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Raccomandata

Incarto

n.

36.2019.23

TB

Lugano

26 settembre 2019

In nome

della Repubblica e Cantone

Ticino

Il giudice delegato

del Tribunale cantonale delle assicurazioni

Giudice

Ivano Ranzanici

con redattrice:

Tanja

Balmelli, vicecancelliera

segretario:

Gianluca Menghetti

statuendo sul ricorso datato 14

marzo 2019 formulato da

RI 1

rappr. da: RA 1

contro

la decisione resa su

opposizione dell'11 febbraio 2019 da

CO 1

in materia di assicurazione

sociale contro le malattie

ritenuto in

fatto

A. Il

15 settembre 2017 (doc. 3) la dr. med. dent. __________, specialista in

ortodonzia, ha trasmesso a CO 1, presso cui RI 1, 1994, è affiliata, una

richiesta di copertura dei costi giusta l'art. 17 lett. a cifra 2 OPre in

presenza di un'inclusione del canino superiore di sinistra con cisti. Quale

trattamento la curante aveva previsto l'allineamento dell'arcata superiore con

apparecchiatura fissa multibrackets e l'allacciamento chirurgico del canino,

per un costo preventivato di CHF 7'500.

B. Il

5 ottobre 2017 (doc. 4) la Cassa malati ha chiesto alla dottoressa se c'era una

riduzione della masticazione e perché non era ancora stato effettuato un

trattamento ortodontico.

C. La

dr.ssa med. dent. __________ ha risposto il 19 ottobre 2017 (doc. 5) che

l'assicurata evidenziava asimmetria di classe (II classe a destra) per collasso

nella sede del canino deciduo e che la prognosi per questo canino era scarsa,

poiché la radice era quasi completamente riassorbita. Pertanto, al momento

della perdita, la relazione inter arcate a sinistra sarebbe stata del tutto

insufficiente. La curante ha infine precisato che la paziente non era stata

resa edotta del problema e che aveva chiesto un consulto notando un'iper mobilità

del canino da latte.

D. La

Cassa malati ha informato il 26 ottobre 2017 (doc. 6) la dentista che la cura

prevista non rientrava nell'obbligo di prestazioni dell'assicurazione malattia

di base, poiché la malattia diagnosticata di inclusione del canino 23 senza

riduzione della masticazione non era contenuta nella lista dell'OPre. Pertanto,

non forniva nessuna garanzia di copertura dei costi.

E. Il

24 maggio 2018 l'assicurata ha chiesto alla Cassa malati di rivedere la sua

posizione e il 26 giugno 2018 (doc. 7), dopo avere rivalutato la situazione con

l'aiuto del medico fiduciario (doc. 10), l'assicuratore le ha comunicato che

trattandosi di una dentizione definitiva il carattere di malattia richiesto

sussiste unicamente con la presenza di una patologia che è data con la

dislocazione, se è inevitabile e se condiziona l'apparato masticatorio. Per la

Cassa, il dente 23 era sì dislocato, ma lo era da quasi 10 anni e dal punto di

vista radiologico non v'erano danni alle strutture confinanti e neppure era

visibile una cisti. Inoltre, il dente da latte 63 era presente, perciò la fila

di denti era completa. Non erano quindi dati i presupposti per ammettere il

carattere di malattia.

F. A

richiesta dell'assicurata, CO 1 ha emesso il 7 agosto 2018 (doc. 1) una

decisione formale con cui ha rifiutato l'assunzione dei costi per l'allacciamento

del canino 23 tramite una correzione ortodontica della posizione e un

apparecchio ortodontico fisso nella mascella superiore per un costo di CHF

7'500.-.

Esposte le norme legali e la

giurisprudenza concernente l'art. 17 lett. a cifra 2 OPre, la Cassa malati ha

ribadito le motivazioni già comunicate all'assicurata, negando quindi la

presenza di una patologia che giustificasse la presa a carico dei costi di

cura.

G. Con

la decisione su opposizione dell'11 febbraio 2019 (doc. B) CO 1, dopo avere

nuovamente consultato il suo medico dentista di fiducia (doc. 9), ha respinto l'opposizione

del 14 settembre 2018 (doc. 8) con cui l'assicurata ha rilevato che, in assenza

di cure adeguate, la sua situazione sarebbe peggiorata a tal punto da perdere

il dente 63 e compromettere il 22, perciò la problematica era tale da

pregiudicare il sistema masticatorio. La cura preventivata dalla dr.ssa med.

dent. __________ andava dunque riconosciuta.

La Cassa malati, ricordate le norme

legali applicabili e citata la giurisprudenza di base, ha affermato che è noto

che un dente da latte di regola prima o poi cade a seguito del riassorbimento

radicolare. In specie, contrariamente al parere della dentista curante, il

riassorbimento del dente 22 non ha potuto essere constatato sulla base della

documentazione prodotta così come una dilatazione cistica del follicolo. Ad

ogni modo, l'assenza di un canino o la presenza di un dente dislocato non compromette

l'apparato masticatorio, poiché la posizione di un dente, di per sé, non

costituisce carattere di malattia.

H. Il

14 marzo 2019 (doc. I) RI 1, sempre rappresentata da RA 1, si è aggravata al

TCA la condanna di CO 1 a rimborsarle le spese mediche per il trattamento del

canino (23) dislocato come al preventivo della dr.ssa med. dent. __________.

La ricorrente ha evidenziato di essersi

sottoposta "all'intervento"

presso il dr. med. dent. __________ nell'ottobre 2018.

Poi ha contestato l'accertamento dei

fatti effettuato dalla Cassa malati e ha ritenuto che, stanti alcune

affermazioni ("non può essere verificato

in base alla documentazione in nostro possesso" e "la dentista curante dovrebbe sapere quali documenti ha

inoltrato"), vi fosse la violazione del diritto di essere

sentita, poiché quanto indicato ai punti 23-25 della decisione impugnata non

sarebbe conforme alle esigenze legali di motivazione di una decisione. Inoltre,

la richiesta formulata con l'opposizione di fornirle delle chiare spiegazioni

mediche non è stata evasa, visto che la Cassa malati neppure ha eseguito i

necessari approfondimenti medici. Infatti, nessuna ulteriore istruttoria è

stata condotta, se non la rivalutazione dell'incarto da parte del dentista fiduciario.

Le scarse motivazioni fornite dalla

Cassa malati non permettono quindi all'insorgente di contestare ulteriormente

la decisione. Ne consegue una violazione del suo diritto di essere sentita per

una carente motivazione della decisione e per il mancato ed errato accertamento

di fatti rilevanti. Essa si è riservata di produrre in seguito una valutazione

del dr. med. dent. __________.

Nel merito, la ricorrente ha sostenuto

che, sulla base degli accertamenti effettuati dai medici dentisti curanti, la

gravità del suo disturbo era tale da adempiere le condizioni legali per una

presa a carico da parte della LAMal delle cure dentarie. Infatti, la situazione

clinica era destinata a peggiorare e a portare alla perdita del dente 63 e alla

compromissione del dente 22.

Fatti

I. Il

4 aprile 2019 (doc. III) CO 1 ha proposto di respingere il ricorso. Nella sua

risposta la Cassa malati ha riproposto la giurisprudenza relativa all'art. 17

lett. a cifra 2 OPre e ha ricordato che l'assenza di un canino o la presenza di

un dente dislocato non compromette l'apparato masticatorio, perciò la posizione

di un dente, di per sé, non costituisce carattere di malattia. Non sussisteva

quindi alcun danno alla salute tale da giustificare l'assunzione dei costi.

La resistente ha poi contestato di non

avere effettuato le verifiche necessarie e di non avere chiesto le informazioni

necessarie, visto che ha sia posto domande supplementari (doc. 4) sia

interpellato il suo servizio medico fiduciario per avere un parere

specialistico. La Cassa malati ha espresso dei dubbi sul motivo per cui il

rapporto del dr. med. dent. __________ non sia già stato prodotto nella

procedura di opposizione.

L. Il

giudice delegato ha scritto il 5 aprile 2019 (doc. V) alla Cassa malati

chiedendo la trasmissione, entro sette giorni, della traduzione in lingua

italiana delle due valutazioni del medico dentista di fiducia della Cassa

malati e se tali rapporti erano stati trasmessi all'assicurata, al suo

rappresentante o alla curante per potersi esprimere al riguardo.

M. L'11

aprile 2019 (doc. VI) la Cassa malati ha prodotto le due traduzioni richieste e

ha osservato che detti pareri non dovrebbero essere trasmessi alla controparte

alla stregua di una perizia su cui l'interessata può formulare osservazioni.

Peraltro, l'assicurata ha avuto la possibilità di richiedere in qualsiasi

momento la trasmissione delle valutazioni del suo medico di fiducia, visto che

in due occasioni è stata informata di avere presentato il dossier al medico

fiduciario. Il giudice delegato ha informato la Cassa malati (doc. VII) che

trasmetteva alla ricorrente per osservazioni i certificati tradotti.

Il

30 aprile 2019 (doc. VIII) la ricorrente ha chiesto al Tribunale di condannare

la sua Cassa malati a rimborsare le spese dentarie sostenute per il trattamento

del canino dislocato (23). Dal profilo formale, l'assicurata ha confermato che

neanche il suo rappresentante legale ha ricevuto in passato i pareri del medico

dentista di fiducia della Cassa malati e di avere fatto presente tale omissione

nell'opposizione. V'è stata dunque una violazione del suo diritto di essere

sentita garantito dall'art. 42 LPGA, dato che prima di rendere la decisione

formale l'accesso completo agli atti non le è stato permesso. Quale nuovo mezzo

di prova l'insorgente ha allegato il parere del dr. med. dent. __________ del

27 marzo 2019.

N. La

Cassa malati ha precisato il 9 maggio 2019 (doc. X) il ruolo del medico

fiduciario e ha rilevato che il 26 luglio 2018 aveva informato sia l'assicurata

sia il suo rappresentante legale che il caso era stato sottoposto al medico di

fiducia, riportando degli estratti del parere dello specialista. Tuttavia,

nessuno ha mai richiesto prima d'ora il parere del dr. med. dent. __________,

malgrado ora si sostenga che il contenuto di quello scritto non fosse chiaro. CO

1 ha ribadito che nel caso di specie le prese di posizione del suo medico

dentista non dovevano essere fornite all'assicurata, soprattutto se non le

aveva richieste prima malgrado ne abbia avuto la possibilità e fosse stata

informata dell'acquisizione di nuovi atti.

O. Per

l'insorgente, il non avere messo a sua disposizione gli atti medici costituisce

una violazione del suo diritto di essere sentita. Dal contenuto della decisione

formale non era infatti possibile capire che gli aspetti medici erano stati

espressi da un medico; lo stesso vale per la decisione su opposizione.

Peraltro, i due pareri specialistici non hanno particolare valore probante,

perché sono stati emessi senza disporre di tutti gli elementi del caso e senza

avere visitato di persona l'assicurata. Vista la discrepanza fra i pareri

specialistici agli atti, la Cassa malati avrebbe dovuto procedere con ulteriori

accertamenti (doc. XII).

P. Nella

sua ultima presa di posizione del 6 giugno 2019 (doc. XIV) la Cassa malati resistente

ha negato di avere violato il diritto di essere sentita della ricorrente,

ritenuto come non le abbia mai chiesto di potere consultare gli atti malgrado

sia stata informata che aveva sottoposto il caso al suo medico dentista di

fiducia.

Q. Il

27 giugno 2019 (doc. XVI) l'insorgente ha concluso che gli accertamenti

effettuati dalla Cassa malati erano inadeguati.

