Infortunio ai denti all'estero.D svizzero,non comunitario,avendo il dentista applicato tariffa privata.Come previsto correttamente dal medico fiduciario,le cure iniziali sono riconosciute come d'urgen

Incarto

n.

36.2021.47

TB

Lugano

10 gennaio 2022

In nome

della Repubblica e Cantone

Ticino

Il Tribunale cantonale delle assicurazioni

composto dei giudici:

Daniele Cattaneo, presidente,

Raffaele Guffi, Ivano Ranzanici

redattrice:

Tanja Balmelli, vicecancelliera

segretario:

Gianluca Menghetti

statuendo sul ricorso dell'8 settembre 2021 di

RI 1

rappr. da: RA 1

contro

la decisione su opposizione dell'11 agosto 2021 emanata da

CO 1

in materia di assicurazione sociale contro le malattie

ritenuto in fatto

1.1. Il 10 febbraio 2021 RI 1,

1966, a __________ per una breve vacanza con il marito, è stata fatta cadere

dal suo cane spaventato dal passaggio di un monopattino. La caduta in avanti le

ha fatto urtare la faccia a terra e ha provocato la frattura di quattro denti

(doc. 1). Contattato un dentista, la sera stessa questi le ha prestato le cure

d'urgenza e l'indomani le ha posizionato un provvisorio a lungo termine per un

costo di € 6'000 e ha previsto in seguito la posa di 4 corone zirconio-ceramica

per € 10'000 (doc. 2).

1.2. Il 13 febbraio 2021 (doc. 1)

l'assicurata ha compilato l'avviso di infortunio che ha spedito a CO 1 (CO 1

qui di seguito) il 24 febbraio 2021 (doc. 3), unitamente alla "fattura

proforma" di € 6'000 e alla dichiarazione su quanto occorso all'interessata

e alle cure prestatele, entrambe rese in pari data dal dottor __________.

1.3. La Cassa ha avviato degli accertamenti

presso l'assicurata (doc. 4 e 5) e presso il dentista all'estero (doc. 6 e 7),

e, con scritto del 20 aprile 2021 (doc. 8), ha informato l'interessata che riconosceva

l'infortunio del 10 febbraio 2021, ma che non essendoci fotografie o radiografie

della situazione dei denti immediatamente successivi all'infortunio, il nesso

di causa non era verificabile e quindi non approvava per intero l'intervento

eseguito dal dottor __________ del costo di € 6'002 secondo la sua

"fattura proforma". CO 1 ha inoltre precisato che, considerato come

si fosse in presenza di un'urgenza all'estero, era applicabile l'art. 36 cpv. 2

OAMal ed i trattamenti effettuati, fra cui la posa di un provvisorio, non

rispettavano i criteri di efficacia, appropriatezza ed economicità. La Cassa ha

quindi riconosciuto all'interessata un pagamento complessivo di CHF 2'000 per

il trattamento d’urgenza ed ha sin da subito informato l’assicurata che,

eventuali ulteriori cure eseguite all’esterno non sarebbero pagate.

1.4. Il 20 aprile 2021 (doc. 9) l'assicurata

ha espresso disappunto per la comunicazione e ha ribadito lo svolgimento degli

eventi, precisando inoltre di avere tentato più volte di contattare

telefonicamente la Cassa malati per avere informazioni su come comportarsi in

seguito all'infortunio (doc. 12), ma di non avere ottenuto delle chiare

risposte in merito a come procedere. Essa ha quindi prodotto una presa di

posizione del dottor __________ che evoca la situazione di partenza e gli

interventi eseguiti con la indicazione dei lavori ancora da svolgere (a

giugno-luglio) dopo la guarigione dei tessuti paradontali (doc. 10).

1.5. Ricevuta il 22 aprile 2021

(doc. 13) un'ortopantomografia eseguita il medesimo giorno dal dr. med. dent. __________,

CO 1 ha chiesto al medesimo professionista la trasmissione delle radiografie

antecedenti all'infortunio (doc. 14), che il dentista non ha potuto produrre

non essendo il curante di RI 1 (doc. 19).

1.6. Alla richiesta del 30 aprile

2021 (doc. 15) dell'amministrazione di fornire il nome del conducente del

monopattino, il 5 maggio 2021 (doc. 16) l'assicurata ha risposto proponendo

delle considerazioni sui numerosi tentativi che il marito ha effettuato di

contattare il servizio SOS per avere le informazioni necessarie su come

procedere e su quali trattamenti fossero riconosciuti. In un altro scritto

elettronico di pari data (doc. 17), il marito dell'assicurata ha informato la

Cassa malati che non esisteva un rapporto della polizia sull'accaduto.

1.7. L'11 maggio 2021 (doc. 20) il

coniuge dell'interessata ha comunicato telefonicamente alla Cassa malati, e

subito dopo per iscritto, che la protesi definitiva era pronta e che il

dentista l'avrebbe posizionata tra il 3 e il 7 giugno 2021 chiedendo l'emanazione

di una decisione stante la situazione di mancato riconoscimento dei suoi

diritti.

1.8. Con decisione formale del 14

maggio 2021 (doc. 22) CO 1 ha riassunto la fattispecie e ha esposto le norme

legali applicabili concernenti l'urgenza di un trattamento medico all'estero

(art. 34 cpv. 2 LAMal e art. 36 OAMal) e ha affermato di avere esaminato il

trattamento d'urgenza ricevuto dal dottor __________ secondo i criteri di

efficacia, adeguatezza ed economicità (art. 32 LAMal) e di avere riconosciuto

la somma di CHF 2'000 di cui CHF 491,25 versati dopo deduzione della franchigia

e della partecipazione ai costi dalla cifra iniziale. L'amministrazione ha inoltre

ricordato che i costi di € 10'000 erano già stati rifiutati, non consistendo in

un trattamento di urgenza e che il trattamento dentario definitivo doveva

essere necessariamente effettuato in Svizzera, perciò non v'era alcun obbligo

di riconoscere all'interessata ulteriori costi.

1.9. L'assicurata, con l'opposizione

del 18 maggio 2021 (doc. 23), ha chiesto a CO 1, in via preliminare, l'emanazione

di una nuova decisione formale al termine dell'indagine interna effettuata

dalla Cassa malati atta a determinare le responsabilità per la mancanza di

informazioni fornitele, in via principale l'assunzione dei costi della fattura “proforma”

di € 6'002 e del preventivo di € 10'000 del dottor __________ e in via

subordinata la presa a carico parziale della sola fattura di € 6'002.

1.10. CO 1, per decidere in merito

all’opposizione, ha fatto allestire un preventivo dei costi dell'intervento

praticato dal dottor __________ secondo il tariffario della categoria in Italia

(doc. 25) e ha verificato quali professionisti avrebbero potuto intervenire per

un'urgenza nella città in cui è avvenuto l'incidente (doc. 27), ha inoltre interpellato

l'assicurata per sapere dove avesse pernottato durante il suo soggiorno, come sia

stata indirizzata presso lo studio del dentista dottor __________, come avesse saldato

la fattura proforma del 24 febbraio 2021 (doc. 28) e quale fosse il nominativo

del suo dentista curante in Svizzera. L'interessata ha risposto il 28 maggio

2021 (doc. 30) e il 1° giugno 2021 (doc. 31). L’assicuratore ha poi proceduto a

verifiche presso il medico dentista che ha curato l’assicurata prima dell’infortunio,

ottenendo il dettaglio delle cure prestate all'assicurata dal 2006 al 2017,

corredate da un CD (doc. 32). La documentazione è stata sottoposta alla

dentista di fiducia di CO 1 che, il 21 giugno 2021 (doc. 33), ha reso il suo

parere condividendo la decisione dell'assicuratore stante l'assenza di atti

fotografici e radiografici successivi all'infortunio e non rispettando il

trattamento dentario i criteri di efficacia, adeguatezza ed economicità e

neppure quello di una medicina dentaria poco invasiva. La specialista ha

concluso per l'esistenza di un trattamento solo parzialmente dettato

dall’urgenza, ha considerato che i costi per un trattamento d'urgenza effettuato

in Svizzera sarebbero ammontati a CHF 1'500 circa, mentre in Italia sarebbero

costati circa CHF 2'300. Il 6 luglio 2021 (doc. 35) il marito dell'assicurata

ha trasmesso alla Cassa malati la fattura “proforma” di € 9'502 per il

trattamento definitivo consistente nella posa degli incisivi 12, 11, 21 e 22 di

zircone-ceramica, chiedendone il rimborso.

1.11. Con decisione dell'11 agosto

2021 (doc. A2) CO 1 ha respinto l'opposizione. L’assicuratore ha confermato che

per l'intervento ai denti all'estero derivante dall'infortunio del 10 febbraio

2021 non avrebbe riconosciuto ulteriori costi oltre a quelli già assunti e

rimborsati evidenziando che l’intervento, programmato ed effettuato presso il

dott. __________ nel giugno 2021, non costituiva una prestazione rimborsabile.

Nonostante alcune perplessità in merito a taluni eventi (impossibilità

di risalire al conducente del monopattino, assenza di un rapporto della polizia

sull'accaduto, assenza di fotografie dello stato della dentizione dopo il

trauma, scelta del dentista con studio in altro comune a distanza di 50 km dal

luogo dell'incidente, fattura proforma senza il dettaglio dei trattamenti

eseguiti e fattura proforma non ancora saldata dall'assicurata a fine maggio

2021) CO 1 ha confermato il sussistere di un infortunio ai sensi dell'art. 4

LPGA. Esposte le norme relative all'assunzione dei costi di trattamenti dentari

(artt. 28 e 31 LAMal) effettuati all'estero (art. 34 cpv. 2 LAMal e art. 36

OAMal), che prevedono la presa a carico soltanto per motivi medici e in caso di

urgenza (art. 36 cpv. 2 OAMal), e i disposti internazionali stanti gli elementi

di carattere transfrontaliero, l'amministrazione ha concluso per l'applicazione

della legislazione svizzera, poiché il fornitore di prestazioni estero era un

operatore privato che non dispensava le cure per l'assicurazione malattia

statale, ma che ha fatturato le proprie prestazioni secondo tariffe private e

al di fuori del sistema sanitario statale. Pertanto, il rimborso poteva

avvenire secondo la LAMal e in particolare gli artt. 32 (adeguatezza, efficacia

ed economicità del trattamento), 34 cpv. 2 LAMal (territorialità delle cure) e

nei limiti dell'art. 36 OAMal (urgenza). Date le condizioni dell'art. 36 cpv. 2

OAMal per ritenere urgenti le cure dispensate all'assicurata dal dottor __________,

la Cassa malati ha riconosciuto un importo pari al doppio del corrispettivo

rimborso in Svizzera (art. 36 cpv. 4 OAMal) e quindi, sulla scorta delle

considerazioni della dr.ssa med. dent. __________, che ha riproposto per esteso

in tedesco, la quale ha calcolato in CHF 1'500 i costi per l'intervento di

urgenza eseguito in Svizzera, le ha versato ulteriori CHF 1'000, per un

riconoscimento totale di CHF 3'000 (pari al doppio dei costi ritenuti dalla

dentista fiduciaria della Cassa per analogo intervento d’urgenza in Svizzera). Quanto

alla fattura proforma del 6 luglio 2021 di € 9'502 del dottor __________ per la

posa delle quattro protesi definitive, la Cassa malati ha ricordato che già il

20 aprile 2021 aveva rifiutato una presa a carico in caso di continuazione del

trattamento all'estero.

1.12. Con ricorso dell'8 settembre

2021 (doc. I) RI 1, patrocinata dall'avv. RA 1, ha chiesto, in via preliminare,

di rinviare gli atti alla Cassa malati per l'emanazione di una nuova decisione

interamente in italiano, che le sia ordinato di comunicare gli esiti dell'inchiesta

interna relativa agli accertamenti sui contatti telefonici dell’assicurata con

l’assicuratore, e il nominativo di un nuovo perito dentista a cui verrà

commissionata una nuova perizia indipendente. In via principale, la ricorrente

ha chiesto invece che la Cassa malati sia condannata a rimborsarle € 15'504 (€

6'002 + € 9'502) e in via subordinata che sia tenuta a rimborsarle la fattura

proforma di € 6'002 e almeno CHF 2'300 per il secondo intervento del dottor __________.

La ricorrente ha riproposto i fatti e ricordato tutti i tentativi messi in atto

per contattare l'assicurazione per avere informazioni su come comportarsi in

quell'occasione, rilevando che in un primo tempo la Cassa malati non ha

risposto alle numerose telefonate (doc. A3) e in un secondo tempo non le ha

spiegato che cosa doveva fare, violando perciò l'art. 27 LPGA sull'obbligo di

informazione e consulenza, rimanendo così abbandonata a sé stessa nelle decisioni.

Pertanto, la sua buona fede sarebbe presunta.

Per la ricorrente i criteri di urgenza dell'intervento del dottor __________

sarebbero dimostrati dalla natura dell'infortunio, dai rapporti e dalle fatture

emesse dall'odontoiatra che dimostrerebbero il rispetto dei criteri di

efficacia, adeguatezza ed economicità non solo per il primo trattamento,

riconosciuto arbitrariamente solo parzialmente dalla Cassa malati, ma anche per

il secondo, giacché un medesimo intervento in Svizzera sarebbe costato almeno

il doppio. La signora RI 1 contesta le conclusioni della valutazione della

dr.ssa med. dent. __________, redatte in lingua tedesca e riportate in tale

idioma nella decisione su opposizione (con conseguente violazione del suo

diritto di essere sentita per la mancata conoscenza di tale lingua), per il

fatto che si tratterebbe di una perizia commissionata senza il suo

coinvolgimento. Essa postula quindi l’erezione di una perizia neutra e ritiene

che non solo le prime cure ma pure il secondo intervento di giugno 2021 era

assolutamente necessario per permetterle di tornare alla situazione precedente

l'infortunio. Per la ricorrente CO 1 deve assumersi le conseguenze del mancato

rispetto del dovere di informazione e consulenza e quindi rispondere ai sensi

dell'art. 78 LPGA. L'assunzione dei costi del secondo intervento sarebbe da

riconoscere a causa della negligenza dell'assicuratore nel fornire informazioni

all'assicurata. L'insorgente evidenzia poi di non essersi recata all'estero

allo scopo di seguire dei trattamenti ai denti. In conclusione, per la

ricorrente, le condizioni dell'art. 36 cpv. 2 OAMal sono date, perciò i costi

per le cure dentarie eseguite in Italia devono essere integralmente rimborsati.

