Richiesta di assunzione dei costi di mastopessia e pessia a livello delle braccia. Rinvio degli atti all'assicuratore malattie per ulteriori accertamenti

Incarto

n.

36.2020.60

cs

Lugano

18 gennaio 2021

In nome

della Repubblica e Cantone

Ticino

Il Tribunale cantonale delle assicurazioni

composto dei giudici:

Daniele Cattaneo, presidente,

Raffaele Guffi, Ivano Ranzanici

redattore:

Christian Steffen, vicecancelliere

segretario:

Gianluca Menghetti

statuendo sul ricorso del 16 ottobre 2020 di

RI 1

rappr. da: RA 1

contro

la decisione su opposizione del 15 settembre 2020 emanata

da

CO 1

in materia di assicurazione sociale contro le malattie

ritenuto, in fatto

1.1. RI 1, nata nel 1963, è

affiliata presso CO 1 (di seguito: CO 1) per l’assicurazione obbligatoria delle

cure medico-sanitarie (LAMal).

1.2. Il 14 febbraio 2018 RI 1 è

stata sottoposta ad un intervento di bypass gastrico (allegato doc. 4), i cui

costi sono stati assunti dall’assicuratore.

1.3. In data 6 marzo 2019 il PD dr.

med. __________, FMH chirurgia plastica, ricostruttiva ed estetica, per

correggere la ptosi asimmetrica dei seni ed evitare delle micosi cutanee, ha

ritenuto indicato un intervento di mastopessia e pessia a livello delle braccia

(doc. 1).

1.4. Il 18 marzo 2019, dopo aver

sottoposto la fattispecie al proprio medico fiduciario, CO 1 ha rifiutato

l’assunzione dei costi dell’intervento, non ritenendo adempiute le condizioni

poste dalla LAMal per ritenere il caso quale malattia (doc. 3).

1.5. Il 23 aprile 2019

l’assicuratore ha confermato il rifiuto del rimborso dell’operazione (doc. 5), anche

dopo aver ricevuto un referto del 12 aprile 2019 della dr.ssa med. __________,

FMH ginecologia e ostetricia, medico aggiunto __________ (doc. 4).

1.6. Neppure i pareri del dr. med.

__________, specialista svizzero FMH ed europeo EBOPRAS, chirurgia plastica,

ricostruttiva ed estetica (doc. 6) e del 17 ottobre 2019 della dr.ssa med. __________,

FMH psichiatria e psicoterapia, che ha diagnosticato la presenza di una

sindrome da disadattamento con prevalente disturbo emozionale (ICD-10; F43.2;

doc. 8), hanno modificato la posizione dell’assicuratore (doc. 7 e 9).

1.7. Con decisione formale del 9

gennaio 2020 (doc. 12), confermata dalla decisione su opposizione del 15

settembre 2020 (doc. 14), CO 1 ha ribadito il rifiuto di assumersi i costi di

una mastopessia e pessia a livello delle braccia. L’assicuratore ha affermato

che sarebbe spettato all’interessata dimostrare con i suoi medici che

provvedimenti conservativi alternativi non hanno portato alla risoluzione dei

suoi problemi di salute. Inoltre secondo l’assicuratore il difetto estetico non

è da considerare deturpante.

1.8. RI 1, rappresentata dall’avv.

RA 1, è insorta al TCA contro la predetta decisione su opposizione, chiedendone

in via principale l’annullamento con l’obbligo per l’assicuratore di assumersi

Fatti

i costi dell’intervento chirurgico di mastopessia e pessia a livello delle

braccia ed in via subordinata il ritorno degli atti a CO 1 affinché emetta una

nuova decisione (doc. I).

L’insorgente, riassunta la

fattispecie, rammentate le conseguenze fisiche e psichiche dell’intervento di

bypass gastrico e citata la giurisprudenza (DTF 130 V 299; sentenza K135/04 del

17 gennaio 2006; sentenza 9C_319/2015 del 9 maggio 2016), ritiene in sostanza

di rientrare nelle condizioni poste dalla legge e dalla giurisprudenza per

condannare l’assicuratore al rimborso dei costi del prospettato intervento.

Ella rileva inoltre che CO 1 non le ha mai indicato in maniera puntuale quali “provvedimenti

conservativi” avrebbe potuto o dovuto effettuare e/o comprovare, prima di

sottoporsi all’intervento di mastopessia e pessia a livello delle braccia.

1.9. Con risposta del 23 novembre

2020 l’assicuratore ha chiesto di respingere il ricorso, aggiungendo a pag. 6

che “tuttavia, nel caso il lodevole Tribunale delle assicurazioni dovesse

ritenerlo opportuno, CO 1 non si opporrebbe mediante ricorso a far rivalutare

il caso della ricorrente secondo le modalità eventualmente indicate dal

lodevole Tribunale delle assicurazioni” (doc. V). Nel merito CO 1 sostiene

che la ricorrente avrebbe dovuto dimostrare che provvedimenti conservativi

alternativi non hanno portato alla risoluzione dei problemi di salute. Il

difetto estetico lamentato dalla ricorrente non sarebbe da considerare

deturpante.

1.10. Con scritto del 7 dicembre

2020 la ricorrente ha comunicato di non intendere presentare ulteriori mezzi di

prova e, preso atto della disponibilità dell’assicuratore in sede di risposta

di causa a pag. 6, ha chiesto di considerare “prioritariamente questa

opzione” (doc. VII).

in diritto

Considerandi

2.1

Per l’art. 3 cpv. 1 LPGA è considerata malattia qualsiasi danno alla salute fisica, mentale o

psichica che non sia la conseguenza di un infortunio e che richieda un esame o

una cura medica oppure provochi un’incapacità al lavoro.

Ai sensi dell’art. 24 cpv.

1.

LAMal l’assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie assume i costi

delle prestazioni definite negli articoli 25-31, secondo le condizioni di cui

agli articoli 32-34. Per l’art. 24 cpv. 2 LAMal le prestazioni assunte sono

collegate alla data o al periodo di trattamento.

L’art. 25 cpv. 1 LAMal

prevede che l’assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie assume i

costi delle prestazioni atte a diagnosticare o a curare una malattia e i

relativi postumi.

Secondo l’art. 25 cpv. 2

LAMal queste prestazioni comprendono (lett. a) gli esami e le terapie

ambulatoriali, in ospedale o in una casa di cura, nonché le cure in ospedale

dispensate (cifra 1) dal medico, (cifra 2) dal chiropratico, (cifra 3) da

persone che effettuano prestazioni previa prescrizione o indicazione di un

medico o di un chiropratico; (lett. b) le analisi, i medicamenti, i mezzi e gli

apparecchi diagnostici e terapeutici prescritti dal medico o, nei limiti

stabili dal Consiglio federale, dal chiropratico; (lett. c) un contributo alle

spese di cure balneari prescritte dal medico; (lett. d) i provvedimenti di

riabilitazione medica, eseguiti o prescritti dal medico; (lett. e) la degenza

in ospedale secondo lo standard del reparto comune; (lett. f bis) la degenza in

caso di parto in una casa per partorienti (art. 29); (lett. g) un contributo

alle spese di trasporto necessarie dal profilo medico e alle spese di

salvataggio; (lett. h) la prestazione effettuata dal farmacista al momento di

fornire i medicamenti prescritti dal medico secondo la lettera b.

