È pacifico che la sindrome di Sjögren provoca secchezza della bocca (xerostomia).La ricorrente non si può accontentare di un'igiene orale usuale,ma accresciuta con sedute di profilassi e igiene professionale 3-4 volte l'anno,barre di fluoro.Dalla cartella clinica ciò non è avvenuto,igiene era scarsa

Raccomandata

Incarto

n.

36.2022.42

TB

Lugano

14 novembre 2022

In nome

della Repubblica e Cantone

Ticino

Il Tribunale cantonale delle assicurazioni

composto

dei giudici:

Daniele Cattaneo, presidente,

Raffaele Guffi, Ivano Ranzanici

redattrice:

Tanja Balmelli, vicecancelliera

segretario:

Gianluca Menghetti

statuendo sul ricorso del 26 settembre 2022 di

RI 1

rappr. da: RA 1

contro

la decisione su opposizione del 29 agosto 2022 emanata da

CO 1

in materia di assicurazione sociale contro le malattie

ritenuto in fatto

1.1. Il 21 gennaio 2021 (doc. 1.1) il

dr. med. dent. __________ ha inviato ad CO 1 un preventivo di Fr. 9'586,05 per prestazioni

dentarie secondo l'art. 18 cpv. 1 lett. d OPre a favore di RI 1, 1951.

1.2. Il 15 febbraio 2021 (doc. 1.2) la

Cassa malati CO 1 ha risposto, dopo esame degli atti da parte del suo dentista

di fiducia, che le lesioni cariose non erano dovute alla xerostomia, ma a un'igiene

orale carente. La Cassa ha, di conseguenza, rifiutato l'assunzione dei costi di

cura.

1.3. L'11 maggio 2021 (doc. 1.3) l'assicurata

ha scritto alla sua Cassa malati che "Come

constatato negli anni passati dal Dott. __________, le lesioni sono dovute esclusivamente

a Xerostomia e non ad un'igiene orale carente", chiedendo di

rivedere la situazione.

1.4. Dopo riesame degli atti da parte

del dentista fiduciario, il 20 maggio 2021 (doc. 1.4) la Cassa malati ha

comunicato all'assicurata che dalle fotografie disponibili era chiaramente

visibile una pellicola di placca, soprattutto nella parte anteriore della mascella

inferiore, che era chiaramente e unicamente dovuta a una inadeguata igiene

orale. Per la Cassa malati, le lesioni cariose nella parte anteriore della

mandibola si sarebbero verificate anche senza xerostomia. Alla luce di questo

fatto, non potendo dimostrare un nesso di causalità con la malattia di base che

impone un obbligo prestativo all’assicuratore sociale, i costi del trattamento

previsto sono stati nuovamente ricusati siccome le carie causate da scarsa

igiene orale ed evitabili.

1.5. Il 17 novembre 2021 (doc. 1.5) il

dr. __________ ha trasmesso alla Cassa malati il formulario per le lesioni

dentarie secondo la LAMal, accompagnato sia da un preventivo di Fr. 29'750,70,

di cui Fr. 11'307,75 per costi di laboratorio, sia da immagini.

1.6. Sentito nuovamente il suo dentista

di fiducia, il 2 dicembre 2021 (doc. 1.6) la Cassa malati ha risposto che i

costi per il trattamento dei denti 33-43 e il dente 36, come affermato il 15

febbraio e il 20 maggio 2021, non potevano essere riconosciuti.

1.7. Il giorno seguente (doc. 1.7),

tramite l'avv. RA 1, l'assicurata ha ribadito la richiesta di assunzione dei

costi di cura secondo l'art. 18 cpv. 1 lett. d OPre, siccome causati dalla

sindrome di Sjögren di cui essa è affetta dal 2014.

1.8. A seguito di richiesta del 20

dicembre 2021 (doc. 1.8) della Cassa di ottenere la cartella clinica della

paziente dal 2017 e di precisare quali misure di profilassi intensiva sono

state eseguite dall'inizio della malattia sia professionalmente sia a casa, il

13 gennaio 2022 (doc. 1.10) il dr. med. dent. __________ ha trasmesso un nuovo preventivo

di Fr. 11'439,60, di cui Fr. 4'089,50 di costi di laboratorio, e la cartella

clinica.

1.9. Basandosi sugli atti del curante e

le valutazioni del suo fiduciario, il 16 febbraio 2022 (doc. 1.11), la Cassa ha

comunicato che dalla cartella clinica risultava che l'igiene orale era

insufficiente e che il richiamo quadrimestrale (già richiesto il 22 novembre

2016) non era stato rispettato.

L'assicurata non aveva perciò ridotto il danno. Se i trattamenti con

l'igienista fossero stati eseguiti regolarmente, minimo 3 volte all'anno e con

una ferula di fluorizzazione, si sarebbero evitati i danni ai denti.

L’assicuratore ha nuovamente respinto la richiesta dell’assicurata.

1.10. Dando seguito alle richieste del 9

febbraio 2022 (doc. 1.12) e del 1° marzo 2022 del legale dell'assicurata, il 3

marzo 2022 (doc. 1.13) CO 1 ha confermato la sua posizione con una decisione

formale dopo avere nuovamente interpellato il dentista fiduciario. Essa ha

ribadito l’insufficiente profilassi e igiene orale. Dalla cartella clinica

emerge che un richiamo per il trattamento di igiene dentale ogni 4 mesi è

avvenuto soltanto tra il 26 gennaio 2017 e il 10 gennaio 2018 e dal 31 ottobre

2019 al 2 marzo 2020. Ad ogni richiamo, è stato annotato che l'igiene orale non

era buona. Dalla documentazione è emerso quindi che i danni dentali non sono da

ricondurre alla xerostomia, ma all'insufficiente igiene orale e dentale e sono

quindi da considerare una malattia prevenibile. Per una buona igiene orale e

dentale si intendono operazioni quotidiane come la pulizia dei denti, il

controllo dei propri denti, le visite dentistiche in presenza di anomalie del

sistema masticatorio così come i controlli e i trattamenti periodici da parte

dell'odontoiatra e un'igiene professionale periodica.

1.11. All'opposizione del 4 aprile 2022

(doc. 1.14) dell'assicurata è seguita la decisione su opposizione del 29 agosto

2022 (doc. B), con cui la Cassa malati CO 1 ha confermato il rifiuto di

assumere i costi preventivati e ciò sulla scorta dei motivi ritenuti nella

decisione formale. Per CO 1 la carie riscontrata è conseguenza diretta della

pellicola di placca, formatasi a seguito della insufficiente igiene. La Cassa

malati ha così ulteriormente rifiutato l'assunzione dei costi per le cure

dentarie, non ritenendo che i danni dentali fossero da ricondurre alla sindrome

di Sjögren e alla xerostomia, ma all'insufficiente igiene orale e dentale.

In caso di malattia delle ghiandole salivari (art. 18 cpv. 1 lett.

d OPre) non ci si può accontentare di una normale igiene orale ma, secondo le

indicazioni dell'atlante della SSO e del Tribunale federale (9C_956/2011 del 27

agosto 2012, consid. 4.2), sono necessarie da 3 a 4 pulizie dentali professionali

all'anno e le applicazioni di fluoro. Dalla cartella clinica risultano invece

almeno 8 sedute in cui l'igiene dentale non era buona e nemmeno dalla lettera

del 4 aprile 2022 del dr. __________ si può desumere alcun rimborso dei costi

per i trattamenti dentari.

