Richiesta di indennità giornaliere per perdita di guadagno (LAMal). Rinvio degli atti all'assiucratore malattie per l'allestimento di una perizia bidisciplinare psichiatrica e neurologica

Raccomandata

Incarto

n.

36.2023.2

cs

Lugano

10 maggio 2023

In nome

della Repubblica e Cantone

Ticino

Il Tribunale cantonale delle assicurazioni

composto

dei giudici:

Daniele Cattaneo, presidente,

Raffaele Guffi, Ivano Ranzanici

redattore:

Christian Steffen, vicecancelliere

segretario:

Gianluca Menghetti

statuendo sul ricorso del 20 febbraio 2023 di

RI 1

rappr. da: RA 1

contro

la decisione su opposizione del 17 gennaio 2023 emanata da

CO 1

in materia di assicurazione sociale contro le malattie

ritenuto in fatto

1.1. RI 1, nata nel 1967, di formazione

parrucchiera diplomata e dipendente dell’Ospedale __________ di __________, da

ultimo al 50%, per uno stipendio lordo, nel 2023, di fr. 2'307.70 per tredici

mensilità, è assicurata contro la perdita di guadagno in caso di malattia

presso RA 1 per il tramite del proprio datore di lavoro. L’assicurazione

prevede il versamento di indennità giornaliere per malattia per 720 giorni al

massimo nell’arco di 900 ed un periodo di attesa di 30 giorni.

1.2. Il 13 luglio 2022 il datore di

lavoro ha notificato ad CO 1 l’inabilità lavorativa al 100% di RI 1 a causa di malattia

dal 1° luglio 2022 sulla base del certificato del dr. med. __________, medico

chirurgo di __________ (__________; doc. 2).

1.3. Dopo aver sottoposto l’assicurata,

il 26 luglio 2022, ad una visita medico-fiduciaria ad opera della dr.ssa med. __________,

FMH psichiatria e psicoterapia, la quale ha stabilito che RI 1 è completamente

abile al lavoro (doc. 4), il 29 luglio 2022 CO 1 ha informato l’interessata che

le indennità giornaliere sarebbero state versate fino al 31 luglio 2022 (doc.

5).

1.4. Non essendo d’accordo con le

conclusioni della medica-fiduciaria, RI 1, per il tramite del suo datore di

lavoro, ha trasmesso un referto di 27 pagine, comprensivo dei risultati dei

test, del dr. med. __________, FMH psichiatria e psicoterapia (doc. 6), su cui

la dr.ssa med. __________, FMH psichiatria e psicoterapia, si è espressa il 26

settembre 2022, confermando la sua valutazione (doc. 8).

1.5. Con decisione

formale del 24 ottobre 2022 (doc. 9), confermata, anche dopo l’inoltro di una

presa di posizione del 23 novembre 2022 del dr. med. __________, FMH

psichiatria e psicoterapia, dalla decisione su opposizione del 17 gennaio 2023

(doc. 13), presa sulla base del referto del 26 dicembre 2022 della dr.ssa med. __________,

FMH psichiatria e psicoterapia, CO 1 ha confermato il rifiuto di versare

ulteriori indennità giornaliere.

1.6. RI 1,

rappresentata dal sindacato RA 1, è insorta al TCA contro la predetta decisione

su opposizione, con ricorso datato 28 gennaio 2022 ma inoltrato il 20 febbraio

2023 (cfr. busta di intimazione), chiedendone in via principale l’annullamento

con il ripristino delle indennità dal 1° agosto 2022 ed in via subordinata

l’annullamento, la continuazione delle cure e degli esami clinici e la

continuazione del pagamento delle indennità fino al termine delle cure

necessarie o all’esaurirsi dei 720 giorni previsti dal contratto CCL ROCA (doc.

I). Ella richiama l’incarto dell’assicuratore e rileva che il 19 luglio 2023

sarà sottoposta ad una tomoscintigrafia encefalo cognitiva.

1.7. Con risposta del

9 marzo 2023, cui ha allegato l’intero incarto, l’assicuratore ha proposto la

reiezione del ricorso con argomentazioni che, laddove necessario, saranno

riprese in corso di motivazione (doc. III). CO 1 ha evidenziato che il 23

febbraio 2023 la ricorrente ha inoltrato una domanda di prestazioni dell’AI e

che non si oppone ad una perizia giudiziaria.

1.8. Con scritto

datato 28 gennaio 2022 e pervenuto al TCA il 27 marzo 2023 la ricorrente ha

prodotto la replica, contestando la risposta dell’assicuratore ed evidenziando

di essere stata vittima di un grave incidente stradale con ricovero presso la

terapia intensiva di neurochirurgia di un ospedale __________ l’11 marzo 2023

(doc. V).

1.9. Il 3 aprile 2023

l’assicuratore ha prodotto la duplica, affermando che “necessita attendere

che la pratica infortunistica sia istruita e, principalmente, che la signora RI

1 si ristabilisca così da poter stabilire la situazione valetudinaria della

ricorrente” (doc. VII). L’assicurata si è espressa il 18 aprile 2023 (doc.

IX). Quest’ultimo scritto è stato trasmesso a CO 1 il 20 aprile 2023 (doc. X).

considerata in diritto

2.1. Per

l’art. 3 cpv. 1 LPGA è considerata malattia qualsiasi danno alla salute fisica,

mentale o psichica che non sia la conseguenza di un infortunio e che richieda

un esame o una cura medica oppure provochi un’incapacità al lavoro.

Ai sensi

dell’art. 6 LPGA, è considerata incapacità al lavoro qualsiasi incapacità,

totale o parziale, derivante da un danno alla salute fisica, mentale o

psichica, di compiere un lavoro ragionevolmente esigibile nella professione o

nel campo d’attività abituale. In caso d’incapacità al lavoro di lunga durata

possono essere prese in considerazione anche le mansioni esigibili in un’altra

professione o campo d’attività.

È considerata

incapacità al guadagno la perdita, totale o parziale, della possibilità di

guadagno sul mercato del lavoro equilibrato che entra in considerazione,

provocata da un danno alla salute fisica, mentale o psichica e che perdura dopo

aver sottoposto l’assicurato alle cure e alle misure d’integrazione

ragionevolmente esigibili (art. 7 cpv. 1 LPGA). Per valutare la presenza di

un’incapacità al guadagno sono considerate esclusivamente le conseguenze del

danno alla salute. Inoltre, sussiste un’incapacità al guadagno soltanto se essa

non è obiettivamente superabile (art. 7 cpv. 2 LPGA).

2.2. Per

quanto concerne l'assicurazione facoltativa di indennità giornaliera, l'art. 67

LAMal prevede che:

"

1Le persone domiciliate in Svizzera o che vi esercitano

un'attività lucrativa e aventi compiuto i 15 anni ma non ancora i 65 anni

possono stipulare un'assicurazione d'indennità giornaliera con un assicuratore

ai sensi degli articoli 2 capoverso 1 o 3 LVAMal.

