Infortunio ai denti.La soluzione di riparazione riconosciuta dalla Cassa malati è stata eseguita dal curante per ben 2 volte,ma non ha funzionato.Non era dunque efficace.Rinvio atti a Cassa per verificare se il piano terapeutico del curante adempie i criteri art. 32 LAMal.Proposta di rimborso Cassa

Raccomandata

Incarto

n.

36.2021.35

TB

Lugano

28 dicembre 2021

In nome

della Repubblica e Cantone

Ticino

Il giudice delegato

del Tribunale cantonale delle assicurazioni

Giudice Ivano Ranzanici

con redattrice:

Tanja Balmelli, vicecancelliera

segretaria:

Stefania Cagni

statuendo sul ricorso del 6 giugno 2021 di

RI 1

contro

la decisione su opposizione del 25 maggio 2021 emanata da

CO 1

in materia di assicurazione sociale contro le malattie

ritenuto in fatto

A. RI

1, 1946, ha notificato a CO 1, presso cui è affiliata per l'assicurazione

malattia obbligatoria (doc. 1), che il 19 novembre 2020 è caduta su un sentiero

picchiando violentemente la bocca, la fronte e il naso e riportando la rottura

della protesi e la perdita di denti (doc. 3).

Il preventivo di cura del dr. med.

dent. __________ del 9 dicembre 2020 (doc. 5) di CHF 7'123,40, oltre a CHF

5'767 di costi di laboratorio, è stato riallestito l'11 dicembre 2020 (doc. 7) su

invito della Cassa malati (doc. 6), per un costo totale di CHF 12'407,80 (CHF

6'333,60 [onorario] + CHF 5'767 [laboratorio] + CHF 307,20 [materiale]).

B. Il

17 dicembre 2020 (doc. 8) la Cassa malati ha comunicato al medico dentista

dell'assicurata che dalla documentazione medica raccolta non risultavano dei

danni alla base metallica della protesi fissa superiore, perciò riconosceva i

costi relativi alla riparazione del danno materiale tramite lo smontaggio della

protesi in resina e la relativa riparazione delle incrostazioni danneggiate.

Stante il tentativo, infruttuoso, di

riparare i denti dell'interessata secondo le indicazioni dell'assicuratore, il

dentista curante ha proposto un nuovo trattamento (doc. 9) e il 22 dicembre

2020 (doc. 10) la Cassa malati ha risposto che l'infortunio ha danneggiato il

manufatto superiore unicamente a livello delle incrostazioni in resina e,

poiché la modifica della base metallica non era riconducibile alla caduta, per

ripristinare lo status quo ante non riconosceva ulteriori costi se non quelli

di smontaggio della protesi e la riparazione delle incrostazioni danneggiate.

Il 1° febbraio 2021 (doc. 11) il dr.

med. dent. __________ ha inviato alla Cassa malati un preventivo di CHF

3'898,90 comprensivo dei costi di laboratorio e del materiale (doc. 12) per il

piano terapeutico riconosciuto dal medico fiduciario e il 5 febbraio 2021 (doc.

13) l'assicuratore ha confermato l'assunzione dei costi per lo smontaggio della

protesi superiore e la riparazione delle incrostazioni danneggiate, eccetto per

tre voci preventivate.

C. Le

osservazioni dell'assicurata del 25 febbraio 2021 (doc. 14) sul mancato

riconoscimento del piano terapeutico di CHF 12'407,80 hanno portato

l'assicuratore a richiamare dal dentista curante ulteriore documentazione (doc.

16), che è stata sottoposta al medico dentista di fiducia il 30 marzo 2021

(docc. 17, 19 e 20).

Su consiglio di quest'ultimo, la Cassa

malati ha pure interpellato il suo odontotecnico di fiducia (docc. 21 e 22) e,

sulla scorta dei due pareri raccolti, con decisione del 20 marzo 2021 (doc. 23)

CO 1 ha riconosciuto all'assicurata delle prestazioni assicurative per un

importo di CHF 3'898,90. Infatti, il manufatto era confezionato in resina e non

si rilevavano danni alla base metallica, perciò si assumeva soltanto i costi

relativi alla riparazione del danno materiale tramite lo smontaggio della

protesi e la relativa riparazione delle incrostazioni danneggiate.