1.12. Con ricorso del 26 settembre 2022

(doc. I) RI 1, sempre patrocinata dall'avv. RA 1, ha chiesto al TCA, in via

principale, di riformare la decisione nel senso che la Cassa malati si faccia

carico dei costi per tutte le sue cure dentarie presso il dr. med. dent. __________;

in via subordinata, di rinviare gli atti all'assicuratore per svolgere un'indagine

esaustiva ed emani una nuova decisione su opposizione.

La ricorrente ha contestato che la placca e la carie derivino da

un'insufficiente igiene. Esse sono note ripercussioni della secchezza della

bocca dovuta alla patologia di cui la ricorrente soffre, ma nulla nell'incarto

permette di concludere che la loro formazione sia la conseguenza unica e

univoca di una cattiva igiene. Questa tesi è contestata siccome non corroborata

da prove mediche che, con alta verosimiglianza, sono impossibili da fornire,

ritenuto che le 3-4 sedute di igiene professionale all'anno sono indicative e

cautelative.

La Cassa si è basata soltanto su due referti dei suoi due medici

di fiducia, che però hanno analizzato solo delle fotografie e dei documenti.

In merito all'affermazione fatta dalla Cassa malati secondo cui in

due determinati lassi di tempo, uno di un anno e l'altro di quattro mesi, l'assicurata

avrebbe rispettato la prescrizione di sottoporsi a un'igiene dentale

professionale ogni 4 mesi, l'insorgente ha esposto due possibili

interpretazioni. Sulla seconda tesi, essa ha sostenuto che se anche nei periodi

in cui è avvenuta una pulizia dentale professionale si sono ugualmente

riscontrate delle problematiche, allora non si può concludere che le stesse non

sono connesse all'igiene, ma alla malattia. Pertanto, la causa dei danni dentali

è da ricondurre alla malattia, con conseguente assunzione dei costi da parte

della Cassa malati per le cure dentarie passate e future.

Inoltre, la ricorrente ha evidenziato che la Cassa malati si è

basata sul parere di due medici di fiducia, che non possono essere equiparati a

dei periti ai sensi dell'art. 44 LPGA. Essi si sono fondati soltanto su

documenti e fotografie, senza avere visitato l’assicurata, nè avere disposto

esami specialistici (come l'esame salivare). Questi pareri, sarebbero

discordanti e l'assicuratore non ha quindi ossequiato a quanto disposto dagli

artt. 43 e 44 LPGA, con conseguente violazione del diritto di essere sentita. La

Cassa non ha esperito le indagini necessarie e non si è chinata in modo

adeguato sul tema, emanando invece una decisione superficiale e non motivata,

che neppure si confronta con l'opposizione. A fronte delle lamentele formulate

il 4 aprile 2022 la Cassa non ha svolto accertamenti - nemmeno ha aggiornato

gli atti -, e si è limitata a ribadire il suo punto di vista sulla base dei

referti dei suoi medici fiduciari. CO 1 avrebbe poi tardato ad evadere la richiesta

di assunzione dei costi.

Nella risposta del 17 ottobre

2022 (doc. III) CO 1 ha chiesto al Tribunale di respingere il ricorso con

argomenti che riprendono il provvedimento impugnato.

L’assicuratore ha in particolare rilevato come nel 2016 abbia

fatto presente al dentista curante la necessità di un'igiene dentale

professionale almeno tre volte all'anno, dalla documentazione risulta però

chiaramente che la pulizia dentale non è avvenuta nella misura necessaria e

anche l'igiene orale eseguita dalla paziente, come emerge dalla cartella

clinica, è stata carente, nonostante lo studio dentistico abbia regolarmente

motivato l'assicurata a una buona igiene orale.

In conclusione per CO 1 l'insorgenza della carie è correlata alla

pellicola di placca chiaramente visibile sulle fotografie e la placca è

attribuibile unicamente all'igiene orale insufficiente e non alla sindrome di

Sjögren e alla xerostomia.

Il 21 ottobre 2022 (doc. V) l'insorgente

ha comunicato di non avere ulteriori mezzi di prova né di formulare altre osservazioni.

considerato in diritto

2.1. Oggetto del contendere è la presa a

carico da parte della Cassa malati dei costi dei trattamenti dentari

preventivati dal dr. med. dent. __________ per il risanamento buccale di RI 1,

affetta dalla sindrome di Sjögren e dalla conseguente xerostomia.

2.2. Per l'art. 3 cpv. 1 LPGA, è

considerato malattia qualsiasi danno alla salute fisica, mentale o psichica che

non sia la conseguenza di un infortunio e che richieda un esame o una cura

medica oppure provochi un'incapacità al lavoro.

Giusta l'art. 24 LAMal, l'assicurazione obbligatoria delle cure

medico-sanitarie assume i costi delle prestazioni definite negli articoli

25-31, secondo le condizioni di cui agli articoli 32-34.

Per quanto concerne gli interventi ai denti, va rammentato che l'art. 25 LAMal, applicabile in concreto, definisce le prestazioni

generali a carico dell'assicurazione obbligatoria delle cure medico sanitarie,

senza però contemplare le cure relative alle affezioni dentarie i cui costi

vengono assunti dall'assicurazione sociale solo se causate da una malattia

grave e non altrimenti evitabile dell'apparato masticatorio giusta l'art. 31

cpv. 1 lett. a LAMal, da una malattia grave sistemica o dai suoi postumi giusta

l'art. 31 cpv. 1 lett. b LAMal, o se le cure sono necessarie per il trattamento

di una malattia grave sistemica o dei suoi postumi come prevede l'art. 31 cpv.

1 lett. c LAMal.

L'art. 33 cpv. 2 LAMal ha demandato al Consiglio

federale il compito di designare in dettaglio le prestazioni secondo i principi

di cui all'art. 31 cpv. 1 LAMal. Facendo uso di una subdelega (art. 33 cpv. 5

LAMal in relazione con l'art. 33 lett. d OAMal), il Dipartimento federale dell'interno

ha promulgato per ognuna delle fattispecie regolate dall'art. 31 cpv. 1 LAMal

una propria norma di attuazione, più precisamente gli artt. 17, 18 e 19 OPre.

Così, mentre l'art. 17 OPre (emanato in attuazione

dell'art. 31 cpv. 1 lett. a LAMal) racchiude la lista delle malattie gravi e

non evitabili dell'apparato masticatorio, l'art. 18 OPre (realizzato a

concretizzazione dell'art. 31 cpv. 1 lett. b LAMal) enumera altre malattie

gravi suscettibili di occasionare dei trattamenti dentari che, come tali, non

costituiscono affezioni dell'apparato masticatorio, ma tuttavia gli sono di

nocumento, quindi si applica quando le affezioni dentarie sono causate

da una malattia grave sistemica o dai suoi postumi. Quanto all'art.

19 OPre (formulato in applicazione dell'art. 31 cpv. 1 lett. c LAMal), prevede

che l'assicurazione assume i costi dei trattamenti dentari necessari per

conseguire le cure mediche in caso di focolai ben definiti

e dunque trova applicazione quando le cure sono necessarie per il

trattamento di una malattia grave sistemica o dei suoi postumi. L'art.

