Richiesta di indennità giornaliere per malattia (LCA). Esclusione dal contratto per avere beneficiato di tutte le prestazioni (730 indennità). Interpretazione delle condizioni generali e della polizza. Conferma presa di posizione dell'assicuratore

Incarto

n.

36.2020.56

cs

Lugano

25 gennaio 2021

In nome

della Repubblica e Cantone

Ticino

Il Tribunale cantonale delle assicurazioni

composto dei giudici:

Daniele Cattaneo, presidente,

Raffaele Guffi, Ivano Ranzanici

redattore:

Christian Steffen, vicecancelliere

segretario:

Gianluca Menghetti

statuendo sulla petizione del 23 settembre 2020 di

AT 1

rappr. da: RA 1

contro

CV 1

rappr. da: RA 2

in materia di assicurazione contro le malattie

ritenuto, in fatto

1.1. AT 1, studio di __________

con sede a __________, ha sottoscritto, con effetto dal 1° maggio 2015 al 31

dicembre 2018, con la CV 1 (di seguito: CV 1), un contratto d’assicurazione malattia

collettiva contro la perdita di guadagno in caso di malattia per i suoi

dipendenti (doc. D). Il contratto è stato rinnovato con effetto dal 1° gennaio

2019 al 31 dicembre 2021 (doc. B).

1.2. Nel corso del 2017 __________,

socia e dipendente di AT 1, è stata vittima di un aneurisma che le ha causato

un’incapacità lavorativa.

CV 1 ha versato

l’integralità delle prestazioni pattuite, per 730 giorni, dal 9 novembre 2017

all’8 novembre 2019.

1.3. Con scritto del 21 ottobre

2019 l’assicuratore, in relazione al caso di __________, ha informato la

società che “in conformità con le Condizioni generali, la copertura

assicurativa si estingue per ogni persona assicurata con l’esaurimento della

durata di prestazioni convenuta. Nel caso di malattia menzionato, la durata

delle prestazioni indicata nel contratto è stata raggiunta il 08.11.2019 e il

nostro obbligo alla prestazione risulta così estinto; eventuali futuri casi

di malattia saranno privi di copertura assicurativa” (doc. E).

1.4. La società ha contestato

presso CV 1 la suddetta presa di posizione. L’assicuratore, con e-mail del 26

maggio 2020, con riferimento agli art. __________ delle condizioni generali

d’assicurazione, ha confermato l’esclusione di __________ dal contratto

d’assicurazione malattia collettiva (doc. I).

1.5. AT 1, rappresentata dall’avv.

RA 1, ha inoltrato una petizione al TCA, chiedendo l’accertamento della nullità

dello scritto del 21 ottobre 2019 della CV 1 e l’accertamento che la copertura

assicurativa a favore di __________ non si è estinta e sussiste nei termini

della polizza n. __________ (doc. I).

L’attrice sostiene che

sono dati i presupposti per un’azione di accertamento e, rammentati i principi

di interpretazione di un contratto (segnatamente la regola della clausola

ambigua e la regola della clausola dell’insolito), ritiene che il contratto va

inteso nel senso che per ogni caso di malattia è dato il pagamento di 730

giorni di indennità.

1.6. Con osservazioni del 23

ottobre 2020 l’assicuratore, rappresentato dagli avv. RA 2 e __________, ha

chiesto la reiezione della petizione, con argomentazioni che, laddove

necessario, saranno riprese in corso di motivazione (doc. VI).

1.7. Le parti sono state sentite __________

di discussione tenutasi il 19 novembre 2020 (doc. IX). Dalla medesima è emerso:

" (…) Nel

merito invece dell’oggetto posto al giudizio l’assicuratore pone in evidenzia

il chiaro senso letterale delle espressioni usate agli art. __________

letteralmente, e in maniera certamente lecita poiché nessuna norma imperativa

impedisce all’assicuratore di decidere in questo senso, CV 1 può escludere

dalla cerchia degli assicurati in maniera complessiva, un assicurato che abbia

beneficiato dell’intero diritto alle prestazioni contrattuali.

La patrocinatrice di CV 1 evidenzia come l’assicuratore qui

convenuto non sia l’unico a prevedere clausole analoghe a quelle qui in

discussione. Sono conosciute situazione simili da __________ e da __________.

L’attrice ribadisce la sua posizione contesta la risposta di

causa, le socie di AT 1 (__________ e __________) al momento della stipula del

contratto si sono viste recapitare la polizza ma non hanno beneficiato di

spiegazioni specifiche sulle condizioni d’assicurazione.

L’attrice evidenzia il suo interesse a chiarire gli aspetti

sottoposti a giudizio siccome, in base a quanto riferitogli dal suo Broker __________,

non è possibile reperire altro assicuratore a queste condizioni.

Da qui interesse di presentare una causa ex art. 88 CPC.

In risposta l’assicuratore richiama le norme LAMal e parte attrice

ne contesta il rilievo siccome il contratto è sottoposto alla LCA.

Il rilievo deve essere dato al tenore della polizza che prevede i

730 giorni di prestazioni in ogni caso, ciò anche alla luce del coordinamento

della LPP.

La polizza doc. D indica come inizio del contratto (rinnovo)

1.1.2019, l’attrice osserva che il premio in quell’occasione è aumento alla

luce dell’evento in corso capitato ad __________ (che ha subito un aneurisma

per il quale sono state versate le prestazioni ma per il quale non sono stata

riconosciute rendite AI e LPP per il raffronto dei redditi siccome il reddito

da invalido conseguibile non lo permetteva).

Nemmeno al rinnovo della polizza l’assicuratore ha evidenziato la

natura inusuale delle 2 clausole in discussione.

Quali elementi di prova l’assicuratore si riserva di produrre le

CGA delle Compagnie assicurative che offrono prodotti con le medesime modalità

di CV 1 riferite al tema oggetto di causa.

Parte attrice chiede invece l’audizione del broker assicurativo __________,

delle due socie di AT 1 ossia __________ e __________.

Si riserva inoltre di produrre le CGA delle altre assicurazioni.

L’assicuratore di principio contesta quanto non sia esplicitamente

da essa ammesso.

Si riconferma nella risposta, contesta la inusualità della

clausola discussa e anzi usata nel settore.

La clausola e le CGA in sé non creano ambiguità per cui non

occorre procede mediante un’interpretazione contra stipulatorem.

L’assicuratore contesta che con la polizza assicurativa non siano

state consegnate le CGA.”

1.8. In data 24 novembre 2020 CV 1

ha chiesto al TCA di chinarsi in via preliminare sulla questione della

ricevibilità della petizione (doc. X).

1.9. Il 26 novembre 2020 il

Tribunale ha citato __________ e __________ per essere sentite quali parti e __________

in qualità di testimone (doc. XII).

1.10. Il 30 novembre 2020

l’assicuratore ha nuovamente chiesto al Tribunale di chinarsi sulla

ricevibilità della petizione ed ha rilevato l’assenza di contraddittorio in

merito ai mezzi di prova offerti dalle parti, riservandosi di contestare le

audizioni disposte (doc. XIV).

1.11. Con scritto del 2 dicembre

2020 il Giudice delegato del TCA ha scritto all’assicuratore, evidenziando da

una parte che in sede di osservazioni la ricevibilità dell’azione non era stata

posta in discussione, che il tema sarebbe esaminato al momento opportuno e le

prove da assumere avrebbero potuto avere rilievo al riguardo. Circa le prove ed

il contraddittorio, è stato rilevato come, in sede di udienza, non fossero

state sollevate obiezioni in merito alle prove offerte nell’ambito della

procedura semplificata applicabile (doc. XV).

1.12. Il 14 dicembre 2020 sono stati

sentiti __________, __________ e __________. Alle parti è stato concesso un

termine scadente il 14 gennaio 2021 per inoltrare le loro conclusioni (doc.

XVI).

1.13. L’attrice si è espressa l’8

gennaio 2021 (doc. XVII), la convenuta il 12 gennaio 2021 (doc. XVIII).

in diritto

in ordine

2.1. Con la petizione l’attrice ha

chiesto l’accertamento della nullità dello scritto del 21 ottobre 2019 della CV

1 e l’accertamento che la copertura assicurativa a favore di __________ non si

è estinta e sussiste nei termini della polizza n. __________.

Per

l’art. 88 CPC con l’azione di accertamento l’attore chiede che sia accertata

giudizialmente l’esistenza o l’inesistenza di un diritto o di un rapporto

giuridico determinato.

