Assicurata ricoverata in clinica psichiatrica per 5 volte causa intossicazione etilica acuta.La situazione che si presentava all'ammissione era acuta e urgente; si giustificava una degenza stazionaria per avere assistenza specialistica continuativa.Costi di degenza stazionaria vanno assunti da Cassa

Raccomandata

Incarto

n.

36.2021.29

TB

Lugano

27 settembre 2021

In nome

della Repubblica e Cantone

Ticino

Il Tribunale cantonale delle assicurazioni

composto dei giudici:

Daniele Cattaneo, presidente,

Raffaele Guffi, Ivano Ranzanici

redattrice:

Tanja Balmelli, vicecancelliera

segretario:

Gianluca Menghetti

statuendo sul ricorso del 20 maggio 2021 di

RI 1

rappr. da: RA 1

contro

la decisione su opposizione del 19 aprile 2021 emanata da

CO 1

in materia di assicurazione sociale contro le malattie

ritenuto in fatto

1.1. RI 1, 1979, affiliata nel

2019 e nel 2020 (doc. 1) presso CO 1 (CO 1 qui di seguito) per l'assicurazione

obbligatoria delle cure medico-sanitarie ed affetta da disturbi di personalità

emotivamente instabile tipo borderline (ICD-10: F60.31) da disturbi psichici e

comportamentali dovuti all'uso di alcol e sindrome da dipendenza (ICD-10:

F10.2), è stata degente in più occasioni, per brevi periodi, presso la Clinica

psichiatrica __________ di __________.

1.2. In cinque occasioni le

richieste di garanzia di assunzione dei costi di psichiatria trasmesse dalla

struttura alla Cassa malati dell'assicurata per altrettanti periodi di ricovero

(doc. 3, 10, 16, 24 e 30), hanno imposto a CO 1 puntuali verifiche svolte sia

presso il nosocomio (doc. 4, 11, 17, 25 e 31) sia tramite il proprio medico di

fiducia (doc. 6, 13, 22, 27 e 33). Alla luce di quanto accertato l’assicuratore

ha rifiutato l’assunzione dei costi non ritenendo i ricoveri stazionari acuti

giustificati a norma dell'art. 32 LAMal (doc. 8, 15, 19 e 28), eccetto che per

due giorni (doc. 35). Non condividendo tale posizione, il 30 novembre 2020

(doc. 36), l'allora curatrice dell'assicurata ha chiesto a CO 1 di emanare una

decisione formale in merito.

1.3. Dopo avere acquisito le

cartelle mediche e infermieristiche relative alle degenze dell'assicurata dal 5

all'11 marzo 2019, dal 25 al 28 settembre 2019, dal 17 al 21 ottobre 2019, dal

27 dicembre 2019 al 10 gennaio 2020 e dal 18 al 24 marzo 2020 (doc. 38) presso

la Clinica, l’assicuratore ha incaricato, il 15 gennaio 2021 (doc. 40), la

dr.ssa med. __________ di esaminare l'intera documentazione medica e di

rispondere a una serie di quesiti.

Acquisito il parere specialistico della dott. __________ del 16

febbraio 2021 (doc. A18), con decisione formale del 18 febbraio 2021 (doc.

A20), CO 1 ha confermato all'allora curatrice di RI 1 che non emergevano

elementi tali da giustificare i ricoveri stazionari psichiatrici acuti, ed ha

quindi riconosciuto unicamente "le prestazioni, esclusivamente, nel

concetto ambulatoriale salvo per il periodo dal 18 al 19 marzo 2020".

D’avviso dell’assicuratore malattia i cinque ricoveri costituivano trattamenti

inadeguati, inappropriati e ineconomici.

1.4. Il 22 marzo 2021 (doc. A19)

il nuovo curatore di RI 1 si è opposto alla decisione ritenendo tutti i

ricoveri oggetto del provvedimento indispensabili per l’adozione dei

provvedimenti medici necessari alla luce del bisogno di assistenza

specialistica continuata dell’assicurata a fronte dei disturbi psichici

palesati. D’avviso dell’opponente le ospedalizzazioni non potevano essere

sostituite da misure ambulatorie.

Con decisione su

opposizione del 19 aprile 2021 (doc. A1CO 1 ha ribadito le sue conclusioni

fondandosi specificatamente sulle valutazioni richieste alla dr.ssa __________.

L’assicuratore ha ritenuto che in occasione dei ricoveri andava ammessa la

necessità di una presa a carico psichiatrica adeguata, ma non erano dati, in

ottica medica, gli estremi per procedere mediante ricoveri stazionari, fatti

salvi due giorni. Secondo l’esperta incaricata dall’assicuratore infatti i

ricoveri in esame non erano medicalmente giustificati, visto che la

l'assicurata non aveva manifestato alcuna volontà di aderenza a un programma di

disintossicazione da sostanze alcoliche e nemmeno presentava dei disturbi

psicotici o deficit cognitivi che alterassero la sua facoltà di comprendere e

di volere. Per l’assicuratore l'analisi svolta dalla psichiatra era

convincente, scevra di contraddizioni e completa, avendo esaminato tutti gli

atti medici disponibili e risposto a numerosi quesiti sull'argomento. Le

risposte n. 6 e n. 8 erano determinanti per escludere la necessità di ricovero

acuto.

1.5. Con ricorso del 20 maggio

2021 (doc. I) RI 1, rappresentata da RA 1, curatore, ha chiesto al Tribunale di

annullare il provvedimento impugnato e di imporre alla Cassa malati ad assumersi

Fatti

i costi dei ricoveri stazionari di cui ha beneficiato l’assicurata dal 5 all'11

marzo 2019, dal 25 al 28 settembre 2019, dal 17 al 23 ottobre 2019, dal 27

dicembre 2019 al 10 gennaio 2020 e dal 19 al 24 marzo 2020.

La ricorrente ha in primo luogo osservato che la psichiatra

sentita dalla Cassa malati ha reso una valutazione incompleta, non avendola

visitata e non avendo coinvolto i medici curanti della struttura, limitandosi a

constatare, sulla base dei soli atti, lo stato di intossicazione da sostanze

alcoliche per determinare se v'era una necessità di trattamento in reparto

psichiatrico acuto. L'assicurata rileva poi che ciascun ricovero è stato

eseguito su ordine dei medici del pronto soccorso degli ospedali in cui era

stata condotta e quindi in base al parere di medici non suoi curanti.

L'interessata evidenzia nell’impugnativa quale fosse il suo stato

di salute ad ogni ammissione presso la struttura psichiatrica allegando lo

status psichiatrico all'entrata e quale all'uscita, presentando i rapporti di

dimissione e per ogni periodo di ricovero trae la conclusione della necessità

di cure ospedaliere stazionarie. A suo avviso,

era invece necessario un bisogno di cura acuta in ambito ospedaliero ("Akutspitalbedürftigkeit")

a causa della situazione psichica estremamente disorganizzata, impulsiva con un

rimuginio angosciante su eventi negativi passati che essa cercava di

contrastare con l'abuso di alcol. L'aggravamento temporaneo della sua

situazione ha provocato un nuovo bisogno di cura in un ospedale tanto da

doverla ricoverare presso un istituto psichiatrico. Il quadro clinico risultava

infatti acuto, significativamente peggiorato rispetto alla cronicità del

funzionamento data dalla malattia di base a tal punto che, nel primo (doc. A17)

e nell'ultimo ricovero (doc. A14), i medici del pronto soccorso hanno imposto

un ricovero coatto (art. 426 CC). V'era un bisogno urgente di assistenza e

cura.

Nel primo soggiorno dal 5 all'11 marzo 2019 (12a

ammissione), addirittura due medici del pronto soccorso, di cui uno psichiatra,

hanno disposto il ricovero in regime stazionario stante la necessità di

protezione dell'assicurata e di terze persone e nessun altro luogo poteva

soddisfare questa esigenza.

Per la degenza dal 25 al 28 settembre 2019 (14a

ammissione), l'assicurata era stata ricoverata nei giorni precedenti presso un

ospedale per disintossicarsi, ma poi si era subito allontanata e, portata in un

pronto soccorso in stato di agitazione psicomotoria, il medico di picchetto ne

ha disposto il ricovero immediato in ambito ospedaliero stazionario presso la

Clinica psichiatrica __________, giacché la corretta gestione dei sintomi di

natura neurologica, psichiatrica e cardiologica potenzialmente letali,

correlati alla sospensione e astinenza da etile in paziente con diagnosi

ICD-10: F10.2, poteva avvenire solo in un ambito stazionario medicalizzato.

Anche nel terzo ricovero (15a ammissione) era pacifica

la necessità di cura, poiché al pronto soccorso il grado di impregnazione

etilica era del 2.27 gr/l e l'indomani è stato documentato uno stato di

agitazione psicomotoria e la presenza di sintomi carenziali. Due giorni dopo,

il 19 ottobre 2019, l'assicurata ha presentato un nuovo episodio di

intossicazione alcolica acuta (1,14 g/l) con rientro in ambulanza nella

struttura dopo essersi volontariamente allontanata e, malgrado la

farmacoterapia stazionaria imposta dai curanti di reparto, l'assicurata si era

allontanata di nuovo a causa del desiderio impulsivo di consumo della sostanza.

Ciò, a conferma della gravità complessiva della malattia e le significative

ripercussioni comportamentali che la diagnosi di sindrome da dipendenza

esercita su di lei.

Dal 27 dicembre 2019 al 10 gennaio 2020 (16a

ammissione), dato il peggioramento e lo scadimento delle condizioni generali,

la comparsa di una sintomatologia mista ansioso depressiva e la presenza di una

sintomatologia d’astinenza nonostante il forte consumo di alcol (agitazione,

insonnia, ansia libera, tremori), l'interessata ha accettato un ricovero

volontario su indicazione medica. All'entrata in clinica specializzata

l'assicurata presentava una intossicazione alcolica acuta (2,08%) e il giorno

seguente sintomi d’astinenza. Anche durante la degenza si sono verificati

episodi di intossicazione alcolica, che hanno reso necessario somministrare una

farmacoterapia in estemporanea per i sintomi psichici e comportamentali

correlati all'intossicazione acuta.

L'ultimo ricovero in esame, il 17esimo, avvenuto dal 18

al 24 marzo 2020, è stato causato da uno stato di intossicazione etilica acuta

e di agitazione psicomotoria con aggressività.

Il medico di pronto soccorso ha perciò disposto un ricovero coatto

con ambulanza (doc. A14) e lo stato di aggressività, verbale e fisico, è stato

pure riscontrato all'ammissione. Sia il 22 sia il 23 marzo 2020 l'assicurata si

è allontanata dalla struttura e in entrambi i casi è rientrata con

un'intossicazione alcolica acuta (1,41% e 1,21% all'alcol test).

Se è vero che il trattamento di un disturbo della personalità del

tipo presentato dall'assicurata deve avvenire strategicamente fuori

dall'ambiente ospedaliero, in una situazione acuta esso deve necessariamente

trovare nella stazionarietà un contesto capace di funzionare terapeuticamente.

Pertanto, l'indicazione medica per la degenza stazionaria era assolutamente

presente e non si poteva farne a meno senza compromettere il buon esito del

trattamento, ledendo altrimenti il suo diritto ad essere curata in modo

adeguato.

Da ultimo con il ricorso è rilevato che il ricovero era pure

indispensabile per garantire la necessaria assistenza medica, non ottenibile

altrove. Sulla scorta dell'art. 17 LASP, la ricorrente ha infine rilevato che

sebbene il ricovero sia stato volontario, lo stesso è stato valutato

attentamente dagli specialisti prima della sua ammissione e che se non fossero

stati presenti gli estremi per privarla della libertà, seppure fondata su base

volontaria, i medici non l'avrebbero accolta. L'indicazione medica per il

ricovero era evidente.

1.6. Nella risposta dell'8 giugno

2021 (doc. III) CO 1 ha proposto di respingere il ricorso, non ritenendo che la

ricorrente abbia prodotto nuovi elementi a sostegno della propria tesi,

limitandosi a riprendere degli stralci degli atti medici relativi alle sue

degenze. Neppure sarebbe stato opportuno che, a mesi di distanza, la psichiatra

di fiducia l'esaminasse. Per la Cassa malati resistente, dall'insieme degli

atti medici si poteva desumere il quadro complessivo dell'assicurata e il

rapporto del 16 febbraio 2021 della dr.ssa __________ è completo e convincente,

essendosi confrontato con dei quesiti a cui ha fornito, fatto salvo un caso,

delle risposte perentorie per concludere che i ricoveri non erano medicalmente

giustificati, visto, come precisato alle risposte n. 6 e 8, che l'assicurata

non era motivata a un percorso di disintossicazione.

La stessa psichiatra ha evidenziato alla risposta n. 9 che senza

una motivazione da parte dell'interessata a seguire un percorso di

disintossicazione da sostanze alcoliche non era giustificato alcun ricovero volto

a una disintossicazione. Dal punto di vista medico, gli episodi di

intossicazione alcolica non complicati dell'assicurata riscontrati ai vari

pronto soccorso potevano essere trattati adeguatamente presso gli stessi. Le

degenze presso la Clinica psichiatrica di __________ non erano dunque

giustificate. Una presa a carico psichiatrica territoriale adeguata avrebbe

costituito lo strumento adeguato per garantire il recupero della ricorrente

piuttosto che sollecitare la presa a carico di soggiorni i cui risultati

potevano essere valutati dalla lettura dei diversi atti medici. I disturbi

dell'insorgente avrebbero potuto essere oggetto di una cura mirata

ambulatoriale.

1.7. La ricorrente ha comunicato

al TCA di non avere ulteriori mezzi di prova da presentare (doc. V) e la Cassa

malati non ha formulato ulteriori osservazioni (doc. VI).

considerato in diritto

2.1. Oggetto del contendere è

sapere se le degenze dell'insorgente presso la Clinica psichiatrica __________

di __________ dal 5 all'11 marzo 2019, dal 25 al 28 settembre 2019, dal 17 al

23 ottobre 2019, dal 27 dicembre 2019 al 10 gennaio 2020 e dal 18 al 24 marzo

2020 debbano o meno essere assunte dall’assicuratore sociale secondo la tariffa

convenzionale in caso di ospedalizzazione per malattia acuta o secondo la

tariffa applicabile per le cure in ambito ambulatoriale.

2.2. Ai sensi dell'art. 24 cpv. 1

LAMal l'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie assume i costi

delle prestazioni definite negli articoli 25-31, secondo le condizioni di cui

agli articoli 32-34. Per l'art. 24 cpv. 2 LAMal le prestazioni assunte sono

collegate alla data o al periodo di trattamento.

Secondo l'art. 25 cpv. 1 LAMal l'assicurazione obbligatoria delle

cure medico-sanitarie assume i costi delle prestazioni atte a diagnosticare o a

curare una malattia e i relativi postumi.

