Assicurata ricoverata in clinica psichiatrica per 3 mesi e mezzo a causa di disturbo delirante cronico.La situazione che si è presentata il giorno dell'ammissione era acuta e giustificava una degenza stazionaria per avere assistenza specialistica continuativa. Costi di degenza vanno assunti da Cassa

Raccomandata

Incarto

n.

36.2021.21

TB

Lugano

26 luglio 2021

In nome

della Repubblica e Cantone

Ticino

Il Tribunale cantonale delle assicurazioni

composto dei giudici:

Daniele Cattaneo, presidente,

Raffaele Guffi, Ivano Ranzanici

redattrice:

Tanja Balmelli, vicecancelliera

segretaria:

Stefania Cagni

statuendo sul ricorso del 26 marzo 2021 di

RI 1

rappr. da: RA 1

contro

la decisione su opposizione del 22 febbraio 2021 emanata

da

CO 1

in materia di assicurazione contro le malattie

ritenuto in fatto

1.1. RI 1, 1977, era affiliata nel

2019 (doc. 3) e nel 2020 (doc. 4) da CO 1 per l'assicurazione malattia

obbligatoria e dal 5 novembre 2019 al 17 febbraio 2020 (doc. E) è stata degente

presso la Clinica psichiatrica __________ di __________ (21a ammissione) per un

disturbo delirante (ICD-10: F22.0) e per un episodio depressivo di media

gravità (ICD-10: F32.1).

1.2. La richiesta di garanzia di

assunzione dei costi di psichiatria del 7 novembre 2019 (doc. 6) inviata dalla

struttura alla Cassa malati dell'assicurata ha necessitato dei chiarimenti

presso sia il nosocomio stesso (docc. 7, 10, 11 e H) sia il proprio medico

psichiatra di fiducia (docc. 8 e 9), il quale ha ritenuto opportuno sottoporre

il caso a un esperto esterno (docc. 12 e 13).

1.3. Sulla scorta del parere del

27 aprile 2020 (doc. 15) della dr.ssa med. __________, il 14 maggio 2020 (doc.

16) la Cassa malati ha comunicato a RI 1 che non emergevano elementi che

giustificavano una necessità di ricovero psichiatrico acuto, perciò le

riconosceva la degenza come "caso di pertinenza di una casa per anziani

medicalizzata", in cui rientrano quei casi per i quali non è data la

necessità di ospedalizzazione acuta e che sono normalmente trattati in un

reparto medicalizzato di una casa per anziani. Eventuali ulteriori costi

esposti dall'istituto di cura rimanevano quindi a suo carico.

1.4. A richiesta dell'assicurata,

il 7 dicembre 2020 (doc. B) la Cassa malati ha emesso una decisione formale con

cui ha confermato che durante il periodo di degenza in clinica psichiatrica non

sussistevano i sintomi derivanti da una malattia acuta che doveva essere

trattata in regime stazionario acuto. Pertanto, l'assicuratore malattia

assumeva soltanto i costi a livello cronico.

1.5. L'opposizione del 22 gennaio

2021 (doc. C) presentata dal curatore generale di RI 1, secondo cui v'è stata

una chiara indicazione medica a una degenza stazionaria durante la quale le è

stata somministrata una terapia che ha comportato un netto miglioramento dei

sintomi psicotici tanto che ha potuto essere dimessa per un'integrazione presso

il __________ (CARL) di __________, ha portato all'emanazione della decisione

su opposizione del 22 febbraio 2021 (doc. A).

CO 1 si è fondata sul parere della dr.ssa __________ per

concludere che sì v'era la necessità di un sostegno qualificato, però non era

data la necessità di un ricovero psichiatrico acuto. D'avviso della psichiatra

consultata dalla Cassa malati, le problematiche croniche con cui l'assicurata

deve convivere potevano essere curate, con successo, tramite un costante e

modulato sostegno e quindi un collocamento presso il __________ appariva

particolarmente apprezzato, struttura che rientra nel concetto di degenza

presso una casa anziani medicalizzata, ossia dove la necessità di

ospedalizzazione acuta non è data. Inoltre, non solo il ricovero era

volontario, ma in regime acuto non era oggettivamente proporzionato.

1.6. Con ricorso del 26 marzo 2021

(doc. I) RI 1, sempre rappresentata da RA 1, ha chiesto al Tribunale di

condannare la Cassa malati ad assumersi la copertura integrale delle spese di

cura stazionaria di cui ha beneficiato dal 5 novembre 2019 al 17 febbraio 2020.

La ricorrente ha rilevato quale fosse il suo stato di salute all'ammissione

presso la struttura psichiatrica allegando lo status psichiatrico all'entrata (doc.

D) e quale all'uscita presentando il rapporto di dimissione del 28 febbraio

2020 (doc. E). Pacifica era dunque la necessità di cura, che perfino era stata

riconosciuta dalla consulente esterna specialista della Cassa malati, secondo

cui v'era la necessità di un sostegno qualificato. Era perciò necessario un bisogno

di cura acuta in ambito ospedaliero ("Akutspitalbedürftigkeit").

L'aggravamento temporaneo della sua situazione ha provocato un nuovo bisogno di

cura in un ospedale tanto da doverla ricoverare presso un istituto

psichiatrico. Il quadro clinico risultava infatti acuto, significativamente peggiorato

rispetto alla cronicità del funzionamento data dalla malattia di base (doc. F).

All'entrata in nosocomio, l'interessata era particolarmente angosciata e

scompensata sulla base di un'ideazione delirante, rifiutava le cure

ambulatoriali o domiciliari e aveva perfino sospeso la terapia farmacologica.

Presentava inoltre un elevato rischio di ricaduta nella psicopatologia acuta se

fosse dovuta ritornare nel suo appartamento, non sentendosi sicura in quella

casa. Il rifiuto di un ricovero avrebbe comportato il rischio di farla

regredire a un nuovo scompenso acuto. Al termine della degenza, invece, la

terapia ha comportato un netto miglioramento dei sintomi psicotici ed essa ha

potuto essere dimessa per un'integrazione presso il __________ (doc. E). Il

ricovero stazionario era perciò indispensabile, giacché solo in quella

struttura potevano essere presi i provvedimenti medici necessari e fornirle

assistenza specializzata continuata visto il quadro di angoscia. Durante la

degenza le è stata rivista e modificata in modo importante la terapia

farmacologica, che ha portato al citato miglioramento. L'ospedalizzazione non

era dunque un evento che poteva essere sostituito con altre misure (doc. G).

Non va poi dimenticato che le possibilità di cure ambulatoriali

erano esaurite e soltanto le terapie in ambito ospedaliero presentavano delle

possibilità di successo (doc. H).

Anche la particolare situazione personale dell'insorgente

giustificava il regime stazionario, giacché all'ammissione non si sentiva al

sicuro al suo domicilio (doc. H).

Da ultimo, il ricovero era pure indispensabile per garantire la

necessaria assistenza medica, non ottenibile altrove.

Sulla scorta dell'art. 17 LASP, la ricorrente ha infine rilevato

che sebbene il ricovero sia stato volontario, lo stesso è stato valutato

attentamente dagli specialisti prima della sua ammissione e che se non fossero

stati presenti gli estremi per privarla della libertà, seppure fondata su base

volontaria, i medici non l'avrebbero accolta. L'indicazione medica per il

ricovero era evidente.

1.7. Nella risposta del 13 aprile

2021 (doc. III) CO 1 ha chiesto al TCA di respingere il ricorso e di confermare

il rifiuto di assunzione dei costi della degenza stazionaria.

La Cassa malati ha sostanzialmente riprodotto il tenore della sua

decisione su opposizione ribadendo il parere della dr.ssa med. __________ sull'assenza

di necessità di un ricovero psichiatrico acuto, mentre un sostegno costante e

modulato, come un collocamento presso il __________, sarebbe stato più

appropriato e quindi non v'era la necessità di ospedalizzazione.

Oltre a essere stato oggettivamente sproporzionato rispetto alla

situazione cronica dell'assicurata, il ricovero in esame è pure stato

determinato dal volere della diretta interessata.

1.8. Il 3 maggio 2021 (doc. V) la

ricorrente non ha presentato altri mezzi di prova, ma ha precisato che l'assicuratore

si è basato su una perizia lacunosa, giacché la psichiatra interpellata si è

fondata soltanto sui rapporti scritti della clinica psichiatrica, ma non ha

coinvolto le persone che si sono prese cura di lei (medici curanti della

struttura) e ha allestito il suo parere senza averla visitata. Non v'è dunque

stata una diagnosi approfondita e il rapporto è stato reso senza conoscere il

funzionamento della diretta interessata. Di conseguenza, l'insorgente ha

chiesto al TCA, qualora i documenti della struttura agli atti non fossero

sufficienti, di ordinare una perizia medica.

1.9. Il 7 maggio 2021 (doc VII) la

Cassa malati ha evidenziato che la psichiatra che ha interpellato si è basata

sui diversi documenti elaborati dai curanti stessi dell'assicurata, perciò mal

comprende la critica mossale dalla ricorrente di non avere contattato i medici

che l'hanno avuta in cura, avendo essi già redatto i diversi rapporti esaminati

dalla dr.ssa med. __________.

Nemmeno la lamentela sul numero dei quesiti posti (4) ha una

rilevanza, non dovendo valutare la qualità di un referto in funzione di tale

numero, che peraltro era di sei. Va dunque confermata la validità della

valutazione della predetta specialista.

1.10. L'insorgente ha comunicato al

TCA il 17 maggio 2021 (doc. IX) di non avere ulteriori osservazioni da

formulare.

considerato in diritto

2.1. Oggetto del contendere è la

questione di sapere se la Cassa malati deve coprire integralmente le spese di

cura stazionaria relative al ricovero di cui ha beneficiato l'insorgente presso

la Clinica psichiatrica __________ di __________ dal 5 novembre 2019 al 17

febbraio 2020.

2.2. Ai sensi dell'art. 24 cpv. 1

LAMal l'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie assume i costi

delle prestazioni definite negli articoli 25-31, secondo le condizioni di cui

agli articoli 32-34. Per l'art. 24 cpv. 2 LAMal le prestazioni assunte sono

collegate alla data o al periodo di trattamento.

Secondo l'art. 25 cpv. 1 LAMal l'assicurazione obbligatoria delle

cure medico-sanitarie assume i costi delle prestazioni atte a diagnosticare o a

curare una malattia e i relativi postumi.

Fra le prestazioni di cui all'art. 25 cpv. 2 LAMal vi sono:

- per

la lett. a: gli esami e le terapie ambulatoriali, in ospedale o in una casa di

cura, nonché le cure in ospedale dispensate dal medico (cifra 1), dal

chiropratico (cifra 2) o da persone che effettuano prestazioni previa

prescrizione o indicazione di un medico o di un chiropratico (cifra 3);

- per

la lett. d: i provvedimenti di riabilitazione medica, eseguiti o prescritti dal

medico;

- per

la lett. e: la degenza in ospedale secondo lo standard del reparto comune.

Per l'art. 25a cpv. 1 LAMal l'assicurazione obbligatoria delle

cure medico sanitarie presta un contributo alle cure dispensate

ambulatorialmente in base a una prescrizione medica e a un comprovato bisogno

terapeutico, anche in istituzioni con strutture diurne o notturne o in una casa

di cura.

Secondo l'art. 25a cpv. 2 LAMal i costi delle cure acute e

transitorie che si rivelano necessarie in seguito a un soggiorno ospedaliero e

sono dispensate in base a una prescrizione medica sono rimunerati dall'assicurazione

obbligatoria delle cure medico sanitarie e dal Cantone di domicilio dell'assicurato

per due settimane al massimo secondo le disposizioni sul finanziamento

ospedaliero (art. 49a Remunerazione delle prestazioni ospedaliere).

