Richiesta di assunzione dei costi del farmaco Privigen. Rinvio atti ad assicuratore per perizia volta a stabilire se farmaco rientra nella limitatio, se è indicato ed economico in concreto e, in caso non rientrasse nella limitatio, se date le condizioni per presa carico fuori dall'etichetta

Incarto

n.

36.2020.27

cs

Lugano

15 ottobre 2020

In nome

della Repubblica e Cantone

Ticino

Il Tribunale cantonale delle assicurazioni

composto dei giudici:

Daniele Cattaneo, presidente,

Raffaele Guffi, Ivano Ranzanici

redattore:

Christian Steffen, vicecancelliere

segretario:

Gianluca Menghetti

statuendo sul ricorso del 17 aprile 2020 di

RI 1

rappr. da: RA 1

contro

la decisione su opposizione del 26 marzo 2020 emanata da

CO 1

rappr. da: RA 2

in materia di assicurazione sociale contro le malattie

ritenuto, in fatto

1.1. RI 1, nata nel 1989, è

affiliata presso CO 1 (di seguito: CO 1) per l’assicurazione obbligatoria delle

cure medico-sanitarie.

1.2. L’8 maggio 2019 il medico

curante, dr. med. __________, medico aggiunto, specialista in allergologia,

immunologia clinica e medicina interna, membro FMH, presso l’Ospedale __________

di __________, ha chiesto una garanzia per l’assunzione dei costi del

medicamento Privigen®. La domanda è stata respinta il 9 luglio 2019 a causa

dell’assenza della prova dell’efficacia del medicamento. Stessa sorte ha avuto

la richiesta del 15 luglio 2019.

1.3. Il 4 settembre 2019 è stata

inoltrata una nuova domanda comprensiva del diario tenuto dall’assicurata. Dopo

ulteriori scambi di corrispondenza, il 7 novembre 2019 CO 1 ha fornito la

garanzia per l’assunzione dei costi del farmaco Privigen per tre mesi, seguiti

da tre mesi di pausa al fine di esaminarne l’efficacia. Il trattamento ha avuto

inizio il 15 novembre 2019. Il 13 febbraio 2020 l’assicuratore ha confermato la

garanzia per tre mesi, precisando che se durante la pausa di tre mesi lo stato

di salute dell’interessata fosse peggiorato drasticamente, sarebbe stato

possibile presentare in qualsiasi momento una domanda di riesame. Il 14

febbraio 2020 l’interessata ha chiesto il riesame, rispettivamente l’emissione

di una decisione formale.

1.4. Con decisione formale del 2

marzo 2020 l’assicuratore ha rifiutato di prolungare la garanzia per i seguenti

motivi:

" (…)

2.5 Nel caso dell’assicurata, al centro dell’attenzione vi è il

farmaco Privigen. Secondo l’ES, per Privigen è indicata una limitatio: ammesso

soltanto nei casi di sindromi provocate immunodeficienza comune variabile e di

porpora trombocitopenica idiopatica, sindrome di Guillain-Barré, malattia di

Kawasaki e polineuropatia cronica infiammatoria demielinizzante (CIDP).

Nel presente caso non è la limitazione del preparato a

rappresentare un problema, bensì la sua efficacia (criteri EAE, art. 32 LAMal)

nel caso concreto dell’assicurata.

2.6 Come già spiegato in sede di esposizione dei fatti,

l’efficacia del Privigen è stata messa in dubbio già nel luglio 2019. Dopo

l’inoltro della documentazione richiesta è stata rilasciata una garanzia di

assunzione dei costi per provvisoriamente tre mesi non da ultimo al fine di

dimostrare o escludere l’effettiva efficacia del farmaco. Al contempo è stata

raccomandata una pausa di tre mesi dalla terapia.

2.7 La garanzia di assunzione dei costi del 7 novembre 2019 è

stata attuata immediatamente: già il 15 novembre 2019 è avvenuto il primo

trattamento con Privigen. Praticamente in contemporanea è però stata richiesta

una proroga senza prima aspettare una prova concreta dell’efficacia del

farmaco. Anche il rapporto inviato per mail il 7 febbraio 2020 dall’avv. RA 1

non cambia il fatto che manca una dimostrazione oggettiva dell’efficacia.

Dal punto di vista medico-assicurativo non è possibile condividere

la posizione secondo cui dopo tre mesi di terapia l’efficacia sarebbe

effettivamente dimostrata. Come spiegato in precedenza, in casu l’efficacia può

però essere dimostrata solo alternando fasi di terapia con fasi di pausa, ma

attualmente la pausa non è ancora avvenuta.

2.8 Riassumendo, è possibile stabilire che l’efficacia della

terapia con Privigen non è stata dimostrata in modo oggettivo. Per la fase di

terapia manca il valore di paragone con la fase di pausa, che andrebbe ancora

fornita.

Come già indicato all’avv. RA 1, confermiamo la posizione presa

con la garanzia di assunzione dei costi del 7 novembre 2019. Qualora lo stato

di salute dell’assicurata dovesse peggiorare drasticamente durante la pausa

della terapia è naturalmente possibile chiedere in ogni momento un riesame

allegando un rapporto medico.” (doc. 9)

1.5. Con decisione su opposizione

del 26 marzo 2020 CO 1 ha prolungato eccezionalmente la garanzia di ulteriori

tre mesi in ragione della pandemia di COVID-19, poiché l’assicurata è

considerata una giovane paziente a rischio. Per il resto ha respinto le censure

dell’interessata (doc. A).

1.6. RI 1, rappresentata dall’avv.

RA 1, è insorta al TCA contro la predetta decisione su opposizione, chiedendone

la riforma, nel senso che deve esserle garantita la copertura dei costi per la

somministrazione del farmaco Privigen® fino ad avviso contrario del dr. med. __________

e comunque almeno fino al 31.12.2020 (doc. I). Ella chiede inoltre che sia data

facoltà di rivalutazione della situazione per il prosieguo della copertura

delle spese cagionata dal farmaco anche dopo quella data, da stabilirsi

inderogabilmente entro il 30 novembre 2020 sulla scorta del parere del Dr. __________,

di cui chiede l’audizione (doc. I).

La ricorrente, che

richiama dall’assicuratore l’intero incarto, riassunta la fattispecie, solleva

la violazione del principio di proporzionalità, del diritto di essere sentita, del

divieto di arbitrio. L’assicuratore avrebbe inoltre violato il proprio potere

di apprezzamento.

L’interessata sostiene che

la decisione su opposizione impugnata non sarebbe sufficientemente motivata

giacché l’assicuratore si limita ad affermare che manca la prova dell’efficacia

del farmaco.

In secondo luogo ella

evidenzia che il provvedimento è arbitrario poiché non è chiaro il motivo per

il quale la garanzia è stata prolungata solo per tre mesi e non, come da

prassi, almeno per un anno.

L’insorgente rileva che

l’efficacia del medicamento, nel caso di specie, è manifestamente data, anche

perché lo stesso assicuratore ha prolungato la garanzia a causa del COVID-19.

Ella fa inoltre riferimento a quanto asserito dal proprio curante, dr. med. __________,

e afferma che la richiesta dell’assicuratore di provare tre mesi il

medicamento, seguiti da tre mesi di astinenza e poi nuovamente da tre mesi di

assunzione, è illogica e contropoducente. Da cui l’arbitrarietà e la violazione

del principio di proporzionalità. Sarebbe sufficiente esaminare il suo stato

prima e dopo il trattamento con il farmaco per rilevare il miglioramento della

sua salute.

1.7. Con risposta del 18 maggio

2020, l’assicuratore, rappresentato dall’avv. RA 2, chiede in ordine che il

ricorso sia dichiarato irricevibile in quanto con la decisione su opposizione

avrebbe accolto la richiesta dell’assicurata di prolungare di ulteriori tre

mesi la garanzia per cui non vi sarebbe più un interesse degno di protezione

(doc. IV). Nel merito chiede la reiezione del ricorso poiché, in particolare,

la limitatio del medicamento non sarebbe rispettata, il farmaco non sarebbe

efficace ed il principio di economicità non sarebbe adempiuto.

1.8. Le parti si sono

ulteriormente espresse il 2 giugno 2020 (doc. VII), il 9 giugno 2020 (doc. X),

il 19 giugno 2020 (doc. XIV), il 26 giugno 2020 (doc. XVI) ed il 24 luglio 2020

(doc. XX).

1.9. Il 18 agosto 2020 il TCA ha

interpellato il dr. med. __________ (doc. XXII) che ha risposto il 1° settembre

2020 (doc. XXIII).

1.10. L’assicuratore ha presentato

le sue osservazioni il 24 settembre 2020, unitamente ad una presa di posizione

del suo medico fiduciario, dr. med. __________ (doc. XXV), la ricorrente il 25

settembre 2020 (doc. XXVI). Il 28 settembre 2020 il TCA ha trasmesso le

rispettive prese di posizione alle parti per conoscenza (doc. XXVII e XXVIII).

in diritto

in ordine

2.1. L’assicurata

fa valere una violazione del diritto di essere sentita poiché la decisione su

opposizione impugnata non è sufficientemente motivata.

Ai

sensi dell'art. 29 cpv. 2 Cost. le parti hanno diritto d'essere sentite. Per

costante giurisprudenza, dal diritto di essere sentito deve in particolare

essere dedotto il diritto per l'interessato di esprimersi prima della resa di

una decisione sfavorevole nei suoi confronti, quello di fornire prove circa i

fatti suscettibili di influire sul provvedimento, quello di poter prendere

visione dell'incarto, quello di partecipare all'assunzione delle prove, di

prenderne conoscenza e di determinarsi al riguardo (STFA del 29 giugno 2006

nella causa J. e D., H 97/04; DTF 129 II 504 consid. 2.2, 127 I 56 consid. 2b,

127 III 578 consid. 2c, 126 V 131 consid. 2b; cfr. riguardo al previgente art.

4 cpv. 1 vCost., la cui giurisprudenza si applica anche alla nuova norma, DTF

126 I 16 consid. 2a/aa, 124 V 181 consid. 1a, 375 consid. 3b e sentenze ivi

citate).

Il diritto di essere sentito comprende l’obbligo

per l’autorità di motivare le proprie decisioni. Tale obbligo ha lo scopo, da

un lato, di porre la persona interessata nelle condizioni di afferrare le

ragioni poste a fondamento della decisione, di rendersi conto della portata del

provvedimento e di poterlo impugnare con cognizione di causa, e dall’altro, di

permettere all’autorità di ricorso di esaminare la fondatezza della decisione

medesima.

Ciò non significa che l’autorità sia tenuta a

pronunciarsi in modo esplicito ed esaustivo su tutte le argomentazioni addotte;

essa può occuparsi delle sole circostanze rilevanti per il giudizio, atte ad

influire sulla decisione (sentenza del 24 gennaio 2007, U 397/05, con

riferimenti; DTF 129 I 232 consid. 3.2).

In

concreto la decisione su opposizione impugnata è effettivamente poco motivata e

ben poco comprensibile alla luce delle richieste dell’insorgente.

Tuttavia

l’assicuratore, con una risposta di 18 pagine, nelle more processuali ha

ampiamente indicato le ragioni per le quali, a suo parere, la garanzia per

l’assunzione dei costi del farmaco Privigen®

non va ulteriormente prolungata (cfr. doc. IV).

Lascia

comunque perplessi la circostanza che l’assicuratore, dopo aver indicato in

sede di decisione formale che non è la limitazione del farmaco a rappresentare

un problema, bensì la sua efficacia ed aver affermato in sede di decisione su

opposizione che la garanzia di ulteriori tre mesi è prolungata in ragione della

pandemia di COVID-19, poiché l’assicurata è considerata una giovane paziente a

rischio, con la risposta di causa ha invece messo in discussione anche la

diagnosi posta dal medico curante, sostenendo in sostanza che il medicamento non

rispetterebbe la limitazione e sarebbe assunto fuori etichetta.

In concreto in ogni caso,

la ricorrente si è ampiamente espressa con una replica di 12 pagine (doc. XVI).

Il TCA ha inoltre interpellato il medico curante della ricorrente, dandole la

possibilità di nuovamente prendere posizione.

La

violazione del diritto di essere sentita è pertanto stata eccezionalmente sanata.

Infatti,

una violazione del diritto di essere sentito è sanabile se l'interessato, come

in concreto, riceve la possibilità di esprimersi dinanzi a un'autorità di

ricorso che gode del pieno potere di esame sui fatti e sul diritto (DTF 135 I

279 consid. 2.6.1 pag. 285; 124 V 180 consid. 4a pag. 183).

Nel

caso di specie, il TCA dispone di un pieno potere di esame (cfr. anche sentenza

8C_923/2011 del 28 giugno 2012, consid. 2.3) e, in applicazione del principio

inquisitorio, può assumere le prove che ritiene necessarie per il chiarimento

della fattispecie (art. 61 lett. c LPGA).

2.2. L’assicuratore

sostiene che il ricorso è irricevibile giacché con la decisione su opposizione

ha in sostanza accolto le richieste dell’insorgente poiché ha prolungato di tre

mesi la garanzia di assunzione dei costi del medicamento. Ella non avrebbe di

conseguenza alcun interesse degno di protezione alla modifica del

provvedimento.

La richiesta

dell’assicuratore va respinta.

In data 28

novembre 2019 la ricorrente ha chiesto di “garantire la copertura dei costi,

non già per un periodo limitato, bensì fino ad un avviso contrario del medico

curante o ad avvenuta guarigione, la quale non sembra in ogni caso al momento

possibile” (doc. 7).

Con

l’opposizione del 23 marzo 2020 l’insorgente aveva domandato: “La presente

opposizione è accolta e la decisione 2 marzo 2020 di CO 1 è annullata.

Conseguentemente l’assicurazione malattia di RI 1 è astretta ad assumersi i

costi per il farmaco Privigen sino a nuovo avviso del Dr. med. __________”

(doc.10).

La

ricorrente non si è pertanto limitata a chiedere che la garanzia di assunzione

dei costi del medicamento venisse prolungata di 3 mesi, bensì ha chiesto il

rimborso del farmaco fino ad avviso contrario del proprio curante.

Il TCA può

pertanto entrare nel merito del ricorso.

nel merito

2.3. Per l’art. 25 cpv. 1 LAMal

l’assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie assume i costi delle

prestazioni atte a diagnosticare o a curare una malattia e i relativi postumi.

Queste

prestazioni comprendono in particolare i medicamenti prescritti dal medico

(art. 25 cpv. 2 lett. b LAMal).

