Assunzione dei costi in caso di infortunio ai denti nell'ambito della LCA. In concreto, applicazione della "clausola inabituale". Assicuratore condannato a rimborsare le prestazioni secondo quanto previsto dal contratto

Raccomandata

Incarto

n.

36.2020.7

cs

Lugano

8 maggio 2020

In nome

della Repubblica e Cantone

Ticino

Il Tribunale cantonale delle assicurazioni

composto dei giudici:

Daniele Cattaneo, presidente,

Raffaele Guffi, Ivano Ranzanici

redattore:

Christian Steffen, vicecancelliere

segretario:

Gianluca Menghetti

statuendo sulla petizione del 20 gennaio 2020 di

AT 1

contro

CV 1

in materia di assicurazione contro le malattie

ritenuto, in fatto

1.1. AT 1, nata nel 1961, è

affiliata presso __________ (di seguito: __________), per l’assicurazione

obbligatoria delle cure medico-sanitarie secondo la LAMal e presso CV 1 per le

assicurazioni complementari __________ e __________ (doc. 1).

1.2.

In data 26 novembre 2018 AT 1 ha notificato al CV 1 (doc. 3) un infortunio, indicando

che mentre stava andando in bagno è scivolata in corridoio (presso un bar in

Italia [doc. A1]) sbattendo il viso sulla porta ed ha fratturato l’incisivo

superiore destro (dente 11; doc. 3 e 4). Il dentista curante, dr. __________,

ha emesso un preventivo di fr. 1'446.25 per l’estrazione della radice e

l’inserimento di una protesi parziale provvisoria al dente 11, indicando la

necessità di effettuare una radiografia in 3D per stabilire il trattamento

definitivo (doc. 4).

Dopo

numerosi scambi di corrispondenza, in seguito ai quali l’assicuratore sociale ha

negato la presenza del nesso di causalità naturale tra il danno al dente e

l’evento annunciato (doc. 6 e 9), l’interessata ha inoltrato un ricorso per

denegata giustizia al TCA.

La

causa è stata stralciata il 9 settembre 2019 (inc. 36.2019.59; cfr. anche la

successiva sentenza 9C_686/2019 del 17 febbraio 2020), in seguito all’emissione

della decisione formale del 7 agosto 2019 con cui __________ ha riconosciuto il

nesso causale ed ha stabilito di prendere a carico l’importo di fr. 1'446.25 di

cui al preventivo del dr. __________ (doc. 15). L’assicuratore ha rifiutato di

assumersi i costi supplementari relativi al trattamento con protesi fissa

(impianto dentale in posizione 11) e della valutazione radiologica

tridimensionale.

Con

decisione su opposizione del 7 novembre 2019 __________ ha confermato il

provvedimento (doc. 19).

1.3. AT

1 è insorta al TCA contro la predetta decisione su opposizione, chiedendo il

riconoscimento di tutti i costi necessari al trattamento con protesi fissa

(doc. I, inc. 36.2019.116).

1.4. In

data 20 gennaio 2020 AT 1, nell’ambito della procedura LAMal, ha fatto valere

di aver sottoscritto anche delle assicurazioni complementari presso CV 1, per

il tramite delle quali in caso di trattamento dentario in seguito ad infortunio,

l’assicuratore rimborsa al massimo fr. 4'000 (doc. I).

1.5. Il

6 febbraio 2020 le parti sono state sentite nel corso di un’udienza da cui è

emerso:

"

(…)

Nello scritto del scorso 20 gennaio l’assicurata ha fatto

riferimento anche alle prestazioni che può rivendicare sulla base della

copertura complementare __________ per la quale è assicuratore la CV 1, la cui

sede è a __________. I qui rappresentanti dell’assicuratore sociale, nonostante

il tenore della procura sia riferito solo all’assicurazione __________,

dichiarano di essere legittimati a rappresentare anche l’assicuratore,

appartenente al madismo gruppo che copre le ass. complementari sottoscritte

dalla sig.ra AT 1.

L’assicurata ha indicato la possibilità di un rimborso

massimo di fr. 4’000-- per le prestazioni derivate dalle cure del dott. __________

conseguenti all’infortunio discusso tra le parti.

Le parti prendono atto che il Tribunale registrerà una

procedura nuova derivante dalle pretese della sig.ra AT 1 nei confronti

dell’assicuratore che copre le assicurazioni complementari. In base alle

richieste della sig.ra AT 1 l’assicuratore precisa che:

a) L’assicurata beneficia della copertura __________ e

della __________ per le prestazioni all’estero ritenuto come che l’infortunio è

capitato in Italia e quest’ultima copertura preveda prestazioni all’estero;

b) L’assicuratore esclude comunque un intervento della

__________ perché l’assicurata in Italia non ha beneficiato di prestazioni in

seguito all’evento di cui si tratta (art. __________ __________);

c) Anche in base alla copertura __________

l’assicuratore, richiamato l’art. __________ delle CGA tende ad escludere un

suo obbligo di partecipazione siccome anche per le coperture complementari vige

il principio analogo nell’art. 32 LAMal nei contenuti previsto nell’art. __________

citato per cui la prestazione non dev’essere in concreto presa a carico dalle

complementari.