Secondo l’art. 32 cpv. 1

LAMal le prestazioni di cui agli articoli 25–31 devono essere efficaci,

appropriate ed economiche. L’efficacia deve essere comprovata secondo metodi

scientifici. L’efficacia, l’appropriatezza e l’economicità delle prestazioni

sono riesaminate periodicamente (art. 33 cpv. 2 LAMal).

Il Consiglio

federale può designare le prestazioni fornite da un medico o chiropratico i cui

costi non sono assunti dall’assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie

o lo sono soltanto a determinate condizioni (art. 33 cpv. 1 LAMal), definisce

le prestazioni di cui all’articolo 25 capoverso 2 non effettuate da un medico o

chiropratico e le prestazioni di cui agli articoli 26, 29 capoverso 2 lettere a

e c e 31 capoverso 1 (art. 33 cpv. 2 LAMal), determina in quale misura

l’assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie assume i costi d’una

prestazione, nuova o contestata, la cui efficacia, idoneità o economicità sono

ancora in fase di valutazione (art. 33 cpv. 3 LAMal), nomina commissioni che

consulta ai fini della designazione delle prestazioni. Provvede al

coordinamento dei lavori di queste commissioni (art. 33 cpv. 4 LAMal), può

delegare al Dipartimento o all’Ufficio federale le competenze di cui ai

capoversi 1–3 (art. 33 cpv. 5 LAMal).

Questa disposizione si

fonda sulla presunzione che medici e chiropratici applichino trattamenti e

misure conformi all'art. 32 cpv. 1 LAMal.

È pertanto compito del

Consiglio federale stilare una lista negativa di prestazioni che non rispettano

questi criteri o che li rispettano solo parzialmente o a determinate condizioni

(RAMI 2000 no. KV 113 pag. 130 consid. 4a; DTF 125 V 28 consid. 5b).

Le citate competenze sono

state delegate al Dipartimento federale dell'interno (DFI) che, in data 29

settembre 1995, ha promulgato l'Ordinanza sulle prestazioni dell'assicurazione

obbligatoria delle cure medico-sanitarie (Ordinanza sulle prestazioni, OPre).

2.2

La questione dell’assunzione

dei costi di interventi di correzione chirurgica da parte della LAMal è stata

oggetto di un’abbondante giurisprudenza federale (cfr. sentenza K 132/04 del 2

febbraio 2006, consid. 2.2). In questo contesto il Tribunale federale ha in

particolare delimitato i casi che concernono la chirurgia estetica, dove lo

scopo principale dell’intervento è quello di rendere una parte del corpo più

bella o maggiormente conforme ai canoni di bellezza ideali da quelli che, anche

se l’aspetto estetico non è totalmente assente, devono essere considerati come

aventi valore di malattia ai sensi della legge e, di conseguenza, sono coperti

dall’assicurazione malattie. Per esempio, la giurisprudenza prevede che

l’intervento di riduzione mammaria sia una prestazione a carico della LAMal se

l’ipertrofia mammaria è all’origine di disturbi con valore di malattia e lo

scopo dell’intervento è di eliminare la patologia. Di principio, l’intervento

può essere posto a carico dell’assicurazione malattie obbligatoria se è

prevista una riduzione di peso di circa 500

grammi per ogni seno e se l’assicurata non presenta un’adiposità (BMI

superiore a 25; cfr. sentenza K 132/04 del 2 febbraio 2006, consid. 2.2; DTF

130.

V 301 consid. 2 e 3 con riferimenti, sentenza del 17 agosto 2005, K 4/04

pubblicata in RAMI 2005 n° KV 345 pag. 366).

In DTF 121 V 211 l’allora

Tribunale federale delle assicurazioni (dal 1° gennaio 2007: Tribunale

federale) ha stabilito che il fatto che il tessuto asportato nell’ambito di una

plastica mammaria sia da ambedue le parti di peso inferiore ai 500

grammi non toglie, di per sé, il carattere di prestazione obbligatoria a tale

intervento. Decisiva è la questione di sapere se tra i disturbi fisici o

psichici lamentati e l’ipertrofia mammaria esista un nesso di causalità. Il

criterio dell’asportazione di un peso minimo di circa 500

grammi da ambedue le parti non ha quindi che carattere indicativo. Se tuttavia

questo limite non è manifestamente raggiunto, solo l’esistenza di circostanze

ben particolari permetterà di concludere che le turbe fisiche o psichiche

abbiano, con un grado di verosimiglianza preponderante, valore di malattia e

siano state provocate dall’ipertrofia mammaria.

Con sentenza

del 30 aprile 2004, pubblicata in DTF 130 V 299, l’allora Tribunale federale

delle assicurazioni ha stabilito che per valutare l’obbligo di assunzione, da

parte dell’assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie, di

un’operazione di riduzione mammaria, occorre domandarsi se dei provvedimenti

conservativi – segnatamente, in presenza di dolori alla schiena, una

fisioterapia -, rappresentano oppure avrebbero potuto rappresentare un’efficace

possibilità di trattamento alternativo. In caso affermativo, dev’essere

esaminato ulteriormente quale, tra le due, sia la prestazione maggiormente

appropriata (consid. 6.1). Nel caso concreto, l’efficacia di una fisioterapia

per la cura di dolori alla nuca e alle spalle è stata riconosciuta in

considerazione della ricorrenza, della durata e dell’intensità della misura

(consid. 6.2.1).

Con sentenza 36.2005.22 del 13 giugno 2006, il TCA ha riconosciuto, ad

una ragazza, affetta da ipertricosi congenita, il rimborso del costo di una

depilazione laser, in quanto affetta da una patologia psichica (Fobia Sociale

F40.1 ICD-10) dovuta alla malattia congenita. La psichiatra aveva stabilito che

il corpo (eccetto il viso) “tuttora ricoperto di peli duri e neri, è ancora

fonte d’ansia e l’esposizione resta per

la ricorrente “molto

traumatica”, che “sarebbe necessario completare la depilazione” poiché

l’intervento eseguito ripetutamente dalla madre non è sufficiente”, che “con

il trattamento dell’ipertricosi tramite depilazione con il laser non

necessiterebbe più della ripetizione sottraendo” la ricorrente “alla

spina irritativa, per la sua psiche, determinata dalla ricrescita che la

confronta continuamente con la sua diversità. In questo senso la depilazione

avrebbe, sulla sintomatologia fobica, lo scopo di eliminare il disturbo

psichico specifico.”

