36.2019.35

Cerca - Sentenze e decisioni - Repubblica e Cantone Ticino

4 dicembre 2019Italiano43 min

Source ti.ch

Fatti

i costi fatturati, mentre ha riconosciuto tale importo.

1.5. Sentito nuovamente il dr.

med. dr. med. dent. __________ il 26 febbraio 2019 (doc. 20), con decisione su

opposizione del 6 marzo 2019 (doc. A) CO 1 ha respinto l'opposizione del 17

ottobre 2018 (doc. 27) e ha confermato la decisione formale.

La Cassa malati ha esposto la giurisprudenza relativa all'art. 32

LAMal e quindi ai criteri di efficacia, appropriatezza ed economicità di una

prestazione, negando che il trattamento adottato dai dr. med. dent. __________

e __________ sia economico.

L'assicuratore malattia ha riconosciuto di doversi far carico, in

virtù dell'art. 18 cpv. 1 lett. a cifra 4 OPre, dei costi della cura dentaria

susseguente alla grave malattia di cui era affetto l'assicurato, ma soltanto

nella misura di una protesi amovibile parziale superiore. Infatti, a dire del

suo medico dentista di fiducia, tale trattamento soddisfaceva i principi di

efficacia, appropriatezza ed economicità previsti dall'art. 32 LAMal e,

soprattutto, ripristinava la funzione masticatoria.

La Cassa malati ha rilevato che la lamentela dell'assicurato verte

unicamente su una questione di scomodità nel portare una protesi mobile

piuttosto che avere degli impianti fissi in bocca e che la giurisprudenza ha

chiaramente indicato che se vi sono più trattamenti possibili l'assicurato non

ha diritto al più costoso. Di conseguenza, essa non si è assunta il costo delle

protesi fisse con impianti fatturate dai medici dentisti curanti, ma ha

accettato di rimborsare i costi di una protesi dentaria parziale amovibile ammontanti

a Fr. 2'100.-.

1.6. Sempre rappresentato da RA 1,

l'8 aprile 2019 (doc. I) RI 1 ha chiesto al TCA in via principale di annullare

la decisione su opposizione e di "ordinare

l'integrale assunzione dei costi per il trattamento dentario eseguito dal

ricorrente a seguito della rimozione dei denti per ragioni di ordine

prettamente medico" e in

via subordinata di rinviare gli atti all'assicuratore affinché "disponga essa stessa nuovi accertamenti in punto ai

costi necessari per un trattamento alternativo ai denti 23 e 34 ed in punto ai

costi necessari e dettagliati per la posa di una protesi parziale scheletrata

per i denti 24, 25 e 26.".

Il ricorrente ha evidenziato che la decisione di estrarre i denti

è dipesa dai medici che avevano disposto il trapianto di midollo osseo e non

dal medico dentista che li ha poi estratti.

Considerato poi che la rimozione è avvenuta in urgenza, non v'era

stato il tempo di curare eventualmente i denti che potevano essere risanati

anziché estratti.

Per ripristinare la funzione masticatoria, non tollerando la

protesi amovibile all'assicurato sono stati posati degli impianti. Egli ha

evidenziato che la decisione di estrarre i denti, pressoché sani, è stata una

misura necessaria urgente per potere procedere con il trapianto di midollo

osseo. In un'altra situazione, questi denti avrebbero potuto essere curati

senza essere estratti, ma la decisione di rimuoverli è stata presa dai medici

specialisti che l'avevano in cura a __________ e non dal dentista curante. Non

si capisce quindi perché la Cassa malati abbia rifiutato di pagare il

trattamento dentario che rientra nell'art. 18 OPre stante la sindrome

mielodisplastica di cui è affetto e visto che il trapianto di midollo osseo non

avrebbe potuto essere eseguito senza il trattamento dentario effettuato.

Pertanto, non essendo stata una sua scelta, non si può sostenere che sia

corretto riconoscere unicamente l'importo della protesi mobile scheletrata.

Considerato dunque che la rimozione dei denti è stata dovuta a motivi

prettamente medici, non si giustifica la posa di una protesi mobile. Non va poi

dimenticato che il medico dentista fiduciario ha proposto l'assunzione dei

costi per la protesi scheletrata soltanto per i denti 24, 25 e 26, ma non ha

tenuto conto della sostituzione dei denti 23 e 34, che anch'essi non hanno

potuto essere curati a causa della mancanza di tempo, mentre egli ha indicato

che entrambi questi elementi avrebbero potuto essere conservati. È quindi

legittimo chiedere di determinare i costi di un trattamento alternativo alla

rimozione di questi due elementi e alla posa di un impianto fisso, come pure un

preventivo per una protesi parziale scheletrata per i denti 24, 25 e 26.

1.7. Nella sua risposta del 14

maggio 2019 (doc. III) CO 1 ha proposto di respingere il ricorso ricordando che

in virtù dell'art. 18 cpv. 1 lett. a cifra 4 OPre si assume i costi delle cure

dentarie necessarie al trattamento della sindrome mielodisplastica di cui

l'assicurato è affetto, ma solo nella misura in cui il trattamento è

appropriato, efficace ed economico. Il medico dentista di fiducia ha criticato

l'approccio adottato dal medico dentista curante, che non ha effettuato una

ricerca bucco-dentale per individuare le infezioni per poi stilare un piano di

trattamento con relativo preventivo. In specie, né le cure preventivate né il

prezzo corrispondono ai trattamenti dentari fatturati (nel preventivo il punto

è di Fr. 3,10, mentre nelle fatture di Fr. 3,80 rispettivamente di Fr. 3,90).

Secondo il suo dentista di fiducia, il dente 23, che presentava un focolaio

infettivo periapicale, poteva essere conservato con un trattamento endodontico

e poi trattare i denti 24, 25 e 26 realizzando una protesi parziale amovibile

superiore, così da soddisfare i criteri dell'art. 32 LAMal. I trattamenti

dentari realizzati, invece, non corrispondono a un trattamento economico,

perciò al massimo la Cassa malati si assume il costo di uno scheletrato (Fr.

2'100.-).

1.8. L'insorgente non ha prodotto

nuovi mezzi di prova (doc. IV).

considerato in diritto

2.1. Oggetto del contendere è la

presa a carico da parte della Cassa malati dei costi dei trattamenti dentari a

cui l’assicurato si è sottoposto nel 2017 presso i dr. med. dent. __________ e __________.

L’assicuratore malattia resistente rifiuta di assumersi i costi

della posa di corone su impianti per gli elementi dentari 23, 24, 34, poiché

ritenuta più cara di una protesi parziale mobile. A suo dire, i denti 23, 24,

25 e 26 potevano essere sostituiti con una protesi amovibile, che rappresenta

un trattamento appropriato, efficace ed economico in un paziente affetto da

sindrome mielodisplastica trattato con radio e chemioterapia e con un trapianto

allogenico di midollo (doc. 20).