Inoltre, i suoi medici curanti hanno

espresso pareri opposti a quelli del medico dentista fiduciario, che neppure

l'ha visitata. L'assicurata ha infine evidenziato che la Cassa malati non ha

preso posizione sulla valutazione del dr. med. dent. __________. La resistente

non ha formulato altre osservazioni (doc. XVII).

considerato in

diritto

in ordine

1. La presente

vertenza non pone questioni giuridiche di principio e non è di rilevante

importanza (ad esempio per la difficoltà dell’istruttoria o della valutazione

delle prove). Il TCA può dunque decidere nella composizione di un giudice unico

ai sensi dell'articolo 49 cpv. 2 della Legge sull’organizzazione giudiziaria (cfr.

STF 9C_699/2014 del 31 agosto 2015, in particolare consid. 5.2, 5.3 e 6.1; STF

8C_452/2011 del 12 marzo 2012; STF 8C_855/2010 dell'11 luglio 2011; STF

9C_211/2010 del 18 febbraio 2011, consid. 2.1; STF 9C_792/2007 del 7 novembre

2008; STF H 180/06 e H 183/06 del 21 dicembre 2007; STFA I 707/00 del 21 luglio

2003; STFA H 335/00 del 18 febbraio 2002; STFA H 212/00 del 4 febbraio 2002;

STFA H 220/00 del 29 gennaio 2002; STFA U 347/98 del 10 ottobre 2001,

pubblicata in RDAT I-2002 pag. 190 seg.; STFA H 304/99 del 22 dicembre 2000;

STFA I 623/98 del 26 ottobre 1999. Vedi pure: STF 9C_807/2014 del 9 settembre

2015; STF 9C_585/2014 dell’8 settembre 2015 = SVR 2015, EL Nr. 13, pag. 37 e

seguenti). Su questi temi si veda Ivano

Ranzanici: La possibilità concessa dall’art. 49 cpv. 2 LOG alla Sezione

di diritto pubblico del Tribunale di Appello di emanare giudizi monocratici

alla luce della recente giurisprudenza federale, in RtiD I – 2016, pagg. 307 e

segg., in particolare ad 4.3.3 pag. 328 e segg., con cui è criticata la STF

9C_699/2014 del 31 agosto 2015, invero modestamente argomentata, resa in una

fattispecie del tutto simile, per complessità istruttoria, per la natura delle

prove acquisite e per l’importanza del caso rispettivamente per i precedenti

esistenti, a quella che ha condotto alla sentenza 9C_211/2010 del 18 febbraio

2011 ma con esito opposto. Va segnalato che in giudizi successivi, in

particolare nella STF 1C_569/2015 dell’11 novembre 2015, l’Alta Corte è

ritornata ed ha confermato la sua prassi antecedente il 31 agosto 2015, senza

quindi riprendere il giudizio criticato in Ticino per i suoi effetti negativi (Ranzanici, op. cit., n. 4.3.3 pag. 328

seg.).

Nel caso in

esame, alla luce anche dell’esito del gravame, la decisione può essere resa

monocraticamente. La fattispecie non presenta elementi di novità o complesse

acquisizioni probatorie. Il tema sottoposto a giudizio è già stato oggetto di

analisi giuridica da parte non solo di questo Tribunale cantonale delle

assicurazioni ma conosce ampia giurisprudenza federale.

2. Con

il ricorso l'assicurata ha chiesto al Tribunale di condannare CO 1 al "rimborso delle spese medico-sanitarie sostenute per il

trattamento del canino dislocato (n. 23) come da preventivo della dr. med. dent.

__________.".

La scrivente Corte osserva anzitutto che

la ricorrente non ha prodotto alcun documento, con il ricorso, che attesti

l’esecuzione di cure da parte della dr.ssa med. dent. __________, che comprovi

l’entità delle spese sopportate per queste cure presso il dr. med. dent. __________,

e men che meno un preventivo della dr.ssa med. dent. __________ di cui pretende

il pagamento da parte della sua Cassa malati.

Fra gli atti di causa presentati dalla

Cassa malati, v'è soltanto il formulario per le "Lesioni dentarie secondo la LAMal -

Constatazioni/preventivo", che la dentista ha compilato il 15

settembre 2017 (doc. 3) indicando come "una

cura come quella descritta implica costi per CHF 7'500 incluso l'allacciamento

del canino". Tuttavia, l'odontoiatra non ha allestito e nemmeno

allegato, all'attenzione della Cassa malati della sua paziente, un preventivo

dettagliato secondo il tariffario SSO da potere essere analizzato e valutato da

CO 1.

Il ricorso è stato presentato

dall'assicurata, tramite un giurista, dipendente di un’assicurazione di

protezione giuridica e titolare della patente d’avvocato (per quanto egli

indichi a pagina 1 del doc. I), il 14 marzo 2019. Nell'esporre i fatti essa ha

informato il Tribunale "che nello scorso

mese di ottobre 2018 la ricorrente si è infine sottoposta all'intervento presso

lo Studio del dr. med. dent. __________." (doc. I punto VIII). Malgrado

ciò il patrocinatore non ha prodotto alcun elemento documentale a supporto di

tale fatto (malgrado le cure dentarie fossero state prestate diversi mesi prima

del ricorso). Nel gravame il patrocinatore si è limitato ad informare il TCA

che "entro le prossime settimane"

avrebbe "prodotta nel termine che questo

Tribunale vorrà impartire per addurre nuovi mezzi di prova", la "richiesta valutazione da parte del Dr. __________."

(doc. I punto h).

Nonostante l’assenza di un preventivo

della dr.ssa med. dent. __________ e di cure prestate dal dr. med. __________

prima dell’inoltro del ricorso (senza produzione della relativa fattura

rispettivamente indicazione dell’importo della spesa prevista, comunicabile dal

professionista), il patrocinatore dell’assicurata ha chiesto, in maniera

palesemente irrita e fuorviante, la riforma della decisione su opposizione

dell’assicuratore e la condanna di CO 1 al rimborso delle “delle spese medico-sanitarie sostenute per il trattamento del canino dislocato (n. 23) come

da preventivo della dr. med. dent. __________”. La buona fede processuale non è stata, in

casu, ossequiata siccome le spese sostenute non lo sono state “come da preventivo” della dr.ssa med. dent.

__________, le cure sono state prestate dal dr. med. dent. __________ il 9

novembre 2017, il 4 e 10 ottobre 2018, solamente il “rapporto particolareggiato” è stato allestito il 13 marzo

2019 (doc. VIII). Le richieste processuali sono in parte inammissibili come

tali.

Pendente causa la ricorrente ha

prodotto una valutazione specialistica del dr. med. dent. __________ resa il 27

marzo 2019 (doc. VIII/A), accompagnata da due note di onorario emesse dal

curante sempre il 27 marzo 2019 e da una serie di immagini dentarie (doc.

VIII/A-E). Le cure del dr. med. dent. __________ sono avvenute, come indicato

in precedenza, il 9 novembre 2017 e nel mese di ottobre 2018, ben prima del

ricorso e della decisione della Cassa.

Dall'analisi di questa documentazione

il TCA evidenzia che l'assicurata non si è sottoposta a cure prestate da parte

della dr.ssa med. dent. __________ e neppure ha subito le cure da essa

preventivate per mano di terzi. Come risulta dalla nota d'onorario del 27 marzo

2019 (doc. VIII/A), il dr. med. dent. __________ ha proceduto ad un trattamento

di gran lunga più semplice e più economico rispetto a quello previsto dalla

collega, limitandosi all’estrazione del dente dislocato 23, ancorché

l’operazione sia stata complessa e sia durata oltre 2 ore.

Il trattamento dentario è stato

eseguito un anno dopo il preventivo di cura di CHF 7'500.-, e meglio il 4

ottobre 2018 e una settimana dopo, l'11 ottobre, è stato effettuato il test di

vitalità da 1 a 6 denti e curata la ferita, per una fattura finale di CHF

1'213,10.

È quindi evidente che, quando l'assicurata

ha presento il suo ricorso, le cure erano già state effettuate, non per mano

della dr.ssa med. dent. __________ e neppure secondo il piano terapeutico che quest'ultima

aveva indicato, oltre che per un costo diverso. Ne discende che la richiesta condannatoria

formulata dall’assicurata, che pretende il pagamento delle cure dentarie "come da preventivo della dr. med. dent. __________",

è, come tale, manifestamente irricevibile.

3. Pendente

causa, con la replica del 30 aprile 2019 (doc. VIII), l'insorgente ha allegato

"il parere 27.03.2019 del Dr. __________…

che ha operato la ricorrente, a valere quale nuovo mezzo di prova", oltre a due note d'onorario di cui una per la visita

e gli esami effettuati il 9 novembre 2017 (CHF 444,85) e l'altra per il

trattamento dentario vero e proprio eseguito il 4 e l'11 ottobre 2018 (CHF

1'213,10, compresi CHF 111,60 per la redazione del rapporto particolareggiato

il 13 marzo 2019).

Nelle

conclusioni contenute in una replica non richiesta alla ricorrente (art. 8

LPTCA “Il Giudice delegato può

ordinare eccezionalmente un ulteriore scambio di allegati”), l'assicurata ha chiesto di

accogliere il ricorso e di condannare la Cassa malati "al rimborso delle spese medico-sanitarie sostenute per

il trattamento del canino dislocato (n. 23)",

senza spiegare ulteriormente il cambiamento della richiesta ricorsuale, oltre

che quantificare la sua nuova pretesa.

L'oggetto del contendere è la questione

a sapere se CO 1 abbia un obbligo prestativo in base alla LAMal per l’affezione

all'elemento dentario 23 della ricorrente e se debba quindi rimborsare le spese

di cura. Infatti, a ciò si limita la decisione su opposizione dell'11 febbraio

2019, secondo cui in specie non sono dati i presupposti di cui all'art. 17

lett. a cifra 2 OPre, nel senso che non vi è carattere di malattia della

dislocazione del dente 23 e quindi non essendovi un fattore patologico non è possibile

assumere i costi del trattamento dentario. L’assicuratore ha emanato la

decisione qui impugnata senza conoscere la nota del dr. med. dent. __________ e

le cure da questi prestate.

Va ricordato

che, per costante giurisprudenza federale, la decisione impugnata costituisce

il presupposto ed il contenuto della contestazione sottoposta all'esame

giudiziale (DTF 130 V 388; DTF 122 V 36 consid. 2a, DTF 110 V 51 consid. 3b;

SVR 2005 AHV Nr. 19; SVR 1997 UV Nr. 81).

Se non è

stata emessa nessuna decisione, la contestazione non ha oggetto e non può

dunque essere pronunciata una sentenza nel merito (STF C 22/06 del 5 gennaio

2007; DTF 131 V 164 consid. 2.1; DTF 125 V 414 consid. 1a; DTF 119 Ib 36 consid.

1b).

4. Prima

di analizzare il merito della questione occorre esaminare se l’assicuratore

abbia violato il diritto di essere sentita della ricorrente. L'insorgente ha

infatti contestato l'accertamento dei fatti eseguito dalla Cassa. In

particolare, essa ha criticato l'assenza del parere del medico dentista fiduciario,

ciò che le avrebbe impedito di confrontarsi con esso e capire su quali esami e

su quale documentazione medica egli avrebbe fondato la sua opinione. A suo

dire, contrariamente al tenore dell'art. 42 LPGA, le è stato negato l'accesso completo

agli atti già prima della resa della decisione formale del 7 agosto 2018 e

quindi si configura una violazione del diritto di essere sentita.

5. Per

l'art. 29 cpv. 2 Cost. fed., le parti hanno diritto di essere sentite. Tale

diritto ha valenza formale. La sua violazione conduce di massima,

indipendentemente dalla fondatezza delle censure di merito, all'accoglimento

del ricorso e all'annullamento della decisione impugnata (DTF 144 I 11 consid.

