Dall'analisi della cartella clinica e infermieristica non sono emersi elementi convincenti per ritenere che una degenza stazionaria di 1 mese in clinica psichiatrica fosse l'unica soluzione per curare l'intossicazione acuta da alcol. Il trattamento poteva essere fatto a livello ambulatoriale

Incarto

n.

36.2020.39

TB

Lugano

21 dicembre 2020

In nome

della Repubblica e Cantone

Ticino

Il Tribunale cantonale delle assicurazioni

composto dei giudici:

Daniele Cattaneo, presidente,

Raffaele Guffi, Ivano Ranzanici

redattrice:

Tanja Balmelli, vicecancelliera

segretario:

Gianluca Menghetti

statuendo sul ricorso del 24 giugno 2020 di

RI 1

rappr. da: RA 1

contro

la decisione su opposizione del 29 maggio 2020 emanata da

CO 1

in materia di assicurazione sociale contro le malattie

ritenuto in fatto

1.1. Su invito del medico di

Pronto Soccorso dell'Ospedale __________ di __________ che il 21 dicembre 2018

(doc. C) ha diagnosticato una assunzione metabolicamente incongrua di etile e,

d'accordo con i familiari e l'assicurato, ne ha predisposto il ricovero

volontario, RI 1, 1961, è stato degente presso la Clinica __________ di __________

dal 22 dicembre 2018 al 22 gennaio 2019 per una sindrome da dipendenza da

alcol.

1.2. Il 15 gennaio 2019 (doc. 4) CO

1 ha informato l'assicurato che il suo medico fiduciario ha esaminato il

rapporto dell'11 gennaio 2019 della Clinica e che non v'era un'indicazione

medica per una degenza stazionaria di tipo acuto. Pertanto, la Cassa malati non

avrebbe corrisposto prestazioni per tale ricovero e l'ha avvertito che i

relativi costi sarebbero rimasti a suo carico.

1.3. Alle contestazioni formulate

dall'assicurato medesimo (docc. 5 e 8) ha fatto seguito la comunicazione del 7

marzo 2019 (doc. 14) con cui la Cassa malati, basandosi sulla valutazione

peritale specialistica resa dalla dr.ssa med. __________ sulla scorta della

cartella clinica dell'interessato e di altri rapporti medici (doc. G), ha

concluso che non emergevano elementi per giustificare una necessità di ricovero

psichiatrico acuto.

1.4. Le ulteriori obiezioni che l'assicurato

ha trasmesso alla Cassa malati l'8 aprile 2019 (doc. F) e il 26 novembre 2019

(doc. H) per il tramite dello RA 1 sono state sottoposte a una specialista in psichiatria

per osservazioni (docc. 20 e 21). Sulla base delle sue considerazioni del 15

dicembre 2019, CO 1 ha emesso il 16 gennaio 2020 (doc. L) una decisione formale

con cui per il ricovero dal 22 dicembre 2018 al 22 gennaio 2019 ha riconosciuto

unicamente i costi a livello ambulatoriale.

1.5. Con decisione su opposizione

del 29 maggio 2020 (doc. A) la Cassa malati ha ribadito il suo rifiuto di

assumersi i costi della degenza dell'assicurato presso il reparto psichiatrico.

Secondo l'assicuratore malattia, sulla base dei pareri medici

raccolti, non è difendibile che la degenza dal 22 dicembre 2018 al 22 gennaio

2019 rientri nel concetto di ricovero psichiatrico acuto a motivo che la

gestione a domicilio non poteva essere garantita. Per di più, nemmeno l'interessato

stesso ha mai sostenuto che al momento del ricovero egli presentasse patologie

tali da necessitare una cura stazionaria in reparto psichiatrico acuto. Questa

conclusione è pure supportata dal fatto che i dosaggi dei farmaci assunti dall'assicurato

in clinica erano piuttosto bassi, ciò che porta ad affermare che le sue condizioni

non erano tali dal dovere essere trattate come caso acuto.

La Cassa malati ha infine riconosciuto che l'assicurato necessita

un sostegno che, oggettivamente, può però essere garantito sotto forma di cura

ambulatoriale, fermo restando un costante impegno da parte dell'interessato.

1.6. Il 24 giugno 2020 (doc. I) RI

1, rappresentato da RA 1, si è rivolto al Tribunale chiedendo l'annullamento

della decisione su opposizione e la condanna della Cassa malati ad assumersi i

costi della degenza in reparto psichiatrico.

Secondo il ricorrente, come emerge dal rapporto del Pronto Soccorso

dell'Ospedale __________ di __________ del 21 dicembre 2018 (doc. C) e da

quello della Clinica psichiatrica __________ di __________ (doc. D), le

premesse per un ricovero stazionario sarebbero date.

Non va dimenticato che egli è stato ricoverato altre nove volte

prima della degenza in questione e, successivamente, ulteriori due volte, per

un totale di 12 ricoveri in cinque anni e tre mesi (dal giugno 2014 al

settembre 2019), di cui 4 solo nel 2018. Ciò dimostrerebbe la sua fragilità

psichica e la familiarità con i ricoveri stazionari psichiatrici, tanto che

pochi giorni prima di inoltrare il ricorso è stato di nuovo ricoverato e sempre

a causa della dipendenza da alcol.

Inoltre, l'assicurato ha osservato che la valutazione

specialistica della dr.ssa med. __________ su cui si basa la Cassa malati per

rifiutare l'assunzione dei costi di degenza stazionaria è di principio

ininfluente, essendo stata allestita senza visitarlo benché si trattasse di una

problematica psichiatrica, ciò che contrasterebbe con la giurisprudenza

federale. L'insorgente ha rilevato, al riguardo, che la valutazione della

psichiatra di fiducia della Cassa malati si contraddirebbe laddove nega il

ricovero psichiatrico, ma afferma la pertinenza di un ricovero somatico e

smentirebbe pure sé stessa nella sua insistenza di una maggiore adeguatezza del

trattamento ambulatoriale.

L'affermazione della Cassa malati secondo cui al momento del

ricovero l'assicurato non presentava delle patologie necessitanti una cura

stazionaria è stata smentita dall'insorgente, anche per la durata della degenza

psichiatrica (32 giorni), che rende impensabile ritenere che sia stata

impropria e ritenuta l'impossibilità di limitarsi a una cura ambulatoriale, che

risulta dai pareri rilasciati dai medici curanti della struttura (doc. I), in

cui sono stati evidenziati i tentativi di approccio assistito in uscita prima

della dimissione.

L'insorgente ha poi precisato che la volontarietà del ricovero è

stata indicata dal Pronto Soccorso per facilitare la presa a carico

psichiatrica, che altrimenti sarebbe dovuta avvenire con ricovero coatto (doc.

O). Ciò comproverebbe l'impossibilità clinica di essere seguito

ambulatorialmente e la necessità di un ricovero stazionario di ordine

psichiatrico.

Infine, quanto alla tesi della Cassa malati in merito ai bassi

dosaggi dei farmaci prescritti durante la degenza, il ricorrente ha osservato

che la gravità non si misura dall'estensione del processo medicamentoso, che

tale considerazione mette in ombra il suo pregresso clinico di natura

psichiatrica e che i presupposti per il ricovero psichiatrico sono stati

definiti dal profilo medico.

1.7. Nella risposta del 10 luglio

2020 (doc. III) CO 1 ha proposto di respingere il ricorso, rilevando che con le

sue argomentazioni l'assicurato ha voluto relativizzare le chiare conclusioni a

cui è giunta la dr.ssa med. __________ nelle sue diverse prese di posizione,

nelle quali emerge l'assenza della necessità di un ricovero psichiatrico acuto.

D'avviso della resistente, al momento dell'ammissione presso la

Clinica psichiatra __________ la vita del ricorrente non era in pericolo ma,

semmai, era condizionata da una situazione che perdura da tempo e che per anni

l'ha visto ricoverarsi a causa del costante uso di alcol. La Cassa malati ha

rilevato che questa malattia cronica necessita senza dubbio di essere curata,

ma questa situazione deve essere distinta da un'intossicazione acuta da alcol

che, se grave, come ha rilevato la psichiatra interpellata dall'assicuratore

malattia (doc. 21), può essere accompagnata da ipotensione, ipotermia e

depressione del riflesso faringeo con possibile pericolo di vita, situazione

che, dagli atti, non risulta essersi presentata nel caso di specie. Anzi, come emerge

dall'annotazione fatta il 23 dicembre 2018 dalla struttura psichiatrica al

momento del ricovero, e ripresa dalla psichiatra di fiducia nel suo referto del

15 dicembre 2019 (doc. 21), l'assicurato era "tranquillo, non bizzarro,

collaborante", in uno stato di "ubriachezza semplice"

(doc. 21) che poteva essere gestito a livello ambulatoriale. Questa circostanza

è confermata dallo storico del dosaggio relativo alla terapia seguita dal

ricorrente.

La Cassa malati ha quindi concluso che, di fronte a un attento

esame dello stato di salute effettuato dalla dr.ssa __________, è

oggettivamente infondato sostenere che la degenza dal 22 dicembre 2018 al 22

gennaio 2019 rientri in un concetto di ricovero psichiatrico acuto poiché una

gestione a domicilio non poteva essere garantita.

1.8. Non ritenendo che la Cassa

malati abbia apportato elementi nuovi, il 25 luglio 2020 (doc. V) l'insorgente

si è riconfermato nelle sue richieste ricorsuali.

1.9. Il 10 novembre 2020 (doc.

VIII) ha avuto luogo un'udienza di discussione, durante la quale le parti - il

ricorrente era assente scusato per malattia (doc. VIII/1) - si sono

riconfermate nelle proprie posizioni. Il rappresentante legale dell'assicurato

ha contestato il ruolo del medico fiduciario interno della Cassa malati, mentre

l'assicuratore ha evidenziato di avere fatto capo ad una specialista in

psichiatria per la valutazione del caso.

1.10. Nei successivi scambi di

corrispondenza con il Tribunale le parti si sono chinate sulla persona del

medico fiduciario collaboratore interno di CO 1 e sulla procedura relativa al

riconoscimento in Svizzera del suo titolo accademico straniero. Con

riferimento, invece, al merito della procedura, le parti non hanno prodotto

ulteriori documenti utili rispettivamente non hanno chiesto l'acquisizione di

ulteriori prove (docc. IX-XV).

considerato in diritto

2.1. Oggetto del contendere è l'assunzione

dei costi del ricovero stazionario di RI 1 presso la Clinica Psichiatrica di __________

dal 22 dicembre 2018 al 21 gennaio 2019.