Il TCA aveva

stabilito:

" (…) Anche nel caso di specie la malattia psichica di cui soffre la

ricorrente, causata da una malattia rara, come l’ipertricosi congenita, può

essere curata solo se l’interessata può beneficiare di un intervento atto ad

eliminare l’irsutismo di cui è affetta. La ragazza, anch’essa in piena

adolescenza, prova infatti vergogna e manifesta un grande disagio quando deve

mostrarsi in pubblico in costume da bagno o in abiti a maniche corte (si

rinchiude in camera durante le vacanze marittime per non indossare il costume

da bagno, si rifiuta di indossare abiti a maniche corte, i comportamenti di

chiusura e isolamento della ricorrente si moltiplicano).

Una pilosità così evidente (cfr. fotografie agli

atti), che tocca profondamente l’identità personale e sessuale di

un’adolescente già affetta da altri gravi disturbi non reversibili, provoca un

danno psichico durevole se non viene trattato correttamente. La circostanza che

questa malattia è molto rara costituisce un carico psicologico negativo

supplementare per l’assicurata.

In queste condizioni l’assicuratore deve assumersi i

costi degli interventi atti a curare l’irsutismo di cui soffre la ricorrente.”

In una

sentenza K 85/99 pubblicata in RAMI 2000, n° KV 138, pag. 357 e seguenti

l’allora TFA (dal 1° gennaio 2007: TF) ha affermato che la rimunerazione di

provvedimenti operatori, segnatamente le plastiche di riduzione in caso di

ipertrofia mammaria, di displasia o d’asimmetria del seno si fonda, oltre che

sui criteri dell’efficacia, appropriatezza ed economicità, sulla prassi

(giurisprudenziale e amministrativa) valevole vigente la LAMI (cfr. anche

sentenza K 80/00 del 28 dicembre 2001, consid. 5). L’Alta Corte ha stabilito

che in caso di asimmetria mammaria congenita l’intervento di ricostruzione del

seno è a carico dell’assicurazione malattie se il difetto causa disturbi fisici

o psichici aventi valore di malattia (consid. 3a; cfr. anche DTF 138 V 131

consid. 5.3). Al consid. 5b).

Con sentenza K 80/00 del 28 dicembre 2001 al consid. 5 l’allora TFA, a

proposito della citata sentenza, al consid. 5

ha affermato:

" (…) In una

sentenza pubblicata in RAMI 2000 no. KV 138 pag. 357 seg. questa Corte ha avuto

modo di stabilire che nei limiti dell'assicurazione obbligatoria delle cure

medico sanitarie, l'assunzione di provvedimenti operatori, segnatamente le

plastiche di riduzione in caso di ipertrofia mammaria, di displasia o

d'asimmetria del seno si fonda - oltre che sui criteri di efficacia,

appropriatezza ed economicità (art. 32 cpv. 1 LAMal) - sulla prassi

(giurisprudenziale e amministrativa) valevole vigente la LAMI (cfr. DTF 121 V

213.

segg. consid. 4 e 5; RAMI 1994 no. K 931 pag. 57 consid. 2b, 1992 no. K 903

pag. 231 consid. 2c e 3).

Secondo questa giurisprudenza una riduzione del seno

tendente a correggere un'ipertrofia mammaria va posto a carico

dell'assicurazione malattia obbligatoria se l'ipertrofia causa disturbi fisici

o psichici aventi valore di malattia e lo scopo dell'intervento è

l'eliminazione di questi disturbi. Decisiva non è la presenza di un determinato

quadro di disturbi, ma la rilevanza degli stessi ed il fatto che mettano in

secondo piano altri motivi, come ad esempio quelli di carattere estetico. È in

particolare sufficiente che il nesso di causalità tra i disturbi e l'ipertrofia

mammaria sia provato con il grado della verosimiglianza preponderante valido

nelle assicurazioni sociali (RAMI 2000 no. KV 138 pag. 359 consid. 3a; DTF 121

V 208 consid. 6b e riferimenti). La sola possibilità non è quindi sufficiente.

D'altro lato un nesso in senso scientifico stretto non è necessario. Nella

sentenza pubblicata in RAMI 2000 no. KV 138 pag. 359 questa Corte ha pure

precisato che il carattere di prestazione obbligatoria di una plastica

riduttiva, di una displasia mammaria o di un'asimmetria dei seni si esamina

secondo gli stessi principi (sentenza del 29 settembre 2001

in re L. consid. 2b K 171/00; RAMI 2000 no. KV 138 pag. 359 consid. 3a, 1994

no. K 931 pag. 59 consid. 3d e riferimenti).

In RAMI 2000 no. KV 138 è stata inoltre esaminata e

dichiarata infondata l'assunzione dei costi dell'operazione per correggere

un'asimmetria mammaria congenita. In particolare non è stato riconosciuto il

carattere di malattia psichica ai disturbi di cui soffriva l'assicurata in

seguito a questo difetto.”

Il TF, con

sentenza K 4/04 del 17 agosto 2005, pubblicata in RAMI 2005, pag. 366,

a proposito di un'adolescente affetta da un disturbo psichico causato da un

difetto estetico consistente in una ipoplasia bilaterale molto pronunciata

(seni tuberosi), ha stabilito che, in quel caso, il trattamento chirurgico

volto ad eliminare il difetto costituisce una prestazione a carico delle casse

malati.

In una

sentenza 9C_365/2010 del 28 febbraio 2011, al consid. 2, il TF ha ricordato che

un difetto estetico non configura di per sé un rischio (di malattia) assicurato

dalla LAMal (cfr. anche DTF 111 V 231, consid. 1a). Nondimeno, se un simile

difetto provoca disturbi di valore patologico, il trattamento medico - e con

esso la rimozione del difetto estetico quale causa della malattia – messo in

atto per la cura di queste conseguenze patologiche costituisce una prestazione

obbligatoria (RAMI 1992 n° KV 903 pag. 231 consid. 2c, 1991 n° KV 876 pag. 247

consid. 2b, sentenza K 87/02 del 24 dicembre 2002 consid. 1.2). Similmente

l’assicuratore malattie è chiamato ad assumersi, a determinate condizioni, i

costi di un intervento chirurgico eseguito per il trattamento di un difetto

estetico secondario, dovuto a una malattia o a un infortunio (DTF 121 V 119

consid. 1 pag. 121; cfr. anche sentenza 9C_126/2008 del 30 ottobre 2008 consid.

4.1).

In una

sentenza 9C_319/2015 del 9 maggio 2016, pubblicata in SVR 2016, KV n. 16, pag.

