Decisione materiale.Danno ai denti.Infortunio o malattia? Il dentista curante e un collega sentito dalla ricorrente ritengono dato il nesso di causalità con l'infortunio occorso all'assicurata,ma il medico dentista di fiducia no.Occorre accertare meglio la situazione.Rinvio atti a Cassa per perizia

Incarto

n.

36.2021.4

IR/sc

Lugano

7 aprile 2021

In nome

della Repubblica e Cantone

Ticino

Il giudice delegato

del Tribunale cantonale delle

assicurazioni

Giudice Ivano Ranzanici

con redattrice:

Tanja

Balmelli, vicecancelliera

segretario:

Gianluca Menghetti

statuendo sul ricorso del 28

gennaio 2021 di

RI 1

rappr. da: RA 1

contro

la decisione su opposizione del

21 dicembre 2020 emanata da

CO 1

rappr. da: RA 2

in materia di assicurazione

sociale contro le malattie

ritenuto, in

fatto

A. Il

16 dicembre 2015 (doc. N) RI 1, 1995, ha notificato alla sua Cassa malati di

essere stata vittima di un incidente stradale all'estero il 10 luglio 2015 e di

avere riportato la rottura della milza - che ha comportato una splenectomia

totale d'urgenza - e la frattura di cinque costole a sinistra.

B. Il

29 marzo 2018 (doc. M) la dr.ssa med. dent. __________ ha allestito il

formulario per le lesioni dentarie secondo la LAMal e l'ha trasmesso a CO 1.

La dentista ha indicato di avere visto

in consultazione l'assicurata la prima volta il 5 settembre 2017, ma di avere

inoltrato in ritardo il formulario e la fattura avendo ricevuto solo due giorni

prima la documentazione relativa all'incidente stradale. A suo dire, il dente

11 risultava più scuro degli altri incisivi e dalla radiografia v'era una

evidente obliterazione della polpa e il dente risultava negativo al test di

vitalità, ritenendo perciò che si trattasse di una tardiva conseguenza ad una

forte contusione durante l'incidente.

C. Con

lettera del 15 maggio 2018 (doc. L) la Cassa malati dell'assicurata ha risposto

alla dentista curante che non era dato un suo obbligo di prendere a carico la

fattura di Fr. 131,75, giacché il nesso causale fra l'infortunio e il primo

trattamento si poteva soltanto supporre, visto che dalla documentazione medica

non risultavano danni nell'area facciale e dal 2012 non era stata presentata

documentazione relativa a trattamenti dentari, ciò che lasciava supporre che

l'assicurata non avesse alcun disturbo né prima né dopo il sinistro. La Cassa

malati ha concluso il suo scritto affermando che "Se non dovesse essere d'accordo con la nostra

decisione, la invitiamo a richiedere un riesame per iscritto.".

D. Il

22 maggio 2018 (doc. I) la dr. __________ si è opposta alla decisione della

Cassa malati, chiedendo un riesame da parte di un medico dentista. Essa ha

affermato che dai documenti medici risultava che un controllo approfondito del

mascellare superiore era stato effettuato, perciò i curanti di allora hanno

avuto un motivo specifico per ispezionare la piramide nasale e per fare una TAC

cerebrale del cranio, intendendo che c'era sicuramente il sospetto di lesioni

anche in quella parte del corpo. L'odontoiatra ha infine precisato che

l'incisivo 11 era privo di carie o di traumi occlusali quali bruxismus o

habitus, ritenendo dunque che l'elemento abbia subito un trauma durante

l'incidente.

E. Sentito

il 17 giugno 2018 (doc. H) un medico dentista di fiducia (il cui nome non

compare sul referto allestito), il 21 giugno 2018 (doc. G) la Cassa malati ha

comunicato alla dr. __________ che non erano dati i criteri per assumersi i

costi, ribadendo l'assenza di lesioni documentate nell'area facciale né danni

ai denti e neppure l'interessata si era lamentata di dolore ai denti o si era

sottoposta a cure dentarie.

Non era dunque possibile stabilire un

nesso causale altamente probabile tra l'infortunio del 2015 e la sclerosi

polpare del dente 11, sclerosi che poteva anche essere stata causata da

bruxismo, riscontrando segni di abrasione sui margini incisali. Lo scritto si

conclude con la formula "Qualora non

fosse d'accordo con la nostra decisione, possiamo emanare su richiesta della

signora RI 1 una decisione su opposizione.".

F. Con

scritto del 30 ottobre 2019 (doc. 2) il medico dentista curante dell'assicurata

ha chiesto un nuovo riesame del caso della sua paziente e il giorno seguente

(doc. F) l'assicuratore malattia ha risposto che non era necessario procedere

in tal senso, avendo il medico dentista di fiducia indipendente constatato che

Fatti

i criteri per un'assunzione dei costi da parte dell'assicurazione malattia di

base non erano soddisfatti. La Cassa malati ha concluso affermando che "Qualora la signora RI 1 non fosse d'accordo con la

nostra decisione, possiamo emanare su richiesta in cartace della signora RI 1

una decisione su opposizione.".

G. A

richiesta del 12 febbraio 2020 della rappresentante dell'assicurata, il 2 marzo

2020 (doc. D) CO 1 ha emanato una decisione formale con cui ha confermato il

rifiuto di assumersi i costi per il trattamento dentario del dente 11.

Per la Cassa, rilevato che nella

documentazione medica ospedaliera non v'erano indicazioni che rimandavano a un

danno generale ai denti né al dente 11 e che nella notifica di infortunio del

16 dicembre 2015 non erano stati fatti valere dei danni ai denti, non era

possibile stabilire un nesso causale altamente probabile tra l'infortunio e la

sclerosi polpare del dente 11, che andava piuttosto attribuita a bruxismo.

Ciò era pure stato confermato dal

medico dentista di fiducia, secondo cui non era stato menzionato nei rapporti

medici un interessamento dei denti né l'assicurata si era recata dal dentista a

seguito di dolori o disturbi causati dall'incidente.

Inoltre, l'ultimo trattamento

ortodontico a carico dell'assicurazione malattia di cui l'assicurata ha

beneficiato risaliva al 2012.

H. L'opposizione

del 30 aprile 2020 dell'assicurata, completata il 22 maggio 2020 (doc. C) con

l'invio del parere del dr. med. dent. __________ del 19 maggio 2020 (doc. E), è

stata respinta dalla Cassa malati con decisione su opposizione del 21 dicembre

2020 (doc. B).

Interpellato nuovamente il medico

dentista esterno di fiducia (doc. 3), CO 1 ha confermato il rifiuto di

assumersi i costi in assenza di un nesso causale tra l'infortunio e il danno ai

denti.

La Cassa malati ha osservato che il

secondo parere raccolto dall'assicurata non aveva un fondamento scientifico,

non essendo supportato da radiografie, fotografie o da un referto medico

obiettivamente comprensibile. Inoltre, la posizione del dr. __________ non

aggiungeva nuove informazioni, perciò rimaneva una rappresentazione soggettiva.

Inoltre, il medico di fiducia a cui essa ha fatto capo, ha richiesto tutte le

radiografie dell'assicurata per potere ricavare informazioni sullo stato

antecedente l'infortunio. Tuttavia, né l'assicurata né la rappresentante legale

hanno fornito le radiografie richieste affermando che non ne esistevano e ciò

andava a discapito dell'interessata, dovendo il dentista fiduciario basarsi sui

fatti oggettivi, perciò ha concluso che, come confermato dalla cartella

clinica, nell'incidente l'assicurata non si era procurata lesioni nella zona

orale. La necrosi della polpa non poteva essere attribuita con probabilità

preponderante all'incidente, ma poteva anche essere la conseguenza del

trattamento ortodontico o del bruxismo.

I. Con

ricorso del 28 gennaio 2021 (doc. I) RI 1, sempre rappresentata da RA 1, ha

chiesto che sia riconosciuto il nesso causale tra l'infortunio e il danno al

dente 11 come sostenuto sia dalla dr. __________ sia dal collega __________.

Gli elementi che essi hanno sollevato sarebbero sufficienti per poter affermare

che vi sono dei dubbi sull'attendibilità e la concludenza del parere del medico

di fiducia della Cassa malati.

Pertanto, la ricorrente ha preteso in

via principale che il Tribunale ordini alla Cassa malati ulteriori accertamenti

quali una perizia indipendente che si esprima sul nesso causale; in via

subordinata, esperiti i necessari accertamenti, che l'assicuratore si assuma i

costi per il trattamento del danno al dente 11.

L. Nella

risposta del 22 febbraio 2021 (doc. III) CO 1, patrocinata

dall'avv. RA 2, ha in primo luogo proposto al TCA di dichiarare il

ricorso irricevibile per tardività, poiché la dr. __________ si è rivolta a lei

soltanto il 30 ottobre 2019, quando però la lettera del 15 maggio 2018 con cui

le comunicava il rifiuto dell'assunzione dei costi era ormai cresciuta in

giudicato.

La Cassa malati ha infatti evidenziato

che lo scritto con cui ha rifiutato l'assunzione dei costi non è stato oggetto

di contestazione entro un anno (DTF 134 V 145 consid. 5), perciò ha assunto

carattere di valida decisione cresciuta in giudicato. Di conseguenza, la

richiesta di assunzione dei costi del 29 marzo 2018 non può essere nuovamente

decisa.

Al di là di ciò, per quanto concerne il

merito della vertenza, la Cassa malati ha evidenziato che la ricorrente non è

stata in grado di dimostrare l'esistenza di un nesso di causalità e ha ribadito

le medesime argomentazioni espresse con la decisione impugnata, vista anche

l'assenza di documentazione medica radiografica antecedente all'incidente. Non

essendo verosimile in modo preponderante la sussistenza di un nesso di

causalità, il diritto a prestazioni sarebbe stato giustamente negato, senza che

occorra ordinare una seconda perizia ai sensi dell'art. 44 LPGA, essendosi la

Cassa già avvalsa di un dentista esterno indipendente.

La

ricorrente non ha prodotto nuovi mezzi di prova (doc. IV).

considerato in

diritto

in ordine

1. La presente

vertenza non pone questioni giuridiche di principio e non complessa a livello

d’istruttoria o per la valutazione delle prove sicché Il TCA può decidere nella

composizione di un giudice unico ai sensi dell'articolo 49 cpv. 2 della Legge

sull’organizzazione giudiziaria (cfr. STF 9C_699/2014 del 31 agosto 2015, in

particolare consid. 5.2, 5.3 e 6.1; STF 8C_452/2011 del 12 marzo 2012; STF

8C_855/2010 dell'11 luglio 2011; STF 9C_211/2010 del 18 febbraio 2011, consid.