2.2. Per l'art. 3 cpv. 1 LPGA, è

considerato malattia qualsiasi danno alla salute fisica, mentale o psichica che

non sia la conseguenza di un infortunio e che richieda un esame o una cura

medica oppure provochi un'incapacità al lavoro.

Giusta l'art. 24 LAMal, l'assicurazione obbligatoria delle cure

medico-sanitarie assume i costi delle prestazioni definite negli articoli

25-31, secondo le condizioni di cui agli articoli 32-34.

Secondo l'art. 25 cpv. 1 LAMal, in caso di malattia l'assicurazione

obbligatoria delle cure medico-sanitarie assume i costi delle prestazioni atte

a diagnosticare o a curare una malattia e i relativi postumi.

In virtù dell'art. 25 cpv. 2 LAMal, dette prestazioni comprendono,

in particolare, gli esami e le terapie ambulatoriali, in ospedale o in una casa

di cura, nonché le cure in ospedale dispensate dal medico, dal chiropratico, da

persone che effettuano prestazioni previa prescrizione o indicazione di un

medico o di un chiropratico (lett. a), le analisi, i medicamenti, i mezzi e gli

apparecchi diagnostici e terapeutici prescritti dal medico (lett. b), i

provvedimenti di riabilitazione medica, eseguiti o prescritti dal medico, la

degenza nel reparto comune di un ospedale (lett. e).

Fatti

I presupposti dell'assunzione dei costi delle prestazioni definite

dagli artt. 25 segg. sono specificati all'art. 32 LAMal.

Giusta l'art. 32 LAMal, le prestazioni di cui agli

articoli 25-31 LAMal devono essere efficaci, appropriate ed economiche. L'efficacia

deve essere comprovata secondo metodi scientifici.

L'efficacia, l'appropriatezza e l'economicità delle prestazioni

mediche eseguite in Svizzera sono presunte (cfr. art. 33 cpv. 1 LAMal; DTF 131

V 271 consid. 3.2 pag. 275, RAMI 2000 KV 132 pag. 283 seg. consid. 3; STFA K 39/01 del 14 ottobre 2002).

2.3. Secondo l'art. 49 cpv. 4

LAMal, in caso di degenza ospedaliera, la remunerazione è effettuata secondo la

tariffa ospedaliera ai sensi del capoverso 1 finché il paziente, secondo l'indicazione

medica, necessita di cure e assistenza o di riabilitazione medica in ospedale.

Se questa condizione non è più soddisfatta, per la degenza ospedaliera è applicabile

la tariffa secondo l'articolo 50.

L'art. 49 cpv. 1 LAMal dispone che per la remunerazione della cura

ospedaliera, compresa la degenza e le cure in ospedale (art. 39 cpv. 1) o in

una casa per partorienti (art. 29), le parti alla convenzione stabiliscono

importi forfettari. Tali importi sono fissati di norma per ogni singolo caso.

Essi si rifanno alle prestazioni e si basano su strutture uniformi per tutta la

Svizzera. Le parti alla convenzione possono convenire che prestazioni

diagnostiche o terapeutiche speciali non siano computate nell'importo

forfettario, bensì fatturate separatamente. Le tariffe ospedaliere si rifanno

alla remunerazione degli ospedali che forniscono la prestazione tariffata

assicurata obbligatoriamente, nella qualità necessaria, in modo efficiente e

vantaggioso.

Con le remunerazioni ai sensi dei capoversi 1 e 4 sono tacitate

tutte le pretese dell'ospedale riguardo alle prestazioni secondo la LAMal (art.

49 cpv. 5 LAMal).

Secondo l'art. 50 LAMal, per la degenza in casa di cura (art. 39

cpv. 3), l'assicuratore assume le stesse prestazioni previste in caso di cura

ambulatoriale secondo l'articolo 25a. I capoversi 7 e 8 dell'articolo 49 sono

applicabili per analogia.

Un soggiorno ospedaliero non implica, dunque, di per sé l'obbligo

contributivo delle Casse malati: presupposto indispensabile alla nascita del

diritto alle prestazioni per una cura ospedaliera è la necessità di misure

terapeutiche o, almeno, diagnostiche che possono essere applicate soltanto in

uno stabilimento ospedaliero (DTF 120 V pag. 206 e seg. consid. 6; RAMI 1969

pag. 32 e seg.; 1977 pag. 167 e seg.; 1989 pag. 154 e seg.).

Il diritto alle prestazioni per cure ospedaliere presuppone, in

forza dell'art. 56 LAMal, che la degenza ospedaliera sia richiesta

dall'interesse dell'assicurato e dallo scopo del trattamento.

Non deve, cioè, essere possibile fare a meno dell'ospedalizzazione

senza compromettere il buon esito del trattamento, ledendo, così, il diritto

dell'assicurato ad essere curato in modo adeguato (Locher, Grundriss des Sozialversicherungsrechts, 2a ed.,

Berna 1997, pag. 165 N. 28).

L'art. 56 cpv. 1 LAMal dispone infatti che il

fornitore di prestazioni deve limitare le prestazioni a quanto esige l'interesse

dell'assicurato e lo scopo della cura. Gli assicuratori malattia, chiamati a

vigilare sul rispetto dell'economia di trattamento, possono e anzi devono

rifiutare l'assunzione di provvedimenti terapeutici inutili o che avrebbero

potuto essere rimpiazzati da altri, meno onerosi.

Tale principio non concerne unicamente i rapporti

tra assicuratori e fornitori di cure, bensì è ugualmente opponibile all'assicurato

che non ha così alcun diritto all'assunzione e al rimborso di un trattamento

non economico (DTF 127 V 46 consid. 2b; v. anche la STFA K 35/04 del 29 giugno

2004, consid. 3).

2.4. Le terapie

destinate a trattare i postumi di malattie possono avere luogo in ambiente

ospedaliero. La riabilitazione ha per scopo di ripristinare, con l'ausilio di

mezzi di ordine sanitario, funzioni perdute o di migliorare funzioni ridotte.

L'evenienza di una ospedalizzazione riabilitativa si realizza a dipendenza

della necessità, da valutare secondo l'intensità del trattamento richiesto, il

grado di impedimento, l'entità dei dolori o di eventuali complicazioni, ecc.

(STFA K 158/00 dell'11 giugno 2001, DTF 126 V 323; Eugster in: SBVR, N 144). Le cure di convalescenza servono,

senza che esista una necessità di cure e di trattamenti particolari, al riposo

e al ristabilimento dopo affezioni che hanno compromesso in modo essenziale lo

stato generale (citata STFA K 158/00).

Criterio determinante per la differenziazione tra le

cure di convalescenza, non a carico dell'assicurazione obbligatoria, e la

riabilitazione medica, è l'obiettivo della misura (DTF 126 V 323 consid. 2d).

Il diritto a prestazioni per un trattamento in

ambito ospedaliero implica pertanto che quest'ultimo sia necessario e serva

alla cura di malattie acute o all'attualizzazione ospedaliera di provvedimenti

medici di riabilitazione (art. 39 cpv. 1 LAMal).

Secondo la giurisprudenza resa vigente LAMI, ma che

ha mantenuto la propria validità anche nell'ambito LAMal (STFA K 158/00 dell'11

giugno 2001), il solo fatto di soggiornare in uno stabilimento ospedaliero non

basta a far nascere il diritto a prestazioni. Tuttavia, l'intensità del

trattamento terapeutico, richiesto dalla malattia, non costituisce l'unico

criterio per decidere se lo stato di salute giustifichi una ospedalizzazione,

soprattutto quando un assicurato anziano che vive solo si trova

nell'impossibilità di ricevere a domicilio la sorveglianza e le cure richieste

dal suo stato morboso. Come più volte ricordato dal TFA, la Cassa è tenuta a

finanziare il soggiorno ospedaliero anche se lo stato di salute dell'assicurato

non lo rende indispensabile, ma il ricovero si impone per la particolare situazione

personale e la cura medica non può essere realizzata al di fuori di una tale

struttura (DTF 126 V 323 consid. 2b).

2.5. Per costante giurisprudenza

sviluppatasi in ambito LAMI e ripresa nella LAMal (SVR 1999 KV Nr. 6 p. 12;

RAMI 1998 n. KV 988 pag. 4 consid. 3a; RAMI 1999 n. KV 64 pag. 68 consid. 3b),

sono considerate non economiche le misure mediche che non sono applicate nell'interesse

del paziente oppure quelle che vanno oltre ciò che è richiesto dallo scopo

concreto del trattamento. In tali circostanze le casse hanno il diritto di

rifiutare l'assunzione dei costi di misure terapeutiche non necessarie o di

misure che potrebbero venire adeguatamente sostituite da altre meno costose

(DTF 108 V 32 consid. 3a; 101 V 72 consid. 2; RJAM 1983 n. 557 pag. 287). L'assicurato

non ha alcun diritto al rimborso di un trattamento non economico (DTF 125 V 98

consid. 2b).

Quindi se due misure risultano

efficaci e appropriate si deve procedere a ponderare i costi e i benefici del

trattamento (RAMI 1998 K 988 p. 4 consid. 3b e c).

In tale ambito la LAMal

attribuisce un ruolo importante al medico fiduciario (art. 57 LAMal) -

rafforzato rispetto alla vecchia LAMI -, che è divenuto un organo di

applicazione dell'assicurazione malattia sociale e si occupa di valutare l'adeguatezza

allo scopo e l'economicità di un trattamento. Il suo ruolo persegue lo scopo di

evitare agli assicuratori la presa a carico di misure inutili. Egli può inoltre

offrire all'assicurato una certa protezione contro un eventuale rifiuto

ingiustificato dell'assicuratore di versare prestazioni (STFA K 87/00 del 21

marzo 2001 consid. 2d).

In presenza di diversi metodi o

tecniche operative che lasciano oggettivamente prevedere il buon

esito del trattamento della malattia (in altre parole sono da considerare

efficaci ai sensi dell'art. 32 cpv. 1 LAMal [Eugster,

Krankenversicherung in: Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SVBR],

Soziale Sicherheit, N. 291, pag. 494]), acquista importanza

prioritaria l'aspetto dell'appropriatezza della misura (DTF 127 V 146 consid.