5.3 pag. 17 con rinvio a DTF 137 I 195 consid. 2.2 pag. 197). Il diritto di

essere sentito serve da un lato all'accertamento dei fatti e da un altro lato

comprende la facoltà per l'interessato di esprimersi prima della resa di una

decisione, che interviene a modificare la posizione giuridica dell'interessato,

segnatamente se il provvedimento si rivela sfavorevole nei suoi confronti. Egli

ha diritto di consultare l'incarto, di offrire mezzi di prova su punti

rilevanti, di esigerne l'assunzione (partecipando alla stessa) e di potersi

esprimere sulle relative risultanze nella misura in cui possano influire sulla

decisione. Il diritto di essere sentito, quale diritto di cooperare alla

procedura comprende tutte le facoltà, che devono essere concesse a una parte,

in modo tale che essa in una procedura possa difendere efficacemente la sua

tesi. Perché ciò possa essere realizzato, la parte ha anche il diritto di

essere informata previamente e in maniera adeguata dall'autorità sulla

procedura per quanto attiene alle tappe decisive per il giudizio. Non è

possibile in maniera generale e astratta stabilire in quale misura si estende

questo diritto, ma occorre soppesare le circostanze concrete (DTF 144 I 11 consid.

5.3 pag. 17; 135 II

286 consid. 5.1 pag. 293; 135 I 279 consid.

2.3 pag. 282; DTF 132 V 368 consid. 3.1 pag. 370 e

sentenze ivi citate;).

Il diritto di essere sentito comprende

l’obbligo per l’autorità di motivare le proprie decisioni. Tale obbligo ha lo

scopo, da un lato, di porre la persona interessata nelle condizioni di

afferrare le ragioni poste a fondamento della decisione, di rendersi conto

della portata del provvedimento e di poterlo impugnare con cognizione di causa,

e dall’altro, di permettere all’autorità di ricorso di esaminare la fondatezza

della decisione medesima. Ciò non significa che l’autorità sia tenuta a

pronunciarsi in modo esplicito ed esaustivo su tutte le argomentazioni addotte;

essa può occuparsi delle sole circostanze rilevanti per il giudizio, atte ad

influire sulla decisione (STF U 397/05 del 24 gennaio 2007 con riferimenti; DTF

129 I 232 consid. 3.2).

Secondo l’art. 42 LPGA, le parti hanno

diritto di essere sentite. Non devono obbligatoriamente essere sentite prima di

decisioni impugnabili mediante opposizione. In ogni caso, al più tardi durante

la procedura di opposizione l'amministrazione deve dare la possibilità alla

parte interessata di pronunciarsi sulle prove e sulla procedura in forma

sufficiente (DTF 132 V 368 consid.

6 pag. 374). L'audizione delle parti, che costituisce un aspetto del diritto di

essere sentito, non è necessaria nella procedura d'istruzione che

precede l'emanazione di decisioni impugnabili mediante opposizione. La LPGA

contiene a questo proposito una regolamentazione esaustiva (DTF 132 V 368 consid.

6).

Con sentenza 9C_694/2008

del 7 ottobre 2009 il Tribunale federale ha stabilito che:

" 3.2 Ora, è pacifico che il ricorrente ha avuto modo di

fare valere la sua posizione e pertanto di esprimersi quantomeno nell’ambito

della procedura di opposizione. In questo modo, il diritto di essere sentito è

stato salvaguardato. Resta tutt’al più da esaminare se il ricorrente poteva

pretendere di essere sentito oralmente in sede amministrativa.

3.3

Sennonché, l’art. 29 cpv. 2 Cost. non conferisce il diritto di essere sentito

oralmente, bensì limita la garanzia alla possibilità di prendere posizione per

iscritto, a meno che una norma non preveda espressamente il diritto a un’audizione

orale (sentenza del Tribunale federale delle assicurazioni C 128/04 de 20

settembre 2005, in: SVR 2006 AIV no. 5 pag. 15, consid. 1.2 con riferimenti).

Ora, né l’art. 42 LPGA, né la PA, né tanto meno la LAVS prescrivono

espressamente un simile diritto (cfr. del resto sentenza citata C 128/04,

ibidem). Insieme alla Corte cantonale si può pertanto concludere che

l’assicurato ha già avuto modo di esprimersi sufficientemente sulla vertenza in

sede amministrativa. E comunque, anche a prescindere da queste considerazioni,

il primo giudice ha giustamente ricordato che il ricorrente ha in ogni caso

avuto la possibilità di (ri)proporre le sue argomentazioni dinanzi a

un’autorità giudiziaria, quale il Tribunale cantonale delle assicurazioni,

dotata di pieno potere cognitivo. In tali condizioni, non vi è spazio per

ammettere una violazione del diritto di essere sentito.”.

6. In

concreto il tema va però inquadrato più specificatamente. In effetti la

ricorrente rimprovera all’assicuratore di non averle messo a disposizione e di

non averla resa edotta del contenuto dei rapporti del suo medico fiduciario.

Per CO 1, alla luce della giurisprudenza poco importa, per la valutazione

dell’indipendenza del medico, se questo sia un dipendente dell’assicuratore o

un esterno. L’evoluzione dei tempi, la presenza sul territorio di medici

stranieri che beneficiano dei diritti previsti dall’ALCP, la concorrenza che si

è creata anche in ambito medico, vista inoltre l’Ordinanza che limita il numero

di fornitori di prestazioni autorizzati a esercitare a carico

dell'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie (OLNF del 3 luglio

2013 RS 832.103), e il legame economico che crea il lavoro dipendente, oltre al

dovere di fedeltà verso il datore di lavoro che incombe al lavoratore, devono

indurre a considerare con prudenza la giurisprudenza citata e a

contestualizzarla adeguatamente. Infatti sempre più spesso gli assicuratori

recepiscono, senza ulteriori verifiche, il parere dei loro medici interni e

sugli stessi fondano i loro giudizi.

Ma

vi è di più. Il medico fiduciario, come rammenta il recente giudizio di questo

Tribunale cantonale delle assicurazioni (STCA 36.2019.59 del 9 settembre 2019),

svolge un ruolo importante per le scelte e le valutazioni dell’assicuratore e

quindi i suoi pareri devono essere verificabili da parte dell’assicurato.

L’indipendenza è fissata nell’art. 57 cpv. 5 LAMal secondo cui “Il medico di

fiducia decide autonomamente. Né l'assicuratore né il fornitore di prestazioni

e le rispettive federazioni possono impartirgli istruzioni”. Non va inoltre

dimenticato che lo stesso (art. 57 cpv. 4 LAMal): “consiglia l'assicuratore

su questioni d'ordine medico come pure su problemi relativi alla rimunerazione

e all'applicazione delle tariffe. Esamina in particolare se sono adempiute le

condizioni d'assunzione d'una prestazione da parte dell'assicuratore”, egli

svolge quindi, per usare l’espressione di Kaspar

Gerber: “Der Vertrauensart inder Obligatorischen

Krankenpflegeversicherung (OKP)” in SZS 2019 p. 77:

" … eine Scharnierfunktion zwischen Patient,

behandelndem Arzt und Versicherung. Er ist für den behandelndem Arzt persönlich

erreichbar.”

Le

valutazioni del medico fiduciario, e quindi le motivazioni di un rifiuto,

devono quindi, per il ruolo importante del medico fiduciario, essere comunicate

all’assicurato, anche se, come ricorda Gerber, op. cit., n. 5 p. 82

" Vertrauensärztliche Stellungnahmen haben

Begutachtungsfunktion, sind jedoch bloße, für den Krankenversicherer wie auch

den Richter nicht verbindliche Meinungsäußerungen oder Empfehlungen. Sie sind

schriftlichen Auskünften im Sinne von Art. 49 des Bundesgesetzes über den Bundeszivilprozess

gleichzustellen und haben beweisrechtlich den gleichen Stellenwert wie

verwaltungsinterne Arztberichte und Gutachten eines öffentlichen UVG

–Versicherers. ”

La

comunicazione deve avvenire in modo che sia comprensibile al ricevente, per

quanto possibile, deve quindi avvenire con debita cura dell’uso della lingua e

delle espressioni mediche e con spiegazioni adeguate. Non si dimentichi che,

come ricorda sempre Gerber nel contributo citato a pagina 83:

" Vertrauensärztliche Stellungnahmen unterliegen dem

integralen Akteneinsichtsrecht der Versicherten.”

7. Nel

caso di specie la questione a sapere se, con il mancato invio delle valutazioni

del medico fiduciario poste alla base della propria decisione, l’assicuratore

abbia violato il diritto di essere sentito dell’assicurata può rimanere

indecisa alla luce dell’esito del gravame. In concreto l’amministrazione, con

scritto del 26 giugno 2018 indirizzato al rappresentante dell'assicurata e a

quest'ultima, ha esposto, seppur succintamente, i motivi che l’hanno condotta a

rifiutare la presa a carico dei costi del trattamento dentario a suo tempo proposto.

Indubbiamente ben poca cosa perché l’assicurata non ha potuto avere il testo

delle valutazioni fiduciarie, confrontarsi direttamente con il fiduciario, non

ha potuto trasmettergli direttamente altri documenti, chiedere verifiche

puntuali in vista della decisione dell’assicuratore sulla base della

valutazione del dentista.

Il 26 giugno 2018 la Cassa malati si è

limitata a comunicare che: "Il dossier è

stato esaminato nuovamente con attenzione dal nostro Servizio

medico-fiduciario.", ciò che, il 13 giugno 2018 (doc. 10) il

dr. med. dent. __________, specialista in ortodonzia, ha fatto. Anche nella

decisione formale del 7 agosto 2018 (doc. 1) la Cassa ricorda, nei fatti, che

"Nonostante ulteriori informazioni e la

presentazione della documentazione al dentista di fiducia di CO 1, il 26 giugno

2018 abbiamo nuovamente rifiutato l'assunzione dei costi.".

Come detto però il fiduciario non ha potuto svolgere quella funzione di

cerniera che la dottrina gli riconosce.

Con l'opposizione del 14 settembre 2018

(doc. 8), il patrocinatore dell'assicurata ha correttamente osservato "innanzitutto che la decisione non è accompagnata dal

parere medico dal dentista fiduciario della Cassa, citata nella stessa, per cui

non è possibile all'assicurata confrontarsi direttamente con quanto ritenuto da

quest'ultimo. Ciò impedisce di comprendere quali esami e soprattutto quale

documentazione medica è stata investigata dal medico fiduciario, sulla cui base

egli ha fondato il proprio parere.".

Nella decisione su opposizione dell'11

febbraio 2019 (doc. B) la Cassa malati ha precisato, nei fatti, che dopo

l'opposizione "il dossier è stato

nuovamente trasmesso al dentista di fiducia.". Egli ha in

effetti reso il suo secondo parere il 29 gennaio 2019 (doc. 9), quindi prima

dell'emanazione della decisione impugnata. Questo senza permettere

all’assicurata, prima della decisione su opposizione, di vedere i pareri del

fiduciario, esprimersi in merito e potere eventualmente domandare maggiori e

più puntuali verifiche.

È innegabile, e peraltro ammesso dalla

Cassa malati stessa, che né il primo né il secondo parere forniti dal dr. med.

dent. __________, suo medico dentista fiduciario, sono stati trasmessi

all'assicurata o al suo rappresentante prima dell'inoltro del ricorso in esame.

In effetti, le due valutazioni del predetto medico dentista di fiducia sono

giunte all'attenzione del rappresentante legale della ricorrente, e per esso

alla sua mandante, unicamente con la risposta di causa dell'amministrazione e

la contestuale presentazione al TCA dell'incarto completo. Indubbiamente troppo

tardi.