L’assicuratore produce agli atti le condizioni

d’assicurazione generali e speciali relative alle complementari rispettivamente

alla __________ e alla __________.

L’assicurata dal canto suo ribadisce che la soluzione

proposta dal suo curante è l’unica possibile, alla luce della situazione

particolare della sua bocca e quindi ribadisce il suo buon diritto ad ottenere

il risarcimento della spesa che non è ancora stata affrontata e che dovrebbe

assommare a circa fr. 6'000.--.

(…).

Le parti danno atto che tutti gli atti acquisiti nell’ambito

della procedura 36.2019.116 sono ripresi pari nella procedura 36.2020.7 e

l’assicuratore LCA dà atto di conoscere queste documentazioni.” (doc. II)

1.6. Il

7 febbraio 2020 il TCA ha interpellato il dr. __________ (doc. IV), mentre il

10 febbraio 2020 l’attrice, nella parallela procedura LAMal, ha prodotto

ulteriore documentazione, tra cui uno scritto del 13 maggio 2019 della Cassa cantonale

di compensazione, Servizio prestazioni complementari, che rifiuta l’assunzione

dei costi del preventivo di fr. 1'446.25 sia perché i casi d’infortunio non

sono di competenza della Cassa, sia perché la “cura proposta (impianto) non

aderisce ai requisiti di semplicità ed economicità previsti nell’ambito delle

prestazioni complementari” ed il 13

febbraio 2020 ha trasmesso un

certificato del 12 febbraio 2020 del dr. med. __________, FMH psichiatria e

psicoterapia ed il preventivo del 10 febbraio 2020 del dr. __________ di

complessivi fr. 6'696.70 (comprensivo dell’’importo di fr. 1'446.25; doc. XIII,

C1 e C2, inc. 36.2019.116).

1.7. In

data 17 febbraio 2020 il dentista curante, dr. __________, ha risposto ai quesiti

del TCA (doc. V).

1.8. L’11

marzo 2020 il TCA ha interpellato le parti, assegnando loro un termine scadente

il 23 marzo 2020 per produrre le osservazioni finali, ossia per esprimersi

sulle risultanze probatorie e sul merito della lite ed ha chiesto loro di

comunicare al Tribunale se intendono partecipare alle arringhe finali o se, di

comune accordo, vi rinunciano (doc. VIII).

1.9. Con

osservazioni del 18 marzo 2020 l’assicuratore ha richiamato le prese di

posizione contenute nell’inc. 36.2019.116, particolarmente l’udienza del 6

febbraio 2020, le osservazioni del 2 marzo 2020 (erroneamente datate 9.1.2020)

e le condizioni generali e particolari delle assicurazioni __________ e __________.

Infine la convenuta si è detta d’accordo di rinunciare alle arringhe finali se anche

l’assicurata lo è (doc. IX).

1.10. Il

23 marzo 2020 si è espressa anche l’attrice, concludendo che “visto che

comunque loro restano sulla loro posizione non volendomi venire in contro (come

è stato detto da me esplicitamente in udienza) io rimango nella posizione di

pretendere i Chf 4000.--” (doc. X). Il 15 aprile 2020 l’interessata ha

esplicitamente rinunciato all’udienza finale (doc. XIII).

in diritto

2.1. In concreto oggetto del

contendere è la questione di sapere se l’assicuratore deve assumersi i costi

dell’intervento preventivato dal dr. med. __________ per complessivi fr.

5'204.70, per l’impianto con corona al dente 11 (cfr. doc. V+1/2), ritenuto che

Fatti

i costi delle cure di cui al preventivo del 18 gennaio 2019 sono stati

riconosciuti dall’assicuratore sociale (doc. 19 e inc. 36.2019.116).

Come stabilito nel corso

dell’udienza del 6 febbraio 2020 tutta la documentazione di cui all’incarto

36.2019.116 è stata acquisita anche nell’ambito della presente procedura.

2.2. L’attrice

è assicurata presso la convenuta con la __________ e con la __________ (doc. 1).

La

polizza assicurativa prevede per l’assicurazione __________ l’applicazione

delle __________ edizione __________ (doc. 1).

Secondo

l’art. __________ delle __________ __________, la copertura assicurativa è

valida per il mondo intero, esclusa la Svizzera ed il Liechtenstein. Il cpv. __________

prevede che “dal momento del rientro dell’assicurato al suo domicilio, la

continuazione di un trattamento cominciato in vacanza o in viaggio non è più

coperto nell’ambito di questa assicurazione”.