80, il Tribunale federale ha giudicato il caso di una donna che ha subito due

operazioni di riduzione dello stomaco, rimborsate dall’assicuratore malattie,

con successiva riduzione del peso che aveva provocato una dermatocalasi con eccessi

di pelle cascante nella regione del petto e della coscia, come pure un

cosiddetto grembiule di grasso a livello della pancia. L’Alta Corte ha

stabilito che il relativo rassodamento chirurgico non costituisce una

prestazione obbligatoriamente a carico della LAMal poiché, in base a criteri

oggettivi, non si tratta di una vera deturpazione dell’aspetto esteriore:

" (…)

3.2

Gerade im Zusammenhang mit Mammaptose, Bauchfettschürzen

und Hauterschlaffung an den Oberschenkeln nach Gewichtsabnahme hat das

Bundesgericht klargestellt, dass sich grundsätzlich nach objektiven Kriterien

beurteilt, ob ein ästhetischer Mangel als entstellend zu bezeichnen ist. Dazu

gehört die gesellschaftliche Anschauung. Ebenfalls von Bedeutung ist, inwiefern

sich der von der Norm abweichende Zustand aus ästhetischen Gründen negativ auf

das Erwerbsleben auswirkt. Mit Blick auf das Gebot der Gleichbehandlung der

Versicherten (Art. 13 Abs. 2 lit. a KVG und Art. 8 Abs. 1 BV) ist von

einem engen Begriffsverständnis von «entstellend» auszugehen. Subjektive

Faktoren, insbesondere die persönliche Anschauung, haben ausser Acht zu

bleiben. Ihnen wird bei der Frage Rechnung getragen, ob der ästhetische Mangel

körperliche oder psychische Beschwerden mit Krankheitswert verursacht, welche

mit der Behebung des zugrundeliegenden Mangels beseitigt werden können (zu

Letzterem vgl. E. 2 hievor; Urteile 9C_560/2014 vom 3. November 2014 E. 4.3 und

9C_126/2008 vom 30. Oktober 2008 E. 4.3.2 und 4.3.3; Urteil K 15/04 vom 26.

August 2004 E. 3.2.2; Andreas Traub, Krankheitswert und

Behandlungsbedürftigkeit: Rechtsprechungsübersicht, in: Rechtsfragen zum

Krankheitsbegriff, Gächter/Schwendener [Hrsg.], 2009, S. 47 ff., 65).

3.3

Im Lichte dieser Grundsätze hat das Bundesgericht

verschiedentlich erkannt, dass Mammaptosen, Fettschürzen und Hauterschlaffungen

an den Oberschenkeln in aller Regel nicht als entstellend bezeichnet werden können

(RKUV 2006 Nr. KV 358 S. 55, K 135/04 E. 2.3 in fine; 1985 Nr. K 638 S. 197, K 94/84 E. 2b; Urteile 9C_560/2014 vom 3. November 2014 E. 4.2 und 4.3 sowie

9C_126/2008 vom 30. Oktober 2008 E. 4.3.3; Urteile K 50/05 vom 22. Juni 2005 E.

3.2

in fine und K 15/04 vom 26. August 2004 E. 3.2.2). Auch im vorliegend zu

beurteilenden Fall kann die Dermatochalasis an den drei erwähnten Körperstellen

aufgrund der medizinischen Akten und der von der Abteilung für Hand- und

Plastische Chirurgie am Spital B.________ aufgenommenen Fotos bei objektiver

Betrachtungsweise nicht als geradezu entstellende Verunstaltung des äusseren

Erscheinungsbildes bezeichnet werden. Die Beschwerdeführerin macht denn auch

nicht geltend, dass sich die Hauterschlaffung im Sinne der dargelegten

Rechtsprechung (E. 3.2 hievor) aus ästhetischen Gründen negativ auf ihr

Erwerbsleben auswirkt. An dieser Betrachtungsweise ändert nichts, dass sich die

(im Zeitpunkt des ablehnenden Verwaltungsentscheids) 56-jährige Versicherte mit

Bezug auf die Hautsituation als "massiv vorgealtert" empfindet (so

auch Bericht des Spitals B.________ vom 11. Februar 2014). Eine

Leistungspflicht des Krankenversicherers für die ins Auge gefassten

Dispositivo

Hautkorrekturoperationen entfällt demnach auch unter rein ästhetischem Blickwinkel.”

In una

sentenza 9C_552/2018 del 21 dicembre 2018 il TF, al consid. 3.2, ha rammentato:

" (…) On ajoutera que

les défauts esthétiques en tant que conséquence d'une maladie ou d'un accident

n'ont pas valeur de maladie. La jurisprudence reconnaît cependant que

l'assurance obligatoire des soins est tenue de prendre en charge un traitement

chirurgical lorsque, servant à l'élimination d'une atteinte secondaire due à la

maladie ou à un accident, il permet de corriger des altérations externes de

certaines parties du corps - en particulier le visage - visibles et

spécialement sensibles sur le plan esthétique; aussi longtemps que subsiste une

imperfection de ce genre due à la maladie ou à un accident, ayant une certaine

ampleur et à laquelle une opération de chirurgie esthétique peut remédier,

l'assurance doit assumer les frais de cette intervention, à condition qu'elle

eût à répondre également des suites immédiates de l'accident ou de la maladie.

Il faut également réserver les situations où l'altération, sans être visible ou

particulièrement sensible ou même sans être grave, provoque des douleurs ou des

limitations fonctionnelles qui ont clairement valeur de maladie. Il en est

ainsi des cicatrices qui provoquent d'importantes douleurs ou qui limitent

sensiblement la mobilité (ATF 138 V 131 consid. 5.1 p. 134; 111 V

229 consid. 1c p. 232; arrêts 9C_255/2016 du 17 février 2017 consid. 3.2,

9C_319/2015 du 9 mai 2016 consid. 3.1 et 3.2 et les références).”

Infine, con

sentenza 9C_592/2019 del 25 maggio 2020, pubblicata in SVR 2020, KV n. 27, pag.

132, il Tribunale federale ha stabilito che una perdita di peso superiore alla

metà del proprio peso corporeo (da 140 a 65 chilogrammi per un’altezza di 175

centimetri) a seguito di un bypass gastrico, costituisce di per sé un’anomalia

che adempie il concetto di malattia (consid. 4.2.1). Nel caso in cui i

rilevanti eccessi di pelle localizzati alle cosce comportino dolori e

impedimenti, come pure una sollevabilità della pelle di circa 15 centimetri per

gamba, essi rappresentano – quale conseguenza della cura della malattia

(adipositas per magna) – uno stato patologico, la cui correzione chirurgica

deve essere assunta dall’assicurazione delle cure medico-sanitarie a titolo di

prestazione obbligatoria (consid. 4.2-4.2.2).

