Estrazione di denti e cisti in anestesia generale in regime stazionario non rientra fra le malattie dell'apparato masticatorio (art.17 OPre) né sistemiche (art.19 OPre): i costi non vanno assunti dalla Cassa malati.Neppure l'anestesia,non essendo la ric. affetta da gravi disabilità mentali o fisiche

Raccomandata

Incarto

n.

36.2023.13

TB

Lugano

9 ottobre 2023

In nome

della Repubblica e Cantone

Ticino

Il Tribunale cantonale delle assicurazioni

composto dei giudici:

Daniele Cattaneo, presidente,

Raffaele Guffi, Ivano Ranzanici

redattrice:

Tanja Balmelli, vicecancelliera

segretario:

Gianluca Menghetti

statuendo sul ricorso del 14 aprile 2023 di

RI 1

rappr. da: RA 1

contro

la decisione su opposizione del 13 marzo 2023 emanata da

CO 1

in materia di assicurazione sociale contro le malattie

ritenuto in fatto

1.1. Nell'aprile 2022 (doc. A16) RI 1, 1936,

presentava una formazione cistica sul dente 22 che è sfociata in un ascesso con

secrezione purulenta, perciò questo elemento doveva essere rimosso unitamente

ai denti 11, 13 e 21 e alla cisti, come da preventivo del 23 maggio 2022 (doc. A8)

del __________.

L'8 giugno 2022 (doc. A10) CO 1 ha informato il chirurgo maxillo-facciale

che i costi di anestesia totale e di degenza stazionaria non erano riconosciuti,

non essendovi un'indicazione medica che giustificava tale terapia.

1.2. L'estrazione dei denti 11, 13, 21,

22 e la cistictomia nella regione 022 sono state effettuate il 5 luglio 2022

(doc. 9) dal dr. med. dr. med. dent. __________ durante la degenza della

paziente dal 4 al 7 luglio 2022 (doc. 8) presso l'Ospedale __________ di __________,

intervento fatturato Fr. 11'095.- (doc. A9) oltre a Fr. 2'114,40 per le

prestazioni dell'anestesista (doc. A9).

1.3. Il 15 novembre 2022 (doc. 11) l'assicurata

ha chiesto alla Cassa malati di riconsiderare la situazione alla luce dei

referti della dentista curante (doc. A6) e del medico curante (doc. A7). Essa presentava

una patologia cardiaca severa che richiedeva l'assunzione di anticoagulanti e

in precedenza aveva sofferto di numerose perdite di sangue, con conseguente

maggior rischio di complicazioni emorragiche - sopraggiunte in due occasioni nel

decorso postoperatorio con ricovero urgente - e necessità di un intervento in

ambito ospedaliero con successivo monitoraggio.

1.4. La Cassa malati ha informato l'assicurata

il 16 dicembre 2022 (doc. A12) che il trattamento dentario effettuato non era

una prestazione obbligatoria non essendo adempiuti i criteri definiti dall'OPre

e, di conseguenza, nemmeno l'anestesia, che è una prestazione secondaria,

poteva esserlo. Esiste un'eccezione se il trattamento dentario non è possibile

senza narcosi a causa di una grave disabilità mentale o fisica (art. 19b lett.

b OPre), che però il medico fiduciario interpellato ha escluso visto che le

cure dentarie potevano essere dispensate in anestesia locale.

La Cassa malati ha perciò nuovamente rifiutato l'assunzione dei

costi delle estrazioni, della narcosi e della degenza ospedaliera.

1.5. L'ulteriore richiesta di

riconsiderazione dell'assicurata (doc. A13) è sfociata nella decisione formale

del 26 gennaio 2023 (doc. A14), con cui la Cassa malati non le ha riconosciuto prestazioni

assicurative per la fattura dell'11 ottobre 2022 di Fr. 11'095.- non essendo

adempiuti i criteri dell'art. 17 lett. c cifra 4 OPre (cisti senza legami con

elementi dentari), dell'art. 18 lett. a cifra 5 OPre (diatesi emorragiche) e

pure dell'art. 19b lett. b OPre, non essendo affetta da alcuna grave disabilità

mentale o fisica.

1.6. L'opposizione del 15 febbraio 2023

(doc. A15) dell'assicurata è stata respinta dalla decisione su opposizione del

13 marzo 2023 (doc. A3), con cui CO 1, dopo avere sentito il suo medico di

fiducia (doc. 18), ha concluso che non v'era la necessità assoluta di una degenza

stazionaria per garantire il buon esisto dell'intervento di estrazione.

1.7. Con ricorso del 14 aprile 2023

(doc. I) RI 1 ha chiesto al TCA di condannare CO 1 ad assumersi i costi di Fr.

11'095.- relativi alla degenza ospedaliera e di Fr. 2'114,40 per le prestazioni

di anestesia totale da essa anticipati.

