Richiesta di assunzione dei costi per una correzione di un'asimmetria cranio-facciale (LAMal). Ricorso respinto in seguito all'acquisizione di ulteriore documentazione medica, non essendo adempiute le condizioni di cui agli art. 17 let. f cifra 3 e 19a cpv. 2 cifra 6 e 22 Opre

Raccomandata

Incarto

n.

36.2019.85

cs

Lugano

5 marzo 2020

In nome

della Repubblica e Cantone

Ticino

Il Tribunale cantonale delle assicurazioni

composto dei giudici:

Daniele Cattaneo, presidente,

Raffaele Guffi, Ivano Ranzanici

redattore:

Christian Steffen, vicecancelliere

segretario:

Gianluca Menghetti

statuendo sul ricorso del 13 settembre 2019 di

RI 1

rappr. da: RA 1

contro

la decisione su opposizione del 24 luglio 2019 emanata da

CO 1

in materia di assicurazione sociale contro le malattie

ritenuto, in fatto

1.1. RI 1, nata nel 1991, è

affiliata presso CO 1 (di seguito: CO 1) per l’assicurazione delle cure

medico-sanitarie.

1.2. Nel maggio 2000 RI 1 ha

iniziato una cura presso il dr. med. dent. __________, medico

dentista-ortodontista, volta ad ovviare alle conseguenze di una progenia

inferiore e morso aperto (doc. 3). Dopo due anni di sorveglianza

preortodontica, l’interessata ha portato dal giugno 2003 al settembre 2004 due

apparecchi fissi multibande (superiore ed inferiore) che hanno corretto la

malocclusione di classe IIII. È seguita una fase di contenzione con monoblocco

e con fili fissi incollati (doc. 3).

1.3. Il 5 luglio 2010 l’assicurata

ha subito un intervento di osteotomia mandibolare (osteotomia del mento e

osteotomia sagittale) per la correzione del prognatismo mandibolare. CO 1 ha

negato l’assunzione dei costi da parte della LAMal. Il rimborso dell’intervento,

preventivato in fr. 9'050 (doc. 6), è stato in parte preso a carico dalle

assicurazioni complementari di cui beneficia l’assicurata presso __________

(doc. 7).

1.4. Il 2 novembre 2017 il dr.

med. __________ ha inoltrato ad CO 1 una richiesta di rimborso per un

intervento di correzione dell’asimmetria cranio facciale, da effettuarsi presso

la __________ di __________ (doc. 10), allegando due preventivi: il primo

relativo ad una osteotomia del mento e ad una osteotomia sagittale della

mandibola per fr. 9'150 (doc. 11) ed il secondo relativo all’osteosintesi,

piano inferiore del massiccio facciale centrale e osteotomia del processo

alveolare della mascella, bilaterale, di fr. 7'500 (doc. 12).

1.5. Dopo numerosi accertamenti e

dopo aver sottoposto la documentazione ai propri medici fiduciari, dr. med. __________

e dr. med. dr. med. dent. __________, con decisione formale del 28 febbraio

(recte: marzo [cfr. doc. A]) 2019, confermata dalla decisione su opposizione

del 24 luglio 2019 (doc. A), l’assicuratore ha negato il rimborso degli

interventi. Secondo CO 1 non vi sarebbe una grave asimmetria del cranio o del

viso (art. 17 lett. f OPre) e non vi sarebbero i presupposti per ritenere

infermità congenite (art. 19a OPre). Non sarebbero raggiunti i valori degli

angoli stabiliti dall’OIC e dall’art. 19a cpv. 2 cifra 22 OPre e non sarebbero

neppure soddisfatte le condizioni di cui all’art. 19a cpv. 2 cifra 6 OPre.

Per l’assicuratore, la

correzione della disgnazia tramite un intervento di osteotomia bimascellare

rappresenta un trattamento con l’obiettivo odontoiatrico di normalizzare

l’occlusione e migliorare la masticazione. Non vi sarebbe alcuna evidenza

scientifica che il trattamento previsto sia efficace contro i disturbi

dell'articolazione temporo-mandibolare. I criteri di cui agli art. da 17 a 19a

OPre non sono pertanto soddisfatti e non è neppure possibile applicare l’art.

25 LAMal poiché tale cura non rappresenta una misura medica.

Per il trattamento dei

disturbi dell’articolazione temporo-mandibolare sono giustificati antireumatici

non steroidei, come pure la fisioterapia. Anche la miotendinosi della

muscolatura della masticazione può essere trattata con massaggi e/o

fisioterapia.

1.6. RI 1, rappresentata dall’avv.

RA 1, è insorta al TCA contro la predetta decisione su opposizione, chiedendone

l’annullamento e domandando che le vengano riconosciuti i costi per le cure

mediche che ha dovuto affrontare (doc. I). La ricorrente, sulla base dei

certificati del 16 aprile 2019 e del 12 settembre 2019 del dr. med. __________,

sostiene che vi è stata una chiara crescita della mascella con conseguente

aumento dell’asimmetria radiologicamente dimostrabile. L’insorgente afferma che

non si tratta pertanto di un intervento di natura prettamente estetica e

contesta il fatto che l’affezione non rientrerebbe in quelle previste

dall’OPre. A causa di questa affezione l’insorgente ha subito conseguenze che

vanno ben al di là della semplice questione estetica (dolori, perdita di cibo,

difficoltà di masticazione, sibilo nel parlare). Senza le necessarie cure ed

interventi effettuati, le conseguenze avrebbero portato ad un peggioramento

della situazione. Essa richiama l’intero incarto da CO 1 e domanda

l’allestimento di una perizia.

1.7. Con risposta del 30 settembre

2019, cui ha allegato l’intero incarto, l’assicuratore ha chiesto la reiezione

del ricorso con argomentazioni che, laddove necessario, saranno riprese in

corso di motivazione (doc. III).

1.8. Il 29 ottobre 2019 l’insorgente

ha ribadito la richiesta di allestire una perizia medica indipendente (doc.

IX).

1.9. L’8 novembre 2019 il TCA ha

scritto all’assicuratore chiedendo:

"

(…) con riferimento alla vertenza a margine, ai fini del

giudizio, necessitiamo alcune precisazioni da parte dei due medici fiduciari

che hanno esaminato il caso di specie, ossia il dr.

med. Dr. med. dent. __________ ed il dr. med. Dr. med. dent. __________.

Innanzitutto chiediamo di voler comunicare a questo Tribunale le

specializzazioni di entrambi i medici.

In secondo luogo, rileviamo che entrambi i fiduciari (cfr. in

particolare doc. 24 e 25) sostengono che la fattispecie non rientra

nell’ipotesi di cui all’art. 17 lett. f (disgrazie che provocano affezioni

considerate come malattia) cifra 3 OPre, ossia le asimmetrie cranio-facciali gravi.

Chiediamo ad entrambi i medici di motivare la risposta, nel senso

di indicare sulla base di quali elementi oggettivi si sono fondati per

ritenere non grave, ai sensi del citato disposto, l’asimmetria cranio-facciale

della ricorrente e di voler precisare a partire da quale limite viene ritenuta

grave un’asimmetria cranio-facciale (vi sono direttive o letteratura medica in

tal senso? [in caso di risposta positiva le chiediamo di produrre la necessaria

documentazione])

Il dr. med. Dr. med. dent. __________

dovrà inoltre spiegare cosa è una “klassische Malokklusion im Sinne einer

Klasse III mit leichter Asymmetrie” (doc. 24, risposta 1; già diagnosticata

dal dr. med. __________ [cfr. anche doc. 18]), precisando come vengono

classificate le asimmetrie.

In terzo luogo evidenziamo che il dr.

med. Dr. med. dent. __________ alla domanda 3 “Ist der Kieferwachstum des

Unterkiefer unter dem GgV Ziffer 125 (…) su subsumieren?”, ha risposto: “wenn

das Dossier damals (vor dem Alter 20) nicht der IV angemeldet wurde, war

warscheinlich kein Asymmetrie die operativ versorgt werden musste, vorhanden.

Der späte Wachstumsschub entlastet di IV” (doc. 24).

Ai fini del giudizio chiediamo di voler

precisare quanto segue:

1. Quali condizioni occorre adempiere

per rientrare nella fattispecie di cui al n. 125 OIC (= art. 19a cpv. 2 cifra 6

OPre).

2. Per quale motivo nel caso di specie

queste condizioni non sono adempiute?

3. Se l’insorgente non avesse ancora

compiuto 20 anni, la ricorrente, attualmente, in seguito alla crescita della

mascella, rientrerebbe nella fattispecie di cui al n. 125 OIC (voglia motivare

la risposta)? In altre parole, l’esclusione della

fattispecie dal n. 125 OIC (= 19a cpv. 2 cifra 6 OPre) è dovuto alla

circostanza che l’infermità congenita non si è manifestata entro i 20 anni

oppure anche allo stato attuale non vi sarebbero comunque le condizioni per

ritenere adempiute le condizioni di cui al n. 125 OIC?

Anche il dr. med. dr. med. __________,

il 2 marzo 2018 (doc. 25), ha affermato che non vi è alcuna infermità congenita

ai sensi del n. 125 OIC (= 19a cpv. 2 cifra 6 OPre), senza tuttavia motivare la

sua risposta. Gli chiediamo di voler indicare le ragioni per le quali a suo

avviso non sono date le condizioni per ritenere un’infermità congenita ai sensi

del n. 125 OIC, rispondendo alle 3 domande poste al dr. med. Dr. med. dent. __________.

Infine, chiediamo ad CO 1 di voler

prendere posizione sulle risposte che forniranno i medici fiduciari.” (doc. XI)

1.10. Dopo aver chiesto (doc. XII),

ed ottenuto (doc. XIII), una proroga, il 5 dicembre 2019 (doc. XIV), con

complemento dell’11 dicembre 2019 (doc. XV), l’assicuratore ha prodotto le

risposte dei medici fiduciari.