Fra le prestazioni di cui all'art. 25 cpv. 2 LAMal vi sono:

- per

la lett. a: gli esami e le terapie ambulatoriali, in ospedale o in una casa di

cura, nonché le cure in ospedale dispensate dal medico (cifra 1), dal

chiropratico (cifra 2) o da persone che effettuano prestazioni previa

prescrizione o indicazione di un medico o di un chiropratico (cifra 3);

- per

la lett. d: i provvedimenti di riabilitazione medica, eseguiti o prescritti dal

medico;

- per

la lett. e: la degenza in ospedale secondo lo standard del reparto comune.

Per l'art. 25a cpv. 1 LAMal l'assicurazione obbligatoria delle

cure medico sanitarie presta un contributo alle cure dispensate

ambulatorialmente in base a una prescrizione medica e a un comprovato bisogno

terapeutico, anche in istituzioni con strutture diurne o notturne o in una casa

di cura.

Secondo l'art. 25a cpv. 2 LAMal i costi delle cure acute e

transitorie che si rivelano necessarie in seguito a un soggiorno ospedaliero e

sono dispensate in base a una prescrizione medica sono rimunerati

dall'assicurazione obbligatoria delle cure medico sanitarie e dal Cantone di

domicilio dell'assicurato per due settimane al massimo secondo le disposizioni

sul finanziamento ospedaliero (art. 49a Remunerazione delle prestazioni

ospedaliere). Assicuratori e fornitori di prestazioni convengono importi

forfetari.

Ai sensi dell'art. 25a cpv. 3 LAMal il Consiglio federale designa

le cure e disciplina la procedura di accertamento del bisogno. L'art. 25a cpv.

4 LAMal prevede che il Consiglio federale fissa i contributi in franchi

differenziandoli a seconda del bisogno terapeutico. È determinante il costo

calcolato secondo il bisogno in cure della qualità necessaria, dispensate in

modo efficiente ed economico. Le cure sono sottoposte a un controllo di

qualità. Il Consiglio federale determina le modalità.

Per l'art. 25a cpv. 5 LAMal, nel tenore in vigore dal 1° gennaio

2019, i costi delle cure non coperti dalle assicurazioni sociali possono essere

addossati all'assicurato solo per un importo massimo corrispondente al 20 per

cento del contributo alle cure massimo fissato dal Consiglio federale. I

Cantoni disciplinano il finanziamento residuo. La determinazione e il

versamento del finanziamento residuo competono al Cantone nel quale l'assicurato

è domiciliato. Nel caso delle cure ambulatoriali, il finanziamento residuo è

retto dalle disposizioni del Cantone di ubicazione del fornitore di

prestazioni. La degenza in una casa di cura non fonda una nuova competenza. Se,

al momento del ricovero, nel Cantone di domicilio non vi è disponibilità di

posti letto in una casa di cura situata nei pressi del domicilio dell'assicurato,

il finanziamento residuo è assunto dal Cantone di domicilio conformemente alle

disposizioni del Cantone di ubicazione del fornitore di prestazioni. Questo

finanziamento residuo e il diritto dell'assicurato alla degenza nella casa di

cura in questione sono garantiti senza limiti di tempo.

Ai sensi dell'art. 32 cpv. 1 LAMal le prestazioni di cui agli

articoli 25-31 devono essere efficaci, appropriate ed economiche. L'efficacia

deve essere comprovata secondo metodi scientifici.

Per l'art. 32 cpv. 2 LAMal l'efficacia, l'appropriatezza e

l'economicità delle prestazioni sono riesaminate periodicamente.

Gli art. da 35 a 40 LAMal indicano i fornitori di prestazioni

autorizzati ad esercitare a carico della LAMal. Riguardo alle cure stazionarie,

l'art. 39 cpv. 1 LAMal elenca i criteri affinché gli stabilimenti e i

rispettivi reparti adibiti alla cura ospedaliera di malattie acute o

all'attuazione ospedaliera di provvedimenti medici di riabilitazione (ospedali)

possono ottenere l'autorizzazione.

In base all'art. 49 cpv. 4 LAMal, in caso di degenza ospedaliera,

la remunerazione è effettuata secondo la tariffa ospedaliera ai sensi del

capoverso 1 finché il paziente, secondo l'indicazione medica, necessita di cure

e assistenza o di riabilitazione medica in ospedale. Se questa condizione non è

più soddisfatta, per la degenza ospedaliera è applicabile la tariffa secondo

l'articolo 50.

L'art. 50 LAMal prevede che per la degenza in casa di cura (art.

39 cpv. 3) l'assicuratore assume le stesse prestazioni previste in caso di cura

ambulatoriale secondo l'articolo 25a. I capoversi 7 e 8 dell'articolo 49 sono

applicabili per analogia.

Un soggiorno ospedaliero non implica, dunque, di per sé, l'obbligo

contributivo delle Casse malati: presupposto indispensabile alla nascita del

diritto alle prestazioni per cura ospedaliera è la necessità di misure

terapeutiche o, almeno, diagnostiche che possono essere applicate soltanto in

uno stabilimento ospedaliero (DTF 126 V 326; sentenza 9C_67/2014 del 5 febbraio

2015; sentenza 9C_143/2014 del 22 luglio 2014; sentenza 9C_413/2012 del 14

febbraio 2013, sentenza 9C_276/2011 del 3 gennaio 2012; sentenza 9C_107/2011

del 28 febbraio 2011; sentenza 9C_447/2010 del 18 agosto 2010; cfr. anche SVR

2001 KV 15 pag. 39; SVR 2000 KV 40 c. 2, pag. 124, DTF 120 V 206 consid. 6;

RAMI 1969 pag. 32 e seg.; 1977 pag. 167 e seg.; 1989 pag. 154 e seg.).

Il diritto alle prestazioni per cure ospedaliere presuppone, in

applicazione dell'art. 56 LAMal, che la degenza ospedaliera sia richiesta

dall'interesse dell'assicurato e dallo scopo del trattamento. Non deve, cioè,

essere possibile fare a meno dell'ospedalizzazione, senza compromettere il buon

esito del trattamento. Il fornitore di prestazioni deve limitare le prestazioni

a quanto esige l'interesse dell'assicurato e lo scopo della cura.

Tuttavia, l'intensità del trattamento terapeutico, richiesto

dalla malattia, non costituisce l'unico

criterio per decidere se lo stato di salute giustifichi un'ospedalizzazione,

soprattutto quando un assicurato anziano che vive solo si trova nell'impossibilità di ricevere a domicilio la

sorveglianza e le cure richieste dal suo stato morboso. Come più volte

ricordato dall'allora TFA, la Cassa malati

è tenuta a finanziare il soggiorno ospedaliero anche se lo stato di salute dell'assicurato non lo rende indispensabile, ma il

ricovero si impone per la particolare situazione personale e la cura medica non

può essere realizzata al di fuori di una tale struttura (DTF 126 V 326 consid.

2b con riferimenti).

In concreto non deve, cioè,

essere possibile fare a meno dell'ospedalizzazione senza compromettere il buon

esito del trattamento, ledendo, così, il diritto dell'assicurato ad essere

curato in modo adeguato.

2.3. Nella STF 9C_447/2010 del 18

agosto 2010 il Tribunale federale ha dovuto giudicare il caso di un assicurato,

nato nel 1966, degente presso una clinica i cui medici dello “Psychiatriezentrum”

hanno chiesto un prolungamento della garanzia per una degenza stazionaria.

L'assicuratore ha concesso la garanzia per un tempo limitato e ha informato i

medici che per il periodo successivo avrebbe applicato la tariffa in caso di

cura ambulatoriale (“Pflegetaxe”). L'assicurato ha ricorso al TF

chiedendo l'applicazione della tariffa in caso di cura acuta. L'Alta Corte al

considerando 2.1 ha rammentato che l'obbligo prestativo per una cura

stazionaria presuppone la presenza di una patologia che rende necessaria una

cura acuta o una riabilitazione medica in un ambiente ospedaliero (DTF 126 V

323). La necessità di ospedalizzazione ("Spitalbedürftigkeit") in tal senso si

realizza, da un lato, se i provvedimenti diagnostici e terapeutici necessari

possono essere praticati in modo appropriato unicamente in un ospedale e, dall'altro,

se si sono esaurite le possibilità di una cura ambulatoriale e solo una terapia

in ambito ospedaliero presenti delle possibilità di successo. L'obbligo di

fornire delle prestazioni per soggiorno ospedaliero può giustificarsi anche se

lo stato di salute dell'assicurato non lo rende indispensabile, ma il ricovero

si impone per la particolare situazione personale e la cura medica non può

essere realizzata al di fuori di una tale struttura (DTF 126 V 326 consid. 2b

con riferimenti).

Il bisogno di una cura acuta è generalmente dato laddove un danno

alla salute sorge improvvisamente, all'ultimo momento ed in maniera violenta,

ciò che necessita un'assistenza medica od una cura immediata ed intensa.

La LAMal non prevede un termine temporale a partire dal quale una

malattia durevole ha superato la fase acuta; un termine generale non esiste. La

fase acuta dura in ogni caso fino a quando dalla cura ci si aspetta un

miglioramento considerevole dello stato di salute. In queste condizioni anche

una cura stazionaria di lunga durata in una clinica psichiatrica può continuare

ad avere il carattere di cura acuta.

Al considerando 2.2 il Tribunale federale ha rammentato che, di

norma, in presenza di un danno alla salute cronico con uno sviluppo lento della

malattia il bisogno di cura è riconosciuto. Si tratta di una sofferenza

permanente dove in primo piano non vi è il trattamento medico, ma la cura. Un

trattamento medico necessario è tutt'al più eseguibile ambulatorialmente,

mentre la cura non è più parte del trattamento medico vero e proprio, ma serve

ad equilibrare le conseguenze dell'assenza di possibilità di miglioramento

dello stato di salute. La LAMal non conosce il concetto di malato cronico, ma

prevede delle norme per la cura dei pazienti lungodegenti e per i pazienti che

necessitano cure acute (cfr. art. 39 cpv. 3 LAMal). Persone con patologie

psichiche o somatiche di lunga durata devono essere trattate alla stessa

maniera.

Il Tribunale federale al considerando 2.3, con riferimento alla

DTF 125 V 177 e alla sentenza K 158/04 del 21 marzo 2006, ha poi rammentato che

per pazienti lungodegenti in una clinica psichiatrica la tariffa delle

prestazioni applicabile va valutata in applicazione dell'art. 50 LAMal come

prevista per gli assicurati in casa di cura. Decisivo per la delimitazione con

le prestazioni stazionarie è la questione di sapere se è possibile assistere

medicalmente, adeguatamente e sufficientemente la persona assicurata in

un'istituzione per pazienti lungodegenti.

Nel caso concreto, l'Alta Corte ha respinto il ricorso

dell'assicurato. I medici curanti non hanno saputo motivare le ragioni di una

necessità di una cura acuta stazionaria. Neppure la necessità di un'assistenza

intensiva e continuata tramite personale specializzato fonda, da sola, un

bisogno di cura in ospedale, poiché anche le case di cura dispongono di

personale qualificato che può intervenire per aiutare le persone malate

psichicamente nel caso in cui la persona assicurata sia particolarmente

aggressiva o in caso di pericolo di autolesioni.

Un possibile miglioramento o uno sviluppo favorevole dello stato

di salute in forma moderata non è sufficiente a fondare la necessità di cura in

ambito ospedaliero, poiché le probabilità di miglioramento devono essere

concrete e di una certa importanza.

Nella citata sentenza K 158/04 del 21 marzo 2006 l'allora TFA (dal

1° gennaio 2007: Tribunale federale), che ha dovuto giudicare il caso di

un'assicurata malata di Alzheimer degente presso un ospedale psichiatrico, e in

cui l'assicuratore l'11 luglio 2003 ha informato l'interessata che dal 1°

agosto 2003 (poi prolungato al 1° gennaio 2004) il soggiorno sarebbe stato

rimborsato fino a concorrenza dell'importo forfettario applicato nelle case per

anziani, ha affermato al consid. 4:

" (…)

3.

La recourante allègue que divers

établissements médico-sociaux n'ont pas été en mesure de l'accueillir (Home Y.,

Foyer Z., EMS W.), eu égard à la gravité de son mal. Dès lors, il avait fallu l'hospitaliser

à nouveau à l'Hôpital X. et un retour auprès du Home médicalisé S. était exclu.

Par ailleurs, la recourante soutient que la

condition du besoin d'hospitalisation est réalisée en ce qui la concerne, car

elle est dans l'impossibilité de recevoir à domicile la surveillance et les

soins requis par son état, l'intensité desdits soins n'étant pas seule

déterminante pour décider si une hospitalisation est ou non indiquée.

4.

Ces moyens sont dénués de pertinence. Dans

un arrêt ATF 125 V

177, où le point de vue du

mandataire de la recourante a été discuté, le Tribunal fédéral des assurances a

considéré que la jurisprudence rendue à propos du principe d'économie du traitement

prescrit à l'art. 23 LAMA (cf. message concernant la révision de l'assurance-maladie

du 6 novembre 1991, FF 1992 I 168) et ses incidences sur le droit aux

prestations en cas de séjour dans un établissement a gardé toute sa valeur sous

l'empire du nouveau droit (ATF 125 V

179 consid. 1b et les

références). En particulier, d'après cette jurisprudence, l'assuré dont l'état

nécessite une hospitalisation doit choisir l'établissement hospitalier ou la

division qui correspond à la catégorie de malades à laquelle il appartient.

Par ailleurs, une caisse n'a pas à prendre

en charge un séjour dans un établissement hospitalier lorsqu'un assuré, dont l'état

ne nécessite plus une hospitalisation, continue de séjourner dans un tel

établissement parce que, par exemple, il n'y a pas de place dans un

établissement médico-social adapté à ses besoins et que l'hospitalisation ne

repose finalement que sur des motifs d'ordre social. La Cour de céans a récemment

confirmé ces principes dans un arrêt A. du 14 avril 2005, K 157/04, consid.

2.2, s'agissant d'une assurée souffrant de la maladie d'Alzheimer.

Dans l'arrêt ATF 125 V

177, le Tribunal fédéral des

assurances a considéré que la condition du droit à la rémunération conformément

au tarif applicable à l'hôpital (servant au traitement hospitalier de maladies

aiguës, au sens de l'art. 39 al. 1 LAMal) en vertu de l'art. 49 al. 1 et 2

LAMal (art. 49 al. 3, première phrase LAMal) est réalisée lorsque l'on peut

attendre d'un traitement qu'il améliore notablement l'état de santé (ATF 125 V

181 consid. 2c; cf. Gebhard Eugster,

Krankenversicherung in : Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR], n. 304

ad ch. 139). Si tel n'est pas

le cas, la rémunération s'effectue conformément à la réglementation prévue à l'art.