2.1; STF 9C_792/2007 del 7 novembre 2008; STF H 180/06 e H 183/06 del 21

dicembre 2007; STFA I 707/00 del 21 luglio 2003; STFA H 335/00 del 18 febbraio

2002; STFA H 212/00 del 4 febbraio 2002; STFA H 220/00 del 29 gennaio 2002;

STFA U 347/98 del 10 ottobre 2001, pubblicata in RDAT I-2002 pag. 190 seg.;

STFA H 304/99 del 22 dicembre 2000; STFA I 623/98 del 26 ottobre 1999. Vedi

pure: STF 9C_807/2014 del 9 settembre 2015; STF 9C_585/2014 dell’8 settembre

2015 = SVR 2015, EL Nr. 13, pag. 37 e seguenti). Su questi temi si veda Ivano Ranzanici: La possibilità concessa

dall’art. 49 cpv. 2 LOG alla Sezione di diritto pubblico del Tribunale di

Appello di emanare giudizi monocratici alla luce della recente giurisprudenza

federale, in RtiD I – 2016, pagg. 307 e segg., in particolare ad 4.3.3 pag. 328

e segg., con cui è criticata la STF 9C_699/2014 del 31 agosto 2015, invero

modestamente argomentata, resa in una fattispecie del tutto simile, per

complessità istruttoria, per la natura delle prove acquisite e per l’importanza

del caso rispettivamente per i precedenti esistenti, a quella che ha condotto

alla sentenza 9C_211/2010 del 18 febbraio 2011 ma con esito opposto. Va

segnalato che in giudizi successivi, in particolare nella STF 1C_569/2015

dell’11 novembre 2015, l’Alta Corte è ritornata ed ha confermato la sua prassi

antecedente il 31 agosto 2015, senza quindi riprendere il giudizio criticato in

Ticino per i suoi effetti negativi (Ranzanici,

op. cit., n. 4.3.3 pag. 328 seg.).

Non

va dimenticato infatti che l’art. 30 cpv. 1 Cost. fed. prevede che nelle cause

giudiziarie ognuno ha diritto d’essere giudicato da un tribunale fondato sulla

legge, competente nel merito, indipendente e imparziale. Nell’organizzazione

dei Tribunali i cantoni gioiscono di competenza, e quando un Cantone consideri

composizioni alternative per la medesima materia, a dipendenza di specifici

criteri prestabiliti e oggettivi, ovvero razionali, volti a evadere la vertenza

in modo appropriato e in un termine ragionevole (DTF 144 I 37 consid. 2), come

il Ticino ha fatto (ritenendo la difficoltà probatoria, la complessità

giuridica o l’entità dei valori in gioco), l’intervento di controllo

dell’autorità giudiziaria superiore deve avvenire con doverosa cautela.

Nel caso

all’esame il tema è relativo all’assunzione del costo di una modesta cifra

relativa a cure prestate ad un dente che la ricorrente ritiene danneggiato da

infortunio mentre la Cassa da malattia. Il quesito giuridico di fondo non

appare complesso ed ha fatto, a più riprese, oggetto di analisi da parte di

questa Corte che ha emanato in merito numerose decisioni (reperibili mediante

una semplice ricerca sul sito: sentenze.ti.ch). La dottrina ha poi sviscerato a

fondo il tema delle condizioni sottostanti un evento infortunistico (per tutte:

Aldo Borella, La giurisprudenza

del Tribunale federale delle assicurazioni sulla nozione d'infortunio, in: Temi

scelti di diritto delle assicurazioni sociali, 2006) e, come rammenta il

Giudice federale Borella nel testo citato, pure la giurisprudenza federale si è

ampiamente chinata su questo aspetto.

Anche

l’aspetto relativo alla comunicazione con cui la Cassa nega una prestazione

non avente veste di decisione ed i suoi effetti (ampiamente esaminati dalla

giurisprudenza come appare dalle considerazioni che seguono) non è tale da

imporre un giudizio che non sia monocratico.

Non

essendovi difficoltà giuridiche il giudizio in questa fattispecie può essere

emanato monocraticamente, alla luce del fatto che – anche per l’esito che qui

vien dato al ricorso – gli elementi probatori acquisiti agli atti

(manifestamente insufficienti a un giudizio di merito) sono comunque

comprensibili e non complessi. Per queste ragioni si giustifica un giudizio a

giudice unico.

Considerandi

2.

La

Cassa malati, dopo essere entrata nel merito della richiesta di rimborso

formulata dalla ricorrente, respingendola sia in sede di decisione formale

emessa il 2 marzo 2020 (doc. D) sia di decisione su opposizione del 21 dicembre

2020.

(doc. B), per la prima volta in sede di risposta ha sostenuto che la

decisione del 15 maggio 2018 era cresciuta incontestata in giudicato, poiché

non è stata oggetto di contestazione entro un anno, ma solo il 30 ottobre 2019.

Pertanto, avendo già evaso la questione con una decisione cresciuta in

giudicato, a suo dire la richiesta di assunzione dei costi del 29 marzo 2018

(doc. M) non poteva essere decisa nuovamente.

3.

Per

quel che concerne l'assicurazione federale sull'assicurazione malattie (LAMal;

RS 832.10), l'art. 1 cpv. 1 LAMal prevede che le

disposizioni della legge federale del 6 ottobre 2000 sulla parte generale del

diritto delle assicurazioni sociali (LPGA) sono applicabili all'assicurazione

malattie, sempre che la presente legge o la legge del 26 settembre 2014 sulla

vigilanza sull'assicurazione malattie (LVAMal) non preveda espressamente una

deroga alla LPGA.

Per l'art. 49 cpv. 1 LPGA, nei casi di

ragguardevole entità o quando vi è disaccordo con l'interessato, l'assicuratore

deve emanare per scritto le decisioni in materia di prestazioni, crediti e

ingiunzioni. Una domanda relativa a una decisione d'accertamento deve essere

soddisfatta se il richiedente fa valere un interesse degno di protezione (art.

49.

cpv. 2 LPGA). Secondo l'art. 49 cpv. 3 LPGA, le decisioni sono accompagnate

da un avvertimento relativo ai rimedi giuridici. Devono essere motivate se non

corrispondono interamente alle richieste delle parti. La notificazione

irregolare di una decisione non deve provocare pregiudizi per l'interessato.

Ai sensi dell'art. 51 cpv. 1 LPGA, le

prestazioni, i crediti e le ingiunzioni che non sono contemplati nell'art. 49

cpv. 1 possono essere sbrigati con una procedura semplificata.

L'art. 51 cpv. 2 LPGA prevede che

l'interessato può esigere che sia emanata una decisione.

Per l'art. 52 cpv. 1 LPGA le decisioni

possono essere impugnate entro trenta giorni facendo opposizione presso il

servizio che le ha notificate; fanno eccezione le decisioni processuali e

pregiudiziali.

A norma dell'art. 52 cpv. 2 LPGA le

decisioni su opposizione vanno pronunciate entro un termine adeguato in maniera

motivata e con l'avvertimento relativo ai rimedi giuridici.

Secondo l'art. 56 cpv. 1 LPGA le

decisioni su opposizione e quelle contro cui un'opposizione è esclusa possono

essere impugnate mediante ricorso.

Per l'art. 56 cpv. 2 LPGA il ricorso

può essere interposto anche se l'assicuratore, nonostante la domanda dell'assicurato,

non emana una decisione o una decisione su opposizione.

4.

Nella

DTF 134 V 145 emessa in ambito di assicurazione contro gli infortuni, al

considerando 5 il Tribunale federale ha stabilito che se l'assicuratore ha

comunicato a torto il rifiuto (parziale o integrale) di prestazioni non già

nella forma di una decisione, ma in modo informale, e la persona interessata

non accetta il disposto rifiuto, quest'ultima deve di principio manifestare il

proprio disaccordo entro il termine di un anno. In tale ipotesi l'assicuratore

emanerà una decisione formale, contro la quale è data la facoltà di presentare

opposizione. Senza tempestiva reazione, la decisione informale diventa valida,

così come se fosse stata resa correttamente giusta l'art. 51 cpv. 1 LPGA.

Il Tribunale federale ha applicato tale

giurisprudenza anche in materia AVS (sentenza 9C_1010/2008 del 9 marzo 2009,

consid. 1 [contributi paritetici]), AI (cfr., fra le tante, sentenza

8C_485/2018 dell'11 febbraio 2019, consid. 4.2) e LADI (sentenza 8C_627/2009

dell'8 giugno 2010, consid. 3.1; cfr. anche in ambito LPP la sentenza 9C_702/2014

del 1° dicembre 2014, consid. 4.2.1).

L'Alta Corte ha in sostanza affermato

che una decisione emanata per errore in via informale ha gli stessi effetti di

una decisione emessa in maniera corretta ai sensi dell'art. 51 cpv. 1 LPGA, con

l'unica differenza che il termine entro il quale esse possono essere impugnate

è, di principio, di un anno (cfr. sentenza 9C_1010/2008 del 9 marzo 2009,

consid. 1), rilevato tuttavia che potrebbe essere più lungo in circostanze

particolari (DTF 134 V 145, consid. 5.3.2 in fine:

"[…] Eine längere Frist kommt

allenfalls dann in Frage, wenn die Person - insbesondere, wenn sie

rechtsunkundig und nicht anwaltlich vertreten ist - in guten Treuen annehmen

durfte, der Versicherer habe noch keinen abschließenden Entscheid fällen wollen

und sei mit weiteren Abklärungen befasst"; cfr. anche sentenza

9C_788/2014 del 27 novembre 2014, consid. 4.3).

La persona assicurata che riceve una

decisione erroneamente emanata in via informale non può, in applicazione dei

principi della buona fede e della sicurezza del diritto, rimanere passiva e

rimettere in discussione il provvedimento in ogni tempo. In caso di mancata

contestazione entro il termine, prolungato, di un anno, la decisione informale

esplica i medesimi effetti di una decisione formale (DTF 134 V 145 consid. 5.2 in fine:

"[…] ist deshalb insofern zu präzisieren, als die versicherte

Person einen unzulässigerweise im formlosen Verfahren erlassenen Entscheid des

Unfallversicherers, den Fall abzuschließen, nicht zeitlich unbeschränkt in

Frage stellen kann, sondern nur innerhalb einer Frist, deren Dauer nachfolgend

zu definieren ist. Unterbleibt eine fristgerechte Intervention, entfaltet der

im formlosen Verfahren ergangene Entscheid in gleicher Weise Rechtswirkungen,

wie wenn er im durch Art. 51 Abs. 1 ATSG umschriebenen Rahmen erlassen worden

wäre.").