1.11. Chiamata ad esprimersi in

merito (doc. XVI), la ricorrente, chiesta (doc. XVII), ed ottenuta (doc. XVIII),

una proroga, il 31 gennaio 2020 (doc. XIX) ed il 3 febbraio 2020 (doc. XX), ha

prodotto ulteriore documentazione, tra cui una presa di posizione del 31

gennaio 2020 del dr. med. __________ (doc. XX/1).

1.12. In data 12 febbraio 2020 CO 1

ha trasmesso ulteriori osservazioni del dr. med. dr. med. dent. __________

(doc. XXII).

1.13. Il 24 febbraio 2020 la

ricorrente ha contestato le conclusioni dell’assicuratore, rinviando a quanto

sostenuto dal dr. med. __________, aggiungendo che “anche da questo rapporto

risulta che una progenie asimmetrica esisteva già nel 2010 e che vi è stato un

aumento della prognazia della mandibola inferiore tra il 2009 ed il 2018”

(doc. XXIV).

in diritto

2.1. Per l'art. 3 cpv. 1 LPGA, è

considerato malattia qualsiasi danno alla salute fisica, mentale o psichica che

non sia la conseguenza di un infortunio e che richieda un esame o una cura

medica oppure provochi un'incapacità al lavoro.

Giusta l'art. 24 LAMal,

l'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie assume i costi delle

prestazioni definite negli articoli 25-31, secondo le condizioni di cui agli

articoli 32-34.

Per quanto concerne gli

interventi ai denti, va rammentato che l’art. 25 LAMal,

applicabile in concreto, definisce le prestazioni generali a carico

dell’assicurazione obbligatoria delle cure medico sanitarie, senza però

contemplare le cure relative alle affezioni dentarie i cui costi vengono

assunti dall’assicurazione sociale solo se causate da una malattia grave e non

altrimenti evitabile dell’apparato masticatorio giusta l’art. 31 cpv. 1 lett. a

LAMal, da una malattia grave sistemica o dai suoi postumi giusta l’art. 31 cpv.

1 lett. b LAMal, o se le cure sono necessarie per il trattamento di una

malattia grave sistemica o dei suoi postumi come prevede l’art. 31 cpv. 1 lett.

c LAMal.

L'art. 33 cpv. 2

LAMal ha demandato al Consiglio federale il compito di designare in dettaglio

le prestazioni secondo i principi di cui all'art. 31 cpv. 1 LAMal. Facendo uso

di una subdelega (art. 33 cpv. 5 LAMal in relazione con l'art. 33 lett. d

OAMal), il Dipartimento federale dell'interno ha promulgato per ognuna delle

fattispecie regolate dall'art. 31 cpv. 1 LAMal una propria norma di attuazione,

più precisamente gli articoli 17, 18 e 19 OPre.

Così, mentre

l'art. 17 OPre (emanato in attuazione dell'art. 31 cpv. 1 lett. a LAMal)

racchiude la lista delle malattie gravi e non evitabili dell'apparato

masticatorio, l'art. 18 OPre (realizzato a concretizzazione dell'art. 31 cpv. 1

lett. b LAMal) enumera altre malattie gravi suscettibili di occasionare dei

trattamenti dentari che, come tali, non costituiscono affezioni dell'apparato

masticatorio, ma tuttavia gli sono di nocumento. Quanto all'art. 19 OPre

(formulato in applicazione dell'art. 31 cpv. 1 lett. c LAMal), esso prevede che

l'assicurazione assume i costi dei trattamenti dentari necessari per conseguire

le cure mediche in caso di focolai ben definiti. L'art. 19a OPre disciplina

infine l'assunzione delle cure dentarie conseguenti ad infermità congenite (DTF

130 V 294; DTF 129 V 83 consid. 1.2, 128 V 62 consid. 2b, 127 V 341 consid. 2b,

124 V 347 consid. 2).

L'elenco delle affezioni che

determinano una presa a carico dell'assicurazione obbligatoria delle cure

medico-sanitarie dei trattamenti dentari è esaustivo (STF 9C_316/2013 del 25

febbraio 2014 consid. 3; STFA K 6/05 del 27 settembre 2005 consid. 2.3; DTF 130

V 472 consid. 2.4 non pubblicato, DTF 129 V 83 consid. 1.3,

127 V 332 consid. 3a e 343 consid. 3b, 124 V 347 seg. consid. 3a; cfr. anche Claudia Kopp Käch, Zur Leistungspflicht

der obligatorischen Krankenpflegeversicherung für zahnärztliche Behandlungen

[Überblick über die Rechtsprechung des Eidgenössischen Versicherungsgerichts],

in ZBJV 2002, pag. 419 e seguenti). Mentre, a

seconda del significato patologico, le spese di un trattamento medico devono

essere assunte dall'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie in

funzione dell'art. 25 LAMal, la copertura assicurativa di un trattamento

dentario si determina secondo i criteri di cui all'art. 31 cpv. 1 LAMal in

relazione con gli art. 17 segg. OPre (DTF 128 V 146 consid. 5).

2.2. Il

Tribunale federale delle assicurazioni ha già avuto modo di stabilire che i

criteri atti in primo luogo a delimitare la cura medica da quella dentaria sono

la sede d'applicazione e lo scopo terapeutico della medesima. Con riferimento

alla sede d'applicazione, configurano cure dentarie sostanzialmente i

provvedimenti terapeutici applicati all'apparato masticatorio, mentre per

quanto concerne lo scopo terapeutico - criterio, questo, ritenuto decisivo -,

esso va determinato avuto riguardo alla parte del corpo o alla funzione che

direttamente deve essere curata o ripristinata (DTF 137 V 31; DTF 128 V 143; cfr.

anche sentenza 9C_725/2017 del 28 marzo 2018; cfr. pure Claudia Kopp Käch, Zur

Leistungspflicht der obligatorischen Krankenpflegeversicherung für

zahnärztliche Behandlungen [Überblick über die Rechtsprechung des

Eidgenössischen Versicherungsgerichts], in: ZBJV 2002 pag. 422). In

quest'ordine di idee, il TF ha avuto modo di precisare che l'applicazione di

una ferula avente lo scopo di alleviare la muscolatura e l'articolazione della

mascella nell'ambito di una terapia dell'artrosi mascellare costituisce un

trattamento medico, mentre, al contrario, l'inserimento di un simile

accorgimento configura un trattamento dentario se interessa i denti in quanto

tali oppure la loro funzione prioritaria di sminuzzamento degli alimenti

(facilitazione della masticazione; DTF 137 V 31; DTF 128 V 146 consid. 4b/cc).

2.3. Se

nell'ambito di un trattamento medico si rende necessaria una cura dentaria, le

spese di quest'ultima possono essere assunte dall'assicurazione obbligatoria

delle cure medico-sanitarie unicamente se sono date le condizioni per un

obbligo di prestazione ai sensi dell'art. 31 cpv. 1 LAMal in relazione con

gli art. 17-19a OPre (sentenza 9C_725/2017 del 28 marzo 2018; sentenza

K 6/05 del 27 settembre 2005; sentenza K 62/99 del 9 aprile 2002).

Un'assunzione a carico dell'assicurazione obbligatoria delle cure

medico-sanitarie è quindi segnatamente esclusa se un assicurato, nel quadro di

un trattamento medico di un mal di testa, viene sottoposto a una cura dentaria

(ad es.: estrazione di denti del giudizio per il trattamento del mal di testa)

nella misura in cui l'elemento patologico non risiede nell'apparato

masticatorio (sentenza K 6/05 del 27 settembre 2005; sentenza 134/02 del 26

agosto 2003; cfr. anche sentenza 9C_703/2012 dell’11 luglio 2013).

2.4. In

concreto l’assicuratore ha negato che al caso di specie possano essere

applicati gli art. 17 lett. f cifra 3 OPre, 19 lett. a (recte: 19a) cpv. 2

cifra 22 OPre e 19 lett. a (recte: 19a) cpv. 2 cifra 6 OPre (cfr. decisione

formale del 28 marzo 2019, doc. 46).

Per

l’art. 17 OPre l’assicurazione assume i costi delle cure dentarie attinenti

alle seguenti malattie gravi e non evitabili dell’apparato masticatorio (art.

31 cpv. 1 lett. a LAMal). La condizione è che l’affezione abbia il carattere di

malattia; la cura va assunta dall’assicurazione solo in quanto la malattia lo

esiga.

Ai

sensi dell’art. 17 lett. f (disgrazie che provocano affezioni considerate come

malattia) cifra 3 OPre, fra le malattie gravi e non evitabili, vi sono le

asimmetrie cranio-facciali gravi.

Per

l’art. 19a (malattie congenite) cpv. 1 OPre l’assicurazione assume i costi

delle cure dentarie conseguenti ad infermità congenite di cui al capoverso 2,

se: (lett. a) le cure sono necessarie dopo il 20° anno di età; (lett. b) le

cure sono necessarie prima del 20° anno di età per persona soggetta alla LAMal

ma non all’assicurazione federale per l’invalidità (AI).

Il cpv. 2 dell’art. 19a

OPre prevede che sono infermità congenite ai sensi del capoverso 1, tra le

altre, le emiipertrofie ed altre asimmetrie corporee congenite, per quanto sia

necessaria un’operazione (cifra 6 = al numero 125 dell’Ordinanza sulle

infermità congenite [OIC; RS 831.232.21]) e il prognatismo inferiore congenito,

quando l’esame craniometrico rivela una divergenza dei rapporti sagittali della

mascella misurata con un angolo ANB di almeno -1° e quando almeno due paia di

denti antagonisti della seconda dentizione si trovano in posizione d’occlusione

incrociata o a martello, o quando esiste una divergenza di +1° e meno combinato

con un angolo mascello-basale di 37° e più, o di 15° o meno (cifra 22; cfr.

anche n. 210 OIC).