1.13. Con risposta di causa del 30

settembre 2021 (doc. III) CO 1 ha chiesto al TCA di respingere il ricorso, non

riconoscendo ulteriori costi oltre i CHF 3'000 già assunti per le cure

d’urgenza e non essendovi altri obblighi a suo carico, specie se riferiti al

secondo trattamento, programmato ed effettuato all'estero, una prestazione

eseguita in regime di urgenza. In merito alle numerose telefonate che l'assicurata

sostiene di avere effettuato alla centrale d'allarme, la resistente ha evidenziato

che la prima telefonata è stata effettuata il giorno successivo all’evento, alle

13.43 dell'11 febbraio 2021, quando la signora era verosimilmente già tornata a

casa (doc. 5), e non subito dopo la caduta come sostenuto. In quel momento il

trattamento dentario oggetto della prima fattura proforma di € 6'002 era già

terminato. La censura relativa alla violazione dell'art. 27 LPGA appare quindi essere

senza oggetto. Privo di sostrato è poi l’argomento secondo cui l'insorgente avrebbe

preso impegni per il prosieguo della riabilitazione odontoiatrica sulla scorta

della sua buona fede. Per CO 1 invocare la mancata conoscenza del tedesco

costituirebbe argomento pretestuoso siccome la telefonata effettuata dal marito

(che ha più volte rappresentato la moglie qui ricorrente nella procedura) alla

centrale d'allarme si è svolta in tedesco per scelta del chiamante stesso. L'assicuratore

ribadisce l’applicabilità della legislazione svizzera e quindi l'applicazione

del concetto di urgenza e conferma la correttezza del riconoscimento di un

importo complessivo (pari al doppio del corrispettivo rimborso in Svizzera) di CHF

3'000. CO 1 riporta poi le considerazioni della dr.ssa med. dent. __________ (medico

fiduciario ai sensi dell'art. 57 LAMal), tradotte in italiano. A dire di quest'ultima,

gli interventi di urgenza sarebbero costati CHF 1'500, mentre l'insieme dei

trattamenti che possono essere riconosciuti svolti il 10 e l'11 febbraio 2021

sarebbero stati fatturati da un dentista in Svizzera CHF 2'300. In base alla

documentazione medica raccolta da CO 1 la dentista fiduciaria, in base al Tariffario

SSO, è riuscita a dare "… un senso alla

scarna fattura proforma del Dr. __________, del 24 febbraio 2021, oltre ad

orientare il servizio dentario della cassa sul montante del rimborso."

(v. punto 32 pag. 28). Per CO 1, che propone la reiezione del ricorso, non sussistono

gli estremi per allestire una perizia e la censura di violazione del diritto di

essere sentita è priva di fondamento, siccome l'assicurata è stata più volte

posta in misura di pronunciarsi e di produrre prove supplementari.

1.14. Il 15 ottobre 2021 (doc. V) la

ricorrente ha trasmesso al TCA la fattura del 24 febbraio 2021 di € 6'002

pagata il 14 luglio 2021 e la fattura del 6 luglio 2021 di € 9'502 saldata, a

suo dire, il 7 agosto 2021, sebbene sia indicata la data del 7 giugno 2021.

Essa ha osservato ancora che, dopo l'infortunio, ha contattato il primo

dentista che ha reperito e che si è reso disponibile. La sua priorità, dato il

fortissimo dolore, era trovare una soluzione d'urgenza visto anche l'orario,

mentre il giorno seguente ha contattato la centrale d'allarme della Cassa

malati, che però non ha saputo fornire risposte adeguate su come comportarsi,

così come dimostra la trascrizione della telefonata. Il 22 ottobre 2021 (doc.

VII) CO 1 si è riconfermata nelle sue conclusioni. La ricorrente non si è

ulteriormente espressa (doc. VIII).

considerato in diritto

2.1. Oggetto

del contendere è la questione di sapere se la Cassa malati sia tenuta ad

assumersi i costi derivanti dalle cure dentarie prestate alla ricorrente dal

dottor __________ a __________ il 10 e l'11 febbraio 2021 e ad inizio giugno

2021, fatturate € 15'502 in totale, a seguito della caduta avvenuta a __________

nel tardo pomeriggio del 10 febbraio 2021.

2.2. Secondo

quanto disposto dall'art. 1a cpv. 1 LAMal, l'assicurazione sociale contro le

malattie comprende l'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie e l'assicurazione

di indennità giornaliera facoltativa.

Per l'art. 1a cpv. 2, la LAMal accorda

prestazioni in caso di malattia (definita dall'art. 3 LPGA), infortunio

(definito dall'art. 4 LPGA) - per quanto l'evento non sia a carico di alcuna

assicurazione infortuni sia essa obbligatoria o privata - e maternità (art. 5

LPGA).

La copertura del rischio d'infortunio

prevista dalla LAMal risulta rivestire simultaneamente un ruolo sussidiario e

complementare: sussidiario quando ha per compito di completare le lacune

assicurative in ragione della sua funzione suppletiva e complementare quando

può portare a prendersi carico delle spese non coperte o coperte solo

parzialmente da un'assicurazione infortuni (cfr. Messaggio del Consiglio

federale concernente la revisione dell'assicurazione malattia del 6 novembre

1991, pag. 123; Eugster,

Krankenversicherung, in: Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SVBR], Soziale

Sicherheit, 3a ed. 2016, N. 323 pag. 505).

Nel caso di specie trova

applicazione la LAMal, giacché l'evento capitato in Italia all'insorgente il 10

febbraio 2021, su cui essa ha fondato il riconoscimento del costo dei

trattamenti eseguiti dal dottor __________, medico dentista, non risulta essere

a carico di un altro assicuratore contro gli infortuni.

2.3. Secondo l'art. 28 LAMal, in caso d'infortunio

l'assicuratore copre le medesime prestazioni

che in caso di malattia.

L'art. 31 cpv. 2 LAMal pone a carico dell'assicurazione

obbligatoria delle cure medico-sanitarie i costi per le cure di lesioni del

sistema masticatorio causate da un infortunio.

L'art. 4 LPGA definisce l'infortunio

come segue:

"

È considerato infortunio qualsiasi

influsso dannoso, improvviso e involontario, apportato al corpo umano da un

fattore esterno straordinario che comprometta la salute fisica o psichica o che

provochi la morte.".

La definizione di infortunio

voluta con l'adozione della LAMal è sostanzialmente uguale a quella ripresa

nella LPGA.

In virtù della LAMal in vigore

sino alla fine del 2002, l'infortunio era definito, come rammenta l'allora TFA

(dal 1° gennaio 2007: Tribunale federale) nella sentenza K 202/00 del 18

settembre 2001 al considerando 2a, nel seguente modo:

"

Par accident, on entend

toute atteinte dommageable, soudaine et involontaire, portée au corps humain

par une cause extérieure extraordinaire qui compromet la santé physique ou

mentale (art. 2 al. 2 LAMal).".

Inoltre, secondo

il considerando 1 della DTF 122 V 232,

"

Depuis l'entrée en

vigueur, le 1er janvier 1996, de la loi fédérale sur l'assurance-maladie

(LAMal) du 18 mars 1994, il existe désormais - et pour la première fois - une définition

légale de l'accident, qui figure à l'art. 2 al. 2 de cette loi. Cette

définition, qui reprend celle de l'art. 9 al. 1 OLAA, avec une précision

relativement aux effets de l'atteinte corporelle, est la suivante: «Par accident, on entend toute atteinte

dommageable, soudaine et involontaire, portée au corps humain par une cause

extérieure extraordinaire qui compromet la santé physique ou mentale». Cette dernière phrase constitue quant à elle

une version simplifiée du texte adopté par la Commission du Conseil des États

à l'art. 4 al. 1 du projet de loi fédérale sur la partie générale du droit des

assurances sociales («…qui compromet

temporairement ou de manière permanente la santé physique ou mentale ou qui

entraîne la mort» [FF 1991 II 183]).

Il résulte de la définition même de l'accident

(au sens de l'art. 9 al 1 OLAA comme au sens de l'art. 2 al. 2 LAMal) que le

caractère extraordinaire de l'atteinte ne concerne pas les effets du facteur

extérieur, mais seulement ce facteur lui-même. Dès lors il importe peu que le

facteur extérieur ait entraîné, le cas échéant, des conséquences graves ou

inattendues. Le facteur extérieur est considéré comme extraordinaire lorsqu'il

excède, dans le cas particulier, le cadre des événements et des situations que

l'on peut, objectivement, qualifier de quotidiens ou d'habituels (ATF 118 V 61

consid. 2b, 283 consid. 2a ainsi que les

références)." (…).

Dal canto suo Ueli Kieser (ATSG-Kommentar, 3a ed.,

Zurigo-Basilea-Ginevra 2015, nn. 9-13 ad art. 4, pag. 78), così si esprime sull'argomento

nel commentario alla LPGA:

"

b) Bei der Ausarbeitung

des KVG wurde eine Umschreibung des Unfallbegriffes auf gesetzlicher Ebene

vorgeschlagen; dabei bezog sich der Vorschlag auf die Umschreibung von Art. 4

Abs. 1 E ATSG (vgl. BB1 1992 I 141; BGE 122 V 232

f.). altArt. 2 Abs. 2 KVG umschrieb den Unfall in einer Art. 4 ATSG

weitestgehend entsprechende Weise; zunächst wurde das Unfallereignis in

Entsprechung zu altArt.9 Abs. 1 UVV definiert, und es wurde sodann festgelegt,

dass Folge des Ereignisses eine gesundheitliche Beeinträchtigung sein müsse.

Damit nahm der Gesetzgeber im Vergleich zur unfallversicherungsrechtlichen

Umschreibung eine begriffliche Erweiterung vor.

Indessen ergaben sich in der Anwendung von

altArt. 9 Abs. 1 UVV und altArt. 2 Abs. 2 KVG keine relevanten Unterschiede;

denn die Folge des Unfallereignisses in der Form einer gesundheitlichen

Beeinträchtigung wurde mit Selbstverständlichkeit bereits bei der Definition

von altArt. 9 Abs. 1 UVV miteingeschlossen, weshalb die zusätzliche Erwähnung

der Folge des Unfallereignisses lediglich als Präzisierung betrachtet wurde

(vgl. Maeschi, Kommentar, N 10 zu

Art. 4 MVG).

Keine eigene Umschreibung des Unfalles

enthielt das MVG, wobei hier der Unfallbegriff praxisgemäss nach dem Recht der

obligatorischen Unfallversicherung bestimmt wurde (vgl. Maeschi, Kommentar, N 9 zu Art. 4 MVG).

c) Damit ist davon auszugehen, dass im

bisherigen Sozialversicherungsrecht ein einheitlicher Unfallbegriff Verwendung

fand. Die im Wortlaut unterschiedlichen Definitionen von altArt. 9 Abs. 1 UVV

sowie altArt. 2 Abs. 2 KVG änderten daran nichts.

d) Mit Art. 4 ATSG wurde in bewusster

Fortführung des bisherigen Unfallbegriffes (vgl. dazu BB1 1999 4545; AB 2000 S

176) eine für alle Sozialversicherungszweige massgebende einheitliche

Definition gewählt. Damit behält die bisherige Rechtsprechung zum Unfallbegriff

weiterhin ihre Massgeblichkeit (vgl. SVR 2005 UV Nr. 2, U 123/04, E.

1.1)."

Come rammenta il medesimo autore,

con l'entrata in vigore della LPGA la giurisprudenza vigente relativa alla

definizione d'infortunio (art. 9 cpv. 1 OAINF, abrogato con l'entrata in vigore

della LPGA il 1° gennaio 2003 e ripreso dal citato art. 4 LPGA) e alle singole

caratteristiche specifiche della definizione mantiene la propria validità (RAMI

2004 pag. 576). I principi applicati all'assicurazione contro gli infortuni

possono essere parimenti adottati nell’ambito degli infortuni coperti dall'assicurazione

contro le malattie. Gli elementi costitutivi dell'infortunio, che devono essere

realizzati cumulativamente come rammenta la giurisprudenza (fra le

ultime, DTF 142 V 219 = SVR 2016 UV Nr. 23) sono:

- l'involontarietà

- la repentinità

- il danno alla salute (fisica o

psichica)

- un fattore causale esterno

- la straordinarietà di tale fattore

Scopo della definizione è di

tracciare un chiaro confine tra infortunio e malattia.

Sul tema si vedano inoltre le

puntualizzazioni di Aldo Borella,

La giurisprudenza del Tribunale Federale delle Assicurazioni sulla nozione di

infortunio, Temi scelti di diritto delle Assicurazioni sociali, pubblicato

dalla CFPG edito da Helbing & Lichtenhahn, 2006 e Ghélew/Ramelet/Ritter,

Commentaire de la loi sur l'assurance-accidents, Lausanne 1992, pagg. 44-51.