Come detto, nonostante la violazione

del diritto di essere sentita apparentemente subito dall’assicurata, il tema

non va approfondito alla luce dell’esito del ricorso. Così come non merita

migliore approfondimento la lamentela della ricorrente relativa all'incompletezza

degli accertamenti fatti dalla Cassa malati.

Resta da evidenziare che anche

l’assicurata non ha trasmesso con tempestività documenti importanti per

valutare il caso. Solo con l'opposizione del 14 settembre 2018, quindi un anno

dopo l'iniziale richiesta di assunzione dei costi, l'assicurata ha spedito alla

Cassa malati il parere della sua ortodontista datato 10 settembre 2018 (doc.

8), in cui quest'ultima ha citato un esame TAC del 19 [recte: 9] novembre

2017 eseguito dal dr. med. dent. __________. Ci si può domandare il motivo per

cui tale referto non sia stato fornito prima, visto che era a disposizione.

Lamentare, come fa la ricorrente, un accertamento inesatto dei fatti da parte

della Cassa malati invocando la violazione dell'art. 43 LPGA, quando

quest'ultima non è stata messa al corrente che l'assicurata era stata visitata

anche da un altro medico dentista, lascia perplessi. La scrivente Corte

evidenzia che, addirittura, la ricorrente ha prodotto la documentazione

fotografica realizzata dal dr. med. dent. __________ soltanto con la replica il

30 aprile 2019, quindi ben un anno e mezzo dopo la sua confezione. Ma non solo.

Benché nel rapporto del 10 settembre 2018 la dr.ssa med. dent. __________ abbia

affermato che anche il collega si era detto molto preoccupato per il destino

dell'incisivo laterale superiore sinistro, un parere del dr. med. dent. __________

è stato allestito unicamente il 27 marzo 2019 e prodotto con la replica.

Da quanto precede occorre ritenere che il

dr. med. dent. __________ si è pronunciato sul caso in esame, in base agli atti

allora a sua disposizione, ovvero la sola ortopantomografia e in assenza di

documenti o informazioni disponibili.

8. Non

va infine dimenticato che il solo fatto che nella opposizione sia stato fatto

il nome del dottor __________ e che ciò non abbia portato la Cassa malati, in

virtù del principio inquisitorio, ad indagare oltre e ad interpellare questo

specialista, non può portare a concludere a una violazione dell'art. 43 LPGA

tale da annullare la decisione su opposizione. Infatti, sia nella decisione

formale sia nella decisione qui impugnata, la Cassa malati ha comunque illustrato

i principi e le ragioni posti alla base del suo rifiuto di assumere i costi del

trattamento dentario nel dettaglio, negando il carattere di malattia in

presenza di una semplice dislocazione del dente 23. La Cassa malati ha spiegato

i motivi per cui l’assicurata non ha diritto al riconoscimento delle cure

richieste e quest'ultima ne ha ben preso conoscenza, tanto che ha potuto

contestarlo da ultimo con il ricorso a questo Tribunale.

Va rammentato che una violazione del

diritto di essere sentito è sanabile se l'interessata, come in concreto, ha la

possibilità di esprimersi dinanzi a un'autorità di ricorso che gode del pieno

potere di esame sui fatti e sul diritto (DTF 135 I 279 consid. 2.6.1; DTF 124 V

180 consid. 4a). Essa ha infatti potuto comprendere la portata

della decisione formale e impugnare la successiva decisione su opposizione,

confrontarsi con il suo contenuto e proporre le sue censure, facendo

valere le sue ragioni innanzi ad un'autorità giudiziaria che gode del pieno

potere cognitivo (DTF 133 I 201 consid. 2.2).

Il TCA dispone in effetti di un pieno potere di esame in tal senso (STF 8C_923/

2011 del 28 giugno 2012, consid. 2.3) e, in applicazione del principio

inquisitorio, può assumere le prove che ritiene necessarie per il chiarimento

della fattispecie (art. 61 lett. c LPGA). Pertanto, in questo specifico caso,

l'eventuale violazione del diritto di essere sentita per non avere potuto

prendere conoscenza dei due pareri del dr. med. dent. __________ è stata

comunque sanata in questa sede, dove l'insorgente ha potuto prendere atto della

documentazione trasmessa dalla Cassa malati, esporre le sue motivazioni e

produrre ulteriore documentazione (sentenza 9C_738/2007 del 29 agosto 2008; DTF

133 I 201 consid. 2.2; DTF 127 V 431).

Occorre infine ricordare che per

giurisprudenza, riproposta ancora nella STF 8C_482/2018 del 26

novembre 2018 consid. 4.4.2, una violazione non particolarmente grave

del diritto di essere sentito può essere eccezionalmente sanata, quando la

persona interessata ha la possibilità di esprimersi dinanzi a un'autorità di

ricorso, che valuta liberamente la censura presentata dal ricorrente, ossia nel

caso specifico un tribunale, che può esaminare liberamente sia l'accertamento

(e l'apprezzamento) dei fatti sia l'applicazione del diritto (DTF 127 V 431 consid.

3d/aa pag. 437). La prassi ha stabilito anche che si può prescindere da un

rinvio della causa all'autorità precedente persino in caso di grave violazione

del diritto di essere sentito: una tale eventualità si realizza se la

cassazione della decisione viziata comporterebbe un inutile formalismo e in

definitiva una tale soluzione condurrebbe a ritardi superflui, i quali non

sarebbero compatibili con l' (equivalente) interesse della parte onerata di

essere sentita nell'ambito di una celere trattazione della procedura di merito

(DTF 142 II 218 consid. 2.8.1; DTF 133 I 201 consid. 2.2; sentenza 8C_842/2016

del 18 maggio 2017 consid. 3.1 con riferimenti). Giova comunque ricordare che

il principio di celerità (art. 52 cpv. 2 e 61 lett. a LPGA), caposaldo della

procedura delle assicurazioni sociali, non è preminente e tale da porre in

secondo piano il diritto di essere sentito e l'obbligo di chiarire i fatti con

la necessaria diligenza (STF 8C_433/2018 del 14 agosto 2018 consid. 5.1 e STF 8C_210/2013

del 10 luglio 2013 consid. 3.2.1 con riferimenti).

nel merito

9. Oggetto

del contendere è sapere se l’affezione al dente 23 della ricorrente costituisca

una patologia che deve essere presa a carico dall’assicurazione sociale contro

le malattie.

Per la Cassa

non si è in presenza di un dente dislocato o ritenuto che ha causato una

situazione di malattia come esatto dall’art. 17 lett. a cifra 2 OPre, visto che

il suo medico dentista di fiducia, sulla base dei documenti pervenutigli, non

ha valutato esservi dei danni alle strutture dentarie vicine (il riassorbimento

della radice del dente 22) come pure una dilatazione del follicolo.

La

ricorrente considera invece che questi elementi siano dati. Infatti, il

disturbo orale che l'affliggeva era tale da mettere in pericolo l'esistenza

stessa del dente da latte 63 e quella del dente 22 stante il riassorbimento

radicolare, con conseguenti danni all’apparato masticatorio.

10. Per l'art. 3 cpv. 1 LPGA, è

considerato malattia qualsiasi danno alla salute fisica, mentale o psichica che

non sia la conseguenza di un infortunio e che richieda un esame o una cura

medica oppure provochi un'incapacità al lavoro.

Giusta

l'art. 24 LAMal, l'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie

assume i costi delle prestazioni definite negli articoli 25-31, secondo le

condizioni di cui agli articoli 32-34.

Per quanto

concerne gli interventi ai denti, va rammentato che l’art. 25

LAMal, applicabile in concreto, definisce le prestazioni generali a carico

dell’assicurazione obbligatoria delle cure medico sanitarie, senza però

contemplare le cure relative alle affezioni dentarie i cui costi vengono

assunti dall’assicurazione sociale solo se causate da una malattia grave e non

altrimenti evitabile dell’apparato masticatorio giusta l’art. 31 cpv. 1 lett. a

LAMal, da una malattia grave sistemica o dai suoi postumi giusta l’art. 31 cpv.

1 lett. b LAMal, o se le cure sono necessarie per il trattamento di una

malattia grave sistemica o dei suoi postumi come prevede l’art. 31 cpv. 1 lett.

c LAMal.

L'art. 33 cpv. 2 LAMal ha demandato al Consiglio federale il compito di

designare in dettaglio le prestazioni secondo i principi di cui all'art. 31

cpv. 1 LAMal. Facendo uso di una subdelega (art. 33 cpv. 5 LAMal in relazione

con l'art. 33 lett. d OAMal), il Dipartimento federale dell'interno ha

promulgato per ognuna delle fattispecie regolate dall'art. 31 cpv. 1 LAMal una

propria norma di attuazione, più precisamente gli articoli 17, 18 e 19 OPre.

Così, mentre l'art. 17 OPre (emanato in attuazione dell'art. 31 cpv. 1

lett. a LAMal) racchiude la lista delle malattie gravi e non evitabili

dell'apparato masticatorio, l'art. 18 OPre (realizzato a concretizzazione

dell'art. 31 cpv. 1 lett. b LAMal) enumera altre malattie gravi suscettibili di

occasionare dei trattamenti dentari che, come tali, non costituiscono affezioni

dell'apparato masticatorio, ma tuttavia gli sono di nocumento. Quanto all'art.

19 OPre (formulato in applicazione dell'art. 31 cpv. 1 lett. c LAMal), esso

prevede che l'assicurazione assume i costi dei trattamenti dentari necessari

per conseguire le cure mediche in caso di focolai ben definiti. L'art. 19a OPre

disciplina infine l'assunzione delle cure dentarie conseguenti ad infermità

congenite (DTF 129 V 83 consid. 1.2, 128 V 62 consid. 2b, 127 V 341 consid. 2b,

124 V 347 consid. 2).

L'elenco

delle affezioni che determinano una presa a carico dell'assicurazione

obbligatoria delle cure medico-sanitarie dei trattamenti dentari è esaustivo

(STF 9C_316/2013 del 25 febbraio 2014 consid. 3; STFA K 6/05 del 27 settembre

2005 consid. 2.3; DTF 130 V 472 consid. 2.4 non pubblicato, DTF 129 V 83

consid. 1.3, 127 V 332 consid. 3a e 343 consid. 3b, 124 V 347

seg. consid. 3a; cfr. anche Claudia Kopp

Käch, Zur Leistungspflicht der obligatorischen Krankenpflegeversicherung

für zahnärztliche Behandlungen [Überblick über die Rechtsprechung des

Eidgenössischen Versicherungsgerichts], in ZBJV 2002, pag. 419 e seguenti).

11. In

concreto entrambe le parti fanno riferimento all’art. 17 lett. a cifra 2 OPre

concernente le dislocazioni dentarie che causano una cisti per giustificare,

rispettivamente rifiutare, la presa a carico da parte della Cassa malati del

costo del trattamento al dente 23 a cui la ricorrente si è sottoposta nel 2018.

L'art. 17

OPre prevede che l'assicurazione assume i costi delle cure dentarie attinenti

alle malattie gravi e non evitabili dell'apparato masticatorio se e solo se

l'affezione ha carattere di malattia; la cura va assunta dall'assicurazione

solo in quanto la malattia la esiga.

Fra le

malattie gravi e non evitabili vi sono:

" a. malattie

dentarie:

1. granuloma dentario interno

idiopatico,

2. dislocazioni

o soprannumero di denti o germi dentari che causano una malattia (ad es.

ascesso, cisti).”