Per la ricorrente, l'intervento in esame non è stato determinato

unicamente dalla presenza di una cisti sul dente 22, ma anche dalla ripetuta

assunzione di antibiotici dovuta a un'infezione apicale diventata cronica,

condizione che ha comportato un rischio di complicazioni sistemiche e che rendeva

indispensabile l'estrazione di quattro denti e della cisti. Questo intervento,

stante l'assunzione di anticoagulanti e le cospicue perdite di sangue, secondo

la dentista curante dr.ssa __________ doveva essere eseguito in ambito

ospedaliero. Anche il medico curante di famiglia dr. __________ (doc. A7), il

chirurgo maxillo-facciale dr. med. dr. med. dent. Martin Beyer (doc. A8) e il

medico specialista in anestesiologia dr. __________ (doc. A5) non hanno avuto

dubbi nel ritenere preferibile eseguire l'intervento in regime stazionario.

Quindi, per motivi precauzionali, non era possibile eseguire l'operazione in

regime ambulatoriale. Prova ne è che malgrado la sospensione dell'assunzione

dell'anticoagulante (Marcoumar) alcuni giorni prima dell'intervento, l'assicurata

non ha potuto riprendere subito dopo questo farmaco per il serio rischio di

emorragia, ma è stato sostituito da iniezioni di eparina, che l'hanno comunque

portata ad essere nuovamente ricoverata d'urgenza per forti emorragie dal 14 al

16 e dal 21 al 25 luglio 2022.

Secondo l'insorgente, la Cassa malati ha limitato l'esame della

fattispecie all'adempimento delle condizioni dell'art. 19b lett. b OPre,

ritenendo, erroneamente, che l'intervento a cui essa si è sottoposta fosse di

natura odontoiatrica. A suo dire, invece, l'estrazione dei quattro denti e

della cisti è stata dovuta all'infezione apicale cronica che ha comportato la

ripetuta assunzione di antibiotici, con conseguente importante rischio di

complicazioni sistemiche. L'intervento eseguito non aveva quale scopo di

migliorare la funzionalità dell'apparato masticatorio, ma di evitare l'insorgere

di ulteriori infezioni in una paziente affetta da grave disabilità fisica, con

elevato rischio di complicanze ed emorragie. Senza questo intervento, l'infezione

avrebbe potuto comportare complicazioni sistemiche in particolare a livello

cardiaco. Si è perciò trattato di prestazioni mediche ai sensi dell'art. 25

LAMal e non di prestazioni dentarie giusta l'art. 31 LAMal. Fa quindi stato il

principio secondo cui la misura adottata deve essere efficace, adeguata ed

economica (art. 32 LAMal), ciò che in concreto si è realizzato con l'esecuzione

dell'intervento in regime stazionario e in anestesia generale, modalità che il

suo grave stato di salute imponeva.

Il pericolo di insorgenza di emorragie, l'età e la sua situazione

personale hanno inoltre richiesto una sorveglianza postoperatoria in ambito

ospedaliero.

Qualora si dovesse ritenere che si è trattato di una cura

dentaria, per l'assicurata i costi della degenza ospedaliera e dell'anestesia

generale devono essere assunti in virtù dell'art. 18 cpv. 1 lett. a cifra 5

OPre rispettivamente dell'art. 19b lett. b OPre. In merito a questa ultima

norma, la ricorrente ha criticato la Cassa malati che si è basata unicamente

sul parere superficiale e incompleto del suo medico di fiducia, il quale ha

dato un'interpretazione soggettiva dei certificati medici che essa ha prodotto,

senza basarsi sulla scienza medica e sul suo stato di salute generale. Come

attestato da quattro medici curanti, in virtù del principio precauzionale era

necessario effettuare il trattamento dentario in via stazionaria, perché

rendeva l'intervento in ambito ospedaliero certamente più sicuro. Inoltre, la

grave disabilità fisica è provata dai certificati medici allegati (docc.

A5-A8), perciò la Cassa malati è tenuta ad assumersi i costi di degenza e

anestesia.

1.8. Nella risposta del 28 aprile 2023

(doc. III) CO 1 ha chiesto al Tribunale di respingere il ricorso proponendo le

motivazioni sostanzialmente addotte con la decisione impugnata.

La Cassa malati ha inoltre precisato che l'intervento in esame

riguardava essenzialmente l'apparato masticatorio e che le risposte date dal

dr. med. __________ sono assolutamente complete e scevre da contraddizioni,

dato che nel caso in esame non v'era la necessità assoluta di una degenza

stazionaria volta a garantire il buon esito dell'intervento. Nessun medico ha

mai asserito questa necessità, perciò l'intervento in questione poteva essere

realizzato in regime ambulatoriale senza mettere in pericolo il buon esito

dello stesso.

Non si fa dunque luogo ad alcuna assunzione dei relativi costi.