50 LAMal en cas de séjour dans un établissement médico-social (art. 49 al. 3,

seconde phrase LAMal).

La Cour de céans n'a pas de raison de

revenir sur cette jurisprudence. Au demeurant, il n'appartient pas au Tribunal

fédéral des assurances de se prononcer sur les solutions apportées par le

législateur à la question de l'hospitalisation de longue durée des personnes

âgées et des malades chroniques.

5.

En l'espèce, il est constant que l'état de

santé de la recourante est stationnaire et qu'aucun traitement hospitalier n'est

nécessaire pour le maintenir. Les besoins de la recourante résident

essentiellement en une surveillance en raison de sa tendance à la déambulation.

Ce genre de prestation n'incombe pas à un établissement hospitalier mais à un

EMS.”.

Nella sentenza 9C_276/2011 del 3 gennaio 2012 il Tribunale

federale, al considerando 3.1, ha rammentato che le nozioni di trattamento

ambulatoriale, semi stazionario e stazionario non sono state modificate dal

nuovo tenore dell'art. 41 LAMal in vigore dal 1° gennaio 2009 e che la

giurisprudenza resa precedentemente continua ad essere applicabile (cfr. anche

la sentenza 9C_67/2014 del 5 febbraio 2015, consid. 2.1 e seguenti dove vengono

ripresi i concetti di cui alla sentenza 9C_447/2010 del 18 agosto 2010 ai

consid. 2.1 e seguenti).

2.4. In concreto, dagli atti

emerge che il 7 marzo 2019 (doc. 3), il 27 settembre 2019 (doc. 10), il 21

ottobre 2019 (doc. 16), il 31 dicembre 2019 (doc. 24) e il 24 marzo 2020 (doc.

30) la Clinica psichiatrica __________ di __________ ha formulato domanda a CO

1di assunzione dei costi per un trattamento psichiatrico stazionario.

Nell'apposito formulario la struttura ha indicato che l'ammissione di RI 1,

richiesta dal medico e urgente, era avvenuta alcuni giorni prima. La diagnosi

era di ICD-10: F00-F99 ed è stata indicata la data in cui era avvenuto un

precedente soggiorno nell'istituto. Oltre al nome del curatore, quale

motivazione della necessità del ricovero stazionario risulta una "Sintomatologia

psichiatrica evidente" e, quale obiettivo del trattamento, un "Ridimensionamento

/ risoluzione del quadro clinico". La durata prevedibile del

trattamento è stata indicata come "Imprecisabile".

Ogni volta che la Cassa malati riceveva queste richieste di

assunzione dei costi di psichiatria ha subito interpellato la Clinica

psichiatrica per avere delucidazioni in merito al ricovero della sua assicurata

(doc. 4, 11, 17, 25 e 31).

Il nosocomio le ha trasmesso le lettere di dimissione che ha

inviato ai medici psichiatri curanti dell'assicurata.

Nella prima, del 20 marzo 2019 (doc. 5), la diagnosi alla dimissione

era di disturbo di personalità emotivamente instabile: tipo borderline (ICD-10:

F60.31); disturbi psichici e comportamentali dovuti all'uso di alcol: sindrome

da dipendenza (ICD-10: F10.2); disturbi psichici e comportamentali dovuti

all'uso di alcol: intossicazione acuta (ICD-10: F10.0). Era pure presente una

diagnosi somatica di scabbia (ICD-10: B86).

Il dr. med. __________, medico assistente, ha precisato che

l'assicurata era stata ricoverata dal 5 all'11 marzo 2019 su ordine medico e

che era giunta in ambulanza dal pronto soccorso dell'Ospedale __________ di __________,

essendosi intossicata quel giorno con etile a domicilio in compagnia di un

amico (alcolemia di picco 4,06 gr/l) e avendo tenuto comportamenti socialmente

inadeguati in spazi pubblici (urinato contro una casa). La consulenza

psichiatrica prestatale in pronto soccorso ha posto l'indicazione di un

ricovero in una struttura specializzata. Al suo arrivo l'interessata si

presentava trascurata in aspetto e igiene, sonnolente, non bizzarra, non

angosciata, collaborante, non del tutto accessibile e oppositiva nei confronti

del ricovero. Vigile, orientata, eloquio fluente, informativo, un po'

impastato, non anomalie maggiori nella forma del pensiero, contenuto del

pensiero libero da deliri, ossessioni, ruminazione e sopravvalutazioni, umore

non orientato, emotività stabile, non ansia, assenti sintomi di astinenza

alcolica, minimizzante sul consumo.

Nel descrivere il decorso clinico, il medico ha indicato che è

stato caratterizzato da ripetuti allontanamenti dalla clinica finalizzati al

consumo di alcol. Gli elementi di psicopatologia che sono stati evidenziati

durante i colloqui sono stati l'impulsività e un rimuginio angosciante su

eventi negativi passati che l'assicurata cercava di contrastare con l'abuso

etilico, sul quale era molto consapevole. Non erano emersi deflessione

dell'umore, altre turbe di forma e contenuto del pensiero, ansia fluttuante,

sintomi dissociativi. Nonostante l'abuso etilico essa riusciva a mantenere la

cura di sé ed esprimeva una progettualità futura valida e varia. Perciò sono

state accordate le dimissioni su richiesta della paziente, tuttavia non in

accordo con il progetto definito.

La terapia farmacologica prescritta all'assicurata alla dimissione

prevedeva Cymbalta 60 mg cps, Seresta 15 mg cpr, Trittico ret 150 mg.

L'8 aprile 2019 (doc. 6) la Cassa malati ha chiesto al suo medico

fiduciario se, sulla base di tale rapporto, la degenza rispecchiava i criteri

dell'art. 32 LAMal ed egli ha risposto di no.

Di conseguenza, la Cassa malati ha comunicato all'assicurata che

non emergevano patologie psichiatriche tali da giustificare un ricovero

stazionario acuto e che quindi i costi sarebbero rimasti integralmente a suo

carico (doc. 8).

Lo scritto del 2 ottobre 2019 (doc. 12) si riferisce alla 14esima

ammissione dell'assicurata, dal 25 al 28 settembre 2019, presso la medesima

struttura e alle precedenti diagnosi di disturbo di personalità emotivamente

instabile: tipo borderline e di disturbi psichici e comportamentali dovuti all'uso

di alcol: sindrome da dipendenza, si è aggiunta la diagnosi di disturbi

psichici e comportamentali dovuti all'uso di cannabinoidi: abuso nocivo

(ICD-10: F12.1) e di portatore di epatite virale (ICD-10: Z22.5).

Su indicazione medica del pronto soccorso dell'Ospedale __________

di __________, l'assicurata è giunta in ambulanza per un ricovero volontario

dopo essere stata trovata in stato di agitazione psicomotoria in stazione.

All'ammissione era curata nell'aspetto e nell'igiene, sorridente,

collaborante, non bizzarra, accessibile ai vissuti di vita profondi e recenti.

Non sono state rilevate anomalie di vigilanza, coscienza, cognitività e sintomi

percettivi, ideativi e comportamentali psicotici. Forma e contenuto del

pensiero erano nella norma, l'eloquio fluido, modulato, informativo,

normofonico. Il contenuto del pensiero era centrato su problematiche di vita

che essa si rifiutava di approfondire, ma che intendeva risolvere. Negava

decisamente ogni ideazione suicidale, non verbalizzava idee negative o attive/passive

di morte, suicidalità non valutata attiva. L'umore era deflesso, con

affettività congrua, in assenza di sintomatologia associata, non erano presenti

ansia e angoscia, non discontrollo degli impulsi. L'assicurata ha ammesso il

consumo di alcol nella giornata dell'ammissione (a quel momento, il tasso di

alcolemia era dello 0,00 per mille), ma ha affermato di essersi mantenuta

astinente negli ultimi giorni e ha negato craving. Ha espresso il

proposito di un distacco completo dall'abuso di etile, tanto da volere iniziare

lì un percorso di astinenza e disintossicazione e di proseguire poi a __________.

Il dr. med. __________, medico assistente, ha riferito che durante

la degenza l'interessata si era mostrata nel complesso adeguata al contesto e

collaborante, assumendo regolarmente la terapia farmacologica prescritta. Non

sono stati registrati episodi di aggressività auto- o eterodiretta,

discontrollo degli impulsi, mai rilevata attiva la suicidalità. L'obiettivo dei

colloqui medico-infermieristici era di definire il piano e il progetto

terapeutico, tenendo conto del decorso degli ultimi ricoveri nella struttura e

del decorso del ricovero presso la Clinica __________.

Infatti, dopo la degenza dal 17 al 18 settembre 2019 presso la

stessa Clinica psichiatrica, l'assicurata è stata trasferita alla Clinica __________

per un ricovero concordato con l'epatologa, ma essa non si era mantenuta

astinente dall'etile, allontanandosi a più riprese dal nosocomio.

In più colloqui clinici avuti con gli specialisti, l'assicurata si

era mostrata ambivalente sul distacco completo dall'abuso di etile e sulla

possibilità di avviare un percorso di astinenza e di disintossicazione nella

struttura e poi da proseguire a __________.

Il 28 settembre 2019 è stata trovata in possesso di una minima

quantità di THC avuta da una persona esterna, che poi si è rifiutata di

consegnare, diventando reattiva verbalmente e chiedendo la dimissione.

Riscontrata un'alcolemia negativa e non rilevando acuzie psicopatologiche tali

da dovere trattenerla in modalità coatta, l'interessata è stata dimessa contro

parere medico. Alla dimissione, la farmacoterapia prevedeva acido folico 5 mg

cpr una volta al giorno, Becozym forte drg una volta al dì, Benerva 300 mg cpr

1/die, Cymbalta 60 mg cps una volta al giorno, Rivotril 2 mg cpr 3 volte al

giorno e Trittico ret 150 mg 2 compresse la notte.

Come per il ricovero precedente, il dr. med. __________ ha

ritenuto non giustificata dal lato medico una degenza stazionaria (doc. 13) e

il 15 ottobre 2019 la Cassa ha comunicato alla clinica (doc. 14) e

all'interessata (doc. 15) che non se ne assumeva i costi.

Riferendosi a questo rifiuto, il 20 novembre 2019 (doc. 21) il dr.

med. __________, medico assistente, ha scritto alla Cassa malati ricordando le

tre diagnosi poste e che durante la degenza presso la Clinica di __________

l'assicurata si è allontanata a più riprese per consumare alcol ed è pure

risultata positiva al THC. All'ammissione alla Clinica psichiatrica di __________

il contenuto del pensiero era centrato su problematiche di vita che

l'interessata si rifiutava di approfondire, non verbalizzava idee negative o

attive/passive di morte, l'umore era orientato al polo negativo, con

affettività congrua, in assenza di sintomatologia associata. Riferiva sintomi astinenziali

da consumo di THC ed etile, ammettendo il consumo di alcol nel giorno del

ricovero. Riferiva craving ed esprimeva il proposito di un distacco

completo dall'abuso di etile. Il medico ha poi indicato la terapia

farmacologica prescritta all'ammissione e ha precisato che nell'ottica di

valutare lo status psichico e di osservare la presenza di eventuali segni o

sintomi astinenziali o craving, aveva ritenuto opportuno proseguire la

valutazione in ambiente stazionario al fine di rivalutare la terapia farmacologica

e rivedere il progetto di cura territoriale. L'assicurata intendeva iniziare un

percorso di astinenza e disintossicazione in loco e successivamente proseguire

a __________.

Sentito nuovamente il suo medico di fiducia, che ha confermato il

rifiuto dell'assunzione dei costi della degenza stazionaria (doc. 22), la Cassa

malati ne ha dato comunicazione il 22 novembre 2019 (doc. 23) all'__________.

Il 15 novembre 2019 (doc. 18) la stessa clinica psichiatrica ha

riferito della degenza dal 17 al 23 ottobre 2019 dell'assicurata, al termine

della quale sono stati diagnosticati i medesimi disturbi psicosomatici della

14esima ammissione, a cui si sono aggiunti i disturbi psichici e

comportamentali dovuti all'uso di alcol: intossicazione acuta (ICD-10: F10.0).

Questa 15esima ammissione è avvenuta volontariamente, in ambulanza, su

indicazione di un medico dell'Ospedale __________ di __________, dopo una

discussione avuta dall'interessata in una farmacia. Quando è giunta al pronto

soccorso dell'Ospedale __________ di __________, il suo stato di impregnazione

etilica era di 2,27 gr/l e in quell'occasione l'assicurata ha espresso la

volontà di essere ricoverata alla Clinica psichiatrica di __________.

All'ammissione era vigile, lucida, in stato di impregnazione etilica di 0,76

per mille, la forma e il contenuto del pensiero erano nella norma, l'eloquio

fluido, modulato, informativo, normofonico. Non alterazione della forma e del

contenuto del pensiero, umore disforico, atteggiamento reattivo. Negava

ideazione suicidale, non verbalizzava idee negative o attive/passive di morte,

non presente angoscia, negava craving.

L'interessata aveva espresso il proposito di un distacco completo

dall'abuso di etile e riferiva la volontà di iniziare un percorso di astinenza

e disintossicazione nella clinica psichiatrica per proseguire a __________.

Nel decorso clinico la dr.ssa med. __________, medico assistente,

ha segnalato che l'assicurata sin da subito non si era mostrata collaborante

alle regole di reparto, era reattiva verbalmente e insultante nei confronti

degli operatori, in stato di intossicazione etilica. Le è stata somministrata

la terapia antiastinenziale con Oxazepam 15 mg/die con beneficio. Alla

ammissione è stata rinvenuta una quantità pari a una mandorla di verosimile

Cannabis, che le è stata sequestrata. La mattina seguente si è allontanata ed è

rientrata in clinica in serata accompagnata dall'ambulanza dopo un passaggio al

pronto soccorso dell'Ospedale __________ di __________. L'etilometria era di

1,14 per mille, era poco disponibile al colloquio, con atteggiamento sfidante e

provocatorio non si mostrava né discontrollata né aggressiva. Ha accettato

l'idratazione per via orale e l'assunzione della terapia. Il 20 ottobre 2019 si

è di nuovo allontanata dalla clinica e al contatto telefonico avuto con la

dr.ssa __________ la struttura è stata informata di non seguire più

l'assicurata da circa un anno. La cartella è stata chiusa d'ufficio il 23

ottobre 2019, ovvero 72 ore dall'allontanamento.

La terapia farmacologica era la stessa che in precedenza.