In

merito all'art. 17 OPre, va rammentato che in DTF 128 V 59 l'allora TFA (dal 1°

gennaio 2007: Tribunale federale) ha stabilito che l'assicurazione obbligatoria

delle cure medico-sanitarie è tenuta a riconoscere prestazioni solo in caso di

malattia non evitabile dell'apparato masticatorio. Di massima deve trattarsi di

un'affezione oggettivamente non evitabile. Il carattere non evitabile presuppone

un'igiene buccale sufficiente avuto riguardo alle conoscenze odontologiche

attuali; una persona assicurata che, per la sua costituzione oppure a seguito

di malattie di cui è stata affetta o di cure subite, presenta una

predisposizione accresciuta alle malattie dentarie, non può limitarsi ad

un'igiene orale comune.

Sul medesimo

argomento l'Alta Corte si è pronunciata in DTF 128 V 70,

in cui ha pure stabilito che se la lesione della funzione masticatoria è

riconducibile ad un'insufficiente igiene buccale che, a sua volta, è dovuta ad

una malattia psichica, si deve far luogo al riconoscimento di prestazioni

assicurative.

Il carattere di malattia ai

sensi dell'art. 17 (frase introduttiva) e dell'art. 17 lett. a cifra 2 OPre

oltrepassa il carattere di malattia generalmente valido per l'assicurazione

malattie sociale, definito all'art. 2 cpv. 1 LAMal, in quanto presuppone un

danno alla salute qualificato (DTF 127 V 328 consid. 7). La nozione di malattia

giusta l'art. 17 (frase introduttiva) e l'art. 17 lett. a cifra 2 OPre è dunque

più restrittiva rispetto alla nozione generale dell'art. 2 cpv. 1 LAMal (DTF

127 V 391 consid. 3b).

A questo

proposito, con sentenza del 19 dicembre 2001 (K 39/ 98) l'allora Tribunale

federale delle assicurazioni ha affermato:

" (…)

4b) Per quanto qui d'interesse, gli

esperti consultati, richiesti di esprimersi sul concetto di malattia previsto

dalla norma d'ordinanza, hanno rilevato la necessità di distinguere le

affezioni gravi dell'apparato masticatorio da quelle non gravi ed evidenziato

che l'OPre giustamente si limita a riconoscere solo per le prime, quelle

appunto di rilevanza patologica, un obbligo di prestazione. Il Tribunale

federale delle assicurazioni, come già avuto modo di pronunciarsi in due

recenti vertenze (sentenze del 28 settembre 2001

in re J., K 78/98, e del 19 settembre 2001

in re M., K 73/98, entrambe destinate alla pubblicazione nella Raccolta

ufficiale), associandosi alle considerazioni degli esperti, ne conclude che il

concetto di malattia ai sensi dell'art. 17 OPre non è identico a quello

altrimenti valido in ambito LAMal (art. 2 cpv. 1), il primo dovendosi

qualificare per dare maggiore rilievo al requisito di gravità esatto dal

legislatore in caso di trattamento dentario. (…)".

In altre

parole, l'intensità della malattia è una delle condizioni della presa a carico

da parte dell'assicurazione obbligatoria dei trattamenti dentari; i danni alla

salute non gravi non sono interessati dall'art. 31 cpv. 1 LAMal. In effetti,

nei casi di dislocazione o soprannumero di denti o germi dentari, vi sono più

malattie di lieve gravità rispetto ai danni alla salute che rivestono una certa

gravità (DTF 127 V 328 consid. 5a e DTF 127 V 391 consid. 3b; RAMI 2002 pag. 91

consid. 3b).

Per poter

valutare il livello di gravità di una malattia in caso di dislocazione o

soprannumero di denti o germi dentari, bisogna distinguere fra una dentizione

in fase di sviluppo – di regola fino all'età di 18 anni – e una dentizione

definitiva. In proposito, il Tribunale federale delle assicurazioni (DTF 127 V

328 consid. 6 e 391 consid. 3c; STFA K 12/01 del 21 dicembre 2001 consid. 3c/aa

= RAMI 2002 pag. 91; STFA K 93/01 del 4 dicembre 2001) ha fatto propri i

risultati degli studi eseguiti da alcuni esperti nel 2001, secondo i quali:

" (…)

S'agissant d'une dentition en

développement, l'affection peut avoir valeur de maladie lorsqu'elle provoque

une entrave à son développement ordonné ou en présence d'un phénomène

pathologique. Pour ce qui est d'une dentition définitive, une entrave à un

développement ordonné de la dentition n'entre pas en ligne de compte; l'état de

maladie se limite ici à un phénomène pathologique.

aa) Selon les experts, pour

qu'une entrave à un développement ordonné de la dentition ait valeur de

maladie, elle doit être en rapport avec une dislocation dentaire, des dents ou

germes dentaires surnuméraires; il faut, en outre, qu'elle se soit déjà

manifestée ou qu'elle représente un danger imminent selon l'expérience médicale

dentaire; enfin, il faut que l'atteinte ne puisse pas être supprimée ou évitée

par des mesures simples. Comme exemples d'entraves à un développement ordonné

de la dentition, les experts mentionnent l'entrave à l'éruption de dents

voisines, la résorption ou le refoulement de celles-ci et l'arrêt de la

croissance de la crête alvéolaire à la suite d'une ankylose de dents

définitives et d'une ankylose précoce de dents de lait. Les experts considèrent

comme étant des mesures thérapeutiques simples, notamment, l'extraction sans

complication de dents de lait ou de dents définitives (extraction simple),

l'excision d'une calotte de muqueuse, ainsi que l'utilisation d'un appareillage

simple pour offrir l'espace nécessaire à l'éruption dentaire (par exemple un

écarteur fixe ou mobile, un arc lingual, un arc palatin, un "headgear").

bb) Toujours selon les experts,

on parle de phénomène pathologique quand il est en relation avec une

dislocation dentaire ou des dents ou germes dentaires surnuméraires, qu'il ne

peut être combattu par des mesures prophylactiques, qu'il provoque des dommages

importants aux dents avoisinantes, à l'os maxillaire ou aux tissus mous

avoisinants ou encore qu'il risque, selon une évaluation fondée sur un examen

clinique ou au besoin radiologique, de provoquer avec une grande probabilité de

tels dommages et qu'à défaut d'intervention il en résulterait une atteinte au

système de la mastication. A titre d'exemples de dommages importants aux dents

avoisinantes, à l'os maxillaire ou aux tissus mous avoisinants, les experts

mentionnent l'abcès, le kyste, pour autant qu'ils ne soient pas causés par des

caries ou une parodontite évitables, la résorption ou le refoulement de dents

avoisinantes, des poches de parodontose déjà constituées auprès de dents

avoisinantes, une péricoronarite chronique-récidivante (formation débutante

d'un abcès) auprès de dents de sagesse, de même que des dents incluses en

contact avec la cavité buccale, qui constituent un facteur de risque d'abcès

résultant de caries inévitables.

cc) Les dents de sagesse

disloquées présentent, de l'avis des experts, une situation particulière par

rapport à d'autres dents disloquées ou à des dents surnuméraires. En effet, de

par leur position topographique dans la région de l'angle mandibulaire

inférieur, elles présentent souvent des anomalies de position et sont la cause

de complications inflammatoires et de formations kystiques, qui, en raison

précisément de cette position topographique particulière, peuvent avoir de

graves répercussions, telles que l'extension d'abcès dans des compartiments

anatomiques comportant des structures vitales ou la fracture spontanée de la

mandibule consécutive à un affaiblissement par de volumineuses formations

kystiques. (…)".

Secondo il

TFA, dunque, bisogna riconoscere il carattere di malattia ex art. 17

lett. a cifra 2 OPre agli ostacoli ad uno sviluppo ordinato della dentatura o

ad un fenomeno patologico per ciò che concerne la dentizione in fase di

sviluppo, mentre ad un fenomeno patologico per ciò che concerne la dentizione

definitiva. Il fenomeno patologico deve provocare dei pregiudizi importanti ai

denti vicini o, a certe condizioni, rappresentare un rischio imminente di tale

danno (DTF 127 V 391 consid. 4).

Di

conseguenza, il carattere di malattia deve essere negato quando si è unicamente

in presenza di una dislocazione dentaria, di denti o germi dentari in

soprannumero, per esempio quando la distanza dei denti dislocati dalla

posizione e dalla direzione assiale normali oltrepassa un valore minimo (DTF

127 V 328 consid. 7a e 391 consid. 4). Le dislocazioni dentarie, per giustificare

un obbligo di prestazione assicurativa, devono infatti avere carattere

patologico e determinare un notevole danneggiamento delle strutture vicine o

comunque minacciare la realizzazione di un siffatto danno. Non è sufficiente

una qualsiasi alterazione dello stato di salute a dipendenza di una

dislocazione. Al contrario, è necessario che il pregiudizio sia qualificato nel

senso indicato dagli esperti e ripreso dalla giurisprudenza. Se tali condizioni

sono adempiute, non occorre invece esaminare oltre se la malattia, nel suo

insieme, sia anche grave (DTF 127 V 328 consid. 7a; STFA K 42/98 del 13

dicembre 2001 consid. 4 = RAMI 2002 pag. 84). L'obbligo di prestazione

discendente dall'art. 17 lett. a seconda cifra OPre presuppone pertanto che la

necessità di cura dentaria sia (stata) determinata da dislocazioni dentarie che

hanno causato una malattia (ad esempio ascesso, cisti) (RAMI 2002 pag. 84

consid. 5).

L'OPre si

limita quindi a riconoscere solo alle affezioni gravi dell'apparato

masticatorio, quelle appunto che hanno una rilevanza patologica, un obbligo di

prestazione assicurativa. Di conseguenza, l'obbligo della presa a carico da

parte dell'assicurazione malattia deve presupporre un danno qualificato alla

salute: non ogni danno provocato da una dislocazione dentaria, da denti o germi

dentari in soprannumero giustifica dunque che delle misure diagnostiche o

terapeutiche siano assunte dall'assicurazione malattia (DTF 127 V 328 consid.

7a e 391 consid. 4).

Gli esperti

interpellati dall’allora TFA hanno indicato che, in caso di dentizione

definitiva, una dislocazione è da considerare patologica quando

crea, a titolo esemplificativo, ascessi, cisti (follicolari, cherato- e

parodontali), oppure pericoroniti croniche recidivanti (inizi di ascesso) a

livello di denti del giudizio, che non possono essere evitati con misure di

profilassi e che, senza intervento risolutivo, condurrebbero a un

danneggiamento dell'apparato masticatorio, determinando, perlomeno con grande

probabilità, notevoli danni alle strutture vicine (denti, osso mascellare,

parti molli).

Pertanto, è

sufficiente il manifestarsi di una delle affezioni suindicate (ascesso, cisti,

pericoronite cronica recidivante, ecc.) per originare automaticamente un pregiudizio

dell'apparato masticatorio. Gli specialisti osservano pure come, segnatamente

nel caso di ascessi, non si debba attendere la loro piena formazione, una tale

attesa comportando un rischio accresciuto per lo stato generale di salute del

paziente e complicando ad ogni modo la cura successiva, soprattutto se ciò si

verifica a livello di denti del giudizio dislocati e inclusi nell'osso, potendo

l'affezione in tal caso, per la particolare posizione nella zona mandibolare,

sovente dar luogo ad anomalie, complicazioni infiammatorie e formazione di

cisti, con conseguenze particolarmente gravose (RAMI 2002 pag. 84 consid. 3).

Si parla

dunque di fenomeno patologico quando è in relazione con una dislocazione

dentaria o di denti o germi dentari in soprannumero, che non può essere

eliminato con misure profilattiche, che provoca dei danni importanti ai denti

vicini, all'osso mascellare o ai tessuti molli adiacenti o ancora che rischia,

secondo una valutazione fondata su un esame clinico o al bisogno radiologico,

di provocare con una grande probabilità tali danni e che senza un intervento ne

risulterebbe un danno al sistema masticatorio. A titolo di esempi di danni

importanti ai denti adiacenti, all'osso mascellare o ai tessuti molli vicini,

gli esperti hanno menzionato l'ascesso, la cisti, nella misura in cui non siano

causati da carie o da una parodontite evitabili, il riassorbimento o lo

spostamento di denti adiacenti, una pericoronarite cronica recidivante (inizio

della formazione di un ascesso) nei denti del giudizio, così pure di denti

inclusi in contatto con il cavo orale, che costituiscono un fattore di rischio

di ascesso risultante da carie evitabili (STFA K 12/01 del 21 dicembre 2001

consid. 3c/aa = RAMI 2002 pag. 91).