2Esse possono scegliere un assicuratore diverso da quello scelto per

l'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie.

3L'assicurazione d'indennità giornaliera può essere stipulata nella

forma d'assicurazione collettiva. Le assicurazioni collettive possono essere

stipulate da:

a. datori di lavoro, per sé stessi e per i

propri dipendenti;

b. associazioni di datori di

lavoro o associazioni professionali, per i propri membri e per i dipendenti dei

loro membri;

c. associazioni di dipendenti, per i propri

membri."

Secondo l'art. 72 cpv. 1 LAMal,

gli assicuratori stabiliscono l'ammontare dell'indennità giornaliera assicurata

d'intesa con gli stipulanti l'assicurazione. Essi possono limitare la copertura

alla malattia e alla maternità.

L’art. 72 cpv. 1bis LAMal

prevede che le prestazioni assunte sono collegate al periodo di incapacità

lavorativa.

A norma dell'art. 72 cpv. 2

LAMal, il diritto all'indennità giornaliera è dato qualora la capacità

lavorativa dell'assicurato sia ridotta di almeno la metà (art. 6 LPGA). Per

quanto non pattuito altrimenti il diritto nasce il terzo giorno che segue

quello dell'insorgere della malattia. L'inizio del diritto alle prestazioni può

essere differito mediante corrispettiva riduzione del premio.

Qualora per il diritto all'indennità

giornaliera sia stato convenuto un termine d'attesa, durante il quale il datore

di lavoro è tenuto a versare il salario, questo termine può essere dedotto

dalla durata minima di riscossione.

L'art. 72 cpv. 3 LAMal prevede

che l'indennità giornaliera va pagata, per una o più malattie, durante almeno

720 giorni compresi nell'arco di 900 giorni consecutivi. L'articolo 67 LPGA non

è applicabile.

In caso di incapacità

lavorativa parziale è pagata una corrispondente indennità giornaliera ridotta

per la durata di cui al capoverso 3. È mantenuta la protezione assicurativa per

la capacità lavorativa residua (art. 72 cpv. 4 LAMal).

Per l'art. 72 cpv. 5 LAMal,

qualora l'indennità giornaliera sia ridotta in seguito a sovraindennizzo giusta

l'articolo 78 della LAMal e l'articolo 69 LPGA, l'assicurato colpito da

incapacità lavorativa ha diritto a 720 indennità giornaliere complete. I

termini relativi alla concessione delle indennità giornaliere sono prolungati

in funzione della riduzione.

2.3. Secondo

la giurisprudenza sviluppatasi sull'art. 12bis cpv. 1 LAMI – giurisprudenza

applicabile anche all'attuale art. 72 LAMal (RAMI 1998 KV 45 pag. 430) – è considerato incapace al lavoro colui

che per motivi di salute non è più in grado di svolgere la propria attività,

oppure può farlo soltanto in misura ridotta oppure, ancora, quando l'esercizio

di una tale attività rischia di aggravarne le condizioni di salute (DTF 114 V

283 consid. 1c; DTF 111 V 239 consid. 1b).

L'allora

TFA (dal 1° gennaio 2007: Tribunale federale) ha rammentato che la

giurisprudenza sviluppata in precedenza vale anche vigente la LPGA (sentenza

del 22 giugno 2004, U 193/03, consid. 1.3 e seguenti con riferimenti).

La

questione a sapere se esista un'incapacità lavorativa tale da giustificare il

riconoscimento del diritto a prestazioni va valutato in considerazione dei dati

forniti dal medico. Determinante non è, comunque, l'apprezzamento

medico-teorico - anche se il giudice non se ne scosterà senza sufficienti

motivi, essendo anch'egli tenuto a rispettare la sfera d'apprezzamento del

medico (RAMI 1983 pag. 293; RAMI 1987 pag. 106 segg.) -, bensì la diminuzione

della capacità di lavoro che effettivamente risulta dal danno alla salute (DTF

114 V 283 consid. 1c).

Il

grado dell'incapacità lavorativa viene valutato con riferimento all'impossibilità,

derivante da motivi di salute, di adempiere, secondo quanto può essere

ragionevolmente richiesto, la professione normalmente esercitata

dall'assicurato.

L'incapacità

di guadagno si distingue dall'incapacità di lavoro per il fatto che essa considera

quale guadagno può e deve ancora essere realizzato dall'interessato,

utilizzando la sua capacità lavorativa residua in un mercato del lavoro

equilibrato.

L'incapacità

di lavoro, invece, è l'impossibilità fisica di muoversi o di fare uno

sforzo, come pure l'impossibilità psichica di agire con metodo. Essa viene

valutata nella propria professione rispettivamente in altri lavori e attività.

2.4. In

concreto il 13 luglio 2022 il datore di lavoro della ricorrente ha notificato

all’assicuratore una completa inabilità lavorativa dell’insorgente dal 1°

luglio 2022 (doc. 2).

Il

26 luglio 2022, dopo aver avuto, il 23 luglio 2022, un colloquio con il

neurologo, psichiatra e psicoterapeuta curante dr. med. __________, che ha

posto la diagnosi di sindrome da disadattamento (ICD 10 F43), la medica

fiduciaria, dr.ssa med. __________, FMH psichiatria e psicoterapia, ha visitato

l’assicurata per un’ora, dalle 13.15 alle 14.15 (doc. 4).

La

specialista, riassunta la fattispecie, posta l’anamnesi famigliare, fisiologica,

scolastica, lavorativa, sociale, somatica e psichiatrica, ha descritto i

disturbi soggettivi e l’esame clinico secondo AMDP System, ponendo la diagnosi

di lieve sindrome da disadattamento con reazione mista ansioso-depressiva ICD

10 F 43.22, reattiva a problemi legati all’occupazione. La psichiatra ha

affermato:

" (…)

L’assicurata, dotata di buone risorse e capacità, che ha saputo applicare in

ambito scolastico, lavorativo familiare e sociale, senza antecedenti

psichiatrici, da alcuni mesi prima della certificata inabilità lavorativa al

100% dal 01.07.2022 riferiva sviluppo di episodica ansia, sentimento di

tristezza, incubi notturni, insonnia precoce e ruminazione ideativa sul tema

lavorativo.

Beneficia attualmente di una terapia

antidepressiva ed ipnotica.

Riferito miglioramento parziale dei sintomi

dalla certificata inabilità lavorativa.

A livello soggettivo lamenta attualmente

sintomi ansiosi e sub-depressivi.

Il quotidiano è descritto come attivo e

costruttivo.

A livello oggettivo l’assicurata presenta

segni di ansia al colloquio; il tono dell’umore è normale; non presenta deficit

cognitivi ne disturbi psicotici. L’esame psichico è normale.