Dal 27 dicembre 2019 al 10 gennaio 2020 l'assicurata è stata

ricoverata per la 16esima volta presso la Clinica psichiatrica __________ di __________

e nella lettera di dimissione del 14 gennaio 2020 (doc. 26) sono state ribadite

le diagnosi di disturbi psichici e comportamentali dovuti all'uso di alcol:

intossicazione acuta (ICD-10: F10.0) su sindrome da dipendenza (ICD-10: F10.2)

e di disturbo di personalità emotivamente instabile: tipo borderline, a cui si

sono aggiunti i disturbi psichici e comportamentali dovuti all'uso di sostanze

psicoattive multiple o di altre sostanze psicoattive: uso dannoso (ICD-10:

F19.1).

Il ricovero era volontario su segnalazione del dr. med. __________

dei __________. Viene riferito che nell'ultimo periodo v'è stata

un'intensificazione dei consumi di sostanze, reintroducendo eroina (sniffata 1

gr per pochi giorni) e altre sostanze (alcol, farmaci, cannabinoidi). Visto il

peggioramento e lo scadimento delle condizioni generali, la comparsa di una sintomatologia

mista ansioso depressiva e la presenza di una sintomatologia astinenziale

nonostante il forte consumo di alcol (agitazione, insonnia, ansia libera,

tremori), l'interessata ha accettato un ricovero volontario presso la clinica

quando le è stato proposto dal medico curante esterno.

Al momento dell'entrata nella struttura l'assicurata si presentava

accessibile nei vissuti psicopatologici, formalmente disponibile e

collaborante, parzialmente adeguata alla visita, sufficientemente mnesica,

orientata, la capacità d’attenzione e di concentrazione era sufficiente,

l'eloquio impastato e sedato (l'alcolemia di 2,08 per mille all'ingresso),

libero da errore, assenti latenza di risposta e allentamento dei nessi

associativi, mimica e gestica iper rappresentate, buono il contatto visivo,

assente soliloquio; emergeva ansia libera, ma non ansia critica, non emergevano

impulsività, discontrollo, aggressività e suicidalità, non emergevano

alterazioni della forma e del contenuto del pensiero; erano presenti segni e

sintomi di intossicazione, ma non di astinenza, presente craving da

sostanze; i parametri neurovegetativi erano nella norma, tranne l'insonnia. La

paziente è stata informata sugli effetti collaterali e terapeutici della

terapia farmacologica assunta; nessun effetto collaterale rilevato

all'ingresso. Era nota per precedenti di aggressività.

Al momento del ricovero l'assicurata era impregnata di etile e lo

stato dell'umore era caratterizzato da fluttuazioni, note depressive e labilità

emotiva. La critica di malattia nell'arco di tutta la degenza è stata assente,

come anche la motivazione a compiere un percorso di disassuefazione dall'alcol.

È stata impostata una farmacoterapia con antidepressivo (duloxetina 60 mg/die)

e stabilizzante dell'umore (trazodone ret 150 mg/die); per fare fronte agli

stati d'ansia e di tensione endopsichica, considerata anche la possibile

sintomatologia astinenziale, è stata impostata una terapia benzodiazepinica a

scalare (clonazepam) fino a un dosaggio di 2 mg la sera e neurolettica

(clorprotixene 15 mg/die). L'assicurata ha mostrato tratti di irascibilità e

aggressività verbale nei confronti del personale curante, scarsa aderenza alle

regole di reparto con reiterati allontanamenti e consumo di sostanze

psicoattive, risultando positiva ad alcol e THC. Poco prima della dimissione

sono state rinvenute tali sostanze fra i suoi effetti personali. Il 10 gennaio

2020, stante un quadro di compenso psichico, assenza di una sintomatologia

astinenziale ed elementi psicopatologici di acuzie, la paziente è stata dimessa

al domicilio con Cymbalta 60 mg cps, Dalmadorm 30 mg cpr, Pantozol 40 mg cpr,

Rivotril 2 mg cpr, Trittico cpr ret 150 mg 20 pce e Truxal 50 mg drg, tutti da

assumere una volta al giorno.

Il dr. med. __________ ha ritenuto tale degenza non giustificata,

non emergendo patologie psichiatriche tali da giustificare un ricovero acuto

(doc. 27) e il 17 gennaio 2020 la Cassa malati ne ha informato l'assicurata

(doc. 28) e la Clinica (doc. 29).

La 17esima ammissione, dal 18 al 24 marzo 2020, è avvenuta con

ricovero coatto su indicazione del 18 marzo 2020 (doc. A14) del dr. __________

del Servizio psicosociale di __________, che nell'apposito "Ordine medico

per ricovero a scopo di cura o di assistenza art. 426 e segg. del Codice civile

svizzero (CC)" ha indicato che il motivo per rendere necessario il

ricovero era una intossicazione acuta da alcol, che gli obiettivi erano

l'astinenza e la disintossicazione, che la durata presumibile del ricovero era

di almeno tre settimane e che non v'erano provvedimenti alternativi.

Il 7 aprile 2020 (doc. 32) la Clinica psichiatrica __________ ha

informato il curante dr. med. __________, FMH in medicina interna generale, che

alla dimissione le diagnosi erano di disturbi psichici e comportamentali dovuti

all'uso di alcol: intossicazione acuta, disturbi psichici e comportamentali

dovuti all'uso di alcol: sindrome da dipendenza, disturbi psichici e

comportamentali dovuti all'uso di cannabinoidi: abuso nocivo e di disturbo di

personalità emotivamente instabile: tipo borderline, oltre alla nota diagnosi

somatica di portatore di epatite virale.

La paziente è giunta in clinica accompagnata dall'ambulanza per

ricovero coatto, dopo che quel giorno si è presentata presso il Servizio

psicosociale di __________ in stato di intossicazione etilica acuta richiedendo

una terapia con benzodiazepine. Visto lo stato di intossicazione e di

agitazione psicomotoria con aggressività, è stata inviata con ricovero coatto

presso la clinica psichiatrica.

All'ingresso, l'alcolemia era di 3,40 gr/l e l'esame

psicopatologico non ha quindi potuto essere effettuato. Inoltre, l'assicurata

si è presentata aggressiva verbalmente e fisicamente. Le è stata praticata una

terapia (Haldol 5 mg 2 fl. e Akineton 45 mg 1 fl.).

Nel decorso della degenza e dopo la risoluzione dell'episodio di

intossicazione etilica acuta, il dr. med. __________, medico assistente, ha

annotato di essere stati confrontati con una paziente formalmente adeguata nel

comportamento e collaborante alle cure, in considerazione delle caratteristiche

personologiche e temperamentali note. Si è mostrata aderente nella regolare

assunzione della terapia medicamentosa impostata, senza presentare

collateralità di sorta. È stata pure impostata una terapia antiastinenziale da

etile, con graduale e progressiva risoluzione del quadro astinenziale acuto con

conseguente scalo della terapia con oxazepam. Nel proseguo del ricovero non si

è assistito a ulteriori episodi di discontrollo degli impulsi, non agitazione,

non aggressività auto- o eterodiretta, non suicidalità attiva. Il medico ha

rilevato che l'interessata si era mostrata poco propensa a effettuare un

percorso di disassuefazione dall'uso di sostanze, allontanandosi a più riprese

dal reparto e consumando etile e THC, apparendo comunque scarsamente critica e

minimizzante rispetto a tali episodi di consumo. Risolto il quadro di acuzie

psicopatologiche, visto il sopraggiunto quadro di compenso psichico e in

assenza di motivi di carattere medico atti alla prosecuzione delle cure in

clinica, l'assicurata è stata dimessa il 24 marzo 2020 al suo domicilio con una

terapia farmacologica simile alle precedenti.

È infine precisato che l'assicurata non era al beneficio di una

presa a carico psichiatrica, perché la rifiutava, ma che il medico curante si

era reso disponibile a continuarla ambulatorialmente.

Il medico fiduciario dr. __________ ha riconosciuto due giorni di

degenza acuta e gli altri a livello ambulatoriale (doc. 33).

La struttura specializzata (doc. 34) e l'assicurata (doc. 35) sono

state quindi informate il 9 aprile 2020 dalla Cassa malati che accordava le

prestazioni per il ricovero nel concetto acuto dal 18 al 19 marzo 2020 e poi il

trattamento poteva essere eseguito a livello ambulatoriale.

A fronte della richiesta, da parte della curatrice

dell'assicurata, di una decisione formale per i rifiuti totali o parziali dei

costi dei ricoveri (doc. 36), l'11 dicembre 2020 (doc. 38) la Cassa malati ha

richiamato dall'__________ le cartelle mediche e infermieristiche relative alle

cinque degenze esposte, che il 15 gennaio 2021 (doc. 40) la dr.ssa med. __________,

medico fiduciario di CO 1, ha trasmesso alla dr.ssa med. __________, FMH in

psichiatria e psicoterapia, unitamente ai relativi rapporti d'uscita,

sottoponendole quindici domande.

Nel suo rapporto del 16 febbraio 2021 (doc. A18) la dr.ssa __________

si è pronunciata sui ricoveri in esame presso la Clinica psichiatrica __________

di __________.

La psichiatra ha osservato in ingresso di avere letto tutta la

documentazione relativa alle cinque degenze, e meglio i rapporti di dimissione,

i fogli relativi a "motivo del ricovero, raccordo anamnestico,

anamnesi, diagnosi medica, diagnosi tarpsy, status psichiatrico all'entrata, terapia,

piano terapeutico, decorso" e per ognuna ha riassunto i rapporti di

dimissione del 20 marzo 2019 per la degenza dal 5 all'11 marzo 2019, del 2

ottobre 2019 per il ricovero dal 25 al 28 settembre 2019, del 15 novembre 2019

relativo alla degenza dal 17 al 23 ottobre 2019, del 14 gennaio 2020 con

riferimento al ricovero dal 27 dicembre 2019 al 10 gennaio 2020 e del 7 aprile

2019 concernente la 17esima ammissione dal 18 al 24 marzo 2020. Il medico

fiduciario ha inoltre riportato per ciascuna degenza l'estratto del motivo del

ricovero e del raccordo anamnestico.

Nella discussione e conclusioni, la specialista ha evidenziato che

dalla documentazione che ha valutato ha potuto concludere che l'assicurata

presentava un disturbo di personalità emotivamente instabile tipo borderline

(ICD-10: F60.31); disturbi psichici e comportamentali dovuti all'uso di alcol,

sindrome da dipendenza (ICD-10: F10.2); disturbi psichici e comportamentali

dovuti all'uso di sostanze psicoattive multiple uso dannoso (ICD-10: F19.1). Inoltre,

essa ha presentato ripetuti episodi di intossicazione acuta da sostanze

alcoliche (ICD-10: F10.0).

Secondo la psichiatra interpellata dalla Cassa malati, le cinque

degenze in reparto psichiatrico acuto non erano assolutamente giustificate ed

essa ha motivato le sue conclusioni riprendendo il contenuto dei relativi

rapporti di dimissione per ciascun periodo di ricovero. La dr.ssa __________ ha

in particolare evidenziato lo status dell'assicurata al suo arrivo sia in

pronto soccorso sia in clinica psichiatrica, annotando inoltre il tasso di

alcolemia nei due nosocomi, se il ricovero era stato coatto o volontario, se

l'interessata si era allontanata dalla clinica e quali i suoi propositi nei

confronti delle sue condizioni (distacco completo dall'abuso di etile e volontà

di iniziare un percorso di astinenza e di disintossicazione).

La consulente ha concluso che "Appare necessario per

evitare "ospedalizzazioni seriali" dell'assicurata predisporre una

presa a carico psichiatrica territoriale adeguata" e ha poi risposto

come segue ai quesiti postile:

" D 1. Quali

sono le patologie di cui è affetta la signora RI 1 (ICD 10 o DSM V)?

R 1. Dalla documentazione valutata si può concludere che

l'assicurata presenta un disturbo di personalità emotivamente instabile tipo

borderline (ICD 10 F60.31); disturbi psichici e comportamentali dovuti all'uso

di alcol, sindrome da dipendenza (ICD 10 F10.2); disturbi psichici e

comportamentali dovuti all'uso di sostanze psicoattive multiple uso dannoso

(ICD 10 F19.1). La stessa ha presentato ripetuti episodi di intossicazione

acuta da sostanze alcoliche (ICD 10 F10.0).

D 2. Nel caso di ricovero coatto quindi a scopo di assistenza e

cura come si giustificano gli allontanamenti della signora RI 1?

R 2. L'assicurata fu ricoverata coattivamente in __________ il

05.03.2019. Fu degente fino al 11.03.2019. La degenza in reparto psichiatrico

acuto non era assolutamente giustificata: l'assicurata non presentava alcuna

intossicazione da etile complicata da etero o auto aggressività; non presentava

uno scompenso psicotico né suicidalità attiva, né discontrollo degli impulsi

con impulsività recidivante. Lo stato di intossicazione da sostanze alcoliche

non necessitava di un trattamento in reparto psichiatrico acuto. All'ammissione

in __________ alle 23.30 l'alcolemia rilevata era di 1.55 per mille.

Durante la degenza si allontanò ripetutamente dalla clinica per

consumare sostanze alcoliche dimostrando di non essere in alcun modo motivata

per un percorso di disintossicazione da etile.

L'assicurata il 18.03.2020 fu ricoverata coattivamente presso la __________

per uno stato di intossicazione alcolica accompagnato da aggressività verbale e

fisica (alcolemia all'ingresso: 3.40 g/l). Fu degente fino al 24.03.2020.

Nel prosieguo del ricovero l'assicurata non presentò ulteriori

episodi di discontrollo degli impulsi, non agitazione, non aggressività

auto-etero diretta, non suicidalità attiva. Si mostrava poco propensa ad

effettuare un percorso di disassuefazione dall'uso di sostanze.

Si allontanò a più riprese dalla Clinica consumando etile e THC,

apparendo scarsamente critica e minimizzante rispetto agli episodi di consumo.

La degenza in psichiatria acuta era giustificata solo per il

18.03.2020 essendo lo stato di intossicazione alcolica (alcolemia all'ingresso

3.40 g/l) accompagnato da etero aggressività verbale e fisica.

Risolto lo stesso, non presentando scompensi psicotici e

suicidalità attiva in assenza di una motivazione per seguire un percorso di

disintossicazione da etile non vi erano motivi medici atti alla prosecuzione

delle cure in psichiatria acuta.

D 3. Come possono giustificarsi i congedi concessi alla signora RI

1 dopo 2-3 giorni dall'ammissione.

R 3. Non si giustificava alcuna concessione di congedi.

L'assicurata si allontanava spontaneamente dalla __________ per

consumare etile e THC.

D 4. Nel caso di ricovero per disintossicazione, a suo parere,

alla prima ricaduta il ricovero della signora RI 1 doveva essere interrotto? Se

no per quali motivi?

R 4. Sì. Durante tutte le degenze l'assicurata non era infatti in

alcun modo motivata per un percorso di disintossicazione da etile.