Assicuratori e fornitori di prestazioni convengono importi forfetari.

Ai sensi dell'art. 25a cpv. 3 LAMal il Consiglio federale designa

le cure e disciplina la procedura di accertamento del bisogno.

L'art. 25a cpv. 4 LAMal prevede che il Consiglio federale fissa i

contributi in franchi differenziandoli a seconda del bisogno terapeutico. È

determinante il costo calcolato secondo il bisogno in cure della qualità

necessaria, dispensate in modo efficiente ed economico. Le cure sono sottoposte

a un controllo di qualità. Il Consiglio federale determina le modalità.

Per l'art. 25a cpv. 5 LAMal, nel tenore in vigore dal 1° gennaio

2019, i costi delle cure non coperti dalle assicurazioni sociali possono essere

addossati all'assicurato solo per un importo massimo corrispondente al 20 per

cento del contributo alle cure massimo fissato dal Consiglio federale. I

Cantoni disciplinano il finanziamento residuo. La determinazione e il

versamento del finanziamento residuo competono al Cantone nel quale l'assicurato

è domiciliato. Nel caso delle cure ambulatoriali, il finanziamento residuo è

retto dalle disposizioni del Cantone di ubicazione del fornitore di

prestazioni. La degenza in una casa di cura non fonda una nuova competenza. Se,

al momento del ricovero, nel Cantone di domicilio non vi è disponibilità di

posti letto in una casa di cura situata nei pressi del domicilio dell'assicurato,

il finanziamento residuo è assunto dal Cantone di domicilio conformemente alle

disposizioni del Cantone di ubicazione del fornitore di prestazioni. Questo

finanziamento residuo e il diritto dell'assicurato alla degenza nella casa di

cura in questione sono garantiti senza limiti di tempo.

Ai sensi dell'art. 32 cpv. 1 LAMal le prestazioni di cui agli

articoli 25-31 devono essere efficaci, appropriate ed economiche. L'efficacia

deve essere comprovata secondo metodi scientifici.

Per l'art. 32 cpv. 2 LAMal l'efficacia, l'appropriatezza e l'economicità

delle prestazioni sono riesaminate periodicamente.

Gli art. da 35 a 40 LAMal indicano i fornitori di prestazioni

autorizzati ad esercitare a carico della LAMal.

Riguardo alle cure stazionarie, l'art. 39 cpv. 1 LAMal elenca i

criteri affinché gli stabilimenti e i rispettivi reparti adibiti alla cura

ospedaliera di malattie acute o all'attuazione ospedaliera di provvedimenti

medici di riabilitazione (ospedali) possono ottenere l'autorizzazione.

Secondo l'art. 49 cpv. 4 LAMal, in caso di degenza ospedaliera, la

remunerazione è effettuata secondo la tariffa ospedaliera ai sensi del

capoverso 1 finché il paziente, secondo l'indicazione medica, necessita di cure

e assistenza o di riabilitazione medica in ospedale. Se questa condizione non è

più soddisfatta, per la degenza ospedaliera è applicabile la tariffa secondo l'articolo

50.

L'art. 50 LAMal prevede che per la degenza in casa di cura (art.

39 cpv. 3) l'assicuratore assume le stesse prestazioni previste in caso di cura

ambulatoriale secondo l'articolo 25a. I capoversi 7 e 8 dell'articolo 49 sono

applicabili per analogia.

Un soggiorno ospedaliero non implica, dunque, di per sé, l'obbligo

contributivo delle Casse malati: presupposto indispensabile alla nascita del

diritto alle prestazioni per cura ospedaliera è la necessità di misure

terapeutiche o, almeno, diagnostiche che possono essere applicate soltanto in

uno stabilimento ospedaliero (DTF 126 V 326; sentenza 9C_67/2014 del 5 febbraio

2015; sentenza 9C_143/2014 del 22 luglio 2014; sentenza 9C_413/2012 del 14

febbraio 2013, sentenza 9C_276/2011 del 3 gennaio 2012; sentenza 9C_107/2011

del 28 febbraio 2011; sentenza 9C_447/2010 del 18 agosto 2010; cfr. anche SVR

2001 KV 15 pag. 39; SVR 2000 KV 40 c. 2, pag. 124, DTF 120 V 206 consid. 6;

RAMI 1969 pag. 32 e seg.; 1977 pag. 167 e seg.; 1989 pag. 154 e seg.).

Il diritto alle prestazioni per cure ospedaliere presuppone, in

applicazione dell'art. 56 LAMal, che la degenza ospedaliera sia richiesta dall'interesse

dell'assicurato e dallo scopo del trattamento. Non deve, cioè, essere possibile

fare a meno dell'ospedalizzazione, senza compromettere il buon esito del trattamento.

Il fornitore di prestazioni deve limitare le prestazioni a quanto esige l'interesse

dell'assicurato e lo scopo della cura.

Tuttavia, l'intensità del trattamento terapeutico, richiesto

dalla malattia, non costituisce l'unico

criterio per decidere se lo stato di salute giustifichi un'ospedalizzazione,

soprattutto quando un assicurato anziano che vive solo si trova nell'impossibilità di ricevere a domicilio la

sorveglianza e le cure richieste dal suo stato morboso. Come più volte

ricordato dall'allora TFA (dal

1° gennaio 2007: Tribunale federale), la Cassa malati è tenuta a

finanziare il soggiorno ospedaliero anche se lo stato di salute dell'assicurato non lo rende indispensabile, ma il

ricovero si impone per la particolare situazione personale e la cura medica non

può essere realizzata al di fuori di una tale struttura (DTF 126 V 326 consid.

2b con riferimenti).

In concreto non deve, cioè,

essere possibile fare a meno dell'ospedalizzazione senza compromettere il buon

esito del trattamento, ledendo, così, il diritto dell'assicurato ad essere

curato in modo adeguato.

2.3. Nella STF 9C_447/2010 del 18

agosto 2010, il Tribunale federale ha dovuto giudicare un caso di un

assicurato, nato nel 1966, degente presso una clinica i cui medici dello “Psychiatriezentrum”

hanno chiesto un prolungamento della garanzia per una degenza stazionaria. L'assicuratore

ha concesso la garanzia per un tempo limitato e ha informato i medici che per

il periodo successivo avrebbe applicato la tariffa in caso di cura ambulatoriale

(“Pflegetaxe”). L'assicurato ha

ricorso al TF chiedendo l'applicazione della tariffa in caso di cura acuta.

L'Alta Corte al considerando 2.1 ha rammentato che l'obbligo

prestativo per una cura stazionaria presuppone la presenza di una patologia che

rende necessaria una cura acuta o una riabilitazione medica in un ambiente

ospedaliero (DTF 126 V 323). La necessità di ospedalizzazione

("Spitalbedürftigkeit") in tal senso si realizza, da un lato, se i provvedimenti

diagnostici e terapeutici necessari possono essere praticati in modo appropriato

unicamente in un ospedale e, dall'altro, se si sono esaurite le possibilità di

una cura ambulatoriale e solo una terapia in ambito ospedaliero presenti delle

possibilità di successo. L'obbligo di fornire delle prestazioni per soggiorno

ospedaliero può giustificarsi anche se lo stato di salute dell'assicurato non

lo rende indispensabile, ma il ricovero si impone per la particolare situazione

personale e la cura medica non può essere realizzata al di fuori di una tale struttura

(DTF 126 V 326 consid. 2b con riferimenti).

Il bisogno di una cura acuta è generalmente dato laddove un danno

alla salute sorge improvvisamente, all'ultimo momento ed in maniera violenta,

ciò che necessita un'assistenza medica od una cura immediata ed intensa.

La LAMal non prevede un termine temporale a partire dal quale una

malattia durevole ha superato la fase acuta; un termine generale non esiste. La

fase acuta dura in ogni caso fino a quando dalla cura ci si aspetta un

miglioramento considerevole dello stato di salute. In queste condizioni anche

una cura stazionaria di lunga durata in una clinica psichiatrica può continuare

ad avere il carattere di cura acuta.

Al considerando 2.2 il Tribunale federale ha rammentato che, di

norma, in presenza di un danno alla salute cronico con uno sviluppo lento della

malattia il bisogno di cura è riconosciuto. Si tratta di una sofferenza

permanente dove in primo piano non vi è il trattamento medico, ma la cura. Un

trattamento medico necessario è tutt'al più eseguibile ambulatorialmente,

mentre la cura non è più parte del trattamento medico vero e proprio, ma serve

ad equilibrare le conseguenze dell'assenza di possibilità di miglioramento

dello stato di salute. La LAMal non conosce il concetto di malato cronico, ma

prevede delle norme per la cura dei pazienti lungodegenti e per i pazienti che

necessitano cure acute (cfr. art. 39 cpv. 3 LAMal). Persone con patologie

psichiche o somatiche di lunga durata devono essere trattate alla stessa

maniera.

Il Tribunale federale al considerando 2.3, con riferimento alla

DTF 125 V 177 e alla sentenza K 158/04 del 21 marzo 2006, ha poi rammentato che

per pazienti lungodegenti in una clinica psichiatrica la tariffa delle

prestazioni applicabile va valutata in applicazione dell'art. 50 LAMal come

prevista per gli assicurati in casa di cura. Decisivo per la delimitazione con

le prestazioni stazionarie è la questione di sapere se è possibile assistere

medicalmente, adeguatamente e sufficientemente la persona assicurata in un'istituzione

per pazienti lungodegenti.

Nel caso concreto, l'Alta Corte ha respinto il ricorso dell'assicurato.

Fatti

I medici curanti non hanno saputo motivare le ragioni di una necessità di una

cura acuta stazionaria. Neppure la necessità di un'assistenza intensiva e

continuata tramite personale specializzato fonda, da sola, un bisogno di cura

in ospedale, poiché anche le case di cura dispongono di personale qualificato

che può intervenire per aiutare le persone malate psichicamente nel caso in cui

la persona assicurata sia particolarmente aggressiva o in caso di pericolo di

autolesioni.

Un possibile miglioramento o uno sviluppo favorevole dello stato

di salute in forma moderata non è sufficiente a fondare la necessità di cura in

ambito ospedaliero, poiché le probabilità di miglioramento devono essere

concrete e di una certa importanza.

Nella citata sentenza K 158/04 del 21 marzo 2006 l'allora TFA, che

ha dovuto giudicare il caso di un'assicurata ammalata di Alzheimer degente

presso un ospedale psichiatrico, e in cui l'assicuratore l'11 luglio 2003 ha

informato l'interessata che dal 1° agosto 2003 (poi prolungato al 1° gennaio

2004) il soggiorno sarebbe stato rimborsato fino a concorrenza dell'importo

forfettario applicato nelle case per anziani, ha affermato al consid. 4:

" (…)

3.

La recourante allègue que divers

établissements médico-sociaux n'ont pas été en mesure de l'accueillir (Home Y.,

Foyer Z., EMS W.), eu égard à la gravité de son mal. Dès lors, il avait fallu l'hospitaliser

à nouveau à l'Hôpital X. et un retour auprès du Home médicalisé S. était exclu.

Par ailleurs, la recourante soutient que la

condition du besoin d'hospitalisation est réalisée en ce qui la concerne, car

elle est dans l'impossibilité de recevoir à domicile la surveillance et les soins

requis par son état, l'intensité desdits soins n'étant pas seule déterminante

pour décider si une hospitalisation est ou non indiquée.

4.

