36.2019.43

In seguito alla perizia amministrativa allestita dall'assicuratore dopo la sentenza di rinvio del TCA viene confermata la decisione su opposizione secondo la quale le degenze ospedaliere vanno rimbors

23 ottobre 2019Italiano56 min

Source ti.ch

Fatti

i medicamenti prescritti dal medico secondo la lettera b.

Per

l’art. 25a cpv. 1 LAMal l’assicurazione obbligatoria delle cure medico

sanitarie presta un contributo alle cure dispensate ambulatorialmente in base a

una prescrizione medica e a un comprovato bisogno terapeutico, anche in

istituzioni con strutture diurne o notturne o in una casa di cura.

Secondo

l’art. 25a cpv. 2 LAMal i costi delle cure acute e transitorie che si rivelano

necessarie in seguito a un soggiorno ospedaliero e sono dispensate in base a

una prescrizione medica sono rimunerati dall’assicurazione obbligatoria delle

cure medico sanitarie e dal Cantone di domicilio dell’assicurato per due

settimane al massimo secondo le disposizioni sul finanziamento ospedaliero

(art. 49a Remunerazione delle prestazioni ospedaliere). Assicuratori e

fornitori di prestazioni convengono importi forfetari.

sensi dell’art. 25a cpv. 3 LAMal il Consiglio federale designa le cure e

disciplina la procedura di accertamento del bisogno.

L’art.

25a cpv. 4 LAMal prevede che il Consiglio federale fissa i contributi in

franchi differenziandoli a seconda del bisogno terapeutico. È determinante il

costo calcolato secondo il bisogno in cure della qualità necessaria, dispensate

in modo efficiente ed economico. Le cure sono sottoposte a un controllo di

qualità. Il Consiglio federale determina le modalità.

Per

l’art. 25a cpv. 5 LAMal i costi delle cure non coperti dalle assicurazioni

sociali possono essere addossati all’assicurato solo per un importo massimo

corrispondente al 20 per cento del contributo alle cure massimo fissato dal

Consiglio federale. I Cantoni disciplinano il finanziamento residuo.

sensi dell’art. 32 cpv. 1 LAMal le prestazioni di cui agli articoli 25-31

devono essere efficaci, appropriate ed economiche. L’efficacia deve essere

comprovata secondo metodi scientifici.

Per

l’art. 32 cpv. 2 LAMal l’efficacia, l’appropriatezza e l’economicità delle

prestazioni sono riesaminate periodicamente.

Gli

art. da 35 a 40 LAMal indicano i fornitori di prestazioni autorizzati ad

esercitare a carico della LAMal.

Circa

le cure stazionarie, l’art. 39 cpv. 1 LAMal elenca i criteri affinché gli

stabilimenti e i rispettivi reparti adibiti alla cura ospedaliera di malattie

acute o all’attuazione ospedaliera di provvedimenti medici di riabilitazione

(ospedali) possono ottenere l’autorizzazione.

Secondo

l’art. 49 cpv. 4 LAMal, in caso di degenza ospedaliera, la remunerazione è

effettuata secondo la tariffa ospedaliera ai sensi del capoverso 1 finché il

paziente, secondo l’indicazione medica, necessita di cure e assistenza o di

riabilitazione medica in ospedale. Se questa condizione non è più soddisfatta,

per la degenza ospedaliera è applicabile la tariffa secondo l’articolo 50.

Quest’ultimo

disposto prevede che per la degenza in casa di cura (art. 39 cpv. 3),

l’assicuratore assume le stesse prestazioni previste in caso di cura

ambulatoriale secondo l’articolo 25a. I capoversi 7 e 8 dell’articolo 49 sono

applicabili per analogia.

soggiorno ospedaliero non implica, dunque, di per sé l'obbligo contributivo

delle Casse: presupposto indispensabile alla nascita del diritto alle

prestazioni per cura ospedaliera è la necessità di misure terapeutiche o,

almeno, diagnostiche che possono essere applicate soltanto in uno stabilimento

ospedaliero (DTF 126 V 326; sentenza 9C_67/2014 del 5 febbraio 2015; sentenza

9C_143/2014 del 22 luglio 2014; sentenza 9C_413/2012 del 14 febbraio 2013,

sentenza 9C_276/2011 del 3 gennaio 2012; sentenza 9C_107/2011 del 28 febbraio

2011; sentenza 9C_447/2010 del 18 agosto 2010; cfr. anche SVR 2001 KV 15 pag.

39; SVR 2000 KV 40 c. 2, pag. 124, DTF 120 V 206 consid. 6; RAMI 1969 pag. 32

e seg.; 1977 pag. 167 e seg.; 1989 pag. 154 e seg.).

diritto alle prestazioni per cure ospedaliere presuppone, in applicazione

dell’art. 56 LAMal, che la degenza ospedaliera sia richiesta dall’interesse

dell’assicurato e dallo scopo del trattamento. Non deve, cioè, essere possibile

fare a meno dell’ospedalizzazione, senza compromettere il buon esito del

trattamento. Il fornitore di prestazioni deve limitare le prestazioni a quanto

esige l’interesse dell’assicurato e lo scopo della cura.

Tuttavia, l'intensità del trattamento terapeutico, richiesto

dalla malattia, non costituisce l'unico

criterio per decidere se lo stato di salute giustifichi un’ospedalizzazione,

soprattutto quando un assicurato anziano che vive solo si trova nell'impossibilità di ricevere a domicilio la

sorveglianza e le cure richieste dal suo stato morboso. Come più volte

ricordato dall'allora TFA (dal

1° gennaio 2007: Tribunale federale), la Cassa è tenuta a

finanziare il soggiorno ospedaliero anche se lo stato di salute dell'assicurato non lo rende indispensabile, ma il

ricovero si impone per la particolare situazione personale e la cura medica non

può essere realizzata al di fuori di una tale struttura (DTF 126 V 326 consid.

2b con riferimenti).

In concreto non deve, cioè,

essere possibile fare a meno dell'ospedalizzazione senza compromettere il buon

esito del trattamento, ledendo, così, il diritto dell'assicurato ad essere

curato in modo adeguato.

2.3. In

una sentenza 9C_447/2010 del 18 agosto 2010, il TF ha dovuto giudicare un caso

di un assicurato, nato nel 1966, degente presso una clinica i cui medici dello

“Psychiatriezentrum” hanno chiesto un prolungamento della garanzia per

una degenza stazionaria. L’assicuratore ha concesso la garanzia per un tempo

limitato ed ha informato i medici che per il periodo successivo avrebbe

applicato la tariffa in caso di cura ambulatoriale (“Pflegetaxe”).

L’assicurato ha ricorso al TF chiedendo l’applicazione della tariffa in caso di

cura acuta.

L’Alta Corte al consid. 2.1 ha

rammentato che l’obbligo prestativo per una cura stazionaria presuppone la

presenza di una patologia che rende necessaria una cura acuta o una

riabilitazione medica in un ambiente ospedaliero (DTF 126 V 323). La necessità di ospedalizzazione ("Spitalbedürftigkeit")

in tal senso si realizza, da un lato se i provvedimenti diagnostici e

terapeutici necessari possono essere praticati in modo appropriato unicamente

in un ospedale, e dall'altro se si sono esaurite le possibilità di una cura

ambulatoriale e solo una terapia in ambito ospedaliero presenti delle

possibilità di successo. L'obbligo di fornire delle prestazioni per soggiorno

ospedaliero può giustificarsi anche se lo stato di salute dell'assicurato non

lo rende indispensabile, ma il ricovero si impone per la particolare situazione

personale e la cura medica non può essere realizzata al di fuori di una tale

struttura (DTF 126 V 326 consid. 2b con riferimenti).

bisogno di una cura acuta è generalmente dato laddove un danno alla salute sorge

improvvisamente, all’ultimo momento ed in maniera violenta, ciò che necessita

un’assistenza medica od una cura immediata ed intensa.

