Presa a carico da parte della Cassa malati dei costi di trattamenti fisioterapici.Sulla scorta della perizia reumatologica fatta esperire dal TCA,è data la necessità di due sedute di fisioterapia alla settimana (104 anno) per mantenere la situazione attuale.Trattamento efficace,appropriato,economico

Incarto

n.

36.2022.39

TB

Lugano

20 marzo 2023

In nome

della Repubblica e Cantone

Ticino

Il Tribunale cantonale delle

assicurazioni

composto dei giudici:

Daniele Cattaneo, presidente,

Raffaele Guffi, Ivano Ranzanici

redattrice:

Tanja

Balmelli, vicecancelliera

segretario:

Gianluca Menghetti

statuendo sul ricorso del 12

settembre 2022 di

RI 1

rappr. da: RA 1

contro

la decisione su opposizione dell'8

luglio 2022 emanata da

CO 1

in materia di assicurazione

sociale contro le malattie

ritenuto in

fatto

1.1. Nel 2013

RI 1, 1955, ha subito un evento cerebro-vascolare che gli ha causato una

residua emisindrome spastica a sinistra, completa all'arto superiore e

parziale, ma avanzata, all'arto inferiore. Dopo nove mesi di riabilitazione

stazionaria, l'assicurato ha potuto ritornare al suo domicilio e, malgrado sia

costretto su una sedia a rotelle, ha recuperato una minima mobilità che gli

permette di vivere da solo e essere indipendente, ma necessita comunque di

aiuti giornalieri esterni.

1.2. CO 1,

appoggiandosi ai pareri dei suoi medici di fiducia, ha sempre riconosciuto per

il suo assicurato la necessità di una terapia di mantenimento di uno stato

neurologico residuale, assumendosi negli anni i costi per cicli di fisioterapia

(minimo 4 all'anno) e di ergoterapia (minimo 2 ogni anno), ciascuno di 9 sedute

(docc. B, S2, S3, S8 e S10).

1.3. Con scritto

datato 5 giugno 2020 (doc. S11) il dr. med. __________, medicina interna FMH

medicina sportiva SSMS, ha informato la Cassa malati che il quadro clinico

generale del suo paziente era stabile e che quest'ultimo "vive da solo

ancora in modo autosufficiente necessita di una presa a carico fisioterapica ed

ergoterapica costante e intensa con lo stesso ritmo e la stessa frequenza degli

scorsi anni.". Il curante ha chiesto l'assunzione dei costi di entrambe

queste prestazioni.

Il 16 aprile 2021 (doc. G) la Cassa

malati, sentito il suo medico di fiducia, ha emesso una garanzia dei costi per

la fisioterapia per 4 cicli di 9 sedute dal 1° gennaio 2021 al 31 dicembre 2022,

pari a 36 sedute all'anno.

Con lettera del 21 giugno 2021 (doc.

F), in sostituzione di quella datata erroneamente 5 giugno 2020 ma redatta il

1° aprile 2021, il dr. med. __________ ha indicato alla Cassa malati di avere

rivisto l'assicurato il 18 marzo 2021 riscontrando una stabilità dei parametri

e delle disabilità, fatta eccezione per il tremore essenziale, migliorato

notevolmente con l'impianto di uno stimolatore unilaterale nel novembre 2018.

Il suo paziente, che viveva da solo in modo autosufficiente, necessitava di una

presa a carico fisioterapica ed ergoterapica regolare e intensa come in

passato. Anche in un successivo scritto del 7 settembre 2021 (doc. I) il medico

curante ha ribadito che il quadro clinico generale era stabile, ma che il

paziente necessitava di fisioterapia ed ergoterapia come negli anni precedenti

e quindi chiedeva l'assunzione dei relativi costi "al di là delle

canoniche 18 sedute.".

Il 20 ottobre 2021 (doc. L) la Cassa

malati l'ha informato che si assumeva i costi per il trattamento di ergoterapia

come parte della terapia di mantenimento di uno stato neurologico residuale

giusta l'art. 6 OPre per 3 serie di 9 sedute all'anno dal 1° novembre 2021 al

31 ottobre 2023 e che le sedute effettuate fino al 30 settembre 2021 sarebbero

state integralmente rimborsate.

Il 27 ottobre 2021 (doc. L) e il 23

novembre 2021 (doc. N) l'avv. RA 1 ha fatto presente a CO 1 che l'assicurato, per

riuscire a mantenere la propria autosufficienza, necessitava di due sedute di

fisioterapia alla settimana, perciò ha chiesto l'assunzione dei costi anche di

tutte le fatture per le fisioterapie effettuate dal suo cliente sino al 30

settembre 2021 e una nuova garanzia per almeno due sedute di fisioterapia alla

settimana.

Nel rapporto del 29 novembre 2021 (doc.

S14) il dr. med. __________ ha postulato la necessità, per il paziente, di due

trattamenti fisioterapici e uno di ergoterapia alla settimana.

La Cassa malati ha annullato la

garanzia di assunzione dei costi del 16 aprile 2021 e ne ha emessa un'altra il

17 dicembre 2021 (doc. O) per 5 cicli di 9 sedute di fisioterapia e per 4 cicli

di 9 sedute di ergoterapia all'anno per gli anni 2021, 2022 e 2023.

1.4. A

richiesta dell'assicurato (doc. P), il 22 marzo 2022 (doc. V) la Cassa malati CO

1 ha emanato una decisione formale con cui, non essendo possibile migliorare lo

stato di salute aumentando le sedute di terapia, e non essendo quindi data l'efficacia

della misura, ha rifiutato di aumentare le sedute di fisioterapia (45 all'anno),

avendo già garantito l'assunzione dei costi per un ulteriore ciclo di

ergoterapia (36 sedute all'anno).

Con decisione su opposizione dell'8

luglio 2022 (doc. B) la Cassa malati ha respinto l'opposizione del 25 aprile

2022 (doc. W) dell'assicurato e confermato la garanzia di assunzione dei costi

del 17 dicembre 2021, ribadendo che secondo il medico di fiducia (doc. 20) non

era possibile migliorare in modo sostanziale il suo stato di salute aumentando

la cadenza delle sedute.

1.5. Con

ricorso del 12 settembre 2022 (doc. I) RI 1, sempre patrocinato dall'avv. RA 1,

ha chiesto al Tribunale di ordinare a CO 1 di assumersi i costi di fisioterapia

complessa per 104 sedute all'anno, ritenendo tale misura efficace, adeguata ed

economica e atta a preservare il suo stato di salute e la sua indipendenza.

Nel memoriale il ricorrente ha rilevato

che il complesso quadro clinico, susseguente all'ictus ischemico del 2013 che

gli ha causato una paralisi del lato sinistro del corpo relegandolo alla sedia

a rotelle, unitamente al tremore essenziale che ha comportato l'impianto di una

stimolazione cerebrale profonda nel 2018 migliorando la situazione, e al

meningioma frontale, abbisogna costantemente di fisioterapia e di ergoterapia.

In sostanza, l'insorgente sostiene che

entrambe queste terapie gli consentono di mantenere un minimo di forza negli

arti danneggiati e di rafforzare gli arti sani e il tronco onde potere

continuare a vivere da solo e in modo indipendente, ma pur sempre con degli

aiuti esterni. Lo scopo delle due sedute di fisioterapia alla settimana è di

mantenere il livello di autosufficienza raggiunto negli anni perché, come

attestato dal fisioterapista curante (doc. Q), e come riscontrato dall'assicurato

stesso secondo quanto riferito dal dr. med. __________ il 4 aprile 2022 (doc. R),

la diminuzione a una sola terapia alla settimana aveva già comportato un

peggioramento della sua autonomia. Siccome le due sedute settimanali sono atte

a raggiungere lo scopo di mantenere lo stato di salute e di permettergli di

vivere in modo indipendente, per il ricorrente sono adempiuti i requisiti di

efficacia, adeguatezza ed economicità delle prestazioni richieste. Ne discende

che la garanzia del 17 dicembre 2021 di sole 45 sedute di fisioterapia all'anno,

quindi nemmeno una alla settimana, non è sufficiente per raggiungere lo scopo

che gli specialisti si sono prefissati. Una terapia di mantenimento dello

status quo e l'esclusione di un aggravamento della situazione fisica e/o

motoria vanno ritenuti come un successo nella valutazione dei criteri di

efficacia e appropriatezza di una prestazione. L'economicità della misura è

pure data, essendo più economica di un ricovero in una struttura riabilitativa.