Conformemente

all’art. 34 cpv. 1 LAMal per l’assicurazione obbligatoria delle cure

medico-sanitarie, gli assicuratori non possono assumere altri costi oltre

quelli delle prestazioni ai sensi degli articoli 25-33.

Le

prestazioni di cui agli articoli 25-31 devono essere efficaci, appropriate ed

economiche. L’efficacia deve essere comprovata secondo metodi scientifici (art.

32 cpv. 1 LAMal).

Una

prestazione è efficace quando ci si può oggettivamente attendere il risultato

terapeutico voluto dal trattamento della malattia, ossia l’eliminazione

dell’affezione somatica o psichica (DTF 128 V 165 consid. 5c/aa; RAMI 2000 n.

KV 132 pag. 281 consid. 2b). La questione dell’appropriatezza

della prestazione si apprezza in funzione del beneficio diagnostico o

terapeutico dell’applicazione nel caso particolare, tenendo conto dei rischi e

dello scopo terapeutico (DTF 127 V 146 consid. 5). L’appropriatezza

rileva di regola da criteri medici ed è strettamente legata alla questione

dell’indicazione medica; quando l’indicazione medica è chiaramente stabilita,

il carattere appropriato della prestazione lo è ugualmente (DTF 125 V 99

consid. 4a). Il criterio dell’economicità concerne il rapporto tra i costi e il

beneficio della misura, quando nel caso concreto differenti forme e o metodi di

trattamento efficaci e appropriati entrano in linea di conto per combattere la

malattia (DTF 127 V 146 consid. 5).

2.4. Conformemente

all’art. 52 cpv. 1 lett. b LAMal (in relazione con l’art. 34 OAMal), l’Ufficio

federale, dopo aver sentito le competenti commissioni e conformemente ai

principi di cui agli articoli 32 capoverso 1 e 43 capoverso 6, appronta un

elenco delle specialità farmaceutiche e dei medicamenti confezionati, con l’indicazione

dei prezzi (elenco delle specialità). Tale elenco deve contenere anche i

prodotti generici a prezzi più vantaggiosi che possono sostituire i preparati

originali.

Per

l’art. 73 OAMal l’ammissione in un elenco può essere vincolata a limitazioni.

La limitazione può segnatamente concernere la quantità e le indicazioni

mediche.

Queste

limitazioni sono degli strumenti di controllo dell’economicità e non una forma

di razionalizzazione delle prestazioni (RAMI 2001, KV 158 pag. 158 consid. 2d). Hanno inoltre come scopo di escludere o limitare la possibilità di

utilizzare abusivamente medicamenti dell’elenco delle specialità (DTF 129 V 42

consid. 5.2 in fine; RAMI 2004 KV 272 p. 113 consid. 3.3.1; cfr. anche DTF 128

V 167 consid. 5c/bb/bbb).

Tra le disposizioni

d’esecuzione emanate dal Consiglio federale agli art. 64a e seguenti OAMal,

rispettivamente dal Dipartimento (sulla base dell’art. 75 OAMal), agli art. 30

segg. OPre, l’art. 65 cpv. 1 OAMal prevede che un medicamento può essere

ammesso nell’elenco delle specialità se è stato validamente omologato

dall’Istituto svizzero per gli agenti terapeutici (Swissmedic).

Per l’art. 1 cpv. 1 della

legge federale sui medicamenti e i dispositivi medici (legge sugli agenti

terapeutici, LATer, RS 812.21), la legge, nell’intento di tutelare la salute

delle persone e degli animali, si prefigge di garantire che vengano immessi in

commercio soltanto agenti terapeutici di elevato valore qualitativo, sicuri ed

efficaci.

Chi chiede l’omologazione di

un medicamento o di un procedimento è tenuto ad attestare che il medicamento o

il procedimento è di elevato valore qualitativo, sicuro ed efficace (art. 10

cpv. 1 lett. a LATer nel tenore in vigore dal 1° gennaio 2019). Un medicamento

non sarà autorizzato se emerge dalla documentazione che presenta un rapporto

beneficio-rischio negativo al momento dell’utilizzo al quale è destinato, se

non ha l’efficacia terapeutica voluta o se questa non è sufficientemente

provata, o ancora se la sua composizione non corrisponde a quella indicata

(Messaggio del 1° marzo 1999, FF 1999 3151 seg.).

Per l’art. 11 cpv. 1 LATer,

nel tenore in vigore dal 1° gennaio 2019, la domanda di omologazione deve

contenere tutti i dati e i documenti necessari alla valutazione, in particolare

la designazione del medicamento (lett. a), il nome del fabbricante e del

distributore (lett. b) e il metodo di fabbricazione, la composizione, la

qualità e la conservabilità del medicamento (lett. c).

Ai sensi dell’art. 11 cpv. 2

lett. a LATer nel tenore in vigore dal 1° gennaio 2019, per l’omologazione dei

medicamenti con menzione dell’indicazione, occorre inoltre fornire i seguenti

dati e documenti: 1. I risultati degli esami fisici, chimici, galenici e

biologici o microbiologici; 2. I risultati degli esami farmacologici,

tossicologici e clinici, compresi tutti i risultati riguardanti gli esami

compiuti in gruppi particolari dalla popolazione; 3. Le proprietà terapeutiche

e gli effetti indesiderati; 4. La caratterizzazione del prodotto, le

informazioni relative al medicamento e le modalità di dispensazione e d’uso; 5.

Una valutazione dei rischi e, se necessario, un piano di rilevamento, analisi e

prevenzione sistematici dei rischi (piano di farmacovigilanza), 6. Il piano d’indagine

pediatrica ai sensi dell’articolo 54a.

Tra le esigenze relative

all’informazione professionale sul medicamento destinata alle persone

autorizzate alla prescrizione, alla dispensazione o all’utilizzazione di

medicamenti per uso umano (art. 13 dell’Ordinanza dell’Istituto svizzero per

gli agenti terapeutici concernente i requisiti per l’omologazione di

medicamenti; Ordinanza per l’omologazione di medicamenti, OOMed, RS

812.212.22), il richiedente deve menzionare, tra i requisiti, le indicazioni e

le possibilità d’impiego del medicamento (art. 3 punto 4 dell’allegato 4

all’OOMed).

L’informazione professionale è

di principio pubblicata nel compendio svizzero dei medicamenti (cfr. DTF 130 V

532, consid. 3.2.1).

La procedura d’omologazione da

parte di Swissmedic è retta dall’Ordinanza sui medicamenti del 21 settembre

2018 (OM, RS 812.212.21).

2.5. Il TFA (dal 1° gennaio 2007: TF),

in DTF 130 V 532, ha evidenziato come dal sistema di ammissione nell’elenco

delle specialità la limitazione operata dall’Ufficio federale delle

assicurazioni sociali (UFAS; in seguito trasferita all’Ufficio federale della

sanità pubblica: UFSP) in merito alle indicazioni mediche (art. 73 OAMal), può

riferirsi soltanto alle indicazioni terapeutiche per le quali Swissmedic ha

autorizzato la commercializzazione del prodotto (consid. 3.2, 3.3 e 5.2). Di

principio un medicamento figurante nell’elenco delle specialità può essere

preso a carico dell’assicurazione malattia sociale soltanto se è stato

prescritto per delle indicazioni mediche conformi a quelle approvate da

Swissmedic. Risulta in effetti dal sistema d’ammissione dei medicamenti

nell’elenco delle specialità che l’esame dell’UFAS (ora UFSP) e della

Commissione federale dei medicamenti a proposito dell’efficacia, dell’appropriatezza

e dell’economicità di un medicamento si riferisce unicamente alle indicazioni

terapeutiche esaminate e approvate da Swissmedic (consid. 3.2 e 3.3). Un

medicamento figurante nell’elenco delle specialità, utilizzato – “al di fuori

dell’etichetta” – per altre indicazioni rispetto a quelle autorizzate da

Swissmedic e alle quali fa riferimento l’istruzione destinata agli specialisti,

non è, di regola, assunto dall’assicurazione obbligatoria per le cure

medico-sanitarie.

L’elenco delle specialità ha

un carattere esaustivo e vincolante (DTF 130 V 532 consid. 3.4; cfr. anche DTF

128 V 161, consid. 3b/bb). Da una parte i costi dei medicamenti che non sono

menzionati nell’elenco non devono di regola essere assunti dall’assicuratore

(DTF 130 V 532 consid. 3.4, RAMI 2004 KV 272 pag. 112 consid. 3.2.1; SVR 2004

KV n. 9 pag. 30 consid. 4.2), d’altra parte per quanto concerne il sistema

delle liste dedotto dall’art. 34 cpv. 1 LAMal, l’elenco delle specialità

contiene un’enumerazione esaustiva delle differenti posizioni (DTF 130 V 532

consid. 3.4). Ne discende che un medicamento utilizzato per altre indicazioni

oltre a quelle previste nell’elenco delle specialità deve essere considerato un

medicamento “fuori lista” e non è pertanto soggetto all’obbligo di rimborso

previsto dall’assicurazione obbligatoria (DTF 130 V 532 consid 3.4).

In DTF 131 V 349 il TFA (dal

1° gennaio 2007: TF) ha dovuto giudicare un caso di assunzione dei costi per un

medicinale menzionato senza limitazioni nell’elenco delle specialità e

dispensato con un dosaggio superiore a quello autorizzato da Swissmedic.

L’Alta Corte ha precisato che

dal profilo dell’ammissione e quindi anche dell’inserimento nell’elenco delle

specialità, l’indicazione medica e il dosaggio di un medicinale sono

strettamente e indissolubilmente legati tra loro. L’utilizzo del medicinale per

indicazioni mediche non approvate da Swissmedic e/o in un dosaggio superiore

non è atto, salvo eccezioni, a giustificare un obbligo di assunzione a carico

dell’assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie.

In DTF 136 V 395 il TF ha

stabilito come il fatto che un medicinale (in concreto: Myozyme) sia stato

autorizzato come farmaco orfano secondo la legislazione sugli agenti

terapeutici non significa automaticamente che il suo impiego abbia una utilità

terapeutica elevata poiché l'autorizzazione giusta l'art. 14 cpv. 1 lett. f

LATer non la richiede (consid. 5.3).

L'esistenza di una utilità

terapeutica elevata - quale condizione per una presa a carico dei costi fuori

dall'elenco delle specialità (consid. 5.1 e 5.2) - va valutata in generale come

pure nel singolo caso di specie (consid. 6.4 e 6.5); in casu essa è stata

negata in mancanza della prova di studi clinici e nel caso concreto (consid.

6.6-6.10).

Se anche fosse dimostrata una

utilità terapeutica elevata, un obbligo di prestazione andrebbe negato per

ragioni di economicità, vale a dire per difetto di un rapporto ragionevole tra

costi e benefici (consid. 7). Ai consid. 7.7 e seguenti il TF ha enumerato i criteri

applicabili per determinare questo rapporto, le esigenze di generalizzabilità

di questi criteri e la loro applicazione anche ai casi di malattie genetiche

rare.

Da notare che in seguito

all’ammissione del medicamento Myozyme©

nell’elenco delle specialità con limitazioni restrittive e, in relazione al

prezzo iniziale, con costi per fiala diminuiti in modo rilevante, il Tribunale

federale, in DTF 142 V 478, ha evidenziato che, se le limitazioni sono

rispettate, non vi è spazio per un esame dell'economicità in un caso concreto.

L’Alta Corte ha lasciato aperta la questione di sapere se gli assicuratori

malattia possono, in un caso concreto di trattamento con un medicamento che

figura nell'elenco delle specialità, impugnare con ricorso l'assenza di economicità

(consid. 6.4).

Cfr. anche DTF 139 V 375 e

sentenza 9C_572/2013 del 27 novembre 2013, consid. 2.

2.6. Il 1° marzo 2011 sono entrati in vigore gli art. 71a e 71b OAMal

che hanno in sostanza codificato la giurisprudenza in merito all’assunzione dei costi di un medicamento ammesso nell’elenco delle specialità che

non rientra nell’informazione professionale approvata o nella limitazione (art.

71a OAMal), rispettivamente l’assunzione dei costi di un medicamento non

ammesso nell’elenco delle specialità (art. 71b OAMal).

Ai

sensi dell’art. 71a OAMal:

"

1 L’assicurazione obbligatoria delle cure

medico-sanitarie assume i costi di un medicamento ammesso nell’elenco delle

specialità per un impiego che non rientra nell’informazione professionale approvata

dall’Istituto o nella limitazione stabilita nell’elenco delle specialità

secondo l’articolo 73 se:

a. l’impiego del medicamento

costituisce un presupposto indispensabile per l’esecuzione di un’altra

prestazione assunta dall’assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie

e tale prestazione è chiaramente predominante;

oppure

b. l’impiego del medicamento

promette un elevato beneficio terapeutico contro una malattia che può avere

esito letale per l’assicurato o può provocare danni gravi e cronici alla sua

salute e, a causa della mancanza di alternative terapeutiche, un altro

trattamento omologato efficace non è disponibile.

2 L’assicurazione

obbligatoria delle cure medico-sanitarie assume i costi del medicamento

soltanto previa garanzia speciale dell’assicuratore e previa consultazione del

medico di fiducia.

3 I

costi assunti devono essere proporzionati al beneficio terapeutico.

L’assicuratore stabilisce l’importo della rimunerazione. Il prezzo iscritto

nell’elenco delle specialità è considerato il prezzo massimo.”

Per

l’art. 71b OAMal:

"

1 L’assicurazione obbligatoria delle cure

medico-sanitarie assume i costi di un medicamento pronto per l’uso omologato

dall’Istituto, non ammesso nell’elenco delle specialità, per un impiego che

rientra o non rientra nell’informazione professionale se sono adempiute le

condizioni di cui all’articolo 71a capoverso 1 lettera a o b.

2 Essa

assume i costi di un medicamento non omologato dall’Istituto, che dev’essere

importato secondo la legge sugli agenti terapeutici, se le condizioni di cui

all’articolo 71a capoverso

1 lettera a o b sono adempiute e il medicamento è omologato per la

corrispondente indicazione da uno Stato con un sistema di omologazione

equivalente riconosciuto dall’Istituto.

3 L’assicurazione

obbligatoria delle cure medico-sanitarie assume i costi del medicamento

soltanto previa garanzia speciale dell’assicuratore e previa consultazione del

medico di fiducia.

4 I

costi assunti devono essere proporzionati al beneficio terapeutico.

