Richiesta di rimborso dei costi di un intervento all'estero (cistectomia e linfadenectomia pelvica) respinta poiché un intervento adeguato è realizzato correntemente anche in Svizzera e corrisponde a protocolli largamente riconosciuti

Raccomandata

Incarto

n.

36.2021.31

cs

Lugano

16 agosto 2021

In nome

della Repubblica e Cantone

Ticino

Il Tribunale cantonale delle assicurazioni

composto dei giudici:

Daniele Cattaneo, presidente,

Raffaele Guffi, Ivano Ranzanici

redattore:

Christian Steffen, vicecancelliere

segretario:

Gianluca Menghetti

statuendo sul ricorso del 24 maggio 2021 di

RI 1

contro

la decisione su opposizione del 30 aprile 2021 emanata da

CO 1

in materia di assicurazione sociale contro le malattie

ritenuto, in fatto

1.1. RI 1, nato nel 1960, era

affiliato presso CO 1 per l’assicurazione delle cure medico-sanitarie fino al

31 dicembre 2020. Dal 1° gennaio 2021 è affiliato presso __________. Entrambi

gli assicuratori fanno parte del __________ (cfr. doc. VI).

1.2. In data 2 novembre 2020 la

dr.ssa med. __________, FMH oncologia medica, attiva presso la Clinica __________,

ha trasmesso all’assicuratore una richiesta di garanzia per la presa a carico

di un intervento di cistectomia e linfadenectomia pelvica presso il Prof. Dr. __________

attivo presso la Casa di cura __________ di __________ (Italia; cfr. doc. 2, B2

e B3). Il 6 novembre 2020 la specialista ha risposto ad alcune domande

dell’assicuratore ed il 13 novembre 2020 ha prodotto ulteriore documentazione

(doc. da 4 a 9).

1.3. Con decisione formale del 9

dicembre 2020 CO 1 ha rifiutato di assumersi i costi dell’intervento in Italia,

poiché la medesima operazione può essere effettuata in Svizzera all’__________

di __________ (doc. da 11 a 12).

1.4. In seguito alle censure

sollevate dall’interessato, l’assicuratore ha interpellato il Prof. __________

dell’__________ di __________ e dopo aver ricevuto la risposta fornita

dall’assistente, dr.ssa med. __________ ed aver acquisito la presa di posizione

del medico fiduciario, dr. med. __________, CO 1 in data 30 aprile 2021 ha

respinto l’opposizione dell’interessato (doc. 29).

1.5. RI 1 è insorto al TCA contro

la predetta decisione su opposizione, rilevando di non essere più assicurato

presso CO 1 e chiedendo che il caso sia gestito da __________. Egli evidenzia

come gli ospedali di __________ (Clinica __________) e di __________ (__________)

non hanno dato nessuna garanzia di successo di salvare i nervi per mantenere la

sua sessualità. Inoltre la permanenza a __________ è di circa 3 settimane e

comporta costi elevati. L’assicurato domanda di poter eseguire l’intervento in

Italia (doc. I).

1.6. In seguito all’ingiunzione

del Giudice delegato (doc. II e III), il ricorso è stato completato in data 3

giugno 2021 (doc. IV).

1.7. Con risposta del 28 giugno

2021 __________ ha proposto la reiezione del ricorso, sostenendo che

l’intervento può essere effettuato in Svizzera (doc. VI). L’assicuratore ha

inoltre affermato:

" (…)

A. Ricevibilità

1. (…)

2. Al momento della

richiesta di garanzia, il signor RI 1 (in seguito: l’assicurato) era assicurato

presso CO 1 (in seguito: CO 1). Nel frattempo, ha cambiato assicuratore (cfr.

lettera B cifra 14) e l’operazione non ha ancora avuto luogo, quindi dal

01.01.2021, CO 1 non è più responsabile per la decisione di presa a carico di

prestazioni riguardanti l’assicurato, ma è competente l’assicuratore __________

(in seguito: __________). Dato che il reparto di prestazioni ha per errore

firmato con CO 1 e utilizzato il logo di CO 1, l’invocato Tribunale cantonale

delle assicurazioni ha assegnato a CO 1 (invece di __________) il termine di 20

giorni per presentare la risposta di causa. La decisione su opposizione del 30

aprile avrebbe dovuta essere emessa da __________. Poiché il dipartimento e i

collaboratori che hanno scritto queste lettere ed emesso la decisione su

opposizione, così come i firmatari delle lettere, sono identici a quelli di CO

1, e anche il fatto che sia __________ che CO 1 sono società del __________,

questo errore non porta pregiudizio all’assicurato e la procedura può essere

ripresa formalmente dalla __________. Ci scusiamo per l’inconveniente.”

1.8. Il 6 luglio 2021 l’insorgente

ha nuovamente preso posizione, chiedendo che se un giorno fosse costretto a

fare l’intervento ed a togliere la vescica, che gli sia garantito l’intervento

in Italia, visto che in Svizzera mancano le strutture e i chirurghi in grado di

operare e permettere una vita normale (doc. IX).

in diritto

in ordine

2.1. In concreto l’insorgente è

stato affiliato presso CO 1 fino al 31 dicembre 2020. Dal 1° gennaio 2021 è

affiliato presso __________. Entrambi gli assicuratori fanno parte del __________

(cfr. doc. VI).

Nel caso di specie sia la

decisione formale sia la decisione su opposizione sono state emesse da CO 1.

Di norma, competente per

l’assunzione dei costi derivanti dalla LAMal, è l’assicuratore presso il quale

la persona assicurata è affiliata al momento della cura (sentenza K 69/02 del

21 luglio 2004 = SVR 2005 KV Nr. 12, pag. 42, consid. 3.2; sentenza K 114/05

del 26 settembre 2006 consid. 1; sentenza K 27/06 del 9 maggio 2007, consid. 3.1; Eugster, Rechtssprechung des Bundesgerichts zum KVG, 2010, n.

17 ad art. 7, pag. 80). In caso di cambiamento di assicuratore, spetta a

quello nuovo rimborsare i costi dei trattamenti effettuati successivamente alla

cessazione dell’affiliazione presso il precedente assicuratore (cfr. DTF 126 V

319 consid. 4; sentenza K 43/02 del 24 ottobre 2002 = RAMI 2003 KV 235 pag.

14-16, consid. 2.2; Eugster, op. cit., loc. cit.). Per la riscossione della

franchigia e dell’aliquota percentuale è determinante la data della cura (art.

103 cpv. 3 OAMal; Eugster, op. cit., loc. cit. e n. 2 ad art. 64, pag. 443).

Considerato che

l’intervento di cui viene chiesto il rimborso (cistectomia radicale con

linfoadenectomia e ricostruzione immediata, mini-invasivo con robot e risparmio

dei nervi per la sessualità presso la Casa di cura __________ di __________)

non è ancora stato effettuato, competente per decidere in merito è di principio

il nuovo assicuratore, ossia __________.