1.9. Con le osservazioni dell'8 maggio

2023 (doc. V) la ricorrente ha riproposto i pareri dei curanti secondo cui era

preferibile essere operata in regime stazionario ritenendo questa soluzione più

appropriata per la riuscita dell'intervento, mentre i medici curanti si sono

pronunciati su quale metodo di cura fosse più adeguato per il buon esito dell'operazione.

Contrariamente a quanto sostenuto dall'assicuratore resistente, il principio

precauzionale deriva dalla giurisprudenza secondo cui un trattamento è

appropriato quando presenta, tenuto conto dei rischi esistenti, il migliore

bilancio diagnostico o terapeutico e questo aspetto può giustificare l'assunzione

dei costi della cura più cara.

L'insorgente ha quindi ribadito

la sua pretesa creditoria.

1.10. La Cassa malati ha contestato, il 17

maggio 2023 (doc. VII), l'affermazione ricorsuale basata sulla DTF 127 V 138,

che si riferisce a diversi metodi o diverse tecniche di intervento operatorio,

ciò che però non è qui in discussione, visto che l'intervento dentario subito

in regime stazionario sarebbe stato il medesimo che si sarebbe realizzato in

regime ambulatoriale.

1.11. L'insorgente ha risposto il 30

maggio 2023 (doc. IX) che ritenere i due interventi simili equivale a

contraddire la realtà dei fatti, soprattutto nelle procedure, nelle tecniche

operative e nella sorveglianza della paziente durante e dopo l'operazione. A

suo dire, i curanti hanno proposto il metodo di cura più idoneo a garantire il

buon esito dell'intervento considerata la sua grave disabilità fisica, le sue

patologie pregresse, l'elevato rischio di complicanze e di emorragie. L'intervento

in ospedale era l'unico adeguato al suo stato di salute.

1.12. Parte resistente ha ribadito il 6

giugno 2023 (doc. XI) che, come riscontrato dal suo medico di fiducia, i medici

curanti della ricorrente non hanno mai sostenuto la presenza di un obbligo di

eseguire l'intervento in regime stazionario piuttosto che ambulatorialmente.

1.13. La ricorrente non ha formulato

ulteriori osservazioni (doc. XII).

considerato in diritto

2.1. Oggetto del contendere è la presa a

carico da parte della Cassa malati resistente dei costi dell'estrazione dei

denti 11, 13, 21 e 22 e della cisti in zona 22 eseguita il 5 luglio 2022 dal

dr. med. dr. med. dent. __________ sulla ricorrente presso l'Ospedale __________

di __________ in anestesia generale (Fr. 2'114,40) e che ne ha comportato la

degenza, in regime stazionario, dal 4 al 7 luglio 2022 (Fr. 11'095.-).

2.2. Per l'art. 3 cpv. 1 LPGA, è

considerato malattia qualsiasi danno alla salute fisica, mentale o psichica che

non sia la conseguenza di un infortunio e che richieda un esame o una cura

medica oppure provochi un'incapacità al lavoro.

Giusta l'art. 24 LAMal, l'assicurazione obbligatoria delle cure

medico-sanitarie assume i costi delle prestazioni definite negli articoli

25-31, secondo le condizioni di cui agli articoli 32-34.

Per quanto concerne gli interventi ai denti, va rammentato che l'art. 25 LAMal definisce le prestazioni generali a carico dell'assicurazione

obbligatoria delle cure medico sanitarie, senza però contemplare le cure

relative alle affezioni dentarie i cui costi vengono assunti dall'assicurazione

sociale solo se causate da una malattia grave e non altrimenti evitabile dell'apparato

masticatorio giusta l'art. 31 cpv. 1 lett. a LAMal, da una malattia grave

sistemica o dai suoi postumi giusta l'art. 31 cpv. 1 lett. b LAMal, o se le

cure sono necessarie per il trattamento di una malattia grave sistemica o dei

suoi postumi come prevede l'art. 31 cpv. 1 lett. c LAMal.

L'art. 33 cpv. 2 LAMal ha demandato al Consiglio

federale il compito di designare in dettaglio le prestazioni secondo i principi

di cui all'art. 31 cpv. 1 LAMal. Facendo uso di una subdelega (art. 33 cpv. 5

LAMal in relazione con l'art. 33 lett. d OAMal), il Dipartimento federale dell'interno

ha promulgato per ognuna delle fattispecie regolate dall'art. 31 cpv. 1 LAMal

una propria norma di attuazione, più precisamente gli artt. 17, 18 e 19 OPre.

Così, mentre l'art. 17 OPre (emanato in attuazione

dell'art. 31 cpv. 1 lett. a LAMal) racchiude la lista delle malattie gravi e

non evitabili dell'apparato masticatorio, l'art. 18 OPre (realizzato a

concretizzazione dell'art. 31 cpv. 1 lett. b LAMal) enumera altre malattie

gravi suscettibili di occasionare dei trattamenti dentari che, come tali, non

costituiscono affezioni dell'apparato masticatorio, ma tuttavia gli sono di

nocumento, quindi si applica quando le affezioni dentarie sono causate

da una malattia grave sistemica o dai suoi postumi. Quanto all'art.

