36.2023.24
Richiesta di assunzione dei costi delle cure dentarie effettuate all'estero. Non sono dati i presupposti di cui all'art. 36 cpv. 2 OAMal e del regolamento CE 883/04. In concreto sono invece adempiute
16 ottobre 2023Italiano53 min
Source ti.ch
Raccomandata
Incarto
n.
36.2023.24
cs
Lugano
16 ottobre 2023
In nome
della Repubblica e Cantone
Ticino
Il Tribunale cantonale delle assicurazioni
composto
dei giudici:
Daniele Cattaneo, presidente,
Raffaele Guffi, Ivano Ranzanici
redattore:
Christian Steffen, vicecancelliere
segretario:
Gianluca Menghetti
statuendo sul ricorso del 29 agosto 2023 di
RI 1
rappr. da: RA 1
contro
la decisione su opposizione del 30 giugno 2023 emanata da
CO 1
in materia di assicurazione sociale contro le malattie
ritenuto in fatto
1.1. RI 1, nato nel 1973, cittadino
tedesco, è assicurato presso CO 1 (in seguito: CO 1) per l’assicurazione obbligatoria
delle cure medico-sanitarie.
1.2. Nel mese di ottobre 2015 RI 1 è
stato sottoposto ad un intervento di rimozione di un carcinoma squamocellulare
moderatamente differenziato del pavimento orale mediante chirurgia laser e di
tre ghiandole salivari, di cui due principali, in Germania. Dal 7 all’11
dicembre 2015 e dall’11 al 15 gennaio 2016 è stato sottoposto a radioterapia e
chemioterapia presso la Clinica oncologica di __________ (Germania). Nel mese
di giugno 2016 gli è stato diagnosticato un carcinoma chiarocellulare renale destro
in Germania (cfr. doc. E). Dopo essersi trasferito in Svizzera, l’assicurato è
stato seguito regolarmente presso l’ambulatorio dell’Istituto __________ di __________
(cfr. doc. E).
1.3. Il 24 maggio 2019 RI 1 ha inoltrato
all’assicuratore una richiesta di assunzione dei costi delle cure dentarie
(otturazioni, impianti, protesi) in relazione all’affezione cancerogena del
pavimento della bocca (doc. 3), cui l’assicuratore ha risposto chiedendo
l’inoltro di documentazione medica (diagnosi precisa, periodo della
radioterapia/chemioterapia, formulario LAMal e radiografie della dentatura,
come pure il piano delle cure con preventivo dei costi; cfr. doc. F e 4).
1.4. Il 23 settembre 2019 CO 1 ha
chiesto al dr. med. dr. med. dent. __________, chirurgia maxillo-facciale FMH
una misurazione del flusso salivare dell’assicurato e a quest’ultimo un elenco
dei trattamenti di igiene dentale dal 2015, che l’interessato non ha trasmesso
(doc. 9).
1.5. In data 29 settembre 2019 il dr. med.
dr. med. dent. __________ ha sottoscritto il formulario LAMal in cui figura che
occorre estrarre tutti i denti rimanenti con un’anestesia totale (doc. 11).
1.6. Con scritto 25 ottobre 2019
l’assicuratore ha respinto la richiesta di assumersi i costi del trattamento
dentario, sostenendo che non rappresentano una prestazione obbligatoria ai
sensi dell’OPre ed aggiungendo che secondo il “rapporto della clinica __________
del 2017 viene confermata la presenza delle tipiche carie da radioterapia
mentre l’assicurato ha dichiarato che prima e dopo la radioterapia i denti sono
stati curati, ulteriori documenti che attestano le sedute d’igiene adeguate
come pure la fluoroprofilassi non sono presenti. Inoltre il test del flusso
salivare effettuato certifica la presenza sufficiente della saliva” (doc.
17).
1.7. Il 31 ottobre 2019 RI 1 ha fatto
presente a CO 1 che durante la resezione laser e la contemporanea dissezione
ambolaterale del collo nel mese di ottobre 2015, oltre al carcinoma sono state
asportate anche varie ghiandole salivari e che da allora soffre di xerostomia
cronica confermata (doc. 18), ciò che l’assicuratore ha contestato (doc. 22).
1.8. Dopo ulteriori scambi di
corrispondenza, il 15 luglio 2020 il dr. med. dr. med. dent. __________,
chirurgia maxillo-facciale FMH, ha trasmesso all’assicuratore i documenti
inerenti la misurazione del flusso salivare (doc. 30).
1.9. Con scritto 28 luglio 2020 CO 1 ha
informato l’assicurato che avrebbe assunto i costi supplementari per l’igiene
dentale in base all’art. 17 lett. c cifra 2 OPre, ossia a partire dalla terza
seduta annua (doc. 31).
1.10. Dopo ulteriori intensi scambi di
corrispondenza, il 26 marzo 2021 RI 1 ha inoltrato all’assicuratore una
richiesta di assunzione dei costi di una protesi dentaria sulla base dell’art.
17 OPre, allegando un preventivo odontoiatrico del 24 marzo 2021 della dr.ssa __________
di fr. 4'792.90 ed un preventivo del laboratorio odontotecnico __________ di
fr. 2'146.80 (doc. R).
1.11. Il 26 aprile 2021 CO 1 ha affermato
che sulla base del risultato di iposalivazione sono state garantite le
prestazioni d’igiene orale (maggior onere), secondo l’art. 17 lett. c cifra 2
OPre. Per contro le estrazioni dei denti non rappresentano una prestazione
obbligatoria e di conseguenza neppure la cura di ricostruzione preventivata
dalla dr.ssa __________ (doc. U e 36).
1.12. Con scritto 28 maggio 2021
l’interessato ha chiesto l’emanazione di una decisione formale (doc. 38) ed il
4 giugno 2021 ha scritto all’assicuratore affermando:
" (…) Ich
mag mir gar nicht vorstellen was passiert, wenn ich aufgrund der abgebrochen
und verfaulten Zähne eine Sepsis bekommen sollte. Denn mein Körper kann sich
gegen weitere schwere Erkrankungen nicht wehren.
Es ist nun bereits so schlimm, dass ich
schon mehrere Wochen nicht mehr normal essen kann.
Das muss endlich ein Ende haben.
Deshalb teile ich Ihnen
mit, dass die Vorbereitungen für eine Behandlung in Deutschland begonnen habe.
Ich muss jetzt wegen Ihnen, einen privat Kredit nehmen, weil ich die Kosten,
dieser Behandlung selbst bezahlen muss. Ich habe einen Kostenvoranschlag über
48'078.86 (…)
Der behandelnde Arzt war
erschrocken und entsetzt, als er den Zustand meiner Zähne das erste Mal gesehen
hat. Er konnte nicht glauben, dass ein Krankenversicherer in der Schweiz, so
fahrlässige Entscheidungen trifft. Er hat betont wie wichtig es ist, so schnell
wie möglich zu handeln.
Aufgrund meiner Xerostomie
wird es keine Versorgung mit Total-Prothesen. Mir wurde erklärt, dass die
Prothese am Oberkiefer unmöglich Halt finden kann. Deshalb werden Transplantate
in die beiden Kiefer eingeschraubt.
Zudem wird meinem Wunsch
entsprochen, die Prothesen herauszunehmen zu können. Weil die Mobilität meiner
Zunge extrem eingeschränkt ist und auch kein Speichel vorhanden ist, möchte ich
die Prothesen wenigstens zum ordentlich Reinigen entnehmen können.
Zeitlich ist geplant, dass
die gesamte Behandlung von August 2021 bis März/April 2022, dauern wird. Nach
Abschluss werde ich meinen Rechtsanwalt, Hernn RA 1 damit beauftragen, die
Behandlungkosten, hier bei Gericht einzuklagen.
Denn nochmals in aller
Deutlichkeit:
Diese jetzt beginnende
Behandlung, wurde nur in Deutschland notwendig, weil Sie Frau __________, seit
Jahren mutwillig verhindern, dass die dringend notwendige Behandlung hier in
der Schweiz durchgeführt werden kann.
Wenn Sie Fragen haben,
oder sogar entscheiden sollten, eine Kostengutsprache zu erlassen, dann bitte
ich Sie schnell darum. Bis August bleibt noch Zeit. Und ich betone, ich möchte
diese Behandlung unbedingt hier durchführen lassen. Denn eine Behandlung in 800
km Entfernung bringt nur weitere Risiken mit sich. Weil auch an die Nachsorge
nach der Behandlung muss gedacht werden.” (doc. W e 39)
1.13. Con decisione formale del 29 giugno
2021 CO 1 ha rifiutato l’assunzione dei costi preventivati, affermando che “affinché
le cure dentarie possano essere assunte quale conseguenza della radioterapia,
le ghiandole salivari devono essere state danneggiate irreversibilmente da
un’elevata dose di radiazioni. Quale conseguenza di questo danno deve esserci
una xerostomia. Ma per” l’assicurato “non c’è una secchezza del cavo
orale, bensì un flusso salivare ridotto”. L’assicuratore ha affermato che “le
prestazioni in relazione alla radioterapia possono rappresentare una
prestazione obbligatoria ai sensi dell’articolo 17 lettera c cifra 2 OPre
(tumori maligni del viso, dei mascellari e del collo). Non essendoci xerostomia
(secchezza del cavo orale), non si assumono costi per le cure dentarie
dall’assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie” (doc. F e 42,
cfr. anche presa di posizione del 14 gennaio 2020 e del 28 novembre 2021 del
medico fiduciario, dr. med. __________, doc. 72).
1.14. In seguito all’opposizione
dell’interessato, il 25 novembre 2021 l’assicuratore ha ritirato (sic!) la
predetta decisione formale ed ha chiesto all’assicurato la lista delle cure
dall’igienista dal 2015 e ulteriori documenti rilevanti dal 2015 (doc. 44 e 45).