In concreto sia la

decisione formale del 9 dicembre 2020 (doc. 16) sia la decisione su opposizione

del 30 aprile 2021 (doc. 29) sono state emesse da CO 1.

Tuttavia, per motivi di

economia processuale, alla luce della particolarità della patologia che

richiede un intervento in tempi brevi (cfr. da ultimo e-mail del 12 marzo 2021

della dr.ssa med. __________ dell’__________ di __________ [“Nach bald 6

Monaten sollte der Eingriff dringend empfohlen werden”], doc. 25), come

chiesto da __________ in sede di risposta, ritenuto che entrambi gli

assicuratori fanno parte del medesimo gruppo assicurativo (__________), che i

collaboratori che hanno redatto le lettere trasmesse all’insorgente, le

decisioni formale e su opposizione, e la risposta di causa sono i medesimi che

lavorano anche per CO 1 e che dunque l’errore non porta alcun pregiudizio

all’assicurato, questo Tribunale ritiene di poter entrare nel merito del

ricorso.

nel merito

2.2. In concreto, oggetto del

contendere è la questione di sapere se l’assicuratore è tenuto ad assumersi i

costi per un intervento di cistectomia radicale con linfoadenectomia e

ricostruzione immediata, mini-invasivo con robot Da Vinci e con risparmio dei

nervi per la sessualità presso la Casa di cura __________ di __________ (Italia),

ad opera del dr. med. __________ (cfr. doc. B2 e B3).

2.3. Per l'art. 3 cpv. 1 LPGA, è

considerata malattia qualsiasi danno alla salute fisica, mentale o psichica che

non sia la conseguenza di un infortunio e che richieda un esame o una cura

medica oppure provochi un'incapacità al lavoro.

Per l'art. 24 LAMal,

l'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie assume i costi delle

prestazioni definite negli articoli 25-31, secondo le condizioni di cui agli

articoli 32-34.

Giusta l'art. 25 cpv. 1 LAMal,

l'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie assume i costi delle

prestazioni atte a diagnosticare o a curare una malattia e i relativi postumi.

Secondo quanto stabilito dal

cpv. 2 dello stesso articolo, queste prestazioni comprendono, tra l'altro, gli

esami, le terapie e le cure dispensate ambulatorialmente, al domicilio del

paziente, in ospedale, parzialmente in ospedale o in una casa di cura dal

medico, dal chiropratico e da persone che effettuano prestazioni previa

prescrizione o indicazione medica (lett. a), le analisi, i medicamenti, i mezzi

e gli apparecchi diagnostici e terapeutici prescritti dal medico (lett. b), un

contributo alle spese di cure balneari prescritte dal medico (lett. c), i

provvedimenti di riabilitazione medica, eseguiti o prescritti dal medico (lett.

d), nonché la degenza nel reparto comune di un ospedale (lett. e).

2.4. A norma dell'art. 34 cpv. 2

LAMal, nel tenore in vigore fino al 31 dicembre 2017, il Consiglio federale può

decidere che l'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie assuma i

costi delle prestazioni di cui agli art. 25 cpv. 2 o 29 eseguite all'estero per

motivi di ordine medico. Può designare i casi in cui detta assicurazione assume

Fatti

i costi del parto effettuato all'estero non per motivi di ordine medico. Può

limitare l'assunzione dei costi di prestazioni dispensate all'estero.

Per

l’art. 34 cpv. 2 LAMal, nel tenore in vigore dal 1° gennaio 2018, il Consiglio

federale può prevedere che l’assicurazione obbligatoria delle cure medico

sanitarie assuma: (lett. a) i costi delle prestazioni di cui agli articoli 25

capoverso 2 e 29 fornite all’estero per motivi d’ordine medico o nell’ambito

della cooperazione transfrontaliera ad assicurati residenti in Svizzera; (lett.

b) i costi del parto effettuato all’estero non per motivi d’ordine medico.

Secondo l’art. 34 cpv. 3 LAMal, in vigore dal 1° gennaio 2018, può limitare

l’assunzione dei costi di cui al capoverso 2.

Sulla

base dell'art. 34 cpv. 2 LAMal, l'autorità esecutiva ha emanato gli art. 36 e

seguenti OAMal.

Secondo

l'art. 36 cpv. 1 OAMal, il dipartimento, sentita la competente commissione,

designa le prestazioni di cui agli art. 25 cpv. 2 e 29 della legge, i cui costi

sono a carico dell'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie se le

stesse non possono essere effettuate in Svizzera.

Per

l'art. 36 cpv. 2 OAMal, l'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie

assume i costi dei trattamenti effettuati all'estero in caso d'urgenza. Esiste

urgenza se l'assicurato che soggiorna temporaneamente all'estero necessita di

un trattamento medico e se il rientro in Svizzera è inappropriato. Non esiste

urgenza se l'assicurato si reca all'estero allo scopo di seguire questo

trattamento.

Il

cpv. 4 di tale disposto determina l'estensione dell'assunzione delle

prestazioni dispensate all'estero.

Cfr.

a questo proposito la sentenza 9C_562/2010 del 29 aprile 2011, pubblicata in

SVR 2012 KV n. 8 pag. 25, consid. 3.1 e la sentenza K 44/00 dell'8 ottobre

2002.

2.5. Va

ancora evidenziato che, oltre all’urgenza, di norma, soltanto gravi lacune

nell'offerta di cura ("Versorgungslücken") giustificano di

distanziarsi dal principio della territorialità (sentenza K 60/06 del 28 giugno

2007, consid. 4.2). Si tratta, di norma, di cure che richiedono delle tecniche

altamente specializzate o di trattamenti complessi di malattie rare, per le

quali, proprio in ragione di questa rarità, la Svizzera non dispone di

un'esperienza diagnostica o terapeutica sufficiente (DTF 134 V 330).