19a OPre disciplina infine l'assunzione delle cure dentarie conseguenti ad

infermità congenite (DTF 129 V 83 consid. 1.2, 128 V 62 consid. 2b, 127 V 341

consid. 2b, 124 V 347 consid. 2).

Con sentenza del 15 luglio 2004 (K 68/03) pubblicata in DTF 130 V 472,

l'allora TFA (dal 1° gennaio 2007: Tribunale federale) ha rammentato che l'art.

19 OPre non si limita a regolamentare solo gli interventi antecedenti il

trattamento della malattia, bensì garantisce in generale un'assistenza completa

(quindi anche ricostruttiva) nella misura in cui la cura dentaria era

necessaria per il trattamento di una delle gravi malattie sistemiche

contemplate nella norma (DTF 124 V 199 consid. 2d). L'Alta Corte ha pure

affermato che, secondo giurisprudenza, anche il trattamento medicamentoso di

una malattia grave sistemica menzionata all'art. 18 cpv. 1 OPre configura una

conseguenza della medesima e può quindi giustificare l'assunzione di una cura

dentaria (DTF 118 V 69 consid. 5b), purché l'affezione dentaria non sia oggettivamente

evitabile (DTF 130 V 472; DTF 128 V 59). Mentre, a seconda del significato

patologico, le spese di un trattamento medico devono essere assunte dall'assicurazione

obbligatoria delle cure medico-sanitarie in funzione dell'art. 25 LAMal, la

copertura assicurativa di un trattamento dentario si determina secondo i

criteri di cui all'art. 31 cpv. 1 LAMal in relazione con gli artt. 17 segg.

OPre (DTF 128 V 146 consid. 5).

L'elenco delle affezioni che determinano una presa a carico dell'assicurazione

obbligatoria delle cure medico-sanitarie dei trattamenti dentari è esaustivo

(STF 9C_316/2013 del 25 febbraio 2014 consid. 3; STFA K 6/05 del 27 settembre

2005 consid. 2.3; DTF 130 V 472 consid. 2.4 non pubblicato, DTF 129 V 83

consid. 1.3, 127 V 332 consid. 3a e 343 consid. 3b, 124 V 347 seg. consid. 3a).

2.3. L'art. 18 cpv. 1 OPre dispone che l'assicurazione assume i costi delle cure

dentarie attinenti alle malattie gravi sistemiche indicate o ai loro postumi e

necessarie al trattamento dell'affezione (art. 31 cpv. 1 lett. b LAMal) e fra

le malattie gravi sistemiche alla lettera d menziona le malattie delle ghiandole salivari.

Per l'art. 18 cpv. 2

OPre, le spese delle prestazioni di cui al capoverso 1 vengono coperte soltanto

previa garanzia speciale dell'assicuratore e previo esplicito accordo del

medico di fiducia.

In specie è pacifico che l'assicurata è affetta dalla sindrome di

Sjögren che le è stata diagnosticata a fine 2014 (doc. 1.14/3), che provoca secchezza

della bocca (xerostomia). Inoltre, non è contestata la presenza, copiosa, di

placca e carie.

2.4. La documentazione medica agli atti

comprende delle fotografie attestanti la presenza di strati di placca su

praticamente l'intera dentizione dell'assicurata, placca che ha poi causato la

carie, anch'essa comprovata su numerosi elementi dentari che il dr. med. dent. __________,

specialista in chirurgia orale, ha proposto di risanare proponendo tre diverse

soluzioni che hanno fatto oggetto di altrettanti preventivi: il primo, del 21

gennaio 2021, di Fr. 9'586,05, il secondo, del 17 novembre 2021, di Fr. 29'750,70

e l'ultimo, del 13 gennaio 2022, di Fr. 11'439,60.

CO 1 ha sottoposto queste fotografie alla dr.ssa med. dent. __________,

suo medico dentista di fiducia, che il 12 febbraio 2021 (doc. 3) ha rilevato

che a causa della xerostomia derivante dalla sindrome di Sjögren si era formata

della carie sui denti 43-33 e 36, che il dentista curante ha proposto di

rivestire con delle corone.

Essa ha considerato che dalle fotografie è chiaramente

riconoscibile un film di placca, in particolare sulla parte anteriore della

mandibola inferiore, da ricondurre alla scarsa igiene del cavo orale. Le carie

non sono insorte soltanto a causa della xerostomia, ma derivano anche dall'insufficiente

igiene.

La paziente si assume la responsabilità ed è obbligata a ridurre

il danno e doveva adottare tutte le misure ragionevoli per attenuare il più

possibile le conseguenze del suo danno alla salute, essa non si è conformata a

tale obbligo.

Le lesioni cariose non sono dovute alla xerostomia, ma all'insufficiente

igiene orale, perciò i costi per il preventivato piano terapeutico non possono

essere assunti dalla LAMal.

Alla richiesta di rivalutare la situazione, il 19 maggio 2021

(doc. 3.1) la dr.ssa __________ si è nuovamente pronunciata sul piano

terapeutico per curare i denti 43, 43, 41, 31, 32, 33 e 36 con corona e ha

confermato la sua precedente presa di posizione ribadendone le argomentazioni.

Per la specialista le carie presenti nella parte anteriore della

mandibola inferiore sarebbero insorte anche in assenza dell’xerostomia siccome l'assicurata

non ha ossequiato al suo obbligo di ridurre il danno mediante una rigorosa

igiene dentale.

Anche il secondo preventivo dei costi inviato dal dr. __________

alla Cassa è stato sottoposto alla dr.ssa __________, la quale il 1° dicembre

2021 (doc. 3.2) ha ricordato che in febbraio e in maggio era stata respinta la

presa a carico dei costi del piano di cura relativo ai denti 43-33 e 36. Il

nuovo preventivo ha proposto di estrarre i denti 43-33 e 36 e di rimpiazzarli

con un ponte su impianto 42xx32 e un impianto sull'elemento dentario 36 e

confezionare le corone sui denti 22, 23, 33, 34, 35, 36, 37, 42, 44, 46 e 47.

Per la dentista, questo nuovo preventivo, che porta anche sui denti 43-33 e 36,

non può essere posto a carico dalla LAMal, per le ragioni espresse e siccome le

carie rimanenti potrebbero essere curate in modo efficace, adeguato ed

economico con composito. La dentista fiduciaria ha quindi suggerito di richiedere

un preventivo modificato in tal senso.

Per pronunciarsi sul terzo preventivo dei costi di cura la Cassa

malati ha chiesto un parere alla dr.ssa med. dent. __________, specialista in

chirurgia orale, che, il 29 gennaio 2022 (doc. 3.3), ha considerato che per l'art.

18 cpv. 1 lett. d OPre gli assicurati sono obbligati a mantenere un'adeguata

igiene orale e a sottoporsi regolarmente ai trattamenti di profilassi e ai

controlli. In presenza di xerostomia, questo intervallo tra le igieni dentali

professionali è di al massimo 4 mesi.

Dalle fotografie essa ha riconosciuto un chiaro strato di placca, riconducibile

solo e soltanto ad un'insufficiente igiene dentale. La carie è una diretta

conseguenza di questo film di placca. La cartella medica della ricorrente

rileva come solo il 26 gennaio 2017 è stata presentata e accettata dalla

paziente un'igiene dentale e che il richiamo è avvenuto ogni 4 mesi soltanto

tra il 26 gennaio 2017 e il 10 gennaio 2018 e tra il 31 ottobre 2019 e il 2

marzo 2020, ciò che non è sufficiente.