L’assicuratore stabilisce l’importo della rimunerazione.”

Il

1° marzo 2017 è entrata in vigore una modifica degli art. 71a e seguenti OAMal.

Per

l’art. 71a cpv. 2 OAMal l’assicuratore stabilisce l’importo della rimunerazione

d’intesa con il titolare dell’omologazione. Il prezzo da rimunerare deve essere

inferiore al prezzo massimo iscritto nell’elenco delle specialità.

L’art.

71b OAMal (assunzione dei costi di un medicamento omologato dall’Istituto non

ammesso nell’elenco delle specialità) prevede al cpv. 1 che l’assicurazione

obbligatoria delle cure medico-sanitarie assume i costi di un medicamento

pronto per l’uso omologato dall’Istituto, non ammesso nell’elenco delle

specialità, per un impiego che rientra o non rientra nell’informazione

professionale se sono adempiute le condizioni di cui all’articolo 71a capoverso

1 lettera a o b. Per il cpv. 2 l’assicuratore stabilisce l’importo della

remunerazione d’intesa con il titolare dell’omologazione.

Secondo

l’art. 71c OAMal (assunzione dei costi di un medicamento importato non

omologato dall’Istituto) il cpv. 1 prevede che l’assicurazione obbligatoria

delle cure medico-sanitarie assume i costi di un medicamento pronto per l’uso

non omologato dall’Istituto, che può essere importato secondo la legge sugli

agenti terapeutici, se le condizioni di cui all’articolo 71a capoverso 1

lettera a o b sono adempiute e il medicamento è omologato per la corrispondente

indicazione da uno Stato con un sistema di omologazione riconosciuto

equivalente dall’istituto.

Secondo

il cpv. 2 l’assicuratore rimunera i costi a cui il medicamento è importato

dall’estero. Il fornitore di prestazioni sceglie il Paese d’importazione del

medicamento prestando attenzione ai costi.

Secondo

l’art. 71d OAMal (disposizioni comuni) l’assicurazione obbligatoria delle cure

medico-sanitarie assume i costi del medicamento soltanto previa garanzia

speciale dell’assicuratore e previa consultazione del medico di fiducia (cpv.

1). L’assicuratore verifica se i costi assunti dall’assicurazione obbligatoria delle

cure medico-sanitarie sono proporzionate al beneficio (cpv. 2). Se le domanda

di garanzia di assunzione dei costi è completa, l’assicuratore decide in merito

entro due settimane (cpv. 3). Il fornitore di prestazioni addebita

all’assicuratore i costi effettivi. Per i medicamenti di cui all’articolo 71a è

addebitato il prezzo massimo figurante nell’elenco delle specialità, mentre per

Fatti

i medicamenti di cui agli articoli 71b e 71c il prezzo al quale il fornitore di

prestazioni ha acquistato il medicamento, maggiorato dalla parte propria alla

distribuzione di cui all’articolo 67 capoverso 1quater e dall’imposta sul

valore aggiunto.

Il

Consiglio federale ha così commentato le modifiche (cfr. www.admin.ch,

comunicato stampa del 6 luglio 2016 “nuove modalità per il riesame dei

prezzi dei medicamenti”):

"

(…) Il Consiglio federale intende

adeguare anche le disposizioni che concernono il rimborso nel singolo caso.

Finora erano disciplinate le condizioni alle quali un medicamento poteva essere

rimborsato dall’AOMS se non era iscritto nell’elenco delle specialità (ES), non

era destinato al trattamento di una determinata malattia o non poteva essere

omologato da Swissmedic (cosiddetti off-limitation-use oppure off-label-use).

In questi casi un rimborso è possibile se non è disponibile un altro

trattamento omologato efficace e se la malattia può avere esito letale o può

provocare danni gravi e cronici alla salute. Per ogni medicamento in questione

il medico curante deve presentare una domanda di garanzia di assunzione dei

costi all’assicuratore malattie, che decide dopo essersi consultato con il

medico di fiducia. D’ora in poi questa decisione dovrà essere presa entro due

settimane. L’assicuratore malattie continuerà a decidere il prezzo al quale il

medicamento sarà rimborsato, ma in futuro rimborserà al massimo soltanto il 90

per cento del prezzo figurante nell’ES. Per i medicamenti importati sarà

rimborsato il prezzo effettivo. Un’altra novità è costituita dal

disciplinamento più chiaro dell’obbligo delle industrie farmaceutiche di

partecipare al processo di fissazione dei prezzi.

Gli adeguamenti fanno parte dell’attuazione del

Programma nazionale malattie rare che, sotto l’egida dell’Ufficio federale

della sanità pubblica (UFSP), intende garantire cure mediche di qualità alle

persone che ne sono affette.”

2.7. Con

sentenza pubblicata in DTF 142 V 26 (cfr. anche DTF 143 V 139; DTF 144 V 14) il

TF ha esaminato l’art. 65d cpv. 1bis OAMal (nella formulazione in

vigore dal 1° giugno 2013 al 31 maggio 2015) in relazione con l’art. 32 cpv. 1

e 2 LAMal; riesame ogni tre anni delle condizioni d’ammissione nell’elenco

delle specialità. L’Alta Corte ha stabilito che per il concetto di economicità

ai sensi dell’art. 32 cpv. 1 LAMal sono essenziali i termini di confronto

(consid. 5.2.1). Se sono disponibili più medicamenti con la stessa indicazione

o con effetti simili, la valutazione comparativa rispettivamente l’analisi del

rapporto tra costi e benefici è un elemento indispensabile nell’esame delle

condizioni per l’ammissione nell’elenco delle specialità (consid. 5.2.2). Il

riesame periodico secondo l’art. 32 cpv. 2 LAMal deve avvenire in modo completo

e deve includere l’analisi costi-benefici (consid. 5.2.3). Un’analisi indiretta

tra costi e benefici è effettuata mediante controlli incrociati terapeutici

(consid. 5.3). L’art. 65d cpv. 1bis OAMal, che prevede di regola un

riesame riferito esclusivamente ai prezzi, disattende il principio di legalità

(consid. 5.4).

In

DTF 142 V 144 l’Alta Corte ha stabilito che la sorveglianza notturna di un

apparecchio respiratorio, necessario per un assicurato che soffre della

sindrome di Ondine e che esige un’attenzione costante del personale Spitex per

tutta la durata della misura, rientra in una sorveglianza a norma dell’art. 7

cpv. 2 lett. b n. 9 OPre (consid. 5.2). La questione dell’economicità della

cura Spitex non si pone in mancanza di un’alternativa efficace e adeguata

(consid. 6). Nessuna sproporzione manifesta tra il costo e l’utilità della cura

(consid. 7).

In

una sentenza 9C_667/2015 del 7 giugno 2016 pubblicata in DTF 142 V 325, il

Tribunale federale si è espresso in merito ad un trattamento contro le

emicranie violente, stabilendo che adempiva alle condizioni di efficacia

previsto dalla LAMal. La causa è stata rinviata per determinare se il

medicamento poteva provocare effetti secondari nefasti se preso in dosi diverse

rispetto a quelle indicate da Swissmedic.

In

una sentenza 9C_711/2016, 9C_716/2016 del 9 maggio 2017 pubblicata in DTF 143 V

130 il Tribunale federale ha applicato l’art. 71b cpv. 2 OAMal nella versione

in vigore fino al 28 febbraio 2017 nell’ambito di una richiesta di assunzione

dei costi del farmaco orfano SCENESSE® per la cura della

protoporfiria eritropoietica (EPP); farmaco non ammesso nell’elenco delle

specialità e non omologato dall’istituto svizzero per gli agenti terapeutici

(Swissmedic). L’Alta Corte ha esaminato i requisiti per la sua assunzione,

segnatamente l’elevato beneficio terapeutico in generale e nel caso concreto.

Il Tribunale federale ha stabilito che l’esistenza di un’utilità terapeutica

elevata del farmaco in esame quale condizione per l’assunzione dei costi di un

medicamento al di fuori dell’elenco delle specialità, non omologato da

Swissmedic, ma da uno Stato con un sistema di omologazione equivalente

riconosciuto da Swissmedic, in concreto la Germania, va valutata in generale e

nella singola fattispecie.

Va

ancora evidenziato che con sentenza 9C_730/2017, 9C_737/2017 del 7 agosto 2018,

pubblicata in DTF 144 V 333, il Tribunale federale ha stabilito che l’art. 71b

cpv. 1 OAMal malgrado la sua

formulazione, si applica non solo ai medicamenti pronti per l'uso omologati

dall'Istituto non ammessi nell'elenco delle specialità (per un impiego che

rientra o non rientra nell'informazione professionale), ma anche alle

preparazioni magistrali pronte per l'uso dispensate dall'obbligo di

omologazione (consid. 10.6).

2.8. In

concreto l’8 maggio 2019 il dr. med. __________, medico aggiunto, specialista

in allergologia, immunologia clinica e medicina interna, membro FMH, ha scritto

all’assicuratore affermando che l’interessata “soffre di una carenza

immunitaria umorale, con tendenza a soffrire di sinusiti e faringiti

recidivanti, necessitanti cure antibiotiche ripetute. Gli esami di laboratorio

hanno evidenziato, a più riprese, deficit delle sottoclassi IgG2 e IgG3.

Inoltre, immunità debole contro gli pneumococchi, ciò che ha motivato

l’esecuzioni di vaccini Prevenar®-13 in data 26 ottobre 2018 e di

Pneumovax®-26 in data 19 dicembre 2018.” Egli ha evidenziato come

l’assicurata “ha però continuato in seguito a soffrire di sinusiti e

faringiti. L’episodio più recente ha luogo attualmente, con sinusite

richiedente una cura antibiotica. Si tratta pertanto di una carenza immunitaria

con deficit in anticorpi con chiara pertinenza clinica” ed ha chiesto la

garanzia per l’assunzione dei costi “di una sostituzione endovenosa con

immunoglobine (Privigen®)”. Il curante ha concluso affermando che “possiamo

a priori considerare senz’altro come molto elevate le probabilità di successo

della cura, la cui l’efficacia sarà comunque naturalmente valutata con

attenzione dopo alcuni mesi di terapia” (doc. 2).

Il

15 luglio 2019 il curante ha ribadito la sua posizione (doc. 3). Il 4 settembre

2019 lo specialista ha trasmesso il diario clinico redatto dall’assicurata

(doc. 4), la quale ha affermato:

" (…)

I seguenti problemi di salute persistono ormai da tempo, e non

sono purtroppo limitati agli ultimi tre mesi:

. Linfonodi ingrossati (nella gola e a volte anche inguinali),

. Fiacche in bocca,

. Mal di gola costante,

. Ghiandole della gola perennemente ingrossate,

. Gola incessantemente infiammata,

. Deglutizione difficoltosa,

. Catarro nelle vie respiratorie sempre presente,

. Stanchezza persistente,

. Cicatrizzazione difficoltosa e prolungata,

. Problemi infiammatori alla schiena,

. Emicrania ricorrente,

. Ipoacusia.

Per far fronte a tali malattie debilitanti devo sottopormi a cure

antibiotiche, spesso prolungate, che ottengono purtroppo scarsi risultati in

quanto la guarigione non è mai completa.

Oltre alle malattie elencate in precedenza, nel mese di maggio del

2019 sono stata vittima dei seguenti ulteriori problemi:

. Faringiti recidivanti,

. Infiammazioni alle orecchie,

. Sinusiti recidivanti,

. Epistassi ricorrenti,

. Emottisi ripetuta,

. Emicrania forte e ricorrente,

Per curare questi problemi di salute sono stata trattata con

antibiotici, mucolitici e antiinfiammatori.

Sono stata inoltre visitata dal medico otorinolaringoiatra che ha

appurato la presenza di catarro in tutte le vie respiratorie e che ha

consigliato una cura fissa di 6-7 mesi di mucolitici e antiinfiammatori nei

mesi invernali.

Anche in questo caso, nonostante tutte le cure, la guarigione non

è mai stata completa.

Ci tengo inoltre a far presente che nel periodo antecedente gli

ultimi 3 mesi mi hanno anche somministrato del cortisone per far fronte a tutti

i dolori provocati dalle ripetute malattie.

È evidente che nel mio caso, essendo affetta da una carenza

immunitaria umorale e con deficit di anticorpi, le classiche cure non sono

sufficienti a risolvere i miei problemi di salute.

Non effettuare la cura di Immunoglobuline (Privigen)

condizionerebbe negativamente il resto della mia vita dal punto di vista

qualitativo e di salute, obbligandomi a sottopormi a costanti cure mediche e a

somministrazioni prolungate e ricorrenti di medicinali che fungono solo da

palliativi in quanto non curano il problema principale alla base dei miei

disturbi di salute.” (doc. 4)

Il

16 ottobre 2019 il dr. med. __________ ha trasmesso all’assicuratore i valori

attuali delle immunoglobine, il cui risultato conferma i deficit in sottoclassi

IgG2 e IgG3 (doc. 5).

Il

7 novembre 2019 l’assicuratore ha riconosciuto l’assunzione dei costi del

farmaco ed ha comunicato che avrebbe rimborsato il medicamento per la durata, “per

il momento, di 3 mesi e 3 mesi di pausa della terapia” (doc. 6).

Il

15 gennaio 2020 il dr. med. __________ ha comunicato all’assicuratore che “da

quando la terapia di Privigen® ha avuto inizio (15.11.2019), vi è stato in

effetti un netto miglioramento sul piano clinico. La paziente non ha più dovuto

assumere alcuna terapia antibiotica né altri farmaci. Ciò in quanto non si sono

più verificati episodi infettivi a carica della sfera ORL o delle vie

respiratorie. Per questo motivo, sarebbe auspicabile poter continuare la

terapia senza interruzioni anche durante i mesi di febbraio, marzo e aprile (a

causa del rischio aumentato di infezioni nel periodo invernale)” (doc. 8).

Il

16 marzo 2020 il curante ha affermato che “nell’ambito della nota carenza

immunitaria caratterizzata sul piano clinico a soffrire di faringiti e sinusiti

recidivanti, nell’ambito di un deficit in sottoclassi IgG2 e IgG3, la

somministrazione più recente di Privigen® risale al 17.01.2020. Come già

segnalato in precedenza, sin da subito vi era stata un’evoluzione favorevole in

seguito all’introduzione della sostituzione endovenosa con immunoglobine. Attualmente,

a distanza di due mesi dall’ultima perfusione, vi è una chiara recidiva dei

disturbi abituali (in particolare, faringite). Devo pertanto reiterare una

richiesta di ripresa il più presto possibile della terapia con Privigen®, la

quale a mio parere ha dimostrato chiaramente la propria efficacia nel caso

specifico. Ciò anche naturalmente in un periodo invernale, con presenza di

numerosi agenti patogeni e nella ben nota situazione epidemiologica attuale”

(doc. G).

