36.2019.3

Conferma, nel preciso caso di specie e conformemente alla pianificazione ospedaliera cresciuta incontestata in giudicato per il nosocomio in esame, della fatturazione analitica nel caso di un ricovero

10 settembre 2019Italiano102 min

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Fatti

i Cantoni possano avere margine di manovra proprio, contrariamente a quanto

messo in atto dal Canton Ticino con l’adozione dell’art. 84a LCAMal (regole di

finanziamento proprio) e art. 66e bis lit. b., 2° trattino LCAMal (partecipazione

a carico dei pazienti).

La ricorrente ha poi

proceduto ad un esame storico dell’adozione delle norme cantonali, citando

Messaggi, Rapporti e dibattiti parlamentari. Secondo l’assicurata il

legislatore cantonale avrebbe violato il diritto federale che prevede la

prerogativa unica propria, senza deroga di apprezzamento ai Cantoni, nel

definire le strutture di finanziamento delle cure acute (art. 39 cpv. 1 LAMal,

art. 49 cpv. 1 LAMal, art. 49a LAMal). Ella sottolinea che i costi delle cure

acute e transitorie (CAT), quindi cure inferiori ai RAMI, in regime stazionario

sono remunerati secondo le disposizioni sul finanziamento ospedaliero (cfr.

art. 25a cpv. 2 LAMal).

L’interessata rileva poi

che sarebbe impensabile che per cure superiori in intensità e portata a quelle CAT,

ma anche delle case per partorienti, con riferimento ai RAMI, il diritto

federale imperativo possa ammettere norme di finanziamento diverse da quelle

definite dagli art. 49 cpv. 1 e 49a LAMal, e segnatamente quelle di portata

inferiore di cui all’art. 50 LAMal, previste per le prestazioni ambulatoriali a

pazienti lungodegenti di cui all’art. 39 cpv. 3 LAMal. Per la ricorrente se già

per cure “meno pregnanti”, ossia le cure acute e transitorie (CAT) il

riferimento è il finanziamento ospedaliero, non può essere dato che per cure di

portata più elevata, ossia reparti acuti di minore intensità (RAMI), si possa

far riferimento a impostazioni tariffali relative a livelli inferiori ai CAT, “declassando

il tutto ai combinati art. 39 cpv. 3 LAMal e 50 LAMal”. La ricorrente

contesta poi anche l’art. 84a LCAMal, ritenuto come già per i CAT, di entità

inferiore ai RAMI, il diritto federale prescrive imperativamente le tariffe

forfetarie (art. 25a cpv. 2 seconda frase LAMal e art. 49 cpv. 1 LAMal).

L’interessata solleva poi un’incongruenza poiché viene fatto riferimento legale

e rigido alle regole di dispensazione e assunzione delle cure infermieristiche

in case di cura (art. 7 e seguenti OPre). Per la ricorrente il contesto di cure

di cui agli art. 7 e seguenti OPre non si addice a esigenze sanitarie che

superano non solo quelle delle case di cura di cui all’art. 39 cpv. 3 LAMal ma

anche quelle relative ai CAT (art. 25a cpv. 2 LAMal). La ricorrente, pur

rilevando che non è oggetto del contendere in assenza di una decisione,

sostiene che la violazione del diritto federale riguarda anche direttamente la

sfera dei pazienti chiamati a pagare un contributo ai costi di degenza di fr.

30 al giorno (art. 66e bis lett. b LCAMal). Essa sostiene comunque di avere un

interesse diretto ad evidenziare “siffatta anomalia legale in quanto la

medesima è pur sempre toccata direttamente da questo aspetto”. Infatti la

fatturazione dei fr. 30 al giorno è giunta all’interessata via fornitore di

prestazioni ed ha saldato l’importo ritenuto doveroso per legge, ossia fr. 15

al giorno.

La ricorrente rileva poi

che negli altri Cantoni la tipologia di cure RAMI avviene regolarmente nel

quadro delle cure acute di cui all’art. 39 cpv. 1 LAMal senza distinzione di

intensità fatta eccezione per il Canton Vaud che prevede i “letti B”,

sempre inseriti comunque nell’art. 39 cpv. 1 LAMal. Secondo l’interessata è

stata adottata una nozione di cure subacute o postacute non conosciuta dal

diritto federale che prevede cure acute (art. 39 cpv. 1 LAMal e 25a cpv. 2

LAMal), cure per pazienti lungodegenti (art. 39 cpv. 3 LAMal) o prestazioni in

case per partorienti (art. 29 cpv. 2 lett. b LAMal). Da cui la conclusione che

i RAMI devono essere inseriti nell’art. 39 cpv. 1 LAMal e finanziati secondo

gli art. 49a LAMal e 49 cpv. 1 LAMal. A questo proposito la ricorrente rammenta

che i “letti B” del Canton Vaud sono impostati su una tariffa forfettaria per

giornata di cura. Ella solleva poi una censura in ambito di pianificazione

ospedaliera, rilevando che nell’elenco degli istituti autorizzati ad esercitare

a carico della LAMal, i RAMI devono apparire nell’elenco ospedaliero che si

rapporta all’art. 39 cpv. 1 LAMal e non 39 cpv. 3 LAMal.

La ricorrente ha poi

esaminato le modifiche della LCAMal pubblicate nel BU 12/2016 dell’11 marzo

2016.

1.7. Con risposta del 30 gennaio

2019 con argomentazioni che, laddove necessario, saranno riprese in corso di

motivazione, l’assicuratore propone di dichiarare il ricorso irricevibile,

rispettivamente di respingerlo (doc. V).

1.8. In data 14 febbraio 2018 la

ricorrente ha prodotto osservazioni (doc. VII), su cui l’assicuratore si è

espresso il 21 febbraio 2019 (doc. IX). L’interessata si è riconfermata nelle

sue tesi il 28 febbraio 2019 (doc. XI).

1.9. Con scritto del 18 marzo 2019

il Giudice delegato, riferendosi a due sentenze C-2229/2016 del 25 febbraio

2019 e C-1754/2016 del 26 febbraio 2019 in cui il Tribunale amministrativo

federale (TAF) si è pure espresso in merito ai RAMI, si è rivolto all’UFSP

(doc. XIII), chiedendo di produrre le osservazioni del 7 novembre 2016 citate dal

TAF e di voler prendere posizione sulla fattispecie, segnatamente circa la

compatibilità dei reparti RAMI e delle modalità di fatturazione delle degenze

presso i reparti RAMI con il diritto federale (doc. XIII). Lo stesso giorno ha

chiesto una presa di posizione al DSS (doc. XIV).

1.10. L’UFSP ha risposto il 18

aprile 2019, affermando:

" (…) Per

quanto riguarda la compatibilità dei reparti acuti a minore intensità (RAMI)

con la legge federale sull’assicurazione malattie (LAMal) e delle modalità di

fatturazione delle degenze presso questi reparti con il diritto federale,

premettiamo che, non disponendo della documentazione relativa al caso pendente

presso il vostro tribunale, abbiamo elaborato le osservazioni che seguono

basandoci sulle decisioni del TAF C-2229/2016 et C-1754/2016, sul testo della

legge di applicazione della legge federale sull’assicurazione malattie del 26

giugno 1997 (LCAMal), sul decreto legislativo concernente l’elenco degli istituti

autorizzati ad esercitare a carico dell’assicurazione obbligatoria contro le

malattie del 15 dicembre 2015 e sul rapporto di maggioranza della Commissione

speciale pianificazione ospedaliera del 30 novembre 2015, pubblicati in

internet.

2. Autorizzazione e rimunerazione

La LAMal prevede al capitolo 4, sezione 1, che, per

essere autorizzati a esercitare a carico dell’assicurazione obbligatoria delle

cure medico-sanitarie (AOS), i fornitori devono adempiere le condizioni giusta

gli articoli 36-40. I criteri di pianificazioni si trovano agli articoli 58a e

seguenti dell’ordinanza sull’assicurazione malattie (OAMal). Le tariffe

applicabili ai fornitori di prestazione autorizzati sono disciplinate al

capitolo 4, sezione 4 della LAMal. La rimunerazione per le cure stazionarie in

ospedale è disciplinata all’articolo 49 capoverso 1 LAMal e si riferisce alla

degenza e alle cure in un ospedale autorizzato ai sensi dell’articolo 39

capoverso 1 LAMal. Essa comprende anche il vitto e l’alloggio e avviene tramite

importi forfettari per singolo caso. Per le case di cura ai sensi dell’articolo

39 capoverso 3 LAMal è prevista l’assunzione dei costi definita all’articolo 50

LAMal, che corrisponde alle stesse prestazioni previste in caso di cura

ambulatoriale secondo l’articolo 25a LAMal. Questa rimunerazione comprende

unicamente le cure definite all’articolo 7 capoverso 2 dell’ordinanza sulle

prestazioni (Opre) e non la degenza (cioè il vitto e alloggio). Il

finanziamento da parte dell’AOS avviene tramite contributi per le cure fissati

dal Consiglio federale (art. 25a cpv. 4 LAMal e art. 7 cpv. 3 OPre) o, per le

cure acute e transitorie che si rivelano necessarie in seguito a un soggiorno

ospedaliero e sono dispensate in base a una prescrizione medica, per due settimane

al massimo tramite importi forfettari concordati tra assicuratori e fornitori

di prestazioni (art. 25a cpv. 2 LAMal). Sia per le cure stazionarie in

ospedale, sia per le case di cura, le legge prevede un finanziamento da parte

del Cantone. Le case di cura possono fatturare a carico dell’AOS prestazioni

sussidiarie (medico, terapie, etc.); per più dettagli al riguardo rinviamo alla

giurisprudenza. L’articolo 51 LAMal prevede la possibilità per il Cantone di

fissare un importo complessivo per il finanziamento degli ospedali o delle case

di cura.

3. Cura stazionaria in ospedale

Per rapporto alla non conformità alla legge federale

dell’autorizzazione dei RAMI rimandiamo alle considerazioni con le quali il

TAF, nelle sue sentenze C-2229/2016 e C-1754/2016 di febbraio 2019 (cons.

10.4.4), spiega in dettaglio i motivi dell’accettazione del ricorso.

Dal rapporto di maggioranza del 30 novembre 2015 della

Commissione speciale pianificazione ospedaliera, risulta che nei RAMI sono

erogate prestazioni stazionarie ospedaliere, come anche rilevato dal TAF nelle

decisioni di febbraio 2019 summenzionate. Non possiamo escludere che per alcuni

pazienti già al momento dell’ammissione non sussista più la necessità di cure

stazionarie in ospedale o che nel corso della loro degenza nei RAMI questa

necessità cessi. Precisiamo che il rapporto di maggioranza e l’elenco degli

istituti autorizzati distinguono i RAMI dalle cure acute e transitorie (CAT).

Ricordiamo che la definizione delle cure acute e transitorie prevede che tali

cure avvengono dopo un soggiorno ospedaliero (art. 25a cpv. 2 LAMal e art. 7

cpv. 3 OPre), ciò che significa che non deve più sussistere la necessità di

cure stazionarie in ospedale.

All’articolo 49 capoverso 4, la LAMal precisa che in

caso di degenza ospedaliera, la rimunerazione è effettuata secondo la tariffa

ospedaliera ai sensi del capoverso 1 finché il paziente, secondo l’indicazione

medica, necessita di cure e assistenza o riabilitazione medica in ospedale. Il

rapporto di maggioranza della Commissione speciale pianificazione svela invece

l’intento di fare in modo che, per i pazienti per i quali a suo vedere

“l’ospedale acuto specialistico viene penalizzato, in particolare quando si

superano i 14 giorni” dal sistema SwissDRG, la fatturazione non avvenga con

questo sistema per l’ultimo periodo della loro cure stazionarie. Si ricordi che

il SwissDRG costituisce un sistema di rimunerazione dei casi stazionari

concordato tra le parti e approvato dal Consiglio federale. Esso contiene degli

incentivi ai sensi della revisione del finanziamento ospedaliero voluta dal

legislatore e decisa nel 2007.

Creare una categoria di pazienti per i quali, malgrado

ci sia per loro la necessità di cure stazionarie in ospedale secondo

l’indicazione medica, un finanziamento altro che SwissDRG è possibile lede le

disposizioni e i principi ancorati nella legge. Procedendo in questo modo il

Cantone non ha rispettato né le disposizioni della LAMal in materia di

autorizzazione, né quelle in materia di fatturazione. Ricordiamo che in questa

situazione anche i pazienti sono danneggiati finanziariamente, dovendo assumere

i costi della partecipazione ai sensi del finanziamento delle cure (21.10 fr. al

giorno, art. 25a cpv. 5 LAMal e art. 7a OPre) e del vitto e alloggio; nel caso

specifico, il Cantone ha stabilito un contributo a carico del paziente di 30

fr. al giorno e finanzia le prestazioni erogate dai RAMI tramite un contributo

globale (art. 66e LCAMal). Con l’applicazione della fatturazione conformemente

alla legge, ossia per la cura stazionaria in ospedale, i pazienti avrebbero

dovuto invece pagare unicamente un contributo giornaliero ai costi di degenza

ospedaliera di 15 franchi (Art. 104 OAMal).

4. SwissDRG

Il sistema DRG per il settore somatico acuto è stato

introdotto in conformità agli incentivi voluti con la revisione del finanziamento

ospedaliero. Per capirne i meccanismi e il significato per rapporto alla

questione dei RAMI e della durata dell’ospedalizzazione sollevata dalla

Commissione speciale pianificazione è utile descriverne alcuni aspetti:

i trattamenti sono classificati in gruppi di casi (p.

es. appendicectomia sui bambini) e composti nel modo più omogeneo possibile

secondo criteri medici ed economici. Sulla base della diagnosi e dei

trattamenti somministrati, ogni ospedalizzazione è attribuita a un determinato

gruppo di casi (DRG). Per ogni DRG, che è identico per tutta la Svizzera, è

calcolato un peso relativo dei costi (cost-weight) che rappresenta la gravità

di un caso. L’importo forfettario riferito alle prestazioni risulta dalla

moltiplicazione del peso relativo per un prezzo di base (baserate). Il prezzo

di base varia a seconda dell’ospedale. Per ogni DRG sono stabilite delle durate

limite del ricovero sulla base dei dati di riferimento degli ospedali della rete.

Esse permettono di definire per ogni DRG le durate del ricovero normali per

quel determinato quadro clinico. I <<casi normali/inlier>> sono

quelli la cui durata del ricovero risulta superiore o uguale alla durata limite

inferiore del ricovero e inferiore o uguale alla durata limite superiore del

ricovero. Il termine <<outlier verso il basso/low outlier>> si

riferisce ai pazienti con una durata del ricovero inferiore alla durata limite

inferiore del ricovero, mentre il termine <<outlier verso l’alto/high outlier>>

ai pazienti con una durata del ricovero superiore alla durata limite superiore

del ricovero. Le durate limite inferiori e superiori del ricovero sono indicate

nel catalogo dei forfait per caso. Per gli <<outlier>> (casi

devianti), il cost-weight effettivo risulta dall’adeguamento su base

giornaliera del cost-weight per gli <<inlier>>. La differenza tra

la durata del ricovero del paziente e la durata limite del ricovero del

rispettivo DRG determina le giornate con obbligo di supplemento o riduzione. Il

cost-weight del DRG è applicato agli inlier. Il catalogo dei forfait per caso

indica i coefficienti per il calcolo di supplementi o riduzioni su base

giornaliera dei singoli DRG. Per i dettagli della fatturazione rinviamo alla

pubblicazione di SwissDRG “Regole e definizioni per la fatturazione dei casi in

conformità a SwissDRG (giugno/2018)”. Nel caso del Ticino il finanziamento da

parte del Cantone avviene tramite stanziamento globale di bilancio ai sensi

dell’articolo 51 LAMal.

5. Conclusione

Ai sensi delle considerazioni precedenti e a causa

dell’incongruenza di fondo tra la funzione dei RAMI di fornire prestazioni

ospedaliere e l’autorizzazione concessa come case di cura, non è possibile

alcuna soluzione in conformità alla LAMal per il finanziamento di pazienti

curati nei RAMI che, secondo l’indicazione medica, necessitano di cure

stazionarie in ospedale (Art. 49 cpv. 4 LAMal). Questi pazienti dovranno essere

curati in futuro in reparti autorizzati ai sensi dell’articolo 39 capoverso 1

LAMal e la fatturazione dovrà avvenire tramite le regole di SwissDRG. Ogni

altro finanziamento di questi pazienti non è conforme alla LAMal.

A titolo di complemento per rapporto all’organizzazione delle cure

stazionarie nella pianificazione che il Cantone deve rivedere in seguito alle

decisioni del TAF summenzionate, ci si può chiedere se trasferimenti da un

ospedale all’altro non necessari dal punto di vista medico siano compatibili

con i criteri di economicità e qualità dell’offerta. La cura stazionaria in

ospedale effettuata in modo completo da un solo istituto avrebbe vantaggi per

rapporto alla sorveglianza dello stato di salute del paziente, ai costi di

trasporto e nella qualità delle cure fornite. Queste questioni devono essere

chiarite nell’ambito della pianificazione.” (doc. XVI)

1.11. Il 26 aprile 2019 (doc. XIX)

ed il 3 maggio 2019 (doc. XXI) le parti si sono espresse in merito allo scritto

dell’UFSP.