È innegabile che, in occasione di ogni seduta di igiene

professionale, è stato annotato che l'igiene del cavo orale non andava bene. Per

la dr.ssa __________ le prestazioni vanno quindi rifiutate secondo l'art. 18

cpv. 1 lett. d OPre.

Dopo l'emanazione, il 3 marzo 2022 (doc. 1.13), della decisione

formale di rifiuto di assunzione dei costi, il 4 aprile 2022 (doc. 1.14) l'assicurata

si è opposta a questo provvedimento, producendo la dichiarazione resa quello

stesso giorno dal suo dentista, secondo cui "Nella

cartella noi marchiamo "MH insuff" quando riscontriamo tartaro e

placca sui denti. È però impossibile per noi come dentista e igienista curante

definire se quest'accumulo di placca è dovuto alla Xerostomia o a un’igiene

insufficiente svolto dalla paziente a casa.".

Il 10 maggio 2022 (doc. 3.4) la dr.ssa __________ ha preso atto

dello scritto del dentista curante e ha ritenuto che la fattispecie basata sui documenti

era immutata. Pertanto, sulla base dei documenti ha confermato il rifiuto di

assumere i costi e ha osservato che non risultava che l'assicurata portasse le

barre di fluoro.

2.5. Per quel che concerne il valore

probatorio di un rapporto medico, determinante è che i punti litigiosi

importanti siano stati oggetto di uno studio approfondito, che il rapporto si

fondi su esami completi, che consideri parimenti le censure espresse dal

paziente, che sia stato approntato in piena conoscenza dell'incarto (anamnesi),

che la descrizione del contesto medico sia chiara e che le conclusioni del

perito siano ben motivate.

Decisivo quindi per stabilire se un rapporto medico ha valore di

prova non è né l'origine del mezzo di prova né la denominazione, ad esempio

quale perizia o rapporto (STF 8C_828/2007 del 23 aprile 2008; STFA I 462/05 del

25 aprile 2007; STFA U 329/01 e U 330/01 del 25 febbraio 2003; DTF 125 V 352

consid. 3a; DTF 122 V 160 consid. 1c; Meyer-Blaser, Die Rechtspflege in der Sozialversicherung, BJM

1989 pag. 31; Pratique VSI 3/1997 pag. 123), bensì il suo contenuto (DTF

122 V 160 in fine).

Per costante giurisprudenza, in un procedimento

assicurativo sociale l'amministrazione è parte solo dopo l'instaurazione della

controversia giudiziale, mentre nella fase che precede la decisione essa è un

organo amministrativo incaricato di attuare il diritto oggettivo (RAMI

1997 U 281, p. 282; DTF 104 V 209; STFA U 259/02 dell'8 luglio 2003, consid. 2.1.1).

Nella DTF 125 V

351 (= SVR 2000 UV Nr. 10 e RAMI 1999 U 356, p. 572), la nostra Corte federale

ha ribadito che ai rapporti allestiti da medici alle dipendenze di un'assicurazione

deve essere riconosciuto valore probante, a condizione che essi si rivelino

essere concludenti, compiutamente motivati, di per sé scevri di contraddizioni

e, infine, non devono sussistere degli indizi che facciano dubitare della loro

attendibilità. Il solo fatto che il medico consultato si trovi in un rapporto

di dipendenza con l'assicuratore, non permette già di metterne in dubbio l'oggettività

e l'imparzialità. Devono piuttosto esistere delle particolari circostanze che

permettano di ritenere come oggettivamente fondati i sospetti circa la

parzialità dell'apprezzamento (cfr. anche Pratique VSI 2001 pag. 108 segg.).

Il Tribunale federale ha poi precisato

nella DTF 135 V 465 che il giudice delle assicurazioni

sociali può fondare la propria sentenza su rapporti allestiti da medici

interni che si trovano alle dipendenze dell'amministrazione, a condizione

che non sussista un minimo dubbio sull'affidabilità e sulla concludenza delle

conclusioni contenute in tali rapporti (cfr., fra le ultime, STF 9C_168/2020

consid. 5.1; STF 8C_583/2020 del 4 marzo 2021, consid. 4.1). Sempre secondo l'Alta

Corte, dal principio della parità delle armi che la

Corte europea dei diritti dell'uomo ha dedotto dall'art. 6 cpv. 1 CEDU,

discende che gli assicurati sono legittimati a mettere in dubbio l'affidabilità

dei rapporti dei medici interni all'amministrazione mediante dei mezzi di prova

propri. Fra questi mezzi di prova entrano in linea di conto, in particolare,

anche le certificazioni dei medici curanti.

Lo stesso vale per le perizie fatte esperire da medici esterni

(DTF 104 V 31; RAMI 1993 pag. 95).

In seguito (STF 9C_168/2020 del

17 marzo 2020, consid. 3.2; STF 8C_532/2020 del 3 febbraio 2021, consid. 4.1),

l'Alta Corte ha ribadito che diversamente dai (semplici) rapporti medici

interni all'assicuratore, ove è sufficiente un minimo dubbio sull'affidabilità

e sulla concludenza degli stessi perché l'assicurato sia sottoposto a esame

medico esterno, alle perizie esperite nell'ambito della procedura

amministrativa (art. 44 LPGA) o giudiziaria da medici specialisti esterni

deve essere riconosciuta piena forza probante nell'ambito dell'accertamento dei

fatti, nella misura in cui non si presentano indizi concreti sull'affidabilità

della perizia stessa (DTF 135 V 465 consid. 4.4 pag. 470; 125

Fatti

V 351 consid. 3b/bb pag. 353; DTF 123 V

176; DTF 122 V 161, DTF 104 V 212; Pratique

VSI 2001 pag. 109 consid. 3b)bb;

Locher, Grundriss des Sozialversicherungs-rechts, 1994,

pag. 332). Tali perizie non possono essere messe in dubbio soltanto

perché esse dovessero giungere a conclusioni diverse dai medici curanti.

Rimangono riservati i casi in cui si dovesse imporre un complemento al fine di

chiarire alcuni aspetti o direttamente una conclusione opposta, poiché i medici

curanti lasciano emergere aspetti importanti e non solo un'interpretazione

medica puramente soggettiva. A tal riguardo occorre ricordare la natura

differente del mandato di cura e di perito (fra tante sentenze cfr. 8C_55/2018

del 30 maggio 2018 consid. 6.2 e 8C_820/2016 del 27 settembre 2017 consid.

5.3).

In una sentenza

pubblicata nella Pratique VSI 2001 pag. 106 segg., il TFA ha però ritenuto

conforme al principio del libero apprezzamento delle prove definire delle

direttive per la valutazione di determinate forme di rapporti e perizie.

In particolare per

quanto concerne le perizie giudiziarie, la giurisprudenza ha statuito

che il giudice non si scosta senza motivi imperativi dalla valutazione degli

esperti, il cui compito è quello di mettere a disposizione del tribunale le

loro conoscenze specifiche e di valutare da un punto di vista medico una certa

fattispecie. Ragioni che possono indurre a non fondarsi su un tale referto sono

ad esempio la presenza di affermazioni contraddittorie, il contenuto di una

superperizia, altri rapporti contenenti validi motivi per farlo (Pratique VSI

2001 pag. 108 consid. 3b)aa e riferimenti citati; STFA I 462/05 del 25

aprile 2007; STFA U 329/01

ed U 330/01 del 25 febbraio 2003).