Il

24 marzo 2020 l’assicuratore ha informato il curante di essere d’accordo di

prolungare l’assunzione dei costi del medicamento di ulteriori 3 mesi (doc.

11).

Il

1° aprile 2020 il dr. med. __________, posta la diagnosi di carenza immunitaria

con infezioni ORL acute recidivanti (faringiti e sinusiti) e deficit in

sottoclassi (IgG2 e IgG3), assenza di eventuale diatesi atopica respiratoria,

noduli tiroidei e esiti di tonsillectomia, ha affermato:

" (…) Nell’ambito

della nota carenza immunitaria umorale, abbiamo instaurato una sostituzione endovenosa

con immunoglobine (Privigen®) a decorrere dal 15.11.2019. Ad intervalli

di 3 settimane, sono state somministrate dapprima 4 perfusioni (la quarta in

data 17.02.2020), prima della nota interruzione a causa delle vicende in

relazione con la propria cassa malati.

In questo periodo, la paziente non ha dovuto assumere alcuna cura

con antibiotici e si è verificato, in modo oggettivo, un miglioramento sul

piano clinico, senza praticamente più soffrire di faringiti né di sinusiti.

Dopo la perfusione di Privigen® in data 17.01.2020, come

noto non è più stato possibile somministrare la terapia sino al 27.03.2020.

Durante questo periodo, a partire da 3-4 settimane dopo la terapia del

17.01.2020, la paziente ha nuovamente sofferto di intense faringiti (nonostante

esiti di tonsillectomia). L’episodio più recente è stato caratterizzato anche

dalla presenza di secrezioni con tracce di sangue e lesioni inguinali.

L’analisi attenta dei sintomi durante e dopo l’interruzione della

terapia con Privigen® conferma a mio parere senza dubbio l’efficacia

della terapia nel caso della signora RI 1, a testimonianza della buona

indicazione della stessa.

Tengo a precisare che l’effetto massimo della terapia con

immunoglobine endovenose viene raggiunto dopo 3 mesi di cura (a causa dell’emivita

di 3 settimane), ragion per cui continue interruzioni della stessa non

permettono di ottenere il beneficio massimo in modo duraturo. Ciò nonostante,

l’evoluzione recente e relativa attenta analisi sul piano cronologico

permettono di attestarne sino d’ora il buon effetto nel caso della signora RI 1.

A questo proposito, ricordo valori corretti, in data 17.01.2020,

prima della quarta perfusione di Privigen®, sia di IgG2 che di IgG3

grazie alla terapia intrapresa.

Non è affatto escluso che una nuova interruzione della terapia con

Privigen® possa essere associata ad eventuali infezioni severe (e non

soltanto di tipo Covid-19).” (doc. D)

Il

29 aprile 2020 il medico fiduciario, dr. med. __________, “FA Rheumatologie

(entzündlich-rheumatische sind immunologische Erkrankungen)”, ha preso

posizione, rilevando:

" (…)

Es liegt eine Kostengutsprache für Intravenöse Immunoglobuline

(IVIG) [hier Handelsname Privigen] vor. Privigen hat eine Limitatio für

<<Antikörpermangelsyndrom>>. Die VP (versicherte Person) weist

einen IgG-Subklassenmangel auf.

1. Antikörpermangelsyndrom

ist nicht gleich Antikörpermangel

Die erste Frage stellt sich nach der Diagnose dieses

<<Antikörpermangelsyndroms>>. Laborwerte spielen sicher eine

wichtige Rolle, können aber nicht allein für die Definition herangezogen

werden. Der Antikörpermangel allein macht noch kein Syndrom aus. Vielmehr musse

in klinisches Bild (ein Syndrom) dazu passen.

a. Antikörpermangel

Die Definition eines normalen Laborwertes beruht auf der

statistichen Wahrscheinlichkeit, nicht vom p-Wert 0.05 abzuweichen; mit anderen

Worten heisst das, dass von 20 Werten einer <<abnorm>>, dass heisst

ausserhalb der Norm, ist.

Wenn wir nun eine Serie von 20 immunologischen Werten bestimmen,

wird also einer ausserhalb des Normwertes liegen.

Dies ist eine allgemeine Feststellung, mit der wir nicht am Mangel

von IgG2 und IgG3 bei der VP zweifeln, da diese Werte mehrfach in genügendem

Abstand voneinander bestimmt wurden.

Hingegen ist die klinische Wertigkeit eines IgG-Subklassenmangels

zu interpretieren.

Zudem sind gar keine anderen abnormen Laborwerte, weder

hinsichtlich Entzündung noch Immunologie, belegt.

Insbesondere ist der IgC-Wert im mittleren Normbereich.

b. Klinik des

Antikörpermangelsyndroms

Klinisch braucht es für die Definition eines

Antikörpermangelsyndroms rezidivierende schwere Infekte, wie sie bei der VP vom

behandelnden Arzt nicht bestätigt wurden.

Hinsichtlich Symptome werden vom behandelnden Arzt geltend

gemacht: Rezidivierende Pharyngitiden und Sinusitiden. Diese Angabe stützt sich

nicht auf objektive Parameter (wie erhöhte entzündliche Laborwerte, Fieber,

etc.). Von einer Pneumonie oder einer anderen schweren Infektion ist in den

gesamten Akten keine Rede. Die VP beschreibt einen Besuch bei einem

ORL-Facharzt (Mai 2019?), welcher offensichtlich keine Antibiotika empfahl.

Im Einzelnen bittet der behandelnden Arzt am 08.05.2019 um

Kostengutsprache für Privigen wegen rezidivierenden Sinusitiden und

Pharyngitiden und häufigem Antibiotikagebrauch. Den Erfolg erachtet er “a

priori” als gegeben.

Im Wiedererwägungsgesuch vom 15.07.2019 beschreibt der

behandelnden Arzt, die VP sei praktisch immer krank und es handle sich um ORL-

und respiratorische Infekte. Sie benötige immer wieder Antibiotika. Er habe

Prevenar- und Pneumovax-Impfungen (13.10.2018 und 26.10.2018 sowie 19.12.2018)

durchgeführt, wobei er keine Angaben zum Ansprechen auf diese Impfungen macht.

In einem Brief vom 26.08.2019 beschreibt die VP ihre Symptome im

Sinn eines Tagebuchs Mai, Juni und Juli 2019: (…) – Kommentar: Der behandelnde

Arzt nimmt zu diesem Brief der VP keine Stellung, und insbesondere unterlegt er

diese subjektiven Angaben nicht mit ärztlichen Befunden oder Laborwerten.

Insgesamt sind diese häufigen, subjektiven und medizinisch nicht bedrohlichen

Manifestationen nicht dazu angetan, eine Dauersubstitution mit IVIG zu

rechtfertigen. Speziell dürften verschiedene der genannten Symptome durch

Immunoglobuline nicht beeinflussbar sein (z. B. entzündliche Rückenschmerzen,

Migräne, Hypakusie).

Die Dokumentation des Subklassenmangels von IgG2 und IgG3 bei

normalen Gesamt-IgG mit mehrfachen Werten in genügendem Abstand voneinander

schickt uns der behandelnde Arzt am 01.07.2019 sowie 16.10.2019.

Am 15.01.2020 schreibt der behandelnde Arzt, dass seit dem Beginn

der Privigen-Therapie am 16.11.2019 eine klinische Besserung eingetreten sei,

insbesondere im ORL-Bereich und Respirationstrakt, und die VP in diesen zwei

Monaten keine Antibiotika benötigt habe. Dabei handelt es sich um seine

subjektive Einschätzung, ohne dass er weder Entzündugswerte im Serum noch

Fieberkurven oder andere objektivierbare Parameter erwähnt. Hinsichtlich

Antibiotika hat er den Verbrauch vor der Privigen-Therapie nicht dokumentiert,

so dass es nicht erheblich ist, dass die VP während zwei Monaten keine

Antibiotika benötigte. Die Daten der CO 1 ergeben Antibiotika im Fühjahr 2018

und keine weiteren Antibiotika im Verlauf von 2018 und 2019, was der Angabe des

Arztes und dem Brief der Versicherten (26.08.2019) widerspricht. Ebenso wurden

keine bildgebenden Untersuchungen mit Frage nach Infiltraten bei Verdacht auf

Pneumonie oder Sinusitis gemacht, da dies offenbar klinisch nicht nötig war, so

dass daraus geschlossen werden kann, dass keine Infektgefahr bestand. Im ganzen

Verlauf ist keine einzige Infektion medizinisch dokumentiert.

Der behandelnde Arzt beantragt also nach zwei Monaten Privigen-Therapie

eine Dauertherapie, ohne auf die von CO 1 vorgeschlagene Wirksamkeitsprüfung

anhand der Dokumentation einer Dreimonatsperiode mit versus ohne Privigen

einzugehen.

Der behandelnde Arzt schreibt am 15.01.2020 als Begründung seines

Antrags auf Dauertherapie mit Privigen auch, dass er in den kommenden Monaten

eine saisonal erhöhte Gefahr von Infekten erwarte. Nachdem die VP bisher nicht

bedrohlich war, wäre dies eine hervorragende Möglichkeit gewesen, die verlangte

Dokumentation einer Vielzahl von Infekten zu liefern, im Gegensatz zur Peiode

(Nov/Dez 2019 und Jan 2020) unter Privigen, welche sich angeblich durch

Symptomfreiheit ausgezeichnet habe. Dass er darauf verzichtete, lässt den

Schluss zu, dass er nicht an einer Wirksamkeitsprüfung interessiert ist.

Es ist eine Erfahrungstatsache, dass Menschen verschieden

reagieren. Beispielweise schlucken gewisse Frauen bei jeder Menstruation eine

oder mehrere Tabletten Ponstan oder Brufen, während andere Frauen nie ein

Tablette schlucken. Ebenso sind einzelne Kinder der ganzen Winter ständig

erkältet und andere nie, ohne dass ein Immundefekt festegellt werden könnte.

Auch der Antibiotika-Gebrauch ist bei gewissen Menschen häufig und kommt bei

andern kaum oder gar nicht vor. Somit ist weder die Angabe, dass die VP immer

wieder einmal Symptome einer Pharyngitis oder Sinusitis habe, noch der

gelegentliche Gebrauch von Antibiotika für eine Immunschwäche beweisend. Von

einer schweren oder gar lebensbedrohlichen Infektion ist in den gesamten Akten

kein Rede.

In einer Anfrage für Dauer-Physiotherapie (speziell wöchentliches

Dry needling) vom 14.01.2020 schreibt die Rheumatologin Frau Dr. __________,

dass eine Hyperlaxität der Bänder bestehe, weshalb die VP seit dem Alter von 26

Jahren (seit Juni 2015) in Behandlung für zervikale und lumbale Beschwerden

sei. Eine mögliche Immunschwäche erwähnt die Rheumatologin nicht.

Auch in Physiotherapie-Rapport vom 11.11.2019 ist in der Diagnose

von zervikalen und lumbalen Problemen die Rede. Daneben bestünden aber

unspezifische Probleme an verschiedenen Körperstellen, insbesondere auch an der

linken Hüfte. Wegen der generalisierten Hypermobilität sei unter anderem ein kardio-respiratorisches

Training durchgeführt worden; weiter unten wird die Notwendigkeit einer

regelmässigen, wöchentlichen Therapie aufgezeigt, während Absenzen nicht

erwähnt werden (Medizinische Bemerkung: bei einem starken respiratorischen

Infekt hätte die VP dieses Training nicht durchführen können). Eine neuliche

Cortisoninjektion an der linken Hüfte sei kaum wirksam gewesen (Medizinische

Bemerkung: Bei einer Immunschwäche ist es nicht empfholen, Cortison zu

injizieren, da die Infektabwehr zusätzlich geschwächt wird. Offenbar wurde dies

von der injizierenden Ärztin als unproblematisch engeschätzt und war diese

Cortisoninjektion problemlos möglich. Die Rheumatologin beantragt auch Dry

Needling, ohne dass sie Bedenken im Hinblick auf einen Infekt hätte).

Im Brief vom 16.03.2020 nennt der behandelnde Arzt eine

Pharyngitis sowie anamnestisch rezidivierende Pharyngitiden und Sinusitiden,

ohne einen objektiven Wert (wie Fieber, Rötung erhöhte entzündliche Laborwerte

etc.) beizufügen. Schwere Infekte wie beispielweise eine Pneumonie erwähnt er

in keinem Aktenstück.

Zusammegefasst ist liegt weder eine Häfung von aussergewöhnlichen

oder schwerwiegenden Infekten (streng genommen: überhaupt keine Infekte) noch

ein erhöhter Antibiotikagebrauch bei der VP vor, so dass die Diagnose

Antikörpermangelsyndrom nicht ausgewiesen ist.

2. Weiterführende

Laboranalysen bei Immunschwäche

Die VP hat einen IgG-Subklassenmangel: IgG3 0.09 [Norm 0.11-0.85]

und IgG2 1.40 [Norm 1.69-7.07], mehrfach in genügendem Abstand voneinander dokumentiert.

Für den Nachweis einer Immunschwäche braucht es einerseits die

Anamnese ausgeprägter infektiöser Erkrankungen (wie dies bei der VP nicht

aktenkundig ist) und andererseits verschiedener Laborwerte, nicht nur des

Mangels von zwei Unterklassen eines Immunglobulins. Das IgG selber wird im

mittleren Normbereich gemessen (IgG 12.80 [Norm 7.37-16.07]). Auch IgG1, IgG4,

IgA und IgM befinden sich im Normbereich. Beim Verdacht auf eine relevante

Immunstörung könnte beispielweise die Reaktion auf eine Tetanus-Impfung

überprüft werden um festzustellen, dass eine Person nicht genügend

<<immunologisch>> reagiert. Angeblich wurden Prevenar- und

Pneumovax-Impfungen (13.12.2018 und 26.10.2018 sowie 19.12.2018) durchgeführt,

wofür keine weiteren Angaben hinsichtlich Impfantwort vorliegen. Diese ohne

ähnliche Abklärungen belegen bei der VP keinen relevanten Immundefekt.

Bei der VP liegt ein IgG-Subklassen-Mangel vor, dessen mögliche Konsequenzen

klinisch nicht belegt sind und der somit klinisch nicht relevant und nicht

behandlungsbedürftig ist.