1.12. Il 3 maggio 2019 il DSS, dopo

essere stato sollecitato (doc. XVIII), ha fatto pervenire le sue osservazioni

(doc. XX) ed ha rilevato:

" (…)

5. Le osservazioni dell’UFSP del 18 aprile 2019

(…).

Orbene, gli istituti RAMI sono proprio delle case di

cura ai sensi dell’art. 39 cpv. 3 LAMal e, pertanto, autorizzati a fatturare le

prestazioni mediche, infermieristiche e terapeutiche nei limiti della LAMal e

delle sue ordinanze. Il paziente si prende a carico una parte delle spese di

vitto e alloggio (fr. 30/g.- per un massimo di fr. 600.- l’anno) e il Cantone

copre la differenza.

Quanto affermato dall’UFSP al capitolo “3 (…) e più

precisamente, “risulta che nei RAMI sono erogate prestazioni stazionarie

ospedaliere”, non corrisponde al vero. I pazienti RAMI non necessitano né

di cure ospedaliere, né di cure acute e transitorie e nemmeno di

riabilitazione, ma presentano un quadro clinico stabile, che richiede un

periodo di sorveglianza a bassa intensità clinica, supportato da interventi

ambulatoriali di tipo medico, infermieristico e terapeutico, con l’obiettivo di

un successivo rientro a domicilio.

Anche l’opinione secondo la quale “i pazienti sono

danneggiati finanziariamente (…)” è fuorviante. In caso di degenza ospedaliera

i pazienti avrebbero dovuto pagare, oltre ai fr. 15/g, anche il 10% della

fattura a carico della LAMal e la quota parte di franchigia non consumata. I 30

fr. al giorno richiesti ai pazienti rappresentano quindi (se si esamina il

problema dal punto di vista economico) un vantaggio anche se rapportati ai

reparti di cure acute e transitorie, nei quali si richiede una partecipazione

di fr. 50.- al giorno.

Pure le conclusioni dell’UFSP sono da contestare, non

si tratta di un trasferimento tra ospedali a scapito della qualità delle cure,

con costi di trasporto evitabili, ma la concretizzazione della volontà di

offrire cure commisurate al bisogno, in luogo appropriato e a costi

sostenibili. Si evidenzia che un paziente RAMI costa 500.-- franchi al giorno,

mentre in regime SwissDRG almeno il doppio.

6. Conclusione

I letti RAMI, che ad oggi sono in funzione presso l’__________,

sedi __________ (30), e __________ (15), l’Ospedale __________ di __________

(30) e la Clinica __________ di __________ (30), sono stati pianificati per

capacità ai sensi dell’art. 39 cpv. 3 LAMal e non costituiscono una nuova

categoria di fornitori di prestazioni, poiché, diversamente da quanto indicato

nel passaggio della sentenza del TAF ripreso nella seconda pagina della vostra

lettera, rientrano pienamente ed esclusivamente nei fornitori di prestazione ex

art. 35 lett. k LAMal.

Di conseguenza, è prevista la fatturazione delle

prestazioni di cura in modo del tutto analogo a quello applicato nel settore

della lungo degenza:

- Cura infermieristiche, secondo il grado di dipendenza

ai sensi dell’art. 7a OPre;

Cure mediche, terapeutiche e

diagnostiche all’atto, applicando i rispettivi tariffari e i valori del punto

delle convenzioni stipulate tra l’istituto RAMI e gli AM.

A carico dell’Assicurazione obbligatoria delle cure

medico-sanitarie non viene imputato il costo della degenza dal punto di vista

alberghiero che viene assunto dal paziente nella misura di fr. 30/g e dal

Cantone per il costo rimanente.

Tutti gli istituti RAMI dispongono di un numero di

concordato che è lo stesso di quello utilizzato per le prestazioni dispensate

in casa anziani per l’Ospedale __________ di __________ e la Clinica __________,

mentre l’__________ ha ricevuto un nuovo numero distinto da quello attribuito

per l’attività ospedaliera.

Questo modo di procedere è stato concordato con gli AM

che tramite i tre gruppi che li rappresentano, __________ (__________), __________

e __________ (per tutte gli altri), hanno sottoscritto con i fornitori di

prestazioni convenzioni amministrative approvate dal Consiglio di Stato il 13

febbraio 2019 (cfr. FU 14/2019 pag. 1571).

A nostro giudizio la fatturazione secondo le modalità

in atto per il settore somatico-acuto, ossia applicando il sistema DRG e la

richiesta della partecipazione al paziente di fr. 15/g, oltre alla franchigia e

al 10% dei costi fino a un massimo di fr. 700.- l’anno (ai sensi dell’art. 64

LAMal) non è possibile per i seguenti motivi:

- i letti RAMI non sono pianificati ai sensi dell’art.

39 cpv. 1 LAMal e, pertanto, gli enti gestori non sono autorizzati a fatturare

a carico della LAMal ai sensi di quell’articolo;

- i letti RAMI sono pianificati per letti (capacità) e

non per prestazioni e la struttura DRG non contempla la tipologia di cure

assicurata nei RAMI in analogia a quella dispensata nel settore della lungo

degenza, conforme a quanto previsto dall’OPre;

- le cure in un reparto RAMI sono considerate cure

ambulatoriali. In questo senso non esiste una tariffa concordata tra le parti a

copertura dei costi di degenza del paziente (come nel caso di un ricovero in un

istituto psichiatrico o di riabilitazione);

la partecipazione di fr. 15/g

richiesta durante un ricovero ospedaliero è versata direttamente agli AM ed è

intesa a calmierare i premi, mentre i fr. 30/g costituiscono una partecipazione

ai costi di soggiorno (cure escluse), analoga alla partecipazione richiesta ai

pazienti CAT (art. 25a LAMal) che, come detto, il Canton Ticino ha fissato a

fr. 50/g, senza limiti annuali, e alla retta in casa per anziani che al minimo

ammonta a fr. 84/g.

È vero che, stante l’esubero dell’offerta ospedaliera

ticinese per rapporto al reale fabbisogno somatico-acuto, la soluzione più in

linea con la legislazione federale sarebbe stata il riorientamento degli

ospedali cosiddetti di medicina di base in strutture per cure acute e

transitorie ai sensi dell’art. 25a cpv. 2 LAMal. Tuttavia rispetto ai CAT il

compromesso raggiunto con la prestazione RAMI accresce semmai il finanziamento

residuo a carico dell’ente pubblico, ma non pone a carico dell’assicurazione

malattia obbligatoria prestazioni supplementari rispetto a quelle riconosciute

negli istituti di lungodegenza. Gli AM hanno del resto confermato anche dopo le

sentenze del TAF il loro impegno a remunerare le prestazioni offerte nei RAMI

secondo le modalità illustrate.

Visto quanto precede presumiamo che la fattura oggetto

del ricorso pendente presso la vostra Corte, inviata dall’AM al paziente e

relativa alla sua degenza nel reparto RAMI, contempli l’elenco delle

prestazioni infermieristiche, mediche e terapeutiche elencate come da art. 7a

OPre, e dai singoli tariffari, con il calcolo dell’eventuale franchigia e del 10%

di partecipazione (come nel caso di una qualsiasi prestazione a carico

dell’AOMS). La fattura non dovrebbe contemplare la partecipazione del paziente

di fr. 30/g che viene fatturata, se del caso, direttamente dall’istituto RAMI

del paziente, conformemente a quanto previsto dalla LCAMal.” (doc. XX)

1.13. In data 8 maggio 2019 il TCA

ha chiesto alle parti di autorizzare il Tribunale a trasmettere al DSS tutti i

documenti dell’incarto per una presa di posizione, come richiesto dal

Dipartimento stesso (doc. XXII). CO 1 ha comunicato il proprio accordo il 10

maggio 2019 (doc. XXIII), mentre la ricorrente si è espressa il 13 maggio 2019

(doc. XXIV) ed il 15 maggio 2019 (doc. XXVI). Il 17 maggio 2019 il Giudice

delegato del TCA ha trasmesso la documentazione anonimizzata al DSS,

assegnandogli un termine per esprimersi in merito (doc. XXVII). Il DSS ha fatto

pervenire le sue osservazioni il 13 giugno 2019:

" (…)

La problematica RAMI è scaturita da un insieme di

fattori, emersi al momento dell’inizio dei lavori per stabilire il nuovo elenco

degli istituti autorizzati ad esercitare a carico della LAMal (2012),

esaurientemente descritti nella precedente lettera del 3 maggio 2019 che

riassumiamo brevemente:

- il tasso di ospedalizzazione del nostro cantone (pur

tenendo conto del fatto che presentiamo la seconda popolazione più anziana

della Svizzera) era superiore e di molto all’analogo tasso del Canton Zurigo e

del resto della Svizzera;

- una delle cause di questa anomalia è stata

identificata nei ricoveri impropri di pazienti non bisognosi di cure acute nei

reparti di medicina di base degli ospedali dell’__________ (sedi di __________

e __________) e __________ di __________ nonché delle cliniche __________ (sede

di __________) di __________ e __________ di __________. Questi pazienti che

necessitavano di cure a bassa intensità e, se del caso, di esami diagnostici

non specialistici, non avrebbero potuto usufruire dei reparti di cure acute e

transitorie sia perché in parte provenienti dal domicilio (opzione vietata nei

CAT), sia perché presentanti una degenza media di tre settimane (il CAT prevede

un massimo di 14 giorni), sia perché (anche se eccezionalmente) i CAT

(ticinesi) sono accessibili ai soli pazienti in età AVS;

- lo studio sul fabbisogno con orizzonte temporale 2020

evidenziava una diminuzione di giornate di cura del 18%, ragione per cui una

riduzione dei posti letti si imponeva (si ricorda che nell’ambito della sanità,

l’offerta influenza la domanda);

il mantenimento nei reparti di

medicina di base di questi pazienti secondo il regime SwissDRG non era

sostenibile dal punto di vista finanziario, in quanto la lunga degenza

registrata in questi reparti è incompatibile con un sistema di remunerazione

per caso.

Si osserva inoltre che solo la Clinica __________ e la

Clinica __________ avevano partecipato alla sollecitazione dell’offerta,

inoltrando le loro candidature ai mandati di medicina interna, mentre le altre

sedi avevano optato per soluzioni diverse;

l’attribuzione dei mandati di

pianificazione contemplava l’adempimento di una serie di requisiti, tra i quali

l’esistenza di un pronto soccorso con la presenza dedicata di medici

internisti, chirurghi (gli ospedali citati, ad eccezione della Clinica __________,

non dispongono di sale operatorie) e anestesisti, ritenuti eccessivi e non

necessari per il tipo di cura richiesto

Sulla base di quanto precede, ritenuta la necessità di

prendere in carico questa tipologia di pazienti al di fuori dell’ambito

somatico acuto, scartata la possibilità di inserire le prestazioni di cura

nella riabilitazione poiché i requisiti di SWISSREHA (adottati per

l’attribuzione dei mandati in quell’ambito) erano molto restrittivi e valutato

il dato che le cure dispensate nei CAT e previste dalla LAMal sono

esclusivamente di tipo infermieristico, il Gran Consiglio ha responsabilmente

scelto di considerare i RAMI degli istituti di cura ai sensi dell’art. 39 cpv.

3 LAMal. (…)

Fatturazione delle prestazioni e partecipazione del

paziente

Nei RAMI le prestazioni sanitarie sono fatturate

all’atto, come se fossero dispensate in regime ambulatoriale e come se il

paziente fosse ricoverato in una casa di cura, mentre le spese di albergheria

sono assunte dall’ente pubblico, che richiede al paziente una partecipazione di

fr. 30.-- al giorno (massimo fr. 600.-- all’anno). Si ricorda che nei CAT la

partecipazione è di fr. 50.- al giorno senza limiti annui e nelle case per

anziani ammonta al minimo a fr. 84.- al giorno, pure evidentemente senza limiti

annui.

È del tutto fuorviante paragonare il soggiorno RAMI al

soggiorno ospedaliero e alle conseguenti partecipazioni ai costi (fr. 15.- al

giorno, più franchigia e 10% delle fatture). È contestata pure l’affermazione

formulata nel ricorso secondo cui i letti di medicina di base avrebbero potuto

rimanere sotto l’art. 39 cpv. 1 LAMal ritenuto che “in caso di renitenza gli

assicuratori, è il Governo che procede ope legis con le definizioni

tariffali in regime aconvenzionale (art. 47 LAMal)”. Questa tesi rappresenta in

effetti di fatto un invito all’Autorità cantonale a contravvenire al principio

del rispetto del fabbisogno di cure, ribaltando sull’assicurazione malattia

l’onere del finanziamento di sovraccapacità, dimenticando che i maggiori costi

(più del doppio) derivanti dal mantenimento di pazienti nel settore acuto

ricadrebbero (irresponsabilmente) sui cittadini assicurati (per i premi) e

contribuenti (per la quota parte a carico dello Stato). Per di più, quand’anche

il Governo dovesse procedere a fissazioni tariffali come auspicato nel

passaggio riportato, le relative decisioni sarebbero comunque evidentemente

impugnabili.

Aldilà dell’opposizione di principio alle modalità di

fatturazione nei RAMI, ci si potrebbe invero chiedere se nel caso concreto sia

data la legittimazione attiva, ovvero se la ricorrente abbia un interesse

pratico ed attuale all’annullamento della decisione impugnata. Dagli atti

ricevuti si deduce che il gravame è rivolto contro un conteggio relativo alla

partecipazione ai costi LAMal di fr. 232.80. La contestata partecipazione alle

spese di albergheria di fr. 30.- al giorno non è tuttavia oggetto di tale

decisione e, come corretto e confermato dall’impugnativa, è stata fatturata

alla ricorrente direttamente dall’istituto fornitore della prestazione.

Inoltre, con riferimento al requisito dell’interesse pratico, la ricorrente

dovrebbe forse dimostrare che, in base alle modalità di fatturazione da lei

pretese, per la degenza stazionaria in questione avrebbe dovuto assumere una

partecipazione ai costi LAMal (comprensiva in un regime ex art. 39 cpv. 1 LAMal

dei 15 franchi al giorno) inferiore all’importo richiesto dall’assicurazione

malattia in relazione al periodo di soggiorno nell’istituto RAMI.

In conclusione

Si ritiene che la fattura allestita dalla cassa malati

CO 1 sia conforme non solo alla LCAMal, ma anche al diritto federale. Le

convenzioni tariffali sulla base delle quali è stata elaborata la fatturazione

sono state approvate dal Consiglio di Stato e, trascorsi i termini di ricorso,

pubblicate sul Bollettino ufficiale delle leggi (…)

La fatturazione in esame non ha portato nessun

pregiudizio alla paziente dal momento che i letti RAMI in ogni caso non

avrebbero potuto essere collocati in ambito acuto, ma, eventualmente,

considerati di cure acute e transitorie, con un’intensità di presa in carico

inferiore e una spesa complessiva più cara per il paziente.

La decisione del Gran Consiglio, con l’adozione

dell’emendamento al rapporto di maggioranza della commissione ospedaliera, ha

collocato nel giusto ambito le cure non acute, correggendo un’evidente

distorsione. Tale impostazione può non essere stata condivisa politicamente dal

rappresentante della ricorrente, ma il sistema di fatturazione adottato è

conforme alle regole della LAMal, come dimostrato del resto dalla sua

accettazione da parte degli assicuratori malattia.” (doc. XXXII)

1.14. Con scritti del 24 giugno 2019

(doc. XXXIV) e del 28 giugno 2019 (doc. XXXV), nonché in data 5 luglio 2019

(doc. XXXVIII), le parti si sono ulteriormente espresse.

Considerandi

in ordine

2.1

Occorre preliminarmente

stabilire se il TCA è competente a statuire nel merito della contestazione

sollevata dalla ricorrente, la quale sostiene, in sintesi, che la fatturazione

della degenza presso il reparto acuto di minore intensità (di seguito: RAMI) non

sarebbe conforme alla LAMal poiché è stata emessa una fatturazione analitica mentre

invece, secondo la sua tesi, avrebbe dovuto essere emanata una fatturazione

forfetaria, come in caso di degenza ospedaliera.

liti tra assicuratori e fornitori di prestazioni sono decise dal tribunale arbitrale

(art. 89 cpv. 1 LAMal). È competente il tribunale arbitrale del Cantone di cui

è applicabile la tariffa oppure del Cantone in cui il fornitore di prestazioni

è installato in modo permanente (art. 89 cpv. 2 LAMal). Il tribunale arbitrale

è pure competente se l’assicurato è debitore della rimunerazione (sistema del

terzo garante, art. 42 cpv. 1); in tal caso, l’assicuratore lo rappresenta a

proprie spese (art. 89 cpv. 3 LAMal).

Per

costante giurisprudenza la competenza del tribunale arbitrale dipende da quali

parti sono toccate dall’oggetto litigioso. La controversia deve concernere la

posizione particolare dell’assicuratore o del fornitore di prestazioni

nell’ambito della LAMal, per esempio le questioni riguardanti gli onorari e le

tariffe (cfr. DTF 131 V 191 consid. 2 pag. 192 con riferimenti, citata nella

sentenza 9C_687/2010 del 30 dicembre 2010).