In merito ai rapporti del medico curante, secondo la generale

esperienza della vita, il giudice deve tenere conto del fatto che, in

ragione della diversità dell'incarico assunto (a scopo di trattamento anziché

di perizia), in caso di lite non ci si può di regola fondare sulla posizione

del medico curante, anche se specialista (STF 9C_38/2008 del 15 gennaio 2009,

STF 9C_602/ 2007 dell'11 aprile 2008, consid. 5.3), poiché alla luce del

rapporto di fiducia esistente con il paziente, il medico curante attesterà, in

caso di dubbio, a suo favore (STF

8C_828/2007 del 23 aprile 2008; DTF 125 V 353 consid. 3a)cc);

Pratique VSI 2001 pag. 109 consid. 3a)cc; Meyer,

Bundesgesetz über die Invalidenversicherung, in: Rechtsprechung des

Bundesgerichts zum Sozialversicherungsrecht, 2010, ad art. 28a, pag. 353). Inoltre,

il solo fatto che uno o più medici curanti esprimano un'opinione

contraddittoria non è sufficiente a rimettere in discussione una perizia

ordinata dal giudice o dall'amministrazione e a imporre nuovi accertamenti (STF

9C_710/2011 del 20 marzo 2012 consid. 4.5 e 9C_9/2010 del 29 settembre 2010

consid. 3.4).

L'Alta Corte, nella sentenza

9C_142/2008 del 16 ottobre 2008 -concetto ribadito ancora nella STF 9C_721/2012

del 24 ottobre 2012 in un caso ticinese -, per quanto riguarda le divergenze di

opinioni tra medici curanti e periti interpellati dall'amministrazione o dal

giudice, ha precisato quanto segue:

" (…) On ajoutera qu'en cas de divergence d'opinion entre experts et

médecins traitants, il n'est pas, de manière générale, nécessaire de mettre en

oeuvre une nouvelle expertise. La valeur probante des rapports médicaux des uns

et des autres doit bien plutôt s'apprécier au regard des critères

jurisprudentiels (ATF 125 V 351 consid. 3a p. 352) qui permettent de leur

reconnaître pleine valeur probante. A cet égard, il convient de rappeler qu'au

vu de la divergence consacrée par la jurisprudence entre un mandat

thérapeutique et un mandat d'expertise (ATF 124 I 170 consid. 4 p. 175; SVR

2008 IV Nr. 15 p. 43 consid. 2.2.1 et les références [arrêt I 514/06 du 25 mai

2007]), on ne saurait remettre en cause une expertise ordonnée par l'administration

ou le juge et procéder à de nouvelles investigations du seul fait qu'un ou

plusieurs médecins traitants ont une opinion contradictoire. Il n'en va

différemment que si ces médecins traitants font état d'éléments objectivement

vérifiables ayant été ignorés dans le cadre de l'expertise et qui sont

suffisamment pertinents pour remettre en cause les conclusions de l'expert. (…)".

Infine, va ricordato

che se vi sono dei rapporti medici contraddittori, il giudice non può evadere

la procedura senza valutare l'intero materiale ed indicare i motivi per cui

egli si fonda su un rapporto piuttosto che su un altro (STF 8C_535/2007 del 25

aprile 2008, STFA I 462/05 del 25 aprile 2007).

2.6. Alla luce delle considerazioni

esposte dai due medici dentisti fiduciari della Cassa malati, che il TCA

ritiene chiare, complete e sufficientemente dettagliate e, soprattutto, non

messe in dubbio da pareri specialistici contrari, si deve concludere che la sola

sindrome di Sjögren, caratterizzata dalla secchezza della bocca provocata dalla

malattia delle ghiandole salivari, non è tale, in concreto, da avere causato la

formazione della placca, che a sua volta ha comportato le carie documentate dal

medico dentista curante.

Se da un lato non è messa in dubbio la presenza di questa sindrome

e le conseguenze che essa può cagionare, e che in specie si traducono nelle numerose

lesioni cariose riscontrate nel cavo orale della ricorrente, dall'altro lato

non si può non evidenziare che l'assicurata ha gravemente omesso di sottoporsi

a regolari sedute di igiene orale professionale e di applicare, mediante ferula,

il fluoro. Con il suo comportamento l’assicurata ha concorso in maniera

prevalente alla formazione della placca e quindi della carie risultanti

chiaramente dalle immagini.

La cartella clinica della paziente è inequivocabile al riguardo.

Nel lungo lasso di tempo, di sette anni esatti, durante il quale

sono state annotate le terapie e le sedute di igiene dentale eseguite presso lo

studio del dr. med. dent. __________, emerge che l'assicurata non ha dato

seguito al suo obbligo di ridurre il danno, che prevede che ogni assicurato

deve intraprendere tutto quanto è ragionevolmente esigibile per ovviare nel

miglior modo possibile alle conseguenze del danno alla salute (STF 8C_537/ 2014

del 31 luglio 2015, consid. 4.4; DTF 134 V 9 consid. 7.3.1).

Al dentista curante era noto che l'assicurata era affetta dalla

sindrome di Sjögren, prova ne è l'annotazione nella cartella clinica alla prima

visita del 26 novembre 2014, tanto che già subito in quell'occasione la

paziente è stata motivata a una buona igiene e ad applicare fluoro.

Due mesi dopo, il 3 febbraio 2015, il dentista ha effettuato il

test della saliva dell'assicurata e il giorno seguente ha inviato alla Cassa

malati i risultati, in cui ha individuato una xerostomia sia nel test con

produzione di saliva sotto stimolo sia in quello senza stimolo. In

quell'occasione ha nuovamente motivato la paziente a una buona igiene e

all'applicazione di fluoro, così come ai successivi trattamenti dentari del 20

aprile, del 16 giugno e del 7 luglio 2015.

Alla visita del 31 agosto 2015 sono segnalati resti di cibo nel

secondo quadrante perciò, come alle visite di controllo del 28 settembre 2015,

del 18 novembre 2015, del 17 febbraio 2016 e del 19 aprile 2016 dopo

l'inserzione di impianti, l'assicurata è stata motivata a una buona igiene e

all'applicazione di fluoro.

Al rientro dalle vacanze estive, il 1° settembre 2016 il dentista

ha riscontrato un'igiene della bocca scarsa e quindi la paziente è stata

sollecitata, come le altre volte, a una buona igiene dentale.

Il 22 novembre 2016 la Cassa malati ha comunicato al dentista

curante che l'assicurata doveva sottoporsi a tre sedute di igiene all'anno.

Il 5 dicembre 2016 nella cartella clinica è annotato che la

paziente doveva essere istruita sugli spazzolini interdentali, Elmex Gelée e

Meridol.

Anche alla visita del 20 gennaio 2017, in cui sono state

effettuate delle otturazioni, l'interessata è stata invitata a una buona

igiene, ma visto che qualche giorno dopo, il 26, è stata riscontrata un'igiene

buccale scarsa, con placca cervicale generalizzata e tanta placca interdentale,

le è stata data una dimostrazione sull'uso dello spazzolino interdentale e

consigliato l'utilizzo di Elmex Gelée. Il richiamo era previsto dopo tre mesi,

ma non ha avuto luogo, poiché l'assicurata ha telefonato il 18 aprile 2017 per

disdirlo a causa delle gengive molto infiammate e dolenti. Durante la visita di

una settimana prima, il 10 aprile, sono state effettuate due otturazioni e come

sempre è stata motivata a una buona igiene e ad applicare il fluoro.