D 5. I provvedimenti diagnostici e terapeutici potevano essere

effettuati in modo appropriato, economico ed efficace unicamente in ambito

stazionario? Perché e quali?

R 5. No.

Come già sopra scritto i ricoveri dell'assicurata presso la __________

oggetto di verifica salvo quello del 18.03.2020 per 1 solo giorno non erano

giustificati.

L'assicurata al momento delle altre ammissioni non presentava

alcuna intossicazione da etile complicata da etero o auto aggressività; non

presentava uno scompenso psicotico, né suicidalità attiva, né discontrollo

degli impulsi con impulsività recidivante.

Lo stato di intossicazione da sostanze alcoliche, non complicato,

presentato al momento delle ammissioni il 05.03.2019 ("idratata arriva con

alcolemia di 1.55 per mille"), il 17.10.2019 ("all'ammissione in

stato di impregnazione etilica di 0.76 per mille"), il 27.12.2019

("alcolemia di 2.08 per mille all'ingresso") non necessitava di un

trattamento in reparto psichiatrico acuto e poteva essere trattato in modo

appropriato, efficace ed economico in modo ambulatoriale. L'assicurata non era

in alcun modo motivata per un percorso di disintossicazione da etile.

Il 25.09.2019 all'ammissione in __________ l'alcolemia rilevata

era di 0.00 per mille.

D 6. La capacità di critica e coscienza di malattia sono/erano

presenti? In che misura? Se sono/erano ridotte, ciò era legato alle patologie

di cui è affetta?

La coscienza di malattia era presente al momento dei ricoveri

analizzati ma l'assicurata non manifestava alcuna volontà di aderenza ad un

programma volto alla disintossicazione da sostanze alcoliche (affetta da

sindrome da dipendenza da alcol ICD 10 F10.2).

D 7. Le problematiche di abuso della signora RI 1 sono/erano

legate ad un disturbo della sfera psichica?

L'assicurata è affetta da una sindrome da dipendenza da alcol (ICD

10 F 10.2) ed in essa si iscrivono gli episodi di intossicazione acuta da

sostanze alcoliche (ICD 10 F10.0).

D 8. Fino a che punto la mancanza di volontà (mancanza di aderenza

alle cure/compliance) è ritenuta malattia nel caso della signora RI 1?

R 8. L'assicurata non presentava alcun disturbo psicotico né alcun

deficit cognitivo che alterasse la sua facoltà di comprendere e di volere. Non

era semplicemente motivata ad un percorso di disintossicazione da sostanze

alcoliche durante le degenze analizzate né ad un percorso riabilitativo post

disintossicazione.

D 9. Vista la mancanza di aderenza al percorso terapeutico che è

emersa nei precedenti ricoveri, come si giustifica il ricovero dal punto di

vista medico?

R 9. In assenza di una motivazione del paziente a seguire un

percorso di disintossicazione da sostanze alcoliche non si giustifica alcun

ricovero volto ad una disintossicazione da sostanze alcoliche.

Dal punto di vista medico gli episodi di intossicazione alcolica

non complicati dell'assicurata rilevati al momento delle valutazioni effettuate

presso i PS degli ospedali in cui veniva accompagnata potevano essere trattati

adeguatamente presso gli stessi.

Non si giustificavano le successive degenze presso la __________.

Il ricovero presso la __________ il 18.03.2020 (ricoverata

coattivamente presso la __________ per stato di intossicazione alcolica

accompagnato da aggressività verbale e fisica; alcolemia all'ingresso 3.40 g/l)

era giustificato solo il 18.03.2020 per lo stato di intossicazione complicata.

D 10. Quale era l'obiettivo dei ricoveri?

R 10. Il percorso di astinenza e disintossicazione da sostanze

alcoliche in clinica e successivamente presso il Centro __________ di __________

non trovava nell'assicurata alcuna aderenza.

D 11. Vi era la necessità di ricoveri in regime acuto? Se no, per

quale motivo

R 11. No, non vi era la necessità di ricoveri in regime acuto. Le

degenze in reparto psichiatrico acuto dal 05.03.2019 al 11.03.2019, dal

25.09.2019 al 28.09.2019, dal 17.10.2019 al 23.10.2019, dal 27.12.2019 al

10.01.2020 non erano assolutamente giustificate: l'assicurata non presentava

alcuna intossicazione da etile complicata da etero o auto aggressività; non

presentava uno scompenso psicotico né suicidalità attiva, né discontrollo degli

impulsi con impulsività recidivante. Lo stato di intossicazione da sostanze

alcoliche non necessitava di un trattamento in reparto psichiatrico acuto.

Il ricovero presso la __________ il 18.03.2020 (ricoverata

coattivamente presso la __________ per stato di intossicazione alcolica

accompagnato da aggressività verbale e fisica; alcolemia all'ingresso: 3.40

g/l) era giustificato solo il 18.03.2020 per lo stato di intossicazione

alcolica complicata.

D 12. Quale esito hanno avuto i ricoveri?

R 12. Nessuno.

D 13. Quale procedere sarebbe consigliabile in futuro per limitare

i ricoveri in ambito stazionario e comunque tutelare la salute della signora RI

1?

R 13. Per limitare i ricoveri in ambito stazionario e comunque

tutelare la salute dell'assicurata appare necessario predisporre una presa a

carico psichiatrica territoriale adeguata.

D 14. In base agli atti la perita si può esprimere in modo

esaustivo oppure ritiene opportuno convocare la signora RI 1 per una visita

fiduciaria? Se no perché?

R 14. La documentazione analizzata è sufficiente per esprimersi in

modo esaustivo.".

Sulla scorta dell'esposta valutazione, il 18 febbraio 2021 (doc.

A20) la Cassa malati ha emanato una decisione formale con cui ha comunicato

all'allora curatrice dell'assicurata che non emergevano elementi che

giustificavano una necessità di ricovero psichiatrico acuto, apparendo tali

ricoveri come dei trattamenti inadeguati, inappropriati e ineconomici.

Pertanto, riconosceva le prestazioni esclusivamente nel concetto ambulatoriale,

salvo per i giorni 18 e 19 marzo 2020, e quindi si assumeva unicamente i costi

a livello ambulatoriale.

All'opposizione del 22 marzo 2021 (doc. A19) il curatore RA 1,

attivo presso il , ha allegato i rapporti di dimissione del 20 marzo 2019 (doc.

A13), del 2 ottobre 2019 (doc. A9), del 15 novembre 2019 (doc. A7), del 14

gennaio 2020 (doc. A4) e del 7 aprile 2020 (doc. A2), per suffragare che tutti

questi ricoveri erano avvenuti su indicazione medica - in due casi addirittura

in via coatta - e che dette ospedalizzazioni non erano degli eventi

sostituibili con altre misure.

Per potere formulare ricorso contro la decisione su opposizione del

19 aprile 2021 (doc. A1) con cui CO 1ha confermato di assumersi i costi della

degenza stazionaria soltanto per il 18 e il 19 marzo 2020, mentre per i

restanti giorni di degenza in esame alla Clinica psichiatrica __________ si

faceva carico unicamente dei costi ambulatoriali, il dr. med. __________,

Medico Capo Servizio della Clinica psichiatrica __________, specialista FMH in

psichiatria e psicoterapia, si è così espresso in merito a una richiesta di

informazioni:

" (…) la

informiamo che la documentazione messa a disposizione della dr.ssa med. __________

era completa e nessuno dei medici __________ è stato interpellato in merito

alla perizia da lei allestita.

Qui di seguito trova le nostre risposte ed osservazioni ai quesiti

da lei posti:

1. Al momento

dell'ammissione la signora RI 1 presentava un bisogno di una cura acuta?

(bisogno di una cura acuta = danno alla salute che sorge improvvisamente,

all'ultimo momento ed in maniera violenta e necessita di un'assistenza medica o

una cura immediata e intensa)

Considerandi

2.

I

provvedimenti diagnostici e terapeutici necessari potevano essere praticati in

modo appropriato unicamente in ambito stazionario? Per quale motivo?

3.

Dal

trattamento ospedaliero si poteva attendere un notevole miglioramento dello

stato di salute della sig.ra RI 1?

4.

I trattamenti

potevano essere effettuati ambulatorialmente (eventualmente in una casa di cura

o in un day hospital?) Per quale motivo?

5.

I medesimi

obiettivi terapeutici potevano essere conseguiti con una cura ambulatoriale

(eventualmente in una casa di cura o in un day hospital?) In caso di risposta

negativa per quale motivo non sarebbe stato possibile?

6.

I ricoveri si

sono resi necessari a causa della particolare situazione personale di RI 1

(quale situazione particolare?)

7.

Quale era il

lasso di tempo delle degenze necessarie?

Degenza dal

05.03

al 11.03.2019, 12a Ammissione __________:

Trattasi di ricovero in Clinica psichiatrica __________ secondo

Ordine Medico (art. 426 CC). Il bisogno di una cura acuta da effettuarsi in

regime stazionario è in questo caso giustificato non solo dal bisogno urgente

di assistenza e cura ma anche dalla pericolosità della paziente per sé stessa e

per terze persone. Due medici di picchetto di Pronto Soccorso dell'Ospedale __________

di __________, uno dei quali consulente psichiatra, hanno certificato e

disposto quanto sopra. Appare difficile sostenere che le necessità di

assistenza e cura urgente e la necessità di protezione della paziente e di

terze persone potesse essere soddisfatta in altro luogo se non in ambito

psichiatrico stazionario.

Si aggiunge che, in corso di degenza, il giorno 07.03.2019, in

seguito ad allontanamento dalla Clinica psichiatrica __________, la paziente si

è intossicata e veniva ricondotta presso la nostra struttura dalla Polizia

Cantonale, dopo passaggio in Pronto Soccorso dell'Ospedale __________ di __________,

con alcolemia pari a 1.73 g/L (nadir 3 g/L rilevato in Pronto Soccorso). Tale

tasso alcolemico identifica una intossicazione acuta da etile. I sintomi

neurologici e psichiatrici correlati alla intossicazione acuta da etile e

presentati dalla sig.ra RI 1 hanno reso necessaria la prestazione notturna del

medico psichiatra di picchetto della Clinica psichiatrica __________ con visita

al letto della paziente e la somministrazione di farmacoterapia in

estemporanea.

Il ricovero della signora RI 1 è terminato per decisione della

paziente e contro il parere medico in data 11.02.2019 (recte: 11.03)

quando la degenza era ormai stata commutata in regime di volontarietà, in

accordo con i principi della Legge sull'assistenza sociopsichiatrica cantonale

(LASP) e comunque dopo 72 ore dall'interruzione dell'assunzione di etile in

ambiente protetto. La prematura conclusione della degenza non sminuisce la

severità complessiva della diagnosi ICD10: F10.2 della paziente e le

significative ripercussioni comportamentali (allontanamenti dalle strutture di

cura, intossicazioni da sostanze, plurimi e ravvicinati ricoveri,

auto-dimissioni contro parere medico) che tale condizione patologica esercita

sulla sig.ra RI 1.

Nel caso di questo ricovero, la risposta è affermativa ai punti

1-3 punti e negativa ai punti 4-6. La risposta al quesito 7 può essere

ragionevolmente formulata solo ex post vista l'interruzione volontaria

della degenza. Di sicuro un periodo maggiore di quello trascorso in Clinica

dalla paziente.

Degenza dal

25.09

al 28.09.2019, 14. Ammissione __________:

Nel caso del ricovero in oggetto, la paziente nei giorni

precedenti era ricoverata presso la Clinica __________ di __________, dalla

quale si è poi allontanata e quindi tradotta in stato di agitazione

psicomotoria al Pronto Soccorso dell'Ospedale __________ di __________ da parte

della Polizia Cantonale. La valutazione del medico di picchetto di Pronto

Soccorso ha indicato la necessità di un ricovero immediato a favore della

sig.ra RI 1 in ambito ospedaliero stazionario, presso la Clinica psichiatrica __________.

Al momento dell'ammissione, il bisogno di una cura acuta da

effettuarsi in regime stazionario è ascrivibile in primo luogo alla diagnosi

ICD10: F10.2 della quale la sig.ra RI 1 è portatrice. Non vi infatti è altro

luogo idoneo, se non un ambito stazionario medicalizzato, per la corretta

gestione dei sintomi di natura neurologica, psichiatrica e cardiologica

potenzialmente letali, correlati alla sospensione e astinenza da etile (oggetto

e obiettivo del ricovero sia in Clinica __________ sia in Clinica psichiatrica __________)

in pazienti con diagnosi ICD10: F10.2. Questo, evidentemente, in modo

indipendente dalla natura volontaria o coercitiva del ricovero così come dalla

condizione clinica puntuale al momento dell'ammissione presso la Clinica

psichiatrica __________. A tale riguardo, vale la pena citare la nota di diario

in data 26.09.2019, ovvero la prima notte dopo l'ammissione: "insonne per

tutta la notte. Ore 4.30 presenta irrequietezza, lievi tremori, irritabilità

imputabili alla non assunzione di sostanze alcoliche da circa 2 gg. In accordo

medico si somministra Seresta 15 mg, 2 cp e Trittico R 150 mg, 2 cp. Si corica

alle ore 5.30". Di seguito, in seconda giornata di degenza, è documentato

in cartella il sopraggiungere di una crisi astinenziale che si è verificata

nonostante la terapia farmacologica anticarenziale stazionaria prescritta dai

medici di reparto. Il quadro clinico acuto ha reso necessaria una visita medica

da parte del medico di picchetto notturno e la somministrazione di

farmacoterapia in estemporanea, al fine di ottenere la risoluzione dei sintomi

acuti ed evitare l'insorgenza di complicazioni del quadro clinico

improvvisamente comparso. Il ricovero si è concluso in data 28.09.2019 contro

parere medico.

Per questo ricovero la risposta è affermativa ai punti 1-3 punti e

negativa ai punti 4-6. La risposta al quesito 7 è una durata pari almeno al

periodo medesimo della degenza.

Degenza dal 17.10. al 23.10.2019, 15. Ammissione __________:

In data 17 ottobre 2019 la paziente è stata condotta al Pronto

Soccorso dell'__________ in stato di impregnazione etilica con valore alcolemia

pari a 2.27 g/L e quindi trasferita in Clinica psichiatrica __________.

In prima giornata, in data 18.10.2019, sono documentati in

cartella clinica uno stato di agitazione psicomotoria e la presenza sintomi

carenziali. Si è reso necessario l'intervento del medico di picchetto notturno

della Clinica psichiatrica __________ e la somministrazione di farmacoterapia

in estemporanea. Di seguito, in data 19.10.2019, nuovo episodio di intossicazione

alcolica acuta (1.14 g/L) con rientro in ambulanza dopo allontanamento dalla

Clinica psichiatrica __________. Di nuovo, è stato necessario l'intervento del

medico di picchetto notturno e la somministrazione di farmacoterapia in

estemporanea.