Ai

sensi dell’art. __________ __________ “la somma assicurata ammonta al

massimo a Fr. 100'000.- per anno civile”.

Per

l’art. __________ __________ in caso di malattia o infortunio, la somma

assicurata è destinata al rimborso delle seguenti spese: trattamenti

ambulatoriali riconosciuti ai sensi della legge sull’assicurazione malattie

(LAMal).

Circa

l’assicurazione __________, la polizza assicurativa prevede l’applicazione

delle __________ edizione __________, nonché del __________, camera comune

negli ospedali svizzeri, delle prestazioni (doc. 1).

L’art.

__________ __________ elenca le prestazioni assicurate e prevede che “le

prestazioni seguenti sono versate in complemento all’assicurazione obbligatoria

delle cure: (…) __________ Cure dentarie a seguito d’infortunio

L’importo previsto per le cure dentarie dispensate da un dentista o da un

odontotecnico con diploma federale che non sono assunte dall’assicurazione

obbligatoria delle cure. Le spese dentarie sono rimborsate secondo la tariffa

ufficiale LAINF (nomenclatura e valore del punto).”

Ai

sensi dell’art. __________ __________ le prestazioni menzionate nell’articolo __________

sono versate nei limiti e fino a concorrenza degli importi che figurano nella

<<Tabella __________ __________>>.

Per

l’attrice, assicurata secondo il __________, è previsto il rimborso del 60% dei

costi, al massimo fr. 4'000 per caso.

Secondo

l’art. __________ nei limiti previsti dalle condizioni d’assicurazione,

l’assicuratore rimborsa le spese non assunte dall’assicurazione obbligatoria

delle cure se le prestazioni sono dispensate da un medico o da una persona

debitamente autorizzata e riconosciuta dall’assicuratore. “L’assicurazione

regolata dalle presenti disposizioni non può in alcun caso servire alla

copertura di partecipazioni e franchigie legali dell’assicurazione obbligatoria

delle cure e delle assicurazioni complementari.”

Va

ancora evidenziato che sia le __________ __________ che le __________ __________,

prevedono che le disposizioni particolari sono regolate dalle condizioni

generali per le assicurazioni malattia e infortunio complementari __________,

la cui data d’edizione è indicata nella polizza d’assicurazione.

In

concreto nella polizza viene fatto riferimento alle Condizioni generali del __________

(doc. 1).

L’assicuratore

in sede di audizione ha prodotto le __________.

L’art.

__________ prevede che la copertura d’assicurazione è esclusa per i costi di un

trattamento inefficace, inappropriato o non economico. Per inefficace s’intende

un trattamento la cui efficacia non è stata provata secondo metodi scientifici.

Per inappropriato s’intende un trattamento controindicato o non adeguato o la

cui indicazione medica non è chiaramente espressa. Per non economico s’intende

un trattamento che avrebbe potuto essere sostituito da un altro più economico.

2.3. Va

ancora rammentato che per costante giurisprudenza al contratto

d’assicurazione si applicano i principi generali dell’interpretazione dei

contratti, tanto più che la legge speciale non contiene disposizioni

particolari in proposito: l’art. 100 cpv. 1 LCA rinvia infatti al diritto delle

obbligazioni e, di riflesso, al Codice civile (sentenza 5C.13/2006 del 9

ottobre 2006, consid. 3.2; DTF 118 II 342 consid. 1a pag. 344). Dovendosi

determinare il contenuto di un contratto d’assicurazione e delle condizioni

generali che ne formano parte integrante, il giudice deve, come per ogni altro

contratto, ricorrere in primo luogo alla cosiddetta interpretazione soggettiva,

ovvero ricercare la “vera e concorde volontà dei contraenti”, se del caso in

modo empirico, basandosi su indizi (art. 18 cpv. 1 CO; sentenza 5C.13/2006 del

9 ottobre 2006, consid. 3.2, cfr. anche sentenza 4A_34/2007 del 26 luglio 2007,

consid. 3.1). Se non gli è possibile stabilire tale reale volontà, oppure se

constata che uno dei contraenti non ha compreso la reale volontà espressa dall’altro,

il giudice ricercherà il senso che le parti potevano e dovevano attribuire alle

reciproche manifestazioni di volontà (principio dell’affidamento: sentenza

4A_34/2007 del 26 luglio 2007, consid. 3.1; sentenza 5C.13/2006 del 9 ottobre

2006, consid. 3.2, DTF 129 III 118 consid. 2.5; 126 III 119 consid. 2a; 122 III

118 consid. 2a). Punto di partenza di tale interpretazione è l’espressione

letterale del contratto; il giudice dovrà tuttavia tener conto delle

circostanze che hanno caratterizzato la conclusione del contratto (DTF 127 III

444 consid. 1b; 125 III 305 consid. 2b). Sarebbe infatti errato attribuire

un’importanza decisiva ai termini utilizzati dalle parti, seppur chiari;

