Cerca - Sentenze e decisioni - Repubblica e Cantone Ticino

Raccomandata

Incarto

n.

36.2019.73

cs

Lugano

13 gennaio 2020

In nome

della Repubblica e Cantone

Ticino

Il Tribunale cantonale delle assicurazioni

composto dei giudici:

Daniele Cattaneo, presidente,

Raffaele Guffi, Ivano Ranzanici

redattore:

Christian Steffen, vicecancelliere

segretario:

Gianluca Menghetti

statuendo sulla petizione del 22 agosto 2019 di

AT 1

rappr. da: RA 1

rappr. da: RA 2

contro

CV 1

in materia di assicurazione contro le malattie

ritenuto, in fatto

1.1. AT 1, __________, affetto da

un disturbo organico di personalità (ICD 10 F 07.0), è assicurato presso __________

per l’assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie e presso CV 1 (di

seguito: CV 1), per numerose assicurazioni complementari alla LAMal, e meglio: __________,

__________ e __________ (doc. I).

1.2. Con decisione del 16 ottobre

2018 l’Autorità regionale di protezione ha istituito una curatela

amministrativa (doc. I, pag. 3) a favore di AT 1, nominando quale curatore RA 1

con l’incarico di rappresentare l’interessato nei suoi affari amministrativi,

nell’amministrazione dei redditi e della sostanza e per vegliare sul suo stato

di salute (doc. D). In data 2 gennaio 2019 l’UAI ha riconosciuto a AT 1 una

rendita AI al 100% con effetto dal 1° settembre 2017 (doc. E).

1.3. Con decisione formale del 5

giugno 2018 __________ ha chiesto a AT 1 il rimborso di fr. 11'395.65,

corrispondenti all’importo pagato dall’assicuratore per 15 trasporti in

ambulanza tra il 2 settembre 2016 ed il 9 dicembre 2017, non completamente a

carico della LAMal (doc. F).

1.4. AT 1 ha chiesto a CV 1 di

coprire tramite le assicurazioni complementari l’importo chiesto in

restituzione dall’assicuratore LAMal. Egli ha inoltre domandato il pagamento di

un importo di fr. 7'574.20 relativo ad una degenza dal 16 al 20 maggio 2014

presso la ____________________, inizialmente rimborsato da CV 1 e poi restituito

dall’assicurato.

1.5. Non avendo ottenuto

soddisfazione, AT 1, rappresentato dal curatore, a sua volta rappresentato dall’avv.

RA 2, ha inoltrato una petizione al TCA, tramite la quale chiede la condanna di

CV 1 al versamento dell’importo complessivo di fr. 18'989.85, di cui fr.

11'395.65 oltre interessi moratori al 5% dal 5 giugno 2018 e fr. 7'574.20 oltre

interessi dal 17 aprile 2018 (doc. I).

Relativamente al primo

importo, l’attore sostiene che i costi dell’ambulanza devono essere messi a

carico dell’assicuratore poiché i trasporti erano necessari dal profilo medico.

Per l’assicurato la presa di posizione del medico fiduciario che giunge a

conclusione contraria, è inconcludente e non è supportata da alcun riscontro

oggettivo.

Per quanto concerne il

secondo ammontare, l’interessato evidenzia che si tratta di due importi di fr.

2'462.20, rispettivamente di fr. 5'112 che l’assicuratore aveva pagato quando

era stato degente presso la Clinica __________ dal 16 maggio 2014 al 20 maggio

2014 e che con lettere del 3 febbraio 2015 erano stati chiesti in restituzione

poiché l’evento sarebbe stato escluso dall’art. __________ CGA, visto che il

ricovero era stato causato da un gesto di automutilazione.

L’attore afferma che il 17

aprile 2018 la Clinica __________, dopo un lungo ed articolato approfondimento

psicodiagnostico e dopo 6 ricoveri, ha comunicato ai familiari la diagnosi precisa

di disturbo organico di personalità (ICD 10, F07.0).

Una delle caratteristiche

della patologia è proprio l’incapacità di controllare gli impulsi, ciò che può

causare atti di autolesionismo e automutilazione. Alla luce di questa diagnosi,

secondo l’attore, il pagamento delle prestazioni nel 2014 era dovuto e la

restituzione del 2015 è avvenuta senza giusta causa.

1.6. Con risposta del 16 settembre

2019 l’assicuratore ha proposto la reiezione della petizione, rilevando inoltre

che la richiesta di restituzione di fr. 7'574.20 si basa su un ricovero del

2014 e dunque sia in applicazione dell’art. 46 LCA che delle norme sull’indebito

arricchimento, è prescritta (doc. III).

1.7. L’8 ottobre 2019 le parti

sono state sentite nel corso di un’udienza di discussione, da cui è emerso

(doc. VI):

" (…)

Parte attrice produce in questa sede, a giustificazione della necessità dei

ricoveri, in particolare il rapporto allestito dal dott. __________ relativo

alla situazione psichica di AT 1 (doc. T). È evidenziato come il dott. __________,

__________ della Clinica __________ sia anche il curante dell’attore. È altresì

prodotto lo scritto 30.8.2019 del dott. __________ dalla __________, tale da

giustificare la necessità di un ricovero per problemi fisici e non solo

psichici (doc. U).

Seduta stante una copia dei documenti è stata

consegnata alla convenuta.

L’assicuratore si riserva di far valutare le

certificazioni prodotte dal servizio medico fiduciario della Cassa per

valutarne la portata e l’incidenza ai fini della causa. Si riserva di

comunicare al Tribunale in forma scritta le risultanze di queste valutazioni

nei tempi più contenuti.

Da parte dell’attore vi è senz’altro una disponibilità

di massima di concedere all’assicuratore l’accesso a informazioni mediche che

possono essere utili al servizio medico fiduciario per meglio comprendere e

inquadrare la patologia sofferta. Il sig. AT 1 soffre di un disturbo che trae

la sua origine da un elemento oggettivo fisico che è riconducibile in

un’anossia cerebrale. Il sig. AT 1 è stato oggetto di risonanze che attestano

obbiettivamente tale situazioni e che possono, se necessario, essere richiamate

dal servizio medico fiduciario della Cassa.

Dal canto suo il Giudice informa le parti che, dopo

che il servizio medico fiduciario dell’assicuratore si sarà espresso e avrà

valutato gli atti medici oggi prodotti rispettivamente avrà acquisito quanto

necessario direttamente presso i rappr. dell’assicurato, il Tribunale si

riserva (qualora le parti non addivenissero ad una soluzione concordata) di

interpellare puntualmente, laddove ne ricorressero gli estremi, i curanti di AT

1. Di questi accertamenti le parti saranno messe al corrente con facoltà di

esprimersi.

Per quanto attiene la restituzione delle prestazioni

parte attrice ribadisce il contenuto della sua petizione rilevando come il sig.

AT 1 verosimilmente non abbia avuto consapevolezza e conoscenza delle

conseguenze alla luce del suo stato di salute. L’assicuratore ha sollevato

formalmente l’eccezione di prescrizione alla luce dei tempi.

Le parti danno atto che non vi sono elementi specifici

da raccogliere su questo aspetto della restituzione di fr. 7’574.20.

Al momento che ha fatto nascere il credito vantato

dall’assicurato una curatela non era ancora stata ordinata in favore di AT 1,

ciò è avvenuto come indicano gli atti solo nel corso del 2018.

CV 1 evidenzia come la natura del credito sia da

ricondurre al contratto assicurativo e non all’indebito arricchimento.”

(doc.VI)

1.8. Il 31 ottobre 2019

l’assicuratore ha prodotto la presa di posizione del medico fiduciario (doc.

VIII), mentre il 15 novembre 2019 l’attore si è espresso in merito (doc. X).

1.9. Il 12 dicembre 2019 le parti

hanno prodotto le osservazioni finali ed hanno rinunciato al dibattimento

finale (doc. XIII e XIV). I rispettivi scritti sono stati trasmessi all’attore

ed alla convenuta il 13 dicembre 2019 (doc. XV e XVI).

2.1. Nel

caso di specie l’oggetto del contendere è duplice.

Da

una parte si tratta di stabilire se la convenuta deve essere condannata al

rimborso dei costi dei trasporti in ambulanza effettuati dall’attore dal 2

settembre 2016 al 9 dicembre 2017 e che l’assicuratore malattie delle cure

medico-sanitarie gli ha chiesto in restituzione non potendo essere posti a

carico della LAMal (doc. F, decisione formale del 5 giugno 2018).