5). Dal profilo sanitario, una misura è appropriata se la sua utilità

diagnostica o terapeutica prevale sui rischi che le sono connessi come pure su

quelli legati a cure alternative. Il giudizio sull'appropriatezza avviene

mediante valutazione dei successi e insuccessi di un'applicazione come pure in

base alla frequenza di complicazioni (Eugster, op. cit., NN. 293-296, pag. 494-495).

Se i metodi alternativi di trattamento entranti in linea di considerazione non

presentano, dal profilo medico, differenze di rilievo nel senso che - secondo

un esame di idoneità, avuto riguardo allo scopo perseguito volto ad eliminare,

nel limite del possibile, i pregiudizi fisici e psichici (DTF 127 V 147 consid.

5; 109 V 43 consid. 2b) - sono da ritenere equivalenti, l'applicazione meno

costosa e, di conseguenza, maggiormente economica deve essere considerata

prioritaria (RAMI 1998 KV 988 pag. 1). Se per contro un determinato metodo di

trattamento presenta, rispetto ad altre applicazioni, vantaggi di natura diagnostica

e/o terapeutica - segnatamente perché comporta rischi minori, una prognosi

maggiormente favorevole per quanto concerne eventuali effetti collaterali e

sequele tardive -, questo aspetto può giustificare l'assunzione delle spese per

la cura più cara (DTF 127 V 147 consid. 5 con riferimento a Maurer, Das neue

Krankenversicherungsrecht, 1996, pag. 52).

2.6. Una

misura è efficace quando è dimostrata secondo metodi scientifici e

permette oggettivamente di ottenere il risultato diagnostico o terapeutico ricercato

(STF 9C_685/2012 del 6 marzo 2013, consid. 4.4.1, pubblicata in

DTF 139 V 135; DTF 128 V 159 consid. 5c/aa pag. 165; cfr. anche sentenza K 151/99 del 7 luglio 2000 consid. 2b, pubblicata in RAMI 2000 n. KV 132 pag.

279).

L'adeguatezza

della misura si esamina sulla base di criteri medici. L'esame consiste nel

valutare, fondandosi su un'analisi prospettiva della situazione, la somma degli

effetti positivi della misura ritenuta, comparandola con gli effetti positivi

delle misure alternative o in rapporto alla soluzione consistente a rinunciare

a qualsiasi misura; è appropriata la misura che presenta, tenuto conto dei

rischi esistenti, il miglior bilancio diagnostico o terapeutico (DTF 127 V 138

consid. 5; STF 9C_685/2012 del 6 marzo 2013, consid. 4.4.2,

pubblicata in DTF 139 V 135, con riferimenti). La risposta alla domanda si

intreccia generalmente con quella dell'indicazione medica; quando l'indicazione

medica è chiaramente stabilita, occorre ammettere che la condizione del

carattere appropriato della misura è realizzato (DTF 125 V 95 consid. 4a; STF

9C_685/2012 del 6 marzo 2013, consid. 4.4.2, pubblicata in DTF

139 V 135, con riferimenti).

Il criterio dell'economicità

interviene quando nel caso di specie esistono delle alternative diagnostiche o

terapeutiche appropriate. In tal caso occorre procedere ad una ponderazione

degli interessi tra i costi ed i benefici di ogni misura. Se una delle misure

permette di raggiungere lo scopo essendo sensibilmente meno cara rispetto all'altra,

l'assicurato non ha il diritto al rimborso dei costi della misura più onerosa

(DTF 124 V 196 consid. 4; STF 9C_685/2012 del 6 marzo 2013, consid. 4.4.3, pubblicata in DTF 139 V 135, con riferimenti). Il criterio dell'economicità

non concerne unicamente il tipo e l'estensione delle misure diagnostiche o

terapeutiche, ma riguarda anche la forma del trattamento, segnatamente la

questione di sapere se una misura deve essere effettuata in ambito ambulatoriale

o ospedaliero (DTF 126 V 334 consid. 2b; STF 9C_685/2012 del 6 marzo

2013, consid. 4.4.3, pubblicata in DTF 139 V 135).

2.7. Nel caso di specie, la Cassa

malati ha rifiutato di assumersi i costi derivanti dalla degenza stazionaria

del ricorrente presso la Clinica psichiatrica __________ di __________ dal 22

dicembre 2018 al 22 gennaio 2019, sostenendo che detto ricovero era una misura

inadeguata, inappropriata ed ineconomica, giacché una prestazione ambulatoriale

avrebbe garantito una giusta presa a carico della situazione.

Il ricorrente ha per contro affermato che le sue condizioni di

salute non erano tali per poter essere curato ambulatorialmente. Non solo i

medici del Pronto Soccorso hanno ritenuto necessario un ricovero di tipo

stazionario in detta struttura, ma anche gli specialisti che l'hanno avuto in

cura durante un mese presso il reparto psichiatrico hanno confermato che una

presa a carico di tipo ambulatoriale non era in concreto ammissibile e

giustificata.

2.8. Nel referto del 21 dicembre

2018 (doc. C), le dr.sse med. __________ e __________ del Pronto Soccorso dell'Ospedale

__________ di __________ hanno riferito che la moglie dell'assicurato ha

segnalato che negli ultimi giorni v'era stato un aumento del consumo di

alcolici e che quel giorno, in particolare, egli aveva assunto quasi una

bottiglia di grappa: dagli esami ematochimici è risultata unicamente un'alcolemia

di 2,8g/l. I medici hanno diagnosticato un'assunzione metabolicamente incongrua

di etile e nel decidere su come procedere nelle cure hanno indicato:

" Dopo

discussione, d'accordo con il paziente e i familiari, contattiamo la Clinica __________

di __________ per trasferimento in ricovero volontario con scopo di

disintossicazione.

Il paziente è stato informato sul comportamento da adottare nella

continuità delle cure.

Il paziente viene trasferito presso __________ in condizioni

generali buone. (…)".

All'arrivo in Clinica l'alcol test ha dato un esito di 1,31 per

mille (doc. D).

Il 31 gennaio 2019 (doc. 9) il dr. med. __________, medico

aggiunto e la dr.ssa med. __________, medico assistente alla Clinica

psichiatrica __________, hanno riferito al medico curante dell'assicurato

presso il Servizio psicosociale di __________, dr. med. __________, che alla

dimissione dal periodo di degenza dal 22 dicembre 2018 al 22 gennaio 2019 (10a

ammissione) la diagnosi era di disturbi psichici e comportamentali dovuti all'uso

di alcol: sindrome da dipendenza (ICD-10: F10.2) e di disturbi psichici e

comportamentali dovuti all'uso di alcol: intossicazione acuta (ICD-10: F10.0).

Oltre alle diagnosi psichiche sono state segnalate le diagnosi

somatiche, fra cui l'epatite virale cronica B senza virus Delta (ICD-10: B18.1)

e l'epatite virale cronica C (ICD-10: B18.2).

Gli psichiatri hanno specificato che il ricovero è stato

volontario su segnalazione di un medico assistente presso l'Ospedale di __________

e che faceva seguito a un precedente ricovero conclusosi a settembre 2018 nell'ambito

di una sindrome da dipendenza da alcol, a seguito della quale l'assicurato

avrebbe continuato a bere alcolici in misura sempre più sostenuta. Egli ha

ammesso il consumo di circa mezzo litro di grappa al giorno e che da un mese

non si recava più presso la struttura di __________.

All'arrivo in Clinica, l'interessato era in stato di impregnazione

etilica, trascurato nell'aspetto e nell'igiene. Era presente fetore etilico,

era tranquillo, non bizzarro, collaborante, accessibile nei vissuti, vigile,

lucido, orientato nei quattro domini, non emergevano deficit cognitivi o di

memoria. L'eloquio era informativo, monocorde, ipofonico, l'umore subdeflesso,

con affettività ridotta. Erano presenti manifestazioni ansiose lievi, la forma

del pensiero era priva di particolarità e libero da errori nella forma o nel

contenuto; negava ideazione autolesiva o anti-conservativa, non si rilevava

aggressività auto o eterodiretta, né discontrollo degli impulsi. L'abuso di

etile era stato ingravescente nell'ultimo periodo, negava utilizzo di altre

sostanze, non erano presenti discontrollo degli impulsi ed ideazione suicidale.

Nel referto sono indicate le terapie all'ingresso e alla

dimissione e per quanto concerne il decorso clinico risulta che fin dalla sua

entrata nel reparto l'assicurato si è mostrato adeguato nel comportamento,

collaborante e motivato nei confronti della prospettiva del ricovero. In

considerazione della presenza di tremori su base anche in parte astinenziale,

all'entrata è stata impostata la terapia con Seresta, che è stata mantenuta al

dosaggio massimo per alcuni giorni, poi è stata ridotta progressivamente e

infine sospesa e sostituita con Tranxilium. Nel corso del ricovero sono stati

introdotti anche Selincro e Lyrica.

L'assicurato è stato preso a carico dalle differenti figure

terapeutiche di reparto e per tutta la degenza egli si è mostrato

complessivamente attivo e partecipe alle attività, risultando sempre adeguato

nelle modalità di relazione e rispettoso delle regole.

Durante la degenza, il 17 gennaio 2019, ha avuto luogo in Clinica

un incontro con lo psichiatra curante, con il quale è stato condiviso il

procedere dopo la dimissione dell'assicurato.

L'interessato ha beneficiato di alcuni congedi al proprio

domicilio con buona riuscita, visto che si è sempre mantenuto astinente così

come durante tutto il periodo di degenza. Pertanto, previa riattivazione della

presa a carico territoriale, considerato il buon compenso psichico raggiunto, l'assenza

di acuzie psicopatologiche in atto e di elementi di pericolosità per sé e/o

terzi, l'assicurato è stato dimesso al domicilio il 22 gennaio 2019.

Il referto si conclude con l'indicazione di alcune problematiche

somatiche che sono comparse nel corso della degenza e su come sarebbero

proseguite le cure dell'assicurato.