Dal punto di vista diagnostico categoriale

il disturbo psichico sviluppato dall’assicurata è inquadrabile come una

sindrome da disadattamento (ICD 10 F 43.2), reattiva a problemi legati

all’occupazione ICD 10 Z56.

Le sindromi da disadattamento sono

condizioni di malessere soggettivo e disturbo emozionale che in genere

interferiscono con il funzionamento le prestazioni sociali e che insorgono

entro un mese dall’esposizione ad un evento stressante psico-sociali

identificabile (criterio A); il paziente può presentare sintomi e disturbi

comportamentali del tipo descritto per le sindromi affettive F30-F39; per le sindromi

comprese tra F40-48, per i disturbi della condotta F91 ma i criteri per le

singole scene ed i singoli disturbi non sono soddisfatti (criterio B).

Al di là della diagnosi categoriale

l’assicurata non presenta alcun deficit delle funzioni dell’Io esecutive,

percettive, decisionali, previsionali, consequenziali.

Secondo il Mini ICF APP non presenta alcun

deficit delle competenze, del rispetto delle regole, del giudizio,

dell’assertività, della persistenza, della flessibilità, della relazione con

gli altri e della mobilità.

Dal lato medico psichiatrico l’incapacità

lavorativa al 100% certificata non è giustificata non presentando l’assicurata

deficit funzionali rilevati dal Mini ICF-APP interferenti con la funzionalità

lavorativa.

Ritengo che nelle condizioni attuali i

riferiti episodi di ansia parossistica siano sufficientemente compensati e

compatibili con lo svolgimento di un’attività lavorativa a tempo pieno.

La terapia farmacologica assunta non

interferisce con lo svolgimento di alcuna attività lavorativa.

L’assicurata è da considerare abile al

lavoro al 100% da subito.” (doc. 4)

Il

18 agosto 2022 il dr. med. __________, FMH psichiatria e psicoterapia, dopo

aver visitato l’insorgente il 3 ed il 10 agosto 2022, aver effettuato un esame

psicologico il 3, il 10 ed il 12 agosto 2022, aver esaminato gli atti a

disposizione, tra i quali il referto della medica fiduciaria, ed aver raccolto

ulteriori informazioni, nel suo referto di 27 pagine, compresi gli esami, ha

concluso per una completa incapacità lavorativa (doc. 7).

Dopo

aver descritto i dati anamnestici e gli atti, aver riportato il complemento

eteroanamnestico e l’esame psicologico, lo specialista ha concluso:

" (…) L’esame

clinico (che concorda con i precedenti dei medici curanti della paziente dottori

__________ e __________, che ci leggono in copia e che ringraziamo

anticipatamente per dare seguito ai suggerimenti diagnostici) depone per uno

stato psicopatologico serio; dal profilo psichiatrico, è possibile ipotizzare

un episodio depressivo medio-grave (ICD-10 F32.11/32.2) con sintomi biologici,

ma sia clinicamente che testisticamente (anzi, soprattutto a livello di test

come la Figura Complessa di Rey e l’ENB) emerge il forte sospetto di una

componente psicoorganica o eventualmente somatogena da investigare

ulteriormente.

A prescindere dall’eziologia del quadro

clinico, esso è di gravità tale da giustificare una totale incapacità

lavorativa della paziente a tempo indeterminato (almeno, è chiaro, fino a

totale delucidazione dell’eziologia e delle cure del caso).

Alla luce di quanto esposto, riteniamo che

la valutazione medico psichiatrica della capacità lavorativa della dottoressa __________

del 26.07.2022 debba essere riconsiderata “de funditu”.” (doc. 7)

Il

26 settembre 2022 la dr.ssa med. __________ ha esaminato il referto del dr.

med. __________, contestandolo. La psichiatra ha affermato:

" (…) Per

quanto riguarda l’anamnesi il collega __________ non aggiunge elementi nuovi o

diversi da quelli già riportati nel mio rapporto.

Non riporta complicazioni intervenute nel

decorso, ne nuovi eventi stressanti intercorsi dopo la mia valutazione che

abbiano potuto aggravare lo stato psicopatologico dell’assicurata tra la mia e

la sua valutazione.

Riporta lo status dell’assicurata senza

precisare il grado di deflessione timica da lui oggettivata (“l’affettività

è decisamente orientata in senso negativo”); non rileva disturbi psicotici,

ne deficit cognitivi (“Le funzioni cognitive appaiono globalmente e a un

esame superficiale nella norma”).

Scrive “…sufficientemente curata”.

Nel rapporto di valutazione di Figura

Complessa di Rey e ENB eseguito dalla psicologa __________ nel capitolo

atteggiamento durante la prova si legge “si è presentata alla valutazione in

condizioni consone. Igiene personale e abbigliamento risultano curati”.

Il collega, ad 1 settimana e a 2 settimane

dopo la mia valutazione ipotizza la diagnosi di “episodio depressivo

medio-grave ICD 10 F32.11/32.2 con sintomi biologici”, senza elencare quali

criteri siano soddisfatti e quanti sintomi del criterio B e C siano presenti.

La natura del disturbo psichico sviluppato

dall’assicurata è senza dubbio reattivo come già riferito dallo psichiatra __________

(valutazione del 23.07.2020) e da me (26.07.2022).

La diagnosi sindrome da disadattamento da

me formulata perché erano soddisfatti i criteri, era stata formulata 3 giorni

prima della mia valutazione dello psichiatra curante __________ che nel suo

rapporto del 23.07.2022 poneva diagnosi di “reazioni a gravi stress e

Sindrome da Disadattamento (ICD 10 F43)”.

Il collega __________, senza specificarne

assolutamente il motivo, in modo assolutamente categorico, classifica il

disturbo psichico dell’assicurata come episodio depressivo medio-grave con

sintomi biologici: diagnosi assolutamente non dettagliata, non specificata e

non condivisibile.

Faccio inoltre notare che aldilà della

diagnosi categoriale sono i deficit funzionali mentali e psichici rilevabili

nel paziente oggetto di valutazione (valutazione oggettiva) che possono

incidere sulla funzionalità in ambito lavorativo se gravi.

Il collega __________ non specifica in

alcun modo quali siano i deficit mentali e psichici presentati dall’assicurata

(eppure ha letto il mio rapporto in cui citavo il Mini ICF-APP quale strumento

valutativo) che eventualmente incidono sulla capacità lavorativa

dell’assicurata ed in maniera imperativa la considera inabile al 100%.

La sua valutazione pertanto non può essere

considerata esaustiva ed in particolare la stessa non risponde in maniera

dettagliata sull’eventuale compromissione della capacità lavorativa

dell’assicurata.

Pertanto sulla base del contenuto del suo

rapporto del 18.08.2022 non vi sono elementi che possono giustificare

un’incapacità lavorativa totale o parziale dell’assicurata.

Fatti

I test psicologici e somministrati

all’assicurata sono inoltre discutibili.