dall’art. 18 cpv. 1 CO traspare che non si può erigere a principio l’assioma che

in presenza di un testo chiaro si debba escludere il ricorso ad altri mezzi

d’interpretazione; sebbene una clausola contrattuale possa apparire a prima

vista chiara ed indiscutibile, il fine perseguito dalle parti, ma anche altre

circostanze possono lasciar intendere che l’espressione verbale non restituisca

pienamente il senso dell’accordo concluso (sentenza 5C.13/2006 del 9 ottobre

2006, consid. 3.2, DTF 128 III 212 consid. 2b/bb, consid. 3c).

Sussidiariamente, all’interpretazione di clausole redatte esclusivamente

dall’assicuratore ed alle clausole generali prestampate trova applicazione il

principio “in dubio contra stipulatorem”, in virtù del quale esse vanno lette a

sfavore di chi le ha redatte, dunque dell’assicuratore (DTF 122 III 118 consid.

2a). L’art. 33 LCA ne è un’espressione (sentenza 5C.13/2006 del 9 ottobre 2006,

consid. 3.2, DTF 115 II 264 consid. 5a). Perché questa regola venga applicata

non basta, tuttavia, che le parti discordino sul significato da attribuire ad

una dichiarazione; questa deve effettivamente prestarsi a differenti

interpretazioni, ed inoltre deve essere impossibile, in assenza di altri mezzi

d’interpretazione, dissipare altrimenti il dubbio venutosi a creare (DTF 122

III 118 consid. 2d; 118 II consid. 1a).

Cfr. anche sentenza

4A_495/2018 del 21 maggio 2019 al consid. 3.3.1, con rinvii alle DTF 135 III

410, DTF 131 III 606 e DTF 132 III 268.

2.4. Giusta

l’art. 33 LCA, l’assicuratore risponde di tutti gli avvenimenti che presentino

i caratteri del rischio contro le conseguenze del quale l’assicurazione venne

conclusa, a meno che il contratto non escluda dall’assicurazione singoli

avvenimenti in modo preciso e non equivoco.

Scopo di questa norma è la

protezione dell'assicurato (TC VD in RUA XVI n. 23).

Secondo questa disposizione

tocca alle parti definire di comune accordo il o i rischi assicurati: in

pratica sono le condizioni d’assi-curazione (generali o particolari) che

definiscono, in modo astratto, i rischi di cui l’assicuratore risponde e

precisano, con clausole d’esclusione, alcuni aspetti di tale rischio che non

sono coperti dall’assicurazione.

Secondo la giurisprudenza le

clausole d’esclusione devono essere interpretate restrittivamente e non in modo

esteso. Tuttavia, l’art. 33 LCA non richiede un’enumerazione di tutti gli

eventi esclusi; è sufficiente descriverne la categoria in modo preciso e non

equivoco così che non sussista, tenuto conto del contesto, alcun dubbio sulla

portata del rischio assicurato. È sufficiente che l'esclusione sorga e derivi

in maniera inequivocabile dalla disposizione contrattuale che definisce

positivamente il rischio assicurato (DTF 118 II 342, JdT 1996 I 128; DTF 115 II

268; SJ 1992 623 citate in CARRON, op. cit., n. 209, pag. 72 e n. 221, pag. 77;

STF in RUA XIII n. 47; cfr. sull’interpretazione della parola “droga”: DTF 116

Considerandi

II 189).

Se una clausola d'esclusione

contiene una nozione che deve essere interpretata in un caso concreto, non si

può considerare detta riserva come confusa o equivoca (STF in RUA XIII n. 113).

La prova di un'esclusione della

copertura assicurativa valida è a carico dell'assicuratore che intende

prevalersene (CG GE in RUA XVIII n. 46; TC VD in RUA XVI n. 23), come pure la

prova che l'evento dannoso ricada sotto questa esclusione (CG GE in RUA XIII n.

52).

Pure la prova di fatti

giustificanti l'eccezione contrattuale è posta a carico dell'assicuratore (TD

di Kreuzlingen in RUA XIV n. 44).

Tuttavia, l'onere della prova

può essere attribuito all'assicurato da una clausola contrattuale (TA LU in RUA

V n. 138).

L'assicuratore può inoltre

invocare le disposizioni che servono a delimitare il rischio conformemente

all'art. 33 LCA indipendentemente da qualsiasi errore commesso dall'assicurato

(STF in RUA VII n. 115/244).

2.5

In

concreto l’attrice, il 15 novembre 2018, mentre si trovava in un bar in Italia,

andando in bagno è scivolata in corridoio, sbattendo il viso sulla porta (doc.