19 OPre (formulato in applicazione dell'art. 31 cpv. 1 lett. c LAMal), prevede

che l'assicurazione assume i costi dei trattamenti dentari necessari per

conseguire le cure mediche in caso di focolai ben definiti

e dunque trova applicazione quando le cure sono necessarie per il

trattamento di una malattia grave sistemica o dei suoi postumi. L'art.

19a OPre disciplina infine l'assunzione delle cure dentarie conseguenti ad

infermità congenite (DTF 129 V 83 consid. 1.2, 128 V 62 consid. 2b, 127 V 341

consid. 2b, 124 V 347 consid. 2).

Con sentenza del 15 luglio 2004 (K 68/03) pubblicata in DTF 130 V 472,

l'allora TFA (dal 1° gennaio 2007: Tribunale federale) ha rammentato che l'art.

19 OPre non si limita a regolamentare solo gli interventi antecedenti il

trattamento della malattia, bensì garantisce in generale un'assistenza completa

(quindi anche ricostruttiva) nella misura in cui la cura dentaria era

necessaria per il trattamento di una delle gravi malattie sistemiche

contemplate nella norma (DTF 124 V 199 consid. 2d). L'Alta Corte ha pure

affermato che, secondo giurisprudenza, anche il trattamento medicamentoso di

una malattia grave sistemica menzionata all'art. 18 cpv. 1 OPre configura una

conseguenza della medesima e può quindi giustificare l'assunzione di una cura

dentaria (DTF 118 V 69 consid. 5b), purché l'affezione dentaria non sia

oggettivamente evitabile (DTF 130 V 472; DTF 128 V 59).

Va inoltre rilevato che mentre, a seconda del significato

patologico, le spese di un trattamento medico devono essere assunte dall'assicurazione

obbligatoria delle cure medico-sanitarie in funzione dell'art. 25 LAMal, la

copertura assicurativa di un trattamento dentario si determina secondo i

criteri di cui all'art. 31 cpv. 1 LAMal in relazione con gli artt. 17 segg.

OPre (DTF 128 V 146 consid. 5).

Infine, l'elenco delle affezioni che determinano una presa a

carico dell'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie dei

trattamenti dentari è esaustivo (STF 9C_316/2013 del 25 febbraio 2014 consid.

3; STFA K 6/05 del 27 settembre 2005 consid. 2.3; DTF 130 V 472 consid. 2.4 non

pubblicato, DTF 129 V 83 consid. 1.3, 127 V 332 consid. 3a e 343 consid. 3b,

124 V 347 seg. consid. 3a).

2.3. Il chirurgo maxillo-facciale, nel

suo preventivo del 23 maggio 2022 (doc. 6) indirizzato alla Cassa malati dell'assicurata,

ha indicato che la base legale per riconoscere i costi dell'estrazione dei

denti 11, 13, 21, 22 e della formazione cistica in zona 22 era insita negli artt.

17 lett. c cifra 4 OPre e 18 lett. a cifra 5 OPre.

Rispondendo alla richiesta del medico di assumersi i costi dell'intervento

proposto in regime stazionario, l'8 giugno 2022 la Cassa malati ha affermato

che dalla radiografia panoramica del 21 aprile 2022 risultava una cisti sotto l'elemento

22 e che questa formazione era probabilmente di origine radicolare e le sue

dimensioni non superavano il processo alveolare. Pertanto, non erano adempiuti

Fatti

i presupposti legali dell'art. 17 lett. c cifra 4 OPre per potere prendere a

carico i costi relativi all'anestesia generale e alla degenza stazionaria

presso l'Ospedale __________ di __________.

Inoltre, per la Cassa malati neppure era applicabile l'art. 18

lett. a cifra 5 OPre, visto che dal certificato del 13 maggio 2022 (doc. 5) del

PD dr. med. __________ non emergeva diagnosi correlabile a diatesi emorragiche.

Nel successivo scritto del 16 dicembre 2022 (doc. 14) la Cassa

malati ha rinviato alle motivazioni addotte in precedenza per rifiutare la

presa a carico dei costi del trattamento dentario e, analizzando se le

condizioni mediche dell'assicurata necessitavano una degenza stazionaria e la

narcosi, si è fondata sull'art. 19b lett. b OPre per negare un suo obbligo

prestativo.

A suo dire, non era data una grave disabilità mentale o fisica per

dovere procedere con anestesia totale.

Nella decisione formale del 26 gennaio 2023 (doc. 16) la Cassa

malati ha ribadito integralmente il contenuto del suo precedente scritto e ha

quindi rifiutato di assumersi i costi del trattamento dentario, non ritenendo

adempiuti né i criteri dell'art. 17 lett. c cifra 4 OPre né dell'art. 18 lett.

a cifra 5 OPre e neppure dell'art. 19b lett. b OPre.