L'Alta Corte ha ancora di recente rammentato

che il termine di un anno vale segnatamente laddove l'assicurato può, in buona

fede, ritenere che una decisione in buona e dovuta forma sarebbe stata emanata

in un prossimo futuro (STF 8C_485/2018 dell'11 febbraio 2019, consid. 4.2:

"[…] Leistungen, Forderungen und Anordnungen, die nicht unter Art. 49 Abs. 1

ATSG fallen, können in Anwendung von Art. 51 Abs. 1 ATSG in einem formlosen

Verfahren behandelt werden. Die betroffene Person kann nach Art. 51 Abs. 2 ATSG

den Erlass einer Verfügung verlangen. Zwar bezieht sich Art. 51 ATSG

ausdrücklich nur auf das zulässige formlose Verfahren, doch erachtet es die

Rechtsprechung - in Analogie zu Art. 51 Abs. 2 ATSG - auch dann als angezeigt,

dass die betroffene Person einen Entscheid in Form einer Verfügung verlangen

kann, wenn der Versicherungsträger zu Unrecht formlos und nicht mittels

Verfügung entschieden hat (BGE 134 V 145 E. 5.1 S. 149). Die Frist für eine

solche Intervention gegen den unzulässigerweise formlos mitgeteilten Entscheid

beträgt im Regelfall ein Jahr seit der Mitteilung. Eine längere Frist kommt

allenfalls dann in Frage, wenn die betroffene Person - insbesondere, wenn sie

rechtsunkundig und nicht anwaltlich vertreten ist - in guten Treuen annehmen

durfte, der Versicherer habe noch keinen abschließenden Entscheid fällen wollen

und sei mit weiteren Abklärungen befasst. Ohne fristgerechte Intervention

erlangt der Entscheid rechtliche Wirksamkeit, wie wenn er zulässigerweise im

Rahmen von Art. 51 Abs. 1 ATSG ergangen wäre (BGE 134 V 145 E. 5.3 und 5.4 S.

151.

ff.; Urteil 8C_536/2017 vom 5. März

2018.

E. 3.4 mit Hinweis.

Va inoltre citata la sentenza

9C_646/2017 del 9 marzo 2018, dove, in un caso in ambito AVS, il Tribunale

federale ha affermato:

"

(…)

4.2

Une décision, qu'elle soit formelle (art. 49 al. 1 LPGA) ou

qu'elle ait été rendue selon une procédure simplifiée (art. 51 al. 1 LPGA),

implique un rapport juridique obligatoire et contraignant entre l'autorité et

l'administré. Elle se distingue à cet égard des simples déclarations, comme des

opinions, des communications, des prises de position, des recommandations et

des renseignements, qui, faute de caractère juridique contraignant, n'entrent

pas dans la catégorie des décisions (ATF 130 V 288 consid. 2.3 p. 391; arrêts

2C_282/2017 du 4 décembre 2017 consid. 2.1 et 8C_220/2011 du 2 mars 2012

consid. 4.1.2 in: SJ 2013 I 18). Pour déterminer si l'on est ou non en présence

d'une décision, il y a ainsi lieu de considérer les caractéristiques

matérielles de l'acte. Un acte peut ainsi être qualifié de décision

(matérielle), si, par son contenu, il en a le caractère, même s'il n'est pas

intitulé comme tel et ne présente pas certains éléments formels typiques d'une

décision, telle l'indication des voies de droit (ATF 143 III 162 consid.

2.2.1

p. 164 s.; 134 V 145, consid. 3.2 p. 148). A cet égard, la décision qui

présente un vice de forme (absence d'indication des voies de droit ou de

motivation, par exemple) ne doit entraîner aucun préjudice pour l'intéressé

(art. 49 al. 3 LPGA). Cela étant, la jurisprudence n'attache pas nécessairement

la nullité à l'existence de vices dans la notification d'une décision; la

protection des parties est suffisamment garantie lorsque la notification

irrégulière atteint son but malgré cette irrégularité. Il y a lieu d'examiner,

d'après les circonstances du cas concret, si la partie intéressée a réellement

été induite en erreur par l'irrégularité de la notification et a, de ce fait,

subi un préjudice. Il convient à cet égard de s'en tenir aux règles de la bonne

foi qui imposent une limite à l'invocation du vice de forme; ainsi l'intéressé

doit agir dans un délai raisonnable dès qu'il a connaissance, de quelque

manière que ce soit, de la décision qu'il entend contester. Cela signifie

notamment qu'une décision, fût-elle notifiée de manière irrégulière, peut

entrer en force si elle n'est pas déférée au juge dans un délai raisonnable

(arrêt 9C_202/2014 du 11 juillet 2014 consid. 4.2

et les références; cf. aussi ATF 134 V 145 consid. 3.2).

(…)

5.

5.1

Selon la

jurisprudence, le rapport juridique entre l'assureur social et la personne

assurée qui repose sur une décision rendue en application de la procédure

simplifiée selon l'art. 51 al. 1 LPGA acquiert force de chose décidée

(produisant ainsi les mêmes effets qu'une décision entrée en force) si l'assuré

ne manifeste pas, dans un délai d'examen et de réflexion convenable, son

désaccord avec la solution adoptée ou sa volonté de voir statuer sur ses droits

dans un acte administratif susceptible de recours (cf. ATF 134 V 145 consid.

5.2

p. 150 s.; 129 V 110 consid. 1.2.2 p. 111). En présence d'une telle

réaction de l'assuré, l'assureur doit alors se prononcer par une décision

formelle (art. 51 al. 2 LPGA).

La loi ne précise pas

la durée du délai d'examen et de réflexion convenable. La jurisprudence admet

que cette durée varie selon les circonstances du cas d'espèce; si elle excède

en tous les cas le délai de recours contre une décision formelle, elle ne

saurait, en revanche, être supérieure à une année (ATF 134 V 145 consid. 5.3

p. 151 s.; cf. aussi arrêt K 172/04 du 13 mars 2006 consid. 2). (…)"

Su questi aspetti si veda anche la STCA

33.2020.8

del 15 maggio 2020 e STCA 30.2018.18-20 del 5 novembre 2018, consid.

2.4

Va ancora evidenziato che, come emerge dalla STF

8C_433/2018 del 14 agosto 2018 al consid. 5.2,

"[…] per determinare se si tratta di una

decisione o no occorre considerare le condizioni materiali dell'atto

contestato, in particolare se l'autorità competente abbia inteso creare una

relazione giuridica obbligatoria e con carattere d'imperio fra l'autorità

amministrativa e il cittadino (da ultimo sentenza 2C_282/2017 del 4 dicembre

2017.

consid. 2.1 con riferimenti)".

Nella citata sentenza 2C_282/2017 del 4

dicembre 2017, al consid. 2.1 il Tribunale federale ha affermato che nel

diritto pubblico la nozione di decisione in senso largo concerne di principio

ogni risoluzione emanata da un'autorità che è destinata a produrre un effetto

giuridico concreto o a constatare l'esistenza o l'inesistenza di un diritto o

di un obbligo; in senso stretto è un atto che, rispondendo a questa

definizione, interviene in un caso individuale e concreto. L'Alta Corte ha

rammentato che semplici dichiarazioni, come opinioni, comunicazioni, prese di

posizione, raccomandazioni od informazioni non rientrano nella categoria di

decisioni, in mancanza di un carattere giuridico vincolante. Per stabilire se

si è in presenza o meno di una decisione, occorre considerare le

caratteristiche materiali dell'atto che può essere qualificato come decisione

se, per il suo contenuto, ne ha le caratteristiche, anche se non è intitolato

come tale e non presenta alcuni elementi formali tipici di una decisione, quali

l'indicazione dei mezzi di diritto (sentenza 1C_532/2016 del 21 giugno 2017,

consid. 2.3.1, sentenza 2C_271/2012 del 14 agosto 2012 consid. 1.3, non

pubblicato in DTF 139 II 384).

5.

Nel

caso di specie, la qualifica giuridica dei suoi scritti del 15 maggio 2018 in

risposta alla richiesta della dr. __________ del 30 marzo 2018 di assumersi i

costi del trattamento al dente 11 e del 21 giugno 2018 a seguito della

contestazione del 22 maggio 2018, è stata superata dagli eventi e, di

conseguenza, la tesi della Cassa malati di irricevibilità del ricorso non può

essere seguita.

Infatti, anche se si volesse ritenere

che questi scritti costituiscono delle decisioni, benché non contengano i rimedi

di diritto e non siano intitolati come tali pur spiegando le ragioni della

Cassa per cui non sarebbe soddisfatto il criterio del nesso di causalità fra il

danno ai denti e l'infortunio del 2015 implicando in tale modo un rapporto

giuridico e vincolante tra la Cassa malati e la ricorrente (STF 9C_646/2017 del

9.

marzo 2018, consid. 4.3; cfr. anche STF 8C_433/2018 del 14 agosto 2018,

consid. 5.2, STCA 33.2020.8 del 15 maggio 2020, consid. 8; STCA 30.2018.18-20

del 5 novembre 2018, consid. 2.4, STF 9C_646/2017 del 9 marzo 2018, consid.

4.3; cfr. anche STF 8C_433/2018 del 14 agosto 2018, consid. 5.2, cfr. STCA

30.2018.18-20 del 5 novembre 2018, consid. 2.4), tali scritti hanno perso la

loro valenza di decisione informale con l'emanazione, da parte della Cassa,

della decisione formale del 2 marzo 2020 e della decisione su opposizione del

21.

dicembre 2020.

Con tali atti la Cassa malati ha, infatti,

accettato di entrare nel merito della domanda dell'interessata di riconoscerle

i costi del trattamento dentario, esaminandola, senza sollevare alcuna

obiezione circa la tardività della richiesta. È solo con la risposta di causa

che CO 1 ha sollevato il tema della tempestività della richiesta, affermando

che la decisione del 15 maggio 2018 era cresciuta in giudicato essendo stata

impugnata soltanto il 30 ottobre 2019, ciò che in realtà non è corretto, vista

la ferma opposizione del 22 maggio 2018 espressa dalla dr. __________ per la

sua paziente (sul tema generale si faccia riferimento alla STCA 36.2013.61 del

17.

aprile 2014).

