par méthode directe

versus traitement par méthode indirecte…

- Elle

ne concerne qu'un seul type de restaurations (facettes, en anglais veneers),

réalisées sur des dents maxillaires antérieures… Alors que les restaurations

prévues par le Dr. PE 1 pour Mme RI 1 concernent aussi des dents postérieurs

(14, 34, 35, 36, 44, 45, 46) et ne sont pas seulement des facettes mais des

overlays…

- Elle

résume que, dans le cadre de traitement par méthode indirecte de dents

antérieures maxillaires, les restaurations en résine sont moins pérennes que

les restaurations en céramique…

- Elle

ne met aucunement en balance le concept de traitement par méthode directe

versus méthode indirecte chez des patients souffrant d'usure dentaire

généralisée…

Il est étonnant qu'un tel clinicien aussi titré

(diplôme fédéral de médecine dentaire, spécialiste en médecine dentaire

reconstructive, certificat postgrade en implantologie orale SSO) s'appuie sur

un tel article - sans rapport avec la maladie "bulimia nervosa" ni

avec la prise ne charge de Mme RI 1 - pour soutenir son plan de traitement.

Le Dr. PE 1 prétend dans sa lettre du 06.02.2020

que la patiente "présente une perte prononcé de la dimension

verticale" sans pour autant la quantifier… De même le Dr. __________

évoque des "dommages importants aux dents" sans pour autant les

quantifier.

Selon l'article intitulé Erosions; Adrian Lussi

et col; Rev Mens Suisse Odontostomatol, vol 115: 10/2005 (3), il est admis que

"aussi longtemps qu'au niveau interocclusal moins de deux mm ont été

perdus, les dents peuvent être en règle générale être reconstruite directement

au moyen de matériau composite. Les patients tolèrent sans difficulté une

surélévation de l'occlusion d'aussi faible importance.".

Selon l'article intitulé Erosions; Adrian Lussi

et col; Rev Mens Suisse Odontostomatol, vol 115: 10/2005 (3), le traitement à

effectuer doit dépendre du degré d'usure dentaire dont souffre la patiente.

Dans le cas d'une dentition légèrement à

modérément usée, il convient d'effectuer des mesures peu invasive (Technique

directe) (2, 3).

Dans le cas d'une dentition sévèrement usée, il

convient d'effectuer des mesures invasives (Technique indirecte) (3, 4).

Selon le bilan photographique à disposition, il

apparaît que la patiente présente une usure dentaire modérée, en tout

cas dans les secteurs postérieurs. À mon avis, Mme RI 1 ne présente pas une

maladie "grave" sur le plan dentaire qui justifie une approche

thérapeutique par technique indirecte. Dans le cas de Mme RI 1, il convient,

selon la littérature, de procéder à des traitements peu invasifs (Technique

directe). Cette attitude thérapeutique ne découle pas de l'avis

"catégorique" d'un médecin-dentiste conseil mais bien d'arguments

scientifiques solides et reconnus (3, 4).

Par rapport au bruxisme:

En accord avec le Dr. __________, je pondère l'avis

du Dr. PE 1 qui établit une relation exclusive entre les dommages

dentaires constatés chez la patiente et la bulimia nervosa. L'affection

psychiatrique de la patiente n'a pas entraîné à elle-seule les dégâts dentaires

constatés. Il est justifié de penser que le bruxisme a dans une certaine mesure

contribué à détériorer la dentition de la patiente pour les raisons évoquées et

étayées dans mon avis à l'Assureur du 18.12.2028.

Selon les références 3 et 4, les cas d'érosions

dentaires ont une origine multifactorielle. La bruxomanie est une des causes d'érosions

dentaires. Les traitements de lésions dentaires consécutifs à la bruxomanie

ne sont à ma connaissance pas pris en charge par l'Assurance maladie.

Conclusion:

Plutôt que de s'évertuer à forcer une décision en

se fondant sur des considérations techniques (faut-il utiliser un matériau en

résine plutôt qu'un matériau en céramique?), ne serait-il pas plus judicieux de

s'efforcer à proposer à Mme RI 1 un traitement efficace, adéquat et économique?

Dans cette perspective, je maintiens mon avis du

31.10.2019

et considère que l'approche thérapeutique par méthode directe

correspond sans doute au traitement le plus adapté, le plus efficace et le plus

économique chez la patiente concernée. Avis partagé, en théorie, par le Dr.

Didier Dietschi… (cf Diedier Dietschi; Traitement interceptif de l'usure

dentaire par méthode directe; Réalités cliniques, 2018, vol. 29, n°

4, p. 296-303).

À mon avis, Mme RI 1 ne présente pas une

maladie "grave" sur le plan dentaire qui justifie une approche

thérapeutique par technique indirecte.".