Circa l’art. 19a cpv. 1

OPre va rammentato che in DTF 130 V 294 il TF ha stabilito che sono da

ritenersi necessarie ai sensi della norma solo quelle cure dentarie conseguenti

a infermità congenita che, per ragioni d’indicazione medica richiedono un

intervento al di là del 20° anno di età. L’assicurazione obbligatoria delle

cure medico-sanitarie non può pertanto essere chiamata a rispondere delle spese

occasionate da trattamenti che avrebbero potuto essere eseguiti entro tale

limite temporale – e che sarebbero andati a carico dell’assicurazione per

l’invalidità – ma che non lo sono stati per motivi esulanti dalla sfera

d’influenza dell’assicuratore malattia.

In DTF 130 V 459 il TF ha

precisato che la necessità giusta l’art. 19a cpv. 1 lett. a OPre di una cura

dentaria conseguente ad infermità congenita dopo il 20° anno di età dev’essere

ammessa se motivi di ordine medico impongono un intervento solo a quel momento.

Se, malgrado l’indicazione medica, l’intervento viene procrastinato per anni o

addirittura decenni, non è più data la necessità della cura dentaria ai sensi

della menzionata disposizione d’ordinanza.

2.5. In concreto dagli atti emerge che il 23 febbraio 2010 il

medico dentista ortodontista SSO Dr. __________ ha attestato che l’insorgente

era in cura dal maggio 2000 per una progenia inferiore e morso aperto. Dopo due

anni di sorveglianza preortodontica, l’interessata ha dovuto portare, dal

giugno 2003 al settembre 2004, due apparecchi fissi multibande (superiore ed

inferiore) che hanno corretto la malocclusione di classe III. È seguita una

fase di contenzione con monoblocco e con fili di fissazione incollati. La cura

ortodontica non ha corretto lo scheletro facciale che era caratterizzato da un

evidente prognatismo. Lo specialista ha indicato che la sola cura possibile era

di tipo chirurgico (doc. 3). Interpellato telefonicamente dall’assicuratore, il

dr. med. __________ ha affermato che non si trattava di un caso a carico

dell’AI (doc. 3).

Dalla

scintigrafia trifasica del 13 gennaio 2010, eseguita presso lo __________,

emerge che lo studio dell’articolazione temporo-mandibolare ha evidenziato un modesto

incremento della captazione del tracciante a carico di entrambi i processi

condilodei mandibolari, più evidente a sinistra. L’indagine ha documentato

segni riferibili a modesta residua attività osteoblastica di accrescimento a

livello dei condili mandibolari con rilievo più evidente a sinistra (doc. 8).

Il

30 marzo 2010 il dr. med. Dr. med. dent. __________, FMH Kiefer- und Gesichtschirurgie

della Klinik __________ di __________, ha attestato che “bei obiger

Patientin besteht eine mandibuläre Prognathie mit kieferorthopädisch kompensierter

KlIII-Verzahnung und forciertem Mundschluss. Die Fernröntgeanalyse durch den

behandelnden Kieferothopäden, Herrn Dr. __________, ergab keine Werte, welch

eine Kostenübernahme durch die IV ermöglicht hätten. Wir planen deshalb eine

Unterkieferrand-Osteotomie Typ “Chin Wing” mit Beckenkamminterponat” (doc.

5).

L’intervento

è stato effettuato il 5 luglio 2010 ed è stato in parte rimborsato per il

tramite delle assicurazioni complementari di cui beneficia l’insorgente (doc.

7).

Il

6 ottobre 2017 la ricorrente è stata sottoposta ad una nuova scintigrafia ossea

trifasica ad opera dello __________ con l’indicazione clinica di “valutazione

pre intervento per correzione prognatismo” (doc. 9). Dalla medesima emerge

che “comparativamente all’indagine del 13 gennaio 2010 l’odierno studio

delle articolazioni temporo-mandibolari ha evidenziato normalizzazione dei

reperti documentati a carico dei condili mandibolari con persistente minima

asimmetria a livello del condilo mandibolare sinistro”. Accertato un indice

di captazione sinistro/destro dell’1,04, la dr.ssa med. __________ ha concluso:

“fisiologica attività osteo-blastica a carico dei condili mandibolari”

(doc. 9).

Il

2 novembre 2017 il dr. med. __________ della __________, ha scritto

all’assicuratore rilevando che “bei oben genannter Patientin liegt eine

Gesichstasymmetrie vor. Es handelt sich um ein ehemals IV-pflichtiges Leiden.

Das besondere daran ist, dass das Wachstum erst nach dem 20. Altersjahr

stattgefunden hat. Zur Zeit besteht eine asymmetrische Klasse III. Nach der

entsprechenden kieferorthopädischen Vorkoordination durch Frau __________, ist

eine bimaxilläre Operation, evtl. mit einer Wing-Osteotomie, vorgesehen. Die

beiden Eingriffe in ITN finden in der __________ statt. Im Namen der Patientin

bitten wir hierfür um Kostengutsprache sowohl für den kieferorthopädischen als

auch chirurgischen Teil” (doc. 10).

Il

21 novembre 2017 lo specialista ha precisato che “am 06.10.2017 liessen wir

eine Szintigraphie durchführen, welche noch Wachstum zeigte. Es ist also damit

zu rechnen, dass die Asymmetrie noch weiter zunimmt. Es liegt keine

IV-Verfügung vor, da das Wachstum erst nach Abschluss des 20. Altersjahres

stattgefunden hat” (doc. 14).

Il

15 dicembre 2017 l’assicuratore ha negato l’assunzione dei costi

dell’intervento poiché non rientra nelle ipotesi di cui all’art. 17 lett. f

cifra 3 OPre (doc. 17).

Il

22 dicembre 2017 il dr. med. __________ ha affermato che “es besteht kein

Zweifel, dass es im Anschluss an die kieferorthopädische Behandlung zu einem

weiteren Wachstum im Bereiche des linken Kieferköpfchens gekommen ist. Einzig

dies erklärt die Mittellienabweichung von 3 mm sowie die Klasse III. Hierbei

handelt es sich um ein asymmetrisches Unterkiefer-Wachstum und kann somit unter

GgV-Ziffer 125 (IV) subsumiert werden. Vor Abschluss des 20. Altersjahres

hätten wir dies bei der IV angemeldet, die Patientin hat aber das 20.

Altersjahr bereits hinter sich. Ungewohnt ist, dass es so spät zu einem

Wachstumsschub im Bereiche des linken Kiefergelenkes gekommen ist” (doc.

18).

Il

26 dicembre 2017 la ricorrente ha scritto all’assicuratore, descrivendo

l’accaduto ed affermando che “nel mio caso purtroppo ho avuto sfortuna,

infatti quanto è successo è stato definito dal Dott. __________ e dalla

Dott.ssa __________ quasi raro negli anni della loro esperienza lavorativa nel

ramo in questione. Nel 2011 prima di eseguire l’intervento della mascella sono

state fatte tutte le analisi che andavano richieste, compresa la scentografia

delle ossa, che dava un risultato positivo alla non crescita delle ossa dato

pure alla maggiore età. Eseguito l’intervento sembrava andasse tutto bene. A

distanza di 5 anni la bocca ha iniziato a fare cambiamenti dei denti posteriori,

avendo problemi al morso e alla masticazione. La Dott.ssa __________ dopo

diversi appuntamenti e sistemazione del filo interno nella parte inferiore dei

denti si è accorta che i denti si spostavano in continuazione senza ottenere

risultati. A quel punto ha chiesto una visita insieme al Dott. __________

sorpresi nel vedere un cambiamento totale della mascella, mi hanno sottoposta a

una 2 scentogafia. Risultato che la mascella è cresciuta solo da un lato

spostando denti e mascella tutto sul lato destro della faccia. (il Dott. __________

senza spaventarmi mi l’ha spiegato che è un tumore delle ossa) Con il passare

del tempo mi trovo ad avere la bocca storta, i denti sotto con spazi irregolari

ho problemi a mordere, nel masticare i cibi mi crea un dolore fisso ma lento

vicino all’orecchio, che con il passare dei giorni va peggiorando, nel parlare

a volte inizio pure a fischiare. Sono una ragazza di 26 anni ho appena finito

gli studi, ho un lavoro precario che non mi permette di coprire tutte le spese dell’intervento,

non vorrei restare per il resto della mia vita con la bocca storta e con tutti

Fatti

i problemi che comporta. Sono spaventata e ansiosa questa situazione con il

passare del tempo potrebbe peggiorare il mio aspetto facciale, portandomi a

avere seri problemi nel mondo del lavoro e altro” (doc. 19).

Il

30 gennaio 2018 l’assicuratore ha interpellato il proprio medico fiduciario,

dr. med. Dr. med. dent. __________, che il 12 febbraio 2018 alla questione di

sapere se sono dati i presupposti di cui all’art. 17 lett. f cifra 3 OPre, ha

affermato che “zum heutigen Zeitpunkt liegt keine schwere Kranio-faziale

Asymmetrie vor. Sondern eine klassische Malokklusion im Sinne einer Klasse III

mit leichter Asymmetrie”. Circa la questione di sapere se la crescita della

mandibola rientra nel n. 125 OIC, lo specialista ha rilevato che “wenn das

Dossier damals (vor dem Alter 20) nicht der IV angemeldet wurde, war

warscheinlich kein Asymmetrie die operativ versorgt werden musste, vorhanden.