3) e si è fratturata la radice e la corona del dente 11. Il curante, dr. __________,

medico dentista, è intervenuto estraendo il lembo ed inserendo una protesi

parziale provvisoria (doc. 4). Per il lavoro svolto ha emesso un preventivo di

fr. 1'446.25, comprensivi della tomografia volumetrica digitale in 3D. I costi

sono stati riconosciuti dall’assicuratore LAMal con decisione su opposizione

del 7 novembre 2019 (doc. 19).

Con

la petizione l’attrice chiede che le venga riconosciuto il pagamento almeno dell’importo

di fr. 4'000 come previsto dall’assicurazione __________, affinché possa, in

parte, rimborsare il suo dentista curante per il lavoro svolto e meglio per la

posa della corona ancorata sull’impianto del dente 11, per un costo

preventivato, il 17 febbraio 2020, di fr. 5'204.70.

L’assicuratore

chiede di respingere le richieste dell’assicurata sostanzialmente per due

motivi: l’assicurazione __________ non è applicabile poiché i trattamenti sono

stati effettuati in Svizzera; l’assicurazione __________ non è d’aiuto alla ricorrente

perché l’art. __________ esclude i trattamenti inappropriati, inefficaci ed

ineconomici, come quello in discussione.

A

questo proposito rinvia alla parallela procedura LAMal (inc. 36.2019.116),

nell’ambito della quale l’assicuratore ha rifiutato di assumersi i costi

dell’impianto con la corona al dente 11 poiché quanto proposto dal curante non

sarebbe efficace, appropriato ed economico.

L’attrice,

con scritto del 13 febbraio 2020, inoltrato nell’ambito della parallela causa

36.2019.116

sostiene di non capire come faccia l’assicuratore sulla base

dell’art. __________ “ad annullare quanto prevede il tipo di prestazione

compreso nella __________” (doc. XIII, inc. 36.2019.116).

2.6

Questo

TCA evidenzia innanzitutto che l’assicurazione __________, come sostenuto dalla

convenuta, non può trovare applicazione nel caso di specie, trattandosi di una

copertura per le cure all’estero.

La

copertura vale infatti per il mondo intero, esclusa tuttavia la Svizzera ed il

Liechtenstein (art. __________ __________). Inoltre “dal momento del rientro

dell’assicurato al suo domicilio, la continuazione di un trattamento cominciato

in vacanza o in viaggio non è più coperto” (art. __________ __________).

L’interessata,

del resto, chiede principalmente il rimborso dell’importo di fr. 4'000 sulla

base dell’assicurazione __________ (cfr. doc. I e X).

L’art.

__________ __________ prevede a questo proposito che in complemento

all’assicurazione obbligatoria delle cure sono versate prestazioni per cure

dentarie a seguito d’infortunio. Secondo il piano tariffario dell’assicurazione

dell’attrice, ella avrebbe diritto al 60% dei costi, ma al massimo CHF 4'000.

La

convenuta sostiene di non dover versare alcunché poiché l’art. __________

escluderebbe la copertura in caso di trattamento inefficace, inappropriato ed

ineconomico.

2.7

Secondo

l’art. __________ __________ in caso di cure dentarie a seguito d’infortunio

l’importo previsto per le cure dentarie o da un odontotecnico con diploma

federale che non sono assunte dall’assicurazione obbligatoria delle cure

sono coperte dall’assicurazione complementare.

Per

cui, di principio, i costi delle cure previste dal Dr. med. __________, nella

misura in cui non sono coperti dalla LAMal, devono essere rimborsate dalla

copertura __________.

Spetta

pertanto alla convenuta comprovare che il trattamento proposto dal dentista

curante è escluso dall.ssicurazione complementare sottoscritta dall’attrice.

A

questo scopo l’assicuratore ha prodotto le condizioni generali d’assicurazione

(__________) edizione __________ il cui art. __________ esclude il rimborso

delle prestazioni per i casi di trattamenti inefficaci, inappropriati ed

ineconomici.

Considerato

tuttavia che la polizza dell’attrice prevede che sono applicabili le __________

(doc. 1) ci si potrebbe chiedere se la censura non debba essere respinta già

solo per il fatto che l’assicuratore non ha prodotto le __________ corrette e

di conseguenza non ha comprovato quanto sostenuto.

La questione può tuttavia

rimanere aperta.

Infatti,

come emerge da una sentenza del Tribunale cantonale delle assicurazioni sociali

del Canton Ginevra del __________ al consid. 5a “Les conditions générales

pour les assurances maladie et accidents complémentaires du __________ en

vigueur dès le __________ prévoient qu'il n'y a pas de couverture d'assurance

pour les coûts d'un traitement inefficace, inadéquat ou non économique (art. __________

__________)” (cfr. il sito del Tribunale delle assicurazioni del Canton

Ginevra: __________).