1.6. Nella

risposta del 29 settembre 2022 (doc. V) CO 1, non constatando essere stati

prodotti nuovi elementi rilevanti, si è confermata nella decisione su

opposizione.

1.7. Il 12

ottobre 2022 (doc. XVII) la Cassa malati ha trasmesso al Tribunale l'incarto

accompagnato dalle richieste traduzioni in italiano dei pareri dei suoi medici

di fiducia (docc. 1-20) e l'ha informato che non avrebbe preso parte all'udienza

del 14 ottobre 2022 assertivamente a causa del breve preavviso (la convocazione

delle parti è del 5 ottobre precedente, doc. X), udienza che ha perciò avuto

luogo soltanto alla presenza della rappresentante del ricorrente (doc. XVIII).

All’assicuratore è stata concessa la possibilità di esprimersi in merito alla verbalizzazione

dell’udienza nel termine di 10 giorni (doc. XIX).

La Cassa malati si è espressa il 26

ottobre 2022 (doc. XX) sul verbale redatto in quell'occasione, rilevando che il

numero di sedute di fisioterapia di cui ha garantito la copertura dei costi era

corretto, non si è opposta all'erezione di una perizia e ha osservato che le

prestazioni di ergoterapia non erano contestate.

1.8. L'11

novembre 2022 (doc. XXII) il giudice delegato ha nominato quale perito il dr.

med. __________, specialista FMH in medicina interna generale e reumatologia, il

quale, il 6 febbraio 2023 (doc. XXVI) ha reso la sua valutazione rispondendo ai

quesiti peritali.

Nel

suo lungo e dettagliato referto (composto da 8 fitte pagine che contemplano il

riassunto degli atti medici prodotti dalle parti, l’analisi degli atti

processuali, l’anamnesi dettagliata, il resoconto dell’esame clinico, la

diagnosi e la valutazione del procedere) l’esperto ha in particolare

evidenziato, a fronte delle patologie riscontrate, assenza di altre soluzioni

terapeutiche possibili. Dopo valutazione clinico-anamnestica il dr. med. __________

ha ritenuto che “il paziente non può esercitare in maniera autonoma

un’attività fisica di rinforzo muscolare dell’arto inferiore sx è necessaria

una fisioterapia di almeno 45-50 minuti due volte alla settimana”. Per il

perito ciò permetterebbe al paziente di mantenere un certo grado di

indipendenza e quindi di rimanere al domicilio (doc. XXVI).

La Cassa malati resistente ha ribadito

il 14 febbraio 2023 (doc. XXVIII) la posizione, come pure ha fatto il

ricorrente. Il 27 febbraio 2023 (doc. XXX) l'assicurato ha rilevato come il

perito, oltre al suo medico curante, ha evidenziato che lo scopo della

fisioterapia è il mantenimento del suo stato attuale e la sua indipendenza, che

non vi sono altre terapie meno costose e che dunque i criteri dell'art. 32

LAMal sono dati.

considerato in

diritto

2.1. Oggetto

del contendere è la presa a carico da parte della Cassa malati dei costi dei

trattamenti fisioterapici per gli anni 2021, 2022 e 2023 prescritti dal dr.

med. __________ a beneficio di RI 1, affetto da emisindrome spastica a

sinistra, completa all'arto superiore parziale, ma avanzata all'arto inferiore,

a seguito dell'incidente vascolare cerebrale del 2013.

2.2. Giusta l'art.

24 LAMal, l'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie assume i

costi delle prestazioni definite negli articoli 25-31, secondo le condizioni di

cui agli articoli 32-34.

A norma dell'art. 25 cpv. 1 LAMal, l'assicurazione

obbligatoria delle cure medico-sanitarie assume i costi delle prestazioni atte

a diagnosticare o a curare una malattia e i relativi postumi, fra cui (cpv. 2) gli

esami e le terapie ambulatoriali, in ospedale o in una casa di cura, le cure in

ospedale dispensate dal medico, dal chiropratico, da persone che effettuano

prestazioni previa prescrizione o indicazione di un medico o di un chiropratico

(lett. a), le analisi, i medicamenti, i mezzi e gli apparecchi diagnostici e

terapeutici prescritti dal medico (lett. b), i provvedimenti di riabilitazione

medica, eseguiti o prescritti dal medico (lett. d).

Ai sensi dell'art. 33 lett. b OAMal,

sentita la commissione competente il Dipartimento federale dell'interno designa

le prestazioni di cui agli articoli 25 capoverso 2 e 25a capoversi 1 e 2 della

legge, non dispensate dai medici o dai chiropratici.

In virtù di tale disposto, il DFI ha

emanato l'Ordinanza sulle prestazioni (OPre) e le prestazioni in discussione

sono descritte al capitolo 2 "Prestazioni effettuate da persone

che dispensano cure previa prescrizione o mandato medico".

Per ciò che concerne la fisioterapia, l'art.

5 OPre dispone che:

"

1L'assicurazione assume i costi delle seguenti

prestazioni dei fisioterapisti autorizzati ai sensi dell'articolo 47 OAMal o

delle organizzazioni di fisioterapia autorizzate ai sensi dell'articolo 52 OAMal,

se effettuate previa prescrizione medica e nell'ambito del trattamento di

malattie del sistema muscoloscheletrico o neurologico o di malattie dei sistemi

degli organi interni e dei sistemi vascolari, sempreché possano essere trattate

con la fisioterapia:

a. misure di esame e valutazione fisioterapici;

b. misure terapeutiche, di consulenza e di istruzione:

1. chinesiterapia attiva e passiva,

2. terapia manuale,

3. fisioterapia per alleviare la tensione,

4. fisioterapia respiratoria (comprese le inalazioni di

aerosol),

5. terapia medica di allenamento,

6. fisioterapia

linfologica,

7. chinesiterapia

in acqua,

8. ippoterapia

in caso di sclerosi multipla, paresi cerebrale e trisomia 21,

9. fisioterapia

cardio-circolatoria,

10. fisioterapia

uroginecologica e urologica;

c. misure fisiche:

1. terapia

del caldo e terapia del freddo,

2. elettroterapia,

3. terapia

della luce (ultravioletta, infrarossa, luce rossa),

4. ultrasuoni,

5. idroterapia,

6. massaggio

muscolare e massaggio del tessuto connettivo.

2L'assicurazione assume

al massimo, per ogni prescrizione medica, i costi di nove sedute, fermo

restando che il primo trattamento deve avvenire entro cinque settimane dalla

prescrizione medica.

3Per la rimunerazione di

ulteriori sedute è necessaria una nuova prescrizione medica.

4Se la fisioterapia dev'essere

continuata a carico dell'assicuratore dopo una cura equivalente a 36 sedute, il

medico curante deve informarne il medico di fiducia e trasmettergli una proposta

debitamente motivata in merito alla continuazione della terapia. Il medico di

fiducia la esamina e propone se, in quale misura e per quale durata fino al

prossimo rapporto la terapia può essere continuata a carico dell'assicurazione.”

2.3. Va ancora

rilevato che i presupposti dell'assunzione dei costi delle prestazioni definite

dagli artt. 25 segg. sono specificati all'art. 32 LAMal.

Giusta l'art. 32 LAMal,

le prestazioni di cui agli articoli 25-31 LAMal devono essere efficaci,

appropriate ed economiche. L'efficacia deve essere comprovata secondo metodi

scientifici.

L'efficacia, l'appropriatezza e l'economicità

delle prestazioni sono riesaminate periodicamente (art. 32 cpv. 2 LAMal).

L'efficacia, l'appropriatezza e l'economicità

delle prestazioni mediche eseguite in Svizzera sono presunte (cfr. art. 33 cpv.

1 LAMal; DTF 131 V 271 consid. 3.2 pag. 275, RAMI 2000 KV 132 pag. 283 seg.

consid. 3; STFA K 39/01 del 14 ottobre 2002).

Inoltre, per l'assicurazione

obbligatoria, gli assicuratori non possono assumere altri costi oltre quelli

delle prestazioni ai sensi degli artt. 25-33 (art. 34 cpv. 1 LAMal).