Der späte Wachstumsschub entlastet di IV”. Alla questione di sapere, in

caso di risposta negativa alla prima domanda, se va applicato l’art. 25 LAMal a

causa dei dolori di cui è affetta la ricorrente, il dr. med. Dr. med. dent. __________

ha sostenuto che “die Hyperaktivität im Kondyloms ist pathologisch und

entspricht KVG 25. Die daraus resultierendes Asymmetrie ist allerdings nicht

schwer” “im Sinne KLV und ausschliesslich eine Malokklusion”. Infine ha

affermato che “die Frage ob diese Malokklusion krankheitswert hat, da diese

nach dem 20. Altersjahr in Folge eines ungewöhnlichen (pathologischen)

Wachstumsschub auftrat. Das ist eine juristische Frage” (doc. 24).

Il

2 marzo 2018 il dr. med. Dr. med. dent. __________, anch’egli medico fiduciario

dell’assicuratore, ha affermato che “es liegt kein Geburtsgebrechen gemäss

IV vor. Die Kriterien nach KLV art. 17f 3 sind nicht erfüllt, es liegt keine

schwere Asymmetrie vor”, che “Dental bestand die Asymmetrie mit

Mittellinienverschiebung nach rechts bereits im Jahre 2009 vgl. DVT vom

7.12.2009” e che “Möglicherweise ist das Rezidiv der Progenie noch nach

dem 20. Altersjahr entstanden. Ich empfehle, eine FR-Auswertung des aktuellen

FR. Sollten hier nun die Kriterien des Geburtesgebrechen Ziffer 210 erfüllt

sein, kann allenfalls die Behandlung als Pflichtleistung unter KLV Art. 19a 22

übernommen werden” (doc. 25).

Dopo

aver richiesto ulteriore documentazione dalla medico dentista __________, il

dr. med. __________, in data 4 giugno 2018 ha stabilito che i criteri di cui

all’art. 19a cifra 22 OPre non sono adempiuti essendoci un grado di + 1.5 e che

non vi è alcun obbligo prestativo poiché non è neppure comprovata una grave

asimmetria del viso ai sensi dell’art. 17 lett. f cifra 3 OPre (doc. 29).

Il

25 giugno 2018 l’assicuratore ha informato il dr. med. __________ dell’assenza

di criteri per poter assumere i costi dell’intervento preventivato non essendo

adempiute le condizioni di cui all’art. 17 lett. f cifra 3 OPre e 19a cpv. 2

cifra 22 OPre (doc. 30).

Il

29 giugno 2018 il dr. med. __________ ha affermato che “es trifft zu, dass

die Mittellinienabweichung bereits im Jahre 2009 vorhanden war, d.h. das

asymmetrische Wachstum hat offensichtlich zu dieser Zeit stattgefunden. Zu

diesem Zeitpunkt haben wir eine Korrektur vorgeschlagen. Die Patientin war aber

damals nicht bereit, sich auch die Okklusion korrigieren zu lassen. In der

Zwischenzeit fühlt sich die Patientin mit dem bestehenden Overjet so unwohl,

dass sie sich zu einer Korrektur entschlossen hat. Nichts desto, handelt es

sich hier um eine ehemalige IV-Pflichtleistung GgV Ziffer 125. Wie Sie auf dem

Fernröntgenbild sehen, hat zudem auch ein sagittales Wachstum stattgefunden.

Der negative Overjet ist jetzt klar grösser als 2009. Mit Sicherheit hat hier

Wachstum stattgefunden” (doc. 32).

Il

13 luglio 2018 l’assicuratore ha scritto al dr. med. __________ affermando che

“sämtliche vorhanden Unterlagen sind unserem Vertrauenskieferchirurgen zur

Beurteilung unterbreitet worden. Bei Frau RI 1 liegt kein Geburtsgebrechen

(GgV) nach Ziffer 125 vor. Das GgV Ziffer 210 (Prognathia inferiore congenita)

ist gemäss FR-Durchzeichnung vom 2. August 2017 mit einem ANB + 1.5 Grad nicht

erfüllt. Eine schwere Gesichtsasymmetrie nach Art. 17 litt. f Ziff. 3 der

KrankenpflegeLeistungsverordung (KLV) ist auch nicht vorhanden” (doc. 33).

L’11

ottobre 2018 l’insorgente ha sostenuto che si tratta di un tumore delle ossa

della mascella (doc. 35).

Il

23 ottobre 2018 l’assicuratore ha chiesto al dr. med. __________ informazioni

circa la presenza del tumore (doc. 36). Il 30 ottobre 2018 lo specialista ha

affermato che “es ist uns nicht bekannt, dass bei der Patientin eine

Tumorerkrankung des Kieferknochens vorliegt” (doc. 38).

Il

7 novembre 2018 l’assicuratore ha chiesto all’insorgente di trasmettergli un

referto medico che confermi la presenza della patologia tumorale (doc. 39).

Il

28 novembre 2018 l’interessata ha affermato di non essere in possesso di

documenti che certifichino la presenza di una determinata patologia (doc. 40).

Preso

atto dell’assenza di una diagnosi tumorale, l’assicuratore ha posto alcune

domande alla ricorrente volte a stabilire quali terapie ha eseguito per lenire

i dolori mandibolari, presso chi ha effettuato le terapie ed ha domandato la

trasmissione di un referto medico dettagliato su questo punto (doc. 42).

L’insorgente ha risposto il 21 gennaio 2019, evidenziando che le sono stati

prescritti alcuni medicamenti (Voltaren ed antinfiammatori) e di aver

nuovamente applicato un apparecchio ortodontico (doc. 43).

La

medico dentista __________, il 22 gennaio 2019 ha rilevato che il 16 agosto

2017 ha visitato la ricorrente evidenziando perdita di occlusione anteriore con

inversione del morso a livello degli incisivi come documentato da fotografie

eseguite il 2 agosto 2017. Da circa un mese l’interessata riferiva dolore ad

entrambe le articolazioni temporomandibolari con sintomatologia delle regioni retrodiscali

e coinvolgimento della muscolatura paralaterale del collo. L’apertura era

mantenuta oltre 40mm. In presenza di rumore sporadico all’ATM destra. La

ricorrente riveriva evidenti difficoltà di masticazione. È stato prescritto

Voltaren Emugel e terapia comportamentale oltre a rivalutazione per terapia

occlusale, con conseguente pianificazione di terapia ortodontica chirurgica

(doc. 44).

Il

16 febbraio 2019 il dr. med. Dr. med. dent. __________ ha nuovamente preso

posizione, rilevando che “die korrektur der Dysgnathie durch bimaxilläre

Osteotomie stellt eine Behandlung mit zahnärztlicher Zielsetzung das:

Normalisierung der Okklusion, Verbesserung der Kaufunktion”. I criteri di

cui agli art. 17-19a Opre non sono adempiuti (doc. 45). Inoltre “die Behandlung

ist in erste Linie indiziert zu Verbesserung des Kaufunktion durch

Normalisierung der Okklusion. Es gibt keine wissenschaftrliche Evidenz, dass

die Behandlung im Bezug auf die Kiefergelenksbeschwerden wirksam wäre. Daher

kann hier nicht eine ärztliche Zielsetzung nach KVG Art. 25 geltend gemacht

werden.” Lo specialista ha poi rilevato che “für die Behandlung der

Kiefergelenksbeschwerde kommen nichtsteroidale antirheumatika, Physiotherapie

in Frage. Die Wirksamkeit okklusaler Therapiemassnahmen ist nicht nachgewiesen.

Behandlung der Myotendinose der Kaumuskulatur durch Massage/Physiotherapie.”

Infine il dr. med. Dr. med. dent. __________ ha rilevato che “es handelt

sich hier um die Behandlung eines Rezidivs eines früher behandelten Dysgnathie,

welche bereits im Jahre 2010 kein Pflichtleistung war. Aktuell besteht eine

leichte Gasichtsasymmetrie, welche aber die Kriterien gemäss KLV Art. 17f3

nicht erfüllt” (doc. 45).

Il 28 febbraio (recte:

marzo) 2019 l’assicuratore ha emesso la decisione formale (doc. 46).

In sede di opposizione è

stato prodotto un certificato del 16 aprile 2019 del dr. med. __________ che ha

affermato come “in Ergänzung zu unseren früheren Schreiben möchte ich

nochmals darauf hinweisen, dass zwischen 2014 und 2018 klar weiteres Wachstum

des Unterkiefers stattgefunden hat. Diese Tatsache allein ist genug Beweis

dafür, dass sich die Asymmetrie vergrössert hat. Radiologisch kann dies klar

bewiesen werden” (doc. 47/C).

Il 12 settembre 2019 lo

stesso dr. med. __________ ha aggiunto che “es trifft zu, dass die

Mittellinienabweichung bereits im Jahre 2009 vorhanden war, d.h. das

asymmetrische Wachstum hat offensichtlich zu dieser Zeit stattgefunden. Zu

diesem Zeitpunkt haben wir eine Korrektur vorgeschlagen. Die Patientin war aber

damals nicht bereit, sich auch die Okklusion korrigieren zu lassen. In der

Zwischenzeit fühlt sich die Patientin mit dem bestehenden Overjet so unwohl,

dass sie sich zu einer Korrektur entschlossen hat. Nicht desto, handelt es sich

hier um eine ehemalige IV-Pflichtleistung GgV Ziffer 125. Wie Sie auf dem

Fernröntgenbild sehen, hat zudem auch ein sagittales Wachstum stattgefunden.

Der negative Overjet ist jetzt klar grösser als 2009. Mit Sicherheit hat hier

Wachstum stattgefunden” (doc. D).