2.8

Secondo

costante giurisprudenza federale, per la valenza probante di un rapporto medico,

determinante è che i punti litigiosi importanti siano stati oggetto di uno

studio approfondito, che il rapporto si fondi su esami completi, che consideri

parimenti le censure espresse dal paziente, che sia stato approntato in piena

conoscenza dell'incarto (anamnesi), che la descrizione del contesto medico sia

chiara e che le conclusioni del perito siano ben motivate. Determinante quindi

per stabilire se un rapporto medico ha valore di prova non è né l'origine del

mezzo di prova, né la denominazione, ad esempio quale perizia o rapporto (STF

8C_828/2007 del 23 aprile 2008; STFA I 462/05 del 25 aprile 2007; STFA U 329/01

e U 330/01 del 25 febbraio 2003; DTF 125 V 352 consid. 3a; DTF 122 V 160

consid. 1c; Meyer-Blaser, Die Rechtspflege in der

Sozialversicherung, BJM 1989 pag. 31; Pratique VSI 3/1997 pag. 123),

bensì il suo contenuto (DTF 122 V 160 in fine con rinvii).

A proposito delle

perizie mediche eseguite nell'ambito della procedura amministrativa, il TF ha

stabilito che, nell'ipotesi in cui sono state eseguite da medici specializzati

riconosciuti, hanno forza probatoria piena se giungono a conclusioni logiche e

sono state realizzate sulla base di accertamenti approfonditi, fintanto che

indizi concreti non inducono a ritenerle inaffidabili (DTF 123 V 176; DTF 122 V

161, DTF 104 V 212; SVR 1998 IV Nr. 1 pag. 2; SZS 1988 pagg. 329 e 332; ZAK

1986.

pag. 189; Locher, Grundriss des

Sozialversicherungsrechts, 1994, pag. 332).

In una sentenza

pubblicata nella Pratique VSI 2001 pag. 106 segg., il TFA ha però ritenuto

conforme al principio del libero apprezzamento delle prove definire delle

direttive per la valutazione di determinate forme di rapporti e perizie. In

particolare per quanto concerne le perizie giudiziarie, la giurisprudenza ha

statuito che il giudice non si scosta senza motivi imperativi dalla valutazione

degli esperti, il cui compito è quello di mettere a disposizione del tribunale

le loro conoscenze specifiche e di valutare da un punto di vista medico una

certa fattispecie. Ragioni che possono indurre a non fondarsi su un tale

referto sono ad esempio la presenza di affermazioni contraddittorie, il

contenuto di una superperizia, altri rapporti contenenti validi motivi per

farlo (Pratique VSI 2001 pag. 108 consid. 3b)aa e riferimenti citati; STFA

I 462/05 del 25 aprile 2007; STFA U

329/01 ed U 330/01 del 25 febbraio 2003).

Nella DTF 125 V 351 (=

SVR 2000 UV Nr. 10 pag. 33 segg.), la Corte federale ha ribadito che ai

rapporti allestiti da medici alle dipendenze di un'assicurazione deve essere

riconosciuto pieno valore probante, a condizione che essi si rivelino essere

concludenti, compiutamente motivati, di per sé scevri di contraddizioni e,

infine, non devono sussistere degli indizi che facciano dubitare della loro

attendibilità. Il solo fatto che il medico consultato si trovi in un rapporto

di dipendenza con l'assicuratore non permette già di metterne in dubbio

l'oggettività e l'imparzialità. Devono piuttosto esistere delle particolari

circostanze che permettano di ritenere come oggettivamente fondati i sospetti

circa la parzialità dell'apprezzamento.

Lo stesso vale per le

perizie fatte esperire da medici esterni (DTF 104 V 31; RAMI 1993 pag. 95).

Le perizie affidate

dagli organi dell'AI o dagli assicuratori privati, in sede di istruttoria

amministrativa, a medici esterni o a servizi specializzati indipendenti, i

quali fondano le proprie conclusioni su indagini approfondite e giungono a

risultati concludenti, dispongono di forza probatoria piena, a meno che non

sussistano indizi concreti a mettere in causa la loro credibilità (Pratique VSI

2001.

pag. 109 consid. 3b)bb; STF 8C_535/2007 del 25 aprile 2008; STFA I

462/05 del 25 aprile 2007).

Per quel che riguarda

i rapporti del medico curante, secondo la generale esperienza della vita, il

giudice deve tenere conto del fatto che, alla luce del rapporto di fiducia

esistente con il paziente, il medico curante attesterà, in caso di dubbio, in

favore del suo paziente (STF 8C_828/2007 del 23 aprile 2008; DTF 125 V 353

consid. 3a)cc); Pratique

VSI 2001 pag. 109 consid. 3a)cc; Meyer-Blaser,

Rechtsprechung des Bundesgericht im Sozialversicherungsrecht, Zurigo 1997, pag.