Per

contro, se il trattamento adeguato è realizzato correntemente in Svizzera e

corrisponde a protocolli largamente riconosciuti, l'assicurato non ha diritto

al rimborso dei costi per un trattamento eseguito all'estero (DTF 134 V 330;

DTF 131 V 271 consid. 3.2 pag. 275). Vantaggi minimi, difficilmente valutabili

o addirittura contestati, non possono configurare un valido motivo per porre

l'intervento esterno a carico dell'assicurazione di base (DTF 134 V 330; DTF

127 V 138 consid. 5 pag. 147), così come neppure il fatto che una clinica

specializzata all'estero abbia maggior esperienza nel settore specifico (DTF

134 V 330; DTF 131 V 271 consid. 3.2 pag. 275).

In

DTF 134 V 330, il TF ha evidenziato come i "motivi

d'ordine medico" di cui all’art. 34 cpv. 2 LAMal vanno interpretati in

maniera rigorosa (DTF 131 V 271 consid. 3.2 pag. 275 con

riferimento a GUY LONGCHAMP, Conditions et étendue du droit aux prestations de

l'assurance-maladie sociale, tesi Losanna 2004, pag. 262). Occorre infatti evitare che i pazienti ricorrano su grande scala a una

forma di "turismo medico" a carico dell'assicurazione malattia

obbligatoria. A tal proposito va ricordato che il sistema della LAMal si basa

su un regime di convenzioni tariffarie con gli stabilimenti ospedalieri. Una

parte del finanziamento ospedaliero si fonda su tali convenzioni (art. 49

LAMal). Orbene, volere riconoscere agli assicurati il diritto di farsi curare a

spese dell'assicurazione obbligatoria presso uno stabilimento altamente

specializzato all'estero alfine di ottenere - comprensibilmente - le migliori

possibilità di guarigione oppure di farsi curare dai migliori specialisti

all'estero per la cura di una patologia in particolare, significherebbe minare

nelle sue fondamenta questo sistema di finanziamento e, di conseguenza, anche

la pianificazione ospedaliera che gli è intrinsecamente connessa. Con il tempo,

ciò potrebbe in effetti compromettere il mantenimento di una offerta

terapeutica di qualità in Svizzera, essenziale per la sanità pubblica (DTF 131

V 271 consid. 3.2 pag. 276 con riferimento alle analoghe considerazioni

espresse in materia, ma in ambito comunitario, dalla Corte di giustizia delle

Comunità europee [CGCE] per giustificare delle restrizioni alla libera

prestazione dei servizi: v. sentenza del 5 ottobre 2010, Commissione contro

Francia, C-512/08, Racc. 2010, pag. I-8833, n. 29 segg., sentenza del 13

maggio 2003, Müller-Fauré e Van Riet, C-385/99, Racc. 2003, pag. I-4509,

n. 72 segg. e del 12 luglio 2001, Smits e Peerbooms, C-157/99, Racc.

2001, pag. I-5473, n. 72 segg.). È d'altronde questa una delle ragioni per le

quali l'assicurato, in assenza di motivi medici, non ha diritto al rimborso di

un importo equivalente delle spese che sarebbero occorse per la realizzazione

del trattamento in Svizzera. In questi casi, l'assicurato non può prevalersi

del diritto alla sostituzione della prestazione (DTF 131 V 271 consid. 3.2

ibidem con riferimento).

In

DTF 145 V 170 il Tribunale federale ha confermato la predetta giurisprudenza

affermando che ci si deve attenere alla pratica giudiziaria, secondo cui

eccezioni al principio di territorialità possono essere ammesse solo con grande

riserbo, in caso di terapie molto rare. In difetto di ciò vi sarebbe il rischio

di perdita delle corrispondenti competenze professionali specialistiche in

Svizzera (consid. 7.1 e 7.2). La frequenza delle operazioni sul territorio

nazionale potrebbe pertanto, in caso d’intervento chirurgico particolarmente

complesso, situarsi a un livello così basso da doversi porre la domanda se il

team specialistico sia in grado di raggiungere e mantenere l’esperienza e la

routine necessarie (consid. 7.3). L’Alta Corte ha quindi ribadito, nella DTF

145 V 170 (in particolare nei consid. 7.4. e 7.5.) che la giurisprudenza

esistente, in particolare espressa nella DTF 134 V 330 consid. 2.2 pag. 332 con

le referenze, mantiene la sua valenza. Nel giudizio pubblicato in DTF 145 V 170

il TF ha posto il quesito a sapere se l’offerta terapeutica nazionale per

l’intervento (in quel caso si trattava di una falloplastica), rispetto allo

stesso trattamento all’estero, comportasse rischi di complicanze così elevati a

causa della ridotta frequenza operatoria in Svizzera tali da non rendere più

possibile in Svizzera, per ragioni mediche, un trattamento responsabile e

accettabile, vale a dire appropriato. L’Alta Corte ha indicato come, per una

tale valutazione, l’apprezzamento debba essere eseguito secondo elementi

oggettivi e su basi concrete (consid. 7.5).

2.6. Nel

caso di specie, trattandosi di una fattispecie che presenta elementi di

carattere transfrontaliero, occorre anche stabilire se il caso deve essere

deciso non solo sulla base delle norme di diritto interno svizzero in materia

di LAMal, bensì pure alla luce delle norme dell’Accordo del 21 giugno 1999

sulla libera circolazione delle persone tra la Confederazione Svizzera da una

parte e la Comunità europea ed i suoi Stati membri dall’altra (ALC; RS

0.142.112.681) e dei regolamenti cui rinvia (cfr. anche sentenza 9C_593/2013

del 3 aprile 2014, pubblicata in DTF 140 V 98).

A

questo proposito va rammentato che fino al 31 marzo 2012 le parti contraenti

applicavano tra di loro il Regolamento (CE) n. 1408/71 (sentenza 9C_593/2013

del 3 aprile 2014, consid. 5.2, pubblicata in DTF 140 V 98). Una decisione del

Comitato misto del 31 marzo 2012 (RU 2012 2345) ha attualizzato il contenuto

dell’Allegato II all’ALC con effetto dal 1° aprile 2012, prevedendo che le

Parti applicheranno tra di loro il Regolamento (CE) n. 883/2004 del Parlamento

europeo e del Consiglio del 29 aprile 2004 relativo al coordinamento dei

sistemi di sicurezza sociale, modificato dal Regolamento (CE) n. 988/2009 del

Parlamento europeo e del Consiglio del 16 settembre 2009 (sentenza 9C_593/2013

del 3 aprile 2014, consid. 5.2, pubblicata in DTF 140 V 98).

Il

Regolamento (CE) n. 883/2004 (RS 0.831.109.268.1) non permette di far valere

alcun diritto per il periodo anteriore alla data della sua applicazione (DTF

138 V 392 consid. 4.1.3).

Questi

regolamenti sono stati modificati dal Regolamento (UE) n. 465/2012 del

Parlamento europeo e del Consiglio del 22 maggio 2012 (GU L 149 dell’8.6.2012

pag. 4) in vigore per la Svizzera dal 1° gennaio 2015 (cfr. RU 2015 e 345; RS

0831.109.268.1; cfr. B. Kahil-Wolff, “Le Réglement UE 465/2012, la nouvelle

Convention Suisse-US et d’autres développements en termes d’assujettissement

aux assurances sociales in SZS/RSAS 2015 pag. 438 seg.; STF 8C_273/2015 del 12

agosto 2015 consid. 3.1).

In

concreto l’intervento di cui viene chiesto il rimborso non è ancora avvenuto.

Al caso di specie trova di principio applicazione il regolamento (CE) n.

883/2004 con le relative modifiche.