Questo Tribunale deve verificare se il trattamento previsto dal

dentista curante (posa delle corone su impianti) sia efficace, appropriato ed

economico ai sensi dell'art. 32 LAMal e quindi debba essere preferito alla

soluzione proposta dalla Cassa malati, che contemplava di ristabilire la

funzione masticatoria con la sola applicazione di una protesi parziale mobile.

2.2. Per l'art. 3 cpv. 1 LPGA, è

considerato malattia qualsiasi danno alla salute fisica, mentale o psichica che

non sia la conseguenza di un infortunio e che richieda un esame o una cura medica

oppure provochi un'incapacità al lavoro.

Giusta l'art. 24 LAMal, l'assicurazione obbligatoria delle cure

medico-sanitarie assume i costi delle prestazioni definite negli articoli

25-31, secondo le condizioni di cui agli articoli 32-34.

Per quanto concerne gli interventi ai denti, va rammentato che l’art. 25 LAMal, applicabile in concreto, definisce le prestazioni

generali a carico dell’assicurazione obbligatoria delle cure medico sanitarie,

senza però contemplare le cure relative alle affezioni dentarie i cui costi

vengono assunti dall’assicurazione sociale solo se causate da una malattia

grave e non altrimenti evitabile dell’apparato masticatorio giusta l’art. 31

cpv. 1 lett. a LAMal, da una malattia grave sistemica o dai suoi postumi giusta

l’art. 31 cpv. 1 lett. b LAMal, o se le cure sono necessarie per il trattamento

di una malattia grave sistemica o dei suoi postumi come prevede l’art. 31 cpv.

1 lett. c LAMal.

L'art. 33 cpv. 2 LAMal ha demandato al Consiglio

federale il compito di designare in dettaglio le prestazioni secondo i principi

di cui all'art. 31 cpv. 1 LAMal. Facendo uso di una subdelega (art. 33 cpv. 5

LAMal in relazione con l'art. 33 lett. d OAMal), il Dipartimento federale

dell'interno ha promulgato per ognuna delle fattispecie regolate dall'art. 31

cpv. 1 LAMal una propria norma di attuazione, più precisamente gli artt. 17, 18

e 19 OPre.

Così, mentre l'art. 17 OPre (emanato in attuazione

dell'art. 31 cpv. 1 lett. a LAMal) racchiude la lista delle malattie gravi e

non evitabili dell'apparato masticatorio, l'art. 18 OPre (realizzato a

concretizzazione dell'art. 31 cpv. 1 lett. b LAMal) enumera altre malattie

gravi suscettibili di occasionare dei trattamenti dentari che, come tali, non

costituiscono affezioni dell'apparato masticatorio, ma tuttavia gli sono di

nocumento. Quanto all'art. 19 OPre (formulato in applicazione dell'art. 31 cpv.

1 lett. c LAMal), esso prevede che l'assicurazione assume i costi dei

trattamenti dentari necessari per conseguire le cure mediche in caso di focolai

ben definiti. L'art. 19a OPre disciplina infine l'assunzione delle cure

dentarie conseguenti ad infermità congenite (DTF 129 V 83 consid. 1.2, 128 V 62

consid. 2b, 127 V 341 consid. 2b, 124 V 347 consid. 2).

L'elenco delle affezioni che determinano una presa a carico

dell'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie dei trattamenti

dentari è esaustivo (STF 9C_316/2013 del 25 febbraio 2014 consid. 3; STFA K

6/05 del 27 settembre 2005 consid. 2.3; DTF 130 V 472 consid. 2.4 non

pubblicato, DTF 129 V 83 consid. 1.3, 127 V 332 consid. 3a e

343 consid. 3b, 124 V 347 seg. consid. 3a; cfr. anche Claudia Kopp Käch, Zur Leistungspflicht der obligatorischen

Krankenpflegeversicherung für zahnärztliche Behandlungen [Überblick über die

Rechtsprechung des Eidgenössischen Versicherungsgerichts], in ZBJV 2002, pag.

419 e seguenti).

Va ancora evidenziato che i presupposti dell'assunzione dei costi

delle prestazioni definite dagli artt. 25 segg. sono specificati all'art. 32

LAMal.

Per l'art. 32 cpv. 1 LAMal, le

prestazioni di cui agli artt. 25-31 LAMal devono essere efficaci, appropriate

ed economiche. L'efficacia deve essere provata secondo metodi scientifici.

L'efficacia, l'appropriatezza e

l'economicità di prestazioni eseguite da medici svizzeri sono presunte (art. 33

cpv. 1 LAMal; RAMI 2000 KV 132 pag. 283 seg. consid. 3; STFA K 39/01 del 14

ottobre 2002, consid. 1.3).

L'art. 56 cpv. 1

LAMal dispone che il fornitore di prestazioni deve limitare le prestazioni a

quanto esige l'interesse dell'assicurato e lo scopo della cura. Gli

assicuratori malattia, chiamati a vigilare sul rispetto dell'economia di

trattamento, possono e anzi devono rifiutare l'assunzione di provvedimenti

terapeutici inutili o che avrebbero potuto essere rimpiazzati da altri, meno

onerosi. Tale principio non concerne unicamente i rapporti tra assicuratori e

fornitori di cure, bensì è ugualmente opponibile all'assicurato che non ha così

alcun diritto all'assunzione e al rimborso di un trattamento non economico (DTF

127 V 46 consid. 2b; cfr. pure la sentenza K 35/04 del 29 giugno 2004, consid.

3).

Per costante giurisprudenza

sviluppatasi in ambito LAMI e ripresa nella LAMal (SVR 1999 KV Nr. 6 p. 12;

RAMI 1998 n. KV 988 pag. 4 consid. 3a; RAMI 1999 n. KV 64 pag. 68 consid. 3b)

sono considerate ineconomiche le misure mediche che non sono applicate

nell'interesse del paziente oppure quelle che vanno oltre ciò che è richiesto

dallo scopo concreto del trattamento. In tali circostanze le casse hanno il

diritto di rifiutare l'assunzione dei costi di misure terapeutiche non

necessarie o di misure che potrebbero venire adeguatamente sostituite da altre

meno costose (DTF 108 V 32 consid. 3a; 101 V 72 consid. 2; RJAM 1983 n. 557

pag. 287).

L'assicurato non ha alcun

diritto al rimborso di un trattamento non economico (DTF 125 V 98 consid. 2b).

Quindi se due misure risultano

efficaci e appropriate si deve procedere a ponderare i costi e i benefici del

trattamento (RAMI 1998 K 988 p. 4 consid. 3b e c).

In tale ambito la LAMal

attribuisce un ruolo importante al medico fiduciario (art. 57 LAMal) -

rafforzato rispetto alla vecchia LAMI - che è divenuto un organo di

applicazione dell'assicurazione malattia sociale e si occupa di valutare

l'adeguatezza allo scopo e l'economicità di un trattamento. Il suo ruolo

persegue lo scopo di evitare agli assicuratori la presa a carico di misure

inutili. Egli può inoltre offrire all'assicurato una certa protezione contro un

eventuale rifiuto ingiustificato dell'assicuratore di versare prestazioni (STFA

K 87/00 del 21 marzo 2001 consid. 2d).