Pendente causa il TCA ha

interpellato i medici fiduciari, dr. med. dent. __________ e dr. med. dr. med.

dent. __________ (doc. XI, cfr. consid. 1.8).

Il 5 dicembre 2019

l’assicuratore ha prodotto le risposte dei medici fiduciari, unitamente ad

ulteriore documentazione (doc. XIV).

Il “Kieferchirurgen”

dr. med. dr. med. dent. __________ ha affermato:

"

1. Frage

Gemäss KLV Art. 17f3 muss eine schwere

Schädel-Gesichtsasymmetrie vorliegen damit die Korrektur und auch die Korrektur

einer Dysgnathie von der OKP übernommen werden muss.

Zum Beispiel:

Condylomandibuläre

Elongabian einseitig

Die Asymmetrie muss deutlich sichtbar sein

(äusserlich). Vgl. „Bemerkung im KVG Atlas SSO:

Konturveränderungen im

Schädel-Gesichts-Bereich mit funktioneller Insuffizienz und/oder Störung der

sozialen Integration“, KVG-Atlas Seite 63!

Eine solche Situation liegt bei der

Versicherten nicht vor. Ausserlich ist die Asymmetrie gemäss Fotos kaum

sichtbar! Die dentale Mitellinienverschiebung des Unterkiefers nach rechts

bestand gemäss Röntgen (DVT) vom 07.12.2019 bereits im Jahre 2009. Mit

überwiegender Wahrscheinlichkeit bestand die Asymmetrie bereits im Jahre 2009

vergleiche Kostengutsprachegesuch von Dr. __________ vom 30.03.2018 für Chin

Wings-Osteotmie. Gemäss Aussage von Dr. __________ war kein IV-Pflicht damals

ausgewiesen, das heisst keine Geburtsgebrechen.

Im Kostengutsprachegesuch vom 02.11.2017 wird

dann seltsamerweise von einem „ehemals IV-pflichtigen Leiden“ gesprochen.

Considerandi

2.

Frage

Der Schweregrad einer

Schädel-Gesichts-Asymmetrie ist nicht offiziell anhand eines Massstabs objektiv

klassifiziert. Was schwer und leicht ist obliegt dann der Beurteilung des

Beobachters/Vertrauensarztes. Generell muss eine Asymmetrie des Gesichtes

äusserlich stark auffällig sein, damit ein Krankheitswert vorliegt.

Im vorliegendem Fall ist die Asymmetrie

äusserlich kaum wahrnehmbar, somit liegt kein krankheitswert vor.

Dies ist unabhängig von einer allfälligen

Dysgnathie. Es gibt unzählige Dysgnathien ohne Gesichtsasymmetrie, welcher

keine Pflichtleistung der OKP darstellen – Gleichbehandlung der Versicherten.

3.1

Frage

Gemäss aktueller Praxis der IV wird einer

Gesichtsasymmetrie, welcher sich erst im Verlauf der Körperentwicklung resp.

des Körperwachstums manifestiert als erworbene Wachstumsstörung und

damit nicht ad Geburtsgebrechen (GG 125) anerkannt. Dies betrifft vor allem die

Gesichtsasymmetrien als Folge einer condylo-mandibulären Elongation oder

Hyperplasie.

Damit eine Gesichtsasymmetrie als

Geburtsgebrechen gemäss IV anerkannt wird, muss die Asymmetrie bereits bei –

oder in den ersten Lebensjahren nach Geburt manifest sein. Dies trifft im

vorliegenden Fall nicht zu.

3.2

Frage

1.

Die Asymmetrie manifestierte sich erst im

Verlauf des Körperwachstums, das heisst zwischen 2009 bis 2017 und es finden

sich keine Hinweise, dass die Asymmetrie bereits bei Geburt oder kurz danach

manifest war.

2.

Die Gesichtsasymmetrie ist äusserlich gemäss

Fotos kaum wahrnehmbar, daher als gering einzustufen. Die Asymmetrie hat somit

keinen Krankheitswert um eine Pflichtleistung zu begründen. Dies ist unabhängig

von der Dygnathie!!

(KLV Art. 17f3: „Dysgnathien die zu folgenden

Störung mit Krankheitswert führen: Schwere Schädel-Gesichts-Asymmetrien!

3.3

Frage

Nein

1.

Die Asymmetrie ist eher gering, eine Operation

nicht unbedingt notwendig (Die bereits 2009/2010 geplante Chin-Wing –

osteotomie wurde bisher nicht durchgeführt.

2.

Die Asymmetrie war offenbar gemäss Angaben von

Dr. __________ habe das Wachstum erst nach dem 20. Altersjahr stattgefunden-

(Kostengutsprachegesuch vom 02.11.2017). Eine Asymmetrie dürfte damit mit

überwiegende Wahrscheinlichkeit bei Geburt oder Kleinkinder alter nicht

vorgelegen haben. Damit sind die Kriterien für ein GG 125 nach IVG nicht erfüllt.

(…)”

Il dr. med. ___________ ha

risposto:

"

(…)

Klassische Klasse III mit leichter Asymmetrie

Bei der klassischen Klasse III handelt es sich

um einen Wachstumsüberschuss des Unterkiefers in postero-anteriorer Richtung

(dorso-fazial). Dieser skelettale überschuss ist messbar, in mm und in

Winkelmassen auf dem Fernröntgenbild. Er kann 1 mm bis zu 20mm betragen. Dabei

wird auch der mandibuläre Zahnbogen mitverschoben und es kommt schon ab wenigen

mm zu einer Malokklusion. Die Zahnbögen passen nicht mehr zusammen und suchen,

zwangsmässig, eine Zusammenschluss (Schlussbiss). Dabei kommt es schon im

Anfangsstadium zu einem uni – und dann zu einem bilateralen Kreuzbiss, das

heisst der Kiefer weicht zur Seite (1). Man nennt das einen lateralen Kreuzbiss,

bedingt durch die Anatomie der Zahnoberfläche (eingezwängt, deshalb

Zwangsbiss). Diese mandibuläre Abweichung entspricht einer funktionellen

okklusalen Anpassung und in Ruhelage stellt man fest, dass die Mandibula nicht

asymmetrisch ist. Es kann dann zu einer skelettalen und dentale Anpassung

kommen, welche in einer echten mandibulären Asymmetrie resultiert. Dazu gehört

normalerweise eine entsprechende Kinnasymmetrie.

Diese Asymmetrie im Zahnschluss und in

Ruhelage ist messbar gegenüber der Oberkiefermitte und gegenüber der

Gesichtsmittellinie.

Bei extrem ausgebildeten inferiorem

Prognathismus (> 10mm) kommt es zu einer nicht mehr funktionellen

Zahn-Okklusion, zu einer negativen Lippenstufe, zu Sprachstörungen und zu

sozialen Problemen. Eine Studie aus den USA hat gezeigt, dass bis zu 14% der

Jugendlichen im Alter von 12 bis 17 Jahren eine Klasse III zeigen. Davon werden

40% als problematisch (severe problem) erachtet und bei diesen liege eine

Operationsindikation vor (1). Nur gerade 35% der Bevölkerung zeigen eine

normale Zahnokklusion, bei 60% liegt eine Malokklusion vor und bei 5% der

Bevölkerung wird eine „dento-facial deformitiy“ diagnostiziert (2)

Im Gegensatz zur „klassischen“ Klasse III,

gibt es weiter „sekundäre“ Unterkiefer-Vorverlagerungen z.B. homonal,

traumatisch oder malformativ (Spalten) bedingt.

Bei Mme RI 1 stellt man schon auf den Modellen

von 2002 eine beginnende Klasse III ohne Asymmetrie fest. Wobei die Okklusion

auf den Modellen nicht unbedingt der Realität entsprechen, insbesondere bei

diesen kleinen Grössen. Die Unterkieferzahnreihe ist aktuelle 3 bis 4 mm nach

rechts verschoben (Photo lachend). Verschiebungen vom 1 bis 2 mm sind in der

normalen Varianzbreite und führen kaum zu einem Kreuzbiss. Auch ist das Kinn

nach rechts verschoben. Die Lippenstufe im Profilbild ist nicht negativ und

erscheint normal. Die Okklusionseben ist nicht gekippt (schräg auf eine Seite

abfallend), was bei fortgeschrittenen Asymmetrien oft der Fall ist. Die

Zahnokklusion zeigt einen Kopfbiss (Inzisalkante gegen Inzisalkante) anterior,

d.h. es besteht kein umgekehrter Ueberbiss (je nach Photo), und zeigt einen

Kreuzbiss rechts. Diese Bisslage ist nicht perfekt, aber absolut funktionell

und ohne Begleitepathologien.

Es bleibt noch zu prüfen, ob diese Asymmetrie skelettal

fixiert ist oder ob es sich um einen Zwangsbiss handelt. Die Röntgenbilder und

Photographien entsprechen nicht immer der klinischen Situation, da der mobile

Unterkiefer während der Aufnahme nicht in seiner korrekten Lage ist (RC:

retrudierte Kondylenposition), reproduzierbar, mit einem starren System fixiert

ist.

Zusammenfassung:

Aus dem Gesagten folgere ich, dass es sich

nicht um eine schwere kranio-faziale Asymmetrie handelt. Sie betrifft

ausschliesslich die Mandibula, und nicht das Mittel-und Obergesicht und auch

nicht das Kranium. Diese mandibuläre Asymmetrie ist nicht schwer, da sie

ausschliesslich in einer noch funktionellen Malokklusion manifestiert und nicht

gesichtsentstellend ist.

Zum Artikel 125 GgV

Der Artikel 125 ist unter dem Kapitel II.

Skelett aufgeführt und nicht unter dem Kapitel IV Gesicht.