Una misura è efficace quando è

dimostrata secondo metodi scientifici e permette oggettivamente di ottenere il

risultato diagnostico o terapeutico ricercato (STF 9C_685/2012 del 6 marzo

2013, consid. 4.4.1, pubblicata in DTF 139 V 135; DTF 128 V 159

consid. 5c/aa pag. 165; cfr. anche sentenza K 151/99 del 7 luglio 2000 consid.

2b, pubblicata in RAMI 2000 n. KV 132 pag. 279).

L'adeguatezza della misura si esamina sulla base di criteri

medici. L'esame consiste nel valutare, fondandosi su un'analisi prospettiva

della situazione, la somma degli effetti positivi della misura ritenuta,

comparandola con gli effetti positivi delle misure alternative o in rapporto

alla soluzione consistente a rinunciare a qualsiasi misura; è appropriata la

misura che presenta, tenuto conto dei rischi esistenti, il miglior bilancio

diagnostico o terapeutico (DTF 127 V 138 consid. 5; STF 9C_685/2012 del

6 marzo 2013, consid. 4.4.2, pubblicata in DTF 139 V 135, con

riferimenti). La risposta alla domanda si intreccia generalmente con quella

dell'indicazione medica; quando l'indicazione medica è chiaramente stabilita,

occorre ammettere che la condizione del carattere appropriato della misura è

realizzato (DTF 125 V 95 consid. 4a; STF 9C_685/2012 del 6 marzo 2013,

consid. 4.4.2, pubblicata in DTF 139 V 135, con riferimenti).

Il criterio dell'economicità interviene quando nel caso di

specie esistono delle alternative diagnostiche o terapeutiche appropriate. In

tal caso occorre procedere ad una ponderazione degli interessi tra i costi ed i

benefici di ogni misura. Se una delle misure permette di raggiungere lo scopo

essendo sensibilmente meno cara rispetto all'altra, l'assicurato non ha il

diritto al rimborso dei costi della misura più onerosa (DTF 124 V 196 consid.

4; STF 9C_685/2012 del 6 marzo 2013, consid. 4.4.3,

pubblicata in DTF 139 V 135, con riferimenti). Il criterio dell'economicità non

concerne unicamente il tipo e l'estensione delle misure diagnostiche o

terapeutiche, ma riguarda anche la forma del trattamento, segnatamente la

questione di sapere se una misura deve essere effettuata in ambito ambulatoriale

o ospedaliero (DTF 126 V 334 consid. 2b; STF 9C_685/2012 del 6 marzo

2013, consid. 4.4.3, pubblicata in DTF 139 V 135).

Sono considerate non economiche le

misure mediche che non sono applicate nell'interesse del paziente oppure quelle

che vanno oltre ciò che è richiesto dallo scopo concreto del trattamento. In

tali circostanze le casse hanno il diritto di rifiutare l'assunzione dei costi

di misure terapeutiche non necessarie o di misure che potrebbero venire

adeguatamente sostituite da altre meno costose (DTF 108 V 32 consid. 3a; 101 V

72 consid. 2; RJAM 1983 n. 557 pag. 287). L'assicurato non ha alcun diritto al

rimborso di un trattamento non economico (DTF 125 V 98 consid. 2b). Quindi, se

due misure risultano efficaci e appropriate si deve procedere a ponderare i

costi e i benefici del trattamento (RAMI 1998 K 988 p. 4 consid. 3b e c).

In presenza

di diversi metodi o tecniche operative che lasciano oggettivamente prevedere il buon esito del trattamento della malattia (in altre

parole, sono da considerare efficaci ai sensi dell'art. 32 cpv. 1 LAMal [Eugster, Krankenversicherung

in: Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SVBR], Soziale Sicherheit, N. 291, pag. 494]), acquista importanza prioritaria l'aspetto dell'appropriatezza

della misura (DTF 127 V 146 consid. 5). Dal profilo sanitario, una misura è

appropriata se la sua utilità diagnostica o terapeutica prevale sui rischi che

le sono connessi come pure su quelli legati a cure alternative. Il giudizio

sull'appropriatezza avviene mediante valutazione dei successi e insuccessi di

un'applicazione come pure in base alla frequenza di complicazioni (Eugster, op. cit.,

NN. 293-296, pag. 494-495). Se i metodi alternativi di trattamento entranti in

linea di considerazione non presentano, dal profilo medico, differenze di

rilievo nel senso che - secondo un esame di idoneità, avuto riguardo allo scopo

perseguito volto ad eliminare, nel limite del possibile, i pregiudizi fisici e

psichici (DTF 127 V 147 consid. 5; 109 V 43 consid. 2b) - sono da ritenere

equivalenti, l'applicazione meno costosa e, di conseguenza, maggiormente

economica deve essere considerata prioritaria (RAMI 1998 KV 988 pag. 1). Se per

contro un determinato metodo di trattamento presenta, rispetto ad altre

applicazioni, vantaggi di natura diagnostica e/o terapeutica - segnatamente

perché comporta rischi minori, una prognosi maggiormente favorevole per quanto

concerne eventuali effetti collaterali e sequele tardive -, questo aspetto può

giustificare l'assunzione delle spese per la cura più cara (DTF 127 V 147

consid. 5 con riferimento a Maurer, Das neue Krankenversicherungsrecht, 1996, pag. 52).

In tale

ambito, la LAMal attribuisce un ruolo importante al medico fiduciario (art. 57

LAMal), che è divenuto un organo di applicazione dell'assicurazione malattia

sociale e si occupa di valutare l'adeguatezza allo scopo e l'economicità di un

trattamento. Il suo ruolo persegue lo scopo di evitare agli assicuratori la

presa a carico di misure inutili. Egli può inoltre offrire all'assicurato una

certa protezione contro un eventuale rifiuto ingiustificato dell'assicuratore

di versare prestazioni (STFA K 87/00 del 21 marzo 2001 consid. 2d).

Va da ultimo rilevato che secondo l'art.

56 cpv. 1 LAMal, il fornitore di prestazioni deve limitare le prestazioni a

quanto esige l'interesse dell'assicurato e lo scopo della cura.

L'art. 56 cpv. 2 LAMal prevede che la

rimunerazione può essere rifiutata per le prestazioni eccedenti questo limite.

Gli assicuratori malattia, chiamati a

vigilare sul rispetto dell'economia di trattamento, possono e anzi devono

rifiutare l'assunzione di provvedimenti terapeutici inutili o che avrebbero

potuto essere rimpiazzati da altri, meno onerosi. Tale principio non concerne

unicamente i rapporti tra assicuratori e fornitori di cure, bensì è ugualmente

opponibile all'assicurato che non ha così alcun diritto all'assunzione e al

rimborso di un trattamento non economico (DTF 127 V 46 consid. 2b; cfr. pure la

STFA K 35/04 del 29 giugno 2004, consid. 3).

2.4. Nel caso

in esame, la Cassa malati ha sempre riconosciuto, anche in passato, la

necessità, per il ricorrente, di beneficiare di cicli di fisioterapia – oltre

che di ergoterapia - duratura a seguito dell'evento cerebrale del 2013.

Tuttavia, già nel 2016, dopo avergli riconosciuto, il 23 giugno 2016 (doc. S8),

11 cicli di 9 sedute ciascuno, sentito a fine anno (doc. 6) il parere del

medico di fiducia dr. med. __________, l'assicuratore aveva ritenuto che,

trascorsi tre anni, non era più possibile ottenere un netto miglioramento, ma

soltanto una stabilizzazione delle condizioni di salute. Pertanto, sarebbe

stata sufficiente una sola seduta di fisioterapia di un'ora alla settimana per prevenire

contratture.

Nel 2017 la Cassa malati ha concesso la

garanzia di assunzione dei costi per un trattamento fisioterapico alla

settimana (doc. 8).

Per l'anno 2018, essa ha garantito i

costi sia per un ricovero di riabilitazione neurologica della durata di tre

settimane presso la Clinica __________ di __________ sia, dopo avere sentito il

9 maggio 2018 (doc. 8) il dr. med. __________, FMH in reumatologia, il quale ha

ritenuto chiaramente indispensabile una terapia di mantenimento avente quale

scopo la conservazione delle funzioni residue, l'indipendenza, gli atti della

vita quotidiana e la sicurezza negli spostamenti a piedi, il 15 giugno 2018

(doc. B) ha garantito 36 sedute all'anno di fisioterapia dal 1° luglio 2018 al

30 giugno 2019, non senza precisare che le sessioni svolte fino al 30 giugno

2018 venivano tutte prese a carico.