230).

Infine, va ricordato

che se vi sono dei rapporti medici contraddittori, il giudice non può evadere

la procedura senza valutare l'intero materiale ed indicare i motivi per cui

egli si fonda su un rapporto piuttosto che su un altro (STF 8C_535/2007 del 25

aprile 2008, STFA I 462/05 del 25 aprile 2007).

2.9

Le opinioni degli odontoiatri

intervenuti a valutare la situazione orale della ricorrente sono discordanti

sia sulla causa delle lesioni dentarie dell'assicurata sia sul trattamento da

adottare per risanarle in modo efficace, adeguato ed economico.

Il dr. med. dent. __________ ha affermato che l'origine dei danni

alla dentatura dell'assicurata era multifattoriale e non dovuta al bruxismo,

essendoci lesioni circolari puntiformi scavate dall'acido gastrico dovuto alla

bulimia nervosa (doc. A4) per la quale la ricorrente è stata in cura da anni

dallo psichiatra dr. med. __________ con risultati soddisfacenti, ma parziali (doc.

B).

Il curante ha proposto di confezionare inizialmente 6 corone

provvisorie in resina sui denti da 13 a 23 e 6 di uguale tipo da 33 a 43 per il

settore anteriore, mentre per i denti posteriori 8 corone provvisorie in resina

da 14 a 17 e da 24 a 27 e 8 sui denti da 34 a 37 e da 44 a 47. Nella fase

definitiva, avrebbe sostituito le corone provvisorie con corone definitive in

diossido di alluminio per i denti anteriori e in zirconio per quelli posteriori,

per un costo preventivato in complessivi Fr. 55'097,45.

Per il perito giudiziario, invece, i difetti dello smalto e della

dentina erano causati dall'erosione da acido gastrico, prova ne sono le tipiche

forme a vasca più pronunciate nell'arcata inferiore. Il bruxismo, ossia la

parafunzione occlusale, non ha avuto alcun ruolo sulle lesioni della dentatura

dell'assicurata.

Il PD dr. med. dent. PE 1 ha preferito la

ricostruzione di 13 denti con difetti estesi con il metodo indiretto in

ceramica e di 8 denti con difetti circoscritti con restaurazioni dirette in

composito.

Per la ricostruzione dei 7 denti frontali superiori (14, 13, 12,

11, 21, 22, 23) l'esperto ha scelto di procedere con faccette circolari con la

copertura totale della superficie del dente, ciò che garantiva una protezione

dei denti anche nel caso di una recidiva di bulimia con vomito.

Per la ricostruzione dei 6 denti inferiori posteriori (34, 35, 36,

44, 45, 46) lo specialista nominato dal Tribunale ha proposto la copertura

delle superfici occlusali e buccali con 6 intarsi mini invasivi in ceramica a 2

superfici.

Questa soluzione di cura ha un costo di Fr. 21'329,75, di cui Fr.

9'288,90 di laboratorio (doc. XXXIX/1-2).

Il dr. med. dr. dent. __________,

medico fiduciario di CO 1, ha sostenuto che la causa dell'erosione dei denti

dell'assicurata era multifattoriale, non era quindi dovuta esclusivamente alla

bulimia, ma corrispondeva anche al profilo tipico di un paziente che soffre di

bruxismo.

Egli ha optato per ricostruire

tutti i denti danneggiati mediante la tecnica diretta in composito, per un

costo finale di Fr. 6'207,75, di cui Fr. 942,40 di laboratorio (doc. 43).

In concreto occorre dunque determinare in primo luogo se i danni

alla dentatura della ricorrente rientrano fra l'elenco delle affezioni che

determinano una presa a carico dell'assicurazione obbligatoria delle cure

medico-sanitarie dei trattamenti dentari.

In caso di risposta affermativa, conformemente ai principi legali

stabiliti dall'art. 32 LAMal, il TCA deve poi stabilire se la cura prevista dal

dr. med. dent. __________ (confezione di 28 corone provvisorie e definitive)

sia efficace, appropriata ed economica per l'assicurata oppure se, fra quelli

proposti dai medici dentisti intervenuti, vi sia un altro trattamento che

rispetta i predetti criteri e che la Cassa malati resistente debba rimborsare.

