36.2022.39
Cerca - Sentenze e decisioni - Repubblica e Cantone Ticino
20 marzo 2023Italiano47 min
Source ti.ch
Incarto
n.
36.2022.39
TB
Lugano
20 marzo 2023
In nome
della Repubblica e Cantone
Ticino
Il Tribunale cantonale delle
assicurazioni
composto dei giudici:
Daniele Cattaneo, presidente,
Raffaele Guffi, Ivano Ranzanici
redattrice:
Tanja
Balmelli, vicecancelliera
segretario:
Gianluca Menghetti
statuendo sul ricorso del 12
settembre 2022 di
RI 1
rappr. da: RA 1
contro
la decisione su opposizione dell'8
luglio 2022 emanata da
CO 1
in materia di assicurazione
sociale contro le malattie
ritenuto in
fatto
1.1. Nel 2013
RI 1, 1955, ha subito un evento cerebro-vascolare che gli ha causato una
residua emisindrome spastica a sinistra, completa all'arto superiore e
parziale, ma avanzata, all'arto inferiore. Dopo nove mesi di riabilitazione
stazionaria, l'assicurato ha potuto ritornare al suo domicilio e, malgrado sia
costretto su una sedia a rotelle, ha recuperato una minima mobilità che gli
permette di vivere da solo e essere indipendente, ma necessita comunque di
aiuti giornalieri esterni.
1.2. CO 1,
appoggiandosi ai pareri dei suoi medici di fiducia, ha sempre riconosciuto per
il suo assicurato la necessità di una terapia di mantenimento di uno stato
neurologico residuale, assumendosi negli anni i costi per cicli di fisioterapia
(minimo 4 all'anno) e di ergoterapia (minimo 2 ogni anno), ciascuno di 9 sedute
(docc. B, S2, S3, S8 e S10).
1.3. Con scritto
datato 5 giugno 2020 (doc. S11) il dr. med. __________, medicina interna FMH
medicina sportiva SSMS, ha informato la Cassa malati che il quadro clinico
generale del suo paziente era stabile e che quest'ultimo "vive da solo
ancora in modo autosufficiente necessita di una presa a carico fisioterapica ed
ergoterapica costante e intensa con lo stesso ritmo e la stessa frequenza degli
scorsi anni.". Il curante ha chiesto l'assunzione dei costi di entrambe
queste prestazioni.
Il 16 aprile 2021 (doc. G) la Cassa
malati, sentito il suo medico di fiducia, ha emesso una garanzia dei costi per
la fisioterapia per 4 cicli di 9 sedute dal 1° gennaio 2021 al 31 dicembre 2022,
pari a 36 sedute all'anno.
Con lettera del 21 giugno 2021 (doc.
F), in sostituzione di quella datata erroneamente 5 giugno 2020 ma redatta il
1° aprile 2021, il dr. med. __________ ha indicato alla Cassa malati di avere
rivisto l'assicurato il 18 marzo 2021 riscontrando una stabilità dei parametri
e delle disabilità, fatta eccezione per il tremore essenziale, migliorato
notevolmente con l'impianto di uno stimolatore unilaterale nel novembre 2018.
Il suo paziente, che viveva da solo in modo autosufficiente, necessitava di una
presa a carico fisioterapica ed ergoterapica regolare e intensa come in
passato. Anche in un successivo scritto del 7 settembre 2021 (doc. I) il medico
curante ha ribadito che il quadro clinico generale era stabile, ma che il
paziente necessitava di fisioterapia ed ergoterapia come negli anni precedenti
e quindi chiedeva l'assunzione dei relativi costi "al di là delle
canoniche 18 sedute.".
Il 20 ottobre 2021 (doc. L) la Cassa
malati l'ha informato che si assumeva i costi per il trattamento di ergoterapia
come parte della terapia di mantenimento di uno stato neurologico residuale
giusta l'art. 6 OPre per 3 serie di 9 sedute all'anno dal 1° novembre 2021 al
31 ottobre 2023 e che le sedute effettuate fino al 30 settembre 2021 sarebbero
state integralmente rimborsate.
Il 27 ottobre 2021 (doc. L) e il 23
novembre 2021 (doc. N) l'avv. RA 1 ha fatto presente a CO 1 che l'assicurato, per
riuscire a mantenere la propria autosufficienza, necessitava di due sedute di
fisioterapia alla settimana, perciò ha chiesto l'assunzione dei costi anche di
tutte le fatture per le fisioterapie effettuate dal suo cliente sino al 30
settembre 2021 e una nuova garanzia per almeno due sedute di fisioterapia alla
settimana.
Nel rapporto del 29 novembre 2021 (doc.
S14) il dr. med. __________ ha postulato la necessità, per il paziente, di due
trattamenti fisioterapici e uno di ergoterapia alla settimana.
La Cassa malati ha annullato la
garanzia di assunzione dei costi del 16 aprile 2021 e ne ha emessa un'altra il
17 dicembre 2021 (doc. O) per 5 cicli di 9 sedute di fisioterapia e per 4 cicli
di 9 sedute di ergoterapia all'anno per gli anni 2021, 2022 e 2023.
1.4. A
richiesta dell'assicurato (doc. P), il 22 marzo 2022 (doc. V) la Cassa malati CO
1 ha emanato una decisione formale con cui, non essendo possibile migliorare lo
stato di salute aumentando le sedute di terapia, e non essendo quindi data l'efficacia
della misura, ha rifiutato di aumentare le sedute di fisioterapia (45 all'anno),
avendo già garantito l'assunzione dei costi per un ulteriore ciclo di
ergoterapia (36 sedute all'anno).
Con decisione su opposizione dell'8
luglio 2022 (doc. B) la Cassa malati ha respinto l'opposizione del 25 aprile
2022 (doc. W) dell'assicurato e confermato la garanzia di assunzione dei costi
del 17 dicembre 2021, ribadendo che secondo il medico di fiducia (doc. 20) non
era possibile migliorare in modo sostanziale il suo stato di salute aumentando
la cadenza delle sedute.
1.5. Con
ricorso del 12 settembre 2022 (doc. I) RI 1, sempre patrocinato dall'avv. RA 1,
ha chiesto al Tribunale di ordinare a CO 1 di assumersi i costi di fisioterapia
complessa per 104 sedute all'anno, ritenendo tale misura efficace, adeguata ed
economica e atta a preservare il suo stato di salute e la sua indipendenza.
Nel memoriale il ricorrente ha rilevato
che il complesso quadro clinico, susseguente all'ictus ischemico del 2013 che
gli ha causato una paralisi del lato sinistro del corpo relegandolo alla sedia
a rotelle, unitamente al tremore essenziale che ha comportato l'impianto di una
stimolazione cerebrale profonda nel 2018 migliorando la situazione, e al
meningioma frontale, abbisogna costantemente di fisioterapia e di ergoterapia.
In sostanza, l'insorgente sostiene che
entrambe queste terapie gli consentono di mantenere un minimo di forza negli
arti danneggiati e di rafforzare gli arti sani e il tronco onde potere
continuare a vivere da solo e in modo indipendente, ma pur sempre con degli
aiuti esterni. Lo scopo delle due sedute di fisioterapia alla settimana è di
mantenere il livello di autosufficienza raggiunto negli anni perché, come
attestato dal fisioterapista curante (doc. Q), e come riscontrato dall'assicurato
stesso secondo quanto riferito dal dr. med. __________ il 4 aprile 2022 (doc. R),
la diminuzione a una sola terapia alla settimana aveva già comportato un
peggioramento della sua autonomia. Siccome le due sedute settimanali sono atte
a raggiungere lo scopo di mantenere lo stato di salute e di permettergli di
vivere in modo indipendente, per il ricorrente sono adempiuti i requisiti di
efficacia, adeguatezza ed economicità delle prestazioni richieste. Ne discende
che la garanzia del 17 dicembre 2021 di sole 45 sedute di fisioterapia all'anno,
quindi nemmeno una alla settimana, non è sufficiente per raggiungere lo scopo
che gli specialisti si sono prefissati. Una terapia di mantenimento dello
status quo e l'esclusione di un aggravamento della situazione fisica e/o
motoria vanno ritenuti come un successo nella valutazione dei criteri di
efficacia e appropriatezza di una prestazione. L'economicità della misura è
pure data, essendo più economica di un ricovero in una struttura riabilitativa.