In presenza di diversi metodi o

tecniche operative che lasciano oggettivamente prevedere il buon

esito del trattamento della malattia (in altre parole sono da considerare

efficaci ai sensi dell'art. 32 cpv. 1 LAMal [Eugster,

Krankenversicherung in: Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SVBR],

Soziale Sicherheit, N. 291, pag. 494]), acquista importanza

prioritaria l'aspetto dell'appropriatezza della misura (DTF 127 V 146 consid.

5). Dal profilo sanitario, una misura è appropriata se la sua utilità

diagnostica o terapeutica prevale sui rischi che le sono connessi come pure su

quelli legati a cure alternative. Il giudizio sull'appropriatezza avviene

mediante valutazione dei successi e insuccessi di un'applicazione come pure in

base alla frequenza di complicazioni (Eugster, op. cit., NN. 293-296, pagg.

494-495). Se i metodi alternativi di trattamento entranti in linea di

considerazione non presentano, dal profilo medico, differenze di rilievo nel

senso che - secondo un esame di idoneità, avuto riguardo allo scopo perseguito

volto ad eliminare, nel limite del possibile, i pregiudizi fisici e psichici

(DTF 127 V 147 consid. 5; 109 V 43 consid. 2b) - sono da ritenere equivalenti,

l'applicazione meno costosa e, di conseguenza, maggiormente economica deve

essere considerata prioritaria (RAMI 1998 KV 988 pag. 1). Se per contro un

determinato metodo di trattamento presenta, rispetto ad altre applicazioni,

vantaggi di natura diagnostica e/o terapeutica - segnatamente perché comporta

rischi minori, una prognosi maggiormente favorevole per quanto concerne

eventuali effetti collaterali e sequele tardive -, questo aspetto può

giustificare l'assunzione delle spese per la cura più cara (DTF 127 V 147

consid. 5 con riferimento a Maurer, Das neue Krankenversicherungsrecht, Basilea e Francoforte sul Meno

1996, pag. 52).

2.3. Una

misura è efficace quando è dimostrata secondo metodi scientifici e

permette oggettivamente di ottenere il risultato diagnostico o terapeutico

ricercato (STF 9C_685/2012 del 6 marzo 2013, consid. 4.4.1,

pubblicata in DTF 139 V 135; DTF 128 V 159 consid. 5c/aa pag. 165; cfr. anche

sentenza K 151/99 del 7 luglio 2000 consid. 2b, pubblicata in RAMI 2000 n° KV

132 pag. 279).

L'adeguatezza

della misura si esamina sulla base di criteri medici. L'esame consiste nel

valutare, fondandosi su un'analisi prospettiva della situazione, la somma degli

effetti positivi della misura ritenuta, comparandola con gli effetti positivi

delle misure alternative o in rapporto alla soluzione consistente a rinunciare

a qualsiasi misura; è appropriata la misura che presenta, tenuto conto dei

rischi esistenti, il miglior bilancio diagnostico o terapeutico (DTF 127 V 138

consid. 5; STF 9C_685/2012 del 6 marzo 2013, consid. 4.4.2,

pubblicata in DTF 139 V 135, con riferimenti). La risposta alla domanda si

intreccia generalmente con quella dell'indicazione medica; quando l'indicazione

medica è chiaramente stabilita, occorre ammettere che la condizione del

carattere appropriato della misura è realizzato (DTF 125 V 95 consid. 4a; STF

9C_685/2012 del 6 marzo 2013, consid. 4.4.2, pubblicata in DTF

139 V 135, con riferimenti).

Il criterio dell'economicità

interviene quando nel caso di specie esistono delle alternative diagnostiche o

terapeutiche appropriate. In tal caso occorre procedere ad una ponderazione

degli interessi tra i costi ed i benefici di ogni misura. Se una delle misure

permette di raggiungere lo scopo essendo sensibilmente meno cara rispetto

all'altra, l'assicurato non ha il diritto al rimborso dei costi della misura

più onerosa (DTF 124 V 196 consid. 4; STF 9C_685/2012 del 6 marzo 2013,

consid. 4.4.3, pubblicata in DTF 139 V 135, con riferimenti). Il

criterio dell'economicità non concerne unicamente il tipo e l'estensione delle

misure diagnostiche o terapeutiche, ma riguarda anche la forma del trattamento,

segnatamente la questione di sapere se una misura deve essere effettuata in

ambito ambulatoriale o ospedaliero (DTF 126 V 334 consid. 2b; STF

9C_685/2012 del 6 marzo 2013, consid. 4.4.3, pubblicata in DTF

139 V 135, con riferimenti).

2.4. Nel caso di

specie, l’assicuratore ha rifiutato di assumersi i costi degli interventi dentali eseguiti dai dr. med. dent. __________ e __________

nel 2017 (posa di corone su impianti e ponti) per

un costo di Fr. 3'660.- e di Fr. 6'399,90, sostenendo che la posa di impianti

non sarebbe una soluzione economica. La confezione di una protesi parziale

mobile è invece un intervento sicuramente più economico, oltre che adeguato ed

efficace.

Da parte sua l’insorgente ha chiesto alla Cassa

malati di assumere interamente i costi relativi al trattamento dentario

effettuato dal suo medico dentista, visto che la posa di una protesi parziale

mobile non era indicata siccome non tollerata e quindi solo la confezione di

impianti era possibile per ripristinare la situazione antecedente le estrazioni

che sono state imposte a livello medico al fine di procedere con il trapianto

di midollo.

Entrambe le parti fanno riferimento all’art. 18 cpv. 1 lett. a

cifra 4 OPre concernente le malattie del sistema sanguigno, quali la sindrome

mielodisplastica (SMD) di cui è affetto il ricorrente, per giustificare la

presa a carico da parte della Cassa malati del trattamento ai denti a cui l'assicurato

si è sottoposto nel 2017.

Va al riguardo reso attento il ricorrente che la Cassa malati non

si è affatto opposta ad assumersi le cure dentarie derivanti dalla SMD, ma ha

contestato soltanto l'importo a suo carico.

La resistente ha infatti pacificamente riconosciuto la malattia

dell'assicurato e non ha contestato che secondo l'art. 18 cpv. 1 lett. a cifra

4 OPre è chiamata ad assumersi i costi delle cure dentarie. È solo la misura in

cui essa deve risponderne che è stata criticata e che il TCA deve dunque

esaminare.

2.5. Nel certificato del 10 agosto

2016 (doc. 4) il dr. med. dent. __________ ha attestato che l'assicurato è

stato curato dal 29 aprile al 16 luglio 2015 allo scopo di eliminare tutti i

focolai batterici di origine dentaria e quindi che sono stati estratti dei

denti per potere procedere con il piano di cura della malattia di cui era

affetto (mielofibrosi blastica), quale il trapianto di midollo avvenuto a __________

il 6 agosto 2015. Non appena possibile, i denti estratti sarebbero stati

rimpiazzati.