D’altra

parte occorre esaminare se l’attore può chiedere alla convenuta il rimborso dei

costi di una degenza presso la Clinica __________ avvenuta dal 16 al 20 maggio

2014, per complessivi fr. 7'574.20, inizialmente versati dall’assicuratore e

poi rimborsati dall’interessato nel corso del 2015 (doc. R e S), in seguito

alla richiesta di CV 1 che aveva ritenuto che l’evento che ha dato luogo alla

degenza fosse escluso dall’art. __________ delle Condizioni Complementari

d’Assicurazione (cfr. doc. R e S).

Costi

dei trasporti in ambulanza

2.2. In

concreto non è contestato che l’attore è assicurato presso __________ tramite

le assicurazioni complementari __________, __________ e __________ (doc. I, O e

III).

Le

condizioni complementari d’assicurazione (CCA) dell’assicurazione __________,

all’art. __________ prevedono che l’assicurazione __________ è un’assicurazione

complementare all’assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie

(assicurazione di base). Per tutte le questioni non esplicitamente disciplinate

dalle CCA valgono le disposizioni legislative e le Condizioni generali

d’assicurazione delle assicurazioni __________ (CGA).

L’assicurazione

__________ accorda molteplici prestazioni che oltrepassano il quadro delle

prestazioni dell’assicurazione di base (art. __________ CCA) e sono accordate

in caso di malattia e infortunio (art. __________ CCA).

Per

l’art. __________ CCA “quale complemento alle prestazioni dell’assicurazione

di base, l’assicuratore si fa carico alle tariffe usuali dei costi generati in

Svizzera per i trasporti in ambulanza, necessari sotto il profilo medico, fino

al medico od ospedale più vicino. Il mezzo di trasporto deve soddisfare i

criteri di economicità ed appropriatezza.”

Nell’ambito

dell’assicurazione malattia delle cure medico-sanitarie l’art. 26 cpv. 1 OPre

prevede che l’assicurazione assume il 50 per cento delle spese per trasporti

indicati dal profilo medico al fine della somministrazione di cure da parte

di un fornitore di prestazioni idoneo e che il paziente ha il diritto di

scegliere, se il suo stato di salute non gli consente di utilizzare un altro

mezzo di trasporto pubblico o privato. Il contributo massimo è di 500 franchi

per anno civile. Secondo l’art. 26 cpv. 2 OPre il trasporto dev’essere effettuato

tramite un mezzo corrispondente alle esigenze mediche del caso (cfr. per un

caso recente: sentenza 9C_408/2018 del 10 settembre 2018 = SVR 2019, KV Nr. 15).

Per

l’art. 35 cpv. 2 lett. m LAMal sono fornitori di prestazioni le imprese di

trasporto e di salvataggio. Secondo l’art. 56 OAMal chiunque è autorizzato in

virtù del diritto cantonale e stipula con un assicuratore-malattie un contratto

d’esecuzione di trasporti o di salvataggi, può esercitare a carico di questo

assicuratore le imprese di trasporto e di salvataggio.

2.3. Per costante

giurisprudenza al contratto d’assicurazione si applicano i principi generali

dell’interpretazione dei contratti, tanto più che la legge speciale non

contiene disposizioni particolari in proposito: l’art. 100 cpv. 1 LCA rinvia

infatti al diritto delle obbligazioni e, di riflesso, al Codice civile

(sentenza 5C.13/2006 del 9 ottobre 2006, consid. 3.2; DTF 118 II 342 consid. 1a

pag. 344). Dovendosi determinare il contenuto di un contratto d’assicurazione e

delle condizioni generali che ne formano parte integrante, il giudice deve,

come per ogni altro contratto, ricorrere in primo luogo alla cosiddetta

interpretazione soggettiva, ovvero ricercare la “vera e concorde volontà dei

contraenti”, se del caso in modo empirico, basandosi su indizi (art. 18 cpv. 1

CO; sentenza 5C.13/2006 del 9 ottobre 2006, consid. 3.2, cfr. anche sentenza

4A_34/2007 del 26 luglio 2007, consid. 3.1). Se non gli è possibile stabilire

tale reale volontà, oppure se constata che uno dei contraenti non ha compreso

la reale volontà espressa dall’altro, il giudice ricercherà il senso che le

parti potevano e dovevano attribuire alle reciproche manifestazioni di volontà

(principio dell’affidamento: sentenza 4A_34/2007 del 26 luglio 2007, consid.

3.1; sentenza 5C.13/2006 del 9 ottobre 2006, consid. 3.2, DTF 129 III 118

consid. 2.5; 126 III 119 consid. 2a; 122 III 118 consid. 2a). Punto di partenza

di tale interpretazione è l’espressione letterale del contratto; il giudice

dovrà tuttavia tener conto delle circostanze che hanno caratterizzato la

conclusione del contratto (DTF 127 III 444 consid. 1b; 125 III 305 consid. 2b).

Sarebbe infatti errato attribuire un’importanza decisiva ai termini utilizzati

dalle parti, seppur chiari; dall’art. 18 cpv. 1 CO traspare che non si può

erigere a principio l’assioma che in presenza di un testo chiaro si debba

escludere il ricorso ad altri mezzi d’interpretazione; sebbene una clausola

contrattuale possa apparire a prima vista chiara ed indiscutibile, il fine

perseguito dalle parti, ma anche altre circostanze possono lasciar intendere

che l’espressione verbale non restituisca pienamente il senso dell’accordo

concluso (sentenza 5C.13/2006 del 9 ottobre 2006, consid. 3.2, DTF 128 III 212

consid. 2b/bb, consid. 3c). Sussidiariamente, all’interpretazione di clausole

redatte esclusivamente dall’assicuratore ed alle clausole generali prestampate

trova applicazione il principio “in dubio contra stipulatorem”, in virtù del

quale esse vanno lette a sfavore di chi le ha redatte, dunque dell’assicuratore

(DTF 122 III 118 consid. 2a). L’art. 33 LCA ne è un’espressione (sentenza

5C.13/2006 del 9 ottobre 2006, consid. 3.2, DTF 115 II 264 consid. 5a). Perché

questa regola venga applicata non basta, tuttavia, che le parti discordino sul

significato da attribuire ad una dichiarazione; questa deve effettivamente

prestarsi a differenti interpretazioni, ed inoltre deve essere impossibile, in

assenza di altri mezzi d’interpretazione, dissipare altrimenti il dubbio

venutosi a creare (DTF 122 III 118 consid. 2d; 118 II consid. 1a).

2.4. In concreto dagli atti

emerge che l’attore, nato nel __________, è stato degente presso la Clinica __________

dal 2 settembre al 3 novembre 2016, dal 3 novembre 2016 al 17 novembre 2016,

dal 19 dicembre 2016 al 23 dicembre 2016, dal 12 gennaio 2017 al 18 gennaio

2017, dal 4 ottobre 2017 al 12 ottobre 2017, dal 15 ottobre 2017 al 7 dicembre

2017 (doc. B).

Nel

corso dell’ultima degenza è stato possibile, dopo un processo articolato di

approfondimento psicodiagnostico, sia dal punto di vista clinico

psicopatologico sia neuropsicologico, per mezzo di prove testali, porre la

diagnosi di disturbo organico di personalità (ICD 10: F 07.0; doc. B).

Dal

16 novembre 2016 l’attore è in cura presso il Servizio __________ di __________

(doc. C) e dal 1° settembre 2017 è al beneficio di una rendita intera dell’AI

(doc. E).

L’assicurato

dal 2 settembre 2016 al 9 dicembre 2017 è stato trasportato per 15 volte

dall’ambulanza, e meglio (cfr. doc. F):

-

2 settembre 2016: da __________ all’Ospedale __________ di __________ (__________);

-

3 novembre 2016: dalla Clinica __________ di __________ alla Clinica __________

di __________ (__________);

-

21 settembre 2017: da __________ all’Ospedale __________ di __________ (__________);

-

21 settembre 2017: da __________ all’Ospedale __________ di __________ (__________);

-

23 settembre 2017: da __________ (“paziente non trasportato” [doc. F];

__________);

-

26 settembre 2017: da __________ all’Ospedale __________ di __________ (__________);

-

29 settembre 2017: da __________ all’Ospedale __________ di __________ (__________);

-

30 settembre 2017: da __________ all’Ospedale __________ di __________ (__________);

-

2 ottobre 2017: da __________ all’Ospedale __________ di __________ (__________);

-

4 ottobre 2017: da __________ alla Clinica __________ di __________ (__________);

-

13 ottobre 2017: da __________ all’Ospedale __________ di __________ (__________);

-

13 ottobre 2017: da __________ all’Ospedale __________ di __________ (__________);

-

15 ottobre 2017: da __________ all’Ospedale __________ di __________ (__________);

-

15 ottobre 2017: da __________ alla Clinica __________ di __________ (__________);

-

9 dicembre 2017: da __________ all’Ospedale __________ di __________ (__________).