D. Con

decisione su opposizione del 25 maggio 2021 (doc. A) la Cassa malati ha

respinto l'opposizione del 28 aprile 2021 (doc. 24) con cui l'assicurata ha

contestato la soluzione riconosciuta dalla Cassa e il rifiuto del trattamento

proposto dal suo dentista.

CO 1 non ha rilevato motivi per mettere

in dubbio la validità della sua decisione, visto che con la proposta

terapeutica del medico dentista e dell'odontotecnico di fiducia l'assicurata

riacquistava la funzione masticatoria persa a seguito dell'infortunio.

E. Con

ricorso del 6 giugno 2021 (doc. I) RI 1 ha contestato la decisione di CO 1 e chiesto

che la Cassa assuma il costo del trattamento di cura necessario a ristabilire

la funzione masticatoria, preventivato dal dottor __________ l'11 dicembre 2020

(doc. B) in CHF 12'407,80.

La ricorrente ha contestato che il

manufatto danneggiato dalla caduta potesse essere riparato ed in tale modo

riguadagnata la funzione masticatoria.

Fatti

I tentativi di riparazione della

protesi sono falliti a dimostrazione dell’inadeguatezza della soluzione

proposta da CO 1.

L'assicurata ha rilevato, in

particolare, che lo stesso odontotecnico interpellato dall'assicuratore ha

affermato che la semplice ricostruzione del manufatto ha sicuramente degli

svantaggi rispetto a una soluzione più stabile.

Nella

risposta del 16 giugno 2021 (doc. III) CO 1 ha chiesto al Tribunale di

respingere il ricorso, poiché quanto proposto dai suoi esperti avrebbe dovuto

garantire la funzione masticatoria.

In

un successivo scritto del 6 settembre 2021 (doc. V) la ricorrente ha ribadito che

l'intervento proposto da CO 1 non ha funzionato e quindi, per potere

riacquistare la completa funzione masticatoria persa a seguito dell'infortunio,

la struttura ha dovuto essere sostituita con altro trattamento consigliato sin

dall'inizio dal suo curante.

La

Cassa ha ribadito il 13 settembre 2021 (doc. VII), le sue conclusioni.

F. Il

21 settembre 2021 (doc. IX) il Tribunale ha interpellato il dr. med. dent. __________

sottoponendogli alcuni quesiti e sulle risposte date dall'odontoiatra qualche

giorno dopo (doc. X) si è pronunciata la Cassa malati il 14 ottobre 2021 (doc.

XIV), dopo avere chiesto (doc. XII) e ottenuto una proroga (doc. XIII) e avere

risottoposto la questione al med. dent. __________, suo dentista di fiducia

(doc. XIV/1). Per l’assicuratore era possibile riparare, e non sostituire, il

manufatto.

L'assicurata

ha osservato, il 24 ottobre 2021 (doc. XVI), di avere piena fiducia nel suo

medico curante e di essersi nuovamente rivolta a lui per un parere, che ha

prodotto in allegato (doc. XVI/1). Per la signora RI 1 l'unica soluzione

adeguata, economica e appropriata per ottenere il recupero di una corretta

funzione masticatoria era quella proposta dal dr. __________ dall’inizio.

Chiesta

(doc. XVIII) e ottenuta una proroga per interpellare il suo dentista di fiducia

(doc. XIX), il 9 novembre 2021 (doc. XX) la Cassa malati resistente ha prodotto

il parere del dr. __________, il quale ha osservato che il curante ha

effettuato una terapia diversa rispetto a quella inizialmente prevista, benché

quest'ultima fosse realizzabile.

Il

14 novembre 2021 (doc. XXII) l'assicurata ha ulteriormente rilevato che il dr. __________

si è limitato a mettere in dubbio il piano di cura e la fatturazione esposti

dal dr. __________, senza però avere capito quanto occorso. Ha quindi prodotto delle

nuove considerazioni del suo curante e ha concluso che in primo luogo è stato

effettuato quanto richiesto e riconosciuto dalla Cassa malati, ma visto

l'insuccesso il dentista curante ha dovuto ripiegare su un'altra soluzione

avendo l'assicuratore scartato la proposta iniziale.