Il

contenuto dell’art. __________ __________ è pertanto rimasto il medesimo.

Esso,

per i motivi che seguono, non è tuttavia d’aiuto alla convenuta.

L’esclusione

del rimborso dei costi di un trattamento dentario in caso di infortunio

nei casi in cui l’intervento è inappropriato, inefficace ed ineconomico,

renderebbe la copertura assicurativa del tutto inutile.

Infatti

delle due cose l’una: o il trattamento è efficace, appropriato ed economico ed

allora interviene la LAMal rimborsando l’intero importo (art. 28 e 32 LAMal;

cfr. anche la sentenza parallela di cui all’inc. 36.2019.116 emessa in data

odierna e relativa alle assicurazioni sociali), riservata la franchigia e la

partecipazione ai costi (art. 64 LAMal), oppure una delle tre condizioni non è

data e né la LAMal né l’assicurazione complementare intervengono.

Considerato

che, come del resto stabilito anche dalle __________ __________ (art. __________),

per l’art. 64 cpv. 8 LAMal le partecipazioni ai costi non possono essere

assicurate né presso una cassa malati né presso un istituto d’assicurazione

privato, ciò significherebbe che la convenuta non dovrebbe mai pagare alcunché

in caso di infortunio ai denti.

L’art.

__________, nell’ambito dell’infortunio ai denti, va pertanto

qualificato quale clausola inabituale (“règle de l’insolite” o “Ungewöhnlichkeitsregel”).

A

questo proposito la giurisprudenza rammenta che l’adesione data globalmente

alle condizioni generali al momento della conclusione del contratto non

concerne le clausole inabituali sulla cui esistenza non è stata attirata

l’attenzione della parte più debole o meno sperimentata negli affari. Per

determinare se una clausola è inabituale occorre mettersi nei panni della

persona che l’accetta al momento della conclusione del contratto.

Occorre

inoltre che, a causa del suo contenuto, la clausola sia considerata come

estranea all’affare, ossia che ne modifichi in maniera essenziale la natura o

che esuli notevolmente dal quadro legale del contratto. Tale clausola si applica

segnatamente quando ha per effetto di ridurre drasticamente la copertura

d’assicurazione al punto che i rischi più frequenti non sono coperti o quando

il senso e la portata di una disposizione sono formulati in maniera criptica o

ancora quando si trova in un posto inabituale nelle condizioni generali ed appare

sorprendente ed inattesa per l’assicurato (sentenza 4A_176/2018 del 6 agosto

2018, consid. 4.2 con rinvii alla DTF 138 III 411, consid. 3.1; DTF 135 III 1,

consid. 2.1 e alla sentenza 4A_152/2017 del 2 novembre 2017, consid. 4.3).

Nella

DTF 138 III 411 (sentenza 4A_24/2012 del 30 maggio 2012) il TF, in un caso di

indennità giornaliera in caso di malattia secondo la LCA, riassunti i principi

relativi alla regola della clausola inabituale in caso di un’assunzione globale

di condizioni generali d’assicurazione (consid. 3.1), ha stabilito che è

oggettivamente inabituale una clausola secondo cui, qualora sussista una

malattia psichica, le indennità giornaliere dovute in caso di malattia siano

ridotte di metà. L’inabitualità di una tale clausola non può essere negata

sulla base dell’esperienza generale della vita per il fatto che l’assicurato

dispone di una formazione di medico e dentista (consid. 3.5). È stata lasciata

aperta la questione di sapere se la clausola, che si scosta dalle condizioni

generali di assicurazione e menzionata in un foglio informativo, sia divenuta

parte integrante del contratto (consid. 3.6).

Il

TF ha rammentato, al consid. 3.1, che la validità delle condizioni generali

preformulate, secondo la giurisprudenza, è limitata dalla clausola inabituale.

Ciò ha come conseguenza che dall’adesione globale alle condizioni generali,

sono escluse tutte le clausole inabituali, sulle quali, alla parte più debole o

con meno esperienza negli affari, non è stata attirata l’attenzione.