Con la decisione su opposizione del 13 marzo 2023, oggetto del

presente litigio, CO 1 ha concluso per l'assenza di una necessità assoluta di

una degenza stazionaria volta a garantire il buon esito dell'intervento e che

quindi il trattamento dentario in oggetto poteva essere realizzato in regime

ambulatoriale non essendo in presenza di gravi disabilità fisiche o mentali

(art. 19b lett. b OPre).

2.4. L'art. 17 OPre prevede che l'assicurazione

assume i costi delle cure dentarie attinenti alle malattie gravi e non

evitabili dell'apparato masticatorio se e solo se l'affezione ha carattere di

malattia. Fra le malattie gravi e non evitabili vi sono:

"c. malattie dei mascellari e dei tessuti

molli:

1. tumori

benigni dei mascellari, della mucosa e lesioni pseudo-tumorali,

Considerandi

2.

tumori

maligni del viso, dei mascellari e del collo,

3.

osteopatie

dei mascellari,

4.

cisti

(senza legami con elementi dentari),

5.

osteomieliti

dei mascellari;".

Non è in discussione che, come emerge dalla ortopantomografia agli

atti eseguita il 21 aprile 2022 (doc. 3) dal dr. med. dr. med. dent. Martin Beyer,

sotto il ponte 13x12-21-22 risulta una cisti in zona 22.

Anche la Cassa malati ne ha pacificamente confermato la presenza.

Tuttavia, a dire di quest'ultima, probabilmente la formazione di questa cisti era

di origine radicolare e visto che le sue dimensioni non superavano il processo

alveolare, non era possibile ritenere di essere in presenza di un'affezione che

ha carattere di malattia ai sensi dell'art. 17 lett. c cifra 4 OPre.

Per potere stabilire con certezza l'origine di questa cisti, e

verificare quindi se aveva legami con elementi dentari, occorreva effettuare un

esame istologico, che però non è dato sapere se sia stato eseguito. Si

prescinde perciò dal ritenere adempiuti i presupposti dell'art. 17 lett. c

cifra 4 OPre, tenuto altresì conto che la ricorrente nemmeno si fonda più su

questa norma per sostenere la propria pretesa e reclamare un obbligo prestativo

della Cassa malati per i trattamenti dentari di cui ha beneficiato.

2.5

L'art. 18 cpv. 1 OPre dispone che l'assicurazione assume i costi delle cure

dentarie attinenti alle malattie gravi sistemiche indicate o ai loro postumi e

necessarie al trattamento dell'affezione (art. 31 cpv. 1 lett. b LAMal) e fra

le malattie gravi sistemiche la lettera a cifra 5 menziona le diatesi emorragiche.

Per l'art. 18 cpv. 2

OPre, le spese delle prestazioni di cui al capoverso 1 vengono coperte soltanto

previa garanzia speciale dell'assicuratore e previo esplicito accordo del

medico di fiducia.

In specie, non basta che vi siano stati alcuni episodi di perdite

di sangue per sostenere che vi sia una malattia del sistema sanguigno, nel

senso che v'è una predisposizione costituzionale ai disturbi della coagulazione

con una tendenza ad emorragie.

Infatti, agli atti non v'è alcun referto medico che attesti che la

ricorrente è affetta da diatesi emorragiche.

Nell'ambito di un controllo cardiologico, in cui l'assicurata ha

riferito, in modo invariato da anni, un certo affanno respiratorio senza angor,

il PD dr. med. __________, FMH cardiologia, il 13 maggio 2022 (doc. 5) ha posto

le diagnosi cardiologiche di malattia coronarica trivasale e di fibrillazione

atriale permanente in anticoagulazione. Non v'è dunque nessuna indicazione di

diatesi emorragiche.

Nemmeno il referto del 21 giugno 2022 (doc. 7) del dr. __________,

nell'ambito del consulto anestesiologico che l'assicurata ha effettuato presso

l'Ospedale __________ di __________ in vista dell'intervento odontoiatrico, menziona

nell'elenco delle diagnosi, e delle diagnosi secondarie, una tendenza a

emorragie.

Anche il certificato medico dell'11 ottobre 2022 (doc. 11) del dr.

med. __________, FMH medicina interna, non riferisce di una tale problematica.

In assenza, quindi, di una diagnosi certa che comprovi questa

patologia, come sostenuto dalla Cassa malati, nemmeno sulla base dell'art. 18

lett. a cifra 5 OPre è possibile riconoscere i costi del trattamento dentario

di cui la ricorrente ha beneficiato dal 4 al 7 luglio 2022 (Fr. 11'095.-), che perciò

rimangono a suo carico.

2.6

L'art. 19b OPre, intitolato

"Anestesia generale in caso di cure dentarie", è in vigore dal 1°

luglio 2020 e prevede che:

" L'assicurazione

assume i costi dell'anestesia generale per l'esecuzione di:

a. cure dentarie di

cui agli articoli 17–19a, nel caso in cui non siano possibili senza

anestesia generale;

b. trattamenti di

medicina dentaria non contemplati dagli articoli 17–19a, nel caso in cui

non siano possibili senza anestesia generale a causa di gravi disabilità

mentali o fisiche dell'assicurato.".