La

Cassa malati ha ribadito il 24 novembre 2021 (doc. XXIV) che la prestazione riconosciuta

all'assicurata a suo tempo era ed è adeguata, economica e appropriata a

garantire la funzione masticatoria.

G. Il

15 dicembre 2021 (doc. XXVII) ha avuto luogo un'udienza di discussione, le

parti hanno considerato che, se data l’inadeguatezza della soluzione ritenuta

nella decisione di CO 1 siccome fallita a due riprese (funzione masticatoria

non ripristinata), la Cassa avrebbe dovuto assumere costi differenti e più

importanti.

Ne

è scaturita la proposta di considerare costi complessivi per un importo di CHF

15'000 siccome apparentemente adeguato alla soluzione rispettosa dell’art. 32

LAMal, proposta cui le parti hanno aderito (doc. XXVIII e XXX).

Non

sono state acquisite altre prove.

considerato in diritto

in

ordine

1. La

presente vertenza non pone questioni giuridiche di principio e non è di

rilevante importanza (ad esempio per la difficoltà dell'istruttoria o della

valutazione delle prove). Il TCA può quindi decidere nella composizione di un

Giudice unico ai sensi dell'art. 49 cpv. 2 LOG, come a costante giurisprudenza

del Tribunale federale (fra le ultime, STF 9C_699/2014 del 31 agosto 2015

consid. 5.2, 5.3 e 6.1; STF 8C_452/2011 del 12 marzo 2012; STF 8C_855/2010

dell'11 luglio 2011; STF H 180/06 e H 183/06 del 21 dicembre 2007; STFA I 707/00 del 21 luglio 2003).

Su questi temi si veda Ivano Ranzanici: La possibilità concessa

dall'art. 49 cpv. 2 LOG alla Sezione di diritto pubblico del Tribunale di

Appello di emanare giudizi monocratici alla luce della recente giurisprudenza

federale, in RtiD I – 2016, pagg. 307 e segg.

nel merito

Considerandi

2.

Oggetto del contendere è

sapere se la riparazione della protesi della ricorrente come ritenuta nella

decisione formale del 20 aprile 2021 (e confermata con la decisione su

opposizione (doc. A)) sia rispettosa del precetto dell’art. 32 LAMal e sia

dunque adeguata.

3.

Secondo quanto disposto dall'art.

1a cpv. 1 LAMal, l'assicurazione sociale contro le malattie comprende l'assicurazione

obbligatoria delle cure medico-sanitarie e l'assicurazione di indennità

giornaliera facoltativa.

Per l'art.

1a cpv. 2, la LAMal accorda prestazioni in caso di malattia (definita dall'art.

3.

LPGA), infortunio (definito dall'art. 4 LPGA) - per quanto l'evento non sia a

carico di alcuna assicurazione infortuni sia essa obbligatoria o privata - e

maternità (art. 5 LPGA).

La copertura

del rischio d'infortunio prevista dalla LAMal risulta rivestire simultaneamente

un ruolo sussidiario e complementare: sussidiario quando ha per compito di

completare le lacune assicurative in ragione della sua funzione suppletiva e

complementare quando può portare a prendersi carico delle spese non coperte o

coperte solo parzialmente da un'assicurazione infortuni (cfr. Messaggio del

Consiglio federale concernente la revisione dell'assicurazione malattia del 6

novembre 1991, pag. 123; Eugster,

Krankenversicherung, in: Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SVBR], Soziale

Sicherheit, 3a ed. 2016, N. 323 pag. 505).

Nel caso di

specie trova applicazione la LAMal, giacché l'evento capitato all'insorgente,

su cui essa ha fondato il riconoscimento del costo del trattamento proposto dal

dr. med. dent. __________, non risulta essere a carico di un altro assicuratore

contro gli infortuni.

4.

Per l'art. 28 LAMal, in caso d'infortunio l'assicuratore

copre le medesime prestazioni che in caso di malattia.

L'art. 31 cpv. 2 LAMal pone a

carico dell'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie i costi per

le cure di lesioni del sistema masticatorio causate da un infortunio.