Anche nel

caso di denti del giudizio inclusi, l'esistenza di una malattia dentaria

rientrante nell'ambito d'applicazione dell'art. 17 lett. a cifra 2 OPre

presuppone quindi, come primaria condizione, la presenza di una dislocazione

dentaria (STFA K 89/98 del 26 settembre 2001; DTF 127 V 391). Nella

sentenza K 96/03 del 1° ottobre 2004 la nostra Massima Istanza ha ribadito che

per quanto concerne la presa a carico dei costi dei trattamenti dentari,

l’art. 17 lett. a cifra 2 OPre non fa distinzione tra i denti del giudizio e

gli altri denti. I costi dei trattamenti devono essere presi a carico

dall’assicurazione obbligatoria delle cure mediche quando i denti sono

dislocati e l’affezione ha valore di malattia (per esempio in presenza di un

ascesso o di una cisti). L’obbligo per gli assicuratori di prendere a carico il

trattamento dei denti del giudizio dislocati, quando esiste un danno

qualificato alla salute, deve essere valutato allo stesso modo che per i

trattamenti di altri denti dislocati. Il danno qualificato alla salute implica

due elementi essenziali, ossia l’esistenza di una patologia che presenta una

minaccia per la vita o la salute da una parte e le misure necessarie per

eliminare questo rischio o almeno per attenuarlo dall’altra parte. A

quest’ultimo proposito gli esperti hanno negato l’esistenza di una malattia

qualificata quando il processo patologico può essere eliminato da misure

semplici. L’Alta Corte, citando la DTF 130 V 464, ha poi ripreso

il concetto secondo cui i denti del giudizio dislocati presentano una

situazione diversa dagli altri denti dislocati a causa della loro posizione

nella bocca e per tale motivo sono la causa di complicazioni infiammatorie e

della formazione di cisti che possono avere gravi ripercussioni quali lo

sviluppo di ascessi. Inoltre, i denti del giudizio possono essere estratti

senza che sia necessario sostituirli, per esempio con degli impianti, ciò che

li differenzia dagli altri denti dislocati. Per questo motivo, una stessa

patologia dei denti del giudizio e degli altri denti deve essere valutata

differentemente per sapere se ha valore di malattia qualificata.

12. Per

quanto concerne la giurisprudenza cantonale, con sentenza del 23 maggio 2005

(36.2004.181) il TCA ha parzialmente accolto il ricorso di un'assicurata tredicenne

che aveva chiesto alla sua Cassa malati l'assunzione dei costi per una terapia

al dente 13 (allacciamento chirurgico e allineamento progressivo con

apparecchio fisso multibrackets superiore ed arco palatino), che risultava

dislocato. Dopo aver esperito alcuni accertamenti presso il

medico curante della ricorrente ed avere esaminato la scarna documentazione

medica prodotta dall'assicuratore, il

Tribunale ha rilevato al consid. 2.6 quanto segue:

" (…)

In

particolare dagli attestati del dentista curante emerge che il dente 13 della

ricorrente, nata nel 1992, la cui dentatura è pertanto ancora in fase di

sviluppo, è dislocato (ciò che del resto viene ammesso anche dal medico

fiduciario della Cassa). Tale dislocazione rappresenta un importante rischio di

danneggiamento con riassorbimento radicolare per il dente 12. Inoltre il

follicolo pericoronarico del dente incluso 13 mostra un allargamento con

rischio di cisti pericoronarica con conseguente pericolo di danneggiamento del

processo osseo alveolare.

Il

dentista curante, dopo aver tentato di migliorare la situazione tramite misure

semplici e adeguate (non a carico dell’assicurazione, cfr. DTF 127 V 328),

quali la posa di una trazione extraorale tipo headgear e l’estrazione del dente

53, ha costatato il mancato miglioramento della posizione del dente 13.

Da

cui la necessità della posa di un apparecchio multibrackets per la preparazione

di un’unità di ancoraggio per l’allacciamento chirurgico ed il successivo

allineamento ortodontico del dente 13. Va poi sottolineato che, contrariamente

a quanto sembra ritenere l’assicuratore, il danno all’apparato masticatorio è

prevalentemente di natura funzionale e solo in secondo luogo di ordine

estetico.

Gli

scarni scritti del dentista di fiducia dell’assicuratore non apportano invece

elementi di natura prettamente medico – specialistica atti a confutare la

valutazione del dentista curante.

Va

del resto rammentato che il dentista curante ha in cura da diversi anni la

ricorrente ed ha potuto constatare di persona, dunque direttamente, la

patologia di cui è affetta la paziente.

Il

giudice delle assicurazioni sociali deve esaminare oggettivamente tutti i mezzi

di prova, qualunque ne sia la provenienza, e in seguito decidere se il

materiale probatorio a disposizione permette di concludere con un corretto

giudizio sui diritti litigiosi. Ove vi fossero rapporti medici contraddittori,

il giudice non può liquidare il caso senza valutare il materiale probatorio nel

suo insieme e indicare le ragioni per le quali si fonda su una tesi piuttosto

che su un'altra. Per quanto concerne il valore probatorio d'un rapporto medico,

si deve accertare se il rapporto è completo per quanto riguarda i temi

sollevati, se si riferisce a esami approfonditi, se tiene conto delle censure

del paziente, se è stato redatto conoscendo la pregressa vicenda valetudinaria

(anamnesi), se è chiaro nella presentazione del contesto medico e se le

conclusioni cui perviene sono fondate (DTF 122 V 160 consid. 1c e riferimenti

ivi citati). Elemento determinate dal profilo probatorio, non è in linea di

principio l'origine del mezzo di prova né la designazione del materiale

probatorio richiesto sotto la qualifica di rapporto o di perizia, bensì il suo

contenuto (DTF 122 V 160; RAMI 2000 p. 214).

In

concreto, alla luce della documentazione medica raccolta agli atti, secondo il

principio della verosimiglianza preponderante, valido nell'ambito delle

assicurazioni sociali (…), questo TCA deve concludere che la condizione della

grave malattia è adempiuta e che i costi dell’intervento al dente 13 vanno di

conseguenza assunti dall’assicuratore.

Tuttavia,

come visto, non tutti gli interventi vanno a carico della Cassa Malati. Infatti

gli interventi iniziali, semplici e non complessi, che hanno preceduto

l’allacciamento chirurgico del dente 13 e la posa di un apparecchio

multibrackets (estrazione dente 53, posa di una trazione extraorale tipo

headgear, ecc.), non vanno assunti dall’assicuratore (cfr. DTF 127 V 328). Solo

gli interventi necessari successivi sono a carico dell’assicurazione

obbligatoria.”.

Il giudizio emanato il 6

dicembre 2006 (36.2006.104) da questa Corte riguarda il caso di un bambino nato

nel 1993, i cui canini permanenti superiori erano dislocati palatalmente. Dopo

avere proceduto all'estrazione di

alcuni denti per favorire la normale eruzione dei due permanenti, il curante ha

indicato che solo il dente 23 si era normalizzato mentre il secondo canino (13)

ha peggiorato la sua posizione, ha sviluppato una cisti follicolare che

minacciava le radici dei denti vicini ed era recuperabile solo mediante

allacciamento chirurgico ed allineamento ortodontico con apparecchio multibande

per la durata di 18 mesi. Il curante ha in seguito precisato che ci si trovava

confrontati con una situazione patologica. Il follicolo dentale del canino

superiore destro era dilatato, mentre lo era meno, o non del tutto, negli anni

precedenti, e questo era un indizio che il processo era in sviluppo. Ciò

significava che anche l'osso alveolare

era già stato riassorbito e che le radici dei due incisivi contigui, verso le

quali si dirigeva il movimento del canino, erano a grave rischio di

riassorbimento. Le misure semplici adottate non erano state in grado di

risolvere il problema. Il TCA ha ritenuto convincenti le risposte fornite dal

dentista curante, espressamente interpellato, siccome egli era a conoscenza

dell'anamnesi del paziente e delle

sue sofferenze, ha accertato in maniera completa e motivata il sussistere di

una patologia che necessitava l'intervento

da parte di uno specialista. Il dente 13 era dislocato e ciò rappresentava un

importante rischio di danneggiamento con riassorbimento radicolare per i denti

vicini, con pericolo molto importante ed una seria minaccia all’integrità della

dentatura in sviluppo. Gli attestati dei medici fiduciari, per contro, non

erano particolarmente approfonditi. In particolare non si soffermavano sul

pericolo di riassorbimento dei denti vicini, più volte evidenziato dal curante

e si limitavano a contestare, in maniera generale, le osservazioni di quest'ultimo. Questo Tribunale ha quindi

concluso che la condizione della grave malattia era adempiuta e che i costi

dell'intervento al dente 13 dovevano essere di conseguenza assunti dall'assicuratore.

Il 6 maggio 2009 (36.2007.131) il TCA

ha analizzato il caso di una ragazza trentenne il cui medico dentista aveva

chiesto alla Cassa malati la presa a carico della terapia necessaria prevista

per la dislocazione palatale 23 con cisti follicolare e persistenza di 63,

limitatamente all'arcata mascellare. Secondo l'ortodontista curante, il dente

23 presentava un elevato grado di rischio per la radice del dente 22 adiacente:

il follicolo che avvolgeva il dente 23 era ispessito e quindi capace di

riassorbire nel tempo la radice dell'incisivo laterale, senza manifestazioni

esterne né dolori, con rischio di perdere il dente 22. L'elemento di malattia,

cagionata dal 23, era presente. La Cassa malati ha invece escluso che i denti

21 e 22 potessero essere danneggiati dalla dislocazione del dente 23,

oltretutto preesistente da tempo; quindi non v'era una malattia grave ai sensi

dell'art. 17 lett. a cifra 2 OPre. Sentiti il medico dentista che

ha chirurgicamente estratto il dente 23 della ricorrente, l'ortodontista che ha

proposto la terapia in esame, il perito nominato come pure preso atto delle

osservazioni dei medici dentisti di fiducia della Cassa malati che hanno potuto

pronunciarsi sugli esiti degli accertamenti effettuati, il TCA ha posto alla

base del suo giudizio il parere del dentista curante, visto che ha estratto il

dente dislocato 23 e ha quindi potuto verificare di persona l'esistenza o meno di una ciste follicolare attorno

a questo dente, pronunciandosi così sulla natura della struttura

radiotrasparente che attorniava il dente 23. Pertanto, il Tribunale ha

definitivamente ammesso che non v'era una ciste follicolare strutturalmente formata attorno al dente 23,

dislocato, perciò la dislocazione dentaria del dente 23 non ha causato

una malattia e quindi, essendo unicamente in presenza di una

dislocazione dentaria, il carattere di malattia ai sensi dell'art. 17 lett. a

cifra 2 OPre è stato negato. Di conseguenza, i costi del trattamento

ortodontico proposto per la cura dell'arcata mascellare della ricorrente che

sono sorti e/o che sarebbero sorti dalla scelta terapeutica dell'ortodontista, non

andavano assunti dall'assicuratore malattia, poiché non era data

l'applicazione dell'art. 17 lett. a cifra 2 OPre. Ciò,

indipendentemente dal fatto che, secondo il perito, la dislocazione del

dente 23 aveva influito sulla situazione dell'apice della radice del dente 21 e

del dente 22 e che l'assenza di adeguata

terapia (estrazione del dente 23) avrebbe potuto portare, con il tempo,

addirittura alla perdita dei denti 21 e 22.