Il ricovero si conclude con l'allontanamento dalla Clinica della

paziente a causa dei sintomi di craving, ovvero il desiderio impulsivo

di consumo della sostanza, nonostante la farmacoterapia stazionaria impostata

dai curanti di reparto, a conferma della gravità complessiva della malattia e

le significative ripercussioni comportamentali che la diagnosi ICD10: F10.2

esercita sulla sig.ra RI 1.

Anche per questo ricovero la risposta è affermativa ai punti 1-3 e

negativa ai punti 4-6. La risposta al quesito 7 è una durata pari almeno al

periodo della degenza.

Degenza dal 27.12. al 10.01.2020, 16. Ammissione __________:

Condizione di intossicazione alcolica acuta all'ammissione (alcool

test 2,08% all'ingresso). In seconda giornata, in data 28.12.2019, la paziente

presenta sintomi astinenziali. Si è resa necessaria la visita del medico

psichiatra di picchetto notturno e la somministrazione di farmacoterapia in

estemporanea. Nel corso della degenza si sono poi osservati ripetuti episodi di

intossicazione alcolica: alcool test 0,74% in data 30.12.2019, in data

01.01.2020

alcool test 0,66%, in data 02.01.2020 alcool test 1,63% e in data

05.01.2020

alcool test 2,40%. Tali episodi hanno reso necessari ripetuti

interventi medico infermieristici ad hoc e la somministrazione di

farmacoterapia in estemporanea per i sintomi psichici e comportamentali

correlati all'intossicazione acuta da etile.

Nel caso di questo ricovero la risposta è affermativa ai punti 1-3

punti e negativa ai punti 4-6. La risposta al quesito 7 è una durata pari

almeno al periodo della degenza.

Degenza dal 18.03. al 24.03.2020, 17. Ammissione __________:

Riconosciuti i primi due giorni di degenza (fino al 20.03.2020).

In data 22.03.2021 (recte: 2020) documentata in cartella intossicazione

alcolica acuta (alcool test 1,41%) in seguito ad allontanamento. Ancora, in

data 23.03.2021 (recte: 2020), intossicazione alcolica (alcool test

2,21%) sempre in seguito ad allontanamento dalla struttura. Dimissioni sulla

richiesta della paziente ammessa in accordo con i principi della Legge

sull'assistenza sociopsichiatrica cantonale (LASP). Per questo ricovero la

risposta è affermativa ai punti 1-3 e negativa ai punti 4-6. La risposta al

quesito 7 potrebbe essere ragionevolmente formulata solo ex post,

tuttavia non si comprendono le ragioni per il non riconoscimento della degenza

per una durata pari almeno al periodo di ricovero medesimo.".

Infine, con il ricorso, l'assicurata ha riprodotto i rapporti di

uscita trasmessi dalla Clinica psichiatrica __________ ai medici curanti, ha

allegato le schede dello status psichiatrico all'entrata (doc. A3, A5, A8, A10

e A13), le lettere di dimissione dal pronto soccorso dell'Ospedale __________

di __________ del 25 settembre 2019 (doc. A16) e dell'Ospedale __________ di __________

del 17 ottobre 2019 (doc. A15) e i due ordini medici ai sensi dell'art. 426 CC

per un ricovero a scopo di cura o di assistenza riferiti alle degenze del 5

marzo 2019 (doc. A17) e del 18 marzo 2020 (doc. A14).

Va inoltre menzionata la lettera del 19 aprile 2019 (doc. A12) del

dr. med. __________, Medico Capo Servizio attivo presso la Clinica psichiatrica

di __________, specialista FMH in psichiatria e psicoterapia, indirizzata a CO

1, il quale ha contestato il rifiuto di assunzione dei costi della degenza della

ricorrente dal 5 all'11 marzo 2019.

Lo specialista ha evidenziato che la situazione psichica della

paziente era estremamente disorganizzata, impulsiva con un rimuginio

angosciante su eventi passati che essa cercava di contrastare con l'abuso

etilico. Il trattamento di un disturbo di personalità di quel tipo deve

avvenire strategicamente al di fuori dall'ambiente ospedaliero ma, nella

situazione acuta, esso deve necessariamente trovare nella stazionarietà un

contesto capace di funzionare terapeuticamente. Egli ha inoltre precisato che

il ricovero dell'assicurata è terminato per decisione della stessa contro il

suo parere medico, a dire del quale l'interessata avrebbe necessitato di un

periodo più lungo di trattamento ospedaliero, ma ciò non è stato possibile. Ciò

nonostante, l'indicazione medica per una degenza stazionaria era assolutamente

presente.

2.5

Per quel che concerne il

valore probatorio di un rapporto medico, determinante è che i punti litigiosi

importanti siano stati oggetto di uno studio approfondito, che il rapporto si

fondi su esami completi, che consideri parimenti le censure espresse dal

paziente, che sia stato approntato in piena conoscenza dell'incarto (anamnesi),

che la descrizione del contesto medico sia chiara e che le conclusioni del

perito siano ben motivate.

Determinante quindi per stabilire se un rapporto medico ha valore

di prova non è né l'origine del mezzo di prova, né la denominazione, ad esempio

quale perizia o rapporto (STF 8C_828/2007 del 23 aprile 2008; STFA I 462/05 del

25.

aprile 2007; STFA U 329/01 e U 330/01 del 25 febbraio 2003; DTF 125 V 352

consid. 3a; DTF 122 V 160 consid. 1c; Meyer-Blaser, Die Rechtspflege in der

Sozialversicherung, BJM 1989 pag. 31; Pratique VSI 3/1997 pag. 123),

bensì il suo contenuto (DTF 122 V 160 in fine con rinvii).

Per costante giurisprudenza, in un procedimento

assicurativo sociale l'amministrazione è parte solo dopo l'instaurazione della

controversia giudiziale, mentre nella fase che precede la decisione essa è un

organo amministrativo incaricato di attuare il diritto oggettivo (RAMI

1997.

U 281, p. 282; DTF 104 V 209; STFA U 259/02 dell'8 luglio 2003, consid. 2.1.1).

Nella DTF 125 V

351.

seg. (= SVR 2000 UV Nr. 10 e RAMI 1999 U 356, p. 572), la nostra Corte

federale ha ribadito che ai rapporti allestiti da medici alle dipendenze di

un'assicurazione deve essere riconosciuto valore probante, a condizione che

essi si rivelino essere concludenti, compiutamente motivati, di per sé scevri

di contraddizioni e, infine, non devono sussistere degli indizi che facciano

dubitare della loro attendibilità. Il solo fatto che il medico consultato si

trovi in un rapporto di dipendenza con l'assicuratore, non permette già di

metterne in dubbio l'oggettività e l'imparzialità. Devono piuttosto esistere

delle particolari circostanze che permettano di ritenere come oggettivamente

fondati i sospetti circa la parzialità dell'apprezzamento (cfr. anche Pratique

VSI 2001 pag. 108 segg.).

Il Tribunale federale ha poi precisato

nella DTF 135 V 465 che il giudice delle assicurazioni

sociali può fondare la propria sentenza su rapporti allestiti da medici

interni che si trovano alle dipendenze dell'amministrazione, a condizione

che non sussista un minimo dubbio sull'affidabilità e sulla concludenza delle

conclusioni contenute in tali rapporti (cfr., fra le ultime, STF 9C_168/2020

consid. 5.1; STF 8C_583/2020 del 4 marzo 2021, consid. 4.1). Sempre secondo l'Alta

Corte, dal principio della parità delle armi che la

Corte europea dei diritti dell'uomo ha dedotto dall'art. 6 cpv. 1 CEDU,

discende che gli assicurati sono legittimati a mettere in dubbio l'affidabilità

dei rapporti dei medici interni all'amministrazione mediante dei mezzi di prova

propri. Fra questi mezzi di prova entrano in linea di conto, in particolare,

anche le certificazioni dei medici curanti.

Lo stesso vale per le perizie fatte esperire da medici esterni

(DTF 104 V 31; RAMI 1993 pag. 95).

Ancora recentemente (STF

9C_168/2020 del 17 marzo 2020, consid. 3.2; STF 8C_532/2020 del 3 febbraio

2021, consid. 4.1), l'Alta Corte ha ribadito che diversamente dai (semplici)

rapporti medici interni all'assicuratore, ove è sufficiente un minimo dubbio

sull'affidabilità e sulla concludenza degli stessi perché l'assicurato sia

sottoposto a esame medico esterno, alle perizie esperite nell'ambito della

procedura amministrativa (art. 44 LPGA) o giudiziaria da medici specialisti

esterni deve essere riconosciuta piena forza probante nell'ambito dell'accertamento

dei fatti, nella misura in cui non si presentano indizi concreti sull'affidabilità

della perizia stessa (DTF 135 V 465 consid. 4.4 pag. 470; 125

V 351 consid. 3b/bb pag. 353; DTF 123 V

176; DTF 122 V 161, DTF 104 V 212; Pratique

VSI 2001 pag. 109 consid. 3b)bb;

Locher, Grundriss des Sozialversicherungs-rechts, 1994,

pag. 332). Tali perizie non possono essere messe in dubbio soltanto

perché esse dovessero giungere a conclusioni diverse dai medici curanti.

Rimangono riservati i casi in cui si dovesse imporre un complemento al fine di

chiarire alcuni aspetti o direttamente una conclusione opposta, poiché i medici

curanti lasciano emergere aspetti importanti e non solo un'interpretazione

medica puramente soggettiva. A tal riguardo occorre ricordare la natura

differente del mandato di cura e di perito (fra tante sentenze cfr. 8C_55/2018

del 30 maggio 2018 consid. 6.2 e 8C_820/2016 del 27 settembre 2017 consid.

5.3).

In una sentenza

pubblicata nella Pratique VSI 2001 pag. 106 segg., il TFA ha però ritenuto

conforme al principio del libero apprezzamento delle prove definire delle

direttive per la valutazione di determinate forme di rapporti e perizie. In

particolare per quanto concerne le perizie giudiziarie, la

giurisprudenza ha statuito che il giudice non si scosta senza motivi imperativi

dalla valutazione degli esperti, il cui compito è quello di mettere a

disposizione del tribunale le loro conoscenze specifiche e di valutare da un

punto di vista medico una certa fattispecie. Ragioni che possono indurre a non

fondarsi su un tale referto sono ad esempio la presenza di affermazioni

contraddittorie, il contenuto di una superperizia, altri rapporti contenenti

validi motivi per farlo (Pratique VSI 2001 pag. 108 consid. 3b)aa e riferimenti

citati; STFA I 462/05 del 25 aprile 2007; STFA U 329/01 ed U 330/01 del 25 febbraio

2003).

In merito ai rapporti del medico curante, secondo la generale

esperienza della vita, il giudice deve tenere conto del fatto che, in

ragione della diversità dell'incarico assunto (a scopo di trattamento anziché

di perizia), in caso di lite non ci si può di regola fondare sulla posizione

del medico curante, anche se specialista (STF 9C_38/2008 del 15 gennaio 2009,

STF 9C_602/ 2007 dell'11 aprile 2008, consid. 5.3), poiché alla luce del

rapporto di fiducia esistente con il paziente, il medico curante attesterà, in

caso di dubbio, a suo favore (STF

8C_828/2007 del 23 aprile 2008; DTF 125 V 353 consid. 3a)cc);

Pratique VSI 2001 pag. 109 consid. 3a)cc; Meyer,

Bundesgesetz über die Invalidenversicherung, in: Rechtsprechung des

Bundesgerichts zum Sozialversicherungsrecht, 2010, ad art. 28a, pag. 353).

Inoltre, il solo fatto che uno

o più medici curanti esprimano un'opinione contraddittoria non è sufficiente a

rimettere in discussione una perizia ordinata dal giudice o dall'amministrazione

e a imporre nuovi accertamenti (STF 9C_710/2011 del 20 marzo 2012 consid. 4.5 e

9C_9/2010 del 29 settembre 2010 consid. 3.4).

L'Alta Corte, nella sentenza

9C_142/2008 del 16 ottobre 2008 -concetto ribadito ancora nella STF 9C_721/2012

del 24 ottobre 2012 in un caso ticinese -, trattandosi delle divergenze di

opinione tra medici curanti e periti interpellati dall'amministrazione o dal

giudice, ha precisato quanto segue:

" (…) On ajoutera qu'en cas de divergence d'opinion entre experts et

médecins traitants, il n'est pas, de manière générale, nécessaire de mettre en

oeuvre une nouvelle expertise. La valeur probante des rapports médicaux des uns

et des autres doit bien plutôt s'apprécier au regard des critères

jurisprudentiels (ATF 125 V 351 consid. 3a p. 352) qui permettent de leur reconnaître

pleine valeur probante. A cet égard, il convient de rappeler qu'au vu de la

divergence consacrée par la jurisprudence entre un mandat thérapeutique et un

mandat d'expertise (ATF 124 I 170 consid. 4 p. 175; SVR 2008 IV Nr. 15 p. 43

consid. 2.2.1 et les références [arrêt I 514/06 du 25 mai 2007]), on ne saurait

remettre en cause une expertise ordonnée par l'administration ou le juge et

procéder à de nouvelles investigations du seul fait qu'un ou plusieurs médecins

traitants ont une opinion contradictoire. Il n'en va différemment que si ces

médecins traitants font état d'éléments objectivement vérifiables ayant été

ignorés dans le cadre de l'expertise et qui sont suffisamment pertinents pour

remettre en cause les conclusions de l'expert. (…)".

Infine, va ricordato

che se vi sono dei rapporti medici contraddittori, il giudice non può evadere

la procedura senza valutare l'intero materiale ed indicare i motivi per cui

egli si fonda su un rapporto piuttosto che su un altro (STF 8C_535/2007 del 25

aprile 2008, STFA I 462/05 del 25 aprile 2007).

2.6

Va

poi rammentato che per l'art. 57 cpv. 1 LAMal gli assicuratori o le rispettive

federazioni designano, d'intesa con le società mediche cantonali, i medici di

fiducia. Questi devono soddisfare le condizioni d'autorizzazione ai sensi

dell'articolo 36 e avere inoltre, durante almeno cinque anni, esercitato presso

uno studio medico o rivestito una funzione medica direttiva in un ospedale.

Secondo l'art. 57 cpv.

2.

LAMal i medici di fiducia abilitati ad esercitare in tutta la Svizzera devono

essere designati d'intesa con la società medica del Cantone in cui si trova la

sede principale dell'assicuratore o la sede della federazione degli

assicuratori.

Ai sensi dell'art. 57

cpv. 3 LAMal una società medica cantonale può ricusare per gravi motivi un

medico di fiducia; in tal caso statuisce in merito il tribunale arbitrale

giusta l'articolo 89.