Con

sentenza K 124/02 del 30 aprile 2004 pubblicata in RAMI 4/2004, pag. 298

l’allora TFA (dal 1° gennaio 2007: TF) ha stabilito che nel sistema del terzo

garante un assicuratore malattie può intentare, anche contro la volontà della

persona assicurata, a nome di quest’ultima, un’azione legale presso il

tribunale arbitrale nei confronti di un fornitore di prestazioni, poiché non

compete alla persona privata decidere se i fornitori di prestazioni hanno

rispettato le disposizioni legali in materia di tariffe, nei casi in cui sia

controverso se la fatturazione sia avvenuta secondo le prescrizioni vincolanti

del diritto pubblico.

una sentenza 9C_687/2010 del 30 dicembre 2010, il Tribunale federale, in un

caso relativo ad una controversia circa l’applicazione di una posizione del

TarMed, ha stabilito che competente per decidere nel merito della vertenza è il

Tribunale arbitrale e non il Tribunale delle assicurazioni.

quel caso l’Alta Corte è stata chiamata a statuire su un ricorso

dell’assicuratore che contestava una sentenza del Tribunale cantonale delle

assicurazioni del Canton Zurigo, il quale, entrando nel merito

dell’impugnativa, aveva esaminato se la Cassa malati doveva assumersi tutte le

posizioni figuranti nella nota d’onorario.

Dai

fatti emerge che l’assicurata si era sottoposta ad una visita presso uno

specialista FMH in ortopedia. L’assicuratore, dopo aver esaminato nel dettaglio

la nota d’onorario, aveva negato all’interessata il rimborso dell’importo

complessivo di fr. 1'293.45, riconoscendole unicamente fr. 523.85. La Cassa

aveva evidenziato la non conformità della nota d’onorario con il tariffario

vigente, rilevando di aver già informato in passato lo specialista circa il

fatto che il suo studio medico non emetteva onorari corretti. Dopo essersi

rivolta invano all’Ombudsman delle assicurazioni sociali e sentendosi

abbandonata, l’assicurata ha chiesto alla Cassa l’emanazione di una decisione

formale.

L’assicuratore

ha emesso la decisione richiesta, spiegando che potevano essere riconosciute

solo le posizioni TarMed per un totale di fr. 523.85

in luogo dei fr. 1'293.45 fatturati.

ricorso contro la successiva decisione su opposizione è stato parzialmente

accolto dal Tribunale delle assicurazioni del Canton Zurigo il quale ha

condannato l’assicuratore a versare un importo supplementare di fr. 266.50.

TF, adito dall’assicuratore, ha annullato la pronunzia cantonale e la decisione

impugnata ed ha imposto alla Cassa di rappresentare l’assicurata innanzi al

Tribunale arbitrale nella controversia contro il medico specialista.

Questa

giurisprudenza è stata confermata dall’Alta Corte con sentenza

9C_550/2010,9C_551/2010 del 16 febbraio 2011, dove il TF, riprendendo i

medesimi principi, ha inoltre affermato:

An ihr ändert nichts,

dass hier versicherte Person und Leistungserbringer den gleichen

Rechtsvertreter bevollmächtigt haben, offenbar in der Annahme, ihre Interessen

seien gleich gelagert, was hier nicht weiter zu erörtern ist.”

Cfr. anche DTF 141 V 206,

consid. 1.3.2: DTF 145 V 57, 2.2.1.

2.2

concreto la ricorrente contesta la decisione impugnata sostenendo che la

fatturazione relativa alla degenza presso il reparto “RAMI” dal 3 al 18 aprile

2018.

è caratterizzata da una “fatturazione analitica” (in particolare

per medicamenti, fisioterapia, trattamento ospedaliero ambulatoriale),

allorquando per una degenza ospedaliera l’art. 49 cpv. 1 LAMal prevede una “tariffa

forfettaria” (a carico del paziente resta un contributo ai costi di degenza

graduato secondo gli oneri familiari). L’interessata rileva che la LAMal

prevede 5 tipologie di degenze, tra cui due categorie di casi acuti, ossia il

caso acuto in quanto tale e le cure acute e transitorie (CAT). Entrambe queste

ultime categorie dispongono di tariffe forfetarie. Per l’interessata il reparto

acuto di minore intensità (RAMI), previsto dalla legislazione cantonale, è un

reparto con portata sanitaria superiore al reparto di cure acute e transitorie

(CAT) e dunque la “fatturazione analitica” è ingiustificata poiché sono

applicabili i forfait previsti dalla LAMal (in questo caso il contributo

forfetario a suo carico dovrebbe ammontare a fr. 15 al giorno). I Cantoni non

avrebbero alcuna possibilità di derogare a questi principi.

Nel

caso di specie non vi è una vertenza tra assicuratore e fornitore di

prestazioni, giacché il primo ha interamente riconosciuto la fatturazione

del secondo ed ha domandato alla ricorrente il rimborso della partecipazione ai

costi, conformemente all’art. 64 LAMal. Inoltre l’assicuratore sostiene,

implicitamente, che la fatturazione emessa dal fornitore di prestazioni è

corretta, giacché difende il sistema analitico previsto nei casi di ricovero

nei RAMI.

Come emerge dalle sentenze K

59/02 del 12 novembre 2002, consid. 1.2, DTF 134 V 269 consid. 2.8 e

9C_220/2017 consid. 1.2 del 9 aprile 2018, il TF ha stabilito che di principio

il Tribunale cantonale delle assicurazioni può esprimersi, laddove necessario,

a titolo pregiudiziale, sulla correttezza della fatturazione del fornitore di

prestazioni (sentenza 9C_220/2017 del 9 aprile 2018 “[…] 1.2. Streitigkeiten zwischen einer versicherten Person und einem Versicherer

bezüglich der Anwendung eines Tarifs im Einzelfall sind entweder vom kantonalen

Versicherungsgericht nach Art. 57 ATSG (bis 31. Dezember

2002: Art. 86 KVG) zu entscheiden oder aber vom kantonalen Schiedsgericht

nach Art. 89 KVG, wenn die versicherte Person vom Versicherer verlangt,

dass dieser beim Schiedsgericht gegen den Leistungserbringer klagt (BGE 124 V

128.

E. 2 S. 129). Ist, wie im vorliegenden Fall, die Höhe der Kostenbeteiligung

im Zusammenhang mit einer vom Versicherer direkt dem Leistungserbringer

vergüteten Leistung (System des Tiers payant; Art. 42 Abs. 2 KVG)

umstritten, liegt keine Streitigkeit zwischen einem Versicherer und einem

Leistungserbringer gemäss Art. 89 Abs. 1 KVG vor (vgl. BGE 131 V

191.

E. 4 S. 194). Ob in einem solchen Fall Art. 89 Abs. 3

KVG (System des Tiers garant; Art. 42 Abs. 1 KVG) analog anwendbar

wäre, kann offenbleiben. Es verletzt jedenfalls kein Bundesrecht, dass die

Vorinstanz auf die Beschwerde gegen den Einspracheentscheid der

Beschwerdegegnerin vom 15. November 2016 eingetreten ist und

"vorfrageweise über die Richtigkeit der Rechnungstellung des

Leistungserbringers entschieden hat" (Urteil des Eidg.

Versicherungsgerichts K 59/02 vom 12. November 2002 E. 1.2; vgl. Auch BGE 134 V

269.

E. 2.8 S. 276; ferner Gebhard Eugster, Krankenversicherung, in:

Soziale Sicherheit, SBVR Bd. XIV, 3. Aufl. 2016, S. 876 Rz. 1565 f.) […]”).

A questo proposito nella, citata, sentenza K 59/02 del 12 novembre 2002,

il TF, in un caso in cui un assicurato aveva contestato l’importo della

partecipazione ai costi derivante da una fattura ospedaliera di cui censurava

alcune posizioni tariffali (cfr. consid. 3.2 e 4), ha confermato la competenza

del Tribunale cantonale delle assicurazioni, rilevando:

1.

Zu prüfen ist

vorab, ob der von Beschwerdegegnerin und Vorinstanz eingeschlagene Rechtsweg

(Art. 80, 85 und 86 f. KVG) den vorliegenden Verhältnissen Rechnung trägt.

1.1

In BGE 124 V 129 Erw. 2 hat das

Eidgenössische Versicherungsgericht mit Hinweis auf BGE 97 V 20 und RKUV 1995

Nr. K 971 S. 181 Erw. 2 erkannt, dass die unter der Geltung des KUVG

entwickelte Rechtsprechung, nach welcher eine Streitigkeit zwischen einer

versicherten Person und einem Versicherer bezüglich der Anwendung eines Tarifs

im Einzelfall - worunter auch die unrichtige Anwendung einer Tarifposition

fällt (BGE 121 V 225 f. Erw. 4a, 120 V 346 und 455, 119 V 317 Erw. 2, 116 V 133

f. Erw. 2a mit Hinweisen) - entweder vom kantonalen Versicherungsgericht oder

aber vom Schiedsgericht zu entscheiden ist, wenn die versicherte Person vom

Versicherer verlangt, dass dieser beim Schiedsgericht gegen den

Leistungserbringer klagt, mit dem Inkrafttreten des KVG weiterhin Bestand hat

(vgl. Art. 86 f., 89 und 89 Abs. 3 KVG).

1.2

Umstritten ist die Höhe der

Beschwerdeführerin auf Grund der Rechnung des Spitals X.________ vom 4. April

1999.

durch die Visana in Rechnung gestellten Kostenbeteiligung bzw. welche

Kosten für die erbrachten Leistungen berechnet werden durften. Während die

Visana die Rechnungstellung - als Honorarschuldnerin im System des Tiers payant

(Art. 42 Abs. 2 KVG; Art. 9 Abs. 1 der Vereinbarung zwischen dem

Kantonalverband Bernischer Krankenkassen und dem Verband Bernischer

Krankenhäuser) - unbeanstandet gelassen hatte, erklärte sich die Versicherte

damit - im Rahmen der Kostenbeteiligung - nicht einverstanden. Es liegt somit

weder eine Streitigkeit zwischen einem Versicherer und einem Leistungserbringer

gemäss Art. 89 Abs. 1 KVG noch - unmittelbar - eine solche nach Art.

89.

Abs. 3 KVG (System des Tiers garant, Art. 42 Abs. 1 KVG) vor.

Ob Art. 89 Abs. 3 KVG auf den hier zu beurteilenden Sachverhalt

analog Anwendung fände und der Beschwerdeführerin auch - über die Visana - der

Klageweg ans kantonale Schiedsgericht offen gestanden hätte (vgl. dazu Eugster,

Krankenversicherung, in: Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR]/Soziale

Sicherheit, Rz 416, insbesondere letzter Satz), ist auf Grund des Umstandes,

dass die Höhe der Kostenbeteiligung gemäss Art. 64 KVG im Streite

liegt, für welche die Kosten der für die Versicherte erbrachten Leistungen

massgeblich sind, wohl eher zu verneinen. Da die Beschwerdeführerin jedoch

davon abgesehen hat, durch die Visana Klage beim Schiedsgericht erheben zu

lassen, braucht diese Frage vor liegend nicht abschliessend beantwortet zu

werden. Es wurde jedenfalls zu Recht von der Visana das Verfügungs- und

Einspracheverfahren im Sinne von Art. 80 sowie 85 KVG und vom

Verwaltungsgericht des Kantons Bern (als kantonalem Versicherungsgericht) das

Beschwerdeverfahren nach Art. 86 f. KVG durchgeführt und in dessen Rahmen

vorfrageweise über die Richtigkeit der Rechnungstellung des Leistungserbringers

entschieden.” (sottolineatura del redattore)

Gebhard Eugster, Krankenversicherung, in:

Soziale Sicherheit, SBVR Bd. XIV, 3a edizione, 2016, pag. 876, n. 1565, nota

451.

ha rilevato in merito alla sopra citata sentenza K 59/02 del 12 novembre

2002.

che “Die Frage, ob eine versPers im System des tiers payant per

analogiam einen Vertretungsanspruch nach Abs. 3 Satz 2 erheben kann, weil sie

als Kostenbeteiligungspflichtige von der Rechnungstellung betroffen ist, konnte

in EVG K 59/02 offenbleiben, wurde jedoch <<eher verneint>>”.

Alla luce di

quanto sopra esposto, accertato che anche nel caso di specie la vertenza porta

sull’ammontare della partecipazione ai costi (art. 64 LAMal), e non concerne

una vertenza tra assicuratore e fornitore di prestazioni, il TCA è competente

per decidere nel merito della vertenza.

2.3

Il DSS sostiene che

l’insorgente non avrebbe un interesse pratico ed attuale all’annullamento della

decisione impugnata. L’amministrazione afferma che “la contestata

partecipazione alle spese di albergheria di fr. 30.- al giorno non è tuttavia

oggetto di tale decisione e, come corretto e confermato dall’impugnativa, è

stata fatturata alla ricorrente direttamente dall’istituto fornitore della

prestazione. Inoltre, con riferimento al requisito dell’interesse pratico, la

ricorrente dovrebbe forse dimostrare che, in base alle modalità di fatturazione

da lei pretese, per la degenza stazionaria in questione avrebbe dovuto assumere

una partecipazione ai costi LAMal (comprensiva in un regime ex art. 39 cpv. 1

LAMal dei 15 franchi al giorno) inferiore all’importo richiesto

dall’assicuratore malattia in relazione al periodo di soggiorno nell’istituto

RAMI” (doc. XXXII).

Nelle osservazioni

del 24 giugno 2019 la ricorrente si dice in sostanza d’accordo di voler pagare

il giusto. Essa, perlomeno implicitamente, ritiene che anche se l’importo complessivo

fosse superiore a quello richiesto, sarebbe d’accordo, poiché si sente “vittima

di un sistema che viola il diritto”.

Come emerge

inoltre dalla giurisprudenza federale gli assicurati possono di norma

contestare le tariffe che vengono loro applicate (DTF 144 V 138 consid. 6.4.4;

126.

V 344), alla ricorrente va riconosciuto, in concreto, un interesse

giuridico degno di protezione all’esito della vertenza.

Il TCA può

pertanto entrare nel merito della vertenza.

2.4

La ricorrente non si limita

a contestare l’importo della partecipazione ai costi ma censura ulteriori

aspetti relativi ai reparti RAMI, tra cui l’applicazione di un forfait giornaliero

di fr. 30 fatturatole direttamente dal fornitore di prestazioni.

Dall’impugnativa si evince inoltre che è contestato l’intero importo di fr.

232.

, compreso quello di fr. 7.15 posto a suo carico nell’ambito

dell’assicurazione complementare __________ e i medicamenti rimborsati dalla

LAMal e forniti dalla Farmacia __________ dal 12 al 17 maggio 2018, ossia al di

fuori della degenza presso il RAMI. Essa pare pure censurare l’importo di fr.

50.

chiesto in caso di ricovero CAT (doc. XXXIV).

Per

costante giurisprudenza federale, la decisione impugnata costituisce il

presupposto ed il contenuto della contestazione sottoposta all'esame giudiziale

(cfr. SVR 2005 AHV Nr. 19; DTF 130 V 388; DTF 122 V 36 consid. 2a, DTF 110 V 51

consid. 3b e giurisprudenza ivi citata; SVR 1997 UV 81, p. 294).

non è stata emessa nessuna decisione, la contestazione non ha oggetto e non può

dunque essere pronunciata una sentenza nel merito (cfr. STF C 22/06 del 5

gennaio 2007; DTF 131 V 164 consid. 2.1; DTF 125 V 414

consid. 1A; DTF 119 Ib 36 consid. 1b).

In concreto il TCA può

pronunciarsi esclusivamente sul tema oggetto della decisione su opposizione

impugnata, ossia stabilire se il conteggio delle prestazioni per complessivi

fr. 1'949.55 emesso in seguito alla degenza dal 3 al 18 aprile 2018 presso il

RAMI dell’Ospedale __________ di __________ e quello relativo alle analisi di

laboratorio (fr. 57.60) per il trattamento del 4 aprile 2018 dell’__________

(cfr. doc. 6) è conforme alla LAMal. Qualsiasi altra censura che esula

dall’oggetto del contendere è irricevibile.

nel

merito

2.5

Per l’art. 24 cpv. 1 LAMal

l’assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie assume i costi delle

prestazioni definite negli articoli 25-31, secondo le condizioni di cui agli

articoli 32-34.

Ai sensi dell’art. 25 cpv.

1.

LAMal l’assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie assume i costi

delle prestazioni atte a diagnosticare o a curare una malattia e i relativi

postumi.

Queste prestazioni

comprendono (art. 25 cpv. 2 LAMal):

a. gli esami e le

terapie ambulatoriali, in ospedale o in una casa di cura, nonché le cure in

ospedale dispensate:

1.

dal medico,

2.

dal chiropratico,

3.

da persone che effettuano prestazioni previa prescrizione o

indicazione di un medico o di un chiropratico;

b. le

analisi, i medicamenti, i mezzi e gli apparecchi diagnostici e terapeutici

prescritti dal medico o, nei limiti stabiliti dal Consiglio federale, dal

chiropratico;

c. un

contributo alle spese balneari prescritte dal medico;

d. i

provvedimenti di riabilitazione medica, eseguiti o prescritti dal medico;

e. la

degenza in ospedale secondo lo standard del reparto comune;

fbis. la

degenza in caso di parto in una casa per partorienti (art. 29);

g. un contributo

alle spese di trasporto necessarie dal profilo medico e alle spese di

salvataggio;

h. la prestazione

effettuata dal farmacista al momento di fornire i medicamenti prescritti dal

medico secondo la lettera b.