La cartella clinica informatizzata dell'assicurato raccolta dalla

Cassa malati (doc. 10) comprende lo storico della terapia durante la degenza,

la terapia attiva, i movimenti dell'assicurato (entrate/uscite dalla

struttura), i test Global of Suicide Risk effettuati il 22 dicembre 2018

e il 21 gennaio 2019, lo svincolo e le direttive anticipate, il motivo del

ricovero e il raccordo anamnestico, i dati personali (allergie, persone da

contattare, i medici di riferimento), l'anamnesi (familiare,

formativa/lavorativa, socioculturale, clinica) raccolta all'entrata in Clinica,

le diagnosi (principale, secondaria, somatica), lo status psichiatrico dell'assicurato

all'entrata, le misure restrittive della libertà e le misure da prendere in

caso di allontanamento, l'anamnesi sistemica, il questionario HoNOS all'entrata/uscita,

il piano terapeutico, la scheda statistica sui dati personali, la diagnosi

somatica e psichiatrica provvisoria, la valutazione psichiatrica

infermieristica all'ammissione e alla dimissione, la valutazione somatica all'entrata

e all'uscita, i focus psichiatrici, il questionario BSCL all'entrata e all'uscita,

il progetto d'équipe, la socioterapia, l'alcol test e il foglio di controllo

sulle condizioni generali.

Il dr. med. __________, specialista in psichiatria e psicoterapia

FMH, l'11 febbraio 2019 (doc. 11) ha scritto alla Cassa malati del ricorrente

chiedendo spiegazioni in merito al rifiuto del 15 gennaio 2019 (doc. 4) di

assumersi i costi della degenza dal 22 dicembre 2018 al 22 gennaio 2019.

Al riguardo, lo psichiatra ha evidenziato che la condizione

generale psicofisica dell'assicurato, sia dal profilo somatico sia da quello

psichiatrico, non consentiva una rapida dimissione dalla struttura se non prima

che si fosse risolta gran parte della sintomatologia ansiosa che era stata rilevata

fino agli ultimi giorni della degenza e che ha motivato anche delle modifiche

terapeutiche (l'ultima volta il 17 gennaio 2019).

Durante il suo ricovero l'interessato ha effettuato delle uscite

terapeutiche con il personale per valutare attentamente l'andamento all'interno

di alcune attività organizzate. Inoltre, nonostante l'inserimento di una

terapia benzodiazepinica ad hoc per la disassuefazione dall'alcol (oxazepam e

poi nalmefene), è stata osservata una lenta risoluzione della sintomatologia

astinenziale da alcolici (che non è dipendente dalla quantità di consumo

effettuato, dalla durata e dall'esordio del consumo, ma è legata piuttosto a

caratteristiche individuali). Questa condizione ha comportato la necessità di

ridiscutere anche con i curanti territoriali l'adeguata presa a carico

ambulatoriale - l'incontro è avvenuto il 17 gennaio 2019 -, con la possibilità

di visite al domicilio, presso la sede del servizio per le dipendenze e presso

il medico generalista.

Inoltre, lo specialista ha segnalato che stante la gravità della

patologia medica somatica e psichiatrica di cui era affetto l'assicurato, era

stato previsto di effettuare una segnalazione all'Autorità Regionale di

Protezione delle sue condizioni, al fine di suggerire, in caso di ricadute, un

collocamento presso una struttura intermedia specifica per la cura dell'alcolismo

(il Centro residenziale di __________). Questa evenienza è stata discussa con l'interessato

che, in caso di nuove ricadute, si è mostrato possibilista a considerare questa

offerta terapeutica.

Lo psichiatra ha concluso affermando di avere considerato

impossibile una dimissione anticipata rispetto alla tempistica prevista, poiché

in assenza delle condizioni cliniche e psicopatologiche che lo permettessero, e

vista la persistenza della sintomatologia ansiosa a base astinenziale, il

paziente sarebbe stato esposto alla possibilità di una ricaduta nel consumo di

alcol, che avrebbe allungato il tempo di degenza e peggiorato il decorso

clinico.

Il dr. med. __________, medico di fiducia di CO 1, si è

pronunciato sulla questione ricordando il contenuto del primo referto dell'11

gennaio 2019 redatto dai medici della __________ in risposta alla lettera del

27 dicembre 2018 della Cassa malati, secondo i quali gli obiettivi di

disintossicazione e di rivalutazione della terapia farmacologica non sarebbero

stati perseguibili con trattamento ambulatoriale a causa del quadro clinico

necessitante di un'ulteriore valutazione sulla farmaco-terapia, mentre lo stato

clinico presente avrebbe reso impossibile una prosecuzione del trattamento in

ambito ambulatoriale.

In base a queste affermazioni, il medico fiduciario ha dedotto che

l'assicurato presentava una dipendenza cronica da etile e che ha interrotto il

processo in corso di disassuefazione. Il 14 gennaio 2019 è stato valutato che

non esistevano sufficienti elementi di carattere medico per giustificare un

ricovero, ma che un trattamento avrebbe potuto essere eseguito

ambulatorialmente; pertanto, il ricovero in esame non era giustificato dal lato

medico e non rispecchiava i criteri dell'art. 32 LAMal, dato che con alta

probabilità, vista l'anamnesi, alla dimissione la situazione per quanto

riguardava la dipendenza da alcol non sarebbe cambiata e anche un ulteriore

percorso specifico avrebbe avuto poche chances di successo.

Il dr. __________ ha infine precisato che stante la contestazione

della sua decisione, la Cassa malati ha deciso di chiedere una valutazione

specialistica.

La dr.ssa med. __________, FMH psichiatria e psicoterapia, si è

infatti pronunciata il 25 febbraio 2019 (doc. 13) sulla 10a ammissione dell'assicurato

presso la Clinica psichiatrica __________ di __________.

La psichiatra ha affermato che, dalla documentazione analizzata,

non sono emersi elementi che giustificassero una necessità di ricovero

psichiatrico acuto e quindi che la disassuefazione da sostanze alcoliche non

necessitasse un ricovero in quella struttura.

Essa ha in particolare evidenziato che le parole del dr. med. __________,

secondo cui la condizione psicofisica dell'assicurato non consentiva una rapida

dimissione dalla struttura a causa della sintomatologia ansiosa, non risultavano

confermate dall'analisi della cartella di decorso, dove il 31 dicembre 2018 è invece

riportato un "decorso stazionario con

andamento favorevole. Paziente stabile sul piano clinico, tono dell'umore in

asse, assenti ansia libera e tensione endopsichica". Inoltre,

il dosaggio della terapia ansiolitica somministrata era "basso".

In merito all'ulteriore indicazione dello psichiatra curante sulla

terapia psicofarmacologica adottata e poi modificata, che ha portato a una

lenta risoluzione della sintomatologia astinenziale, la dr.ssa med. __________

ha osservato che tale affermazione non trovava un riscontro oggettivo né

secondo quanto annotato nella cartella clinica né secondo il dosaggio della

terapia benzodiazepinica.

Oltre a ciò, per il fatto che l'incontro di rete con gli operatori

coinvolti sul territorio sia avvenuto soltanto il 17 gennaio 2019, secondo

l'esperta a cui si è rivolta la Cassa malati non v'erano elementi per giustificare

che non potesse essere organizzato tempo prima o a livello ambulatoriale.

Da ultimo, nel rispondere alle domande formulate dalla Cassa

malati, la psichiatra ha dapprima riportato le diagnosi poste nella lettera di

dimissione dalla Clinica (risposta n. 1).

Poi, ha precisato che la sindrome da dipendenza è una malattia

cronica, che l'intossicazione acuta è un disturbo del comportamento conseguente

ad un'assunzione di alcol e che solo quando è grave può essere accompagnata da

ipotensione, ipotermia e depressione del riflesso faringeo (risposta n. 2).

Allo specifico quesito se v'era la necessità di un ricovero acuto,

l'esperta scelta dall'assicuratore malattia ha risposto "No, non vi era un'emergenza medica, il paziente non

era in pericolo di vita. Il trattamento, come spiegato, a cui è stato

sottoposto poteva essere attuato anche a livello ambulatoriale."

(risposta n. 3).

Infine, nello specificare se la cura era stata efficace,

appropriata ed economica, la specialista ha indicato che secondo quanto

risultava dai due rapporti medici della Clinica psichiatrica, al momento della

dimissione v'era ancora un'ambivalenza da parte del paziente per una cura in struttura

specializzata per il trattamento delle dipendenze (__________), pertanto essa

ha ritenuto che il trattamento dell'intossicazione acuta da alcol poteva essere

fatta a livello ambulatoriale o in ospedale somatico (risposta n. 4).

2.9. Sulla scorta di questi pareri

medici, il 7 marzo 2019 (doc. 14) la Cassa malati ha confermato all'assicurato

che non v'erano elementi per giustificare la necessità di un ricovero

psichiatrico acuto, ribadendo così la decisione del 15 gennaio 2019.

A richiesta del rappresentante del ricorrente, l'8 novembre 2019

(doc. 18) il dr. med. __________ ha reso un nuovo referto medico in merito alla

degenza in questione, che sostanzialmente ricalca il suo precedente dell'11

febbraio 2019.

Lo psichiatra curante ha infatti ribadito che la condizione

generale psicofisica dell'assicurato non consentiva, né dal punto di vista

somatico né da quello psichiatrico, una rapida dimissione dalla struttura se

non prima che si fosse risolta gran parte della sintomatologia ansiosa che era

stata rilevata fino agli ultimi giorni della degenza e che ha motivato delle

modifiche della terapia in atto e l'assunzione di terapie in riserva

giornalmente per tutta la degenza. Il curante ha affermato che lo stato

clinico, il persistere della sintomatologia ansiosa e l'insonnia, che hanno

motivato l'assunzione regolare di terapie in riserva (fino al 17 dicembre 2019,

l'assicurato aveva assunto giornalmente, associate in maniera diversa: atarax

25 mg 1 cp, imovane 7,5 mg 1 cp, stilnox 10 mg 1 cp e dafalgan 1000 mg 1 cp),

erano francamente invalidanti per l'interessato e acuivano il suo malessere

fino a portarlo a chiedere in maniera compulsiva, più volte, la dimissione

senza valutare il reale stato della sua condizione clinica. Per lo psichiatra,

la necessità del ricovero era motivata dal fatto che l'assicurato non riusciva

a comprendere sia il livello di gravità della sintomatologia presentata che il

rischio che avrebbe comportato una repentina dimissione al domicilio (visto il

livello di ansia, l'insonnia, l'impulsività crescente, il paziente sarebbe

ricaduto nel consumo di alcol in breve tempo) e che lo portava a minimizzare le

sue condizioni cliniche. L'8 gennaio 2019 anche il neurologo dr. med. __________

ha indicato che la sintomatologia ansiosa era responsabile della sintomatologia

neurologica (tremori agli arti inferiori). Durante la degenza l'assicurato ha

effettuato delle uscite terapeutiche con il personale per valutare attentamente

l'andamento all'interno di alcune attività organizzate e previste per i

degenti, dove è data la possibilità di congedo solamente se presente un

operatore sanitario o un familiare di riferimento. Inoltre, durante il

ricovero, nonostante l'inserimento di una terapia benzodiazepinica specifica

per la disassuefazione dall'alcol (oxazepam, poi clorazepato e infine

nalmefene) è stata osservata una lenta risoluzione della sintomatologia

astinenziale da alcolici.