Tutti

Fatti

i trasporti, tranne quello del 23 settembre 2017 (fr. 830), sono stati

fatturati fr. 800 (doc. F).

L’assicuratore

LAMal si è in parte assunto i costi dei trasporti, e meglio (cfr. doc. F):

-

fr. 400, di cui fr. 315.65 a carico dell’assicurato quale

franchigia/partecipazione ai costi, per il trasporto del 2 settembre 2016;

-

fr. 100 per il trasporto del 3 novembre 2016;

-

fr. 400, di cui fr. 40 a carico dell’assicurato quale franchigia/partecipazione

ai costi, per il trasporto del 21 settembre 2017;

- fr.

100, di cui fr. 10 quale franchigia/partecipazione ai costi a carico

dell’assicurato, per il trasporto del 23 settembre 2017.

L’assicuratore

LAMal ha chiesto in restituzione l’importo di fr. 11'395.65, che il qui attore

chiede di mettere a carico di CV 1.

L’assicuratore

LAMal ha così motivato la sua decisione:

" (…) Dopo

aver saldato la fattura del fornitore di prestazioni abbiamo conteggiato la

partecipazione risultante, ponendo a suo carico gli importi sopra indicati per

un importo complessivo di CHF 11'395.65, come da art. 26 OPre (che prevedono un

diritto al 50% dei costi di trasporto per un importo annuo di CHF 500.00) e

art. 64 LAMal (che regola della partecipazione ai costi di cura, franchigia e

aliquota). L’importo annuo di spettanza dalla LAMal (CHF 500.00) per

prestazioni di trasporto le è stato riconosciuto per l’anno 2016 con i conteggi

del 14.10.2016 e del 28.12.2016 e per l’anno 2017 con il conteggio del

15.01.2018. Ulteriori fatture che nell’ambito degli accordi tariffari abbiamo

saldato direttamente al fornitore di prestazioni ammontano a CHF 11'030 (come

da conteggi suindicati); tale importo è stato erogato ingiustificatamente a suo

favore (…).

Per quanto riguarda il trasporto del 03.11.2016,

oggetto di contestazione, con il nostro scritto del 06.11.2017 confermavamo, in

seguito a nostri accertamenti presso la Clinica __________, che lo stesso era

avvenuto al di fuori del periodo di ospedalizzazione nel reparto comune e quindi

non coperto dai costi diari di degenza ospedaliera. Tale trasporto, a detta

della clinica, è avvenuto su richiesta del paziente il quale è stato informato

sui costi di trasporto in ambulanza e il relativo conteggio di prestazioni del

28.12.2016 è pertanto corretto (…).” (doc. F)

2.5. Agli

atti l’attore, con la petizione, ha prodotto i referti del Pronto Soccorso

dell’Ospedale __________ di __________ per le visite del 19 settembre 2017 a

causa di “dolori alla spalla sinistra in esiti di riduzione di post

lussazione con sospetta lesione di Bankart” (doc. I), del 21 settembre 2017

per “dolore alla spalla sinistra con difficoltà al riposizionamento del

tutore” (doc. J), del 21 settembre 2017 per “dolore alla spalla sinistra

in seguito a riferito auto-riposizionamento questa mattina” (doc. K), del

24 settembre 2017 chiedente “un tutore per la spalla” (doc. L) e del 26

settembre 2017 per “riferita terapia antalgica prescritta insufficiente”

(doc. M).

Da

parte sua l’assicuratore con la risposta ha trasmesso una presa di posizione

del 29 maggio 2019 dei medici fiduciari, dr. med. __________ e med. pract. __________

che hanno affermato:

" (…)

1. Weshalb ist das Verhalten des Versicherten als

inadäquat zu bezeichnen, bzw weshalb fehlt die Compliance?

Bezogen auf das Ereignisse 8.9.17

(Schulterprellung) erscheint die Verständigung der Ambulanz auf der Basis der

allgemeinen Lebenserfahrung nicht nachvollziehbar; insbesondere die ab

18.9.2019 erfolgten Ambulanz Einsätze im Zusammenhang mit Schulterschmerzen

nach erfolgter Behandlung (es wird von einer Schulterluxation gesprochen, ohne

dass diesbezüglich objektive Befunde/Berichte in unseren Unterlagen zu finden

sind). Hier sei auf den Kurzbericht verwiesen vom 12.10.2017 gezeichnet von Dr.

med. __________.

Im gleichen Zeitraum wurde die Ambulanz

auch im Rahmen von psychischen Exacerbationen/Beschwerden verständigt, was

ebenfalls der allgemeinen Lebenserfahrung kaum nachvollziehbar erscheint.

Die fehlende Compliance bezieht sich auf

die Nachbehandlung der Schulterproblematik durch den Versicherten selbst, z.B.

das Tragen des Schulterstützsverbandes (Gilchrist), auch wird in den Unterlagen

von einer Physiotherapieverordnung gesprochen ohne dass für deren

Inanspruchnahme Hinweise zu finden sind.

Das Verhalten des Versicherten lässt

sich weitestgehend mit der psychiatrischen Diagnose erklären, welche auch bei

anderen Versicherten mit ähnlichen Leiden zu beobachten ist.

Considerandi

2.

Weshalb sind die WZW-Kriterien nicht erfüllt?

Eine Schulterverletzung bedingt immer

die Compliance des Betroffenen, ansonsten eine Heilung/Verbesserung der

Beschwerden nicht möglich ist. Eine fehlende Eigentherapie verhindert eine

rasche Heilung und erhöht die Warscheinlichkeit für eine bleibende

Einschränkung der Beweglichkeit (fehlende Wirsamkeit und somit auch fehlende

Wirstchaftlichkeit), obwohl die getroffenen Massnahmen durch den Behandler

eigentlich zweckmässig wären.

Die Verständigung der Ambulanz erfüllt

die WZW-Kriterien ebenfalls nicht, weil es nicht gilt einen lebensbedrohlichen

oder möglicherweise lebensgefährdenden Zustand abzuwenden sondern einen raschen

Transport ans Spital (“Taxi”) zu gewährleisten.

In Bezug auf die Selbstverstümmelung:

3.

Besteht aufgrund der organischen

Persönlichkeitsstörung (ICD 10: F07.0) eine Urteilsunfähigkeit in Bezug auf

eine Selbstverstümmelung?

Es muss zwischen Selbstverstümmelung und

Selbstverletzung unterschieden werden. Eine Selbstverstümmelung ist eine

Extremvariante der Selbstverletzung und resultiert in einer bleibenden

Funktionseinschränkung oder sogar Funktionslosigkeit eines Organs oder

Gliedmasse. Für beides finden sich in den Unterlagen keine konkreten Angaben.

Selbstverletzungen sind aber im Rahmen der Diagnose (F07.0) durchaus möglich.

Die Urteilsfähigkeit muss nicht generell aufgehoben sein. Sicherlich ist sie in

Momenten der gestörten Impulskontrolle aufgehoben oder stark reduziert.

4.

Wenn ja: Kann eine Selbstverstümmelung/Selbstverletzung

ausschliesslich aufgrund dieser Urteilsunfähigkeit vorgenommen werden (d.h.

ohne jegliche Möglichkeit, diesen Impuls zu kontrollieren)?

Selbstverletzungen treten beispielweise

im Rahmen einer fehlenden Impulskontrolle auf, welche zumindest für diesen

Zeitpunkt eine Urteilsunfähigkeit als überwiegend wahrscheinlich annehmen

lassen. Der Umkehrschluss wäre hingegen nicht zutreffend, dass eine

Urteilsunfähigkeit zu einer Selbstverletzungen führen muss.

Sind weitere Hinweise oder

Auffälligkeiten vorhanden?

Medizinisch ist der Fall schlüssig, d.h. das Verhalten

des Versicherten ist weitgehend im Rahmen der psychiatrischen Diagnose

erklärbar. Die Herausforderung scheint hier eher in der tarifarischen

Abwicklung zu liegen.” (doc. III/1)

L’assicuratore

ha inoltre prodotto uno scritto del 12 ottobre 2017 del dr. med. __________,

del servizio di chirurgia dell’Ospedale __________ di __________, che ha

risposto a tre domande circa un trasporto dell’8 settembre 2017, non facente

parte dell’elenco dei trasporti di cui è chiesto il rimborso (cfr. doc. F),

indicando quale diagnosi una contusione alla spalla sinistra con sospetta RX di

distacco glenoideo. Alla questione di sapere se vi era un’indicazione medica

per il trasporto dell’8 settembre 2017, ha affermato che “il paziente stesso

chiama l’ambulanza per recarsi al pronto soccorso. A mio avviso avrebbe potuto

giungere con altri mezzi” (doc. III/2).

In

sede di udienza l’assicurato ha prodotto ulteriore documentazione medica.