Affinché

l’azione di accertamento ai sensi dell’art. 88 CPC sia ricevibile, l’attore

deve avere un interesse di fatto o di diritto degno di protezione alla

constatazione immediata della situazione di diritto (cfr. art. 59 cpv. 2 lett.

a CPC; cfr. sentenza 4A_679/2016 del 22 maggio 2017, consid. 2.1; sentenza

4A_688/2016 del 5 aprile 2017, consid. 3; cfr. anche sentenza 4A_618/2017

dell’11 gennaio 2018, consid. 5.2; cfr. anche 4A_127/2019 del 7 giugno 2019

consid. 4 pubblicata in SVR 2020, KV n. 8, pag. 33).

Come

rammenta la dottrina (Francesco Trezzini

in: Commentario pratico al Codice di diritto processuale civile svizzero, 2a

edizione, Vol. 1, Parte Prima: Disposizioni generali [art. 1-196], n. 13-14 ad

art. 88), questo presupposto si realizza, in particolare, quando le relazioni

giuridiche tra le parti sono incerte e questa incertezza può essere tolta

attraverso l'accertamento giudiziale. Al riguardo non è però sufficiente

qualsiasi tipo d'incertezza, essendo piuttosto necessario che il suo persistere

non sia più pretendibile dall'attore, ostacolandolo nella sua libertà di

movimento, di agire, di prendere delle decisioni.

Ad

esempio, è ammissibile l'azione d'accertamento con la quale il conduttore vuole

dimostrare che la clausola contrattuale riferita alle spese accessorie non è

valida, formulando poi (quale seconda richiesta di giudizio) la richiesta di

condanna del locatore a rimborsargli quanto pagato di troppo sin dall'inizio

del contratto. Difatti, quest'azione d'accertamento deve permettere di chiarire

in modo generale la situazione contrattuale riferita alle spese accessorie che

sorgono periodicamente. In effetti, non va dimenticato che l'accertamento della

validità di clausole contrattuali, è munito di regiudiata nell'ulteriore

processo volto ad ottenere delle pretese fondate su quelle clausole (Francesco Trezzini op. cit. n. 16a ad

art. 88 con riferimento alla sentenza 4A_719/2016 del 31 agosto 2017, consid.

1.2.3).

Secondo

la giurisprudenza (sentenza 4A_688/2016 del 5 aprile 2017, consid. 3.1) occorre

(1) che vi sia un’incertezza circa i diritti della parte attrice (2) che la

fine dell’incertezza sia giustificata nel senso che non si può esigere dalla

parte attrice che tolleri ancora a lungo la persistenza dell’incertezza perché

è d’impedimento nella sua libertà di decisione (3) che l’incertezza possa

essere tolta tramite l’accertamento giudiziario (4) che un’azione condannatoria

(o esecutiva: “Leistungsklage”) o formatrice (o in modificazione del

diritto: “Gestaltungsklage”) che gli permetterebbe d’ottenere

direttamente il rispetto del suo diritto o l’esecuzione dell’obbligazione non

sia possibile (cfr. DTF 135 III 375 consid. 2.2 con i rinvii).

2.2. In

concreto, questo Tribunale, analogamente a quanto deciso dal Tribunale federale

in una recente sentenza 4A_366/2020 del 29 settembre 2020, ritiene che nel caso

di specie sono eccezionalmente dati i presupposti per ritenere ricevibile

un’azione di accertamento.

Nel

caso giudicato dal Tribunale federale il padre di un ragazzo nato nel 2012

voleva concludere per il proprio figlio un’assicurazione complementare che

prevedeva, tra altro, la libertà di scelta del medico e dell’ospedale in camera

privata. L’11 ottobre 2016 ha di conseguenza compilato il formulario relativo

allo stato di salute, negando che suo figlio negli ultimi cinque anni fosse

stato malato, avesse avuto problemi di salute o avesse subito un infortunio. Il

24 novembre 2016 l’assicuratore ha allestito la polizza richiesta.

Il

17 ottobre 2017 l’assicuratore ha chiesto al curante alcune informazioni per

stabilire il diritto del ragazzo a prestazioni assicurative. Il 1° novembre

2017 l’assicuratore ha disdetto l’assicurazione complementare con effetto dal 2

novembre 2017 a causa di reticenza. Il 7 novembre 2017 il medico curante ha

chiesto all’assicuratore una garanzia per un intervento stazionario.

L’assicuratore ha negato la garanzia ed il ragazzo, precauzionalmente, è stato

ricoverato presso una camera comune dell’ospedale.

Il

padre ha inoltrato una petizione al Tribunale delle assicurazioni del Canton

Zurigo con la quale ha chiesto di accertare che l’assicurazione complementare

non poteva essere disdetta e domandando un risarcimento. Il tribunale cantonale

ha respinto la petizione.

Il

Tribunale federale ha confermato il giudizio, esaminando dapprima se erano dati

Fatti

i presupposti per un’azione di accertamento. L’Alta Corte ha risposto

affermativamente al consid. 1.3, rilevando che esiste un interesse a stabilire

in che misura future ospedalizzazioni nel reparto privato saranno coperte

dall’assicuratore convenuto (“Im vorliegenden Fall ist das Begehren

zulässig. Zwar

steht die Erbringung einer vertraglichen Leistung wegen des Eintritts eines

versicherten Ereignisses nicht zur Diskussion, da der Sohn des

Beschwerdeführers nach der verweigerten Kostengutsprache im Herbst 2017 auf der

allgemeinen Abteilung hospitalisiert wurde. Es besteht aber ein Interesse daran

festzustellen, inwieweit künftige Spitalaufenthalte in der privaten Abteilung

von der Versicherung gedeckt sind”).

Nel caso di specie,

dall’interrogatorio di __________ è emerso che la possibilità che l’interessata

incorra in una patologia da ricondursi all’emorragia cerebrale è, secondo il

neurologo curante, cifrabile nel 5% e che da quando ha ripreso l’attività

lavorativa a parte una certa stanchezza nel corso del pomeriggio, non ha avuto

problemi di salute ed in particolare non ha avuto alcuna inabilità lavorativa

(doc. XVI).

Alla

luce dello scritto 21 ottobre 2019 con il quale l’assicuratore ha indicato che,

per quanto concerne __________, eventuali futuri casi di malattia saranno privi

di copertura assicurativa (doc. I), non vi è dubbio alcuno che, in assenza di

una qualsiasi possibilità di inoltrare un’azione condannatoria o formatrice

(cfr. supra), vi sia un interesse degno di protezione alla constatazione

immediata della situazione di diritto.

Nel

preciso caso di specie vi è un’incertezza circa i diritti della società

attrice, dalla quale non si può esigere che tolleri ancora a lungo la

persistenza dell’incertezza, perché è d’impedimento nella sua libertà di

decisione, ed essa può essere tolta tramite l’accertamento giudiziario.

Il TCA può pertanto

entrare nel merito della petizione.

nel merito

2.3. Per quanto

concerne l’indennità perdita di guadagno, va innanzitutto rilevato che l'art. 324a cpv. 1 CO prevede che se il lavoratore è impedito senza sua

colpa di lavorare, per motivi inerenti alla sua persona, come la malattia, il datore

di lavoro deve pagargli per un tempo limitato il salario, compresa un'adeguata

indennità per perdita del salario in natura, in quanto il rapporto di lavoro

sia durato o sia stato stipulato per più di tre mesi (sentenza 4A_92/2020 del 5

agosto 2020, consid. 3.1.1; sentenza 4A_53/2007 del 26 settembre 2007; sulle

condizioni di applicazione di questa norma, cfr. Adrian Von Kaenel, Verhältnis einer

Krankentaggeldlösung zu Art. 324a OR, in: Krankentaggeldversicherung:

Arbeits- und versicherungsrechtliche Aspekte, Zurigo 2007,

pag. 109-131, in particolare pag. 111-115).

La durata del pagamento del

salario dipende dalla durata del rapporto di lavoro (art. 324a cpv. 2 CO; sui

criteri usualmente applicati dai tribunali in questi casi, cfr. Adrian Von Kaenel, op.

cit., pag. 116 seg.).

Salvo pattuizione contraria,

l'obbligo di pagamento del salario in caso di malattia cessa con la fine del

rapporto di lavoro (Hans-Rudolf

Müller, Grundlagen der Krankentaggeldversicherung nach

VVG, in: Krankentaggeldversicherung: Arbeits- und versicherungsrechtliche

Aspekte, Zurigo 2007, pag. 19-45,

in particolare pag. 20).