2.10

Nella DTF 124

V 351 l'Alta Corte ha rilevato al considerando 2a che "Unbestritten ist, dass Anorexia nervosa und

Bulimie zu den schweren psychischen Erkrankungen mit konsekutiver schwerer

Beeinträchtigung der Kaufunktion gehören. Sie sind auch in dem von der

Schweizerischen Zahnärzte-Gesellschaft SSO herausgegebenen Bild-Atlas der

Erkrankungen mit Auswirkungen auf das Kausystem enthalten (S. 160 f.).", inserendo quindi l'anoressia nervosa e la bulimia nelle psicopatie

gravi che causano una

grave lesione della funzione masticatoria.

In seguito, nell'escludere il reflusso gastrico dal catalogo

di cui all'art. 18 OPre (STF 9C_316/2013 del 25 febbraio 2014 consid. 3), nella

STF 9C_253/2011 del 3 giugno 2011 il Tribunale federale ha confermato

che la bulimia è una psicopatia

grave che rientra nell'elenco dell'art. 18 cpv. 1 lett. c cifra 7 OPre:

" (…)

2.4

Die bundesrechtliche Beschränkung der

Leistungspflicht für Zahnschmelzschädigungen auf "schwere psychische

Erkrankungen mit konsekutiv schwerer Beeinträchtigung der Kaufunktion"

findet darin ihre Rechtfertigung, dass die Kosten zahnärztlicher Behandlungen

grundsätzlich nicht zulasten der Krankenpflege-versicherung gehen sollen. Es

ist in diesem Zusammenhang nicht unerheblich, dass die Refluxkrankheit stark

verbreitet ist, hat sie doch laut PSCHYREMBEL (Klinisches Wörterbuch 2011, S.

1766) in westlichen Industrienationen eine Prävalenz von rund 10-20 %. Unter

den Katalog von Art. 18 Abs. 1 lit. c Ziff. 7 KLV fallen Essstörungen wie

Anorexie und Bulimie (Urteil K 175/04 vom 15. Juni 2005), die ungleich

seltener auftreten als die Refluxkrankheit. Unter Anorexia nervosa leiden

0,3-1 % der weiblichen und 0,03-0,01 % der männlichen Patienten (PSCHYREMBEL,

a.a.O., S. 103). Die Bulimia nervosa ist bei den weiblichen Patienten etwas

mehr verbreitet (1-3 %), bei den männlichen hingegen seltener als die Magersucht

(0,01 %) (PSCHYREMBEL, a.a.O., S. 322). Verglichen mit diesen Störungen ist die

Refluxkrankheit mit ihrer Prävalenz von rund 10-20 % um ein Vielfaches

bedeutender. Alleine angesichts dieser Proportionen ist es am Gesetzgeber (und

nicht an der Recht-sprechung), den gesetzlichen Leistungskatalog in einem im

Prinzip von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung ausgenommenen Bereich

zu ergänzen." (sottolineature della redattrice)

Nell'evenienza concreta, il perito ha chiaramente spiegato che la

causa dell'erosione dei denti della ricorrente risiede nell'acido gastrico,

stante le tipiche forme a vasca che si sono formate soprattutto nell'arcata

inferiore.

Questo acido deriva dalla patologia bulimica di cui l'assicurata è

affetta sin dal 2008 e di cui lo era almeno fino al gennaio 2019 (doc. A5)

stante quanto riferito dallo psichiatra curante, dr. med. __________, visto che

le cure hanno dato risultati soddisfacenti, ma parziali.

La presenza del bruxismo, esclusa dal PD dr. med. dent. PE 1, ma

ammessa dal dr. med. dr. dent. __________ quale ulteriore fattore dell'erosione

dei denti dell'assicurata che, come il medico dentista curante, ha ritenuto

essere multifattoriale, può essere eventualmente considerata quale una

situazione aggravante che favorisce l'erosione delle superfici occlusali dei

denti già indebolite dalla demineralizzazione dovuta agli acidi gastrici

provocati dalla bulimia.

Di conseguenza, in virtù dell'art. 18 cpv. 1 lett. c cifra 7 OPre,

la Cassa malati deve farsi carico delle cure dentarie di cui necessita la

ricorrente a dipendenza della bulimia nervosa con vomito spontaneo e indotto

che ha eroso la sua dentatura.

Quanto alla terapia dentaria da adottare, nella citata DTF 124 V

351.

l'allora Tribunale federale delle assicurazioni ha affermato al

considerando 2f che in caso di anoressia/bulimia nervosa l'unica cosa che conta

è che i provvedimenti dentali necessari siano una chiara conseguenza della

grave malattia generale.

Alla luce di queste considerazioni, l'audizione chiesta dalla

ricorrente dei dottori __________ e __________ per attestare l'origine dell'usura

della sua dentatura (doc. I punto 8 pag. 11) diventa quindi superflua e non le

va dato perciò seguito.