Un

referto del 25 settembre 2019 del medico curante, dr. med. __________, medico __________

della Clinica __________ di __________, specialista in psichiatria e

psicoterapia FMH, che ha affermato:

" (…)

1.

Il sig. AT 1 è affetto da Disturbo di personalità

organico (diagnosi posta in accordo con i criteri nosografici dell’ICD-10:

F07.0). Tale diagnosi è stata formulata nel corso dell’anno 2017, in occasione

di una degenza stazionaria presso la Clinica __________ di __________, solo in

seguito a un lungo e complesso iter diagnostico che ha operato una sintesi dei

precedenti dati clinico-anamnestici personali, dei referti diagnostici degli esami

strumentali (RMN cerebrale ed EEG) oltre a valutazione testale neurocognitiva.

2.

In merito al Disturbo di personalità organico, come

definito dai criteri diagnostici ICD-10: F07.0, trattasi di una patologia

psichiatrica “che interessa profondamente l’espressione delle emozioni, dei

bisogni e degli impulsi”… “caratterizzata da labilità emotiva”… con

tendenza a esprimere i bisogni e gli impulsi senza considerazione delle

conseguenze e delle convenzioni sociali”.

3.

Quanto sopra riportato nei virgolettati, non esaurisce

in ogni caso la complessa articolazione diagnostica del Disturbo di personalità

organico (ICD 10: F 07.0) e quindi anche le possibili sequele sul piano psicopatologico

e comportamentale della patologia, quali l’occorrenza nelle fasi acute della malattia

di comportamenti autolesionistici su base impulsiva associati a una ridotta

capacità di discernimento.

4.

In termini generali, la diagnosi

di Disturbo di personalità organico (ICD-10: F07.0), accertata nel 2017 con

conseguente adeguamento della terapia farmacologica e interpersonale, pone

evidentemente un legittimo dubbio sulla capacità del sig. AT 1 di

autodeterminarsi, oggi e in modo particolare prima della diagnosi formale del

disturbo ICD-10: F07.0, l’oggettiva condizione del proprio stato di salute

psico-fisico, soprattutto nelle situazioni ove egli versa in una condizione di

acuzie psicopatologica o somatica.” (doc. T)

Il

30.

agosto 2019 il dr. med. __________, dell’__________, anch’egli medico

curante dell’attore, in risposta a domande poste dal rappresentante

dell’assicurato, ha affermato:

" (…) Il

paziente è stato preso in carico dal sottoscritto il 14.12.2017 grazie

all’intervento dei parenti. Ricordo che, dal lato anamnestico, il paziente ha

subito una lussazione traumatica antero inferiore della spalla sinistra,

seguito successivamente presso l’Ospedale __________ a __________, dove è stata

praticata una riduzione in narcosi e seguito con un follow up (infortunio del

17.09

).

La mia prima visita fu il 14.12.2017, dove il paziente

era stato munito di un tutore tipo gilet, riferendomi sia dalla sua persona che

dai parenti, non un solo episodio ma ripetuti episodi di lussazione antero

inferiore della spalla che hanno necessitato l’intervento di un trasporto

urgente presso il Nosocomio di __________ per effettuare la riduzione.

Ricordo che il paziente vive da solo, nonché ricordo

il fatto che una lussazione antero inferiore deve essere generalmente ridotta

entro le quattro ore per non avere conseguenze a livello del nervo ascellare,

deve essere effettuata da personale competente e giustifico appieno l’utilizzo

dell’ambulanza per il trasporto dal proprio domicilio che il paziente ha

chiamato per poter essere trasportato in modo adeguato presso il Nosocomio

curante.

Alla mia valutazione clinica ho potuto constatare

l’instabilità gleno omerale oggettiva e ho organizzato personalmente

un’indagine approfondita (artro e risonanza magnetica del 21.12.2017) presso il

nostro servizio di Radiologia.

Alla valutazione anamnestica, clinica e radiologica ho

concluso che vi fosse l’indicazione chirurgica per ripristinare lo stato

funzionale della spalla (stabilizzazione anteriore della spalla sinistra).

Intervento è stato eseguito, senza alcun problema per il posto operatorio, il

22.01.2018

(…).

Per quanto riguarda la domanda specifica al punto 4 le

mie considerazioni sono le seguenti.

Il paziente, a seguito di un trauma, ha sviluppato

un’instabilità antero-inferiore della spalla sinistra. Le cure iniziali non

hanno permesso di ottenere un risultato, tanto che tale instabilità è risultata

una recidiva e in un problema di lussazione recidivante gleno omerale.

Quando vi è una lussazione gleno omerale antero

inferiore le strutture, in particolar modo cuffia dei rotatori le strutture di

stabilizzazione e non meno importante il nervo ascellare, subiscono una

trazione tale da determinare in primis un’impotenza funzionale, secondo dolori

importanti, terzo impossibilità dell’autoriduzione in quanto la frattura di

Hill Suchs testimonia l’impossibilità all’auto riduzione e infine, se questa

non avviene entro le quattro ore, un’altra possibilità di sviluppare un deficit

del nervo ascellare, mettendo in dubbio la possibile prognosi, anche in caso di

intervento.

Il paziente, vivendo da solo, ha ricorso quindi

all’utilizzo del trasporto in ambulanza a ragione, in quanto non mi immagino

proprio che il paziente potesse utilizzare altri mezzi trovandosi in quella

situazione dolorosa.

Ricordo che, nella maggior parte delle lussazioni

antero inferiori, primo non arrecare danni, secondo per poter effettuare in

modo il meno cruento possibile, la riduzione avviene con sedazione del

paziente.

A seguito inoltre dell’intervento chirurgico da me

eseguito il paziente risulta aver avuto un risultato ottimale, si può definire

guarito dalla sua lesione che determinava l’instabilità e la recidiva di

lussazione non ha portato ad alcuna sequela. Dopo un lungo periodo

riabilitativo seguito in modo ottimale, ora il ragazzo pratica regolarmente il

nuoto senza alcun problema” (doc. U)

Il

29.

ottobre 2019, il medico fiduciario, dr. med. __________, ha preso posizione,

affermando:

" (…) Der

Bericht vom 25.09.2019 der Clinica __________, Dr. med. __________, bestätigt

nochmals das Vorliegen der Diagnose ICD-10 F07.0 (Organische

Persönlichkeitsstörung) als Begründung für das Verhalten des Versicherten. Dies

entspricht auch der Einschätzung des VAD gemäss Stellungnahme vom 29.05.2019,

Punkt 1,2. Absatz. Auch die Diagnose einer Persönlichkeitsstörung (ICD-10,

F60-61) könnte das Verhalten erklären und somit ist es im zu beurteilenden Fall

unerheblich, welche von beiden Diagnosen zutrifft, das heisst organisch versus

nicht organische Persönlichkeitsstörung, weil beide das hier diskutierte

Verhalten erklären können.

Im Bericht vom 30.08.2019, __________, Dr. med. __________,

wird primär die schwierige Führbarkeit des Patienten erläutert, was wiederum

typisch für die psychiatrische Diagnose ist. Dieser Punkt wird in der

Stellungnahme des VAD vom 29.05.2019, Punkt 2 kommentiert. Vom behandelnden

Orthopäden werden die gute Compliance des Versicherten und die Involvierung von

Verwandten in der Betreuung hervorgehoben. Eine gute Compliance setzt zu einem

gewissen Teil Verständniss der Situation voraus und würde auf einen situationgerechtes,

adäquates Verhalten hindeuten. Dies passt ebenfalls zu unseren Einschätzung,

dass nicht per se eine Urteilunsfähigket vorliegt sondern im Rahmen der

gestörten Impulskontrollen aufgehoben oder stark reduziert ist. Wieso im einen

Fall die Verwandten den versicherten begleiten (Fahrzeug?) und in anderen Fälle

die Ambulanz verständig wird, erschliesst sich hingegen nicht aus dem Bericht.

Der Hinweis des Orthopäden, dass die Form der

beschriebenen Schulterluxation innerhalb von 4 Stunden reponiert werden muss,

kann nicht so absolut betrachtet werden, auch wenn schon aus Gründen der

Schmerzen jedermann den Wunsch nach einer raschen medizinischen Versorgung

nachvollziehen kann. Dass hier die Ambulanz das richtige Transportmittel

darstellt muss allerdings bezweifelt werden, da die Distanz zwischen dem

Wohnort des Versicherten und der __________ mit dem Auto ca. 10 Minuten

beträgt. Eine Schulterposition ist im übrigen nicht eine medizinische

Seltenheit und kann deshalb von vielen Hausärzten und sicherlich in jedem

Spital reponiert werden. Bei zusätzlichen Verletzungen mag die Expertise eines

Facharztes für Orthopädie hingegen empfehlenswert sein. Ob bei einer wiederholten

Schulterluxation jedesmal die Impulskontrolle aufgehoben oder stark reduziert

ist muss offen bleiben. Dass ein optimales Resultat nach einer Schulterluxation

nur aufgrund einer guten Zusammenarbeit zwischen Patient, Arzt und

Physiotherapeut möglich ist, ist ebenfalls wenig erstaunlich.