L’Alta Corte

si è così espressa:

" (…)

4.2. Zu prüfen bleibt damit, ob die Beschwerdegegnerin im Zusammenhang

mit der vorgenommenen Oberschenkeloperation leistungspflichtig ist.

4.2.1. In tatsächlicher Hinsicht steht fest (E. 1), dass die

Beschwerdeführerin bei einer Körpergrösse von 175 cm von anfänglich 140 kg auf

nurmehr 65 kg abgenommen hat (vgl. vorinstanzliche Erwägung 3.2). Folglich trat

ein aussergewöhnlich grosser Gewichtsverlust von deutlich mehr als der Hälfte

des eigenen Körpergewichts ein. Dies stellt für sich allein bereits eine

Anomalie dar, welche den Krankheitsbegriff erfüllt (vgl. E. 2.2).

4.2.2. Zudem lässt die vorinstanzliche Begründung jeden

Bezug zur konkreten Situation der Beschwerdeführerin vermissen. Die durch die

Gewichtsreduktion eingetretenen Folgen sind, wie sich aus der im Spital

B.________ angefertigten Fotodokumentation ergibt, durchaus drastisch und

können nicht als bloss kosmetischer Defekt bezeichnet werden. Vielmehr ist

anhand der medizinischen Akten zweifelsfrei belegt, dass dadurch

behandlungsbedürftige Einschränkungen und Schmerzen mit Krankheitswert verursacht

wurden. Diese drängten andere - ästhetische - Motive eindeutig zurück (vgl.

RKUV 2006 KV 358 S. 55, K 135/04 E. 1). So begründete der behandelnde Arzt Dr.

med. C.________, Spital B.________, die Operationsindikation insbesondere mit

Schwellungen, Rötungen und chronischen Entzündungen im Bereich beider

Oberschenkel; es bestünden schmerzhafte Beschwerden beim Gehen (vgl. Berichte

vom 15. März und 23. November 2017).

Bei der

Beschwerdeführerin entstand durch die Gewichtsreduktion ausserdem eine derart

ausgeprägte Hautlappenbildung an den Oberschenkeln, dass sich die überschüssige

Haut dort nach unwidersprochen gebliebener Aussage des Dr. med. C.________ um

nicht weniger als ca. 15 cm pro Bein abheben liess. Darin liegt - als Effekt

der Krankheitsbehandlung (adipositas per magna) - seinerseits ein eindeutig

pathologischer Zustand. Vor diesem Hintergrund ist die vorinstanzliche

Qualifizierung, wonach es sich bei der Gewichtsabnahme um einen normalen

physiologischen Prozess handle, der weder an sich noch bezüglich seiner Folgen

Krankheitswert aufweisen könne, rechtlich unhaltbar. Ob die bei der

Beschwerdeführerin gemäss Angaben der Universitären Psychiatrischen Dienste

D.________ vorliegende schwere depressive Episode mit somatischem Syndrom

(ICD-10 F32.2) geeignet ist, eine Leistungspflicht auszulösen, was das

kantonale Gericht verneint hat, kann demnach dahingestellt bleiben.

5.

Nach dem Gesagten

verletzt der angefochtende Entscheid Bundesrecht, soweit damit eine

Leistungspflicht der Beschwerdegegnerin für die operative Korrektur der

Hautüberschüsse und Fettverteilungsstörung an den Oberschenkeln verneint wird.

Damit ist die Beschwerde teilweise begründet.”

2.3. In concreto, il

6 marzo 2019 il PD dr. med. __________, FMH chirurgia plastica, ricostruttiva ed

estetica, posta la diagnosi di stato dopo posa di bypass gastrico nel 2017,

perdita ponderale di 35 kg (da 76 kg [recte: 86; cfr. allegato doc. 4: rapporto

operatorio del 14 febbraio 2018] a 51 kg), attualmente dermatocalasi seni,

braccia, addome e gambe, ha rilevato:

" (…) La paziente presenta gli esiti di un’importante perdita di peso con

attualmente dermatocalasi generalizzata. A causa di questa importante perdita

di peso la paziente presenta nei mesi estivi delle micosi cutanee. A livello

dei seni, a causa della ptosi cutanea post-bariatrica ne è risultata

un’importante asimmetria con una distanza giugulo-capezzolo di 27 cm a destra e

29 cm sinistra. Con la presente chiedo di valutare il caso della paziente

summenzionata anche in base alle fotografie allegate. Per correggere la ptosi

asimmetrica die seni ed evitare delle micosi cutanee ritengo indicato un

intervento di mastopessia e pessia a livello delle braccia. Chiedo quindi una

vostra decisione in relazione alla presa a carico di questo intervento

chirurgico di mastopessia e pessia a livello delle braccia. Si tratta di un

intervento eseguibile in anestesia generale e corto soggiorno ospedaliero di

1-2 notti che eseguirei all’ospedale di __________.” (doc. 1)

Il 12 aprile

2019 la dr.ssa med. __________, FMH ginecologia e ostetricia, medico aggiunto __________,

dello studio medico __________, dopo aver descritto la diagnosi, tra cui lo

stato dopo la posa di bypass gastrico nel 2018 con perdita ponderale di 35 kg,

ha evidenziato che prima dell’intervento l’assicurata aveva un seno molto

voluminoso e questo le causava una lombalgia importante. Dato il considerevole

calo di peso, attualmente l’assicurata accusa una marcata ptosi ai seni

bilateralmente. È molto disturbata sia fisicamente, con micosi cutanee nei mesi

estivi, che psicologicamente (doc. A2).

Con scritto

non datato e ricevuto dall’assicuratore nel corso del mese di luglio 2019 (doc.

7), il dr. med. __________, specialista svizzero FMH ed europeo EBOPRAS,

chirurgia plastica, ricostruttiva ed estetica, posta la diagnosi di

dermatocalasi seno, braccia e addome in stato dopo bypass gastrico 14.02.2018

(da BMI 37.7 a BMI 22), ha affermato che “la paziente, che ha perso

rapidamente quasi la metà del suo peso corporeo dopo bypass gastrico e da circa

6 mesi è stabile a 48 kg x 151 cm (diminuiti da un massimo di 86 kg), pur

contentissima di essere ora in situazione di peso normale, descrive un

importante disagio riguardo a varie zone del corpo che presentano ora eccessi

cutanei importanti. In particolare è disturbata dalla ptosi del seno, che le

impedisce di relazionarsi con le persone in diversi contesti, e da un

impedimento meccanico della cute dell’interno delle braccia che oscilla

battendo contro il torace quando le muove.” Lo specialista ha aggiunto: “seno

iperplastico e ptosico. Distanza clavicola-mammella 32 cm (norma 18-22 cm).