Il rapporto del 5 luglio 2017 (doc. 3) allestito dalla dr.ssa med.

__________ del reparto di ematologia dell'Università di __________ indica che

per procedere al trapianto allogeno di cellule staminali necessario

all'assicurato affetto da sindrome mielodisplastica con fibrosi, avvenuto il 6

agosto 2015, è stata condotta una ricerca di focolai infettivi bucco-dentari

nell’assicurato, che ha comportato la necessità di intervenire con un risanamento

dentario mediante l'estrazione di più denti.

Inizialmente, a fine 2016 (doc. 6), il dr. med. dent. __________

ha preventivato un piano di cura di Fr. 10'499.-, comprensivo dei costi di

laboratorio, per la posa di quattro impianti e un ponte.

Poi nel mese di gennaio 2017 (doc. 8) il dr. med. dent. __________

ha posato tre impianti sugli elementi 23, 24 e 34 (Fr. 3'660.-) e a settembre

2017 (doc. 10) il dr. med. dent. __________ ha montato le corone sugli impianti

23 e 24 e ha posato il ponte sui denti 23-27 (Fr. 6'399,90).

Il medico dentista di fiducia della Cassa malati, dr. __________,

il 10 ottobre 2017 (doc. 16) ha ritenuto giustificato che la Cassa si assumesse

il costo di una protesi amovibile di Fr. 2'100.-.

Al rifiuto del 20 ottobre 2017 (doc. 13) della Cassa malati di

prendersi a carico le due fatture, il dr. med. dent. __________ ha replicato il

7 novembre 2017 (doc. 14) quanto segue:

" In

risposta al vostro scritto del 20 ottobre 2017, chiediamo di ridiscutere la

vostra presa di posizione in cui dite che riconoscete solo un importo pari alla

realizzazione di una protesi scheletrata di 2100 fr.

Onestamente non riteniamo corretta da parte vostra questa

decisione, poiché i denti estratti sono la conseguenza di una decisione medica

(e non medica dentaria) che rientra nell'articolo 19b e c dell'ordinanza sulle

prestazioni dell'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie.

Il signor RI 1 ha subito un trapianto di midollo osseo e il medico

curante ha ordinato al sottoscritto medico dentista di eliminare tutti i

possibili focolai dentari. Curare questi denti a rischio per il successo

dell'intervento di trapianto, ha comportato la soluzione radicale

dell'estrazione. Non si possono correre rischi in questi casi.

In seguito si è provveduto a rimpiazzare i denti con protetica

fissa e non con una semplice, poco confortevole protesi scheletrata che va

tolta ogni giorno più volte (ma ovviamente molto più economica…).

Si è voluto ritornare alla situazione di partenza dove il Signor RI

1 aveva i suoi denti naturali ben fissi in bocca. Nessuno credo accetterebbe

una protesi scheletrata dopo che sono stati tolti denti che se non ci fosse

stato un importante intervento chirurgico, non sarebbero mai stati estratti.

In poche parole, non si chiede una copertura totale, ma chiediamo

di partecipare in maniera più importante alle spese per cure dentarie.".

Il 16 gennaio 2018 (doc. 16) il dr. med. dent. __________ ha

confermato di attenersi alla concessione di una protesi scheletrata sulla base

dell'art. 32 LAMal, la posa di impianti non essendo economica.

Prima di emettere il 18 settembre 2018 (doc. 26) la decisione di

rifiuto di pagare i costi fatturati dai medici dentisti __________ e __________

per gli impianti, ma al massimo Fr. 2'100.- per una protesi parziale amovibile,

la Cassa malati ha interpellato il dottor __________, medico e medico dentista

di fiducia, che nel suo parere del 13 settembre 2018 (doc. 30) ha elencato gli

atti messi a sua disposizione e poi si è così pronunciato:

" (…)

Diagnostics:

- Médical:

syndrome myélodysplasique traité par radio, chimiothérapie et greffe de

cellules souches allogénique (2015)

Dentaire: aucun diagnostique bucco-dentaire n'est formulé (absence

formulaire de lésions dentaires selon la LAMal, absence d'un

rapport

"Recherche de foyers bucco-dentaires")

Traitements proposés:

- Selon l'estimation d'honoraires du 15.11.2016:

- Mise en place de 4 implants dentaires

endo-osseux en position

Considerandi

17, 23, 26, 47 (prix du point à 3.10 CHF)

- 1 pont CCM de 4 éléments (23=26?)

implantoporté et 2 CCM

implantoportée sur 17 et 47

- Selon les notes d'honoraires du 08.02.2017 et

01.09

- Ablation d'un pont CCM de 3 éléments

(25=27?)

- Mise en place de 3 implants dentaires

endo-osseux en position

23, 24, 34 (prix du point à 3.80 CHF)

- 1 pont CCM de 5 éléments (23-24=27) dento

et implantoporté

(prix du point à 3.90 CHF)

Constatations / remarques particulières:

M. RI 1 a présenté un syndrome myélodysplasique

traité par radio et chimiothérapie et par une greffe de cellules souches

allogénique (2015). Dans ce contexte, une demande de prise en charge de soins

bucco-dentaire (traitement prothétique implantoporté) est adressée à CO 1.

Avant une telle prise en charge médicale (radio

et chimiothérapie, greffe de cellules souches allogéniques), il est recommandé

entre autres d'effectuer une recherche de foyers bucco-dentaires qui permet de

lister les infections et de poser un diagnostic médico-dentaire précis. De là

découle un plan de traitement cohérent qui permet d'élaborer une estimation

d'honoraires justifiée. Force est de constater que ces éléments (diagnostic

bucco-dentaire, recherche de foyers infectieux documentés) sont malheureusement

manquants.

Lors de la consultation du dossier de M. RI 1, je

constate que les traitements figurant dans les notes d'honoraires proposées ne

correspondent pas aux traitements figurant dans les estimations d'honoraires

proposées.

In en va de même pour le prix du point: dans

l'estimation d'honoraires, il est à 3.10 CHF; dans les notes d'honoraires, ils

sont à 3.80 CHF et à 3.90 CHF.

Selon la radiographie du 23.07.2017, je constate

que les dents 24 et 25 ont été extraites; la dent 23 se trouve sur l'arcade et

malgré un foyer infectieux périapical, elle est conservable; la dent 34 se

trouve sur l'arcade et est conservable jusqu'à preuve du contraire.

Si aucun autre foyer infectieux n'est présent ni

mis en évidence, il convient dans un premier temps de traiter la 23 d'une façon

conservatrice (traitement endodontique), puis d'envisager une solution de

remplacement pour les dents 24, 25, 26. Pour ce faire, plusieurs alternatives

de traitements prothétiques existent: l'alternative consistant à remplacer les

dent 24, 25, 26 par une prothèse partielle amovible supérieure correspond à un

traitement efficace, adéquat et économique.