1.6. Nella
risposta del 29 settembre 2022 (doc. V) CO 1, non constatando essere stati
prodotti nuovi elementi rilevanti, si è confermata nella decisione su
opposizione.
1.7. Il 12
ottobre 2022 (doc. XVII) la Cassa malati ha trasmesso al Tribunale l'incarto
accompagnato dalle richieste traduzioni in italiano dei pareri dei suoi medici
di fiducia (docc. 1-20) e l'ha informato che non avrebbe preso parte all'udienza
del 14 ottobre 2022 assertivamente a causa del breve preavviso (la convocazione
delle parti è del 5 ottobre precedente, doc. X), udienza che ha perciò avuto
luogo soltanto alla presenza della rappresentante del ricorrente (doc. XVIII).
All’assicuratore è stata concessa la possibilità di esprimersi in merito alla verbalizzazione
dell’udienza nel termine di 10 giorni (doc. XIX).
La Cassa malati si è espressa il 26
ottobre 2022 (doc. XX) sul verbale redatto in quell'occasione, rilevando che il
numero di sedute di fisioterapia di cui ha garantito la copertura dei costi era
corretto, non si è opposta all'erezione di una perizia e ha osservato che le
prestazioni di ergoterapia non erano contestate.
1.8. L'11
novembre 2022 (doc. XXII) il giudice delegato ha nominato quale perito il dr.
med. __________, specialista FMH in medicina interna generale e reumatologia, il
quale, il 6 febbraio 2023 (doc. XXVI) ha reso la sua valutazione rispondendo ai
quesiti peritali.
Nel
suo lungo e dettagliato referto (composto da 8 fitte pagine che contemplano il
riassunto degli atti medici prodotti dalle parti, l’analisi degli atti
processuali, l’anamnesi dettagliata, il resoconto dell’esame clinico, la
diagnosi e la valutazione del procedere) l’esperto ha in particolare
evidenziato, a fronte delle patologie riscontrate, assenza di altre soluzioni
terapeutiche possibili. Dopo valutazione clinico-anamnestica il dr. med. __________
ha ritenuto che “il paziente non può esercitare in maniera autonoma
un’attività fisica di rinforzo muscolare dell’arto inferiore sx è necessaria
una fisioterapia di almeno 45-50 minuti due volte alla settimana”. Per il
perito ciò permetterebbe al paziente di mantenere un certo grado di
indipendenza e quindi di rimanere al domicilio (doc. XXVI).
La Cassa malati resistente ha ribadito
il 14 febbraio 2023 (doc. XXVIII) la posizione, come pure ha fatto il
ricorrente. Il 27 febbraio 2023 (doc. XXX) l'assicurato ha rilevato come il
perito, oltre al suo medico curante, ha evidenziato che lo scopo della
fisioterapia è il mantenimento del suo stato attuale e la sua indipendenza, che
non vi sono altre terapie meno costose e che dunque i criteri dell'art. 32
LAMal sono dati.
considerato in
diritto
2.1. Oggetto
del contendere è la presa a carico da parte della Cassa malati dei costi dei
trattamenti fisioterapici per gli anni 2021, 2022 e 2023 prescritti dal dr.
med. __________ a beneficio di RI 1, affetto da emisindrome spastica a
sinistra, completa all'arto superiore parziale, ma avanzata all'arto inferiore,
a seguito dell'incidente vascolare cerebrale del 2013.
2.2. Giusta l'art.
24 LAMal, l'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie assume i
costi delle prestazioni definite negli articoli 25-31, secondo le condizioni di
cui agli articoli 32-34.
A norma dell'art. 25 cpv. 1 LAMal, l'assicurazione
obbligatoria delle cure medico-sanitarie assume i costi delle prestazioni atte
a diagnosticare o a curare una malattia e i relativi postumi, fra cui (cpv. 2) gli
esami e le terapie ambulatoriali, in ospedale o in una casa di cura, le cure in
ospedale dispensate dal medico, dal chiropratico, da persone che effettuano
prestazioni previa prescrizione o indicazione di un medico o di un chiropratico
(lett. a), le analisi, i medicamenti, i mezzi e gli apparecchi diagnostici e
terapeutici prescritti dal medico (lett. b), i provvedimenti di riabilitazione
medica, eseguiti o prescritti dal medico (lett. d).
Ai sensi dell'art. 33 lett. b OAMal,
sentita la commissione competente il Dipartimento federale dell'interno designa
le prestazioni di cui agli articoli 25 capoverso 2 e 25a capoversi 1 e 2 della
legge, non dispensate dai medici o dai chiropratici.
In virtù di tale disposto, il DFI ha
emanato l'Ordinanza sulle prestazioni (OPre) e le prestazioni in discussione
sono descritte al capitolo 2 "Prestazioni effettuate da persone
che dispensano cure previa prescrizione o mandato medico".
Per ciò che concerne la fisioterapia, l'art.
5 OPre dispone che:
"
1L'assicurazione assume i costi delle seguenti
prestazioni dei fisioterapisti autorizzati ai sensi dell'articolo 47 OAMal o
delle organizzazioni di fisioterapia autorizzate ai sensi dell'articolo 52 OAMal,
se effettuate previa prescrizione medica e nell'ambito del trattamento di
malattie del sistema muscoloscheletrico o neurologico o di malattie dei sistemi
degli organi interni e dei sistemi vascolari, sempreché possano essere trattate
con la fisioterapia:
a. misure di esame e valutazione fisioterapici;
b. misure terapeutiche, di consulenza e di istruzione:
1. chinesiterapia attiva e passiva,
2. terapia manuale,
3. fisioterapia per alleviare la tensione,
4. fisioterapia respiratoria (comprese le inalazioni di
aerosol),
5. terapia medica di allenamento,
6. fisioterapia
linfologica,
7. chinesiterapia
in acqua,
8. ippoterapia
in caso di sclerosi multipla, paresi cerebrale e trisomia 21,
9. fisioterapia
cardio-circolatoria,
10. fisioterapia
uroginecologica e urologica;
c. misure fisiche:
1. terapia
del caldo e terapia del freddo,
2. elettroterapia,
3. terapia
della luce (ultravioletta, infrarossa, luce rossa),
4. ultrasuoni,
5. idroterapia,
6. massaggio
muscolare e massaggio del tessuto connettivo.
2L'assicurazione assume
al massimo, per ogni prescrizione medica, i costi di nove sedute, fermo
restando che il primo trattamento deve avvenire entro cinque settimane dalla
prescrizione medica.
3Per la rimunerazione di
ulteriori sedute è necessaria una nuova prescrizione medica.
4Se la fisioterapia dev'essere
continuata a carico dell'assicuratore dopo una cura equivalente a 36 sedute, il
medico curante deve informarne il medico di fiducia e trasmettergli una proposta
debitamente motivata in merito alla continuazione della terapia. Il medico di
fiducia la esamina e propone se, in quale misura e per quale durata fino al
prossimo rapporto la terapia può essere continuata a carico dell'assicurazione.”
2.3. Va ancora
rilevato che i presupposti dell'assunzione dei costi delle prestazioni definite
dagli artt. 25 segg. sono specificati all'art. 32 LAMal.
Giusta l'art. 32 LAMal,
le prestazioni di cui agli articoli 25-31 LAMal devono essere efficaci,
appropriate ed economiche. L'efficacia deve essere comprovata secondo metodi
scientifici.
L'efficacia, l'appropriatezza e l'economicità
delle prestazioni sono riesaminate periodicamente (art. 32 cpv. 2 LAMal).
L'efficacia, l'appropriatezza e l'economicità
delle prestazioni mediche eseguite in Svizzera sono presunte (cfr. art. 33 cpv.
1 LAMal; DTF 131 V 271 consid. 3.2 pag. 275, RAMI 2000 KV 132 pag. 283 seg.
consid. 3; STFA K 39/01 del 14 ottobre 2002).
Inoltre, per l'assicurazione
obbligatoria, gli assicuratori non possono assumere altri costi oltre quelli
delle prestazioni ai sensi degli artt. 25-33 (art. 34 cpv. 1 LAMal).
