Richiesta di assunzione dei costi delle cure dentarie effettuate all'estero. Non sono dati i presupposti di cui all'art. 36 cpv. 2 OAMal e del regolamento CE 883/04. In concreto sono invece adempiute le condizioni per proteggere il ricorrente nella sua buona fede

Raccomandata

Incarto

n.

36.2023.24

cs

Lugano

16 ottobre 2023

In nome

della Repubblica e Cantone

Ticino

Il Tribunale cantonale delle assicurazioni

composto

dei giudici:

Daniele Cattaneo, presidente,

Raffaele Guffi, Ivano Ranzanici

redattore:

Christian Steffen, vicecancelliere

segretario:

Gianluca Menghetti

statuendo sul ricorso del 29 agosto 2023 di

RI 1

rappr. da: RA 1

contro

la decisione su opposizione del 30 giugno 2023 emanata da

CO 1

in materia di assicurazione sociale contro le malattie

ritenuto in fatto

1.1. RI 1, nato nel 1973, cittadino

tedesco, è assicurato presso CO 1 (in seguito: CO 1) per l’assicurazione obbligatoria

delle cure medico-sanitarie.

1.2. Nel mese di ottobre 2015 RI 1 è

stato sottoposto ad un intervento di rimozione di un carcinoma squamocellulare

moderatamente differenziato del pavimento orale mediante chirurgia laser e di

tre ghiandole salivari, di cui due principali, in Germania. Dal 7 all’11

dicembre 2015 e dall’11 al 15 gennaio 2016 è stato sottoposto a radioterapia e

chemioterapia presso la Clinica oncologica di __________ (Germania). Nel mese

di giugno 2016 gli è stato diagnosticato un carcinoma chiarocellulare renale destro

in Germania (cfr. doc. E). Dopo essersi trasferito in Svizzera, l’assicurato è

stato seguito regolarmente presso l’ambulatorio dell’Istituto __________ di __________

(cfr. doc. E).

1.3. Il 24 maggio 2019 RI 1 ha inoltrato

all’assicuratore una richiesta di assunzione dei costi delle cure dentarie

(otturazioni, impianti, protesi) in relazione all’affezione cancerogena del

pavimento della bocca (doc. 3), cui l’assicuratore ha risposto chiedendo

l’inoltro di documentazione medica (diagnosi precisa, periodo della

radioterapia/chemioterapia, formulario LAMal e radiografie della dentatura,

come pure il piano delle cure con preventivo dei costi; cfr. doc. F e 4).

1.4. Il 23 settembre 2019 CO 1 ha

chiesto al dr. med. dr. med. dent. __________, chirurgia maxillo-facciale FMH

una misurazione del flusso salivare dell’assicurato e a quest’ultimo un elenco

dei trattamenti di igiene dentale dal 2015, che l’interessato non ha trasmesso

(doc. 9).

1.5. In data 29 settembre 2019 il dr. med.

dr. med. dent. __________ ha sottoscritto il formulario LAMal in cui figura che

occorre estrarre tutti i denti rimanenti con un’anestesia totale (doc. 11).

1.6. Con scritto 25 ottobre 2019

l’assicuratore ha respinto la richiesta di assumersi i costi del trattamento

dentario, sostenendo che non rappresentano una prestazione obbligatoria ai

sensi dell’OPre ed aggiungendo che secondo il “rapporto della clinica __________

del 2017 viene confermata la presenza delle tipiche carie da radioterapia

mentre l’assicurato ha dichiarato che prima e dopo la radioterapia i denti sono

stati curati, ulteriori documenti che attestano le sedute d’igiene adeguate

come pure la fluoroprofilassi non sono presenti. Inoltre il test del flusso

salivare effettuato certifica la presenza sufficiente della saliva” (doc.

17).

1.7. Il 31 ottobre 2019 RI 1 ha fatto

presente a CO 1 che durante la resezione laser e la contemporanea dissezione

ambolaterale del collo nel mese di ottobre 2015, oltre al carcinoma sono state

asportate anche varie ghiandole salivari e che da allora soffre di xerostomia

cronica confermata (doc. 18), ciò che l’assicuratore ha contestato (doc. 22).