Selon la convention passée entre la SSO (Société

Suisse d'Odontostomatologie) et les Assureurs, avant d'entreprendre un

traitement, le prestataire de soins doit obtenir l'aval de l'Assureur. Les Drs.

__________ n'ont visiblement pas respectés leur engagement.

Par ailleurs le prix du point est fixé pour les

cas LAMal à 3.10 CHF et non à 3.80 CHF et / ou 3.90 CHF; sur ce point, les Drs.

__________ n'ont visiblement pas respectés leur engagement.

Conclusion:

Je conseille à l'Assureur de refuser l'estimation

d'honoraires ainsi que les notes d'honoraires proposées qui ne reposent sur

aucune recherche de foyers bucco-dentaires documentée ni diagnostiques

bucco-dentaires précis. Les traitements dentaires effectués (prothèses fixées

implantoportées qui diffèrent de ceux estimés (…) ne correspondent pas à des

traitements économiques. Une solution prothétique amovible est un traitement

adéquat, efficace et économique pour remplacer les dents 24, 25, 26 chez ce

patient connu pour un syndrome myélodysplasique traité par radio et

chimiothérapie et par une greffe de cellules souches allogénique (2015).".

Prima che la Cassa malati emanasse il 6 marzo 2019 la decisione su

opposizione, il 26 febbraio 2019 (doc. 20) lo stesso dottor __________ si è di

nuovo chinato sulla questione e dopo avere ribadito i documenti messi a sua

disposizione, le diagnosi e i trattamenti proposti, nelle constatazioni e nelle

conclusioni si è espresso come segue:

" (…)

Constatations / remarques particulières:

M. RI 1 a présenté un syndrome myélodysplasique

traité par radio et chimiothérapie et par une greffe de cellules souches

allogénique (2015). Dans ce contexte, une demande de prise en charge de soins

bucco-dentaire (traitement prothétique implantoporté) est adressée à CO 1.

Selon l'article 18 a 4 OPAS, l'Assureur est tenu

de prendre en charge les soins dentaires occasionnés par les autres maladies

graves suivantes (syndrome myélodysplasique) ou leurs séquelles et nécessaires

à leur traitements.

Le prestataire de soin doit proposer une prise en

charge efficace, adéquate et économique.

Les traitements proposés par les Drs. __________

(prothèses fixées implantoportées) afin de compenser des édentements - survenus

suite à des extractions dentaires effectuées afin de garantir une prise en

charge médical adéquat - ne correspondent pas à des traitements économiques.

Dans le cadre de la LAMal, l'Assureur n'est pas

tenu de restituer l'état bucco-dentaire antérieur à la survenue de l'affection

médicale (syndrome myélodysplasique) et des traitements médicaux associés

(radio et chimiothérapie). Dans le cas de M. RI 1 chez qui des extractions dentaires

ont dû être effectuées afin de garantir une prise en charge médical adéquat, il

ne convient pas nécessairement de compenser ces édentements par des prothèses

fixées implantoportées (Mise en place de 3 implants dentaires endo-osseux en

position 23, 24, 34; 1 pont CCM de 5 éléments (23-24=27) dento et

implantoporté).

Comme mentionné dans mon avis du 13.09.2018, le

remplacement des dents 23 à 26 par une prothèse amovible partiel correspond à

un traitement efficace, adéquat et économique.

Conclusion:

Je maintiens mon avis du 13.09.2018 et conseille

à l'Assureur de refuser l'estimation d'honoraires ainsi que les notes

d'honoraires proposées. Les traitements dentaires effectués (prothèses fixées

implantoportées qui diffèrent de ceux estimés (…) ne correspondent pas à des

traitements économiques. Une solution prothétique amovible est un traitement

adéquat, efficace et économique pour remplacer les dents 24, 25, 26 chez ce

patient connu pour un syndrome myélodysplasique traité par radio et

chimiothérapie et par une greffe de cellules souches allogénique (2015).".

2.6

opinioni degli odontoiatri intervenuti a valutare la situazione orale del

ricorrente sono discordanti.

Il curante ha spiegato di avere proposto, dopo l’estrazione dei

denti, la confezione di un ponte provvisorio poggiante su impianti in luogo di

una protesi scheletrata parziale siccome poco confortevole giacché va tolta

ogni giorno più volte. Egli ha quindi optato per una soluzione fissa dopo posa

di impianti per cercare di ritornare alla soluzione di partenza in cui

l'assicurato aveva i suoi denti naturati ben fissi in bocca.

Tanto il primo quanto il

secondo medico fiduciario hanno indicato che la partecipazione della Cassa

malati alle note d’onorario dei dentisti curanti doveva essere limitata alla

confezione di una protesi mobile parziale, il cui costo il dottor __________ ha

fissato in Fr. 2'100.-.

Il dr. med. dr. med. dent. __________, anch’egli

consulente dell’assicuratore malattia, come il collega ha ritenuto che dopo

l'estrazione dei denti infetti, necessaria per garantire una presa a carico

medicalmente adeguata in un paziente conosciuto per una sindrome

mielodisplasica trattata con radio e chemioterapia e con un trapianto allogeno

di cellule staminali, non conveniva necessariamente sostituirli con una protesi

fissa con impianti come ha ritenuto di agire l'odontoiatra curante. Una

soluzione protetica mobile parziale era infatti un trattamento adeguato,

efficace ed economico per sostituire i denti 24-26.

In concreto occorre dunque determinare, conformemente ai principi

legali stabiliti dall'art. 32 LAMal, quale fra le due cure proposte dai medici

dentisti intervenuti sia efficace, appropriata ed economica per l'assicurato e

quindi se la Cassa malati sia tenuta al rimborso del costo del trattamento prestato

dai dr. med. dent. __________ (confezione di corone su impianti con ponte).

2.7

Per decidere sulla questione

della rimborsabilità, ed in quale misura, di uno o dell'altro intervento

proposto dagli specialisti, è opportuno ricordare innanzitutto il principio

legale in materia, ossia che sono rimborsate (solo) le spese per trattamenti

dentari efficaci, economici ed adeguati (art. 32 cpv. 1 LAMal).

Come ricordato nella STCA 36.2015.5 del 1° aprile

2015, e ripreso nella successiva STCA 36.2016.14 del 17 maggio 2016, la

sentenza 9C_576/2013 del 15 aprile 2014 emanata in ambito di prestazioni

complementari all'AVS/AI prevede la possibilità di rifarsi alle

Raccomandazioni dell'Associazione dei medici dentisti cantonali della Svizzera (VKZS-Empfehlungen)

per interpretare le nozioni di una cura dentaria semplice, economica ed

adeguata (STCA 33.2014.31 del 16 gennaio 2015 consid. 10).