2003.

ist bei Mme RI 1 bereits eine Asymmetrie

von 1 bis 2 mm erkennbar. Das Dossier wurde nicht der IV angemeldet, weil

warscheinlich damals keine Chirurgie in Betracht kam. Was bei einer Abweichung

von diesem kleinen Ausmass auch zu verstehen ist.

Meines Erachtens ist dieser Artikel nicht für

das Gesichtskelett bestimmt. Denn die allermeisten Gesichts-Asymmetrien sind

mit einem unter dem Kapitel IV aufgelisteten Krankheitsbild vergesellschaftet.

Ich kann keine Angaben über die IV-Praxis

betreffend Artikel 125 GgV und Unterkieferasymmetrie machen. Zum heutigen

Zeitpunkt erachte ich aus medizinischer Sicht eine Korrektur dieser

Malokklusion als nicht zwingend (notwendig).

Um mehr über die Entstehungsgeschichte der GgV

zu erfahren, kann ich Frau Dr Wanda Gnoinski, Kiefeorthopädin in Zürich,

empfehlen. (…)”

Chiamato ad esprimersi in

merito dalla ricorrente, il dr. med. __________, tramite e-mail del 17 dicembre

2019, ha affermato:

" (…)

Ich kann beim besten Willen nicht verstehen,

dass Herr Dr. __________ hier keine Asymmetrie sieht (siehe Foto im Anhang).”

(doc. XIX)

Interpellato nuovamente

dalla ricorrente, il dr. med. __________, in data 31 gennaio 2020 ha precisato:

" (…)

Anlässlich der Kontrolle vom 20.09.2017 hatten

wir den Verdacht, dass der Unterkiefer wieder asymmetrisch wächst. Die

Szintigraphie vom 06.10.2017 hat dies bestätigt, d.h. wir haben einen klaren

Beweis, dass nach dem 20. Altersjahr erneut Wachstum stattgefunden hat. Dies

war dann auch der Grund für die erneute Korrektur. Die Voraussetzungen für GgV

125.

sind ganz klar erfüllt und wir bestehen darauf, dass die Krankenkasse die

Kosten übernimmt” (doc. XIX)

Interpellato

dall’assicuratore, il dr. med. dr. med. dent __________ ha affermato:

" (…)

1.

Nehmen Sie bitte Stellung zur Aussage im

E-Mail vom 17. Dezember 2019 von Herrn Dr. med. Dr. med. dent. __________.

Das ist schwierig zu

kommentieren. Ich habe nie behauptet, ich sehe keine Asymmetrie – vgl.

Stellungnahme vom 9.3.2018. Ich habe damals festgestellt, dass die Kriterien

für ein Geburtsgebrechen gemäss Ziffer 125 nicht vorliegen würden. Ebenfalls

sind die Kriterien für KLV Art. 17f 3 nicht erfüllt. Es liegt lediglich

eine leichte. Vor allem dentale Asymmetrie vor, mit Mittellinienverschiebung

nach rechts, welche bereits im DVT vom 07.12.2009 festellbar war und sich

seither nicht verstärkt hat.

2.

Nehmen Sie bitte auch Stellung zum Bericht vom

31.

Januar 2020 von Herrn Dr. med. Dr. med. dent. __________.

Es trifft nicht zu, dass die

Szintigrafie vom 06.10.2017 ein Wachstum der Unterkiefer bestätigen würde, wie

behauptet wird. Vielmehr zeigt die Szintigrafie vom 06.10.2017 gemäss Befunde

eine bzw. einen physiologischen Aktivitätsbefund. Diese entspricht nicht einer

Wachstumsaktivität.

Im Jahr 2010 fand sich bereits

eine leichte asymmetrische Progenie. Die Kriterien für das

Geburtsgebrechen Ziffer 125 sind nicht erfüllt, da sich diese Dysgnathie nach

bereits durchgeführter kieferorthopädischer Behandlung erst im Erwachsenenalter

manifestierte. Es handelt sich somit um eine erworbene Dysgnathie und nicht um

ein Geburtsgebrechen. Deshalb ist die Leistungspflicht unter KLV art. 17f 3 zu

prüfen, diese ist nicht erfüllt.

3.

Andert sich Ihre Beurteilung aufgrund der uns

neu eingereichten Röntgen- und Fotoaufnahmen von 2018, 2014, 2010 und 2009?

Die Prohnathie des Unterkiefers,

d.h. der negative Uberbiss der Frontzähne hat sich gemäss Röntgenbefund

zwischen 2009 und 2018 leicht verstärkt (DVT vom 07.12.2009 und DVT vom

03.10.2018).

Die DVT vom 19.12.2018 zeigt der

korrigierten, korrekten Uberiss nach Le Fort I Osteotomie.

6.

Fachliche Bemerkungen

Es handelt sich hier um eine Dysgnathie,

welche offenbar, das heisst auch gemäss Angaben des früheren Kieferothopäden

Dr. __________ die Kriterien für ein Geburtsgebrechen nicht erfüllt und daher

offenbar der IV nicht angemeldet wurde. Es hat sich nach dem 20. Altersjahr und

nach kieferorthopädischer Behandlung eine Progenie mit umgekehrten Uberbiss

entwickelt. Aufgrund von kondylärem Wachstum im 20. Altersjahr. Eine schwere

Asymmetrei gemäss KLV Art. 17f 3 ist jeden falls nicht ausgewiesen” (doc.

XXII/2)

2.6

Quanto alla valenza probante

di un rapporto medico, determinante è che i punti litigiosi importanti siano

stati oggetto di uno studio approfondito, che il rapporto si fondi su esami

completi, che consideri parimenti le censure espresse dal paziente, che sia

stato approntato in piena conoscenza dell'incarto (anamnesi), che la

descrizione del contesto medico sia chiara e che le conclusioni del perito

siano ben motivate. Determinante quindi per stabilire se un rapporto medico ha

valore di prova non è né l'origine del mezzo di prova, né la denominazione, ad

esempio quale perizia o rapporto (STF 8C_828/2007 del 23 aprile 2008; STFA I 462/05 del 25 aprile 2007; STFA U 329/01 e U 330/01 del 25 febbraio 2003; DTF

125.

V 352 consid. 3a; DTF 122 V 160 consid. 1c; Meyer-Blaser, Die Rechtspflege in der

Sozialversicherung, BJM 1989 pag. 31; Pratique VSI 3/1997 pag. 123),

bensì il suo contenuto (DTF 122 V 160

in fine con rinvii).

Per quel che riguarda i rapporti del medico curante, secondo la generale

esperienza della vita, il giudice deve tenere conto del fatto che, alla luce

del rapporto di fiducia esistente con il paziente, il medico curante attesterà,

in caso di dubbio, in favore del suo paziente (STF 8C_828/2007 del 23 aprile

2008; DTF 125 V 353 consid. 3a)cc); Pratique VSI 2001 pag. 109 consid. 3a)cc; Meyer-Blaser, Rechtsprechung des Bundesgericht im

Sozialversicherungsrecht, Zurigo 1997, pag. 230).

Non va poi dimenticato che per l’art. 57 cpv. 1 LAMal gli assicuratori o

le rispettive federazioni designano, d’intesa con le società mediche cantonali,

i medici di fiducia. Questi devono soddisfare le condizioni d’autorizzazione ai

sensi dell’articolo 36 e avere, inoltre durante almeno cinque anni, esercitato

presso uno studio medico o rivestito una funzione medica direttiva in ospedale.

Secondo l’art. 57 cpv. 4 LAMal il medico di fiducia consiglia

l’assicuratore su questioni d’ordine medico come pure su problemi relativi alla

rimunerazione e all’applicazione delle tariffe. Esamina in particolare se sono

adempite le condizioni d’assunzione d’una prestazione da parte

dell’assicuratore.

L’art. 57 cpv. 5 LAMal prevede che il medico di fiducia decide

autonomamente. Né l’assicuratore né il fornitore di prestazioni e le rispettive

federazioni possono impartirgli istruzioni.

Ai sensi dell’art. 57 cpv. 6 LAMal i fornitori di prestazioni devono

trasmettere ai medici di fiducia le informazioni necessarie per l’adempimento

dei compiti ai sensi del capoverso 4. Se non è possibile ottenerle altrimenti,

il medico di fiducia può esaminare personalmente l’assicurato; ne deve prima

informare il medico curante e comunicargli il risultato dell’esame. Tuttavia,

in casi debitamente motivati, l’assicurato può esigere che l’esame di controllo

sia effettuato da un altro medico. Se l’assicurato non si accorda in merito con

l’assicuratore, la decisione spetta, in deroga all’articolo 58 capoverso 1

LPGA, al tribunale arbitrale ai sensi dell’articolo 89.

Per l’art. 57 cpv. 7 LAMal i medici di fiducia trasmettono agli organi

competenti degli assicuratori unicamente le indicazioni necessarie per decidere

l’assunzione delle prestazioni, stabilire la rimunerazione, calcolare la

compensazione dei rischi o motivare una decisione. Ciò facendo salvaguardano i

diritti della personalità degli assicurati.

Infine, va ricordato che se vi sono dei

rapporti medici contraddittori, il giudice non può evadere la procedura senza

valutare l'intero materiale ed indicare i motivi per cui egli si fonda su un

rapporto piuttosto che su un altro (STF 8C_535/2007 del 25 aprile 2008, STFA

I 462/05 del 25 aprile 2007).

2.7

Nel

caso di specie, questo Tribunale, alla luce della documentazione medica agli

atti ed acquisita nelle more processuali, per i motivi che seguono, deve

confermare la decisione su opposizione impugnata.

In

concreto il dr. med. __________ rileva la presenza di una crescita importante

ed asimmetrica della mandibola dell’assicurata. La patologia, secondo il curante,

va ritenuta quale infermità congenita ai sensi del n. 125 OIC (doc. 18), ossia le

emiipertrofia ed altre asimmetrie corporee congenite, per quanto sia necessaria

un’operazione.