Lo psicologo __________ somministra

l’Esperimento di Associazione Verbale secondo C. G. Jung.

Tale test fu formulato a metà del XX secolo

da Carl Gustav Jung, con un obiettivo molto chiaro: svelare l’inconscio.

Comprendere le sue manifestazioni e fornire i canali adeguati per leggere,

comprendere e infine portare alla luce quei problemi che limitano la libertà e

il benessere del paziente. È un test proiettivo ed in quanto tale, se

utilizzato in maniera esclusiva, non ha di per sé un valore diagnostico

affidabile. Deve essere associato ad altre risorse, altri test e interviste per

giungere a conclusioni chiare e corrette. Faccio inoltre notare che quale test

proiettivo è maggiormente utilizzato il test di Rorschach.

Lo psicologo afferma: “in gravi

difficoltà nell’esame di realtà”. Mai è stato oggettivato né dallo

psichiatra curante, né da me, né dallo psichiatra __________ una dissociazione

o la presenza di elementi di psicosi!

La psicologa __________ utilizza a sua

scelta quali test da somministrare all’assicurata la figura Complessa di Rey e

l’ENB.

Il test della Figura complessa di

Rey-Osterrieth è uno dei compiti di prassia visuo-costruttiva e di memoria

spaziale.

L’ENB è una batteria di test,

somministrabile in circa 60-90 minuti, che ha la finalità di sondare varie aree

cognitive in modo preliminare, con particolare attenzione alle funzioni

esecutive.

Entrambi sono puri test di screening.

Va rilevato che l’utilizzo di 2 soli test

neuropsicologici come valutazioni strumentali delle funzioni neuropsicologiche

da indagare non validati da ulteriori test di verifica delle funzioni indagate

(per la memoria verbale per es. racconto di Baboock, lista delle 15 parole di

Rey ecc; per la memoria visuospaziale Test di Corsi; per l’attenzione Trail

Making test ecc.) senza passare altri test quali il SIMS con conclusione finale

“Presenta delle difficoltà neuropsicologiche di una certa importanza, il

profilo generale risulta deficitario, con il punteggio globale di 57 ottenuto

all’esame psicologico breve (cut-off 73) Le difficoltà riguardano diverse aree,

in particolar modo si segnala una problematica viso spaziale, di elaborazione

visiva, di pianificazione e velocità psicomotoria. Memoria e attenzione sono

anch’esse deteriorate. Il ragionamento astratto risulta precario. Altrettanto

significativa la quasi totale assenza di critica rispetto alle sue performance.

Suggeriamo per la signora ulteriori approfondimenti quali l’indagine

strumentale neuroradiologica per affinare il processo eziopatologico” è

altamente discutibile.

Sulla base pertanto del rapporto redatto

dal collega __________ non vi sono elementi atti a modificare la mia

valutazione di considerare l’assicurata abile dal lato medico psichiatrico al

100%.” (doc. 8)

Con

referto del 23 novembre 2022 il dr. med. __________ ha contestato la presa di

posizione della dr.ssa med. __________. Lo psichiatra ha affermato:

" (…) Ho

riportato numerosi elementi anamnestici che la collega non ha esplorato; non ho

riportato “complicazioni intervenute nel decorso né nuovi eventi stressanti

intercorsi dopo la mia valutazione” perché tra la valutazione della collega e

la mia erano passati soltanto pochi giorni.

È vero che avevo scritto “le funzioni

cognitive appaiono globalmente e a un esame superficiale nella norma” ma la

citazione fatta dalla collega è incompleta poiché aggiungevo “anche se suscita

qualche sospetto il fatto che la paziente non riesca a dirmi l’anno di morte

del padre che è morto quando lei aveva 12 anni (il che impone un

approfondimento)”.

Omettere questo complemento è fuorviante. E

difatti abbiamo provveduto ad approfondire la questione. L’esame superficiale,

evidentemente, non è quello da me effettuato ma quello precedente della

collega, la quale non si è resa conto di difetti, a livello cognitivo, apparsi

in modo chiaro e inconfutabile dagli esami effettuati dalla psicologa __________

e successivi (v. sotto).

Non è vero che nel mio rapporto non

riferisco fatti che la collega non avesse già valutato; ho riportato i dati

autoanamnestici che sia la collega che il dottor __________ non avevano

considerato e che, mettendo in rilievo vissuti psicotraumatici remoti

(potenzialmente?) rilevanti nella biografia sono atti per lo meno a revocare in

dubbio la valutazione del disturbo attuale della paziente come semplicemente

reattivo a problemi sul posto di lavoro. Questa valutazione è superficiale e

inverte probabilmente il rapporto causale: non è il problema sul posto di

lavoro a causare il disturbo della paziente, ma il disturbo (documentato anche

dai test, di cui diremo) a condizionare l’incapacità di lavoro (temporaneamente

tollerata dal datore di lavoro), iniziata molto prima della sospensione dello

stesso e testimoniata dalle fonti citate nel mio rapporto e bellamente ignorate

dalla collega.

Basta leggere – possibilmente in modo

sereno – il mio rapporto per rendersi conto che gli elementi sui quali il mio

giudizio di incapacità lavorativa completa si fonda sono elencati e discussi.

Li ripeto:

(…)

Certo, non faccio riferimento a strumenti

“oggettivi” come il sistema AMDP o il Mini ICF APP; essi infatti, a mio

giudizio (che credo condividibile da molti) NON rappresentano per nulla

strumenti “oggettivi”, ma soltanto guide – utili ma non indispensabili e men

che meno vincolanti – per una valutazione “esaustiva” ma comunque tributaria

della capacità di osservazione clinica dell’esaminatore.

Se giungo alla diagnosi di “episodio

depressivo medio-grave (ICD-10 F32.11/32.2) con sintomi biologici” non è

certo in modo arbitrario, e le censure sollevate dalla collega esprimono, più

che una critica sostanziale, un formalismo che poco ha a che fare con

l’accertamento dei fatti e che ritroviamo nelle critiche ai test da noi

somministrati (v. sotto).

Infatti, se si legge serenamente il mio rapporto,

si trovano elencati (senza – e non lo ritengo una lacuna – riferimenti ai già

discussi strumenti AMDP e Mini ICF APP) i sintomi clinicamente evidenti (e meno

evidenti) nonché le lamentele soggettive (piuttosto esplicite, tanto che da

sole – se non si parte dal presupposto che il soggetto stia simulando, v. sotto

– basterebbero a far seriamente dubitare della Sua capacità di lavoro). Ad

abundantiam, li elenco nuovamente:

Sintomi

. Funzioni cognitive compromesse (v.

sopra);

. Mimica povera se non spenta;

. Gestualità ridotta;

. Tono di voce monocorde;

. Eloquio ridotto, la comunicazione deve

essere stimolata;

. Ideazione povera;

. Affettività decisamente orientata in

senso negativo;

. Ripetuti accessi di pianto;

. Rapporto interpersonale senza partecipazione

emotiva;

. Coscienza di malattia presente ma critica

di malattia carente.

e

Lamentele soggettive.