Queste norme configurano il

regime legale di base a tutela del lavoratore, gli garantiscono una protezione

minima alla quale non può essere derogato a suo svantaggio (art. 362 cpv. 1 CO;

cfr. DTF 131 III 263 consid. 2.2 pag. 628).

L'art. 324a cpv. 4 CO prevede

la possibilità di derogare al regime di base legale appena descritto mediante

accordo scritto, contratto normale o contratto collettivo che sancisca un

ordinamento almeno equivalente per il lavoratore (sentenza 4A_92/2020 del 5

agosto 2020, consid. 3.1.1; cfr. anche Ivano Ranzanici, Les effets de

l’incapacité de travailler pour cause d’une maladie successive à la résolution

du contrat de travail, in: Regards croisés sur le droit du travail: Liber

Amicorum pour Gabriel Aubert, 2015, pag. 271 e seguenti, in particolare

pag. 272-274; sull'aspetto dell'equivalenza cfr. Adrian Von Kaenel, op. cit., pag. 120 segg.; cfr. anche DTF

141 III 112 consid. 4.1-4.3). Si tratta, di regola, di un

regime che comporta una riduzione delle prestazioni del datore di lavoro

durante il periodo minimo previsto dalla legge, ma compensa questa riduzione

mediante l'estensione del periodo durante il quale il datore di lavoro

procede al versamento (Gabriel

Aubert, in: Commentaire romand, n. 50 ad art. 324a CO).

La deroga al regime di base

deve essere pattuita in forma scritta.

Trattandosi di un accordo che

concerne i diritti minimi del lavoratore, esso deve menzionare i punti essenziali

del regime convenzionale, quali ad esempio la percentuale del guadagno

assicurato, i rischi coperti, la durata delle prestazioni, se del caso la

durata del periodo di attesa. Qualora – come spesso accade nella pratica - il

datore di lavoro stipuli un'assicurazione d'indennità giornaliere in caso di

malattia, l'accordo indica anche le modalità di finanziamento dei premi

assicurativi; per il resto può rinviare alle condizioni generali di

assicurazione o a un altro documento tenuto a disposizione del lavoratore (DTF

131 III 623 consid. 2.5.1 con numerosi riferimenti dottrinali).

2.4. Nel caso di specie AT 1, di

cui sono socie con diritto di firma individuale __________ (gerente) e __________

(presidente della gerenza), ha concluso con CV 1 un contratto di “assicurazione

malattia collettiva” con inizio dal 1° maggio 2015 e scadenza il 31

dicembre 2018 (doc. D).

La polizza prevedeva che “l’estensione

della copertura assicurativa si attiene al contenuto della sua polizza come

pure alle relative disposizioni delle Condizioni generali di assicurazione “__________

assicurazione malattia collettiva”, edizione __________.

Essa prevedeva inoltre:

“Indennità giornaliera

assicurata: 80% del salario assicurato”; “Coordinato LPP: sì”;

“Termine d’attesa:

14

giorni per caso”;

“Durata delle

prestazioni: 730 giorni per caso, meno termine d’attesa”.

Il premio ammontava a fr.

768.98 all’anno.

__________, a causa di un

aneurisma, è stata inabile al lavoro dal 9 novembre 2017 all’8 novembre 2019.

L’assicuratore ha versato per 730 giorni le prestazioni pattuite e le parti

hanno rinnovato il contratto, con un aumento di premio (fr. 1'178.22 all’anno),

con effetto dal 1° gennaio 2019 al 31 dicembre 2021 (doc. B).

Anche la nuova polizza

prevede che “l’estensione della copertura assicurativa si attiene al

contenuto della sua polizza come pure alle relative disposizioni delle

Condizioni generali “Assicurazione malattia collettiva”, edizione __________

e che:

“Indennità giornaliera

assicurata: 80% del salario assicurato”; “Coordinato LPP: sì”;

“Termine d’attesa:

14

giorni per caso”;

“Durata delle

prestazioni: 730 giorni per caso, meno termine d’attesa”.

Il 21 ottobre 2019

l’assicuratore ha informato la società che “in conformità con le Condizioni

generali, la copertura assicurativa si estingue per ogni persona assicurata con

l’esaurimento della durata di prestazioni convenuta. Nel caso di malattia

menzionato, la durata delle prestazioni indicata nel contratto è stata

raggiunta il 08.11.2019 e il nostro obbligo alla prestazione risulta così

estinto; eventuali futuri casi di malattia saranno privi di copertura

assicurativa” (doc. E).

La società contesta

l’esclusione dalla cerchia degli assicurati di __________, sostenendo che la

polizza prevede il versamento di indennità giornaliere per 730 giorni “per

caso” di malattia e dunque per ogni diversa patologia vi è un diritto a

prestazioni. La convenuta, sulla base delle CGA, afferma invece che dopo il

versamento di 730 indennità la persona è esclusa dalla cerchia degli

assicurati.

2.5. Scopo dell’assicurazione in

vigore fino al 31 dicembre 2018 era di “proteggere le persone assicurate

dalle conseguenze economiche di malattie, infortuni e malattie professionali

subentrati nel corso della durata contrattuale” (art. __________ delle

Condizioni generali d’assicurazione __________, di seguito: CGA __________).

Secondo l’art. __________

CGA __________ per la singola persona assicurata la copertura assicurativa si

estingue all’uscita dal contratto di assicurazione oppure al termine del

contratto d’assicurazione.

Per l’art. __________ CGA __________

dopo l’esaurimento della durata delle prestazioni per un caso d’assicurazione,

l’assicurazione d’indennità giornaliera si estingue per la singola persona

assicurata.

Contemporaneamente si

estingue anche il diritto all’indennità giornaliera per eventuali altri casi di

malattia in corso della medesima persona.

Ai sensi dell’art. __________

CGA __________ lo scopo del contratto è di proteggere i collaboratori dalle

conseguenze economiche dell’incapacità al lavoro in caso di malattia.

L’art. __________ CGA __________

prevede che per la singola persona la copertura assicurativa si estingue

all’estinzione della durata completa delle prestazioni convenuta nella polizza.

Secondo l’art. __________

CGA __________ dopo l’esaurimento della durata delle prestazioni per un caso

d’assicurazione, l’assicurazione d’indennità giornaliera si estingue per la

singola persona assicurata. Contemporaneamente si estingue anche il diritto

all’indennità giornaliera per eventuali altri casi di malattia in corso della

medesima persona.

Circa il libero passaggio,

le CGA __________, a pag. __________, prevedono che non sussiste diritto di

passaggio all’estinzione della durata completa delle prestazioni convenuta

nella polizza (lett. __________).

2.6. In merito a questo argomento

la dottrina (C. Häberli, D. Husmann,

in: Krankentaggeld, versicherungs- und arbeitsrechtliche Aspekte, 2015, pag.

110-111, n. 357-359), rammenta che nei contratti collettivi d’assicurazione,

siano essi soggetti alla LAMal o alla LCA, le condizioni generali

d’assicurazione prevedono, sovente, che per il singolo assicurato la copertura

assicurativa termina con il raggiungimento della durata massima delle

prestazioni (in tedesco viene definita come “Aussteuerung”).

Contrariamente

a quanto accade con i contratti individuali, la fine del diritto alle

prestazioni per un singolo assicurato non pone termine all’intero contratto.

Quest’ultimo continua ad essere valido tra l’assicuratore ed il datore di

lavoro, ossia il prenditore d’assicurazione, e di conseguenza per le altre

persone assicurate per il tramite dell’assicurazione collettiva.

Per

il singolo assicurato che ha esaurito il diritto alle prestazioni, la

conseguenza è invece uguale a quella di una risoluzione del contratto. Egli

rimane senza alcuna copertura assicurativa per le ulteriori malattie, anche se

il contratto tra l’assicuratore ed il datore di lavoro resta in vigore. Anche

nell’ambito della LAMal, l’art. 72 cpv. 3 LAMal prevede questo sistema che è

imperativo, con la riserva del mantenimento della copertura assicurativa per la

capacità lavorativa residua (art. 72 cpv. 4 LAMal; cfr. sentenza 9C_790/2018

del 9 aprile 2019, consid. 3.1 e rinvio alla DTF 125 V 106, consid. 4).