L’estensore delle condizioni generali deve, secondo il principio della buona

fede, partire dal presupposto che un contraente privo di esperienza non accetta

una clausola inabituale. Se una clausola è inabituale, lo si giudica dal punto

di vista della persona che deve accettare le condizioni generali al momento

della conclusione del contratto. Tale regola va applicata solo se oltre alla

condizione soggettiva della mancanza di esperienza nell’ambito concernente la

clausola, oggettivamente tale clausola ha un contenuto estraneo al negozio

giuridico. Ciò va ammesso quando porta un cambiamento fondamentale del

contratto oppure si scosta in maniera importante dal tipo di contratto previsto

dalla legge. Più la clausola sfavorisce il partner contrattuale, più va

qualificata di inabituale. In un contratto d’assicurazione occorre prendere in

considerazione quali sono le coperture attese dal contraente (sentenza

4A_187/2007 del 9 maggio 2008, consid. 5.4.2). Ad esempio è stata ritenuta

inabituale una clausola contenuta nelle condizioni generali che riduceva in

maniera importante la responsabilità contrariamente a quanto si poteva ritenere

dalla designazione del contratto, così che la maggior parte dei rischi non era

neppure coperta (sentenza 5C.134/2004 del 1° ottobre 2004, consid. 4.2). La

clausola può essere definita inabituale anche quando porta a disparità di

trattamento senza motivi oggettivi (sentenza 9C_3/2010 del 31 marzo 2010,

consid. 3.1 non pubblicato in DTF 136 V 127).

Cfr.

anche la sentenza 4A_499/2018 del 10 dicembre 2018; sentenza 4A_196/2019 del 10

luglio 2019; sentenza 4A_238/2019 del 2 dicembre 2019, consid. 3.3 (“Die Geltung vorformulierter allgemeiner

Geschäftsbedingungen wird durch die Ungewöhnlichkeitsregel eingeschränkt.

Danach sind von der global erklärten Zustimmung zu allgemeinen Vertragsbedingungen

alle ungewöhnlichen Klauseln ausgenommen, auf deren Vorhandensein die

schwächere oder weniger geschäftserfahrene Partei nicht gesondert aufmerksam

gemacht worden ist. Der Verfasser von allgemeinen Geschäftsbedingungen muss

nach dem Vertrauensgrundsatz davon ausgehen, dass ein unerfahrener

Vertragspartner ungewöhnlichen Klauseln nicht zustimmt. Die Ungewöhnlichkeit

beurteilt sich aus der Sicht des Zustimmenden im Zeitpunkt des

Vertragsabschlusses. Für einen Branchenfremden können deshalb auch branchenübliche

Klauseln ungewöhnlich sein. Die Ungewöhnlichkeitsregel kommt jedoch nur

dann zur Anwendung, wenn neben der subjektiven Voraussetzung des Fehlens von

Branchenerfahrung die betreffende Klausel objektiv beurteilt einen

geschäftsfremden Inhalt aufweist. Dies ist dann zu bejahen, wenn sie zu einer

wesentlichen Änderung des Vertragscharakters führt oder in erheblichem Masse

aus dem gesetzlichen Rahmen des Vertragstypus fällt. Je stärker eine Klausel

die Rechtsstellung des Vertragspartners beeinträchtigt, desto eher ist sie als

ungewöhnlich zu qualifizieren (BGE 138 III 411 E. 3.1 S. 412 f.; 135 III 1E.

2.1

S. 7). Bei Versicherungsverträgen sind die berechtigten Deckungserwartungen

zu berücksichtigen (BGE 138 III 411 E. 3.1 S. 413 mit Hinweis) (…)”).

Nel

caso di specie, dal punto di vista soggettivo, non vi è alcun dubbio che

l’attrice, a digiuno di qualsiasi nozione giuridica, non ha alcuna esperienza

in ambito assicurativo, è poco cognita nella materia qui in esame ed al momento

della conclusione del contratto non era certo in grado di valutare la portata dell’art.

__________ in caso di infortunio ai denti. Ella mancava e manca tuttora di

esperienza per poter stabilire se tale disposto era compatibile con il

contratto sottoscritto con l’assicuratore.

Anche

oggettivamente, l’art. __________, sul quale l’assicuratore non risulta aver

attirato in nessun modo l’attenzione, secondo il principio della buona fede ha

un contenuto estraneo alla giustificata aspettativa che l’attrice aveva circa

la copertura dei costi in caso di infortunio ai denti.

Infatti,

se applicabile, l’interessata non si vedrebbe mai rimborsare alcunché e dunque

la copertura assicurativa non sarebbe mai applicata.

Anche perché, questo tipo di

assicurazione, per i trattamenti ai denti in caso di infortunio, viene proprio

sottoscritto per il fatto che di norma in ambito LAMal l’assicuratore non

rimborsa i costi dell’intervento di posa di impianti e corone poiché ritenuto ineconomico

(cfr. ad esempio la sentenza 9C_637/2018 del 28 marzo 2019, dove il Tribunale

federale ha respinto il ricorso di un'assicurata, nata nel 1980, che nel 2014 aveva

chiesto alla sua Cassa malati di assumersi i costi di oltre Fr. 19'000.- per la

ricostruzione della parte anteriore del mascellare superiore, in parte con

impianti, danneggiata in un incidente, allorché l'assicuratore malattia era

disposto a riconoscere solo i costi in ragione di Fr. 5'210.-, corrispondenti a

una protesi scheletrata, poiché maggiormente economica).