L'igiene professionale ha quindi avuto luogo il 4 maggio 2017 e in

quell'occasione è stata riscontrata una scarsa igiene, tanto che erano presenti

resti di cibo. L'assicurata ha assistito nuovamente a una dimostrazione sull'uso

dello spazzolino ed è stata motivata a pulire meglio i denti e ad applicare il

fluoro.

Il richiamo per l'igiene era previsto dopo 4 mesi.

Prima di allora, durante i numerosi trattamenti dentari eseguiti

il 24 novembre 2017, l'interessata è stata invitata a una buona igiene e all'applicazione

di fluoro.

Alla seduta di igiene del 10 gennaio 2018 è stata rilevata una

discreta igiene del cavo orale, tanto che il richiamo è stato previsto dopo 6

mesi, ma è comunque stata motivata a praticare l'igiene e ad applicare il

fluoro, così come il 13 agosto 2018.

Il 4 settembre 2018 l'igienista ha annotato che l'igiene era

scarsa, ribadendo di pulire meglio i denti e di utilizzare il fluoro.

La successiva seduta di igiene è stata comunque programmata dopo 6

mesi.

In occasione dei trattamenti avvenuti il 3 ottobre 2018, nella

cartella è annotato che lo stesso dentista "ha

spiegato bene alla paziente che deve insistere con l'igiene e con il fluoro,

che nella sua condizione deve impegnarsi più del normale a mantenere una buona

igiene orale. La paziente sembrava non comprendere molto bene dell'importanza

che ha questa cosa." (doc. 1.10 pag. 5).

Il 28 novembre 2018, il 26 febbraio 2019 e il 18 marzo 2019,

durante dei trattamenti dentari è stato ribadito l'invito a effettuare una

buona igiene dentale e a utilizzare il fluoro.

La seduta di igiene del 29 marzo 2018 ha rilevato molta placca

marginale linguale e a proposito dell'igiene orale è indicato che "… usa colluttorio aloe non usa sost salivari non li

tollera, spiegato fluoro, non usa filo solo cps proc: 6 mesi recall dh ev al

bisogno fare trattamenti FLUORPROTECTOR ogni 3 mesi?" (doc. 1.10

pag. 4).

Durante il trattamento del 26 giugno 2019 la paziente è stata

invitata a una buona igiene e all'applicazione di fluoro, ma alla visita del 31

ottobre 2018 l'igiene non era ideale, c'era ancora molta placca e nella

cartella è specificato che "(troppo lungo

recall dh)" (doc. 1.10 pag. 3), perciò il richiamo andava

programmato dopo 6 mesi al massimo.

La nuova seduta di igiene ha avuto luogo il 2 marzo 2020 e pure in

quell'occasione è stato riscontrato che c'era sempre molta placca marginale e

per l'igiene buccale è annotato "fluoro +

pat fatica a usare cps" (doc. 1.10 pag. 3). La nuova seduta è stata

fissata a sei mesi.

Dieci giorni dopo, in occasione di un intervento sul dente 22 che

si era fratturato, la paziente è stata motivata a una buona igiene e

all'applicazione di fluoro. La successiva igiene dentale professionale ha avuto

luogo il 5 ottobre 2020 e anche durante quella seduta è stata rilevata

un'igiene orale non sempre ideale, con tanta placca e poca saliva. Il richiamo

era previsto dopo sei mesi. L'8 marzo 2021 l'assicurata si è presentata

dall'igienista, che ha osservato che l'igiene della bocca non era ideale. La

successiva seduta è comunque stata programmata dopo sei mesi.

L'annullamento da parte dell'assicurata dell'appuntamento per il

24 settembre 2021 ha comportato uno slittamento dell'igiene professionale per

novembre, ma dalla cartella clinica, stato al 13 gennaio 2022 e che riferisce

delle visite effettuate fino al 13 dicembre 2021, non risulta che essa abbia

avuto luogo. Va rilevato che all'ultimo appuntamento del 10 novembre 2021 è

annotato che l'assicurata è stata tre mesi in Italia e che è tornata con una

Considerandi

situazione tragica, con la carie presente su 16 denti. È stata quindi motivata

a una buona igiene e ad utilizzare il fluoro.

2.7

La situazione orale della

ricorrente, alla luce degli estratti riportati della cartella clinica, è chiara

e non abbisogna di ulteriori accertamenti specialistici. La lamentela

dell'insorgente secondo cui la Cassa malati non ha eseguito alcun accertamento,

ma si è limitata a far propri i due pareri delle sue due dentiste di fiducia,

non può perciò essere accolta alla luce della chiarezza della sua cartella.

L'invocato test della saliva è già stato condotto nel 2015 dallo

stesso dentista curante, che ha concluso per una xerostomia, e questa

conclusione non è stata messa in dubbio dalla Cassa malati, perciò non si vede

a quale risultato dovrebbe portare un nuovo test della saliva. Inoltre, la

Cassa malati ha pure riconosciuto la presenza della sindrome di Sjögren e

quindi di una malattia delle ghiandole salivari come previsto dall'art. 18 cpv.

1.

lett. d OPre. Non è infatti stato messo in dubbio che questo disposto è alla

base del riconoscimento delle prestazioni di cui abbisogna la ricorrente.

L'assicuratore malattia ha sottoposto ben cinque volte ai suoi

medici dentisti fiduciari il tema della presa a carico dei preventivati

trattamenti dentari dell'assicurata.

Le due specialiste hanno analizzato gli atti completi in maniera conveniente,

armonica tra loro, le loro osservazioni ed i loro rilievi sono motivati.

Nessun parere opposto, è giunto da parte di specialisti dell'insorgente.

Unicamente il dentista curante, il 4 aprile 2022, ha dichiarato che non gli era

possibile determinare se l'accumulo di placca e di carie derivasse dalla

xerostomia o da una scarsa igiene orale domiciliare della paziente.

Alla luce di tale situazione non è quindi necessario procedere con

ulteriori accertamenti, ritenendo che i referti medici a disposizione siano chiari,

comprensibili univoci (tranne il dubbio espresso dal curante) e sufficientemente

dettagliati per l'evasione della presente causa e per definire lo stato dei

denti della ricorrente. A questi pareri ci si deve dunque attenere, senza che sia

necessario rinviare gli atti alla Cassa malati per agire nel senso voluto dalla

ricorrente.

Conformemente alla costante giurisprudenza, qualora l'istruttoria

da effettuare d'ufficio conduca l'amministrazione o il giudice, in base ad un

apprezzamento coscienzioso delle prove, alla convinzione che la probabilità di

determinati fatti deve essere considerata predominante e che altri

provvedimenti probatori non potrebbero modificare il risultato, si rinuncerà ad

assumere altre prove (apprezzamento anticipato delle prove; Kieser, Das Verwaltungsverfahren in der

Sozialversicherung, pag. 212 n. 450, Kölz/Häner,

Verwaltungsverfahren und Verwaltungsrechts-pflege des Bundes, 2a ed., pag. 39

n. 111 e pag. 117 n. 320; Gygi,

Bundesverwaltungsrechtspflege, 2a ed., pag. 274; cfr. anche STFA dell'11

gennaio 2002, H 103/01; DTF 122 II 469 consid. 4a, 122 III 223 consid. 3c, 120

Ib 229 consid. 2b, 119 V 344 consid. 3c e riferimenti). Tale modo di procedere

non costituisce una violazione del diritto di essere sentito desumibile

dall'art. 29 cpv. 2 Cost. fed. (DTF 124 V 94 consid. 4b, 122 V 162 consid. 1d,

119.