2.7. Ai

sensi dell’art. 19 (dimora al di fuori dello Stato competente) n. 1 del

regolamento (CE) n. 883/2004, fatte salve disposizioni contrarie del paragrafo

2, la persona assicurata e i suoi familiari che dimorano in uno Stato membro

diverso dallo Stato membro competente hanno diritto alle prestazioni in natura

che si rendono necessarie sotto il profilo medico nel corso della dimora,

tenuto conto della natura delle prestazioni e della durata prevista della

dimora. Tali prestazioni sono erogate per conto dell’istituzione competente dall’istituzione

del luogo di dimora, ai sensi delle disposizioni della legislazione che essa

applica, come se gli interessati fossero assicurati in virtù di tale

legislazione.

Per

l’art. 19 n. 2 del regolamento (CE) n. 883/2004, la commissione amministrativa

elabora un elenco delle prestazioni in natura che, per essere corrisposte nel

corso della dimora in un altro Stato membro, necessitano per motivi pratici

dell’accordo preventivo tra la persona assicurata e l’istituzione che presta le

cure.

Secondo

l’art. 20 (viaggio inteso a ricevere prestazioni in natura - autorizzazione a

ricevere cure adeguate al di fuori dello Stato membro di residenza) n. 1 del

regolamento (CE) n. 883/2004 fatte salve disposizioni contrarie del

regolamento, la persona assicurata che si trasferisca in un altro Stato membro

per ricevervi prestazioni in natura nel corso della dimora, chiede

un’autorizzazione all’istituzione competente.

Per

l’art. 20 n. 2 del regolamento (CE) n. 883/2004 la persona assicurata

autorizzata dall’istituzione competente a recarsi in un altro Stato membro al

fine di ricevervi cure adeguate al suo stato di salute, beneficia delle

prestazioni in natura erogate, per conto dell’istituzione competente,

dall’istituzione del luogo di dimora, secondo le disposizioni della

legislazione che essa applica, come se fosse assicurata in virtù di tale

legislazione. L’autorizzazione è concessa qualora le cure di cui si tratta

figurino tra le prestazioni previste dalla legislazione dello Stato membro in

cui risiede l’interessato e se le cure in questione non possono essergli

praticate entro un lasso di tempo accettabile sotto il profilo medico, tenuto

conto dell’attuale stato di salute dello stesso e della probabile evoluzione

della sua malattia.

Il regolamento (CE) n. 1408/71

prevedeva norme analoghe nell’art. 22.

A questo proposito il TF nella

sentenza 9C_562/2010 del 29 aprile 2011, pubblicata in SVR 2012 KV n. 8

pag. 25, ha rammentato che per l'art. 22 n. 1 lett. a punto i del regolamento

1408/71, il lavoratore subordinato o autonomo che soddisfa le condizioni

richieste dalla legislazione dello Stato competente per aver diritto alle

prestazioni (…) e il cui stato di salute richieda prestazioni in natura che si

rendono necessarie sotto il profilo medico nel corso della dimora nel

territorio di un altro Stato membro, tenuto conto della natura delle

prestazioni e della durata prevista della dimora, ha diritto alle prestazioni

in natura erogate, per conto dell'istituzione competente, dall'istituzione del

luogo di dimora o di residenza secondo le disposizioni della legislazione che

essa applica, come se fosse ad essa iscritto; tuttavia, la durata

dell'erogazione delle prestazioni è determinata dalla legislazione dello Stato

competente (sentenza 9C_562/2010 del 29 aprile 2011, pubblicata in SVR 2012 KV

n. 8 pag. 25; sul tema cfr. Silvia Bucher, Le droit aux soins en cas de séjour

temporaire dans un pays européen in: Olivier Guillod/Dominique

Sprumont/Béatrice Despland [a cura di], Droit aux soins, Berna 2007, pag. 84

segg.; Beat Meyer, Auslandsleistungen nach KVG und im Bereich der Bilateralen

Abkommen, in: Jahrbuch des Schweizerischen Konsumentenrechts 2003, pag. 67

segg.; Christian Schürer, Die Durchführung der Kranken- und Unfallversicherung

gemäss Abkommen EU/CH über die Personenfreizügigkeit [APF], in: René

Schaffhauser/Christian Schürer [a cura di], Die Durchführung des Abkommens

EU/CH über die Personenfreizügigkeit [Teil Soziale Sicherheit] in der Schweiz,

2001, pag. 139 segg.).

Nella

citata sentenza 9C_562/2010 del 29 aprile 2011, ai consid. 5.1.e 5.2, il TF ha

evidenziato che il diritto nazionale è applicabile nella misura in cui non

intervengono disposizioni sull'assistenza reciproca internazionale in materia

di prestazioni. È quanto riserva del resto espressamente l'art. 36 cpv. 5

OAMal. L'ALC si propone di garantire agli assicurati la necessaria copertura

medica in caso di malattia anche durante un soggiorno all'estero. Questa

garanzia si concretizza attraverso l'aiuto dell'assicuratore malattia estero o

del sistema sanitario nazionale a favore e a carico dell'assicuratore malattia

o del sistema sanitario nazionale dello Stato competente per la sicurezza

sociale del paziente. L'art. 22 n. 1 lett. a regolamento n. 1408/71 disciplina

l'assistenza reciproca in materia di prestazioni in natura nel caso di persone

che dimorano in uno Stato membro diverso da quello competente.

L'esistenza

dell'evento assicurato malattia non si determina in base alla regolamentazione

dello Stato competente (sul concetto v. art. 1 lett. q regolamento n. 1408/71),

bensì dello Stato che presta l'assistenza. Similmente e per motivi pratici,

ritenuto che l'istituzione che presta assistenza sarebbe altrimenti confrontata

con l'arduo compito di applicare il diritto estero in materia di prestazioni,

la loro concessione - come del resto anche la partecipazione alle spese

dell'assicurato (sentenza 9C_61/2007 del 25 febbraio 2008 consid. 3; cfr. anche

DTF 141 V 612) - avviene nelle forme e secondo le disposizioni dell'istituzione

che presta l'aiuto. In caso di assistenza fornita all'estero è dunque

irrilevante che la prestazione costituisca una prestazione obbligatoria in

Svizzera. Per contro, chi fa valere il diritto a prestazioni dev'essere

assicurato contro le malattie conformemente al diritto dello Stato competente.

Il

diritto nazionale e in particolare l'art. 36 cpv. 2 OAMal ritornano invece

applicabili laddove lo strumento dell'assistenza reciproca internazionale in

materia di prestazioni, quale è quello sancito dall'art. 22 n. 1 lett. a

regolamento n. 1408/71, non dovesse funzionare. Ciò si verifica in particolare

se la persona assicurata si fa curare da un fornitore di prestazioni non

ammesso ad esercitare secondo il sistema statale estero di copertura sanitaria.