Peraltro, nonostante le modifiche farmacologiche effettuate, l'assicurato

continuava a presentare una sintomatologia ansiosa invalidante e interferente

con l'andamento nella quotidianità. Questa condizione ha comportato la

necessità di rivedere con i curanti territoriali l'adeguata presa a carico

ambulatoriale e il 17 gennaio 2019 è stato effettuato un incontro di rete.

Vista la sintomatologia presentata non v'era un'indicazione ad

anticipare la data dell'incontro con i curanti esterni, dando piuttosto la

possibilità di potere seguire attentamente il decorso clinico dell'assicurato,

al fine di dimetterlo al domicilio nella migliore condizione psichica e

somatica possibile e al momento più opportuno, dove potesse essere gestito

territorialmente e ambulatorialmente da colleghi.

Stante inoltre la gravità della patologia medica somatica e

psichiatrica, è stato previsto di effettuare un rapporto all'ARP per segnalare

le condizioni dell'interessato allo scopo di suggerire, se fossero comparse

eventuali ricadute, un collocamento presso una struttura intermedia specifica

per la cura dell'alcolismo (__________), possibilità che è stata discussa con l'assicurato

stesso che si è mostrato possibilista in caso di nuove ricadute.

Il dottor __________ ha concluso che era stata ritenuta

impossibile una dimissione anticipata rispetto alla tempistica prevista, poiché

in assenza delle condizioni cliniche e psicopatologiche che lo permettessero e

vista la persistenza di sintomatologia ansiosa a base astinenziale, l'assicurato

sarebbe stato esposto a una possibile ricaduta nel consumo di alcol, che

avrebbe pure allungato il tempo di degenza e peggiorato il decorso clinico.

Si è quindi voluto offrire all'interessato la migliore terapia che

fosse efficace nella risoluzione della sintomatologia acuta.

2.10. La psichiatra dr.ssa med. __________

Considerandi

si è espressa su quest'ultimo parere il 15 dicembre 2019 (doc. 21), ribadendo

la precedente valutazione resa il 25 febbraio 2019. Essa ha ricordato gli atti

che le sono stati messi a disposizione dall'assicuratore, da cui a suo dire non

sono emersi elementi da giustificare una necessità di ricovero psichiatrico

acuto.

La specialista ha ricordato che nel suo primo rapporto aveva

evidenziato che l'assicurato non era in pericolo di vita al momento dell'ammissione

nella __________ e che non presentava patologie che necessitavano di una cura

stazionaria in reparto psichiatrico acuto. Essa ha spiegato che la sindrome da

dipendenza da alcol diagnosticata dai curanti è una malattia cronica, mentre l'intossicazione

acuta da alcol è un disturbo del comportamento conseguente ad un'assunzione

eccessiva di alcol e che quest'ultima, solo quando è grave, può essere

accompagnata da sintomi che possono mettere in pericolo la vita, ciò che però

non è stato assolutamente il caso dell'assicurato, che è giunto in Clinica per

un ricovero volontario con un tasso alcolemico dell'1,31 per mille (al Pronto

Soccorso era di 2,81 g/l). Dalla descrizione fatta dai curanti dello status all'ammissione,

la psichiatra nominata dalla Cassa malati ha concluso che l'intossicazione da

sostanze alcoliche poteva essere trattata a livello ambulatoriale o in ospedale

somatico (ubriachezza semplice).

Inoltre, le affermazioni del dr. med. __________, secondo cui le

condizioni generali psicofisiche dell'assicurato non consentivano una rapida

dimissione dalla struttura nonostante l'inserimento di una terapia

benzodiazepinica specifica, non trovano riscontro oggettivo.

D'avviso della dr.ssa __________, né secondo quanto annotato nella

cartella clinica (fogli di decorso) né secondo il dosaggio della terapia

benzodiazepinica prescritta, vi sono evidenze di queste affermazioni.

La psichiatra interpellata dalla Cassa malati ha poi riportato

degli estratti quasi giornalieri dalla cartella clinica del ricorrente, in cui

è sostanzialmente indicato che egli era "adeguato

e collaborante", "tranquillo"

e il "decorso stazionario con andamento

favorevole". Inoltre, dallo storico della terapia essa ha

rilevato che dal 21 al 31 dicembre 2018 è stata prescritta quale terapia

benzodiazepinica Seresta 15 mg 8 cp/die, dal 31 dicembre 2018 al 2 gennaio 2019

Seresta 5 cp/ die, dal 2 all'11 gennaio 2019 Tranxilium 10 mg 3 cp/die, dall'11

al 17 gennaio 2019 Tranxilium 10 mg 4 cp/die, dal 17 al 21 gennaio 2019

Tranxilium 20 2 cp/die e dal 21 gennaio 2019 Tranxilium 20 1 cp/die e quindi si

trattava di "dosaggi sicuramente

"bassi"".

Inoltre, fino al 17 gennaio 2019 non è stata prescritta una

terapia ipnoinducente "fissa", motivo per cui l'assicurato assumeva

spesso in riserva per la notte Imovane 7,5 mg 1 cp e dal 30 dicembre 2018 anche

Stilnox. Dall'introduzione di Imovane alla notte quale terapia fissa l'interessato

non ha più assunto riserve.

Infine, la specialista ha evidenziato che il secondo parere del

collega dr. med. __________ riprendeva in gran parte il suo precedente rapporto,

che essa aveva già considerato, e non ha condiviso quanto egli ha scritto al

secondo capoverso (righe 6-12), visto che dalla documentazione relativa alla

degenza "non era assolutamente

rilevabile uno "stato clinico, persistere di sintomatologia ansiosa e

insonnia… francamente invalidanti". Neppure erano

condivisibili, siccome non rilevabili dagli atti, le sue affermazioni dalla

riga 1 alla 8 della seconda pagina.

Da ultimo, la dr.ssa __________ ha evidenziato che le esternazioni

del rappresentante legale dell'assicurato dalla riga 18 alla 37 della pagina 4,

delle pagine 5 e 6 erano prive di fondamento medico.

Pertanto, dalla nuova documentazione analizzata non sono emersi

elementi atti a modificare le sue precedenti conclusioni.

2.11

Su questo rapporto peritale si

è espresso il 5 febbraio 2020 (doc. N) il dr. med. __________, ribadendo che le

condizioni cliniche e psicopatologiche del ricorrente non potevano essere

gestite correttamente ambulatorialmente, poiché il rischio di ricaduta nel

consumo di alcol e la sintomatologia ansioso depressiva, così come la lenta

risoluzione della sintomatologia astinenziale presentata, non consentivano una

gestione al domicilio e la migliore gestione clinica poteva essere solamente

effettuata in ambito protetto acuto.

A suo dire, poi, i riferimenti fatti dalla dr.ssa med. __________

a parti dei colloqui della cartella clinica e le varie estrapolazioni della

cartella stessa, non erano esaustivi rispetto a quanto globalmente si evinceva

dallo stato clinico e psicopatologico generale del paziente.

Infine, il 10 giugno 2020 (doc. O) le dottoresse __________ e __________

hanno dichiarato che il 21 dicembre 2018 si era presentato loro al Pronto

Soccorso l'assicurato e che, date le circostanze, si era reso necessario un

ricovero presso la Clinica psichiatrica __________, scelta che il paziente ha

accettato e condiviso.

Le stesse hanno inoltre affermato che "Alla luce degli antecedenti del paziente e dei fatti

occorsi a quel momento e che hanno portato il paziente in Pronto soccorso si

attesta che qualora il paziente il 21 dicembre 2018 avesse rifiutato un

ricovero in regime volontario si sarebbe resa necessaria l'apertura di una

procedura per un ricovero coatto in stazione psichiatrica.".

2.12

Quanto

alla valenza probante di un rapporto medico, determinante è che i punti

litigiosi importanti siano stati oggetto di uno studio approfondito, che il

rapporto si fondi su esami completi, che consideri parimenti le censure

espresse dal paziente, che sia stato approntato in piena conoscenza dell'incarto

(anamnesi), che la descrizione del contesto medico sia chiara e che le

conclusioni del perito siano ben motivate. Determinante quindi per stabilire se

un rapporto medico ha valore di prova non è né l'origine del mezzo di prova, né

la denominazione, ad esempio quale perizia o rapporto (STF 8C_828/2007 del 23

aprile 2008; STFA I 462/05 del 25 aprile 2007; STFA U 329/01 e U 330/01 del 25

febbraio 2003; DTF 125 V 352 consid. 3a; DTF 122 V 160 consid. 1c; Meyer-Blaser, Die Rechtspflege in der Sozialversicherung, BJM

1989.

pag. 31; Pratique VSI 3/1997 pag. 123), bensì il suo contenuto (DTF

122.

V 160 in fine con rinvii).

Nella DTF 125 V 351 seg. (= SVR 2000 UV Nr. 10, p.

33ss. e RAMI 1999 U 356, p. 572), la nostra Corte federale ha ribadito che ai rapporti

allestiti da medici alle dipendenze di un'assicurazione deve essere

riconosciuto valore probante, a condizione che essi si rivelino essere

concludenti, compiutamente motivati, di per sé scevri di contraddizioni e,

infine, non devono sussistere degli indizi che facciano dubitare della loro

attendibilità. Il solo fatto che il medico consultato si trovi in un rapporto

di dipendenza con l'assicuratore, non permette già di metterne in dubbio l'oggettività

e l'imparzialità. Devono piuttosto esistere delle particolari circostanze che

permettano di ritenere come oggettivamente fondati i sospetti circa la

parzialità dell'apprezzamento (cfr. anche Pratique VSI 2001 pag. 108 segg.).