La

malattia congenita figurante al n. 125 OIC corrisponde alla patologia descritta

nella cifra 6 del cpv. 2 dell’art. 19a OPre.

L’applicazione

di questa norma va d’acchito esclusa. La ricorrente non è affetta da

un’infermità congenita e, comunque, non si è in presenza di un’emiipertrofia

(ossia di un aumento di volume di metà organo o tessuto conseguente ad un

aumento abnorme di volume degli elementi cellulari che lo costituiscono

[cfr. treccani.it]) o di un’asimmetria che necessita un’operazione.

Infatti,

relativamente alla presenza di un’infermità congenita, va rilevato che in seguito

allo scritto del 4 febbraio 2010 del dr. med. __________ all’assicuratore, con

la richiesta di rimborso dei costi per un intervento di Chinwing e naso in

anestesia totale presso la __________ di __________ (doc. 4) e del certificato del

23.

febbraio 2010 del dr. med. __________, medico dentista ortodontista SSO, che

aveva rilevato come la cura “ortodontica non ha ovviamente potuto correggere

lo scheletro facciale, che resta caratterizzato da un evidente prognatismo. La

sola cura possibile è di tipo chirurgico” (doc. 3), un funzionario di CO 1 già

all’epoca aveva avuto un colloquio telefonico con il curante.

Nell’annotazione, datata

1° marzo 2010, si legge: “coll. tel con la dott. __________, non si

tratta di un caso a carico AI” (doc. 3, sottolineatura in originale).

Ciò è stato confermato il

30.

marzo 2010 dal dr. med. dr. med. dent. __________, FMH Kiefer- und

Gesichtschirurgie, attivo presso la medesima clinica zurighese, il quale ha attestato

che “Die Fernröntgenanalyse durch den behandelnden Kieferorthopäden, Herrn

Dr. __________, ergab keine Werte, welche eine Kostenübernahme durch di IV

ermöglicht hätten” (doc. 5).

Il 13 aprile 2010

l’assicuratore malattie aveva pertanto confermato al dr. med. dr. med. dent. __________,

con copia all’assicurata, che “Anhand der Unterlagen liegt bei Frau __________

kein Geburtsgebrechen vor. Somit handelt es sich auch nicht um eine

Pflichtleistung nach Art. 17-19a der Krankenpflege-Leistungsverordnung”

(doc. 7).

Non trova pertanto conferma

l’affermazione del 29 giugno 2018 del dr. med. __________ secondo cui in

concreto si tratta di una precedente prestazione a carico dell’AI secondo il

numero 125 OIC (“[…] handelt es sich um eine ehemalige IV-Pflichtleistung

GgV Ziffer 125”; doc. 32), ossia di un’emiipertrofia od altra asimmetria

corporea congenita, per quanto sia necessaria un’operazione, figurante anche nella

cifra 6 del cpv. 2 dell’art. 19a OPre.

Anche perché, come

rammenta il medico fiduciario dr. med. dr. med. dent. __________, secondo l’attuale

prassi dell’AI se un’asimmetria del viso si manifesta solamente nel corso della

crescita o dello sviluppo del corpo, essa non viene riconosciuta come malattia

congenita. Affinché un’asimmetria del viso venga riconosciuta come malattia congenita

è necessario che sia presente alla nascita o che si sia manifestata nei primi

anni di vita.

Ciò manifestamente non è

il caso.

Il medico fiduciario, dr.

med. __________, rileva infatti che nel 2002 è stata accertata una malposizione

di partenza III, senza tuttavia alcuna asimmetria (cfr. doc. XIV/3) ed il dr.

med. dr. med. dent. __________ precisa che l’asimmetria si è manifestata per la

prima volta nel corso della crescita tra il 2009 ed il 2017 e non vi è alcuna

indicazione che fosse già presente alla nascita o poco dopo (doc. XIV/1).

Nel marzo 2010, quando

l’assicurata aveva 18 anni, era del resto stata esclusa la presenza di una

patologia congenita a carico dell’AI (doc. 3, 5 e 7). Lo stesso dr. med. __________,

il 21 novembre 2017, aveva evidenziato come “es liegt keine IV-Verfügung vor,

da das Wachstum erst nach Abschluss des 20. Altersjahr stattgefunden hat”

(doc. 14).

In ogni caso, anche se si

fosse in presenza di un’infermità congenita, essa non permetterebbe

all’insorgente di vedersi rimborsata i costi dell’intervento litigioso, non

essendo in presenza di un’emiipertrofia o di

un’asimmetria che necessita un’operazione.

Infatti, manifestamente,

dalle fotografie allegate (doc. XX/2) e dalla documentazione medica prodotta, l’asimmetria

non è evidente.

La dr.ssa med. __________,

il 6 ottobre 2017, comparando la scintigrafia trifasica di medesima data (con

l’indicazione: valutazione pre intervento per correzione prognatismo) con

quella eseguita il 13 gennaio 2010, ha rilevato che “comparativamente”,

“l’odierno studio delle articolazioni temporo-mandibolari ha evidenziato normalizzazione

dei reperti documentati a carico dei condili mandibolari con persistente minima

asimmetria a livello del condilo mandibolare sinistro“ (doc. 9,

sottolineature del redattore).

Essa è stata valutata in 3

mm dal dr. med. __________ in data 22 dicembre 2017 (cfr. doc. 18 “[…]

Einzig dies erklärt die Mittellinienabweichung von 3 mm sowie die Klasse III”)

e in 3-4 mm dal fiduciario dr. med. __________ (allegato doc. XIV/3).

Orbene, deviazioni fino a

2.

mm rientrano nella normalità (doc. XIV/3, presa di posizione del dr. med. __________).

In concreto, 1-2 mm supplementari non permettono di ritenere l’asimmetria come grave

(cfr. dr. med. __________, doc. XIV/3).

In queste condizioni non

può neppure trovare applicazione l’ipotesi prevista dall’art. 17 lett. f OPre,

ossia l’asimmetria cranio-facciale grave. Secondo il manuale “KVG

ATLAS SSO”, a disposizione dei medici fiduciari per valutare se sono

adempiute le condizioni di presa a carico da parte della LAMal degli interventi

proposti dai medici curanti, figura che “Im Unterschied zu den unter Art.

19a aufgeführten angeborenen Asymmetrien fallen unter Art. 17 f 3 erworbene

Konturveränderungen im Schädel-Gesichts-Bereich mit funktioneller Insuffizienz

und/oder Störung der sozialen Integration”.

Dall’allegato “KVG

ATLAS SSO”

pag. 63, relativo all’art. 17 lett. f OPre, emerge che l’asimmetria

deve essere chiaramente visibile (esternamente). Gli esempi citati per ritenere

una grave asimmetria ai sensi del citato disposto, sono:

“Deformation des

Gesichtskelettes, Okklusionsstörungen, Bewegungseinschränkungen des

Unterkiefers, Muskelverspannungen. Typische oder atypische Gesichtsasymmetrie”.

Tra le asimmetrie tipiche

derivanti da disturbi della crescita vengono citate:

“Die hemimandibuläre

Elongation” (allungamento emimandibolare);

“Die hemimandibuläre

Hyperplasie” (iperplasia emimandibolare);

“Die Condylomandibuläre

Hyperplasie” (iperplasia condilomandibolare”.

Inoltre viene fatto

riferimento alla “einseitige Condylolysis bei systemischer Sklerose”

(condilolisi unilaterale in una sclerosi sistemica).

Comparando gli esempi ivi

contenuti con le fotografie e gli atti medici prodotti dalle parti (cfr. in

particolare doc. XX/2), in concreto le condizioni per mettere a carico della

LAMal i costi del previsto intervento non sono manifestamente dati.

Pur essendo in presenza di

una leggera asimmetria già rilevata nel 2010 (cfr. anche doc. 8; cfr. anche

doc. XXII/2, presa di posizione del 7 febbraio 2020 del dr. med. dr. med. dent.

__________) e pur essendo la prognazia della mandibola inferiore, ossia il

morso negativo dei denti anteriori, leggermente aumentata tra il 2009 ed il

2018.

a causa della crescita condilare (cfr. doc. XXII/1, presa di posizione del

7.

febbraio 2020 del dr. med. dr. med. dent. __________ e allegati doc. XX/2,

DVT del 7 dicembre 2009 e del 3 ottobre 2018), non sono date le condizioni per

ritenere una asimmetria cranio-facciale grave. Anche se la situazione del morso

non è perfetta (cfr. doc. XIV/3, presa di posizione del dr. med. __________),

rimane comunque assolutamente funzionale e senza patologie collaterali.

Concerne solo la mandibola, non la faccia centrale e superiore o il cranio e si

manifesta esclusivamente tramite una malocclusione ancora funzionale (cfr. doc.

XIV/3, presa di posizione del dr. med. __________).

A questo proposito va

rammentato che con sentenza K 152/01 del 30 aprile 2002 pubblicata in SVR 2002,

KV Nr. 46, pag. 167, il Tribunale federale si è chinato sul caso di

un’assicurata che chiedeva il rimborso di cure dentarie invocando gli art. 17

lett. f OPre e 19a cpv. 2 cifra 21 e 22 OPre.

L’Alta Corte ha respinto

il ricorso dell’assicurata non essendo in presenza di una asimmetria

cranio-facciale grave.