2.11

Per decidere sulla questione

della rimborsabilità, ed in quale misura, di uno o dell'altro intervento

proposto dagli specialisti, è opportuno ricordare innanzitutto il principio

legale in materia, ossia che sono rimborsate (solo) le spese per trattamenti

dentari efficaci, economici ed adeguati (art. 32 cpv. 1 LAMal).

Per quanto concerne specificatamente questo campo, come

ricordato nella recente STCA 33.2019.17 del 6 febbraio 2020 la STF 9C_576/2013

del 15 aprile 2014, emanata nel medesimo ambito delle prestazioni

complementari all'AVS/AI, prevede la possibilità di rifarsi alle

Raccomandazioni dell'Associazione dei medici dentisti cantonali della Svizzera

per interpretare le nozioni di una cura dentaria semplice, economica ed

adeguata.

Queste Raccomandazioni (Behandlungsempfehlungen, cfr.

il sito https://kantonszahnaerzte.ch/behandlungsempfehlungen/) prevedono, in lingua tedesca e francese, una serie di linee

guida e consigli ai dentisti esercitanti in Svizzera su come procedere in

ambito di pianificazione e di trattamenti dentari con pazienti richiedenti l'asilo,

rifugiati, beneficiari di assistenza sociale, di prestazioni complementari e di

aiuto urgente.

Nelle Raccomandazioni dell'AMDCS per le

pianificazioni ed i trattamenti, raccomandazioni per gli standard per i

trattamenti dentari nel campo delle prestazioni complementari, dell'aiuto

sociale e dell'asilo, nel capitolo introduttivo redatto nel gennaio 2018 (https://kantonszahnaerzte.ch/wp-content/uploads/2018/03/

VKZS_Einleitung.pdf), a pagina 7 in tedesco e 9 nel testo

in francese, vengono spiegati i criteri di efficacia, adeguatezza ed

economicità, non senza prima rilevare che gli esami ed i trattamenti devono

rispondere ad un bisogno e spesso essi non coprono i bisogni soggettivi del

trattamento.

Il dentista e il paziente sono quindi, per ciò che

concerne la pianificazione e l'esecuzione del trattamento, legati ai criteri di

pianificazione specifici fissati dalla Conferenza Svizzera delle istituzioni di

Azione Sociale (COSAS). Per analogia con l'art. 32 LAMal, questi criteri sono l'efficacia,

l'adeguatezza, l'economicità o ancora i criteri di "economico e

adeguato" dell'art. 14 LPC.

Secondo queste direttive, una prestazione medica è efficace

quando essa contribuisce oggettivamente all'ottenimento del risultato

desiderato sul piano diagnostico, terapeutico e delle cure paramedicali.

L'efficacia designa il

nesso di causalità tra il provvedimento medico e il successo medico del

trattamento.

L'adeguatezza ha per condizione l'efficacia e

si valuta di principio secondo criteri medici; un'applicazione è adeguata

quando presenta i migliori vantaggi diagnostici e terapeutici.

L'economicità nell'ambito della LAMal

presuppone sia l'efficacia sia l'adeguatezza di un trattamento. È il criterio

determinante per scegliere tra i differenti trattamenti appropriati: fra

vantaggi medici comparabili, la variante meno cara corrisponde al criterio d'economicità.

Adeguatezza ed economicità presuppongono inoltre la

necessità di un provvedimento medico.

Inoltre, le Raccomandazioni G dell'AMDCS relative

alle corone, ai ponti e alle protesi su impianti, disponibili solo in lingua

tedesca, prevedono che le protesi fisse di denti e le corone su

impianti sono molto confortevoli, costano molto e non rispondono ai criteri

di semplicità, di economia e di adeguatezza. I metodi di trattamento con le

protesi fisse possono in principio essere autorizzati unicamente in casi

eccezionali, solo in presenza di un'igiene buccale e di una collaborazione

molto buona del paziente e unicamente se c'è una prospettiva sul lungo termine

superiore normalmente a 10 anni.

In effetti, il Tribunale federale (delle

assicurazioni) ha stabilito che se più trattamenti entrano in considerazione

conviene, nell'ambito delle prestazioni complementari, come in quello della

malattia, comparare i rispettivi costi e i benefici dei trattamenti previsti.

Se uno fra questi permette di raggiungere lo scopo ricercato - il

ristabilimento della funzione masticatoria - ed è sensibilmente meno caro degli

altri, l'assicurato non ha diritto al rimborso dei costi del trattamento più

caro (DTF 124 V 196 consid. 3; STFA P 22/02 del 5 agosto 2002 consid. 2).