Le prestazioni in natura sono infatti erogate secondo le disposizioni legali,

il catalogo delle prestazioni e le tariffe (sociali) dello Stato di dimora e

sono a carico dell'istituzione competente. Ora, il fatto che si applichino le

tariffe legali del luogo di dimora implica ugualmente che il fornitore di

prestazioni estero debba fornire le prestazioni nell'ambito dell'assicurazione

sociale contro le malattie. Se il fornitore di prestazioni estero è un

operatore privato che non dispensa cure per l'assicurazione malattie legale,

esso è libero in questo caso di applicare le proprie tariffe di diritto

privato. In siffatta evenienza non vi è più spazio per un'assistenza reciproca

ai sensi dell'art. 22 n. 1 regolamento n. 1408/71 e ritorna applicabile

esclusivamente la legislazione svizzera. Il che significa che un rimborso dei

costi da parte dell'assicuratore malattia svizzero può intervenire solo

nell'ambito e nei limiti dell'art. 36 OAMal (cfr. anche DTF 141 V 612 consid.

7.1).

Sul

tema si veda anche la sentenza 9C_616/2017 del 20 novembre 2017, consid. 2.2.

2.8. In concreto l’insorgente chiede

il rimborso di un intervento di cistectomia radicale con linfoadenectomia e

ricostruzione immediata, mini-invasivo con robot Da Vinci e con risparmio dei

nervi per la sessualità presso la Casa di cura __________ di __________ (Italia),

ad opera del dr. med. __________ (cfr. doc. B2 e B3).

L’assicuratore in sede di

risposta ha accertato che si tratta di un istituto privato (cfr. doc. VI). In

effetti nel sito internet citato (__________) figura che il nosocomio ha

sottoscritto numerose convenzioni con assicuratori privati per il rimborso

delle prestazioni (__________).

Il ricorrente non contesta

il carattere privato della struttura (cfr. doc. IX).

Ciò

significa che l’interessato non può avvalersi delle prestazioni fornite dal

sistema sanitario nazionale e della tessera europea di assicurazione malattia

(TEAM; cfr. anche sentenza 36.2019.12 del 21 marzo 2019, consid. 2.6).

Ne

segue che al caso di specie sono applicabili unicamente le norme di diritto

interno svizzero in materia di LAMal (cfr. anche la sentenza 9C_616/2017 del 20

novembre 2017, consid. 2.2 {“[…] Considerate le censure del ricorrente, solo è contestata la possibilità

di effettuare le cure medico-sanitarie in Svizzera. Pacifica l'applicazione

delle norme di diritto interno svizzero in materia di LAMal (la clinica

G.________ di Vienna è una clinica privata che ha fatturato le proprie

prestazioni secondo tariffe private e al di fuori del sistema sanitario statale

austriaco), come pure che non vi era urgenza delle cure - art. 36 cpv. 2 OAMal - in Austria (presupposto per

eccepire al principio di territorialità delle cure in Svizzera consacrato all'art. 34 cpv. 2 LAMal) […]”} e sentenza

9C_562/2010 del 29 aprile 2011, consid. 5.3, pubblicata in SVR 2012 KV n. 8

pag. 25; cfr. pure DTF 141 V 612 consid. 7.1; cfr. anche sentenza 36.2019.12

del 21 marzo 2019, consid. 2.6).

Considerandi

2.9

Come

visto, solo l’urgenza ai sensi dell’art. 36 cpv. 2 OAMal o gravi lacune

nell'offerta di cura ("Versorgungslücken"), giustificano di

distanziarsi dal principio della territorialità (sentenza K 60/06 del 28 giugno

2007, consid. 4.2).

Per

l’art. 36 cpv. 2 OAMal, esiste urgenza se l'assicurato che soggiorna

temporaneamente all'estero necessita di un trattamento medico e se il rientro

in Svizzera è inappropriato. Non esiste urgenza se l'assicurato si reca

all'estero allo scopo di seguire questo trattamento.

Il Tribunale federale ha già

avuto modo di stabilire, nell’ambito di cure ospedaliere o semi-ospedaliere

fuori dal Cantone di domicilio, i cui principi sono applicabili mutatis

mutandis alle cure fuori dalla Svizzera (cfr. DTF 127 V 146 consid.

5), che vi è urgenza se l’intervento medico risulta inderogabile

e non è possibile o comunque non è appropriato imporre alla persona assicurata

di rientrare nel proprio cantone di domicilio per sottoporsi alla cura

necessaria (DTF 138 V 510, consid. 5.1, sentenza 9C_408/2009 del 3 settembre

2009, consid. 9.1 = SVR 2010 KV n. 1 pag. 1; sentenza 9C_144/2015 del 17 luglio

2015, consid. 4.2.1). Decisiva

è la circostanza che l'assicurato necessita, subito e in maniera imprevista, di

un trattamento all'estero (sentenza K 60/06 del 28 giugno 2007, consid. 5.3;

sentenza K 65/03 del 5 agosto 2003, consid. 2.2).

In

concreto l’urgenza va esclusa d’acchito.

Infatti,

sia l’__________ di __________ in data 10 settembre 2020 (doc. 5), che il dr. __________

in data 30 ottobre 2020 e 6 novembre 2020 (doc. B2 e B3), avevano proposto

all’insorgente di intervenire in tempi brevi (il dr. __________ aveva fissato

l’appuntamento per il 14 novembre 2020), ma lo stesso assicurato ha deciso di

rinviare l’operazione. Tant’è che ancora il 6 luglio 2021 ha affermato che “per

ora preferisco andare avanti a curarmi senza togliere la vescica finché lo

posso fare” (doc. IX).

Accertato

che l’insorgente non si trovava in Italia, l’urgenza medica non è data (cfr.

anche sentenza 9C_1009/2010 del 29 luglio 2011 dove il TF si è

espresso a proposito di un intervento avvenuto in Tailandia, escludendo

l’urgenza poiché eseguito un mese dopo il ricovero; sentenza 9C_35/2010 del 28

maggio 2010; sentenza 9C_291/2009 del 7 ottobre 2009; sentenza K 60/06 del 28 giugno 2007, consid. 5.1 [“Nel

caso di specie, come rettamente osservato dai primi giudici, alle cui

considerazioni si rinvia, è pacifico che il trattamento in esame non può essere

ritenuto urgente, non fosse altro poiché lo stesso è stato pianificato con

adeguato anticipo dopo che lo stato di salute della ricorrente è peggiorato nel

corso del 2003]; sentenza K 65/03 del 5 agosto

2003; sentenza K 83/01 del 31 agosto 2001).

La necessità di un

intervento in tempi brevi ancora non significa che fosse urgente (cfr. STCA

36.2015.4

del 25 giugno 2015). Si può semmai parlare di un'urgenza differita,

ovvero di un intervento che doveva essere realizzato a breve termine stanti le

precarie condizioni di salute dell'interessato. Questa possibilità, però, non

rientra nella definizione di urgenza ai sensi dell’art. 36 cpv. 2 OAMal (cfr. STCA

36.2015.4

del 25 giugno 2015).