1.15. Dopo ulteriori scambi di
corrispondenza, il 22 febbraio 2022 CO 1 ha scritto a RI 1, affermando:
" (…) Anhand
der uns vorliegenden Unterlagen haben wir eine erneute Prüfung vorgenommen und
möchten Sie wie folgt informieren.
Bei der durchgeführten Behandlung
(Zahnextraktionen im Ober- und Unterkiefer und die Anfertigung von
Totalprothesen) handelt es sich um eine Pflichtleistung gemäss Krankenpflege
Art. 17 lit. c Ziff. 2 resp. 18 lit d der Krankenpflegeleistungsverordnung
(KLV).
Gerne übernimmt CO 1 die Kosten nach
Sozialversicherungstarif mit einem Taxpunktwert von CHF 3.10 abzüglich
Jahresfranchise und Selbstbehalt übernommen.
Allfällige Medikamentenkosten werden nach
den versicherten Leistungen vergütet.
Wir bitten Frau Dr. __________, die Rechnung
nach dem SSO-Tarif mit dem Punktwert von CHF 3.10 zu korrigieren” (doc. EE e 62)
1.16. Il 18 maggio 2022 l’interessato ha
trasmesso all’assicuratore copia delle fatture emesse dalla Clinica
universitaria di __________ (Germania) di Euro 18'968.72 (doc. 63).
1.17. Il 29 giugno 2022 CO 1 si è
rifiutata di assumersene i costi, non trattandosi di prestazioni obbligatorie
ai sensi dell’art. 31 LAMal e ai sensi dell’OPre (doc. FF e 65).
1.18. Il 30 novembre 2022 l’assicurato ha
scritto a CO 1, evidenziando che nel febbraio 2022 l’assicuratore aveva
confermato l’assunzione dei costi di estrazione e di ricostruzione tramite
protesi dei denti distrutti e ciò dopo che CO 1 era stata informata che i
trattamenti sarebbero stati eseguiti in Germania. Egli, con riferimento ad una
contestazione dello scritto del 29 giugno 2022 inoltrata il 25 luglio 2022 e ad
un’email del 17 ottobre 2022 rimasta inevasa, ha chiesto il pagamento delle
prestazioni conformemente a quanto stabilito nel febbraio 2022 (doc. 66).
1.19. Con decisione del 16 dicembre 2022
(doc. 69), confermata dalla decisione su opposizione del 30 giugno 2023 (doc.
A), CO 1 ha rilevato che i costi totali delle prestazioni effettuate all’estero
ammontano a euro 32'921.07 e che con scritto del 22 febbraio 2022 ha accettato
di assumersi i costi dell’estrazione dei denti e della protesi totale (“[…]
Zahnextraktion im Ober- und Unterkiefer sowie die Anfertigung von
Totalprothesen gutgeheissen”), chiedendo l’emissione di una fattura
conforme al tariffario SSO (fr. 3.10 al punto) e non secondo il tariffario
Dentotar. Tuttavia, poiché gli interventi sono stati eseguiti all’estero, in
Germania, nel 2021 e nel 2022, l’assicuratore ha rifiutato di rimborsare le
prestazioni. Secondo CO 1, in applicazione dell’art. 36 cpv. 2 OAMal, in
assenza di un’urgenza, non vi è spazio per mettere i costi a carico
dell’assicurazione obbligatoria.
1.20. RI 1, rappresentato dall’avv. RA 1,
è insorto al TCA contro la predetta decisione su opposizione, chiedendone l’annullamento
ed il rinvio degli atti all’assicuratore con l’ordine di versargli “la somma
di cui al preventivo della dr.ssa __________ parte del Doc. R, corretto secondo
la tariffa SSO con il valore di CHF 3.10 al punto come indicato nella decisione
del 22 febbraio 2022” (doc. I). Il ricorrente, che richiama l’intero
incarto dall’assicuratore, afferma di essersi recato all’estero per eseguire il
trattamento in discussione a causa della lentezza di CO 1 nel confermare il suo
obbligo prestativo solo il 22 febbraio 2022, allorché la richiesta è stata
inoltrata il 24 maggio 2019. Durante tutto questo tempo lo stato di salute
dell’apparato masticatorio è peggiorato, rendendo necessario un intervento
radicale come quello svolto in Germania, ad un costo inferiore a quello che
avrebbe dovuto sopportare in Svizzera, finanziandolo tramite un credito
privato. L’assicuratore era a conoscenza del precario stato di salute
dell’insorgente, la cui vita era in pericolo giacché si sarebbe potuti giungere
alla sepsi e ad uno shock settico in ogni momento. In tale evenienza
l’assicuratore non può rifiutarsi di assumersi i costi di un intervento
effettuato all’estero e deve coprirli in base al costo che avrebbe dovuto
assumersi se l’intervento fosse avvenuto in Svizzera.
L’insorgente fa poi valere la
propria buona fede, sostenendo che con lo scritto del 4 giugno 2021 aveva
informato l’assicuratore di volersi recare all’estero, ma di non essere stato
reso attento che nessun costo sarebbe stato preso a carico dall’assicuratore e
confermando invece l’assunzione dei costi il successivo 22 febbraio 2022.
Il ricorrente ritiene infine che
la decisione della Cassa sia arbitraria poiché l’assicuratore ci ha impiegato
tre anni per evadere la richiesta, domandando in continuazione documenti,
allorché tutto era già chiaro sulla base del referto del 6 luglio 2017 della __________
(doc. D).
1.21. Con risposta del 20 settembre 2023,
cui ha allegato l’intero incarto, CO 1 ha proposto la reiezione del ricorso, affermando:
" (…) È vero quanto sostiene il ricorrente tramite il suo rappresentante
legale circa il fatto che CO 1 inizialmente aveva deciso negativamente e poi
aveva ritirato la propria decisione per emanarne una nuova con la quale veniva
riconosciuta l’assunzione dei costi. Tuttavia, ciò – a parer di CO 1 – non
influisce su quanto è oggetto del presente ricorso. Ciò che conta è sapere
perché CO 1 abbia rifiutato di assumersi i costi nonostante avesse dato il
proprio benestare il 22 febbraio 2022. La risposta è semplice è sta nel fatto
che il trattamento è avvenuto all’estero senza che fossero adempiuti i
requisiti per un trattamento all’estero. A questo proposito va anche precisato
che in parte i trattamenti all’estero hanno avuto luogo prima della decisione
di benestare del 22 febbraio 2022.
(…).
Il fatto che il ricorrente
avesse dolori era ed è sicuramente un fatto spiacevole che però non giustifica
nel caso che ci occupa un trattamento all’estero. È vero il fatto che il
ricorrente avesse scritto a CO 1 ma è anche vero che il ricorrente era seguito
da un rappresentante legale svizzero, il quale è a conoscenza del fatto che
nella LAMal vige il principio della territorialità. Pertanto, a parer di CO 1,
non è giustificante il fatto che il ricorrente avesse scritto a CO 1 che stava
effettuando dei trattamenti all’estero. Il ricorrente avrebbe potuto benissimo
rivolgersi ad un medico dentista in Svizzera, luogo in cui risiede. Il fatto
che il ricorrente sia andato all’estero fa pensare proprio che non vi era
alcuna urgenza per i/il trattamenti/o effettuati/o.
(…) Al contrario di quanto
sostenuto dal legale del ricorrente vi è un motivo valido per rifiutare
l’assunzione dei costi. Il ricorrente avrebbe potuto e dovuto rivolgersi ad un
dentista operante in territorio svizzero. Non vi era alcun motivo di recarsi
all’estero. Il ricorrente, a prescindere dai tempi decisionali di CO 1, poteva
benissimo rivolgersi ad un dentista svizzero, anzi, così facendo avrebbe non
solo risparmiato più tempo, ma anche stress da viaggio e organizzazione.
Pertanto non vi è alcun valido motivo per il quale CO 1 debba assumersi i costi
di un trattamento all’estero quando è evidente che non sono adempiuti i
requisiti ai sensi dell’art. 36 cpv. 2 dell’Ordinanza sull’assicurazione
malattie (OAMal)” (doc. III)
1.22. Il 5 ottobre 2023, l’assicuratore ha
indicato di non avere ulteriori prove (doc. V).
considerato in diritto
2.1. Per
l'art. 3 cpv. 1 LPGA, è considerata malattia qualsiasi danno alla salute
fisica, mentale o psichica che non sia la conseguenza di un infortunio e che
richieda un esame o una cura medica oppure provochi un'incapacità al lavoro.
Per l'art. 24 LAMal,
l'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie assume i costi delle
prestazioni definite negli articoli 25-31, secondo le condizioni di cui agli
articoli 32-34.
Giusta l'art. 25 cpv. 1 LAMal,
l'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie assume i costi delle
prestazioni atte a diagnosticare o a curare una malattia e i relativi postumi.
Secondo quanto stabilito dal
cpv. 2 dello stesso articolo, queste prestazioni comprendono, tra l'altro, gli
esami, le terapie e le cure dispensate ambulatorialmente, al domicilio del
paziente, in ospedale, parzialmente in ospedale o in una casa di cura dal
medico, dal chiropratico e da persone che effettuano prestazioni previa
prescrizione o indicazione medica (lett. a), le analisi, i medicamenti, i mezzi
e gli apparecchi diagnostici e terapeutici prescritti dal medico (lett. b), un
contributo alle spese di cure balneari prescritte dal medico (lett. c), i
provvedimenti di riabilitazione medica, eseguiti o prescritti dal medico (lett.
d), nonché la degenza nel reparto comune di un ospedale (lett. e).