La

medesima dottrina evidenzia come la cessazione della copertura assicurativa per

l’esaurimento delle prestazioni è problematica, giacché il diritto del lavoro

non conosce tale regola e se un lavoratore, per esempio, continua ad esercitare

l’attività con un grado d’incapacità lavorativa ridotta non è più assicurato

per la capacità lavorativa residua ma il datore di lavoro continua ad essere

obbligato a versare il salario secondo le condizioni di cui all’art. 324a cpv.

2 CO.

Infine

i due autori rammentano che in alcuni contratti d’assicurazione collettiva

secondo la LCA figurano regole circa il versamento delle prestazioni per caso

assicurativo (“pro Krankheitsereignis”). Con questo sistema per il

lavoratore permane la copertura assicurativa in caso di ulteriori sinistri.

2.7. Va ancora rilevato, come evidenziato da dottrina

(Carrė, Loi fédérale sur le

contrat d'assurance, Losanna 2000,

pag. 120 ad art. 3 LCA; Viret, Assurances-maladie complémentaires et loi sur le contrat d'assurance,

in: Recueil de travaux en l'honneur de la Société suisse de droit des

assurances, ed. IRAL 1997, pag. 666 segg., in particolare pag. 673) e

giurisprudenza (sentenza 5C.13/2006 del 9 ottobre 2006, consid. 3.2), che le

condizioni generali d'assicurazione sono parte integrante del contratto

d'assicurazione.

Come rammenta Vincent

Brulhart, Droit des assurances privées, 2a edizione, 2017,

n. 367 e seguenti, pag. 216 e seguenti, il contenuto del contratto può essere

di principio determinato liberamente ed è, il più delle volte, fissato nelle

condizioni generali preformulate.

Si tratta di "conditions contractuelles qui

règlent les droits et les obligations des contractants. Elles fixent notamment

l'étendue de la couverture lorrsque la loi laisse aux parties le soin de la

définir" (V.

Brulhart, op. cit., n° 367).

La dottrina ricorda che l'uso di condizioni generali

è la regola in materia di contratto d'assicurazione:

" L'utilisation des conditions générales est au reste indissociable de la

technique d'assurance." (V. Brulhart, op. cit., n° 371)

La tecnica

d'assicurazione si fonda sulla legge dei grandi numeri ed il calcolo delle

probabilità. Da ciò la necessità di considerare un grande numero di eventi

simili per dedurne le probabilità di sopravvenienza futura con necessità di

definire convenientemente il rischio e le condizioni della sua assunzione da

parte dell'assicuratore (V.

Brulhart, op. cit., n° 371).

Questi

motivi, in uno con la necessità di mantenere i costi amministrativi degli

assicuratori ridotti (V.

Brulhart, op. cit., n° 374) conducono all'offerta di

prodotti standardizzati, con rischi e garanzie uniformati "…ce qui

intervient par l'utilisation de conditions contractuelles préformulées"

(V. Brulhart, op. cit., n° 375, pag. 219).

Come

indicato le CGA, che non hanno qualità di norme giuridiche, reggono il

contratto solo se vengono integrate nello stesso.

La legge sul contratto d'assicurazione

non definisce il contratto che regola. L'assicurazione è una convenzione per la

quale, a fronte del versamento di un premio, l'assicuratore si impegna - in

caso di realizzazione di un rischio aleatorio previsto - a garantire la sua

controparte delle conseguenze dell'evento. Si tratta di un contratto

sinallagmatico, successivo poiché esplica i suoi effetti nel tempo ed è

generalmente, un contratto d'adesione siccome elaborato, redatto e stampato

dall'assicuratore prima della sua conclusione, ciò che ha per effetto che il

prenditore d'assicurazione aderisce, in genere senza discussione delle

clausole, all'elaborato dell'assicuratore.

Di per sé il contratto

d'assicurazione non è sottoposto ad alcuna condizione di forma e può essere

concluso oralmente o per atti concludenti (Willy

König, Schweizerisches Privatversicherungsrecht, 3a ed. Berna 1967 pag.

69 e DTF 112 II 245).

Se il

contratto d'assicurazione non è sottoposto a condizioni di forma anche la

proposta assicurativa ne è svincolata (V. Brulhart, op. cit., n° 369) pur potendo le

parti convenire altrimenti. Per quanto attiene alle CGA, definite da Erns Kramer e Bruno Schmidlin,

Kommentar zum Schweizerischen Privatrecht, Tomo IV, 3 ed., Berna 1986, pag.

177-178, quali forma di legislazione emanata dall'economia privata o di

legislazione senza legislatore, le stesse regolano il contratto nella misura in

cui siano, come detto, integrate nello stesso.

Se è

ammissibile la conclusione di un contratto d'assicurazione per "facta

concludentia", deve essere ammessa la possibilità di modificare il

contratto stesso rispettivamente le CGA con le medesime modalità.

2.8. Non solo alle

parti del contratto d'assicurazione deve essere riconosciuta la possibilità di

modificare consensualmente le loro pattuizioni, eventualmente per atti

concludenti, ma la LCA, all'art. 35, conosce la possibilità per lo stipulante

di chiedere, in caso di modifica delle CGA "della medesima specie",

in corso d'assicurazione, che il contratto "sia continuato alle nuove

condizioni" con adeguamento - se caso - del "congruo

equivalente".

I contratti

d'assicurazione vengono conclusi prevalentemente per periodi di tempo lunghi

nel corso dei quali è possibile che l'assicuratore modifichi le CGA relative

allo specifico rischio oggetto della polizza. In applicazione dei principi

generali del diritto delle obbligazioni le nuove condizioni non possono reggere

che i nuovi contratti (e se vi è adesione alle stesse da parte dei nuovi

stipulanti come visto). I contratti in corso rimangono sottoposti alle CGA

stabilite ed accettate al momento della loro conclusione. L'art. 35 LCA

prevede, a questo proposito, un’eccezione garantendo allo stipulante il diritto

di modificare la convenzione pattuita per mezzo di una dichiarazione unilaterale

di volontà e quindi mediante l'esercizio di un diritto formatore.

Tale

diritto, ovviamente esercitato in caso di miglioramento delle condizioni in

favore dello stipulante, ha quindi lo scopo sostanziale di permettere agli

assicurati nella medesima situazione di essere posti in condizioni paritarie

(in questo senso Roelli/Keller, op. cit., Tomo I pag. 519). Si deve trattare comunque di contratti

del medesimo genere e quindi appartenenti al medesimo ramo assicurativo.

Non si

tratta di un automatismo, come indicato, ma dell'esercizio di un diritto

formatore da parte dello stipulante con la possibilità per l'assicuratore di

ottenere adeguamento del premio eventuale in caso di prestazioni assicurative

più elevate (Roelli/Keller op. cit., pag. 521).

Gli effetti del

diritto formatore hanno efficacia dall'esercizio e pro futuro (ex nunc), altra

soluzione non sarebbe ammissibile alla luce dell'art. 9 LCA.

Quindi, non

soltanto tramite l'esercizio del diritto formatore dell'art. 35 LCA è possibile

la modifica del contratto d'assicurazione. Sempre nel rispetto delle

prescrizioni imperative o semi imperative le parti possono cambiare, d'intesa

tra loro, in ogni tempo le loro pattuizioni. Di volta in volta occorrerà

analizzare, alla luce degli elementi concreti del caso, se tale pattuizione

costituirà la continuazione del contratto esistente a condizioni nuove o la

conclusione di un nuovo contratto. In merito si fa qui riferimento alla

sentenza 24 luglio 2003 di questo TCA (36.2003.2 in particolare alle considerazioni

del punto 2.6.).

2.9. Va ancora

ricordato che per costante giurisprudenza al contratto

d’assicurazione, così come alle condizioni generali che vi sono espressamente

incorporate, si applicano i principi generali dell’interpretazione dei

contratti, tanto più che la legge speciale non contiene disposizioni

particolari in proposito: l’art. 100 cpv. 1 LCA rinvia infatti al diritto delle

obbligazioni e, di riflesso, al Codice civile (sentenza 4A_92/2020 del 5 agosto

2020 consid. 3.2.1; sentenza 5C.13/2006 del 9 ottobre 2006, consid. 3.2; DTF

135 III 410 consid. 3.2; DTF 118 II 342 consid. 1a).

Quando

l’assicuratore, al momento della conclusione del contratto, produce le

condizioni generali, manifesta la sua volontà di impegnarsi secondo quanto

prevedono queste condizioni.