Una misura è efficace quando è
dimostrata secondo metodi scientifici e permette oggettivamente di ottenere il
risultato diagnostico o terapeutico ricercato (STF 9C_685/2012 del 6 marzo
2013, consid. 4.4.1, pubblicata in DTF 139 V 135; DTF 128 V 159
consid. 5c/aa pag. 165; cfr. anche sentenza K 151/99 del 7 luglio 2000 consid.
2b, pubblicata in RAMI 2000 n. KV 132 pag. 279).
L'adeguatezza della misura si esamina sulla base di criteri
medici. L'esame consiste nel valutare, fondandosi su un'analisi prospettiva
della situazione, la somma degli effetti positivi della misura ritenuta,
comparandola con gli effetti positivi delle misure alternative o in rapporto
alla soluzione consistente a rinunciare a qualsiasi misura; è appropriata la
misura che presenta, tenuto conto dei rischi esistenti, il miglior bilancio
diagnostico o terapeutico (DTF 127 V 138 consid. 5; STF 9C_685/2012 del
6 marzo 2013, consid. 4.4.2, pubblicata in DTF 139 V 135, con
riferimenti). La risposta alla domanda si intreccia generalmente con quella
dell'indicazione medica; quando l'indicazione medica è chiaramente stabilita,
occorre ammettere che la condizione del carattere appropriato della misura è
realizzato (DTF 125 V 95 consid. 4a; STF 9C_685/2012 del 6 marzo 2013,
consid. 4.4.2, pubblicata in DTF 139 V 135, con riferimenti).
Il criterio dell'economicità interviene quando nel caso di
specie esistono delle alternative diagnostiche o terapeutiche appropriate. In
tal caso occorre procedere ad una ponderazione degli interessi tra i costi ed i
benefici di ogni misura. Se una delle misure permette di raggiungere lo scopo
essendo sensibilmente meno cara rispetto all'altra, l'assicurato non ha il
diritto al rimborso dei costi della misura più onerosa (DTF 124 V 196 consid.
4; STF 9C_685/2012 del 6 marzo 2013, consid. 4.4.3,
pubblicata in DTF 139 V 135, con riferimenti). Il criterio dell'economicità non
concerne unicamente il tipo e l'estensione delle misure diagnostiche o
terapeutiche, ma riguarda anche la forma del trattamento, segnatamente la
questione di sapere se una misura deve essere effettuata in ambito ambulatoriale
o ospedaliero (DTF 126 V 334 consid. 2b; STF 9C_685/2012 del 6 marzo
2013, consid. 4.4.3, pubblicata in DTF 139 V 135).
Sono considerate non economiche le
misure mediche che non sono applicate nell'interesse del paziente oppure quelle
che vanno oltre ciò che è richiesto dallo scopo concreto del trattamento. In
tali circostanze le casse hanno il diritto di rifiutare l'assunzione dei costi
di misure terapeutiche non necessarie o di misure che potrebbero venire
adeguatamente sostituite da altre meno costose (DTF 108 V 32 consid. 3a; 101 V
72 consid. 2; RJAM 1983 n. 557 pag. 287). L'assicurato non ha alcun diritto al
rimborso di un trattamento non economico (DTF 125 V 98 consid. 2b). Quindi, se
due misure risultano efficaci e appropriate si deve procedere a ponderare i
costi e i benefici del trattamento (RAMI 1998 K 988 p. 4 consid. 3b e c).
In presenza
di diversi metodi o tecniche operative che lasciano oggettivamente prevedere il buon esito del trattamento della malattia (in altre
parole, sono da considerare efficaci ai sensi dell'art. 32 cpv. 1 LAMal [Eugster, Krankenversicherung
in: Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SVBR], Soziale Sicherheit, N. 291, pag. 494]), acquista importanza prioritaria l'aspetto dell'appropriatezza
della misura (DTF 127 V 146 consid. 5). Dal profilo sanitario, una misura è
appropriata se la sua utilità diagnostica o terapeutica prevale sui rischi che
le sono connessi come pure su quelli legati a cure alternative. Il giudizio
sull'appropriatezza avviene mediante valutazione dei successi e insuccessi di
un'applicazione come pure in base alla frequenza di complicazioni (Eugster, op. cit.,
NN. 293-296, pag. 494-495). Se i metodi alternativi di trattamento entranti in
linea di considerazione non presentano, dal profilo medico, differenze di
rilievo nel senso che - secondo un esame di idoneità, avuto riguardo allo scopo
perseguito volto ad eliminare, nel limite del possibile, i pregiudizi fisici e
psichici (DTF 127 V 147 consid. 5; 109 V 43 consid. 2b) - sono da ritenere
equivalenti, l'applicazione meno costosa e, di conseguenza, maggiormente
economica deve essere considerata prioritaria (RAMI 1998 KV 988 pag. 1). Se per
contro un determinato metodo di trattamento presenta, rispetto ad altre
applicazioni, vantaggi di natura diagnostica e/o terapeutica - segnatamente
perché comporta rischi minori, una prognosi maggiormente favorevole per quanto
concerne eventuali effetti collaterali e sequele tardive -, questo aspetto può
giustificare l'assunzione delle spese per la cura più cara (DTF 127 V 147
consid. 5 con riferimento a Maurer, Das neue Krankenversicherungsrecht, 1996, pag. 52).
In tale
ambito, la LAMal attribuisce un ruolo importante al medico fiduciario (art. 57
LAMal), che è divenuto un organo di applicazione dell'assicurazione malattia
sociale e si occupa di valutare l'adeguatezza allo scopo e l'economicità di un
trattamento. Il suo ruolo persegue lo scopo di evitare agli assicuratori la
presa a carico di misure inutili. Egli può inoltre offrire all'assicurato una
certa protezione contro un eventuale rifiuto ingiustificato dell'assicuratore
di versare prestazioni (STFA K 87/00 del 21 marzo 2001 consid. 2d).
Va da ultimo rilevato che secondo l'art.
56 cpv. 1 LAMal, il fornitore di prestazioni deve limitare le prestazioni a
quanto esige l'interesse dell'assicurato e lo scopo della cura.
L'art. 56 cpv. 2 LAMal prevede che la
rimunerazione può essere rifiutata per le prestazioni eccedenti questo limite.
Gli assicuratori malattia, chiamati a
vigilare sul rispetto dell'economia di trattamento, possono e anzi devono
rifiutare l'assunzione di provvedimenti terapeutici inutili o che avrebbero
potuto essere rimpiazzati da altri, meno onerosi. Tale principio non concerne
unicamente i rapporti tra assicuratori e fornitori di cure, bensì è ugualmente
opponibile all'assicurato che non ha così alcun diritto all'assunzione e al
rimborso di un trattamento non economico (DTF 127 V 46 consid. 2b; cfr. pure la
STFA K 35/04 del 29 giugno 2004, consid. 3).
2.4. Nel caso
in esame, la Cassa malati ha sempre riconosciuto, anche in passato, la
necessità, per il ricorrente, di beneficiare di cicli di fisioterapia – oltre
che di ergoterapia - duratura a seguito dell'evento cerebrale del 2013.
Tuttavia, già nel 2016, dopo avergli riconosciuto, il 23 giugno 2016 (doc. S8),
11 cicli di 9 sedute ciascuno, sentito a fine anno (doc. 6) il parere del
medico di fiducia dr. med. __________, l'assicuratore aveva ritenuto che,
trascorsi tre anni, non era più possibile ottenere un netto miglioramento, ma
soltanto una stabilizzazione delle condizioni di salute. Pertanto, sarebbe
stata sufficiente una sola seduta di fisioterapia di un'ora alla settimana per prevenire
contratture.
Nel 2017 la Cassa malati ha concesso la
garanzia di assunzione dei costi per un trattamento fisioterapico alla
settimana (doc. 8).
Per l'anno 2018, essa ha garantito i
costi sia per un ricovero di riabilitazione neurologica della durata di tre
settimane presso la Clinica __________ di __________ sia, dopo avere sentito il
9 maggio 2018 (doc. 8) il dr. med. __________, FMH in reumatologia, il quale ha
ritenuto chiaramente indispensabile una terapia di mantenimento avente quale
scopo la conservazione delle funzioni residue, l'indipendenza, gli atti della
vita quotidiana e la sicurezza negli spostamenti a piedi, il 15 giugno 2018
(doc. B) ha garantito 36 sedute all'anno di fisioterapia dal 1° luglio 2018 al
30 giugno 2019, non senza precisare che le sessioni svolte fino al 30 giugno
2018 venivano tutte prese a carico.