2.4. In

concreto, dopo un iniziale tergiversare da parte della Cassa malati, quest'ultima

ha riconosciuto che quanto accaduto alla ricorrente il 10 febbraio 2021 mentre

passeggiava a __________ (doc. 1), debba essere considerato quale infortunio

(doc. A2 punto 18 e doc. III punto 18) e ciò nonostante le perplessità. In

effetti diversi elementi, messi in evidenza da CO 1, hanno fatto sorgere dei

dubbi sull'effettiva concretizzazione di un infortunio alla base della

necessità di un trattamento dentario per i quattro incisivi superiori

dell'assicurata: da un lato l'assenza di radiografie e fotografie comprovanti i

danni che la caduta avrebbe causato all'interessata (impedendo così di capire

la portata dell'evento e se lo stato dei denti 11, 12, 21 e 22 al 10 febbraio

2021 fosse effettivamente la conseguenza di un trauma e non invece di una

patologia), la distanza tra il luogo dell'incidente e lo studio del dentista

che ha prestato le cure all'assicurata che appare singolare, data per certa la

reperibilità di un dentista in centro a __________ (basta la consultazione

attraverso un motore di ricerca in internet), la fatturazione “proforma”

del 24 febbraio 2021 (per € 6'002, non certo importo di poco conto) che non

fornisce indicazione sui trattamenti eseguiti, recando soltanto un importo

forfettario e non un dettaglio delle cure fornite, rendendo perciò più

difficile farsi un quadro delle conseguenze del trauma.

Nonostante detti elementi l'assicuratore malattia ha ritenuto,

infine, il sussistere di un infortunio ai sensi dell'art. 4 LPGA. Tale

presupposto non costituisce elemento di contrapposizione tra le parti ed appare

comunque sufficientemente verosimile. Occorre allora verificare se i costi delle

cure ricevute all'estero dall'assicurata a seguito dell'evento del 10 febbraio

2021 (cure d'urgenza, protesi provvisoria e protesi definitiva) siano da porre

a carico di CO 1 ed eventualmente in che misura.

2.5. A norma dell'art. 34 cpv. 2

LAMal, il Consiglio federale può prevedere che l'assicurazione obbligatoria delle

cure medico-sanitarie assuma:

a. i costi delle prestazioni di cui

agli articoli 25 capoverso 2 e 29 fornite all'estero per motivi d'ordine medico

o nell'ambito della cooperazione transfrontaliera ad assicurati residenti in

Svizzera;

b. i costi del

parto effettuato all'estero non per motivi d'ordine medico.

Giusta l'art. 34 cpv. 3 LAMal, può limitare l'assunzione dei costi

di prestazioni dispensate all'estero.

Sulla base dell'art. 34 cpv. 2 LAMal, l'autorità esecutiva ha

emanato gli artt. 36 e seguenti OAMal.

Secondo l'art. 36 cpv. 1 OAMal, il dipartimento, sentita la

competente commissione, designa le prestazioni di cui agli art. 25 cpv. 2 e 29

della legge, i cui costi sono a carico dell'assicurazione obbligatoria delle

cure medico-sanitarie se le stesse non possono essere effettuate in Svizzera.

Per l'art. 36 cpv. 2 OAMal, l'assicurazione obbligatoria delle

cure medico-sanitarie assume i costi dei trattamenti effettuati all'estero in

caso d'urgenza. Esiste urgenza se l'assicurato che soggiorna temporaneamente

all'estero necessita di un trattamento medico e se il rientro in Svizzera è

inappropriato. Non esiste urgenza se l'assicurato si reca all'estero allo scopo

di seguire questo trattamento.

L'art. 36 cpv. 4 OAMal determina l'estensione dell'assunzione

delle prestazioni dispensate all'estero e, in particolare, le prestazioni di

cui ai capoversi 1 e 2 sono assunte al massimo fino a un importo pari al doppio

del corrispettivo rimborso in Svizzera.

Cfr. a questo proposito la sentenza 9C_562/2010 del 29 aprile

2011, pubblicata in SVR 2012 KV n. 8 pag. 25, consid. 3.1 e la sentenza K 44/00

dell'8 ottobre 2002.

2.6. Va

ancora evidenziato che, oltre all'urgenza, di norma, soltanto gravi lacune nell'offerta

di cura ("Versorgungslücken") giustificano di distanziarsi dal

principio della territorialità (sentenza K 60/06 del 28 giugno 2007, consid.

4.2). Si tratta, di regola, di cure che richiedono delle tecniche altamente

specializzate o di trattamenti complessi di malattie rare, per le quali,

proprio in ragione di questa rarità, la Svizzera non dispone di un'esperienza

diagnostica o terapeutica sufficiente (DTF 134 V 330). Per contro, se il

trattamento adeguato è realizzato correntemente in Svizzera e corrisponde a

protocolli largamente riconosciuti, l'assicurato non ha diritto al rimborso dei

costi per un trattamento eseguito all'estero (DTF 134 V 330; DTF 131 V 271

consid. 3.2 pag. 275). Vantaggi minimi, difficilmente valutabili o addirittura

contestati, non possono configurare un valido motivo per porre l'intervento

esterno a carico dell'assicurazione di base (DTF 134 V 330; DTF 127 V 138

consid. 5 pag. 147), così come neppure il fatto che una clinica specializzata

all'estero abbia maggior esperienza nel settore specifico (DTF 134 V 330; DTF

131 V 271 consid. 3.2 pag. 275).

In DTF 134 V 330, il Tribunale federale ha evidenziato come i "motivi d'ordine medico" di cui all'art. 34 cpv. 2

LAMal vanno interpretati in maniera rigorosa (DTF 131 V 271 consid. 3.2 pag. 275 con riferimento a Guy

Longchamp, Conditions et étendue du droit aux prestations de l'assurance-maladie

sociale, tesi Losanna 2004, pag. 262). Occorre infatti

evitare che i pazienti ricorrano su grande scala a una forma di "turismo

medico" a carico dell'assicurazione malattia obbligatoria. A tal proposito

va ricordato che il sistema della LAMal si basa su un regime di convenzioni

tariffarie con gli stabilimenti ospedalieri. Una parte del finanziamento

ospedaliero si fonda su tali convenzioni (art. 49 LAMal). Orbene, volere riconoscere agli assicurati il diritto di farsi curare

a spese dell'assicurazione obbligatoria presso uno stabilimento altamente

specializzato all'estero alfine di ottenere - comprensibilmente - le migliori

possibilità di guarigione oppure di farsi curare dai migliori specialisti all'estero

per la cura di una patologia in particolare significherebbe minare nelle sue

fondamenta questo sistema di finanziamento e, di conseguenza, anche la

pianificazione ospedaliera che gli è intrinsecamente connessa. Con il tempo,

ciò potrebbe in effetti compromettere il mantenimento di una offerta

terapeutica di qualità in Svizzera, essenziale per la sanità pubblica (DTF 131

V 271 consid. 3.2 pag. 276 con riferimento alle analoghe considerazioni

espresse in materia, ma in ambito comunitario, dalla Corte di giustizia delle

Comunità europee [CGCE] per giustificare delle restrizioni alla libera

prestazione dei servizi: v. sentenza del 5 ottobre 2010, Commissione contro

Francia, C-512/08, Racc. 2010, pag. I-8833, n. 29 segg., sentenza del 13

maggio 2003, Müller-Fauré e Van Riet, C-385/99, Racc. 2003, pag. I-4509,

n. 72 segg. e del 12 luglio 2001, Smits e Peerbooms, C-157/99, Racc.

2001, pag. I-5473, n. 72 segg.). È d'altronde questa una delle ragioni per le

quali l'assicurato, in assenza di motivi medici, non ha diritto al rimborso di

un importo equivalente delle spese che sarebbero occorse per la realizzazione

del trattamento in Svizzera. In questi casi, l'assicurato non può prevalersi

del diritto alla sostituzione della prestazione (DTF 131 V 271 consid. 3.2

ibidem con riferimento).

In DTF 145 V 170 il Tribunale federale ha confermato la predetta

giurisprudenza affermando che ci si deve attenere alla pratica giudiziaria,

secondo cui eccezioni al principio di territorialità possono essere ammesse solo

con grande riserbo, in caso di terapie molto rare. In difetto di ciò vi sarebbe

il rischio di perdita delle corrispondenti competenze professionali

specialistiche in Svizzera (consid. 7.1 e 7.2). La frequenza delle operazioni

sul territorio nazionale potrebbe pertanto, in caso d'intervento chirurgico

particolarmente complesso, situarsi a un livello così basso da doversi porre la

domanda se il team specialistico sia in grado di raggiungere e mantenere l'esperienza

e la routine necessarie (v. consid. 7.3). L'Alta Corte ha quindi ribadito, in

particolare nei considerandi 7.4 e 7.5, che la giurisprudenza esistente, in

particolare espressa nella DTF 134 V 330 consid. 2.2 pag. 332 con le referenze,

mantiene la sua valenza. Nel giudizio pubblicato in DTF 145 V 170 il TF ha

posto il quesito a sapere se l'offerta terapeutica nazionale per l'intervento

(in quel caso si trattava di una falloplastica), rispetto allo stesso

trattamento all'estero, comporti rischi di complicanze così elevati a causa

della ridotta frequenza operatoria in Svizzera tali da non rendere più

possibile in Svizzera, per ragioni mediche, un trattamento responsabile e

accettabile, vale a dire appropriato. L'Alta Corte ha indicato come, per una

tale valutazione, l'apprezzamento debba essere eseguito secondo elementi

oggettivi e su basi concrete (v. consid. 7.5).

2.7. In

concreto, trattandosi di una fattispecie che presenta indubbi elementi di

carattere transfrontaliero, occorre stabilire se il caso debba essere deciso

non solo sulla base delle norme di diritto interno svizzero in materia di

LAMal, bensì pure alla luce delle norme dell'Accordo del 21 giugno 1999 sulla

libera circolazione delle persone tra la Confederazione Svizzera da una parte e

la Comunità europea ed i suoi Stati membri dall'altra (ALC; RS 0.142.112.681) e

dei regolamenti cui rinvia (v. anche sentenza 9C_593/2013 del 3 aprile 2014,

pubblicata in DTF 140 V 98).

A questo proposito va rammentato che fino al 31 marzo 2012 le

parti contraenti applicavano tra di loro il Regolamento (CE) n. 1408/71

(sentenza 9C_593/2013 del 3 aprile 2014, consid. 5.2, pubblicata in DTF 140 V

98). Una decisione del Comitato misto del 31 marzo 2012 (RU 2012 2345) ha

attualizzato il contenuto dell'Allegato II all'ALC con effetto dal 1° aprile

2012, prevedendo che le Parti applicheranno tra di loro il Regolamento (CE) n.

883/2004 del Parlamento europeo e del Consiglio del 29 aprile 2004 relativo al

coordinamento dei sistemi di sicurezza sociale, modificato dal Regolamento (CE)

n. 988/2009 del Parlamento europeo e del Consiglio del 16 settembre 2009

(sentenza 9C_593/2013 del 3 aprile 2014, consid. 5.2, pubblicata in DTF 140 V

98).

Il Regolamento (CE) n. 883/2004 (RS 0.831.109.268.1) non permette

di far valere alcun diritto per il periodo anteriore alla data della sua

applicazione (DTF 138 V 392 consid. 4.1.3).

Questi regolamenti sono stati modificati dal Regolamento (UE) n.

465/2012 del Parlamento europeo e del Consiglio del 22 maggio 2012 (GU L 149

dell'8.6.2012 pag. 4) in vigore per la Svizzera dal 1° gennaio 2015 (v. RU 2015

e 345; RS 0831.109.268.1; B. Kahil-Wolff,

Le Réglement UE 465/2012, la nouvelle Convention Suisse-US et d'autres

développements en termes d'assujettissement aux assurances sociales, in:

SZS/RSAS 2015 pag. 438 seg.; STF 8C_273/2015 del 12 agosto 2015, consid. 3.1).

Nella fattispecie, le cure dentarie prestate all'estero all'assicurata

sono avvenute durante l'anno 2021, perciò trova di principio applicazione il

regolamento (CE) n. 883/2004 con le relative modifiche.

Ai sensi dell'art. 19 (dimora al di fuori dello Stato competente)

n. 1 del regolamento (CE) n. 883/2004, fatte salve disposizioni contrarie del

paragrafo 2, la persona assicurata e i suoi familiari che dimorano in uno Stato

membro diverso dallo Stato membro competente hanno diritto alle prestazioni in

natura che si rendono necessarie sotto il profilo medico nel corso della

dimora, tenuto conto della natura delle prestazioni e della durata prevista

della dimora. Tali prestazioni sono erogate per conto dell'istituzione

competente dall'istituzione del luogo di dimora, ai sensi delle disposizioni

della legislazione che essa applica, come se gli interessati fossero assicurati

in virtù di tale legislazione.

Per l'art. 19 n. 2 del regolamento (CE) n. 883/2004, la

commissione amministrativa elabora un elenco delle prestazioni in natura che,

per essere corrisposte nel corso della dimora in un altro Stato membro,

necessitano per motivi pratici dell'accordo preventivo tra la persona

assicurata e l'istituzione che presta le cure.

Secondo l'art. 20 (viaggio inteso a ricevere prestazioni in natura

- autorizzazione a ricevere cure adeguate al di fuori dello Stato membro di

residenza) n. 1 del regolamento (CE) n. 883/2004 fatte salve disposizioni

contrarie del regolamento, la persona assicurata che si trasferisca in un altro

Stato membro per ricevervi prestazioni in natura nel corso della dimora, chiede

un'autorizzazione all'istituzione competente.