Dovendosi

determinare il contenuto di un contratto d’assicurazione e delle condizioni

generali che ne formano parte integrante, il giudice deve, come per ogni altro

contratto, ricorrere in primo luogo alla cosiddetta interpretazione soggettiva,

ovvero ricercare la “vera e concorde volontà dei contraenti”, se del caso in

modo empirico, basandosi su indizi (art. 18 cpv. 1 CO; sentenza 4A_92/2020 del

5 agosto 2020 consid. 3.2.2; sentenza 5C.13/2006 del 9 ottobre 2006, consid.

3.2, cfr. anche sentenza 4A_34/2007 del 26 luglio 2007, consid. 3.1; DTF 136

III 186 consid. 3.2.1; DTF 135 III 295, consid. 5.2). Se non gli è possibile

stabilire tale reale volontà, oppure se constata che uno dei contraenti non ha

compreso la reale volontà espressa dall’altro, il giudice ricercherà il senso

che le parti potevano e dovevano attribuire alle reciproche manifestazioni di

volontà (principio dell’affidamento: sentenza 4A_92/2020 del 5 agosto 2020

consid. 3.2.2; sentenza 4A_34/2007 del 26 luglio 2007, consid. 3.1; sentenza

5C.13/2006 del 9 ottobre 2006, consid. 3.2, DTF 136 III

186 consid. 3.2.1; DTF 135 III 295, consid. 5.2; DTF 129 III 118 consid. 2.5;

126 III 119 consid. 2a; 122 III 118 consid. 2a). Punto di

partenza di tale interpretazione è l’espressione letterale del contratto; il

giudice dovrà tuttavia tener conto delle circostanze che hanno caratterizzato

la conclusione del contratto (DTF 127 III 444 consid. 1b; 125 III 305 consid.

2b). Sarebbe infatti errato attribuire un’importanza decisiva ai termini

utilizzati dalle parti, seppur chiari; dall’art. 18 cpv. 1 CO traspare che non

si può erigere a principio l’assioma che in presenza di un testo chiaro si

debba escludere il ricorso ad altri mezzi d’interpretazione; sebbene una

clausola contrattuale possa apparire a prima vista chiara ed indiscutibile, il

fine perseguito dalle parti, ma anche altre circostanze possono lasciar

intendere che l’espressione verbale non restituisca pienamente il senso

dell’accordo concluso (sentenza 5C.13/2006 del 9 ottobre 2006, consid. 3.2, DTF

128 III 212 consid. 2b/bb, consid. 3c). Sussidiariamente, all’interpretazione

di clausole redatte esclusivamente dall’assicuratore ed alle clausole generali

prestampate trova applicazione il principio “in dubio contra stipulatorem”,

in virtù del quale esse vanno lette a sfavore di chi le ha redatte, dunque

dell’assicuratore (sentenza 4A_92/2020 del 5 agosto 2020 consid. 3.2.2; DTF 133 III 61, consid. 2.2.2.3; DTF 126 V 499, consid. 3b;

DTF 124 III 155 consid. 1b; DTF 122 III 118 consid. 2a). L’art. 33 LCA ne è un’espressione (sentenza 4A_92/2020 del 5

agosto 2020 consid. 3.2.2; sentenza 5C.13/2006 del 9 ottobre 2006, consid. 3.2,

DTF 115 II 264 consid. 5a). Perché questa regola venga applicata non basta,

tuttavia, che le parti discordino sul significato da attribuire ad una

dichiarazione; questa deve effettivamente prestarsi a differenti

Considerandi

interpretazioni, ed inoltre deve essere impossibile, in assenza di altri mezzi

d’interpretazione, dissipare altrimenti il dubbio venutosi a creare (sentenza

4A_92/2020 del 5 agosto 2020 consid. 3.2.2; DTF 122 III

118.

consid. 2d; 118 II 342 consid. 1a; DTF 100 II 144, consid. 4c).

Va ancora evidenziato che la

giurisprudenza rammenta che l’adesione data globalmente alle condizioni

generali al momento della conclusione del contratto non concerne le clausole

inabituali sulla cui esistenza non è stata attirata l’attenzione della parte

più debole o meno sperimentata negli affari. Per determinare se una clausola è

inabituale occorre mettersi nei panni della persona che l’accetta al momento

della conclusione del contratto.

Occorre

inoltre che, a causa del suo contenuto, la clausola sia considerata come

estranea all’affare, ossia che ne modifichi in maniera essenziale la natura o

che esuli notevolmente dal quadro legale del contratto. Tale clausola si

applica segnatamente quando ha per effetto di ridurre drasticamente la

copertura d’assicurazione al punto che i rischi più frequenti non sono coperti

o quando il senso e la portata di una disposizione sono formulati in maniera

criptica o ancora quando si trova in un posto inabituale nelle condizioni

generali ed appare sorprendente ed inattesa per l’assicurato (sentenza

4A_176/2018 del 6 agosto 2018, consid. 4.2 con rinvii alla DTF 138 III 411,

consid. 3.1; DTF 135 III 1, consid. 2.1 e alla sentenza 4A_152/2017 del 2

novembre 2017, consid. 4.3).

Nella

DTF 138 III 411 (sentenza 4A_24/2012 del 30 maggio 2012) il TF, in un caso di

indennità giornaliera in caso di malattia secondo la LCA, riassunti i principi

relativi alla regola della clausola inabituale in caso di un’assunzione globale

di condizioni generali d’assicurazione (consid. 3.1), ha stabilito che è

oggettivamente inabituale una clausola secondo cui, qualora sussista una

malattia psichica, le indennità giornaliere dovute in caso di malattia siano

ridotte di metà. L’inabitualità di una tale clausola non può essere negata

sulla base dell’esperienza generale della vita per il fatto che l’assicurato

dispone di una formazione di medico e dentista (consid. 3.5). È stata lasciata

aperta la questione di sapere se la clausola, che si scosta dalle condizioni

generali di assicurazione e menzionata in un foglio informativo, sia divenuta

parte integrante del contratto (consid. 3.6).

Il

TF ha rammentato, al consid. 3.1, che la validità delle condizioni generali

preformulate, secondo la giurisprudenza, è limitata dalla clausola inabituale.

Ciò ha come conseguenza che dall’adesione globale alle condizioni generali,

sono escluse tutte le clausole inabituali, sulle quali, alla parte più debole o

con meno esperienza negli affari, non è stata attirata l’attenzione.

L’estensore delle condizioni generali deve, secondo il principio della buona

fede, partire dal presupposto che un contraente privo di esperienza non accetta

una clausola inabituale. Se una clausola è inabituale, lo si giudica dal punto

di vista della persona che deve accettare le condizioni generali al momento

della conclusione del contratto. Tale regola va applicata solo se oltre alla

condizione soggettiva della mancanza di esperienza nell’ambito concernente la

clausola, oggettivamente tale clausola ha un contenuto estraneo al negozio

giuridico. Ciò va ammesso quando porta un cambiamento fondamentale del

contratto oppure si scosta in maniera importante dal tipo di contratto previsto

dalla legge. Più la clausola sfavorisce il partner contrattuale, più va

qualificata di inabituale. In un contratto d’assicurazione occorre prendere in

considerazione quali sono le coperture attese dal contraente (sentenza

4A_187/2007 del 9 maggio 2008, consid. 5.4.2). Ad esempio è stata ritenuta

inabituale una clausola contenuta nelle condizioni generali che riduceva in

maniera importante la responsabilità contrariamente a quanto si poteva ritenere

dalla designazione del contratto, così che la maggior parte dei rischi non era

neppure coperta (sentenza 5C.134/2004 del 1° ottobre 2004, consid. 4.2). La

clausola può essere definita inabituale anche quando porta a disparità di

trattamento senza motivi oggettivi (sentenza 9C_3/2010 del 31 marzo 2010,

consid. 3.1 non pubblicato in DTF 136 V 127).