Nella sentenza 8C_216/2009 del 28 ottobre

2009, pubblicata in DTF 135 V 465, il Tribunale federale ha precisato che il

giudice delle assicurazioni sociali può fondare la propria sentenza su rapporti

allestiti da medici che si trovano alle dipendenze dell'amministrazione,

a condizione che non sussista dubbio alcuno a proposito della correttezza delle

conclusioni contenute in tali rapporti. Sempre secondo l'Alta Corte, dal

principio della parità delle armi che la Corte europea dei diritti dell'uomo ha

dedotto dall'art. 6 cpv. 1 CEDU, discende che gli assicurati sono legittimati a

mettere in dubbio l'affidabilità dei rapporti dei medici interni all'amministrazione

mediante dei mezzi di prova propri. Fra questi mezzi di prova entrano in linea

di conto, in particolare, anche le certificazioni dei medici curanti.

Lo stesso vale per le

perizie fatte esperire da medici esterni (DTF 104 V 31; RAMI 1993 pag.

95).

Per quel che riguarda le perizie allestite da

specialisti

esterni all'amministrazione

o da servizi specializzati

indipendenti in sede di istruttoria amministrativa, il TFA ha stabilito che, nell'ipotesi in cui sono

state eseguite da medici specializzati riconosciuti, hanno forza probatoria

piena se giungono a conclusioni logiche e sono state realizzate sulla base di

accertamenti approfonditi, fintanto che indizi concreti non inducono a

ritenerle inaffidabili (DTF 125 V 353, consid. 3b/bb; DTF 123 V 176; DTF 122 V 161, DTF 104 V 212; STF

8C_535/2007 del 25 aprile 2008; STFA I 462/05 del 25 aprile 2007; STFA U 168/02 del 10 luglio 2003; Pratique VSI

2001.

pag. 109 consid. 3b)bb;

SVR 1998 IV Nr. 1 pag. 2; SZS 1988 pagg. 329 e 332; ZAK 1986 pag. 189; Locher, Grundriss des Sozialversicherungsrechts, 1994,

pag. 332).

Per costante giurisprudenza, in un procedimento

assicurativo sociale l'amministrazione è parte solo dopo l'instaurazione della

controversia giudiziale, mentre nella fase che precede la decisione essa è un

organo amministrativo incaricato di attuare il diritto oggettivo (RAMI

1997.

U 281, p. 282; DTF 104 V 209; STFA U 259/02 dell'8 luglio 2003, consid. 2.1.1).

Per quel che riguarda

i rapporti del medico curante, secondo la generale esperienza della

vita, il giudice deve tenere conto del fatto che, in ragione della

diversità dell'incarico assunto (a scopo di trattamento anziché di perizia), in

caso di lite non ci si può di regola fondare sulla posizione del medico

curante, anche se specialista (STF 9C_38/2008 del 15 gennaio 2009, STF 9C_602/ 2007

dell'11 aprile 2008, consid. 5.3), poiché alla luce del rapporto di fiducia

esistente con il paziente, il medico curante attesterà, in caso di dubbio, a

suo favore (STF 8C_828/2007

del 23 aprile 2008; DTF 125 V 353 consid. 3a)cc); Pratique VSI

2001.

pag. 109 consid. 3a)cc; Meyer,

Bundesgesetz über die Invalidenversicherung, in: Rechtsprechung des

Bundesgerichts zum Sozialversicherungsrecht, 2010, ad art. 28a, pag. 353). Inoltre,

il solo fatto che uno o più medici curanti esprimano un'opinione contraddittoria

non è sufficiente a rimettere in discussione una perizia ordinata dal giudice o

dall'amministrazione e a imporre nuovi accertamenti (STF 9C_710/2011 del 20

marzo 2012 consid. 4.5 e 9C_9/2010 del 29 settembre 2010 consid. 3.4).

L'Alta Corte, nella sentenza

9C_142/2008 del 16 ottobre 2008 -concetto ribadito ancora nella STF 9C_721/2012

del 24 ottobre 2012 in un caso ticinese -, per quanto riguarda le divergenze di

opinioni tra medici curanti e periti interpellati dall'amministrazione o dal

giudice, ha precisato quanto segue:

" (…) On ajoutera qu'en cas de divergence d'opinion entre experts et

médecins traitants, il n'est pas, de manière générale, nécessaire de mettre en

oeuvre une nouvelle expertise. La valeur probante des rapports médicaux des uns

et des autres doit bien plutôt s'apprécier au regard des critères

jurisprudentiels (ATF 125 V 351 consid. 3a p. 352) qui permettent de leur

reconnaître pleine valeur probante. A cet égard, il convient de rappeler qu'au

vu de la divergence consacrée par la jurisprudence entre un mandat

thérapeutique et un mandat d'expertise (ATF 124 I 170 consid. 4 p. 175; SVR

2008.

IV Nr. 15 p. 43 consid. 2.2.1 et les références [arrêt I 514/06 du 25 mai

2007]), on ne saurait remettre en cause une expertise ordonnée par l'administration

ou le juge et procéder à de nouvelles investigations du seul fait qu'un ou

plusieurs médecins traitants ont une opinion contradictoire. Il n'en va

différemment que si ces médecins traitants font état d'éléments objectivement

vérifiables ayant été ignorés dans le cadre de l'expertise et qui sont

suffisamment pertinents pour remettre en cause les conclusions de l'expert. (…)".

Infine, va ricordato

che se vi sono dei rapporti medici contraddittori, il giudice non può evadere

la procedura senza valutare l'intero materiale ed indicare i motivi per cui

egli si fonda su un rapporto piuttosto che su un altro (STF 8C_535/2007 del 25

aprile 2008, STFA I 462/05 del 25 aprile 2007).

2.13

Va ancora rilevato che affinché

un esame medico in ambito psichiatrico sia ritenuto affidabile, esso deve

adempiere diverse condizioni (DTF 127 V 294; D.

Cattaneo, La promozione dell'autonomia del disabile: esempi scelti dalle

assicurazioni sociali, in RDAT II-2003, pag. 571 seg., in particolare la nota

158, pagg. 628-629; D. Cattaneo,

Le perizie nelle assicurazioni sociali, in: Le perizie giudiziarie, Ed. CFPG,

Lugano e Helbing & Lichtenhahn, Basilea 2008, pagg. 203 e segg. (249-254).

Innanzitutto la diagnosi deve essere espressa da uno specialista

in psichiatria e fondata sui criteri posti da un sistema di classificazione

riconosciuto scientificamente (STF 9C_815/2012 del 12 dicembre 2012; DTF 131 V

49; DTF 130 V 396 segg.; DTF 127 V 294; Mosimann,

Somatoforme Störungen: Gerichte und [psychiatrische] Gutachten, in: SZS/RSAS

1999.

pag. 105 segg.).

Il medico deve inoltre pronunciarsi sulla gravità dell'affezione e

deve anche valutare l'esigibilità della ripresa di un'attività

lucrativa da parte dell'assicurato.

Tale prognosi deve tener conto di diversi criteri,

quali il carattere premorboso, l'affezione psichica e quelle organiche

croniche, la perdita d'integrazione sociale, un eventuale profitto tratto dalla

malattia, il carattere cronico della malattia, la durata pluriennale della

stessa con sintomi stabili o in evoluzione e l'impossibilità di ricorrere a

trattamenti medici secondo la regola d'arte. La prognosi sfavorevole deve

essere fatta in base all'insieme dei succitati criteri.

L'esperto deve inoltre esprimersi sull'aspetto

psicosociale della persona esaminata.

Del resto, il rifiuto del carattere invalidante deve

ugualmente basarsi su diversi criteri, tra i quali le divergenze tra i dolori

descritti e quelli osservati, le allegazioni sull'intensità dei dolori la cui

descrizione rimane sul vago, l'assenza di una richiesta di cura, le evidenti

divergenze tra le informazioni fornite dal paziente e quelle risultanti dall'anamnesi,

il fatto che le lamentele molto dimostrative lascino l'esperto insensibile,

come pure le allegazioni di grandi handicap nonostante un ambiente

psico-sociale intatto (STCA 32.1999.124 del 27 settembre 2001).

2.14

Nella

concreta evenienza, attentamente vagliato l'insieme della documentazione medica

agli atti, questo Tribunale deve concludere che alla valutazione del 25

febbraio 2019 della dr.ssa med. __________, specialista FMH in psichiatria e

psicoterapia, medico a cui CO 1 ha fatto capo, va attribuita piena forza

probante.

La specialista ha infatti esaminato nel dettaglio l'intera

documentazione medica agli atti, consistente nella cartella clinica dell'assicurato

e nei pareri medici allestiti dagli psichiatri che l'hanno avuto in cura

durante la sua degenza presso la Clinica Psichiatrica __________ di __________

dal 22 dicembre 2018 al 21 gennaio 2019.

Il 15 febbraio 2019 la dr.ssa med. __________ ha attentamente

analizzato il quadro della situazione basandosi sulla documentazione clinica

raccolta dalla Cassa malati, comprendente il recente rapporto dell'11 febbraio

2019.

del dr. med. __________, il rapporto di dimissione del 31 gennaio 2019

reso da quest'ultimo unitamente alla dr.ssa med. __________ e la cartella

clinica completa.

In particolare, è proprio esaminando i dati inseriti nella cartella

dell'assicurato che l'esperta ha tratto la conclusione che una degenza

stazionaria non era necessaria, perché egli non era in pericolo di vita quando

si è presentato al Pronto Soccorso e, men che meno, più tardi alla Clinica

psichiatrica, visto anche che il tasso alcolemico si era nel frattempo

dimezzato.

In effetti, dallo "status psichico all'entrata" (pag. 12

della cartella) risulta che il ricorrente era appena stato dimesso dalla stessa

struttura soltanto nel mese di settembre 2018 nell'ambito di una sindrome da

dipendenza da alcol, ma che già subito alla sua dimissione aveva ripreso a

consumare alcolici in misura sempre più crescente. Inoltre, nell'ultimo mese

non si era più recato ad __________, arrivando a consumare mezzo litro di

grappa al giorno.

Al momento del ricovero in Clinica psichiatrica, per la decima

volta, il 22 dicembre 2018, era presente fetore etilico e il tasso alcolemico

era dell'1,31 per mille; inoltre, l'assicurato era tranquillo, non bizzarro,

collaborante, vigile, lucido, orientato nei quattro domini, non sono emersi

deficit cognitivi o di memoria. L'eloquio era informativo, l'umore subdeflesso.

Da rilevare che la cartella clinica segnala in particolare che

erano presenti lievi manifestazioni ansiose e che l'assicurato negava

ideazione autolesiva o anticonservativa e non si era osservata aggressività

auto o eterodiretta, né discontrollo degli impulsi.