L'art. 4

LPGA definisce l'infortunio come segue:

" È considerato infortunio qualsiasi influsso dannoso, improvviso e

involontario, apportato al corpo umano da un fattore esterno straordinario che

comprometta la salute fisica o psichica o che provochi la morte.".

La

definizione di infortunio voluta con l'adozione della LAMal è sostanzialmente

uguale a quella ripresa nella LPGA.

In virtù

della LAMal in vigore sino alla fine del 2002,

l'infortunio era definito, come rammentava l'allora TFA (dal 1° gennaio 2007:

Tribunale federale) nella sentenza K 202/00 del 18 settembre 2001 al

considerando 2a, nel seguente modo:

" Par accident, on entend toute atteinte dommageable,

soudaine et involontaire, portée au corps humain par une cause extérieure

extraordinaire qui compromet la santé physique ou mentale (art. 2 al. 2

LAMal).".

Come evoca Ueli Kieser (ATSG-Kommentar, 3a ed.,

Zurigo-Basilea-Ginevra 2015, nn. 9-13 ad art. 4, pag. 78), con l'entrata in

vigore della LPGA la giurisprudenza vigente relativa alla definizione d'infortunio

(art. 9 cpv. 1 OAINF, abrogato con l'entrata in vigore della LPGA il 1° gennaio

2003.

e ripreso dal citato art. 4 LPGA) e alle singole caratteristiche

specifiche della definizione mantiene la propria validità (RAMI 2004 pag. 576).

I principi applicati all'assicurazione contro gli infortuni possono essere

parimenti adottati nell'ambito degli infortuni coperti dall'assicurazione

contro le malattie. Gli elementi costitutivi dell'infortunio, che devono essere

realizzati cumulativamente come rammenta la giurisprudenza (fra le

ultime, DTF 142 V 219 = SVR 2016 UV Nr. 23).

Scopo della

definizione è di tracciare un chiaro confine tra infortunio e malattia.

Sul tema si

vedano inoltre le puntualizzazioni di Aldo

Borella, La giurisprudenza del Tribunale Federale delle Assicurazioni

sulla nozione di infortunio, Temi scelti di diritto delle Assicurazioni

sociali, pubblicato dalla CFPG edito da Helbing & Lichtenhahn, 2006 e Ghélew/Ramelet/Ritter, Commentaire de la loi sur l'assurance-accidents, Lausanne 1992, pagg.

44-51.

5.

Nell'evenienza

concreta, gli atti conducono per il sussistere pacifico di un infortunio

riconosciuto senza discussione dalla Cassa.

La controversia tra le

parti ha sostanzialmente per oggetto le prestazioni assicurative.

L’assicuratore, non avendo riscontrato danni alla base metallica della protesi

fissa superiore, ha comunicato all’assicurata che avrebbe preso a carico i

costi relativi alla riparazione dell’apparecchio (smontaggio della protesi in

resina e riparazione delle incrostazioni danneggiate doc. 8 e 10), ed ha chiesto

al dr. __________ di procedere in tal senso e di quantificare il costo di tale

intervento, cifrato in CHF 3'898,90 (doc. 12).

Il curante ha eseguito la

riparazione riconosciuta dall’assicuratore per ben due volte. La prima

riparazione è stata una semplice riparazione diretta in resina eseguita a

titolo di urgenza, mentre la seconda è stata una riparazione indiretta in

laboratorio e quindi con smontaggio e rimontaggio della protesi (doc. X).

Questa seconda

riparazione, ha spiegato l'odontoiatra curante al TCA che l'ha espressamente

interpellato al riguardo (doc. IX), corrispondeva esattamente alla soluzione

proposta dal medico dentista fiduciario della Cassa malati (doc. X). La

soluzione riconosciuta dalla Cassa malati, realizzata tramite resina, non ha

tuttavia funzionato, i denti dell'assicurata non sono stati in grado di reggere

a una normale masticazione e si sono di nuovo rotti (doc. 9).

A dire del dr. med. __________,

ciò è capitato per la mancanza di ancoraggio della resina al telaio metallico, siccome

le ritenzioni micromeccaniche, a seguito dell'incidente, erano rimaste aderenti

allo strato di opaco, che a sua volta era rimasto solidale ai denti protesici

che si erano staccati dal telaio (doc. X).