Secondo l’art. 32 cpv. 1

LAMal le prestazioni di cui agli articoli 25-31 devono essere efficaci,

appropriate ed economiche. L’efficacia deve essere comprovata secondo metodi

scientifici. L’efficacia, l’appropriatezza e l’economicità delle prestazioni

sono riesaminate periodicamente (art. 25 cpv. 2 LAMal).

2.6

Ai sensi dell'art. 61 LAMal, l'assicuratore

stabilisce l'ammontare dei premi dei propri assicurati. Sempreché la legge non

preveda eccezioni, l'assicuratore riscuote dai propri assicurati premi uguali

(cpv. 1).

Per l’art. 61 cpv. 2 LAMal

l’assicuratore gradua i premi in funzione delle differenze tra i costi dei vari

Cantoni. È possibile derogare a questa regola se l’effettivo degli assicurati

di un Cantone è assai modesto. Determinante è il luogo di domicilio

dell’assicurato

L’art. 61 cpv. 2bis LAMal

prevede che l’assicuratore può graduare i premi in funzione delle regioni. Il

Dipartimento stabilisce in modo unitario le regioni e la differenza massima tra

i premi derivante dalle differenze tra i costi delle varie regioni. Per i

minorenni e i giovani adulti l’assicuratore fissa un premio più basso rispetto

a quello degli altri assicurati; i premi dei minorenni devono essere più bassi

rispetto a quello dei giovani adulti.

Il Consiglio federale può

stabilire le riduzioni di premio di cui al capoverso 3 (art. 61 cpv. 3bis

LAMal).

Per gli assicurati

residenti in uno Stato membro dell’Unione europea, in Islanda o in Norvegia i

premi sono calcolati in funzione dello Stato di residenza. Il Consiglio

federale emana prescrizioni sulla determinazione e l’incasso dei premi di

questi assicurati (art. 61 cpv. 4 LAMal).

Per l’art. 64 cpv. 1 LAMal

gli assicurati partecipano ai costi delle prestazioni ottenute.

Secondo l’art. 64 cpv. 2

LAMal la partecipazione ai costi comprende un importo fisso per anno

(franchigia, lett. a), il 10 per cento dei costi eccedenti la franchigia

(aliquota percentuale; lett. b).

Ai sensi dell’art. 64 cpv.

3.

LAMal il Consiglio federale stabilisce la franchigia e l’importo annuo

massimo dell’aliquota percentuale.

L’art. 64 cpv. 5 LAMal

prevede che gli assicurati pagano inoltre un contributo ai costi di degenza

ospedaliera, graduato secondo gli oneri familiari. Il Consiglio federale ne

stabilisce l’ammontare.

Per l’art. 64 cpv. 6 LAMal

il Consiglio federale può:

a. prevedere una

partecipazione ai costi più alta per determinate prestazioni;

b. ridurre o

sopprimere la partecipazione ai costi per cure di lunga durata e per cura di

affezioni gravi;

c. sopprimere la

partecipazione ai costi per assicurazioni con scelta limitata del fornitore di

prestazioni ai sensi dell’articolo 41 capoverso 4, se la stessa risulta

inappropriata;

d. escludere dalla

franchigia singole misure di prevenzione. Si tratta di misure attuate nel

quadro di programmi di prevenzione in scala nazionale o cantonale.

L’art. 64 cpv. 7

LAMal prevede che l’assicuratore non può riscuotere alcuna partecipazione ai

costi per le prestazioni di cui all’articolo 29 capoverso 2 (lett. a), le

prestazioni di cui agli articoli 25 e 25a, fornite a partire dalla tredicesima

settimana di gravidanza, durante il parto e sino a otto settimane dopo il

parto.

Secondo l’art. 64 cpv. 8

LAMal le partecipazioni ai costi non possono essere assicurate né presso una

cassa malati né presso un istituto d’assicurazione privato. È parimenti vietato

ad associazioni, fondazioni o altre istituzioni prevedere l’assunzione dei

costi derivanti da simili forme di assicurazione. Questo divieto non si applica

all’assunzione dei costi in virtù di disposizioni di diritto pubblico federale

o cantonale.

Per l’art. 93 cpv. 1 OAMal

oltre all’assicurazione ordinaria delle cure medico-sanitarie, gli assicuratori

possono esercitare un’assicurazione per la quale gli assicurati possono

scegliere una franchigia superiore a quella prevista nell’articolo 103

capoverso 1 (franchigie opzionali). Le franchigie opzionali ammontano a 500,

1000, 1500, 2000 e 2500 franchi per gli adulti e i giovani adulti, a 100, 200,

300, 400, 500 e 600 franchi per gli assicurati che non hanno ancora compiuto 18

anni. Un assicuratore può offrire franchigie diverse per gli adulti e i giovani

adulti. Le offerte dell’assicuratore devono essere valide in tutto il Cantone.

L’importo annuo massimo

dell’aliquota percentuale corrisponde a quello di cui all’articolo 103

capoverso 2 (art. 93 cpv. 2 OAMal).

La franchigia prevista

nell’articolo 64 capoverso 2 lettera a della legge ammonta a 300 franchi per

anno civile (art. 103 cpv. 1 OAMal). L’importo annuo massimo dell’aliquota

percentuale secondo l’articolo 64 capoverso 2 lettera b della legge ammonta a

700.

franchi per gli assicurati adulti e a 350 franchi per gli assicurati che

non hanno ancora compiuto 18 anni (art. 103 cpv. 2 OAMal). Per la riscossione

della franchigia e dell’aliquota percentuale è determinante la data della cura (art.

103.

cpv. 3 OAMal).

Secondo l’art. 104 cpv. 1

OAMal il contributo giornaliero ai costi di degenza ospedaliera previsto

nell’articolo 64 capoverso 5 della legge ammonta a 15 franchi. Per l’art. 104

cpv. 2 OAMal sono esentati dal pagamento di questo contributo i minorenni

secondo l’articolo 61 capoverso 3 della legge (lett. a), i giovani adulti

secondo l’articolo 61 capoverso 3 della legge che sono in formazione (lett. b),

le donne esentate dalla partecipazione ai costi secondo l’articolo 64 capoverso

7.

della legge (lett. c).

2.7

In concreto, di per sé, il

calcolo effettuato dall’assicuratore è corretto, avendo posto a carico

dell’insorgente il 10% dell’importo fatturato dall’Ospedale __________, eccetto

per i medicamenti con aliquota maggiorata, ai quali è stata applicata una

partecipazione ai costi superiore (cfr. doc. 6).

L’insorgente del resto non

contesta tanto il calcolo dell’aliquota percentuale applicatale, ma il metodo

di fatturazione (analitico in luogo di forfetario).

2.8

Circa le cure in caso di

malattie, l’art. 25a cpv. 1 LAMal prevede che l’assicurazione obbligatoria

delle cure medico sanitarie presta un contributo alle cure dispensate ambulatorialmente

in base a una prescrizione medica e a un comprovato bisogno terapeutico, anche

in istituzioni con strutture diurne o notturne o in una casa di cura.

Per l’art. 25a cpv. 2

LAMal i costi delle cure acute e transitorie che si rivelano necessarie in

seguito a un soggiorno ospedaliero e sono dispensate in base a una prescrizione

medica sono rimunerati dall’assicurazione obbligatoria delle cure medico

sanitarie e dal Cantone di domicilio dell’assicurato per due settimane al

massimo secondo le disposizioni sul finanziamento ospedaliero (art. 49a

Remunerazione delle prestazioni ospedaliere). Assicuratori e fornitori di

prestazioni convengono importi forfettari.

Ai sensi dell’art. 25a

cpv. 3 LAMal il Consiglio federale designa le cure e disciplina la procedura di

accertamento del bisogno.

Secondo l’art. 25a cpv. 4 LAMal

il Consiglio federale fissa i contributi in franchi differenziandoli a seconda

del bisogno terapeutico. È determinante il costo calcolato secondo il bisogno

in cure della qualità necessaria, dispensate in modo efficiente ed economico.

Le cure sono sottoposte a un controllo della qualità. Il Consiglio federale

determina le modalità.

I costi delle cure non

coperti dalle assicurazioni sociali possono essere addossati all’assicurato

solo per un importo massimo corrispondente al 20 per cento del contributo alle

cure massimo fissato dal Consiglio federale. I Cantoni disciplinano il

finanziamento residuo (art. 25a cpv. 5 LAMal).

2.9

Per l’art. 35 cpv. 1 LAMal

sono autorizzati a esercitare a carico dell’assicurazione obbligatoria delle

cure medico-sanitarie i fornitori di prestazioni che adempiono le condizioni

giusta gli articoli 36–40.

Tra i fornitori di

prestazioni vi sono, per l’art. 35 cpv. 2 lett. h LAMal, gli ospedali, per

l’art. 35 cpv. 2 lett. k LAMal le case di cura.

Ai sensi dell’art. 39 cpv.

1.

LAMal gli stabilimenti e i rispettivi reparti adibiti alla cura ospedaliera

di malattie acute o all’attuazione ospedaliera di provvedimenti medici di

riabilitazione (ospedali) sono autorizzati se: a. garantiscono una sufficiente

assistenza medica; b. dispongono del necessario personale specializzato; c.

dispongono di appropriate installazioni mediche e garantiscono una fornitura

adeguata di medicamenti; d. corrispondono alla pianificazione intesa a coprire

il fabbisogno ospedaliero, approntata da uno o più Cantoni, dopo aver preso in

considerazione adeguatamente gli enti privati; e. figurano nell’elenco,

compilato dal Cantone e classificante le diverse categorie di stabilimenti

secondo i rispettivi mandati; f. si affiliano a una comunità o comunità di

riferimento certificata ai sensi dell’articolo 11 lettera a della legge

federale del 19 giugno 2015 sulla cartella informatizzata del paziente.

Secondo l’art. 39 cpv.

2ter LAMal, il Consiglio federale emana criteri di pianificazione uniformi in

base alla qualità e all’economicità. Sente dapprima i Cantoni, i fornitori di

prestazioni e gli assicuratori.

Per l’art. 39 cpv. 3 LAMal

le condizioni di cui al capoverso 1 si applicano per analogia alle case per

partorienti, nonché agli stabilimenti, agli istituti o ai rispettivi reparti

che dispensano cure, assistenza medica e misure di riabilitazione per pazienti

lungodegenti (case di cura).

Il Consiglio federale,

applicando l’art. 39 cpv. 2ter LAMal, ha disciplinato dagli art. 58a a 58e

OAMal i criteri di pianificazione (cfr. DTF 138 II 398 consid. 3.3 e 3.4).

2.10

Secondo l’art. 49 cpv. 1 LAMal

per la remunerazione della cura ospedaliera, compresa la degenza e le cure in

ospedale (art. 39 cpv. 1) o in una casa per partorienti (art. 29), le parti

alla convenzione stabiliscono importi forfettari. Tali importi sono fissati di

norma per ogni singolo caso. Essi si rifanno alle prestazioni e si basano su

strutture uniformi per tutta la Svizzera. Le parti alla convenzione possono

convenire che prestazioni diagnostiche o terapeutiche speciali non siano

computate nell’importo forfettario, bensì fatturate separatamente. Le tariffe

ospedaliere si rifanno alla remunerazione degli ospedali che forniscono la

prestazione tariffata assicurata obbligatoriamente, nella qualità necessaria,

in modo efficiente e vantaggioso.

Per l’art. 49 cpv. 2 LAMal

i partner tariffali istituiscono insieme ai Cantoni un’organizzazione

competente per l’elaborazione, lo sviluppo, l’adeguamento e la manutenzione

delle strutture. Per finanziare dette attività può essere riscosso un

contributo a copertura dei costi per ogni caso fatturato. Gli ospedali devono

fornire all’organizzazione i dati necessari a tal fine relativi ai costi e alle

prestazioni. Se siffatta organizzazione manca, il Consiglio federale la

istituisce in modo vincolante per i partner tariffali. I partner tariffali

sottopongono per approvazione al Consiglio federale le strutture elaborate

dall’organizzazione e i loro adeguamenti. Se i partner tariffali non si

accordano, le strutture sono stabilite dal Consiglio federale.

L’art. 49 cpv. 3 LAMal

prevede che le remunerazioni di cui al capoverso 1 non comprendono le partecipazioni

ai costi delle prestazioni economicamente di interesse generale. Dette

prestazioni comprendono segnatamente: a. il mantenimento di capacità

ospedaliere per motivi di politica regionale; b. la ricerca e l’insegnamento

universitario.

Ai sensi dell’art. 49 cpv.

4.

LAMal in caso di degenza ospedaliera, la remunerazione è effettuata secondo

la tariffa ospedaliera ai sensi del capoverso 1 finché il paziente, secondo

l’indicazione medica, necessita di cure e assistenza o di riabilitazione medica

in ospedale. Se questa condizione non è più soddisfatta, per la degenza

ospedaliera è applicabile la tariffa secondo l’articolo 50.

Con le remunerazioni ai

sensi dei capoversi 1 e 4 sono tacitate tutte le pretese dell’ospedale riguardo

alle prestazioni secondo la presente legge (art. 49 cpv. 5 LAMal).

L’art. 49 cpv. 6 LAMal

prevede che le parti alla convenzione concordano la remunerazione per la cura

ambulatoriale.

Per l’art. 49 cpv. 7 LAMal

gli ospedali dispongono di strumenti di gestione adeguati; in particolare, per

calcolare i propri costi di gestione e di investimento e per registrare le

proprie prestazioni tengono una contabilità analitica e una statistica delle

prestazioni secondo un metodo uniforme. Questi strumenti contengono tutti i

dati necessari per valutare l’economicità, per effettuare comparazioni tra

ospedali, per la tariffazione e per la pianificazione ospedaliera. I governi

cantonali e le parti alla convenzione possono consultare gli atti.

Secondo l’art. 49 cpv. 8

LAMal in collaborazione con i Cantoni, il Consiglio federale ordina

comparazioni tra ospedali a livello svizzero in particolare sui costi e la

qualità dei risultati medici. Gli ospedali e i Cantoni devono fornire a tal

fine i documenti necessari. Il Consiglio federale pubblica le comparazioni tra

ospedali.

2.11

L’art. 49a cpv. 1 LAMal

prevede che le remunerazioni di cui all’articolo 49 capoverso 1 sono assunte

dal Cantone e dagli assicuratori secondo la loro quotaparte rispettiva.

Il Cantone fissa per ogni

anno civile, al più tardi nove mesi prima dell’inizio dello stesso, la

quotaparte cantonale per gli abitanti del Cantone. La quotaparte cantonale

ammonta almeno al 55 per cento (art. 49a cpv. 2 LAMal).

Secondo l’art. 49a cpv. 3

LAMal il Cantone di domicilio versa la sua quotaparte direttamente

all’ospedale. Le modalità vengono concordate tra l’ospedale e il Cantone.

L’assicuratore e il Cantone possono convenire che il Cantone paghi la sua

quotaparte all’assicuratore e che quest’ultimo versi entrambe le quoteparti

all’ospedale. La fatturazione tra l’ospedale e l’assicuratore è disciplinata

dall’articolo 42.

Con gli ospedali o con le

case per partorienti che non figurano nell’elenco ospedaliero secondo

l’articolo 39, ma che adempiono le condizioni di cui agli articoli 38 e 39

capoverso 1 lettere a–c e f, gli assicuratori possono concludere convenzioni

sulla remunerazione delle prestazioni dell’assicurazione obbligatoria delle

cure medicosanitarie. Detta remunerazione non può essere superiore alla

quotaparte secondo il capoverso 2 (art. 49a cpv. 4 LAMal).

Va infine rammentato che

per l’art. 50 LAMal per la degenza in casa di cura (art. 39 cpv. 3),

l’assicuratore assume le stesse prestazioni previste in caso di cura

ambulatoriale secondo l’articolo 25a. I capoversi 7 e 8 dell’articolo 49 sono

applicabili per analogia.

2.12

Con sentenza C-2229/2016 del

25.

febbraio 2019 (cfr. anche sentenza C-1754/2016 del 26 febbraio 2019 in

merito al ricorso della Clinica __________), il Tribunale federale

amministrativo (di seguito: TAF), si è pronunciato nel merito del ricorso

inoltrato dalla Clinica __________ contro il Gran Consiglio della Repubblica e

Cantone Ticino in merito al decreto legislativo del 15 dicembre 2015 / 15 marzo

2016.

e al decreto esecutivo del Consiglio di Stato del 22 marzo 2016. La Corte

federale ha accolto il ricorso nel senso che ha annullato il decreto

legislativo e quello esecutivo nella misura in cui concernono quella ricorrente

ed in tale misura ha rinviato gli atti di causa all’autorità cantonale affinché

effettui una pianificazione ospedaliera conforme al diritto federale e si

pronunci nuovamente ai sensi dei considerandi.