A inizio anno 2019 (doc. 12c) l'assicurato

ha beneficiato di 4 settimane di riabilitazione stazionaria presso la medesima

struttura. Poi, il 1° giugno 2019 (doc. 10) lo stesso dr. med. __________ ha

accolto la richiesta della patrocinatrice legale dell'interessato di assumere i

costi per 45 minuti di fisioterapia complessa secondo la posizione tariffale

7311 e non più per 30 minuti in virtù della posizione 7301 (doc. 9). Il medico

fiduciario ha confermato che era indiscussa la necessità di una terapia di

mantenimento di uno stato neurologico residuo secondo la tariffa 7311,

approvando 4 cicli di fisioterapia e 2 di ergoterapia.

Poco dopo, il 18 giugno 2019 (doc. 12)

il dr. med. __________, medicina generale FMH medicina sportiva SSMS, ha aggiornato

brevemente la Cassa malati sulle condizioni di salute dell'assicurato

affermando che il quadro clinico era stabile, ma che il suo paziente

necessitava di una presa a carico costante e intensa di fisioterapia ed

ergoterapia.

Le contestazioni dell'assicurato (doc.

13) hanno portato la Cassa malati a reinterpellare il medico di fiducia, che il

26 giugno 2019 (doc. 14) ha confermato la sua presa di posizione.

Il 27 giugno 2019 (doc. S10) la Cassa

malati ha perciò concesso la garanzia per 36 sedute di fisioterapia fino al 30

giugno 2020.

Il 21 giugno 2021 (doc. F) il medico

curante ha informato la Cassa malati di avere rivisto l'assicurato il 18 marzo

2021 e di avere riscontrato una stabilità dei parametri e delle disabilità,

eccezion fatta per il tremore essenziale, che era migliorato in modo notevole

con l'impianto di uno stimolatore nel 2018, ma che "il paziente, che

vive da solo ancora in modo autosufficiente, necessita di una presa a carico

fisioterapica ed ergoterapica costante e intensa con lo stesso ritmo e la

stessa frequenza degli scorsi anni.".

Questo certificato, preceduto da uno

datato erroneamente 5 giugno 2020, ma redatto il 1° aprile 2021, ha dato luogo

alla garanzia di assunzione dei costi del 16 aprile 2021 (doc. G), con cui l'assicuratore

malattia si sarebbe assunto dal 1° gennaio 2021 al 31 dicembre 2022 4 serie di

9 sedute di fisioterapia.

Con il referto del 7 settembre 2021

(doc. I) il dr. med. __________ ha ripreso il contenuto del suo precedente

certificato, aggiungendo in calce la seguente frase: "Chiedo dunque cortesemente alla assicurazione CO 1 l'assunzione

dei costi per le prestazioni di fisio ed ergoterapia al di là delle canoniche

18 sedute.".

A seguito di ciò, il 20 ottobre 2021

(doc. L) la Cassa malati ha garantito l'assunzione dei costi per 3 serie di 9

sedute all'anno di ergoterapia dal 1° novembre 2021 al 31 ottobre 2023,

prendendo a carico pure le sedute effettuate fino al 30 settembre 2021.

Nel suo scritto del 27 ottobre 2021

(doc. L) la patrocinatrice dell'assicurato ha chiesto il medesimo trattamento

per le fatture inerenti le sedute di fisioterapia, postulando una revisione del

numero di cicli concessi visto che l'interessato necessitava di almeno due

sedute di fisioterapia alla settimana per mantenere il suo stato fisico e la

sua autosufficienza per vivere da solo.

La Cassa malati ha precisato il 16

novembre 2021 (doc. M) che il medico fiduciario aveva già raccomandato di

aumentare la presa a carico dell'ergoterapia di 9 sedute, ma che non ha

cambiato nulla per la fisioterapia.

L'assicurato ha ritenuto superfluo

produrre un nuovo certificato del medico curante come richiesto dalla Cassa

malati, ritenendo che quello del 7 settembre 2021 fosse già sufficientemente

chiaro e preciso riguardo alle sue necessità quantitative di sessioni di

fisioterapia (doc. N), ma il 29 novembre 2021 (doc. S14) il dr. __________ ne

ha allestito comunque un altro, di simile tenore ai precedenti, completandolo

come segue:

"

Ovviamente il paziente necessita di un intervento fisioterapico (ed

ergoterapico) intenso che va al di là delle canoniche 4x9 sedute anche perché,

come può immaginare, la situazione è soggetta a cambiamenti e a volte bisogna

intensificare gli interventi mentre altri periodi si possono diradare.

In conclusione, come gli altri anni,

il paziente necessita di un intervento fisioterapico più intenso quantificabile

in due trattamenti alla settimana. Inoltre necessita di un trattamento di

ergoterapia alla settimana.".

Nel suo parere del 9 dicembre 2021

(doc. 20) il dr. med. __________, specialista FMH in reumatologia, ha ribadito

che non era possibile una guarigione e che i provvedimenti concessi servivano

per lenire il dolore e mantenere le funzioni residue, quindi si trattava di una

terapia di mantenimento, perché un aumento della frequenza della terapia, oltre

a non essere economica, non avrebbe portato ad effetti duraturi e visibili. Non

essendovi indicazioni per una intensa terapia di riabilitazione, ha consigliato

di aumentare i cicli di fisioterapia e di ergoterapia, portandoli a 5 rispettivamente

a 4 all'anno, corrispondenti in media a più di una seduta di terapia alla

settimana.

In tal senso il tenore della garanzia

del 17 dicembre 2021 (doc. O) rilasciata dalla Cassa malati valida per gli anni

2021, 2022 e 2023, così come la decisione del 22 marzo 2022 (doc. V).

Il 4 aprile 2022 (doc. R) il dr. med. __________

ha riferito lo stato dell'assicurato dopo che le sedute di fisioterapia erano

state ridotte da due a una alla settimana, affermando che dal punto di vista

oggettivo era difficile ravvisare un peggioramento, mentre dal punto di vista

soggettivo l'interessato segnalava un aumento della difficoltà negli

spostamenti dal letto alla carrozzina, dalla carrozzina al gabinetto e

viceversa, essendo diminuita la forza nella gamba destra. Per il curante, era

possibile che diminuendo gli stimoli mirati al mantenimento della forza il

paziente aveva avvertito un aumento delle difficoltà nella sua quotidianità.

Pertanto, egli ha raccomandato di mantenere una frequenza di due sessioni di

fisioterapia alla settimana per preservare lo stato di salute e l'indipendenza

dell'assicurato.

La decisione su opposizione dell'8

luglio 2022 (doc. B) ha ribadito l'assunzione dei costi per 45 sedute di

fisioterapia all'anno e per 36 sedute di ergoterapia all'anno dal 2021 al 2023.

2.5. Pendente

causa, l'11 novembre 2022 (doc. XXII) il giudice delegato ha nominato quale

perito il dr. med. __________, FMH reumatologia e in medicina interna, medicina

manuale SAMM e medicina dello sport SSMS, sottoponendogli dettagliati quesiti.

Dopo avere esaminato di persona il

ricorrente il 17 gennaio 2023 tra le ore 10 e le ore 12, nel suo rapporto

peritale del 6 febbraio 2023 (doc. XXVI) il perito ha riassunto gli atti medici

messi a sua disposizione dal Tribunale consistenti negli atti prodotti dal

ricorrente e dalla Cassa malati, ha esposto l'anamnesi generale, attuale, l'esito

dell'esame clinico e ha posto le diagnosi di emisindrome facio-brachio-crurale

sinistra spastica con paralisi totale dell'arto superiore e parziale dell'arto

inferiore in stato dopo incidente vascolare cerebrale nel 2013, operazione per

meningioma parietale sinistra nel 2016 e posa di impianto di neurostimolazione

per tremore essenziale nel 2019.