Attualmente intertrigo moderata e sudorazione importante inframammaria. Ho

spiegato alla paziente la possibilità di un intervento di mastopessia che

dovrebbe svolgersi in narcosi e in breve degenza ospedaliera. La paziente sembra

particolarmente sofferente per il reperto al seno e ha una problematica nei

movimenti delle braccia legata al tessuto eccedente delle stesse.

Per le

braccia ho spiegato l’eventualità di una dermolipectomia.” Egli ha quindi chiesto all’assicuratore se è disposto ad assumersi

le spese derivanti dall’intervento di mastopessia ed eventualmente di

dermolipectomia delle braccia.

Con scritto

17 ottobre 2019 la dr.ssa med. __________, FMH psichiatria e psicoterapia, dopo

aver visitato la ricorrente, ha evidenziato che quest’ultima “presenta un

disagio psicologico reattivo alle modificazioni corporee in stato dopo

intervento di bypass gastrico dello scorso 2018. Dopo il notevole calo

ponderale (perdita di circa 40 kg), da un seno voluminoso la paziente presenta

ora una marcata ptosi delle mammelle, “come due calzini vuoti” e pelle in

eccesso, alle braccia. La paziente al colloquio ha espresso un importante

malessere emozionale, soprattutto vissuti di inadeguatezza e di vergogna. Non

si riconosce più nel suo corpo, non riesce a guardarsi allo specchio, evita

relazioni con l’altro sesso. Dopo il lavoro, riferisce di vivere ritirata in

casa.” La specialista ha posto la diagnosi di sindrome da disadattamento,

con prevalente disturbo emozionale (ICD-10: F43.2) ed ha affermato che “sussiste

l’indicazione di un intervento di mastopessia e pessia delle braccia al fine di

evitare il peggioramento dello stato psichico con conseguente necessità di cure

in ambito psichiatrico” (doc. A8).

Agli atti

sono state prodotte le, generiche, prese di posizione del medico fiduciario,

dr. med. __________, il quale non ritiene adempiute le condizioni poste dalla

giurisprudenza per l’assunzione dei costi di intervento di mastopessia e pessia

a livello delle braccia (doc. 11). Secondo il medico fiduciario i criteri

dell’art. 3 LPGA e 32 LAMal non sarebbero realizzati e il “Tribunale

federale (DTF 130 V 299, 30.04.2004 e al.) ha affermato chiaramente che la

correzione non può essere considerata appropriata in questi casi se sono già

riuscite a adottare semplici provvedimenti” (doc. 11).

2.4. Per quel che concerne il

valore probante di un rapporto medico, determinante è che esso sia completo sui

temi sollevati, che sia fondato su esami approfonditi, che tenga conto delle

censure sollevate dalla persona esaminata, che sia stato redatto in piena

conoscenza dell'anamnesi, che sia chiaro nella presentazione del contesto

medico e che le conclusioni dell'esperto siano motivate (cfr. SVR 2002 IV Nr.

21 p. 63; DTF 125 V 352; RAMI 1991 U 133, p. 311 consid. 1, 1996 U 252, p.

191ss.; DTF 122 V 160 ss., consid. 1c e riferimenti).

L'elemento

rilevante per decidere circa il valore probante, non è né l'origine del mezzo

di prova né la sua designazione quale rapporto oppure quale perizia, ma

semplicemente il suo contenuto (cfr. DTF 125 V 352 consid. 3a e riferimenti).

È

infine utile osservare che se vi sono dei rapporti medici contraddittori, il

giudice non può evadere la vertenza senza valutare l’intero materiale e

indicare i motivi per cui egli si fonda su un rapporto piuttosto che su un

altro. Al riguardo va, tuttavia, precisato che non si può pretendere dal

giudice che raffronti i diversi pareri medici e parimenti esponga correttamente

da un punto di vista medico, come farebbe un perito, i punti in cui si

evidenziano delle carenze e qual è l’opinione più adeguata (cfr. STFA I 811/03

del 31 gennaio 2005, consid. 5 in fine; STFA I 673/00 dell’8 ottobre 2002; SVR

2000 UV Nr. 10 p. 35 consid. 4b).

Non va poi dimenticato

che per l’art. 57 cpv. 1 LAMal gli assicuratori o le rispettive federazioni

designano, d’intesa con le società mediche cantonali, i medici di fiducia.

Questi devono soddisfare le condizioni d’autorizzazione ai sensi dell’articolo

36 e avere, inoltre durante almeno cinque anni, esercitato presso uno studio

medico o rivestito una funzione medica direttiva in ospedale.

Secondo l’art. 57 cpv.

4 LAMal il medico di fiducia consiglia l’assicuratore su questioni d’ordine

medico come pure su problemi relativi alla rimunerazione e all’applicazione

delle tariffe. Esamina in particolare se sono adempite le condizioni

d’assunzione d’una prestazione da parte dell’assicuratore.

L’art. 57 cpv. 5 LAMal

prevede che il medico di fiducia decide autonomamente. Né l’assicuratore né il

fornitore di prestazioni e le rispettive federazioni possono impartirgli

istruzioni.

Ai sensi dell’art. 57

cpv. 6 LAMal i fornitori di prestazioni devono trasmettere ai medici di fiducia

le informazioni necessarie per l’adempimento dei compiti ai sensi del capoverso

4. Se non è possibile ottenerle altrimenti, il medico di fiducia può esaminare

personalmente l’assicurato; ne deve prima informare il medico curante e

comunicargli il risultato dell’esame. Tuttavia, in casi debitamente motivati,

l’assicurato può esigere che l’esame di controllo sia effettuato da un altro

medico. Se l’assicurato non si accorda in merito con l’assicuratore, la

decisione spetta, in deroga all’articolo 58 capoverso 1 LPGA, al tribunale

arbitrale ai sensi dell’articolo 89.

Per l’art. 57 cpv. 7

LAMal i medici di fiducia trasmettono agli organi competenti degli assicuratori

unicamente le indicazioni necessarie per decidere l’assunzione delle

prestazioni, stabilire la rimunerazione, calcolare la compensazione dei rischi

o motivare una decisione. Ciò facendo salvaguardano i diritti della personalità

degli assicurati.

2.5. Va ancora rammentato che per

costante giurisprudenza, in un procedimento assicurativo sociale

l'amministrazione è parte solo dopo l'instaurazione della controversia

giudiziale mentre invece nella fase che precede la decisione essa è un organo

amministrativo incaricato di attuare il diritto oggettivo (cfr. RAMI 1997 U

281, p. 282; DTF 104 V 209; STFA U 259/02 dell'8 luglio 2003 consid. 2.1.1; U. Meyer-Blaser, Die Rechtspflege in der Sozialversicherung, in

BJM 1989, p. 30ss.).