1.8. Dopo ulteriori scambi di

corrispondenza, il 15 luglio 2020 il dr. med. dr. med. dent. __________,

chirurgia maxillo-facciale FMH, ha trasmesso all’assicuratore i documenti

inerenti la misurazione del flusso salivare (doc. 30).

1.9. Con scritto 28 luglio 2020 CO 1 ha

informato l’assicurato che avrebbe assunto i costi supplementari per l’igiene

dentale in base all’art. 17 lett. c cifra 2 OPre, ossia a partire dalla terza

seduta annua (doc. 31).

1.10. Dopo ulteriori intensi scambi di

corrispondenza, il 26 marzo 2021 RI 1 ha inoltrato all’assicuratore una

richiesta di assunzione dei costi di una protesi dentaria sulla base dell’art.

17 OPre, allegando un preventivo odontoiatrico del 24 marzo 2021 della dr.ssa __________

di fr. 4'792.90 ed un preventivo del laboratorio odontotecnico __________ di

fr. 2'146.80 (doc. R).

1.11. Il 26 aprile 2021 CO 1 ha affermato

che sulla base del risultato di iposalivazione sono state garantite le

prestazioni d’igiene orale (maggior onere), secondo l’art. 17 lett. c cifra 2

OPre. Per contro le estrazioni dei denti non rappresentano una prestazione

obbligatoria e di conseguenza neppure la cura di ricostruzione preventivata

dalla dr.ssa __________ (doc. U e 36).

1.12. Con scritto 28 maggio 2021

l’interessato ha chiesto l’emanazione di una decisione formale (doc. 38) ed il

4 giugno 2021 ha scritto all’assicuratore affermando:

" (…) Ich

mag mir gar nicht vorstellen was passiert, wenn ich aufgrund der abgebrochen

und verfaulten Zähne eine Sepsis bekommen sollte. Denn mein Körper kann sich

gegen weitere schwere Erkrankungen nicht wehren.

Es ist nun bereits so schlimm, dass ich

schon mehrere Wochen nicht mehr normal essen kann.

Das muss endlich ein Ende haben.

Deshalb teile ich Ihnen

mit, dass die Vorbereitungen für eine Behandlung in Deutschland begonnen habe.

Ich muss jetzt wegen Ihnen, einen privat Kredit nehmen, weil ich die Kosten,

dieser Behandlung selbst bezahlen muss. Ich habe einen Kostenvoranschlag über

48'078.86 (…)

Der behandelnde Arzt war

erschrocken und entsetzt, als er den Zustand meiner Zähne das erste Mal gesehen

hat. Er konnte nicht glauben, dass ein Krankenversicherer in der Schweiz, so

fahrlässige Entscheidungen trifft. Er hat betont wie wichtig es ist, so schnell

wie möglich zu handeln.

Aufgrund meiner Xerostomie

wird es keine Versorgung mit Total-Prothesen. Mir wurde erklärt, dass die

Prothese am Oberkiefer unmöglich Halt finden kann. Deshalb werden Transplantate

in die beiden Kiefer eingeschraubt.

Zudem wird meinem Wunsch

entsprochen, die Prothesen herauszunehmen zu können. Weil die Mobilität meiner

Zunge extrem eingeschränkt ist und auch kein Speichel vorhanden ist, möchte ich

die Prothesen wenigstens zum ordentlich Reinigen entnehmen können.

Zeitlich ist geplant, dass

die gesamte Behandlung von August 2021 bis März/April 2022, dauern wird. Nach

Abschluss werde ich meinen Rechtsanwalt, Hernn RA 1 damit beauftragen, die

Behandlungkosten, hier bei Gericht einzuklagen.

Denn nochmals in aller

Deutlichkeit:

Diese jetzt beginnende

Behandlung, wurde nur in Deutschland notwendig, weil Sie Frau __________, seit

Jahren mutwillig verhindern, dass die dringend notwendige Behandlung hier in

der Schweiz durchgeführt werden kann.