Ces moyens sont dénués de pertinence. Dans

un arrêt ATF 125 V

177, où le point de vue du

mandataire de la recourante a été discuté, le Tribunal fédéral des assurances a

considéré que la jurisprudence rendue à propos du principe d'économie du

traitement prescrit à l'art. 23 LAMA (cf. message concernant la révision de l'assurance-maladie

du 6 novembre 1991, FF 1992 I 168) et ses incidences sur le droit aux

prestations en cas de séjour dans un établissement a gardé toute sa valeur sous

l'empire du nouveau droit (ATF 125 V

179 consid. 1b et les

références). En particulier, d'après cette jurisprudence, l'assuré dont l'état

nécessite une hospitalisation doit choisir l'établissement hospitalier ou la

division qui correspond à la catégorie de malades à laquelle il appartient.

Par ailleurs, une caisse n'a pas à prendre

en charge un séjour dans un établissement hospitalier lorsqu'un assuré, dont l'état

ne nécessite plus une hospitalisation, continue de séjourner dans un tel

établissement parce que, par exemple, il n'y a pas de place dans un

établissement médico-social adapté à ses besoins et que l'hospitalisation ne

repose finalement que sur des motifs d'ordre social. La Cour de céans a

récemment confirmé ces principes dans un arrêt A. du 14 avril 2005, K 157/04,

consid. 2.2, s'agissant d'une assurée souffrant de la maladie d'Alzheimer.

Dans l'arrêt ATF 125 V

177, le Tribunal fédéral

des assurances a considéré que la condition du droit à la rémunération

conformément au tarif applicable à l'hôpital (servant au traitement hospitalier

de maladies aiguës, au sens de l'art. 39 al. 1 LAMal) en vertu de l'art. 49 al.

1 et 2 LAMal (art. 49 al. 3, première phrase LAMal) est réalisée lorsque l'on

peut attendre d'un traitement qu'il améliore notablement l'état de santé (ATF 125 V

181 consid. 2c; cf. Gebhard Eugster,

Krankenversicherung in : Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR], n. 304

ad ch. 139). Si tel n'est pas

le cas, la rémunération s'effectue conformément à la réglementation prévue à l'art.

50 LAMal en cas de séjour dans un établissement médico-social (art. 49 al. 3,

seconde phrase LAMal).

La Cour de céans n'a pas de raison de revenir

sur cette jurisprudence. Au demeurant, il n'appartient pas au Tribunal fédéral

des assurances de se prononcer sur les solutions apportées par le législateur à

la question de l'hospitalisation de longue durée des personnes âgées et des

malades chroniques.

5.

En l'espèce, il est constant que l'état de

santé de la recourante est stationnaire et qu'aucun traitement hospitalier n'est

nécessaire pour le maintenir. Les besoins de la recourante résident

essentiellement en une surveillance en raison de sa tendance à la déambulation.

Ce genre de prestation n'incombe pas à un établissement hospitalier mais à un

EMS.”.

Nella sentenza 9C_276/2011 del 3 gennaio 2012 il Tribunale

federale, al considerando 3.1, ha rammentato che le nozioni di trattamento

ambulatoriale, semi stazionario e stazionario non sono state modificate dal

nuovo tenore dell'art. 41 LAMal in vigore dal 1° gennaio 2009 e che la

giurisprudenza resa precedentemente continua ad essere applicabile (cfr. anche

la sentenza 9C_67/2014 del 5 febbraio 2015, consid. 2.1 e seguenti dove vengono

ripresi i concetti di cui alla sentenza 9C_447/2010 del 18 agosto 2010 ai

consid. 2.1 e seguenti).

2.4. In concreto, dagli atti

emerge che il 7 novembre 2019 (doc. 6) la Clinica psichiatrica __________ di __________

ha formulato domanda a CO 1 di assunzione dei costi per un trattamento

psichiatrico stazionario. Nell'apposito formulario la struttura ha indicato che

l'ammissione, urgente, è avvenuta il 5 novembre 2019 su domanda della paziente.

La diagnosi era di ICD-10: F00-F99 ed è stato osservato che un precedente

soggiorno nell'istituto era avvenuto il 10 ottobre 2019. Oltre al nome del

curatore, è stata indicata, quale motivazione della necessità del ricovero stazionario,

una "Sintomatologia psichiatrica

evidente" e, quale obiettivo del trattamento, un "Ridimensionamento / risoluzione del quadro clinico".

La durata prevedibile del trattamento è stata indicata come "Imprecisabile".

La Cassa malati ha subito interpellato la Clinica psichiatrica di __________

(doc. 7) per avere delucidazioni in merito al ricovero della sua assicurata e nel

rapporto medico del 14 novembre 2019 (doc. H) il dr. med. __________, medico

Capo Servizio, specialista in psichiatria e psicoterapia FMH, ha precisato che

la mattina del ricovero l'interessata ha contattato il 144 per chiedere l'intervento

di un'ambulanza che la conducesse direttamente presso la struttura. Il medico

di guardia ha parlato telefonicamente con la paziente, che risultava in stato

di forte angoscia a causa di contenuti deliranti del pensiero; era stata

richiesta una valutazione al domicilio dell'assicurata da parte degli

infermieri dei __________. In seguito l'interessata è stata portata al pronto

soccorso dell'Ospedale __________ di __________ per una valutazione, essendo

presente un forte stato di angoscia e malessere. Da alcuni giorni essa non si

sentiva al sicuro nel suo appartamento, poiché si erano riacutizzati gli

aspetti persecutori della malattia di base. È stata inviata alla Clinica

psichiatrica di __________ per un ricovero a scopo di rivalutazione e cura e lì

le è stato diagnosticato un disturbo delirante (ICD-10: F22.0).

Al momento della stesura del rapporto l'assicurata assumeva due

volte al giorno Daflon 500 mg cpr, una volta Dalmadorm 30 mg cpr, Ocuvite Omega

caps 90 pce, Orfiril long 1000 mg, Tardyferon 80 mg cp e Xeplion 100 mg IM una

volta ogni 28 giorni. In riserva aveva Vitamina D3 Sandoz 1000, Nozinan 4% gtt

125 ml se tensione, Motilium lingual 10 mg cpr se nausea, Dafalgan 1 g cpr se

algie, Psychopax gtt se tensione.

Buona era la risposta alla rinnovata terapia antipsicotica per

efficacia e tollerabilità.

Alla domanda se fosse presente un'indicazione medica per il

ricovero, lo specialista ha risposto che era opportuno che l'assicurata

restasse ricoverata per potere definire un progetto sicuro in merito al suo

luogo di domicilio, visto l'elevato rischio di ricaduta nella psicopatologia

acuta nel caso in cui avesse dovuto ritornare nel suo attuale appartamento.

Inoltre, all'ammissione si sono osservati aspetti di bizzarria, irritabilità,

delirio e una certa agitazione psicotica ancora presenti e meritevoli di

approfondimento.

Al momento dell'ammissione, la paziente era sufficientemente

curata nell'aspetto e nell'igiene, era vigile, lucida, collaborante, orientata

nei principali domini. Accettava la relazione, nella quale si mostrava

completamente adeguata e verosimilmente dipendente da essa; richiedeva

attenzioni e rassicurazioni. Eloquio normofonico, fluido, informativo, con

focus sul disagio presso l'attuale contesto abitativo. Tono dell'umore in asse,

in presenza di ansia libera. Riferiva sentimenti di solitudine, abbandono,

ritiro sociale e malinconia, mancanza di una progettualità. Pensiero delirante

persecutorio con verosimile intuizione delirante nella notte precedente il

ricovero (avrebbe sentito rumori/urla provenire dall'appartamento sotto al suo

interpretandoli come un abuso sessuale). Non alterazione della percezione,

insonne, non si sarebbe alimentata da circa una settimana. Non franca ideazione

anticonservativa attiva o idee di morte. Negava consumo di alcol/sostanze.

Pur in assenza di critica di malattia, la paziente collaborava.

Alla domanda posta dalla Cassa malati sui motivi per i quali gli

obiettivi non erano raggiungibili ambulatorialmente, lo psichiatra ha risposto

che l'interessata necessitava di rivalutazioni frequenti, contenimento

relazionale e farmacologico dei momenti di acuzie, nonché di rassicurazione

costante e dell'organizzazione di un progetto per il seguito che fosse già

attivo al momento della dimissione. La situazione complicata al domicilio a

quel momento rischiava di fare regredire l'assicurata a un nuovo scompenso

acuto.

Erano previste tre settimane di ricovero e al termine la paziente

avrebbe dovuto proseguire delle cure psichiatriche ambulatoriali. Il progetto

concreto di presa in carico era ancora in via di discussione e sarebbe stato

affinato e concretizzato nelle settimane successive.

Il 18 novembre 2019 (doc. 8) la Cassa malati ha chiesto al suo

medico fiduciario se, sulla base di tale rapporto, era possibile accordare la

garanzia come caso acuto e il dr. med. __________ ha ritenuto opportuno, quello

stesso giorno (doc. 9), raccogliere il rapporto di uscita al termine della

degenza e la cartella medico infermieristica da sottoporre alla dr.ssa med. __________.

Il rapporto di dimissione del 28 febbraio 2020 (doc. E) inviato

all'attenzione del Servizio psico-sociale di __________ precisa che RI 1 è

stata degente dal 5 novembre 2019 al 17 febbraio 2020 e che si trattava della

21esima ammissione.

Alla dimissione la diagnosi psichica era di disturbo delirante

(ICD-10: F22.0) e di episodio depressivo di media gravità (ICD-10: F32.1),

mentre la diagnosi somatica era di emorroidi non specificate e di congiuntivite

acuta non specificata.

Esposta l'anamnesi in cui sono stati ricordati i maltrattamenti

subiti durante l'infanzia che l'hanno portata ad essere affidata ai nonni e poi

a renderne necessario un collocamento dapprima in istituto dall'età di 6 anni e

mezzo, poi alla casa della giovane e in seguito in una comunità, ha effettuato

numerosi ricoveri presso la Clinica psichiatra __________ ed era seguita dal

Servizio psico-sociale. Il ricovero è avvenuto volontariamente, accompagnata da

una infermiera dei __________.

Quale motivo del ricovero i dr. med. __________ e __________ hanno

osservato che l'assicurata era nota per 20 precedenti ricoveri, l'ultimo

avvenuto dal 10 al 29 ottobre 2019 nell'ambito di un disturbo delirante. Essi

hanno poi riproposto come è avvenuto il ricovero, con l'interessata che ha

chiamato il 144, la valutazione in pronto soccorso per un forte stato di

angoscia e malessere e l'invio a scopo di distacco ambientale, protezione e

cura.

Gli specialisti hanno in seguito riproposto lo stato all'ammissione

così come descritto per il rilascio della garanzia il 14 novembre 2019, con la

specifica finale che il difficile contesto abitativo è stato in parte

confermato dall'infermiera dei __________.

Sulla terapia all'ingresso i medici hanno specificato che la

paziente aveva autosospeso la terapia farmacologica che essi stessi avevano

impostato alla precedente dimissione avvenuta una settimana prima del ricovero

in questione.

La terapia all'ammissione era la stessa già descritta nel referto

del 14 ottobre 2019.

Quanto al decorso clinico, è stato spiegato che la lunga degenza

della paziente si era resa necessaria in presenza di una sintomatologia

psicotica florida e di una sintomatologia depressiva caratterizzata da un forte

isolamento sociale, deflessione del tono dell'umore e anedonia. Era stato

difficile mobilizzare la paziente verso delle attività di reparto e all'esterno,

con una certa oppositività dell'interessata stessa, ma anche a causa di una

forte interpretatività e sentimenti di insicurezza sull'esterno. In nessun

momento l'assicurata si era mostrata aggressiva nei confronti di se stessa o di

altri, si era notato piuttosto un iperadattamento alla vita di reparto e un

senso di sicurezza dato dalla permanenza in ambiente protetto. Le difficoltà al

domicilio, reiterate nell'ultimo periodo, hanno condotto gli specialisti ad

effettuare una riflessione in équipe allargata, con i __________ e con la

curatrice della paziente, in merito a un'alternativa per un nuovo luogo di

vita. A seguito di svariati tentativi falliti di reintegrarla in un

appartamento, è stato concluso per un inserimento al __________, malgrado un'ambivalenza

profonda dell'interessata per questo progetto. Progressivamente, e soprattutto

in seguito al cambio di terapia dépôt in favore di Zuclopentixolo 200 mg/15

giorni IM, si era messo in evidenza un netto miglioramento dei sintomi

psicotici e una apertura progressiva ai vissuti psichici e alla vita della

clinica. Pur essendo fragile, si era così potuto proseguire con una dimissione

e la integrazione presso il __________.