Nella sentenza pubblicata in DTF 134 V

145, l'assicuratore contro gli infortuni si era rifiutato, il 4 agosto 2005, di

emanare nel merito di una nuova decisione, ritenendo che la questione fosse

ormai risolta tramite la notifica di uno scritto inviato l'8 maggio 2002 e non

era perciò entrato nel merito della domanda.

In concreto, se l'assicuratore

resistente avesse voluto prevalersi della crescita in giudicato dello scritto

del 15 maggio 2018 (doc. L) o, piuttosto, del successivo del 21 giugno 2018

(doc. G), avrebbe potuto rifiutarsi di emanare una decisione di merito o dovuto

dichiarare irricevibile per tardività la richiesta del 14 febbraio 2020 dell'assicurata

tesa ad ottenere una decisione formale, siccome già emessa il 21 giugno 2018,

decisione che, in forza della giurisprudenza citata, nel frattempo era già

cresciuta incontestata in giudicato.

La Cassa non ha proceduto in tal modo

ma, come indicato, è entrata nel merito della domanda della sua assicurata. Da ciò

consegue che non sussiste un provvedimento già emanato e divenuto definitivo in

assenza di tempestiva contestazione e che l'oggetto del ricorso è la decisione

su opposizione del 21 dicembre 2020. Il Tribunale è quindi tenuto ad entrare

nel merito della contestazione della ricorrente tesa a riconoscerle prestazioni

assicurative per il danno al dente 11 da ricondurre a un infortunio del 2015.

nel merito

6.

Secondo quanto disposto

dall'art. 1a cpv. 1 LAMal, l'assicurazione sociale contro le malattie comprende

l'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie e l'assicurazione di

indennità giornaliera facoltativa.

Per l'art.

1a cpv. 2 LAMal, la LAMal accorda prestazioni in caso di malattia (definita

dall'art. 3 LPGA), infortunio (definito dall'art. 4 LPGA) - per quanto l'evento

non sia a carico di alcuna assicurazione infortuni sia essa obbligatoria o

privata - e maternità (art. 5 LPGA). La copertura del rischio d'infortunio

prevista dalla LAMal risulta rivestire simultaneamente un ruolo sussidiario e

complementare: sussidiario quando ha per compito di completare le lacune

assicurative in ragione della sua funzione suppletiva e complementare quando

può portare a prendersi carico delle spese non coperte o coperte solo

parzialmente da un'assicurazione infortuni (cfr. Messaggio del Consiglio

federale concernente la revisione dell'assicurazione malattia del 6 novembre

1991, pag. 123; Eugster,

Krankenversicherung, in: Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SVBR], Soziale

Sicherheit, 3a ed. 2016, N. 323 pag. 505).

Nel caso di

specie trova applicazione la LAMal, siccome l’infortunio occorso alla qui

ricorrente il 10 luglio 2015, su cui essa ha fonda la richiesta di rimborso

delle spese di trattamento al dente 11 contestate, non risulta essere a carico

di un altro assicuratore contro gli infortuni (doc. N).

7.

Secondo l'art. 28 LAMal, in caso d'infortunio l'assicuratore

copre le medesime prestazioni che in caso di malattia. L'art. 31 cpv. 2 LAMal pone a carico dell'assicurazione obbligatoria

delle cure medico-sanitarie i costi per le cure di lesioni del sistema

masticatorio causate da un infortunio.

L'art. 4

LPGA definisce l'infortunio come segue:

" È considerato infortunio qualsiasi influsso dannoso, improvviso e

involontario, apportato al corpo umano da un fattore esterno straordinario che

comprometta la salute fisica o psichica o che provochi la morte.".

La

definizione di infortunio voluta con l'adozione della LAMal è sostanzialmente

uguale a quella ripresa nella LPGA.

In virtù

della LAMal in vigore sino alla fine del 2002,

l'infortunio era definito, come rammenta l'allora TFA (dal 1° gennaio 2007:

Tribunale federale) nella sentenza K 202/00 del 18 settembre 2001 al

considerando 2a, nel seguente modo:

" Par accident, on entend toute atteinte dommageable,

soudaine et involontaire, portée au corps humain par une cause extérieure

extraordinaire qui compromet la santé physique ou mentale (art. 2 al. 2

LAMal)."

Inoltre, secondo il considerando 1 della DTF 122 V 232,

" Depuis l'entrée en vigueur, le 1er janvier 1996, de la

loi fédérale sur l'assurance-maladie (LAMal) du 18 mars 1994, il existe

désormais - et pour la première fois - une définition légale de l'accident, qui

figure à l'art. 2 al. 2 de cette loi. Cette définition, qui reprend celle de

l'art. 9 al. 1 OLAA, avec une précision relativement aux effets de l'atteinte

corporelle, est la suivante: «Par accident, on entend toute atteinte dommageable, soudaine et

involontaire, portée au corps humain par une cause extérieure extraordinaire

qui compromet la santé physique ou mentale». Cette dernière phrase constitue quant à elle

une version simplifiée du texte adopté par la Commission du Conseil des États à l'art. 4 al. 1 du projet de loi fédérale sur la partie générale

du droit des assurances sociales («…qui compromet temporairement ou de manière permanente

la santé physique ou mentale ou qui entraîne la mort» [FF 1991 II 183]).

Il résulte de la définition

même de l'accident (au sens de l'art. 9 al 1 OLAA comme au sens de l'art. 2 al.

2.

LAMal) que le caractère extraordinaire de l'atteinte ne concerne pas les

effets du facteur extérieur, mais seulement ce facteur lui-même. Dès lors il

importe peu que le facteur extérieur ait entraîné, le cas échéant, des conséquences

graves ou inattendues. Le facteur extérieur est considéré comme extraordinaire

lorsqu'il excède, dans le cas particulier, le cadre des événements et des

situations que l'on peut, objectivement, qualifier de quotidiens ou d'habituels

(ATF 118 V 61 consid. 2b, 283

consid. 2a ainsi que les références)." (…).

Dal canto

suo, Ueli Kieser si esprime così

sull'argomento nel commentario alla LPGA (ATSG-Kommentar, 4a ed., 2020, nn.

9-13 ad art. 4, pag. 99):

" b) Bei der Ausarbeitung des KVG wurde eine

Umschreibung des Unfallbegriffes auf gesetzlicher Ebene vorgeschlagen; dabei

bezog sich der Vorschlag auf die Umschreibung von Art. 4 Abs. 1 E ATSG (vgl.

BB1 1992 I 141; BGE 122 V 232 f.). altArt. 2 Abs. 2 KVG umschrieb den Unfall in

einer Art. 4 ATSG weitestgehend entsprechende Weise; zunächst wurde das

Unfallereignis in Entsprechung zu altArt.9 Abs. 1 UVV definiert, und es wurde

sodann festgelegt, dass Folge des Ereignisses eine gesundheitliche

Beeinträchtigung sein müsse. Damit nahm der Gesetzgeber im Vergleich zur

unfallversicherungsrechtlichen Umschreibung eine begriffliche Erweiterung vor.

Indessen ergaben sich in

der Anwendung von altArt. 9 Abs. 1 UVV und altArt. 2 Abs. 2 KVG keine

relevanten Unterschiede; denn die Folge des Unfallereignisses in der Form einer

gesundheitlichen Beeinträchtigung wurde mit Selbstverständlichkeit bereits bei

der Definition von altArt. 9 Abs. 1 UVV miteingeschlossen, weshalb die

zusätzliche Erwähnung der Folge des Unfallereignisses lediglich als

Präzisierung betrachtet wurde (vgl. Maeschi,

Kommentar, N 10 zu Art. 4 MVG).

Keine eigene Umschreibung

des Unfalles enthielt das MVG, wobei hier der Unfallbegriff praxisgemäss nach

dem Recht der obligatorischen Unfallversicherung bestimmt wurde (vgl. Maeschi, Kommentar, N 9 zu Art. 4 MVG).

c) Damit ist davon

auszugehen, dass im bisherigen Sozialversicherungsrecht ein einheitlicher

Unfallbegriff Verwendung fand. Die im Wortlaut unterschiedlichen Definitionen

von altArt. 9 Abs. 1 UVV sowie altArt. 2 Abs. 2 KVG änderten daran nichts.

d) Mit Art. 4 ATSG wurde

in bewusster Fortführung des bisherigen Unfallbegriffes (vgl. dazu BB1 1999

4545; AB 2000 S 176) eine für alle Sozialversicherungszweige massgebende

einheitliche Definition gewählt. Damit behält die bisherige Rechtsprechung zum

Unfallbegriff weiterhin ihre Massgeblichkeit (vgl. SVR 2005 UV Nr. 2, U 123/04,

E. 1.1)."

Come

rammenta l'autore zurighese, con l'entrata in vigore della LPGA la

giurisprudenza vigente relativa alla definizione d'infortunio (art. 9 cpv. 1

OAINF, abrogato con l'entrata in vigore della LPGA il 1° gennaio 2003 e ripreso

dal citato art. 4 LPGA) e alle singole caratteristiche specifiche della

definizione mantiene la propria validità (RAMI 2004 pag. 576). A mente di

questo TCA, i concetti applicati all'assicurazione contro gli infortuni possono

essere parimenti adottati agli infortuni sorti nell'ambito dell'assicurazione

contro le malattie (cfr, da ultimo, STCA 36.2019.116 dell'8 maggio 2020 consid.

2.4).

Cinque sono

dunque gli elementi costitutivi essenziali dell'infortunio, che devono essere

realizzati cumulativamente (fra le ultime, STF 8C_534/2020 del 17

febbraio 2021 consid. 4.1; DTF 142 V 219 = SVR 2016 UV Nr. 23):

- l'involontarietà

- la repentinità

- il danno alla

salute (fisica o psichica)

- un fattore causale

esterno e

- la straordinarietà

di tale fattore

Scopo della

definizione è di tracciare un chiaro confine tra infortunio e malattia. Sul

tema si vedano inoltre le puntualizzazioni di Aldo

Borella, La giurisprudenza del Tribunale Federale delle Assicurazioni

sulla nozione di infortunio, Temi scelti di diritto delle Assicurazioni

sociali, pubblicato dalla CFPG edito da Helbing & Lichtenhahn, 2006 e Ghélew/Ramelet/Ritter, Commentaire de la loi sur l'assurance-accidents, Lausanne 1992, pagg.

44-51.

8.

Il diritto a prestazioni a

dipendenza di un infortunio presuppone innanzitutto l'esistenza di un nesso

di causalità naturale tra l'evento infortunistico e il danno alla salute.