LAMal non prevede un termine temporale a partire dal quale una malattia

durevole ha superato la fase acuta; un termine generale non esiste. La fase

acuta dura in ogni caso fino a quando dalla cura ci si aspetta un miglioramento

considerevole dello stato di salute. In queste condizioni anche una cura

stazionaria di lunga durata in una Clinica psichiatrica può continuare ad avere

il carattere di cura acuta.

consid. 2.2 il TF ha rammentato che di norma in presenza di un danno alla

salute cronico con uno sviluppo lento della malattia il bisogno di cura è

riconosciuto. Si tratta di una sofferenza permanente dove in primo piano non vi

è il trattamento medico ma la cura. Un trattamento medico necessario è tutt’al

più eseguibile ambulatorialmente, mentre la cura non è più parte del

trattamento medico vero e proprio ma serve ad equilibrare le conseguenze

dell’assenza di possibilità di miglioramento dello stato di salute. La LAMal

non conosce il concetto di malato cronico, ma prevede delle norme per la cura

dei pazienti lungodegenti e per i pazienti che necessitano cure acute (cfr.

art. 39 cpv. 3 LAMal). Persone con patologie psichiche o somatiche di lunga

durata devono essere trattate alla stessa maniera.

TF al consid. 2.3, con riferimento alla DTF 125 V 177 ed alla sentenza K 158/04

del 21 marzo 2006, ha poi rammentato che per pazienti lungodegenti in una

Clinica psichiatrica la tariffa delle prestazioni applicabile va valutata in

applicazione dell’art. 50 LAMal come prevista per gli assicurati in casa di

cura. Decisivo per la delimitazione con le prestazioni stazionarie è la

questione di sapere se è possibile assistere medicalmente, adeguatamente e

sufficientemente la persona assicurata in un’istituzione per pazienti

lungodegenti.

Nel

caso concreto il TF ha respinto il ricorso dell’assicurato. I medici curanti

non hanno saputo motivare le ragioni di una necessità di una cura acuta

stazionaria. Neppure la necessità di un’assistenza intensiva e continuata

tramite personale specializzato fonda, da solo, un bisogno di cura in ospedale,

poiché anche le case di cura dispongono di personale qualificato che può

intervenire per aiutare le persone malate psichicamente nel caso in cui la

persona assicurata sia particolarmente aggressiva o in caso di pericolo di

autolesioni.

possibile miglioramento o uno sviluppo favorevole dello stato di salute in

forma moderata non è sufficiente a fondare la necessità di cura in ambito

ospedaliero, poiché le probabilità di miglioramento devono essere concrete e di

una certa importanza.

Nella

citata sentenza K 158/04 del 21 marzo 2006 il TF, che ha dovuto giudicare il

caso di un’assicurata ammalata di Alzheimer, degente presso un ospedale

psichiatrico, e in cui l’assicuratore l’11 luglio 2003 ha informato

l’interessata che dal 1° agosto 2003 (poi prolungato al 1° gennaio 2004) il

soggiorno sarebbe stato rimborsato fino a concorrenza dell’importo forfetario

applicato nelle case per anziani, ha affermato al consid. 4:

(…)

La recourante allègue que divers

établissements médico-sociaux n'ont pas été en mesure de l'accueillir (Home

Y.________, Foyer Z.________, EMS W.________), eu égard à la gravité de son

mal. Dès lors, il avait fallu l'hospitaliser à nouveau à l'Hôpital X.________

et un retour auprès du Home médicalisé S.________ était exclu.

Par ailleurs, la recourante soutient que la

condition du besoin d'hospitalisation est réalisée en ce qui la concerne, car

elle est dans l'impossibilité de recevoir à domicile la surveillance et les

soins requis par son état, l'intensité desdits soins n'étant pas seule

déterminante pour décider si une hospitalisation est ou non indiquée.

Ces moyens sont dénués de pertinence. Dans

un arrêt ATF 125 V

177, où le point de vue du

mandataire de la recourante a été discuté, le Tribunal fédéral des assurances a

considéré que la jurisprudence rendue à propos du principe d'économie du traitement

prescrit à l'art. 23 LAMA (cf. message concernant la révision de

l'assurance-maladie du 6 novembre 1991, FF 1992 I 168) et ses incidences sur le

droit aux prestations en cas de séjour dans un établissement a gardé toute sa

valeur sous l'empire du nouveau droit (ATF 125 V

179 consid. 1b et les

références). En particulier, d'après cette jurisprudence, l'assuré dont l'état

nécessite une hospitalisation doit choisir l'établissement hospitalier ou la

division qui correspond à la catégorie de malades à laquelle il

appartient.

Par ailleurs, une caisse n'a pas à prendre

en charge un séjour dans un établissement hospitalier lorsqu'un assuré, dont

l'état ne nécessite plus une hospitalisation, continue de séjourner dans un tel

établissement parce que, par exemple, il n'y a pas de place dans un

établissement médico-social adapté à ses besoins et que l'hospitalisation ne

repose finalement que sur des motifs d'ordre social. La Cour de céans a

récemment confirmé ces principes dans un arrêt A. du 14 avril 2005, K 157/04,

consid. 2.2, s'agissant d'une assurée souffrant de la maladie

d'Alzheimer.

Dans l'arrêt ATF 125 V

177, le Tribunal fédéral

des assurances a considéré que la condition du droit à la rémunération

conformément au tarif applicable à l'hôpital (servant au traitement hospitalier

de maladies aiguës, au sens de l'art. 39 al. 1 LAMal) en vertu de l'art. 49 al.

1 et 2 LAMal (art. 49 al. 3, première phrase LAMal) est réalisée lorsque l'on

peut attendre d'un traitement qu'il améliore notablement l'état de santé (ATF 125 V

181 consid. 2c; cf. Gebhard Eugster,

Krankenversicherung in : Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR], n. 304

ad ch. 139). Si tel n'est pas

le cas, la rémunération s'effectue conformément à la réglementation prévue à

l'art. 50 LAMal en cas de séjour dans un établissement médico-social (art. 49

al. 3, seconde phrase LAMal).

La Cour de céans n'a pas de raison de

revenir sur cette jurisprudence. Au demeurant, il n'appartient pas au Tribunal

fédéral des assurances de se prononcer sur les solutions apportées par le

législateur à la question de l'hospitalisation de longue durée des personnes

âgées et des malades chroniques.

En l'espèce, il est constant que l'état de

santé de la recourante est stationnaire et qu'aucun traitement hospitalier

n'est nécessaire pour le maintenir. Les besoins de la recourante résident essentiellement

en une surveillance en raison de sa tendance à la déambulation. Ce genre de

prestation n'incombe pas à un établissement hospitalier mais à un EMS.”

Nella sentenza

9C_276/2011 del 3 gennaio 2012 al consid. 3.1 il TF ha rammentato che le

nozioni di trattamento ambulatoriale, semistazionario e stazionario non sono

state modificate dal nuovo tenore dell’art. 41 LAMal in vigore dal 1° gennaio

2009 e la giurisprudenza resa precedentemente continua ad essere applicabile

(cfr. anche la sentenza 9C_67/2014 del 5 febbraio 2015, consid. 2.1 e seguenti

dove vengono ripresi i concetti di cui alla sentenza 9C_447/2010 del 18 agosto

2010 ai consid. 2.1 e seguenti).

2.4. In

concreto va in primo luogo rammentato che il 23 febbraio 2017, in seguito al

72esimo ricovero presso la Clinica __________ di __________ avvenuto dal 9

all’11 gennaio 2017 (di seguito: __________; cfr. doc. 5), l’assicuratore ha

informato l’insorgente, per il tramite del curatore generale, che dalla

valutazione dei rapporti medici è emerso che le ospedalizzazioni non sono una

conseguenza di una malattia acuta che deve essere trattata in regime

stazionario e di conseguenza eventuali futuri ricoveri sarebbero stati

rimborsati unicamente a livello ambulatoriale, riservato il caso in cui

l’ammissione in clinica non rientri nella predetta fattispecie (doc. 6).

seguito alla sentenza di rinvio 36.2018.20 del 28 maggio 2018 di questo

Tribunale, nota alle parti e dove sono stati citati per esteso i referti medici

dei ricoveri litigiosi e del dr. med. __________, l’assicuratore ha incaricato

il __________ di allestire una perizia medica, redatta il 15 febbraio 2019

(doc. 34).

periti, riassunti gli atti, dopo aver descritto l’anamnesi, hanno citato la

valutazione della dr.ssa med. __________, medico chirurgo, specialista in

psichiatria, che ha avuto un colloquio, il 13 settembre 2018, con il

ricorrente.

specialista, posta la diagnosi di disturbo schizo-affettivo tipo misto (ICD-10

F 25.2), ha affermato:

" (…)

Considerandi

2.