La terapia farmacologica alla dimissione aveva aggiunto Akineton 4

mg retard cpr una volta al giorno, Clopixol 20 mg/ml gtt 20 ml due volte al

giorno, in riserva Bioflorin cps se diarrea ed Effortil 15 ml gtt se

ipotensione e in dépôt Clopixol dépôt 200 mg 1 fiala 1 ml ogni 15 giorni.

La paziente è stata riaffidata alle cure del Servizio

psico-sociale e dell'équipe dei __________.

Per potere rispondere alla domanda della Cassa malati se, in base

al rapporto di uscita del 28 febbraio 2020 e alla cartella medico

infermieristica del 2 marzo 2020, era possibile accordare la garanzia per la

21esima ammissione per tutta la durata della degenza come caso acuto, su

raccomandazione della dr.ssa med. __________ (doc. 12) CO 1 ha interpellato il

10 marzo 2020 (doc. 13) la dr.ssa med. __________, FMH in psichiatria e

psicoterapia, sottoponendole sei domande.

L'assicuratore malattia ha trasmesso alla specialista la cartella

clinica del 2 marzo 2020, i rapporti di uscita del 10 aprile 2019, del 29

maggio 2019, del 7 novembre 2019 e del 28 febbraio 2020 e nel suo rapporto del

27 aprile 2020 (doc. 15) la dr.ssa __________ si è pronunciata sul ricovero in

esame dal 5 novembre 2019 al 17 febbraio 2020, il 21esimo, presso la Clinica

psichiatrica __________ di __________.

La psichiatra ha analizzato la cartella medico-infermieristica

relativa all'ultima degenza e ha riportato degli estratti del foglio

"Movimenti", del "Risultato del test Global of Suicide

Risk", del foglio "Motivo del ricovero-raccordo anamnestico compilato

dall'infermiera", del foglio "Anamnesi", del foglio

"Anamnesi psichiatrica", del foglio "Diagnosi medica", del

foglio "Status psichiatrico all'entrata", del foglio "Piano

terapeutico", del foglio "Diagnosi psichiatrica provvisoria",

del foglio "Terapia attiva" e dei fogli "Decorso __________",

riportando in tal caso degli estratti di quasi ogni giornata di degenza. La

psichiatra ha poi riassunto i rapporti di dimissione del 28 febbraio 2020 per

la degenza dal 5 novembre 2019 al 17 febbraio 2020, del 7 novembre 2019

relativo alla degenza dal 10 al 29 ottobre 2019, del 29 maggio 2019 con

riferimento al ricovero dal 26 aprile al 23 maggio 2019 e del 10 aprile 2019

concernente la 18esima ammissione.

La consulente ha poi risposto come segue ai quesiti postile:

" D 1.

Quali patologie psichiatriche vengono riscontrate?

R 1. Disturbo delirante ICD-10 F22.0.

I colleghi pongono diagnosi durante l'ultima degenza dal

05.11.2019 al 17.02.2020 (21esima) di episodio depressivo di media gravità

ICD-10 F32.1.

Non vi sono dati clinici del riscontro di tale patologia guardando

il decorso registrato nella cartella medico-infermieristica e lo status

psichiatrico descritto all'ammissione (tono dell'umore in asse).

D 2. La degenza dal 5.11.2019 al 17.02.2020 rientra nel

concetto di acuto?

- se sì, fino a quando?

- se no, motivazione.

R 2. No, la paziente presenta infatti un disturbo delirante

cronico. Dai curanti stessi il nucleo paranoideo che viveva e vedeva nei vicini

una minaccia mortale è definito inscalfibile (vedi rapporto del 07.11.2019 di

dimissione redatto dai colleghi dr. med. __________ e __________ relativo alla

degenza dal 10.10.2019 al 29.10.2019).

Da una settimana aveva sospeso la terapia psicofarmacologica.

La notte tra il 04.11 ed il 05.11 aveva presentato uno stato di

tensione e al mattino contattava il 144 per chiedere l'intervento di un'ambulanza

che la potesse condurre in __________. Da alcuni giorni riferiva di non

sentirsi al sicuro presso il proprio appartamento. Veniva inviata in __________

per "un ricovero a scopo di distacco ambientale, protezione e cura".

"Status all'ammissione:

paziente sufficientemente curata in aspetto ed igiene. Si presenta lucida,

vigile, collaborante, orientata nei principali domini.

Accetta la relazione nella quale si

mostra complessivamente adeguata e verosimilmente dipendente da essa;

richiestiva di attenzioni e rassicurazioni. Eloquio normofonico, fluido,

informativo con focus sul disagio presso l'attuale contesto abitativo. Tono

dell'umore in asse in presenza di ansia libera. Riferisce sentimenti di

solitudine, abbandono, ritiro sociale, malinconia nonché la mancanza di una

progettualità. Pensiero delirante persecutorio con verosimili intuizioni deliranti

nella notte precedente l'attuale ricovero (avrebbe sentito rumori, urla

provenire dall'appartamento di sotto al suo, interpretandoli come un abuso

sessuale). All'attuale non alterazione della percezione. Insonnia; non si

alimenterebbe da circa una settimana. Non aggressività, non discontrollo degli

impulsi, non franca ideazione anticonservativa attiva o idee di morte. Nega

consumo di alcol e sostanza. Si rende noto che il difficile contesto abitativo

viene in parte confermato dall'infermieri dei __________".

Tale stato è poi rapidamente regredito.

Nel decorso non si rilevano elementi di acuzia psicopatologica.

Il trasferimento della paziente al __________ poteva essere

effettuato anche dal domicilio.

D 3. Il ricovero è oggettivamente in relazione con le problematiche

di cui soffre la signora RI 1?

R 3. La signora soffre di un disturbo delirante inscalfibile.

Riceve un senso di sicurezza dalla permanenza in un ambiente protetto.

D 4. Quale procedere sarebbe consigliabile in futuro per

limitare i ricoveri e comunque tutelare la salute della paziente?

R 4. L'inserimento attualmente al __________ permette sicuramente

di ovviare al sentimento di isolamento e di abbandono della paziente; a

permettere l'assunzione della terapia farmacologica prescritta. Il mantenimento

del suo collocamento presso il __________ è sicuramente misura utile e

consigliabile per tutelare la sua salute ed evitare ulteriori ricoveri.

D 5. Indichi ogni informazione o proposta che ritenesse utile.

R 5. Nessuna.

D 6. Osservazioni.

R 6. Nessuna.".

Sulla scorta dell'esposta valutazione, il 14 maggio 2020 (doc. 16)

la Cassa malati ha informato l'assicurata che non emergevano elementi che

giustificavano una necessità di ricovero psichiatrico acuto. Pertanto,

riconosceva la degenza nel concetto di "caso di pertinenza di una casa per

anziani medicalizzata", precisando che in questa fattispecie rientrano

quei casi per i qu-ali non è data la "necessità di ospedalizzazione"

descritta come acuta e che sono normalmente trattati in un reparto

medicalizzato di una casa per anziani.

Con la decisione del 7 dicembre 2020 (doc. B) la Cassa malati ha

ribadito che secondo i suoi specialisti non sussistevano sintomi derivanti da

una malattia acuta che doveva essere trattata in regime stazionario acuto,

perciò essa si assumeva unicamente i costi a livello cronico.

Nel rispondere il 18 gennaio 2021 (doc. G) a dei quesiti

sottopostigli dall'RA 1 onde potere formulare opposizione contro la predetta

decisione, il dr. med. __________, Medico Capo Servizio della Clinica

psichiatrica __________, specialista FMH in psichiatria e psicoterapia, si è

così espresso:

" 1.

Perché la paziente al momento dell'ammissione aveva bisogno di

una cura

acuta? A contrario di un bisogno di cura (Pflegebedürftigkeit)

La paziente era

particolarmente angosciata e scompensata sulla base di una ideazione delirante

(persecuzione, convinzione di un rischio di subire violenze sessuali),

rifiutava le cure ambulatoriali o domiciliari, assolutamente necessarie vista

la diagnosi e la sua gravità. Contattava ripetutamente l'ambulanza.

Considerandi

2.

Perché è

dovuta essere ricoverata presso la __________? (Nel senso perché non poteva

essere ricoverata presso una casa di cura?). à la necessità di ospedalizzazione

("Spitalbedürftigkeit") in tal senso si realizza, da un lato, se i

provvedimenti diagnostici e terapeutici necessari possono essere praticati in

modo appropriato unicamente in un ospedale (necessità di un letto

ospedaliero) siccome necessitano obbligatoriamente dei requisiti tecnici e

personali che si trovano solo in un ospedale.

Certamente

necessitava di assistenza specialistica continuativa visto il quadro di

angoscia. Durante la degenza è stata rivista e modificata in maniera molto

importante la terapia farmacologica (modificazione anche del dépôt).

3.

Era da

aspettarsi dalla terapia un netto miglioramento dello stato di salute della

paziente?

Un

miglioramento significativo e soprattutto sufficiente a proseguire le cure in

altro contesto.

4.

Inoltre

emerge dalla documentazione che è stata effettuata una valutazione al domicilio

della paziente. Le chiederei gentilmente di trasmettermi la relativa

valutazione.

Eseguita dall'équipe

dei __________ al domicilio (Dr. med. __________).

In linea generale stiamo parlando di una paziente gravissima come

testimoniato dai numerosi ricoveri, dalla presa a carico dall'équipe dei __________,

dal fallimento di precedente inserimento in foyer e del successivo tentativo di

vita in autonomia (richiesto a suo tempo dalla paziente). La ospedalizzazione

non era evento sostituibile con altre misure come facilmente può confermare

qualunque specialista che conosca la paziente.".

A sua volta, la dr.ssa med. __________, medico psichiatra aggiunto

presso la Clinica psichiatrica __________, a richiesta sempre dell'RA 1 ha

formulato le seguenti osservazioni in merito alla presa di posizione della

consulente della Cassa malati e alla susseguente decisione su opposizione:

" Dopo aver

letto la decisione di CO 1 del 22 febbraio 2021, in riferimento a quanto

valutato dalla perita, dr.ssa __________, ovvero la non necessità di cure acute

per la signora RI 1 in quanto affetta da disturbo delirante cronico, vorrei

fare alcune annotazioni:

- in data

23.01.2020, in considerazione del quadro caratterizzato da angoscia,

persecutorietà, ideazioni paranoiche inscalfibili ed assenza di critica di

malattia, la pz riceveva in maniera forzata la prima somministrazione di un

ciclo di 3 di Clopixol Acutard 150 mg, terapia non somministrabile

ambulatorialmente.

- Il quadro clinico

risultava acuto, peggiorato significativamente rispetto alla cronicità di

funzionamento data dalla malattia di base, e tale stato si è mantenuto, con

fisiologiche oscillazioni ma senza una remissione, durante buona parte della

degenza, ovvero fino alla fase finale che ha permesso la dimissione.

- Solo alla

stabilizzazione del quadro acuto, con cambio di terapia neurolettica (scelta

che ha necessitato di una valutazione attenta in quanto la precedente terapia

era stata assunta per vari anni e dunque ben tollerata dalla paziente, senza

effetti collaterali significativi. Ad inizio ricovero si era per tale motivo

deciso di mantenere la molecola ed aumentare la posologia del dépôt in corso,

ovvero Xeplion, ma senza un soddisfacente beneficio clinico) è stato possibile

dimettere la paziente per un ingresso al __________.