Zusammengefasst handelt es sich um einen selektiven, wenig

ausgeprägten IgG-Subklassenmangel, welcher nicht durch weitere Laboranalysen

als relevant gestützt wird.

3. Behandlung mit

Intravenösen Immunoglobulinen (IVIG)

Die Behandlung mit IVIG ist eine aufwändige, teure und nicht

nebenwirkungsfreie Therapie (Infusionen).

Aus vertrauensärtzlicher, aber auch aus medizinischer und

ethischer Sicht, braucht es dafür den Nachweis einer Wirksamkeit. Die

Wirksamkeit muss zumindest im Einzelfall (bei dieser VP) gegeben sein. Obwohl

die Substitution von IVIG in dieser Situation eines IgG-Subklassenmangels keine

anerkannte, allgemeine Therapie darstellt, hat die CO 1 in diesem Einzelfall

vorgeschlagen, eine Testphase zu durchlaufen, bei der für drei Monate das IVIG

infundiert und für drei Monate pausiert wird, mit Aufzeichnung der klinischen

und Labor-Befunde wie Fieber, CRP, Antibiotikagebrauch etc zur Dokumentation

von Infekten. Das Nicht-Eintreten auf diesen Vorschlag seitens des behandelnden

Arztes oder der VP zeigt, dass keine klinische Wirksamkeit zu erwarten war.

Immerhin ist die VP 31 Jahre alt und hat diese 31 Jahre auch ohne IVIG überlebt

(freilich können wir nicht angeben, seit wann dieser IgG-Subklassenmangel

besteht), so dass nicht geltend gemacht werden kann, dass eine dreimonatige

Pause eine wesentliche Beeinträchtigung oder gar Lebensbedrohung für die VP

dargestellt hätte.

Zur Frage steht auch, ob die Charge einer Infusion mit IVIG

genügend Subklassen IgG2 und IgG3 enthält, um diesen selektiven

IgG-Subklassenmangel im Serum der VP wettzumachen. Dies müsste allenfalls bei

der Herstellerfirma nachgefragt werden (Compendium: <<Immunoglobulin vom

Menschen (10g), corresp.: Immunoglobulin G human (IgG) (min. 98%)>> [ohne

Angaben hinsichtlich Subklasse]). Eine Substitution des totalen IgG – wie dies

bei Privigen grundsätzlich der Fall ist – macht, bei bereits normalen

Serum-Werten von IgG bei der VP, keinen Sinn.

Zusammengefasst fehlt ein Wirksameitsnachweis für IVIG und sind

aus ethischer Sicht die Nebenwirkungen nicht zu vernachlässigen.

4. Pragmatisches

Vorgehen

Die Aktenlage spricht gegen eine Wirksamkeit einer

Privigen-Therapie. Das Vorgehen der CO 1, mehrfach nach Symptomen und

Laborwerten, welche allenfalls einen Einsatz von Privigen als indiziert hätte

erscheinen lassen, nachzufragen, war korrekt und ergab keine konsistenten

Fakten.

Es darf als Entgegenkommen, der CO 1 angesehen werden, dass daran

anschliessend ein Wirksamkeitsnachweis im Einzelfall vorgeschlagen wurde: Vergleich

anhand von vorgegebenen (objektiven) Parametern in einem Dreimonateintervall

einmal ohne und einmal mit Privigen. Die Tatsache, dass der behandelnde Arzt

nicht darauf einging, sondern die Behandlung mit Privigen begann und bereits

nach zwei Monaten eine Dauertherapie beantragte, ist nicht nachvollziehbar.

Zusammengefasst ergeben sich keine Hinweise auf ein Fehlverhalten

seitens CO 1.

Considerandi

II. Beurteilung

Primär geht es um die Wirksamkeit einer Dauertherapie mit IVIG

(Privigen). Die anamnestischen Angaben reichen keineswegs aus, eine

Immunschwäche im Sinn eine Antikörpermangelsyndroms zu belegen. Klinische

Angaben oder gar objektive Parameter wie Entzündungswerte im Serum oder Fieber

fehlen. Schwere Infektionen wie beispielweise eine Pneumonie sind nicht aktenkundig.

Die Frage stellt sich also, was überhaupt behandelt werden soll (Therapie

unspezifischer Pharyngitiden und Sinusitiden mit Privigen?). Nachfragen zur

Infektanamnese ergaben abgesehen von nicht objektivierten Pharyngitiden und

Sinusitiden keine weiteren Hinweise. Auf den Vorschlag der CO 1, im Einzelfall

der VP eine Dreimonatsperiode mit versus ohne Privigen zu vergleichen, ging der

behandelnde Arzt nicht ein. Somit bestehen keine fundierten Hinweise für eine

Wirksamkeit einer Privigen-Dauertherapie.

Eine Infusionstherapie (z.B. Privigen) ist a priori nicht

nebenwirkungsfrei; im vorliegenden Fall spricht die Nutzen-Risiko-Abwägung

nicht für das Medikament.

Die behandelnde Rheumatologin (und die Physiotherapeutin)

beschreiben keine Symptome eines Antikörpermangelsyndroms, so dass die

Rheumatologin bedenkenlos die linke Hüfte mit Cortison injiziert und Dry

Needling beantragt. Eine ORL-Konsultation (wahrscheinlich im Fühjahr 2019)

empfahl gemäss Aussage der VP keine Antibiotikatherapie.

Sekundär besteht für Intravenöse Immunoglobine (IVIG) [hier

Handelsname Privigen] eine Limitatio gemäss SL (Spezialitätenliste) für

<<Antikörpermangelsyndrom>>.

Labormässig liegt bei der VP ein IgG-Subklassenmangel (IgG2 und

IgG3 bei im Übrigen normalen Werten und fehlenden Hinweisen für andere

Laborkonstellationen, welche einen relevanten Immunmangel nahelegen) vor.

Ausserdem finden sich in den Akten keine klinisch ausreichenden

Hinweise für das Vorliegen eines Antikörpermangelsyndroms (keine schweren Infekte).

Somit ist die Limitatio für das Medikament Privigen nicht erfüllt.

III. Fazit

Die Übernahme der Kosten für IVIG (Privigen) bei der VP aus der

OKP ist aufgrund der Akten nicht empfohlen, weil (1) keine Wirksamkeit gegeben

ist und (2) die Limitatio nicht erfüllt ist.

Aus medizinisch-ethischer Sicht ist es fraglich gerechtfertigt,

die Risiken einer Langzeit-Infusionstherapie mit einer nebenwirkungsreichen Substanz

einzugehen, deren Wirksamkeit nicht gegeben ist.” (doc. 12)

Il

14.

maggio 2020 il dr. med. __________, FMH reumatologia, ha affermato:

" (…) La

paziente summenzionata presenta una spondiloartropatia HLA-B27 negativa con

essenzialmente sacro-ileite bilaterale predominante a sx. Ha già provato

numerosi antinfiammatori con beneficio solo modesto. Permangono dolori

infiammatori classici. Si tratta di una spondiloartropatia attiva resistente

alle terapie abituali. Per questo motivo si richiede la presa a carico di un

trattamento più incisivo a base di anti-TNFa (da scegliere tra Enbrel®,

Humira®, Cimzia® o Simponi®, eventualmente biosimilari), o alternativamente

Cosentix® o Taltz®.

Con la presente si chiede quindi la presa a carico di una di

queste terapie che saranno somministrate una alla volta a dipendenza

dell’efficacia e della tolleranza.” (doc. 14)

Il

15.

maggio 2020 il dr. med. __________ si è nuovamente espresso, ponendo la

diagnosi di carenza immunitaria con infezioni ORL, acute recidivanti (faringiti

e rino-sinusiti), deficit in sottoclassi IgG2 e IgG3, immunità debole contro

gli pneumococchi (ottobre 2018), con buona risposta ai vaccini Prevenar®-23

(rispettivamente il 26.10.2018 e il 19.12.2018), episodi recidivanti di

emottisi 2020, patologia del labbro acetabolare ed edema dell’articolazione

sacro-iliaca sx, assenza di eventuale diatesi atopica respiratoria, noduli

tiroidei, esiti di tonsillectomia (doc. 15). Dopo aver riassunto quanto già

stabilito in precedenza, il curante ha aggiunto:

" (…) Dopo

la perfusione di Privigen® in data 17.01.2020, come noto non è più stato

possibile somministrare la terapia sino al 27.03.2020. Durante questo periodo,

a partire da 3-4 settimane dopo la terapia del 17.01.2020, la paziente ha

nuovamente sofferto di intense faringiti (nonostante esiti di tonsillectomia).

L’episodio più recente è stato caratterizzato anche dalla presenza di

secrezioni con tracce di sangue.

L’analisi attenta dei sintomi durante e dopo l’interruzione della

terapia con Privigen® conferma a mio parere senza dubbio l’efficacia della

terapia nel caso della signora RI 1, a testimonianza della buona indicazione

della stessa. Tengo a precisare che l’effetto massimo della terapia con

immunoglobuline endovenose viene raggiunto dopo 3 mesi completi di cura (a

causa dell’emivita di 3 settimane), ragion per cui continue interruzioni della

stessa non permettono di ottenere il beneficio massimo in modo duraturo. Ciò

nonostante, l’evoluzione recente e relativa attenta analisi sul piano

cronologico permettono di attestarne sino d’ora il buon effetto nel caso della

signora RI 1.

A questo proposito, ricordo i valori corretti, in data 17.01.2020,

prima della quarta perfusione di Privigen®, sia di IgG2 che di IgG3 grazie alla

terapia intrapresa. Non è affatto escluso che una nuova interruzione della

terapia con Privigen® possa essere associata ad eventuali infezioni severe (e

non soltanto di tipo Covid-19).

Un ulteriore elemento importante è costituito dal fatto che la

paziente ha presentato diversi episodi di emottisi (catarro striato di sangue

fresco) nel corso delle recenti settimane. Per questo motivo, il medico

curante, Dr.ssa med. __________, ha richiesto una radiografia del torace in due

proiezioni (13.05.2020) che si è rilevata nella norma. Tale esame radiologico

non è naturalmente in grado di escludere ad esempio bronchiectasie

(potenzialmente associate alla carenza immunitaria di cui sopra) o altre

patologie che potrebbero essere evidenziate unicamente in occasione di un esame

TAC polmonare ad alta risoluzione. Per questo motivo, richiediamo una visita

specialistica pneumologica al Dr. med. __________, che ci legge in copia.

Ricordo infine la recente diagnosi di edema dell’articolazione

sacro-iliaca sinistra, a quanto sembra all’origine di importanti dolori che

rispondono molto bene alla somministrazione di Tilur®Retard. Il Dr. med. __________

evoca la possibilità di una terapia eventuale a base di anti-TNFa, tofacitinib

oppure secukinumab nel caso in cui il tentativo con Salazopirina® dovesse

rivelarsi insufficiente per un buon controllo dei sintomi. Quest’ultima patologia

potrebbe teoricamente rientrare in un quadro di disimmunità/autoimmunità in

relazione con la carenza immunitaria (si tratta però ovviamente soltanto di

un’ipotesi).” (doc. 15)

Il

27.

maggio 2020 il medico fiduciario, dr. med. __________, ha affermato:

" (…)

I. Dr.

__________ vom 15.05.2020

Hinsichtlich Immunmangelsyndrom verweise ich auf meine

Stellungnahme vom 29.04.2020. Dr. __________ schreibt keine neuen Argumente.

Insbesondere erwähnt er – im Gegensatz zu früheren Berichten von ihm – keine

Antibiotikagabe, was ein weiteres Argument dafür ist, dass kein

<<Syndrom>> vorliegt.

Episoden von Hämoptysen und Epistaxis sind keine typischen

Symptome eines Immunmangelsyndroms.

Die angeblich <<schwache Immunität gegen

Pneumokokken>> im Herbst 2018 belegt er nicht. Das Ansprechen auf die

Impfung war offensichtlich normal und somit immunologisch nicht beeinträchtigt.

Den Bericht des Pneumologen Dr. __________ erwähnt er als

beigelegt, ohne ihn beizulegen; es ist davon auszugehen, dass keine medizinisch

bedeutenden Ergebnisse erfolgten, da er solche sicher erwähnt hätte.

Zusammengefasst ergeben sich keine neuen Aspekte und bleiben die

in meiner Stellungnahme vom 29.04.2020 genannten Argumente zutreffend.

II. Dr. __________

vom 14.05.2020

Der Rheumatologe postuliert eine HLA-B27-negative

Sondylarthropathie und stellt Kostengutsprache für ein Biologikum. Ein

Immunmangelsyndrom erwähnt er nicht. Die Kombination von Privigen mit einem

Biologikum dürfte heikel sein. Offensichtlich stimmt Dr. __________ hinsichtlich

der postulierten Diagnose eines Immunmangelsyndroms nicht mit Dr. __________

überein.” (doc. 16)

Il 4 luglio 2020 il dr.

med. __________ ha preso posizione anche sulle affermazioni della ricorrente,

affermando:

" (…)

Seite 2: <<interruzione irrazionale>>

Der Vorschalg von CO 1 einer Beobachtungsphase von 3 Monaten

einerseits mit Therapie und andereseits ohne Therapie, entspricht einem

rationalen, wissenschaftlichen Vorgehen. Der behandelnde Arzt setzte diesen

Vorschlag ohne Widerspruch um. Die Möglichkeit, eine längere Dauer,

beispielweise je 6 Monate, anzuregen, benützte er nicht. Wenn er dann nach der

ersten 3 Monatephase eine erneute Kostengutsprache beantragt, muss dieses

Vorgehen als irrational gewertet werden. Jedenfalls begründet er nicht, weshalb

er vom gemeinsam vereinbarten, rationalen Vorgehen abweichen möchte.

Zusammengefasst ist der <<Abbruch>>, hier der Abschluss der ersten

Phase, nicht irrational, sondern das Abweichen vom diesem geplanten Vorgehen

seitens des behandelnden Arztes ist irrational.

Seite 2: <<peggioramento del proprio stato di salute>>

Nochmals muss darauf hingewiesen werden, dass keine objektiven

Werte (kein Fieber, keine entzündlichen Laborwerte, kein Antibiotikagebrauch

etc.) eine Verschlechterung dokumentieren. Es handelt sich um eine subjektive

Befindlichkeit, welche einerseits den Einsatz einer immunmdulatorischen

Tehrapie nicht wirksam erscheinen lässt und andererseits die möglichen

Nebenwirkungen und das daraus resultierende Gesundheitsrisiko für die Versicherte

nicht berücksichtigt.