Attestato dai rapporti d’uscita che i ricoveri

erano decisi dal signor RI 1 autonomamente (modalità d’invio/ricovero

volontario su autosegnalazione): com’è possibile giustificare un tale procedere

in ottica medica?

Riteniamo che l’A. in effetti utilizzi i ricoveri in __________

quando, come più volte accaduto, è rimasto senza una camera nelle varie

pensioni/hotel, dove ha soggiornato negli anni oppure, il più delle volte,

quando necessitava di sentirsi rassicurato, tant’è che negli innumerevoli

ricoveri, caratterizzati anche da allontanamenti, e rientri nelle ore notturne,

di sua sponte, richiede di dormire e poi una volta in camera, senza a volte

terapia lo si ritrova addormentato, a nostro parere sufficiente la

“rassicurazione/protezione” dell’essere non solo, tra persone che si prendono

cura dell’altro per tranquillizzarlo.

Saturato questo bisogno, se ne va. A nostro parere non

è possibile giustificare in un’ottica medico-psichiatrica stazionaria questa

modalità di ricovero, che si è rivelata anche antiterapeutica (vedi le decine

di ricoveri fotocopia), che nulla hanno giovato all’A., anzi hanno reiterato la

modalità patologica di richiesta d’aiuto. Rivelando una non capacità di cura,

di un caso cronico, complesso, ma non certo in fase acuta.

3.

I provvedimenti diagnostici e terapeutici

effettuati potevano essere praticati in modo appropriato, economico, efficace –

unicamente – in ambito stazionario? Perché? Quali?

Riteniamo che, come descritto precedentemente, il

luogo ideale per quest’A. non è un ospedale psichiatrico, deputato

all’accoglienza delle patologie in fasi acute, bensì, trattandosi di una

patologia cronica che va avanti da decenni, certamente più adeguato è un ambiente

e un contesto adatto alle patologie croniche, comunità terapeutiche

psichiatriche, dove dovrebbe potersi creare una certa alleanza terapeutica tra

i pazienti e i curanti, anche dal punto di vista infermieristico, di educatori,

in un’ottica bio-psico-sociale questo purtroppo non è accaduto, ma la gestione

di questo A. in una struttura che si occupa di casi cronici come quelli dell’A.

è sicuramente la situazione ideale, anche per evitare tutti quegli episodi, in

cui è incorso negli ultimi anni l’A, con espulsioni, denunce etc.

4.

Qualora i trattamenti erogati al signor RI 1

potevano essere effettuati anche a livello ambulatoriale (casa di cura, day

hospital) gli stessi avrebbero garantito la medesima appropriatezza/efficacia

della cura? Perché?

Come già detto al punto 2, il ricovero stazionario si

è rivelato insufficiente se non inutile, tant’è che innumerevoli volte, una

volta che si era tranquillizzato anche senza farmaci, con solo la condizione

rassicurante dell’essere “tra persone fidate” come da lui dichiarato, ma che si

trova anche agli atti, se ne andava senza neppur sottoporsi alla terapia depot,

tant’è che a volte si è dovuto ricorrere alla polizia per andare a recuperarlo.

Come già scritto, la stessa modalità di accettare la richiesta di ricovero si è

dimostrata anti terapeutica generante circolo vizioso della continua richiesta,

senza peraltro portare a cambiamenti delle modalità comportamentali.

Ribadiamo, l’optimum per questo A. è il ricovero

presso una comunità terapeutica, anche a media protezione, ma chiusa, con

assistenza continuativa, somministrazione farmacologica controllata, tra cui

dei regolarizzatori del tono dell’umore, impossibile da somministrare nella

situazione attuale, ma a nostro parere capaci di ridurre le fluttuazioni e le

esplosioni dell’A. Non solo, ma si può dare quella vicinanza, sostegno emotivo

ed affettivo, di cui è alla ricerca l’A. vedi i suoi goffi tentativi in tal

senso, nell’avvicinare le ragazze all’Università, al parco Ciani, in Italia

etc. anche le stesse richieste di ricovero al __________, una volta ricoverato,

si tranquillizzava, dormiva, il più delle volte senza farmaci per poi

andarsene, risultando perfettamente inutili ai fini di cura.

5.

Per quali motivi la valutazione finale redatta dal

Dr. med. __________ (cfr. STCA 28.5.2018 consid. 2.3., pag. 21/22 “sintesi e

conclusioni”) sarebbe da declinare? Perché?

Riteniamo che la valutazione del Dr. med. __________

non debba essere declinata. Infatti, possiamo condividere le conclusioni del

Dr. med. __________, che dice, “si tratta di un 51enne, affetto da patologia

schizo-affettiva con andamento cronico. Dall’anamnesi degli atti si evince una

difficoltà di gestione della cronicità psichiatrica, così come espresso alla

dimissione del terzo ricovero. In effetti, i problemi che determinano la

richiesta sempre volontaria di un ricovero sono spesso legati a problemi

ambientali (vedi motivi dei ricoveri e modalità d’invio, e non in senso stretto

a problematiche psicopatologiche acute (vedi status psichico all’ammissione). Non

si ravvisa praticamente mai, nonostante la presa a carico costante sul

territorio, una richiesta di ricovero da parte di un operatore sanitario, né

tanto meno di un medico, né di un TSO”. Inoltre, pare che durante i ricoveri il

paziente usufruisca in senso positivo della “vicinanza dell’équipe

infermieristica”, più che di strategie terapeutiche specifiche.

Il decorso della degenza si caratterizza regolarmente

per frequenti ripetuti allontanamenti/congedi, spesso dopo soli alcuni giorni

dal ricovero; anche le dimissioni sono quasi sempre decise dall’A., che si

allontana e telefona all’équipe informandola sul proprio stato di salute. In

conclusione, dagli atti clinici in possesso, non si evincono dati oggettivi

certi e inequivocabili che indichino motivi chiari della necessità e utilità di

trattare le problematiche dell’a. in regime stazionario, rispetto a strategie

terapeutiche territoriali/ambulatoriali. E seppur il Dr. med. __________ non

abbia avuto la possibilità di visitare l’A., ciò che aveva a disposizione come

documentazione clinica, anche se non completa, era più che sufficiente a nostro

parere, per delineare il caso e le sue dinamiche di cura, inefficaci.

6.

Dagli atti si evince come il signor RI 1 sia stato ricoverato

diverse decine di volte presso la Clinica __________ di __________: detti

ricoveri sono oggettivamente in relazione con la problematica cui soffre il

signor RI 1? Perché?

Riteniamo che i ricoveri avvenuti presso la Clinica __________

di __________, sono sì in relazione con la condizione psicopatologica, di cui è

affetto l’A., ma non per aspetti acuti, pericolosi per sé o per gli altri, ma

solo a nostro parere determinati da una non sufficiente e adeguata presa in

carico della patologia cronica dell’A., nei suo aspetti sia biologici-sociali e

comportamentali. Possiamo confermare che gli innumerevoli ricoveri, il più

delle volte anche di una notte sola, per poi allontanarsi senza che nessuno se

ne accorgesse, e a volte senza scarpe, siano stati determinati dal non aver

avuto l’adeguato trattamento a livello ambulatoriale/territoriale o decidere

per un progetto alternativo di ricovero in strutture adeguate alla patologia

cronica dell’A. (comunità terapeutica).

7.

Nel caso in cui i ricoveri erano necessari, com’è

possibile stabilire che la durata degli stessi fosse congrua rispetto allo

stato morboso del signor RI 1? Perché? Qual è il criterio di riferimento?