Wenn Sie Fragen haben,

oder sogar entscheiden sollten, eine Kostengutsprache zu erlassen, dann bitte

ich Sie schnell darum. Bis August bleibt noch Zeit. Und ich betone, ich möchte

diese Behandlung unbedingt hier durchführen lassen. Denn eine Behandlung in 800

km Entfernung bringt nur weitere Risiken mit sich. Weil auch an die Nachsorge

nach der Behandlung muss gedacht werden.” (doc. W e 39)

1.13. Con decisione formale del 29 giugno

2021 CO 1 ha rifiutato l’assunzione dei costi preventivati, affermando che “affinché

le cure dentarie possano essere assunte quale conseguenza della radioterapia,

le ghiandole salivari devono essere state danneggiate irreversibilmente da

un’elevata dose di radiazioni. Quale conseguenza di questo danno deve esserci

una xerostomia. Ma per” l’assicurato “non c’è una secchezza del cavo

orale, bensì un flusso salivare ridotto”. L’assicuratore ha affermato che “le

prestazioni in relazione alla radioterapia possono rappresentare una

prestazione obbligatoria ai sensi dell’articolo 17 lettera c cifra 2 OPre

(tumori maligni del viso, dei mascellari e del collo). Non essendoci xerostomia

(secchezza del cavo orale), non si assumono costi per le cure dentarie

dall’assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie” (doc. F e 42,

cfr. anche presa di posizione del 14 gennaio 2020 e del 28 novembre 2021 del

medico fiduciario, dr. med. __________, doc. 72).

1.14. In seguito all’opposizione

dell’interessato, il 25 novembre 2021 l’assicuratore ha ritirato (sic!) la

predetta decisione formale ed ha chiesto all’assicurato la lista delle cure

dall’igienista dal 2015 e ulteriori documenti rilevanti dal 2015 (doc. 44 e 45).

1.15. Dopo ulteriori scambi di

corrispondenza, il 22 febbraio 2022 CO 1 ha scritto a RI 1, affermando:

" (…) Anhand

der uns vorliegenden Unterlagen haben wir eine erneute Prüfung vorgenommen und

möchten Sie wie folgt informieren.

Bei der durchgeführten Behandlung

(Zahnextraktionen im Ober- und Unterkiefer und die Anfertigung von

Totalprothesen) handelt es sich um eine Pflichtleistung gemäss Krankenpflege

Art. 17 lit. c Ziff. 2 resp. 18 lit d der Krankenpflegeleistungsverordnung

(KLV).

Gerne übernimmt CO 1 die Kosten nach

Sozialversicherungstarif mit einem Taxpunktwert von CHF 3.10 abzüglich

Jahresfranchise und Selbstbehalt übernommen.

Allfällige Medikamentenkosten werden nach

den versicherten Leistungen vergütet.

Wir bitten Frau Dr. __________, die Rechnung

nach dem SSO-Tarif mit dem Punktwert von CHF 3.10 zu korrigieren” (doc. EE e 62)

1.16. Il 18 maggio 2022 l’interessato ha

trasmesso all’assicuratore copia delle fatture emesse dalla Clinica

universitaria di __________ (Germania) di Euro 18'968.72 (doc. 63).

1.17. Il 29 giugno 2022 CO 1 si è

rifiutata di assumersene i costi, non trattandosi di prestazioni obbligatorie

ai sensi dell’art. 31 LAMal e ai sensi dell’OPre (doc. FF e 65).

1.18. Il 30 novembre 2022 l’assicurato ha

scritto a CO 1, evidenziando che nel febbraio 2022 l’assicuratore aveva

confermato l’assunzione dei costi di estrazione e di ricostruzione tramite

protesi dei denti distrutti e ciò dopo che CO 1 era stata informata che i

trattamenti sarebbero stati eseguiti in Germania. Egli, con riferimento ad una

contestazione dello scritto del 29 giugno 2022 inoltrata il 25 luglio 2022 e ad

un’email del 17 ottobre 2022 rimasta inevasa, ha chiesto il pagamento delle

prestazioni conformemente a quanto stabilito nel febbraio 2022 (doc. 66).

1.19. Con decisione del 16 dicembre 2022

(doc. 69), confermata dalla decisione su opposizione del 30 giugno 2023 (doc.