Per l'art. 20 n. 2 del regolamento (CE) n. 883/2004 la persona

assicurata autorizzata dall'istituzione competente a recarsi in un altro Stato

membro al fine di ricevervi cure adeguate al suo stato di salute, beneficia

delle prestazioni in natura erogate, per conto dell'istituzione competente,

dall'istituzione del luogo di dimora, secondo le disposizioni della

legislazione che essa applica, come se fosse assicurata in virtù di tale

legislazione. L'autorizzazione è concessa qualora le cure di cui si tratta

figurino tra le prestazioni previste dalla legislazione dello Stato membro in

cui risiede l'interessato e se le cure in questione non possono essergli

praticate entro un lasso di tempo accettabile sotto il profilo medico, tenuto

conto dell'attuale stato di salute dello stesso e della probabile evoluzione

della sua malattia.

Il regolamento (CE) n. 1408/71 prevedeva norme

analoghe all'art. 22. A questo proposito il Tribunale federale nella citata sentenza

9C_562/2010 del 29 aprile 2011, pubblicata in SVR 2012 KV Nr. 8, al

considerando 3.2 ha rammentato che per l'art. 22 n. 1 lett. a punto i del regolamento

1408/71, il lavoratore subordinato o autonomo che soddisfa le condizioni

richieste dalla legislazione dello Stato competente per aver diritto alle

prestazioni (…) e il cui stato di salute richieda prestazioni in natura che si

rendono necessarie sotto il profilo medico nel corso della dimora nel

territorio di un altro Stato membro, tenuto conto della natura delle

prestazioni e della durata prevista della dimora, ha diritto alle prestazioni

in natura erogate, per conto dell'istituzione competente, dall'istituzione del

luogo di dimora o di residenza secondo le disposizioni della legislazione che

essa applica, come se fosse ad essa iscritto; tuttavia, la durata dell'erogazione

delle prestazioni è determinata dalla legislazione dello Stato competente. In

questa sentenza, al considerando 5.1 l'Alta Corte ha inoltre evidenziato che il

diritto nazionale è applicabile nella misura in cui non intervengono

disposizioni sull'assistenza reciproca internazionale in materia di

prestazioni. È quanto riserva del resto espressamente l'art. 36 cpv. 5 OAMal. L'ALC

si propone di garantire agli assicurati la necessaria copertura medica in caso

di malattia anche durante un soggiorno all'estero. Questa garanzia si

concretizza attraverso l'aiuto dell'assicuratore malattia estero o del sistema

sanitario nazionale a favore e a carico dell'assicuratore malattia o del

sistema sanitario nazionale dello Stato competente per la sicurezza sociale del

paziente. L'art. 22 n. 1 lett. a regolamento n. 1408/71 disciplina l'assistenza

reciproca in materia di prestazioni in natura nel caso di persone che dimorano

in uno Stato membro diverso da quello competente. L'esistenza dell'evento

assicurato malattia non si determina in base alla regolamentazione dello Stato

competente (sul concetto v. art. 1 lett. q regolamento n. 1408/71), bensì dello

Stato che presta l'assistenza. Similmente e per motivi pratici, ritenuto che l'istituzione

che presta assistenza sarebbe altrimenti confrontata con l'arduo compito di

applicare il diritto estero in materia di prestazioni, la loro concessione -

come del resto anche la partecipazione alle spese dell'assicurato (sentenza

9C_61/2007 del 25 febbraio 2008, consid. 3; v. anche DTF 141 V 612) - avviene

nelle forme e secondo le disposizioni dell'istituzione che presta l'aiuto. In

caso di assistenza fornita all'estero è dunque irrilevante che la prestazione

costituisca una prestazione obbligatoria in Svizzera. Per contro, chi fa valere

il diritto a prestazioni dev'essere assicurato contro le malattie conformemente

al diritto dello Stato competente. Al considerando 5.2 ha rilevato che il

diritto nazionale e in particolare l'art. 36 cpv. 2 OAMal ritornano invece

applicabili laddove lo strumento dell'assistenza reciproca internazionale in

materia di prestazioni, quale è quello sancito dall'art. 22 n. 1 lett. a

regolamento n. 1408/71, non dovesse funzionare. Ciò si verifica in particolare

se la persona assicurata si fa curare da un fornitore di prestazioni non

ammesso ad esercitare secondo il sistema statale estero di copertura sanitaria.

Le prestazioni in natura sono infatti erogate secondo le disposizioni legali,

il catalogo delle prestazioni e le tariffe (sociali) dello Stato di dimora e

sono a carico dell'istituzione competente. Ora, il fatto che si applichino le

tariffe legali del luogo di dimora implica ugualmente che il fornitore di

prestazioni estero debba fornire le prestazioni nell'ambito dell'assicurazione

sociale contro le malattie. Se il fornitore di prestazioni estero è un

operatore privato che non dispensa cure per l'assicurazione malattie legale,

esso è libero in questo caso di applicare le proprie tariffe di diritto

privato. In siffatta evenienza non vi è più spazio per un'assistenza reciproca

ai sensi dell'art. 22 n. 1 regolamento n. 1408/71 e ritorna applicabile

esclusivamente la legislazione svizzera. Il che significa che un rimborso dei

costi da parte dell'assicuratore malattia svizzero può intervenire solo nell'ambito

e nei limiti dell'art. 36 OAMal (v. DTF 141 V 612 c. 7.1). Sul tema si veda

anche la sentenza 9C_616/2017 del 20 novembre 2017, consid. 2.2.

2.8. In

concreto l'insorgente è stata curata dal dottor __________ presso il suo studio

dentistico a __________ il 10 e l'11 febbraio 2021 e nel giugno 2021, dapprima

con un trattamento d'urgenza, poi con la posa di una protesi provvisoria e

infine con la posa di quattro corone di zirconio-ceramica. Dalle fatture

proforma del 24 febbraio 2021 e del 6 luglio 2021 (doc. V/1-2) non risulta che

l'odontoiatra sia convenzionato con il sistema sanitario nazionale.

Ciò emerge anche chiaramente dalla trascrizione della telefonata

che il marito dell'assicurata ha effettuato l'11 febbraio 2021 alle ore 13:43 alla

centrale d'allarme della Cassa malati chiedendo informazioni su come comportarsi.

Alle spiegazioni fornite dall'operatore su come funziona in Italia in caso di

trattamento ambulatoriale, il chiamante ha precisato che il fornitore di

prestazioni non accettava la tessera sanitaria della Cassa malati. L'operatore ha

quindi avvisato che se si trattava di un ospedale privato o di un dentista

privato i costi dovevano essere pagati in loco e poi poteva inviarli

direttamente alla Cassa malati (doc. 24). Prova ne è che tanto la prima fattura

di € 6'002 quanto la seconda di € 9'502 sono intestate alla ricorrente e sono

state saldate dalla stessa, in contanti, direttamente al fornitore di

prestazioni in base a quanto trasmesso dal patrocinatore (doc. V/1-2).

Ciò significa che l'interessata non si è avvalsa delle prestazioni

fornite dal sistema sanitario nazionale e della tessera europea di

assicurazione malattia (TEAM), ma le prestazioni dentarie sono state erogate in

regime privato (cfr. anche STCA 36.2019.86 del 15 gennaio 2020, c. 2.6; STCA 36.2019.12

del 21 marzo 2019, c. 2.6), ovvero secondo tariffe private e al di fuori del

sistema statale estero di copertura sanitaria.

Ne segue, che al caso di specie, sono applicabili unicamente le

norme di diritto interno svizzero in materia di LAMal (STF 9C_ 616/2017 del 20

novembre 2017, c. 2.2 {“[…] Considerate

le censure del ricorrente, solo è contestata la possibilità di effettuare le

cure medico-sanitarie in Svizzera. Pacifica l'applicazione delle norme di

diritto interno svizzero in materia di LAMal (la clinica G. di Vienna è una

clinica privata che ha fatturato le proprie prestazioni secondo tariffe private

e al di fuori del sistema sanitario statale austriaco), come pure che non vi

era urgenza delle cure - art. 36 cpv. 2 OAMal - in Austria

(presupposto per eccepire al principio di territorialità delle cure in Svizzera

consacrato all'art. 34 cpv. 2 LAMal) […]”} e STF 9C_562/ 2010 del 29

aprile 2011, consid. 5.3 = SVR 2012 KV Nr. 8; DTF 141 V 612 consid. 7.1; STCA

36.2019.86 del 15 gennaio 2020, consid. 2.6; STCA 36.2019.12 del 21 marzo 2019,

consid. 2.6).

Del resto, la stessa insorgente invoca le norme di cui all'art. 36

cpv. 2 OAMal, senza però neppure citare il diritto internazionale.

2.9. Secondo

l'art. 32 cpv. 1 LAMal, le prestazioni di cui agli articoli 25-31 devono essere

efficaci, appropriate ed economiche. L'efficacia deve essere comprovata secondo

metodi scientifici.

L'efficacia, l'appropriatezza e l'economicità delle prestazioni

mediche eseguite in Svizzera sono presunte (cfr. art. 33 cpv. 1 LAMal; RAMI

2000 no. KV 132 pag. 283 seg. consid. 3).

L'Alta Corte ha già avuto modo di rilevare come, in presenza di

diversi metodi o tecniche operative che lasciano oggettivamente prevedere il

buon esito del trattamento della malattia, in altre parole sono da considerare

efficaci ai sensi dell'art. 32 cpv. 1 LAMal, acquisti importanza prioritaria l'aspetto

della appropriatezza della misura (DTF 127 V 146 consid. 5). Dal profilo sanitario,

una misura è appropriata se la sua utilità diagnostica o terapeutica prevale

sui rischi che le sono connessi come pure su quelli legati a cure alternative.

Il giudizio sull'appropriatezza avviene mediante valutazione dei successi e

insuccessi di un'applicazione come pure in base alla frequenza di

complicazioni. Se i metodi alternativi di trattamento entranti in linea di

considerazione non presentano, dal profilo medico, differenze di rilievo nel

senso che - secondo un esame di idoneità, avuto riguardo allo scopo perseguito

volto ad eliminare, nel limite del possibile, i pregiudizi fisici e psichici (DTF

127 V 147 consid. 5, DTF 109 V 43 consid. 2b) - sono da ritenere equivalenti, l'applicazione

meno costosa e, di conseguenza, maggiormente economica deve essere considerata

prioritaria (RAMI 1998 no. KV 988 pag. 1). Se per contro un determinato metodo

di trattamento presenta, rispetto ad altre applicazioni, vantaggi di natura

diagnostica e/o terapeutica - segnatamente perché comporta rischi minori, una

prognosi maggiormente favorevole per quanto concerne eventuali effetti

collaterali e sequele tardive -, questo aspetto può giustificare l'assunzione

delle spese per la cura più cara (DTF 127 V 147 consid. 5 con riferimento a Maurer, Das neue Krankenversicherungsrecht,

Basilea e Francoforte sul Meno 1996, pag. 52).

Non potendosi tuttavia giustificare, in vista di un'eventuale

assunzione delle prestazioni effettuate all'estero, un trattamento meno

restrittivo rispetto a quello riservato in ambito intercantonale per le

prestazioni fornite, per necessità d'ordine medico, in un altro Cantone che non

sia quello di domicilio (art. 41 cpv. 2 LAMal), la valutazione dell'amministrazione

dovrà tenere conto, mutatis mutandis, dei principi sviluppati in tale

contesto e, quindi, limitare l'obbligo prestativo ai casi in cui il trattamento

esterno (in concreto: all'estero) dovesse presentare, dal profilo diagnostico o

terapeutico, un valore aggiunto considerevole ("einen erheblichen diagnostischen oder therapeutischen

Mehrwert").

Di conseguenza un'eccezione al principio della territorialità

secondo l'art. 36 cpv. 1 OAMal in relazione con l'art. 34 cpv. 2 LAMal,

presuppone la prova che in Svizzera non esista nessuna possibilità di cura

oppure che nel caso concreto per la persona interessata un provvedimento

diagnostico o terapeutico praticato in Svizzera, se confrontato con l'alternativa

proposta all'estero, comporti rischi importanti e considerevolmente più elevati

e che perciò, tenuto conto del risultato che si intende raggiungere tramite la

cura, un trattamento responsabile da un punto di vista medico ed eseguibile in

maniera ammissibile in Svizzera e, quindi, di tipo appropriato, non sia

concretamente garantito (STFA K 39/01 del 14 ottobre 2002, consid. 1.3). Vantaggi

minimi, difficilmente valutabili o addirittura contestati, non possono

configurare un valido motivo per porre l'intervento esterno a carico dell'assicurazione

di base (DTF 127 V 147 consid. 5), così come neppure il fatto che una clinica

specializzata all'estero abbia maggiore esperienza nel settore specifico

(citata STFA K 39/01 del 14 ottobre 2002, consid. 1.3).

2.10. Nel caso di specie l'insorgente non sostiene che l'intervento

effettuato in Italia non avrebbe potuto essere eseguito nel nostro Paese, né

che il trattamento all'estero avrebbe presentato, dal profilo

diagnostico o terapeutico, un valore aggiunto considerevole.

Va pertanto esaminato se sono adempiute le condizioni di cui all'art.

36 cpv. 2 OAMal per ritenere urgente il trattamento a cui si è sottoposta l'interessata,

ciò che imporrebbe all'assicuratore di rimborsare all'insorgente, al massimo,

fino a un importo pari al doppio del corrispettivo rimborso in Svizzera (art.

36 cpv. 4 OAMal).

La Cassa malati ha ritenuto verosimile che l'intervento dentario

del 10 febbraio 2021 sia stato effettuato in regime d'urgenza, ma ha negato

questa circostanza per la continuazione delle cure effettuate il giorno

seguente l'infortunio e, soprattutto, per il trattamento ricevuto all'estero dopo

quattro mesi (posa di quattro corone di zirconio-ceramica), oggetto della

seconda fattura.