. Sarebbe totalmente inappetente e

mangerebbe soltanto a forza;

. Si sentirebbe vuota;

. Passerebbe mediamente due giorni su tre a

letto “a guardare in aria” e ciò da due mesi.

. Si sentirebbe scoraggiata;

. Non avrebbe più voglia di fare niente

mentre che prima sarebbe andata a sciare, in piscina, in bicicletta.

Ultimamente eviterebbe anche i contatti con le amiche perché “non se la sente”.

Riuscirebbe a cucinare e, lentamente, a fare la pulizia di casa di cui sarebbe

“un po' maniaca”, ma impiegherebbe più tempo del solito.

(…)

Per la diagnosi di episodio depressivo di

media gravità si richiede la presenza di “almeno due dei tre sintomi più tipici”,

vale a dire “il tono dell’umore depresso, la perdita della capacità di provare

interesse e piacere e l’affaticabilità, ai quali dovrebbero aggiungersi almeno

due degli altri sintomi descritti, e ciò per almeno due settimane. Devono

inoltre essere presenti quattro o più sintomi biologici (se sono presenti solo

due o tre sintomi “biologici”, ma essi sono di gravità insolitamente

accentuata, può essere giustificata l’utilizzazione di questa categoria)”.

Nel suo caso, almeno i sintomi “biologici”

1,2,6 e 7 sono indiscutibilmente presenti e marcati, ragion per cui la diagnosi

da me formulata è giustificata.

Veniamo ora alla presa di posizione della

collega a proposito dei test da noi utilizzati.

È forse bene ricordare che la mia

valutazione della paziente era avvenuta in una situazione di disagio e di

“pressione del tempo” dovuta alla decisione di “CO 1” di non riconoscere

l’incapacità lavorativa e le relative IPG.

Sin dal primo colloquio sorgevano dubbi

sull’eziologia del disturbo, presente ma non chiarissimo nel quadro clinico,

che mi allarmavano al punto da chiedere l’intervento del dottor __________,

psicologo e psicoterapeuta di lunghissima esperienza nella somministrazione e

nell’elaborazione dell’Esperimento di Associazione Verbale secondo C.G. Jung (test

che, anche se ormai poco conosciuto e poco utilizzato perché di valutazione

molto impegnativa, ha dato, nella mia lunga collaborazione con il dottor __________

– oltre trent’anni – ottime prove tanto in ambito clinico che peritale).

La collega, evidentemente, non ha

conoscenza di questo strumento (a due riprese sbaglia addirittura il nome del

suo “inventore”, scrivendo “Joung”) e le frasi con cui lo commenta con una

percettibile sufficienza non sono sue; sono tratte – come è facile scoprire –

da un articolo divulgativo “ad usum delphini” della psicologa __________,

reperibile in Google con un “click”; sarebbe stato decente citarne la fonte.

(…)

Un caso fortunato ha voluto che il dottor __________

fosse disponibile immediatamente ad eseguire il test, la cui elaborazione può

richiedere, se il caso (come il Suo) è problematico, decine di ore di lavoro.

Tra l’altro, il dottor __________ segnala la compromissione dell’esame di

realtà, che la collega contesta asserendo che né lei né “lo psichiatra curante”

né “lo psichiatra __________” avessero osservato sintomi dissociativi o di

psicosi, come se questi fossero le uniche condizioni in cui esso può essere

alterato, “dimenticando” che lo può essere nei disturbi affettivi, nelle

intossicazioni, nelle demenze, in certi disturbi di personalità…

Trovo di cattivo gusto, per non dire altro,

cercare di “squalificare” uno strumento diagnostico che (evidentemente) non si

conosce ricorrendo a citazioni parziali e non dichiarate anziché prendere atto

delle sue risultanze, che sono allarmanti e impongono di prendere sul serio la

condizione valetudinaria dell’esaminata. Fuori luogo è anche la frase (sempre

estrapolata dall’articolo della signora __________) che dice che il test deve

essere validato con la clinica e altri test, quasi che, nel caso in esame, ciò

non fosse stato fatto!

La stessa procedura “squalificante” viene

poi applicata ai due test somministrati dalla psicologa e psicoterapeuta __________:

“Entrambi sono puri test di screening” - viene scritto con una certa sufficienza.

È vero, sono indiscutibilmente test di screening. E cos’altro si sarebbe dovuto

fare, in un intervento di accertamento diagnostico, concentrato in tre giorni?

“Accusarci” di non aver fatto altri test è sbagliato: i test di screening

servono a stabilire l’eventuale indicazione a ulteriori indagini, poi

effettuate (v. sotto).

Desta particolare perplessità il rimprovero

di non averLa sottoposta al SIMS “(Structured inventory of Malingered

Symptomatology”). Il SIMS infatti è un test volto a mettere in evidenza la

SIMULAZIONE (e/o disturbi neuropsicologici). Noi non abbiamo avuto nessun

motivo di sospettare, da parte Sua, una simulazione, mentre che i disturbi

neuropsicologici erano già – almeno ipoteticamente – emersi dall’esame clinico

e dai test effettuati.

(…)

Infine, sostenere che

“Sulla base pertanto del rapporto

redatto dal collega __________ non vi sono elementi atti a modificare la mia

valutazione di considerare l’assicurata abile dal lato medico psichiatrico al

100%”.

è negazione dell’evidenza. Gli “elementi”

ci sono; oltre a quanto detto sopra, ricordo che la signora __________ ha

elencato molto chiaramente tutti gli ambiti problematici che – come si vede se

si vuol vedere – non sono né pochi né trascurabili:

. Linguaggio: esso risulta minimale, la

fluenza non è conservata e non vi sono strategie di ricerca.

. Memoria: la memoria a breve termine

risulta compromessa come la memoria con compito interferente. Conservata la

memoria a lungo termine, anche grazie ad un fattore di apprendimento.

. Attenzione e ricerca visuo-spaziale:

deficitarie. La paziente presenta delle difficoltà di ricerca visuo-spaziale,

di attenzione selettiva, divisa e alternata. La velocità psicomotoria risulta

anch’essa inadeguata.

. Ragionamento: vi sono difficoltà nel

ragionamento logico-astratto, conservata la capacità di stima.

. Abilità prassico-costruttive: adeguate.

. Profilo globale: al di sotto della norma

(punteggio globale=57, cut-off=73)

Anche il dottor __________, sia pure con

uno strumento di altro tipo, va nella stessa direzione: espliciti i suoi

riferimenti a difficoltà di memoria e di concentrazione, per limitarsi al solo

Considerandi

ambito cognitivo e per non tornare sull’esame di realtà.