L'art. 57 cpv. 4 LAMal

prevede che il medico di fiducia consiglia l'assicuratore su questioni d'ordine

medico come pure su problemi relativi alla rimunerazione e all'applicazione

delle tariffe. Esamina in particolare se sono adempite le condizioni

d'assunzione d'una prestazione da parte dell'assicuratore.

Per l'art. 57 cpv. 5

LAMal il medico di fiducia decide autonomamente. Né l'assicuratore né il

fornitore di prestazioni e le rispettive federazioni possono impartirgli

istruzioni.

Secondo l'art. 57 cpv.

6.

LAMal i fornitori di prestazioni devono trasmettere ai medici di fiducia le

informazioni necessarie per l'adempimento dei compiti ai sensi del capoverso 4.

Se non è possibile ottenerle altrimenti, il medico di fiducia può esaminare

personalmente l'assicurato; ne deve prima informare il medico curante e

comunicargli il risultato dell'esame. Tuttavia, in casi debitamente motivati,

l'assicurato può esigere che l'esame di controllo sia effettuato da un altro

medico. Se l'assicurato non si accorda in merito con l'assicuratore, la

decisione spetta, in deroga all'articolo 58 capoverso 1 LPGA, al tribunale

arbitrale ai sensi dell'articolo 89.

Ai sensi dell'art. 57

cpv. 7 LAMal i medici di fiducia trasmettono agli organi competenti degli

assicuratori unicamente le indicazioni necessarie per decidere l'assunzione

delle prestazioni, stabilire la rimunerazione, calcolare la compensazione dei

rischi o motivare una decisione. Ciò facendo salvaguardano i diritti della

personalità degli assicurati.

L'art. 57 cpv. 8 LAMal

prevede che le associazioni centrali svizzere dei medici e degli assicuratori

disciplinano la trasmissione delle indicazioni ai sensi del capoverso 7, come

pure la formazione permanente e lo statuto dei medici di fiducia. Se non

giungono ad un accordo, il Consiglio federale emana le necessarie disposizioni.

La LAMal attribuisce quindi un ruolo importante al medico

fiduciario che è divenuto un organo di applicazione dell'assicurazione malattia

sociale e si occupa di valutare l'adeguatezza allo scopo e l'economicità di un

trattamento. Il suo ruolo consiste in particolare nell'evitare agli

assicuratori malattia la presa a carico di misure inutili e nell'offrire

all'assicurato una certa protezione contro un eventuale rifiuto ingiustificato

dell'assicuratore di versare prestazioni (DTF 127 V 48 = sentenza del 21 marzo

2001.

K 87/00, consid. 2d).

2.7

Va ora esaminato se le degenze dal 5 all'11 marzo

2019, dal 25 al 28 settembre 2019, dal 17 al 23 ottobre 2019, dal 27 dicembre

2019.

al 10 gennaio 2020 e dal 18 al 24 marzo 2020 presso la Clinica

psichiatrica __________ di __________ vanno assunte dalla Cassa malati

resistente secondo la tariffa per cure stazionarie oppure secondo la tariffa

per cure ambulatoriali.

Alla luce della

giurisprudenza del Tribunale federale (cfr. consid. 2.2), i costi vanno

fatturati secondo le tariffe per ricovero acuto se i

provvedimenti diagnostici e terapeutici necessari possono essere praticati in

modo appropriato unicamente in un ospedale o se si sono esaurite le possibilità

di una cura ambulatoriale e solo una terapia in ambito ospedaliero presenta

delle possibilità di successo (sentenza 9C_447/2010 del 18 agosto 2010;

sentenza K 158/04 del 21 marzo 2006; cfr. anche la sentenza 9C_67/2014 del 5

febbraio 2015, consid. 2.1). È necessario che dal trattamento ospedaliero ci si

possa attendere un notevole miglioramento dello stato di salute (sentenza K 158/04 del 21 marzo 2006). L'obbligo di fornire delle prestazioni

per soggiorno ospedaliero può giustificarsi anche se lo stato di salute dell'assicurato

non lo rende indispensabile, ma il ricovero si impone per la particolare

situazione personale e la cura medica non può essere realizzata al di fuori di

una tale struttura (DTF 126 V 326 consid. 2b con riferimenti). Se

nessuna di queste ipotesi è adempiuta, l'assicuratore assume le stesse

prestazioni previste in caso di cura ambulatoriale secondo l'articolo 25a LAMal

(cfr. art. 49 cpv. 4 LAMal e art. 50 LAMal).

In concreto, attentamente esaminata la documentazione medica

presente agli atti e sopra esposta, nonché richiamata la giurisprudenza in

materia di valore probatorio di rapporti medici, questo Tribunale non può

confermare l'operato dell'assicuratore.

È indubbio che la ricorrente è affetta da una sindrome da

dipendenza dall'uso di alcol che le causa disturbi psichici e comportamentali

(ICD-10: F10.2) e da disturbi psichici e comportamentali dovuti all'uso di

sostanze psicoattive multiple a uso dannoso (ICD-10: F19.1), quali eroina e

cannabinoidi, che dal 2015 l'hanno portata ad essere ricoverata 26 volte in

cliniche psichiatriche con modalità di invio a volte volontario e a volte

coatto per intossicazione acuta da alcol e sostanze (doc. A18).

A ciò si aggiunge che l'assicurata presenta un disturbo di

personalità emotivamente instabile: tipo borderline (ICD-10: F60.31).

Pertanto, i ricoveri in esame, alla luce delle modalità degli

invii, dei motivi, degli status alle ammissioni e dei decorsi clinici delle

degenze, portano il TCA a concludere che le ospedalizzazioni stazionarie si

sono rese necessarie a causa della particolare situazione personale della

ricorrente e che le cure necessarie non potevano essere effettuate in ambito

ambulatoriale.

Avantutto occorre evidenziare che tutte e cinque le degenze in

discussione, di carattere urgente, sono avvenute su indicazione medica come

previsto dall'art. 49 cpv. 4 LAMal, ritenendo i vari medici di pronto soccorso

che l'hanno accolta, visto che puntualmente la ricorrente presentava una

intossicazione acuta da etile e/o da cannabinoidi, con punte anche di 4,06 g/l,

che fosse necessario un ricovero in ambito stazionario.

In due circostanze, poi, il 5 marzo 2019 e il 18 marzo 2020, la

situazione era a tal punto grave che il ricovero in clinica psichiatrica è

stato addirittura ordinato dal medico di pronto soccorso a scopo di cura o di

assistenza in virtù dell'art. 426 CC, nel senso che l'obiettivo del ricovero,

ossia l'astinenza e la disintossicazione dell'assicurata, non poteva avvenire

che in regime stazionario, predisposto con ricovero coatto, non ritenendo dati

dei provvedimenti alternativi per curarla.

Il 25 settembre 2019 il ricovero nella struttura specializzata è

avvenuto su accordo con lo psichiatra di guardia che ha visitato l'assicurata

al pronto soccorso dell'Ospedale __________ di __________, dove era stata

condotta dopo essere scappata dalla Clinica __________ di __________ presso cui

era degente per seguire un percorso di disintossicazione alcolica.

Inoltre, stante l'indicazione medica, nei ricoveri del 2019 e del

2020.

l'assicurata è stata accompagnata in pronto soccorso e/o alla Clinica

psichiatrica __________ sempre con l'ambulanza e, talvolta, pure dalla polizia,

tanto la situazione che si presentava ai curanti era grave e particolarmente

delicata.

Ciò è occorso pure quando, durante i ricoveri stazionari, la

ricorrente si allontanava spesso, volontariamente, dalla struttura per

consumare etile o cannabinoidi e poi rientrava la sera, per l'appunto

accompagnata, dopo un passaggio in pronto soccorso per un'intossicazione acuta

da sostanze.

Certo, per la dr.ssa med. __________ consultata dalla Cassa

malati, a volte la situazione al momento dell'ammissione dell'assicurata alla

Clinica psichiatrica di __________ poteva non apparire particolarmente acuta

visto che, eccetto per l'ultimo ricovero, ai precedenti ingressi sostanzialmente

l'interessata non si era presentata in condizioni pericolose, negava ideazioni

suicidali, non verbalizzava idee negative o attive/passive di morte, non

presentava ansia né angoscia, la forma e il contenuto del pensiero erano nella

norma, l'eloquio fluido, modulato, informativo, non risultava bizzarra, era

sorridente, l'emotività era stabile.

Non va però dimenticato che se il tasso alcolemico riscontrato in

ingresso era di 1,55 g/l al primo ricovero, di 0,00 per mille al secondo e di

0,76 per mille al terzo, tuttavia era di 2,08 per mille al quarto e di 3,40 g/l

all'ultimo, ovvero si era in presenza di una intossicazione certamente acuta da

etile, che andava altresì contestualizzata con i disturbi psichici e

comportamentali dell'assicurata come pure dell'instabilità emotiva tipo

borderline.

Per di più, i summenzionati tassi alcolemici si riferiscono a un

momento forzatamente successivo a quando i medici del pronto soccorso hanno

ritenuto opportuno ricoverare la ricorrente in via stazionaria presso la Clinica

psichiatrica __________ a causa della grave situazione riscontrata. Pertanto,

essi fanno stato di una situazione che si è realizzata dopo che in pronto

soccorso è stata idratata e quindi le condizioni dell'insorgente all'ingresso

nella struttura specializzata sono risultate migliori. In effetti, l'alcolemia

rilevata al pronto soccorso era del 4,06 g/l il 5 marzo 2019, nulla il 25

settembre 2019, del 2,27 g/l il 17 ottobre 2019, il 27 dicembre 2019 non è nota

e il 18 marzo 2020 non è stata possibile misurarla a causa dell'aggressività

verbale e fisica dell'interessata.

Quanto allo status, la lettera di dimissione del 25 settembre 2019

(doc. A16) del pronto soccorso dell'Ospedale __________ di __________ riferisce

che l'assicurata era vigile, agitata, solo in parte collaborante, ripetitiva,

non deficit neurologici evidenziabili in particolare normale la motilità e la

stenia agli arti superiori.

Nella lettera di dimissione del 17 ottobre 2019 (doc. A15) il

pronto soccorso dell'Ospedale __________ di __________ ha indicato che

l'assicurata era in condizioni generali ridotte, lo stato di coscienza era

agitato, orientato, l'eloquio fluente, i pensieri coerenti. Durante la

permanenza in pronto soccorso l'interessata ha mostrato agitazione psicomotoria

e ha rifiutato di essere visitata, la misurazione dei parametri vitali e la

somministrazione di idratazione parenterale. Per lo stato di agitazione non è

stato necessario somministrare alcun trattamento farmacologico.

Oltre alle intossicazioni acute da alcol, il pronto soccorso prima

e la clinica psichiatrica poi sono stati talvolta confrontati con la positività

della ricorrente per benzodiazepine e THC.

Il quadro che si presentava perciò di volta in volta ai medici del

pronto soccorso era di una persona, nota per disturbo della personalità di tipo

borderline, in terapia con Cymbalta, Trittico e Temesta. Inoltre, in passato

l'interessata aveva beneficiato di plurimi accessi per episodi di alterato

stato di coscienza su intossicazione acuta di etile e assunzione di THC. Per

tali motivi, d'avviso dei medici curanti essa necessitava di cure e assistenza

o di riabilitazione medica in ospedale.

La necessità delle cure era improvvisa, immediata e intensa date

le condizioni di salute della ricorrente manifestate ai vari accessi al pronto

soccorso. Per i medici dell'Ospedale __________ e __________ di __________

l'assicurata presentava il bisogno di una cura acuta, e meglio di

disintossicarsi con urgenza per cercare di evitare nuove ricadute di

intossicazione acuta.

Che poi i ricoveri in questione non siano riusciti in questo

intento non è determinante per sapere se i provvedimenti terapeutici necessari

a curare la ricorrente potevano essere dispensati adeguatamente anche in ambito

ambulatoriale.

Nemmeno è decisivo che, malgrado le buone intenzioni iniziali

talvolta espresse all'ammissione, nei fatti, poi, l'assicurata non era però

veramente intenzionata a rimanere astinente e a disintossicarsi dall'alcol e

dall'abuso di altre sostanze. Prova ne è, eccetto nel breve ricovero di

settembre 2019, che nel corso delle altre degenze l'interessata si è più volte

volontariamente allontanata dalla struttura per ritornarvi, accompagnata

dall'ambulanza o dalla polizia, impregnata di etile e/o positiva ai

cannabinoidi.

Le decisioni di inviare l'interessata presso la struttura

psichiatrica di __________ per disintossicazione (cfr. ordine medico per

ricovero a scopo di cura o di assistenza del 5 marzo 2019), per inquadramento

psicopatologico dello stato attuale (cfr. status psichiatrico all'entrata del 5

marzo 2019), per astinenza dall'etile, disintossicazione dall'etile e avvio

percorso presso la struttura di __________ (cfr. status psichiatrico

all'entrata del 25 settembre 2019), per risoluzione dello stato acuto,

disintossicazione dall'etile, mantenimento dell'astinenza e aggancio a __________

(cfr. status psichiatrico all'entrata del 17 ottobre 2019), stabilizzazione del

quadro clinico, disintossicazione da sostanze e inserimento in comunità (cfr.

status psichiatrico all'entrata del 27 dicembre 2019), risoluzione

dell'intossicazione acuta e stabilizzazione del quadro clinico (cfr. status

psichiatrico all'entrata del 18 marzo 2020), sono state altresì dettate dal

fatto che, come rilevato in occasione della degenza nel mese di ottobre 2019,

nonostante la farmacoterapia stazionaria impostata dai medici curanti del

reparto psichiatrico, l'assicurata si sottraeva ai trattamenti allontanandosi

dalla clinica per consumare delle sostanze.

Questa circostanza ("craving") conferma la

gravità complessiva della malattia e le significative ripercussioni

comportamentali che la diagnosi di sindrome da dipendenza dall'uso di etile

esercitava sulla ricorrente.

Quale altro motivo di ricovero stazionario per cura acuta, il TCA

rileva che il dr. med. __________ ha osservato il 6 maggio 2021 (doc. A11), con

riferimento alla degenza dal 25 al 28 settembre 2019, che "Al momento

dell'ammissione, il bisogno di una cura acuta da effettuarsi in regime

stazionario è ascrivibile in primo luogo alla diagnosi ICD10: F10.2 della quale

la sig.ra RI 1 è portatrice. Non vi infatti è altro luogo idoneo, se non un

ambito stazionario medicalizzato, per la corretta gestione dei sintomi di

natura neurologica, psichiatrica e cardiologica potenzialmente letali,

correlati alla sospensione e astinenza da etile (oggetto e obiettivo del

ricovero sia in Clinica __________ sia in Clinica psichiatrica __________) in

pazienti con diagnosi ICD10: F10.2.", indipendentemente dal fatto che

il ricovero sia avvenuto in modo volontario o coercitivamente così come dalla

condizione clinica puntuale al momento della ammissione presso la clinica

psichiatrica.