Al ricovero era dunque stata posta la diagnosi provvisoria di

intossicazione acuta da alcol in alcolismo cronico, diagnosi che alla

dimissione è stata di sindrome da dipendenza (ICD-10: F10.2) e di

intossicazione acuta (ICD-10: F10.0).

Il progetto di cura (pag. 12) prevedeva di valutare il percorso di

disintossicazione e di rivalutare la terapia farmacologica.

Dalla scheda "Terapia" (pag. 13) si rileva che già il 26

dicembre 2018 l'assicurato è uscito all'interno del parco, il 29 seguente ha

potuto uscire per fare la spesa terapeutica, il 31 dicembre 2018 ha beneficiato

di un congedo rientrando in giornata al proprio domicilio con la moglie e il 7

gennaio 2019 ha potuto rimanerci per una notte. L'8 gennaio 2019 il ricorrente

è uscito accompagnato da un infermiere per svolgere delle attività, mentre il 5

gennaio 2019 ha effettuato la spesa terapeutica, così come il 12 e il 19

gennaio 2019 e in queste ultime due occasioni era accompagnato.

Dal "Piano terapeutico" (pag. 18) emerge che gli

obiettivi del ricovero erano il controllo/la risoluzione della sintomatologia,

l'impostazione o rivalutazione della terapia farmacologica e la presa a carico

territoriale. Gli strumenti per raggiungere questi obiettivi erano la presa a

carico multidisciplinare, i colloqui clinici e la terapia farmacologica. In

calce a questo foglio, allestito il 22 dicembre 2018 e quindi al momento del

ricovero, è indicato che la durata ipotizzabile della degenza era "non valutabile", ma poi alla riga

sottostante, riferita alle "Osservazioni ulteriori", figura che

"Ho condiviso con il Dr __________ e il

Dr __________ che in caso di ricaduta nel consumo di alcol dopo la dimissione

che avverrà nella prossima settimana tra il 22-23 gennaio, sono disposto a

effettuare un percorso a __________.".

Nella "Valutazione psichiatrica infermieristica",

effettuata il 22 dicembre 2018 (pag. 24), risulta in particolare che al momento

dell'ammissione l'assicurato si è presentato adeguato, gentile e collaborante,

ha risposto in modo coerente alle domande che gli sono state poste e a volte

era ripetitivo nelle domande. L'eloquio, l'attenzione, la concentrazione, la

memoria e l'orientamento erano nella norma. La mimica era alterata (triste), la

gestualità pure (tremori), lo stato di coscienza era obnubilato (stato

indotto), la psicomotricità (irrequietezza) e la postura (rigida) pure erano

alterate.

Una nota precisa che "da

diversi giorni presenta importanti tremori a livello degli arti inferiori, a

suo dire sono sempre presenti in particolar modo quando è fermo o seduto".

Inoltre, il contenuto del pensiero e la percezione erano nella norma, mentre la

critica e il giudizio erano alterati (coscienza di malattia parziale,

autocritica parziale, autonomia nei processi decisionali parziale).

L'autoconservazione, l'aggressività e le facoltà psichiche

espresse in comportamenti erano nella norma, mentre gli altri stati erano

alterati: le emozioni (labilità emotiva), i sentimenti (disagio), il tono

dell'umore (abbassamento), l'igiene (trascurata), l'abbigliamento (trascurato,

sporco) e le dipendenze (da sostanze alcoliche). La nota conclude che il consumo

quotidiano di bevande alcoliche (grappa) era notevolmente aumentato negli

ultimi giorni, che in Pronto Soccorso presentava un'alcolemia di 2,81 e che

all'arrivo in Clinica era sceso a 1,31.

Sempre dalla cartella clinica dell'assicurato risulta dai focus

psichiatrici (pag. 28) che durante tutta la degenza egli si è mantenuto

astinente; infatti, i due alcol test effettuati a sorpresa il 1° e l'8 gennaio 2019

hanno dato esito negativo (pag. 35).

Per l'aspetto somatico, all'arrivo in Clinica psichiatrica risulta

pure che l'assicurato soffriva di insonnia e manifestava tremori. Al riguardo è

annotato che da diversi giorni egli presentava importanti tremori agli arti

inferiori e che, a suo dire, questi tremori scomparivano quando camminava,

mentre erano molto presenti quando era fermo o si sedeva (pag. 27).

Nella medesima valutazione somatica resa il giorno della

dimissione dalla struttura (pag. 26), è stato ancora segnalato che

l'interessato presentava forti tremori, precisando che erano stati investigati a

livello neurologico.

Per quanto concerne il decorso del mese di ricovero presso la

Clinica psichiatrica, d'avviso del TCA, dalle sei pagine della cartella

infermieristica non emerge, come ha rilevato l'espeta psichiatra a cui si è

rivolta la Cassa malati, un quadro particolarmente severo delle condizioni di

salute del ricorrente. Non vi sono infatti specifiche indicazioni a sostegno

delle affermazioni dei medici curanti secondo cui né lo stato psichico né lo

stato somatico dell'assicurato permettevano una rapida dimissione dall'istituto

"se non prima che si fosse risolta gran

parte della sintomatologia ansiosa che abbiamo rilevato fino agli ultimi giorni

della degenza e che ha motivato anche delle modifiche terapeutiche.".

Anzi.

Già lo stesso giorno del ricovero, alle 11.33, è stato annotato

che il paziente era tranquillo, adeguato nella relazione, non era aggressivo,

l'etilometria era dello 0,44 per mille e, soprattutto, egli ha accettato una

breve degenza. Due ore dopo, durante un momento relazionale in cui si è

valutata la presenza di sintomatologia astinenziale (tremori imputati anche a

problematiche neurologiche), l'interessato era tranquillo e ha espresso il

desiderio che la degenza fosse breve per la fase acuta.

L'indomani sono stati riscontrati i tremori agli arti, ma l'assicurato

era adeguato e collaborante; a tratti ha lamentato malessere generale a causa

dei sintomi astinenziali.

Il 24 dicembre 2018 il paziente ha chiesto di ridurre la dose di

Seresta, perché voleva restare ricoverato ancora pochi giorni.

Malgrado il giorno di Natale l'assicurato abbia dormito male di

notte, era comunque apparso tranquillo e adeguato, ha assunto correttamente la

terapia e ha chiesto di potere uscire.

Il giorno seguente, sempre tranquillo, ha chiesto di potere vedere

il medico per discutere delle sue dimissioni. Gli è stato permesso di uscire

nel parco a camminare. Anche nel colloquio avuto alle ore 21.02 era apparso

sereno riguardo al proprio percorso e ha riferito di valutare l'opzione di

cominciare la terapia con Antabus.

Il 27 dicembre 2018 egli era motivato a intraprendere la terapia

di Antabus, mentre era preoccupato per la ricaduta.

Il giorno dopo v'è stato un incontro con il medico che lo segue

sul territorio e vista la richiesta di essere dimesso è stato proposto

all'assicurato un congedo per i prossimi giorni, che ha accettato a fatica.

Alla sera la richiesta di dimissione è stata condivisa con il dr. med. __________,

il quale a quel momento non l'ha ritenuta ancora possibile in ragione dello

status psicopatologico e somatico.

Determinante è che l'ultimo giorno dell'anno è stato segnalato che

il decorso era stazionario, con andamento favorevole, il paziente era stabile

sul piano clinico, il tono dell'umore era in asse, erano assenti ansia libera e

tensione endopsichica, non erano presenti allo stato attuale problematiche

quali discontrollo degli impulsi, né aggressività né suicidalità attiva, tanto

che in considerazione della stabilità del quadro clinico osservato e

dell'assenza di acuzie psicopatologiche in atto, è stato autorizzato il congedo

con una notte al domicilio con la moglie, congedo che l'interessato era contento

di potere effettuare e che è andato bene.

Il 2 gennaio 2019 il ricorrente ha avuto un colloquio con delle

infermiere, che hanno attestato che era tranquillo, adeguato e collaborante,

acritico sulla propria condizione di malattia.

Non sono emersi sintomi astinenziali né ulteriori elementi di

acuta psicopatologia ed egli ha accettato la prosecuzione del ricovero in

clinica almeno fino alla visita neurologica, che era in programma per l'8

gennaio. Gli è stata inoltre modificata la terapia (sospensione di Seresta e

introduzione di Tranxilium).

Il 3 gennaio 2019 l'assicurato ha manifestato ansia e paura che

gli venisse modificata la terapia della sera e l'indomani si era lamentato di

non sentirsi abbastanza coperto dal Tranxilium, tanto che il 5 gennaio 2019

continuava a camminare per i corridoi, aveva difficoltà a stare fermo, si

sentiva insofferente e annoiato.

Alla visita neurologica dell'8 gennaio 2019 gli è stato detto che

i tremori erano di origine ansiosa, non degenerativa né per conseguenze

alcoliche, tanto che il giorno seguente si è valutato se introdurre un

ansiolitico.

L'11 gennaio 2019 viene indicato in cartella che il decorso era

complessivamente favorevole. Al colloquio infermieristico il ricorrente era

adeguato nella relazione, disponibile al dialogo, accessibile nei vissuti, il

tono dell'umore era complessivamente in asse, non c'era tensione endopsichica,

ma era presente ansia. In considerazione della sintomatologia ansiosa riferita

e osservata, è stata incrementata la terapia con Tranxilium. Non c'era

discontrollo degli impulsi né aggressività né suicidalità attiva. È stata

autorizzata l'uscita per la spesa terapeutica e nel parco con i familiari nel

fine settimana, ma non i congedi al domicilio.

Il 13 gennaio 2019 l'assicurato ha riferito un beneficio dalle

uscite accompagnate nel parco e ha confermato il desiderio di concludere il

ricovero sentendosi pronto a una dimissione, volontà ribadita il giorno

seguente non volendo intraprendere un percorso comunitario a lungo termine.

Il 17 gennaio 2019 ha avuto luogo l'incontro con vari attori per

definire la sua dimissione prevista per il 22; l'interessato era ansioso e

chiedeva costantemente di essere dimesso.

Il giorno precedente la dimissione, il 21, il quadro

psicopatologico e clinico era stazionario e invariato rispetto alla settimana

precedente.

2.15

In sostanza, il quadro che è

emerso durante il mese di degenza non può definirsi a tal punto grave da

necessitare un ricovero stazionario, poiché praticamente quasi ogni giorno

viene descritto un decorso stazionario, con un paziente tranquillo, adeguato e

collaborante, che non ha mai dato segni di irrequietezza, se non in connessione

con il cambio di terapia farmacologica.