Nella valutazione e procedere il perito

ha rilevato che si tratta di un paziente che ha subito un evento

cerebro-vascolare che ha richiesto una lunga degenza ospedaliera nel 2013-2014

con una residua emisindrome spastica sinistra, completa all'arto superiore e

parziale ma avanzata all'arto inferiore. Dopo l'evento acuto l'assicurato ha

beneficiato di una lunga degenza (9 mesi) in clinica con un recupero funzionale

parziale della forza dell'arto inferiore sinistro, ciò che ha permesso il

ritorno a domicilio pur dovendo passare gran parte della giornata in

carrozzella, seduto o sdraiato. Egli ha beneficiato di cure continue con

fisioterapia, inizialmente due volte alla settimana, ma negli ultimi due anni,

con la riduzione delle sedute, il paziente gli ha riferito di avere notato un

peggioramento della paresi dell'arto inferiore sinistro con una tendenza

maggiore a cadute, instabilità ed insicurezza nei brevi spostamenti. Per l'ergoterapia,

l'interessato continuava le cure, anche se, ha osservato il perito, trattandosi

di una paralisi completa le possibilità terapeutiche erano relative e limitate

a una mobilizzazione dell'arto superiore sinistro - che il paziente stesso può

fare parzialmente in maniera autonoma con la mano destra - e alla lotta contro

l'ipertono. Il paziente non era invece in grado di esercitare in maniera

autonoma la mobilità/ forza dell'arto inferiore sinistro.

L'esperto ha poi così risposto ai

quesiti sottopostigli dal TCA:

"

1. Viste le patologie di cui soffre il ricorrente (così come

rilevabili dalle

certificazioni

e dalla documentazione medica agli atti, o che il perito vorrà ulteriormente

acquisire presso i curanti, rispettivamente malattie che il Dr. __________

vorrà personalmente accertare), dica il perito se l'esecuzione di cure

fisioterapiche in favore di RI 1, 1955, è necessaria, rispettivamente efficace

ed adeguata, per il mantenimento rispettivamente il miglioramento dello stato

di salute del paziente.

L'esecuzione

di cure fisioterapiche in favore di RI 1, 1955, è necessaria, rispettivamente

efficace ed adeguata per il mantenimento dello stato di salute del paziente.

Visto la natura e l'entità delle sue patologie un miglioramento non è

possibile.

2. Indichi

il perito se, per il doveroso rispetto dell'economicità cui debbono sottostare

le cure, siano, in concreto, possibili altre soluzioni terapeutiche (quali),

alternative alla fisioterapia o concorrenti con essa, analogamente efficaci,

adeguate ma meno onerose.

No,

non ci sono altre soluzioni terapeutiche possibili.

3. In

caso di risposta affermativa al primo quesito e negativa al secondo, indichi il

perito (motivando le sue ragioni) quale sia l'intensità delle sedute

fisioterapiche cui dovrebbe sottoporsi annualmente l'assicurato per raggiungere

lo scopo del mantenimento rispettivamente del miglioramento dello stato della

sua salute.

Visto

la presenza di una paresi ma non di una paralisi completa dell'arto inferiore

sx, e la constatazione, dopo valutazione clinico-anamnestica in data odierna,

che il paziente non può esercitare in maniera autonoma un'attività fisica di

rinforzo muscolare dell'arto inferiore sx, è necessaria una fisioterapia di

almeno 45-50 minuti due volte alla settimana (posizione 7311). Questo con l'intento

di mantenere al possibile lo stato attuale che permette al paziente un certo

grado di indipendenza e quindi di rimanere a domicilio. Un miglioramento della

sua situazione non è invece possibile.

4. Indichi

il perito se il numero di sedute fisioterapiche è influenzato dallo svolgimento

delle parallele prestazioni di ergoterapia così come ammesse dall'assicuratore

e non contestate dall'assicurato con il suo ricorso.

No,

dal momento che l'ergoterapia si occupa unicamente dell'arto superiore sx

mentre la fisioterapia prevalentemente dell'arto inferiore sx (con esercizi di

rinforzo anche del destro e del tronco). Per il mantenimento dello stato

attuale del paziente e della sua indipendenza è importante mantenere la forza

residua all'arto inferiore sx ed allenare quella del destro e del tronco.

Contemporaneamente avendo il paziente una paralisi completa dell'arto superiore

sx e agendo l'ergoterapia unicamente per mobilizzare l'arto superiore e lenire

l'ipertono muscolare, che però non disturba il paziente, le sedute di

ergoterapia potrebbero eventualmente essere ridotte, per esempio a 2 cicli all'anno.

5. Specifichi

il perito, nella misura in cui sia possibile e ritenuto lo stato delle

patologie attualmente sofferto dal ricorrente, quale sia – prospetticamente –

la necessità di cure di fisioterapia dell'assicurato prevedibile per il futuro,

se sia, cioè, prevedibile una diminuzione (o un aumento) del numero delle

sedute.

Visto

le patologie sofferte dal paziente si prospetta che la necessità di cure di

fisioterapia prevedibile per il futuro sia di 2 sedute settimanali al fine del

mantenimento della situazione attuale. Non è prevedibile la diminuzione ma

neanche un aumento del numero delle sedute.

6. Eventuali

osservazioni.

Come

già descritto, l'importante per il paziente e la sua autonomia è mantenere al

possibile la residua mobilità e forza dell'arto inferiore sx (con esercizi anche

per il destro e il tronco), che va quindi curata e allenata in maniera

specifica e costante tramite sedute di fisioterapia. Avendo una paralisi

completa dell'arto superiore sx invece, non soffrendo il paziente di

particolari problematiche a questo livello, si potrebbero ridurre le cure

specifiche, a sapere le sedute di ergoterapia, come già sopra

menzionato.".

2.6. Il

giudice delle assicurazioni sociali è tenuto a vagliare oggettivamente tutti i

mezzi di prova, a prescindere dalla loro provenienza, e a decidere se la

documentazione a disposizione permette di rendere un giudizio corretto sull'oggetto

della lite. Qualora i referti medici fossero contradditori fra loro, non gli è

consentito di liquidare il caso senza valutare l'insieme delle prove e senza

indicare le ragioni per le quali si fonda su un parere piuttosto che su un

altro (DTF 125 V 352).

Per quel che concerne il valore

probatorio di un rapporto medico, determinante è che i punti litigiosi

importanti siano stati oggetto di uno studio approfondito, che il rapporto si

fondi su esami completi, che consideri parimenti le censure espresse dal

paziente, che sia stato approntato in piena conoscenza dell'incarto (anamnesi),

che la descrizione del contesto medico sia chiara e che le conclusioni del perito

siano ben motivate.

Decisivo quindi per stabilire se un

rapporto medico ha valore di prova non è né l'origine del mezzo di prova né la

denominazione, ad esempio quale perizia o rapporto (STF 8C_828/2007 del 23

aprile 2008; STFA I 462/05 del 25 aprile 2007; STFA U 329/01 e U 330/01 del 25

febbraio 2003; DTF 125 V 352 consid. 3a; DTF 122 V 160 consid. 1c; Meyer-Blaser, Die Rechtspflege in der Sozialversicherung, BJM 1989 pag. 31; Pratique

VSI 3/1997 pag. 123), bensì il suo contenuto (DTF 122 V 160 in fine).

Per costante

giurisprudenza, in un procedimento assicurativo sociale l'amministrazione è

parte solo dopo l'instaurazione della controversia giudiziale, mentre nella

fase che precede la decisione essa è un organo amministrativo incaricato di

attuare il diritto oggettivo (RAMI 1997 U 281, p. 282; DTF 104 V 209;

STFA U 259/02 dell'8 luglio 2003, consid. 2.1.1).

Nella DTF 125 V 351 (= SVR 2000 UV Nr. 10 e RAMI 1999 U 356, p. 572),

la nostra Corte federale ha ribadito che ai rapporti allestiti da medici alle

dipendenze di un'assicurazione deve essere riconosciuto valore probante, a

condizione che essi si rivelino essere concludenti, compiutamente motivati, di

per sé scevri di contraddizioni e, infine, non devono sussistere degli indizi

che facciano dubitare della loro attendibilità. Il solo fatto che il medico

consultato si trovi in un rapporto di dipendenza con l'assicuratore, non

permette già di metterne in dubbio l'oggettività e l'imparzialità. Devono

piuttosto esistere delle particolari circostanze che permettano di ritenere

come oggettivamente fondati i sospetti circa la parzialità dell'apprezzamento

(cfr. anche Pratique VSI 2001 pag. 108 segg.).