In quell'occasione, l'Alta Corte ha respinto la

censura ricorsuale secondo cui dette Raccomandazioni, espressamente

indicate all'art. 8 dell'Ordinanza cantonale sul rimborso delle spese di

malattia e di invalidità nelle prestazioni complementari emessa dal Consiglio

di Stato del Cantone di Basilea Città [KBV; SG 832.720], non sarebbero incluse

nella delega dell'art. 14 cpv. 2 LPC, laddove esse limitano il

rimborso dei costi all'esigenza dell'economicità e dell'appropriatezza delle

prestazioni. Contrariamente all'opinione del ricorrente l'obbligo prestativo

non viene quindi limitato ulteriormente, ma le Raccomandazioni

dell'associazione dei medici dentisti cantonali della Svizzera (AMDCS) servono

piuttosto nel senso di linea guida per interpretare e concretizzare i concetti

giuridici indefiniti di "semplice", "economico" e "appropriato"

per i trattamenti dentari nell'ambito delle prestazioni complementari,

dell'aiuto sociale e dell'asilo. In questo senso, anche l'UFAS ha elaborato,

unitamente alla Società Svizzera di Odontostomatologia, specifiche direttive

(cfr. N. 5308 e Allegato IV delle DPC in essere fino al 31 dicembre 2007).

Pertanto, il rinvio dell'art. 8 cpv. 2 KBV alle

Raccomandazioni dell'AMDCS non è criticabile (Carigiet/Koch,

Ergänzungs-leistungen zur AHV/IV, 2a ed. Zurigo 2009, pag. 210).

È conforme al diritto federale se le autorità

amministrative che si occupano delle prestazioni complementari si attengono a

queste Raccomandazioni d'uso alla stregua di linee direttive.

Secondo queste direttive, una prestazione medica è efficace

quando essa è oggettivamente utile per la diagnosi posta, per le misure

terapeutiche e per le cure desiderate.

L'efficacia designa il

nesso di causalità tra le misure mediche ed il successo medico sulla

guarigione.

L'adeguatezza ha per condizione l'efficacia e

si valuta principalmente secondo criteri medici; un'applicazione è adeguata

quando presenta i migliori vantaggi diagnostici e terapeutici.

L'economicità nell'ambito della LAMal

presuppone l'efficacia e l'adeguatezza. È il criterio determinante per

scegliere tra i differenti trattamenti appropriati: fra vantaggi medici

comparabili, la variante meno cara corrisponde al criterio d'economicità.

Adeguatezza ed economicità presuppongono la

necessità di una misura medica.

Inoltre, le Raccomandazioni G dell'AMDCS relative

alle corone, ai ponti e alle protesi su impianti prevedono che le protesi

fisse di denti e le corone su impianti sono molto confortevoli,

costano molto e non rispondono ai criteri di semplicità, di economia e di

adeguatezza. I metodi di trattamento con le protesi fisse possono in principio

essere autorizzati unicamente in casi eccezionali, solo in presenza di un'igiene

buccale e di una collaborazione molto buona del paziente e unicamente se c'è

una prospettiva sul lungo termine superiore normalmente a 10 anni.

In effetti, il Tribunale federale (delle

assicurazioni) ha stabilito che se più trattamenti entrano in considerazione

conviene, nell'ambito delle prestazioni complementari, come in quello della

malattia, comparare i rispettivi costi e i benefici dei trattamenti previsti.

Se uno fra questi permette di raggiungere lo scopo ricercato - il

ristabilimento della funzione masticatoria - ed è sensibilmente meno caro degli

altri, l'assicurato non ha diritto al rimborso dei costi del trattamento più

caro (DTF 124 V 196 consid. 3; STFA P 22/02 del 5 agosto 2002 consid. 2).

Nella citata DTF 124 V 196, l’allora Tribunale federale

delle assicurazioni (dal 1° gennaio 2007: Tribunale federale) ha stabilito nel

1998.

che le cure dentarie di cui agli art. 31 cpv. 1 lett. c LAMal e 19

OPre comprendono pure il ripristino della funzione masticatoria mediante

protesi dentaria qualora sia stato necessario procedere all'estrazione di

denti.

L’Alta Corte si è chinata sul caso di un assicurato

che nel 1996 ha subìto un intervento chirurgico di sostituzione di una valvola

cardiaca. A tale scopo, egli ha dovuto farsi estrarre diversi denti per evitare

dei focolai infettivi, ciò che in seguito ha comportato la necessità di

confezionare due protesi. La Cassa malati non ha voluto assumersi l’onorario

del dentista (Fr. 5'000.-), affermando che soltanto i trattamenti dentari preoperatori

sono a carico dell’assicurazione malattia obbligatoria, mentre nel caso

concreto si trattava di una cura postoperatoria.

Il TFA ha concluso diversamente e ha accolto il

ricorso, affermando che le cure dentarie a carico della Cassa malati

comprendono anche le misure protesiche destinate a conservare o a ristabilire

la funzione masticatoria che diventano necessarie con l’estrazione di denti,

visto che il trattamento medico comprende non solo le misure mediche per la

cura della malattia, ma ingloba anche le misure che servono ad eliminare i

danni secondari dovuti alla malattia. Ciò vale in particolare per la presa a

carico di impianti o di protesi volte al rispristino della situazione anteriore

nel caso dell’eliminazione di una parte del corpo. La confezione delle protesi

in questione è quindi stata ritenuta come un trattamento necessario

all’eliminazione dei focolai infettivi, ma il carattere economico della misura

doveva ancora essere esaminato dalla Cassa malati.

Inoltre, con sentenza pubblicata in DTF 128 V 54, al consid. 2

l'Alta Corte, a proposito del ripristino della funzione masticatoria dopo

terapia di una parodontite giovanile progressiva, ha stabilito che l’inserzione

di impianti dentari, quand’anche presentante certi vantaggi nei confronti della

consegna di protesi amovibili, notevolmente meno costose, non costituisce una

terapia economica. Nel caso in cui più trattamenti siano possibili, occorre

procedere a una ponderazione tra i costi e i benefici del trattamento. Se uno

dei trattamenti previsti permette di raggiungere lo scopo (in concreto il

ristabilimento della funzione masticatoria tramite la riparazione della vecchia

protesi) in maniera più economica, l’assicurato non ha diritto al rimborso dei

costi del trattamento più oneroso (DTF 124 V 200 consid. 3, cfr. anche DTF 127

V 336).

In quell’occasione l’Alta Corte ha inoltre affermato:

" 3.

c) (…) Il est vrai que, par rapport au traitement

par prothèses amovibles, le traitement par implants présente des avantages sur

les plans de l'esthétique et du confort, tout en assurant éventuellement aussi

un meilleur résultat en ce qui concerne la fonction masticatoire. Toutefois,

sous l'angle des désagréments pour la patiente, la différence entre les deux

types de traitement n'est pas si sensible en l'occurrence qu'elle justifierait

d'admettre la prise en charge du traitement le moins économique (cf.