A inizio anno 2019 (doc. 12c) l'assicurato
ha beneficiato di 4 settimane di riabilitazione stazionaria presso la medesima
struttura. Poi, il 1° giugno 2019 (doc. 10) lo stesso dr. med. __________ ha
accolto la richiesta della patrocinatrice legale dell'interessato di assumere i
costi per 45 minuti di fisioterapia complessa secondo la posizione tariffale
7311 e non più per 30 minuti in virtù della posizione 7301 (doc. 9). Il medico
fiduciario ha confermato che era indiscussa la necessità di una terapia di
mantenimento di uno stato neurologico residuo secondo la tariffa 7311,
approvando 4 cicli di fisioterapia e 2 di ergoterapia.
Poco dopo, il 18 giugno 2019 (doc. 12)
il dr. med. __________, medicina generale FMH medicina sportiva SSMS, ha aggiornato
brevemente la Cassa malati sulle condizioni di salute dell'assicurato
affermando che il quadro clinico era stabile, ma che il suo paziente
necessitava di una presa a carico costante e intensa di fisioterapia ed
ergoterapia.
Le contestazioni dell'assicurato (doc.
13) hanno portato la Cassa malati a reinterpellare il medico di fiducia, che il
26 giugno 2019 (doc. 14) ha confermato la sua presa di posizione.
Il 27 giugno 2019 (doc. S10) la Cassa
malati ha perciò concesso la garanzia per 36 sedute di fisioterapia fino al 30
giugno 2020.
Il 21 giugno 2021 (doc. F) il medico
curante ha informato la Cassa malati di avere rivisto l'assicurato il 18 marzo
2021 e di avere riscontrato una stabilità dei parametri e delle disabilità,
eccezion fatta per il tremore essenziale, che era migliorato in modo notevole
con l'impianto di uno stimolatore nel 2018, ma che "il paziente, che
vive da solo ancora in modo autosufficiente, necessita di una presa a carico
fisioterapica ed ergoterapica costante e intensa con lo stesso ritmo e la
stessa frequenza degli scorsi anni.".
Questo certificato, preceduto da uno
datato erroneamente 5 giugno 2020, ma redatto il 1° aprile 2021, ha dato luogo
alla garanzia di assunzione dei costi del 16 aprile 2021 (doc. G), con cui l'assicuratore
malattia si sarebbe assunto dal 1° gennaio 2021 al 31 dicembre 2022 4 serie di
9 sedute di fisioterapia.
Con il referto del 7 settembre 2021
(doc. I) il dr. med. __________ ha ripreso il contenuto del suo precedente
certificato, aggiungendo in calce la seguente frase: "Chiedo dunque cortesemente alla assicurazione CO 1 l'assunzione
dei costi per le prestazioni di fisio ed ergoterapia al di là delle canoniche
18 sedute.".
A seguito di ciò, il 20 ottobre 2021
(doc. L) la Cassa malati ha garantito l'assunzione dei costi per 3 serie di 9
sedute all'anno di ergoterapia dal 1° novembre 2021 al 31 ottobre 2023,
prendendo a carico pure le sedute effettuate fino al 30 settembre 2021.
Nel suo scritto del 27 ottobre 2021
(doc. L) la patrocinatrice dell'assicurato ha chiesto il medesimo trattamento
per le fatture inerenti le sedute di fisioterapia, postulando una revisione del
numero di cicli concessi visto che l'interessato necessitava di almeno due
sedute di fisioterapia alla settimana per mantenere il suo stato fisico e la
sua autosufficienza per vivere da solo.
La Cassa malati ha precisato il 16
novembre 2021 (doc. M) che il medico fiduciario aveva già raccomandato di
aumentare la presa a carico dell'ergoterapia di 9 sedute, ma che non ha
cambiato nulla per la fisioterapia.
L'assicurato ha ritenuto superfluo
produrre un nuovo certificato del medico curante come richiesto dalla Cassa
malati, ritenendo che quello del 7 settembre 2021 fosse già sufficientemente
chiaro e preciso riguardo alle sue necessità quantitative di sessioni di
fisioterapia (doc. N), ma il 29 novembre 2021 (doc. S14) il dr. __________ ne
ha allestito comunque un altro, di simile tenore ai precedenti, completandolo
come segue:
"
Ovviamente il paziente necessita di un intervento fisioterapico (ed
ergoterapico) intenso che va al di là delle canoniche 4x9 sedute anche perché,
come può immaginare, la situazione è soggetta a cambiamenti e a volte bisogna
intensificare gli interventi mentre altri periodi si possono diradare.
In conclusione, come gli altri anni,
il paziente necessita di un intervento fisioterapico più intenso quantificabile
in due trattamenti alla settimana. Inoltre necessita di un trattamento di
ergoterapia alla settimana.".
Nel suo parere del 9 dicembre 2021
(doc. 20) il dr. med. __________, specialista FMH in reumatologia, ha ribadito
che non era possibile una guarigione e che i provvedimenti concessi servivano
per lenire il dolore e mantenere le funzioni residue, quindi si trattava di una
terapia di mantenimento, perché un aumento della frequenza della terapia, oltre
a non essere economica, non avrebbe portato ad effetti duraturi e visibili. Non
essendovi indicazioni per una intensa terapia di riabilitazione, ha consigliato
di aumentare i cicli di fisioterapia e di ergoterapia, portandoli a 5 rispettivamente
a 4 all'anno, corrispondenti in media a più di una seduta di terapia alla
settimana.
In tal senso il tenore della garanzia
del 17 dicembre 2021 (doc. O) rilasciata dalla Cassa malati valida per gli anni
2021, 2022 e 2023, così come la decisione del 22 marzo 2022 (doc. V).
Il 4 aprile 2022 (doc. R) il dr. med. __________
ha riferito lo stato dell'assicurato dopo che le sedute di fisioterapia erano
state ridotte da due a una alla settimana, affermando che dal punto di vista
oggettivo era difficile ravvisare un peggioramento, mentre dal punto di vista
soggettivo l'interessato segnalava un aumento della difficoltà negli
spostamenti dal letto alla carrozzina, dalla carrozzina al gabinetto e
viceversa, essendo diminuita la forza nella gamba destra. Per il curante, era
possibile che diminuendo gli stimoli mirati al mantenimento della forza il
paziente aveva avvertito un aumento delle difficoltà nella sua quotidianità.
Pertanto, egli ha raccomandato di mantenere una frequenza di due sessioni di
fisioterapia alla settimana per preservare lo stato di salute e l'indipendenza
dell'assicurato.
La decisione su opposizione dell'8
luglio 2022 (doc. B) ha ribadito l'assunzione dei costi per 45 sedute di
fisioterapia all'anno e per 36 sedute di ergoterapia all'anno dal 2021 al 2023.
2.5. Pendente
causa, l'11 novembre 2022 (doc. XXII) il giudice delegato ha nominato quale
perito il dr. med. __________, FMH reumatologia e in medicina interna, medicina
manuale SAMM e medicina dello sport SSMS, sottoponendogli dettagliati quesiti.
Dopo avere esaminato di persona il
ricorrente il 17 gennaio 2023 tra le ore 10 e le ore 12, nel suo rapporto
peritale del 6 febbraio 2023 (doc. XXVI) il perito ha riassunto gli atti medici
messi a sua disposizione dal Tribunale consistenti negli atti prodotti dal
ricorrente e dalla Cassa malati, ha esposto l'anamnesi generale, attuale, l'esito
dell'esame clinico e ha posto le diagnosi di emisindrome facio-brachio-crurale
sinistra spastica con paralisi totale dell'arto superiore e parziale dell'arto
inferiore in stato dopo incidente vascolare cerebrale nel 2013, operazione per
meningioma parietale sinistra nel 2016 e posa di impianto di neurostimolazione
per tremore essenziale nel 2019.