A proposito del ripristino della funzione masticatoria dopo

terapia di una parodontite giovanile progressiva, nella DTF 128 V 54 l'Alta

Corte ha stabilito al considerando 2 che l'inserzione di impianti dentari,

quand'anche presentante certi vantaggi nei confronti della consegna di protesi

amovibili, notevolmente meno costose, non costituisce una terapia economica.

Nel caso in cui più trattamenti siano possibili, occorre procedere a una

ponderazione tra i costi e i benefici del trattamento. Se uno dei trattamenti

previsti permette di raggiungere lo scopo (in concreto il ristabilimento della

funzione masticatoria tramite la riparazione della vecchia protesi) in maniera

più economica, l'assicurato non ha diritto al rimborso dei costi del

trattamento più oneroso (DTF 124 V 196 consid. 3, cfr. anche DTF 127 V 336).

Nella recente STF 9C_637/2018 del 28 marzo 2019, il Tribunale

federale ha respinto il ricorso di un'assicurata, nata nel 1980, che nel 2014

ha chiesto alla sua Cassa malati di assumersi i costi di oltre Fr. 19'000.- per

la ricostruzione della parte anteriore del mascellare superiore, in parte con

impianti, danneggiata in un incidente. L'assicuratore malattia era disposto a

riconoscere solo i costi in ragione di Fr. 5'210.-, corrispondenti a una

protesi scheletrata e il Tribunale cantonale, che si è fondato sui pareri del

medico dentista fiduciario siccome comprensibili e conclusivi (cfr. consid.

3.

), ha confermato tale soluzione (cfr. consid. 2.1).

Analizzate le soluzioni terapeutiche esposte, i loro vantaggi e

svantaggi (il medico dentista interpellato dalla Cassa malati ha riferito che

corrispondeva ai fatti che tanto un ponte su impianti quanto una protesi scheletrata

erano efficaci e adeguati per colmare l'assenza dei denti frontali superiori;

per l'autorità di prima istanza, sia la ricostruzione con impianti sia la

protesi amovibile rappresentavano delle varianti efficaci e adeguate, ma il

Tribunale cantonale è giunto alla conclusione che una fornitura di impianti

circa quattro volte più costosa non è economica ai sensi dell'art. 32 cpv. 1

LAMal; da parte sua, la ricorrente ha segnalato alcuni inconvenienti della

protesi parziale e ne ha negato l'adeguatezza), il Tribunale federale ha

concluso che l'autorità inferiore non ha violato il diritto federale affermando

che entrambi gli approcci terapeutici fossero efficaci e adeguati. Fra varie

misure appropriate può essere riconosciuta solo la prestazione obbligatoria significativamente

più economica. Di conseguenza, non vi è fondamentalmente nessun diritto al

trattamento con impianti, se l'occlusione della parte anteriore mascellare può essere

ripristinata in modo adeguato ed economico anche con un restauro protesico

convenzionale. Nella fattispecie, il TF ha concluso che il trattamento con

impianti avrebbe potuto offrire vantaggi per la ricorrente in termini di

estetica e comfort rispetto alla protesi amovibile. Contrariamente a quanto

preteso dall'assicurata, nel suo caso gli inconvenienti tra i due tipi di

trattamento non erano così significativi da giustificare la presa a carico dei costi

di un impianto (cfr. consid. 4.4: "Zusammengefasst verletzte die Vorinstanz

mit der Annahme, beide Behandlungsansätze seien wirksam und zweckmässig, kein

Bundesrecht. Von verschiedenen zweckmässigen Massnahmen kann nur die deutlich

kostengünstigere Pflichtleistung sein (BGE

139.

V 135 E.

4.4.3

S. 140; 128 V

66.

E. 6 S. 69

f.; 124 V

196.

E. 3 S.

200; GEBHARD EUGSTER, Rechtsprechung des Bundesgerichts zum KVG, 2. Aufl. 2018,

S. 244 Rz. 46 zu Art. 31 KVG). Dementsprechend besteht grundsätzlich kein

Anspruch auf die Versorgung mit Implantaten, wenn die Verschliessung der

Oberkieferfront auf zweckmässige und kostengünstigere Weise auch mit einer

herkömmlichen prothetischen Versorgung wiederhergestellt werden kann. Im

vorliegenden Fall mag es sein, dass die Behandlung mit Implantaten im Vergleich

zur herausnehmbaren Prothese Vorteile für die Beschwerdeführerin in Bezug auf

die Ästhetik und den Komfort bietet. Entgegen der Versicherten sind die

Unannehmlichkeiten zwischen den beiden Behandlungsarten in ihrem Fall,

insbesondere auch mit Blick darauf, dass die von ihr geltend gemachten

psychischen Beschwerden nicht berücksichtigt werden können (E. 4.3 oben),

jedoch nicht derart signifikant, dass sie eine Kostengutsprache für die

Implantatversorgung rechtfertigen würden (vgl. BGE

128.