Zusammenfassend muss aus vertrauensärztlicher Sicht

festgehalten werden, dass die beiden Berichte nichts an der Schlussfolgerung

der Stellungnahme des VAD vom 29.05.2019 ändern, auch wenn weitere Details zum

Versicherten und seiner Krankengeschichte beigebracht werden.” (doc. VIII/3)

2.6

Nel

caso di specie va preliminarmente rilevato che la circostanza che

l’assicuratore malattie LAMal ha riconosciuto la necessità di almeno 4

trasporti, avendoli in parte rimborsati (cfr. doc. F), non vincola la convenuta

sia perché non è stata coinvolta nella procedura in ambito LAMal, sia perché le

norme applicabili in concreto non sono le medesime (diritto privato in luogo

del diritto pubblico).

In

secondo luogo va rammentato che per l’art. 64 cpv. 8 LAMal le partecipazioni ai

costi non possono essere assicurate né presso una cassa malati, né presso un

istituto d’assicurazione privato. Dall’ammontare chiesto dall’attore vanno pertanto

d’acchito dedotti fr. 365.65 (315.65 + 40 + 10), pari alla franchigia e

partecipazione ai costi chiesti dall’assicuratore LAMal (cfr. doc. F).

Oggetto

del contendere può essere al massimo l’importo di fr. 11'030 (11'395.65 –

365.

).

Va

poi rilevato che dalla decisione formale emerge che il trasporto del 23

settembre 2017 non è stato effettuato (“paziente non trasportato”),

mentre per quello del 3 novembre 2016 tra la Clinica __________ di __________ e

la Clinica __________ di __________ “a detta della clinica, è avvenuto su

richiesta del paziente il quale è stato informato sui costi di trasporto in

ambulanza”. I costi di tali trasporti non vanno pertanto manifestamente

messi a carico dell’assicuratore convenuto in quanto non necessari dal profilo

medico, rispettivamente non economici e non appropriati ai sensi dell’art. __________

CCA.

Infine,

nulla è dato a sapere circa il trasporto antecedente l’infortunio alla spalla

destra e meglio quello del 2 settembre 2016 da __________ all’Ospedale __________

di __________, così come di quelli del 4 ottobre 2017, da __________ alla

Clinica __________ di __________, del 15 ottobre 2017, da __________

all’Ospedale __________ di __________ e dello stesso giorno, da __________ alla

Clinica __________ di __________.

In

assenza di qualsiasi indicazione in merito circa l’eventuale necessità medica

di tali trasporti da parte dell’attore, cui incombe l’onere della prova (doc. 8

CC), i costi dell’ambulanza non possono essere messi a carico

dell’assicuratore.

Certo,

la procedura è retta dalla massima inquisitoria sociale che impone al Giudice

un dovere d’interpellare accresciuto (cfr. art. 247 cpv. 2 lett. a CPC). Essa

si applica tuttavia con riserbo laddove la parte, come in concreto, è

rappresentata da un avvocato (DTF 141 III 569, consid. 2.3.1: “[…] Il s'agit là de la maxime inquisitoire simple, et non

de la maxime inquisitoire illimitée de l'art. 296 al. 3 CPC (von Amtes

wegen erforschen); la doctrine et la jurisprudence la qualifient aussi de

maxime inquisitoire sociale. Elle a pour but de protéger la partie faible au

contrat, de garantir l'égalité entre les parties au procès et d'accélérer la

procédure (ATF 125 III 231 consid. 4a p. 238). Selon la volonté du législateur,

le tribunal n'est soumis qu'à une obligation d'interpellation accrue. Comme

sous l'empire de la maxime des débats, applicable en procédure ordinaire, les

parties doivent recueillir elles-mêmes les éléments du procès. Le tribunal ne

leur vient en aide que par des questions adéquates afin que les allégations

nécessaires et les moyens de preuve correspondants soient précisément énumérés.

Mais il ne se livre à aucune investigation de sa propre initiative. Lorsque les

parties sont représentées par un avocat, le tribunal peut et doit faire preuve

de retenue, comme dans un procès soumis à la procédure ordinaire (Message du 28

juin 2006 relatif au code de procédure civile suisse [ci-après: Message CPC],

FF 2006 6841, 6956 ch. 5.16 ad art. 242 et 243 avec référence à l'arrêt

4C.211/2004 du 7 septembre 2004 consid. 2.1; cf. également sous l'empire de

l'art. 274d al. 3 CO, l'arrêt 4A_397/2011 du 11 février 2014 consid. 4.4) […]”;

cfr. anche sentenza 4A_354/2014 del

14.

gennaio 2015, consid. 3).

Rimane

da esaminare se gli altri 9 trasporti in ambulanza dal suo domicilio, in __________

all’Ospedale __________ o __________ di __________ del 21 settembre 2017, 21

settembre 2017, 26 settembre 2017, 29 settembre 2017, 30 settembre 2017, 2

ottobre 2017, 9 dicembre 2017 e da __________ all’Ospedale __________ del 13

ottobre 2017 e da __________ all’Ospedale __________ del 13 ottobre 2017, devono

essere rimborsati dalla convenuta in quanto “necessari sotto il profilo

medico, fino al medico od ospedale più vicino” e se il mezzo di trasporto soddisfa

“i criteri di economicità ed appropriatezza” (art. __________ CCA).

2.7

L’attore

con la petizione (doc. I) si limita a sostenere che i trasporti in ambulanza sono

stati necessari, senza tuttavia precisare quali motivazioni mediche sarebbero

alla base di tale necessità. Né indica a cosa sono dovuti tutti i trasporti

elencati nella decisione formale dell’assicuratore LAMal.

In

sede di udienza di discussione, a giustificazione della necessità dei ricoveri

(doc. VI, pag. 1), ha prodotto i referti del 25 settembre 2019 del dr. med. __________

(doc. T), che tuttavia non si esprime circa i trasporti litigiosi, ed un

referto del 30 agosto 2019 del dr. med. __________ (doc. U).

Quest’ultimo

specialista rileva che “dal lato anamnestico, il paziente ha subito una

lussazione traumatica antero inferiore della spalla sinistra, seguito

successivamente presso l’Ospedale __________ a __________, dove è stata

praticata una riduzione in narcosi e seguito con un follow up (infortunio del

17.09

)” (doc. U).

L’assicurato

in seguito ad un trauma, ha pertanto sviluppato un’instabilità antero-inferiore

della spalla sinistra, che ha necessitato un intervento chirurgico, in data 22

gennaio 2018, per ripristinare lo stato funzionale della spalla (doc. U).

Prima

di questo intervento si era sviluppato un problema di lussazione recidivante

gleno omerale (doc. U).

Una

lussazione antero inferiore della spalla deve generalmente essere ridotta entro

4.

ore per non avere conseguenze a livello del nervo ascellare ed essere

effettuata da personale competente (doc. U).

In

presenza di forti dolori alla spalla, la necessità di recarsi in ospedale era

pertanto data. Ciò non è tuttavia sufficiente per ritenere necessario dal

profilo medico (art. __________ CCA) anche il trasporto con l’ambulanza.

Infatti

l’attore, pur dovendo sopportare dolori importanti, causati dalla patologia, e pur

dovendo convivere con un’impotenza funzionale della spalla sinistra (doc. U),

non si trovava in pericolo di vita, né necessitava di cure immediate ed

improcrastinabili. Egli aveva infatti circa 4 ore di tempo per recarsi presso

il nosocomio più prossimo per procedere con la riduzione della lussazione

antero inferiore ed evitare conseguenze a livello del nervo ascellare (doc. U).

Dalle

lettere di dimissione dell’Ospedale __________ di __________ relative alle

visite del 19 settembre 2017 con diagnosi di “dolori alla spalla sinistra in

esiti di riduzione post lussazione con sospetta lesione di Bankart” (doc. I;

dr. med. __________, medico assistente), del 21 settembre 2017 con diagnosi di

“dolore alla spalla sinistra con difficoltà al riposizionamento del tutore

(Gilchrist)” (doc. J; dr. med. __________, medico assistente), del 21

settembre 2017 con diagnosi di “dolore alla spalla sinistra in seguito a

riferito auto-riposizionamento questa mattina” (doc. K, dr. med. __________,

medico assistente), del 24 settembre 2017 con diagnosi di “disturbo di

personalità di tipo impulsivo” (doc. L, dr. med. __________, medico

assistente) e del 26 settembre 2017 per “riferita terapia antalgica

prescritta insufficiente” (doc. M, dr. med. __________, medico assistente),

non emerge una necessità di intervento urgente (cfr. anche le risposte del dr.

med. __________, medico assistente presso il servizio di chirurgia dell’Ospedale

__________, relativamente ad un ricovero avvenuto l’8 settembre 2017 [non

oggetto del contendere], per una contusione alla spalla sinistra, che aveva

rilevato che l’attore avrebbe potuto recarsi presso il Pronto Soccorso con

altri mezzi rispetto all’ambulanza; doc. 2).