Davanti a un quadro clinico non chiaro ma

preoccupante, non ho potuto non procedere ad approfondimenti, avvalendomi della

collaborazione dei Suoi curanti.

È così stata effettuata la RM encefalo (il

26.10.2022, alla __________) che ha fortunatamente escluso una lesione

cerebrale organica; in presenza dei referti clinici e testistici già ampiamente

illustrati, è apparso necessario effettuare anche uno studio funzionale

mediante PET/CT cerebrale (21.11.2022, all’ISTITUTO __________) il cui referto

si conclude con: “Quadro riferibile a modesto ipometabolismo in sede frontale

bilaterale, da correlare al quadro clinico per escludere una malattia

neurodegenerativa”.

Questo dato conferma la presenza di una

problematica funzionale (che ci auguriamo non precluda a un’alterazione

morfologica neurodegenerativa) ed è perfettamente coerente con le risultanze

degli esami da noi precedentemente effettuati. Al momento attuale, la diagnosi

più probabile (anche alla luce dei timidi segnali di miglioramento registrato

da Lei e da Suo marito, di cui ci avete parlato nel colloquio odierno) è quella

di una cosiddetta “pseudodemenza depressiva”; un’iniziale malattia

neurodegenerativa non può essere del tutto esclusa. In ogni caso, le cure

antidepressive in corso vanno continuate. (…)” (doc. 11)

Il

26.

dicembre 2022 la medica fiduciaria, dr.ssa med. __________ ha confermato le

sue conclusioni (doc. 12).

Il

31.

gennaio 2023 il dottor __________, specialista neurologia, psichiatria e

psicoterapeuta di __________, ha affermato:

" (…) Ho

avuto modo di rivedere la P. in tre occasioni dal mese di luglio. Nel frattempo

si è sottoposta sia ad una serie di tests neuropsicologici, sia a consulto

presso altra struttura (Ospedale __________) ed è stata altresì sottoposta a

Visita Psichiatrica di controllo a fini assicurativi richiesta da CO 1.

Dato il non concordante inquadramento

diagnostico, la signora RI 1 è stata sottoposta, nel mese di novembre 22, a

PET/CT encefalica (allegata) che ha evidenziato una modica ipocaptazione

metabolica cerebrale potenzialmente suggestiva per iniziale patologia

neurodegenerativa. L’esame va ripetuto nell’arco di 6/7 mesi rispetto al

precedente per valutarne l’eventuale progressione nel tempo. Se si verificasse

un peggioramento significativo il giudizio diagnostico e prognostico andrebbe

totalmente rivisto.

Dal punto di vista clinico, la P dopo un

periodo di disforia timica, con umore altalenante, atteggiamenti bizzarri e

illogici, episodici eccessi alcolici mai sperimentati in passato si è da

qualche settimana meglio stabilizzata grazie anche a una più attenta adesione

alla terapia. Tuttavia da parte dei familiari c’è il forte sospetto di una

tendenza della P a comportamenti compulsivi (gioco d’azzardo, cleptomania) che

la signora RI 1 minimizza o nega. Al colloquio la P appare collaborante e

adeguata anche se traspare una certa fatuità di fondo e comunque una scarsa

conoscenza critica della sua situazione clinica generale.

La terapia farmacologica viene ora assunta

regolarmente, senza particolari sintomi collaterali.

Attualmente la P non è in grado di lavorare

in modo proficuo e continuativo. È necessario prendere visione della PET

programmata per meglio definire la complessità del quadro diagnostico e la sua

eventuale progressività.” (doc. N7)

2.5

Per

costante giurisprudenza, in un procedimento assicurativo sociale

l'amministrazione è parte solo dopo l'instaurazione della controversia

giudiziale mentre invece nella fase che precede la decisione essa è un organo

amministrativo incaricato di attuare il diritto oggettivo (cfr. RAMI 1997 U

281, p. 282; DTF 104 V 209; STFA U 259/02 dell'8 luglio 2003 consid. 2.1.1; U. Meyer-Blaser, Die Rechtspflege in der Sozialversicherung, in

BJM 1989, p. 30ss.).

Nella DTF 125 V 351 seg. (=

SVR 2000 UV Nr. 10 p. 33 ss. e RAMI 1999 U 356 p. 572),

la nostra Corte federale ha ribadito che ai rapporti allestiti da medici alle

dipendenze di un'assicurazione deve essere riconosciuto pieno valore probante,

a condizione che essi si rivelino essere concludenti, compiutamente

motivati, di per sé scevri di contraddizioni e, infine, non devono sussistere

degli indizi che facciano dubitare della loro attendibilità. Il solo fatto che

il medico consultato si trovi in un rapporto di dipendenza con l'assicuratore,

non permette già di metterne in dubbio l'oggettività e l'imparzialità.

Devono

piuttosto esistere delle particolari circostanze che permettano di ritenere

come oggettivamente fondati i sospetti circa la parzialità dell'apprezzamento.

In

una sentenza 8C_216/2009 del 28 ottobre 2009, pubblicata in DTF 135 V 465

consid. 4.4 e consid. 4.7, il Tribunale federale ha precisato che il giudice

delle assicurazioni sociali può fondare la propria sentenza su rapporti

allestiti da medici che si trovano alle dipendenze dell’amministrazione, a

condizione che non sussista dubbio alcuno, nemmeno il più lieve, a

proposito della correttezza delle conclusioni contenute in tali rapporti.

Sempre secondo l’Alta Corte, dal principio della parità delle armi che la Corte

europea dei diritti dell’uomo ha dedotto dall’art. 6 cpv. 1 CEDU, discende che

gli assicurati sono legittimati a mettere in dubbio l’affidabilità dei rapporti

dei medici interni all’amministrazione mediante dei mezzi di prova propri. Fra

questi mezzi di prova entrano in linea di conto, in particolare, anche le

certificazioni dei medici curanti.

Trattandosi

invece di perizie affidate dagli assicuratori sociali a medici esterni

all’amministrazione o a servizi specializzati indipendenti in ossequio alla

procedura di cui all’art. 44 LPGA, esse godono di piena forza probatoria, a

condizione che non esistano indizi concreti che ne mettano in dubbio

l’affidabilità (cfr. STF 8C_839/2016 del 12 aprile 2017 consid. 3.2 e

8C_862/2014 del 2 aprile 2015 consid. 3.2 e riferimenti ivi citati).

Per

quel che concerne il valore probante di un rapporto medico, determinante è che

esso sia completo sui temi sollevati, che sia fondato su esami approfonditi,

che tenga conto delle censure sollevate dalla persona esaminata, che sia stato

redatto in piena conoscenza dell'anamnesi, che sia chiaro nella presentazione

del contesto medico e che le conclusioni dell'esperto siano motivate (cfr. SVR

2002.

IV Nr. 21 p. 63; DTF 125 V 352; RAMI 1991 U 133, p. 311 consid. 1, 1996 U

252, p. 191ss.; DTF 122 V 160 ss., consid. 1c e riferimenti).