Nella DTF 125 V 351

seg. (= SVR 2000 UV Nr. 10 p. 33 ss. e RAMI 1999 U 356 p. 572), la nostra Corte federale ha ribadito che ai rapporti

allestiti da medici alle dipendenze di un'assicurazione deve essere

riconosciuto pieno valore probante, a condizione che essi si rivelino essere

concludenti, compiutamente motivati, di per sé

scevri di contraddizioni e, infine, non devono sussistere degli indizi che

facciano dubitare della loro attendibilità. Il solo fatto che il medico

consultato si trovi in un rapporto di dipendenza con l'assicuratore, non

permette già di metterne in dubbio l'oggettività e l'imparzialità.

Devono

piuttosto esistere delle particolari circostanze che permettano di ritenere

come oggettivamente fondati i sospetti circa la parzialità dell'apprezzamento.

In

una sentenza 8C_216/2009 del 28 ottobre 2009, pubblicata in DTF 135 V 465

consid. 4.4 e consid. 4.7, il Tribunale federale ha precisato che il giudice

delle assicurazioni sociali può fondare la propria sentenza su rapporti

allestiti da medici che si trovano alle dipendenze dell’amministrazione, a

condizione che non sussista dubbio alcuno, nemmeno il più lieve, a

proposito della correttezza delle conclusioni contenute in tali rapporti.

Sempre secondo l’Alta Corte, dal principio della parità delle armi che la Corte

europea dei diritti dell’uomo ha dedotto dall’art. 6 cpv. 1 CEDU, discende che

gli assicurati sono legittimati a mettere in dubbio l’affidabilità dei rapporti

dei medici interni all’amministrazione mediante dei mezzi di prova propri. Fra

questi mezzi di prova entrano in linea di conto, in particolare, anche le

certificazioni dei medici curanti.

Trattandosi

invece di perizie affidate dagli assicuratori sociali a medici esterni

all’amministrazione o a servizi specializzati indipendenti in ossequio alla

procedura di cui all’art. 44 LPGA, esse godono di piena forza probatoria, a

condizione che non esistano indizi concreti che ne mettano in dubbio

l’affidabilità (cfr. STF 8C_839/2016 del 12 aprile 2017 consid. 3.2 e

8C_862/2014 del 2 aprile 2015 consid. 3.2 e riferimenti ivi citati).

2.6. Chiamata

ora a pronunciarsi, questa Corte non può confermare

la decisione su opposizione dell’amministrazione che ha fondato il rifiuto

della presa a carico dei costi dell’intervento di mastopessia e pessia delle

braccia sulla base delle scarne prese di posizione del medico fiduciario, dr.

med. __________, che si è in sostanza limitato a sostenere che non sarebbero

adempiuti i criteri di cui all’art. 3 LPGA (definizione di malattia), dell’art.

32 LAMal (efficacia, appropriatezza ed economicità) e della DTF 130 V 299 dove

il Tribunale federale ha stabilito la necessità di esaminare se vi sono

provvedimenti conservativi che possono essere attuati.

Il medico

fiduciario, e con esso, l’assicuratore, non hanno tuttavia approfondito e motivato

sufficientemente le loro valutazioni, non si sono confrontati adeguatamente con

il preciso caso di specie, non hanno effettuato accertamenti specifici e non

hanno esaminato se la più recente giurisprudenza federale (sentenza 9C_592/2019

del 25 maggio 2020), dove l’Alta Corte ha stabilito che una perdita di peso

superiore alla metà del proprio peso corporeo a seguito di un bypass gastrico,

costituisce di per sé un’anomalia che adempie il concetto di malattia, trova

applicazione nel caso di specie.

D’altra parte

anche la ricorrente ha prodotto numerose certificazioni mediche, che, pur

supportando in parte la sua tesi, non sono sufficientemente motivate per poter

concludere, senza prima effettuare ulteriori accertamenti, per un obbligo

prestativo a carico dell’assicuratore.

Come auspicato dall’insorgente

(doc. VII) e come proposto dall’assicuratore (doc. V, pag. 6), per i motivi che

seguono questo Tribunale ritiene pertanto che sia necessaria una nuova

valutazione della fattispecie che possa chiarire una volta per tutte se la

cassa malati è tenuta ad assumersi i costi dell’intervento di mastopessia e di

pessia a livello delle braccia.

Vi sono innanzitutto

indicazioni contraddittorie circa la reale perdita di peso della ricorrente (la

dr.ssa med. __________ [doc. 4] ed il dr. med. __________ [doc. 1] fanno stato

di una riduzione del peso di 35 kg [da 86 kg a 51 kg], il dr. med. __________

parla di una riduzione di 38 kg [doc. 6: “da circa 6 mesi è stabile a 48 kg”],

mentre la dr.ssa med. __________ indica che l’interessata ha perso circa 40 kg

[doc. 8]), che tuttavia è rilevante per stabilire il carattere di malattia nel

caso di specie (sentenza 9C_592/2019 del 25 maggio 2020). Infatti se, come

emerge dall’ultimo certificato medico in ordine di tempo, ossia quello della

dr.ssa med. __________ del 17 ottobre 2019, l’interessata ha effettivamente

perso 40 kg, ossia poco meno della metà del suo peso iniziale di 86 kg, ci si

avvicinerebbe alla soglia posta dal Tribunale federale per ritenere date le

condizioni per la qualifica, nel caso di specie, di malattia (consid. 4.2.1).

Tale dato va

pertanto accertato con accuratezza.

Infatti, se

il limite della riduzione di peso posto nella

sentenza 9C_592/2019 del 25 maggio 2020 non è manifestamente

raggiunto, per analogia a quanto stabilito in DTF 121

V 211 nell’ambito dell’ipertrofia mammaria, solo l’esistenza di

circostanze ben particolari permetterà di concludere che le turbe fisiche o

psichiche abbiano, con un grado di verosimiglianza preponderante, valore di

malattia e siano state provocate dalle ptosi delle mammelle e dalla pelle in

eccesso alle braccia.

A questo

proposito, in secondo luogo, occorrerà accertare in maniera più approfondita i

disagi fisici e psichici di cui si lamenta la ricorrente.

Per quanto

concerne i primi, gli effetti della riduzione del peso, come emerge dalla foto

allegate, segnatamente per quanto concerne le braccia, appaiono importanti ed il

dr. med. __________ ha brevemente descritto le conseguenze che toccano le varie

zone del corpo che presentano eccessi cutanei importanti e segnatamente le

ptosi dei seni e un impedimento meccanico della cute dell’interno delle braccia

che oscilla battendo contro il torace quando vengono mosse.

Lo specialista non

ha tuttavia indicato la gravità oggettiva di tali disagi, e meglio se oltre

agli impedimenti meccanici essi comportano pure dei dolori e delle limitazioni

funzionali e delle conseguenze anche a livello lavorativo, né è dato sapere quanti

cm misurano gli eccessi di pelle localizzati alle braccia (nella sentenza

9C_592/2019 del 25 maggio 2020 la pelle delle gambe poteva essere sollevata di

circa 15 cm).