A), CO 1 ha rilevato che i costi totali delle prestazioni effettuate all’estero

ammontano a euro 32'921.07 e che con scritto del 22 febbraio 2022 ha accettato

di assumersi i costi dell’estrazione dei denti e della protesi totale (“[…]

Zahnextraktion im Ober- und Unterkiefer sowie die Anfertigung von

Totalprothesen gutgeheissen”), chiedendo l’emissione di una fattura

conforme al tariffario SSO (fr. 3.10 al punto) e non secondo il tariffario

Dentotar. Tuttavia, poiché gli interventi sono stati eseguiti all’estero, in

Germania, nel 2021 e nel 2022, l’assicuratore ha rifiutato di rimborsare le

prestazioni. Secondo CO 1, in applicazione dell’art. 36 cpv. 2 OAMal, in

assenza di un’urgenza, non vi è spazio per mettere i costi a carico

dell’assicurazione obbligatoria.

1.20. RI 1, rappresentato dall’avv. RA 1,

è insorto al TCA contro la predetta decisione su opposizione, chiedendone l’annullamento

ed il rinvio degli atti all’assicuratore con l’ordine di versargli “la somma

di cui al preventivo della dr.ssa __________ parte del Doc. R, corretto secondo

la tariffa SSO con il valore di CHF 3.10 al punto come indicato nella decisione

del 22 febbraio 2022” (doc. I). Il ricorrente, che richiama l’intero

incarto dall’assicuratore, afferma di essersi recato all’estero per eseguire il

trattamento in discussione a causa della lentezza di CO 1 nel confermare il suo

obbligo prestativo solo il 22 febbraio 2022, allorché la richiesta è stata

inoltrata il 24 maggio 2019. Durante tutto questo tempo lo stato di salute

dell’apparato masticatorio è peggiorato, rendendo necessario un intervento

radicale come quello svolto in Germania, ad un costo inferiore a quello che

avrebbe dovuto sopportare in Svizzera, finanziandolo tramite un credito

privato. L’assicuratore era a conoscenza del precario stato di salute

dell’insorgente, la cui vita era in pericolo giacché si sarebbe potuti giungere

alla sepsi e ad uno shock settico in ogni momento. In tale evenienza

l’assicuratore non può rifiutarsi di assumersi i costi di un intervento

effettuato all’estero e deve coprirli in base al costo che avrebbe dovuto

assumersi se l’intervento fosse avvenuto in Svizzera.

L’insorgente fa poi valere la

propria buona fede, sostenendo che con lo scritto del 4 giugno 2021 aveva

informato l’assicuratore di volersi recare all’estero, ma di non essere stato

reso attento che nessun costo sarebbe stato preso a carico dall’assicuratore e

confermando invece l’assunzione dei costi il successivo 22 febbraio 2022.

Il ricorrente ritiene infine che

la decisione della Cassa sia arbitraria poiché l’assicuratore ci ha impiegato

tre anni per evadere la richiesta, domandando in continuazione documenti,

allorché tutto era già chiaro sulla base del referto del 6 luglio 2017 della __________

(doc. D).

1.21. Con risposta del 20 settembre 2023,

cui ha allegato l’intero incarto, CO 1 ha proposto la reiezione del ricorso, affermando:

" (…) È vero quanto sostiene il ricorrente tramite il suo rappresentante

legale circa il fatto che CO 1 inizialmente aveva deciso negativamente e poi

aveva ritirato la propria decisione per emanarne una nuova con la quale veniva

riconosciuta l’assunzione dei costi. Tuttavia, ciò – a parer di CO 1 – non

influisce su quanto è oggetto del presente ricorso. Ciò che conta è sapere

perché CO 1 abbia rifiutato di assumersi i costi nonostante avesse dato il

proprio benestare il 22 febbraio 2022. La risposta è semplice è sta nel fatto

che il trattamento è avvenuto all’estero senza che fossero adempiuti i

requisiti per un trattamento all’estero. A questo proposito va anche precisato

che in parte i trattamenti all’estero hanno avuto luogo prima della decisione

di benestare del 22 febbraio 2022.

(…).