2.10

Resta

da esaminare se in Svizzera vi sono gravi lacune nell’offerta sanitaria tali da

necessitare un intervento in Italia.

Si

tratta, di norma, di cure che richiedono delle tecniche altamente specializzate

o di trattamenti complessi di malattie rare, per le quali, proprio in ragione

di questa rarità, la Svizzera non dispone di un'esperienza diagnostica o

terapeutica sufficiente (DTF 145 V 170 e DTF 134 V 330).

In concreto dalle tavole

processuali emerge che l’assicurato è affetto da carcinoma uroteliale G3 della

vescica, stadio pT2-cT3 cNo e cMo e si è sottoposto a 3 cicli di chemioterapia

neoadiuvante con Cisplatino e Gemcitabina con ottima risposta (remissione

completa alla TAC e alla cistoscopia; doc. 2). La dr.ssa med. __________, FMH

oncologia medica, della Clinica __________, ha ritenuto indicato un intervento

di cistectomia radicale con linfoadenectomia possibilmente con ricostruzione

immediata (doc. 2).

Il 9 settembre 2020 il Prof.

dr. med. __________, direttore e primario dell’__________ di __________,

unitamente all’assistente __________, su richiesta della curante (cfr. allegato

doc. B7), hanno visitato l’insorgente spiegandogli l’intervento prospettato, e

meglio una cistoprostatovescicolectomia con sostituzione della vescica mediante

una procedura salva nervi (“Bei Herrn RI 1 ist aufgrund des muskelinvasiven

Urothelkarzinoms der Harnblase im Stadium pT2 cN0 cM0 eine

Zystoprostatovesiculektomie mit Bildung einer Ersatzblase indiziert. Dem

Patienten wurde der Eingriff ausführlich erläutert. Zudem wurde ein nervensparendes

Vorgehen erklärt, um nach Möglichkeit die Sexualfunktion sowie die

Kontinenzfunktion einer Neoblase zu erhalten”). L’assicurato si era detto

d’accordo, chiedendo, per motivi professionali, un appuntamento per inizio

ottobre (“Der Patient erklärt sich mit diesem Vorgehen einverstanden und

wünscht aufgrund beruflicher Verpflichtungen ein Operationstermin für Anfang

Oktober”; doc. 5).

Il 5 ottobre 2020 la dr.ssa

med. __________ ha scritto alla curante, dr.ssa med. __________, FMH medicina

interna generale, affermando che l’insorgente ha “effettuato una seconda

opinione all’__________ di __________ dove lo avrebbero operato subito (al più

tardi al 05.10.2020, nel limite del possibile con risparmio dei nervi per

mantenere la sessualità), ma il paziente si è rifiutato. Vorrebbe chiedere

ancora due altre second opinions, una di questa a __________ e farsi

eventualmente operare in Italia (…) Il paziente è cosciente che il rischio di

recidiva senza intervento chirurgico è molto alto, sia a livello locale sia a

distanza, e che in caso di metastasi a distanza la malattia non è più guaribile

e che l’aspettativa di vita sarebbe molto limitata” (doc. 7).

Il 30 ottobre 2020 il dr. __________,

della Casa di cura __________ di __________ (Italia), ha proposto un intervento

con accesso robotico e con derivazione urinaria, da effettuarsi il 14 novembre

2020, per un costo preventivato di 60'000 euro per l’équipe chirurgica ed

anestesiologica. Sono esclusi i costi relativi allo strumentario robotico

(10'000 euro + IVA), all’esame anatomopatologico e di altri eventuali

specialisti chiamati a consulto ed i costi dovuti alla casa di cura che saranno

quotati in altro preventivo dall’amministrazione della casa di cura __________

(doc. B2).

Il 2 novembre 2020 la dr.ssa

med. __________ ha scritto all’assicuratore, riassumendo il caso ed

evidenziando che il ricorrente è stato valutato per l’intervento presso la

Clinica __________ e l’__________ di __________ ed ha chiesto due altre seconde

opinioni a __________ (Italia) e __________ (Italia) e visto che “il Prof. __________,

Primario del reparto di Urologia presso l’Istituto Tumori dell’Ospedale __________

è convinto di poter fare l’intervento mini-invasivo con robot e con risparmio

dei nervi per la sessualità (sex nerve sparing chirurgia) il paziente ha deciso

di voler farsi operare a __________” (doc. 2).

In seguito ad alcune domande

poste dall’assicuratore, la dr.ssa med. __________ ha precisato che

l’intervento in Italia è previsto in regime di degenza, che sarebbe possibile

effettuare una cistectomia con linfadenectomia con ileo conduit presso la

Clinica __________ (che non è l’intervento di scelta in un paziente giovane

maschio), mentre una chirurgia con ricostruzione della vescica immediata (per

mantenere una minzione normale) e sex nerve sparing (per mantenere la

sessualità) non è possibile presso la Clinica __________. La curante ha

affermato che l’intervento è possibile presso l’Ospedale Universitario di __________

“(ma penso solo in laparotomia e non con il Robot Da Vinci, fattibile a __________)”

(doc. 4).

In data 11 dicembre 2020 la

dr.ssa med. __________ ha contestato la decisione dell’assicuratore di non

assumersi i costi dell’intervento all’estero, per due ragioni: 1. per la durata

minore della convalescenza l’insorgente vorrebbe che tutto l’intervento fosse

effettuato in laparoscopia con il Robot Da Vinci, ma questo tipo di intervento

non è offerto dal Prof. __________ presso l’__________ di __________ che opera

in laparotomia; 2 il Prof. __________ ha promesso di preservare la sessualità

nel 70% dei casi, mentre a __________ non si sono espressi su una percentuale

(doc. 17).

Dopo l’inoltro

dell’opposizione da parte dell’allora rappresentante dell’assicurato, __________,

l’assicuratore ha nuovamente interpellato il Prof. __________, chiedendogli: “kann

die nervensparende Zystoprostatovesiculektomie mit Bildung einer Ersatzblase im

__________ mit dem Da Vinci Roboter durchgeführt werden?” (doc. 24). In

data 12 marzo 2021 l’assistente del Professore, __________, ha affermato che il

Prof. __________ ha preso la seguente posizione: “wir führen keine

DaVinci-assistierte Zystektomie und Anlage einer Ilealen Ersatzblase durch, da

kein Nachweis eines besseren onkologischen und funktionellen Resultates

nachgewiesen wurde. Kein relevanter Vorteil, zur längeren Operationsdauer”

(doc. 25).

Il 27 aprile 2021 il medico

fiduciario dell’assicuratore, dr. med. __________, medico FMH in medicina

interna generale, ha affermato:

" (…) Ho

riletto e studiato tutti i rapporti medici e l’intero incarto del sig. RI 1.