V 344 consid. 3c).

2.8

L'insorgente si è lamentata che

l'assicuratore malattia non abbia effettuato alcun accertamento violando l'art.

43.

LPGA, per esempio non ha aggiornato la sua cartella clinica che attesta

delle visite odontoiatriche fino al 13 dicembre 2021.

Se è vero che la decisione su opposizione limita il potere

cognitivo temporale del giudice delle assicurazioni sociali dal profilo

materiale e temporale (STF 9C_275/2022 del 6 settembre 2022, consid. 4.2; DTF

144.

V 210 consid. 4.3.1; DTF 132 V 215; DTF 129 V 1 consid. 1.2), va comunque

evidenziato che la cartella del curante è aggiornata al gennaio 2022 con

annotazione dell’igiene del dicembre 2021. Lo scritto del curante 4 aprile 2022

presenta solo un dubbio dello stesso circa l’origine delle carie. La ricorrente

stessa non ha prodotto al Tribunale il seguito di questa cartella clinica o

altra documentazione adeguata, limitandosi a criticare la Cassa.

Alla possibilità offertale di produrre nuovi mezzi di prova (doc.

IV) la ricorrente ha risposto il 21 ottobre 2022 (doc. V) che non intendeva

addurre alcuna nuova prova.

Giova qui rammentare che nel diritto delle assicurazioni sociali,

e quindi dinanzi al Tribunale delle assicurazioni sociali, la procedura è retta

dal principio inquisitorio. Il Tribunale accerta quindi d'ufficio,

con la collaborazione delle parti, i fatti rilevanti per il giudizio, assume le

prove necessarie e le apprezza liberamente senza essere legato da regole

formali. Il giudice ha inoltre facoltà di ricorrere a mezzi

probatori non indicati dalle parti o di rinunciare all'assunzione di mezzi

probatori che le parti hanno notificato. È dunque compito del giudice

chiarire d'ufficio in modo corretto e completo i fatti giuridicamente

rilevanti.

Questo principio non è tuttavia assoluto, ma trova il suo

correlato nell'obbligo delle parti di collaborare (STFA K 207/00 del 26

settembre 2001, consid. 3c; STFA K 202/00 del 18 settembre 2001, consid. 3b;

DTF 125 V 195 consid. 2 con riferimenti; RAMI 1994 pag. 211;

AHI Praxis pag. 212; DLA 1992 pag. 113; Meyer, Die Rechtspflege

in der Sozialversicherung, in: Basler Juristische Mitteilungen (BJM) 1989 pag.

12; Spira, Le contentieux des

assurances sociales fédérales et la procédure cantonale, in: Recueil de

jurisprudence Neuchâteloise (RJN) 1984 pag. 16; Kurmann,

Verwaltungsverfahren und Verwaltungsrechtspflege in erster Instanz, in:

Luzerner Rechtsseminar 1986, Sozialversicherungsrecht, Referat XII, pag. 5

segg.). Questo obbligo comprende in particolare quello di motivare le

pretese di cui le parti si avvalgono e quello di apportare, nella misura in cui

può essere ragionevolmente richiesto da loro, le prove dettate dalla natura

della vertenza o dai fatti invocati: in difetto di ciò esse rischiano di dover

sopportare le conseguenze dell'assenza di prove (SVR 1995 AHV Nr. 57 pag. 164

consid. 5a; RAMI 1993 pagg. 158-159 consid. 3a; DTF 117 V 264 consid. 3b; SZS

1989.

pag. 92; DTF 115 V 113; Beati in:

Relazioni tra diritto civile e assicurazioni sociali, 1993).

Infatti, l’obbligo di accertamento d'ufficio dei

fatti, correlato dal dovere di collaborazione delle parti, dispensa le

parti dall'obbligo di provare, ma non le libera comunque dall'onere

della prova, ossia non rende privo d'efficacia il principio

secondo cui l'onere della prova

incombe alla parte che da un fatto

deriva un suo diritto e del conseguente fardello in caso di mancata prova. L'art.

8.

CC prevede infatti che, ove la legge non disponga altrimenti, chi vuol

dedurre il suo diritto da una circostanza di fatto da lui asserita deve

fornirne la prova. Pertanto, in caso di mancanza di prove, tocca alla parte che

voleva dedurre un diritto sopportarne le conseguenze (DTF 117 V 264 consid. 3),

a meno che l'impossibilità di provare un fatto possa essere imputata alla

controparte (citata STFA K 207/00, consid. 3c; citata STFA K 202/00, consid.

3b; DTF 124 V 375 consid. 3; RAMI 1999 pag. 418, consid. 3).

Su questi aspetti, si veda in particolare: Duc, Les assurances sociales en Suisse,

Losanna 1995, pagg. 827-828 e Locher,

Grundriss des Sozialversicherungsrecht, Berna 1997, pagg. 339-341, laddove

quest'ultimo rileva che “besondere

Bedeutung hat die Mitwirkungspflicht dann, wenn der Sachverhalt ohne Mitwirkung

der betroffenen Person gar nicht (weiter) erstellt werden kann”.

Va infine rammentato che non esiste, nel diritto delle

assicurazioni sociali, il principio secondo il quale l'amministrazione e il

giudice dovrebbero statuire, nel dubbio, a favore dell'assicurato (citata STFA

del 26 settembre 2001, consid. 3c; citata STFA del 18 settembre 2001, consid.

3b; STFA C 49/00 del 15 gennaio

2001; DTF 115 V 142 consid. 8b; DTF 113 V 312 consid. 3a e 322 consid.

2a; RAMI 1999 pag. 478, consid. 2b).

2.9

Anche la censura ricorsuale secondo

cui la decisione su opposizione emessa dalla Cassa malati CO 1 non sarebbe

motivata va fermamente respinta.

L'assicuratore malattia ha indicato le ragioni per cui non si

assume i costi dei trattamenti dentari preventivati dal curante e ha definito

chiaramente su quali basi respinge la presa a carico dei costi di risanamento. Sebbene

la Cassa malati abbia riconosciuto la presenza della malattia di Sjögren e le

conseguenze che essa può avere su una dentatura, essa ha ritenuto,

correttamente, alla luce della cartella clinica dell'insorgente una responsabilità

dell’assicurata per la sua omissione di sottostare a regolare profilassi ed

applicare il fluoro provocando con ciò la formazione di placca e carie.

Per giungere alle sue conclusioni la Cassa si è basata sui

numerosi pareri delle sue due dentiste fiduciarie, ciò che ha comportato un

relativo allungamento dei tempi della procedura amministrativa, ciò che,

contrariamente a quanto indicato dall'insorgente, non configura un ritardo non

giustificabile.

Ogni richiesta di rivalutazione del caso da parte dell’assicurata

è stata considerata dalla Cassa, diligentemente. Essa ha sottoposto gli aspetti

dentistici alle sue dentiste di fiducia. Questo procedere comporta un

giustificato allungamento dei tempi.