Occorre in primo luogo osservare che l'intervento che il chirurgo

maxillo-facciale, specialista altresì in chirurgia orale, ha eseguito il 5

luglio 2022 sulla ricorrente, è consistito nella rimozione del dente 22 e in

una cistectomia nella zona 22. Inoltre, poiché gli elementi 11, 13 e 21

presentavano un danno parodontale, il dr. med. dr. med. dent. __________ ha

proceduto pure alla loro estrazione (doc. 4), per un totale di quattro denti e

di una cisti estratti (doc. 9).

L'indicazione per procedere in tal senso si fondava dunque sulla

presenza di una cisti in zona 22, che era sfociata in un ascesso con secrezione

purulenta, ovvero in un'infiammazione acuta provocata da un'invasione

batterica.

L'insorgente ha sostenuto che questo intervento era necessario "a causa dell'infezione apicale cronica che ha

comportato la ripetuta assunzione di antibiotici. Tale condizione determinava

un importante rischio di complicazioni sistemiche. L'intervento prospettato non

si prefiggeva di migliorare la funzionalità dell'apparato masticatorio, bensì

di evitare l'insorgere di ulteriori infezioni in una paziente affetta da una

grave disabilità fisica, il cui stato di comorbidità implicava un elevato

rischio di complicanze e di emorragie. Senza l'intervento, l'infezione avrebbe

potuto comportare complicazioni sistemiche soprattutto a livello cardiaco in

una paziente già affetta da una severa patologia cardiaca. Le prestazioni

eseguite non costituivano delle cure dentarie ai sensi dell'art. 31 LAMal bensì

delle prestazioni mediche ai sensi dell'art. 25 LAMal, i cui costi sono assunti

dall'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie se la misura è

efficace, opportuna ed economica, criteri in concreto adempiuti (art. 32 LAMal)"

(doc. I punto 5 pag. 7).

Per sapere se una prestazione effettuata da un medico dentista

rientri nell'art. 25 LAMal o nell'art. 31 LAMal, la giurisprudenza ha stabilito

che mentre, a seconda del significato patologico, le spese di un trattamento

medico devono essere assunte dall'assicurazione obbligatoria delle cure

medico-sanitarie in funzione dell'art. 25 LAMal, la copertura assicurativa di

un trattamento dentario si determina secondo i criteri di cui all'art.

31.

cpv. 1 LAMal in relazione con gli artt. 17 segg. OPre (DTF 128 V 146 consid.

5; STFA K 6/05 del 27 settembre 2005, consid. 2.3).

Inoltre, la nostra Massima istanza ha avuto modo di stabilire che

i criteri atti in primo luogo a delimitare la cura medica da quella dentaria

sono la sede d'applicazione e lo scopo terapeutico della medesima. Con

riferimento alla sede d'applicazione, configurano cure dentarie

sostanzialmente i provvedimenti terapeutici applicati all'apparato

masticatorio, mentre per quanto concerne lo scopo terapeutico - criterio, questo,

ritenuto decisivo -, esso va determinato avuto riguardo alla parte del corpo o

alla funzione che direttamente deve essere curata o ripristinata (DTF 128 V 143;

cfr. pure Claudia Kopp Käch, Zur

Leistungspflicht der obligatorischen Krankenpflegeversicherung für

zahnärztliche Behandlungen [Überblick über die Rechtsprechung des

Eidgenössischen Versicherungsgerichts], in: ZBJV 2002, pag. 422). In quest'ordine

di idee, l'Alta Corte ha precisato che l'applicazione di una ferula avente lo

scopo di alleviare la muscolatura e l'articolazione della mascella nell'ambito

di una terapia dell'artrosi mascellare costituisce un trattamento medico;

al contrario, l'inserimento di un simile accorgimento configura un trattamento

dentario se interessa i denti in quanto tali oppure la loro funzione

prioritaria di sminuzzamento degli alimenti (facilitazione della masticazione;

DTF 128 V 143 consid. 4b/cc; STFA K 6/05 del 27 settembre 2005, consid. 2.4;

STCA 36.2016.85 del 14 settembre 2017).

L'Alta Corte ha stabilito che se nell'ambito di un trattamento

medico si rende necessaria una cura dentaria, le spese di quest'ultima

possono essere assunte dall'assicurazione obbligatoria delle cure

medico-sanitarie unicamente se sono date le condizioni per un obbligo di

prestazione ai sensi dell'art. 31 cpv. 1 LAMal in relazione con gli artt.