Questo presupposto è da considerarsi adempiuto qualora sia lecito ammettere

che, senza l'evento infortunistico, il danno alla salute non si sarebbe potuto

verificare del tutto o comunque non nel modo in cui si è prodotto. Non occorre,

viceversa, che l'infortunio sia stato la sola o immediata causa del danno alla

salute; è sufficiente che l'evento, se del caso unitamente ad altri fattori,

abbia comunque provocato un danno all'integrità corporale o psichica

dell'assicurato, vale a dire che l'evento appaia come una condizione sine

qua non del danno. È questione di fatto lo stabilire se tra evento

infortunistico e danno alla salute esista un nesso di causalità naturale; su

detta questione amministrazione e giudice, fondandosi essenzialmente su

indicazioni di natura medica, si determinano secondo il principio della

probabilità preponderante applicabile generalmente nell'ambito

dell'apprezzamento delle prove in materia di assicurazioni sociali. Ne discende

che ove l'esistenza di un nesso di causalità tra infortunio e danno sembri

possibile, ma essa non possa essere reputata probabile nella fattispecie, il

diritto a prestazioni derivato dall'infortunio assicurato deve essere negato

(STF 8C_532/2020 del 3 febbraio 2021, consid. 4.2; DTF 129 V 177 consid. 3.1, 402 consid. 4.3.1, 119 V 335 consid. 1, 118 V 286 consid. 1b).

Inoltre, per la causalità naturale una concausa

(Teilursache) può essere sufficiente. Infatti, al riguardo è sufficiente

che l'evento, unitamente ad altri fattori, abbia comunque provocato un danno

all'integrità fisica o psichica (STF 8C_532/2020 del 3 febbraio 2021, consid.

4.3).

9.

Secondo la costante

giurisprudenza federale (cfr., fra le ultime, STF 8C_313/2012 del

7.

giugno 2012, consid. 2; STF 8C_790/2010, consid. 4.2), se uno stato

patologico preesistente è aggravato oppure si manifesta in seguito ad un

infortunio, l'obbligo dell'assicurazione contro gli infortuni di corrispondere

le prestazioni decade se l'evento non costituisce (più) la causa naturale (e

adeguata) del danno, ossia se quest'ultimo è da ricondurre soltanto ed

esclusivamente a fattori extra-infortunistici (STFA U 319/2002 del 2 settembre

2003, consid. 1.3; RAMI 1992 pag. 75, consid. 4b). Ciò si verifica in

particolare con il ripristino dello stato di salute esistente immediatamente

prima dell'infortunio (status quo ante) oppure con il raggiungimento di

quello stato che, prima o poi, secondo l'evoluzione ordinaria, sarebbe

intervenuto anche senza l'infortunio (status quo sine; RAMI 1994 n. U

206.

pag. 329 [U 180/93]; 1992 n. U 142 pag. 75 consid. 4b [U 61/91]).

L'estinzione

del nesso di causalità deve essere stabilita con il grado della verosimiglianza

preponderante richiesto in materia di assicurazioni sociali. Per contro, la

semplice possibilità che l'evento non esplichi più effetto causale non è

sufficiente (STF 8C_820/2007 del 29 ottobre 2008, consid. 4). Trattandosi della

soppressione del diritto a prestazioni, l'onere della prova non incombe

all'assicurato, bensì all'assicuratore (RAMI 2000 n. U 363 pag. 46 consid. 2 [U 355/98]; 1994 n. U 206 pag. 329 [U 180/93]; 1992 n. U 142 pag. 76

consid. 4b [U 61/91]; STF 8C_313/2012 del 7 giugno 2012,

consid. 2), che deve provare che le cause

riconducibili all'infortunio non esplicano più effetti, non anche l'esistenza

di un motivo estraneo all'incidente (RAMI 1994 n. U 206 pag. 328 consid. 3b [U 180/93]).

10.

Il diritto a prestazioni

assicurative presuppone pure l'esistenza di un nesso di causalità adeguata

tra l'infortunio ed il danno che ne deriva (STF 8C_790/2010 del 15 febbraio

2011, consid. 7.1).

Un evento è

da ritenere causa adeguata di un determinato effetto quando, secondo il corso

ordinario delle cose e l'esperienza della vita, è idoneo a provocare un effetto

come quello che si è prodotto, sicché la sua realizzazione appaia in linea

generale propiziata dall'avvenimento (DTF 129 V 177 consid. 3.2,

402.

consid. 2.2, 125 V 456 consid. 5a e sentenze ivi citate). In

presenza di un danno alla salute fisica la questione della causalità adeguata

praticamente non si pone, in quanto l'assicuratore risponde anche in caso di

complicazioni particolarmente singolari e gravi che, secondo l'esperienza

medica, non si producono abitualmente (DTF 118 V 286 consid. 3a). È quindi

essenzialmente in presenza di un'affezione psichica che la causalità adeguata

riveste un ruolo importante (DTF 115 V 140 consid. 6c/aa e 409 consid. 5c/aa,

DTF 117 V 367 consid. 6a).

11.

Per quanto

riguarda i danni alla salute organici oggettivabili, inclusi i danni dentari,

la causalità naturale si sovrappone ampiamente a quella adeguata. In questo

contesto, la questione di sapere se l'evento infortunistico, secondo il

corso ordinario delle cose e l'esperienza della vita, è di per sé idoneo a

provocare un effetto come quello che si è prodotto, sicché il suo verificarsi

appaia in linea generale propiziato dall'evento in questione (DTF 129 V 177

consid. 3.2), non gioca praticamente alcun ruolo per ammettere l'obbligo a

prestazioni (DTF 134 V 109 consid. 2.1 e riferimenti). Trattandosi di danni

dentari con stato morboso preesistente, la causalità adeguata - analogamente a

quella naturale - potrebbe venire negata soltanto se si potesse ammettere che

il dente indebolito dallo stato morboso preesistente, approssimativamente

allo stesso momento, non avrebbe resistito a una normale sollecitazione (DTF 114 V 169 consid. 3b).

12.

In concreto, la ricorrente è

stata vittima di un incidente stradale il 10 luglio 2015, a seguito del quale,

secondo i certificati medici (doc. N), essa ha riportato la rottura della milza

con presenza di versamento libero in sede perisplenica, periepatica e nello

scavo pelvico e la frattura di quattro coste di sinistra (VI, VII, VIII e IX).

Nel formulario di notifica di

infortunio che il 16 dicembre 2015 (doc. N) l'assicurata ha inviato alla Cassa

malati sono indicate la rottura della milza e la frattura di cinque coste a

sinistra quali lesioni subite, con conseguente splenectomia in urgenza.

A quasi tre anni di distanza, il 29

marzo 2018, la dr. __________ ha notificato alla Cassa malati dell'assicurata

il formulario per le lesioni dentarie secondo la LAMal, indicando l'infortunio del

10.

luglio 2015, quale probabile causa (tardiva conseguenza di una forte

contusione, doc. M). La prima consultazione è avvenuta il 5 settembre 2017, ma

sia il formulario sia la fattura sono stati inoltrati alla Cassa malati solo a

fine marzo 2018, poiché la documentazione relativa all'infortunio le era

pervenuta soltanto due giorni prima. La dentista curante ha effettuato un

controllo, una radiografia e una fotografia, fatturando il 30 marzo 2018 Fr.

131,75 per le sue prestazioni e chiedendone il relativo rimborso alla Cassa

malati.

Essa ha riscontrato che l'incisivo nel

quadrante destro superiore, dente 11, era più scuro degli altri incisivi.

Inoltre, in base alla radiografia, ha annotato quanto segue:

"un'evidente obliterazione della polpa e il

dente risulta negativo al test di vitalità" (…) "Siccome la

paziente non ha avuto altri traumi al di fuori dell'incidente automobilistico

del 10.07.2015, ritengo che si tratti di una tardiva conseguenza ad una forte

contusione al dente 11 durante l'incidente in questione. Essendo il dente

asintomatico, probabilmente risulta devitale a causa dell'obliterazione della

polpa. Per questo motivo propongo di tenere il dente 11 sotto controllo

radiografico annuale e in seguito biennale per escludere infezioni."

(doc. M).

Il 15 maggio 2018 la Cassa malati ha preso

posizione in merito evidenziando come il controllo avvenuto in ospedale

immediatamente dopo l'infortunio del 2015 non ha evidenziato lesioni dentarie e/o

danni nell'area facciale, neppure menzionati nel formulario di infortunio

presentato dall'assicurata a fine 2015. La Cassa ha osservato che, dal 2012,

non le è più stata trasmessa documentazione relativa a trattamenti dentari, ciò

che lascia supporre che l'interessata non avesse alcun disturbo, né prima né

dopo il verificarsi dell'incidente. L'assicuratore malattia non ha ritenuto

dato il requisito del nesso causale e quindi non ha respinto la richiesta

dell’assicurata di assumere i costi delle cure dentarie.

La dr. __________, per conto

dell’assicurata, si è opposta a questa conclusione il 22 maggio 2018 (doc. I), con

le seguenti argomentazioni:

“Dalla

documentazione inviatavi si evince che i medici intervenuti d'urgenza dopo

l'incidente hanno eseguito un controllo approfondito anche alla PIRAMIDE

NASALE, direttamente adiacente alla SPINA NASALE, che fa parte del mascellare

superiore e che si trova nelle immediate vicinanze della radice degli incisivi

superiori, come evidenziato nella copia dell'atlante di anatomia qui allegato.

Ora, suppongo che i medici curanti

abbiano avuto un motivo specifico per ispezionare la piramide nasale,

rispettivamente per fare una TAC cerebrale del cranio. Senza ombra di dubbio

sussisteva il sospetto di lesioni anche in quelle parti del corpo dovute al

trauma.

Nonostante la piramide nasale o il

cranio non presentassero delle lesioni ossee, i tessuti hanno subito

presumibilmente un forte trauma che può tramutarsi in tardive lesioni dentali,

proprio per la vicinanza delle radici degli incisivi superiori alla base del

naso, come sopra descritto.

Prima dell'incidente la paziente

aveva tutti gli incisivi di un colore omogeneo e unicamente a seguito

dell'incidente, si è accorta di un leggero cambiamento nel colore del dente 11

e per questo motivo si è rivolta al mio studio.

Tengo precisare che l'incisivo in

questione è privo di carie o di traumi occlusali quali bruxismus o habitus.

Inoltre, anamnesticamente non mi

risultano altri traumi al di fuori di quello del 2015.