- Tale sequenza

temporale dimostra come la degenza in __________ fosse necessaria e non

sostituibile da un ingresso anticipato in Foyer, come CO 1 sembra

ipotizzare.".

La consulente della Cassa malati non si è pronunciata su questi

due ultimi pareri medici prodotti pendente causa dalla ricorrente.

2.5

Per quel che concerne il

valore probatorio di un rapporto medico, determinante è che i punti litigiosi

importanti siano stati oggetto di uno studio approfondito, che il rapporto si

fondi su esami completi, che consideri parimenti le censure espresse dal

paziente, che sia stato approntato in piena conoscenza dell'incarto (anamnesi),

che la descrizione del contesto medico sia chiara e che le conclusioni del

perito siano ben motivate.

Determinante quindi per stabilire se un rapporto medico ha valore

di prova non è né l'origine del mezzo di prova, né la denominazione, ad esempio

quale perizia o rapporto (STF 8C_828/2007 del 23 aprile 2008; STFA I 462/05 del

25.

aprile 2007; STFA U 329/01 e U 330/01 del 25 febbraio 2003; DTF 125 V 352

consid. 3a; DTF 122 V 160 consid. 1c; Meyer-Blaser, Die Rechtspflege in der

Sozialversicherung, BJM 1989 pag. 31; Pratique VSI 3/1997 pag. 123),

bensì il suo contenuto (DTF 122 V 160 in fine con rinvii).

Per costante giurisprudenza, in un procedimento

assicurativo sociale l'amministrazione è parte solo dopo l'instaurazione della

controversia giudiziale, mentre nella fase che precede la decisione essa è un

organo amministrativo incaricato di attuare il diritto oggettivo (RAMI

1997.

U 281, p. 282; DTF 104 V 209; STFA U 259/02 dell'8 luglio 2003, consid. 2.1.1).

Nella DTF 125 V

351.

seg. (= SVR 2000 UV Nr. 10 e RAMI 1999 U 356, p. 572), la nostra Corte

federale ha ribadito che ai rapporti allestiti da medici alle dipendenze di

un'assicurazione deve essere riconosciuto valore probante, a condizione che

essi si rivelino essere concludenti, compiutamente motivati, di per sé scevri

di contraddizioni e, infine, non devono sussistere degli indizi che facciano

dubitare della loro attendibilità. Il solo fatto che il medico consultato si

trovi in un rapporto di dipendenza con l'assicuratore, non permette già di

metterne in dubbio l'oggettività e l'imparzialità. Devono piuttosto esistere

delle particolari circostanze che permettano di ritenere come oggettivamente

fondati i sospetti circa la parzialità dell'apprezzamento (cfr. anche Pratique

VSI 2001 pag. 108 segg.).

Il Tribunale federale ha poi precisato

nella DTF 135 V 465 che il giudice delle assicurazioni

sociali può fondare la propria sentenza su rapporti allestiti da medici

interni che si trovano alle dipendenze dell'amministrazione, a condizione

che non sussista un minimo dubbio sull'affidabilità e sulla concludenza delle

conclusioni contenute in tali rapporti (cfr., fra le ultime, STF 9C_168/2020

consid. 5.1; STF 8C_583/2020 del 4 marzo 2021, consid. 4.1). Sempre secondo l'Alta

Corte, dal principio della parità delle armi che la

Corte europea dei diritti dell'uomo ha dedotto dall'art. 6 cpv. 1 CEDU,

discende che gli assicurati sono legittimati a mettere in dubbio l'affidabilità

dei rapporti dei medici interni all'amministrazione mediante dei mezzi di prova

propri. Fra questi mezzi di prova entrano in linea di conto, in particolare,

anche le certificazioni dei medici curanti.

Lo stesso vale per le perizie fatte esperire da medici esterni

(DTF 104 V 31; RAMI 1993 pag. 95).

Ancora recentemente (STF

9C_168/2020 del 17 marzo 2020, consid. 3.2; STF 8C_532/2020 del 3 febbraio

2021, consid. 4.1), l'Alta Corte ha ribadito che diversamente dai (semplici)

rapporti medici interni all'assicuratore, ove è sufficiente un minimo dubbio sull'affidabilità

e sulla concludenza degli stessi perché l'assicurato sia sottoposto a esame

medico esterno, alle perizie esperite nell'ambito della procedura

amministrativa (art. 44 LPGA) o giudiziaria da medici specialisti esterni

deve essere riconosciuta piena forza probante nell'ambito dell'accertamento dei

fatti, nella misura in cui non si presentano indizi concreti sull'affidabilità

della perizia stessa (DTF 135 V 465 consid. 4.4 pag. 470; 125 V 351 consid.

3b/bb pag. 353; DTF 123 V 176; DTF 122 V

161, DTF 104 V 212; Pratique VSI

2001.

pag. 109 consid. 3b)bb; Locher, Grundriss des Sozialversicherungs-rechts, 1994,

pag. 332). Tali perizie non possono essere messe in dubbio soltanto

perché esse dovessero giungere a conclusioni diverse dai medici curanti. Rimangono

riservati i casi in cui si dovesse imporre un complemento al fine di chiarire

alcuni aspetti o direttamente una conclusione opposta, poiché i medici curanti

lasciano emergere aspetti importanti e non solo un'interpretazione medica

puramente soggettiva. A tal riguardo occorre ricordare la natura differente del

mandato di cura e di perito (fra tante sentenze cfr. 8C_55/2018 del 30 maggio

2018.

consid. 6.2 e 8C_820/2016 del 27 settembre 2017 consid. 5.3).

In una sentenza

pubblicata nella Pratique VSI 2001 pag. 106 segg., il TFA ha però ritenuto

conforme al principio del libero apprezzamento delle prove definire delle

direttive per la valutazione di determinate forme di rapporti e perizie. In

particolare per quanto concerne le perizie giudiziarie, la giurisprudenza

ha statuito che il giudice non si scosta senza motivi imperativi dalla

valutazione degli esperti, il cui compito è quello di mettere a disposizione

del tribunale le loro conoscenze specifiche e di valutare da un punto di vista

medico una certa fattispecie. Ragioni che possono indurre a non fondarsi su un

tale referto sono ad esempio la presenza di affermazioni contraddittorie, il

contenuto di una superperizia, altri rapporti contenenti validi motivi per

farlo (Pratique VSI 2001 pag. 108 consid. 3b)aa e riferimenti citati; STFA

I 462/05 del 25 aprile 2007; STFA U 329/01 ed U 330/01 del 25 febbraio 2003).

In merito ai rapporti del medico curante, secondo la generale

esperienza della vita, il giudice deve tenere conto del fatto che, in

ragione della diversità dell'incarico assunto (a scopo di trattamento anziché

di perizia), in caso di lite non ci si può di regola fondare sulla posizione

del medico curante, anche se specialista (STF 9C_38/2008 del 15 gennaio 2009,

STF 9C_602/ 2007 dell'11 aprile 2008, consid. 5.3), poiché alla luce del

rapporto di fiducia esistente con il paziente, il medico curante attesterà, in

caso di dubbio, a suo favore (STF

8C_828/2007 del 23 aprile 2008; DTF 125 V 353 consid. 3a)cc);

Pratique VSI 2001 pag. 109 consid. 3a)cc; Meyer,

Bundesgesetz über die Invalidenversicherung, in: Rechtsprechung des

Bundesgerichts zum Sozialversicherungsrecht, 2010, ad art. 28a, pag. 353).

Inoltre, il solo fatto che uno

o più medici curanti esprimano un'opinione contraddittoria non è sufficiente a

rimettere in discussione una perizia ordinata dal giudice o dall'amministrazione

e a imporre nuovi accertamenti (STF 9C_710/2011 del 20 marzo 2012 consid. 4.5 e

9C_9/2010 del 29 settembre 2010 consid. 3.4).

L'Alta Corte, nella sentenza

9C_142/2008 del 16 ottobre 2008 -concetto ribadito ancora nella STF 9C_721/2012

del 24 ottobre 2012 in un caso ticinese -, trattandosi delle divergenze di

opinione tra medici curanti e periti interpellati dall'amministrazione o dal

giudice, ha precisato quanto segue:

" (…) On ajoutera qu'en cas de divergence d'opinion entre experts et

médecins traitants, il n'est pas, de manière générale, nécessaire de mettre en

oeuvre une nouvelle expertise. La valeur probante des rapports médicaux des uns

et des autres doit bien plutôt s'apprécier au regard des critères

jurisprudentiels (ATF 125 V 351 consid. 3a p. 352) qui permettent de leur

reconnaître pleine valeur probante. A cet égard, il convient de rappeler qu'au

vu de la divergence consacrée par la jurisprudence entre un mandat

thérapeutique et un mandat d'expertise (ATF 124 I 170 consid. 4 p. 175; SVR

2008.

IV Nr. 15 p. 43 consid. 2.2.1 et les références [arrêt I 514/06 du 25 mai

2007]), on ne saurait remettre en cause une expertise ordonnée par l'administration

ou le juge et procéder à de nouvelles investigations du seul fait qu'un ou

plusieurs médecins traitants ont une opinion contradictoire. Il n'en va

différemment que si ces médecins traitants font état d'éléments objectivement

vérifiables ayant été ignorés dans le cadre de l'expertise et qui sont

suffisamment pertinents pour remettre en cause les conclusions de l'expert. (…)".

Infine, va ricordato

che se vi sono dei rapporti medici contraddittori, il giudice non può evadere

la procedura senza valutare l'intero materiale ed indicare i motivi per cui

egli si fonda su un rapporto piuttosto che su un altro (STF 8C_535/2007 del 25

aprile 2008, STFA I 462/05 del 25 aprile 2007).

2.6

Va

poi rammentato che per l'art. 57 cpv. 1 LAMal gli assicuratori o le rispettive

federazioni designano, d'intesa con le società mediche cantonali, i medici di

fiducia. Questi devono soddisfare le condizioni d'autorizzazione ai sensi dell'articolo

36.

e avere inoltre, durante almeno cinque anni, esercitato presso uno studio

medico o rivestito una funzione medica direttiva in un ospedale.

Secondo l'art. 57 cpv.

2.

LAMal i medici di fiducia abilitati ad esercitare in tutta la Svizzera devono

essere designati d'intesa con la società medica del Cantone in cui si trova la

sede principale dell'assicuratore o la sede della federazione degli

assicuratori.

Ai sensi dell'art. 57

cpv. 3 LAMal una società medica cantonale può ricusare per gravi motivi un

medico di fiducia; in tal caso statuisce in merito il tribunale arbitrale giusta

l'articolo 89.

L'art. 57 cpv. 4 LAMal

prevede che il medico di fiducia consiglia l'assicuratore su questioni d'ordine

medico come pure su problemi relativi alla rimunerazione e all'applicazione

delle tariffe. Esamina in particolare se sono adempite le condizioni d'assunzione

d'una prestazione da parte dell'assicuratore.

Per l'art. 57 cpv. 5

LAMal il medico di fiducia decide autonomamente. Né l'assicuratore né il

fornitore di prestazioni e le rispettive federazioni possono impartirgli

istruzioni.

Secondo l'art. 57 cpv.

6.

LAMal i fornitori di prestazioni devono trasmettere ai medici di fiducia le

informazioni necessarie per l'adempimento dei compiti ai sensi del capoverso 4.