L'elemento

rilevante per decidere circa il valore probante, non è né l'origine del mezzo

di prova né la sua designazione quale rapporto oppure quale perizia, ma

semplicemente il suo contenuto (cfr. DTF 125 V 352 consid. 3a e riferimenti).

È

infine utile osservare che se vi sono dei rapporti medici contraddittori, il

giudice non può evadere la vertenza senza valutare l’intero materiale e

indicare i motivi per cui egli si fonda su un rapporto piuttosto che su un

altro. Al riguardo va, tuttavia, precisato che non si può pretendere dal

giudice che raffronti i diversi pareri medici e parimenti esponga correttamente

da un punto di vista medico, come farebbe un perito, i punti in cui si

evidenziano delle carenze e qual è l’opinione più adeguata (cfr. STFA I 811/03

del 31 gennaio 2005, consid. 5 in fine; STFA I 673/00 dell’8 ottobre 2002; SVR

2000.

UV Nr. 10 p. 35 consid. 4b).

2.6

Chiamata ora a pronunciarsi, questa Corte non può

confermare la decisione dell’amministrazione che ha ritenuto l’insorgente

totalmente abile al lavoro dal 1° agosto 2022, senza prima effettuare ulteriori

accertamenti e, segnatamente, nel preciso caso di specie, l’allestimento di una

perizia bidisciplinare psichiatrica e neurologica indipendente in applicazione

dell’art. 44 LPGA.

In effetti, come emerge

dalle tavole processuali, agli atti figurano valutazioni tra di loro

contraddittorie che non consentono a questo Tribunale di decidere, con la

necessaria tranquillità, in un senso oppure nell’altro.

In concreto i referti del

26.

luglio 2022 (doc. 4), del 26 settembre 2022 (doc. 8) e del 26 dicembre 2022

(doc. 12) della dr.ssa med. __________, FMH psichiatria e psicoterapia, medica

fiduciaria dell’assicuratore, non permettono di levare ogni dubbio circa la

capacità lavorativa della ricorrente.

L’insorgente infatti ha

prodotto due referti specialistici del dr. med. __________, FMH psichiatria e

psicoterapia, del 18 agosto 2022 (doc. 7) e del 23 novembre 2022 (doc. 11) nei

quali il medico, contestando tramite la somministrazione di test specialistici

le conclusioni della fiduciaria, conclude per una incapacità lavorativa

completa della ricorrente ed evidenza la presenza di problematiche neurologiche

che andrebbero ulteriormente approfondite alla luce dei difetti cognitivi “apparsi

in modo chiaro e inconfutabile dagli esami effettuati dalla psicologa __________

e successivi (…)” (doc. 11).

Dal lato psichiatrico il

dr. med. __________ ha accertato la presenza di una mimica povera se non

spenta, una gestualità ridotta, un tono di voce monocorde, un eloquio ridotto,

un’ideazione povera, un’affettività orientata in senso negativo, ripetuti

accessi di pianto, un rapporto interpersonale senza partecipazione emotiva oltre

a numerose lamentele soggettive che minano la conclusione in senso inverso

della medica fiduciaria secondo la quale l’interessata, incapace al lavoro dal

1° luglio 2022, avrebbe ripristinato la propria capacità lavorativa completa in

poco tempo, essendo stata giudicata completamente abile al lavoro già dal 26

luglio 2022.

Il dr. med. __________ ha

spiegato i motivi per i quali giunge ad una diagnosi diversa rispetto a quella

posta dalla dr.ssa med. __________ e sottolinea la correttezza e l’importanza dei

test somministrati alla ricorrente dai suoi colleghi al fine di valutare la

capacità lavorativa dell’interessata.

Il medico evidenzia in

particolare l’apparente compromissione della memoria a breve termine e della

memoria con compito interferente, come del resto emerso anche nell’ambito

dell’attività lavorativa dove la ricorrente non avrebbe riconosciuto una sua

cliente o avrebbe eseguito dei tagli non corrispondenti a quanto le era stato

richiesto (cfr. doc. doc. F, G e H), un deficit dell’attenzione e della ricerca

visuo-spaziale, con una velocità psicomotoria inadeguata, difficoltà nel

ragionamento logico-astratto ed un profilo globale al di sotto della norma che

pongono seri dubbi circa la capacità lavorativa dell’interessata.

Il dr. med. __________,

alla luce delle preoccupanti emergenze testistiche ha così deciso di far

allestire una RM encefalo, che ha escluso una lesione cerebrale organica, e uno

studio funzionale mediante PET/CT che ha invece confermato la presenza di una

problematica funzionale coerente con le risultanze degli esami (cfr. presa di

posizione del 23 novembre 2022, doc. 11, pag. 7; cfr. allegato doc. 11: “quadro

riferibile a modesto ipometabolismo in sede bilaterale, da correlare al quadro

clinico per escludere una iniziale malattia neurodegenerativa”), che

potrebbe costituire una “pseudodemenza depressiva”, ossia uno stato

mentale caratterizzato da un apparente decadimento delle funzioni intellettuali

in realtà effetto di un transitorio stato di confusione a seguito di particolari

situazioni emotive (cfr. treccani.it), non sufficientemente approfondita

dall’assicuratore e di cui occorre accertare l’eventuale incidenza sulla

capacità lavorativa.

In concreto, alla luce

della presenza della problematica funzionale, e delle valutazioni, estremamente

motivate ed approfondite, ma contraddittorie, di due eminenti specialisti della

psichiatria del Canton Ticino, è necessario procedere con l’allestimento di una

perizia, che approfondisca sia l’aspetto psichiatrico che l’aspetto neurologico

(funzionale).

In assenza di

documentazione medica oggettiva convergente, la giurisprudenza federale prevede

che la vertenza non può essere decisa basandosi sull’uno o sull’altro dei

pareri a disposizione ma che occorre ordinare una perizia ad opera di un medico

indipendente secondo la procedura di cui all’art. 44 LPGA oppure una perizia

giudiziaria (cfr. STF 8C_456/2010 del 19 aprile 2011 consid. 3; in questo

senso, si veda pure la STF 8C_943/2010 del 9 novembre 2011, consid. 3.2.).