In quel contesto il TAF

(consid. 6.2 e seguenti), ha rammentato che nel Canton Ticino, il Consiglio di

Stato ha istituito, il 13 luglio 2010, la Commissione della pianificazione

sanitaria, incaricandola di elaborare un progetto di aggiornamento dell’elenco

degli istituti autorizzati ad esercitare a carico dell’assicurazione contro le

malattie ed ha indicato di volere applicare il concetto e il modello di

raggruppamento delle prestazioni elaborato dal Canton Zurigo

Con rapporto dell’agosto

2012, il Dipartimento della sanità e della socialità ha determinato la

previsione del fabbisogno di cure ospedaliere della popolazione residente in

Ticino nel settore somatico-acuto fino al 2020, a partire dai casi del 2010

(dati relativi ai pazienti ricoverati ed alle giornate di cura per singole

prestazioni), applicando il modello elaborato dalla Direzione della sanità del

Canton Zurigo (in seguito, modello di Zurigo), che prevede in particolare

l’analisi di diversi fattori d’influenza, segnatamente demografici (crescita

del numero di abitanti e trasformazione della struttura per età),

epidemiologici (sviluppo e diffusione delle malattie), tecnico-medici (nuove

tecniche di intervento e modifiche nei processi di cura) ed economici

(sostituzione di trattamenti stazionari con trattamenti ambulatoriali ed

introduzione della struttura tariffale SwissDRG), per ognuno dei 125 gruppi di

prestazioni (allegato 7). Il 16 novembre 2012, la Commissione della

pianificazione sanitaria ha approvato il rapporto sul fabbisogno.

Con

Messaggio no. 6945 del 26 maggio 2014, il Consiglio di Stato ha sottoposto

all’esame del Gran Consiglio il Decreto legislativo concernente l’elenco degli

istituti ospedalieri (cfr. consid. 6.8 della sentenza C-2229/2016 del 25

febbraio 2019 del TAF).

Con

rapporto no. 6945R1-6945A R1 del 30 novembre 2015, la Commissione speciale

pianificazione ospedaliera ha invitato il Gran Consiglio ad approvare il

decreto legislativo concernente l’elenco degli istituti autorizzati ad

esercitare a carico dell’assicurazione obbligatoria contro le malattie (consid.

6.11

sentenza C-2229/2016 del 25 febbraio 2019 del TAF).

15.

dicembre 2015, il Gran Consiglio ha approvato il nuovo elenco ospedaliero (consid.

6.11

sentenza C-2229/2016 del 25 febbraio 2019 del TAF).

Nella

sentenza C-2229/2016 del 25 febbraio 2019 il Tribunale amministrativo federale

al consid. 10.3 ha rammentato che:

" Dal rapporto

sul fabbisogno di cure ospedaliere in Ticino 2010-2020 del Dipartimento della

sanità e socialità (DSS) del mese di agosto 2012, risulta che nell’autunno

2011, la Commissione della pianificazione sanitaria istituita il 13 luglio 2010

dal Consiglio di Stato, su proposta del DSS, aderisce al principio di far capo

al “modello di Zurigo”, prendendo altresì atto che tale modello è adottato da

una quindicina di altri cantoni. In base a questo indirizzo, il Consiglio di

Stato, con risoluzione del 21 dicembre 2011, autorizza la Divisione della

salute pubblica del DSS a sottoscrivere un contratto con la GD ZH

(Gesundheitsdirektion del Cantone Zurigo) per l’elaborazione dell’analisi e

della previsione del fabbisogno ospedaliero 2020 del Cantone Ticino (“Bedarfsanalyse”

e “Bedarfsprognose”). “Si tratta di un importante lavoro di analisi, di

sistemazione delle prestazioni di cura erogate dagli istituti ospedalieri in

ambito stazionario e di previsione del futuro fabbisogno che, sia in Ticino che

negli altri cantoni, viene fatto per la prima volta sotto questa forma, ossia

con questo grado di dettaglio (pazienti e giornate di cure per singole

prestazioni anziché totale dei pazienti e delle giornate di cura) e di

modulazione della previsione, non più tenendo conto unicamente dell’evoluzione

prevista della popolazione, bensì aggiungendovi anche l’influsso dei fattori

epidemiologici, dello sviluppo della tecnica medica nonché dell’influsso di

alcuni fattori economici”(cfr. rapporto, pag. 2).

(…).

A prescindere da ciò, la determinazione del fabbisogno

di cui al rapporto sul fabbisogno del mese di agosto 2012 non convince, non

tanto perché esso si discosta dal “modello di Zurigo – ciò che di principio non

è censurabile in quanto tale, detto modello non essendo di per sé vincolante

(sentenza del TAF C-5017/2015 consid. 7.4) – ma perché è incompatibile con

l’art. 39 LAMal in combinazione segnatamente con gli art. 58b cpv. 1 e 58c

OAMal. In effetti, nel rapporto sul fabbisogno di agosto 2012, partendo dalla

constatazione che nel 2010 sussistevano in Ticino dei tassi di ospedalizzazione

con scostamenti di un certo rilievo rispetto alla media Svizzera e del Cantone

Zurigo, è stata effettuata una verifica per quattro gruppi di prestazioni (cure

di base, otorinolaringoiatria, cardiologia e cardiochirurgia nonché chirurgia

ortopedica [non essendo possibile e non rientrando nelle finalità delle

verifiche, secondo le risultanze del rapporto sul fabbisogno, compiere

un’analisi sistematica di tutti i ricoveri registrati]), ed è poi stato

concluso che i dati dei gruppi di prestazioni otorinolaringoiatria, cardiologia

e cardiochirurgia nonché chirurgia ortopedica, nonostante gli importanti

scostamenti con la media Svizzera e del Cantone Zurigo, non giustificavano di

“essere revisionati”, ma che per contro, sui 5'285 casi analizzati nelle cure

di base (o meglio nella medicina di base e nella chirurgia interna), 3’499 casi

andavano scorporati dal settore somatico-acuto e nuovamente attribuiti ai

settori della riabilitazione (480 casi), della psichiatria (68 casi)

rispettivamente alla nuova tipologia CAT/STT (per cure acute

transitorie/soggiorni terapeutici temporanei) (2'951 casi), quest’ultima

tipologia, ossia CAT/STT, essendo poi stata successivamente inglobata, almeno

in parte nei RAMI (reparti acuti a minore intensità [art. 63a cpv. 1 lett. d

LCAMal]). Sennonché, da un lato, non è dato di sapere con la necessaria

precisione e trasparenza i dati e motivi che hanno indotto allo scorporo di

3'499 casi (480 + 68 + 2’951) dal settore delle cure somatico-acute. Al

riguardo i dati e i motivi del rapporto sul fabbisogno dell’agosto 2012 sono

sostanzialmente troppo generici e non consentono una qualsivoglia verifica

seria dei risultati cui si è giunti nel rapporto medesimo (cfr. rapporto, pag.

25.

a 31, segnatamente pag. 28). Non risulta dunque possibile di concludere che

sotto questo profilo la determinazione del fabbisogno sia la risultanza di una

procedura trasparente e che si basa su dati statistici fondati ai sensi

dell’art. 58b cpv. 1 OAMal. Peraltro, in Ticino – anche secondo il rapporto sul

fabbisogno del settore somaticoacuto qui in esame – il tasso di

ospedalizzazione nel settore della medicina di base resta comunque superiore

del 18% rispetto a quello del Cantone Zurigo (cfr. rapporto, pag. 28), anche

dopo il summenzionato scorporo di 3'499 casi dal settore somatico-acuto, ciò

che fa apparire la metodologia di questa analisi comunque come certamente

incompleta. Dall’altro lato, la previsione sul fabbisogno di cure per i 2'951

casi dapprima classificati CAT/STT (di 185 posti letto) – nonché di ulteriori

casi che potrebbero in futuro usufruire di queste cure (di una cinquantina di

posti letto) – è stato fatto di principio nel rapporto sull’aggiornamento della

pianificazione ospedaliera del gennaio 2014 per un totale di almeno 250 posti

letto (allegato 52, pag. 78). Ora, a prescindere dalla relativa imprecisione

dei dati e della determinazione del fabbisogno in posti letto di cui al citato

rapporto d’aggiornamento della pianificazione ospedaliera, già di per sé in

contrasto con i dettami dell’art. 58b cpv. 1 OAMal, va rilevato che ancora in

sede di seduta del Gran Consiglio del 15 dicembre 2015 – giorno in cui il Gran

Consiglio medesimo ha poi adottato, fra l’altro, l’elenco degli istituti ai

sensi dell’art. 39 cpv. 1 LAMal nonché dell’art. 39 cpv. 3 LAMal – il

fabbisogno in posti letto per i casi CAT/STT (STT poi divenuti RAMI) è stato

nuovamente emendato e aumentato rispetto al Messaggio del Consiglio di Stato

sottoposto al Gran Consiglio (cfr. estratto del verbale del Gran Consiglio del

15.

dicembre 2015, allegato 37, in particolare pag. 23, 58 e 88). Questo modo di

procedere – fondato altresì sulla presa in considerazione di motivi peraltro

almeno in parte diversi da quelli che avevano fondato la determinazione del

fabbisogno di cui al Messaggio governativo – pure esso non rispetta il

principio della determinazione del fabbisogno nell’ambito della pianificazione

ospedaliera secondo una procedura trasparente e basata su confronti e dati

fondati (art. 58b cpv. 1 OAMal), poiché manca un’analisi approfondita dei

relativi generici dati e della pertinenza degli stessi nel contesto di una

pianificazione ospedaliera rispettosa del diritto federale.”

2.13

Per

quanto concerne più specificatamente l’iter legislativo che ha portato

all’adozione dei RAMI ed al loro inserimento nell’elenco di cui all’art. 39

cpv. 3 LAMal, va rammentato che con Messaggio no. 6945 del 26 maggio 2014, relativo

all’aggiornamento della pianificazione ospedaliera, parte pianificazione ospedali

(art. 39 cpv. 1 LAMal) e parte pianificazione case di cura, 2a fase (art. 39

cpv. 3 LAMal) – Legge sugli istituti di cura – Modifica della Legge sull’__________

(__________) – Rapporto sull’iniziativa popolare generica Giù le mani dagli

ospedali, il Consiglio di Stato ha sottoposto all’esame del Gran Consiglio il

Decreto legislativo concernente l’elenco degli istituti ospedalieri, elaborando

una nuova base legale ai sensi dell’art. 39 cpv. 3 LAMal chiamata “Legge sugli

istituti di cura” (cfr. anche doc. XX, pag. 3). Lo scopo era quello di riunire

sotto questo unico concetto e riferimento legislativo parte degli istituti di

medicina di base e i reparti di cure acute e transitorie (CAT; cfr. doc. XX).

Le cure erogate dagli istituti di cura avrebbero permesso il recupero

dell’autonomia e il rientro a domicilio dopo un soggiorno stimato in media di

tre settimane del paziente proveniente dall’ospedale somatico-acuto

(continuazione delle cure) o direttamente dal domicilio.

L’Esecutivo

intendeva trasformare una parte dell’offerta ospedaliera in istituti di cura ai

sensi dell’art. 39 cpv. 3 LAMal, (cfr. pag. 36 e seguenti del Messaggio n.

6945):

" (…) Nel

corso del mese di aprile 2013 è quindi stato chiesto agli assicuratori di

esaminare la proposta sopraccitata, anche alla luce delle diverse soluzioni

messe in atto e mantenute da alcuni Cantoni quale risposta al bisogno di cure

sub-acute, come ad esempio mandati di riabilitazione geriatrica a CHF 700/g o i

cosiddetti letti “B”, che dispensano cure acute di base e prestazioni di

riabilitazione a forfait giornalieri elevati, peraltro accettati dagli stessi

assicuratori. Il Cantone era disposto a concordare una durata determinata di

sperimentazione, nell’attesa delle riflessioni in atto a livello federale, in particolare

per quanto riguarda il finanziamento per prestazioni anche nell’ambito

riabilitativo. Le risposte arrivate nel corso del mese di maggio del 2013 hanno

però respinto con decisione la proposta del mantenimento di questi letti sotto

l’art. 39 cpv. 1.

A questo punto si è dovuto optare per una soluzione invero più

conforme alla LAMal ed in questo senso è stato adottato il concetto di

finanziamento dell’istituto di cura ai sensi dell’art. 39 cpv. 3. Il

finanziamento per questa tipologia di cura è quello definito dall’Ordinanza del

DFI sulle prestazioni dell’assicurazione obbligatoria delle cure

medicosanitarie (Ordinanza sulle prestazioni, OPre) del 29 settembre 1995, agli

articoli 7 e seguenti. In particolare si prevede la partecipazione degli assicuratori

per le prestazioni infermieristiche secondo i gradi di dipendenza (da CHF 9 a

CHF 108 al giorno) e la rimunerazione all’atto per le prestazioni mediche e

terapeutiche (fisioterapia, ergoterapia).

Al momento della stesura del presente Messaggio, sono ancora in

atto discussioni con gli assicuratori per valutare la possibilità di un

rimborso delle prestazioni mediche, infermieristiche e terapeutiche in forma

forfettaria. Questa soluzione comporterebbe indubbi vantaggi. Oltre ad evitare

l’implementazione dello strumento di commisurazione dell’intensità

dell’intervento infermieristico (necessario per valutare quale importo

fatturare) agli enti gestori che attualmente ancora non operano con questo

strumento, permetterebbe infatti di coordinare e controllare meglio

l’intervento dei vari operatori, evitando la moltiplicazione di prestazioni

fatturabili, con una semplificazione evidente anche dal punto di vista

amministrativo per tutte le parti coinvolte. Le simulazioni della fatturazione

possibile per un soggiorno standard di tre settimane, allestite in

collaborazione con alcuni medici attivi sul territorio nell’ambito della

medicina di base e nei CAT+, permettono di affermare che la partecipazione

degli assicuratori dovrebbe situarsi attorno ai CHF 200/g.

In una prima fase, in assenza di dati storici che permettano di

valutare compiutamente la possibile entità della remunerazione forfettaria,

sarà con tutta probabilità necessaria una fase di introduzione con la

fatturazione effettiva di ogni singola prestazione medica e terapeutica.”

Con

rapporto no. 6945R1-6945A R1 del 30 novembre 2015, la Commissione speciale

pianificazione ospedaliera, dopo un’articolata disamina della situazione (cfr.

pag. da 23 a 34), ha invece proposto di non adottare il progetto di legge sugli

istituti di cura e di mantenere nell’elenco di cui all’art. 39 cpv. 1 LAMal i

letti di medicina di base, definendoli quali reparti acuti di minore intensità

(RAMI), collocati in una struttura ospedaliera e di principio remunerati con

forfait a giornata in sostituzione della tariffa DRG, inapplicabile vista la

tipologia dei pazienti (pag. 37):

“(…)

La soluzione proposta considera gli elementi seguenti:

- I reparti acuti di minor intensità (Reparti AMI) sono inseriti

di regola in ospedali somatici acuti o collaborano strettamente con essi in

modo tale da garantire una risposta adeguata all’esigenza di avere

ospedalizzazioni prolungate oltre i termini normali dello Swiss DRG. Questo

tipo di ospedalizzazione si rende indispensabile dopo una fase acuta

specialistica per quei pazienti che non possono essere trasferiti in un CAT o

che non possono rientrare a domicilio.

- Per questo motivo quest’offerta sanitaria è inserita nella

pianificazione sanitaria nel capitolo che definisce le prestazioni degli

ospedali somatici acuti (art 39 cpv. 1) senza creare nuove realtà istituzionali

che coinvolgono i Comuni nella gestione di strutture ospedaliere.

- La CPO è consapevole della problematica insita nella diversa

interpretazione giuridica data all’art 39 cpv. 1 e cpv. 3 ed è consapevole che

questa prestazione sanitaria esula dal sistema SwissDRG. Tuttavia l’aspetto

giuridico non ha nessuna influenza rispetto alla definizione di una tariffa

forfettaria con la partecipazione alle spese ripartita tra Cantone,

assicuratori malattia e paziente. Il finanziamento dei letti AMI è stato

ipotizzato con un costo di CHF 510. - a giornata di cura, secondo i termini

dell’art. 39 cpv. 1 LAMal (55% a carico del Cantone, 45% a carico delle casse

malati, e fr. 15 a giorno a carico del paziente).

- La CPO parte dal presupposto che il reparto AMI sia appunto un

settore specifico ospedaliero gestito quale centro di costo separato.

- Una ripartizione di letti tra reparti AMI e letti CAT/STT

consente una soluzione finanziariamente sostenibile che tiene conto in modo

adeguato dell’evoluzione delle esigenze del paziente ticinese.

- Valutando la ripartizione di letti AMI e il fabbisogno regionale

esistente appare evidente che nel Mendrisiotto e nel Locarnese c’è un deficit

di posti AMI e pertanto appare giustificato inserire i 15 letti previsti nella

nuova ala dell’OBV e all’ORL per un totale di 30 letti AMI supplementari con la

rispettiva riduzione di letti CAT / STT.”

30.

novembre 2015 è stata inoltrata una proposta di emendamento al Rapporto di

maggioranza della CPO del 30 novembre 2015 (pag. 16 delle osservazioni del 15

dicembre 2015 del Consiglio di Stato agli emendamenti proposti al rapporto di

maggioranza sui Messaggi 6945 e 6945A del 26 maggio 2014; cfr. doc. H), tramite

la quale i reparti RAMI sono stati inseriti nell’elenco di cui all’art. 39 cpv.

3.

LAMal. L’emendamento è stato condiviso anche dal Consiglio di Stato, salvo

laddove proponeva l’aumento dei letti in psichiatria (cfr. pag. 30 delle citate

osservazioni: “[…] si condivide questo emendamento, che ripropone il

contenuto della presa di posizione governativa del 18 novembre 2015 sul

rapporto di maggioranza della Commissione della pianificazione ospedaliera. Si

ribadiscono altresì le criticità già ripetutamente espresse in relazione

all’inserimento dei reparti AMI in una specifica categoria di prestazioni nel

settore somatico-acuto, con conseguente ipotesi di finanziamento secondo le

modalità dell’art. 39 cpv. 1 LAMal”).