Il Tribunale

federale ha poi precisato nella DTF 135 V 465 che il

giudice delle assicurazioni sociali può fondare la propria sentenza su rapporti

allestiti da medici interni che si trovano alle dipendenze dell'amministrazione,

a condizione che non sussista un minimo dubbio sull'affidabilità e sulla

concludenza delle conclusioni contenute in tali rapporti (cfr., fra le ultime, STF

9C_168/2020 consid. 5.1; STF 8C_583/2020 del 4 marzo 2021, consid. 4.1). Sempre

secondo l'Alta Corte, dal principio della parità delle armi che la

Corte europea dei diritti dell'uomo ha dedotto dall'art. 6 cpv. 1 CEDU,

discende che gli assicurati sono legittimati a mettere in dubbio l'affidabilità

dei rapporti dei medici interni all'amministrazione mediante dei mezzi di prova

propri. Fra questi mezzi di prova entrano in linea di conto, in particolare,

anche le certificazioni dei medici curanti.

Lo stesso vale per le perizie fatte

esperire da medici esterni (DTF 104 V 31; RAMI 1993 pag. 95).

In seguito (STF

9C_168/2020 del 17 marzo 2020, consid. 3.2; STF 8C_532/2020 del 3 febbraio

2021, consid. 4.1), l'Alta Corte ha ribadito che diversamente dai (semplici)

rapporti medici interni all'assicuratore, ove è sufficiente un minimo dubbio

sull'affidabilità e sulla concludenza degli stessi perché l'assicurato sia

sottoposto a esame medico esterno, alle perizie esperite nell'ambito della procedura

amministrativa (art. 44 LPGA) o giudiziaria da medici specialisti esterni

deve essere riconosciuta piena forza probante nell'ambito dell'accertamento dei

fatti, nella misura in cui non si presentano indizi concreti sull'affidabilità

della perizia stessa (DTF 135 V 465 consid. 4.4 pag. 470; 125

V 351 consid. 3b/bb pag. 353; DTF 123 V

176; DTF 122 V 161, DTF 104 V 212; Pratique

VSI 2001 pag. 109 consid. 3b)bb;

Locher, Grundriss des Sozialversicherungs-rechts, 1994,

pag. 332). Tali perizie non possono essere messe in dubbio soltanto

perché esse dovessero giungere a conclusioni diverse dai medici curanti.

Rimangono riservati i casi in cui si dovesse imporre un complemento al fine di

chiarire alcuni aspetti o direttamente una conclusione opposta, poiché i medici

curanti lasciano emergere aspetti importanti e non solo un'interpretazione

medica puramente soggettiva. A tal riguardo occorre ricordare la natura

differente del mandato di cura e di perito (fra tante sentenze cfr. 8C_55/2018

del 30 maggio 2018 consid. 6.2 e 8C_820/2016 del 27 settembre 2017 consid.

5.3).

In una sentenza pubblicata nella Pratique VSI 2001 pag. 106 segg., il TFA

ha però ritenuto conforme al principio del libero apprezzamento delle prove

definire delle direttive per la valutazione di determinate forme di rapporti e

perizie.

In particolare per quanto concerne le perizie giudiziarie, la

giurisprudenza ha statuito che il giudice non si scosta senza motivi imperativi

dalla valutazione degli esperti, il cui compito è quello di mettere a disposizione

del tribunale le loro conoscenze specifiche e di valutare da un punto di vista

medico una certa fattispecie. Ragioni che possono indurre a non fondarsi su un

tale referto sono ad esempio la presenza di affermazioni contraddittorie, il

contenuto di una superperizia, altri rapporti contenenti validi motivi per

farlo (Pratique VSI 2001 pag. 108 consid. 3b)aa e riferimenti citati; STFA

Fatti

I 462/05 del 25 aprile 2007; STFA U 329/01 ed U 330/01 del 25 febbraio 2003).

In merito ai rapporti del medico curante,

secondo la generale esperienza della vita, il giudice deve tenere conto del

fatto che, in ragione della diversità dell'incarico assunto (a scopo di

trattamento anziché di perizia), in caso di lite non ci si può di regola

fondare sulla posizione del medico curante, anche se specialista (STF

9C_38/2008 del 15 gennaio 2009, STF 9C_602/ 2007 dell'11 aprile 2008, consid.

5.3), poiché alla luce del rapporto di fiducia esistente con il paziente, il

medico curante attesterà, in caso di dubbio, a suo favore (STF 8C_828/2007 del 23 aprile 2008; DTF

125 V 353 consid. 3a)cc); Pratique VSI 2001 pag. 109 consid.

3a)cc; Meyer, Bundesgesetz über

die Invalidenversicherung, in: Rechtsprechung des Bundesgerichts zum

Sozialversicherungsrecht, 2010, ad art. 28a, pag. 353). Inoltre, il solo

fatto che uno o più medici curanti esprimano un'opinione contraddittoria non è

sufficiente a rimettere in discussione una perizia ordinata dall'amministrazione

o dal giudice e a imporre nuovi accertamenti (STF 9C_710/2011 del 20 marzo 2012

consid. 4.5 e 9C_9/2010 del 29 settembre 2010 consid. 3.4).

L'Alta Corte, nella sentenza 9C_142/2008 del 16 ottobre 2008 -concetto

ribadito ancora nella STF 9C_721/2012 del 24 ottobre 2012 in un caso ticinese

-, per quanto riguarda le divergenze di opinioni tra medici curanti e periti

interpellati dall'amministrazione o dal giudice, ha precisato quanto segue:

" (…) On

ajoutera qu'en cas de divergence d'opinion entre experts et médecins traitants,

il n'est pas, de manière générale, nécessaire de mettre en oeuvre une nouvelle

expertise. La valeur probante des rapports médicaux des uns et des autres doit

bien plutôt s'apprécier au regard des critères jurisprudentiels (ATF 125 V 351

consid. 3a p. 352) qui permettent de leur reconnaître pleine valeur probante. A

cet égard, il convient de rappeler qu'au vu de la divergence consacrée par la

jurisprudence entre un mandat thérapeutique et un mandat d'expertise (ATF 124 I 170 consid. 4 p. 175; SVR 2008 IV Nr. 15 p. 43 consid. 2.2.1 et les références

[arrêt I 514/06 du 25 mai 2007]), on ne saurait remettre en cause une expertise

ordonnée par l'administration ou le juge et procéder à de nouvelles

investigations du seul fait qu'un ou plusieurs médecins traitants ont une

opinion contradictoire. Il n'en va différemment que si ces médecins traitants

font état d'éléments objectivement vérifiables ayant été ignorés dans le cadre

de l'expertise et qui sont suffisamment pertinents pour remettre en cause les

conclusions de l'expert. (…)".

Infine, va ricordato che se vi sono dei rapporti medici contraddittori,

il giudice non può evadere la procedura senza valutare l'intero materiale ed

indicare i motivi per cui egli si fonda su un rapporto piuttosto che su un

altro (STF 8C_535/2007 del 25 aprile 2008, STFA I 462/05 del 25 aprile

2007).

2.7. Nel caso di specie, dai pareri medici esposti discende

chiaramente che le opinioni dei medici intervenuti sui rimedi sanitari attuabili

sono discordanti le une dalle altre, mentre sullo stato di salute dell'assicurato

essi sono in sostanza concordi.

Da questi certificati medici emerge

infatti una differenza di pareri in merito alla quantità delle prestazioni

riabilitative necessarie al ricorrente stanti le sue condizioni di salute.

L'insorgente sostiene che vi siano dei

motivi di ordine medico affinché la Cassa malati si assuma i costi di due

sedute di fisioterapia alla settimana, appuntamenti che, a suo dire, sono

assolutamente necessari per continuare a mantenere lo stato di salute che gli

permette di potere vivere da solo e in modo indipendente.

La Cassa malati è dell'avviso opposto,

rifiutando di assumersi i costi derivanti da ulteriori cicli di fisioterapia

oltre ai cinque riconosciuti con la garanzia del 17 dicembre 2021, sostenendo

che aumentare la cadenza delle sedute non porta a un miglioramento dello stato

di salute dell'assicurato e quindi un numero maggiore di sedute di fisioterapia

non è una misura adeguata, appropriata ed economica ai sensi dell'art. 32

LAMal.