Dalla documentazione messaci a disposizione, in

effetti, facciamo notare che i vari ricoveri duravano per lo più pochi giorni,

molti anche solo una notte, per poi eventualmente rientrare e fermarsi un

giorno, poi allontanarsi di nuovo e far allertare la polizia. Agli atti non

abbiamo mai ritrovato un ricovero a lungo termine, di più settimane, necessario

per una valutazione della terapia in atto, per poter attivare il bel progetto

terapeutico, sulla carta, stabilito per l’A. A nostro parere poiché

l’organizzazione dei reparti presso il __________ di __________ non possono

garantire l’impossibilità di fuga, a nostro parere, anche a rischio

dell’incolumità dello stesso paziente. Se, come deve essere, il ricovero è per

i casi acuti, questi dovrebbero proseguire per settimane sino alla riduzione

dell’acuzie, impedendo ai pazienti la fuga, e di poterli mettere in condizioni

tali da “reggere” le condizioni di vita fuori dall’ospedale.

8.

Quale procedere sarebbe consigliabile, in futuro,

per limitare dei ricoveri in ambito stazionario e comunque tutelare la salute

del signor RI 1?

Il nostro suggerimento è quello di procedere al

ricovero, presso una comunità terapeutica psichiatrica, anche a media

protezione, ma chiusa, successivamente in base all’evoluzione delle condizioni

psicopatologiche dell’A. presso un appartamento protetto, con altri pazienti ed

operatori; infine se tutto procede positivamente la possibilità di vivere in

autonomia, ma con controllo psichiatrico, infermieristico e di educatori (vedi

rapporto della Dr.ssa med. __________ che non ha mai visto l’A., nonostante fosse

affidato al __________).” (doc. 34)

periti, dr.ssa med. __________ e dr.ssa med. __________, dopo aver esaminato il

consulto della dr.ssa med. __________, hanno affermato:

" In

conclusione riteniamo che nel caso del Signor RI 1 le istituzioni, che avevano

a carico la cura e la gestione dell’A. dal punto di vista psichiatrico abbiano

dimostrato superficialità, lassismo e disinteresse per questo A., che da oltre

trent’anni soffre di una patologia psichiatrica ormai cronica. In questi anni

non si è riusciti a mettere in campo un progetto terapeutico volto a contenere,

a guidare e curare l’A. Gli atti messi in campo sono sempre stati sporadici e

volti a “mettere una pezza” in momenti dove spesso il supporto logistico veniva

a mancare, come quando per esempio è stato allontanato dalle varie pensioni.

Questo a nostro avviso dimostra come non vi sia stata un’accurata, ponderata e

competente valutazione e strategia terapeutica in questo A, che è a carico dei

servizi sociopsichiatrici cantonali da decenni e che soffre di una patologia

psichiatrica da oltre trent’anni. Siamo consapevoli del fatto che in ambito di

patologie psichiatriche e mentali è molto difficile a volte valutare le situazioni,

ma in questo caso, confrontati con una patologia cronica decennale, si

dovevano, da parte dei medici curanti, mettere in campo strategie molto più

efficaci e utili e sperimentate con successo in Europa. Il fatto stesso che

l’A. più volte è stato ricoverato anche al __________ senza fosse stato

sottoposto alla terapia psicofarmacologica depot, come necessita regolarmente,

e peraltro insufficiente per il quadro complesso, è significativo di come la

situazione non sia assolutamente mai stata eseguita e gestita a dovere. È anche

chiaro che in un ambito delicato come quello relativo a patologie

psichiatriche, spesso confrontati con pazienti che non hanno coscienza della

malattia, che spesso sono abbandonati a loro stessi, perché emarginati dalle

famiglie come in questo caso, il rischio di abusi, lassismo e di negligenza è

maggiore. Questo potrebbe essere solo la punta di un iceberg: essendo

confrontati con pazienti bisognosi di cure e incapaci a volte di discernimento,

senza capacità di critica, riteniamo che vadano istituiti dei controlli più

stretti e più rigorosi, anche in considerazione del fatto che vengono investiti

centinaia di migliaia di franchi da parte della comunità e della famiglia. È

necessario che siano proprio le istituzioni che per anni hanno avuto il

compito, e stanno avendo il compito di prendersi cura dell’A. a doversi

assumere i costi di queste manchevolezze, perché di questo si tratta quando si

eseguono dei ricoveri, che sono solo il frutto e il risultato di una mal

gestione del caso.” (doc. 34)

data 29 maggio 2019 il dr. med. __________, medico caposervizio __________,

specialista in psichiatria e psicoterapia FMH e la dr.ssa med. __________,

medico capoclinica __________, FMH psichiatria e psicoterapia, hanno preso

posizione sulla perizia ed hanno affermato:

(…) il signor RI 1 è un paziente molto conosciuto in Clinica __________,

così come sul territorio ticinese, sia per alcuni tratti estroversi che lo

rendono facilmente ricordabile a chi lo incontra sia per la gravità del quadro

psichiatrico che ha, negli anni, coinvolto molti operatori nel suo progetto di

cure.

Riteniamo, infatti, sia importante sottolineare come,

parlando almeno degli ultimi anni, un progetto di cure sia stato pensato e

portato avanti, anche se non condiviso dal paziente a causa della negazione

della malattia e peculiarità personologica, già in diversi contesti descritta

nell’ambito della sua storia clinica (si ricorda il mancato suicidio del maggio

2013.

nel corso del quale il signor RI 1 attentò alla sua vita gettandosi sotto

un treno e riportando gravi esiti somatici). Si ribadisce, inoltre, che le

uniche relazioni significative cui lui può accedere sono rappresentate solo

dagli operatori e dai curanti della Clinica __________ (__________) e del

Centro __________.

Negli anni, pur consapevoli del fatto che la terapia

farmacologica non sarebbe stata in grado di contendere ogni aspetto della sua

psicopatologia, si sono tentati vari approcci farmacologici, il principale

obiettivo farmacologico essendo la stabilizzazione del tono umorale e il

controllo dei sintomi psicotici. Il suo fermo e costante rifiuto a ogni

prolungata terapia per os non ha mai permesso di utilizzare proficuamente

farmaci per os, limitando almeno in parte lo sforzo terapeutico complessivo. La

scelta del farmaco depot con emivita maggiore è stata una scelta in qualche modo

forzata, in quanto, pur avendo previsto un Trattamento Ambulatoriale Coattivo

(TAC) e coinvolto in tutti i servizi a disposizione, nonché la Polizia, la

somministrazione della terapia avviene in modo irregolare.

Nel solo 2019 siamo a conoscenza di almeno 2 ricoveri

extra Ticino, entrambi in regime di coazione: uno presso l’Ospedale __________

di __________ e l’altro l’Ospedale __________ del Canton __________.

Sicuramente il quadro clinico e psicopatologico,

evidenziato dai colleghi medici italiani e del Canton __________, è stato una

condizione di gravità clinica e di acuzie tali da motivare ben diversi ricoveri

in regime acuto stazionario anche al di fuori del Canton Ticino. Sottolineiamo

inoltre che nel corso di detti ricoveri non solo il paziente è stato trattato

farmacologicamente ma anche contenuto meccanicamente.

Il suggerimento della collega perito Dr.ssa med. __________,

più volte ribadito di un’ospedalizzazione in ambito chiuso e di un progetto a

medio lungo termine in una comunità riabilitativa, appare certamente indicato

nella teoria, ma, esattamente come l’indicazione ad una terapia farmacologica

con stabilizzatori del tono dell’umore, al momento non percorribile.

Inoltre, ribadiamo come solo la volontarietà permetta

l’ingresso in una comunità, e tale volontarietà, che il signor RI 1 ha

manifestato in modo ambivalente e discontinuo, è stata costruita dai curanti

negli anni verso una struttura non chiusa e non restrittiva, ma a carattere di

media protezione come il __________. A tutt’oggi il signor RI 1 risiede presso

il __________ in regime di volontarietà.