Nella valutazione e procedere il perito
ha rilevato che si tratta di un paziente che ha subito un evento
cerebro-vascolare che ha richiesto una lunga degenza ospedaliera nel 2013-2014
con una residua emisindrome spastica sinistra, completa all'arto superiore e
parziale ma avanzata all'arto inferiore. Dopo l'evento acuto l'assicurato ha
beneficiato di una lunga degenza (9 mesi) in clinica con un recupero funzionale
parziale della forza dell'arto inferiore sinistro, ciò che ha permesso il
ritorno a domicilio pur dovendo passare gran parte della giornata in
carrozzella, seduto o sdraiato. Egli ha beneficiato di cure continue con
fisioterapia, inizialmente due volte alla settimana, ma negli ultimi due anni,
con la riduzione delle sedute, il paziente gli ha riferito di avere notato un
peggioramento della paresi dell'arto inferiore sinistro con una tendenza
maggiore a cadute, instabilità ed insicurezza nei brevi spostamenti. Per l'ergoterapia,
l'interessato continuava le cure, anche se, ha osservato il perito, trattandosi
di una paralisi completa le possibilità terapeutiche erano relative e limitate
a una mobilizzazione dell'arto superiore sinistro - che il paziente stesso può
fare parzialmente in maniera autonoma con la mano destra - e alla lotta contro
l'ipertono. Il paziente non era invece in grado di esercitare in maniera
autonoma la mobilità/ forza dell'arto inferiore sinistro.
L'esperto ha poi così risposto ai
quesiti sottopostigli dal TCA:
"
1. Viste le patologie di cui soffre il ricorrente (così come
rilevabili dalle
certificazioni
e dalla documentazione medica agli atti, o che il perito vorrà ulteriormente
acquisire presso i curanti, rispettivamente malattie che il Dr. __________
vorrà personalmente accertare), dica il perito se l'esecuzione di cure
fisioterapiche in favore di RI 1, 1955, è necessaria, rispettivamente efficace
ed adeguata, per il mantenimento rispettivamente il miglioramento dello stato
di salute del paziente.
L'esecuzione
di cure fisioterapiche in favore di RI 1, 1955, è necessaria, rispettivamente
efficace ed adeguata per il mantenimento dello stato di salute del paziente.
Visto la natura e l'entità delle sue patologie un miglioramento non è
possibile.
2. Indichi
il perito se, per il doveroso rispetto dell'economicità cui debbono sottostare
le cure, siano, in concreto, possibili altre soluzioni terapeutiche (quali),
alternative alla fisioterapia o concorrenti con essa, analogamente efficaci,
adeguate ma meno onerose.
No,
non ci sono altre soluzioni terapeutiche possibili.
3. In
caso di risposta affermativa al primo quesito e negativa al secondo, indichi il
perito (motivando le sue ragioni) quale sia l'intensità delle sedute
fisioterapiche cui dovrebbe sottoporsi annualmente l'assicurato per raggiungere
lo scopo del mantenimento rispettivamente del miglioramento dello stato della
sua salute.
Visto
la presenza di una paresi ma non di una paralisi completa dell'arto inferiore
sx, e la constatazione, dopo valutazione clinico-anamnestica in data odierna,
che il paziente non può esercitare in maniera autonoma un'attività fisica di
rinforzo muscolare dell'arto inferiore sx, è necessaria una fisioterapia di
almeno 45-50 minuti due volte alla settimana (posizione 7311). Questo con l'intento
di mantenere al possibile lo stato attuale che permette al paziente un certo
grado di indipendenza e quindi di rimanere a domicilio. Un miglioramento della
sua situazione non è invece possibile.
4. Indichi
il perito se il numero di sedute fisioterapiche è influenzato dallo svolgimento
delle parallele prestazioni di ergoterapia così come ammesse dall'assicuratore
e non contestate dall'assicurato con il suo ricorso.
No,
dal momento che l'ergoterapia si occupa unicamente dell'arto superiore sx
mentre la fisioterapia prevalentemente dell'arto inferiore sx (con esercizi di
rinforzo anche del destro e del tronco). Per il mantenimento dello stato
attuale del paziente e della sua indipendenza è importante mantenere la forza
residua all'arto inferiore sx ed allenare quella del destro e del tronco.
Contemporaneamente avendo il paziente una paralisi completa dell'arto superiore
sx e agendo l'ergoterapia unicamente per mobilizzare l'arto superiore e lenire
l'ipertono muscolare, che però non disturba il paziente, le sedute di
ergoterapia potrebbero eventualmente essere ridotte, per esempio a 2 cicli all'anno.
5. Specifichi
il perito, nella misura in cui sia possibile e ritenuto lo stato delle
patologie attualmente sofferto dal ricorrente, quale sia – prospetticamente –
la necessità di cure di fisioterapia dell'assicurato prevedibile per il futuro,
se sia, cioè, prevedibile una diminuzione (o un aumento) del numero delle
sedute.
Visto
le patologie sofferte dal paziente si prospetta che la necessità di cure di
fisioterapia prevedibile per il futuro sia di 2 sedute settimanali al fine del
mantenimento della situazione attuale. Non è prevedibile la diminuzione ma
neanche un aumento del numero delle sedute.
6. Eventuali
osservazioni.
Come
già descritto, l'importante per il paziente e la sua autonomia è mantenere al
possibile la residua mobilità e forza dell'arto inferiore sx (con esercizi anche
per il destro e il tronco), che va quindi curata e allenata in maniera
specifica e costante tramite sedute di fisioterapia. Avendo una paralisi
completa dell'arto superiore sx invece, non soffrendo il paziente di
particolari problematiche a questo livello, si potrebbero ridurre le cure
specifiche, a sapere le sedute di ergoterapia, come già sopra
menzionato.".
2.6. Il
giudice delle assicurazioni sociali è tenuto a vagliare oggettivamente tutti i
mezzi di prova, a prescindere dalla loro provenienza, e a decidere se la
documentazione a disposizione permette di rendere un giudizio corretto sull'oggetto
della lite. Qualora i referti medici fossero contradditori fra loro, non gli è
consentito di liquidare il caso senza valutare l'insieme delle prove e senza
indicare le ragioni per le quali si fonda su un parere piuttosto che su un
altro (DTF 125 V 352).
Per quel che concerne il valore
probatorio di un rapporto medico, determinante è che i punti litigiosi
importanti siano stati oggetto di uno studio approfondito, che il rapporto si
fondi su esami completi, che consideri parimenti le censure espresse dal
paziente, che sia stato approntato in piena conoscenza dell'incarto (anamnesi),
che la descrizione del contesto medico sia chiara e che le conclusioni del perito
siano ben motivate.
Decisivo quindi per stabilire se un
rapporto medico ha valore di prova non è né l'origine del mezzo di prova né la
denominazione, ad esempio quale perizia o rapporto (STF 8C_828/2007 del 23
aprile 2008; STFA I 462/05 del 25 aprile 2007; STFA U 329/01 e U 330/01 del 25
febbraio 2003; DTF 125 V 352 consid. 3a; DTF 122 V 160 consid. 1c; Meyer-Blaser, Die Rechtspflege in der Sozialversicherung, BJM 1989 pag. 31; Pratique
VSI 3/1997 pag. 123), bensì il suo contenuto (DTF 122 V 160 in fine).
Per costante
giurisprudenza, in un procedimento assicurativo sociale l'amministrazione è
parte solo dopo l'instaurazione della controversia giudiziale, mentre nella
fase che precede la decisione essa è un organo amministrativo incaricato di
attuare il diritto oggettivo (RAMI 1997 U 281, p. 282; DTF 104 V 209;
STFA U 259/02 dell'8 luglio 2003, consid. 2.1.1).
Nella DTF 125 V 351 (= SVR 2000 UV Nr. 10 e RAMI 1999 U 356, p. 572),
la nostra Corte federale ha ribadito che ai rapporti allestiti da medici alle
dipendenze di un'assicurazione deve essere riconosciuto valore probante, a
condizione che essi si rivelino essere concludenti, compiutamente motivati, di
per sé scevri di contraddizioni e, infine, non devono sussistere degli indizi
che facciano dubitare della loro attendibilità. Il solo fatto che il medico
consultato si trovi in un rapporto di dipendenza con l'assicuratore, non
permette già di metterne in dubbio l'oggettività e l'imparzialità. Devono
piuttosto esistere delle particolari circostanze che permettano di ritenere
come oggettivamente fondati i sospetti circa la parzialità dell'apprezzamento
(cfr. anche Pratique VSI 2001 pag. 108 segg.).