Lo specialista ha quindi proceduto

dapprima a un semplice incollaggio provvisorio con cianoacrilato (doc. 9), che

però non era una soluzione definitiva, ma un semplice palliativo non funzionale

per permettere all'assicurata di mascherare temporaneamente la rottura. La

paziente poteva così sorridere, ma doveva evitare di addentare sulla zona

incollata. Questo adattamento della protesi ha dovuto essere ripetuto più volte

(doc. X).

In attesa di una decisione

da parte della sua Cassa malati, l'assicurata ha usato la protesi così riparata

a titolo provvisorio.

Il dr. __________ ha

quindi provveduto a risanare la situazione come alla sua iniziale proposta ma

eseguita in metallo-ceramica.

Le cure sono terminate il

25.

febbraio 2021 e il costo del trattamento realizzato è stato fatturato il 1°

marzo 2021 (doc. X/1) dal dr. med. dent. __________ in CHF 29'503,40.

6.

L’assicuratore

ha rifiutato d’assumere i costi di prestazioni diverse da quelle basilari

ammesse (riparazione della protesi per un costo di CHF 3'898.90).

Secondo CO 1, la soluzione proposta

dagli specialisti che ha consultato rispecchiava le condizioni di un

trattamento efficace, adeguato ed economico come prescrive l'art. 32 LAMal,

mentre la terapia inizialmente prevista dal dentista curante (8 corone in

metallo-resina) non era economica.

7.

Giusta

l'art. 24 LAMal, l'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie

assume i costi delle prestazioni definite negli articoli 25-31, secondo le

condizioni di cui agli articoli 32-34.

I

presupposti dell'assunzione dei costi delle prestazioni definite all'art. 31 cpv. 2 LAMal (cure di lesioni del sistema

masticatorio causate da un infortunio) sono specificati all'art. 32

LAMal.

Giusta l'art. 32 LAMal,

le prestazioni di cui agli articoli 25-31 LAMal devono essere efficaci,

appropriate ed economiche. L'efficacia deve essere comprovata secondo metodi

scientifici.

L'efficacia, l'appropriatezza e

l'economicità delle prestazioni mediche eseguite in Svizzera sono presunte

(cfr. art. 33 cpv. 1 LAMal; DTF 131 V 271 consid. 3.2 pag. 275, RAMI 2000 KV

132.

pag. 283 seg. consid. 3; STFA K 39/01 del 14 ottobre 2002).

L'art. 56 cpv. 1 LAMal dispone che il fornitore di prestazioni deve limitare

le prestazioni a quanto esige l'interesse dell'assicurato e lo scopo della

cura. Gli assicuratori malattia, chiamati a vigilare sul rispetto dell'economia

di trattamento, possono e anzi devono rifiutare l'assunzione di provvedimenti

terapeutici inutili o che avrebbero potuto essere rimpiazzati da altri, meno

onerosi. Tale principio non concerne unicamente i rapporti tra assicuratori e

fornitori di cure, bensì è ugualmente opponibile all'assicurato che non ha così

alcun diritto all'assunzione e al rimborso di un trattamento non economico (DTF

127.

V 46 consid. 2b; v. anche la STFA K 35/04 del 29 giugno 2004, consid. 3).

Per costante

giurisprudenza sviluppatasi in ambito LAMI e ripresa nella LAMal (SVR 1999 KV Nr.

6.

p. 12; RAMI 1998 n. KV 988 pag. 4 consid. 3a; RAMI 1999 n. KV 64 pag. 68

consid. 3b) sono considerate non economiche le misure mediche che non sono

applicate nell'interesse del paziente oppure quelle che vanno oltre ciò che è

richiesto dallo scopo concreto del trattamento. In tali circostanze le casse

hanno il diritto di rifiutare l'assunzione dei costi di misure terapeutiche non

necessarie o di misure che potrebbero venire adeguatamente sostituite da altre

meno costose (DTF 108 V 32 consid. 3a; 101 V 72 consid. 2; RJAM 1983 n. 557

pag. 287). L'assicurato non ha alcun diritto al rimborso di un trattamento non

economico (DTF 125 V 98 consid. 2b).