Il

medico curante, dr. med. __________, pur giustificando “appieno l’utilizzo

dell’ambulanza per poter essere trasportato in maniera adeguata presso

l’ospedale” (doc. U), non sostiene tuttavia che un trasporto tramite un

taxi, il cui costo è nettamente inferiore (tariffa urbana da fr. 15 a fr. 20

[cfr. ad esempio __________) oppure anche in bus (fr. 2.30 a tratta; cfr. arcobaleno.ch)

non fosse esigibile dal profilo medico, limitandosi a rilevare che l’attore, “vivendo

da solo, ha ricorso quindi all’utilizzo del trasporto in ambulanza a ragione,

in quanto non mi immagino proprio che il paziente potesse utilizzare altri

mezzi trovandosi in quella situazione dolorosa” (doc. U).

Ora,

il domicilio dell’attore dista circa 1.8 km dall’Ospedale __________,

raggiungibile in 7 minuti circa in auto/taxi (cfr. google.maps), in circa 7

minuti con il bus n. __________ (cui vanno aggiunti 5 minuti a piedi fino in

stazione; cfr. google.maps e __________: durante il giorno vi è un bus ogni 15

minuti, poi ogni mezz’ora) e in 22 minuti a piedi (1.8 km; cfr. google.maps).

__________

a __________ e __________ a __________, altri due luoghi dove l’interessato ha

chiamato l’ambulanza per recarsi all’Ospedale __________, rispettivamente all’Ospedale

__________ (cfr. doc. F), si trovano in prossimità della __________ di __________

da dove passano continuamente i bus che permettono di recarsi presso i due

nosocomi in tempi brevi (cfr. google.maps e __________) e dove notoriamente sostano

numerosi taxi.

Non

vi era pertanto alcun impedimento per l’interessato di far capo ad altri mezzi

di trasporto, oltretutto più economici.

Quanto

alla circostanza che l’attore è affetto da una patologia psichica, va

evidenziato che se essa ha avuto un’incidenza sul comportamento dell’assicurato

(cfr. anche la presa di posizione del medico dell’assicuratore, doc. VIII/3),

non ha tuttavia alcuna influenza circa l’adempimento delle condizioni oggettive

dell’art. __________ CCA. La sola circostanza che l’interessato,

soggettivamente, ritenesse necessario chiamare l’ambulanza, non è infatti un

motivo previsto dalla citata norma per mettere a carico dell’assicuratore i

costi del trasporto in ambulanza non necessario dal profilo medico e con costi

sproporzionati rispetto all’utilizzo di altri mezzi, quali bus e taxi.

Ne

segue che, in considerazione della vicinanza del nosocomio con il domicilio

dell’attore, rispettivamente con i due luoghi dove è stata chiamata

l’ambulanza, della presenza di una fitta rete di trasporti pubblici che

permette di raggiungere i nosocomi in pochi minuti con il bus e/o con il taxi,

considerato che la patologia di cui soffriva pur provocando dolori anche

intensi alla spalla non gli avrebbe impedito di muoversi con i citati mezzi, questo

Tribunale deve concludere che non sono adempiute le condizioni per il rimborso

dei trasporti in ambulanza previsti dall’art. __________ CCA, poiché non

necessari sotto il profilo medico e perché il mezzo di trasporto scelto non

soddisfa i criteri di economicità (cfr. per un caso in ambito di LAMal: sentenza

9C_408/2018 del 10 settembre 2018, consid. 4.2 = SVR 2019, KV Nr. 15).

Rimborso

dei costi di degenza del ricovero dal 16 maggio 2014 al 20 maggio 2014

2.8

L’attore

è stato degente presso la Clinica __________ dal 16 maggio 2014 al 20 maggio

2014.

L’assicuratore ha inizialmente rimborsato i costi del ricovero, per

complessivi fr. 7'574.20.

Con

due lettere del 3 febbraio 2015 la convenuta si è rivolta all’attore affermando

che “dopo un chiarimento retroattivo, abbiamo costatato che l’evento che ha

dato luogo alla sua degenza è escluso dalle nostre Condizioni Complementari

d’Assicurazione art __________” ed ha chiesto il versamento di fr. 2'262.20

(“parte privata” della degenza; doc. R), rispettivamente di fr. 5'112 (“onorario

medico”, doc. S). Il 7 marzo 2015 (doc. R), rispettivamente il 12 giugno

2015.

(doc. S), l’attore ha proceduto al versamento.

L’assicuratore

ha in sostanza ritenuto che il ricovero fosse da ricondurre ad un gesto di

automutilazione, escluso dall’art. __________ CCA, che prevedono l’esclusione

dall’assicurazione delle malattie e infortuni nonché le complicazioni e le

conseguenze tardive che si verificano in connessione con l’automutilazione.

L’attore

afferma di non aver avuto alcuna conoscenza e consapevolezza della propria

malattia che è stata la causa del ricovero e dell’intervento chirurgico citati

ed ha rimborsato i due importi richiestigli (doc. I). Solo con lettera del 17

aprile 2018 inviata allo zio, i famigliari hanno appreso della diagnosi di

Disturbo Organico di Personalità (ICD 10:07.0), posta dopo un lungo ed

articolato approfondimento psicodiagnostico e dopo 6 ricoveri presso la clinica

psichiatrica. Una delle caratteristiche della malattia è l’incapacità di

controllare gli impulsi, ciò che può causare atti di autolesionismo e

automutilazione. Alla luce di questa diagnosi l’attore ritiene che il pagamento

delle prestazioni era dovuto e la restituzione è avvenuta senza giusta causa.

La

convenuta evidenzia che le esclusioni di cui all’art. __________ CGA, a

differenza delle riduzioni di cui all’art. __________ CGA, non prendono in

considerazione se l’atto è imputabile a colpa oppure no e dunque anche se la

patologia avesse causato gli atti di automutilazione, l’art. __________ CGA

andrebbe comunque applicato (doc. III).

L’assicuratore

evidenzia inoltre che le prestazioni assicurative sono chieste per un ricovero

avvenuto nel 2014 e pertanto, in applicazione dell’art. 46 LCA, sono prescritte

nel corso del 2016. Vi sarebbe prescrizione anche se alla base vi fosse una

restituzione derivante da indebito arricchimento, poiché in tal caso il credito

si prescrive in un anno dal giorno in cui l’attore ha avuto conoscenza del suo

diritto a ripetizione. Ora, già il 24 settembre 2017 la dr.ssa med. __________

ha affermato che il paziente era noto per disturbo di personalità con episodi

di autolesionismo che avevano richiesto ricoveri psichiatrici. Per cui il

credito è prescritto al più tardi dal 2018 (doc. III).

L’attore

rileva però che non aveva alcuna conoscenza e consapevolezza della propria

malattia, che è stata la causa del ricovero e dell’intervento chirurgico citati

ed era finanche incapace di discernimento. Non aveva la capacità di comprendere

la situazione e determinarsi. Solo con la nomina del curatore in data 16

ottobre 2018 è stato possibile accertare che l’importo era stato restituito

senza alcuna ragione (doc. XIV).

2.9

L’assicuratore sostiene che

la pretesa dell’attore sarebbe prescritta sia applicando le norme sul contratto

d’assicurazione (art. 46 LCA), sia applicando i disposti sull’indebito

arricchimento (art. 62 CO).

In DTF 127 III 421 consid.

3bb in fine, in una causa che opponeva una clinica ad una cassa malati e relativa

alla richiesta di rimborso per spese di cura che si ritenevano pagate in

troppo, il Tribunale federale ha stabilito che, avendo l'assicuratore saldato

la fattura senza riserve, un'eventuale pretesa di restituzione non è di natura

contrattuale ed ha di conseguenza applicato al caso di specie le norme relative

all'indebito arricchimento (art. 62 ss CO).