Se non è possibile ottenerle altrimenti, il medico di fiducia può esaminare

personalmente l'assicurato; ne deve prima informare il medico curante e

comunicargli il risultato dell'esame. Tuttavia, in casi debitamente motivati, l'assicurato

può esigere che l'esame di controllo sia effettuato da un altro medico. Se l'assicurato

non si accorda in merito con l'assicuratore, la decisione spetta, in deroga all'articolo

58.

capoverso 1 LPGA, al tribunale arbitrale ai sensi dell'articolo 89.

Ai sensi dell'art. 57

cpv. 7 LAMal i medici di fiducia trasmettono agli organi competenti degli

assicuratori unicamente le indicazioni necessarie per decidere l'assunzione

delle prestazioni, stabilire la rimunerazione, calcolare la compensazione dei

rischi o motivare una decisione. Ciò facendo salvaguardano i diritti della

personalità degli assicurati.

L'art. 57 cpv. 8 LAMal

prevede che le associazioni centrali svizzere dei medici e degli assicuratori

disciplinano la trasmissione delle indicazioni ai sensi del capoverso 7, come

pure la formazione permanente e lo statuto dei medici di fiducia. Se non

giungono ad un accordo, il Consiglio federale emana le necessarie disposizioni.

La LAMal attribuisce quindi un ruolo importante al medico

fiduciario che è divenuto un organo di applicazione dell'assicurazione malattia

sociale e si occupa di valutare l'adeguatezza allo scopo e l'economicità di un

trattamento. Il suo ruolo consiste in particolare nell'evitare agli

assicuratori malattia la presa a carico di misure inutili e nell'offrire all'assicurato

una certa protezione contro un eventuale rifiuto ingiustificato dell'assicuratore

di versare prestazioni (DTF 127 V 48 = sentenza del 21 marzo 2001 K 87/00, p. 4

consid. 2d).

2.7

Va ora esaminato se la degenza dal 5 novembre

2019.

al 17 febbraio 2020 presso la Clinica psichiatrica __________ di __________

va assunta secondo la tariffa per cure stazionarie oppure secondo la tariffa

per cure ambulatoriali.

Alla luce della

giurisprudenza del Tribunale federale (cfr. consid. 2.2), i costi vanno

fatturati secondo le tariffe per ricovero acuto se i

provvedimenti diagnostici e terapeutici necessari possono essere praticati in

modo appropriato unicamente in un ospedale o se si sono esaurite le possibilità

di una cura ambulatoriale e solo una terapia in ambito ospedaliero presenta

delle possibilità di successo (sentenza 9C_447/2010 del 18 agosto 2010;

sentenza K 158/04 del 21 marzo 2006; cfr. anche la sentenza 9C_67/2014 del 5

febbraio 2015, consid. 2.1). È necessario che dal trattamento ospedaliero ci si

possa attendere un notevole miglioramento dello stato di salute (sentenza K 158/04 del 21 marzo 2006).

L'obbligo di fornire delle prestazioni per soggiorno

ospedaliero può giustificarsi anche se lo stato di salute dell'assicurato non

lo rende indispensabile, ma il ricovero si impone per la particolare situazione

personale e la cura medica non può essere realizzata al di fuori di una tale

struttura (DTF 126 V 326 consid. 2b con riferimenti).

Se nessuna di queste ipotesi è adempiuta, l'assicuratore assume le

stesse prestazioni previste in caso di cura ambulatoriale secondo l'articolo

25a LAMal (cfr. art. 49 cpv. 4 LAMal e art. 50 LAMal).

In concreto, attentamente esaminata la documentazione medica

presente all'inserto e sopra esposta, nonché richiamata la giurisprudenza in

materia di valore probatorio di rapporti medici, questo Tribunale non può confermare

l'operato dell'assicuratore.

È indubbio che la ricorrente è affetta da un disturbo delirante,

che si protrae ormai da diversi anni.

Ciò nonostante, occorre rilevare che la modalità dell'invio, il

motivo del ricovero, lo status all'ammissione e il decorso clinico della

degenza non portano a concludere per una modalità di gestione non acuta

e quindi per la non urgenza del ricovero.

La circostanza che il ricovero sia stato definito volontario non

ha in specie alcuna incidenza sulla definizione della degenza.

Non va infatti dimenticato che l'assicurata è arrivata in Clinica

accompagnata da un'infermiera dei __________ e ciò dopo che l'interessata,

nella mattinata del 5 novembre 2019, aveva contattato il 144 per chiedere l'intervento

di un'ambulanza che l'accompagnasse direttamente alla Clinica psichiatrica __________

di __________, poiché non si sentiva al sicuro nel suo appartamento a causa di

un pensiero delirante persecutorio che nella notte l'aveva portata a sentire

dei rumori/urla provenire dall'appartamento sotto al suo e ad interpretarli

come un abuso sessuale. Il ricovero in clinica non è stato immediato, ma è

stato filtrato ed attentamente valutato, nel senso che dapprima il medico di

guardia ha avuto modo di parlarle telefonicamente giacché risultava in stato di

forte angoscia ed era scompensata sulla base dell'ideazione delirante dianzi

citata. Per tale motivo gli infermieri dei __________ si sono recati al suo

domicilio per una valutazione e in seguito l'assicurata è stata condotta al pronto

soccorso dell'Ospedale __________ di __________ per valutare la situazione,

considerato che da alcuni giorni non si sentiva sicura nel proprio appartamento

essendosi riacutizzati gli aspetti persecutori della malattia di base.

La decisione di inviare l'interessata presso la struttura di __________

per una rivalutazione e cura (cfr. lettera del 14 novembre 2019 per il rilascio

della garanzia) rispettivamente a scopo di distacco ambientale, protezione e

cura (cfr. lettera di dimissione del 28 febbraio 2020) è stata altresì dettata

dal fatto che essa aveva autosospeso la terapia farmacologica che la stessa

clinica le aveva impostato al momento della precedente dimissione, avvenuta

neanche una settimana prima del ricovero in esame (20esima ammissione dal 10 al

29.

ottobre 2019).

Inoltre, v'è da considerare che l'assicurata rifiutava le cure

ambulatoriali o domiciliari, assolutamente necessarie, come specificato dal dr.

med. __________ il 18 gennaio 2021 (doc. G), vista la diagnosi e la gravità

della stessa.

Per quanto concerne il motivo del ricovero, il TCA rileva che la

ricorrente era alla sua 21esima ammissione presso la Clinica psichiatrica __________

e, soprattutto, che nel corso del 2019 si trattava del quarto ricovero e che

soltanto sei giorni prima era stata dimessa dalla medesima struttura dopo un

soggiorno dal 10 al 29 ottobre 2019 (doc. 9) per un disturbo delirante.

Una volta dimessa, l'assicurata è andata a vivere da sola in un

appartamento a __________, ma in quel luogo non si sentiva sicura e la forte

angoscia e il malessere che l'hanno assalita hanno acceso un pensiero delirante

persecutorio con verosimile intuizione delirante, nella notte, di sentire dei

rumori e/o delle urla provenienti dall'appartamento al piano di sotto e tali da

interpretarli come un abuso sessuale. Si erano dunque riacutizzati gli aspetti

persecutori della malattia di base e una nuova presa a carico si era perciò

resa necessaria per rivalutazione e cura (cfr. richiesta di rilascio della

garanzia).

In effetti, al momento dell'ammissione nella struttura, avvenuta

alle ore 12.40 (doc. 11), gli specialisti hanno riscontrato aspetti di

bizzarria, irritabilità, delirio e una certa agitazione psicotica ancora

presenti e meritevoli di approfondimento, benché le condizioni cliniche all'ammissione

erano di una paziente vigile, lucida, collaborante e orientata nei principali

domini, l'eloquio normofonico, fluido, informativo.

Certo, il tono dell'umore era in asse, ma comunque in presenza di

ansia libera, di sentimenti di solitudine, di abbandono, di ritiro sociale e di

malinconia, come pure di mancanza di una progettualità, sebbene non vi fossero

alterazioni della percezione né idee di morte.

2.8

La giustificazione per una degenza

stazionaria è altresì data dal fatto che, stante la particolare patologia,

cronica, di cui era affetta la ricorrente, essa necessitava comunque di

rivalutazioni frequenti, di contenimento relazionale - e la cartella clinica

evidenzia numerosi momenti relazionali cercati dall'assicurata per

tranquillizzarsi - e farmacologico, tanto che, come osservato dal Medico Capo

Servizio dr. __________ (doc. G), durante la degenza è stata rivista e

modificata in maniera molto importante la terapia farmacologica, modificando

anche il dépôt.

Al riguardo si è espressa più nel dettaglio la dr.ssa med. __________,

psichiatra aggiunto, precisando che visto il quadro caratterizzato da angoscia,

persecutorietà, ideazioni paranoiche inscalfibili e assenza di critica di malattia,

il 23 gennaio 2020 è stata somministrata all'assicurata, in maniera forzata, la

prima dose di un ciclo di tre, di Clopixol Acutard 150 mg, una terapia non

somministrabile ambulatorialmente. Tale soluzione si era resa necessaria visto

il quadro clinico che risultava acuto, peggiorato significativamente rispetto

alla cronicità di funzionamento data dalla malattia di base e che si è

mantenuto per buona parte della degenza, con fisiologiche oscillazioni, ma

senza una remissione, fino alla fase finale che ha permesso la dimissione (doc.

F).

Il cambio della terapia neurolettica ha portato alla

stabilizzazione del quadro acuto, ma proprio perché la precedente terapia era

stata assunta per svariati anni ed era dunque stata ben tollerata dalla

ricorrente senza particolari effetti collaterali, tanto che all'inizio del

ricovero era stato deciso di mantenerla e di aumentare la posologia del dépôt

in corso (Xeplion), ma senza ottenere un soddisfacente beneficio clinico, la

scelta di modificare la terapia ha comportato un'attenta valutazione della

situazione clinica dell'interessata (doc. F).

Tutto ciò, unito al fatto che si era in presenza di una

sintomatologia psicotica florida e di una sintomatologia depressiva

caratterizzata da un forte isolamento sociale, deflessione del tono dell'umore

e anedonia, ha inevitabilmente portato al protrarsi della degenza e soltanto

quando il quadro acuto è stato stabilizzato grazie alla nuova terapia è stato

possibile dimettere la ricorrente per la nuova struttura del __________.

L'assicurata necessitava di assistenza specialistica continuativa

in presenza di angoscia, che l'ha portata a un iperadattamento alla vita del

reparto della clinica e a un senso di sicurezza dato dalla permanenza in

ambiente protetto rispettivamente a un senso di insicurezza verso l'esterno. In

effetti, come risulta dalla lettera di dimissione, l'assicurata non si era

trovata a suo agio al suo domicilio e le difficoltà insorte soprattutto nell'ultimo

periodo hanno portato gli specialisti della struttura, unitamente alla allora

curatrice dell'interessata e ai collaboratori dei __________, a cercare un'alternativa

per un nuovo luogo di vita.

Anche gli infermieri dei __________ hanno d'altronde confermato il

difficile contesto abitativo dell'assicurata.

Va in proposito osservato che l'assicurata ha praticamente vissuto

gran parte della sua vita in strutture protette e che, a seguito dei numerosi

tentativi falliti di reintegrarla in un appartamento, durante l'ultimo

ricovero, il 21esimo, è stato deciso di inserirla al __________, malgrado l'interessata

stessa avesse mostrato una profonda ambivalenza per questo progetto.

Questa soluzione è stata possibile grazie al cambio di terapia

dépôt in favore di Zuclopentixolo 200 mg/15 giorni IM, che ha portato a un

netto miglioramento dei sintomi psicotici e a una apertura progressiva ai

vissuti psichici e alla vita della clinica. Il dottor __________ ha infatti

rilevato che è stato difficile mobilizzare la paziente verso delle attività di

reparto e all'esterno, poiché essa manifestava una forte interpretatività e

sentimenti di insicurezza sull'esterno.