Quindi se

due misure risultano efficaci e appropriate si deve procedere a ponderare i

costi e i benefici del trattamento (RAMI 1998 K 988 p. 4 consid. 3b e c).

In tale

ambito la LAMal attribuisce un ruolo importante al medico fiduciario (art. 57

LAMal) - rafforzato rispetto alla vecchia LAMI -, che è divenuto un organo di

applicazione dell'assicurazione malattia sociale e si occupa di valutare l'adeguatezza

allo scopo e l'economicità di un trattamento. Il suo ruolo persegue lo scopo di

evitare agli assicuratori la presa a carico di misure inutili. Egli può inoltre

offrire all'assicurato una certa protezione contro un eventuale rifiuto

ingiustificato dell'assicuratore di versare prestazioni (STFA K 87/00 del 21

marzo 2001 consid. 2d).

In presenza

di diversi metodi o tecniche operative che lasciano oggettivamente prevedere il buon esito del trattamento della malattia (in altre

parole sono da considerare efficaci ai sensi dell'art. 32 cpv. 1 LAMal [Eugster,

Krankenversicherung in: Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SVBR],

Soziale Sicherheit, N. 291, pag. 494]), acquista importanza

prioritaria l'aspetto dell'appropriatezza della misura (DTF 127 V 146 consid.

5). Dal profilo sanitario, una misura è appropriata se la sua utilità

diagnostica o terapeutica prevale sui rischi che le sono connessi come pure su

quelli legati a cure alternative. Il giudizio sull'appropriatezza avviene

mediante valutazione dei successi e insuccessi di un'applicazione come pure in

base alla frequenza di complicazioni (Eugster, op. cit., NN. 293-296, pag. 494-495).

Se i metodi alternativi di trattamento entranti in linea di considerazione non

presentano, dal profilo medico, differenze di rilievo nel senso che - secondo

un esame di idoneità, avuto riguardo allo scopo perseguito volto ad eliminare,

nel limite del possibile, i pregiudizi fisici e psichici (DTF 127 V 147 consid.

5; 109 V 43 consid. 2b) - sono da ritenere equivalenti, l'applicazione meno

costosa e, di conseguenza, maggiormente economica deve essere considerata

prioritaria (RAMI 1998 KV 988 pag. 1). Se per contro un determinato metodo di

trattamento presenta, rispetto ad altre applicazioni, vantaggi di natura

diagnostica e/o terapeutica - segnatamente perché comporta rischi minori, una

prognosi maggiormente favorevole per quanto concerne eventuali effetti

collaterali e sequele tardive -, questo aspetto può giustificare l'assunzione

delle spese per la cura più cara (DTF 127 V 147 consid. 5 con riferimento a Maurer, Das neue

Krankenversicherungsrecht, 1996, pag. 52).

8.

Una misura è efficace quando

è dimostrata secondo metodi scientifici e permette oggettivamente di ottenere

il risultato diagnostico o terapeutico ricercato (STF 9C_685/2012 del 6 marzo

2013, consid. 4.4.1, pubblicata in DTF 139 V 135; DTF 128 V 159

consid. 5c/aa pag. 165; cfr. anche sentenza K 151/99 del 7 luglio 2000 consid.

2b, pubblicata in RAMI 2000 n. KV 132 pag. 279).

L'adeguatezza della misura si esamina sulla base di criteri medici. L'esame

consiste nel valutare, fondandosi su un'analisi prospettiva della situazione,

la somma degli effetti positivi della misura ritenuta, comparandola con gli

effetti positivi delle misure alternative o in rapporto alla soluzione

consistente a rinunciare a qualsiasi misura; è appropriata la misura che

presenta, tenuto conto dei rischi esistenti, il miglior bilancio diagnostico o

terapeutico (DTF 127 V 138 consid. 5; STF 9C_685/2012 del 6 marzo 2013,

consid. 4.4.2, pubblicata in DTF 139 V 135, con riferimenti). La

risposta alla domanda si intreccia generalmente con quella dell'indicazione

medica; quando l'indicazione medica è chiaramente stabilita, occorre ammettere

che la condizione del carattere appropriato della misura è realizzato (DTF 125

V 95 consid. 4a; STF 9C_685/2012 del 6 marzo 2013, consid. 4.4.2, pubblicata in DTF 139 V 135, con riferimenti).