2.11. Nell'ambito

delle cure all'estero, il Tribunale federale si è dimostrato sempre

particolarmente rigoroso e restrittivo nel riconoscere l'urgenza.

L'Alta Corte ha stabilito che si può pretendere da un'assicurata

che necessita di esami medici e si trova negli USA per un corso di lingue di

lunga durata, il rientro in Svizzera, considerato che il costo del biglietto di

CHF 820 (viaggio Swissair andata e ritorno San Francisco - Zurigo) era

proporzionato rispetto al costo degli esami clinici (CHF 6'622,80) e che non vi

erano motivi di salute che avrebbero impedito il viaggio (sentenza K 83/01 del

31 agosto 2001).

Allo stesso modo, il 23 agosto 2002, nella sentenza K 7/02 ha

affermato che un assicurato che si trovava in viaggio in Slovacchia e che

soffriva di dolori al ginocchio destro poteva ritornare in Svizzera a farsi

curare, rilevando tuttavia che nel caso di dolori acuti è comprensibile che un

assicurato si rivolga immediatamente ad un medico del luogo per un esame.

Con sentenza K 65/03 del 5 agosto 2003 l'allora TFA ha respinto il

ricorso di un'assicurata che il 19 gennaio 2002 era stata ricoverata d'urgenza in

Svizzera e il 23 gennaio 2002 era partita per l'Italia per visitare la propria

famiglia, dove è stata operata il 25 gennaio 2002. Tra i tanti elementi che

escludevano l'urgenza, vi era pure la circostanza che l'operazione era stata

effettuata due giorni dopo la visita medica (cfr. consid. 3: “En l'espèce, on doit constater avec les

premiers juges que le traitement litigieux ne remplit pas la condition de l'urgence.

L'allégation de la recourante selon laquelle elle aurait été victime d'hémorragies

est contredite de manière convaincante par le médecin-conseil de la caisse, qui

constate que l'hémoglobine du bilan préopératoire du 24 janvier 2002 présente

le même résultat que celle relevée à la sortie de l'Hôpital X. le 22 janvier

2002 (prise de position du 30 juillet 2002). Les documents médicaux émanant des

médecins qui ont soigné la recourante en Italie ne font aucune mention d'une

situation d'urgence (p. ex. admission dans un service d'urgence; nécessité d'opérer

en urgence). Par ailleurs, il est établi que l'opération a eu lieu deux jours

après la consultation d'un médecin en Italie. Aucune pièce n'atteste que la

patiente n'eût pas pu revenir en Suisse, même par ses propres moyens, pendant

ce laps de temps.”).

Nella STF K 60/06 del 28 giugno 2007, il Tribunale

federale ha affermato:

"

4.3 Giusta l'art. 36 cpv.

2 OAMal, l'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie assume

inoltre i costi dei trattamenti effettuati all'estero in caso d'urgenza. Esiste

urgenza se l'assicurato che soggiorna temporaneamente all'estero necessita di

un trattamento medico e se il rientro in Svizzera risulta inopportuno. Non

esiste urgenza se l'assicurato si reca all'estero allo scopo di seguire questo

trattamento. Decisiva è la circostanza che l'assicurato necessita, subito e in

maniera imprevista, di un trattamento all'estero (sentenza del Tribunale

federale delle assicurazioni K 65/03 del 5

agosto 2003, consid. 2.2).

5.

5.1 Nel caso di specie, come rettamente

osservato dai primi giudici, alle cui considerazioni si rinvia, è pacifico che

il trattamento in esame non può essere ritenuto urgente, non fosse altro poiché

lo stesso è stato pianificato con adeguato anticipo dopo che lo stato di salute

della ricorrente è peggiorato nel corso del 2003.".

Con sentenza 9C_291/2009 del 7 ottobre 2009,

relativa ad un'operazione subita da un'assicurata negli Stati Uniti, dove si

era recata per rendere visita alla figlia, il TF ha rilevato che la

pianificazione dell'intervento (“méniscectomie

ainsi qu'une chondroplastie fémorale par arthroscopie”) 8 giorni dopo la prima consultazione senza che un'ospedalizzazione sia

stata ritenuta necessaria, dimostra che lo stato di salute dell'interessata era

stato stabilizzato in maniera soddisfacente e che non esisteva un'urgenza

medica (lesione degenerativa del menisco interno sinistro che bloccava

totalmente il ginocchio). Nulla avrebbe impedito alla ricorrente di rientrare

in Svizzera. Ella non può prevalersi né della sua età avanzata (81 anni) né

delle patologie preesistenti quali il triplo bypass coronarico, la pressione

arteriosa, il colesterolo o il diabete per giustificare l'impossibilità d'intraprendere

un viaggio di ritorno anticipato per farsi operare in Svizzera, ritenuto che

con lo stesso stato di salute aveva ritenuto possibile programmare il viaggio

di un mese negli USA comprendente voli di oltre sei ore, tra cui quello di

ritorno da effettuare da sola. Ella inoltre non ignorava le conseguenze

potenziali del suo stato di salute poiché viaggiava con i risultati dell'RMI al

ginocchio in previsione di un aggravamento del suo stato valetudinario o di un'operazione.

È pertanto conoscendo tali rischi che si è messa in viaggio. L'Alta Corte ha

inoltre affermato che il numero di giorni tra la consultazione e l'intervento

(8) era sufficiente affinché la ricorrente, se necessario con l'aiuto della

famiglia, potesse informarsi presso l'assicuratore per l'eventuale presa a

carico dei costi dell'intervento all'estero o organizzare le diverse formalità

relative al suo ritorno per il quale la necessità di un trasporto medicalizzato

in barella appariva per lo meno eccessivo, l'assistenza per le persone a

mobilità ridotta di cui dispongono gli aeroporti internazionali apparendo

essere una soluzione adeguata, medicalmente e finanziariamente, per l'assicurata.

Nella sentenza 9C_35/2010 del 28 maggio 2010,

accertato che la persona assicurata necessitava di una cura medica e che non si

era recata all'estero espressamente per essere sottoposta all'intervento, l'Alta

Corte ha esaminato la questione di sapere se il rientro in Svizzera era

appropriato, alla luce della fattibilità dal punto di vista medico, dei costi

del viaggio di rientro in relazione con i costi dell'intervento, se la medesima

operazione poteva essere effettuata in Svizzera e se il rientro avrebbe portato

ad un rinvio della cura con conseguente peggioramento dello stato di salute.

Con sentenza 9C_1009/2010 del 29 luglio 2011 la

nostra Massima Istanza si è espressa a proposito di un intervento avvenuto in

Tailandia, escludendo l'urgenza poiché avvenuto un mese dopo il ricovero (cfr.

consid. 3.1).

Nella sentenza 9C_721/2015 dell'8 agosto 2016 il

Tribunale federale si è chinato sul caso di una famiglia che si era recata in

Macedonia durante le vacanze estive e che aveva prodotto alcune fatture

relative a presunte degenze dei tre figli in un ospedale privato. Il TF

ha accolto il ricorso dell'assicuratore, ritenendo non sufficientemente

comprovate le asserite cure all'estero (cfr. consid. 4.3:

"(…) Nachdem in

concreto kein Anlass für weitere Nachforschungen besteht und auch die

Beschwerdegegner keine Anhaltspunkte für das Vorhandensein weiterer Daten

geltend machen, steht fest, dass die strittigen Behandlungen im Ausland nicht

rechtsgenüglich nachgewiesen sind. Dass die Vorinstanz das von der AGA im

Auftrag der Avenir eingeholte Schreiben des angeblich behandelnden Spitalarztes

vom 26. November 2013, wonach keine Behandlung stattgefunden haben soll, als

eher seltsam bezeichnet hat, ändert nichts. Die Beschwerdegegner vermögen das

Gegenteil nicht mit dem Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit zu

beweisen. Dies spricht für die Richtigkeit des von der Beschwerdeführerin

behaupteten Sachverhalts, soweit diese überhaupt beweispflichtig ist (vgl. E.

3.1 vorne). Damit erübrigen sich Ausführungen bezüglich der Höhe des vom

kantonalen Gericht zugesprochenen Betrages ohne weiteres. Insgesamt hat die

Vorinstanz Bundesrecht verletzt (E. 1.1). Die Beschwerde ist begründet.”).

2.12. Nel caso in

esame l'assicurata, a __________ con il marito per un breve soggiorno, è rovinata

a terra. La caduta, provocata verso le 17:15 dal suo cane che, spaventato dal

passaggio di un monopattino, le ha attorcigliato attorno alle gambe il guinzaglio

facendole perdere l'equilibrio, le ha provocato la frattura di quattro denti

del mascellare superiore (11, 12, 21 e 22).

A causa del forte dolore, l'assicurata ha dichiarato

di avere cercato un dentista in zona e, contattato il numero nazionale di

emergenza sanitaria (118), le sarebbe stato indicato il nominativo di un

dentista di picchetto a __________, a quasi 50 km di distanza e ad almeno 45

minuti di tragitto in automobile dal luogo dell'evento (secondo il navigatore consultato

su www.google.ch/maps).

Si noti che __________ è una città di oltre 250'000

abitanti con un importante numero di dentisti attivi (di picchetto anche 24 ore

al giorno come una semplice scorsa nell’elenco telefonico delle aziende

permette di ritenere: __________).

Il dottor __________ ha dichiarato il 24 febbraio

2021 (doc. 2) che l'assicurata si era presentata il 10 febbraio 2021 presso il

suo studio, che riportava lesioni al volto e che gli elementi dentali

11, 21, 12 e 22 erano fratturati a causa di una caduta accidentale. Egli le ha

prestato le prime cure di urgenza per togliere il dolore e potere preparare per

il giorno successivo un provvisorio. Vista la situazione precaria e l'ora

tarda, le ha sconsigliato il ritorno in Svizzera. Il giorno seguente, l'11

febbraio, il dentista ha provveduto a preparare gli elementi danneggiati e a

posizionare un provvisorio a lungo termine.

Al riguardo, l'assicurata ha dichiarato il 20 aprile 2021 (doc. 9)

che è stata più di tre ore nello studio dentistico, che erano sopraggiunte le

21:30 circa e che "pertanto visto che

era già sera tardi, il dentista ha sconsigliato il ritorno in Svizzera e mi ha

dato l'appuntamento per la mattina dopo, per la posa del provvisorio.".

Il 15 aprile 2021 (doc. 6) il dottor __________ ha osservato che l'assicurata

si era presentata con:

" 1) elemento

1.2 sublussato e fratturato parzialmente a livello

coronale, senza interessamento pulpare.

2) elemento 1.1

sublussato e dolente, con grave frattura coronale e polpa camerale esposta.

3) elemento 2.1,

già precedentemente protesizzato, con danni irreparabili alla struttura ceramica

della stessa corona.

4) elemento 2.2

sublussato e fratturato coronalmente senza esposizione pulpare.

Si è provveduto a:

- terapia canalare dell'elemento 1.1

- allungamento chirurgico di corona clinica dell'elemento 1.1

- ritrattamento canalare dell'elemento 2.1

- preparazione

protesica di tutti e 4 gli elementi, mobilizzati dal trauma, con

stabilizzazione mediante provvisorio armato in resina estetica a lungo termine

(cementato il giorno seguente).

Tutte le terapie eseguite alla Sig.ra RI 1, sono da considerarsi

necessarie alla dimissione della stessa, in stato di confort e salute. Si

prevede di terminare i lavori protesici tra giugno e luglio p.v. quando la

guarigione dei tessuti parodontali si sarà stabilizzata.".

Qualche giorno dopo, apparentemente il 21 aprile 2021 (doc. 10), l'odontoiatra

si è così rivolto alla Cassa malati dell'assicurata:

" Buongiorno,

sono venuto a conoscenza da parte della paziente Signora RI 1 che

nel vostro scritto del 20 aprile '21 dato, che non vi sono radiografie o foto,

il vostro esame ha indicato che in questo caso la relazione causa ed effetto

non è verificabile e pertanto il danno ai denti non può essere imputabile ad un

infortunio.

A tal proposito, confermo che in data 10 febbraio 2021 alle ore

18.30 circa, si è presentata nel mio studio la Signora RI 1 (__________.1966),

la quale presentava lesioni al volto ed in particolare al labbro superiore e

lesioni agli elementi dentali 11, 21, 12 e 22 fratturati a causa di una caduta

accidentale.

Vista la chiarezza della situazione post infortunio, non abbiamo

ritenuto necessario nel procedere con delle radiografie o foto, ma abbiamo

iniziato subito con una terapia antalgica.".

Il dottor __________ ha poi esposto la situazione dentale che gli

si è presentata e il trattamento che ha eseguito sull'assicurata, riproponendo

quanto indicato alcuni giorni prima.

Ha di seguito affermato che:

" Tutte le

terapie eseguite alla Signora RI 1 sono da considerarsi urgenti e necessarie

alla dimissione della stessa, in stato di confort e salute.

Per quanto concerne la vostra domanda su come si è potuto eseguire

il trattamento endodontico senza effettuare radiografie, ho potuto eseguirlo lo

stesso correttamente utilizzando un rilevatore d'apice.

Fatti

I lavori protesici previsti con corone di zirconio-ceramica 11,

12, 21 e 22 per terminare l'intervento, sono da considerarsi parte integrante

dell'infortunio accorso e verranno svolti quando la guarigione dei tessuti

parodontali si sarà stabilizzata (giugno-luglio p.v.).".

Il 22 aprile 2021 (doc. 13) l'assicurata ha trasmesso alla Cassa

malati un'ortopantomografia eseguita quel giorno dal dr. med. dent. __________

di __________ a comprova dei lavori effettuati in Italia ma, non essendo questo

professionista il curante dell'interessata (doc. 19), non appena ha saputo

dalla diretta interessata il nominativo del dentista che in passato si è

occupato della sua dentizione (docc. 28 e 30), l'assicuratore l'ha interpellato

per avere la cartella clinica della paziente (doc. 31).