Il Tribunale
federale ha poi precisato nella DTF 135 V 465 che il
giudice delle assicurazioni sociali può fondare la propria sentenza su rapporti
allestiti da medici interni che si trovano alle dipendenze dell'amministrazione,
a condizione che non sussista un minimo dubbio sull'affidabilità e sulla
concludenza delle conclusioni contenute in tali rapporti (cfr., fra le ultime, STF
9C_168/2020 consid. 5.1; STF 8C_583/2020 del 4 marzo 2021, consid. 4.1). Sempre
secondo l'Alta Corte, dal principio della parità delle armi che la
Corte europea dei diritti dell'uomo ha dedotto dall'art. 6 cpv. 1 CEDU,
discende che gli assicurati sono legittimati a mettere in dubbio l'affidabilità
dei rapporti dei medici interni all'amministrazione mediante dei mezzi di prova
propri. Fra questi mezzi di prova entrano in linea di conto, in particolare,
anche le certificazioni dei medici curanti.
Lo stesso vale per le perizie fatte
esperire da medici esterni (DTF 104 V 31; RAMI 1993 pag. 95).
In seguito (STF
9C_168/2020 del 17 marzo 2020, consid. 3.2; STF 8C_532/2020 del 3 febbraio
2021, consid. 4.1), l'Alta Corte ha ribadito che diversamente dai (semplici)
rapporti medici interni all'assicuratore, ove è sufficiente un minimo dubbio
sull'affidabilità e sulla concludenza degli stessi perché l'assicurato sia
sottoposto a esame medico esterno, alle perizie esperite nell'ambito della procedura
amministrativa (art. 44 LPGA) o giudiziaria da medici specialisti esterni
deve essere riconosciuta piena forza probante nell'ambito dell'accertamento dei
fatti, nella misura in cui non si presentano indizi concreti sull'affidabilità
della perizia stessa (DTF 135 V 465 consid. 4.4 pag. 470; 125
V 351 consid. 3b/bb pag. 353; DTF 123 V
176; DTF 122 V 161, DTF 104 V 212; Pratique
VSI 2001 pag. 109 consid. 3b)bb;
Locher, Grundriss des Sozialversicherungs-rechts, 1994,
pag. 332). Tali perizie non possono essere messe in dubbio soltanto
perché esse dovessero giungere a conclusioni diverse dai medici curanti.
Rimangono riservati i casi in cui si dovesse imporre un complemento al fine di
chiarire alcuni aspetti o direttamente una conclusione opposta, poiché i medici
curanti lasciano emergere aspetti importanti e non solo un'interpretazione
medica puramente soggettiva. A tal riguardo occorre ricordare la natura
differente del mandato di cura e di perito (fra tante sentenze cfr.8C_55/2018
del 30 maggio 2018 consid. 6.2 e 8C_820/2016 del 27 settembre 2017 consid.
5.3).
In una sentenza pubblicata nella Pratique VSI 2001 pag. 106 segg., il TFA
ha però ritenuto conforme al principio del libero apprezzamento delle prove
definire delle direttive per la valutazione di determinate forme di rapporti e
perizie.
In particolare per quanto concerne le perizie giudiziarie, la
giurisprudenza ha statuito che il giudice non si scosta senza motivi imperativi
dalla valutazione degli esperti, il cui compito è quello di mettere a disposizione
del tribunale le loro conoscenze specifiche e di valutare da un punto di vista
medico una certa fattispecie. Ragioni che possono indurre a non fondarsi su un
tale referto sono ad esempio la presenza di affermazioni contraddittorie, il
contenuto di una superperizia, altri rapporti contenenti validi motivi per
farlo (Pratique VSI 2001 pag. 108 consid. 3b)aa e riferimenti citati; STFA
Fatti
I 462/05 del 25 aprile 2007; STFA U
329/01 ed U 330/01 del 25 febbraio 2003).
In merito ai rapporti del medico curante,
secondo la generale esperienza della vita, il giudice deve tenere conto del
fatto che, in ragione della diversità dell'incarico assunto (a scopo di
trattamento anziché di perizia), in caso di lite non ci si può di regola
fondare sulla posizione del medico curante, anche se specialista (STF
9C_38/2008 del 15 gennaio 2009, STF 9C_602/ 2007 dell'11 aprile 2008, consid.
5.3), poiché alla luce del rapporto di fiducia esistente con il paziente, il
medico curante attesterà, in caso di dubbio, a suo favore (STF 8C_828/2007 del 23 aprile 2008; DTF
125 V 353 consid. 3a)cc); Pratique VSI 2001 pag. 109 consid.
3a)cc; Meyer, Bundesgesetz über
die Invalidenversicherung, in: Rechtsprechung des Bundesgerichts zum
Sozialversicherungsrecht, 2010, ad art. 28a, pag. 353). Inoltre, il solo
fatto che uno o più medici curanti esprimano un'opinione contraddittoria non è
sufficiente a rimettere in discussione una perizia ordinata dall'amministrazione
o dal giudice e a imporre nuovi accertamenti (STF 9C_710/2011 del 20 marzo 2012
consid. 4.5 e 9C_9/2010 del 29 settembre 2010 consid. 3.4).
L'Alta Corte, nella sentenza 9C_142/2008 del 16 ottobre 2008 -concetto
ribadito ancora nella STF 9C_721/2012 del 24 ottobre 2012 in un caso ticinese
-, per quanto riguarda le divergenze di opinioni tra medici curanti e periti
interpellati dall'amministrazione o dal giudice, ha precisato quanto segue:
" (…) On
ajoutera qu'en cas de divergence d'opinion entre experts et médecins traitants,
il n'est pas, de manière générale, nécessaire de mettre en oeuvre une nouvelle
expertise. La valeur probante des rapports médicaux des uns et des autres doit
bien plutôt s'apprécier au regard des critères jurisprudentiels (ATF 125 V 351
consid. 3a p. 352) qui permettent de leur reconnaître pleine valeur probante. A
cet égard, il convient de rappeler qu'au vu de la divergence consacrée par la
jurisprudence entre un mandat thérapeutique et un mandat d'expertise (ATF 124 I
170 consid. 4 p. 175; SVR 2008 IV Nr. 15 p. 43 consid. 2.2.1 et les références
[arrêt I 514/06 du 25 mai 2007]), on ne saurait remettre en cause une expertise
ordonnée par l'administration ou le juge et procéder à de nouvelles
investigations du seul fait qu'un ou plusieurs médecins traitants ont une
opinion contradictoire. Il n'en va différemment que si ces médecins traitants
font état d'éléments objectivement vérifiables ayant été ignorés dans le cadre
de l'expertise et qui sont suffisamment pertinents pour remettre en cause les
conclusions de l'expert. (…)".
Infine, va ricordato che se vi sono dei rapporti medici contraddittori,
il giudice non può evadere la procedura senza valutare l'intero materiale ed
indicare i motivi per cui egli si fonda su un rapporto piuttosto che su un
altro (STF 8C_535/2007 del 25 aprile 2008, STFA I 462/05 del 25 aprile
2007).
2.7. Nel caso di specie, dai pareri medici esposti discende
chiaramente che le opinioni dei medici intervenuti sui rimedi sanitari attuabili
sono discordanti le une dalle altre, mentre sullo stato di salute dell'assicurato
essi sono in sostanza concordi.
Da questi certificati medici emerge
infatti una differenza di pareri in merito alla quantità delle prestazioni
riabilitative necessarie al ricorrente stanti le sue condizioni di salute.
L'insorgente sostiene che vi siano dei
motivi di ordine medico affinché la Cassa malati si assuma i costi di due
sedute di fisioterapia alla settimana, appuntamenti che, a suo dire, sono
assolutamente necessari per continuare a mantenere lo stato di salute che gli
permette di potere vivere da solo e in modo indipendente.
La Cassa malati è dell'avviso opposto,
rifiutando di assumersi i costi derivanti da ulteriori cicli di fisioterapia
oltre ai cinque riconosciuti con la garanzia del 17 dicembre 2021, sostenendo
che aumentare la cadenza delle sedute non porta a un miglioramento dello stato
di salute dell'assicurato e quindi un numero maggiore di sedute di fisioterapia
non è una misura adeguata, appropriata ed economica ai sensi dell'art. 32
LAMal.