V 54 E. 3c

S. 58 f. mit Hinweisen).".

2.12

Alla

luce delle considerazioni espresse sia dal medico dentista curante della

ricorrente, sia dal medico dentista fiduciario della Cassa malati, sia ancora dal

perito nominato dal Tribunale, tenuto conto della summenzionata norma secondo

cui soltanto le spese per trattamenti dentari efficaci, economici e appropriati

sono rimborsate, come pure della consolidata giurisprudenza ribadita ancora

recentemente secondo cui fra varie misure appropriate può essere riconosciuta

solo la prestazione obbligatoria significativamente più economica, d'avviso di

questo Tribunale si deve concludere che le cure dentarie proposte e

preventivate dal dr. med. dent. __________ non siano adeguate per

l'assicurata e neppure economiche.

Considerato che secondo tanto il parere del perito giudiziario

quanto quello del medico e medico dentista della Cassa malati la dentatura

della ricorrente si presentava sana con una buona parte di smalto rimanente, la

ricostruzione dei denti con la posa di 28 corone non era medicalmente indicata.

La preparazione dei denti comporta infatti la perdita di ulteriore smalto e

dentina e quindi peggiora la situazione. Inoltre, gli elevati costi delle cure

e di laboratorio per il confezionamento delle corone senza dubbio non rispecchiano

il concetto di economicità di una cura.

Sia il PD dr. med. dent. PE 1 sia il medico e medico dentista dr.

med. __________ hanno individuato degli approcci terapeutici più conservatori e

sensibilmente meno cari rispetto alla soluzione illustrata dal medico dentista

curante dell'insorgente.

Dall'attento esame di questi piani terapeutici la scrivente Corte

conclude che, benché le cure dentarie proposte dal perito possano essere

ritenute altrettanto efficaci rispetto al trattamento riconosciuto dalla

Cassa malati, tuttavia esse non adempiono al principio dell'economicità

della cura previsto dall'art. 32 LAMal.

In effetti, nel caso concreto, rispetto alla

realizzazione di ricostruzioni dirette in composito, le ricostruzioni indirette

con intarsi e faccette non presentano benefici tali da

giustificare l'assunzione di spese così elevate (DTF 127 V 147 consid. 5).

Una maggiore stabilità meccanica e una maggiore

resistenza all'abrasione della ceramica rispetto alla resina, come pure una

maggiore porosità e una superiore colorazione della resina rispetto alla

ceramica, non portano a mettere a carico dell'assicurazione malattia il costo

del risanamento della dentatura della ricorrente.

Occorre ribadire che se i metodi alternativi di

trattamento entranti in linea di considerazione non presentano, dal profilo

medico, differenze di rilievo nel senso che, avuto riguardo allo scopo

perseguito volto ad eliminare, nel limite del possibile, i pregiudizi fisici (DTF

127.

V 147 consid. 5; DTF 109 V 43 consid. 2b), sono da ritenere equivalenti, l'applicazione

meno costosa e, di conseguenza, maggiormente economica deve essere considerata

prioritaria (RAMI 1998 KV 988 pag. 1).

Non va inoltre dimenticato che l'assicurata non è

integralmente guarita dalla bulimia nervosa e che il successo di una terapia

dentaria dipende anche dal grado d'igiene orale della persona.

Non vi è quindi alcun motivo particolare, dettato dalla eccezionalità

della situazione, per concludere che il metodo diretto di ricostruzione in

materiale composito suggerito dal medico dentista di fiducia della Cassa

malati, sia nella fattispecie inadeguato.

Tutto ben considerato, le motivazioni addotte dal perito

giudiziario per giustificare il riconoscimento da parte della Cassa malati dei

costi della cura dentaria dispensata all'assicurata non sono dunque sufficienti

per attuare un piano terapeutico basato su manufatti protesici indiretti.

Rimane per contro riservato l'approccio terapeutico proposto dal

perito per l'elemento dentario 14 vista la sua particolare compromissione

strutturale. In tal caso, la cura suggerita dal PD dr. med. dent. PE 1 appare

più adeguata rispetto a un semplice ripristino in composito.

Stante quanto esposto, una nuova perizia giudiziaria è superflua.

2.13

Il ricorso deve essere accolto

ai sensi delle considerazioni, nel senso che la Cassa malati resistente è

tenuta a riconoscere i costi di cura derivanti dal ripristino della funzione

masticatoria della dentatura della ricorrente a seguito dei danni causati

dall'erosione provocata dall'acido gastrico contenuto nel vomito conseguente

alla bulimia nervosa di cui l'assicurata era affetta.