Troviamo infine che la relazione della perito Dr.ssa

med. __________ sia in alcuni aspetti contraddittoria. Ella infatti si esprime

per un’inadeguatezza delle cure offerte al signor RI 1, manifestando una seria

preoccupazione per lo stato di abbandono ed ingestibilità nelle quali il

paziente versava. Parallelamente, però, la Dr.ssa __________ afferma che il

quadro psicopatologico da noi descritto nelle ammissioni era meritevole di un

ricovero in ambito stazionario acuto. Pertanto, una ricostruzione dei fatti

come quella presentata dal perito Dr.ssa med. __________ de factu

conferma sia la necessità dei ricoveri effettuati in __________ dal lato

clinico psicopatologico, sia per quanto concerne la presa a carico

socioassistenziale quando questa per la sua gravità arriva compromettere

l’integrità dell’individuo.

Non mancano peraltro da parte nostra alcune notevoli

incongruenze nella complessiva azione ricorsiva e decisionale di CO 1 con o

senza l’ausilio di periti.

Ad esempio:

Significativo che tanto in passato

quanto più recentemente i colleghi coinvolti nella perizia e nelle valutazioni

si siano premurati di esaminare tutta la documentazione cartacea senza mai,

nemmeno una volta, (almeno a noi così risulta) consultare direttamente uno dei

medici coinvolti nella presa a carico del paziente. Ad esempio il Dr. med. __________,

la Dr.ssa med. __________ o il Dr. med. __________. Palesemente proprio il tema

in discussione (appropriatezza o meno dei ricoveri in clinica) sarebbe stato

per RI 1 interessante/necessario avere il parere ad esempio del dr. med. __________

o comunque approfondire con un incontro con loro la questione.

qualunque collega abbia avuto in

cura il paziente direbbe infatti le stesse cose circa l’eccezionale difficoltà

del caso e l’impossibilità di trovare per un lunghissimo tempo soluzioni di

cura, spesso salva-vita, che non prevedessero l’accoglienza in reparto.

a nostro avviso l’analisi del

testo (ci riferiamo alla modalità di lettura della documentazione presa in

esame da CO 1 e dai periti) presenta molte lacune. I colleghi fanno leva sul

contenuto delle diarie o delle lettere di dimissioni spesso ripetitive e

semplificate, per dipingere un quadro di staticità clinica che è l’esatto

opposto della realtà. La diaria, le stesse lettere di dimissioni, non vengono

scritte ad usum delle casse malati (e speriamo che mai sia così) bensì

anzitutto come uno strumento di comunicazione fra colleghi tutti, nel caso

specifico del signor RI 1, ben consapevoli della situazione del paziente e

nelle quali quindi si danno per scontate molte nozioni generali. In modo simile

se in una diaria viene scritto che il paziente è “più tranquillo” o “ha un

atteggiamento positivo verso le cure” si fa sempre riferimento a un contesto

più ampio e il concetto va relativizzato. Un peso ben diverso dovrebbe essere

dato alle relazioni che sono state prodotte su richiesta, nella loro funzione

di inquadramento generale e esplicazione sul percorso di cure.

a tratti si coglie una certa

confusione fra effetti iatrogeni, tempistica degli stessi e necessità di cure

attuali. Personalmente ritengo che nella storia medica pregressa del signor RI

1.

ci siano alcuni elementi che sono risultati iatrogeni (come non

infrequentemente avviene in psichiatria) e che hanno contribuito a cronicizzare

non tanto il paziente quanto una certa forma di relazione con il nostro

Dispositivo

dispositivo di cure.

Dissentiamo fermamente però se questo riferimento

viene fatto agli ultimi 10 anni di cura. Anzi riteniamo che sia proprio negli

ultimi anni che abbiamo affrontato non solo la patologia primaria ma anche la

patologia della relazione sia fuori sia dentro la __________. CO 1 valuta

l’efficacia dei trattamenti precedenti (di anni) o l’appropriatezza del

ricovero attuale in base alla gravità del caso?

Anche i concetti di cronicità e

acuzie sono trattati - a mio modo di vedere – in una forma generica e

manualistica. La patologia è cronica, lo scompenso acuto. Il rischio suicidale,

forse a questo punto deve essere ricordato, può essere acuto magari all’interno,

perché no, di una spinta mortifera più stabile ma meno urgente. Secondo CO 1 lo

scompenso corrisponde sempre nel caso del signor RI 1 a un episodio affettivo

chiaro e definito?

A causa della metodologia

utilizzata di cui sopra (mancato confronto con i curanti del paziente) l’CO 1

non ha colto minimamente la gravità eccezionale del caso. La diagnosi

categoriale in psichiatria è una bussola che diventa insufficiente se

utilizzata all’interno di algoritmi che non funzionano neanche nella patologia

somatica, tanto meno psichiatrica

Alcune

ultime considerazioni rispetto alle degenze in __________:

Il signor RI 1, al contrario di

quanto affermato da CO 1 e dal perito non cercava nella __________ un semplice

luogo di riposo e protezione (quasi fosse un’alternativa alla pensione) bensì

un luogo per contenere terapeuticamente un’angoscia di morte. Le forme di tale

richiesta di aiuto possono sembrare insolite a chi non abbia adeguata

esperienza del caso.

Affermare che i nostri trattamenti

presi in esame da CO 1 (ricoveri degli ultimi anni) siano stati nocivi è

scorretto. Anzitutto riteniamo che senza il ricovero in __________ il rischio

suicidale avrebbe trovato più facilmente una pratica realizzazione. In questi

anni siamo giunti alla formulazione farmacologica più idonea possibile. Abbiamo

affrontato gravi momenti di disorganizzazione e deriva psichica. Abbiamo

lentamente avviato il paziente all’accettazione (ambivalente e comunque tuttora

incerta) di un percorso in struttura intermedi (__________). Gestito e curato

scompensi affettivi maniformi e misti.” (doc. A)

Chiamato

ad esprimersi in merito, il __________ ha fatto proprie le considerazioni

dell’11 settembre 2019 della dr.ssa med. __________, che ha affermato:

(…) L’apparente contraddittorietà rilevata dai colleghi del __________,

in ciò che è stato da me descritto ripetutamente nel mio consulto, depone

ulteriormente nel non aver posto una corretta valutazione del caso in cui la

cronicità della psicopatologia presente è caratterizzata da agiti e

comportamenti che sono solo espressione della patologia psichica del sig. RI 1

e non costituiscono a mio parere aspetti di acuzie psichiatriche con scompensi

psicotici tali da decidere per un ricovero coatto, in quel periodo a me

sottoposto a valutazione, tant’è che gli innumerevoli accessi al __________ si

sono spesso conclusi con un “pernotto” rassicurante, senza assunzione tra

l’altro di terapia farmacologica. Infatti questa modalità di aiuto al sig. RI 1,

non ha sortito alcun effetto terapeutico, anzi come già scritto nel mio

consulto, a mio parere è stato antiterapeutico. Gli stessi colleghi del __________

parlano, in sintesi che ogni paziente è un caso, con manifestazioni

psicopatologiche, comportamenti, affettive diverse, unico e da affrontare con

modalità differenziate in base alle condizioni presentate, che variano anche a

volte da un giorno con l’altro. È questo che a mio parere è mancato,

attenendomi solo ai fatti e alle caratteristiche dei ricoveri, che è ciò che mi

è stato chiesto di valutare sulla sua appropriatezza o meno.

La via da percorrere, è altra, ribadisco, è quella

della comunità terapeutica. Forse a mio parere sono state sopravvalutate le

risorse psichiche del sig. RI 1, che è stato lasciato a se stesso, con i ben

noti comportamenti disfunzionali (denunce, frequentazioni di luoghi a rischio

es. __________ etc. __________). Infatti torno a precisare che la permanenza

presso il __________, come ritrovo nello scritto dei colleghi del __________,

non hanno evitato __________ presso l’ospedale __________ di __________ e

all’Ospedale __________ del cantone __________, dove leggo che è stato anche

contenuto nel 2019, quindi dopo il mio consulto. Nel mio consulto esprimevo la

mia preoccupazione di un paziente allo sbando, ed è ancora ospite al __________?