Giungo alle seguenti conclusioni:

Da una parte va menzionato che l’intervento previsto a __________

non è un’operazione d’emergenza. Pertanto, i criteri secondo l’articolo 36

OAMal non sono soddisfatti.

D’altro canto non si pone la domanda se l’intervento può essere

effettuato in Italia o meno, in quanto lo stesso __________ di __________

possiede un robot chirurgico Da Vinci ed una cistectomia assistita dal sistema

Da Vinci con ricostruzione di una vescica sostitutiva ileale è, pertanto,

assolutamente possibile anche in Svizzera (Ospedale universitario __________ di

__________).

Tuttavia, nel caso dell’indicazione medica in questione, questa

operazione non viene né eseguita né consigliata dall’__________ in quanto non

adeguata a causa della mancanza di prove di un migliore risultato oncologico e

funzionale (e con questo si intende anche la protezione dei nervi per la

sessualità).

Gli urologi dell’__________ di __________ raccomandano, però,

un’operazione più efficace di cistoprostatovescicolectomia con sostituzione

della vescica mediante una procedura salva nervi.

Inoltre, non sussiste alcun vantaggio rilevante da una durata più

lunga dell’operazione.

Pertanto, anche i criteri secondo l’articolo 32 LAMal non sono

soddisfatti per un intervento in Italia.

Va inoltre menzionato che il motivo per cui l’intervento non è

ancora stato effettuato è che il sig. RI 1, poco prima della data

dell’intervento del 05.10.2020 presso l’__________, ha preso in considerazione

il fatto di farsi operare in Italia, il che ha poi portato ad ulteriori

chiarimenti e ritardi.

Questa operazione in Italia non è, quindi, a carico

dell’assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie (AOMS).” (doc. 28)

2.11

Come visto in precedenza,

oltre all’urgenza, di norma, soltanto gravi lacune nell'offerta di cura ("Versorgungslücke")

giustificano di distanziarsi dal principio della territorialità (DTF 145 V

170). Si tratta, in genere, di cure che richiedono delle tecniche altamente

specializzate o di trattamenti complessi di malattie rare, per le quali,

proprio in ragione di questa rarità, la Svizzera non dispone di un'esperienza

diagnostica o terapeutica sufficiente.

Per contro, se il

trattamento adeguato è realizzato correntemente in Svizzera e corrisponde a dei

protocolli largamente riconosciuti, l'assicurato non ha diritto al rimborso dei

costi per un trattamento eseguito all'estero (DTF 145 V 170; DTF 134 V 330; DTF

131.

V 271 consid. 3.2 pag. 275). Vantaggi minimi, difficilmente valutabili o

addirittura contestati, non possono configurare un valido motivo per porre

l'intervento esterno a carico dell'assicurazione di base (DTF 145 V 170; DTF

134.

V 330; DTF 127 V 138 consid. 5 pag. 147), così come neppure il fatto che

una clinica specializzata all'estero abbia maggior esperienza nel settore

specifico (DTF 145 V 170; DTF 134 V 330; DTF 131 V 271 consid. 3.2 pag. 275).

Nella

fattispecie, alla luce della documentazione medica agli atti, in assenza di una

grave lacuna nell’offerta di cura nel nostro Paese, non vi è spazio per

distanziarsi dal principio della territorialità (cfr. anche STCA

36.2015.4

del 25 giugno 2015).

In Svizzera

è infatti presente un’esperienza diagnostica e terapeutica sufficiente per

effettuare un intervento adeguato, con i medesimi risultati.

Poiché un

trattamento adeguato è realizzato correntemente anche nel nostro Paese e

corrisponde a protocolli largamente riconosciuti, non vi è alcun diritto al

rimborso dei costi per il trattamento eseguito all’estero. Non vi è infatti

alcuna evidenza che l’offerta terapeutica nazionale così come proposta dal

Prof. dr. med. __________ rispetto all’intervento prospettato all’estero

avrebbe comportato rischi di complicanze così elevate a causa della ridotta

frequenza operatoria in Svizzera tali da non rendere possibile nel nostro

Paese, per ragioni mediche, un trattamento responsabile e accettabile, vale a

dire appropriato.

L’__________ di __________

possiede infatti anch’esso il robot Da Vinci ed una cistectomia assistita dal

sistema Da Vinci con ricostruzione di una vescica sostitutiva ileale è,

pertanto, assolutamente possibile anche in Svizzera (cfr. anche doc. 22, presa

di posizione del medico fiduciario, dr. med. __________).

Presso il medesimo

nosocomio all’interessato è stata tuttavia posta l’indicazione medica per

un’operazione più efficace di quella prospettata in Italia tramite il robot Da Vinci

(cfr. anche doc. 22, presa di posizione del medico fiduciario, dr. med. __________).

Il Prof. dr. med. __________

ha infatti raccomandato una cistoprostatovescicolectomia con sostituzione della

vescica mediante una procedura salva nervi (“Bei Herrn RI 1

ist aufgrund des muskelinvasiven Urothelkarzinoms der Harnblase im Stadium pT2

cN0 cM0 eine Zystoprostatovesiculektomie mit Bildung einer Ersatzblase

indiziert. Dem Patienten wurde der Eingriff ausführlich erläutert. Zudem wurde

ein nervensparendes Vorgehen erklärt, um nach Möglichkeit die Sexualfunktion

sowie die Kontinenzfunktion einer Neoblase zu erhalten”).

Come emerge dal sito

internet dell’__________, gli specialisti __________ procedono, in caso di

tumore maligno invasivo alla vescica, tramite la rimozione della vescica

urinaria, se possibile risparmiando i nervi e mantenendo la funzione sessuale (__________:

“Entfernung der Harnblase, wenn möglich nervenschonend unter Erhaltung der

sexuellen Funktion”).

Essi possono inoltre,

laddove lo ritengono necessario, operare tramite il robot Da Vinci, conosciuto

in Svizzera da numerosi anni (__________: “Von der Neuerung werden zunächst Urologie-Patienten des __________

profitieren. Drei erfahrene Kaderärzte - Prof. Dr. __________, Prof. Dr. __________

und PD Dr. __________ - haben sich im Ausland eingehend am neuen Gerät für

Eingriffe an Niere, Blase und Prostata weitergebildet. Nach und nach werden

auch andere chirurgische Kliniken des __________ mit dem Operationsroboter

arbeiten (…) Quelle: __________18.01.2007”, sottolineatura del redattore; cfr.

anche __________, notizia del 17 febbraio 2021 dell’__________ di __________: “Im Januar 2021 wurde am

__________ der Da Vinci Operationsroboter der Modellreihe «SI» durch das Modell

«Xi» ersetzt. Durch diesen Modellwechsel steht der Universitätsklinik für

Urologie nun das aktuellste Modell der DaVinci Operationsroboter zur Verfügung,

welches sich insbesondere durch eine Verbesserung des Armsystems und Optik

auszeichnet. Der Operationsroboter wird an unserer Klinik, wie auch sein

Vorgänger, insbesondere bei Operationen bei Prostatakrebs (Prostatektomie),

Nierenkrebs (Nephrektomie und Nierenteilresektion) und bei Pyeloureteraler

Abgangsstenose (Pyeloplastik) eingesetzt.”).