Il criterio dell'economicità interviene quando nel caso di specie

esistono delle alternative diagnostiche o terapeutiche appropriate. In tal caso

occorre procedere ad una ponderazione degli interessi tra i costi ed i benefici

di ogni misura. Se una delle misure permette di raggiungere lo scopo essendo

sensibilmente meno cara rispetto all'altra, l'assicurato non ha il diritto al

rimborso dei costi della misura più onerosa (DTF 124 V 196 consid. 4; STF

9C_685/2012 del 6 marzo 2013, consid. 4.4.3, pubblicata in DTF

139.

V 135, con riferimenti). Il criterio dell'economicità non concerne

unicamente il tipo e l'estensione delle misure diagnostiche o terapeutiche, ma

riguarda anche la forma del trattamento, segnatamente la questione di sapere se

una misura deve essere effettuata in ambito ambulatoriale o ospedaliero (DTF 126

V 334 consid. 2b; STF 9C_685/2012 del 6 marzo 2013, consid. 4.4.3, pubblicata in DTF 139 V 135).

9.

In

concreto la soluzione oggetto della decisone non si è dimostrata assolutamente

efficace e adeguata.

Riparata

la protesi come suggerito dal dr. __________ (che non ha visitato la paziente e

non ha preso visione della protesi) la stessa si è rotta per ben due volte.

Interpellato dal TCA al riguardo, il

curante ha indicato di avere effettuato una prima riparazione diretta in resina

in via d'urgenza e una seconda riparazione indiretta in laboratorio come

suggerito dal dentista fiduciario della Cassa malati. Ciò nonostante, anche

questa seconda riparazione non è stata risolutiva. Egli ha addebitato

l'insuccesso del trattamento alla mancanza di ancoraggio della resina al telaio

metallico in quanto le ritenzioni micromeccaniche a seguito dell'incidente

erano rimaste aderenti allo strato di opaco che a sua volta era rimasto

solidale ai denti protesici che si erano staccati dal telaio.

Chiamato a prendere posizione su queste

affermazioni, l'11 ottobre 2021 (doc. XIV/1) il med. dent. __________ ha

sostenuto che "al punto 3: la riparazione del manufatto come da preventivo del

dott. __________ del 01.02.2021 semplicemente non è stata eseguita, in quanto

immagino di concerto, odontoiatra e paziente hanno optato per la confezione di

un nuovo manufatto protesico superiore.".

Questa conclusione è del tutto errata.

Il dr. med. __________ ha chiaramente

precisato il 24 settembre 2021 (doc. X) che "questa riparazione corrisponde esattamente alla soluzione proposta dal

medico dentista fiduciario della cassa malati.".

Pretestuoso, da parte del dentista

fiduciario, è inoltre insistere che "al

punto 4:

non capisco come il

dott. __________ possa affermare che la soluzione terapeutica da noi proposta

non sia stata risolutiva e quindi a suo dire insufficiente, quando

semplicemente noi abbiamo proposto una riparazione. Riparare un impianto

implantosupportato con base metallica integra, sostituendo la parte in resina

danneggiata dall'infortunio non può costituire un problema insormontabile.

Faccio notare che lo stesso manufatto ha sopportato per anni tutte le

sollecitazioni del caso.".

Il dottor __________ ha illustrato al

Tribunale come ha proceduto durante il primo e il secondo tentativo di

riparazione della protesi dell'assicurata e qual è il motivo per cui la seconda

riparazione, avvenuta secondo i dettami imposti dal medico dentista fiduciario,

non sia andata a buon fine.

In altre parole, il dentista curante ha

dato seguito alla soluzione proposta dalla Cassa malati, ma la stessa non ha

dato i risultati sperati e la protesi riparata non ha retto a una normale

masticazione: i denti si sono di nuovo rotti.

In teoria, dunque, la

riparazione di un impianto implantosupportato, così come proposta dal med.

dent. __________, avrebbe dovuto permettere di ristabilire la funzione

masticatoria dell'assicurata.