In effetti, malgrado la terapia farmacologica anticarenziale

stazionaria, in più occasioni il quadro clinico acuto ha richiesto la

somministrazione, durante la notte, di una farmacoterapia in estemporanea per

ottenere la risoluzione dei sintomi acuti ed evitare l'insorgenza di

complicazioni del quadro clinico comparso all'improvviso.

2.8

Sulla scorta delle

considerazioni esposte, nell'evenienza concreta il TCA ritiene data la

giustificazione per una degenza stazionaria per ognuno dei cinque soggiorni,

che va valutata unicamente alla luce dei criteri giurisprudenziali dianzi

esposti e non dal profilo strettamente medico.

Non va dimenticato che

i costi vanno fatturati secondo le tariffe per ricovero acuto se i provvedimenti diagnostici e terapeutici necessari possono essere

praticati in modo appropriato unicamente in un ospedale o se si sono esaurite

le possibilità di una cura ambulatoriale e solo una terapia in ambito

ospedaliero presenta delle possibilità di successo. D'avviso del TCA,

ciò è quanto si è verificato per tutte e cinque le degenze in esame.

A causa del suo status psichico l'assicurata necessitava quindi

all'improvviso e urgentemente di un'assistenza intensiva e continuata tramite

personale specializzato. A ogni ricovero i medici avevano impostato dei

progetti di cura che prevedevano di portare la ricorrente a un miglioramento

concreto di una certa importanza, ovvero all'astinenza e alla

disintossicazione. In alcune occasioni essa ha seriamente manifestato la

volontà di seguire un percorso per raggiungere tale obiettivo, aderendo nella

regolare assunzione delle terapie medicamentose impostate e alla terapia

antiastinenziale da etile, con graduale e progressiva risoluzione del quadro

astinenziale acuto (cfr. la degenza dal 18 al 24 marzo 2020). In altre

occasioni, invece, ciò non si è realizzato a causa delle frequenti ricadute

nell'abuso di alcol e cannabinoidi.

2.9

Sulla scorta delle

considerazioni esposte discende che i ricoveri stazionari dal 5 all'11 marzo

2019, dal 25 al 28 settembre 2019, dal 17 al 23 ottobre 2019, dal 27 dicembre

2019.

al 10 gennaio 2020 e dal 18 al 24 marzo 2020 presso la Clinica

psichiatrica __________ di __________ erano giustificati dai quadri clinici

acuti presenti al momento dell'ammissione della ricorrente nella struttura

specializzata e si imponevano per la particolare situazione

personale dell'insorgente, che si sono protratti fino al momento delle

sue dimissioni, che sono sempre avvenute su richiesta dell'assicurata e contro

il parere medico non essendo in accordo con il progetto di cura definito, ma in

assenza di una sintomatologia astinenziale ed elementi psicopatologici di

acuzie.

CO 1è dunque condannata ad assumersi integralmente i costi

derivanti dalle predette degenze stazionarie. In tal senso, la decisione

impugnata è annullata e il ricorso va accolto.

2.10

Il 1° gennaio 2021 è entrata

in vigore una modifica della LPGA. L'art. 61 lett. a

LPGA prevede ora unicamente che la procedura deve essere semplice, rapida e, di

regola pubblica, ma non più anche gratuita per le parti.

Dalla medesima data è entrato in vigore l'art. 61 lett. fbis

LPGA, secondo cui in caso di controversie relative a prestazioni, la procedura

è soggetta a spese se la singola legge interessata lo prevede; se la singola

legge non lo prevede il tribunale può imporre spese processuali alla parte che

ha un comportamento temerario o sconsiderato.

In concreto il ricorso ha per oggetto delle prestazioni

assicurative per le quali la LAMal non prevede che la procedura sia soggetta a

spese.

2.11

Infine, l'insorgente è

rappresentata dal suo curatore. Per l'art. 61 lett. g LPGA il ricorrente che

vince la causa ha diritto al rimborso delle ripetibili secondo quanto stabilito

dal tribunale delle assicurazioni. L'importo è determinato senza tener conto

del valore litigioso, ma secondo l'importanza della lite e la complessità del

procedimento.

Per quanto concerne l'indennità per ripetibili, essa può venire

assegnata, di regola, solo al ricorrente vittorioso patrocinato in causa

(vedasi per la regola e le eccezioni: DTF 129 II 297

consid. 5, DTF 119 Ib 412, DTF 112 V 86 consid. 4, DTF 110 V 81 consid.

7, DTF 105 V 89 consid. 4, DTF 105 Ia 122, DTF 99 Ia 580 consid. 4; Susanne Leuzinger-Naef, Bundesrechtliche

Verfahrensanforderungen betreffend Verfahrenskosten, Parteientschädigung und

unentgeltliche Rechtsbeistand im Sozialversicherungsrecht, in SZS 1991 pag. 180

ss) ed è concessa non soltanto se l'assicurato è

patrocinato da un avvocato, ma anche quando il patrocinio è assunto da una

persona particolarmente qualificata per la questione giuridica considerata,

purché non si debba ritenere che il patrocinatore abbia agito a titolo gratuito

(DTF 118 V 140 consid. 2= RCC 1992 p. 433 consid. 2a; RCC 1985 p. 411 consid.

4; DTF 108 V 271 = RCC 1983 p. 329; cfr. la sentenza 30.2009.32 del 2 aprile

2010).

Inoltre, l'Alta Corte federale riconosce eccezionalmente ad una

parte vittoriosa non rappresentata il diritto ad ottenere un'indennità per

ripetibili per l'attività da lei svolta solo se la causa è complessa, gli

interessi in gioco sono importanti, il lavoro svolto ha impedito notevolmente l'attività

professionale o ha comportato una perdita di guadagno e se gli sforzi profusi

sono ragionevolmente proporzionati ai risultati ottenuti (DTF 129 II 297 consid. 5; DTF 119 Ib 412; DTF 113 Ib 356

consid. 6b, DTF 110 V 81 consid. 7, DTF 110 V 133 consid. 4a).

Con sentenza K 63/06 del 5 settembre 2007 (cfr. anche sentenza K 123/06 del 6 dicembre 2007 e sentenza K 139/06 del 31 gennaio 2008, consid. 8),

il Tribunale federale, a proposito del riconoscimento di ripetibili ad

un'assicurata in quel caso rappresentata da un curatore, ha affermato:

" La ricorrente contesta il diritto dell'assicurato a indennità di parte

per la procedura cantonale. Osserva che quest'ultimo ha agito per il tramite di

un curatore e quindi non con l'assistenza di una persona particolarmente

qualificata nello specifico settore del diritto delle assicurazioni sociali. In

via subordinata, contesta l'importo riconosciuto, ritenuto del tutto

arbitrario.

5.

5.1

Giusta l'art. 61 lett. g LPGA, il ricorrente che

vince la causa ha diritto al rimborso delle ripetibili secondo quanto stabilito

dal tribunale delle assicurazioni. L'importo è determinato senza tener conto

del valore litigioso, ma secondo l'importanza della lite e la complessità del

procedimento.

Trattandosi di una questione di diritto federale,

questo Tribunale esamina liberamente l'interpretazione e l'applicazione della

prima frase dell'art. 61 lett. g LPGA, concernente il diritto in quanto tale a

ripetibili della parte vincente in causa (SVR 2004 AlV no. 8 pag. 21 consid. 2

[C 56/03]). In questa misura, l'art. 61 lett. g LPGA è escluso dall'ambito

applicativo delle disposizioni transitorie dell'art. 82 cpv. 2 LPGA e osta all'applicazione

di ogni eventuale norma (contraria) di diritto cantonale (sentenza del

Tribunale federale delle assicurazioni K 121/03 del 10 agosto 2004, consid.

6.1.1; cfr. pure DTF 130 V 320 consid. 2.4 pag. 324).

5.2

Stabilire di conseguenza se e a quali condizioni

un'indennità possa essere accordata alla parte vincente in procedura cantonale

è una questione di diritto federale e dipende, da un lato, dall'esito della

lite, e, dall'altro, dalla persona avente diritto (cfr. DTF 129 V 113 consid.

2.2

pag. 115 e le sentenze ivi citate; quanto alla giurisprudenza sviluppata a

proposito del vecchio art. 87 lett. g LAMal, in vigore fino al 31 dicembre

2002, ma comunque tuttora attuale [sentenza citata K 121/03, consid. 6.2.1],

cfr. RAMI 1997 no. KV 15 pag. 320).

(…)

5.4

Quanto al giudizio sulla persona avente diritto

a ripetibili in sede cantonale, giova rammentare che questa Corte a più riprese

ha avuto modo di confrontarsi con la questione e di rilevare a tal proposito l'opportunità

di considerare anche la propria prassi in materia (art. 159 OG) per risolvere

il tema (DTF 126 V 11 consid. 1).

5.4.1

Essa ha in particolare già avuto modo di

riconoscere il diritto all'indennità di assicurati rappresentati segnatamente

dall'Associazio-ne svizzera degli invalidi (ora: Procap), dal servizio

giuridico della Federazione svizzera per l'integrazione delle persone portatrici

di handicap, dalla Pro infirmis, da un Sindacato, da un Patronato, dalla

Caritas, ecc. (v. DTF 126 V 11 seg. consid. 2).

5.4.2

Un diritto a ripetibili (ridotte), in

applicazione dell'art. 159 cpv. 1 OG, è pure stato riconosciuto a un'assicurata

patrocinata da un medico (consid. 7 non pubblicato in DTF 122 V 230): in quella

occasione il Tribunale federale (delle assicurazioni) ha evidenziato come il

mandatario - che tutte le circostanze facevano ritenere agisse dietro

rimunerazione - fosse particolarmente qualificato per rappresentare l'interessata

nello specifico processo (concernente la presa a carico, da parte dell'assicurazione

contro gli infortuni, delle conseguenze di una puntura di zecca che aveva provocato

l'insorgere di una borreliosi).

5.4.3

Il diritto a ripetibili è per contro stato

rifiutato - in applicazione del vecchio art. 85 cpv. 2 lett. f LAVS, abrogato

in seguito all'entrata in vigore, il 1° gennaio 2003, della LPGA - a un

assicurato, che, pur vincendo in causa, era stato patrocinato da un ente

incaricato dell'assistenza pubblica. Questa Corte ha ritenuto non giustificarsi

in simile evenienza l'assegnazione di un'indennità di parte poiché il

mandatario assisteva l'interessato a titolo gratuito e quest'ultimo non aveva

pertanto da assumersi le spese per la tutela dei suoi interessi (DTF 126 V 11 consid.

5.

pag. 13; giurisprudenza che è stata confermata anche sotto l'imperio della

LPGA dalla sentenza del Tribunale federale delle assicurazioni I 245/04 del 14

aprile 2005).

5.4.4

Con particolare riferimento alla

rappresentanza da parte di un curatore o tutore, questo Tribunale ha proceduto

a distinguere due situazioni: quella in cui l'assicurato è patrocinato da un

"semplice" curatore/tutore e quella in cui il rappresentante è allo

stesso tempo avvocato o comunque giurista.

Richiamandosi alla giurisprudenza sviluppata in

relazione agli (abrogati) art. 85 cpv. 2 lett. f LAVS e 87 lett. g LAMal,

questa Corte si è così, da un lato, pronunciata in favore del diritto all'indennità

per ripetibili di una persona assistita da un avvocato (o comunque da un

giurista), precedentemente designato curatore o tutore, che aveva ottenuto

successo in causa per conto del suo pupillo (DTF 124 V 338 consid. 4 pag. 345; in questo senso pure le sentenze inedite del

Tribunale federale delle assicurazioni I 178/88 del 29 luglio 1988, e H 199/80

del 26 febbraio 1982). Dall'altro lato, essa ha per contro negato, in

applicazione dell'art. 159 OG, lo stesso diritto in relazione all'operato di un

"semplice" curatore intervenuto a prendere posizione su un ricorso di

diritto amministrativo dell'Ufficio federale delle assicurazioni sociali

(sentenza I 459/05 del 24 luglio 2006, consid. 4). In quest'ultima vertenza, il

Tribunale federale (delle assicurazioni) ha giudicato che la parte resistente

(l'assicurato) non era rappresentata da una persona (il curatore)

particolarmente qualificata, motivo per il quale non poteva vantare il diritto

a ripetibili, e ciò nemmeno a dipendenza di un dispendio lavorativo superiore

al normale di quest'ultimo (sentenza citata, ibidem; v. inoltre pure sentenza I 384/06 del 4 luglio 2007, consid. 9).

5.5

Dagli atti di causa non risulta che la curatrice

dell'assicurato sia giurista o comunque in possesso di una specifica formazione

nella materia in causa. Conformemente alla suesposta giurisprudenza il suo

intervento non poteva di conseguenza giustificare l'assegnazione di un'indennità

per ripetibili, come per contro ha giudicato il primo giudice. Né la Corte

cantonale ha per il resto ravvisato un comportamento temerario della qui

ricorrente; comportamento che, datene le condizioni, avrebbe eventualmente pure

potuto legittimare l'assegnazione di simili indennità (cfr. per analogia DTF 127 V 205, 110 V 132 consid. 4d pag. 134). Ne discende che il ricorso dell'assicuratore

ricorrente merita di essere accolto.”.

Anche nel caso di specie, dagli atti di causa non

emerge che il curatore dell'insorgente sia giurista o comunque in possesso di

una specifica formazione nella materia in causa. Né si può ravvisare un agire

temerario da parte dell'assicuratore. Ne segue che non vanno assegnate

ripetibili.

Dispositivo

Per questi motivi

dichiara e pronuncia

1. Il ricorso è accolto. Di conseguenza:

§ La

decisione impugnata è annullata, di conseguenza CO 1 è condannata a prendersi

interamente carico i costi derivanti dalle degenze stazionarie dell'assicurata

dal 5 all'11 marzo 2019, dal 25 al 28 settembre 2019, dal 17 al 23 ottobre

2019, dal 27 dicembre 2019 al 10 gennaio 2020 e dal 18 al 24 marzo 2020 presso

la Clinica psichiatrica __________ di __________.

2. Non si percepisce tassa di

giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato. Non si

attribuiscono ripetibili.

3. Comunicazione agli

interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in

materia di diritto pubblico al Tribunale

federale, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna, entro 30 giorni dalla

comunicazione.

L'atto di ricorso, in 3

esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata,

contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo

rappresentante. Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la

busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta.

Per il Tribunale cantonale delle

assicurazioni

Il presidente Il

segretario di Camera

Daniele Cattaneo Gianluca

Menghetti