Dagli estratti della cartella clinica riportati dalla dr.ssa med. __________

emerge chiaramente come l'assicurata necessitasse di svariati momenti relazionali

per essere tranquilla, apparendo spesso persecutoria, diffidente, angosciata,

perfino all'inizio bizzarra e inadeguata nella relazione con persone di sesso

femminile, facilmente irritabile, scontrosa, provocatoria e in tali casi veniva

accolta relazionalmente, non sempre con beneficio totale.

Sin da subito la clinica ha cercato una nuova soluzione abitativa

per la ricorrente, tenendo aperte sia la via di una sistemazione in appartamento

da sola, tanto che vi sono stati dei tentativi di visitare i nuovi alloggi che

però non hanno portato a un esito positivo, sia di un collocamento al __________

(8 dicembre 2019: "alle 15.40 rientra

dal congedo con collega del __________. Riferisce che all'arrivo si è rifiutata

di scendere dall'auto e dunque vedere l'appartamento in quanto si trovava in

prossimità di casa __________. Al rientro in __________ viene accolta

relazionalmente. Inizialmente polemica, in seguito si tranquillizza, si visiona

insieme all'utente e infermiera, un secondo appartamento che si trova a __________,

valorizzando gli aspetti positivi. I __________ nei prossimi giorni prenderanno

contatti per prendere appuntamento.". 12 dicembre 2019: "Visitato appartamento con __________".

28.

dicembre 2019: "nel pomeriggio viene

raggiunta in reparto da collega __________ per accompagnarla a visitare un

nuovo appartamento. Rifiuta di recarsi a __________ nonostante il sostegno e l'incoraggiamento.

Successivamente permane in camera, poco comunicativa, viene nuovamente invitata

a non fumare in camera.". 30 dicembre 2019: "Più passivamente accetta domani di uscire per vedere

la zona dell'appartamento a __________.". 7 gennaio 2020:

"nel corso del pomeriggio appare

annoiata e polemica, accolta relazionalmente più volte, emerge sfiducia

rispetto al progetto abitativo.". 10 gennaio 2020: "(…) A tratti ancora polemica riguardo alla situazione

finanziaria ma nel pomeriggio riferisce il desiderio di visitare due

appartamenti in cui le piacerebbe abitare.". 15 gennaio 2020:

"nel pomeriggio colloquio

medico-infermieristico. Le viene spiegato il progetto abitativo prossimo. (…).

DR con curatrice, __________ e servizi: condividiamo difficoltà nell'evoluzione

del quadro psichico e sociale. Si procede con ricerca di foyer nell'ideale __________.

Si procede con segnalazione ARP per un eventuale collocamento in assenza di

collaborazione della paziente.". 16 gennaio 2020: "all'osservazione infermieristica l'utente nel

pomeriggio si presenta a tratti disforica, provocatoria, rivendicativa nei

confronti della decisione presa nell'incontro di rete. Non è d'accordo di

essere collocata presso struttura protetta. Accolta e rassicurata facciamo una

passeggiata nel parco per poterla distrarre dai pensieri negativi.".

22.

gennaio 2020: "Oggi inviata in ARP

segnalazione della situazione attuale, richiesta di un intervento per poter

avviare un progetto di inserimento in una struttura.". 31

gennaio 2020: "(…) Si introduce l'idea

di un inserimento al __________, utente titubante, vi è però di buon grado di

iniziare a lavorare presso il bar sociale.". 11 febbraio 2020:

"permane labile affettività ma nel

complesso nuovamente oppositiva. Ieri effettuato incontro presso __________ con

dr.ssa __________ e dr. __________. Possibile la dimissione settimana prossima.".

12.

febbraio 2020: "nel primo pomeriggio

si presenta tesa, polemica e rivendicativa a causa del colloquio medico con

dr.ssa __________ ove le ha comunicato dell'incontro con i colleghi della __________

per domani. Accolta a più riprese relazionalmente ma con scarso beneficio. Più

tranquilla in serata. Colloquio medico volto a comunicare alla paziente il

passaggio al __________ la prossima settimana. Risulta ne fosse già al

corrente. Mi sorprende all'apparente aderenza al progetto.". 13

febbraio 2020: "IDR con operatore __________

in presenza di dr.ssa __________. La paziente incontra la coordinatrice ed un'operatrice

della __________. Accetta il colloquio, appare tesa ed ansiosa, presenta

comportamento oppositivo necessitante di rassicurazioni rispetto al progetto.

Sembra comunque accettare passivamente il trasferimento in __________ da lunedì

17.02.2020.". 15 febbraio 2020: "da supportare e contenere in previsione a passaggio __________

come previsto la paziente non può per il quadro psichico noto collaborare

attivamente al progetto attuale.". 17 febbraio 2020: "dimessa per l'inserimento al __________. Esprime

preoccupazioni con tematiche deliranti persecutorie ma nei fatti collabora e

segue le operatrici della __________ venute ad aiutarla. In mattinata si

presenta propositiva per quanto riguarda l'inserimento al __________. Viene

vista dalla dr.ssa __________ e in seguito viene accompagnata in __________

dagli operatori. Oggi viene dimessa in condizioni cliniche soddisfacenti.").

2.9

Sulla scorta degli estratti

riportati, il Tribunale ritiene che un trasferimento al __________ non poteva

avvenire già direttamente dal domicilio dell'assicurata come sostenuto dalla

dr.ssa med. __________ il 27 aprile 2020, interpellata dalla Cassa malati.

La cartella clinica esposta ha infatti mostrato come la nuova

sistemazione della ricorrente abbia dovuto essere pianificata poco per volta a

dipendenza delle sue condizioni di salute. In effetti, dapprima si era partiti

con un nuovo tentativo di una sistemazione in appartamento da sola, ma dopo

svariati sforzi in cui tale soluzione non era andata a buon fine, l'équipe che

seguiva l'interessata ha optato per un collocamento al __________, che tuttavia

ha dovuto essere programmato e organizzato e che ha preso diverso tempo, tanto

che l'iter è iniziato il 15 gennaio 2020 e si è concluso un mese dopo.

Difficilmente, quindi, tale collocamento poteva avvenire in modo

istantaneo il 5 novembre 2019.

Quella mattina l'assicurata ha allertato l'ambulanza per farsi

portare alla Clinica psichiatrica __________ e verosimilmente una sua

sistemazione diretta presso il __________ non avrebbe avuto esito positivo,

vista la contrarietà dimostrata dalla stessa a questo progetto quando le è

stato più volte presentato durante il suo ricovero stazionario.

A ciò si aggiunge che il suo disturbo delirante le ha impedito di

andare a vivere in un appartamento da sola, ma che è grazie alla nuova terapia

neurolettica adottata dalla clinica psichiatrica che il quadro acuto ha potuto

essere stabilizzato e quindi essere dimessa e trasferirla al __________ di __________.

Sebbene la consulente della Cassa malati abbia evidenziato che

dalla cartella clinica e dal rapporto di dimissione non si siano rilevati degli

elementi di acuzia psicopatologica tali da giustificare una degenza

stazionaria, tuttavia questa Corte ritiene che il disturbo delirante di cui era

affetta la ricorrente, inscalfibile, l'ha portata il 5 novembre 2019 a

peggiorare notevolmente il suo stato rispetto alla malattia di base, avente

carattere cronico. Tale quadro acuto è perdurato per buona parte della degenza,

seppure vi siano stati momenti di minore intensità ed è andato migliorando con

la modifica della terapia farmacologica, grazie alla quale è stato possibile

dimetterla e collocarla al __________.

A tale proposito la dr.ssa med. __________ ha dichiarato che la

somministrazione, peraltro forzata, di Clopixol Acutard 150 mg non poteva

avvenire ambulatorialmente, perciò la degenza in clinica psichiatrica era

necessaria e non poteva essere sostituita da un ingresso anticipato presso il __________.

Non va dimenticato che

i costi vanno fatturati secondo le tariffe per ricovero acuto se i provvedimenti diagnostici e terapeutici necessari possono essere

praticati in modo appropriato unicamente in un ospedale o se si sono esaurite

le possibilità di una cura ambulatoriale e solo una terapia in ambito

ospedaliero presenta delle possibilità di successo.

D'avviso del TCA, ciò è quanto si è verificato nel caso in esame.

Infatti, malgrado il precedente ricovero fosse terminato soltanto

pochi giorni prima, la situazione della ricorrente non era cambiata e il quadro

di angoscia, persecutorietà, ideazioni paranoiche inscalfibili che si era

venuto a creare dopo la dimissione del 29 ottobre 2019 è esploso il 5 novembre

2019.

ed è solo con una degenza stazionaria di più mesi che la situazione acuta

ha potuto essere adeguatamente stabilizzata.

2.10

Sulla scorta delle

considerazioni esposte discende che il ricovero stazionario dal 5 novembre 2019

al 17 febbraio 2020 presso la Clinica psichiatrica __________ di __________ era

giustificato dal quadro clinico acuto presente al momento dell'ammissione della

ricorrente nella struttura specializzata e che tale necessità di ricovero si è

protratta fino al momento della sua dimissione, ritenuto che, addirittura, in

maniera forzata, l'assicurata è stata sottoposta a una nuova terapia

neurolettica al fine di migliorare le sue condizioni di salute e far sì che il

disturbo delirante si stabilizzasse. Solo così l'assicurata ha potuto essere

dimessa in sicurezza e collocata presso una struttura che l'ha accolta, non

potendo più, a quel momento, perdurante il disturbo delirante, inscalfibile,

provare a vivere da sola.

CO 1 è dunque condannata ad assumersi i costi derivanti dalla

predetta degenza stazionaria. In tal senso, la decisione impugnata è annullata

e il ricorso accolto, senza che sia necessario dare luogo ad ulteriori

accertamenti, come l'esperimento di una perizia così come suggerito dalla

ricorrente.

Conformemente alla costante giurisprudenza, qualora l'istruttoria

da effettuare d'ufficio conduca l'amministrazione o il giudice, in base ad un

apprezzamento coscienzioso delle prove, alla convinzione che la probabilità di

determinati fatti deve essere considerata predominante e che altri

provvedimenti probatori non potrebbero modificare il risultato, si rinuncerà ad

assumere altre prove (apprezzamento anticipato delle prove; Kieser, Das Verwaltungsverfahren in der

Sozialversicherung, pag. 212 no. 450, Kölz/Häner,

Verwaltungsverfahren und Verwaltungsrechts-pflege des Bundes, 2a ed., pag. 39

no. 111 e pag. 117 no. 320; Gygi,

Bundesverwaltungsrechtspflege, 2a ed., pag. 274; cfr. anche STFA H 103/01 dell'11

gennaio 2002; DTF 122 II 469 consid. 4a, 122 III 223 consid. 3c, 120 Ib 229

consid. 2b, 119 V 344 consid. 3c e riferimenti). Tale modo di procedere non

costituisce una violazione del diritto di essere sentito desumibile dall'art.

29.

cpv. 2 Cost. fed. (e in precedenza dall'art. 4 vCost. fed.; DTF 124 V 94

consid. 4b, 122 V 162 consid. 1d, 119 V 344 consid. 3c e riferimenti).

2.11

In

data 1° gennaio 2021 è entrata in vigore una modifica della LPGA.

L'art. 61 lett. a LPGA prevede ora unicamente che la procedura

deve essere semplice, rapida e, di regola pubblica. Dalla medesima data è

entrato in vigore l'art. 61 lett. fbis LPGA, secondo cui in caso di

controversie relative a prestazioni, la procedura è soggetta a spese se la

singola legge interessata lo prevede; se la singola legge non lo prevede il

tribunale può imporre spese processuali alla parte che ha un comportamento

temerario o sconsiderato.