La documentazione ottenuta (doc. 32), unitamente alla radiografia

panoramica e alle prese di posizione del dottor __________, è stata sottoposta

alla dr.ssa med. dent. __________, medico dentista di fiducia dell’assicuratore,

per un parere. La Cassa malati le ha illustrato la situazione e la propria

posizione, in cui ha considerato i costi per il trattamento dentario non

conformi ai presupposti dell'art. 32 LAMal, ma di avere comunque riconosciuto

per il trattamento d'urgenza eseguito all'estero l'importo di CHF 2'000.-,

mentre i costi per il trattamento dentario che è proseguito sempre in Italia

sono stati rifiutati.

Nella sua valutazione del 21 giugno 2021 (doc. 33) la specialista

si è così pronunciata:

" Ausgangslage:

Pro Forma Kostengutsprache 12/11/21/22.

Considerandi

Im undatierten OPT und gemäss

Einzelzahnröntgenbild sind, soweit beurteilbar, beim Zahn 12 eine Füllung

erkennbar, beim Zahn 21 eine Krone mit insuffizienter Wurzelkanalbehandlung, der

Zahn 22 hat distal eine Füllung. Im OPT vom 22.04.21 ist beim Zahn 11 eine

Wurzelkanalbehandlung erkennbar. Beim Zahn 21 ist ungefähr die gleiche

insuffiziente Wurzelkanalbehandlung wie vorher sichtbar. Die Zähne 12/11/21/22

weisen Kronenpräparationen auf. Eine Metallverstärkung der Provisorien ist

nicht sichtbar, da nicht röntgenopak. Das OPT ist zur Beurteilung der

Frontzähne nicht das geeignete Röntgenbild, da es im Frontbereich zu vielen

Überlagerungen kommt. Zur exakten Analyse wäre ein Einzelzahnröntgenbild oder

zwei besser.

Vorschläge nach Zahn: Notfallbehandlung nach

wzw-Kriterien. Definitive Versorgung nach wzw-Kriterien.

Gemäss Unterlagen erlitt Zahn:

12: Kronenfraktur

ohne Pulpabeteiligung, subluxiert: kompositaufbau des Frakturstücks. Dies

ist auch die definitive Versorgung.

11: Subluxation,

Klopfdolenz, Pulpa betroffen, schwere Kronenfraktur: Notfallbehandlung: Pulpaextirpation,

Provi, Kompositaufbau des Frakturstücks. Falls dies nicht möglich ist, hier ev.

eine Kronenpräparation mit direktem Kunststoffprovisorium.

Ev. später Krone mit Stiftaufbau oder

Stiftaufbau nötig.

21: Irreparable

Keramikfraktur: Notfallbehandlung: Politur oder ansetzen mit Komposit. Später

ev. neue Krone nach WB-Revision.

22: Subluxation, Kronenfraktur

ohne Pulpabeteiligung: Kompositaufbau des Frakturstücks. Dies ist

auch die definitive Versorgung.

Die gemachte WB-Revision, die

Pfeilerverlängerung, Laborgefertigte Provisorien und die Kronenpräparationen

entsprechen keiner Notfallbehandlung.

Eine Kronenversorgung der Zähne 12 und 22

entspricht nicht den wzw-Kriterien. Ob eine neue Krone 21 nötig war, kann

aufgrund der fehlenden Fotos und Röntgenbilder vom Unfalltag nicht eruiert

werden. Im OPT vom 21.04.21 ist ersichtlich, dass der Zahn 21 noch immer keine

korrekte Wurzelkanalbehandlung aufweist.

Empfehlungen:

Ich teile Ihren Entscheid. Die unfallbedingten

Befunde sind aufgrund der fehlenden Röntgenbilder und Fotos nicht

nachvollziehbar. Zudem entspricht die durchgeführte Behandlung weder den

wzw-Kriterien, nach den Kriterien der minimalinvasiven Zahnmedizin. Die

durchgeführten Behandlungen entsprechen zum Teil auch nicht den üblichen

Notfallbehandlungen nach wzw-Kriterien".

La dentista interpellata dalla Cassa malati ha poi proposto per

ogni dente i trattamenti d'urgenza e definitivi secondo i criteri di efficacia,

adeguatezza ed economicità così come già esposti al capitolo "considerazioni"

("Erwägungen") e ha

concluso il suo parere affermando:

" Die gemachte WB-Revision 21, die Pfeilerverlängerung 11, die laborgefertigten,

verstärkten Provisorien (im OPT vom 22.04.21 ist keine röntgendichte

Struktur/Verstärkung sichtbar) und die 4 Kronenpräparationen (ausser eventuell

bei 11) entsprechen keiner Notfallbehandlung.

Eine Kronenversorgung der Zähne 12 und 22

entspricht nicht den wzw-Kriterien. Ob eine neue Krone 21 nötig war, kann

aufgrund der fehlenden Fotos und Röntgenbilder vom Unfalltag nicht eruiert

werden. Im OPT vom 21.04.21 ist ersichtlich, dass der Zahn 21 noch immer keine

korrekte Wurzelkanalbehandlung aufweist.

Ungefähre Kosten der oben schräg markierten

vorgeschlagenen wzw-Notfallbehandlung (fett Leistungen, die in Italien aber

nicht erbracht wurden): 4000, 4058, 4050, 4040

12/22: 4095,

2x4065, 4539, 1-2x4540, 2x4580, 2x4581: wäre auch def. Versorgung nach wzw.

11: 4460, 4500, 4050,

4580, 4581, 4539, ev. 4540. Falls dies nicht ginge: 4724.

21: 4096 oder

4580, 4539

Ca. 1500.-- Franken

Ungefähre Kosten der in Italien durchgeführten

Notfallbehandlung: 4000

- Allungamento chirurgico di corona clinica elemento 1.1: 4139,

4065, 4290

- Ritrattamento canalare elemento 2.1: 10x4465, 4500

1.

: 4460,

4095, 4500

- Preparazione protesica di tutti e 4 gli elementi, mobilizzati

dal trauma, con stabilizzazione mediante provvisorio armato in resina estetica

a lungo termine (cementato il giorno seguente): 4065, 4075, 4x4580, 4x4581,

4x4752, 4x4724 hier gemacht wurde 4x4725 (ist nicht nötig), 4770.

Dies hätte in der Schweiz ca. 2300.-- Franken

plus Labor (unverstärkt bei meinem Labor 30.-- CHF pro Zahn) max. 4x100.-- CHF

gekostet. Ohne die nicht notwendigen indirekten laborgefertigten Provisorien

wäre die Behandlung noch günstiger gewesen.".

2.13

Occorre

allora esaminare se siano dati i presupposti per ritenere un'urgenza ai sensi

dell'art. 36 cpv. 2 OAMal, e meglio se l'interessata necessitava di un

trattamento medico (eventualmente per quali, tra le cure eseguite) e se il

rientro in Svizzera era inappropriato. Come esposto in precedenza, se dati i

presupposti dell'urgenza, l'assicuratore deve assumere i costi sopportati

dall’assicurata (riferiti all’urgenza), ma solo sino al massimo del doppio del

costo degli stessi in base al tariffario applicabile all’assicurato in Svizzera

(art. 36 cpv. 4 OAMal).

Il Tribunale federale ha già avuto modo di

stabilire, nell'ambito di cure ospedaliere o semi ospedaliere fuori dal Cantone

di domicilio, i cui principi sono applicabili mutatis mutandis alle cure

fuori dalla Svizzera (DTF 127 V 146 consid. 5), che vi è

urgenza se l'intervento medico risulta inderogabile e non è possibile o comunque

non è appropriato imporre alla persona assicurata di rientrare nel proprio

cantone di domicilio per sottoporsi alla cura necessaria (DTF 138 V 510,

consid. 5.1, sentenza 9C_408/2009 del 3 settembre 2009, consid. 9.1 = SVR 2010

KV n. 1 pag. 1; sentenza 9C_144/2015 del 17 luglio 2015, consid. 4.2.1). Decisiva

è la circostanza che l'assicurato necessita, subito e in maniera imprevista, di

un trattamento all'estero (citata sentenza K 60/06 del 28 giugno 2007, consid.

5.

; sentenza K 65/03 del 5 agosto 2003, consid. 2.2).

In DTF 138 V 510 al considerando 5.8, in un caso di

ricovero extracantonale, l'Alta Corte ha rammentato che:

" (…) la

questione di sapere se una situazione concreta integri gli estremi dell'urgenza

ai sensi dell'art. 41 cpv. 2 seconda frase LAMal (e di riflesso anche del

decreto legislativo cantonale che subordina ugualmente l'accesso all'ospedale

universitario zurighese all'esistenza, tra l'altro, di una siffatta evenienza)

e imponga pertanto un intervento sanitario immediato presso uno specifico

fornitore di prestazioni non figurante o solo parzialmente figurante sull'elenco

ospedaliero del cantone di domicilio dell'assicurato compete in primo luogo al

medico, cui deve essere concesso un certo margine di apprezzamento in

considerazione anche della ristrettezza dei tempi entro i quali egli è tenuto

ad agire in simili frangenti (cfr. su questo specifico tema anche Stenhäuslin/Duc, Traitement hospitalier

hors canton. La jurisprudence définit de manière inapplicable

la notion d'urgence, RSAS 2011 pag. 414). Come osserva a ragione l'UFSP,

per evitare che la sua scelta sia completamente libera e possa mettere a

repentaglio il funzionamento della pianificazione cantonale, il medico deve però in ogni caso anche in situazioni di emergenza

sanitaria cercare di orientare - sulla base delle informazioni di cui dispone e

degli elementi di cui è a conoscenza - il trasferimento verso gli istituti

indicati dalla pianificazione ospedaliera. Da parte sua, il giudice deve

verificare la correttezza dell'operato del medico secondo una valutazione

prognostica (ex ante) e non retrospettiva (ex post), come invece ha

sostanzialmente fatto la Corte cantonale. La decisione di trasferimento

extracantonale d'emergenza va dunque esaminata in base alla situazione e alle conoscenze

esistenti al momento topico e non sulla base di dispendiosi accertamenti

successivi che il curante non poteva permettersi."

2.14

Nel caso in

esame la ricorrente, mentre si trovava in vacanza a __________, è caduta

accidentalmente a terra e avrebbe riportato la frattura dei quattro incisivi

superiori. A causa del forte dolore che è insorto, l'assicurata ha contattato

il numero italiano delle emergenze ed è stata indirizzata presso lo studio

dentistico del dottor __________ a __________, a quasi 50 km dal luogo dell'accaduto.

L'infortunio è capitato, secondo il dire

dell’assicurata, verso le 17.15 di un giorno feriale e per recarsi dal dentista

di picchetto che le sarebbe stato indicato dal 118 interpellato, la ricorrente

ha dovuto comunque percorrere quasi 50 km - peraltro in direzione opposta al

tragitto che avrebbe fatto per rientrare a casa -, con un tempo di percorrenza

di almeno 45 minuti. Da __________ al domicilio di __________ v'è una distanza

di circa 240 km, percorribile in automobile in 2 ore e 45 minuti circa (www.google.ch/maps); un

viaggio che, benché accompagnata dal marito, stante la rovinosa caduta e le

conseguenze che ne sono derivate (dolore, lesioni al volto, al labbro superiore

e a quattro incisivi superiori, doc. 10), non si imponeva alla ricorrente

siccome inappropriato, seppure non vi fosse pericolo di vita o di

grave danno alla salute.

Alla luce degli atti e del riconoscimento di un

infortunio, l’assicuratore malattie ha ritenuto il sussistere di una situazione

di urgenza ai sensi dell'art. 36 cpv. 2 OAMal tale da giustificare la presa a

carico delle prime cure urgenti ricevute all’estero dall’assicurata. In questa

sede occorre esaminare l’estensione di queste cure e del conseguente obbligo

prestativo dell’assicuratore, il dentista scelto dall’assicurata a __________

ha infatti svolto le sue prestazioni su più giorni e proceduto al risanamento

completo degli effetti della caduta.

2.15

La sera del 10

febbraio 2021, giorno dell’evento, l'odontoiatra presso cui si è recata le ha

prestato "le prime cure

di urgenza per togliere il dolore e poter preparare per il giorno successivo un

provvisorio." (doc. 2). L'indomani, il dentista

ha "provveduto a

preparare gli elementi danneggiati ed a posizionare un provvisorio a lungo

termine". Infine, ad inizio giugno 2021 le ha

posato 4 corone di zirconio-ceramica quale protesi definitiva che aveva dato

ordine di confezionare, secondo il dire di RI 1, già il 10 o l'11 febbraio 2021

(doc. 5: "Inoltre, mi

permetto di informarvi che il dentista oltre al provvisorio ha già ordinato la

protesi definitiva che dovrò ritirare, applicare e pagare. Come si evince dal

preventivo la spesa definitiva del lavoro finale con materiale è di circa Euro

10'000.00.").

La ricorrente, così come l'odontoiatra curante, ha

sostenuto che tutti questi interventi derivino dall'evento del 10 febbraio 2021

e che pertanto debbano essere integralmente riconosciuti e dunque rimborsati dalla

sua Cassa malati.

La tesi dell'assicurata non può essere tutelata.

La dr.ssa med. dent. __________, medico fiduciario

della Cassa malati ai sensi dell'art. 57 LAMal, e non perita ai sensi dell'art.

44.

LPGA per i motivi che la stessa ricorrente ha evidenziato nel suo ricorso,

ha ben messo in luce quali sarebbero stati i trattamenti d'urgenza da prestare

all'assicurata sulla base della situazione dentale descritta dal professionista

che l'ha curata.