Infatti, come riconosciuto pure dallo

stesso dr. __________, "ristabilire

ritenzioni micromeccaniche in corso d'opera (…) classicamente realizzato in

data 03.12.2020, avrebbe dovuto garantire per il caso specifico la durata della

riparazione (…)" (doc. XVI/1).

In pratica, però, questa

soluzione non ha funzionato nel caso in esame.

Il dentista curante ha sostenuto il 24

settembre 2021 (doc. X) che le ritenzioni micromeccaniche erano rimaste

aderenti allo strato di opaco e quindi i denti erano indeboliti dalla presenza

sul lato palatino dei fori di avvitamento degli impianti; la base metallica non

era dunque integra come invece ritenuto dal medico fiduciario.

In seguito, il 22 ottobre 2021 (doc.

XVI/1) il dottor __________ si è così espresso: "in pratica, esse si sono rivelate insufficienti allo

scopo, infatti, dopo la consegna della riparazione, i denti protesici,

sottoposti ad una normale masticazione, si sono nuovamente staccati dopo pochi

giorni tanto che, in data 14.12.2020, hanno dovuto essere nuovamente rifissati

al telaio, semplicemente incollandoli, a titolo di riparazione provvisoria non

funzionale, in attesa di decidere sul da farsi." (doc. XVI/1).

Il trattamento riconosciuto non è,

quindi, efficace.

10.

La

decisione impugnata va, quindi, annullata e gli atti sono da rinviare alla

Cassa per un nuovo provvedimento.

Il dr. med. _______ aveva individuato

l'11 dicembre 2020 una soluzione efficace nel confezionamento e nella posa di 8

corone in metallo-resina del costo, laboratorio compreso, di CHF 12'407,80.

Spetta dunque ora alla Cassa malati, a

cui gli atti vanno rinviati, verificare se questo piano terapeutico adempia ai

criteri dell'art. 32 LAMal.

Nell'esaminare questa soluzione CO 1

terrà altresì in considerazione che la ricorrente ha accettato la proposta di

un rimborso complessivo di CHF 15'000 suggerita dal giudice durante l'udienza

del 15 dicembre 2021.

11.

Sulla

scorta di quanto esposto, la decisione su opposizione con cui la Cassa malati

ha riconosciuto all'assicurata il versamento di CHF 3'898,90 per il trattamento

suggerito dal suo dentista di fiducia quale soluzione risolutiva del ripristino

della sua funzione masticatoria va annullata e il ricorso accolto ai sensi

delle considerazioni espresse.

Vincente in causa, ma non rappresentata

da un legale, la ricorrente non ha diritto a delle indennità per ripetibili

(art. 61 lett. g LPGA).

12.

Il

1° gennaio 2021 è entrata in vigore una modifica della LPGA. L'art. 61 lett. a

LPGA prevede ora unicamente che la procedura deve essere semplice, rapida e, di

regola pubblica, ma non più anche gratuita per le parti.

Dalla medesima data è entrato in vigore

l'art. 61 lett. fbis LPGA, secondo cui in caso di controversie

relative a prestazioni, la procedura è soggetta a spese se la singola legge

interessata lo prevede; se la singola legge non lo prevede il tribunale può

imporre spese processuali alla parte che ha un comportamento temerario o

sconsiderato.

In concreto il ricorso ha per oggetto

delle prestazioni assicurative per le quali la LAMal non prevede che la

procedura sia soggetta a spese.

Dispositivo

Per questi motivi

dichiara e pronuncia

1. Il ricorso è accolto, la decisione su opposizione impugnata è annullata e gli atti rinviati all’CO

1, __________ __________ per l’emanazione di un nuovo provvedimento.

2. Non

si percepiscono tasse e spese che rimangono a carico dello Stato.

3. Comunicazione

agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in

materia di diritto pubblico al Tribunale

federale, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna, entro 30 giorni dalla

comunicazione.

L'atto

di ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di

quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del

ricorrente o del suo rappresentante. Al ricorso dovrà essere allegata la

decisione impugnata e la busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta.

Per il Tribunale cantonale delle

assicurazioni

Il giudice delegato La

segretaria

Ivano Ranzanici Stefania

Cagni