Il TF ha affermato:

" 5. Ansatzpunkt der streitigen operativen Behandlung des offenen Bisses

und der Retromaxillie sind der Zahnapparat und der Kieferbereich. Die

therapeutische Zielsetzung be­darf einer differenzierten Betrachtung.

a) Soweit die Beschwerdeführerin geltend

macht, der operative Eingriff habe dazu gedient, ihre äussere Erschei­nung im

Gesichtsbereich ästhetischer zu machen und damit ihre Hemmungen abzubauen, an

denen sie seit ihrer Kind­heit leide, beruft sie sich auf eine therapeutische

Zielset­zung, die im psychischen Bereich liegt. Zur Diskussion steht damit eine

ärztliche Massnahme. Der Krankheitswert, der erforderlich wäre, damit die

Behandlung die Leistungs­pflicht der obligatorischen Krankenpflegeversicherung

ge­mäss Art. 25 KVG zu begründen vermöchte, ist indessen nicht gegeben. Die

Angabe in der Verwaltungsgerichtsbe­schwerde, wonach die Versicherte mit einem

Antidepressi­vum behandelt worden sei, ist zu vage, als dass daraus

auf

eine psychische Erkrankung mit Krankheitswert geschlos­sen werden könnte. Der

Vollständigkeit halber ist diesbe­züglich darauf hinzuweisen, dass auch im von

der Be­schwerdeführerin aufgelegten Bericht des Prof. Dr. Dr. A, Klinik und Poliklinik für Kiefer- und Gesichtschirurgie des Spitals

O vom 29. November 2001, nichts auf eine solche Erkrankung hindeutet.

b) Soweit die Beschwerdeführerin indessen

geltend macht, die Operation habe einer Verbesserung der Bissver­hältnisse

gedient, handelt es sich von der therapeutischen Zielsetzung her um eine

zahnärztliche Massnahme. Eine schwere, nicht vermeidbare Erkrankung im Sinne

von Art. 31 Abs. 1 lit. a KVG in Verbindung mit Art. 17 lit. f KLV liegt indessen nicht vor. In den Akten finden sich keine

Anhaltspunkte dafür, dass die Beschwerdeführerin an einer Dysgnathie, die zu

Störungen mit Krankheitswert, na­mentlich zu einer schweren

Schädel-Gesichts-Asymmetrie, geführt hätte, litt. Der offene Biss und die

Retromaxillie, welche bei der Versicherten zu wenig ausgeprägt gewesen sind,

als dass sie ein Geburtsgebrechen im Sinne von Art. 13 IVG dargestellt hätten,

mögen wohl der äusseren Erscheinung Abbruch tun; von einer schweren Schädel-Ge­sichts-Asymmetrie

kann indessen nicht die Rede sein. Diesbezüglich kann auch auf den Bild-Atlas

der Erkrankungen mit Auswirkungen auf das Kausystem (SSO-Atlas), herausgegeben

von der Schweizerischen Zahnärztegesell­schaft SSO, 1996,

verwiesen werden, wo unter Asymmetrie im Sinne von Art. 17 lit. f Ziff. 3 KLV der offene Biss und die Retromaxillie nicht aufgeführt

sind.”

Ne

segue che in concreto non vi sono le condizioni per ritenere adempiute i

presupposti per ritenere una grave asimmetria cranio-facciale ai sensi

dell’art. 17 lett. f OPre.

Infine,

non è contestato che non sono neppure adempiuti i presupposti, esaminati dal

medico fiduciario, dr. med. ____________ (cfr. doc. 29), di cui all’art. 19a

cpv. 2 cifra 22 OPre (simile al n. 210 OIC) per mettere a carico della LAMal

gli interventi prospettati, poiché l’angolo ANB è di +1.5 gradi (doc. 29).

Quanto

alla presenza di dolori, perdita di cibo, difficoltà di masticazione e sibilo

nel parlare, il medico fiduciario, dr. med. dr. med. dent. __________, ha già

avuto modo di precisare che per il trattamento dei disturbi dell’articolazione

temporo-mandibolare si possono assumere antireumatici non steroidei ed eseguire

fisioterapia, mentre per trattare la miotendinosi della muscolatura della

masticazione è possibile procedere, oltre che con la fisioterapia, pure con i

massaggi (cfr. doc. 45).

2.8

La

ricorrente nelle more amministrative aveva pure accennato ad una possibile

presenza di un tumore (doc. 35) ed alla circostanza che l’assenza di un

intervento la rende ansiosa (doc. 19).

La

diagnosi tumorale non è stata confermata dal dr. med. __________ (doc. 38: “[…]

es ist uns nicht bekannt, dass bei der Patientin eine Tumorerkrankung des

Kieferknochens vorliegt”) ed anche la ricorrente il 7 novembre 2018 ha rilevato

di non essere in possesso di documenti che la comprovano (doc. 40). Essa non è

più stata sollevata con il ricorso.

Quanto

all’accennato possibile insorgere di una patologia psichica va rilevato

come, in concreto, non sia stata diagnosticata alla ricorrente una patologia

psichiatrica, con l’indicazione di sintomi specifici secondo i sistemi di

classificazione delle patologie psichiatriche utilizzati dagli specialisti in

materia (ICD e DSM). L’indicazione di una sofferenza psichica non è stata confermata

da uno psichiatra, né la ricorrente è stata presa a carico da uno specialista

in psichiatria.

Gli

atti non indicano la prescrizione di psicoterapie o cure medicamentose e

neppure che l’intervento qui discusso avrebbe potuto curare una patologia

psichiatrica di cui la ricorrente sarebbe affetta.

Nemmeno

nelle more della procedura di ricorso la ricorrente si è recata da uno

specialistica instaurando un rapporto terapeutico di natura psichiatrica (agli

atti non sono stati prodotti elementi in questo senso). Non vi sono quindi

elementi agli atti che inducano questa Corte a operare verifiche più

approfondite dell’aspetto psichico. In merito al tema posto dalla ricorrente la

giurisprudenza federale si è espressa ancora recentemente nella sentenza 9C_572/2015

del 22 giugno 2016 (consid. 3.1., 3.2. e 4).

È

vero che con sentenza del 17 agosto 2005 (K 4/04), pubblicata in RAMI 2005,

pag. 366, il Tribunale federale, a proposito di un'adolescente affetta da un

disturbo psichico causato da un difetto estetico consistente in un’ipoplasia

bilaterale molto pronunciata, ha stabilito che il trattamento chirurgico volto

a eliminare il difetto costituisce una prestazione a carico delle casse malati.

In concreto tuttavia l’assicurata, come indicato, non ha prodotto

documentazione medica specialistica (segnatamente di uno psichiatra e

psicoterapeuta) atta a comprovare, perlomeno secondo il principio della

verosimiglianza preponderante valido nelle assicurazioni sociali, che soffriva

di una patologia psichica avente valore di malattia e che l’unico modo per

trattarla sarebbe stato quello di effettuare l’intervento prospettato dal dr.

med. __________ (a proposito del principio inquisitorio, dell’obbligo di

collaborare delle parti e delle conseguenze concrete dell’applicazione di tali

principi: sentenza 9C_384/2019 del 1° ottobre 2019, consid. 4.1 e seguenti).

2.9

Infine

l’insorgente, oltre al richiamo dell’incarto dell’assicuratore, ha chiesto

l’allestimento di una perizia medica indipendente volta a chiarire le

divergenze sorte tra il dr. med. __________ ed i medici fiduciari in merito

alla questione di sapere se l’intervento proposto dal curante debba essere

posto a carico della LAMal (cfr. anche doc. IX).

La

richiesta va respinta. Infatti, grazie agli accertamenti effettuati dal

Tribunale e sulla base della documentazione prodotta dalle parti, anche nelle

more processuali, è stato possibile dirimere la vertenza senza la necessità di allestire

una perizia giudiziaria.

L’incarto

richiamato dall’insorgente è stato prodotto con la risposta di causa (doc.

III).

La

documentazione agli atti è pertanto completa ed esaustiva e non necessita di complementi

(cfr. anche la sentenza 9C_394/2016 del 21 novembre 2016, consid. 6.2).

Va

qui rammentato che, conformemente alla costante giurisprudenza, qualora

l’istruttoria da effettuare d’ufficio conduca l’amministrazione o il giudice,

in base ad un apprezzamento coscienzioso delle prove, alla convinzione che la

probabilità di determinati fatti deve essere considerata predominante e che

altri provvedimenti probatori non potrebbero modificare il risultato, si

rinuncerà ad assumere altre prove (apprezzamento anticipato delle prove;

Kieser, Das Verwaltungsverfahren in der Sozialversicherung, pag. 212 no. 450,

Kölz/Häner, Verwaltungsverfahren und Verwaltungsrechtspflege des Bundes, 2a

ed., pag. 39 no. 111 e pag. 117 no. 320; Gygi, Bundesverwaltungsrechtspflege,

2a ed., pag. 274; cfr. anche STFA dell'11 gennaio 2002 nella causa C., H 103/01; DTF 122 II 469 consid. 4a, 122 III 223 consid. 3c, 120 Ib 229 consid.

2b, 119 V 344 consid. 3c e riferimenti). Tale modo di procedere non costituisce

una violazione del diritto di essere sentito desumibile dall'art. 29 cpv. 2

Cost. (e in precedenza dall'art. 4 vCost.; DTF 124 V 94 consid. 4b, 122 V 162

consid. 1d, 119 V 344 consid. 3c e riferimenti).

Dispositivo

Per questi motivi

dichiara e pronuncia

1. Il ricorso è respinto.

2. Non si percepisce tassa di

giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.

3. Comunicazione agli

interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in

materia di diritto pubblico al Tribunale

federale, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna, entro 30 giorni dalla

comunicazione.

L'atto di ricorso, in 3

esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata,

contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo rappresentante.

Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il

ricorrente l'ha ricevuta.

Per il Tribunale cantonale delle

assicurazioni

Il presidente Il

segretario di Camera

Daniele Cattaneo Gianluca

Menghetti