L'ammontare di questi costi dipende dalla metodologia di

ricostruzione diretta con composito per tutti i denti in questione come

suggerito dal dr. med. dr. dent. __________, eccetto per il dente 14, a cui va

applicata la soluzione prevista dal perito giudiziario.

2.14

L'insorgente, vincente in

causa ai sensi dei considerandi, ha chiesto di essere posta al beneficio

dell'assistenza giudiziaria da quando, il 25 luglio 2018, ha ricevuto la

decisione formale della Cassa malati.

Pendente causa, il 24 febbraio 2020 (doc. LII/1) il patrocinatore

dell'assicurata ha presentato la nota di onorario di Fr. 6'511,65.

Visto l'esito favorevole

del ricorso l'assicurata, patrocinata dall'avv. RA 1, ha diritto al versamento

di ripetibili da parte della Cassa malati resistente (art. 61 lett. g LPGA).

In virtù della

costante giurisprudenza federale, l'assegnazione di

ripetibili rende priva d'oggetto l'istanza di assistenza giudiziaria con

gratuito patrocinio (DTF 124 V 309 consid. 6, STF 8C_32/ 2012 del 14 maggio

2012; STF 9C_335/2011 del 14 marzo 2012; STF I 748/06 del 2 novembre 2007; STFA

U 164/02 del 9 aprile 2003; STCA 33.2019.13 del 21 ottobre 2019; STCA

32.2015.79

del 4 aprile 2016; STCA 33.2012.8 del 17 dicembre 2012; STCA

33.2010.13

del 10 gennaio 2011; STCA 32.2008.179 del 5 giugno 2009).

Tuttavia, ciò ha effetto soltanto sull'istanza di assistenza giudiziaria

per la sede ricorsuale.

Il TCA rileva che malgrado con l'opposizione del 13 settembre 2018

l'assicurata abbia chiesto l'assistenza giudiziaria stante la sua situazione

economica, con la decisione su opposizione che ne è seguita l'assicuratore malattia

non ha preso posizione al riguardo.

Di conseguenza, la richiesta di concedere l'assistenza giudiziaria

retroattivamente alla data in cui è stata emanata la decisione formale non può

essere accolta, non essendo stata oggetto di pronuncia da parte della Cassa

malati (art. 49 LPGA) e quindi non può essere sottoposta al vaglio del

Tribunale (art. 56 LPGA).

L'incarto va pertanto rinviato all'assicuratore malattia per l'evasione

della domanda di gratuito patrocinio dell'assicurata della sede amministrativa mediante

l'emanazione di una decisione.

Va infatti ricordato che, per

costante giurisprudenza federale, la decisione impugnata costituisce il

presupposto ed il contenuto della contestazione sottoposta all'esame giudiziale

(DTF 130 V 388; DTF 122 V 36 consid. 2a, DTF 110 V 51 consid. 3b; SVR 2005 AHV

Nr. 19; SVR 1997 UV Nr. 81).

Se non è stata emessa nessuna

decisione, la contestazione non ha oggetto e non può dunque essere pronunciata

una sentenza nel merito (STF C 22/06 del 5 gennaio 2007; DTF 131 V 164 consid.

2.

; DTF 125 V 414 consid. 1a; DTF 119 Ib 36 consid. 1b).

Dispositivo

Per questi motivi

dichiara e pronuncia

1. Il ricorso è accolto ai sensi dei considerandi.

1.1. Di conseguenza, CO 1 è condannata

a riconoscere e a pagare i costi del trattamento dentario necessario per

ripristinare la funzionalità masticatoria di RI 1 secondo il metodo diretto con

composito per tutti i denti come proposto dal dr. med. dr. dent. __________,

eccetto per l'elemento dentario 14, per il quale va riconosciuta la tecnica

ricostruttiva proposta dal PD dr. med. dent. PE 1.

1.2. Gli atti vanno rinviati alla

Cassa malati affinché emani una decisione formale sulla domanda di assistenza

giudiziaria per la sede amministrativa.

2. Non si percepisce tassa di

giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.

CO 1 verserà alla ricorrente l'importo di Fr. 3'500.- a titolo di

indennità per ripetibili per la sede ricorsuale, ciò che rende priva di oggetto

la domanda di assistenza giudiziaria con gratuito patrocinio.

3. Comunicazione agli

interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in

materia di diritto pubblico al Tribunale

federale, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna, entro 30 giorni dalla

comunicazione.

L'atto di ricorso, in 3

esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata,

contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo

rappresentante. Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la

busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta.

Per il Tribunale cantonale delle

assicurazioni

Il presidente Il

segretario di Camera

Daniele Cattaneo Gianluca

Menghetti