Cfr.

anche la sentenza 4A_499/2018 del 10 dicembre 2018; sentenza 4A_196/2019 del 10

luglio 2019; sentenza 4A_238/2019 del 2 dicembre 2019, consid. 3.3

(“Die Geltung vorformulierter

allgemeiner Geschäftsbedingungen wird durch die Ungewöhnlichkeitsregel

eingeschränkt. Danach sind von der global erklärten Zustimmung zu allgemeinen

Vertragsbedingungen alle ungewöhnlichen Klauseln ausgenommen, auf deren

Vorhandensein die schwächere oder weniger geschäftserfahrene Partei nicht

gesondert aufmerksam gemacht worden ist. Der Verfasser von allgemeinen

Geschäftsbedingungen muss nach dem Vertrauensgrundsatz davon ausgehen, dass ein

unerfahrener Vertragspartner ungewöhnlichen Klauseln nicht zustimmt. Die

Ungewöhnlichkeit beurteilt sich aus der Sicht des Zustimmenden im Zeitpunkt des

Vertragsabschlusses. Für einen Branchenfremden können deshalb auch

branchenübliche Klauseln ungewöhnlich sein. Die

Ungewöhnlichkeitsregel kommt jedoch nur dann zur Anwendung, wenn neben der

subjektiven Voraussetzung des Fehlens von Branchenerfahrung die betreffende

Klausel objektiv beurteilt einen geschäftsfremden Inhalt aufweist. Dies ist dann

zu bejahen, wenn sie zu einer wesentlichen Änderung des Vertragscharakters

führt oder in erheblichem Masse aus dem gesetzlichen Rahmen des Vertragstypus

fällt. Je stärker eine Klausel die Rechtsstellung des Vertragspartners

beeinträchtigt, desto eher ist sie als ungewöhnlich zu qualifizieren (BGE 138 III 411 E. 3.1 S. 412 f.; 135 III 1E. 2.1 S. 7). Bei

Versicherungsverträgen sind die berechtigten Deckungserwartungen zu

berücksichtigen (BGE 138 III 411 E. 3.1 S. 413 mit Hinweis) (…)”).

2.10

In

concreto, pendente causa il TCA ha sentito quale teste il broker assicurativo

dell’attrice, __________ ed ha interrogato le due socie della società, __________

e __________ (doc. XVI).

__________

ha affermato:

" (…) Ho

ricevuto mandato da parte di AT 1 di gestire il rapporto assicurativo.

Il teste precisa per quanto emerge dai documenti ufficiali che ha

avuto a disposizione dall’assunzione del mandato non emerge che le parti, ossia

CV 1 da un lato e AT 1 dall’altro abbiano pattuito condizioni diverse o

specifiche non conformi alle condizioni assicurative di CV 1 e quindi risultano

essere state accettate dall’assicurato.

Nulla perlomeno che abbia riferimento particolare alle norme

oggetto del litigio.

Preciso unicamente che quo alla garanzia del premio le parti hanno

avuto delle pattuizioni specifiche deroganti le regole generali fissate

dall’assicuratore. Il tutto appare comunque dalla polizza consegnata agli atti.

Preciso che un caso come quello sottoposto a giudizio è

decisamente raro perché normalmente chi beneficia di indennità giornaliere

durante tutto il periodo previsto dalla polizza normalmente ottiene prestazioni

dell’AI rispettivamente della LPP. Per questa ragione le norme delle CGA che

prevedono questa specifica condizione sono all’oggetto dell’attenzione solo

quando la situazione si verifica.

Preciso che le condizioni d’assicurazione si pongono

apparentemente in contraddizione con il testo della polizza assicurativa

siccome la stessa prevede una durata delle prestazioni di 730 giorni, dato “per

caso, meno termine di attesa”. Ciò che lascia intendere che per ogni

singolo caso si possa arrivare al massimo delle prestazioni con un’implicita

continuità assicurativa.

Preciso inoltre che questo contratto è coordinato LPP va quindi

qui fatto richiamo alla OPP e quindi alla sussistenza di un’obbligatorietà

assicurativa per la necessità di mantenere il coordinamento.

Alla luce di queste situazioni io sono intervenuto per conto di AT

1.

presso CV 1 come risulta dalla corrispondenza elettronica prodotta agli atti

per ottenere un riesame della situazione e permettere la continuità

assicurativa del personale di AT 1 e quindi anche per la sig.ra __________.

Collaboro con CV 1 da anni e quando sorgono problemi spesso c’è

una disponibilità a sedersi al tavolo e analizzare le situazioni, in questo

caso l’assicuratore è rimasto sulla sua posizione.

Ulteriore elemento di incongruenza nel caso concreto consiste nel

fatto che le CGA prevedono la copertura senza esame dello stato di salute per

un nuovo collaboratore di una ditta assicurata secondo queste stesse condizioni

assicurative e nella misura in cui il danno alla salute non sia già coperto

dagli assicuratori sociali.

Secondo la mia esperienza ritengo che la sig.ra __________, alla

luce della situazione, non riuscirebbe più a essere assicurata nell’ambito di

una collettiva in capo ad AT 1.

È giusto dire che il rinnovo della polizza è avvenuto quando la

malattia della sig.ra __________ era in corso, siccome la sig.ra __________ era

malata dal novembre 2017 e il rinnovo è avvenuto nel luglio 2018.

Per quanto è la mia esperienza l’aumento di premio intervenuto con

il rinnovo potrebbe essere derivato dal caso di malattia in corso, anche se è

difficile entrare nei meandri delle scelte dell’assicuratore nel calcolo del

premio in corso.

I premi di CV 1 sono comunque in linea con quelli di altri

assicuratori e sono determinati sulla base di una percentuale sostanzialmente

normale. L’importo del premio è relativamente basso perché la massa salariale è

contenuta.

A domanda preciso che il rinnovo del contratto nel corso del 2018

(luglio) è atto di merito comunque dell’assicurazione che avrebbe potuto

sciogliere o non rinnovare quel rapporto e terminare con il pagamento delle

proprie prestazioni assicurative ogni contatto con AT 1.

L’esclusione di __________ non preclude comunque la prosecuzione

del contratto tra le parti in causa.”

__________

ha affermato:

" (…) La

collaborazione con la sig.ra __________ è iniziata anni fa, ed è sfociata nella

fondazione di AT 1 nel dicembre 2014, e nel 2015 è partita la copertura

assicurativa per il tramite di CV 1. Siamo arrivate a questa Compagnia

autonomamente senza broker soprattutto perché io in casa avevo tutto con CV 1.

Inizialmente si è interessato della cosa il sig. __________, ma

soprattutto è intervenuto un nostro conoscente paziente sig. __________ e che

purtroppo nel frattempo è mancato.

Il sig. __________ ha fatto la proposta assicurativa della CV 1.

che noi abbiamo sottoscritto.

Al sig. __________ era stato spiegato che sia io e __________

avevamo dei problemi alla schiena motivo per cui è stata messa una riserva.

Io non ho mai avuto in precedenza inabilità lavorativa.

Preciso che improvvisamente ho avuto una emorragia cerebrale con

ricovero urgente perdita di conoscenza durante 4 giorni ed una serie importante

di cure tese a ricongiungere l’arteria recisa a livello cerebrale e per

procedere al riassorbimento di sangue e liquor. Questo evento ha condotto ad

una inabilità lavorativa per la quale CV 1 ha versato tutte le indennità

giornaliere contrattualmente previste. Nelle more delle cure che mi sono state

prestate, per un errore medico secondo me, mi è stato procurato un ulteriore

danno alla salute ad un piede (destro), per il quale ho aperto un contenzioso

con le persone responsabili. È vero che sono state postulate prestazioni

dell’Ai e questo su invito e richiesta di CV 1. L’ufficio ha chiuso

inizialmente il dossier troppo frettolosamente ed io ho impugnato quella

decisione, il ricorso è stata accolto, gli atti rinviati all’amministrazione e

la procedura riaperta con una serie di esami e valutazioni mediche

specialistiche (perizie) a seguito delle quali la decisone dell’UAI è stata

comunque negativa per ragioni di natura economica.

La possibilità che io incorra ad una patologia da ricondursi

all’emorragia cerebrale è, secondo il neurologo curante, cifrabile nel 5%.

Preciso che da quando ho ripreso l’attività lavorativa a parte una

certa stanchezza che mi prende nel corso del pomeriggio, nella giornata, non ho

avuto altri problemi di salute, ed in particolare non ho avuto un’inabilità

lavorativa.

Nonostante la fatica che mi prende che è una conseguenza della

patologia io presenzio in studio durante tutta la giornata e sono anche grata

alla collega che mi tutela parecchio e questo mi permette di conseguire il

reddito per pagare le bollette.”