Mi permetto di accennare al mancato contatto con i

“curanti”: al momento del mio consulto la collega dr.ssa __________, nel suo

rapporto scrive di non averlo mai visto, nonostante fosse affidato al __________,

pertanto ho ritenuto inutile contattarla. Mentre i colleghi del __________,

direttamente coinvolti nella critica al loro operato, volutamente non li ho

contattati per evitare polemiche ed un nulla di fatto. Ciò è confermato dallo

scritto attuale che mi è stato posto come obiezioni al mio consulto.

Non sono d’accordo con ciò che scrivono i colleghi del

__________ circa il rischio suicidale, che i ricoveri di una notte, di un

giorno, avrebbero impedito nella pratica realizzazione, a maggior ragione se

questo era la spinta al ricovero, qui vi è una contraddizione dei colleghi: non

trattieni il paziente a rischio suicidale e lo lasci in autonomia solo, senza

sufficiente terapia?

Torno a sottolineare, che è vero, molto è stato fatto

per il sig. RI 1, ma non sufficiente, per questo caso che riconosco come molto

complesso.” (doc. VIII/1)

2.5. Quanto

alla valenza probante di un rapporto medico, determinante è che i punti

litigiosi importanti siano stati oggetto di uno studio approfondito, che il

rapporto si fondi su esami completi, che consideri parimenti le censure

espresse dal paziente, che sia stato approntato in piena conoscenza

dell'incarto (anamnesi), che la descrizione del contesto medico sia chiara e

che le conclusioni del perito siano ben motivate. Determinante quindi per

stabilire se un rapporto medico ha valore di prova non è né l'origine del mezzo

di prova, né la denominazione, ad esempio quale perizia o rapporto (STF

8C_828/2007 del 23 aprile 2008; STFA I 462/05 del 25 aprile 2007; STFA U 329/01

e U 330/01 del 25 febbraio 2003; DTF 125 V 352 consid. 3a; DTF 122 V 160

consid. 1c; Pratique VSI 3/1997

pag. 123), bensì il suo contenuto (DTF 122 V 160

in fine con rinvii).

proposito delle perizie mediche eseguite nell'ambito della procedura

amministrativa, il TF ha stabilito che, nell'ipotesi in cui sono state eseguite

da medici specializzati riconosciuti, hanno forza probatoria piena se giungono

a conclusioni logiche e sono state realizzate sulla base di accertamenti

approfonditi, fintanto che indizi concreti non inducono a ritenerle

inaffidabili (DTF 123 V 176; DTF 122 V 161, DTF 104 V 212; SVR 1998 IV Nr. 1

pag. 2).

Nell’ambito

del libero apprezzamento delle prove è in linea di principio consentito che

l’assicuratore e il giudice delle assicurazioni sociali fondino la loro

decisione esclusivamente su basi di giudizio interne dell’istituto

assicuratore, il quale è parte solo dopo l’instaurazione della controversia

giudiziale, mentre nella fase che precede la decisione è un organo

amministrativo incaricato di attuare il diritto oggettivo (cfr. DTF 136 V 376

consid. 4 pag. 377 segg.). Per quanto riguarda l’imparzialità e l’attendibilità

di simili prove, devono tuttavia essere poste esigenze severe (DTF 122 V 157).

Per la giurisprudenza del Tribunale federale, nel caso in cui sussista anche il

minimo dubbio sull’affidabilità e sulla concludenza dei pareri medici interni

dell’assicurazione, occorrerà sottoporre l’assicurato a perizia medica esterna

(DTF 135 V 465 consid. 4.4 pag. 469 seg.). Giova altresì ricordare che di

principio deve essere considerato con la necessaria prudenza l’avviso dei

medici curanti a causa dei particolari legami che essi hanno con il paziente

(cfr. DTF 125 V 351 consid. 3b/cc pag. 353), per cui, secondo esperienza

comune, il medico curante tende generalmente, in caso di dubbio, a pronunciarsi

a favore del proprio paziente in ragione del rapporto di fiducia che lo unisce

a quest’ultimo (sentenza 8C_85/2017 del 20 aprile 2018).

2.6. Alla

luce della giurisprudenza del TF (cfr. consid. 2.2.), i costi vanno fatturati

secondo le tariffe per ricovero acuto se i provvedimenti

diagnostici e terapeutici necessari possono essere praticati in modo

appropriato unicamente in un ospedale o se si sono esaurite le possibilità di

una cura ambulatoriale e solo una terapia in ambito ospedaliero presenta delle

possibilità di successo (sentenza 9C_447/2010 del 18 agosto 2010;

sentenza K 158/04 del 21 marzo 2006; cfr. anche la sentenza 9C_67/2014 del 5

febbraio 2015, consid. 2.1). È necessario che dal trattamento ospedaliero ci si

possa attendere un notevole miglioramento dello stato di salute (sentenza K

158/04 del 21 marzo 2006).

L'obbligo di fornire delle prestazioni per soggiorno ospedaliero può

giustificarsi anche se lo stato di salute dell'assicurato non lo rende

indispensabile, ma il ricovero si impone per la particolare situazione

personale e la cura medica non può essere realizzata al di fuori di una tale

struttura (DTF 126 V 326 consid. 2b con riferimenti).

nessuna di queste ipotesi è adempiuta, l’assicuratore assume le stesse

prestazioni previste in caso di cura ambulatoriale secondo l’articolo 25a LAMal

(cfr. art. 49 cpv. 4 LAMal e art. 50 LAMal).

2.7. In

concreto non si tratta di sminuire la gravità della patologia di cui è affetto

il ricorrente, né, da parte del Tribunale, di mettere in questione l’approccio

terapeutico globale dei curanti, ma di stabilire se, per i 6 ricoveri del 2017

di cui l’assicuratore ha rifiutato il rimborso a livello stazionario,

riconoscendolo solo a livello ambulatoriale (doc. 6), i ricoveri erano

necessari (consid. 2.6).

Questo

Tribunale, alla luce degli atti medici prodotti dalle parti e della perizia del

15 febbraio 2019 del __________, per i motivi che seguono condivide le

conclusioni dell’assicuratore che non ritiene siano date le

condizioni per una presa a carico secondo la tariffa stazionaria dei costi dei

ricoveri dell’assicurato presso la Clinica __________ di __________ avvenuti dal

21 marzo al 6 aprile 2017 (doc. 12), dal 27 aprile al 4 maggio 2017 (doc. 13),

dal 10 al 20 maggio 2017 (doc. 16), dal 21 maggio al 23 luglio 2017 (doc. 19),

dal 20 agosto al 22 settembre 2017 (doc. 20) e dal 19 ottobre all’8 novembre

2017 (doc. 23).

Gli

accertamenti peritali svolti dagli specialisti del ____________ sono infatti

stati scrupolosi e le loro valutazioni sono da considerare dettagliate,

approfondite e quindi rispecchianti i parametri giurisprudenziali per conferire

ad un referto pieno valore probatorio.

Dopo

aver riassunto gli atti ed aver descritto l’anamnesi, rammentata la diagnosi di

disturbo schizoaffettivo tipo misto (ICD-10 F 25.2) i periti, sulla base della

valutazione della consulente, dr.ssa med. ____________, specialista in

psichiatria, hanno correttamente evidenziato che i ricoveri del 2017 presso la __________,

avvenuti dopo che il medesimo insorgente era stato informato che in futuro i

costi delle degenze, in assenza di un’indicazione medica, sarebbero stati

riconosciuti unicamente a livello ambulatoriale (doc. 6), non necessitavano una

gestione acuta.

Nello

specifico la dr.ssa med. __________ rileva giustamente che nei rapporti di

dimissione figura immancabilmente il medesimo “status” all’ingresso, e meglio

ricovero volontario su auto segnalazione, da solo o accompagnato da operatori

dei “__________”, per tensione endopsichica e malessere soggettivo. Del resto nel

corso del colloquio lo stesso interessato affermava che generalmente i ricoveri

avvenivano perché “non riusciva a dormire e si sentiva solo, e aveva bisogno

di sentirsi protetto”.