2.2. Per l’art. 34 cpv. 2 LAMal il
Consiglio federale può prevedere che l’assicurazione obbligatoria delle cure
medico sanitarie assuma: (lett. a) i costi delle prestazioni di cui agli
articoli 25 capoverso 2 e 29 fornite all’estero per motivi d’ordine medico o
nell’ambito della cooperazione transfrontaliera ad assicurati residenti in
Svizzera; (lett. b) i costi del parto effettuato all’estero non per motivi
d’ordine medico. Secondo l’art. 34 cpv. 3 LAMal, può limitare l’assunzione dei
costi di cui al capoverso 2.
Sulla
base dell'art. 34 cpv. 2 LAMal, l'autorità esecutiva ha emanato gli art. 36 e
seguenti OAMal.
Secondo
l'art. 36 cpv. 1 OAMal, il dipartimento, sentita la competente commissione,
designa le prestazioni di cui agli art. 25 cpv. 2 e 29 della legge, i cui costi
sono a carico dell'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie se le
stesse non possono essere effettuate in Svizzera.
Per
l'art. 36 cpv. 2 OAMal, l'assicurazione obbligatoria delle cure
medico-sanitarie assume i costi dei trattamenti effettuati all'estero in caso
d'urgenza. Esiste urgenza se l'assicurato che soggiorna temporaneamente
all'estero necessita di un trattamento medico e se il rientro in Svizzera è
inappropriato. Non esiste urgenza se l'assicurato si reca all'estero allo scopo
di seguire questo trattamento.
Il
cpv. 4 di tale disposto determina l'estensione dell'assunzione delle
prestazioni dispensate all'estero e prevede che:
" Le
prestazioni di cui ai capoversi 1 e 2 e i trattamenti dispensati all’estero ai
frontalieri, ai lavoratori distaccati all’estero e alle persone al servizio di
una collettività pubblica, come pure ai loro familiari (art. 3 a 5), sono
assunti al massimo fino a un importo pari al doppio del corrispettivo rimborso
in Svizzera e, nei casi di cui al capoverso 3, per un importo pari a quello in
Svizzera. Per gli assicurati di cui agli articoli 4 e 5, la rimunerazione è
effettuata in base alle tariffe e ai prezzi valevoli nel loro ultimo luogo di
domicilio in Svizzera. Se ad assicurati ai sensi dell’articolo 1 capoverso 2
lettere d–ebis vengono dispensate cure difformemente dalle regole
dell’assistenza reciproca internazionale in materia di prestazioni, i costi
vengono assunti secondo le tariffe ed i prezzi praticati nel loro ultimo luogo
di residenza o di lavoro; non potendosi determinare alcuno di questi luoghi, i
costi saranno assunti secondo le tariffe ed i prezzi del Cantone di domicilio
dell’assicuratore.”
Secondo
il cpv. 5 sono salve le disposizioni sull’assistenza reciproca internazionale
in materia di prestazioni.
Cfr.
STF 9C_562/2010 del 29 aprile 2011, pubblicata in SVR 2012 KV n. 8 pag. 25,
consid. 3.1 e STF K 44/00 dell'8 ottobre 2002.
2.3. Va
ancora evidenziato che, oltre all’urgenza, di norma, soltanto gravi lacune
nell'offerta di cura ("Versorgungslücken") giustificano di
distanziarsi dal principio della territorialità (STF K 60/06 del 28 giugno
2007, consid. 4.2). Si tratta, di norma, di cure che richiedono delle tecniche
altamente specializzate o di trattamenti complessi di malattie rare, per le
quali, proprio in ragione di questa rarità, la Svizzera non dispone di un'esperienza
diagnostica o terapeutica sufficiente (DTF 134 V 330).
Per
contro, se il trattamento adeguato è realizzato correntemente in Svizzera e
corrisponde a protocolli largamente riconosciuti, l'assicurato non ha diritto
al rimborso dei costi per un trattamento eseguito all'estero (DTF 134 V 330;
DTF 131 V 271 consid. 3.2 pag. 275). Vantaggi minimi, difficilmente valutabili
o addirittura contestati, non possono configurare un valido motivo per porre
l'intervento esterno a carico dell'assicurazione di base (DTF 134 V 330; DTF
127 V 138 consid. 5 pag. 147), così come neppure il fatto che una clinica
specializzata all'estero abbia maggior esperienza nel settore specifico (DTF
134 V 330; DTF 131 V 271 consid. 3.2 pag. 275).
In
DTF 134 V 330, il TF ha evidenziato come i "motivi
d'ordine medico" di cui all’art. 34 cpv. 2 LAMal vanno interpretati in
maniera rigorosa (DTF 131 V 271 consid. 3.2 pag. 275 con
riferimento a GUY LONGCHAMP, Conditions et étendue du droit aux prestations de
l'assurance-maladie sociale, tesi Losanna 2004, pag. 262). Occorre infatti evitare che i pazienti ricorrano su grande scala a una
forma di "turismo medico" a carico dell'assicurazione malattia
obbligatoria. A tal proposito va ricordato che il sistema della LAMal si basa
su un regime di convenzioni tariffarie con gli stabilimenti ospedalieri. Una
parte del finanziamento ospedaliero si fonda su tali convenzioni (art. 49
LAMal). Orbene, volere riconoscere agli assicurati il diritto di farsi curare a
spese dell'assicurazione obbligatoria presso uno stabilimento altamente
specializzato all'estero alfine di ottenere - comprensibilmente - le migliori
possibilità di guarigione oppure di farsi curare dai migliori specialisti
all'estero per la cura di una patologia in particolare, significherebbe minare
nelle sue fondamenta questo sistema di finanziamento e, di conseguenza, anche
la pianificazione ospedaliera che gli è intrinsecamente connessa. Con il tempo,
ciò potrebbe in effetti compromettere il mantenimento di una offerta
terapeutica di qualità in Svizzera, essenziale per la sanità pubblica (DTF 131
V 271 consid. 3.2 pag. 276 con riferimento alle analoghe considerazioni
espresse in materia, ma in ambito comunitario, dalla Corte di giustizia delle
Comunità europee [CGCE] per giustificare delle restrizioni alla libera
prestazione dei servizi: v. sentenza del 5 ottobre 2010, Commissione contro
Francia, C-512/08, Racc. 2010, pag. I-8833, n. 29 segg., sentenza del 13
maggio 2003, Müller-Fauré e Van Riet, C-385/99, Racc. 2003, pag. I-4509,
n. 72 segg. e del 12 luglio 2001, Smits e Peerbooms, C-157/99, Racc.
2001, pag. I-5473, n. 72 segg.). È d'altronde questa una delle ragioni per le
quali l'assicurato, in assenza di motivi medici, non ha diritto al rimborso di
un importo equivalente delle spese che sarebbero occorse per la realizzazione
del trattamento in Svizzera. In questi casi, l'assicurato non può prevalersi
del diritto alla sostituzione della prestazione (DTF 131 V 271 consid. 3.2
ibidem con riferimento).
In
DTF 145 V 170 il Tribunale federale ha confermato la predetta giurisprudenza
affermando che ci si deve attenere alla pratica giudiziaria, secondo cui
eccezioni al principio di territorialità possono essere ammesse solo con grande
riserbo, in caso di terapie molto rare. In difetto di ciò vi sarebbe il rischio
di perdita delle corrispondenti competenze professionali specialistiche in
Svizzera (consid. 7.1 e 7.2). La frequenza delle operazioni sul territorio
nazionale potrebbe pertanto, in caso d’intervento chirurgico particolarmente
complesso, situarsi a un livello così basso da doversi porre la domanda se il
team specialistico sia in grado di raggiungere e mantenere l’esperienza e la
routine necessarie (consid. 7.3). L’Alta Corte ha quindi ribadito, nella DTF
145 V 170 (in particolare nei consid. 7.4. e 7.5.) che la giurisprudenza
esistente, in particolare espressa nella DTF 134 V 330 consid. 2.2 pag. 332 con
le referenze, mantiene la sua valenza. Nel giudizio pubblicato in DTF 145 V 170
il TF ha posto il quesito a sapere se l’offerta terapeutica nazionale per
l’intervento (in quel caso si trattava di una falloplastica), rispetto allo
stesso trattamento all’estero, comportasse rischi di complicanze così elevati a
causa della ridotta frequenza operatoria in Svizzera tali da non rendere più
possibile in Svizzera, per ragioni mediche, un trattamento responsabile e
accettabile, vale a dire appropriato. L’Alta Corte ha indicato come, per una
tale valutazione, l’apprezzamento debba essere eseguito secondo elementi oggettivi
e su basi concrete (consid. 7.5).
Sul
tema cfr. anche STF 9C_569/2020 del 4 gennaio 2022.
2.4. Nel
caso di specie, trattandosi di una fattispecie che presenta elementi di
carattere transfrontaliero, sono applicabili anche le norme dell’Accordo del 21
giugno 1999 sulla libera circolazione delle persone tra la Confederazione
Svizzera da una parte e la Comunità europea ed i suoi Stati membri dall’altra
(ALC; RS 0.142.112.681) e dei regolamenti cui rinvia (cfr. anche sentenza
9C_593/2013 del 3 aprile 2014, pubblicata in DTF 140 V 98).
A
questo proposito va rammentato che fino al 31 marzo 2012 le parti contraenti
applicavano tra di loro il Regolamento (CE) n. 1408/71 (sentenza 9C_593/2013
del 3 aprile 2014, consid. 5.2, pubblicata in DTF 140 V 98). Una decisione del
Comitato misto del 31 marzo 2012 (RU 2012 2345) ha attualizzato il contenuto
dell’Allegato II all’ALC con effetto dal 1° aprile 2012, prevedendo che le
Parti
applicheranno tra di loro il Regolamento (CE) n. 883/2004 del Parlamento
europeo e del Consiglio del 29 aprile 2004 relativo al coordinamento dei
sistemi di sicurezza sociale, modificato dal Regolamento (CE) n. 988/2009 del
Parlamento europeo e del Consiglio del 16 settembre 2009 (sentenza 9C_593/2013
del 3 aprile 2014, consid. 5.2, pubblicata in DTF 140 V 98).