Di conseguenza a quanto sopra

descritto, ritengo fermamente che il dente 11 della Signora RI 1 abbia subito

un trauma durante quell'incidente stradale del 2015, non può sussistere

un'altra spiegazione plausibile.

In conclusione a quanto sopra

richiedo un riesame da parte del vostro dentista di fiducia.".

Il 17 giugno 2018 (doc. H) la dr. __________,

medico dentista di fiduciario della Cassa, si è espressa in merito basandosi

sulla documentazione medica prodotta dalla dentista curante, per rilevare che a

seguito dell'incidente del 2015 non sono state documentate lesioni nell'area

del viso e a suo tempo non sono stati segnalati danni ai denti. Se il dente 11

fosse stato contuso in questo incidente, l'assicurata avrebbe lamentato dolore

ai denti. In nessun referto è stato menzionato un coinvolgimento dei denti e inoltre

l'assicurata non è andata dal dentista dopo l'incidente a causa di dolori o disturbi

causati dall'incidente. D’avviso della dentista di fiducia della Cassa non

sarebbe possibile ritenere, con una probabilità preponderante, che la sclerosi

polpare del dente 11 sia una conseguenza dell'infortunio del 10 luglio 2015. La

sclerosi potendo anche essere una conseguenza del bruxismo, visto che erano

riconoscibili dei segni di abrasione sui margini incisali nel dente 11. La dr. __________

ha consigliato l’assicuratore di non assumere il consto della cura non potendo

presumere con probabilità preponderante che il dente 11 sia stato danneggiato

nell'incidente del 10 luglio 2015 in assenza di accertate lesioni nell'area

facciale e di tracce di abrasione visibili sui margini incisali del dente 11.

Sulla base di questo parere, il 21

giugno 2018 (doc. G), la Cassa malati ha confermato il rifiuto di assumersi i

costi dentari ciò che ha ribadito con lo scritto del 30 novembre 2019 (doc. F)

e in seguito con la decisione formale del 2 marzo 2020 (doc. D).

Dal canto suo l’assicurata ha

interpellato un altro dentista neutro, non suo curante, il dr. __________, che

l'ha visitata l'8 maggio 2020 e che, nel referto del 19 maggio 2020 (doc. E), si

è così pronunciato:

"

(…)

·

nelle fotografie si può notare che in laterotrusione destra e

in protrusione il dente 11 non presenta guide, sia in laterotrusione

(destra e sinistra), sia in protrusione

· Tutti i denti risultavano vitali tranne

il dente 11 CO2-

·

La Muscolatura masticatoria risulta dolente alla palpazione dx

= sx

·

NON rumori e/o dolori articolari

·

Le escursioni mandibolari risultano nella norma

Considerato quanto sopra posso

escludere una componente funzionale tra le concause che possono aver portato

alla problematica presente sul dente 11.

A mio modo di vedere quanto

interpretato quale faccetta d'abrasione sul bordo incisale distale

dell'elemento 11 potrebbe corrispondere ad una lesione dovuta a un

trauma.".

A fronte di tale nuova valutazione, prima

di emanare la decisione su opposizione del 21 dicembre 2020 (doc. B),

l'assicuratore malattia ha nuovamente interpellato il suo medico dentista di

fiducia che, il 24 novembre 2020, ha sostanzialmente ribadito che la necrosi

polpare non può essere ricondotta con verosimiglianza preponderante

all'incidente del 2015, che potrebbe anche essere la conseguenza del

trattamento ortodontico o del bruxismo. In dettaglio la dentista si è così

espressa:

" Ich

halte an meiner Stellungnahme fest: Bei Unfällen besteht nur eine

Kostenübernahmepflicht, wenn ein Zahnschaden mit überwiegender

Wahrscheinlichkeit kausal mit einem Unfallereignis ist. Im vorliegenden Fall

hatte die Versicherte beim Unfall von 2015 keine Verletzungen im Bereich des

Mundes. Es sind keine Verletzungen im Mundbereich in der Krankenakte vermerkt.

Hätte sie den Zahn 21 damals kontusioniert, wären auch äussere Verletzungen an

der Lippe und am Zahnfleisch vorhanden gewesen, welche dokumentiert worden

wären. Des Weiteren hätte die Versicherte auch Symptome, d.h. Zahnschmerzen

gehabt. Im vorliegenden Fall kann die Polpanekrose des Zahnes 21 nicht mit

überwiegender Wahrscheinlichkeit auf den Unfall von 2015 zurückgeführt werden.

Die Polpasklerose

kann auch eine Folge der kieferorthopädischen Behandlung sein oder des

Bruxismus. Ich empfehle die Kostenübernahme für die Behandlung des Zahnes 21

abzulehnen, da die Unfallkausalität nicht mit überwiegender Wahrscheinlichkeit

nahvollzogen werden kann.".

13.

Quanto

alla valenza probatoria di un rapporto medico, determinante è che i punti

litigiosi importanti siano stati oggetto di uno studio approfondito, che il

rapporto si fondi su esami completi, che consideri parimenti le censure

espresse dal paziente, che sia stato approntato in piena conoscenza dell'incarto

(anamnesi), che la descrizione del contesto medico sia chiara e che le

conclusioni del perito siano ben motivate. Determinante quindi per stabilire se

un rapporto medico ha valore di prova non è né l'origine del mezzo di prova, né

la denominazione, ad esempio quale perizia o rapporto (STF 8C_828/2007 del 23

aprile 2008; STFA I 462/05 del 25 aprile 2007; STFA U 329/01 e U 330/01 del 25

febbraio 2003; DTF 125 V 352 consid. 3a; DTF 122 V 160 consid. 1c; Meyer-Blaser, Die Rechtspflege in der Sozialversicherung, BJM

1989.

pag. 31; Pratique VSI 3/1997 pag. 123), bensì il suo contenuto (DTF

122.

V 160 in fine con rinvii).

Nella DTF 125 V 351 seg.

(= SVR 2000 UV Nr. 10 e RAMI 1999 U 356, p. 572), la nostra Corte federale ha

ribadito che ai rapporti allestiti da medici alle dipendenze di un'assicurazione

deve essere riconosciuto valore probante, a condizione che essi si rivelino

essere concludenti, compiutamente motivati, di per sé scevri di contraddizioni

e, infine, non devono sussistere degli indizi che facciano dubitare della loro

attendibilità. Il solo fatto che il medico consultato si trovi in un rapporto

di dipendenza con l'assicuratore, non permette già di metterne in dubbio

l'oggettività e l'imparzialità. Devono piuttosto esistere delle particolari

circostanze che permettano di ritenere come oggettivamente fondati i sospetti

circa la parzialità dell'apprezzamento (cfr. anche Pratique VSI 2001 pag. 108

segg.).

Nella sentenza

8C_216/2009 del 28 ottobre 2009, pubblicata in DTF 135 V 465, il Tribunale

federale ha precisato che il giudice delle assicurazioni sociali può fondare la

propria sentenza su rapporti allestiti da medici interni che si trovano alle

dipendenze dell'amministrazione, a condizione che non sussista un minimo

dubbio sull'affidabilità e sulla concludenza delle conclusioni contenute in

tali rapporti (fra le ultime, STF 8C_583/2020 del 4 marzo 2021, consid. 4.1).

Sempre secondo l'Alta Corte, dal principio della parità delle armi che la

Corte europea dei diritti dell'uomo ha dedotto dall'art. 6 cpv. 1 CEDU,

discende che gli assicurati sono legittimati a mettere in dubbio l'affidabilità

dei rapporti dei medici interni all'amministrazione mediante dei mezzi di prova

propri. Fra questi mezzi di prova entrano in linea di conto, in particolare,

anche le certificazioni dei medici curanti. Lo stesso vale per le perizie fatte esperire da medici esterni

(DTF 104 V 31; RAMI 1993 pag. 95).

Per quel che riguarda le perizie

allestite da

specialisti esterni all'amministrazione

o da servizi specializzati indipendenti in sede di istruttoria

amministrativa, il TF ha

stabilito che, nell'ipotesi in cui sono state eseguite da medici specializzati

riconosciuti, hanno forza probatoria piena se giungono a conclusioni logiche e

sono state realizzate sulla base di accertamenti approfonditi, fintanto che

indizi concreti non inducono a ritenerle inaffidabili (DTF 125 V 353,

consid. 3b/bb; DTF 123 V 176; DTF 122 V

161, DTF 104 V 212; STF 8C_535/2007 del 25 aprile 2008; STFA I 462/05

del 25 aprile 2007; STFA U 168/02 del 10 luglio 2003; Pratique VSI 2001 pag. 109 consid. 3b)bb; SVR 1998 IV Nr. 1 pag. 2; SZS 1988 pagg.

329.

e 332; ZAK 1986 pag. 189; Locher, Grundriss des

Sozialversicherungsrechts, 1994, pag. 332).

Ancora recentemente (STF 8C_532/2020

del 3 febbraio 2021, consid. 4.1), l'Alta Corte ha ribadito che diversamente

dai (semplici) rapporti medici interni all'assicuratore, ove è sufficiente un

minimo dubbio sull'affidabilità e sulla concludenza degli stessi perché

l'assicurato sia sottoposto a esame medico esterno, alle perizie esperite

nell'ambito della procedura amministrativa (art. 44 LPGA) o giudiziaria da

medici specialisti esterni deve essere riconosciuta piena forza probante

nell'ambito dell'accertamento dei fatti, nella misura in cui non si presentano

indizi concreti sull'affidabilità della perizia stessa (DTF 135 V 465 consid.

4.4

pag. 470; 125 V 351 consid. 3b/bb pag. 353). Tali perizie non possono

essere messe in dubbio soltanto perché esse dovessero giungere a conclusioni

diverse dai medici curanti. Rimangono riservati i casi in cui si dovesse

imporre un complemento al fine di chiarire alcuni aspetti o direttamente una

conclusione opposta, poiché i medici curanti lasciano emergere aspetti

importanti e non solo un'interpretazione medica puramente soggettiva. A tal

riguardo occorre ricordare la natura differente del mandato di cura e di perito

(fra tante sentenze 8C_55/2018 del 30 maggio 2018 consid. 6.2 e 8C_820/2016 del

27.

settembre 2017 consid. 5.3).

Per costante

giurisprudenza, in un procedimento assicurativo sociale l'amministrazione è

parte solo dopo l'instaurazione della controversia giudiziale, mentre nella

fase che precede la decisione essa è un organo amministrativo incaricato di

attuare il diritto oggettivo (RAMI 1997 U 281, p. 282; DTF 104 V 209;

STFA U 259/02 dell'8 luglio 2003, consid. 2.1.1).