__________

ha rilevato:

" (…) Nel

2010.

abbiamo iniziato sostanzialmente la nostra attività a livello individuale

con __________ e siamo inizialmente entrate in contatto con il sig. __________

e ciò perché io avevo interpellato il mio assicuratore __________ e __________

il suo assicuratore CV 1 presso il quale avevamo le coperture usuali. Al

momento della fondazione della Società, nel dicembre 2014, abbiamo contattato

il sig. __________ che era un nostro paziente, che nel frattempo è purtroppo

deceduto, e che secondo quello che ho recepito io era un uomo della CV 1. A lui

abbiamo chiesto di provvedere alle coperture necessarie a livello aziendale e

lui ha offerto la copertura di indennità per perdita di guadagno in caso di

malattia che noi abbiamo sottoscritto come AT 1. Il sig. __________ non ci ha

segnalato alcuna particolarità nessuna situazione delicata nell’ambito delle

condizioni assicurative, ci ha spiegato lo scopo della copertura, ricordo che

abbiamo ragionato sui termini di attesa e poi abbiamo semplicemente concluso il

contratto.

Quando è successo il danno alla salute ad __________, nel novembre

2017.

io ho segnalato il caso all’assicuratore, e sono dovuta andare a vedere la

polizza per sapere quanti giorni di termine di attesa avevamo stipulato. Non

essendo del mestiere le questioni assicurative ci sfuggivano ed è per questo

che dopo il rinnovo abbiamo fatto capo al sig. __________.

Quando la sig.ra __________ ha avuto l’emorragia cerebrale ne è

seguito il ricovero e le cure e l’inabilità lavorativa, io sono stata informata

dal medico che in genere le indennità vengono versate sull’arco di 2 anni. La

polizza a mia disposizione prevedeva 730 giorni per caso ritenuta la deduzione

del termine di attesa. Rettifico nel senso che io non ho citato la polizza è il

giudice che fa riferimento alla stessa io ho solo detto che ho guardato la polizza

a seguito di quanto capitato ad __________.

È solo con la lettera del sig. __________ che ho avuto la

consapevolezza che __________ veniva esclusa dalla cerchia degli assicurati.

La cosa è stata preoccupante perché in tale contesto se fosse

capitato qualcosa ancora avrei dovuto sopperire con il mio lavoro alle

necessità di __________.

Per venire invece al rinnovo del contratto lo stesso è intervenuto

durante il periodo di inabilità lavorativa di __________, si era annunciata da

noi una collaboratrice di CV 1 di cui posso eventualmente fornire il nome al

Tribunale, abbiamo fissato un appuntamento. Ciò è avvenuto nel luglio 2018, la

sig.ra è venuta da noi in studio, si è presentata come la nostra consulente di CV

1, e abbiamo sottoscritto semplicemente il rinnovo della polizza senza che

fosse sottolineato il rischio che __________ potesse essere esclusa dalla

cerchia degli assicurati.

In quell’occasione non sono state illustrate situazioni

particolari in specie con riferimento alla condizione di __________ in quel

momento inabile, ma io ho rilevato un aumento del premio e ho comunicato a

questa signora che verosimilmente questo era dovuto alla situazione di __________

che stava vivendo.

La signora mi ha detto che quando sarebbe decaduto l’obbligo

prestativo dell’assicuratore il premio sarebbe poi ulteriormente ridisceso.

Dopo questo rinnovo CV 1 ci ha comunica che questa collaboratrice

non era più il nostro punto di riferimento ed era sostituita da un altro

signore che io ho avuto modo di contattare per un altro evento, danno delle

acque allo studio, e che mi ha dirottato sul perito con il quale abbiamo

risolto la questione. E dopo la lettera di __________ che ho invece ritenuto

necessario far capo al sig. __________, professionista del settore, perché per

me diventava complesso a gestire i problemi.

Per quanto io ho potuto recepire i tentativi di __________ di

trovare un’altra possibile copertura non hanno dato esito.”

2.11

In concreto

occorre innanzitutto esaminare se è possibile determinare la reale e concorde

volontà delle parti al momento della conclusione del contratto.

In sede di

udienza è emerso che la persona cui è stato chiesto di provvedere alle

coperture necessarie a livello aziendale e che “ha offerto la copertura di

indennità per perdita di guadagno in caso di malattia” poi entrata in

vigore nel 2015 è deceduta. Secondo la gerente della società attrice, __________,

non era stata segnalata alcuna particolarità e nessuna situazione delicata

nell’ambito delle CGA. Unico oggetto di discussione è stato il termine di

attesa (cfr. doc. XVI). Neppure in occasione del rinnovo del contratto,

avvenuto nel corso del 2018, sono state illustrate situazioni particolari (doc.

XVI).

Al momento

della conclusione del contratto ed al rinnovo non è pertanto stata

specificatamente concordata nessuna interpretazione dei termini.

Ne segue che

non è possibile determinare la reale e concorde volontà delle parti in

relazione al termine “per caso” riferito al termine d’attesa e alla

durata delle prestazioni di 730 giorni figurante nella polizza.

Occorre di

conseguenza interpretare oggettivamente il termine litigioso, secondo il principio

dell'affidamento, ovvero secondo il senso che ogni contraente poteva e doveva

ragionevolmente attribuire alle dichiarazioni dell'altro nelle circostanze

concrete (cfr. sentenza 4A_468/2008 del 20 febbraio 2009,

consid. 2.4.1 e sentenza 4A_371/2009 del 30 novembre 2009).

2.12

Va

preliminarmente evidenziato come l’interpretazione delle clausole contrattuali

secondo il principio dell’affidamento non tiene conto di come il lavoratore,

che non è giuridicamente parte al contratto, comprende la norma (sentenza

4A_92/2020 del 5 agosto 2020, consid. 3.3.1); occorre determinare come un

destinatario di buona fede può e deve comprendere le clausole (sentenza

4A_92/2020 del 5 agosto 2020, consid. 3.3.1).

In secondo

luogo va evidenziato come “l’estensione della copertura assicurativa

si attiene al contenuto della sua polizza come pure alle relative disposizioni

delle Condizioni generali “Assicurazione malattia collettiva”.

Le basi del contratto di

assicurazione collettiva sono infatti costituite, tra l’altro, dalla polizza,

comprese eventuali aggiunte, e dalle Condizioni generali d’assicurazione (art. __________

CGA __________ e art. __________ CGA __________).

L’interpretazione delle

clausole litigiose deve pertanto tenere conto sia di quanto figura nella

polizza, sia di quanto indicato nelle CGA, cui l’attrice ha aderito senza

chiedere alcuna modifica particolare (cfr. doc. XVI).

Sia nella

polizza con inizio del contratto al 1° maggio 2015 (doc. D), sia nella polizza

con inizio del contratto al 1° gennaio 2019 (doc. B), figura che il termine

d’attesa è di 14 giorni “per caso” e che la durata delle prestazioni è

di 730 giorni “per caso, meno termine d’attesa”.

Il contenuto

appare chiaro.

Di

principio, per ogni caso di incapacità lavorativa dante diritto ad indennità

giornaliere, viene calcolato, al lavoratore, un termine d’attesa di 14 giorni,

dopo di che la durata delle prestazioni è pari al massimo a 716 giorni (730 –

14).

Tuttavia,

il diritto alle prestazioni non è infinito.

Le CGA

definiscono infatti i limiti entro i quali il lavoratore continua a beneficiare

della copertura assicurativa laddove una patologia causa un’incapacità

lavorativa di, almeno, 730 giorni.

A questo

proposito gli art. __________ CGA __________, nonché __________ CGA (cfr.

consid. 2.4) prevedono che dopo l’esaurimento della durata delle prestazioni

per un caso d’assicurazione, l’assicurazione d’indennità giornaliera si

estingue per la singola persona assicurata. Contemporaneamente si estingue

anche il diritto all’indennità giornaliera per eventuali altri casi di malattia

in corso della medesima persona.

Ciò significa

che una volta raggiunto il massimo delle 730 indennità giornaliere per una

singola patologia, il lavoratore che ne ha beneficiato non è più coperto dal

contratto di assicurazione malattia collettiva, come del resto previsto

dall’art. __________ CGA __________ (“per la singola persona la copertura

assicurativa si estingue all’estinzione della durata completa delle prestazioni

convenuta nella polizza”).

Quest’interpretazione

trova conforto anche nella natura dell’assicurazione sottoscritta dall’attrice.

Trattandosi

infatti di un’assicurazione collettiva (e non di un’assicurazione individuale)

nella polizza viene meglio precisato che, sia per quanto concerne il periodo di

carenza, sia per quanto concerne il diritto a prestazioni, per ogni caso (ossia,

per ogni sinistro conferente diritto alle indennità), sono previsti i medesimi

termini. Tuttavia, una volta raggiunto il limite massimo di diritto per un caso

di malattia, per il singolo lavoratore la copertura si estingue.