Il
Regolamento (CE) n. 883/2004 (RS 0.831.109.268.1) non permette di far valere
alcun diritto per il periodo anteriore alla data della sua applicazione (DTF
138 V 392 consid. 4.1.3).
Questi
regolamenti sono stati modificati dal Regolamento (UE) n. 465/2012 del
Parlamento europeo e del Consiglio del 22 maggio 2012 (GU L 149 dell’8.6.2012
pag. 4) in vigore per la Svizzera dal 1° gennaio 2015 (cfr. RU 2015 e 345; RS
0831.109.268.1; cfr. B. Kahil-Wolff, “Le Réglement UE 465/2012, la nouvelle
Convention Suisse-US et d’autres développements en termes d’assujettissement
aux assurances sociales in SZS/RSAS 2015 pag. 438 seg.; STF 8C_273/2015 del 12
agosto 2015 consid. 3.1).
2.5. Ai
sensi dell’art. 19 (dimora al di fuori dello Stato competente) n. 1 del
regolamento (CE) n. 883/2004, fatte salve disposizioni contrarie del paragrafo
2, la persona assicurata e i suoi familiari che dimorano in uno Stato membro
diverso dallo Stato membro competente hanno diritto alle prestazioni in natura
che si rendono necessarie sotto il profilo medico nel corso della dimora,
tenuto conto della natura delle prestazioni e della durata prevista della
dimora. Tali prestazioni sono erogate per conto dell’istituzione competente
dall’istituzione del luogo di dimora, ai sensi delle disposizioni della
legislazione che essa applica, come se gli interessati fossero assicurati in
virtù di tale legislazione.
Per
l’art. 19 n. 2 del regolamento (CE) n. 883/2004, la commissione amministrativa
elabora un elenco delle prestazioni in natura che, per essere corrisposte nel
corso della dimora in un altro Stato membro, necessitano per motivi pratici
dell’accordo preventivo tra la persona assicurata e l’istituzione che presta le
cure.
Secondo
l’art. 20 (viaggio inteso a ricevere prestazioni in natura - autorizzazione a
ricevere cure adeguate al di fuori dello Stato membro di residenza) n. 1 del
regolamento (CE) n. 883/2004 fatte salve disposizioni contrarie del
regolamento, la persona assicurata che si trasferisca in un altro Stato membro
per ricevervi prestazioni in natura nel corso della dimora, chiede
un’autorizzazione all’istituzione competente.
Per
l’art. 20 n. 2 del regolamento (CE) n. 883/2004 la persona assicurata
autorizzata dall’istituzione competente a recarsi in un altro Stato membro al
fine di ricevervi cure adeguate al suo stato di salute, beneficia delle
prestazioni in natura erogate, per conto dell’istituzione competente,
dall’istituzione del luogo di dimora, secondo le disposizioni della
legislazione che essa applica, come se fosse assicurata in virtù di tale
legislazione. L’autorizzazione è concessa qualora le cure di cui si tratta
figurino tra le prestazioni previste dalla legislazione dello Stato membro in
cui risiede l’interessato e se le cure in questione non possono essergli
praticate entro un lasso di tempo accettabile sotto il profilo medico, tenuto
conto dell’attuale stato di salute dello stesso e della probabile evoluzione
della sua malattia.
Il regolamento (CE) n. 1408/71
prevedeva norme analoghe nell’art. 22.
A questo proposito il TF nella
sentenza 9C_562/2010 del 29 aprile 2011, pubblicata in SVR 2012 KV n. 8
pag. 25, ha rammentato che per l'art. 22 n. 1 lett. a punto i del regolamento
1408/71, il lavoratore subordinato o autonomo che soddisfa le condizioni
richieste dalla legislazione dello Stato competente per aver diritto alle
prestazioni (…) e il cui stato di salute richieda prestazioni in natura che si
rendono necessarie sotto il profilo medico nel corso della dimora nel territorio
di un altro Stato membro, tenuto conto della natura delle prestazioni e della
durata prevista della dimora, ha diritto alle prestazioni in natura erogate,
per conto dell'istituzione competente, dall'istituzione del luogo di dimora o
di residenza secondo le disposizioni della legislazione che essa applica, come
se fosse ad essa iscritto; tuttavia, la durata dell'erogazione delle
prestazioni è determinata dalla legislazione dello Stato competente (sentenza
9C_562/2010 del 29 aprile 2011, pubblicata in SVR 2012 KV n. 8 pag. 25; sul
tema cfr. Silvia Bucher, Le droit aux soins en cas de séjour temporaire dans un
pays européen in: Olivier Guillod/Dominique Sprumont/Béatrice Despland [a cura
di], Droit aux soins, Berna 2007, pag. 84 segg.; Beat Meyer, Auslandsleistungen
nach KVG und im Bereich der Bilateralen Abkommen, in: Jahrbuch des
Schweizerischen Konsumentenrechts 2003, pag. 67 segg.; Christian Schürer, Die
Durchführung der Kranken- und Unfallversicherung gemäss Abkommen EU/CH über die
Personenfreizügigkeit [APF], in: René Schaffhauser/Christian Schürer [a cura
di], Die Durchführung des Abkommens EU/CH über die Personenfreizügigkeit [Teil
Soziale Sicherheit] in der Schweiz, 2001, pag. 139 segg.).
Nella
più volte citata sentenza 9C_562/2010 del 29 aprile 2011, ai consid. 5.1.e 5.2,
il TF ha evidenziato che il diritto nazionale è applicabile nella misura in cui
non intervengono disposizioni sull'assistenza reciproca internazionale in
materia di prestazioni. È quanto riserva del resto espressamente l'art. 36 cpv.
5 OAMal. L'ALC si propone di garantire agli assicurati la necessaria copertura
medica in caso di malattia anche durante un soggiorno all'estero. Questa
garanzia si concretizza attraverso l'aiuto dell'assicuratore malattia estero o
del sistema sanitario nazionale a favore e a carico dell'assicuratore malattia
o del sistema sanitario nazionale dello Stato competente per la sicurezza
sociale del paziente. L'art. 22 n. 1 lett. a regolamento n. 1408/71 disciplina
l'assistenza reciproca in materia di prestazioni in natura nel caso di persone
che dimorano in uno Stato membro diverso da quello competente.
L'esistenza
dell'evento assicurato malattia non si determina in base alla regolamentazione
dello Stato competente (sul concetto v. art. 1 lett. q regolamento n. 1408/71),
bensì dello Stato che presta l'assistenza. Similmente e per motivi pratici,
ritenuto che l'istituzione che presta assistenza sarebbe altrimenti confrontata
con l'arduo compito di applicare il diritto estero in materia di prestazioni,
la loro concessione - come del resto anche la partecipazione alle spese
dell'assicurato (sentenza 9C_61/2007 del 25 febbraio 2008 consid. 3; cfr. anche
DTF 141 V 612) - avviene nelle forme e secondo le disposizioni dell'istituzione
che presta l'aiuto. In caso di assistenza fornita all'estero è dunque
irrilevante che la prestazione costituisca una prestazione obbligatoria in
Svizzera. Per contro, chi fa valere il diritto a prestazioni dev'essere
assicurato contro le malattie conformemente al diritto dello Stato competente.
Il
diritto nazionale e in particolare l'art. 36 cpv. 2 OAMal sono invece
applicabili laddove lo strumento dell'assistenza reciproca internazionale in
materia di prestazioni, quale è quello sancito dall'art. 22 n. 1 lett. a
regolamento n. 1408/71, non dovesse funzionare. Ciò si verifica in particolare
se la persona assicurata si fa curare da un fornitore di prestazioni non
ammesso ad esercitare secondo il sistema statale estero di copertura sanitaria.
Le prestazioni in natura sono infatti erogate secondo le disposizioni legali,
il catalogo delle prestazioni e le tariffe (sociali) dello Stato di dimora e
sono a carico dell'istituzione competente. Ora, il fatto che si applichino le
tariffe legali del luogo di dimora implica ugualmente che il fornitore di
prestazioni estero debba fornire le prestazioni nell'ambito dell'assicurazione
sociale contro le malattie. Se il fornitore di prestazioni estero è un
operatore privato che non dispensa cure per l'assicurazione malattie legale,
esso è libero in questo caso di applicare le proprie tariffe di diritto
privato. In siffatta evenienza non vi è più spazio per un'assistenza reciproca
ai sensi dell'art. 22 n. 1 regolamento n. 1408/71 e ritorna applicabile
esclusivamente la legislazione svizzera. Il che significa che un rimborso dei
costi da parte dell'assicuratore malattia svizzero può intervenire solo
nell'ambito e nei limiti dell'art. 36 OAMal (cfr. anche DTF 141 V 612 consid.
7.1).
Sul
tema si veda anche la sentenza 9C_616/2017 del 20 novembre 2017, consid. 2.2.
2.6. In concreto il ricorrente, dopo
essersi visto rifiutare dall’assicuratore il rimborso dei costi degli interventi
di estrazione e ricostruzione dei denti della mascella e della mandibola, il 4
giugno 2021 ha informato CO 1 che si sarebbe recato in Germania, dove i costi
sono notoriamente inferiori, per effettuare il prospettato intervento (cfr.
doc. W e 39). A tal fine ha affermato di aver sottoscritto un prestito e che i
costi preventivati sarebbero ammontati a oltre euro 48'000 (doc. W e 39).