In DTF 133 III 356 l’Alta

Corte ha ribadito la sua giurisprudenza:

"

3.2.1

Nach herrschender Lehre und Rechtsprechung

schliesst ein vertraglicher Anspruch einen Bereicherungsanspruch aus. Wird eine

vertraglich geschuldete Leistung erbracht, so stellt der gültige Vertrag den

Rechtsgrund dar, weshalb der Leistungsempfänger nicht ungerechtfertigt, d.h.

rechtsgrundlos bereichert sein kann (BGE 130 III 504 E. 6.1 S. 510; BGE 127 III

421.

E. 3 S. 424; BGE 126 III 119 E. 3b S. 121

f. mit zahlreichen Hinweisen). In BGE 114 II 152 ff. hat das Bundesgericht die

Anwendung der vertraglichen Verjährungsfrist auf die Rückleistungspflicht nach

Vertragsrücktritt gemäss Art. 109 OR damit begründet, dass sich das

vertragliche Verhältnis in ein Liquidationsverhältnis umwandle. Das

Bundesgericht hat in BGE 126 III 119 E. 3c S. 122 darauf hingewiesen, dass

diese Präzisierung der Rechtsprechung in der Lehre mehrheitlich begrüsst wurde

und dass sich bestimmte Autoren sogar dafür aussprechen, auch die

Rückabwicklung irrtumsbehafteter Verträge nach vertraglichen Grundsätzen

vorzunehmen. Dieser Auffassung ist das Bundesgericht aber nicht gefolgt. Nach

der bundesgerichtlichen Rechtsprechung sind im Rahmen eines

Vertragsverhältnisses erfolgte Zahlungen, die sich nachträglich als irrtümlich

und daher als grundlos erweisen, nicht stets als vertragliche Leistungen einzustufen.

Rückerstattungsansprüche können vielmehr

nach der allgemeinen Unterscheidung des Gesetzes wie andere Forderungen aus

Vertrag, aus unerlaubter Handlung oder aus ungerechtfertigter Bereicherung

entstehen und unterliegen je nach ihrem Entstehungsgrund verschiedenen

Verjährungsfristen (BGE 130 III 504 E. 6.1 S. 510; BGE 114 II 152 E. 2c/aa S.

156). Massgebend ist der Entstehungsgrund des Rückforderungsanspruchs (Urteil

des Bundesgerichts 4C.300/1993 vom 25. Februar 1994, E. 4c/bb). Zunächst ist stets

zu prüfen, ob die zurückverlangte Leistung eine vertragliche Grundlage hatte

und, falls dies zutrifft, ob sie auch aus Vertrag zurückgefordert werden kann

(BGE 127 III 421 E. 3 S. 424 f.). Wer ohne jeglichen Vorbehalt in

(vermeintlicher) Erfüllung des Vertrages mehr leistet als das vertraglich

Geschuldete, kann die Differenz nach wie vor nur auf der Grundlage des

Bereicherungsrechts zurückfordern (BGE 130 III 504 E. 6.2 S. 510

f.; BGE 127 III 421 E. 3c/bb S. 426, je mit Hinweisen).”

In una sentenza 4A_197/2018

del 13 dicembre 2018, relativa alla richiesta di restituzione di indennità

giornaliere per malattia ritenute versate in troppo, il Tribunale federale ha

rammentato al consid. 3.2, che non tutte le richieste di restituzione di

prestazioni sono di natura contrattuale. Chi senza nessuna riserva, credendo di

adempiere ai suoi obblighi contrattuali, ha versato più di quanto avrebbe

dovuto, di norma, può chiedere la restituzione di quanto versato in troppo solo

sulla base delle norme sull’indebito arricchimento:

" 3.2.1

Gemäss der bundesgerichtlichen

Rechtsprechung sind nicht alle Rückerstattungsansprüche betreffend Leistungen,

die im Umfeld eines Vertrages erbracht wurden, vertraglicher Natur. Wer ohne

jeglichen Vorbehalt in (vermeintlicher) Erfüllung eines Vertrags mehr leistet

als das vertraglich Geschuldete, kann die Differenz bloss auf der Grundlage des

Bereicherungsrechts zurückfordern. (BGE 137 III 243 E. 4.4.1; 133 III

356.

E. 3.2.1; je mit Hinweisen). In diesem Sinn verjähren auch

Rückforderungsansprüche im Verhältnis zwischen dem Versicherer und dem

Versicherungsnehmer nach Art. 67 OR und nicht nach Art. 46 VVG (so

ausdrücklich Urteil 4A_53/2010 vom 29. April 2010 E. 2.6 mit Hinweisen). Anders

verhält es sich immerhin, wenn die erbrachte Leistung tatsächlich vertraglich

geschuldet, aber eine spätere Abrechnung vorbehalten war (BGE 133 III 356 E.

3.2

).

Die Vorinstanz schloss, es fehle ein

Vertrag, auf den die Rückerstattungspflicht der Beschwerdegegnerin gegenüber

der Beschwerdeführerin abgestützt werden könnte. Zwar statuiere Ziffer 34.2 der

AVB der Beschwerdeführerin, dass vom Versicherungsnehmer oder der versicherten

Person zu Unrecht bezogene Leistungen an den Versicherer zurückzuerstatten

seien. Die AVB seien jedoch nur für die Vertragsparteien verbindlich, nicht

hingegen für die Beschwerdegegnerin.”

2.10

Nel caso di specie l’attore

chiede il versamento dell’importo di fr. 2'426.20 relativo alla “parte

privata” (cfr. doc. R) della degenza avvenuta dal 16 maggio 2014 al 20

maggio 2014 e di fr. 5'112 inerenti l’onorario del medico dovuto nell’ambito

del medesimo ricovero (doc. S).

L’importo

complessivo di fr. 7'572.20, inizialmente pagato dall’assicuratore, era stato

restituito dall’attore alla convenuta nel corso del 2015 (doc. R ed S).

Considerato

che l’attore, in concreto, chiede il rimborso dei costi della degenza litigiosa

in applicazione di un contratto assicurativo stipulato tra le parti e retto

dalla LCA, la prescrizione va esaminata sulla base dell’art. 46 LCA. Non si

tratta infatti di chiedere la restituzione di un importo versato in eccesso

(cfr. DTF 127 III 421 e sentenza 4A_197/2018 del 13 dicembre 2018), ma di

chiedere l’esecuzione di un contratto e meglio il rimborso dei costi di una

degenza ospedaliera come pattuito tra le parti.

L'art.

46.

LCA stabilisce che:

" 1 I crediti derivanti dal contratto di

assicurazione si prescrivono in due anni dal fatto su cui è fondata

l'obbligazione. L'articolo 41 della legge federale del 25 giugno 1982 sulla

previdenza professionale per la vecchiaia, i superstiti e l'invalidità è

riservato.

2.

Sono nulli i patti che assoggettano il credito verso

l'assicuratore ad una prescrizione o ad un termine più breve. Rimane ferma la

disposizione dell'articolo 39 capoverso 2 numero 2 della presente legge."

Questa norma è semi-imperativa (art. 98 cpv. 1 LCA) siccome non

derogabile a danno dello stipulante o dell'avente diritto (Carré, in: Loi fédérale

sur le contrat d'assurance, Losanna 2000, pag. 319; Brulhart, Droit des assurances privées, Stämpfli 2008, n.

870.

pag. 387).

In concreto le CGA prodotte dall’attore non

prevedono alcunché, di modo che l’art. 46 LCA trova piena applicazione.

Nel caso di specie la petizione con la quale viene

chiesto il rimborso dell’importo complessivo di fr. 7'574.20 per la degenza dal

16.

al 20 maggio 2014 è stata inoltrata il 22 agosto 2019.

La richiesta di rimborso è pertanto manifestamente

prescritta poiché inoltrata ben oltre i due anni dalla degenza.

Ciò vale anche se si volesse prendere l’ipotesi più

favorevole all’attore e far partire il termine di due anni dal rimborso

dell’importo di fr. 5'112 avvenuto il 12 giugno 2015 (doc. S).

Allo stesso risultato si giungerebbe anche se si

volessero applicare le norme sull’indebito arricchimento.

Ai

sensi dell'art. 62 cpv. 1 CO chi senza causa legittima si trovi arricchito a

danno dell'altrui patrimonio, è tenuto a restituire l'arricchimento. Si fa

luogo alla restituzione specialmente di ciò che fu dato o prestato senza valida

causa, o per una causa non avveratasi o che ha cessato di sussistere (art. 62

cpv. 2 CO).

L'art.

63.

cpv. 1 CO prevede che chi ha pagato volontariamente un indebito può

pretenderne la restituzione, solo quando provi d'aver pagato perché

erroneamente si credeva debitore.

Per

l'art. 64 CO chi si è indebitamente arricchito non è tenuto a restituire ciò di

cui provi che, al momento della ripetizione, non è più arricchito, a meno che

se ne sia spossessato di mala fede o che dovesse prevedere la domanda di

restituzione.

L'art.