15.

dicembre 2015, il Gran Consiglio, a maggioranza, ha approvato il nuovo

elenco ospedaliero, inserendo i RAMI nell’elenco di cui all’art. 39 cpv. 3

LAMal (art. 2 punto 4 del Decreto legislativo concernente l’elenco degli

istituti autorizzati a esercitare a carico dell’assicurazione obbligatoria

contro le malattie, BU 12/2016 dell’11 marzo 2016, pag. 135 e seguenti in

particolare pag. 142) ed ha ripristinato il contributo di fr. 30 al giorno a

carico del paziente, lasciando il disavanzo, dopo deduzione degli introiti

dagli assicuratori malattia, a carico del Cantone, senza partecipazione dei

Comuni.

2.14

seguito alle decisioni del Gran Consiglio, la LCAMal, per quanto concerne i

RAMI, prevede quanto segue.

Secondo

l’art. 63a cpv. 1 LCAMal per definire l’offerta necessaria a coprire il

fabbisogno di cure la pianificazione ai sensi dell’art. 39 LAMal, considera i

seguenti istituti:

a) ospedali

somatici acuti, psichiatrici e di riabilitazione (art. 39 cpv. 1 LAMal);

b) le

case di cura; e

c) le

case per partorienti (art. 39 cpv. 3 LAMal);

d) i reparti Acuti

a minore intensità (Rami), di regola situati all’interno degli ospedali

somatici acuti di cui alla lett. a).

Per

l’art. 63b LCAMal la pianificazione è riferita alle prestazioni per quanto

concerne gli ospedali somatici acuti e le case per partorienti, alle prestazioni

o alle capacità per la riabilitazione e la cura di malattie psichiatriche in

ospedale, alle capacità per le case di cura e i reparti acuti di minore

intensità.

Titolo Vbis regola il finanziamento delle prestazioni di cura erogate negli

ospedali (art. 39 cpv. 1 LAMal) e nei reparti acuti di minore intensità (art.

39.

cpv. 3 LAMal).

Secondo

l’art. 66a cpv. 1 LCAMal, il Cantone partecipa al finanziamento delle

prestazioni di cura ospedaliera ai sensi dell’assicurazione obbligatoria delle

cure medico-sanitarie dei fornitori di prestazioni autorizzati a esercitare a

carico della LAMal e che figurano nell’elenco ai sensi dell’art. 39 cpv. 1

lett. e LAMal. Il cpv. 2 prevede che il Cantone partecipa al finanziamento

delle prestazioni erogate nei reparti acuti di minore intensità autorizzati a

esercitare a carico della LAMal e che figurano sull’elenco ai sensi dell’art.

39.

cpv. 3 LAMal.

Per

l’art. 66b LCAMal sono considerati fornitori di prestazioni gli ospedali e i

rispettivi reparti adibiti alla cura ospedaliera di malattie somatiche acute,

psichiatriche e di riabilitazione ai sensi dell’art. 39 cpv. 1 LAMal (lett. a),

le case per partorienti (lett. b) e i reparti acuti di minore intensità (lett.

c).

sensi dell’art. 66c cpv. 1 LCAMal il finanziamento delle prestazioni erogate

dai fornitori di prestazioni con sede nel Cantone indicati all’art. 66a è

assunto dal Cantone tramite un contributo globale, dagli assicuratori LAMal e,

per i reparti acuti di minore intensità, anche dai pazienti.

Per

l’art. 66e bis LCAMal (capitolo II, punto C/II; prestazioni erogate dai reparti

acuti di minore intensità) il contributo globale è stabilito tenendo conto

(lett. a) dei costi delle prestazioni di cura; alberghieri; della formazione

non universitaria; d’investimento, (lett. b) delle seguenti entrate: rimborso

delle prestazioni mediche, infermieristiche, diagnostiche e terapeutiche sulla

base di forfait stabiliti tramite convenzione (si vedano art. 67 e ss. LCAMal);

contributi a carico dei pazienti, stabiliti in CHF 30 a giornata per un massimo

di CHF 600.- annui; altre partecipazioni assicurative; altri ricavi

d’esercizio.

Nelle

disposizioni finali della LCAMal, l’art. 84a LCAMal (disposizione transitoria

della modifica del 15 dicembre 2015), al cpv. 1 prevede che se non concordato

diversamente tra le parti, per due anni dall’entrata in vigore della presente

modifica di legge, i reparti acuti di minore intensità fatturano: a) le

prestazioni di cura e assistenza in base ai criteri di cui agli art. 7 e segg.

OPre, b) le prestazioni mediche, diagnostiche e terapeutiche all’atto; c) i

medicamenti e i mezzi ausiliari per singola fornitura. Per l’art. 84a cpv. 2

LCAMal alla fine dei due anni i partner tariffali valuteranno i dati a

disposizione per stabilire la remunerazione a forfait a contare dal terzo anno,

sulla base della fatturazione analitica. La norma è in vigore dal 15 marzo

2016.

2.15

Circa

i RAMI, il TAF (cfr. sentenza C-2229/2016 del 25 febbraio 2019 e sentenza

C-1754/2016 del 26 febbraio 2019), ha affermato:

" 10.4.1

Quanto alle strutture acute a minore intensità (RAMI), la ricorrente ha

sottolineato che, secondo il decreto legislativo del 29 novembre 2005

sull’elenco degli ospedali, dispone di 80 posti letto in medicina di base,

reparto adibito alla continuazione delle cure dei pazienti dimessi dalle

strutture somatico-acute. Nell’ambito della nuova pianificazione ospedaliera,

le sono stati attribuiti 60 posti letto quale istituto per cure acute a minore

intensità, senza peraltro che essa si sia candidata per questo mandato, la cui

definizione ed il cui contenuto non sono altresì disciplinati nella LAMal.

L’insorgente ha poi rilevato che i reparti acuti a minor intensità sono

collocati nella LCAMal all’interno degli ospedali somatici acuti, ai sensi

dell’art. 39 cpv. 1 LAMal, ma la loro pianificazione è riferita alle capacità

ed il loro finanziamento è garantito tramite una tariffa giornaliera, ai sensi

dell’art. 39 cpv. 3 LAMal. La decisione relativa ai reparti per trattamenti

acuti a minore intensità è pertanto contraria all’art. 39 cpv. 1 e 3 LAMal,

fermo restando che non si giustifica, in assenza di uno studio sul fabbisogno

riferito alle strutture acute a minor intensità, il numero di posti letto (60)

che le sono stati attribuiti per questo mandato di prestazione (v. il ricorso

[doc. TAF 1 ad pto V.9], la replica [doc. TAF 16 ad pto III.6] e le

osservazioni [doc. TAF 29 ad pto 7]).

10.4.2

Il Consiglio di Stato ha indicato che lo studio

sul fabbisogno nel settore somatico acuto ha evidenziato un bisogno di letti

dedicati alle cure post-acute o di minore intensità, per la presa a carico di

pazienti dimessi dall’ospedale somatico-acuto, ma non ancora pronti per

ritornare al domicilio, o di pazienti provenienti dal domicilio, ma che non

necessariamente dovrebbero essere ricoverati in un ospedale somatico-acuto.

L’autorità cantonale ha quindi deciso di raggruppare sotto la denominazione di

strutture acute a minore intensità, considerate istituti di cura, ai sensi

dell’art. 39 cpv. 3 LAMal, i letti provenienti da reparti acuti di medicina di

base presso l’__________ (sedi di __________, __________ e __________) e presso

le cliniche private (__________ di __________, __________ di __________ e sede

di __________ della ricorrente), destinati a pazienti bisognosi di cure a bassa

intensità medica, diagnostica e terapeutica, ubicati nelle vicinanze di un

istituto somatico-acuto o di una casa per anziani, con ripartizione

territoriale facilmente accessibile, pianificati secondo le capacità e

finanziati da assicuratori, cantone, comuni e pazienti (solo le prestazioni di

cura infermieristiche, mediche, terapeutiche e diagnostiche sono poste a carico

dell’assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie; v. la risposta al

ricorso [doc. TAF 9 ad pto IV.6] e la duplica [doc. TAF 25 ad pto III.A.7]).

10.4.3

L’UFAS ha osservato che la legge

sull’assicurazione malattie non contempla, fra gli istituti ospedalieri, le

strutture acute a minore intensità. Per il resto, negli istituti di medicina di

base vengono fornite cure ospedaliere per la cura di malattie somatiche acute e

la loro pianificazione deve essere riferita alle prestazioni, come negli

ospedali somatici acuti. I reparti acuti a minore intensità sarebbero situati

anche all’interno di case per anziani. Sussiste quindi un amalgama fra

pianificazione degli ospedali e pianificazione delle case di cura (v. la presa

di posizione dell’UFAS del 7 novembre 2016 [doc. TAF 18 ad pto 7.3]).

10.4.4

Questo Tribunale rileva che la legge

sull’assicurazione malattie prevede gli ospedali per la cura delle malattie

somatiche acute (e delle malattie psichiche) e per la riabilitazione, ai sensi

dell’art. 39 cpv. 1 in combinazione con l’art. 35 cpv. 2 lett. h LAMal, le cui

prestazioni sono remunerate tramite importi forfettari per caso basati sulla

struttura tariffale SwissDRG, giusta l’art. 49 cpv. 1 LAMal. Ai sensi della

LAMal, anche la continuazione delle cure al di fuori di un ospedale di pazienti

dopo un ricovero ospedaliero rientra nel concetto di cure acute: si tratta

delle cosiddette “cure acute e transitorie” (CAT) – e non subacute o postacute

– che devono essere remunerate secondo “le disposizioni sul finanziamento

ospedaliero” (art. 25a cpv. 2 LAMal). La LAMal contempla poi anche le case di

cura, ove vengono dispensate cure, assistenza medica e misure di riabilitazione

a pazienti lungodegenti, ai sensi dell’art. 39 cpv. 3 in combinazione con

l’art. 35 cpv. 2 lett k LAMal, per le cui spese l’assicuratore assume le stesse

prestazioni previste in caso di cura ambulatoriale (art. 50 LAMal in combinazione

con l’art. 25a LAMal). I reparti acuti a minore intensità, ai sensi dell’art.

63a cpv. 1 lett. d LCAMal, sono istituti destinati – secondo quanto previsto

dal Cantone Ticino – a pazienti che presentano affezioni o problematiche

cliniche tali da necessitare una presa a carico diretta o la continuazione

delle cure stazionarie acute, che non sono in grado di restare o rientrare al

proprio domicilio e che non abbisognano nell’immediato di esami strumentali

complessi (allegato 52 pag. 77), ove vengono fornite prestazioni mediche,

infermieristiche e terapeutiche (allegato 52 pag. 81). Quanto al personale

medico, è prevista la presenza diurna di un medico e di due assistenti medici,

mentre di notte è garantito un picchetto medico. Per quanto riguarda il

personale paramedico, è stabilito un effettivo in unità di personale curante

(personale infermieristico), personale terapeutico (fisioterapisti,

ergoterapisti), aiuto medico, dietista ed assistente sociale per posto letto

(allegato 57 pag. 11). La remunerazione di queste cure prevede la

partecipazione forfettaria degli assicuratori per le prestazioni

infermieristiche, la remunerazione all’atto per le prestazioni mediche e

terapeutiche, il finanziamento da parte dell’ente pubblico (come avviene per le

case per anziani) e l’assunzione dal cantone e dai comuni della parte non

coperta da assicuratori e pazienti (allegato 52 pag. 83). La legislazione

cantonale prevede altresì che i reparti acuti a minore intensità sono fornitori

di prestazioni e li colloca di regola all’interno degli ospedali somatici

acuti, quali strutture destinate, appunto di regola, ad erogare prestazioni

ospedaliere (art. 63a cpv. 1 lett. d LCAMal), e li definisce quale categoria

distinta dalle case di cura (art. 63a cpv. 1 lett. c rispettivamente d LCAMal).

La pianificazione dei reparti acuti a minore intensità è però riferita alle

capacità in termini di numero di letti (art. 63b LCAMal) e la fatturazione può

essere concordata vuoi a scelta tra le parti vuoi secondo i dettami dell’art.

84a LCAMal. A prescindere dal fatto che i reparti acuti a minore intensità non

sono previsti quali ospedali e neppure quali case di cura dalla LAMal, questo

Tribunale ritiene, come rilevato dall’UFAS (v. la presa di posizione [doc. TAF

18.

ad pto 7.3]), che l’autorità cantonale incorre in un amalgama, per quanto

attiene alla determinazione del fabbisogno dei reparti acuti a minore intensità

(ma anche dal profilo della fatturazione), di elementi relativi agli istituti

somatico-acuti con quelli della case di cura. Ora, e come rettamente rilevato

anche durante il dibattimento della seduta del Gran Consiglio del 15 dicembre

2015, i reparti acuti a minore intensità di cui all’art. 63a cpv. 1 lett. d

LCAMal costituiscono una nuova categoria di fornitori di prestazioni non

previsto dalla legislazione federale – segnatamente né dalla LAMal né

dall’OAMal – che per come è presentata nella legge ticinese è una forma ibrida,

di regola inserita negli ospedali somatico-acuti ai sensi dell’art. 39 cpv. 1

LAMal (in combinazione con l’art. 35 cpv. 2 lett. h LAMal), ma la cui

pianificazione è riferita alle sole capacità (art. 63b LCAMal), ciò che nella

legge federale è consentito per le case di cura (art. 39 cpv. 3 in combinazione

con l’art. 35 cpv. 2 lett. k LAMal e con l’art. 58c let. c OAMal)

rispettivamente per la riabilitazione o la cura di malattie psichiatriche

allorquando detta pianificazione non è riferita alle prestazioni (art. 58c

lett. b OAMal). A prescindere dalla problematica della compatibilità

alla legge federale del metodo di fatturazione dei reparti acuti a minore

intensità previsto all’art. 84a LCAMal (questione che può essere lasciata

indecisa in questa sede, la fattispecie in esame non riguardando tale

problematica), è chiaro che la forma ibrida che costituiscono i reparti acuti

di minore intensità come prevista dalla legislazione cantonale (63a cpv. 1

lett. d LCAMal) viola il diritto federale. Il fatto che poi tale nuova forma di

fornitori di prestazioni possa essere ricompresa nell’ambito di una specifica

pianificazione ospedaliera, come quella di specie su decisione del Gran

Consiglio del 15 dicembre 2015, nelle case di cura ai sensi dell’art. 39 cpv. 3

LAMal (in combinazione con l’art. 35 cpv. 2 lett. k LAMal e l’art. 58c lett. c

OAMal), nulla cambia alla sostanza della problematica di base. La legislazione

cantonale d’applicazione non può in effetti prevedere che sia creata una nuova

categoria di fornitori di prestazione non prevista dalla legge federale, la

quale, peraltro, può essere sussunta dal profilo giuridico, con

discrezionalità, di regola ad un ospedale somatico-acuto (39 cpv. 1 in

combinazione con l’art. 35 cpv. 2 lett. h LAMal) o eccezionalmente ad una casa

di cura (art. 39 cpv. 3 in combinazione con l’art. 35 cpv. 2 lett. k LAMal).

Una simile soluzione legislativa, come ben dimostra il caso concreto, crea pure

un’incertezza di diritto, dovendosi di volta in volta ancora preliminarmente

determinare a quale categoria, ai sensi dell’art. 39 cpv. 1 in combinazione con

l’art. 35 cpv. 2 lett h LAMal o allora dell’art. 39 cpv. 3 in combinazione con

l’art. 35 cpv. 2 lett. k LAMal, siano da sussumere in Ticino i diversi reparti

acuti a minore intensità dei diversi fornitori di prestazione, con il rischio

peraltro che taluni RAMI siano ricompresi tra gli ospedali somatico-acuti (39

cpv. 1 in combinazione con l’art. 35 cpv. 2 lett. h LAMal) ed altri nelle case

di cura (art. 39 cpv. 3 in combinazione con l’art. 35 cpv. 2 lett. k LAMal [la

legge cantonale d’applicazione della LAMal, nella sua formulazione attuale, non

escludendo una siffatta costellazione]), non senza dimenticare che in altri

cantoni, e a giusto titolo allo stato attuale della legislazione federale, non

è prevista una siffatta categoria ibrida di fornitori di prestazione con la

conseguenza che la determinazione del fabbisogno, in relazione pure al flusso

dei pazienti tra Cantoni (v., sulla questione, la sentenza del TAF C-5017/2015

consid. 10), non può fondarsi su una procedura trasparente e soprattutto su

dati statistici fondati. Peraltro, nella perizia del dott. oec. W. Oggier del

15.

marzo 2015 dal titolo: “Der Spitalplanungsansatz im Kanton Tessin -

Gutachten aus gesundheitsökonomischer Sicht”, perizia richiesta dal Consiglio

di Stato del Cantone Ticino, il perito ha espresso un parere negativo sulla

creazione degli “istituti di cura” (poi denominati RAMI), ritenuto in

particolare che il Cantone Ticino si muove in tale ambito su un campo

inesplorato e nuovo che, oltre ad essere definito in modo relativamente

diffuso, è accompagnato da rischi e diversi problemi (pag. 2 e 47 e segg. della

perizia), tra cui in particolare quello del suo inserimento in una specifica

categoria (ospedali somatico-acuti o case di cura) e quello della tariffa

applicabile. Infine, la nozione di medicina di base, più volte richiamata

dall’autorità di prima istanza, oltre ad essere generica ed imprecisa (v. la

risposta al ricorso, pag. 61 e 62 [basti rilevare che non è dato di sapere

perché questa medicina di base riguarderebbe solo, o comunque principalmente,

le persone anziane e non anche altre categoria di età]) non può comunque

potersi confondere con il “pacchetto di base” del modello di Zurigo, dal

momento che la medicina di base come ritenuta dall’autorità cantonale non è

riferita al settore somatico-acuto, ma è collocata nei RAMI (v. risposta al

ricorso, pag. 62 [cfr. pure considerandi 10.3 {segnatamente il rapporto sul

fabbisogno del mese di agosto 2012} e 11.5.5 del presente giudizio]).