Con scritto del 22 febbraio 2022
l’assicuratore, ha deciso di assumersi l’integralità dei costi di estrazione e
ricostruzione dei denti (protesi totale) secondo la tariffa SSO che fissa in
3.10 il valore del punto (doc. 62), in applicazione degli art. 17 lett. c cifra
2 OPre (malattia dei mascellari e dei tessuti molli, tumori del viso, dei
mascellari e del collo) e 18 lett. d OPre (malattia delle ghiandole salivari; su
questo tema cfr. anche consid. 2.9, pag. 24).
2.6.1. In primo luogo va evidenziato che
non è data alcuna urgenza ai sensi dell’art. 36 cpv. 2 OAMal. L’insorgente si è
infatti recato volontariamente in Germania proprio per sottoporsi alle cure
dentarie il cui rimborso era stato fin lì rifiutato dall’assicuratore, poiché,
a suo dire, non a carico della LAMal.
Ora, il Tribunale federale ha già
avuto modo di stabilire che un'urgenza
nel senso dell'art. 36 cpv. 2 OAMal, in virtù della
quale l'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie assume i costi
dei trattamenti all'estero, è data se l'assicurato che soggiorna
temporaneamente all'estero necessita di un trattamento medico e se il rientro
in Svizzera risulta inappropriato (sentenza 9C_569/2020 del 4 gennaio
2022, consid. 6.3; sentenza K 60/06
del 28 giugno 2007, consid. 5.3; sentenza K 65/03 del 5 agosto 2003, consid.
2.2). Non esiste urgenza se l'assicurato si reca all'estero allo scopo di
seguire questo trattamento. Decisiva è la circostanza che l'assicurato
necessita, subito e in maniera imprevista, di un trattamento all'estero
(cfr. sentenza 9C_569/2020 del 4 gennaio 2022, consid. 6.3 con
rinvio a: DTF 146 V 152 consid. 10.3
con riferimenti, in particolare alla sentenza 9C_202/2015 del 26 giugno 2015
consid. 3.2).
In
concreto l’urgenza va pertanto esclusa d’acchito, giacché, come emerge dallo
scritto del 4 giugno 2021, il ricorrente non si trovava all’estero al momento
delle cure dentarie, peraltro durate diversi mesi, L’intervento è stato
pianificato molto tempo prima e l’interessato si è recato volontariamente a __________
(Germania) per sottoporvisi (doc. 39: “Zeitlich ist geplant das die gesamte
Behandlung von August 2021 bis März/April 2022, dauern wird”; cfr. anche sentenza 9C_1009/2010 del 29 luglio 2011 dove il TF si è espresso a
proposito di un intervento avvenuto in Tailandia, escludendo l’urgenza poiché eseguito
un mese dopo il ricovero; sentenza 9C_35/2010 del 28 maggio 2010; sentenza 9C_291/2009
del 7 ottobre 2009; sentenza K 60/06 del 28 giugno 2007,
consid. 5.1 [“Nel caso di specie, come rettamente
osservato dai primi giudici, alle cui considerazioni si rinvia, è pacifico che
il trattamento in esame non può essere ritenuto urgente, non fosse altro poiché
lo stesso è stato pianificato con adeguato anticipo dopo che lo stato di salute
della ricorrente è peggiorato nel corso del 2003]; sentenza
K 65/03 del 5 agosto 2003; sentenza K 83/01 del 31 agosto 2001).
Nulla
del resto, a parte le questioni finanziarie, gli avrebbero impedito di
sottoporsi alle cure in Svizzera. Tant’è che la dr.ssa __________ aveva già
allestito un preventivo per le protesi dentarie e l’insorgente si è recato in
Germania a causa degli alti costi dell’intervento nel nostro Paese e del
rifiuto dell’assicuratore di rimborsare l’ammontare dell’intervento.
Anche la pretesa necessità di un
intervento in tempi brevi non permetterebbe di giungere a soluzione diversa, in
quanto non rientra nella fattispecie disciplinata dalla nozione d'urgenza nel
senso dell'art. 36 cpv. 2 OAMal (sentenza
9C_569/2020 del 4 gennaio 2022, consid. 6.3; cfr. anche STCA 36.2015.4 del 25
giugno 2015).
2.6.2. In secondo luogo il TCA rileva che il
ricorrente non sostiene che in Svizzera vi siano gravi lacune nell’offerta
sanitaria in relazione con le cure dentarie cui si è sottoposto e tali da
necessitare un intervento all’estero, in Germania, ossia di cure che richiedono
delle tecniche altamente specializzate o di trattamenti complessi di malattie
rare, per le quali, proprio in ragione di questa rarità, la Svizzera non
dispone di un'esperienza diagnostica o terapeutica sufficiente (DTF 145 V 170 e
DTF 134 V 330).
In
concreto l’interessato ha infatti sostenuto di essersi recato all’estero a
causa del rifiuto dell’assicuratore di rimborsare i costi degli interventi di
estrazione e ricostruzione dei denti della mascella e della mandibola e per questioni
finanziarie (cfr. lo scritto del 4 giugno 2021, doc. 39).
2.6.3. Considerato
che, secondo il diritto interno, solo l’urgenza ai sensi dell’art. 36 cpv. 2
OAMal o gravi lacune nell'offerta di cura ("Versorgungslücken"),
giustificano di distanziarsi dal principio della territorialità (cfr. sentenza 9C_569/2020 del 4 gennaio
2022, consid. 6.3 e sentenza K 60/06 del 28 giugno 2007, consid. 4.2), non vi è
spazio, in applicazione del solo diritto svizzero, per mettere i costi degli
interventi a carico della convenuta.
Ci si potrebbe chiedere se nel
caso di specie non trovi allora applicazione l’ALC ed il regolamento (CE) n. 883/04
(cfr. consid. 2.4. e 2.5. e sentenza
9C_569/2020 del 4 gennaio 2022).
A prescindere dalla questione di
sapere se l’intervento è stato effettuato o meno da un fornitore di prestazioni
ammesso ad esercitare secondo il sistema statale estero di copertura sanitaria
(sul tema cfr. consid. 2.5 con rinvio alla STF 9C_562/2010 del 29 aprile 2011,
consid. 5.1.e 5.2), nella fattispecie l’ALC non trova in ogni caso applicazione.
Da una parte il ricorrente si è
recato volontariamente in Germania, pianificando il proprio intervento, ciò che
esclude l’ipotesi di cui all’art. 19 del regolamento (CE) n. 883/2004. D’altra
parte l’assicuratore non ha autorizzato l’insorgente a recarsi in Germania e
dagli atti non risulta che le cure in questione non potevano essergli praticate
in Svizzera entro un lasso di tempo accettabile sotto il profilo medico, tenuto
conto dell’attuale stato di salute dello stesso e della probabile evoluzione
della sua malattia. Tant’è che aveva già prodotto un preventivo della dr.ssa __________
(cfr. doc. R). Neppure l’art. 20 del regolamento (CE) n. 883/2004 è pertanto
d’aiuto all’interessato.
Resta da esaminare se RI 1 deve
essere protetto nella sua buona fede.
2.7. L'art. 27 della legge
federale sulla parte generale del diritto delle assicurazioni sociali (LPGA)
che regola la “Informazione e consulenza” ha il seguente tenore:
" 1 Gli assicuratori e gli organi esecutivi
delle singole assicurazioni sociali, nei limiti delle loro competenze, sono
tenuti ad informare le persone interessate sui loro diritti e obblighi.
2 Ognuno ha diritto, di regola gratuitamente, alla consulenza in merito
ai propri diritti e obblighi. Sono competenti in materia gli assicuratori nei
confronti dei quali gli interessati devono far valere i loro diritti o
adempiere i loro obblighi. Per le consulenze che richiedono ricerche onerose,
il Consiglio federale può prevedere la riscossione di emolumenti e stabilirne
la tariffa.
3 Se un assicuratore
constata che un assicurato o i suoi congiunti possono rivendicare prestazioni
di altre assicurazioni sociali, li informa immediatamente."
L'art. 27 LPGA
sancisce, in particolare, per l'amministrazione un dovere di carattere
collettivo, generale e permanente di fornire informazioni (cpv. 1) e il diritto
soggettivo e individuale dell'assicurato alla consulenza (cioè un parere su ciò
che conviene fare) su un caso preciso, che può essere fatto valere in giustizia
(cpv. 2) (Su questi aspetti cfr. in particolare Philippe Egli, “… dass der
Versicherte wisse, woran es ist”, November –Tagung zum Sozialversicherungsrecht
2021, IRP-Rechtswissenschaft und Rechtspraxis Band/Nr. 119, 2022, pag. 1-23;
cfr. anche STFA C 192/04 del 14 settembre 2005
consid. 4.1., pubblicata in DTF 131 V 472 e in SVR 2006 ALV Nr. 9
pag. 31; STFA C 241/04 del 9 maggio 2006 consid. 6;
STFA C 157/05 del 28 ottobre 2005 consid. 4.2.; E. Imhof - CH Zünd, "ATSG
und Arbeitslosenversicherung" in SZS 2003 pag. 291 seg. (306); E. Imhof,
"Anhang zur Vertiefung von art. 27 ATSG über Aufklärung, Beratung und
Kenntnisgabe" in SZS 2002 pag. 315 seg. (315-318); R.
Spira, "Du droit d'être renseigné et conseillé par les assureurs et les
organes d'exécution des assurances sociales art. 27 LPGA" in SZS 2001 pag.
524 seg. (527)).