17-19a OPre (STFA K 62/99 del 9 aprile 2002, consid. 6). Un'assunzione a carico

dell'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie è quindi

segnatamente esclusa se un assicurato, nel quadro di un trattamento medico

di un mal di testa, viene sottoposto a una cura dentaria (ad es.: estrazione di

denti del giudizio per il trattamento del mal di testa) nella misura in cui l'elemento

patologico non risiede nell'apparato masticatorio (STFA K 6/05 del 27 settembre

2005, consid. 2.5; STFA K 134/02 del 26 agosto 2003).

Nel caso in esame, è innegabile che lo specialista è intervenuto per

curare un problema nel cavo orale dell'assicurata (sede d'applicazione) al fine

di eliminare la cisti che si era creata in zona 22 sotto il ponte 13x12-21-22 (doc.

4). La rimozione chirurgica di questa cisti dentale aveva infatti per scopo di

curare il mascellare superiore dell'assicurata ripristinando la funzione

masticatoria ad esso connessa che era/sarebbe stata compromessa se la cisti non

fosse stata asportata (scopo terapeutico). Di principio, una cisti dentale può

causare mal di denti, gonfiore delle gengive, delle guance, delle labbra,

alitosi e mobilità dentale. Non va però dimenticato che questa formazione

cistica aveva già causato un ascesso e quindi un'infiammazione acuta e che se

lasciata crescere avrebbe poi potuto indebolire l'osso mascellare fino al punto

di rendere probabile una frattura.

Ne consegue che l'intervento effettuato dal dr. med. dr. med.

dent. Martin Beyer costituisce un trattamento dentario, perciò la tesi

della ricorrente non può essere tutelata.

Pertanto, per stabilire se i relativi costi devono essere assunti

dalla Cassa malati nell'ambito dell'assicurazione obbligatoria delle cure

medico-sanitarie, occorre che siano date le condizioni per un obbligo di

prestazione ai sensi dell'art. 31 cpv. 1 LAMal in relazione con gli artt.

17-19a OPre applicando i criteri dell'art. 31 LAMal e non dell'art. 32 LAMal.

2.7

Già si è detto che l'estrazione

degli elementi dentari 11, 13, 21 e 22 e la cistectomia non rientrano fra le

malattie dell'apparato masticatorio (art. 17 OPre) e fra le malattie sistemiche

(art. 18 OPre), perciò i relativi costi (Fr. 11'095.-) non sono riconosciuti dall'assicurazione

malattia né presi a carico dalla Cassa malati.

Quest'ultima ha poi ulteriormente analizzato l'ipotesi a sapere se

debba assumersi i costi della narcosi (Fr. 2'114,40).

Dal 1° luglio 2020, la presa a carico delle anestesie generali in

caso di cure dentarie è regolata dall'art. 19b OPre (prima di allora, questa

prestazione figurava nell'Allegato 1 OPre).

Da una parte, le anestesie generali sono prese a carico per le cure

dentarie che sono rimborsate dall'assicurazione obbligatoria conformemente agli

artt. 17-19a OPre (art. 19b lett. a OPre).

Dall'altra, v'è un obbligo di assunzione dei costi delle narcosi

per tutte le altre cure dentarie, non contemplate dagli artt. 17-19a, che in

ragione di un grave andicap mentale o fisico non possono essere fornite senza

anestesia generale (art. 19b lett. b OPre). I costi generati da queste cure

dentarie non sono però rimborsati.

Nel caso in esame, considerato che il trattamento dentario che la

ricorrente ha subito il 5 luglio 2022 non rientra dunque nella lista esaustiva

di cui agli articoli 17-19a OPre, ed è stato eseguito in narcosi, occorre

verificare l’applicabilità dell'art. 19b lett. b OPre.

Questo disposto contempla infatti la condizione supplementare che per

i trattamenti di medicina dentaria non previsti dagli artt. 17-19a OPre, come

in concreto, i costi dell'anestesia generale sono assunti dall'assicurazione

malattia obbligatoria soltanto se vi sono gravi disabilità mentali o fisiche di

cui l'assicurato è affetto che impediscono di dispensarle in altro modo.

Contrariamente a quanto sostenuto dall'insorgente, il suo stato di

salute non rientra in questa casistica, ovvero non è tale da configurare un

grave andicap mentale o fisico nel senso previsto dall'art. 19b lett. b OPre.

Questa norma, infatti, si riferisce unicamente alle persone affette da gravi disabilità

mentali o fisiche che a causa di questo loro stato non sono assolutamente in

grado di sedere sulla poltrona del dentista, di starvi sedute, di stare immobili,

magari a lungo, di tenere la bocca aperta per un tempo prolungato, di

collaborare, di seguire le istruzioni del medico dentista durante i trattamenti

dispensati.

Senza alcun dubbio questo status non emerge dai referti medici

agli atti e quindi le condizioni di salute della ricorrente non ricadono sotto

l'art. 19b lett. b OPre. La cardiopatia, l'artrite delle articolazioni

metacarpofalangeali della mano destra, la gonalgia a sinistra, l'ipertensione

arteriosa, la modica iperuricemia, la protesi totale del ginocchio destro, le

pregresse epatiti A e B e la polineuropatia agli arti inferiori, così come diagnosticate

il 21 giugno 2022 (doc. 7) dal dr. med. __________, non sono infatti tali da

configurare una grave disabilità mentale o fisica nel senso sopra indicato.