2.7

In una

sentenza di principio 9C_243/2010 del 28 giugno 2011, pubblicata in DTF 137 V

210, il Tribunale federale ha preso posizione sulle critiche rivolte alla

giurisprudenza federale relativa al valore probatorio delle perizie dei Servizi

di accertamento medico (SAM; art. 72bis cpv. 1 OAI), dal profilo della

conformità alla CEDU e alla Costituzione. In quella pronunzia, l’Alta Corte ha

pure precisato in quali casi il Tribunale cantonale deve allestire direttamente

una perizia giudiziaria e in quali altri può rinviare gli atti all'assicuratore

per un complemento istruttorio. In una sentenza 8C_59/2011 del 10 agosto 2011 -

dunque successiva a quella pubblicata in DTF 137 V 210 - emanata in materia di

assicurazione contro gli infortuni, il Tribunale federale ha ribadito i

principi sviluppati nella DTF 135 V 465, in particolare che, in presenza di

dubbi circa l’affidabilità di rapporti allestiti da medici di fiducia, il

giudice (cantonale) è libero di scegliere se ordinare direttamente una perizia

giudiziaria oppure rinviare gli atti all’amministrazione affinché disponga essa

stessa una perizia seguendo la procedura di cui all’art. 44 LPGA:

"

Um solche Zweifel auszuräumen, wird das Gericht entweder ein

Gerichtsgutachten anzuordnen oder die Sache an den Versicherung-sträger

zurückzuweisen haben, damit dieser im Verfahren nach Art. 44 ATSG eine

Begutachtung veranlasst (BGE 135 V 465 E. 4.6 S. 471).” (STF 8C_59/2011 consid. 5.2)

In una sentenza 8C_412/2019 del 9

luglio 2020 consid. 5.4, la Corte federale ha rinviato la causa

all’assicuratore LAINF (e non al tribunale cantonale che aveva respinto il

ricorso della persona assicurata) affinché disponesse l’esecuzione di una

perizia ai sensi dell’art. 44 LPGA, precisando che laddove esistano dubbi circa

l’attendibilità e la pertinenza della valutazione del medico fiduciario, spetta

in primo luogo all’assicuratore contro gli infortuni procedere a ulteriori atti

istruttori per determinare d’ufficio i fatti determinanti e, se del caso,

assumere le prove necessarie prima di emanare la decisione (art. 43 LPGA):

" Lorsqu’il existe des doutes sur la fiabilité et la pertinence de

l’appréciation du médecin-conseil, il appartient en premier lieu à

l’assureur-accidents de procéder à des instructions complémentaires pour

établir d’office l’ensemble des faits déterminants et, le cas échéant,

d’administrer les preuves nécessaires avant de rendre sa décision (art. 43 al.

1.

LPGA; ATF 132 V 368 consid. 5 p. 374; arrêt 8C_401/209 du 9 juin 2020 consid.

5.3.3

et ses références).” (STF 8C_412/2019, consid. 5.4.).

In casi

del genere, per costante prassi, il TCA, anziché ordinare esso stesso una

perizia giudiziaria, rinvia gli atti all’amministrazione affinché disponga una

perizia esterna ai sensi dell’art. 44 LPGA (cfr., in questo senso, STF 8C_757/2014

del 16 gennaio 2015 consid. 3.2.; STCA 35.2020.13 del 22 settembre 2020, STCA

35.2019.139

del 16 settembre 2020, STCA 35.2019.136 del 7 settembre 2020, STCA

35.2019.134

del 3 settembre 2020; STCA 35.2014.103 dell’11 marzo 2015 consid.

2.9., STCA 35.2014.96 del 25 febbraio 2015 consid. 2.9., STCA 35.2014.47 del 2

febbraio 2015 consid. 2.8., STCA 35.2014.66 del 22 dicembre 2014 consid. 2.9 e 35.2014.50 del 10 novembre 2014 consid. 2.13;

D. Cattaneo "Les erreurs les plus fréquentes des expertises medicales dans

les assurances sociales" in CGRSS n. 50 – 2014 pag. 137 seg. n. 15 pag.

140).

Per le ragioni esposte in precedenza, si giustifica

l’annullamento della decisione su opposizione impugnata. L’istituto

assicuratore resistente, a cui gli atti vengono retrocessi, dovrà disporre un

approfondimento peritale esterno (art. 44 LPGA) a livello psichiatrico e

neurologico, volto a definire la capacità lavorativa della ricorrente dal 1°

agosto 2022 e decidere nuovamente circa il diritto a prestazioni

dell’assicurata.

In

questo senso la richiesta dell’assicuratore di attendere che la pratica relativa

all’infortunio dell’11 marzo 2023, comunque successivo alla decisione su

opposizione impugnata (cfr. circa il potere cognitivo dal profilo materiale e

temporale: STF 9C_549/2022 del 12 aprile 2023, consid. 6.1 con rinvio alla DTF

144.

V 210, consid. 4.3.1; DTF 132 V 251, consid. 3.1.1; DTF 129 V 354, consid.

1; STF 9C_241/2022 del 30 giugno 2022), sia istruito, va respinta.

2.8

Alla

luce di tutto quanto sopra esposto la decisione su opposizione impugnata va

annullata e l’incarto rinviato all’assicuratore affinché proceda con

l’allestimento di una perizia psichiatrica e neurologica ai sensi dell’art. 44

LPGA.

All’insorgente,

vincente in causa (il rinvio con esito aperto equivale a piena vittoria [cfr. DTF 141 V 281 consid. 11.1 e STF

9C_754/2020 del 22 luglio 2021, consid. 7.2]), vanno assegnate le

ripetibili.

2.9

Secondo l’art. 61 lett. fbis

LPGA in caso di controversie relative a prestazioni, la procedura è soggetta a

spese se la singola legge interessata lo prevede; se la singola legge non lo prevede

il tribunale può imporre spese processuali alla parte che ha un comportamento

temerario o sconsiderato.

Trattandosi di prestazioni LAMal

non è stato previsto di prelevare le spese.

Sul tema cfr. anche STF

9C_369/2022 del 19 settembre 2022; STF 9C_368/2021 del 2 giugno 2022; SVR 2022

KV Nr. 18 (STF 9C_13/2022 del 16 febbraio 2022); STF 9C_394/2021 del 3 gennaio

2022; STF 8C_265/2021 del 21 luglio 2021 (al riguardo cfr. Ares Bernasconi, Actualités du TF,

8C_265/2021 du 21 juillet 2021 - frais judiciaires pour les tribunaux cantonaux

des assurances selon la révision de la LPGA du 21 juin 2019, in SZS/RSAS 2/2022

pag. 107).

Dispositivo

Per questi motivi

dichiara e pronuncia

1. Il ricorso

è accolto ai sensi dei considerandi.

§ La decisione su opposizione

impugnata è annullata e l’incarto rinviato all’assicuratore per l’allestimento

di una perizia bidisciplinare psichiatrica e neurologica.

2. Non si percepisce tassa di

giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato. CO 1 verserà alla

ricorrente fr. 2'000 (IVA inclusa) a titolo di ripetibili.

3. Comunicazione agli interessati i

quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in materia di diritto

pubblico al Tribunale federale,

Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna, entro 30 giorni dalla comunicazione.

L'atto di ricorso, in 3

esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata,

contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo

rappresentante. Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la

busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta.

Per il Tribunale cantonale delle

assicurazioni

Il presidente Il

segretario di Camera

Daniele Cattaneo Gianluca

Menghetti