Il capoverso 1 dell’art. 27 LPGA
prevede un obbligo di informazione generale e permanente nei confronti di una
cerchia indeterminata di persone, che non deve avvenire unicamente su richiesta
degli interessati, bensì regolarmente e d’ufficio, e a cui viene fatto fronte
ad esempio tramite la consegna di opuscoli informativi, direttive, inserzioni,
internet, ecc. (cfr. STFA C 241/04 del 9 maggio 2006 consid. 6; DTF
131 V 476 consid. 4.1. = SVR 2006 ALV Nr. 9 pag. 31; DLA 2002 pag. 194).
2.8. Per quanto attiene al diritto alla
consulenza enunciato all'art. 27 cpv. 2 LPGA, va segnalato che ogni assicurato
può esigere che il proprio assicuratore gli fornisca, gratuitamente, consulenza
in merito ai suoi diritti e obblighi (cfr. STF 8C_127/2019 del 5 agosto 2019,
consid. 4.2 con rinvio alla DTF 131 V 472, consid. 4.1). Finora il Tribunale
federale ha lasciato aperta la questione di sapere dove sono da porre i limiti
generali ed astratti dell’obbligo di consulenza di cui all’art. 27 cpv. 2 LPGA.
L’Alta Corte ha comunque deciso che in ogni caso oggetto dell’obbligo di
consulenza consiste nel rendere attenta la persona assicurata circa il fatto
che il suo comportamento potrebbe mettere in pericolo una delle condizioni del
suo diritto alle prestazioni (STF 8C_127/2019 del 5 agosto 2019, consid. 4.2,
con rinvio alla DTF 139 V 524, consid. 2.2, DTF 131 V 472, consid. 4.3, STF
8C_438/2018 del 10 agosto 2018). Secondo
il Tribunale federale fintanto che, prestando l'usuale attenzione,
l'assicuratore sociale non può riconoscere che la situazione è tale da
pregiudicare il diritto alle prestazioni della persona interessata, egli non è
obbligato a fornire informazioni ai sensi dell'art. 27 LPGA
(STF 8C_127/2019 del 5 agosto 2019, consid. 4.2 con rinvio alla DTF 133 V 249).
In una sentenza del 14 settembre
2005 pubblicata in DTF 131 V 472, nel caso di un assicurato ritenuto inidoneo
al collocamento, in quanto il lasso di tempo fra la presentazione della domanda
e l’inizio del soggiorno linguistico che avrebbe effettuato all’estero - di cui
aveva peraltro informato i funzionari dell’ufficio regionale di collocamento
durante il primo colloquio - era troppo breve per poterlo collocare, ha
stabilito che ai sensi dell’art. 27 cpv. 2 LPGA, gli assicurati devono essere
resi attenti che il loro comportamento può pregiudicare il diritto alle
prestazioni. Nella fattispecie l’ufficio regionale di collocamento avrebbe
dovuto avvertire l’assicurato che la prevista partenza a breve scadenza non
permetteva di collocarlo.
L’allora TFA (dal 1° gennaio
2007: TF) ha, tuttavia, accolto il ricorso dell’ufficio regionale di
collocamento e rinviato gli atti al Tribunale cantonale, al fine di appurare se
il soggiorno avrebbe potuto essere rinviato e se l’assicurato secondo la
verosimiglianza preponderante era disposto a posticiparlo.
In caso affermativo,
l’amministrazione deve rispondere della sua omissione - che implica la tutela
della buona fede dell’assicurato - ed erogare, quindi, a quest’ultimo le
prestazioni dell’assicurazione contro la disoccupazione.
Nella DTF 133 V 249, l’Alta Corte
ha stabilito che fintanto che, nel prestare l'usuale attenzione, non può
riconoscere che la situazione in cui si trova la persona assicurata è tale da
pregiudicarne il diritto alle prestazioni, l'assicuratore non ha un obbligo di
informazione e di consulenza ai sensi dell'art. 27 LPGA.
L’assenza di informazioni in una
situazione concreta laddove l’obbligo di informare è previsto dalla legge o
quando le circostanze particolari del caso avrebbero presupposto
un’informazione da parte dell’assicuratore è assimilato ad una dichiarazione
erronea e può, a certe condizioni, obbligare l’autorità (in concreto
l’assicuratore) a consentire ad una persona assicurata un vantaggio al quale
non avrebbe potuto pretendere in virtù del principio della buona fede derivante
dall’art. 9 Cost. fed. (DTF 131 V 472 consid. 5). Secondo la giurisprudenza
un’informazione sbagliata o una decisione erronea possono obbligare
l’amministrazione a concedere a un amministrato un vantaggio contrario alla
legge se (a) l'autorità è intervenuta in una situazione concreta nei confronti
di determinate persone, (b) l'autorità ha agito entro i limiti della propria
competenza o comunque è supposta avere agito entro tali limiti, (c)
l'amministrato non ha potuto rendersi conto immediatamente dell'inesattezza
dell'informazione ricevuta, (d) facendo affidamento sull'informazione ricevuta
egli ha preso delle disposizioni non reversibili senza pregiudizio, (e) da
quando l'informazione è stata resa non è intervenuta una modifica del quadro
giuridico (DTF 131 II 627 consid. 6.1 pag. 636, 130 I 26 consid. 8.1 pag. 60 e
rispettivi rinvii).
Questi principi si applicano per
analogia in caso di mancanza di informazione, la condizione c) dovendo tuttavia
essere formulata nel seguente modo: che l’amministrato non ha avuto conoscenza
del contenuto dell’informazione omessa o che il contenuto era talmente evidente
che non doveva attendersi un’altra informazione (sentenza 8C_320/2010 del 14
dicembre 2010, DTF 131 V 472 consid. 5, sentenza 8C_66/2009 consid. 8.4 non
pubblicato in DTF 135 V 399).
In una sentenza 9C_97/2009 del 14
ottobre 2009 il TF ha ammesso la buona fede di un assicurato che non era stato
informato correttamente dal proprio assicuratore circa cure dentarie effettuate
all’estero. L’Alta Corte ha evidenziato che dalla documentazione trasmessa
dall’insorgente alla Cassa, emergeva che l’interessato intendeva sottoporsi ad
interventi dentari a carico di uno specialista esercitante in Francia e che il
trattamento sarebbe stato eseguito un mese dopo. Per il TF l’assicuratore
avrebbe dovuto rendersi conto che secondo quanto indicato, il ricorrente
avrebbe potuto perdere il suo diritto al rimborso delle prestazioni. La cassa
avrebbe pertanto dovuto reagire ed informare l’insorgente circa le norme
applicabili in un caso simile. Non essendo intervenuto,
l’assicuratore ha violato l’art. 27 cpv. 2 LPGA (consid. 3.2).
L’Alta Corte ha rammentato che il
riconoscimento di un dovere d’informazione ai sensi dell’art. 27 LPGA dipende
dalla circostanza di sapere se l’assicuratore sociale disponeva, nella
situazione concreta che si presentava, di indizi sufficienti che gli avrebbero
imposto, secondo il principio della buona fede, di informare l’assicurato. Non
si può tuttavia pretendere dall’assicuratore che fornisca informazioni che si
può ammettere che siano conosciute in maniera generale, altrimenti
l’amministrazione rischierebbe di sommergere a titolo preventivo l’assicurato
di informazioni che non gli sono necessarie o che neppure pretende (“La
reconnaissance d'un devoir de conseils au sens de cette disposition dépend bien
plutôt du point de savoir si l'assureur social disposait, selon la situation
concrète telle qu'elle se présentait à lui, d'indices suffisants qui lui
imposaient au regard du principe de la bonne foi de renseigner l'intéressé. On ne saurait cependant attendre de l'assureur social qu'il donne des
informations dont on peut admettre qu'elles sont connues de manière générale,
sans quoi l'administration risquerait à titre préventif de submerger l'assuré
d'informations qui ne lui sont pas nécessaires ou qu'il ne souhaite pas (arrêt
9C_894/2008 du 18 décembre 2008 consid. 3.2, in RSAS 2009 p. 132).”).
Il TF ha stabilito che la presa a
carico di un trattamento dentario ai sensi della LAMal è una questione
relativamente complessa poiché dipende da differenti condizioni (art. 31
LAMal), il cui apprezzamento non è evidente alla sola lettura della legge. Le norme non sono formulate in maniera tale che il rimborso appaia
eccezionale, di modo che non è possibile ritenere un dovere dell’assicurato di
conoscere la situazione legale. L’Alta Corte ha inoltre evidenziato che lo
stesso funzionario della Cassa che si era occupato della fattispecie non si era
probabilmente reso conto che vi era un ostacolo al rimborso delle prestazioni,
per cui l’assicuratore non può rimproverare al proprio assicurato una
situazione giuridica che era apparentemente sfuggita anche ad un proprio
collaboratore (“En l'occurrence, la prise en charge d'un traitement dentaire
par l'assurance-maladie obligatoire est une question de droit relativement
complexe, puisqu'elle dépend de différentes conditions (art. 31 LAMal) dont
l'appréciation n'est pas évidente à la seule lecture de la loi. Celle-ci n'est pas formulée de telle manière que le remboursement des
frais relatifs aux soins dentaires apparaisse exceptionnel, de sorte qu'on ne
saurait parler d'un "devoir" de l'intimé - lequel se savait atteint
d'une maladie dont le traitement médicamenteux entraînait des effets au niveau
dentaire - de connaître la situation légale. On ajoutera que les
"Conditions particulières de l'assurance des soins selon LAMal (catégorie
AH)" de la recourante renvoient aux art. 17 à 19a OPAS, ce qui ne permet
pas l'assuré de se rendre compte d'emblée du caractère exceptionnel du
remboursement en question. Quant à l'allégation sur la notoriété du caractère
exceptionnel du remboursement des soins prodigués à l'étranger, elle apparaît
d'autant moins fondée que la recourante a justifié le délai avec lequel elle a
informé l'assuré par le fait que le gestionnaire du dossier ne s'était
probablement pas rendu compte qu'il y avait un obstacle juridique à la prise en
charge (procès-verbal de comparution des parties du 16 janvier 2008). On
comprend mal comment la recourante peut reprocher à son assuré d'ignorer une
situation juridique dont l'évidence avait apparemment échappé à son propre
collaborateur.”).