Occorre dunque esaminare, alla luce dei
referti medici agli atti, quale numero di sedute di fisioterapia rispetta i
predetti criteri e permette all'insorgente di mantenere il suo stato
neurologico residuo esistente nel 2021, 2022 e 2023, anni per cui la Cassa
malati gli ha riconosciuto 5 cicli di fisioterapia e 3 di ergoterapia.
2.8. Eccetto
per l'anno 2016, durante il quale l'assicurato ha beneficiato di un periodo di
riabilitazione stazionaria e poi di 11 cicli di fisioterapia di 9 sedute
ciascuno, oltre a 5 serie di 9 sedute per l'ergoterapia, in seguito la Cassa
malati si è assunta ogni anno i costi per al massimo quattro cicli di
fisioterapia e per almeno due di ergoterapia al di fuori delle cure stazionarie
(v. consid. 2.4. che precede).
Nel 2021, dopo una prima garanzia
rilasciata, come in passato, per 36 sedute di fisioterapia all'anno e 18 di
ergoterapia, le obiezioni sollevate dall'assicurato hanno portato la Cassa
malati, sentito il suo medico di fiducia, a riconoscere un ciclo in più sia per
la fisioterapia che l'ergoterapia, assumendosi così ogni anno i costi per 5
cicli di fisioterapia e 3 di ergoterapia fino al 2023.
Già nel novembre 2016 (doc. T), la
fisioterapista che aveva in cura il ricorrente effettuando due trattamenti alla
settimana aveva rilevato che "A livello fisioterapico il paziente
necessiterebbe di proseguire il lavoro intrapreso al fine di aumentare l'autonomia
motoria (camminata indipendente col bastone anche negli spostamenti in casa) in
sicurezza associandovi nel tempo abitudinarietà e fiducia.".
Come visto, però, con la garanzia del
23 giugno 2016 (doc. S8) da quel momento in poi la Cassa malati si è assunta i
costi soltanto per 36 sedute all'anno, corrispondenti, in sostanza, a meno di un
trattamento fisioterapico alla settimana, ma già nel 2019 il dr. __________ ha evidenziato
la necessità di una presa a carico fisioterapica ed ergoterapica costante e
intensa.
Questa richiesta è stata ribadita dal
curante anche in seguito, rilevando che queste terapie dovevano avere luogo allo
stesso ritmo e alla stessa frequenza degli anni precedenti, sottintendendo, verosimilmente,
due sedute di fisioterapia alla settimana come nel 2016.
Questa precisazione è infatti poi
espressamente avvenuta con il referto del 29 novembre 2021 (doc. S14), in cui
il medico curante ha evidenziato la necessità, per il ricorrente, di una
frequenza maggiore di prestazioni fisioterapiche che a quel momento si
assestavano a 36 sedute (4 cicli da 9 sedute), concludendo che "come
per gli altri anni, il paziente necessita di un intervento fisioterapico più
intenso quantificabile in due trattamenti alla settimana. Inoltre necessita di
un trattamento di ergoterapia alla settimana", fino a quel momento
riconosciuta nella misura di due serie da 9 prestazioni.
Anche il fisioterapista si è unito a
questa indicazione spiegando, il 31 marzo 2022 (doc. Q), che l'obiettivo delle
terapie era di aiutare l'assicurato a mantenere il suo livello di autonomia
attraverso il mantenimento della mobilità passiva dei distretti degli arti
superiore e inferiore sinistri, il mantenimento/ incremento della forza dell'arto
inferiore sinistro e dell'equilibrio, il mantenimento/incremento dell'attività
della muscolatura del tronco e la prevenzione dell'insorgenza di problemi/dolori
all'arto inferiore sinistro.
Egli ha però osservato che "Avendo
diminuito la frequenza dei trattamenti da diversi mesi, abbiamo purtroppo già
dovuto limitare il trattamento rivolto ad alcuni di questi obiettivi. Il timore
è che possa favorire un lento peggioramento in alcune di queste aree. Pazienti
con quadri clinici come RI 1 necessitano di lavoro costante e frequente per
evitare peggioramenti, ospedalizzazioni, perdita dell'autonomia. Credo sia
opportuno e adeguato lavorare con una frequenza di 2 sedute settimanali.".
In questo senso, il 4 aprile 2022 il
dr. med. __________ ha chiosato che dopo che le sedute di fisioterapia erano
state ridotte da due a una alla settimana, a causa della diminuita forza nella
gamba destra l'assicurato aveva riscontrato un aumento della difficoltà negli
spostamenti dal letto alla sedia a rotelle e dalla sedia a rotelle al gabinetto
e viceversa. Il medico curante aveva perciò raccomandato alla Cassa malati di
mantenere una frequenza di due sessioni di fisioterapia alla settimana per
preservare lo stato di salute e l'indipendenza dell'assicurato.
Va evidenziato che i medici fiduciari
dell'assicuratore malattia che si sono pronunciati sulle diverse richieste di
Considerandi
garanzia di assunzione dei costi di fisioterapia e di ergoterapia, senza vedere
l’assicurato, hanno sempre riconosciuto l'importanza della terapia di
mantenimento dello stato neurologico residuale dell'interessato, permettendogli,
ogni anno, di beneficiare di quattro cicli di fisioterapia e di due serie di
ergoterapia.
Visto ormai
il tempo trascorso dall'ictus il dr. med. __________, ammettendo indubbiamente
la necessità della terapia di mantenimento, nel 2018 ha però osservato che non
era indicata una terapia di lunga durata come quella richiesta
dall'interessato, ovvero con 2 sedute di fisioterapia e una di ergoterapia alla
settimana. Pertanto, ha raccomandato alla Cassa malati di riconoscere la
copertura dei costi per 4 serie di 9 sedute di fisioterapia e per 2 cicli di
ergoterapia.
Nel 2019 (doc. 10) lo stesso
reumatologo ha poi precisato che, ammesso il particolare stato di salute
dell'assicurato, queste terapie di mantenimento dovevano essere fatturate
secondo la posizione 7311, relativa, cioè, a un trattamento intenso di 45
minuti a seduta, per 4 cicli da 9 appuntamenti; poi, due cicli di ergoterapia
andavano approvati come ulteriore terapia di mantenimento per un anno.
Per l'anno
2021.
il medico di fiducia della Cassa malati ha osservato che si poteva
soltanto alleviare temporaneamente la sofferenza dell'assicurato, ma che
aumentare la frequenza della terapia non aveva effetti duraturi a lungo
termine.
In
quell'occasione, egli ha raccomandato di aumentare di un'ulteriore serie
entrambe le terapie, portandole a un totale di 5 di fisioterapia e di 4 di
ergoterapia.
2.9
Per il
dr. med. __________, che ha visitato di persona il ricorrente vedendolo per un
periodo prolungato, le condizioni di salute sono tali che è comunque presente
una residua mobilità, che permette all'assicurato di rimanere in piedi
appoggiandosi sull'arto inferiore destro, seppure vi sia un certo appoggio sull'arto
inferiore sinistro, colpito da paresi avanzata, con il piede in ipersupinazione.
Il perito ha osservato che l'interessato non riesce però da solo a fare
particolari esercizi di rinforzo muscolare o esercizi di mobilizzazione
dell'arto inferiore sinistro vista l'importante paresi e il piccolo residuo
movimento presente, ma può, usando la mano destra, mobilizzare parzialmente
l'arto superiore sinistro.
Considerata l'importanza
di potere fare affidamento sulla gamba sinistra per permettergli di alzarsi e
di compiere dei brevi, ma fondamentali spostamenti per andare per esempio al
gabinetto o al banco della cucina per prepararsi da mangiare, per evitare di
cadere e di generare una insicurezza nell'erigersi e nello stare in piedi, il
perito ha indicato chiaramente che all'assicurato sono necessarie due sedute
settimanali di fisioterapia per mantenere la situazione attuale e quindi
permettergli di potere rimanere al proprio domicilio ed essere indipendente in
queste semplici attività. Per le attività più complesse, come fare la doccia, il
ricorrente necessita invece forzatamente di aiuti esterni.