Non va dimenticato che radiografie e/o

fotografie del trauma non ve ne sono, né prodotte dall'interessata né dal

curante all'estero. Quest'ultimo ha infatti risposto direttamente alla Cassa

malati il 19 aprile 2021 (doc. 7) che "non

abbiamo alcuna lastra né foto della situazione dei denti immediatamente

successiva all'infortunio avendo ritenuto non necessario eseguirne vista la

chiarezza della situazione".

L'urgenza porta ad effettuare interventi di primo soccorso,

necessari per sanare provvisoriamente, temporaneamente, una

situazione che si è creata all'improvviso e che necessita di una cura immediata.

La sublussazione e la frattura dei quattro denti dell'assicurata, così come

descritte dal dentista di __________, necessitavano certamente un intervento di

sollievo dal dolore e di prima riparazione, che la dentista di fiducia della

Cassa malati ha individuato nella ricostruzione diretta in composito del pezzo

fratturato per i denti 11, 12 e 22, e nell'applicare il composito per il dente

21.

Manifestamente la "preparazione

protesica di tutti e 4 gli elementi, mobilizzati dal trauma, con stabilizzazione

mediante provvisorio armato in resina estetica a lungo termine (cementato il

giorno seguente)" (doc. 6), senza alcun dubbio non rientra nel

concetto di urgenza, ma configura un trattamento dentario che esula dai primi

soccorsi. I denti sono stati preparati alla posa della protesi provvisoria che

il dentista ha deciso di fare confezionare dall'odontotecnico.

Il dottor __________ ha eseguito una cura canalare dell'elemento 11,

un ritrattamento canalare dell'elemento 21, l'allungamento del perno moncone del

dente 11 e la preparazione protesica dei quattro denti con stabilizzazione

mediante provvisorio armato in resina estetica a lungo termine.

A prescindere dal fatto che dall'unico materiale radiografico a

disposizione, ossia l'ortopantomografia del 22 aprile 2021 eseguita in Ticino,

non è possibile verificare l'effettiva realizzazione del rinforzo del

provvisorio non essendo un materiale radioopaco, è indubbio che i trattamenti

effettuati dall'odontoiatra vanno oltre un trattamento d'urgenza dei postumi

del trauma occorso alla ricorrente. Infatti, dopo tre ore di intervento

(secondo la ricorrente), l'assicurata è stata invitata a ripresentarsi il

giorno successivo dal dentista per la posa della protesi provvisoria che, nel

frattempo, era stata fatta confezionare all'odontotecnico. Questo lavoro

protesico e l’intervento del dentista potevano essere eseguiti – con pari

sollecitudine – in Svizzera nell’ambito di un regolare piano terapeutico. Nulla

impediva infatti all'interessata, una volta ricevute le prime cure, d'urgenza in

senso stretto, tese in primis ad alleviare il dolore, svolte il giorno medesimo

dell’evento, di rientrare al domicilio e di continuare in loco il trattamento

dentario necessario nel rispetto dei criteri di efficacia, adeguatezza ed economicità

previsti dall'art. 32 LAMal.

Non può poi, manifestamente, essere considerato come trattamento

d’urgenza il confezionamento e la posa della protesi definitiva che il dottor __________

avrebbe ordinato al laboratorio, apparentemente, il giorno stesso in cui ha

curato per la prima volta l'assicurata o, al più tardi, il giorno seguente e

posto in sito mesi dopo. Anche ammettendo che la protesi definitiva sia una

conseguenza dell'infortunio del 10 febbraio 2021, è pacifico che non la si può

considerare quale trattamento effettuato d’urgenza, visto che il dentista ha

ordinato il manufatto almeno quattro mesi prima della sua posa, che è avvenuta verosimilmente

nel giugno 2021.

2.16

Visto l’esito del gravame può

rimanere aperta la questione a sapere se le cure prestate dal professionista

all'estero, oltre a quelle fornite d’urgenza, rispettino i criteri di

efficacia, adeguatezza ed economicità prescritti dall'art. 32 LAMal; ciò siccome

solo le giustificate cure eseguite in via d’urgenza sono da ammettere a carico

dell’assicurazione sociale (come meglio sarà precisato nelle considerazioni

seguenti) e la loro presa a carico, già avvenuta a cura di CO 1, ha considerato

gli importi riconosciuti in Svizzera al doppio del loro valore (art. 36 cpv. 4

OAMal).

2.17

La ricorrente lamenta la

violazione da parte di CO 1 dell’obbligo d’informazione e consulenza. In merito

va osservato che:

" 1 Gli assicuratori e gli organi esecutivi

delle singole assicurazioni sociali, nei limiti delle loro competenze, sono

tenuti ad informare le persone interessate sui loro diritti e obblighi.

2.

Ognuno ha diritto, di regola gratuitamente, alla consulenza in merito

ai propri diritti e obblighi. Sono competenti in materia gli assicuratori nei

confronti dei quali gli interessati devono far valere i loro diritti o

adempiere i loro obblighi. Per le consulenze che richiedono ricerche onerose,

il Consiglio federale può prevedere la riscossione di emolumenti e stabilirne la

tariffa.

3.

Se un assicuratore

constata che un assicurato o i suoi congiunti possono rivendicare prestazioni

di altre assicurazioni sociali, li informa immediatamente."

L'art. 27 LPGA sancisce, in particolare, per

l'amministrazione un dovere di carattere collettivo, generale e permanente di

fornire informazioni - ad esempio tramite opuscoli informativi - (cpv. 1) e il

diritto soggettivo e individuale dell'assicurato alla consulenza (cioè un

parere su ciò che conviene fare) su un caso preciso e su esplicita richiesta,

che può essere fatto valere in giustizia (cpv. 2). Su questi aspetti si veda la

STFA C 192/04 del 14 settembre 2005, consid. 4.1,

pubblicata in DTF 131 V 472; STFA C 157/05 del 28 ottobre 2005, consid. 4.2.;

E. Imhof – Ch. Zünd, ATSG und

Arbeitslosenversicherung, in SZS 2003 pag. 291 seg. (306); E. Imhof, Anhang zur Vertiefung von art.

27.

ATSG über Aufklärung, Beratung und Kenntnisgabe, in SZS 2002 pag. 315 seg. (315-318); R. Spira, Du

droit d'être renseigné et conseillé par les assureurs et les organes

d'exécution des assurances sociales art. 27 LPGA, in SZS 2001 pag. 524 seg. (527); U. Kieser, ATSG -

Kommentar, 2a edizione 2009, ad art. 27 pag. 400 e pag. 402-407.

Per quanto attiene più specificatamente al diritto alla consulenza

enunciato all'art. 27 cpv. 2 LPGA, va segnalato che ogni assicurato può esigere

che il proprio assicuratore gli fornisca consulenza in merito ai suoi diritti e

obblighi (DLA 2007 pag. 193 segg.). Quest'obbligo concerne soltanto l'ambito di

competenza dell'assicuratore in questione e le informazioni possono essere

fornite anche da non giuristi, come del resto prima dell'entrata in vigore

della LPGA. Contrariamente alle informazioni di carattere generale, la

consulenza deve riferirsi al caso specifico (FF 1999 IV 3953). Inoltre, tale

diritto non è limitato alle persone assicurate, tuttavia deve esistere uno

stretto rapporto con l'assicurazione interpellata, nel senso che la consulenza

deve riferirsi a diritti e doveri che già esistono o che possono sorgere tra la

persona che ha richiesto le informazioni e l'assicurazione interessata (U. Kieser, op. cit., ad art. 27 n. 29

pag. 405).

L'assenza di informazioni in una situazione concreta laddove l'obbligo

di informare è previsto dalla legge o quando le circostanze particolari del

caso avrebbero presupposto un'informazione da parte dell'assicuratore è

assimilato ad una dichiarazione erronea e può, a certe condizioni, obbligare l'autorità

a consentire ad una persona assicurata un vantaggio al quale non avrebbe potuto

pretendere in virtù del principio della buona fede derivante dall'art. 9 Cost.

fed. (DTF 131 V 472 consid. 5). Secondo la giurisprudenza un'informazione

sbagliata o una decisione erronea possono obbligare l'amministrazione a

concedere a un amministrato un vantaggio contrario alla legge se (a) l'autorità

è intervenuta in una situazione concreta nei confronti di determinate persone,

(b) l'autorità ha agito entro i limiti della propria competenza o comunque è

supposta avere agito entro tali limiti, (c) l'amministrato non ha potuto

rendersi conto immediatamente dell'inesattezza dell'informazione ricevuta, (d)

facendo affidamento sull'informazione ricevuta egli ha preso delle disposizioni

non reversibili senza pregiudizio, (e) da quando l'informazione è stata resa

non è intervenuta una modifica del quadro giuridico (DTF 131 II 627 consid. 6.1

pag. 636, 130 I 26 consid. 8.1 pag. 60 e rispettivi rinvii).

Questi principi si applicano per analogia in caso di mancanza di

informazione, la condizione c) dovendo tuttavia essere formulata nel seguente

modo: che l'amministrato non ha avuto conoscenza del contenuto dell'informazione

omessa o che il contenuto era talmente evidente che non doveva attendersi un'altra

informazione (sentenza 8C_320/2010 del 14 dicembre 2010, DTF 131 V 472 consid.

5, sentenza 8C_66/2009 consid. 8.4 non pubblicato in DTF 135 V 399).

2.18

L'insorgente ritiene che la

Cassa abbia violato il suo diritto di essere informata per non essere stata

sufficientemente ragguagliata e consigliata dall'assicuratore malattia su come

doveva procedere a seguito dell'infortunio e che pertanto la sua buona fede

andrebbe tutelata.

La critica della

ricorrente non può essere recepita. Nel caso di specie, i primi contatti che la

signora RI 1, per il tramite del marito, ha preso con la sua Cassa malati, sono

avvenuti indiscutibilmente soltanto il giorno seguente l’evento verosimilmente

dopo il suo rientro in Ticino (a casa) come ha indicato la stessa in un suo

scritto del 2 aprile 2021 (doc. 5) secondo cui "il rientro [ndr: è avvenuto] il

giorno dopo verso mezzogiorno" e dalle fotografie delle

schermate del telefono del marito più volte prodotte agli atti emerge

chiaramente che la prima telefonata alla centrale d'allarme della Cassa malati

ha avuto luogo l'11 febbraio 2021 alle 13.41 (doc. A3), ovvero il giorno

seguente la caduta e dopo che il dott. __________ aveva eseguito i suoi

interventi del 10 e dell’11 febbraio 2021 a __________. Questa circostanza, in

sé non contestata seppure la ricorrente abbia talvolta indicato di avere

contattato il servizio SOS della sua Cassa malati immediatamente dopo la caduta

(ma senza fornire prova di ciò), coincide con la registrazione di questa

telefonata che l'assicuratore malattia si è procurato e di cui ha prodotto la

trascrizione in tedesco - lingua originale della conversazione avvenuta tra

l'operatore e il marito dell'assicurata -, in cui è indicato che ha avuto luogo

alle 13.43 dell'11 febbraio 2021 (doc. 24). Il coniuge dell'assicurata ha

effettuato numerose altre telefonate a vari numeri di servizio della Cassa

malati, ma tutte sono comunque successive all'infortunio e sono perfino state

effettuate due giorni dopo, il 12 febbraio 2021.

Di conseguenza, alla Cassa malati, che non poteva immaginare

l’avvenuto infortunio prima dell’avviso con la prima telefonata, non può essere

rimproverato alcunché. CO 1 non ha in alcun modo violato i suoi doveri di

informazione di cui all'art. 27 LPGA, siccome interpellata successivamente alle

cure del 10 e dell’11 febbraio 2021 e poi perché nessuna informazione errata è

stata fornita all’assicurata (suo marito). Quando l’assicuratore è stato

interpellato l’assicurata aveva già svolto le cure d'urgenza ed anche la

protesi provvisoria (non qualificabile quale cura d’urgenza) era già stata

realizzata e posata.

Le scelte dell’assicurata non sono state la conseguenza di

un'errata od omessa indicazione da parte dei collaboratori di CO 1. La

richiesta della ricorrente di riconoscere le sue pretese in base alla buona

fede (per la violazione dell'obbligo di informazione e consulenza a cui la

Cassa malati non avrebbe ottemperato) va manifestamente respinta.

Anche la richiesta di accollare all’assicuratore i costi della

protesi definitiva posata nella primavera 2021, e ciò per non avere ottenuto da

CO 1 la necessaria consulenza telefonica che le avrebbe permesso di non

prevedere la confezione della protesi e di sapere che doveva rifiutare il piano

di cura definitivo proposto dal dentista di __________, va respinta. Nessuna

violazione può essere rimproverata a CO 1 e queste ultime cure non erano

manifestamente dettate dall’urgenza.

Per quel che concerne

specificatamente la posa delle quattro corone di zirconio-ceramica a

ultimazione della cura, va osservato come sin dal 20 aprile 2021 (doc. 8)

l'assicuratore abbia chiarito che – stante l’assenza di urgenza – la spesa non

sarebbe stata assunta. Circostanza ribadita con la decisione formale del 14

maggio 2021 (doc. 22) che ha rifiutato di assumere i costi preventivati in €

10'000 non trattandosi di un intervento d'urgenza.

2.19

La ricorrente ritiene la

valutazione della dr.ssa med. dent. __________, che la Cassa malati ha

interpellato nel giugno 2021, una semplice allegazione di parte e non una

perizia indipendente ai sensi dell'art. 44 LPGA, perciò non può esserle fatto

affidamento. Manifestamente questa specialista, come evidenziato in precedenza,

ha però agito in qualità di medico fiduciario e non di perito. La LAMal regola

all'art. 57 cpv. 4 e 5 il ruolo del medico della Cassa malati:

"

4Il medico di fiducia consiglia l’assicuratore su

questioni d’ordine medico come pure su

problemi relativi alla rimunerazione e all’applicazione delle tariffe. Esamina

in particolare se sono adempite le condizioni d’assunzione d’una prestazione da

parte dell’assicuratore.