Per
un’ulteriore applicazione dell’art. 27 LPGA in ambito di cure all’estero cfr.
anche la sentenza 9C_35/2010 del 28 maggio 2010, consid. 6.2 e seguenti dove
l’Alta Corte ha riconosciuto, in parte, la buona fede dell’assicurato.
2.9. Nel caso di
specie il ricorrente il 24 maggio 2019 ha inoltrato una richiesta di rimborso
delle spese delle cure dentarie in relazione con la rimozione, avvenuta nel
mese di ottobre 2015, di un carcinoma squamocellulare moderatamente
differenziato del pavimento orale mediante chirurgia laser e di tre ghiandole
salivari che hanno portato alla necessità di rimuovere e ricostruire l’intera
dentatura (doc. 3).
Dopo numerosi scambi di
corrispondenza ed il rifiuto dell’assicuratore di assumersi le spese degli
interventi, il 4 giugno 2021 il ricorrente si è rivolto a CO 1 indicando che a
causa del suo stato di salute necessitava di procedere con le cure dentarie in
tempi brevi e di essere costretto a recarsi in Germania, dove i costi sono
inferiori, per effettuare l’intervento prospettato. A questo scopo ha chiesto
un prestito. Egli ha poi informato l’assicuratore che le cure sarebbero
iniziate ad agosto 2021 ma che se prima di tale data CO 1 avesse dato il suo
nulla osta al rimborso dell’intervento, esso sarebbe stato eseguito in
Svizzera, Paese nel quale era intenzionato a sottoporsi al trattamento. Ciò anche
per evitare una trasferta di oltre 800 km (cfr. doc. W e 39, consid. 1.12: “[…]
Deshalb teile ich Ihnen mit, dass die Vorbereitungen für eine Behandlung in
Deutschland begonnen habe. Ich muss jetzt wegen Ihnen, einen privat Kredit
nehmen, weil ich die Kosten, dieser Behandlung selbst bezahlen muss. Ich habe
einen Kostenvoranschlag über 48'078.86 […] Zeitlich ist geplant, dass die
gesamte Behandlung von August 2021 bis März/April 2022, dauern wird. […] Diese
jetzt beginnende Behandlung, wurde nur in Deutschland notwendig, weil Sie Frau __________,
seit Jahren mutwillig verhindern, dass die dringend notwendige Behandlung hier
in der Schweiz durchgeführt werden kann. Wenn Sie Fragen haben, oder sogar entscheiden
sollten, eine Kostengutsprache zu erlassen, dann bitte ich Sie schnell darum.
Bis August bleibt noch Zeit. Und ich betone, ich möchte diese Behandlung
unbedingt hier durchführen lassen. Denn eine Behandlung in 800 km Entfernung
bringt nur weitere Risiken mit sich. Weil auch an die
Nachsorge nach der Behandlung muss gedacht werden.”;
doc. W e 39).
Già il 15 aprile 2021 ed il 21
agosto 2020 l’insorgente aveva scritto all’assicuratore accennando alla
necessità, in caso di rifiuto del rimborso dei costi di estrazione e di
ricostruzione della dentatura, di recarsi all’estero a causa dell’ammontare delle
spese degli interventi in Svizzera (doc. 35: “[…] dann muss ich mich im
Ausland behandeln lassen. Hier ist es für mich unmöglich die Kosten zu tragen”
e allegato al doc. 33: “[…] Wenn Sie auch weiterhin ganz bewusst Ihren
Verpflichtungen als Krankenversicherer noch nachkommen, zwingen Sie mich dazu,
mich wo anders, Deutschland, Polen, Ungarn,…, behandeln zu lassen”).
L’assicuratore non ha reagito a questi
scritti. CO 1 non ha informato l’insorgente che in caso di cure all’estero il
rimborso non sarebbe stato possibile a causa del principio della
territorialità.
La convenuta, al contrario, il 29
giugno 2021, ha emanato una decisione formale dove, senza accennare alla
lettera del 4 giugno 2021 del ricorrente e senza metterlo in guardia circa la
possibile perdita del diritto al rimborso delle cure in caso di trattamento
all’estero, si è limitata a negare la presa a carico dei costi dell’intervento
di estrazione e di ricostruzione della dentatura “in quanto non c’è
xerostomia” (doc. 42).
Ora, se è vero che l’insorgente dall’11
maggio 2020 è rappresentato da un avvocato (doc. 25), in concreto non si può
fare astrazione dall’insieme delle circostanze.
Nella fattispecie, in seguito
alla richiesta di presa a carico dei costi delle cure dentarie in relazione con
la patologia oncologica, del 24 maggio 2019, dopo numerosi scambi di
corrispondenza protrattisi per oltre due anni l’assicuratore il 29 giugno 2021
ha infine emesso una decisione formale con la quale ha rifiutato di rimborsare
le cure proposte dal dr. med. dr. med. __________ e dalla dr.ssa __________ a
ragione del fatto che non era stata comprovata la presenza di una xerostomia
(doc. 42). Tale decisione è stata presa da CO 1 a conoscenza del fatto che il
ricorrente in caso di risposta negativa, si sarebbe recato all’estero, a sue
spese, per effettuare, dal mese di agosto 2021, gli interventi prospettati dai
due medici svizzeri (doc. 39 e W).
In seguito all’opposizione
inoltrata dall’insorgente, il 25 novembre 2021 l’assicuratore ha ritirato
(sic!, cfr. doc. 44) la decisione formale ed il 15 dicembre 2021 gli ha
chiesto, al fine di rivalutare la fattispecie, di produrre la “Auflistung
der Dentalygienebehandlung (Daten) seit 2015” e “Sämtliche relevanten
Röntgenbilder (Fotodokumentation, falls vorhanden) seit 2015” (doc. 45).
Dopo ulteriori e numerosi scambi
di corrispondenza (doc. da 49 a 61), malgrado l’assicurato si sia limitato a
ritrasmettere documentazione già agli atti (cfr. doc. 57: “[…] Bei den von
Ihnen erwähnten Unterlagen handelt sich um medizinische Berichte, welche sich
selbstverständlich in Ihrem Dossier befinden, und nicht um zusätzlichen
Informationen die unser beratender Vertrauenszahnarzt für die Beurteilung
angefordert hat […]”, doc. 59: “[…] Der Nachweis der regelmässigen
Recallkontrolle, den entsprechenden Propxylaxemassnahmen sowie der
durchgeführten Behandlungen vom Zeitraum 2015 bis 2020 sowie die entsprechenden
Röntgenbilder liegen uns jedoch nach wie vor nicht vor […]”; l’ultimo nuovo
documento è stato inviato il il 15 luglio 2020: doc. 31, ossia il test eseguito
presso il dr. med. dr. med. dent. __________), e in assenza di qualsiasi
modifica dello stato di fatto, della legislazione o della giurisprudenza,
l’assicuratore il 22 febbraio 2022, a circa un mese dalla fine del trattamento nel
frattempo eseguito all’estero (doc. 39 e W: “[…] Zeitlich ist geplant, dass
die gesamte Behandlung von August 2021 bis März/April 2022, dauern wird”),
ha deciso di assumersi l’integralità dei costi di estrazione e ricostruzione
dei denti (protesi totale) secondo la tariffa SSO che fissa in 3.10 il valore
del punto (doc. 62), in applicazione degli art. 17 lett. c cifra 2 OPre
(malattia dei mascellari e dei tessuti molli, tumori del viso, dei mascellari e
del collo) e 18 lett. d OPre (malattia delle ghiandole salivari).
Ciò sulla base della seguente
valutazione dell’11 febbraio 2022 del medico fiduciario, dr. med. __________, “Facharzt
Mund-, Kiefer- & Gesichtchirurgie”, il quale ancora il 25 novembre 2021
aveva rifiutato l’assunzione dei costi dei trattamenti a motivo che non vi era
la prova che vi fossero stati controlli e trattamenti di igiene dentari
regolari dal 2015 al 2020 (doc. 72):
" (…)
Gemäss Ihrer letzten Beurteilung wir[d] die Nachweise der
DH/Recall/Zahnbehandlungen und sämtliche RX seit 2015 angefordert.
Trotz mehrmaligen Anfragen verweist VN auf die vorliegenden
Unterlagen (Siehe Schreiben von VN und E-Mail Verkehr). Wir
bitten sie, den Fall mit den vorliegenden Dokumente abschliessend zu
beurteilen.
(…).
Sachlage:
Status nach Laserresektion eines
Mundbodencarcinoms mit Neckdissection und postoperativer Radiochemotherapie
(Radiotherapie ca. 65 Gy) 2015 bis anfangs 2016. Gemäss Gesuch von Dr. __________
vom 29.09.2019 geplante Zahnextraktionen (Totale Räumung im Ober- und
Unterkiefer) in Narkose und Anfertigung von Totalprothesen im Ober- und
Unterkiefer durch Zahnärztin Fr. Dr. __________ (KV vom 24.03.2021 nach
Dentotar über Fr.4792.90.
Beurteilung:
Es bestehen multiple schwer kariös geschädigte
Zähne. Eine lückenlose Dokumentation über die Zahnbehandlung und Zahnygiene
nach Radiotherapie von 2016 bis 2019 konnte nicht dokumentiert werden. Ein
Speichelfliessratentest (angefertigt durch Dr. __________) war nicht
aussagekräftig, da die Speichelfliessrate nach 1 un 5 Minuten nicht ausgewiesen
wurde, es kann sich um eine Oligosalie handeln, eine Xerostomie ist aufgrund
Unterlagen nicht ausgewiesen. Die multiplen kariösen Zahnschäden sind mit
überwiegender Wahrscheinlichkeit grossenteils Folge verminderter
Speichelproduktion nach Radiotherapie, nachdem der Versicherte vor der
Tumorbehandlung in regelmässiger zahnärztlicher Kontrolle war. Im
ärztlichen Zeugnis des Zentrums für Zahn-, Mund- und Kieferheilkunde der UNI __________
wird eine Zahnbehandlung multipler kariöser Läsionen im Jahre 2016 nach der
Tumorbehandlung erwähnt und kausal eine Xerostomie attestiert. Auch wenn
aktuell (2019) im Speichelfliessratentest lediglich eine Oligosalie
festgestellt wurde (ungenügende Testdokumentation), ist doch davon
auszugehen, dass unmittelbar nach Radiotherapie eine Xerostomie zu schweren
kariösen Zahnschäden geführt hat, dafür sprechen teilweise auch die im OPT
dokumentierten Restaurationen an den Frontzähnen und Zahnhälsen.