Pertanto, l'esistenza di queste patologie non giustifica che i

costi della narcosi generale siano addebitati all'assicurazione malattia

obbligatoria.

La fattura di Fr. 2'114,40 per le prestazioni dell'anestesista non

può di conseguenza essere posta a carico della Cassa malati.

2.8

Sulla scorta delle considerazioni

esposte, né la fattura per la degenza di 4 giorni presso l'Ospedale __________

di __________ (Fr. 11'095.-) né la fattura per le prestazioni dell'anestesista

(Fr. 2'114,40) possono essere rimborsate alla ricorrente dalla sua Cassa malati

sulla base degli artt. 17-19b OPre.

La circostanza che, a detta - implicitamente - dei medici curanti,

per meri motivi di precauzione, di opportunità e di tranquillità dell'esecutore

e della paziente, il trattamento dentario previsto sia stato realizzato in

regime stazionario, nulla muta al fatto che la situazione orale dell'insorgente

non era tale da configurare una malattia dell'apparato masticatorio, una malattia

sistemica o ancora essere conseguente ad infermità congenita e che di

conseguenza adempiva una o più ipotesi, esaustive, previste dagli artt. 17-19a

OPre.

Così stando le cose, dopo avere esaminato la documentazione medica

agli atti, non è necessario dare seguito alla richiesta della ricorrente di

sentire personalmente i suoi medici curanti, di esperire una perizia sul suo

stato di salute, sull'obiettivo terapeutico dell'intervento e sulle sue

finalità, sulla necessità di eseguirlo in anestesia totale e in ambito

stazionario (doc. I). Infatti, si deve ritenere che i referti a disposizione

del Tribunale siano già completi, sufficientemente dettagliati e chiari per

definire lo stato dell'assicurata, senza che sia quindi utile l'esperimento di

ulteriori accertamenti.

Conformemente alla costante giurisprudenza, qualora l'istruttoria

da effettuare d'ufficio conduca l'amministrazione o il giudice, in base ad un

apprezzamento coscienzioso delle prove, alla convinzione che la probabilità di

determinati fatti deve essere considerata predominante e che altri

provvedimenti probatori non potrebbero modificare il risultato, si rinuncerà ad

assumere altre prove (apprezzamento anticipato delle prove; Kieser, Das Verwaltungsverfahren in der

Sozialversicherung, pag. 212 n. 450, Kölz/Häner,

Verwaltungsverfahren und Verwaltungsrechts-pflege des Bundes, 2a ed., pag. 39

n. 111 e pag. 117 n. 320; Gygi,

Bundesverwaltungsrechtspflege, 2a ed., pag. 274; cfr. anche STFA dell'11

gennaio 2002, H 103/01; DTF 122 II 469 consid. 4a, 122 III 223 consid. 3c, 120

Ib 229 consid. 2b, 119 V 344 consid. 3c e riferimenti). Tale modo di procedere

non costituisce una violazione del diritto di essere sentito desumibile

dall'art. 29 cpv. 2 Cost. fed. (DTF 124 V 94 consid. 4b, 122 V 162 consid. 1d,

119.

V 344 consid. 3c).

2.9

Ne discende che la decisione

impugnata deve essere confermata e il ricorso respinto.

Portando il ricorso sulla

richiesta di prestazioni dell'assicurazione malattia obbligatoria, il

legislatore non ha previsto di prelevare delle spese (art. 61 lett. fbis

LPGA); la procedura è così gratuita.

Sul tema cfr. anche STF 9C_369/2022 del 19 settembre 2022; STF

9C_368/2021 del 2 giugno 2022; SVR 2022 KV Nr. 18 (STF 9C_13/2022 del 16

febbraio 2022); STF 9C_394/2021 del 3 gennaio 2022; STF 8C_265/2021 del 21

luglio 2021 (al riguardo cfr. Ares

Bernasconi, Actualités du TF, 8C_265/2021 du 21 juillet 2021 - frais

judiciaires pour les tribunaux cantonaux des assurances selon la révision de la

LPGA du 21 juin 2019, in SZS/RSAS 2/2022 pag. 107).

Dispositivo

Per questi motivi

dichiara e pronuncia

1. Il ricorso è respinto.

2. Non si percepisce tassa di

giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.

3. Comunicazione agli interessati i

quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in materia di diritto

pubblico al Tribunale federale,

Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna, entro 30 giorni dalla comunicazione.

L'atto di ricorso, in 3

esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata,

contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo

rappresentante. Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la

busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta.

Per il Tribunale cantonale delle

assicurazioni

Il presidente Il

segretario di Camera

Daniele Cattaneo Gianluca

Menghetti