5Il medico di fiducia decide autonomamente. Né

l’assicuratore né il fornitore di prestazioni e le rispettive federazioni

possono impartirgli istruzioni.".

La LAMal attribuisce quindi al medico fiduciario un ruolo

importante. Il medico di fiducia è divenuto un organo di applicazione

dell'assicurazione malattia sociale e si occupa di valutare l'adeguatezza allo

scopo e l'economicità di un trattamento (Eugster,

in SBVR, Helbing & Lichtenhahn, Basilea, 1998 pagg. 32-34). Il suo ruolo

consiste in particolare nell'evitare agli assicuratori malattia la presa a

carico di misure inutili e nell'offrire all'assicurato una certa protezione

contro un eventuale rifiuto ingiustificato dell'assicuratore di versare

prestazioni (DTF 127 V 48 = STFA del 21 marzo 2001 K 87/00, pag. 4 consid. 2d e

dottrina citata). Secondo costante giurisprudenza (fra le tante, STF 8C_184/

2013.

del 7 giugno 2013 consid. 2.4), l'Alta Corte ha ribadito che nell'ambito

del libero apprezzamento delle prove è in linea di principio consentito

all'amministrazione e al giudice delle assicurazioni sociali di fondare la

propria decisione esclusivamente su basi di giudizio interne dell'istituto

assicuratore. Tuttavia, qualora sussista anche il minimo dubbio

sull'affidabilità e sulla concludenza dei pareri medici interni

dell'assicurazione, occorrerà sottoporre l'assicurato a perizia medica esterna.

2.20

In concreto non sussiste alcun

dubbio in merito alle considerazioni espresse dalla dentista a cui

l'assicuratore malattia si è rivolto per un parere sul trattamento prestato dal

dottor __________ all'assicurata. Quest'ultima non ha sollevato validi motivi oggettivi

per fare dubitare della valutazione del medico fiduciario, non ha portato

allegazioni medico-dentistiche supportate da atti clinici per fare ritenere

urgenti tutti gli interventi svolti dall'odontoiatra all'estero o più di quanti

riconosciuti da CO 1.

L'assicuratore malattia si è basato sul parere della dr.ssa __________

per riconoscere, parzialmente, la fattura proforma del 24 febbraio 2021 di €

6'002, e meglio si è correttamente limitato alle cure d'urgenza necessarie a

seguito del trauma. La specialista incaricata dalla Cassa malati ha fornito un

parere esclusivamente tecnico, indicando quali cure dovevano essere prestate in

via urgenza stante lo stato dei denti così come descritto dal curante

all'estero, e quali trattamenti erano invece da considerare come non necessari in

qualità di prime cure.

Come indicato, in assenza di un parere specialistico contrario,

ovvero che sostenga che l'intero trattamento dentario messo in atto dal dottor __________

configuri invece una prestazione d'urgenza, non vi è ragione per scostarsi

dalle chiare, complete e concludenti considerazioni della dentista interpellata

dalla Cassa malati in qualità di medico di fiducia e di dubitare

dei suoi pareri e dunque della conclusione tratta. La stessa è sufficientemente

dettagliata e chiara per l'evasione della causa e quindi per definire quali

interventi potevano essere classificati urgenti dopo il trauma. La valutazione

del 21 giugno 2021 (doc. 33) della odontoiatra va pienamente condivisa, senza

necessità di fare erigere una perizia così come richiesto. Infatti, conformemente

alla costante giurisprudenza, qualora l'istruttoria da effettuare d'ufficio

conduca l'amministrazione o il giudice, in base ad un apprezzamento

coscienzioso delle prove, alla convinzione che la probabilità di determinati

fatti deve essere considerata predominante e che altri provvedimenti probatori

non potrebbero modificare il risultato, si rinuncerà ad assumere altre prove

(apprezzamento anticipato delle prove; Kieser,

Das Verwaltungsverfahren in der Sozialversicherung, pag. 212 n. 450, Kölz/Häner, Verwaltungsverfahren und

Verwaltungsrechts-pflege des Bundes, 2a ed., pag. 39 n. 111 e pag. 117 n. 320; Gygi, Bundesverwaltungsrechtspflege, 2a

ed., pag. 274; cfr. anche STFA dell'11 gennaio 2002, H 103/01; DTF 122 II 469

consid. 4a, 122 III 223 consid. 3c, 120 Ib 229 consid. 2b, 119 V 344 consid. 3c

e riferimenti). Tale modo di procedere non costituisce una violazione del

diritto di essere sentito desumibile dall'art. 29 cpv. 2 Cost.

fed. (DTF 124 V 94 consid. 4b, 122 V 162 consid. 1d, 119 V 344 consid. 3c).

L’istruttoria è completa e contempla tutta la documentazione

necessaria. Una perizia, come indicato in precedenza, non deve essere svolta in

assenza di reale necessità e siccome gli elementi portati dalla ricorrente non

sono neppure tali da revocare in dubbio l’assenza di urgenza ritenuta dalla

dentista fiduciaria per determinati trattamenti adottati dal dottor __________.

2.21

In merito alle valutazioni

della dr.ssa med. dent. __________ l’assicurata ha lamentato una violazione del

suo diritto di essere sentita siccome integrate nella decisione impugnata.

Il fatto che l'assicuratore malattia abbia riprodotto nella

decisione su opposizione detto parere in lingua originale tedesca, senza

fornire una traduzione o un sunto adeguato in italiano, va biasimato. Ciò, al

di là del fatto che il marito dell'interessata abbia particolari conoscenze di tedesco

e che quindi fosse in grado di comprenderne il contenuto da riferire alla

moglie. Egli, pur non essendo diretta parte in causa, ha partecipato

attivamente alla gestione amministrativa del caso, intrattenendo rapporti

telefonici ed elettronici con la Cassa malati dell'assicurata. La prima

telefonata con la centrale della Cassa è avvenuta, come detto, in tedesco. Ad

ogni modo, non si ravvisa una violazione del diritto di essere sentita dell’assicurata

ai sensi dell'art. 29 cpv. 2 Cost. fed. tale da dovere annullare la decisione

impugnata.

Va qui ricordato che, in base all'art. 29 cpv. 2 Cost. fed., le

parti hanno diritto di essere sentite. Tale diritto ha valenza formale. La sua

violazione conduce di massima, indipendentemente dalla fondatezza delle censure

di merito, all'accoglimento del ricorso e all'annullamento della decisione

impugnata (DTF 144 I 11 consid. 5.3 pag. 17 con rinvio alla DTF 137 I 195

consid. 2.2 pag. 197). Il diritto di essere sentito serve da un lato

all'accertamento dei fatti e da un altro lato comprende la facoltà per

l'interessato di esprimersi prima della resa di una decisione, che interviene a

modificare la posizione giuridica dell'interessato, segnatamente se il

provvedimento si rivela sfavorevole nei suoi confronti. Egli ha diritto di

consultare l'incarto, di offrire mezzi di prova su punti rilevanti, di esigerne

l'assunzione (partecipando alla stessa) e di potersi esprimere sulle relative

risultanze. Il diritto di essere sentito, quale diritto di cooperare alla

procedura comprende tutte le facoltà che devono essere concesse a una parte, in

modo tale che essa in una procedura possa difendere efficacemente la sua tesi.

Perché ciò possa essere realizzato, la parte ha anche il diritto di essere

informata previamente e in maniera adeguata dall'autorità sulla procedura per

quanto attiene alle tappe decisive per il giudizio. Non è possibile in maniera

generale e astratta stabilire in quale misura si estende questo diritto, ma

occorre soppesare le circostanze concrete (DTF 144 I 11 c. 5.3 pag. 17; 135 II

286.

c. 5.1 pag. 293; 135 I 279 c. 2.3 pag. 282; DTF 132 V 368 c. 3.1 pag. 370 e

sentenze ivi citate). Il diritto di essere sentito comprende l’obbligo per

l’autorità di motivare le proprie decisioni. Tale obbligo ha lo scopo, da un

lato, di porre la persona interessata nelle condizioni di afferrare le ragioni

poste a fondamento della decisione, di rendersi conto della portata del

provvedimento e di poterlo impugnare con cognizione di causa, e dall’altro, di

permettere all’autorità di ricorso di esaminare la fondatezza della decisione

medesima. Ciò non significa che l’autorità sia tenuta a pronunciarsi in modo

esplicito ed esaustivo su tutte le argomentazioni addotte; essa può occuparsi

delle sole circostanze rilevanti per il giudizio, atte ad influire sulla

decisione (STF U 397/05 del 24 gennaio 2007 con riferimenti; DTF 129 I 232 c.

3.

).

In concreto la Cassa malati ha motivato adeguatamente la sua

decisione, indicando le ragioni che l’hanno indotta a riconoscere solo in

misura parziale le richieste dell’assicurata. Vero è che il parere tecnico

della dr.ssa med. dent. __________ è inserito nel provvedimento impugnato in

lingua tedesca. Il parere tecnico ha avuto per oggetto il trattamento dentario

più opportuno, che avrebbe dovuto essere dispensato all'assicurata in regime di

urgenza alla luce della situazione descritta dal dottor __________. Questo

parere ha indotto l’assicuratore a non riconoscere pienamente il caso d’urgenza,

ciò che è stato manifestato chiaramente nei provvedimenti che l’assicurata ha

potuto adeguatamente contestare. La traduzione in italiano del parere medico

non avrebbe certamente mutato le tesi della ricorrente, che sono descritte in

dettaglio nelle considerazioni di fatto (concentrate sulla buona fede, sulla

violazione dell’art. 27 LPGA oltre che sugli aspetti dell’urgenza della cura).

Non solo. La ricorrente non ha subito alcuna limitazione nei suoi

diritti dalle righe in lingua tedesca riportate nella decisione impugnata.

Infatti, essa si è potuta aggravare al Tribunale cantonale delle assicurazioni

consapevolmente siccome assistita da un legale (in base alla giurisprudenza

federale, gli avvocati svizzeri sono tenuti a capire le lingue ufficiali della

Confederazione: STF 1A.25/2005 dell'8 marzo 2005 c. 2 e 9C_182/2009 del 2 marzo

2010.

c. 1). Inoltre, il Tribunale cantonale delle assicurazioni ha pieno potere

cognitivo e piena libertà d’apprezzamento. Ma soprattutto, nelle more della

procedura, l’assicuratore ha prodotto la traduzione del testo, sul quale

l’assicurata ha avuto facoltà di determinarsi, di muovere contestazioni, di

formulare richieste specifiche di prova e quindi di, ampiamente, determinarsi.

In effetti, con la risposta di causa, la Cassa malati ha fornito

la traduzione del testo e quando la ricorrente ha avuto la possibilità di

esprimersi in merito (ossia in sede nuova determinazione e di richiesta di nuovi

mezzi di prova del 15 ottobre 2021, doc. V), non ha speso una parola al

riguardo, non ritenendo dunque di dovere contestare le considerazioni della

dr.ssa med. __________ per suffragare la sua posizione o di produrre

(rispettivamente richiedere) prove tese a confutare la valutazione tecnica

della dentista fiduciaria. L’argomento sollevato non è quindi di pregio.

2.22

La Cassa malati ha quindi agito

correttamente non rimborsando integralmente la fattura proforma del 24 febbraio

2021.

di € 6'002, ma limitandosi al doppio dell'importo che, secondo il medico

dentista fiduciario, sarebbe costato in Svizzera un trattamento d'urgenza sugli

elementi dentari 11, 12, 21 e 22 così come si presentavano, secondo il dottor __________,

dopo il trauma subito il 10 febbraio 2021. In applicazione dell'art. 36 cpv. 4

OAMal, è dunque a giusta ragione che l'assicuratore malattia ha riconosciuto e

versato alla ricorrente la somma di CHF 3'000.

Correttamente poi nessun riconoscimento è stato concesso dalla

Cassa malati all'assicurata per il trattamento oggetto della seconda fattura

proforma del 6 luglio 2021 (per € 9'502), consistendo manifestamente in un

intervento dentario programmato e non d'urgenza, siccome eseguito quattro mesi

dopo l'infortunio del 10 febbraio 2021. Da quanto precede discende che la

decisione impugnata deve essere confermata ed il ricorso deve essere respinto.

2.23

Il 1° gennaio 2021 è entrata

in vigore una modifica della LPGA. L'art. 61 lett. a LPGA prevede ora

unicamente che la procedura deve essere semplice, rapida e, di regola pubblica,

ma non più anche gratuita per le parti.

Dalla medesima data è entrato in vigore l'art. 61 lett. fbis

LPGA, secondo cui in caso di controversie relative a prestazioni, la procedura

è soggetta a spese se la singola legge interessata lo prevede; se la singola

legge non lo prevede il tribunale può imporre spese processuali alla parte che

ha un comportamento temerario o sconsiderato.

In concreto il ricorso ha per oggetto delle prestazioni

assicurative per le quali la LAMal non prevede che la procedura sia soggetta a

spese.

Dispositivo

Per questi motivi

dichiara e pronuncia

1. Il ricorso è respinto.

2. Non si percepisce tassa di

giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.

3. Comunicazione agli

interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in

materia di diritto pubblico al Tribunale

federale, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna, entro 30 giorni dalla

comunicazione.

L'atto di ricorso, in 3

esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata,

contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo

rappresentante. Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la

busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta.

Per il Tribunale cantonale delle

assicurazioni

Il presidente Il

segretario di Camera

Daniele Cattaneo Gianluca

Menghetti