Auch wenn regelmässige Zahnkontrollen und
Dentalhygienebehandlungen in den Jahren 2016 bis 2019 nicht ausreichend
dokumentiert sind und eine Xerostomie mittwells Speichelfliessratentest nicht
klar ausgewiesen ist, muss doch davon ausgegangen werden, dass die multiplen
schweren kariösen Zahnschäden zu einem überwiegenden Anteil nicht vermeidbar
waren und Folge der Radiotherapie.
Zudem ist zu berücksichtigen, dass die
Therapie (Räumung, Totalprothesen) radikal und wirtschaftlich ist und mit
weitern Zahnschäden nicht zu rechnen ist.
Daher empfehle ich eine Kostenübernahme der
Zahnextraktionen im Ober- und Unterkiefer und die Anfertigung von
Totalprothesen als Pflichtleistung unter KLV Art. 17.c.2 resp. 18.d zu
übernehmen.
Die Zahnprothesen wären dann allerdings nach
SSO-Tarif statt nach Dentotar abzurechnen” (doc. 72, sottolineature del
redattore)
Ora,
decidendo il contrario il 29 giugno 2021, l’assicuratore ha fornito al
ricorrente un’informazione errata nella misura in cui, dopo oltre due anni di
accertamenti aveva negato il diritto al rimborso delle prestazioni malgrado
l’interessato, come poi stabilito il 22 febbraio 2022 sulla base del medesimo
stato di fatto e della medesima documentazione, ne aveva diritto. Tutto ciò,
sapendo che in caso di decisione negativa l’interessato si sarebbe recato
all’estero per effettuare le cure pianificate in Svizzera, vanificando ogni
possibilità di rimborso.
Non va qui dimenticato che cardine
del diritto alla consulenza ai sensi dell’art. 27 cpv. 2 LPGA è quello di
rendere attenta la persona assicurata che il suo comportamento potrebbe mettere
a repentaglio il suo diritto a prestazioni (Philippe Egli, “…
dass der Versicherte wisse, woran es ist”, November –Tagung zum
Sozialversicherungsrecht 2021, IRP-Rechtswissenschaft und Rechtspraxis Band/Nr.
119, 2022, pag. 3-4, n. 6).
La dottrina, con
riferimento a Ulrich Meyer-Blaser, Zum Verhältnismässigkeitsgrundsatz im
staatlichen Leistungsrecht, Berna 1985, pag. 142, rammenta che agli assicurati
deve essere data un’equa possibilità di esercitare i propri diritti ed i propri
doveri (“Die Versicherten und weitere interessierte Personen müssen eine
faire Chance erhalten, ihre Rechte und Pflichten auszuüben”; Philippe Egli,
op. cit., n. 14).
In concreto, l’assicuratore
rifiutando a poco più di 2 anni di distanza dalla prima richiesta il rimborso
delle cure dentarie, dopo aver saputo che in caso di reiezione della domanda
l’interessato sarebbe andato all’estero a sottoporsi agli interventi
prospettati, senza renderlo attento che in tal caso non avrebbe rimborsato
alcunché, per poi 8 mesi dopo, a poche settimane dalla fine delle cure, e senza
che nel frattempo vi sia stata una modifica di qualsiasi tipo o la produzione
di nuova documentazione, fornire la garanzia richiesta, ha violato il principio
della buona fede, non mettendo il ricorrente nelle condizioni di esercitare in
maniera equa i propri diritti.
Tanto più che lo stesso
assicuratore non era in chiaro circa le norme applicabili, ritenuto che ha
modificato la propria opinione, senza che nel frattempo sia intervenuto un
cambiamento di qualsiasi tipo (cfr. circa la complessità delle norme in
relazione con i trattamenti dentari: STF 9C_97/2009 del 14 ottobre 2009).
Solo quando ha ricevuto le
fatture per il loro rimborso CO 1, dopo apparentemente essere inizialmente
rinvenuta sulla garanzia di rimborso (cfr. doc. 65), con la decisione formale
del 16 dicembre 2022 e quella su opposizione qui impugnata, pur confermando il
principio del rimborso delle cure di estrazione e ricostruzione dei denti dei
mascellari e del palato, ha indicato al ricorrente che non avrebbe rimborsato i
trattamenti eseguiti all’estero, neppure secondo quanto sarebbero costate nel
nostro Paese, non esistendo un diritto in tal senso.
Alla luce di quanto sopra,
ritenuto che l’assicuratore è intervenuto in una situazione concreta, agendo
nei limiti della propria competenza, che l’insorgente non si è potuto rendere
conto immediatamente che l’informazione ricevuta di non assunzione dei costi di
estrazione e ricostruzione della dentatura non era corretta e, facendo
affidamento sull’informazione ricevuta, esasperato dai continui rifiuti, si è
recato all’estero per poter finalmente procedere, ad oltre due anni dalla
richiesta, con le necessarie cure dentarie di ripristino della corretta
masticazione, senza che nel frattempo vi sia stata una modifica del quadro
legislativo applicabile, il ricorrente deve essere tutelato nella sua buona
fede.
2.10. Di principio la persona assicurata
non deve subire alcuno svantaggio a motivo dell’omissione dell’obbligo di
consulenza (Philippe Egli, op. cit., pag. 13-14). La violazione
della buona fede può condurre a diverse conseguenze legali. In genere è
indicato mettere la persona interessata nella stessa situazione in cui si
sarebbe trovata se fosse stata consigliata correttamente e se la persona
assicurata avesse agito in maniera conforme alla legge (Philippe
Egli, op. cit., pag. 13-14).
In concreto,
al ricorrente devono pertanto di principio essere rimborsati i costi
dell’estrazione dei denti e di una protesi totale sulla base di una fattura
emessa conformemente al tariffario SSO (fr. 3.10 al punto), come stabilito dal
medico fiduciario, dr. med. __________, nella sua ultima presa di posizione
dell’11 febbraio 2022 (doc. 72: “[…] Daher empfehle ich eine Kostenübernahme
der Zahnextraktionen im Ober- und Unterkiefer und die Anfertigung von
Totalprothesen als Pflichtleistung unter KLV Art. 17.c.2 resp. 18.d zu
übernehmen […]”).
Con il ricorso, l’assicurato ha
chiesto di versargli “la somma di cui al preventivo della dr.ssa __________
parte del Doc. R, corretto secondo la tariffa SSO con il valore di CHF 3.10 al
punto come indicato nella decisione del 22 febbraio 2022 (doc. EE)”.
Il doc. R consiste nel preventivo
odontoiatrico del 24 marzo 2021 della dr.ssa __________ di fr. 4'792.90
calcolato sulla base della tariffa dentotar e del preventivo di fr. 2'136.80
dell’8 marzo 2021 del laboratorio odontotecnico __________.
Alla luce di quanto sopra
esposto, ribadito che secondo il medico fiduciario vanno messi a carico
dell’assicuratore i costi dell’estrazione dei denti e di una protesi totale, la
decisione su opposizione impugnata va annullata e l’incarto va rinviato a CO 1
affinché accerti a quanto sarebbero ammontati i costi del trattamento avallato
dal dr. med. __________ l’11 febbraio 2022 secondo la tariffa SSO con il valore
di fr. 3.10 al punto e rimborsi, entro tali limiti, le cure dentarie al
ricorrente.
2.11. Secondo
l’art. 61 lett. fbis LPGA in caso di controversie relative a
prestazioni, la procedura è soggetta a spese se la singola legge interessata lo
prevede; se la singola legge non lo prevede il tribunale può imporre spese
processuali alla parte che ha un comportamento temerario o sconsiderato.
Trattandosi di prestazioni LAMal
non è stato previsto di prelevare le spese.
Sul tema cfr. anche STF 9C_369/2022 del 19 settembre 2022; STF
9C_368/2021 del 2 giugno 2022; SVR 2022 KV Nr. 18 (STF 9C_13/2022 del 16
febbraio 2022); STF 9C_394/2021 del 3 gennaio 2022; STF 8C_265/2021 del 21
luglio 2021 (al riguardo cfr. Ares Bernasconi, Actualités du TF,8C_265/2021 du 21 juillet
2021 - frais judiciaires pour les tribunaux cantonaux des assurances selon la
révision de la LPGA du 21 juin 2019, in SZS/RSAS 2/2022 pag. 107).
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1. Il ricorso
è accolto.
§ La decisione su opposizione
impugnata è annullata e l’incarto rinviato all’assicuratore per il rimborso
Fatti
delle prestazioni conformemente ai considerandi.
2. Non si percepisce tassa di
giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato. CO 1 verserà al
ricorrente fr. 2'000 (IVA inclusa) a titolo di ripetibili.
3. Comunicazione agli interessati i
quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in materia di diritto
pubblico al Tribunale federale,
Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna, entro 30 giorni dalla comunicazione.
Considerandi
L'atto di ricorso, in 3
esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata,
contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo
rappresentante. Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la
busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta.
Per il Tribunale cantonale delle
assicurazioni
Il presidente Il
segretario di Camera
Daniele Cattaneo Gianluca
Menghetti