FRANCOIS-X. DESCHENAUX, le précepte de l'économie de traitement dans

l'assurance-maladie sociale, en particulier en ce qui concerne le médecin, in:

Mélanges pour le 75ème anniversaire du TFA, Berne 1992, p. 536; voir aussi

EUGSTER, Das Wirtschaftlichkeitsgebot nach Art. 56 Abs. 1 KVG, in:

Wirtschaftlichkeitskontrolle in der Krankenversicherung, ST-Gall 2001, p. 40

sv.).

Par conséquent, le traitement au moyen d'implants

ne peut en l'occurrence pas être considéré comme économique au sens de l'art. 32

al. 1 LAMal, si bien que la recourante n'a pas droit à sa prise en

charge.".

Nella recente STF 9C_637/2018 del 28 marzo 2019, il Tribunale

federale ha respinto il ricorso di un'assicurata, nata nel 1980, che nel 2014

ha chiesto alla sua Cassa malati di assumersi i costi di oltre Fr. 19'000.- per

la ricostruzione della parte anteriore del mascellare superiore, in parte con

impianti, danneggiata in un incidente. L'assicuratore malattia era disposto a

riconoscere solo i costi in ragione di Fr. 5'210.-, corrispondenti a una

protesi scheletrata e il Tribunale cantonale, che si è fondato sui pareri del

medico dentista fiduciario siccome comprensibili e conclusivi (cfr. consid.

3.

), ha confermato tale soluzione (cfr. consid. 2.1).

Il medico dentista interpellato dalla Cassa malati ha riferito che

corrispondeva ai fatti che tanto un ponte su impianti quanto una protesi scheletrata

erano efficaci e adeguati per colmare l'assenza dei denti frontali superiori. Ciò

poteva essere ottenuto in modo accettabile con entrambe le soluzioni. Se veniva

effettuata una buona igiene orale, la possibilità di comparsa di carie nei

denti fissi non aumentava. Il medico dentista fiduciario ha sottolineato che

l'espressione facciale cambiava quando non si indossava la protesi scheletrata,

che però, a parte quando avveniva la pulizia, la stessa poteva essere indossata

tutto il tempo. Una protesi ben fatta non è riconoscibile in quanto tale.

Inoltre, la durata delle due possibili soluzioni era pressoché la stessa (cfr.

consid. 3.2).

Per l'autorità di prima istanza, sia la ricostruzione con impianti

sia la protesi amovibile rappresentavano delle varianti efficaci e adeguate, ma

il Tribunale cantonale è giunto alla conclusione che una fornitura di impianti

circa quattro volte più costosa non è economica ai sensi dell'art. 32 cpv. 1 LAMal

(cfr. consid. 3.3).

La ricorrente ha segnalato alcuni inconvenienti della protesi

parziale e ne ha negato l'adeguatezza. Essa ha sostenuto che l'estetica era

gravemente compromessa durante il mancato utilizzo della protesi, poiché la sua

espressione facciale cambiava e ciò capitava più volte al giorno quando doveva

levarla per pulirla. Il Tribunale federale ha tuttavia affermato che questa

circostanza non poteva portare a ritenere non adeguata la protesi scheletrata; era

comprensibile che la ricorrente si volesse appartare quando doveva pulire la

protesi e non svolgere questa procedura davanti ad amici e familiari, ma questo

era anche l'unico momento in cui la protesi doveva essere rimossa, poiché

altrimenti poteva essere portata in modo permanente (cfr. consid. 4.1).

L'Alta Corte ha poi osservato che il Tribunale cantonale era

giunto alla conclusione, basandosi sul parere del medico dentista di fiducia

della Cassa malati, che una protesi mobile, come tale, non è visibile dalla

distanza che si tiene quando si parla con qualcuno. Inoltre, l'obiezione della ricorrente

secondo cui la sua capacità di parlare era parzialmente compromessa da una tale

protesi non era stata comprovata (cfr. consid. 4.2).

Pertanto, il Tribunale federale ha concluso che l'autorità inferiore

non ha violato il diritto federale affermando che entrambi gli approcci

terapeutici fossero efficaci e adeguati. Fra varie misure appropriate può

essere riconosciuta solo la prestazione obbligatoria significativamente più

economica. Di conseguenza, non vi è fondamentalmente nessun diritto al

trattamento con impianti, se l'occlusione della parte anteriore mascellare può

essere ripristinata in modo adeguato ed economico anche con un restauro

protesico convenzionale. Nella fattispecie, il TF ha concluso che il

trattamento con impianti avrebbe potuto offrire vantaggi per la ricorrente in

termini di estetica e comfort rispetto alla protesi amovibile. Contrariamente a

quanto preteso dall'assicurata, nel suo caso gli inconvenienti tra i due tipi

di trattamento non erano così significativi da giustificare la presa a carico

dei costi di un impianto (cfr. consid. 4.4: "Zusammengefasst verletzte die Vorinstanz

mit der Annahme, beide Behandlungsansätze seien wirksam und zweckmässig, kein

Bundesrecht. Von verschiedenen zweckmässigen Massnahmen kann nur die deutlich

kostengünstigere Pflichtleistung sein (BGE

139.

V 135 E.

4.4.3

S. 140; 128 V

66.

E. 6 S. 69

f.; 124 V

196.

E. 3 S.

200; GEBHARD EUGSTER, Rechtsprechung des Bundesgerichts zum KVG, 2. Aufl. 2018,

S. 244 Rz. 46 zu Art. 31 KVG). Dementsprechend besteht grundsätzlich kein

Anspruch auf die Versorgung mit Implantaten, wenn die Verschliessung der

Oberkieferfront auf zweckmässige und kostengünstigere Weise auch mit einer

herkömmlichen prothetischen Versorgung wiederhergestellt werden kann. Im

vorliegenden Fall mag es sein, dass die Behandlung mit Implantaten im Vergleich

zur herausnehmbaren Prothese Vorteile für die Beschwerdeführerin in Bezug auf

die Ästhetik und den Komfort bietet. Entgegen der Versicherten sind die

Unannehmlichkeiten zwischen den beiden Behandlungsarten in ihrem Fall,

insbesondere auch mit Blick darauf, dass die von ihr geltend gemachten

psychischen Beschwerden nicht berücksichtigt werden können (E. 4.3 oben),

jedoch nicht derart signifikant, dass sie eine Kostengutsprache für die

Implantatversorgung rechtfertigen würden (vgl. BGE

128.

V 54 E. 3c

S. 58 f. mit Hinweisen).".

2.8

Alla luce delle considerazioni espresse sia dal medico

dentista curante del ricorrente, sia dai medici dentisti fiduciari della Cassa

malati, tenuto conto della summenzionata norma secondo cui soltanto le spese

per trattamenti dentari efficaci, economici e appropriati sono rimborsate, come

pure della consolidata giurisprudenza in materia ribadita ancora recentemente, d'avviso

di questo Tribunale si deve concludere che benché le cure dentarie appontate

dai dr. med. dent. __________ e __________ possano essere ritenute altrettanto

efficaci rispetto al trattamento riconosciuto dalla Cassa malati, tuttavia esse

non adempiono al principio dell'economicità della cura previsto dall'art.