Seite 3: <<interruzione della terapia non permettono di

ottenere il beneficio massimo>>

Die hätte sich der Immunologe überlegen sollen, bevor er das von CO

1.

vorgeschlagene Vorgehen begonnen hatte (siehe oben

<<irrazionale>>).

Seite 3: <<Covid-19>>

Der Verweis auf Covid-19 entbehrt einer wissenschaftlichen

Grundlage, da die bisherige Literatur nicht belegt, dass ein selektiver

Immunoglobulin-Subklassenmangel die Infektion mit Covid-19 begünstigt oder

deren Verlauf ungünstig beeinflusst.

Seite 6: << CO 1 ritenga inefficace il Privigen>>

CO 1 belegt die Ineffizienz mit normalen Laborwerten, keinem

Antibiotikagebrauch, Einschätzungen des behandeldenden Facharztes für ORL sowie

der behandelnden Fachärztin für Rheumatologie (injiziert Cortison zu recht

trozt Subklassenmangel von IgG2 und IgG3). Als Argument für die Effizienz gibt

der behandelnde Facharztes für Immunologie lediglich die Besserung einer

rezidivierenden Pharyngitis aufgrund der Angaben der Versicherten an. Es ist in

der Tat erstaunlich dass der behandelnde Facharzt für Immunologie trotz

mehrfacher Nachfrage neben der Dokumentation des Subklassenmangels von IgG2 und

IgG3 keine anderen klinischen Begründungen als rezidivierende Pharyngiten (und

Epistaxis) für das von ihm postulierte Vorliegen eines Antikörpermangelsyndroms

angeben kann und dies als Indikation für eine aufwändige und nicht

nebenwirkungsfreie Therapie erachtet.

Serie 8: <<Dr. __________>>

Der Behauptung, Dr. __________ vertehe nichts von Immunologie,

muss wiedersprochen werden. Dr. __________ ist langjähriger, klinisch als

Chefarzt tätiger Facharzt für Rheumatologie. Entzündlich-rheumatische

Krankheiten sind Immunkrankheiten. An der Universität __________ lautet der

Lehrstuhl gemeinsam auf Rheumatologie und Immunologie

(<<Universitätsklinik für Rheumatologie, Immunologie und

Allergologie>>).

Seite 10: <<di cure antibiotiche>>

Eine spezialärztliche ORL-Konsultation (wahrscheinlich im Früjahr

2019) empfahl keine Antibiotikatherapie. Die Versicherte hat beispielweise

zwischen Früjahr 2018 und Ende 2019 keine Antibiotika bezogen.

Zusammengefasst muss das Wohl der Versicherten im Vordergrund

stehen. Eine lebenslange, monatlich verabreichte intravenöse

Immunoglobulintherapie weist ein erhebliches Nebenwirkungspotenzial und somit

ein erhebliches Gesundheitsrisiko für die Versicherte auf. Weder der

ORL-Facharzt noch die Rheumatologin stützen das Vorgehen der Immunologen, und neuerdings

stellt ein anderer Rheumatologe Anträge für andere, mit Privigen nicht

vereinbare Medikamente. Der (jahrelange) Verlauf vor der dreimonatigen

Privigentherapie und der seitherige, sechsmonatige klinische Verlauf (ohne relevante

Symptome im Sinn eines Antikörpermangelsyndroms) sprechen gegen eine aufwändige

und risikoreiche Immunglobulintherapie. Aus ethischer Sicht ist meines Erachtes

die Privigentherapie nicht zu verantworten.” (doc. 18)

Il

18.

agosto 2020 il TCA ha interpellato il dr. med. __________, affermando:

" (…) Dopo

uno scambio di corrispondenza con l’assicuratore, quest’ultimo, in data 7

novembre 2019, ha garantito l’assunzione dei costi del medicamento per tre mesi

seguiti da tre mesi di pausa della terapia (doc. 6), con l’invito ad inoltrare

al medico di fiducia un diario dei 6 mesi “in termini di infezioni che ha

subito” (doc. 6).

In seguito all’intervento dell’avv. RA 1, che ha domandato una

nuova valutazione della garanzia dei costi, e dopo ulteriori scambi di

corrispondenza, con decisione del 2 marzo 2020 l’assicuratore ha confermato la

garanzia di assunzione dei costi del 7 novembre 2019. Dopo l’opposizione

presentata da RI 1, l’assicuratore, con decisione su opposizione del 26 marzo

2020, ha concesso una garanzia di assunzione dei costi per il farmaco Privigen

per altri tre mesi ed ha precisato che per chiedere un rinnovo della garanzia

di assunzione dei costi oltre i tre mesi concessi “è necessaria una

documentazione pulita e obiettiva (diario che documenti lo stato di salute

della persona assicurata dal punto di vista medico, elenco della temperatura

corporea (febbre), valori di laboratorio, rapporti medici, ecc.)”.

L’assicuratore, nell’ambito della presente procedura, sostiene, in

sostanza, che RI 1 non sarebbe affetta da una sindrome provocata dall’assenza

di anticorpi ma “solo” da un deficit delle sottoclassi IgG (IgG2 e IgG3) e

dunque non sarebbe rispettata la “limitatio” del medicamento Privigen,

che il farmaco nel caso concreto non sarebbe efficace e che non sarebbe

economico visti i costi mensili del medicamento.

Ai fini del giudizio, Le chiedo di voler rispondere alle seguenti

domande:

1.

Diagnosi precisa. In particolare, RI 1, è affetta da una

sindrome provocata dall’assenza di anticorpi (cfr. limitatio per il

farmaco Privigen)? In caso di risposta affermativa, sulla base di quali

elementi medici oggettivi pone quest’ultima diagnosi (a questo proposito

voglia prendere posizione in merito al punto I.1, pag. 1-4 del parere del

medico di fiducia, dr. med. __________ [doc. 12], in particolare pag. 4, prima

del punto 2, dove il medico afferma che non vi sarebbe nessuna infezione in

senso stretto né un aumento dell’uso di antibiotici e pertanto la diagnosi di

sindrome provocata dall’assenza di anticorpi non sarebbe dimostrata).

2.

L’assicuratore ha inizialmente proposto di garantire

l’assunzione del farmaco per tre mesi e di fare una pausa nell’assunzione del

medicamento per i tre mesi successivi per poter stabilire l’efficacia del

farmaco nel caso di specie. È stata seguita la prescrizione dell’assicuratore?

In caso di risposta positiva, con quali risultati oggettivi? In caso di

risposta negativa, per quale motivo non è stata intrapresa la soluzione

indicata dall’assicuratore?

3.

Secondo il medico fiduciario, dr. med. __________, l’unico

parametro anomalo nel caso di RI 1 è riferito alle sottoclassi IgG2 e IgG3;

inoltre non risulterebbero essere stati effettuati ulteriori approfondimenti

circa la reazione ai vaccini cui si è sottoposta l’assicurata. Per il medico

fiduciario le possibili conseguenze dell’anomalia nei parametri non sono

clinicamente dimostrate e pertanto l’anomalia non è clinicamente rilevante e

non necessita di una cura (doc. 12, pag. 5: “Bei der VP legt ein

IgC-Subklassen-Mangel vor, dessen mögliche Konsequenzen klinisch nicht belegt

sind und der somit klinisch nicht relevant und nicht behandlungsbedürftig ist”).

Le chiedo di voler prendere posizione in merito.

4.

Il medico fiduciario rileva possibili rischi per la salute

dell’assicurata con l’assunzione del farmaco e l’assenza della prova

dell’efficacia nel caso di specie del medicamento (doc. 12, punto I.3. pag. 5).

Le chiedo di voler prendere posizione in merito e di elencare gli elementi

medici oggettivi che, secondo Lei, comprovano l’efficacia del farmaco

nel caso di specie.

5.

L’assicuratore evidenzia che i costi per il trattamento con il

farmaco Privigen supererebbero i fr. 25'000 all’anno. Tali costi non sarebbero

proporzionati rispetto ai benefici (secondo l’assicuratore non dimostrati) e

alla patologia di cui è affetta RI 1 (secondo l’assicuratore faringiti e

sinusiti). Nel caso di specie vi sarebbe un’alternativa terapeutica, efficace,

per la cura della patologia di cui è affetta RI 1? In caso di risposta

positiva, quale? In caso di risposta negativa, per quale motivo non sarebbe

possibile applicare un’altra terapia?

6.

RI 1 chiede la copertura dei costi del farmaco fino ad almeno

il 31 dicembre 2020. Per quale motivo è necessario che RI 1 assuma tale farmaco

perlomeno fino alla fine dell’anno?

7.

In allegato le trasmetto i pareri del medico fiduciario, dr.

med. __________, del 29 aprile 2020 (doc. 12), del 27 maggio 2020 (doc. 16) e

del 4 luglio 2020 (doc. 18) e le chiedo, laddove necessario, di prendere

posizione in merito.” (doc. XXIII)

Il

1° settembre 2020 il dr. med. __________ ha risposto, affermando:

" (…)

1.

La paziente soffre da anni di una chiara tendenza a faringiti,

caratterizzate da faringodinia esacerbata dalla deglutizione (pur in esiti di

tonsillectomia), rino-sinusiti e linfadeniti cervicali. La paziente si diceva

praticamente costantemente ammalata, con soltanto brevi periodi di accalmia.

Inoltre, tendenza ad adenopatie fluttuanti in sede cervicale. Durante la

primavera 2020, episodi recidivanti di emottisi (espettorato striato di sangue

fresco). Una valutazione pneumologica specialistica non ha evidenziato una

chiara origine a livello polmonare. In questo ambito, abbiamo effettuato una

valutazione approfondita alfine di verificare l’ipotesi di un’eventuale carenza

immunitaria, dopo aver escluso anche un’eventuale diatesi atopica respiratoria.

In effetti, abbiamo constatato a più riprese e in condizioni affidabili (non in

fase infettiva acuta) un deficit in sottoclassi IgG2 e IgG3. In data

04.10.2018, constatiamo un’immunità debole contro gli pneumococchi.

Somministriamo pertanto le vaccinazioni con Prevenar®-13 (26.10.2018) e con

Pneumovax®-23 (19.12.2018). Il controllo del tasso di anticorpi

anti-pneumococco effettuato il 29.01.2020 permette di attestare una buona

risposta ai due vaccini (come chiaramente menzionato nella mia lettera datata

15.05.2020

e indirizzata al Dr. med. __________, medico fiduciario CO 1). È

importante rilevare il fatto che la paziente ha dovuto assumere regolarmente

anti-infiammatori e mucolitici nell’ambito delle faringiti e rino-sinusiti

recidivanti precitate. Trattandosi di patologie praticamente croniche, ha

preferito rinunciare (peraltro comprensibilmente) al ricorso frequente a

terapie antibiotiche, temendone gli effetti secondari. A mio parere, nel caso

specifico è pertanto presente una carenza immunitaria umorale, caratterizzata

da deficit in sottoclassi IgG2 e IgG3, con pertinenza clinica (faringiti,

rino-sinusiti e linfadeniti cervicali recidivanti in assenza di una terapia

sostitutiva di immunoglobine per via endovenosa).

2.

La prima somministrazione endovenosa di immunoglobine (Privigen®)

ha avuto luogo in data 15.11.2019 e, ad intervalli di 3 settimane, sono state

effettuate altre 3 perfusioni di Privigen® (l’ultima delle quali in data

17.01.2020), prima di poter riprendere la terapia soltanto in data 27.03.2020

per le note vicende in corso con la propria cassa malati. In seguito,

perfusioni in data 17.04.2020, 08.05.2020, 29.05.2020 e (l’ultima sino ad ora)

in data 19.06.2020. È stata pertanto seguita in modo preciso la prescrizione

dell’assicuratore. Durante il periodo di terapia con Privigen®, la paziente è

risultata essere praticamente asintomatica, senza alcuna manifestazione

rilevante di faringite oppure di rino-sinusite e non ha dovuto più ricorrere

alla somministrazione di farmaci anti-infiammatori, mucolitici oppure

antibiotici. Si è pertanto verificato un chiaro miglioramento del proprio stato

di salute.

3.

Innanzitutto, la mia lettera datata 15.05.2020 menziona in modo

chiaro e preciso il fatto che l’immunità debole contro gli pneumococchi ha

potuto essere corretta in modo efficace grazie ad una buona risposta ai vaccini

Prevenar®-13 e Pneumovax® 23 (iniettati rispettivamente in data 26.10.2018 e

19.12.2018). È ora importante precisare quanto segue: un deficit isolato in

IgG2 e IgG3 con IgG totali nella norma non è, nella maggioranza dei casi,

associato ad una traduzione clinica. Un deficit in sottoclasse IgG può essere

presente in misura sino al 20% nella popolazione generale. La diagnosi di una

carenza immunitaria di tipo deficit in sottoclasse IgG si base, oltre che sui

dati di laboratorio, sulla presenza di infezioni ricorrenti e di una risposta

inadeguata ai vaccini. Le 4 sottoclassi IgG rispettive sono caratterizzate da

proprietà differenti di legame agli antigeni, di formazione di complessi

immuni, di attivazione del complemento e di emi-vita. Pertanto, i pazienti con

deficit selettivi in sottoclassi IgG possono avere una predisposizione

differente alle infezioni. Ad esempio, la produzione di anticorpi IgG2 è

indotta dal contatto con antigeni caratterizzati dalla presenza di

polisaccaridi e i pazienti con tassi subnormali di IgG2 possono presentare

infezioni frequenti o gravi, in particolare a livello delle vie respiratorie e

ORL, provocati da germi incapsulati come gli pneumococchi (ricordo un’immunità di

base debole contro questi batteri nel caso della signora RI 1). Il fatto che si

sia verificata una buona risposta ai vaccini Prevenar®-13 e Pneumovax®-23 a

livello di esami di laboratorio non è stato purtroppo seguito da un

miglioramento sul piano clinico. In questi casi, nonostante la buona risposta

biologica ai vaccini, in caso di persistenza di sintomi dovuti alla carenza

immunitaria è senz’altro possibile e indicato introdurre una terapia di

sostituzione endovenosa di immunoglobuline (Privigen® nel caso specifico). La

bontà di questa indicazione è stata confermata, nel caso della signora RI 1,

dal fatto che i disturbi sono scomparsi durante il periodo di terapia con

Privigen®.

4.