Occorre dunque esaminare, alla luce dei

referti medici agli atti, quale numero di sedute di fisioterapia rispetta i

predetti criteri e permette all'insorgente di mantenere il suo stato

neurologico residuo esistente nel 2021, 2022 e 2023, anni per cui la Cassa

malati gli ha riconosciuto 5 cicli di fisioterapia e 3 di ergoterapia.

2.8. Eccetto

per l'anno 2016, durante il quale l'assicurato ha beneficiato di un periodo di

riabilitazione stazionaria e poi di 11 cicli di fisioterapia di 9 sedute

ciascuno, oltre a 5 serie di 9 sedute per l'ergoterapia, in seguito la Cassa

malati si è assunta ogni anno i costi per al massimo quattro cicli di

fisioterapia e per almeno due di ergoterapia al di fuori delle cure stazionarie

(v. consid. 2.4. che precede).

Nel 2021, dopo una prima garanzia

rilasciata, come in passato, per 36 sedute di fisioterapia all'anno e 18 di

ergoterapia, le obiezioni sollevate dall'assicurato hanno portato la Cassa

malati, sentito il suo medico di fiducia, a riconoscere un ciclo in più sia per

la fisioterapia che l'ergoterapia, assumendosi così ogni anno i costi per 5

cicli di fisioterapia e 3 di ergoterapia fino al 2023.

Già nel novembre 2016 (doc. T), la

fisioterapista che aveva in cura il ricorrente effettuando due trattamenti alla

settimana aveva rilevato che "A livello fisioterapico il paziente

necessiterebbe di proseguire il lavoro intrapreso al fine di aumentare l'autonomia

motoria (camminata indipendente col bastone anche negli spostamenti in casa) in

sicurezza associandovi nel tempo abitudinarietà e fiducia.".

Come visto, però, con la garanzia del

23 giugno 2016 (doc. S8) da quel momento in poi la Cassa malati si è assunta i

costi soltanto per 36 sedute all'anno, corrispondenti, in sostanza, a meno di un

trattamento fisioterapico alla settimana, ma già nel 2019 il dr. __________ ha evidenziato

la necessità di una presa a carico fisioterapica ed ergoterapica costante e

intensa.

Questa richiesta è stata ribadita dal

curante anche in seguito, rilevando che queste terapie dovevano avere luogo allo

stesso ritmo e alla stessa frequenza degli anni precedenti, sottintendendo, verosimilmente,

due sedute di fisioterapia alla settimana come nel 2016.

Questa precisazione è infatti poi

espressamente avvenuta con il referto del 29 novembre 2021 (doc. S14), in cui

il medico curante ha evidenziato la necessità, per il ricorrente, di una

frequenza maggiore di prestazioni fisioterapiche che a quel momento si

assestavano a 36 sedute (4 cicli da 9 sedute), concludendo che "come

per gli altri anni, il paziente necessita di un intervento fisioterapico più

intenso quantificabile in due trattamenti alla settimana. Inoltre necessita di

un trattamento di ergoterapia alla settimana", fino a quel momento

riconosciuta nella misura di due serie da 9 prestazioni.

Anche il fisioterapista si è unito a

questa indicazione spiegando, il 31 marzo 2022 (doc. Q), che l'obiettivo delle

terapie era di aiutare l'assicurato a mantenere il suo livello di autonomia

attraverso il mantenimento della mobilità passiva dei distretti degli arti

superiore e inferiore sinistri, il mantenimento/ incremento della forza dell'arto

inferiore sinistro e dell'equilibrio, il mantenimento/incremento dell'attività

della muscolatura del tronco e la prevenzione dell'insorgenza di problemi/dolori

all'arto inferiore sinistro.

Egli ha però osservato che "Avendo

diminuito la frequenza dei trattamenti da diversi mesi, abbiamo purtroppo già

dovuto limitare il trattamento rivolto ad alcuni di questi obiettivi. Il timore

è che possa favorire un lento peggioramento in alcune di queste aree. Pazienti

con quadri clinici come RI 1 necessitano di lavoro costante e frequente per

evitare peggioramenti, ospedalizzazioni, perdita dell'autonomia. Credo sia

opportuno e adeguato lavorare con una frequenza di 2 sedute settimanali.".

In questo senso, il 4 aprile 2022 il

dr. med. __________ ha chiosato che dopo che le sedute di fisioterapia erano

state ridotte da due a una alla settimana, a causa della diminuita forza nella

gamba destra l'assicurato aveva riscontrato un aumento della difficoltà negli

spostamenti dal letto alla sedia a rotelle e dalla sedia a rotelle al gabinetto

e viceversa. Il medico curante aveva perciò raccomandato alla Cassa malati di

mantenere una frequenza di due sessioni di fisioterapia alla settimana per

preservare lo stato di salute e l'indipendenza dell'assicurato.

Va evidenziato che i medici fiduciari

dell'assicuratore malattia che si sono pronunciati sulle diverse richieste di

garanzia di assunzione dei costi di fisioterapia e di ergoterapia, senza vedere

Considerandi

l’assicurato, hanno sempre riconosciuto l'importanza della terapia di

mantenimento dello stato neurologico residuale dell'interessato, permettendogli,

ogni anno, di beneficiare di quattro cicli di fisioterapia e di due serie di

ergoterapia.

Visto ormai

il tempo trascorso dall'ictus il dr. med. __________, ammettendo indubbiamente

la necessità della terapia di mantenimento, nel 2018 ha però osservato che non

era indicata una terapia di lunga durata come quella richiesta

dall'interessato, ovvero con 2 sedute di fisioterapia e una di ergoterapia alla

settimana. Pertanto, ha raccomandato alla Cassa malati di riconoscere la

copertura dei costi per 4 serie di 9 sedute di fisioterapia e per 2 cicli di

ergoterapia.

Nel 2019 (doc. 10) lo stesso

reumatologo ha poi precisato che, ammesso il particolare stato di salute

dell'assicurato, queste terapie di mantenimento dovevano essere fatturate

secondo la posizione 7311, relativa, cioè, a un trattamento intenso di 45

minuti a seduta, per 4 cicli da 9 appuntamenti; poi, due cicli di ergoterapia

andavano approvati come ulteriore terapia di mantenimento per un anno.

Per l'anno

2021.

il medico di fiducia della Cassa malati ha osservato che si poteva

soltanto alleviare temporaneamente la sofferenza dell'assicurato, ma che

aumentare la frequenza della terapia non aveva effetti duraturi a lungo

termine.

In

quell'occasione, egli ha raccomandato di aumentare di un'ulteriore serie

entrambe le terapie, portandole a un totale di 5 di fisioterapia e di 4 di

ergoterapia.

2.9

Per il

dr. med. __________, che ha visitato di persona il ricorrente vedendolo per un

periodo prolungato, le condizioni di salute sono tali che è comunque presente

una residua mobilità, che permette all'assicurato di rimanere in piedi

appoggiandosi sull'arto inferiore destro, seppure vi sia un certo appoggio sull'arto

inferiore sinistro, colpito da paresi avanzata, con il piede in ipersupinazione.

Il perito ha osservato che l'interessato non riesce però da solo a fare

particolari esercizi di rinforzo muscolare o esercizi di mobilizzazione

dell'arto inferiore sinistro vista l'importante paresi e il piccolo residuo

movimento presente, ma può, usando la mano destra, mobilizzare parzialmente

l'arto superiore sinistro.

Considerata l'importanza

di potere fare affidamento sulla gamba sinistra per permettergli di alzarsi e

di compiere dei brevi, ma fondamentali spostamenti per andare per esempio al

gabinetto o al banco della cucina per prepararsi da mangiare, per evitare di

cadere e di generare una insicurezza nell'erigersi e nello stare in piedi, il

perito ha indicato chiaramente che all'assicurato sono necessarie due sedute

settimanali di fisioterapia per mantenere la situazione attuale e quindi

permettergli di potere rimanere al proprio domicilio ed essere indipendente in

queste semplici attività. Per le attività più complesse, come fare la doccia, il

ricorrente necessita invece forzatamente di aiuti esterni.