10.5

Da quanto esposto, consegue che per quanto emerge

dalle carte processuali al loro stato attuale, la determinazione del fabbisogno

nell’ambito della pianificazione ospedaliera ticinese qui in esame non è

conforme al diritto federale.”

una sentenza C-2131/2016 del 22 maggio 2019 relativa al ricorso del __________

contro il decreto legislativo del Gran Consiglio del 15 dicembre 2015/15 marzo

2016.

il TAF al consid. 8.1.3 si è così espresso:

" (…)

questo Tribunale ha già avuto modo

di sottolineare con riferimento all'elenco del Cantone Ticino degli istituti

autorizzati ad esercitare a carico dell'assicurazione obbligatoria delle cure

medico-sanitarie adottato dal Gran Consiglio il 15 dicembre 2015/15 marzo 2016,

che la legislazione cantonale d'applicazione non può prevedere una nuova

categoria di fornitori di prestazioni ibrida - nel caso specifico i RAMI (art.

63a cpv. 1 lett. d LCAMal) - a carico dell'assicurazione malattie obbligatoria

non prevista dalla legge federale (cfr. le sentenze C-2229/2016 del 25 febbraio

2019.

[segnatamente consid.10.4.4] e C-1754/2016 del 26 febbraio 2019 [in

particolare consid. 10.4.4]). Peraltro, con l'inserimento di tale nuova forma

ibrida - contraria al diritto federale - che è il RAMI nell'elenco degli

istituti, in questo caso ai sensi dell'art. 39 cpv. 3 in combinazione con

l'art. 35 cpv. 2 lett. k LAMal (RAMI che forniscono cure mediche stazionarie

somatico-acute [che possono essere somministrate solo in un ospedale ai sensi

del diritto federale] più specificatamente di medicina di base [sulla nozione

indeterminata di medicina di base, cfr. le sentenze C-2229/2016 nonché

C-1754/2016 consid. 10.4.4]), è stata influenzata la determinazione del

fabbisogno di prestazioni ospedaliere nonché di prestazioni in case di cura

(che in Ticino - in assenza di una specifica legislazione cantonale sulle case

di cura - sono attualmente fornite dalle case per anziani) e di prestazioni

CAT. In effetti, e per quanto qui di rilievo, l'attribuzione di specifici posti

letto per le prestazioni CAT è - a torto - stata condizionata anche

dall'attribuzione di posti letto RAMI, segnatamente di quelli attribuiti

all'Ospedale __________. In altri termini, essendo stati attribuiti a tale

ospedale - sito nei pressi della casa per anziani qui ricorrente - 30 posti

letto RAMI, l'autorità cantonale ha poi ritenuto di potere prescindere

dall'inserire la ricorrente nel novero degli istituti suscettibili di fornire

le prestazioni CAT, in sostanza semplicemente poiché il numero di posti letto

tra i due istituti (Ospedale [con i posti letto RAMI) e Casa anziani [con i

posti letto di casa per anziani]) rimaneva invariato. Siffatta confusione

rispettivamente commistione di generi non può essere ammessa dal profilo della

determinazione del fabbisogno neppure in considerazione dell'ampio margine di

apprezzamento di cui gode l'autorità cantonale. La determinazione del

fabbisogno per quanto attiene alle prestazioni CAT viola pertanto il diritto

federale, la stessa risultando fra l'altro molto poco trasparente, conto tenuto

anche delle ripetute modifiche di orientamento strategico intervenute durante

la procedura di pianificazione cantonale, modifiche che appaiono suscettibili

di avere originato della confusione nei vari attori coinvolti nella

pianificazione "ospedaliera" cantonale. Ciò premesso, l'autorità

cantonale non può certo giustificare il suo agire con il richiamo ad un preteso

consenso della ricorrente quanto ad una dotazione per il settore sub- e

post-acuto di 30 posti letto, stante altresì la nozione molto indeterminata di

settore sub- e post-acuto nonché della già citata confusione e commistione di

generici (per quanto qui di rilievo fra ACS, CAT, STT, RAMI), senza dimenticare

che dalla lettera del 13 luglio 2011 dell'insorgente (o da quella del 4

novembre 2013 del direttore dell'Ospedale __________ [anche direttore della

ricorrente]) non risulta comunque in alcun modo una specifica rinuncia alle

prestazioni CAT.”

2.16

Va ancora evidenziato che la

giurisprudenza ammette l’esistenza di un diritto cantonale autonomo nella

misura in cui un particolare aspetto della materia non sia regolata dal

legislatore federale (o non lo sia in maniera completa) ed esista quindi una

lacuna (DTF 145 V 128; DTF 129 I 346 consid. 3.2; RAMI 2003, pag. 7, KV 234,

consid. 3.2; sul tema cfr. Ranzanici,

La riduzione dei premi dell’assicurazione malattia; tesi pubblicata nella

collana AISUF [n. 364], edita da Schulthess Verlag Zurigo, 2016, capitolo 5, pag.

141.

e seguenti, in particolare n. 260, pag. 144).

A questo proposito va

rammentato che per l’art. 117 Cost. fed. la Confederazione emana prescrizioni

sull’assicurazione contro le malattie e gli infortuni (cpv. 1). Può dichiararne

obbligatoria l’affiliazione, in generale o per singoli gruppi della popolazione

(cpv. 2).

La materia

dell’assicurazione contro le malattie ed infortuni è demandata, senza

limitazioni ed esclusioni, alla Confederazione (Ranzanici,

op cit., n. 267, pag. 148), che ha emanato la LAMal. Per tale motivo, in virtù

del principio della forza derogatoria del diritto federale di cui all’art. 49

cpv. 1 Cost. fed., il cantone non può promulgare norme proprie nei campi che la

Costituzione attribuisce alla Confederazione e che quest’ultima ha effettivamente

disciplinato (Ranzanici, op cit.,

n. 268, pag. 148). Secondo la giurisprudenza l’assicurazione malattie non è tuttavia

disciplinata esaustivamente dal diritto federale e i cantoni possono emanare

disposizioni di diritto autonomo in materia, ancorché gli spazi a disposizione

sono limitati (RAMI 2003, KV 234, pag. 7, consid. 3.2; Ranzanici, op cit., n. 269, pag. 148-149). La LAMal ha del

resto attribuito ai Cantoni alcune competenze: controllo e verifica

dell’obbligo assicurativo (cfr. art. 6 e 6a LAMal), promozione della salute

(cfr. art. 19 LAMal), riduzione dei premi dell’assicurazione delle cure

medico-sanitarie (cfr. art. 65 LAMal), contenzioso giudiziario (cfr. art. 86

LAMal e 56 a 61 LPGA), procedura di autorizzazione dei fornitori di prestazioni

e pianificazione ospedaliera. I cantoni svolgono inoltre un importante ruolo

nell’ambito delle convenzioni tariffali e nella limitazione delle

autorizzazioni ad esercitare a carico della LAMal (sul tema, cfr. Ranzanici, op cit., n. 282 e seguenti,

pag. 155 e seguenti).

Per quanto concerne

specificatamente la giurisprudenza, in una sentenza ticinese K 102/00 del 22

ottobre 2002, pubblicata in RAMI 2003, a pag. 7, l’Alta Corte ha stabilito al

consid. 3.2 che “per il principio

della forza derogatoria del diritto federale di cui all'art. 49 cpv. 1

Cost. il diritto cantonale deve sempre cedere il passo al diritto federale

nei campi che la Costituzione o un decreto federale urgente hanno deciso essere

di competenza della Confederazione e che quest'ultima ha effettivamente

disciplinato. Esso principio esclude tuttavia ogni regolamentazione cantonale

solo nelle materie che il legislatore federale ha inteso disciplinare in modo

esaustivo, i cantoni conservando la competenza, quando tale non è il caso, di

emanare disposizioni di diritto pubblico i cui fini e mezzi prospettati

convergono con quelli previsti dal diritto federale (DTF 127 I 68 consid.

4a, 126 I 78 consid. 1; cfr., riguardo al previgente art. 2 Disp. trans.

vCost., la cui giurisprudenza si applica anche alla nuova norma, DTF 125 I

consid. 4a, 433 consid. 3b, 480 consid. 2a, 114 Ia 355 consid. 4a e sentenze

ivi citate)” e al consid. 4 che “giusta l'art. 117 Cost. la Confederazione emana

prescrizioni sull'assicurazione contro le malattie e gli infortuni. L'assicurazione

malattia è quindi di competenza federale, tuttavia alcuni compiti sono stati

delegati ai Cantoni (cfr. sull'ammissibilità di questo tipo di delega,

Häfelin/Haller, Schweizerisches Bundesstaatsrecht, 5a ed., Zurigo 2001, cifra

marg. 1151-1152, 1155-1156), come ad esempio la riduzione dei premi per gli

assicurati di condizione economica modesta (art. 65 LAMal; Maurer, Das neue

Krankenversicherungsrecht, Basilea e Francoforte sul Meno 1996, pag. 4-5, in

cui vi è un elenco delle competenze delegate ai cantoni; cfr. con riferimento

all'art. 34bis vCost., Maurer, Bundessozialversicherungsrecht, pag. 252).

Secondo la dottrina, inoltre, le competenze cantonali indicate nella LAMal e

nell'OAMal non sono esaustive, vi è quindi spazio per una completazione da

parte dei cantoni (Maurer, Das neue Krankenversicherungsrecht, pag. 5). In

simili circostanze si deve concludere che l'assicurazione malattia non è

disciplinata esaustivamente dal diritto federale e che alle condizioni indicate

al consid. 3b i cantoni possono emanare disposizioni.”

In DTF 140 I 218 il TF ha stabilito che il regime cantonale

che, a seconda delle necessità mediche esistenti nel Cantone, sottopone ad

autorizzazione l’acquisto di importanti attrezzature mediche, nel caso

specifico una TAC o una RM, per, da un lato, proteggere la salute dei pazienti

(compito che incombe di principio ai Cantoni) e, dall’altro, meglio contenere

le spese sanitarie (ambito non esaustivamente regolamentato dalla

Confederazione) non viola il principio della preminenza del diritto federale.

Nel caso concreto il rifiuto del Cantone di autorizzare la messa in esercizio

di una RM e di una TAC da parte di una clinica che non è inclusa nella

pianificazione ospedaliera cantonale non viola né la libertà economica né il

principio dell’ordine economico né, infine, la parità di trattamento tra

concorrenti diretti (consid. 6)

Con

sentenza pubblicata in DTF 141 V 455 l’Alta Corte ha considerato che il

rilascio di una tessera di assicurato per l’assicurazione obbligatoria delle

cure medico-sanitarie è retto in maniera esaustiva dal diritto federale. Il

principio della supremazia del diritto federale è violato se l’assicuratore

malattia rifiuta, per sottrarsi ai suoi obblighi, di consegnare la tessera,

invocando disposizioni del diritto cantonale (consid. 6).

Con

sentenza pubblicata in DTF 142 V 94 il TF, a proposito del finanziamento

residuo dei costi per le cure medico sanitarie, ha accertato che rispetta la

competenza normativa concessa ai cantoni dall’art. 25a cpv. 5 LAMal una

regolamentazione cantonale in virtù della quale i comuni devono assumere al

massimo l’importo residuo dei costi dei fornitori di prestazioni contrattuali

per le cure medico sanitarie, nella misura in cui siano offerte prestazioni di

cure adeguate.

DTF 145 V 128 il TF ha rammentato la giurisprudenza secondo cui un Cantone può

stabilire un volume massimo di prestazioni nell’ambito di mandati di

prestazioni attribuiti agli stabilimenti ospedalieri che figurano nell’elenco

cantonale ai sensi dell’art. 39 cpv. 1 lett. e LAMal (consid. 6.2) e, rilevato

che nel caso di specie, le limitazioni delle quantità previste dal diritto

neocastellano concernono stabilimenti ospedalieri figuranti nell’elenco fuori

Cantone (consid. 6.1), ha stabilito che si tratta di misure adottate al di

fuori della pianificazione ospedaliera, così come definitiva, in termini

esaustivi, all’art. 39 cpv. 1 lett. d LAMal, che sono contrarie al diritto

federale (consid. 7.1).

TF ha affermato:

" 7.1 En

l'occurrence, il convient d'abord de déterminer si les limitations de quantités

introduites par l'arrêté attaqué et sa directive d'aplication sont liées à des

mandats de prestations et relèvent de la législation en matière de

planification hospitalière au sens de l'art. 39 LAMal, ce que contestent les

recourantes. La planification hospitalière, qui est axée

sur les besoins en soins hospitaliers (cf. art. 39 al. 1 let. d LAMal) et

tend à la maîtrise des coûts de l'assurance obligatoire des soins est une

réglementation exhaustive, si bien que des mesures destinées à endiguer les

coûts dans ce domaine ne peuvent pas être introduites par un autre biais.

Aussi, les réglementations cantonales qui déterminent le volume des prestations

hospitalières en dehors de la planification hospitalière telle qu'elle est

prévue par le droit fédéral violent-elles le droit fédéral (voir BERNHARD

RÜTSCHE, Planification hospitalière et cliniques privées: Questions juridiques

actuelles relatives à l'application de la LAMal aux cliniques privées, 2016, p.

131.

ss n. 99 ss).

7.1.1

La notion de "mandat"

("Leistungsauftrag") est contenue à l'art. 39 al. 1 let. e LAMal et

précisée par l'art. 58e OAMal. A teneur de cette disposition, les cantons

inscrivent sur leur liste visée à l'art. 39 al. 1 let. e de la loi, les

établissements cantonaux et extra-cantonaux nécessaires pour garantir l'offre

déterminée conformément à l'art. 58b al. 3 (al. 1). Les listes mentionnent pour

chaque hôpital l'éventail de prestations correspondant au mandat de prestations

(al. 2), et les cantons attribuent à chaque établissement sur leur liste un tel

mandat, qui peut contenir notamment l'obligation de disposer d'un service

d'urgence (al. 3). Le mandat de prestations définit la palette de prestations

qu'un hôpital doit (être en mesure de) proposer à ses patients afin de couvrir

les besoins en soins de la population et, par voie de conséquence, d'être

inscrit sur la liste cantonale (cf. ATF 138 II 191 consid. 4.3.1 et 4.3.2

p. 201; arrêt 9C_151/2016 du 27 janvier 2017 consid. 7.1). Partant, un mandat

de prestations ne peut-il, par définition, concerner que les établissements

figurant sur la liste hospitalière du canton qui l'attribue.

7.1.2

En conséquence de ce qui précède, dès lors

qu'elles concernent des établissements non inscrits sur la liste hospitalière

neuchâteloise, mais sur la liste du canton de situation de l'hôpital, les

limitations de quantités introduites par l'arrêté attaqué et sa directive

d'application ne sont pas liées à des mandats de prestations. Il s'agit ainsi

de mesures adoptées en dehors de la planification hospitalière telle qu'elle

est définie exhaustivement à l'art. 39 al. 1 let. d LAMal, qui sont donc

contraires au droit fédéral. A cet égard, on relèvera que dans l'arrêté du 17

avril 2018, le Conseil d'Etat ne fait d'ailleurs référence que de manière

générale à la LAMal et à l'OAMal, sans mentionner l'art. 39 LAMal.

7.2

En conclusion, si l'autorité intimée

entendait limiter valablement le volume de certaines prestations dispensées à

des patients neuchâtelois par les cliniques recourantes, par des cliniques

membres des associations recourantes ou, plus largement, par tout autre hôpital

extra-cantonal qui ne figure pas sur la liste hospitalière neuchâteloise, il

lui eût appartenu, au préalable, d'admettre lesdits établissements sur sa

liste. Ce n'est que dans ce cadre qu'il lui serait loisible de fixer des

limitations de quantités de cas d'hospitalisations par l'octroi de mandats de

prestations au sens de l'art. 39 al. 1 let. e LAMal. En tant qu'ils

introduisent des limites quantitatives aux prestations hospitalières fournies

par des établissements hospitaliers relevant de la planification hospitalière

d'un autre canton, l'arrêté du 17 avril 2018 et sa directive d'application sont

contraires à l'art. 39 LAMal. Dès lors que la planification hospitalière est

une matière que le législateur fédéral a réglementée de façon exhaustive, cette

réglementation contrevient au principe de la primauté du droit fédéral (art. 49

al. 1 Cst.; ATF 141 V 455 consid. 6.1 p. 462; ATF 140 I 218 consid.