La signora RI 1 ha sempre tollerato perfettamente le

somministrazioni endovenose di Privigen® (in totale, ne sono state effettuate

8), senza accusare alcun effetto secondario. Il controllo della funzione renale

si è rivelato nella norma e abbiamo ottenuto valori normali di IgG2 ed IgG3. In

generale, la terapia è sempre stata tollerata in modo ottimale. Inoltre, come

già rilevato, grazie alla stessa abbiamo notato una scomparsa dei sintomi e la

paziente non ha più dovuto assumere alcuna terapia anti-infiammatoria,

mucolitica o antibiotica. È pertanto comprensibile che la signora RI 1 tenga ad

una ripresa della stessa. Come da me già rilevato nella lettera datata

15.05.2020, l’emivita delle immunoglobuline è di 3 settimane, ragion per cui il

pieno effetto della cura può essere valutato soltanto dopo 3 mesi completi.

L’assicuratore ha assunto la garanzia dei costi proprio per un periodo di 3

mesi (in due tappe). Sarebbe stato a mio parere preferibile assumere la

garanzia dei costi per un periodo di 6 mesi, alfine di valutare appieno

l’efficacia della cura. Ciò nonostante, è importante ricordare il fatto che,

nel corso dei mesi in cui è stato somministrato Privigen®, come già rilevato la

paziente è risultata essere asintomatica e non ha dovuto ricorrere all’aiuto di

alcun altro farmaco. Ciò non è più stato il caso a partire da 3-4 settimane

dopo la terapia del 17.01.2020, nonché attualmente: la paziente ha notato una

recidiva dei disturbi abituali.

5.

È vero che la signora RI 1 non ha mai sofferto, sino ad ora, di

infezioni severe (ad esempio, importanti polmoniti o meningiti) ma il fatto di

soffrire praticamente costantemente di faringiti con odinofagia e rino-sinusiti

la rende, in assenza della terapia di Privigen®, praticamente costantemente

malata, secondo un quadro clinico che è compatibile con una carenza immunitaria

umorale. Alternative terapeutiche efficaci, rispetto alla cura di Privigen®,

non sono proponibili nel caso specifico. In particolare, non ritengo valida

l’alternativa di una profilassi cronica con antibiotici e la paziente è

comprensibilmente contraria a questa opzione, la cui efficacia sarebbe peraltro

tutta da dimostrare (ad esempio, sarebbe inutile per prevenire infezioni o

riattivazioni di malattie virali e sarebbe potenzialmente gravata da effetti

secondari non trascurabili).

6.

Come già rilevato, sino ad ora non è stato possibile valutare

appieno l’efficacia della cura di Privigen®, in assenza di un periodo

prolungato della stessa e tenuto conto del fatto che l’efficacia massima si

manifesta a partire da 3 mesi completi dall’inizio. Il fatto che, sino ad ora, non

si siano verificate infezioni severe non significa che ciò non possa essere il

caso in futuro (non soltanto in relazione a COVID-19). Naturalmente, in caso di

ulteriore conferma dell’efficacia della terapia, la stessa dovrebbe essere

proseguita a lungo termine.

7.

Ho già preso posizione in merito nelle risposte ai punti

precedenti. Evidentemente, non si deve trascurare anche la componente

soggettiva dei sintomi (mi riferisco in particolare alla faringodinia e ai

dolori alla deglutizione, praticamente costanti, così come la rino-sinusite e

le linfadeniti cervicali dolenti, in assenza della terapia Privigen®).” (doc.

XXII)

Il 18 settembre 2020 il medico

fiduciario dell’assicuratore, dr. med. __________, ha affermato:

" (…)

Ad 1

Nach wie vor wird im Wesentlichen eine Pharyngitis (oder

<<faringodinia>>) genannt. Dieses in der Bevölkerung häufige

Symptom reicht nicht aus für eine aufwändige und nebenwirkungsreiche

Privigen-Therapie.

Ad 2

Die probatorische Privigen-Therapie führte – als Erfolgsparameter

– gemäss Dr. __________ zu einer Einsparung von NSAR und Mucolytica. Dies

rechtfertigt keine aufwändige und nebenwirkungsreiche Privigen-Therapie.

Notabene: Antibiotika wurden schon zuvor nicht eingesetzt.

Auffällig ist die Beschreibung <<praktisch

asymptomatisch>>: Weshalb möchte zeitgleich der Rehumatologe – wegen

therapierefraktärer Schmerzen – eine Biologikatherapie einleiten?

Ad3

Eine Pneumokokkeninfektion wird mit Antibiotika behandelt. Die

Tatsache, dass die Patientin in den letzten vier Jahren kaum Antibiotika

erhielt und auch der ORL-Spezialarzt davon absah, spricht dagegen, dass die

Pneumokokken für die Patientin klinisch relevant sind, so dass sich die

Impfdiskussion erübrigt.

Der Immunologe Dr. M. __________ beschreibt rezidivierende

Infektionen, ohne dies mit Laborwerten zu belegen; korrekterweise spricht er

von Rachenschmerzen und nicht von Infektionen (<<faringodinia e dolori

della deglutizione>>).

Der Immunologe Dr. __________ fordert für die Immundefizienz eine

inadäquate Antwort auf Impfungen, belegt jedoch bei der Versicherten eine

perfekte Impfantwort auf die Pneumokokkenimpfungen.

Hinzu kommt: Wenn man der Aussage von Dr. __________ zustimmt,

dass durch die Pneumovax-Impfung eine Verbesserung des Zustandes erfolgte

(wofür keine Fakten vorliegen), fragt sich, weshalb dann zusätzlich Privigen

empfohlen wird.

Ad 4

Auch wenn die ersten Dosen von Privigen bei der Patientin

glücklicherweise nebenwirkungsfrei waren, bleibt die Substanz einschliesslich

intravenöser Infusionsbehandlung nebenwirkungsreich (Eine Chargedokumentationspflicht

wird nicht umsonst gefordert).

Ad5

Die Feststellung, dass bisher keine schweren Infektionen

auftraten, spricht gegen die Notwendigkeit einer Privigentherapie.

Ad6

Zum Vorschlag von CO 1 für eine 3-monatige Versuchsphase mit

Privigen hat damals Dr. __________ keine Stellung bezogen im Sinn, dass 6

Monate sinnvoller wären. Die nachträgliche Erwägung erstaunt für einen

Facharzt.

Ad7

Dr. __________ schildert nach wie vor keine klinisch relevanten

Probleme.

Zusätzlich stört, dass der Immunologe nicht darauf eingeht, dass

ein anderer Facharzt (Rheumatologe, Dr. __________) gleichzeitig wegen der

Diagnose einer Spondylarthritis eine Biologik-Therapie fordert. Diese

rheumatologische Diagnose mit gewünschter aufwändiger Medikamententherapie mit

möglichen Interaktionen zu Immunoglobulinen wird nicht einmal erwähnt; im

Gegenteil hält Dr. __________ eine praktische Beschwerdefreiheit

(<<praticamente asintomatica>>) fest. Die Betreuung der Patientin

erfolgt offenbar nicht ganzheitlich und erscheint nicht optimal.

Insgesamt ergibt die Stellungnahme von Dr. __________, Spezialarzt

für Immunologie, vom 01.09.2020 keine neuen Aspekte. Es fehlen Hinweise wie

Laborwerte, welche die pathologische Relevanz der rezidivierenden

Rachenschmerzen belegen. Es wird auch keine Literatur zu Gunsten einer Immunoglobulintherapie

zitiert. Zur Begründung einer aufwändigen und möglicherweise

nebenwirkungsreichen Therapie werden abgesehen von einem Laborwert

(IgI-Subklassen) lediglich subjektive Sensationen (Schmerzen, welche in der

Bevölkerung häufig sind) beigezogen (doc. XXV/19)

2.9

In concreto è pacifico che il

farmaco Privigen® figura nell’elenco

delle specialità.

Privigen®

è un medicamento utilizzato per trattare un “déficit immunitaire primaire,

déficit immunitaire secondaire chez les patients avec infection sévère ou récurrente

en cas d’inefficacité d’un traitement antimicrobien et soit d’augmentation

insuffisante avérée des anticorps vaccinaux soit de taux d’IgG<4 g/l,

purpura thrombopénique immunologique chez l’adulte et l’enfant avec risque

élevé d’hémorragies, syndrome de Guillain-Barré, syndrome de Kawasaki,

polyradiculoneuropathie inflammatoire démyélisante chronique (PIDC),

neuropathie motrice multifocale (NMM), allogreffe de moelle osseuse” (cfr. informazione destinata ai pazienti approvata da Swissmedic, in: https://compendium.ch).

La

limitatio prevede che è “ammesso soltanto nei casi di sindromi provocati

dall’assenza di anticorpi e di porpora idiopathica thrombocitopenica, sindrome

di Guillan-Barré, malattia di Kawasaki e polineuropatia cronica infiammatoria

demielinizzante (CIDP).”

Il

compendium limita dunque l’assunzione dei costi del farmaco ai casi delle patologie

ivi elencate.

Questa limitazione costituisce

uno strumento di controllo dell’economicità e non una forma di

razionalizzazione delle prestazioni (cfr. DTF 130 V 532 consid. 3.1, RAMI 2001

KV 158 pag. 158 consid. 2d). Essa ha inoltre quale scopo quello di escludere o

limitare la possibilità di utilizzare in maniera abusiva medicamenti della

lista delle specialità (DTF 130 V 532 consid. 3.1, DTF 129 V 42 consid. 5.2;

cfr. anche DTF 128 V 167 consid. 5c/bb/bbb).

Il

giudice deve far prova di riserbo quando esamina le limitazioni (cfr. sentenza

K46/03 del 16 settembre 2003, consid. 2.5).

Del

resto non ogni applicazione possibile di questo prodotto, nei limiti sopra

evocati, va considerata appropriata ed economica ogni volta che esiste una

qualche possibilità di successo sulla base di constatazioni cliniche o di altre

esperienze (cfr. DTF 130 V 532 consid. 5.1).

Al contrario, occorre partire

dal presupposto che

Privigen® è stato inserito nell’elenco delle specialità per le indicazioni e con le

limitazioni autorizzate da Swissmedic.

Per queste indicazioni il

medicamento può essere considerato come efficace, appropriato ed economico

(cfr. RAMI 2004 KV 272, pag. 117, consid. 4.3.1.1) e deve di conseguenza essere

rimborsato dall’assicurazione obbligatoria di base. Infatti, prima di ammettere

il medicamento nell’elenco delle specialità è stato necessario esaminarne

l’efficacia, l’appropriatezza e l’economicità rispetto alle indicazioni e al

dosaggio autorizzati da Swissmedic, per quanto concerne le caratteristiche di

questo prodotto risultante dall’informazione professionale e approvato

dall’istituto (cfr. DTF 130 V 532 consid. 5.1).

In

DTF 130 V 532 il Tribunale federale ha affermato che di principio, un

medicamento figurante nell’elenco delle specialità può essere preso a carico

dell’assicurazione malattia sociale soltanto se è stato prescritto per delle

indicazioni mediche conformi a quelle approvate da Swissmedic. Risulta infatti

dal sistema di ammissione dei

medicamenti nell'elenco delle specialità che l'esame dell'UFAS (ora: UFSP) e

della Commissione federale dei medicamenti a proposito dell'efficacia,

dell'appropriatezza e dell'economicità di un medicamento si riferisce

unicamente alle indicazioni terapeutiche esaminate e approvate da Swissmedic

(consid. 3.2 e 3.3).

L’esame

dell’economicità e del valore terapeutico del medicamento implica che il citato

medicamento sarà considerato efficace, economico e appropriato solo per le

indicazioni ivi riportate. L’esame non è infatti effettuato astrattamente,

bensì sempre rispetto alle caratteristiche concrete del medicamento; ne fanno

in particolare parte, le indicazioni mediche per le quali l’ammissione è stata

autorizzata perché l’efficacia terapeutica è stata dimostrata per una o più

patologie determinate (cfr. DTF 130 V 532 consid. 5.2). Un medicamento

figurante nell’elenco delle specialità,

utilizzato - "al di fuori dell'etichetta" - per altre indicazioni

rispetto a quelle autorizzate da Swissmedic e alle quali fa riferimento

l'istruzione destinata agli specialisti, non è assunto dall'assicurazione

obbligatoria per le cure medico-sanitarie. Cionondimeno occorre riconoscere due

eccezioni a questo principio (consid. 6).

In virtù della giurisprudenza

(cfr. in particolare la DTF 130 V 532), il rimborso da parte dell’assicurazione

di base del Privigen® per un uso

diverso da quello previsto, riservate le eccezioni di cui all’OAMal, deve essere

escluso, indipendentemente dalle esperienze fatte da altri medici (cfr. DTF 130

V 532 consid. 5.4.2).

Come rammenta la dottrina

(Eugster, Bundesgesetz über die Krankenversicherung [KVG], 2010, pag. 137 n. 33

ad art. 25), “Der KVers kann die allgemeinen Eigenschaften der Wirksamkeit,

Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit von Medikamenten der SL oder AIT nicht

in Frage stellen (vgl. a. K 123/00 E. 2c), dagegen prüfen, ob ihr Einsatz im

konkreten Behandlungsfall indiziert und wirtschaftlich ist. Wird keine

klassenpflichtige Behandlungsmethode angewendet oder liegt keine

Krankheitsbehandlung vor, sind Medikamente auch dann nicht zu übernehmen, wenn

diese in der ALT oder SL, aufgeführt sind.”

2.10

Nel caso di specie l’assicuratore

con la decisione formale del 2 marzo 2020 aveva sostenuto che “nel presente

caso non è la limitazione del preparato a rappresentare un problema” (doc.

A, punto 2.5) e con la decisione su opposizione impugnata non sembrava aver

modificato la propria opinione (doc. A).

Ciò di principio implica la

presa a carico del costo del farmaco (cfr. RAMI 2004 KV 272, pag. 117, consid.

4.3.1.1

e DTF 130 V 532 consid. 5.1), restando comunque riservata la questione

di sapere se l’utilizzo del medicamento nel preciso caso concreto è indicato

per la cura della patologia e se rispetta il principio dell’economicità

(Eugster, Bundesgesetz über die Krankenversicherung [KVG], 2010, pag. 137 n. 33

ad art. 25; cfr. anche art. 32 LAMal).

Nelle more processuali

tuttavia il medico fiduciario, dr. med. __________, ha messo in dubbio che la

patologia di cui è affetta la ricorrente rientra nella limitazione prevista per

il farmaco in questione, sostenendo non essere adempiuto il criterio della

sindrome provocata dall’assenza di anticorpi e l’assicuratore ha fatto propria

questa contestazione (doc. 12; cfr. anche risposta, doc. IV, pag. 12).