È del resto per questo motivo

che tali coperture prevedono degli importi massimi di rimborso (in casu: 60%

dei costi, sino al massimo a fr. 4'000).

L’art.

__________, che sfavorisce palesemente la parte più debole al contratto, va

qualificato di inabituale e sorprendente e di conseguenza non va applicato al

caso di specie (cfr. sentenza 4A_187/2007 del 9 maggio 2008, consid. 5.4.3).

Del

resto, va rilevato come questo disposto, per quanto concerne il rimborso dei

costi in caso di infortunio ai denti, è in palese contraddizione con

l’art. __________ __________ che prevede espressamente il pagamento

dell’importo previsto per le cure dispensate da un dentista o da un

odontotecnico con diploma federale che “non sono assunte dall’assicurazione

obbligatoria delle cure”, ciò che accade solo quando la cura è inefficace,

inappropriata od ineconomica.

Abbondanzialmente

va inoltre evidenziato che le __________ prodotte dall’assicuratore prevedono

all’art. __________ che “eventuali disposizioni contrarie delle condizioni

particolari si applicano al posto delle presenti condizioni generali”.

2.8

In

concreto, con la risposta del 17 febbraio 2020 ai quesiti posti dal Tribunale

(doc. V), il dentista curante, dr. __________, ha prodotto due preventivi

datati 17 febbraio 2020 (doc. V/1+2).

Con

il primo ha esposto le cure effettuate subito dopo l’infortunio (segnatamente

estrazione del lembo, cura della ferita e protesi provvisoria). L’importo di

fr. 1'409.05 differisce rispetto a quello contenuto nel preventivo del 18 gennaio

2019.

di fr. 1'446.25, poiché non figura più l’ammontare di fr. 37.20 relativo

alla posta “controllo della ferita”. Esso è stato riconosciuto

dall’assicuratore sociale (doc. 19 e inc. 36.2019.116) e pertanto non deve

essere pagato dalla convenuta.

Il

secondo preventivo di fr. 5'204.70 deve invece essere rimborsato

dall’assicuratore secondo quanto previsto dall’assicurazione __________.

Ne

segue che la convenuta va condannata al versamento dell’importo di fr. 3'122.82

(60% di fr. 5'204.70), riservate eventuali modifiche derivanti dalla fattura

definitiva del curante, dr. __________, che l’attrice dovrà trasmettere

all’assicuratore per il rimborso definitivo.

Non

vanno prelevate spese processuali (art. 114 lett. e CPC).

All’attrice,

non rappresentata, non vanno assegnate ripetibili.

2.9

Per

quanto concerne l’ammissibilità di un ricorso al TF in funzione del valore

litigioso della causa, con sentenza 4A_83/2013 del 20 giugno 2013, l’Alta Corte

ha affermato che:

"

(…) Esso è ammissibile a

prescindere dal valore litigioso (di soli fr. 1'120.--) poiché, come afferma

correttamente la ricorrente, nel Cantone Ticino le controversie tra assicurati

e assicuratori concernenti le assicurazioni complementari all’assicurazione

contro le malattie sono di competenza del Tribunale cantonale delle

assicurazioni in prima e unica istanza (art. 74 cpv. 1 lett. b LTF; art. 7 CPC;

art. 75 della legge ticinese di applicazione della LAMal del 26 giugno 1997

[RL/TI 6.4.6.1]; DTF 138 III 799 consid. 1.1).”

Secondo l'art. 49 cpv. 2 LSA, i

tribunali svizzeri devono trasmettere gratuitamente all'autorità di

sorveglianza una copia di tutte le sentenze concernenti disposizioni del

diritto in materia di contratto d'assicurazione per la pubblicazione periodica

(art. 49 cpv. 1 LSA). S'impone perciò di notificare all'autorità di

sorveglianza, una volta cresciuta in giudicato, anche la presente sentenza in

forma elettronica e senza il nominativo dell’attrice.

Dispositivo

Per questi motivi

dichiara e pronuncia

1. La petizione è parzialmente

accolta.

§ CV

1 è condannata a versare a AT 1 fr. 3'122.82 conformemente ai considerandi.

2. Non si

percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.

3. Comunicazione

alle parti e, a crescita in giudicato, alla FINMA, Berna.

Contro il presente giudizio è

dato ricorso in materia civile al Tribunale federale, 1000

Losanna 14, entro 30 giorni dalla notificazione. L'atto di ricorso, in 3

esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata,

contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo

rappresentante.

Al ricorso dovrà essere

allegata la decisione impugnata e la busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta.

Per il Tribunale cantonale delle

assicurazioni

Il presidente Il

segretario di Camera

Daniele Cattaneo Gianluca

Menghetti