Seppure anche

l'esperto abbia riconosciuto come non sia possibile un miglioramento delle sue

condizioni di salute a causa dell'entità delle patologie, l'insorgente ha

comunque necessità di effettuare delle cure fisioterapiche per mantenere il suo

stato di salute in condizioni tali che gli permettano una, ancorché limitata, mobilità

e indipendenza. Di conseguenza, non potendo esercitare da solo un'attività

fisica di rinforzo muscolare della gamba sinistra, con esercizi di rinforzo anche

dell'arto destro e del tronco, a suo dire la fisioterapia risulta essere un

trattamento efficace, adeguato ed economico per adempiere allo scopo ancora

realizzabile, ossia il mantenimento delle condizioni di salute dell'assicurato che

gli permettono una certa, seppure minima, ma fondamentale, autonomia nei

movimenti e negli spostamenti, benché limitati.

Questa

soluzione terapeutica, l'unica possibile nel caso in esame, non è posta in

discussione dalla Cassa malati e ha per obiettivo il mantenimento dello stato neurologico

residuo del ricorrente per potere conservare un certo grado di indipendenza e

quindi affinché egli possa rimanere al proprio domicilio.

Per l'esperto

interpellato dal TCA, il ricorrente può raggiungere questo obiettivo soltanto

mediante due sedute di fisioterapia intensa di 45 minuti l'una alla settimana

non solo per gli anni 2021, 2022 e 2023, ma anche per il futuro.

Egli ha osservato

che negli anni scorsi l'assicurato ha notato un peggioramento della paresi

dell'arto inferiore sinistro con tendenza a maggiori cadute e instabilità.

Anche il

fisioterapista, che ha dovuto limitare i trattamenti necessari al

raggiungimento degli obiettivi prefissati per mantenere il livello di autonomia

conquistato dall'assicurato, ha espresso il timore che una riduzione delle

terapie possa favorire un lento peggioramento della mobilità passiva dei

distretti dell'arto superiore e inferiore sinistro, della forza e

dell'equilibrio della gamba sinistra, l'insorgenza di dolori all'arto destro e

l'aumento del rischio di cadute. Per evitare peggioramenti, ospedalizzazioni e

perdita dell'autonomia, era dunque necessario un trattamento costante e

frequente.

2.10

Richiamata

la giurisprudenza in materia di valore probatorio di rapporti medici ed

attentamente esaminata la documentazione medica presente all'inserto, stante il

quadro clinico complessivo del ricorrente, questo Tribunale non può confermare

l'operato della Cassa malati.

Sulla scorta delle considerazioni

espresse da tutti gli specialisti intervenuti, il TCA fa infatti proprie le

considerazioni e le conclusioni tratte dal perito il 6 febbraio 2023, secondo

cui è necessaria una fisioterapia intensa e costante che si traduce in due

sedute alla settimana (posizione 7311).

Innanzitutto va qui evidenziato che

sono indubbi, per entrambe le parti in causa, sia la necessità per l'insorgente

di beneficiare di cure fisioterapiche sia lo scopo che dette cure si prefiggono

nel caso in discussione: il mantenimento di uno stato di salute del ricorrente

tale da continuare a permettergli, malgrado la parziale paralisi dell'arto

inferiore sinistro, dei piccoli spostamenti che lo rendono indipendente e

autonomo nella sua quotidianità al proprio domicilio.

2.11

Ciò

stante, d'avviso del dr. med. __________, tale obiettivo può essere conseguito

unicamente con due terapie alla settimana per mantenere la forza residua

all'arto inferiore sinistro ed esercitare quella del destro e del tronco. Le 45

sedute di fisioterapia annue concesse dalla Cassa malati resistente non sono

sufficienti per questo scopo.

Va infatti osservato che il numero di

sedute raccomandate dal medico di fiducia della Cassa malati non corrisponde a neppure

una alla settimana e dunque, in quanto tale, alla luce delle considerazioni del

perito, insufficiente a raggiungere lo scopo che lo stesso dr. med. __________

ha individuato: una terapia di mantenimento dello stato residuale esistente.

Va ricordato che sia il perito sia il

medico fiduciario sono concordi che una terapia di miglioramento non è

giustificata, in quanto le patologie che affliggono il ricorrente rendono

impossibile un miglioramento delle sue condizioni di salute.

A questo proposito, il medico

fiduciario della Cassa ha affermato che di fronte a una evidente grossa

sofferenza dell'assicurato, le sue condizioni di salute permettevano soltanto

di alleviarla momentaneamente con la fisioterapia, non senza rilevare che questa

terapia non ha comunque un effetto duraturo e sostenibile a lungo termine,

perciò non occorreva aumentarne la frequenza.

La scrivente Corte non è concorde con

quest'ultima affermazione alla luce delle considerazioni del dr. med. __________,

il quale ha invece evidenziato come sia importante mantenere la mobilità e la

forza residue dell'arto inferiore sinistro, esercitandole in maniera specifica

e costante per poter far sì che il ricorrente mantenga la sua autonomia. E

questo risultato è possibile, nel caso concreto, soltanto praticando due volte

alla settimana specifiche terapie con/sulla gamba sinistra e destra come pure

del tronco.

Considerata l’esposta situazione medica

va ritenuto, secondo il principio della verosimiglianza preponderante valido nelle

assicurazioni sociali (DTF 138 V 218 consid. 6), che nel 2021, 2022 e 2023 le

condizioni di salute dell'insorgente imponevano per l’esistente necessità

medica, una riabilitazione costante e intensa con una frequenza di due sedute

alla settimana. Questo tipo di trattamento risulta efficace, appropriato ed

economico ai sensi dell'art. 32 LAMal per mantenere, e comunque certamente per non

lasciare regredire lo stato di salute residuo del ricorrente.

Ne discende che nemmeno occorre

procedere alle audizioni testimoniali richieste dal ricorrente, compresa la sua

(doc. VIII), che si rivelano superflue alla luce delle conclusioni tratte sulla

scorta della perizia giudiziaria.

Il

ricorso deve pertanto essere accolto e la decisione impugnata annullata.

Di conseguenza, CO 1 deve assumersi

secondo la LAMal i costi derivanti da un trattamento fisioterapico intenso effettuato

in ragione di 104 sedute all'anno (fatturato con la posizione 7311) per ciascun

anno dal 2021 al 2023 compreso.

Vincente in causa e patrocinato da un

legale, il ricorrente ha diritto all'attribuzione di indennità per ripetibili

(art. 61 lett. g LPGA), mentre non è tenuto al carico di tasse e spese siccome

il legislatore non ne ha previsto il prelievo (art. 61 lett. fbis

LPGA).

Sul tema cfr. anche

STF 9C_369/2022 del 19 settembre 2022; STF 9C_368/2021 del 2 giugno 2022; SVR

2022.

KV Nr. 18 (STF 9C_13/2022 del 16 febbraio 2022); STF 9C_394/2021 del 3

gennaio 2022; STF 8C_265/2021 del 21 luglio 2021 (Ares Bernasconi, Actualités du TF,

8C_265/2021 du 21 juillet 2021 - frais judiciaires pour les tribunaux cantonaux

des assurances selon la révision de la LPGA du 21 juin 2019, in SZS/RSAS 2/2022

pag. 107).

Dispositivo

Per questi motivi

dichiara e pronuncia

1. Il

ricorso è accolto.

§ CO 1 è

condannata ad assumersi per ciascun anno 2021, 2022 e 2023 i costi derivanti da

un trattamento fisioterapico intenso effettuato dal ricorrente in ragione di

due sedute alla settimana, pari a 104 trattamenti all'anno (2 x 52 settimane), fatturate

con la posizione 7311.

2. Non si

percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.

La Cassa malati verserà al ricorrente l'importo di Fr. 2'800.- a titolo di

ripetibili (IVA inclusa, se dovuta).

3. Comunicazione

agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in

materia di diritto pubblico al Tribunale

federale, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna, entro 30 giorni dalla

comunicazione. L'atto di ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione

è chiesta invece di quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare

la firma del ricorrente o del suo rappresentante. Al ricorso dovrà essere

allegata la decisione impugnata e la busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta.

Per il Tribunale cantonale delle

assicurazioni

Il presidente Il

segretario di Camera

Daniele Cattaneo Gianluca

Menghetti