Nella STCA 36.2009.178, il 21 settembre

2010 il Tribunale si è pronunciato sul caso di un ragazzo, nato nel 1993, che

ha chiesto alla Cassa malati la presa a carico della terapia necessaria

prevista per la ritenzione del dente 13, stante la prossimità alla radice

dell'incisivo laterale 12 con rischio di riassorbimento. La terapia contemplava

l'allacciamento chirurgico del dente 13, l'allineamento progressivo con

apparecchio fisso multibrackets superiore e la contenzione mediante placca di

stabilizzazione superiore, per un costo di cura preventivato in CHF 5'000. Il

TCA ha esaminato se la terapia proposta dal dentista curante per un paziente

con una dentizione già definitiva - malgrado l'età - era resa necessaria da un

fenomeno patologico (il canino dente 13 era ritenuto) che

provocava dei pregiudizi importanti ai denti vicini (importante

rischio di danneggiamento per i denti adiacenti 12 e 14) o, a certe

condizioni, poteva rappresentare un rischio imminente di questo danno (DTF 127

V 328 e 391) e quindi rientrare nell'applicazione dell'art. 17

lett. a cifra 2 OPre.

Il perito nominato dal

Tribunale ha chiaramente e assolutamente escluso il realizzarsi di una

dislocazione che causa una malattia come richiesto dall'art. 17 lett. a cifra 2

OPre, specificando che anche in presenza di un'anchilosi del canino, la

contiguità della corona del 13 alla radice del dente 12 non costituiva più un

potenziale pericolo per quest'ultimo. Nemmeno v'erano poi rischi di

danneggiamento per il dente 14, visto che la probabilità che il canino venisse

in contatto con questo dente e quindi lo danneggiasse era praticamente nulla. Facendo

quindi proprie le constatazioni del perito ortodontista, questo Tribunale ha concluso che le particolarità del caso non

configuravano i presupposti per ammettere l'esistenza di una malattia grave e

non evitabile dell'apparato masticatorio ai sensi dell'art. 17 lett. a cifra 2

OPre, essendo unicamente in presenza di una ritenzione dentaria e non di una dislocazione

patologica. I costi del trattamento ortodontico proposto dal dentista

curante per la cura della ritenzione palatina del dente 13 del ricorrente non

andavano perciò assunti dall'assicuratore malattia.

13. Nel

caso di specie va pertanto esaminato se si sia in presenza di una malattia

grave che provoca dei pregiudizi importanti ai denti vicini o, a certe condizioni,

può rappresentare un rischio imminente di questo danno (DTF 127 V 328 e 391). In altre parole, controversa è la questione a sapere se il canino superiore

sinistro, dente 23, ritenuto e dislocato, rappresentava un importante rischio

di danneggiamento per i denti adiacenti (21, 22 e 63) o avrebbe potuto

rappresentare un tale danno e quindi, trattandosi di un fenomeno patologico,

rientrare nell'art. 17 lett. a cifra 2 OPre e rendere così necessaria

l'estrazione.

La dr.ssa. med. dent. __________,

specialista in ortodonzia, il 15 settembre 2017 (doc. 3) ha diagnosticato

l'inclusione del canino superiore di sinistra con cisti e la presenza ancora

del dente da latte 63 al posto, appunto, del dente 23. La sua proposta di

trattamento prevedeva l'allineamento dell'arcata superiore con apparecchiatura

fissa multibracket e l'allacciamento chirurgico del canino. A suo dire, era

presente una cisti follicolare sul dente 23 che rappresentava un pericolo per i

denti adiacenti. Compreso l'allacciamento del canino, la specialista ha

indicato che il costo complessivo era di CHF 7'500.-.

Il 13 giugno 2018 (doc.

10) il medico dentista di fiducia di CO 1, dr. med. dent. __________,

specialista in ortodonzia, ha preso posizione sulla situazione della 24enne.

Dalla traduzione in italiano effettuata dalla Cassa malati del referto

originale in lingua tedesca (doc. 10) risulta quanto segue (doc. VI/2):

" Domanda del cliente:

Richiesta

di garanzia di copertura dei costi (ital.) del dr. med. dent. __________: cure

dentarie secondo l'art. 17 a 2 OPre dente 23 ritenuto con cisti in una paziente

di 24 anni. Allacciamento del dente 23 con trattamento ortodontico nella

mascella superiore, senza compromissione della masticazione. Abbiamo respinto

il caso e ora riceviamo la riconsiderazione da parte del signor RA 1. Esiste in

linea di principio un obbligo di prestazioni ai sensi dell'articolo 17 lett. a,

cifra 2 OPre? A suo avviso, soddisfa i criteri di EAE e le prestazioni possono

essere garantite? Se no, con quali argomenti fondati possiamo respingere

nuovamente le prestazioni? La ringraziamo per il suo aiuto.

Situazione

di partenza:

Viene

fatto valere l'obbligo di prestazioni ai sensi dell'art. 17 a2 OPre.

Considerandi

Esiste

una decisione del tribunale federale del 4.12.2001 (DTF K93/01 Vr) in cui un

gruppo di esperti si esprime sui denti spostati e sul carattere di malattia

secondo l'art. 17 lett. a cif. 2 OPre. Viene, innanzitutto, fatta la differenza

tra la dentizione in sviluppo e quella dopo la crescita. Per la paziente di 24

anni interessata si tratta di quest'ultima. Di conseguenza, un possibile

carattere di malattia del dente sussiste solo in una patologia esistente che è

in connessione con il dente 23 spostato, che è inevitabile e che danneggia

l'apparato masticatorio. Il dente 23 è spostato e si trova in questa posizione

da circa 10 anni. Dal punto di vista radiologico non è possibile rilevare danni

alle strutture vicine, né è visibile alcuna cisti. All'argomentazione che mira

a classificare l'estetica quale patologia c'è da obiettare che il dente da

latte 63 è in situ, per cui la fila di denti è completa. Inoltre, questa

"condizione patologica" esiste da dieci anni o più e non è stata

precedentemente considerata tale. A mio parere, il criterio del valore di

malattia non è soddisfatto.".

Il parere riporta poi il

considerando bb della STFA K 93/01 del 4 dicembre 2001 e conclude:

" Raccomandazione:

non

emettere una garanzia di copertura dei costi.".

Il 10 settembre 2018 (doc. 8) la dr.ssa

med. dent. __________, specialista in ortodonzia, si è pronunciata a seguito

della decisione della Cassa malati di rifiuto di assunzione dei costi della

terapia che la stessa curante aveva preventivato. Due sono i motivi che per

l'ortodontista devono portare la Cassa malati a rivedere la sua decisione

negativa:

" (…)

1) L'occlusione non può essere considerata completa

e funzionale in quanto il dente da latte 6.3 dà già segni di ipermobilità e può

avere al massimo qualche anno di prognosi. La situazione è chiaramente in

divenire, anche alla sola presa visione dell'ortopantomografia. Il canino da

latte mostra severo riassorbimento radicolare legato sia alla presenza del

canino in posizione quasi orizzontale sia alla scarsa resistenza fisiologica

della radice di un dente da latte. Giudicare in una ragazza di 23 anni completa

un'occlusione che può avere qualche anno di stabilità è quanto meno inopportuno

se non banalmente scorretto.

2) All'esame TAC datato 19.11.2017 ed eseguito dal

Dott. __________, è evidente il riassorbimento della radice dell'incisivo

laterale superiore sinistro (2.2). In visione occlusale è inoltre evidente

dilatazione cistica dello spazio del follicolo. Il fatto che questo aspetto sia

ben visibile in TAC e meno in OPT mi fa pensare che l'esame TAC non sia stato

proprio osservato dal perito perché sia la lesione radicolare che la lesione

cistica sono assai evidenti in un esame, quello tridimensionale, che dovrebbe

essere considerato con ben maggiore attenzione rispetto all'ortopantomografia.

Lo stesso Dott. __________ si è detto molto preoccupato per il destino

dell'incisivo laterale superiore sinistro e sostenere che la situazione attuale

non comporti pericolo per i denti vicini, con particolare riferimento

all'incisivo laterale e anche al canino deciduo visto che quest'ultimo dovrebbe

fare le veci del permanente a lungo termine, appare davvero un'azzardata presa

di responsabilità, trattandosi di uno stato chiaramente patologico.

Alla

luce delle dichiarazioni di cui sopra, invito il perito a riconsiderare gli

esami a disposizione. Potrà essere argomento di discussione se il canino 2.3

debba essere recuperato ortodonticamente piuttosto che estratto, ma questo

aspetto poco ha a che vedere, dal punto di vista giuridico, con il

riconoscimento della paziente al diritto alla prestazione già che questo è

garantito dalla diagnosi clinica e non dalla soluzione terapeutica

eventualmente proposta.".

Pronunciatosi una seconda volta sulla

problematica dentaria dell'assicurata a seguito dell'opposizione che la stessa

ha formulato alla decisione formale di rifiuto di assunzione dei costi, il 29

gennaio 2019 (doc. 9 in tedesco e doc. VI/1 in italiano) il medico dentista di

fiducia della Cassa malati si è così nuovamente espresso:

" Domanda del cliente:

Riguarda

il caso chiuso __________ opposizione alla decisione del 7.08.2018 da parte di RA

1.

(vedasi allegato lettera in tedesco e lettera originale in italiano).

Nella

decisione formale, l'avvolgimento del dente 23 mediante allineamento

ortodontico della posizione e un apparecchio ortodontico fisso nella mascella

superiore. Il dente 23 è spostato, ma si trova in questa posizione da circa 10

anni. Non compromette la masticazione, non ci sono danni alla struttura dentale

vicina o una cisti. Nell'opposizione si sostiene che il dente da latte 63 si

trovi in uno stato di ipermobilità e che abbia una prognosi di qualche anno al

massimo. Inoltre, ci sarebbe un forte riassorbimento delle radici e la

masticazione è problematica e sarebbe sempre più compromessa fino alla perdita

completa del dente 63. Ci sarebbe già oggi un riassorbimento del dente 22

(radiologicamente non dimostrato). Vi sarebbe anche una dilatazione cistica

dello spazio del follicolo (non radiologicamente provata). Domanda:

l'opposizione può essere accolta sulla base delle dichiarazioni della RA 1 o

possiamo attenerci alla nostra decisione? Se no, quali certificati

odontoiatrici devono ancora essere forniti? È possibile che un tale

deterioramento (come descritto) si verifichi in così poco tempo? Quali argomentazioni

fondate dovrebbero essere utilizzate per giustificare l'opposizione e

respingerla nuovamente? La ringraziamo per il suo aiuto.

Situazione

di partenza:

è nota.

Considerandi:

In base

alla sentenza del Tribunale federale BGE K93/01 Vr, la situazione è in realtà

inequivocabile (cfr. la mia valutazione del 13.6.2018). L'argomentazione legale

mi sembra interessante.

1.

L'accertamento dei fatti da parte della cassa malati non sarebbe corretto.

Questo è uno scherzo, perché il dentista curante, la dr.ssa __________, sa

esattamente quali documenti ha presentato per la valutazione.

2.

Di

solito, un dente da latte, prima o poi, cade a causa del riassorbimento della

radice. Di solito segue un dente permanente, ma a volte no. Il riassorbimento

della radice 22 osservato dal dr. __________ non può essere verificato sulla

base della documentazione a mia disposizione, né può essere verificato un

ampliamento cistico del follicolo.

3.