La procedura è pertanto di principio onerosa se concerne la

fissazione dei contributi (cfr. Messaggio concernente la modifica della legge

federale sulla parte generale del diritto delle assicurazioni sociali, FF 2018,

pag. 1303 e seguenti, pag. 1334: “La mozione

Gruppo UDC 09.3406 chiede che venga abolito il principio della gratuità delle

procedure di ricorso davanti ai tribunali cantonali nell'ambito delle

assicurazioni sociali. L'indicazione secondo cui la procedura è gratuita va

pertanto soppressa (art. 61 lett. a D-LPGA). Saranno così applicabili le

disposizioni del diritto cantonale relative alle spese di procedura. Per quanto

riguarda invece le controversie relative a prestazioni, la lettera fbis

contempla l'addebito di spese soltanto nel caso in cui la singola legge lo

preveda. Nell'assicurazione invalidità una tale regolamentazione è già in

vigore dal 1° luglio 2006 (art. 69 cpv. 1bis LAI)”).

In concreto il ricorso ha per oggetto delle prestazioni

assicurative per le quali la LAMal non prevede che la procedura sia soggetta a

spese.

2.12

Infine, l'insorgente è

rappresentata dal suo curatore.

Per l'art. 61 lett. g LPGA il ricorrente che vince la causa ha

diritto al rimborso delle ripetibili secondo quanto stabilito dal tribunale

delle assicurazioni. L'importo è determinato senza tener conto del valore

litigioso, ma secondo l'importanza della lite e la complessità del

procedimento.

Per quanto concerne l'indennità per ripetibili, essa può venire

assegnata, di regola, solo al ricorrente vittorioso patrocinato in causa

(vedasi per la regola e le eccezioni: DTF 129 II 297

consid. 5, DTF 119 Ib 412, DTF 112 V 86 consid. 4, DTF 110 V 81 consid.

7, DTF 105 V 89 consid. 4, DTF 105 Ia 122, DTF 99 Ia 580 consid. 4; Susanne Leuzinger-Naef, Bundesrechtliche

Verfahrensanforderungen betreffend Verfahrenskosten, Parteientschädigung und

unentgeltliche Rechtsbeistand im Sozialversicherungsrecht, in SZS 1991 pag. 180

ss) ed è concessa non soltanto se l'assicurato è

patrocinato da un avvocato, ma anche quando il patrocinio è assunto da una

persona particolarmente qualificata per la questione giuridica considerata,

purché non si debba ritenere che il patrocinatore abbia agito a titolo gratuito

(DTF 118 V 140 consid. 2= RCC 1992 p. 433 consid. 2a; RCC 1985 p. 411 consid.

4; DTF 108 V 271 = RCC 1983 p. 329; cfr. la sentenza 30.2009.32 del 2 aprile

2010).

Inoltre, l'Alta Corte federale riconosce eccezionalmente ad una

parte vittoriosa non rappresentata il diritto ad ottenere un'indennità per

ripetibili per l'attività da lei svolta solo se la causa è complessa, gli

interessi in gioco sono importanti, il lavoro svolto ha impedito notevolmente l'attività

professionale o ha comportato una perdita di guadagno e se gli sforzi profusi

sono ragionevolmente proporzionati ai risultati ottenuti (DTF 129 II 297 consid. 5; DTF 119 Ib 412; DTF 113 Ib 356

consid. 6b, DTF 110 V 81 consid. 7, DTF 110 V 133 consid. 4a).

Con sentenza K 63/06 del 5 settembre 2007 (cfr. anche sentenza K 123/06 del 6 dicembre 2007 e sentenza K 139/06 del 31 gennaio 2008, consid. 8),

il Tribunale federale, a proposito del riconoscimento di ripetibili ad un'assicurata

in quel caso rappresentata da un curatore, ha affermato:

" La ricorrente contesta il diritto dell'assicurato a indennità di parte

per la procedura cantonale. Osserva che quest'ultimo ha agito per il tramite di

un curatore e quindi non con l'assistenza di una persona particolarmente

qualificata nello specifico settore del diritto delle assicurazioni sociali. In

via subordinata, contesta l'importo riconosciuto, ritenuto del tutto

arbitrario.

5.

5.1

Giusta l'art. 61 lett. g LPGA, il ricorrente che

vince la causa ha diritto al rimborso delle ripetibili secondo quanto stabilito

dal tribunale delle assicurazioni. L'importo è determinato senza tener conto

del valore litigioso, ma secondo l'importanza della lite e la complessità del

procedimento.

Trattandosi di una questione di diritto federale,

questo Tribunale esamina liberamente l'interpretazione e l'applicazione della

prima frase dell'art. 61 lett. g LPGA, concernente il diritto in quanto tale a

ripetibili della parte vincente in causa (SVR 2004 AlV no. 8 pag. 21 consid. 2

[C 56/03]). In questa misura, l'art. 61 lett. g LPGA è escluso dall'ambito

applicativo delle disposizioni transitorie dell'art. 82 cpv. 2 LPGA e osta all'applicazione

di ogni eventuale norma (contraria) di diritto cantonale (sentenza del Tribunale

federale delle assicurazioni K 121/03 del 10 agosto 2004, consid. 6.1.1; cfr.

pure DTF 130 V 320 consid. 2.4 pag. 324).

5.2

Stabilire di conseguenza se e a quali condizioni

un'indennità possa essere accordata alla parte vincente in procedura cantonale

è una questione di diritto federale e dipende, da un lato, dall'esito della

lite, e, dall'altro, dalla persona avente diritto (cfr. DTF 129 V 113 consid.

2.2

pag. 115 e le sentenze ivi citate; quanto alla giurisprudenza sviluppata a

proposito del vecchio art. 87 lett. g LAMal, in vigore fino al 31 dicembre

2002, ma comunque tuttora attuale [sentenza citata K 121/03, consid. 6.2.1],

cfr. RAMI 1997 no. KV 15 pag. 320).

(…)

5.4

Quanto al giudizio sulla persona avente diritto

a ripetibili in sede cantonale, giova rammentare che questa Corte a più riprese

ha avuto modo di confrontarsi con la questione e di rilevare a tal proposito l'opportunità

di considerare anche la propria prassi in materia (art. 159 OG) per risolvere

il tema (DTF 126 V 11 consid. 1).

5.4.1

Essa ha in particolare già avuto modo di

riconoscere il diritto all'indennità di assicurati rappresentati segnatamente

dall'Associazio-ne svizzera degli invalidi (ora: Procap), dal servizio

giuridico della Federazione svizzera per l'integrazione delle persone

portatrici di handicap, dalla Pro infirmis, da un Sindacato, da un Patronato,

dalla Caritas, ecc. (v. DTF 126 V 11 seg. consid. 2).

5.4.2

Un diritto a ripetibili (ridotte), in

applicazione dell'art. 159 cpv. 1 OG, è pure stato riconosciuto a un'assicurata

patrocinata da un medico (consid. 7 non pubblicato in DTF 122 V 230): in quella

occasione il Tribunale federale (delle assicurazioni) ha evidenziato come il

mandatario - che tutte le circostanze facevano ritenere agisse dietro

rimunerazione - fosse particolarmente qualificato per rappresentare l'interessata

nello specifico processo (concernente la presa a carico, da parte dell'assicurazione

contro gli infortuni, delle conseguenze di una puntura di zecca che aveva provocato

l'insorgere di una borreliosi).

5.4.3

Il diritto a ripetibili è per contro stato

rifiutato - in applicazione del vecchio art. 85 cpv. 2 lett. f LAVS, abrogato

in seguito all'entrata in vigore, il 1° gennaio 2003, della LPGA - a un

assicurato, che, pur vincendo in causa, era stato patrocinato da un ente

incaricato dell'assistenza pubblica. Questa Corte ha ritenuto non giustificarsi

in simile evenienza l'assegnazione di un'indennità di parte poiché il

mandatario assisteva l'interessato a titolo gratuito e quest'ultimo non aveva

pertanto da assumersi le spese per la tutela dei suoi interessi (DTF 126 V 11 consid.

5.

pag. 13; giurisprudenza che è stata confermata anche sotto l'imperio della

LPGA dalla sentenza del Tribunale federale delle assicurazioni I 245/04 del 14

aprile 2005).

5.4.4

Con particolare riferimento alla

rappresentanza da parte di un curatore o tutore, questo Tribunale ha proceduto

a distinguere due situazioni: quella in cui l'assicurato è patrocinato da un

"semplice" curatore/tutore e quella in cui il rappresentante è allo

stesso tempo avvocato o comunque giurista.

Richiamandosi alla giurisprudenza sviluppata in

relazione agli (abrogati) art. 85 cpv. 2 lett. f LAVS e 87 lett. g LAMal,

questa Corte si è così, da un lato, pronunciata in favore del diritto all'indennità

per ripetibili di una persona assistita da un avvocato (o comunque da un

giurista), precedentemente designato curatore o tutore, che aveva ottenuto

successo in causa per conto del suo pupillo (DTF 124 V 338 consid. 4 pag. 345; in questo senso pure le sentenze inedite del

Tribunale federale delle assicurazioni I 178/88 del 29 luglio 1988, e H 199/80

del 26 febbraio 1982). Dall'altro lato, essa ha per contro negato, in

applicazione dell'art. 159 OG, lo stesso diritto in relazione all'operato di un

"semplice" curatore intervenuto a prendere posizione su un ricorso di

diritto amministrativo dell'Ufficio federale delle assicurazioni sociali

(sentenza I 459/05 del 24 luglio 2006, consid. 4). In quest'ultima vertenza, il

Tribunale federale (delle assicurazioni) ha giudicato che la parte resistente

(l'assicurato) non era rappresentata da una persona (il curatore)

particolarmente qualificata, motivo per il quale non poteva vantare il diritto

a ripetibili, e ciò nemmeno a dipendenza di un dispendio lavorativo superiore

al normale di quest'ultimo (sentenza citata, ibidem; v. inoltre pure sentenza I 384/06 del 4 luglio 2007, consid. 9).

5.5

Dagli atti di causa non risulta che la curatrice

dell'assicurato sia giurista o comunque in possesso di una specifica formazione

nella materia in causa. Conformemente alla suesposta giurisprudenza il suo

intervento non poteva di conseguenza giustificare l'assegnazione di un'indennità

per ripetibili, come per contro ha giudicato il primo giudice. Né la Corte

cantonale ha per il resto ravvisato un comportamento temerario della qui

ricorrente; comportamento che, datene le condizioni, avrebbe eventualmente pure

potuto legittimare l'assegnazione di simili indennità (cfr. per analogia DTF 127 V 205, 110 V 132 consid. 4d pag. 134). Ne discende che il ricorso dell'assicuratore

ricorrente merita di essere accolto.”.

Anche nel caso di specie, dagli atti di causa non

emerge che il curatore dell'insorgente sia giurista o comunque in possesso di

una specifica formazione nella materia in causa. Né si può ravvisare un agire

temerario da parte dell'assicuratore.

Ne segue che non vanno assegnate ripetibili.

Dispositivo

Per questi motivi

dichiara e pronuncia

1. Il ricorso è accolto.

1.1. La decisione impugnata è

annullata.

1.2. CO 1 è condannata a prendersi

a carico i costi derivanti dalla degenza stazionaria dell'assicurata dal 5

novembre 2019 al 17 febbraio 2020 presso la Clinica psichiatrica __________ di __________.

2. Non si percepisce tassa di

giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato. Non si

attribuiscono ripetibili.

3. Comunicazione agli interessati

i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in materia di

diritto pubblico al Tribunale

federale, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna, entro 30 giorni dalla

comunicazione.

L'atto di ricorso, in 3

esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata,

contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo

rappresentante. Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la

busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta.

Per il Tribunale cantonale delle

assicurazioni

Il presidente La

segretaria

Daniele Cattaneo Stefania

Cagni