32.

LAMal.

D'altronde, non risulta dagli atti che un trattamento con protesi

fisse ancorate su impianti era stato suggerito dall'Ospedale universitario di __________

presso cui l'assicurato era in cura per la sindrome mielodisplastica, ma che

gli era stato chiesto solo l’eliminazione dei focolai infettivi.

L’opzione della protesi parziale amovibile proposta dai medici

fiduciari della Cassa malati era dunque giustificata, non

presentando, dal profilo medico, differenze di rilievo con le protesi fisse.

Oltretutto, va ritenuto che la motivazione data dal medico

dentista curante alla base della sostituzione dei denti estratti con l'inserimento

di una protesi fissa "e non con una

semplice" protesi scheletrata risiede nel fatto che

quest'ultima è "poco confortevole"

perché "va tolta ogni giorno più volte"

(doc. 14). Pertanto, nel caso concreto, rispetto alla realizzazione

di una protesi scheletrata, il confezionamento di impianti con corone non presenta vantaggi di natura diagnostica e/o terapeutica - segnatamente

perché comporta rischi minori, una prognosi maggiormente favorevole per quanto

concerne eventuali effetti collaterali e sequele tardive -, tale da

giustificare l'assunzione delle spese per la cura più cara (DTF 127 V 147

consid. 5). Non vi è quindi alcun motivo particolare, dettato dall'eccezionalità

della situazione, per concludere che l'inserimento di impianti, seppure meno

economico, potesse avere la meglio sul confezionamento di una protesi mobile.

Le motivazioni addotte dal dr. med. __________ per giustificare il

riconoscimento da parte della Cassa malati dei costi della cura dentaria

dispensata all'assicurato non sono dunque sufficienti per difendere l'adozione

del piano terapeutico di una protesi fissa ancorata su impianti.

Il TCA rileva che, in effetti, la posa di impianti risulta essere

una soluzione indubbiamente più confortevole rispetto alla protesi parziale

amovibile. Ciò non toglie, però, che dal profilo medico la protesi

mobile è sufficiente per potere comunque ripristinare la funzione masticatoria

dell'assicurato e per permettergli la corretta assunzione degli alimenti. Un

tale intervento assicura dunque l'ottenimento di un risultato simile alla

situazione preesistente al danno alla salute. In altre parole, una protesi

parziale semplice è un intervento efficace per lo scopo che si vuole

raggiungere (STCA 36.2016.14 del 17 maggio 2016 consid. 2.8).

Quanto al criterio dell'adeguatezza della misura, va rilevato

che l'inserzione di impianti, visto che avviene mediante atto chirurgico,

comporta per definizione dei rischi. Infatti, la posa di impianti ha un tasso

di complicanze tecniche e biologiche che è nettamente più elevato rispetto all'applicazione

di una protesi semplice. Inoltre, gli impianti, come tali, richiedono una

maggiore manutenzione rispetto ad altri tipi di protesi (STCA

36.2016.14

del 17 maggio 2016 consid. 2.8; STCA 36.2015.5 del 1° aprile

2015.

consid. 2.8).

Pertanto, dei meri vantaggi di tipo estetico e di comodità per il

paziente non sono certo sufficienti per ammettere l'adeguatezza di una cura

invece di un'altra.

Va inoltre evidenziato che un trattamento con protesi mobile, dal

profilo medico, è di rilevanza scientifica e si basa sull'evidenza.

Determinante è che esso garantisce la funzione masticatoria e l'assunzione di

cibo (STCA 36.2016.14 del 17 maggio 2016 consid. 2.8; STCA

36.2015.5

del 1° aprile 2015 consid. 2.8). Peraltro, tra i vari vantaggi

dell’applicazione di una protesi mobile vi è una maggiore facilità nel

mantenimento di una corretta detersione del cavo orale rispetto a una soluzione

fissa (STCA 36.2016.14 del 17 maggio 2016 consid. 2.8).

Infine, anche l'economicità della misura adottata dagli odontoiatri

del ricorrente non è certo data, visto che il trattamento fatturato dai dr.

med. dent. __________ e __________ (Fr. 10'059,90) supera di gran lunga il

costo della soluzione proposta dalla Cassa malati resistente (Fr. 2'100.-).

2.9

Sulla scorta delle considerazioni

esposte, la scrivente Corte conclude che l’effetto masticatorio prodotto dalla

protesi parziale mobile è ampiamente sufficiente e soddisfacente per una

normale funzione.

La posa di una protesi amovibile, pur essendo meno confortevole,

costa meno, comporta meno rischi, è più igienica e offre la possibilità di un

migliore adattamento in caso di futuri nuovi interventi.

Per cui, pur comprendendo la delusione del ricorrente che chiedeva

l’assunzione dei costi del trattamento dentario a cui si è sottoposto nel 2017

per ragioni mediche (confezionamento di un ponte ancorato su impianti [23-27] e

impianto [34]), questo Tribunale non può che confermare, sulla base dell’art.

32.

LAMal, la decisione dell’assicuratore di assumersi i costi di una protesi parziale

amovibile, soluzione più appropriata e più economica (cfr. anche DTF 128 V 54; STCA 36.2016.14 del 17 maggio 2016 consid. 2.9; STCA 36.2015.5

del 1.aprile 2015; STCA 36.2007.6 del 10 ottobre 2007).

Non spetta però a questo Tribunale pronunciarsi sull’ammontare dei

costi del trattamento che la Cassa malati si dovrà assumere. L’assicuratore dovrà

così fissare, sulla base dei costi derivanti da un trattamento con protesi

amovibile sui denti 24, 25 e 26, le prestazioni che è tenuta a rimborsare sulla

scorta del tariffario applicabile (DTF 128 V 54 consid. 4). L’ammontare di Fr.

2'100.- indicato dalla Cassa malati quale importo a suo carico non vincola

questo Tribunale.

In quell'occasione, l'assicuratore esaminerà altresì la presa a

carico dei trattamenti endodontici che, così come suggerito dal suo stesso

medico di fiducia dottor __________ (doc. 30), sarebbero stati possibili e

auspicabili per conservare gli elementi dentari 23 e 34 anziché confezionare i

due impianti che il medico dentista curante ha inserito in sostituzione dei

denti estratti per potere procedere con il trapianto allogeno (DTF 128 V 54

consid. 4).

2.10

Alla luce di tutto quanto

esposto, il ricorso deve essere respinto e la decisione impugnata confermata.

Dispositivo

Per questi motivi

dichiara e pronuncia

1. Il ricorso è respinto.

2. Non si percepisce tassa di

giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.

3. Comunicazione agli

interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in

materia di diritto pubblico al Tribunale

federale, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna, entro 30 giorni dalla

comunicazione.

L'atto di ricorso, in 3

esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata,

contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo

rappresentante. Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la

busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta.

Per il Tribunale cantonale delle

assicurazioni

Il presidente Il

segretario

Daniele Cattaneo Gianluca

Menghetti