L'assenza di un dente canino o la presenza di un dente dislocato non costituisce

una compromissione dell'apparato masticatorio. Se si legge attentamente la

sentenza, si potrebbe dedurre che la posizione di un dente di per sé non abbia

un valore di malattia (citazione: "Damit scheidet aus, den Krankheitswert

in den verlagerten oder überzählingen Zähnen und Zahnkeimen selbst zu

sehen" [È quindi impossibile vedere il valore della malattia nei denti

dislocati o in soprannumero e nei germi dentari stessi]).

Raccomandazione:

non

emettere una garanzia di copertura dei costi!".

Il 27 marzo 2019 (doc.

VIII/A) il dr. med. dent. __________ ha risposto alle domande sottopostegli dal

rappresentante legale dell'assicurata esprimendosi come segue:

" Nella cartella inviatale via email il 13 marzo u.s.

troverà una foto intraoperativa (del 4.10.18) e alcune immagini radiografiche

prese da un esame 3D eseguito nel mio studio il 9 novembre 2017.

1.

La prognosi del dente 63 non è buona. Infatti come si può notare

dall'ortopantomografia (allegato A) il riassorbimento della radice del dente

deciduo (da latte) è molto marcato.

2.

Il riassorbimento radicolare del dente 22 è ben presente ed è visibile

nell'allegato D. Quasi tutta la metà apicale (seconda metà) della radice è

stata toccata sia in direzione verticale che orizzontale, fino quasi a raggiungere

il cavo polpare ossia il nervo del dente. Anche la prognosi di questo dente non

è favorevole.

3.

Per stabilire l'esatta diagnosi di una cisti occorre un esame istologico. Da

parte mia non l'ho ritenuto necessario. Dall'allegato B risulta comunque chiaro

che non si tratta di una cisti.

4.

L'allegato E mostra nell'ultimo quarto della radice del dente 21 un lieve

riassorbimento della stessa. La prognosi di questo dente è sicuramente

positiva.

5.

La Dr.ssa __________ mi ha chiesto di allacciare il canino dislocato (dente

23), ossia avrei dovuto attaccare alla corona del dente un bracket

(placchettina) per permetterle di ruotarlo ed allinearlo con manovre

ortodontiche. La cosa non è stata possibile in quanto a causa dell'amelogenesi

(malformazione dello smalto del dente - allegato C) si era creata un'anchilosi

(fusione tra dente e osso). Sarebbe stato impossibile muovere il dente.

Pertanto ho dovuto procedere all'estrazione dello stesso.

Questo

intervento, durato più di due ore, è risultato molto complesso e difficoltoso a

causa dell'anchilosi e della vicinanza delle radici dei denti 21 e 22.

(…)".

14.

Dalla documentazione raccolta dal TCA emerge innanzitutto che tutti gli

specialisti sono concordi che il dente 23 era dislocato, essendo incluso palatalmente.

Tuttavia, ai fini di un'assunzione

dei costi delle cure dentarie da parte della LAMal,

occorre ancora che esse siano attinenti a delle malattie gravi e non

evitabili dell'apparato masticatorio e che l'affezione abbia carattere di

malattia. Occorrono quindi due condizioni cumulative: da una

parte, una dislocazione o il soprannumero di denti o germi dentari; d'altra parte, questa situazione deve causare una

malattia.

La prima condizione è

senza dubbio data, essendo il dente 23 in posizione palatale e quindi

dislocato, per contro, non è data la seconda condizione della realizzazione di

uno stato patologico provocato da questa dislocazione, vista l'assenza di una

cisti o di un ascesso menzionati dall'art. 17 lett. a cifra 2 OPre.

A questo proposito va

segnalato che il dr. med. dent. __________ ha evidenziato che per stabilire

l'esatta diagnosi di una cisti occorre effettuare un esame istologico, che nel

caso della ricorrente egli non ha ritenuto necessario eseguire. Infatti, lo

stesso medico dentista che ha estratto il canino superiore dislocato e incluso

ha affermato che, come risultava dalla prova fotografica (doc. VII/A1), "dall'Allegato B risulta comunque chiaro che

non si tratta di una cisti" (doc. VIII/A risposta

n. 3) attorno al dente 23.

Occorre inoltre

evidenziare che anche in presenza di una dilatazione del follicolo dentale del

canino superiore sinistro così come rilevato dalla dr.ssa med. dent. __________

(doc. 8), circostanza però negata dal dr. med. dent. __________, ciò non

significa ancora che vi fosse una cisti attorno al dente 23 e che quindi la

dislocazione configurasse una situazione patologica come richiesto dalla

giurisprudenza. Di conseguenza, deve essere definitivamente ammesso che non

v'era una cisti follicolare

strutturalmente formata attorno al dente 23, dislocato e incluso.

Per quanto concerne la

circostanza evidenziata dal dr. med. dent. __________, secondo cui la prognosi

del dente da latte 63 non era buona a causa del marcato riassorbimento della

radice del dente deciduo (doc. VIII/A risposta n. 1), il TCA evidenzia che tale

situazione non ha nulla a che vedere con il canino superiore sinistro.

Infatti, come

correttamente osservato dal medico dentista di fiducia della Cassa malati, un

dente da latte prima o poi cade a causa del riassorbimento naturale

della sua radice. Pertanto, la situazione del dente deciduo 63 riscontrata

dall'operatore dell'estrazione del dente 23 è totalmente indipendente dalla

dislocazione dell'elemento dentario e dall'eventuale situazione patologica -

qui tuttavia non data non essendoci una cisti - che avrebbe potuto essere

presente. In altre parole, il riassorbimento della radice del dente da latte 63

fa parte del suo percorso naturale di crescita rispettivamente di caduta

e ciò è totalmente indipendente dal comportamento degli altri denti adiacenti.

Di conseguenza, anche le

affermazioni del 10 settembre 2018 (doc. 8) della dr.ssa med. dent. __________,

per la quale il dente da latte era ipermobile e poteva avere al massimo qualche

anno di prognosi stante il severo riassorbimento radicolare, non sono di aiuto

per l'individuazione di un fattore patologico attribuibile al dente 23.

15.

Per

contro, diverso è il discorso per il problema al dente 22. Nel suo parere del

27.

marzo 2019 (doc. VIII/A risposta n. 2) il dr. med. dent. __________ ha

affermato che il riassorbimento del dente 22 era ben presente e visibile nella

documentazione fotografica (doc. VIII/D) con quasi tutta la metà apicale della

radice che era stata toccata sia in direzione verticale sia orizzontale fino

quasi a raggiungere il nervo del dente.

Questa circostanza è

stata contestata dal medico dentista fiduciario della resistente che non ha

ritenuto visibili, sulla base della documentazione radiografica trasmessagli,

dei danni alle strutture vicine (doc. 10: "Es sind radiologisch keine Schädigungen von

Nachbarstrukturen auszumachen" e doc. 9: "Die von Dr. __________ beobachtete Resorption

der Wurzel 22 lässt sich aufgrund der mir zur Verfügung stehenden Unterlagen

nicht verifizieren").

In proposito occorre

rilevare che il dr. med. dent. __________ ha avuto a disposizione soltanto

l'ortopantomografia del 7 settembre 2017 inviata alla Cassa malati dalla

dottoressa __________ con la richiesta di garanzia di copertura dei costi (doc.

3), mentre non si è pronunciato sulle immagini radiografiche prese da un esame

TAC effettuato il 9 novembre 2017 dal dr. med. dent. __________, che sono state

prodotte pendente causa dalla ricorrente e che il Tribunale ha trasmesso a CO 1

per una presa di posizione (doc. IX).

Va qui rilevato che,

generalmente, un riassorbimento radicolare è difficilmente visibile ed

individuabile con chiarezza su un'ortopantomografia, trattandosi di un esame

radiologico che fotografa la situazione buccale del paziente frontalmente e

quindi non permette di vedere questi dettagli, che rimangono nascosti - così

come le cisti, a meno che siano di dimensioni consistenti. In effetti, nel caso

concreto, dall'ortopantomografia si vede solo la corona del dente 23 che passa

sopra e invade completamente la radice del dente 22 arrivando fino a lambire la

radice del dente 21, ma ciò ancora non significa che vi sia un danno radicolare

agli elementi 21 e 22 (doc. VIII/A1). Ciò giustifica il fatto che il medico

dentista di fiducia della Cassa malati non abbia visto i danni alle strutture

vicine e la cisti attorno al dente 23 (doc. 10: "(…) Es

sind radiologisch (…) ebenso ist auch keine Zyste sichtbar.").

Soltanto una TAC, come

quella eseguita dal dr. med. dent. __________, permette

invece di avere un'immagine più precisa, chiara e dettagliata della situazione

dentale, fotografando la situazione buccale da/in varie posizioni. E, per ciò

che concerne la ricorrente, in effetti dal doc. VIII/D è chiaramente visibile

una dilatazione del sacco follicolare attorno al dente 23 incluso che ha invaso

la parte alta della radice del dente 22 (apice), assottigliandola in modo

marcato e generando una situazione di possibile futuro pericolo per il dente

stesso.

È quindi indubbio che la

dislocazione del canino superiore sinistro ha causato un notevole

danneggiamento delle strutture vicine, nella misura in cui v'è stato un riassorbimento

radicolare del dente 22, che assume dunque valore di malattia ai sensi dell'art.

17.

lett. a cifra 2 OPre (STFA K 12/01 del 21 dicembre 2001 consid. 3c/bb).

Di conseguenza,

l'estrazione dell'elemento dentario 23 era necessaria per bloccare la

situazione patologica che si era venuta a creare sul dente 22.

Stando così le cose, il

TCA conclude che la dislocazione dentaria del dente 23 ha causato una malattia,

nella misura in cui ha comportato il riassorbimento della radice del dente 22. Sebbene

sia stata esclusa la presenza di una cisti follicolare attorno al dente

incluso, tuttavia v'è stato un danno alle strutture vicine e, così facendo, la

dislocazione ha assunto carattere di malattia come richiesto dall'art.

17.

lett. a cifra 2 OPre e dalla giurisprudenza. Di conseguenza, essendo

di fronte a un pregiudizio qualificato della salute, come

tale la dislocazione dentaria in oggetto, patologica, giustifica un

obbligo di prestazione assicurativa.

16.

Da

quanto precede discende dunque che il ricorso deve essere accolto, la decisione

impugnata annullata, e gli atti rinviati alla Cassa per quantificare il suo

obbligo prestativo alla luce delle fatture prodotte agli atti solo a procedura

giudiziaria avviata (doc. VIII).

Vincente in causa e

rappresentata da RA 1, la ricorrente ha diritto al riconoscimento di ripetibili

in considerazione delle domande processuali formulate (qui tese a conseguire il

versamento dell’importo preventivato dalla dr.ssa med. dent. __________ di CHF

7'500.-) e del grado di accoglimento del gravame (art. 61 lett. g LPGA).

Dispositivo

Per questi motivi

dichiara e pronuncia

1. Il ricorso è accolto nel senso delle considerazioni esposte. Di conseguenza:

1.1. La

decisione impugnata è annullata

1.2. Gli

atti sono rinviati all’amministrazione perché, ammesso l’obbligo prestativo,

fissi l’importo del rimborso dovuto all’assicurata per le cure beneficiate.

2. Non

si percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello

Stato. CO 1 verserà all'assicurata l'importo di CHF 1'000.- a titolo di

ripetibili.

3. Comunicazione

agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in

materia di diritto pubblico al Tribunale

federale, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna, entro 30 giorni dalla

comunicazione.

L'atto di ricorso, in 3 esemplari, deve

indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata, contenere una

breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo rappresentante.

Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il

ricorrente l'ha ricevuta.

Per il Tribunale cantonale delle

assicurazioni

Il giudice delegato Il

segretario

Ivano Ranzanici Gianluca

Menghetti