Seppure anche
l'esperto abbia riconosciuto come non sia possibile un miglioramento delle sue
condizioni di salute a causa dell'entità delle patologie, l'insorgente ha
comunque necessità di effettuare delle cure fisioterapiche per mantenere il suo
stato di salute in condizioni tali che gli permettano una, ancorché limitata, mobilità
e indipendenza. Di conseguenza, non potendo esercitare da solo un'attività
fisica di rinforzo muscolare della gamba sinistra, con esercizi di rinforzo anche
dell'arto destro e del tronco, a suo dire la fisioterapia risulta essere un
trattamento efficace, adeguato ed economico per adempiere allo scopo ancora
realizzabile, ossia il mantenimento delle condizioni di salute dell'assicurato che
gli permettono una certa, seppure minima, ma fondamentale, autonomia nei
movimenti e negli spostamenti, benché limitati.
Questa
soluzione terapeutica, l'unica possibile nel caso in esame, non è posta in
discussione dalla Cassa malati e ha per obiettivo il mantenimento dello stato neurologico
residuo del ricorrente per potere conservare un certo grado di indipendenza e
quindi affinché egli possa rimanere al proprio domicilio.
Per l'esperto
interpellato dal TCA, il ricorrente può raggiungere questo obiettivo soltanto
mediante due sedute di fisioterapia intensa di 45 minuti l'una alla settimana
non solo per gli anni 2021, 2022 e 2023, ma anche per il futuro.
Egli ha osservato
che negli anni scorsi l'assicurato ha notato un peggioramento della paresi
dell'arto inferiore sinistro con tendenza a maggiori cadute e instabilità.
Anche il
fisioterapista, che ha dovuto limitare i trattamenti necessari al
raggiungimento degli obiettivi prefissati per mantenere il livello di autonomia
conquistato dall'assicurato, ha espresso il timore che una riduzione delle
terapie possa favorire un lento peggioramento della mobilità passiva dei
distretti dell'arto superiore e inferiore sinistro, della forza e
dell'equilibrio della gamba sinistra, l'insorgenza di dolori all'arto destro e
l'aumento del rischio di cadute. Per evitare peggioramenti, ospedalizzazioni e
perdita dell'autonomia, era dunque necessario un trattamento costante e
frequente.
2.10
Richiamata
la giurisprudenza in materia di valore probatorio di rapporti medici ed
attentamente esaminata la documentazione medica presente all'inserto, stante il
quadro clinico complessivo del ricorrente, questo Tribunale non può confermare
l'operato della Cassa malati.
Sulla scorta delle considerazioni
espresse da tutti gli specialisti intervenuti, il TCA fa infatti proprie le
considerazioni e le conclusioni tratte dal perito il 6 febbraio 2023, secondo
cui è necessaria una fisioterapia intensa e costante che si traduce in due
sedute alla settimana (posizione 7311).
Innanzitutto va qui evidenziato che
sono indubbi, per entrambe le parti in causa, sia la necessità per l'insorgente
di beneficiare di cure fisioterapiche sia lo scopo che dette cure si prefiggono
nel caso in discussione: il mantenimento di uno stato di salute del ricorrente
tale da continuare a permettergli, malgrado la parziale paralisi dell'arto
inferiore sinistro, dei piccoli spostamenti che lo rendono indipendente e
autonomo nella sua quotidianità al proprio domicilio.
2.11
Ciò
stante, d'avviso del dr. med. __________, tale obiettivo può essere conseguito
unicamente con due terapie alla settimana per mantenere la forza residua
all'arto inferiore sinistro ed esercitare quella del destro e del tronco. Le 45
sedute di fisioterapia annue concesse dalla Cassa malati resistente non sono
sufficienti per questo scopo.
Va infatti osservato che il numero di
sedute raccomandate dal medico di fiducia della Cassa malati non corrisponde a neppure
una alla settimana e dunque, in quanto tale, alla luce delle considerazioni del
perito, insufficiente a raggiungere lo scopo che lo stesso dr. med. __________
ha individuato: una terapia di mantenimento dello stato residuale esistente.
Va ricordato che sia il perito sia il
medico fiduciario sono concordi che una terapia di miglioramento non è
giustificata, in quanto le patologie che affliggono il ricorrente rendono
impossibile un miglioramento delle sue condizioni di salute.
A questo proposito, il medico
fiduciario della Cassa ha affermato che di fronte a una evidente grossa
sofferenza dell'assicurato, le sue condizioni di salute permettevano soltanto
di alleviarla momentaneamente con la fisioterapia, non senza rilevare che questa
terapia non ha comunque un effetto duraturo e sostenibile a lungo termine,
perciò non occorreva aumentarne la frequenza.
La scrivente Corte non è concorde con
quest'ultima affermazione alla luce delle considerazioni del dr. med. __________,
il quale ha invece evidenziato come sia importante mantenere la mobilità e la
forza residue dell'arto inferiore sinistro, esercitandole in maniera specifica
e costante per poter far sì che il ricorrente mantenga la sua autonomia. E
questo risultato è possibile, nel caso concreto, soltanto praticando due volte
alla settimana specifiche terapie con/sulla gamba sinistra e destra come pure
del tronco.
Considerata l’esposta situazione medica
va ritenuto, secondo il principio della verosimiglianza preponderante valido nelle
assicurazioni sociali (DTF 138 V 218 consid. 6), che nel 2021, 2022 e 2023 le
condizioni di salute dell'insorgente imponevano per l’esistente necessità
medica, una riabilitazione costante e intensa con una frequenza di due sedute
alla settimana. Questo tipo di trattamento risulta efficace, appropriato ed
economico ai sensi dell'art. 32 LAMal per mantenere, e comunque certamente per non
lasciare regredire lo stato di salute residuo del ricorrente.
Ne discende che nemmeno occorre
procedere alle audizioni testimoniali richieste dal ricorrente, compresa la sua
(doc. VIII), che si rivelano superflue alla luce delle conclusioni tratte sulla
scorta della perizia giudiziaria.
Il
ricorso deve pertanto essere accolto e la decisione impugnata annullata.
Di conseguenza, CO 1 deve assumersi
secondo la LAMal i costi derivanti da un trattamento fisioterapico intenso effettuato
in ragione di 104 sedute all'anno (fatturato con la posizione 7311) per ciascun
anno dal 2021 al 2023 compreso.
Vincente in causa e patrocinato da un
legale, il ricorrente ha diritto all'attribuzione di indennità per ripetibili
(art. 61 lett. g LPGA), mentre non è tenuto al carico di tasse e spese siccome
il legislatore non ne ha previsto il prelievo (art. 61 lett. fbis
LPGA).
Sul tema cfr. anche
STF 9C_369/2022 del 19 settembre 2022; STF 9C_368/2021 del 2 giugno 2022; SVR
2022.
KV Nr. 18 (STF 9C_13/2022 del 16 febbraio 2022); STF 9C_394/2021 del 3
gennaio 2022; STF 8C_265/2021 del 21 luglio 2021 (Ares Bernasconi, Actualités du TF,
8C_265/2021 du 21 juillet 2021 - frais judiciaires pour les tribunaux cantonaux
des assurances selon la révision de la LPGA du 21 juin 2019, in SZS/RSAS 2/2022
pag. 107).
Dispositivo
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1. Il
ricorso è accolto.
§ CO 1 è
condannata ad assumersi per ciascun anno 2021, 2022 e 2023 i costi derivanti da
un trattamento fisioterapico intenso effettuato dal ricorrente in ragione di
due sedute alla settimana, pari a 104 trattamenti all'anno (2 x 52 settimane), fatturate
con la posizione 7311.
2. Non si
percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.
La Cassa malati verserà al ricorrente l'importo di Fr. 2'800.- a titolo di
ripetibili (IVA inclusa, se dovuta).
3. Comunicazione
agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in
materia di diritto pubblico al Tribunale
federale, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna, entro 30 giorni dalla
comunicazione. L'atto di ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione
è chiesta invece di quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare
la firma del ricorrente o del suo rappresentante. Al ricorso dovrà essere
allegata la decisione impugnata e la busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta.
Per il Tribunale cantonale delle
assicurazioni
Il presidente Il
segretario di Camera
Daniele Cattaneo Gianluca
Menghetti