Correttamente

la specialista sottolinea inoltre che l’assicurato ha utilizzato la Clinica __________,

di norma, o quando è rimasto senza una camera nelle pensioni o negli hotel dove

aveva soggiornato nel corso degli anni oppure quando necessitava di essere

rassicurato.

modalità dell’invio, il motivo del ricovero, lo status e il decorso clinico delle

degenze depongono di conseguenza univocamente per la non urgenza e per una

modalità di gestione non acuta.

Nel

dettaglio questo TCA evidenzia, circa il ricovero dal 21 marzo 2017 al 6 aprile

2017, che l’insorgente si è presentato spontaneamente presso la __________ alle

ore 8:00 per una richiesta “di ricovero volontario per sintomatologia

ansiosa”. Dal test “global of Suicide Risk” del 21 marzo 2017 è

risultato un punteggio di 2 su 16, ciò che significa un rischio molto lieve, in

una scala che prevede: da 0 a 5 rischio molto lieve, da 6 a 8 rischio lieve, da

9 a 11 rischio medio, da 12 in poi rischio alto. Dallo status psichiatrico

all’entrata emerge che “il paziente giunge in Clinica riferendo malessere,

insonnia da giorni, ansia e umore eccessivamente euforico. Chiedeva quindi un

ricovero protettivo che si accordava (…) Paziente vigile, lucido ed orientato,

non presenta grossolani deficit mnesici. Eloquio spontaneo, concitato,

logorroico ma arginabile, espresso con toni aumentati. Si presenta sarcastico.

Pensiero libero da errore. Umore rivolto al polo positivo, con affettività

consona non modulabile. Non emergono idee di morte o suicidali. Nega

aggressività auto ed eterodiretta. Nega consumo di sostanze. Riferisce insonnia

globale. Insight di malattia parziale (…)”.

L’interessato,

non solo si è autodimesso dal ricovero, ma nel corso del medesimo ha usufruito

di congedi per recarsi in altri luoghi, anche all’estero: il 24 marzo 2017 “in

congedo in giornata in università”, il 28 marzo 2017 “notte

riposata. Ieri in congedo tutto il giorno”, il 31 marzo 2017 “oggi in

congedo in università”, il 6 aprile 2017 “il paziente annuncia

l’intenzione di dimettersi e rientrare in pensione. Ieri è stato a __________.

Oggi si reca a __________ (senza concordare con equipe ma tenendoci

costantemente informati telefonicamente) (…) prosegue ambulatorialmente le cure

con i casi complessi e rientra in pensione oggi. Dimissioni in condizioni

soddisfacenti.”

medesime dinamiche si sono riproposte nei ricoveri successivi.

Dal

rapporto di dimissione per il periodo dal 27 aprile al 4 maggio 2017 si legge

che si tratta di una degenza volontaria su autosegnalazione e che il ricorrente

giungeva a piedi chiedendo un ricovero protettivo. Anche in questo caso non vi

erano idee di morte o suicidali (doc. 13: “Paziente vigile, lucido ed

orientato, non presenta grossolani deficit mnesici. Eloquio spontaneo,

concitato, logorroico ma arginabile, espresso con toni aumentati. Si presenta

sarcastico. Pensiero libero da errore. Umore rivolto al polo positivo, con

affettività consona. Non emergono idee di morte o suicidali. Nega aggressività

auto o eterodiretta. Nega consumo di sostanze. Insight di malattia parziale”) e

si è allontanato nei giorni successivi l’ammissione, mantenendo contatti con

l’équipe curante ed informandola sugli spostamenti e lo stato di salute. In

seguito è stato dimesso ed è rientrato in una pensione a __________ (doc. 13).

Pure

nel rapporto di dimissione relativo al ricovero dal 10 al 20 maggio 2017 figura

che si tratta di una degenza volontaria su autosegnalazione, che l’interessato

giungeva presso la Clinica con mezzi propri e ha chiesto un ricovero “dopo

aver preso contatti con gli infermieri di reparto lamentando insonnia, aumento

della tensione emotiva e vissuti di solitudine” (doc. 16). Nessun segno

suicidale neppure in questo caso: “non ideazione auto-eterolesiva”; “non

abuso di alcool o sostanze stupefacenti”; “pur con la consueta

ambivalenza, paziente rassicurato dal ricovero”. More solito, “il

paziente si è poi allontanato nei giorni successivi l’ammissione, pur

mantenendo i contatti con l’équipe curante, informandola sui propri spostamenti

e rispetto al proprio stato di salute”. L’insorgente è poi stato dimesso

presso una pensione a __________ (doc. 16).

Relativamente

al periodo dal 21 maggio 2017 al 23 luglio 2017, il rapporto di dimissione fa

stato di un ricovero volontario su autosegnalazione, con il paziente che

giungeva presso la Clinica con mezzi propri, lamentando insonnia, aumento della

tensione emotiva e vissuti di solitudine, ma senza ideazione auto-eterolesiva,

nessun abuso di alcool o sostanze stupefacenti. Dopo una modifica della terapia

farmacologica, l’interessato si allontanava, mantenendo i contatti con l’équipe

curante, informandola sui suoi spostamenti e sul proprio stato di salute. In

questa occasione il ricorrente è stato invitato a ritornare in clinica, ciò che

lui stesso ha rifiutato di fare (doc. 19).

caratteristiche della degenza dal 20 agosto 2017 al 22 settembre 2017, sono le

medesime. Ricovero su autosegnalazione, con paziente che giunge con mezzi

propri. Due giorni prima del ricovero l’interessato avrebbe ricevuto una

diffida da parte del rettore dell’__________, che ha comportato una deflessione

dell’umore. La terapia messa in atto non ha dato i frutti sperati a causa dei

continui allontanamenti dalla struttura, ciò che ha portato ad una

somministrazione intramuscolo. Durante la degenza si è allontanato dalla

clinica più volte facendovi ritorno spontaneamente o tramite l’équipe “Progetti

complessi”. In un’occasione “È stato ricoverato presso l’ospedale di __________.

Veniamo contattati dalla clinica e veniva organizzato e pianificato il

trasporto con presenza dei nostri Operatori (__________ ed altri operatori dei __________)

dell’__________ anche per meglio coordinare il rientro del paziente presso la

nostra clinica. All’arrivo degli operatori dei __________ presso __________ di __________

per il previsto trasporto presso la nostra clinica (che il paziente rifiutava),

il paziente si allontanava ed i colleghi del __________ di __________ non

ritenevano e non rilevavano condizione clinica o psicopatologica tale da

motivare una coazione medica per trattenere il paziente in __________” (doc. 20).

Infine,

l’insorgente è ancora stato ricoverato presso la __________ dal 19 ottobre

all’8 novembre 2017. Degenza volontaria su autosegnalazione con paziente che è

giunto accompagnato dagli operatori dei “__________”. L’interessato “contattava

il medico di picchetto della Clinica, chiedendo un ricovero volontario, e

riferendo uno stato di tensione endopsichica e di malessere soggettivo.

Indicava, inoltre di essere stato allontanato da una pensione (…)”. Pure in

questo caso non c’erano “disturbi afferenti alla sfera psicotica, non

dispercezioni. Non discontrollo, non impulsività, non agitazione, non aggressività

auto-eterodiretta, non suicidalità attiva” (doc. 23).

Alla

luce delle risultanze degli atti medici, segnatamente la volontarietà dei

ricoveri, la circostanza che l’insorgente entrava ed usciva dalla struttura in

sostanza liberamente, recandosi anche all’estero, che non sono stati

riscontrati pericoli suicidali, come rileva la dr.ssa med. __________, ed i

periti del __________ che hanno fatto proprie le sue valutazioni, non vi erano

motivi per ritenere necessario un ricovero stazionario nei casi oggetto del

contendere. Le degenze del resto non hanno giovato all’interessato ed hanno al

contrario aumentato la modalità patologica di richiesta di aiuto. La dr.ssa

med. __________ evidenzia che i ricoveri stazionari si sono rivelati inutili ed

antiterapeutici, generanti un circolo vizioso di continua richiesta senza

portare a cambiamenti delle modalità comportamentali.

valutazioni del dr. med. __________ e della dr.ssa med. __________ del 29

maggio 2019 non sono atte a sovvertire le conclusioni peritali (doc. A).

circostanza che l’interessato, nel 2019, ossia in un periodo non oggetto della

procedura, sia stato ricoverato in due strutture extracantonali, a __________

ed a __________, con modalità non solo farmacologiche ma con contenzione

meccanica, non porta ad una diversa valutazione dei ricoveri avvenuti nel 2017

e durante i quali non vi erano motivi per ritenere necessaria una degenza in

una struttura acuta.