5.1

p. 221 et les références). Pour cette raison, la question de la

compatibilité de ladite réglementation avec le principe du libre choix de

l'établissement hospitalier (art. 41 al. 1bis LAMal) peut

demeurer ouverte. Aussi, malgré la retenue du Tribunal fédéral face à des

dispositions cantonales (consid. 3 supra), l'arrêté du 17 avril 2018 et sa

directive d'application appellent-ils une intervention du juge au stade du

contrôle abstrait et il se justifie de les annuler, sans qu'il soit nécessaire

d'examiner plus avant le grief des recourantes tiré d'une violation de la

liberté économique. Le recours est bien fondé.”

Infine,

la dottrina ha segnalato, criticandola, una sentenza del 5 dicembre 2018 del Tribunale

amministrativo del Canton Argovia (VGer AG, WNO.2018.1), che nell’ambito di una

procedura di controllo astratto delle norme, ha dichiarato illegali,

annullandole, le disposizioni cantonali relative ad una lista di trattamenti

che avrebbero dovuto essere effettuati in ambito ambulatoriale anziché

stazionario (Nicolas Fluri e Cédric Mizel: <<Ambulant vor

stationär>> et LAMal: de la légalité des listes cantonales, in: AJP/PJA

2/2019, pag. 201 e seguenti).

Secondo

il Tribunale argoviese, gli art. 24 e seguenti LAMal, 33 cpv. 1 lett. a OAMal e

l’OPre, regolano esaustivamente le prestazioni coperte dalla LAMal. Se un

trattamento non figura come prestazione nell’allegato 1 OPre, esiste una

presunzione di prestazione obbligatoria che può essere rovesciata tramite un

controllo dell’economicità nel caso concreto. I cantoni non sono competenti per

emettere liste di prestazioni i cui costi non sono presi a carico dalla LAMal.

2.17

In concreto, il TCA evidenzia

che la pianificazione ospedaliera è compito del Cantone (art. 39 cpv. 1 lett. e

LAMal; sentenze C-2229/2016 del 25 febbraio 2019 e C-1754/2016 del 26 febbraio

2019; consid. 1.2.3) e che in applicazione dell’art. 53 cpv. 1 LAMal contro le

decisioni del governo cantonale concernenti, tra l’altro, l’elenco degli

ospedali e delle case di cura autorizzati a esercitare a carico

dell’assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie, ai sensi dell’art.

39.

LAMal, può essere interposto ricorso al Tribunale amministrativo federale.

Il TAF è di conseguenza

l’autorità competente ad esprimersi in merito alle contestazioni relative alla

pianificazione ospedaliera, che è una materia che il legislatore federale ha

regolamentato in maniera esaustiva (DTF 145 V 128,

consid. 7.2; DTF 141 V 455, consid. 6.1; DTF 140 I 218, consid. 5.1 con

riferimenti).

Per

quanto qui d’interesse, a proposito dei RAMI, con sentenze C-2229/2016 del 25

febbraio 2019 e C-1754/2016 del 26 febbraio 2019, cresciute incontestate in

giudicato, il TAF al consid. 10.4.4, ha stabilito che “i reparti acuti a

minore intensità di cui all’art. 63a cpv. 1 lett. d LCAMal costituiscono una

nuova categoria di fornitori di prestazioni non previsto dalla legislazione

federale – segnatamente né dalla LAMal né dall’OAMal – che per come è

presentata nella legge ticinese è una forma ibrida, di regola inserita negli

ospedali somatico-acuti ai sensi dell’art. 39 cpv. 1 LAMal (in combinazione con

l’art. 35 cpv. 2 lett. h LAMal), ma la cui pianificazione è riferita alle sole

capacità (art. 63b LCAMal), ciò che nella legge federale è consentito per le

case di cura (art. 39 cpv. 3 in combinazione con l’art. 35 cpv. 2 lett. k LAMal

e con l’art. 58c let. c OAMal) rispettivamente per la riabilitazione o la cura

di malattie psichiatriche allorquando detta pianificazione non è riferita alle

prestazioni (art. 58c lett. b OAMal)” e che la “legislazione cantonale

d’applicazione non può in effetti prevedere che sia creata una nuova categoria

di fornitori di prestazione non prevista dalla legge federale, la quale,

peraltro, può essere sussunta dal profilo giuridico, con discrezionalità, di

regola ad un ospedale somatico-acuto (39 cpv. 1 in combinazione con l’art. 35

cpv. 2 lett. h LAMal) o eccezionalmente ad una casa di cura (art. 39 cpv. 3 in

combinazione con l’art. 35 cpv. 2 lett. k LAMal).” (cfr. anche sentenza C-2131/2016

del 22 maggio 2019, consid. 8.1.3).

I RAMI sono destinati a

pazienti che soffrono per i postumi di un evento acuto o per scompensi

clinicamente non complessi di patologie croniche, necessitano di assistenza

qualificata, di terapie e di procedure diagnostiche non complesse, hanno

bisogno di cure non erogabili a domicilio, non abbisognano di cure palliative

specialistiche o di una valutazione nell’Unità di geriatria complessa, non

presentano scompensi acuti di malattia psichiatrica e non sono in età

pediatrica (doc. XX, pag. 3).

Essi non sono previsti né

dalla LAMal, né dall’OAMal e non sono neppure chiaramente collocabili

all’interno della classificazione dei fornitori di prestazione autorizzati ad

esercitare a carico dell’assicurazione obbligatoria, segnatamente nella lista

di cui all’art. 35 cpv. 2 LAMal.

I RAMI costituiscono una

categoria a sé di fornitori di prestazioni creata ad hoc dal legislatore

cantonale che, come accertato dal TAF nelle sentenze citate, violano il diritto

federale (consid. 10.4.4: “[…] A prescindere dalla problematica della

compatibilità alla legge federale del metodo di fatturazione dei reparti acuti

a minore intensità previsto all’art. 84a LCAMal (questione che può essere

lasciata indecisa in questa sede, la fattispecie in esame non riguardando tale

problematica), è chiaro che la forma ibrida che costituiscono i reparti acuti

di minore intensità come prevista dalla legislazione cantonale (63a cpv. 1

lett. d LCAMal) viola il diritto federale”).

Le prestazioni sanitarie

fornite in caso di degenza presso i RAMI, sono fatturate all’atto, come se

fossero dispensate in ambito ambulatoriale (doc. XXXII, pag. 3). Le spese di

albergheria sono assunte dall’ente pubblico che richiede al paziente una

partecipazione giornaliera di fr. 30, al massimo fr. 600 all’anno (doc. XXXII,

pag. 3).

Il TAF, nelle citate

sentenze, al consid. 10.4.4, ha rilevato che la problematica della

compatibilità alla legge federale del metodo di fatturazione dei RAMI previsto

dall’art. 84a LCAMal poteva essere lasciata indecisa poiché la fattispecie

giudicata non concerneva tale aspetto.

Spetta pertanto al TCA

stabilire se, nel caso dell’insorgente, andava applicata una fatturazione

forfetaria oppure una fatturazione analitica.

2.18

Questo Tribunale constata che,

nell’ambito della pianificazione ospedaliera, l’Ospedale __________ di __________,

per volontà del legislatore, è stato inserito nell’elenco degli istituti ai

sensi dell’art. 39 cpv. 1 LAMal unicamente per quanto concerne la psichiatria

(BU 12/2016 dell’11 marzo 2016, pag. 135 e seguenti: art. 1 del decreto

legislativo del 15 dicembre 2015 concernente l’elenco degli istituti

autorizzati a esercitare a carico dell’assicurazione obbligatoria contro le

malattie, in particolare pag. 142).

Al medesimo nosocomio sono

inoltre stati attribuiti 30 letti “RAMI” e per questo motivo l’Ospedale __________

di __________ figura pure nell’elenco degli istituti ai sensi dell’art. 39 cpv.

3.

LAMal delle strutture acute di minore intensità (BU 12/2016 dell’11 marzo

2016, pag. 135 e seguenti: art. 2 del decreto legislativo del 15 dicembre 2015

concernente l’elenco degli istituti autorizzati a esercitare a carico

dell’assicurazione obbligatoria contro le malattie, in particolare pag. 144).

L’Ospedale __________ di __________,

eccetto per la psichiatria, non fornisce prestazioni per casi acuti (cfr. anche

il sito internet [www.__________]: cure offerte: “__________”.

La Fondazione __________,

proprietaria dell’Ospedale __________, a differenza della Fondazione __________,

proprietaria della contigua __________, e diretta dal medesimo direttore

(consid. 5.2 sentenza TAF C-2131/2016) non ha interposto ricorso al TAF contro

l’elenco ospedaliero (cfr. sentenza C-2131/2016 del 22 maggio 2019 concernente

il ricorso del __________ contro il citato decreto, segnatamente consid. 1.4.3

e 5.1).

La sua pianificazione è

pertanto cresciuta in giudicato.

Su questo tema, nella

sentenza C-2131/2016 del 22 maggio 2019, il TAF ha sottolineato che:

" (…) 1.4.2 Secondo

giurisprudenza, l'elenco ospedaliero è un istituto sui generis che consiste in

una serie di decisioni individuali (DTAF 2013/45 consid. 1.1.1; 2012/9

consid. 3.2.6; v. pure sentenza del TAF C-5603/2017 consid. 3.2).

1.4.3

Sempre secondo giurisprudenza, oggetto del

ricorso interposto da un ospedale non può essere l'elenco ospedaliero in quanto

tale (DTAF 2014/4 consid. 3.1), ma solo la decisione che disciplina il rapporto

giuridico concernente l'ospedale medesimo. Le altre decisioni di un elenco

ospedaliero che non sono state impugnate dai rispettivi fornitori di

prestazione direttamente toccali crescono in giudicato (DTAF 2012/9 consid.

3.

). Per conseguenza, un ospedale non ha alcun interesse degno di protezione a

rivendicare l'esclusione di un'altra clinica dall'elenco ospedaliero o ad

ottenere la riduzione del mandato di prestazioni di quest'ultima. Non ha

inoltre alcun diritto di ricorrere contro una decisione positiva riguardante un

altro fornitore di prestazioni (DTAF 2012/9 consid. 4.3.2). L'oggetto

litigioso nella presente procedura è la conformità al diritto federale del

decreto legislativo del Gran Consiglio del 15 dicembre 2015/15 marzo 2016

riferito alla ricorrente, fermo restando che l'oggetto litigioso è esteso a

tutti quegli aspetti della decisione impugnata che, quand'anche non

esplicitamente contestati, sono in un legame intrinseco con l'oggetto

impugnato. Infine, può ancora essere rilevato che un istituto non ha altresì un

diritto assoluto/incondizionato di figurare nell'elenco ospedaliero (sentenza

del TAF C-4232/2014 del 26 aprile 2016 consid. 5.4.2).”

Come emerge dal comunicato

stampa del 26 luglio 2016 del Dipartimento della Sanità e della Socialità,

contro la pianificazione ospedaliera, oltre ad un ricorso individuale del dr.

med. __________, dichiarato inammissibile dal Tribunale federale, erano pendenti

unicamente i tre ricorsi evasi dal TAF il 25 febbraio 2019 (sentenza

C-2229/2016), il 26 febbraio 2019 (sentenza C-1754/2016) ed il 22 maggio 2019

(sentenza C-2131/2016):

(…) Dopo l’evasione di questo ricorso (ndr: del dr. med. __________),

sulla pianificazione ospedaliera rimangono pendenti i tre ricorsi inoltrati al

Tribunale amministrativo federale da altrettante strutture contro il decreto

legislativo di attribuzione dei mandati, pure del 15 dicembre 2015. In attesa

delle rispettive decisioni, il Tribunale amministrativo federale ha accordato

l’effetto sospensivo, per cui questi istituti continuano a svolgere la propria

attività stazionaria in base al decreto pianificatorio del 29 novembre 2005.

Per l’applicazione effettiva della nuova pianificazione occorre quindi

attendere anche l’esito di questi ricorsi.”

2.19

L’insorgente sostiene che i

RAMI sono letti acuti ed in ogni caso sarebbero reparti con una portata

sanitaria superiore ai CAT ed erogano prestazioni che potrebbero rientrare nei

mandati attribuiti in ambito somatico-acuto. Per cui, secondo la sua tesi,

anche per i ricoveri RAMI, che andrebbero inseriti nell’elenco di cui all’art.

39.

cpv. 1 LAMal, occorrerebbe applicare una fatturazione forfetaria e non

analitica, come invece avvenuto nel caso di specie. Per l’insorgente, se già i

CAT sono soggetti alle disposizioni sul finanziamento ospedaliero e a tariffe

forfetarie, a fortiori ciò deve valere per i RAMI che avrebbero un grado di

cura superiore per volere del legislativo. Spetterebbe al Consiglio di Stato

approvare la tariffa ai sensi dell’art. 46 cpv. 4 LAMal, rispettivamente

stabilirla in applicazione dell’art. 47 cpv. 1 LAMal.

Chiamato ora a

pronunciarsi il TCA, alla luce della pianificazione ospedaliera di cui agli

art. 1 e 2 del decreto legislativo del 15 dicembre 2015 concernente l’elenco

degli istituti autorizzati a esercitare a carico dell’assicurazione

obbligatoria contro le malattie e relativa all’Ospedale __________ di __________,

ritiene che nel caso di specie è esclusa d’acchito e non può in ogni caso trovare

applicazione, per il ricovero della ricorrente, non eseguito in ambito

psichiatrico, una fatturazione forfetaria ai sensi dello SwissDRG, applicabile unicamente

per i ricoveri in istituti somatico-acuti.

Infatti il nosocomio, con

l’eccezione della psichiatria, non figura infatti nella lista degli istituti

somatico acuti di cui all’art. 39 cpv. 1 LAMal (cfr. anche la presentazione

dell’Ospedale __________ di __________ nel sito internet: __________: “[…] Qualora si presentassero pazienti con

problematiche più gravi, si gestirà l’immediato trasferimento del paziente

presso il più vicino ospedale acuto”,

sottolineatura del redattore).

Nel caso di specie non può

trovare applicazione neppure la fatturazione forfetaria delle cure acute e

transitorie (CAT). La ricorrente è stata degente presso la struttura sanitaria

per 16 giorni (cfr. osservazioni doc. XXXIV, pag. 13), mentre nei CAT è ammessa

una degenza massima di 2 settimane (art. 25a OAMal). Inoltre, a differenza

della contigua casa per anziani (cfr. sentenza C-2131/2016 del 22 maggio 2019,

consid. B, C e 8.4), l’Ospedale __________ di __________ non figura nell’elenco

degli istituti con posti letto per cure acute e transitorie (art. 2 del decreto

legislativo del 15 dicembre 2015 concernente l’elenco degli istituti

autorizzati a esercitare a carico dell’assicurazione obbligatoria contro le

malattie; cfr. anche il sito internet del nosocomio: __________).

Abbondanzialmente, anche

se non oggetto del contendere poiché non è stata emessa alcuna decisione impugnabile

al TCA su questo punto e anche se l’interessata contesta pure la partecipazione

ai costi di soggiorno chiesti in regime CAT, va peraltro rilevato che allo

stato attuale delle cose, se il ricovero in esame fosse stato assimilato ad un

CAT, ella avrebbe dovuto pagare un contributo ai costi di degenza di fr. 50,

superiore a quello, di fr. 30, che le è stato richiesto.

In concreto solo una

fatturazione come quella applicata nel caso di specie, analoga a quella

utilizzata nel settore della lungo degenza (cure infermieristiche secondo il

grado di dipendenza ai sensi dell’art. 7a OPre e cure mediche, terapeutiche e

diagnostiche all’atto) può dunque trovare applicazione viste le prestazioni fornite

concretamente all’assicurata (cfr. doc. 3 - 6: trattamento ospedaliero ambulatoriale”,

oltre a fisioterapia e medicamenti).

In casi come quelli della

ricorrente, la valutazione del bisogno di cure avviene tramite uno strumento

già utilizzato negli istituti di cura, ossia il RAI-NH (doc. V). A seconda del

grado di dipendenza del paziente viene assegnato un livello che va da 1 (fino a

20.

minuti di cura al giorno) a 12 (per bisogni di cura superiori a 220 minuti

al giorno; cfr. doc. V, punto 7.4). Nel caso di specie l’interessata rientrava

nel grado 8, ossia da 141 a 160 minuti di cure al giorno (doc. 3).

Tale metodo di

fatturazione, conforme al tipo di degenza e di prestazioni fruite

dall’interessata e correttamente codificato nella LCAMal, non viola il diritto

federale.

Accertato che questo modo

di procedere è stato concordato con gli assicuratori malattie, i quali hanno

sottoscritto con i fornitori di prestazioni, compreso l’Ospedale __________ di __________,

le convenzioni approvate dal Consiglio di Stato in data 13 febbraio 2019, non

vi è motivo per non confermare la fatturazione esposta dal nosocomio __________.

La decisione su

opposizione del 28 novembre 2018 deve pertanto essere confermata.

Dispositivo

Per questi motivi

dichiara e pronuncia

1. Il ricorso,

nella misura in cui è ricevibile, è respinto.

2. Non si

percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.

3. Comunicazione agli

interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in

materia di diritto pubblico al Tribunale

federale, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna, entro 30 giorni dalla

comunicazione.

L'atto di ricorso, in 3

esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata,

contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo

rappresentante.

Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il

ricorrente l'ha ricevuta.

Per il Tribunale cantonale delle

assicurazioni

Il presidente Il

segretario

Daniele Cattaneo Gianluca

Menghetti