L’opinione del medico curante,

dr. med. __________ e del medico fiduciario, dr. med. __________, entrambi

specialisti, divergono su questo punto.

Il curante sembra infatti sostenere

che la ricorrente rientra nella limitatio del farmaco Privigen® giacché sarebbe affetta da una carenza immunitaria umorale,

caratterizzata da deficit in sottoclassi IgG2 e IgG3 con pertinenza clinica

(doc. XXIII).

La divergenza non ha potuto

essere risolta neppure dopo l’interpello da parte del TCA del dr. med. __________,

il quale insiste nel ritenere che la propria paziente rientra nei limiti

previsti dalla limitatio del farmaco in esame (cfr. risposta alla domanda 1,

doc, XXIII).

La questione è d’importanza,

giacché se ciò fosse il caso, di principio l’assicuratore sarebbe tenuto a

rimborsare i costi del farmaco, restando comunque

riservata la questione di sapere se l’utilizzo del medicamento nel preciso caso

concreto è indicato per la cura della patologia e se rispetta il principio

dell’economicità. In caso contrario andrebbe ancora

esaminato se la ricorrente rientra nelle eccezioni di cui all’art. 71a cpv. 1

lett. b OAMal.

Per costante

giurisprudenza, in un procedimento assicurativo sociale l'amministrazione è

parte solo dopo l'instaurazione della controversia giudiziale mentre invece

nella fase che precede la decisione essa è un organo amministrativo incaricato

di attuare il diritto oggettivo (cfr. RAMI 1997 U 281, p. 282; DTF 104 V 209;

STFA U 259/02 dell'8 luglio 2003 consid. 2.1.1; U.

Meyer-Blaser, Die Rechtspflege in der Sozialversicherung, in BJM 1989,

p. 30ss.).

Nella DTF 125 V 351

seg. (= SVR 2000 UV Nr. 10 p. 33 ss. e RAMI 1999 U 356 p. 572), la nostra Corte federale ha ribadito che ai rapporti

allestiti da medici alle dipendenze di un'assicurazione deve essere

riconosciuto pieno valore probante, a condizione che essi si rivelino essere

concludenti, compiutamente motivati, di per sé

scevri di contraddizioni e, infine, non devono sussistere degli indizi che

facciano dubitare della loro attendibilità. Il solo fatto che il medico

consultato si trovi in un rapporto di dipendenza con l'assicuratore, non

permette già di metterne in dubbio l'oggettività e l'imparzialità.

Devono

piuttosto esistere delle particolari circostanze che permettano di ritenere

come oggettivamente fondati i sospetti circa la parzialità dell'apprezzamento.

In

una sentenza 8C_216/2009 del 28 ottobre 2009, pubblicata in DTF 135 V 465

consid. 4.4 e consid. 4.7, il Tribunale federale ha precisato che il giudice

delle assicurazioni sociali può fondare la propria sentenza su rapporti

allestiti da medici che si trovano alle dipendenze dell’amministrazione, a

condizione che non sussista dubbio alcuno, nemmeno il più lieve, a

proposito della correttezza delle conclusioni contenute in tali rapporti.

Sempre secondo l’Alta Corte, dal principio della parità delle armi che la Corte

europea dei diritti dell’uomo ha dedotto dall’art. 6 cpv. 1 CEDU, discende che

gli assicurati sono legittimati a mettere in dubbio l’affidabilità dei rapporti

dei medici interni all’amministrazione mediante dei mezzi di prova propri. Fra

questi mezzi di prova entrano in linea di conto, in particolare, anche le

certificazioni dei medici curanti.

Trattandosi

invece di perizie affidate dagli assicuratori sociali a medici esterni

all’amministrazione o a servizi specializzati indipendenti in ossequio alla

procedura di cui all’art. 44 LPGA, esse godono di piena forza probatoria, a

condizione che non esistano indizi concreti che ne mettano in dubbio

l’affidabilità (cfr. STF 8C_839/2016 del 12 aprile 2017 consid. 3.2 e

8C_862/2014 del 2 aprile 2015 consid. 3.2 e riferimenti ivi citati).

Per

quel che concerne il valore probante di un rapporto medico, determinante è che

esso sia completo sui temi sollevati, che sia fondato su esami approfonditi,

che tenga conto delle censure sollevate dalla persona esaminata, che sia stato

redatto in piena conoscenza dell'anamnesi, che sia chiaro nella presentazione

del contesto medico e che le conclusioni dell'esperto siano motivate (cfr. SVR

2002.

IV Nr. 21 p. 63; DTF 125 V 352; RAMI 1991 U 133, p. 311 consid. 1, 1996 U

252, p. 191ss.; DTF 122 V 160 ss., consid. 1c e riferimenti).

L'elemento

rilevante per decidere circa il valore probante, non è né l'origine del mezzo

di prova né la sua designazione quale rapporto oppure quale perizia, ma

semplicemente il suo contenuto (cfr. DTF 125 V 352 consid. 3a e riferimenti).

È

infine utile osservare che se vi sono dei rapporti medici contraddittori, il

giudice non può evadere la vertenza senza valutare l’intero materiale e

indicare i motivi per cui egli si fonda su un rapporto piuttosto che su un

altro. Al riguardo va, tuttavia, precisato che non si può pretendere dal

giudice che raffronti i diversi pareri medici e parimenti esponga correttamente

da un punto di vista medico, come farebbe un perito, i punti in cui si

evidenziano delle carenze e qual è l’opinione più adeguata (cfr. STFA I 811/03

del 31 gennaio 2005, consid. 5 in fine; STFA I 673/00 dell’8 ottobre 2002; SVR

2000.

UV Nr. 10 p. 35 consid. 4b).

2.11

Chiamata

ora a pronunciarsi, questa Corte non può confermare

la decisione dell’amministrazione che non ritiene dimostrata la presenza di una

sindrome provocata dall’assenza di anticorpi, né l’efficacia e l’economicità

del trattamento e che non ha sufficientemente esaminato le condizioni di cui

all’art. 71a cpv. 1 lett. b OAMal. In effetti agli atti figurano valutazioni

tra loro contraddittorie che non consentono a questo Tribunale di decidere, in

un senso oppure nell’altro. In particolare, i rapporti del dr. med. __________

sono atti a generare dubbi più che lievi circa la correttezza della valutazione

del medico fiduciario.

In

simili casi, la giurisprudenza federale prevede che la vertenza non può essere

decisa basandosi sull’uno o sull’altro dei pareri a disposizione ma che occorre

ordinare una perizia ad opera di un medico indipendente secondo la procedura di

cui all’art. 44 LPGA oppure una perizia giudiziaria (cfr. STF 8C_456/2010 del

19.

aprile 2011 consid. 3; in questo senso, si veda pure la STF 8C_943/2010 del

9.

novembre 2011, consid. 3.2.).

2.12

In

una sentenza di principio 9C_243/2010 del 28 giugno 2011, pubblicata in DTF 137

V 210, il Tribunale federale ha preso posizione sulle critiche rivolte alla

giurisprudenza federale relativa al valore probatorio delle perizie dei Servizi

di accertamento medico (SAM; art. 72bis cpv. 1 OAI), dal profilo della

conformità alla CEDU e alla Costituzione. In quella pronunzia, l’Alta Corte ha

pure precisato in quali casi il Tribunale cantonale deve allestire direttamente

una perizia giudiziaria e in quali altri può rinviare gli atti all'assicuratore

per un complemento istruttorio. In una sentenza 8C_59/2011 del 10 agosto 2011 -

dunque successiva a quella pubblicata in DTF 137 V 210 - emanata in materia di

assicurazione contro gli infortuni, il Tribunale federale ha ribadito i

principi sviluppati nella DTF 135 V 465, in particolare che, in presenza di

dubbi circa l’affidabilità di rapporti allestiti da medici di fiducia, il

giudice (cantonale) è libero di scegliere se ordinare direttamente una perizia

giudiziaria oppure rinviare gli atti all’amministrazione affinché disponga essa

stessa una perizia seguendo la procedura di cui all’art. 44 LPGA:

"

Um solche Zweifel auszuräumen, wird das Gericht entweder ein

Gerichtsgutachten anzuordnen oder die Sache an den Versicherungsträger

zurückzuweisen haben, damit dieser im Verfahren nach Art. 44 ATSG eine

Begutachtung veranlasst (BGE 135 V 465 E. 4.6 S. 471).” (STF 8C_59/2011 consid. 5.2)

In una recente sentenza

8C_412/2019 del 9 luglio 2020 consid. 5.4, la Corte federale ha rinviato la

causa all’assicuratore LAINF (e non al tribunale cantonale che aveva respinto

il ricorso della persona assicurata) affinché disponesse l’esecuzione di una

perizia ai sensi dell’art. 44 LPGA, precisando che laddove esistano dubbi circa

l’attendibilità e la pertinenza della valutazione del medico fiduciario, spetta

in primo luogo all’assicuratore contro gli infortuni procedere a ulteriori atti

istruttori per determinare d’ufficio i fatti determinanti e, se del caso,

assumere le prove necessarie prima di emanare la decisione (art. 43 LPGA):

" Lorsqu’il existe des doutes sur la fiabilité et la pertinence de

l’appréciation du médecin-conseil, il appartient en premier lieu à

l’assureur-accidents de procéder à des instructions complémentaires pour

établir d’office l’ensemble des faits déterminants et, le cas échéant,

d’administrer les preuves nécessaires avant de rendre sa décision (art. 43 al.

1.

LPGA; ATF 132 V 368 consid. 5 p. 374; arrêt 8C_401/209 du 9 juin 2020 consid.

5.3.3

et ses références).” (STF 8C_412/2019, consid. 5.4.).

Nella

presente fattispecie, l’assicuratore solo con la risposta di causa ha sollevato

per la prima volta la questione della non conformità della diagnosi posta con

la limitatio del farmaco in esame ed ha fondato la richiesta di reiezione del

ricorso esclusivamente sul parere del proprio medico fiduciario.

In

casi del genere, per costante prassi, il TCA, anziché ordinare esso stesso una

perizia giudiziaria, rinvia gli atti all’amministrazione affinché disponga una

perizia esterna ai sensi dell’art. 44 LPGA (cfr., in questo senso, STF

8C_757/2014 del 16 gennaio 2015 consid. 3.2.; STCA 35.2020.13 del 22 settembre

2020, STCA 35.2019.139 del 16 settembre 2020, STCA 35.2019.136 del 7 settembre

2020, STCA 35.2019.134 del 3 settembre 2020; STCA 35.2014.103 dell’11 marzo

2015.

consid. 2.9., STCA 35.2014.96 del 25 febbraio 2015 consid. 2.9., STCA

35.2014.47

del 2 febbraio 2015 consid. 2.8.,

STCA 35.2014.66 del 22 dicembre 2014 consid. 2.9 e 35.2014.50 del 10 novembre

2014.

consid. 2.13; D. Cattaneo "Les erreurs les plus fréquentes des

expertises medicales dans les assurances sociales" in CGRSS n. 50 – 2014

pag. 137 seg. n. 15 pag. 140).

Per le ragioni esposte in precedenza, si giustifica

l’annullamento della decisione su opposizione impugnata. L’istituto

assicuratore resistente, a cui gli atti vengono retrocessi, dovrà disporre un

approfondimento peritale esterno (art. 44 LPGA) volto a definire la diagnosi

esatta della patologia di cui è affetta la ricorrente e dunque se la malattia

rientra nella limitatio del farmaco Privigen®, l’efficacia del farmaco nel preciso caso di specie e

l’economicità.

L’assicuratore

se date le condizioni della limitatio di cui al compendium per il farmaco

Privigen, se assunto conformemente all’etichetta, dovrà di principio

rimborsarne i costi, riservato l’esame dell’efficacia e dell’economicità.

Se

invece la ricorrente non è affetta da una patologia figurante nella limitatio e

dunque se esso viene assunto al di fuori dell’etichetta, la perizia dovrà pure

stabilire, conformemente all’art. 71a cpv. 1 lett. b OAMal, se

l’impiego del medicamento

promette un elevato beneficio terapeutico contro una malattia che può avere

esito letale per l’assicurata o può provocare danni gravi e cronici alla sua

salute e, a causa della mancanza di alternative terapeutiche, un altro

trattamento omologato efficace non è disponibile

(cfr. DTF 143

V 130 e STCA 36.2018.6 del 14 settembre 2018).

L’assicuratore,

vista la particolarità del caso e ritenuto che il medico fiduciario, dr. med. __________,

è attivo presso l’Università di __________ (cfr. doc. 18), dovrà attribuire

l’incarico peritale ad uno specialista immunologo in ambito universitario.

Esperiti

questi accertamenti medici, l’amministrazione si pronuncerà nuovamente sul

diritto alle prestazioni dell’assicurata.

In

queste condizioni la richiesta di assunzione di ulteriori prove, e segnatamente

la domanda della ricorrente di sentire il proprio medico curante, dr. med. __________,

rispettivamente di allestire una perizia giudiziaria e la richiesta

dell’assicuratore di sentire il medico fiduciario, dr. med. __________,

divengono prive di oggetto.

2.13

Visto l’esito del ricorso (il

rinvio con esito aperto equivale a piena vittoria, cfr., da ultimo, la STF 8C_222/2020

del 1° settembre 2020, consid. 9.2, con rinvio a DTF 137 V 210 consid. 7.1 pag.

271.

con riferimento), l’assicuratore verserà alla ricorrente congrue

ripetibili.

Dispositivo

Per questi motivi

dichiara e pronuncia

1. Il ricorso è accolto

ai sensi dei considerandi.

§ La decisione su

opposizione impugnata è annullata.

§§ Gli

atti sono rinviati a CO 1 per complemento istruttorio e nuova decisione.

2. Non si percepisce tassa di

giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.

CO 1 verserà

all’assicurata l’importo di fr. 2'800.-- (IVA inclusa) a titolo d’indennità per

ripetibili.

3. Comunicazione agli

interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in

materia di diritto pubblico al Tribunale

federale, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna, entro 30 giorni dalla

comunicazione.

L'atto di ricorso, in 3

esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata,

contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo

rappresentante.

Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il

ricorrente l'ha ricevuta.

Per il Tribunale cantonale delle

assicurazioni

Il presidente Il

segretario di Camera

Daniele Cattaneo Gianluca

Menghetti