67.

cpv. 1 CO prevede che l'azione di indebito arricchimento si prescrive in un

anno decorribile dal giorno in cui il danneggiato ebbe conoscenza del suo

diritto di ripetizione, in ogni caso nel termine di dieci anni dal giorno in

cui nacque tale diritto.

Con

due lettere del 3 febbraio 2015 l’assicuratore ha chiesto all’attore il

rimborso degli importi litigiosi avendo costatato “che l’evento che ha dato

luogo alla sua degenza è escluso dalle nostre Condizioni Complementari

d’Assicurazione art. __________”.

Le

parti sono concordi nel ritenere che la degenza litigiosa è dovuta ad un evento

derivante da un’automutilazione (cfr. anche doc. I pag. 6 in fine).

In

una lettera di dimissione del 24 settembre 2017 la dr.ssa med. __________, posta

la diagnosi di disturbo di personalità di tipo impulsivo, nel descrivere quanto

avvenuto il medesimo giorno, ha affermato che l’attore è un paziente di “22

anni noto per disturbo di personalità con episodi di autolesionismo richiedente

diversi ricoveri psichiatrici, (ultimo un anno fa presso __________)” (doc.

L).

La

diagnosi era pertanto già nota all’epoca e comunque il 17 aprile 2018 è stata

posta la diagnosi precisa di disturbo organico di personalità (ICD10: F07.0;

doc. B). La petizione del 22 agosto 2019, inoltrata ben oltre il termine di un

anno dal giorno in cui l’interessato ha avuto conoscenza del suo diritto di

ripetizione è pertanto prescritta.

Certo,

l’attore sostiene che non aveva alcuna conoscenza e consapevolezza della sua

malattia che è stata causa del ricovero in esame anche perché era incapace di

discernimento. Egli non avrebbe avuto la capacità di comprendere la situazione

e di determinarsi di conseguenza e solo con la nomina del curatore il 16

ottobre 2018 sarebbe stato possibile accertare che l’importo era stato

restituito senza ragione.

Sennonché,

dagli atti non emerge la situazione descritta dall’attore.

Dal

referto del 25 settembre 2019 del dr. med. __________ si evince che la

patologia di cui soffre l’assicurato “interessa profondamente l’espressione

delle emozioni, dei bisogni e degli impulsi”, è “caratterizzata da

labilità emotiva” con “tendenza a esprimere i bisogni e gli impulsi

senza considerazione delle conseguenze e delle convenzioni sociali”. Egli

ha poi aggiunto che quanto riportato nei virgolettati non esaurisce la

complessa articolazione del disturbo di personalità organico e “quindi anche

le possibili sequele sul piano psicopatologico e comportamentale della

patologia, quali l’occorrenza nelle fasi acute della malattia di

comportamenti autolesionistici su base impulsiva associati a una ridotta

capacità di discernimento”. Lo specialista ha poi evidenziato che la

diagnosi pone un legittimo dubbio sulla capacità dell’interessato “di

autodeterminarsi, oggi e in modo particolare prima della diagnosi formale del

disturbo” “l’oggettiva condizione del proprio stato di salute

psico-fisico, soprattutto nelle situazioni oggettive ove egli versa in una

condizione di acuzie psicopatologica o somatica” (doc. T,

sottolineature del redattore).

Per

cui l’incapacità di autodeterminarsi e di comprensione, con ridotta capacità di

discernimento, è semmai limitata ai momenti delle fasi acute della malattia

(della stessa opinione anche i medici fiduciari: cfr. doc. III/1, risposta 3,

in fine).

Tant’è

che il dr. med. __________, che ha operato l’attore alla spalla sinistra in

data 22 gennaio 2018, rilevato come dopo l’intervento il paziente ha dovuto

iniziare una fisioterapia per un rinforzo muscolare, ha affermato che “in

questa fase è molto importante che vi possa essere una collaborazione da parte

del paziente sia durante il trattamento specifico effettuato in clinica ma

soprattutto negli esercizi da eseguire al proprio domicilio in modo autonomo

e devo dire che in questa occasione il paziente ha seguito alla lettera le

nostre indicazioni e le indicazioni dei fisioterapisti” e che “il

risultato ottenuto è la testimonianza della perfetta collaborazione dei tre

fattori medico-fisioterapista-paziente” (doc. U, sottolineature del

redattore).

Ciò

a dimostrazione delle capacità dell’attore ad autodeterminarsi ed a comprendere

quanto accaduto e quanto richiestogli dall’assicuratore, tranne nelle fasi

acute della patologia (della stessa opinione anche i medici fiduciari: cfr.

doc. III/1, risposta 3, in fine).

Ne

segue che l’interessato non può prevalersi della sua patologia per sfuggire

alla prescrizione.

2.11

L’attore,

con la petizione, tra le prove, ha indicato, genericamente: “perizia”

(doc. I), senza tuttavia più farne cenno né in sede di udienza, né

successivamente.

Questo

Tribunale, alla luce della documentazione prodotta dalle parti nelle more

processuali non ritiene necessario assumere ulteriori prove.

A

questo proposito va rammentato che conformemente alla costante giurisprudenza,

il giudice può rinunciare ad assumere una prova se egli ha formato il proprio

convincimento sulla base di altri elementi di fatto all’incarto e se egli possa

ritenere senza arbitrio che la nuova prova non muterebbe il suo personale

convincimento (apprezzamento anticipato delle prove; cfr. sentenza 5A_34/2013

del 9 settembre 2013, consid. 2.3 con riferimento alla sentenza 4A_228/2012 del

28.

agosto 2012, consid. 2.3 non pubblicato in DTF 138 III 625; cfr. anche

sentenza 4A_675/2016 del 15 dicembre 2016; sentenza 4A_391/2016 dell’8 novembre

2016, consid. 3.1-3.3; sentenza 5A_404/2014 del 29 luglio 2015, consid. 2.3.2;

sentenza 4A_175/2015 del 4 maggio 2015).

2.12

Non

vanno prelevate spese processuali (art. 114 lett. e CPC).

All’assicuratore,

rappresentato da avvocati interni alla struttura, non vanno assegnate le

ripetibili (cfr. art. 95 cpv. 1 lett. b CPC; cfr. anche Viktor Rüegg/Michael Rüegg, Basler Kommentar, 2017, 3a

edizione, n. 18 ad art. 95 CPC, pag. 645 e n. 1 ad art. 114 CPC, pag. 701; cfr.

sentenza 4A_194/2010 del 17 novembre 2010, consid. 2.2.1 non pubblicato in DTF

137.

III 47 e sentenza 4A_535/2015 del 1° giugno 2016, consid. 6.4; cfr. anche

sentenza 36.2017.109 del 5 marzo 2018 e sentenza 36.2017.68 del 23 aprile

2018).

2.13

Per

quanto concerne l’ammissibilità di un ricorso al TF in funzione del valore

litigioso della causa, con sentenza 4A_83/2013 del 20 giugno 2013, l’Alta Corte

ha affermato che:

"

(…) Esso è ammissibile a

prescindere dal valore litigioso (di soli fr. 1'120.--) poiché, come afferma

correttamente la ricorrente, nel Cantone Ticino le controversie tra assicurati

e assicuratori concernenti le assicurazioni complementari all’assicurazione

contro le malattie sono di competenza del Tribunale cantonale delle

assicurazioni in prima e unica istanza (art. 74 cpv. 1 lett. b LTF; art. 7 CPC;

art. 75 della legge ticinese di applicazione della LAMal del 26 giugno 1997

[RL/TI 6.4.6.1]; DTF 138 III 799 consid. 1.1).”

Secondo l'art. 49 cpv. 2 LSA, i

tribunali svizzeri devono trasmettere gratuitamente all'autorità di

sorveglianza una copia di tutte le sentenze concernenti disposizioni del

diritto in materia di contratto d'assicurazione per la pubblicazione periodica

(art. 49 cpv. 1 LSA). S'impone perciò di notificare all'autorità di

sorveglianza, una volta cresciuta in giudicato, anche la presente sentenza in

forma elettronica e senza il nominativo dell’attore.

Dispositivo

Per questi motivi

dichiara e pronuncia

1. La

petizione è respinta.

2. Non

si percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello

Stato. AT 1

3.

Comunicazione alle parti e, a crescita in giudicato, alla FINMA, Berna.

Contro il presente giudizio è

dato ricorso in materia civile al Tribunale federale, 1000

Losanna 14, entro 30 giorni dalla notificazione. L'atto di ricorso, in 3

esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata,

contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo

rappresentante.

Al ricorso dovrà essere

allegata la decisione impugnata e la busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta.

Per il Tribunale cantonale delle

assicurazioni

Il presidente Il

segretario

Daniele Cattaneo Gianluca

Menghetti