In altre

parole, un conto è il disciplinamento della durata delle prestazioni, un altro

la regolamentazione circa la fine della copertura assicurativa. Trattandosi di

un contratto collettivo, esso, di norma, si applica ad una moltitudine di

persone che hanno tutte diritto alla medesima durata massima delle prestazioni.

Tuttavia, una volta raggiunto il massimo per una patologia, per la singola

persona l’assicurazione si estingue.

In concreto,

l’esame letterale delle norme permette di conseguenza di giungere ad

un’interpretazione oggettiva. Ciò non lascia spazio ad ulteriori mezzi

interpretativi e segnatamente al principio in “dubio contra stipulatorem”

(cfr. sentenza 4A_92/2020 del 5 agosto 2020, consid. 3.2.2) o alla clausola

inabituale.

A

quest’ultimo proposito va evidenziato come anche la dottrina (C. Häberli, D. Husmann, in:

Krankentaggeld, versicherungs- und arbeitsrechtliche Aspekte, 2015, pag.

110-111, n. 357-359), seppur critica, rammenta che nei contratti collettivi

d’assicurazione le condizioni generali d’assicurazione prevedono, sovente, che

per il singolo assicurato la copertura assicurativa termina con il

raggiungimento della durata massima delle prestazioni (“In der

Kollektivversicherung (nach KVG wie VVG) bestimmen oftmals die AVB, dass der

Versicherungsschutz für den einzelnen Versicherten mit dem einmaligen Erreichen

der vereinbarten maximalen Leistungsdauer erlischt (teilweise auch als

“Aussteuerung” bezeichnet”).

Ciò emerge pure dalle

condizioni generali di altri assicuratori prodotti dalla convenuta, pur

concernendo assicurazioni diverse.

Contrariamente a quanto

ritiene l’attrice, l’art. __________ delle CGA della __________, relativo ad

un’assicurazione individuale, è infatti chiaro e prevede anch’esso che “con

il raggiungimento della durata massima delle prestazioni stipulata”

l’assicurazione si estingue (doc. XVI/2). Pure l’art. __________ delle CGA

dell’assicurazione collettiva di un’indennità giornaliera secondo la LAMal del __________

prevede la fine della copertura d’assicurazione e del diritto a prestazioni “all’esaurimento

del diritto alle prestazioni previste nell’art. __________ secondo il quale

l’indennità giornaliera è versata per una o più incapacità che durano 730

giorni in un arco di 900 giorni.

L’attrice

sostiene tuttavia che se __________, per ipotesi, andasse a lavorare per

un’altra società che ha concluso la medesima assicurazione, beneficerebbe di un

nuovo termine di 730 giorni, non essendo necessario, secondo le CGA,

sottoscrivere alcun questionario sullo stato di salute. Ciò sarebbe in

contrasto con il contenuto delle CGA.

Questa

circostanza, e meglio il fatto che con altre ipotesi l’interessata od un altro

lavoratore, pur essendo nella medesima situazione, potrebbe beneficiare di una

copertura assicurativa in caso di malattia, non è atta a sovvertire

l’interpretazione secondo il principio dell’affidamento.

A

prescindere dalla circostanza che ogni caso deve essere valutato singolarmente,

va qui evidenziato come l’art. 9 LCA impedirebbe comunque alla persona

assicurata di ottenere prestazioni per la medesima patologia (cfr. da ultimo,

sentenza 36.2020.4-5 del 22 settembre 2020 con i riferimenti alla DTF 142 III

671.

e alle sentenze 4A_12/2016 del 23 maggio 2017 e 4F_10/2017 del 25

ottobre 2017 [revisione della sentenza 4A_626/2016 del 22 marzo 2017]). Inoltre

l’assicuratore, se lo volesse, potrebbe comunque disdire il contratto entro la

sua scadenza, lasciando di fatto tutti i dipendenti privi di qualsiasi

copertura.

Né può

esserle d’aiuto la circostanza che l’assicurazione in esame è coordinata con la

LPP. Il riferimento dell’attrice all’art. 26 OPP 2 secondo cui l’’istituto

di previdenza può differire il diritto a prestazioni d’invalidità fino

all’esaurimento del diritto all’indennità giornaliera se: a. l’assicurato, in

sostituzione del salario intero, riceve indennità giornaliere

dell’assicurazione contro le malattie, che ammontino almeno all’80 per cento

del salario di cui è privato, e b. se le indennità giornaliere sono state finanziate

almeno per la metà dal datore di lavoro”, non è infatti contrario alla

cessazione della copertura assicurativa per il lavoratore che ha beneficiato,

per la medesima patologia, di tutte e 730 le indennità, come è il caso di __________.

Infine, la circostanza

che se l’assicurata avesse beneficiato di 720 indennità giornaliere,

l’assicurazione non si sarebbe estinta non modifica l’interpretazione delle

citate clausole. Poiché in ogni caso, una volta raggiunto il massimo di 730

indennità per la medesima patologia, l’esito sarebbe stato lo stesso (art. __________

CGA __________).

Alla luce di

tutto quanto sopra esposto l’esclusione di __________ dalla cerchia degli

assicurati è conforme a quanto pattuito dalle parti.

La petizione

deve di conseguenza essere respinta.

2.13

Non

vanno prelevate spese processuali (art. 114 lett. e CPC).

All’assicuratore,

rappresentato da un avvocato esterno, vanno assegnate le ripetibili (cfr. art.

95.

cpv. 1 lett. b CPC; cfr. anche Viktor

Rüegg/Michael Rüegg, Basler Kommentar, 2017, 3a edizione, n. 18 ad art.

95.

CPC, pag. 645 e n. 1 ad art. 114 CPC, pag. 701; cfr. sentenza 4A_194/2010

del 17 novembre 2010, consid. 2.2.1 non pubblicato in DTF 137 III 47 e sentenza

4A_535/2015 del 1° giugno 2016, consid. 6.4; cfr. anche sentenza 36.2020.24 del

17.

agosto 2020; sentenza 36.2019.89 del 13 novembre 2019; sentenza 36.2017.109

del 5 marzo 2018; sentenza 36.2017.68 del 23 aprile 2018), calcolate

conformemente a quanto previsto dall’art. 11 del Regolamento sulla tariffa per i

casi di patrocinio d’ufficio e di assistenza giudiziaria e per la fissazione

delle ripetibili del 19 dicembre 2007 (RL 178.310).

2.14

Per

quanto concerne l’ammissibilità di un ricorso al TF in funzione del valore

litigioso della causa, con sentenza 4A_83/2013 del 20 giugno 2013, l’Alta Corte

ha affermato che:

"

(…) Esso è ammissibile a

prescindere dal valore litigioso (di soli fr. 1'120.--) poiché, come afferma

correttamente la ricorrente, nel Cantone Ticino le controversie tra assicurati

e assicuratori concernenti le assicurazioni complementari all’assicurazione

contro le malattie sono di competenza del Tribunale cantonale delle

assicurazioni in prima e unica istanza (art. 74 cpv. 1 lett. b LTF; art. 7 CPC;

art. 75 della legge ticinese di applicazione della LAMal del 26 giugno 1997

[RL/TI 6.4.6.1]; DTF 138 III 799 consid. 1.1).”

Secondo l'art. 49 cpv. 2 LSA, i

tribunali svizzeri devono trasmettere gratuitamente all'autorità di

sorveglianza una copia di tutte le sentenze concernenti disposizioni del diritto

in materia di contratto d'assicurazione per la pubblicazione periodica (art. 49

cpv. 1 LSA). S'impone perciò di notificare all'autorità di sorveglianza, una

volta cresciuta in giudicato, anche la presente sentenza in forma elettronica e

senza il nominativo dell’attrice.

Dispositivo

Per questi motivi

dichiara e pronuncia

1. La petizione è respinta.

2. Non si

percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.

AT 1 verserà fr. 2'600 (IVA inclusa) a CV 1 a titolo di ripetibili.

3. Comunicazione

alle parti e, a crescita in giudicato, alla FINMA, Berna.

Contro il presente giudizio è

dato ricorso in materia civile al Tribunale federale, 1000

Losanna 14, entro 30 giorni dalla notificazione. L'atto di ricorso, in 3

esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata,

contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo

rappresentante.

Al ricorso dovrà essere

allegata la decisione impugnata e la busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta.

Per il Tribunale cantonale delle

assicurazioni

Il presidente Il

segretario di Camera

Daniele Cattaneo Gianluca

Menghetti