Per quel che riguarda i rapporti del medico curante, secondo la

generale esperienza della vita, il giudice deve tenere conto del fatto che, in

ragione della diversità dell'incarico assunto (a scopo di trattamento anziché

di perizia), in caso di lite non ci si può di regola fondare sulla posizione

del medico curante, anche se specialista (STF 9C_38/2008 del 15 gennaio 2009,

STF 9C_602/ 2007 dell'11 aprile 2008, consid. 5.3), poiché alla luce del

rapporto di fiducia esistente con il paziente, il medico curante attesterà, in

caso di dubbio, a suo favore (STF

8C_828/2007 del 23 aprile 2008; DTF 125 V 353 consid. 3a)cc);

Pratique VSI 2001 pag. 109 consid. 3a)cc; Meyer,

Bundesgesetz über die Invalidenversicherung, in: Rechtsprechung des

Bundesgerichts zum Sozialversicherungsrecht, 2010, ad art. 28a, pag. 353). Inoltre,

il solo fatto che uno o più medici curanti esprimano un'opinione

contraddittoria non è sufficiente a rimettere in discussione una perizia

ordinata dal giudice o dall'amministrazione e a imporre nuovi accertamenti (STF

9C_710/2011 del 20 marzo 2012 consid. 4.5 e 9C_9/2010 del 29 settembre 2010

consid. 3.4).

L'Alta Corte, nella sentenza 9C_142/2008 del 16 ottobre 2008 -concetto

ribadito ancora nella STF 9C_721/2012 del 24 ottobre 2012 in un caso ticinese

-, per quanto riguarda le divergenze di opinioni tra medici curanti e periti

interpellati dall'amministrazione o dal giudice, ha precisato quanto segue:

"

(…) On ajoutera qu'en cas de divergence d'opinion

entre experts et médecins traitants, il n'est pas, de manière générale,

nécessaire de mettre en oeuvre une nouvelle expertise. La valeur probante des

rapports médicaux des uns et des autres doit bien plutôt s'apprécier au regard

des critères jurisprudentiels (ATF 125 V 351 consid. 3a p. 352) qui permettent

de leur reconnaître pleine valeur probante. A cet égard, il convient de

rappeler qu'au vu de la divergence consacrée par la jurisprudence entre un mandat

thérapeutique et un mandat d'expertise (ATF 124 I 170 consid. 4 p. 175; SVR

2008.

IV Nr. 15 p. 43 consid. 2.2.1 et les références [arrêt I 514/06 du 25 mai

2007]), on ne saurait remettre en cause une expertise ordonnée par

l'administration ou le juge et procéder à de nouvelles investigations du seul

fait qu'un ou plusieurs médecins traitants ont une opinion contradictoire. Il

n'en va différemment que si ces médecins traitants font état d'éléments

objectivement vérifiables ayant été ignorés dans le cadre de l'expertise et qui

sont suffisamment pertinents pour remettre en cause les conclusions de

l'expert. (…)".

Infine, va ricordato che se vi sono dei rapporti medici contraddittori,

il giudice non può evadere la procedura senza valutare l'intero materiale ed

indicare i motivi per cui egli si fonda su un rapporto piuttosto che su un

altro (STF 8C_535/2007 del 25 aprile 2008, STF I 462/05 del 25 aprile

2007).

14.

Nell'evenienza

concreta, la dr. __________, che il 5 settembre 2017 e il 29 marzo 2018 ha

visitato di persona la ricorrente, l'ha sottoposta a una radiografia e ha

scattato una fotografia del cavo orale. Essa ha riscontrato che l'elemento 11

era più scuro degli altri incisivi, che v'era un'evidente obliterazione della

polpa e che il dente risultava negativo al test di vitalità. Essendo il dente

asintomatico, probabilmente risultava devitale a causa dell'obliterazione della

polpa, che a sua volta non poteva che essere la conseguenza di un trauma

subito. Nel suo successivo parere del 22 maggio 2018, la dentista curante ha

inoltre affermato che l'incisivo era privo di carie o di traumi occlusali quali

bruxismus o habitus, perciò verosimilmente i tessuti avevano subito un forte

trauma che poteva tramutarsi in tardive lesioni dentali per la vicinanza delle radici

agli incisivi superiori alla base del naso.

Anche il dr. __________, che ha

visitato l'assicurata l'8 maggio 2020, ha escluso delle parafunzioni (bruxismo

e altre), ovvero non ha ritenuto una qualsiasi componente funzionale

all'origine del danno al dente 11. Pertanto, a suo dire, la faccetta

d'abrasione sul bordo incisale distale dell'elemento 11 individuata dal medico

fiduciario avrebbe potuto corrispondere a una lesione dovuta a un trauma.

D’altro canto la dentista di fiducia

della Cassa ha, senza visitare l’assicurata, ha ritenuto delle conclusioni

diverse. Secondo suo vedere i referti medici conseguenti all’infortunio 2015

non danno risposte e non permetterebbero di considerare la situazione attuale

constatata dalla dr. __________ e dal dr. __________ come riconducibile a

quell’evento. Ciò perché non emergerebbero riferimenti alla dentatura della

ricorrente, a lesioni facciali quali il taglio di un labbro o il sanguinamento

delle gengive oppure a un ematoma al naso o intorno alla bocca.

Qui occorre subito notare come le

circostanze evidenziate dalla dr. __________ non siano, come tali, decisive. La

fiduciaria della Cassa non ha infatti chiarito se, pur in assenza di lesione

del labbro o sanguinamenti, un forte urto del dente potrebbe condurre a un

effetto, tardivo, quale quello riscontrato dalla curante. Non ha specificato se

gli effetti tardivi possano presentarsi anche a distanza (come qui) di oltre 20

mesi, se prima di tale oggettivo riscontro vi siano segnali che il paziente

recepisce (fastidio, dolore, cambiamento del colore pulpare della gengiva o del

dente, o altri ancora). La dr. __________, come meglio di vedrà, indica solo in

via di possibilità, che la causa del danno al dente 11 possa essere ricondotta al

bruxismo senza esprimersi in merito all’assenza di elementi oggettivi classici

di questa patologia, senza avere indagato altrimenti l’esistenza o meno di

abrasioni che il bruxismo produce, come invece fa il dr. __________. Per ritenere

tale ipotesi la fiduciaria evidenzia l’esistenza di un’abrasione del dente 11

che, d’avviso invece del medico esperto in infortunistica interpellato dalla

ricorrente, potrebbe invece essere conseguenza dell’infortunio. La dr. __________

si è invece particolarmente concentrata sull’assenza di elementi di

accertamento svolti in conseguenza dell’incidente stradale del 2015, da parte

dei sanitari italiani, giustamente più protesi a salvare la vita della paziente

a fronte dei danni alla milza.

15.

Va

evidenziato come, in concreto, i documenti ospedalieri sono di tipo

radiologico, presentano cioè le condizioni anatomico strutturali di un organo o

di una parte solida del corpo radioopaca, e come tali non permettono di

verificare tutte le conseguenze che l'interessata può avere subito a seguito

dell'incidente del 10 luglio 2015. Va rilevato come una radiografia non consenta

di evidenziare, ad esempio, eventuali ematomi, escoriazioni cutanee, ferite o

abrasioni. L'assicurata, la mattina stessa del giorno dell'incidente, è stata

sottoposta, in via d'urgenza, ai seguenti esami radiologici ed ecografici:

- ore

9.38: TAC cerebrale, TAC cranio osseo;

- ore

10.14: radiografie esame diretto ossa nasali (1 proiezione), clavicola sinistra

(2 proiezioni), scheletro costale monolaterale sinistro (2 proiezioni), torace

(1 proiezione);

- ore

10.50: ecografia addome inferiore, ecografia addome superiore;

- ore

10.56: TAC addome inferiore, TAC addome superiore, TAC torace.

Inoltre, tre giorni dopo, il 13 luglio

2015.

alle ore 10.18, sono state effettuate delle nuove radiografie al torace (2

proiezioni), alla spalla sinistra (2 proiezioni) e alla clavicola sinistra (2

proiezioni).

La

TAC cerebrale e quella cranio osseo possono essere state svolte quale esame di

verifica generale di fronte al politrauma subito dalla ricorrente con

l'incidente stradale o, più verosimilmente, per escludere conseguenza di un

colpo alla parte frontale e al viso. Rammentiamo qui che l’incidente ha

comportato l'asportazione in urgenza della milza e la frattura di quattro

costole ciò che dimostra il coinvolgimento della parte anteriore toracica

dell’assicurata (seduta sul sedile posteriore, doc. N), questo con

interessamento verosimilmente anche del visto alla luce dell’usuale

posizionamento dei sedili anteriori delle auto. In concreto poi tali esami

erano giustificati a fronte di una epistassi (ossia perdita di sangue dal naso),

ciò che poteva suggerire che l'assicurata avesse urtato la testa e/o il naso

nel tamponamento del veicolo su cui viaggiava contro il camion che la precedeva

(doc. N). In effetti l'insorgente è stata sottoposta quasi subito a una

radiografia delle ossa nasali e meglio della piramide nasale, dalla quale il

medico operante non ha fortunatamente evidenziato lesioni traumatiche ossee a

carico dei segmenti scheletrici esaminati.

Questi

aspetti non sembrano avere adeguatamente ritenuto l’attenzione della dentista

di fiducia della Cassa quali elementi connotanti un trauma subìto al volto coinvolgente

i denti che potrebbe avere condotto alle tardive conseguenza riscontrate dalla dr.

__________.

Come ha rilevato la curante, e come

risulta dall'estratto dell'atlante della regione nasale che ha allegato, le

radici degli incisivi superiori sono in vicinanza anatomica con la piramide

nasale e quindi i tessuti molli - non perfettamente ispezionabili con la

radiografia - attornianti, in particolare, l'elemento 11, possono avere subito

un trauma, che si è verosimilmente scaricato anche sull'incisivo centrale

superiore destro. Le conseguenze del trauma sull'elemento dentario in oggetto

potrebbero essere rimaste silenti per due anni, e potrebbero avere determinato

la necrosi della polpa e la derivante discromia del dente 11. La dentista

curante ha infatti ritenuto che il problema a questo dente risultava

dall'obliterazione della polpa che l'ha devitalizzato e che una tale

conseguenza, che si è manifestata tardivamente, derivasse da una forte

contusione.