La

circostanza che i medici bernesi non ritengono indicato nel caso di specie

l’utilizzo del robot Da Vinci, comunque a loro disposizione, ma optano per una

cistoprostatovescicolectomia con sostituzione della vescica mediante una

procedura salva nervi non permette all’assicurato di poter beneficiare di un rimborso

dell’intervento previsto all’estero. Infatti un trattamento

adeguato è realizzato correntemente anche nel nostro Paese e corrisponde a

protocolli largamente riconosciuti.

In Svizzera

è stata posta l’indicazione per un intervento diverso rispetto a quello

proposto in Italia, non a causa dell’assenza di competenze specifiche per

effettuare la medesima operazione, ma per il fatto che i medici che hanno

visitato il ricorrente nel nostro Paese hanno preferito un approccio diverso e

comunque altrettanto, se non maggiormente, efficace (cfr. doc. 28). Essi hanno

infatti ritenuto l’intervento con il robot Da Vinci non adeguato a causa della

mancanza di prove circa un migliore risultato oncologico e funzionale (compresa

la protezione dei nervi per la sessualità; doc. 25: “[…] da kein Nachweis

eines besseren onkologischen und funktionellen Resultates nachgewiesen wurde.

Kein relevanter Vorteil, zur längeren Operationsdauer” e doc. 28).

La

circostanza che in Svizzera si era, e si è, più propensi ad effettuare un

intervento diverso non è un motivo per mettere a carico della LAMal i costi

dell’operazione prospettata in Italia (DTF 145 V 170 e 134 V 330).

È vero che

secondo l’insorgente il medico italiano, dr. __________, avrebbe promesso di

preservare la sessualità nel 70% dei casi, mentre i medici bernesi non si sono

espressi in merito ad una percentuale precisa (cfr. doc. 17, scritto dell’11

dicembre 2020 della dr.ssa med. __________: “Il Prof. __________ ha promesso

di preservare la sessualità in 70% dei casi, mentre a __________ giustamente

non si sono espressi su una percentuale”).

Tuttavia, la

sola circostanza che i medici svizzeri siano stati maggiormente prudenti

nell’esprimere un parere circa la percentuale di riuscita dell’intervento relativamente

alla preservazione della sessualità, non è ancora sufficiente per ritenere che quanto

prospettato in Italia presenti, dal punto di vista diagnostico o terapeutico,

una valore aggiunto considerevole (“einen erheblichen

diagnostischen oder therapeutischen Mehrwert“), ritenuto come una percentuale di fallimento del 30% è comunque elevata.

Né può essere d’aiuto il fatto secondo cui la degenza, a dire dell’insorgente

(cfr. anche doc. 13) in Italia (9 giorni) durerebbe meno rispetto al ricovero

in Svizzera (circa 3 settimane).

Infatti,

va rammentato che vantaggi minimi, difficilmente valutabili o addirittura

contestati, non possono configurare un valido motivo per porre l'intervento

esterno a carico dell'assicurazione di base (DTF 134 V 330; DTF 127 V 138

consid. 5 pag. 147), così come neppure il fatto che una clinica specializzata

all'estero abbia maggior esperienza nel settore specifico (DTF 134 V 330; DTF

131.

V 271 consid. 3.2 pag. 275).

Alla luce di

tutto quanto sopra esposto è a giusta ragione che l’assicuratore ha rifiutato

di assumersi i costi dell’operazione in Italia.

2.12

Va

ancora rammentato che l’art. 61 lett. a LPGA, in vigore fino al 31 dicembre

2020, prevedeva che la procedura deve essere semplice, rapida, di regola

pubblica e gratuita per le parti; la tassa di giudizio e le spese di

procedura possono tuttavia essere imposte alla parte che ha un comportamento

temerario o sconsiderato.

In

data 1° gennaio 2021 è entrata in vigore una modifica della LPGA. L’art. 61

lett. a LPGA prevede ora unicamente che la procedura deve essere semplice,

rapida e, di regola pubblica.

Dalla

medesima data è entrato in vigore l’art. 61 lett. fbis LPGA secondo

cui in caso di controversie relative a prestazioni, la procedura è soggetta a

spese se la singola legge interessata lo prevede; se la singola legge non lo

prevede il tribunale può imporre spese processuali alla parte che ha un

comportamento temerario o sconsiderato.

La

procedura è pertanto di principio onerosa se concerne la fissazione dei

contributi (cfr. Messaggio concernente la modifica della legge federale sulla

parte generale del diritto delle assicurazioni sociali, FF 2018, pag. 1303 e

seguenti, pag. 1334: “La

mozione Gruppo UDC 09.3406 chiede che venga abolito il principio della gratuità

delle procedure di ricorso davanti ai tribunali cantonali nell’ambito delle

assicurazioni sociali. L’indicazione secondo cui la procedura è gratuita va

pertanto soppressa (art. 61 lett. a D-LPGA). Saranno così applicabili le

disposizioni del diritto cantonale relative alle spese di procedura. Per quanto

riguarda invece le controversie relative a prestazioni, la lettera fbis

contempla l’addebito di spese soltanto nel caso in cui la singola legge lo preveda.

Nell’assicurazione invalidità una tale regolamentazione è già in vigore dal 1°

luglio 2006 (art. 69 cpv. 1bis LAI)”).

Secondo

l’art. 82a LPGA (disposizione transitoria), tuttavia, ai ricorsi pendenti

dinanzi al tribunale di primo grado al momento dell’entrata in vigore della

modifica del 21 giugno 2019 si applica il diritto anteriore.

In

concreto il ricorso è stato inoltrato 24 maggio 2021 e pertanto si applica il

nuovo diritto.

Nel

caso di specie, trattandosi della richiesta di versamento di prestazioni (richiesta

di rimborso di un intervento all’estero), e non essendoci nella LAMal alcuna

norma specifica in merito, la procedura è gratuita.

Ne

segue che non vanno prelevate né tasse né spese.

Dispositivo

Per questi motivi

dichiara e pronuncia

1. Il ricorso è respinto.

2. Non si percepisce tassa di

giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.

3. Comunicazione agli

interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in

materia di diritto pubblico al Tribunale

federale, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna, entro 30 giorni dalla

comunicazione.

L'atto di ricorso, in 3

esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata,

contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo

rappresentante. Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la

busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta.

Per il Tribunale cantonale delle

assicurazioni

Il presidente Il

segretario di Camera

Daniele Cattaneo Gianluca

Menghetti