L'assicuratore si è fondato sull'Atlante edito dalla Società

Svizzera Odontoiatri sulle malattie che colpiscono il sistema masticatorio ("Atlas

der Erkrankungen mit Auswirkungen auf das Kausystem", 4a edizione

2018, versione aggiornata nel 2021; https://www.sso.ch/system/files/internal-files/2102104_d_kvg_atlas_sso_web.pdf

oppure in francese "Atlas des maladies affectant le système de la

mastication", https://www.sso.ch/system/files/internal-files/2102104_f_kvg_

atlas_sso_web.pdf), il cui fondamento giuridico è l'art. 31 LAMal. Per

quanto concerne le malattie delle ghiandole salivari previste dall'art. 18 cpv.

1.

lett. d OPre, le pagine 95-98 definiscono queste malattie, le evidenze cliniche

di una iposalivazione chiamata "Clinical Oral Dryness Score"

(CODS) e le evidenze cliniche di una iposalivazione definitiva "Xerostomia

Inventory" (XI). Inoltre, viene osservato che per l'effetto protettivo

della saliva, non è determinante solo la quantità assoluta o la portata, ma

anche la composizione. A proposito della Sindrome di Sjögren, l'Atlante la

definisce come una malattia autoimmune con infiammazione e ipofunzione delle

ghiandole esocrine, principalmente delle ghiandole lacrimali e salivari. La

malattia può sia manifestarsi in maniera isolata (Sindrome di Sjögren primaria)

sia in relazione con altre malattie autoimmuni quali l'artrite reumatoide, la

sclerodermia o il lupus eritematoso sistemico (Sindrome di Sjögren secondaria).

Le manifestazioni fisiopatologiche e cliniche assomigliano alla malattia

cronica del trapianto contro l'ospite dopo il trapianto di cellule staminali

ematopoietiche, che è anche accompagnata da una ridotta produzione di saliva e

da un'alterazione della composizione della saliva. Al capitolo sui problemi

dentali, l'Atlante indica la predisposizione accresciuta alle carie, in

particolare cervicali. Infezioni frequenti come candidosi, parodontite o

parotite. Disturbi della masticazione, della deglutizione e della parola.

Inoltre, sindrome della bocca che brucia, dolori e disgeusia.

Quali misure terapeutiche orali sono indicate l'igiene orale

professionale 3-4 volte all'anno, compresa l'applicazione di fluoro, se del

caso a intervalli sempre più ravvicinati; consigli nutrizionali. Misure

terapeutiche orali conservative o ricostruttive per mantenere la funzione

masticatoria. Applicazione locale di gel al fluoro; risciacquo della bocca da parte

del paziente più volte alla settimana; se necessario, vaschette al fluoro, collutorio

alla cloredixina in caso di gengiviti/parodontiti e di carie sul colletto

dentale. Sostituzione della saliva, collutorio: ad esempio, prodotti Biotene,

Emofluor spray umidificatore orale, soluzione fisiologica e sufficiente acqua

più volte al giorno. Maggiore umidità dell'aria durante la notte. Stimolazione

della produzione di saliva: fisiologicamente con cicche o caramelle senza

zucchero. In certi casi particolari, eventualmente stimolazione della

produzione salivare con due tipi di farmaci.

Sulla scorta di queste linee direttive, la Cassa malati ha correttamente

ritenuto che, nel corso degli anni, l'igiene professionale a cui la ricorrente

si è sottoposta non ha rispettato questi dettami, visto che è solo in alcuni

momenti che le sedute di pulizia sono state 3 all'anno, ossia ogni quattro

mesi. Questa conclusione va senza dubbio confermata alla luce dell’esposta cartella

clinica dell'assicurata. Intervalli eccessivi tra le sedute di igiene, assenza

di adeguata applicazione di fluoro, igiene scarsa (con addirittura cibo tra i

denti in occasione delle visite) sono elementi determinanti.

La ricorrente, essendo affetta dalla malattia di Sjögren, necessita

di una maggiore cura dentale onde evitare l'insorgenza di placca e carie

rispetto agli altri pazienti. Essa ha palesemente omesso tale obbligo.

2.10

Se, in presenza di danni ai denti

causati dalla xerostomia, le cure devono essere prese a carico

dall'assicurazione sociale in virtù dell'art. 18 cpv. 1 lett. d OPre relativo

alle malattie alle ghiandole salivari, ciò non può avvenire, poiché l'affezione

dentaria di cui ha sofferto era oggettivamente evitabile se l'assicurata avesse

adottato le misure di igiene necessarie, in particolare più sedute di

profilassi e di igiene professionale e l'utilizzo di fluoro (STF 9C_956/2011

del 27 agosto 2012, consid. 4.2; DTF 130 V 472; DTF 128 V 59).

Un disturbo è oggettivamente inevitabile se non può essere evitato

con un'igiene orale sufficiente (DTF 128 V 59 consid. 4).

È pacifico che l'assicurata, affetta dalla sindrome di Sjögren che

le causa secchezza della bocca, non può accontentarsi di un'igiene orale

usuale. Le misure di igiene e di profilassi devono tuttavia rimanere

ragionevolmente esigibili (STF 9C_956/2011 del 27 agosto 2012, consid. 4.1; DTF

130.

V 472; DTF 128 V 59).

Secondo il Tribunale federale (STF 9C_956/2011 del 27 agosto 2012,

consid. 4.2), nel caso giudicato l'assicurata ha subito radioterapia e

chemioterapia per un carcinoma e quindi presentava una sensibilità accresciuta

ai danni ai denti. Pertanto, le misure supplementari, che consistevano nella

confezione di barre di fluoro e nel seguire della profilassi effettuata da

un'igienista minimo tre volte all'anno, erano ragionevolmente esigibili e

avrebbero permesso di evitare il trattamento dentario oggetto del preventivo litigioso.

Se l'assicurata non poteva sapere quali misure intraprendere, spettava ai suoi

medici renderla attenta. La Cassa malati non è stata quindi ritenuta

responsabile di queste manchevolezze e non è stata perciò tenuta ad assumersi i

costi dei trattamenti dentari in discussione.

2.11

Visto quanto precede il ricorso va

respinto senza carico di tasse e spese siccome il legislatore non ne ha

previsto il prelievo (art. 61 lett. fbis LPGA). Sul tema cfr. anche STF

9C_369/2022 del 19 settembre 2022; STF 9C_368/2021 del 2 giugno 2022; SVR 2022

KV Nr. 18 (STF 9C_13/2022 del 16 febbraio 2022); STF 9C_394/2021 del 3 gennaio

2022; STF 8C_265/2021 del 21 luglio 2021 (al riguardo cfr. Ares Bernasconi, Actualités du TF,

8C_265/2021 du 21 juillet 2021 - frais judiciaires pour les tribunaux cantonaux

des assurances selon la révision de la LPGA du 21 juin 2019, in SZS/RSAS 2/2022

pag. 107).

Dispositivo

Per questi motivi

dichiara e pronuncia

1. Il ricorso è respinto.

2. Non si percepisce tassa di

giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.

3. Comunicazione agli interessati i

quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in materia di diritto

pubblico al Tribunale federale,

Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna, entro 30 giorni dalla comunicazione.

L'atto di ricorso, in 3

esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata,

contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo

rappresentante. Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la

busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta.

Per il Tribunale cantonale delle

assicurazioni

Il presidente Il

segretario di Camera

Daniele Cattaneo Gianluca

Menghetti