Anche l'ansia è stata segnalata soltanto in un paio di occasioni e

in particolare in occasione dell'incontro di rete che ha avuto luogo il 17

gennaio 2019 con lo psichiatra curante esterno per definire la sua dimissione.

Pertanto, come ha evidenziato la dr.ssa med. __________, dagli

atti non è ravvisabile quella condizione generale psicofisica che il dr. med. __________

ha descritto l'11 febbraio 2019, e che ha ribadito l'8 novembre 2019, secondo

cui essa non avrebbe consentito una celere dimissione dall'istituto se prima

non fosse stata risolta la sintomatologia ansiosa. Una tale critica situazione

ansiosa non è infatti chiaramente emersa dalla cartella clinica, come neppure è

stato segnalato un quadro clinico precario.

Al contrario, già a fine anno il decorso era stazionario con

andamento favorevole, l'assicurato era stabile sul piano clinico e, come al

momento dell'ammissione in clinica, non erano presenti discontrollo degli

impulsi, aggressività, suicidalità attiva e, soprattutto, ansia libera.

Il fatto che fossero spesso presenti dei tremori agli arti

inferiori, e che il neurologo che ha visitato il ricorrente l'8 gennaio 2019 ha

ritenuto essere di origine ansiosa non degenerativa e non dovuti a conseguenze

alcoliche, per il Tribunale non può portare alla conclusione che l'assicurato

era costantemente ansioso e che quindi una sua dimissione è stata espressamente

ritardata per cercare di risolvere gran parte della sintomatologia ansiosa.

Sulla terapia farmacologica l'esperta incaricata dalla Cassa

malati ha riscontrato che i dosaggi dei farmaci ansiolitici somministrati

(Seresta, Tranxilium) erano bassi e quindi l'affermazione del dr. med. __________

secondo cui era stata avviata una terapia benzodiazepinica ad hoc per la

disassuefazione dall'alcol non è oggettivabile né dalla cartella clinica stessa

né dal dosaggio della terapia benzodiazepinica prescritta.

Essa ha ribadito e ulteriormente spiegato nel suo complemento

peritale del 15 dicembre 2019 che, viste le condizioni di salute del ricorrente

all'ammissione in Clinica Psichiatrica __________, l'intossicazione da sostanze

alcoliche poteva essere trattata a livello ambulatoriale o in ospedale

somatico. La tranquillità, la collaborazione, l'assenza di ideazione auto

lesiva o anticonservativa e le lievi manifestazioni ansiose non davano luogo a

una situazione tale da porlo in pericolo di vita e quindi alla necessità di

ricoverarlo in via stazionaria in una struttura specializzata.

Come visto, per quasi ogni giorno di degenza la cartella

infermieristica annota che il paziente era tranquillo e adeguato, collaborante,

il suo stato era stazionario, voleva ridurre la terapia farmacologica e, visto

l'andamento positivo delle sue condizioni di salute, ciò è avvenuto e inoltre

gli è stata modificata la terapia ansiolitica. A fine anno 2018 l'andamento era

favorevole e a inizio anno non erano emersi elementi di acuzia psicopatologica.

In considerazione di ciò, la dr.ssa med. __________ ha contestato

la valutazione di uno stato clinico con persistente sintomatologia ansiosa e

insonnia che erano invalidanti, proprio perché questa situazione, a ragione,

non emerge dagli atti medici allestiti al momento della degenza, ma sono delle

informazioni che sono state riportate soltanto in un secondo tempo dagli

psichiatri curanti. Tuttavia, per giurisprudenza, in caso di dubbio essi

attestano in favore dei loro pazienti e quindi loro affermazioni, in caso di

lite, benché rese da specialisti, non possono godere di valore probante.

2.16

A proposito della critica

mossa dall'insorgente riguardo a queste valutazioni peritali, secondo cui le

stesse non avrebbero alcuna validità per l'assenza di una visita personale, ma

solo sulla base dei documenti medici, va qui ricordato che una perizia basata

sui soli atti (Aktengutachten), senza visitare l'assicurato, esplica

validamente i suoi effetti se si dispone di sufficienti elementi risultanti da

altri accertamenti personali (STF 8C_184/2013 del 7 giugno 2013 consid. 2.5;

STF 9C_839/2008 del 29 ottobre 2009 consid. 5.4; STF 8C_659/2010 del 14

febbraio 2011 consid. 5; RAMI 1998 U 56 pag. 371 consid. 5b).

In concreto, l'intera cartella clinica e infermieristica

è sufficiente per stabilire le condizioni di salute del ricorrente al 22

dicembre 2018 e quindi non v'è motivo per procedere né a una valutazione

personale dell'assicurato - che, peraltro, a due anni di distanza dall'evento,

non potrebbe, vista la tematica, apportare nulla di utile sulle sue condizioni

di salute di allora -, né all'audizione richiesta dal ricorrente dei tre medici

che l'hanno avuto in cura (dr.sse med. __________ e __________, dr. med. __________).

Conformemente alla costante giurisprudenza, qualora l'istruttoria

da effettuare d'ufficio conduca l'amministrazione o il giudice, in base ad un

apprezzamento coscienzioso delle prove, alla convinzione che la probabilità di

determinati fatti deve essere considerata predominante e che altri

provvedimenti probatori non potrebbero modificare il risultato, si rinuncerà ad

assumere altre prove (apprezzamento anticipato delle prove; Kieser, Das Verwaltungsverfahren in der

Sozialversicherung, pag. 212 n. 450, Kölz/Häner,

Verwaltungsverfahren und Verwaltungsrechts-pflege des Bundes, 2a ed., pag. 39

n. 111 e pag. 117 n. 320; Gygi,

Bundesverwaltungsrechtspflege, 2a ed., pag. 274; cfr. anche STFA dell'11

gennaio 2002, H 103/01; DTF 122 II 469 consid. 4a, 122 III 223 consid. 3c, 120

Ib 229 consid. 2b, 119 V 344 consid. 3c e riferimenti). Tale modo di procedere

non costituisce una violazione del diritto di essere sentito desumibile

dall'art. 29 cpv. 2 Cost. (DTF 124 V 94 consid. 4b, 122 V 162 consid. 1d, 119 V

344.

consid. 3c).

Le audizioni sia dei medici che l'hanno avuto in cura al Pronto

Soccorso e che ne hanno disposto subito il ricovero alla Clinica Psichiatrica __________,

sia dello specialista che l'ha seguito nella struttura, non potrebbero portare degli

elementi utili ulteriori alla procedura, non fosse altro per il

fatto che questi curanti si sono già ampiamenti espressi per iscritto e le

rispettive dichiarazioni sono state compiutamente e attentamente valutate

dall'esperta scelta dalla Cassa malati.

Il TCA rileva inoltre che le audizioni richieste

possono essere rifiutate senza per questo ledere il diritto d'essere sentito,

sancito dall'art. 29 cpv. 2 Cost. e dall'art. 6 n. 1 CEDU.

Infatti, secondo la costante giurisprudenza federale

ribadita nella recente STF 8C_186/2017 del 1° settembre 2017, l'obbligo di

organizzare un dibattimento pubblico ai sensi dell'art. 6 n. 1 CEDU presuppone

una richiesta chiara e inequivocabile di una parte; semplici domande di

assunzione di prove, come ad esempio istanze di audizione personale o di

interrogatorio di parti o di testimoni, oppure richieste di sopralluogo, non

bastano per creare un simile obbligo (STF I 472/06 consid. 2 del 21

agosto 2007; DTF 124 V 90 consid. 6; DTF 122 V 47). È quindi

necessario che il ricorrente chieda al Tribunale esplicitamente e in maniera

chiara l’indizione di un pubblico dibattimento (DTF 136 I 279 consid. 1).

Nel caso di specie, l'assicurato ha chiesto di sentire come testi

i suoi medici, ma non ha chiesto alcun dibattimento, perciò anche per tale

motivo la sua pretesa è dunque volta all'insuccesso.

2.17

In conclusione, i due referti specialistici

sono dettagliati e approfonditi, l'esperta incaricata dalla Cassa malati ha

esaminato accuratamente tutta la documentazione messa a sua disposizione e ha

valutato le condizioni cliniche dell'insorgente sulla base delle indicazioni

risultanti dagli atti medici raccolti presso il nosocomio stesso in cui egli è

stato ricoverato un mese. Essa ha altresì preso posizione sui pareri del collega

dr. med. __________, contestando e spiegando le discrepanze individuate fra

quanto descritto durante la degenza e quanto esposto in un secondo momento, e

meglio tra quanto è stato oggettivato nella cartella clinica e quanto è stato espresso,

a posteriori, dagli psichiatri curanti.

Non vi è pertanto alcun motivo per scostarsi dalle convincenti

conclusioni della dr.ssa med. __________, specialista in materia.

Quanto alla dichiarazione delle dottoresse del Pronto Soccorso,

che il 10 giugno 2020 hanno attestato che se il ricorrente avesse rifiutato un

ricovero in regime volontario si sarebbe resa, a loro parere, necessaria

l'apertura di una procedura per un ricovero coatto in stazione psichiatrica, nulla

muta.

Dalla cartella clinica non sono infatti emersi elementi

convincenti per ritenere che una degenza stazionaria fosse l'unica soluzione

per curare la problematica del ricorrente.

In effetti, in quella occasione, il trattamento

dell'intossicazione acuta da alcol poteva essere svolto a livello ambulatoriale,

non essendo le condizioni dell'assicurato a tal punto critiche da necessitare

quale prestazione appropriata, il solo ricovero stazionario.

2.18

Alla luce di quanto precede,

un ricovero stazionario non appariva necessario. Ne segue che i relativi costi non

devono essere assunti dalla Cassa malati.

Il ricorso deve pertanto essere respinto e la decisione impugnata

confermata.

Dispositivo

Per questi motivi

dichiara e pronuncia

1. Il ricorso è respinto.

2. Non si percepisce tassa di

giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.

3. Comunicazione agli

interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in

materia di diritto pubblico al Tribunale

federale, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna, entro 30 giorni dalla

comunicazione.

L'atto di ricorso, in 3

esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata,

contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo

rappresentante. Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la

busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta.

Per il Tribunale cantonale delle

assicurazioni

Il presidente Il

segretario di Camera

Daniele Cattaneo Gianluca

Menghetti