Circa i disagi

psichici, il solo referto del 17 ottobre 2019 della dr.ssa med. __________, FMH

psichiatria e psicoterapia, che ha diagnosticato una sindrome da

disadattamento, con prevalente disturbo emozionale (ICD-10: F43.2) causato

dalle modificazioni corporee in stato dopo l’intervento di bypass gastrico, non

è ancora sufficiente per ritenere adempiuta la qualifica di malattia.

Se i soli disturbi

fisici non saranno ritenuti sufficienti dall’assicuratore per ritenere

adempiute le condizioni di assunzione dei costi della mastopessia e pessia a

livello delle braccia, occorrerà effettuare un approfondimento specialistico, e

meglio l’allestimento di una perizia psichiatrica (cfr. anche sentenza

36.2005.22 del 13 giugno 2006), tramite la quale venga posta la diagnosi, sia

stabilito se la ptosi delle mammelle e la pelle in eccesso alle braccia causa

disturbi psichici aventi valore di malattia, vanga accertata qual è la

rilevanza dei disturbi psichici, se gli stessi pongono in secondo piano altri

motivi quali quelli di carattere estetico, se la patologia psichica è dovuta

unicamente alla ptosi delle mammelle e alla pelle in eccesso alle braccia od

altri fattori (in tal caso occorrerà stabilire in che misura essi

contribuiscono alla presenza della patologia psichica), se vi è un nesso

causale tra la patologia psichica e la ptosi delle mammelle e la pelle in

eccesso ed infine se l’intervento di mastopessia e pessia delle braccia farebbe

guarire o comunque migliorerebbe le condizioni di salute, dal punto di vista

psichico, dell’interessata.

Oltre a ciò

occorrerà stabilire se vi sono provvedimenti conservativi

che presentano un’efficace possibilità di trattamento alternativo. In caso

affermativo, dev’essere esaminato ulteriormente quale, tra le due (intervento

di mastopessia e pessia alle braccia o trattamento conservativo), sia la

prestazione maggiormente appropriata (cfr. DTF 130 V 299).

2.7. Alla

luce di tutto quanto sopra esposto, ritenuta la necessità di ulteriori

accertamenti medici, la decisione su opposizione impugnata va annullata e

l’incarto rinviato all’assicuratore malattie affinché proceda conformemente a

quanto stabilito nel considerando precedente.

Non va

infatti dimenticato che di principio spetta all’assicuratore procedere con i

necessari accertamenti.

In

una sentenza 9C_675/2009 del 28 maggio 2010 l’Alta Corte ha rammentato:

"

8.3 Ad ogni modo si ricorda alla

ricorrente che l'accertamento dei fatti incombeva in primo luogo a lei stessa

in forza dell'obbligo derivante dall'art. 43 LPGA, secondo il quale

l'assicuratore esamina le domande, intraprende d'ufficio i necessari

accertamenti e raccoglie le informazioni di cui ha bisogno (cfr. per analogia

la sentenza 8C_122/2008 del 10 marzo 2008 consid. 3). Anche per questa ragione

essa non può ora rimproverare alla Corte cantonale un accertamento

asseritamente lacunoso per non avere approfondito un aspetto - per altro

insufficientemente sostanziato in sede cantonale come pure in sede federale,

non potendosi dal solo doppio ruolo assunto da F.________ inferire un serio

indizio di manifesto abuso di diritto - che avrebbe potuto e dovuto essere da

lei acclarato. Come già avuto modo di affermare in altro ambito,

l'amministrazione non può infatti rimandare gli approfondimenti necessari

all'accertamento dei fatti determinanti alla procedura di opposizione e tanto

meno a quella giudiziaria di ricorso senza in questo modo contravvenire allo

scopo perseguito dalle relative disposizioni che è

quello di sgravare in definitiva i tribunali (cfr. DTF 132 V 368 consid. 5 pag.

374; sul tema cfr. pure RAMI 1999 n. U 342 pag. 410 [U 51/98]).”

In una sentenza

8C_412/2019 del 9 luglio 2020 consid. 5.4, la Corte federale ha rinviato la

causa all’assicuratore LAINF (e non al tribunale cantonale che aveva respinto

il ricorso della persona assicurata) affinché disponesse l’esecuzione di una

perizia ai sensi dell’art. 44 LPGA, precisando che laddove esistano dubbi circa

l’attendibilità e la pertinenza della valutazione del medico fiduciario, spetta

in primo luogo all’assicuratore contro gli infortuni procedere a ulteriori atti

istruttori per determinare d’ufficio i fatti determinanti e, se del caso,

assumere le prove necessarie prima di emanare la decisione (art. 43 LPGA):

" Lorsqu’il existe des doutes sur la fiabilité et la pertinence de

l’appréciation du médecin-conseil, il appartient en premier lieu à

l’assureur-accidents de procéder à des instructions complémentaires pour

établir d’office l’ensemble des faits déterminants et, le cas échéant,

d’administrer les preuves nécessaires avant de rendre sa décision (art. 43 al.

1 LPGA; ATF 132 V 368 consid. 5 p. 374; arrêt 8C_401/209 du 9 juin 2020 consid.

5.3.3. et ses références).” (STF 8C_412/2019, consid. 5.4.).

Esperiti

i necessari accertamenti medici, l’amministrazione si pronuncerà nuovamente sul

diritto alle prestazioni dell’assicurata.

In

queste condizioni la richiesta della ricorrente di richiamare gli atti

dell’incarto 36.2018.37 di questo Tribunale, sfociato nella sentenza del 20

agosto 2018, che peraltro portava su un altro argomento, diviene priva di

oggetto.

2.8. Visto l’esito del ricorso (il

rinvio con esito aperto equivale a piena vittoria, cfr., fra le tante, la STF 8C_222/2020

del 1° settembre 2020, consid. 9.2, con rinvio a DTF 137 V 210 consid. 7.1 pag.

271 con riferimento), l’assicuratore verserà alla ricorrente congrue

ripetibili.

Per questi motivi

dichiara e pronuncia

1. Il ricorso è accolto

ai sensi dei considerandi.

§ La decisione su opposizione è

annullata e l’incarto rinviato a CO 1 per ulteriori accertamenti.

2. Non si percepisce tassa di

giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato. CO 1 verserà ad RI

1 fr. 2'500 (IVA inclusa) a titolo di ripetibili.

3. Comunicazione agli

interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in

materia di diritto pubblico al Tribunale

federale, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna, entro 30 giorni dalla

comunicazione.

L'atto di ricorso, in 3

esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata,

contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo

rappresentante. Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la

busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta.

Per il Tribunale cantonale delle

assicurazioni

Il presidente Il

segretario di Camera

Daniele Cattaneo Gianluca

Menghetti