Come

del resto già indicato nello scritto del 23 febbraio 2017 dell’assicuratore,

laddove vi è una necessità medica comprovata, il ricovero stazionario è

riconosciuto (doc. 6). Tuttavia ogni degenza deve essere valutata

singolarmente. La circostanza che in casi specifici la necessità sia data non

significa che tutti i ricoveri sono necessari dal punto di vista medico.

Anche

l’asserita difficoltà di procedere con una cura del ricorrente in un ambiente

protetto come suggerito dalla consulente, non permette di giungere ad una

diversa conclusione, giacché i

costi vanno fatturati secondo le tariffe per ricovero acuto se i provvedimenti diagnostici e terapeutici necessari possono essere

praticati in modo appropriato unicamente in un ospedale o se si sono esaurite

le possibilità di una cura ambulatoriale e solo una terapia in ambito

ospedaliero presenta delle possibilità di successo. Ciò non è il caso.

Da una parte, come visto, malgrado i numerosi ricoveri, la situazione del

ricorrente non è cambiata, d’altra parte da marzo 2018, dopo l’inizio del

contenzioso amministrativo (decisione su opposizione del 21 febbraio 2018; doc.

27) l’insorgente è stato collocato presso il __________ di __________, a

comprova che un altro approccio è possibile.

curanti sollevano poi un’apparente contraddittorietà in quanto affermato dalla

dr.ssa med. __________, giacché da una parte evidenzia un’inadeguatezza delle

cure prestate e dall’altra affermerebbe che il quadro psicopatologico

dell’insorgente nelle ammissioni sarebbe stato meritevole di un ricovero in un

reparto acuto, confermando in sostanza le necessità dei ricoveri.

realtà, la consulente non ha sostenuto che l’interessato avrebbe dovuto essere

ospedalizzato in un reparto acuto, ma che il suo caso avrebbe dovuto essere

gestito in maniera diversa, con un ricovero presso una comunità terapeutica,

anche a media protezione, ma chiusa, con assistenza continuativa e

somministrazione farmacologica controllata.

Nella

presa di posizione dell’11 settembre 2019, la specialista ha rilevato che con

quanto affermato intendeva sostenere che non è stata posta una corretta

valutazione del caso in cui la cronicità della psicopatologia è caratterizzata

da agiti e comportamenti che sono solo espressione della patologia psichica

dell’interessato ma non costituiscono aspetti di acuzie psichiatriche con

scompensi psicotici tali da decidere per un ricovero coatto nel periodo oggetto

di valutazione. La dr.ssa med. __________ rileva correttamente che le degenze

presso la Clinica __________ sono spesso state caratterizzate da allontanamenti

spontanei dell’interessato e che questa modalità di aiuto non ha sortito alcun

effetto terapeutico.

Circa

la mancanza di consultazione dei medici coinvolti, segnatamente del dr. med. __________,

del dr. med. __________ e della dr.ssa med. __________, va rilevato come

nell’ambito dell’acquisizione della documentazione per l’allestimento della

perizia, il 9 agosto 2018 l’assicuratore ha interpellato il dr. med. __________

(doc. 32), già medico psichiatra aggiunto presso l’équipe “__________” e il 13

novembre 2018 la risposta è giunta tramite la dr.ssa med. __________ (doc. 33),

la quale ha affermato che dal suo ingresso al __________ (23.03.2018), non è

mai stato possibile vedere l’insorgente in setting organizzato in quanto

rifiuta gli appuntamenti. Il dr. med. __________ e la dr.ssa med. __________

hanno da parte loro diffusamente preso posizione sulla perizia amministrativa

con le osservazioni del 29 maggio 2019.

medici della __________ non possono neppure essere seguiti laddove sostengono

che i periti e l’assicuratore avrebbero sbagliato a far leva sul contenuto

delle diarie o delle lettere di dimissioni, giacché non vengono scritte “ad

usum” degli assicuratori ma come strumento di comunicazione tra colleghi. Questo

TCA rileva invece che questa documentazione è rilevante nell’ambito della

valutazione della necessità di un ricovero, proprio perché allestita sul

momento, quando ancora non è in atto alcuna controversia e dunque esente da

possibili fraintendimenti.

Infine,

per quanto concerne il rischio suicidale, questo Tribunale evidenzia come siano

gli stessi rapporti di dimissione della __________ che fanno stato di assenza

di “ideazione auto-eterolesiva” o di “non suicidalità attiva” e

la dr.ssa med. __________ giustamente evidenzia che l’interessato, nei ricoveri

in esame, è stato lasciato libero di abbandonare la Clinica in autonomia, senza

essere in alcun modo impedito di muoversi come meglio intendeva.

queste condizioni è a giusta ragione che l’assicuratore ha negato il rimborso

dei costi stazionari ed ha deciso di assumere le stesse prestazioni previste in

caso di cura ambulatoriale.

segue che la decisione su opposizione impugnata va confermata.

2.8. Il

ricorrente, oltre a richiamare l’intero incarto 36.2018.20, chiede la

testimonianza del dr. med. __________, del dr. med. __________, della dr.ssa med.

__________ e si riserva la facoltà di chiedere una perizia.

Questo

Tribunale, alla luce del contenuto della perizia del __________ del 15 febbraio

2019, a cui, come visto in precedenza, va conferito pieno valore probatorio,

rinuncia all’assunzione di ulteriori prove. Del resto il dr. med. __________ e

la dr.ssa med. __________ hanno già potuto esprimersi tramite il loro referto

del 29 maggio 2019, dove hanno compiutamente spiegato le ragioni delle loro

contestazioni al referto della dr.ssa med. __________.

Gli atti medici prodotti dalle parti sono

già sufficienti per decidere nel merito del ricorso, senza che sia necessario

procedere con ulteriori accertamenti.

Conformemente alla

costante giurisprudenza, qualora l’istruttoria da effettuare d’ufficio conduca

l’amministrazione o il giudice, in base ad un apprezzamento coscienzioso delle

prove, alla convinzione che la probabilità di determinati fatti deve essere considerata

predominante e che altri provvedimenti probatori non potrebbero modificare il

risultato, si rinuncerà ad assumere altre prove (apprezzamento anticipato delle

prove; Kieser, Das Verwaltungsverfahren in der Sozialversicherung, pag. 212 no.

450, Kölz/Häner, Verwaltungsverfahren und Verwaltungsrechtspflege des Bundes,

2a ed., pag. 39 no. 111 e pag. 117 no. 320; Gygi,

Bundesverwaltungsrechtspflege, 2a ed., pag. 274; cfr. anche STFA dell'11

gennaio 2002 nella causa C., H 103/01; DTF 122 II 469 consid. 4a, 122 III 223

consid. 3c, 120 Ib 229 consid. 2b, 119 V 344 consid. 3c e riferimenti). Tale

modo di procedere non costituisce una violazione del diritto di essere sentito

desumibile dall'art. 29 cpv. 2 Cost. (e in precedenza dall'art. 4 vCost.; DTF

124 V 94 consid. 4b, 122 V 162 consid. 1d, 119 V 344 consid. 3c e riferimenti).

Per questi motivi

dichiara e pronuncia

1. Il ricorso è respinto.

2. Non si percepisce tassa di

giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.

3. Comunicazione agli

interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in

materia di diritto pubblico al Tribunale

federale, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna, entro 30 giorni dalla

comunicazione.

L'atto di ricorso, in 3

esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata,

contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo

rappresentante.

Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il

ricorrente l'ha ricevuta.

Per il Tribunale cantonale delle

assicurazioni

Il presidente Il

segretario

Daniele Cattaneo Gianluca

Menghetti