Analogamente ha ritenuto anche il dr. __________

che ha considerato come un trauma potrebbe essere alla base dell'abrasione del

bordo incisale distale del dente 11, avendo egli escluso una componente

funzionale quale causa che ha portato detto elemento a diventare di colore più

scuro. La dentista fiduciaria si è limitata invece a considerare come possibile

causa della devitalizzazione una malattia e come non fosse verosimile

ricondurre gli effetti constatati all’infortunio in assenza di chiara

documentazione acquisita al momento dell’infortunio in sede di ospedalizzazione,

forse proprio perché le conseguenze dell’urto, sufficientemente indiziato, del

volto dell’assicurata, sono state tardive, aspetto sul quale la dr. __________

non si è espressa.

16.

Dall'analisi

della documentazione medica esposta appare indiziato un nesso di causalità tra l'evento del 10 luglio 2015 e le lesioni al dente 11

riscontrate il 5 settembre 2017 e ribadite il 29 marzo 2018 dalla dentista

curante. Questo fatto non è però stato adeguatamente istruito, approfondito e

verificato dalla Cassa. La dentista incaricata si è limitata all’esame della

documentazione ricevuta, ha semplicemente ipotizzato una possibilità di lesione

dentale causata da altro fattore che non fosse di natura infortunistica, invero

in maniera poco approfondita e ricercata alla luce delle argomentazioni della

curante e del dr. __________, esperto in materia.

La

fiduciaria non ha valutato da un lato le ragioni per cui le radio hanno

coinvolto il volto dell’assicurata (ancorché nella parte alta, come descritto),

non ha adeguatamente ritenuto l’epistassi e la sua origine nonché le possibili

cause tardive di un colpo subito al dente che, senza rompersi (fatta salva

l’abrasione riscontrata dal dr. __________) e senza essere in presenza di una

lesione labiale, gengivale o interna della bocca, possono comparire come in

concreto.

Questo Tribunale constata anzitutto che

la dr. __________ è stata direttamente incaricata dall’assicuratore, ha quindi

una veste di medico fiduciario. Le sue valutazioni non costituiscono

accertamenti di natura peritale (art. 44 LPGA). La dentista incaricata dalla

Cassa va ritenuta alla stregua di un consulente interno all’amministrazione,

essa non si è particolarmente chinata su taluni aspetti come il caso avrebbe

imposto. Da un lato l’epistassi riscontrata alla ricorrente, ciò che ha indotto

verosimilmente gli esami radiografici al volto, la natura dell’abrasione

riscontrata e indicata dall’esperto incaricato dall’assicurata quale

conseguenza dell’infortunio. La dr. __________ non si è adeguatamente

rapportata alle valutazioni della curante e del dr. __________, concentrandosi

sugli accertamenti svolti in luglio 205 in Italia mentre il punto di partenza

era la lesione oggettivata, la sua causa possibile e quindi quella probabile.

L’accertamento (o meno) di un possibile effetto tardivo di un colpo al dente,

la dottrina medica in merito, la possibilità che ciò avvenga a distanza di

quanto tempo, se anche una ventina di mesi come in concreto sia un termine

ammissibile in medicina dentaria. La dr. __________ si è accontentata del

materiale prodotto, senza procedere a una visita personale dell’assicurata, ciò

che di per sé è legittimo, in una costellazione che appare comunque inusuale e

particolare ciò che imponeva maggiore approfondimento e confronto con le tesi

dei due dentisti (curante ed esperto incaricato dall’assicurata) cui la

ricorrente si è rivolta.

La causa traumatica della lesione al

dente 11 sembra adeguatamente indiziata così come appare, prima facie, da

escludere la possibilità concreta di ricondurre le lesioni a una malattia, come

genericamente indicato dalla dr. __________. Gli elementi raccolti però agli

atti (pro futuro la Cassa vorrà produrre ordinatamente gli allegati completi da

acquisire agli atti) non sono sufficienti e tranquillanti per accertare

compiutamente che le lesioni riscontrate al dente 11, che potrebbero essere

state causate da un infortunio, siano da riportare a quanto capitato nel 2015

all’assicurata, ciò che potrebbe essere. Gli accertamenti svolti

dall’amministrazione non sono sufficienti e adeguati al caso particolare.

In concreto, vista la documentazione consegnata

agli atti, il Tribunale cantonale delle assicurazioni non ritiene di poter

fondare il proprio giudizio sui pareri espressi dalla dentista incaricata

dall'amministrazione, secondo la quale la lesione dentale potrebbe avere una

causa diversa dall’infortunio, senza specifica indicazione di quale patologia

potrebbe trattarsi ma solo un’indicazione di generica possibilità, e non può

finalmente ritenere pienamente affidabile il rapporto della curante che giunge

alla conclusione che quanto riscontrato al dente 11 della ricorrente sia da

porre a carico dell’infortuno del 2015 e ciò per mera esclusione di altre

possibili cause, specificatamente altri infortuni.

In concreto non è stato eseguito uno

studio approfondito e specifico della situazione concreta a fronte di una situazione

anomala con il presentarsi a oltre 20 mesi da un evento, probabilmente di

origine traumatica, di conseguenze serie al dente 11 della ricorrente. Non è

stata verificata puntualmente l’origine della colorazione del dente e della sua

devitalizzazione (la constatazione è intervenuta dopo quanto tempo dal

verificarsi del cambiamento di colore e dalla presumibile devitalizzazione?),

non è stato accertato se l’evento del luglio 2015 possa essere la causa del

danno oggi lamentato o se altri effetti traumatici possano esserne all’origine,

se il ritardo nel presentarsi degli effetti di un evento traumatico (che non ha

lasciato lesioni evidenti e ripercussioni a breve segnalate all’assicuratore)

sia noto a livello di letteratura medica, se sia usuale, per quale ragione

siano intervenute le conseguenze a tanto tempo di distanza, se altri elementi

possano avere avuto un effetto scatenante, se tali cause possano essere

semplici concause o cause primarie dell’effetto. Le verifiche eseguite dai

dentisti intervenuti non chiariscono le ragioni dei danni dentali rimasti

silenti o sospesi per tutto il lasso temporale indicato e le ragioni

dell’assenza di problemi ai denti dell’assicurata prima della segnalazione

della dr. __________.

Le considerazioni espresse dagli specialisti

privatamente consultati dalla ricorrente sono atte a generare più che fieri

dubbi sulle conclusioni della dentista fiduciaria incaricata. In concreto gli

elementi raccolti agli atti rendono indiziata la causa infortunistica della

lesione constatata al dente 11, con possibilità che essa sia da ricondurre

all’evento del 10 luglio 2015. È pure possibile che il

trauma subito dall'elemento 11 abbia determinato una necrosi della polpa

con conseguente perdita di vitalità del dente stesso e successivamente una

modificazione del colore della corona, ma queste circostanze non sono chiarite

a sufficienza.

Se poi l’incidente di luglio 2015 sia

proprio l’evento che ha causato la lesione, o se non possano essere intervenuti

altri fattori di natura infortunistica (o meno) che l’assicurata non ricordi,

non è possibile stabilire con la dovuta tranquillità in questa sede.

Il TCA non è

quindi in grado di dirimere, con la necessaria tranquillità, la presente

vertenza sulla base della documentazione agli atti, ragione per la quale

s’impone l’esecuzione di un approfondimento peritale. In

una sentenza 8C_59/2011 del 10 agosto 2011 emanata in materia di assicurazione

contro gli infortuni, il Tribunale federale ha ribadito i principi sviluppati

nella DTF 135 V 465, in particolare che, in presenza di dubbi circa

l’affidabilità di rapporti allestiti da medici di fiducia, il giudice

(cantonale) è libero di scegliere se ordinare direttamente una perizia

giudiziaria oppure rinviare gli atti all’amministrazione affinché disponga essa

stessa una perizia. In concreto, alla luce della situazione e delle necessità

in essere, nonché per garantire un doppio grado di giudizio, si giustifica

l’annullamento del provvedimento impugnato ed il rinvio degli atti

all’amministrazione per gli approfondimenti peritali necessari e la resa di una

nuova decisione. Il ricorso deve pertanto essere accolto. L’amministrazione

provvederà ad erigere una perizia tesa a risolvere i dubbi evidenziati nelle

considerazioni che precedono.

17.

Visto l’esito del ricorso (il

rinvio con esito aperto equivale a piena vittoria, si veda da ultimo, la STF

8C_859/2018 del 26 novembre 2018 consid. 5 con rinvio a DTF 137 V 210 consid.

7.1

pag. 271 e riferimento), la Cassa qui soccombente verserà all’insorgente,

rappresentata da una giurista dipendente di una società di protezione

giuridica, l’importo CHF 2’000 (IVA, se dovuta, inclusa) a titolo d’indennità

per ripetibili.

18.

Il

1° gennaio 2021 è entrata in vigore una modifica della LPGA. L’art. 61 lett. a

LPGA prevede ora unicamente che la procedura deve essere semplice, rapida e, di

regola pubblica, ma non più anche gratuita.

Su quest'ultimo aspetto, il nuovo art.

61.

lett. fbis LPGA dispone che in caso di controversie relative a

prestazioni, la procedura è soggetta a spese se la singola legge interessata lo

prevede; se la singola legge non lo prevede il tribunale può imporre spese

processuali alla parte che ha un comportamento temerario o sconsiderato. Nel

caso di specie, trattandosi del riconoscimento del costo di una prestazione

(dentaria) e non essendoci nella LAMal alcuna norma specifica in merito, la

procedura deve essere gratuita.

Ne segue che non vanno prelevate nè

tasse nè spese di giustizia.

Dispositivo

Per questi motivi

dichiara e pronuncia

1. Il ricorso

è accolto nel senso delle considerazioni esposte, la decisione impugnata

è annullata e gli atti sono rinviati alla CO 1, __________, per lo svolgimento

di una perizia e la resa di una nuova decisione.

2. Non si percepiscono

tasse di giustizia e spese, che rimangono a carico dello Stato.

3.

CO 1, __________, verserà alla ricorrente l'importo di CHF 2’000 a

titolo di ripetibili (IVA, se dovuta, inclusa).

4. Comunicazione

agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in

materia di diritto pubblico al Tribunale

federale, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna, entro 30 giorni dalla

comunicazione.

L'atto

di ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di

quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del

ricorrente o del suo rappresentante.

Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il

ricorrente l'ha ricevuta.

Per il Tribunale cantonale delle

assicurazioni

Il giudice delegato Il

segretario di Camera

Ivano Ranzanici Gianluca

Menghetti