Il fatto che il ricorrente

avesse dolori era ed è sicuramente un fatto spiacevole che però non giustifica

nel caso che ci occupa un trattamento all’estero. È vero il fatto che il

ricorrente avesse scritto a CO 1 ma è anche vero che il ricorrente era seguito

da un rappresentante legale svizzero, il quale è a conoscenza del fatto che

nella LAMal vige il principio della territorialità. Pertanto, a parer di CO 1,

non è giustificante il fatto che il ricorrente avesse scritto a CO 1 che stava

effettuando dei trattamenti all’estero. Il ricorrente avrebbe potuto benissimo

rivolgersi ad un medico dentista in Svizzera, luogo in cui risiede. Il fatto

che il ricorrente sia andato all’estero fa pensare proprio che non vi era

alcuna urgenza per i/il trattamenti/o effettuati/o.

(…) Al contrario di quanto

sostenuto dal legale del ricorrente vi è un motivo valido per rifiutare

l’assunzione dei costi. Il ricorrente avrebbe potuto e dovuto rivolgersi ad un

dentista operante in territorio svizzero. Non vi era alcun motivo di recarsi

all’estero. Il ricorrente, a prescindere dai tempi decisionali di CO 1, poteva

benissimo rivolgersi ad un dentista svizzero, anzi, così facendo avrebbe non

solo risparmiato più tempo, ma anche stress da viaggio e organizzazione.

Pertanto non vi è alcun valido motivo per il quale CO 1 debba assumersi i costi

di un trattamento all’estero quando è evidente che non sono adempiuti i

requisiti ai sensi dell’art. 36 cpv. 2 dell’Ordinanza sull’assicurazione

malattie (OAMal)” (doc. III)

1.22. Il 5 ottobre 2023, l’assicuratore ha

indicato di non avere ulteriori prove (doc. V).

considerato in diritto

2.1. Per

l'art. 3 cpv. 1 LPGA, è considerata malattia qualsiasi danno alla salute

fisica, mentale o psichica che non sia la conseguenza di un infortunio e che

richieda un esame o una cura medica oppure provochi un'incapacità al lavoro.

Per l'art. 24 LAMal,

l'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie assume i costi delle

prestazioni definite negli articoli 25-31, secondo le condizioni di cui agli

articoli 32-34.

Giusta l'art. 25 cpv. 1 LAMal,

l'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie assume i costi delle

prestazioni atte a diagnosticare o a curare una malattia e i relativi postumi.

Secondo quanto stabilito dal

cpv. 2 dello stesso articolo, queste prestazioni comprendono, tra l'altro, gli

esami, le terapie e le cure dispensate ambulatorialmente, al domicilio del

paziente, in ospedale, parzialmente in ospedale o in una casa di cura dal

medico, dal chiropratico e da persone che effettuano prestazioni previa

prescrizione o indicazione medica (lett. a), le analisi, i medicamenti, i mezzi

e gli apparecchi diagnostici e terapeutici prescritti dal medico (lett. b), un

contributo alle spese di cure balneari prescritte dal medico (lett. c), i

provvedimenti di riabilitazione medica, eseguiti o prescritti dal medico (lett.

d), nonché la degenza nel reparto comune di un ospedale (lett. e).

2.2. Per l’art. 34 cpv. 2 LAMal il

Consiglio federale può prevedere che l’assicurazione obbligatoria delle cure

medico sanitarie assuma: (lett. a) i costi delle prestazioni di cui agli

articoli 25 capoverso 2 e 29 fornite all’estero per motivi d’ordine medico o

nell’ambito della cooperazione transfrontaliera ad assicurati residenti in

Svizzera; (lett. b) i costi del parto effettuato all’estero non per motivi

d’ordine medico. Secondo l’art. 34 cpv. 3 LAMal, può limitare l’assunzione dei

costi di cui al capoverso 2.

Sulla

base dell'art. 34 cpv. 2 LAMal, l'autorità esecutiva ha emanato gli art. 36 e

seguenti OAMal.

Secondo

l'art. 36 cpv. 1 OAMal, il dipartimento, sentita la competente commissione,

designa le prestazioni di cui agli art. 25 cpv. 2 e 29 della legge, i cui costi

sono a carico dell'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie se le

stesse non possono essere effettuate in Svizzera.

Per

l'art. 36 cpv. 2 OAMal, l'assicurazione obbligatoria delle cure

medico-sanitarie assume i costi dei trattamenti effettuati all'estero in caso

d'urgenza. Esiste urgenza se l'assicurato che soggiorna temporaneamente

all'estero necessita di un trattamento medico e se il rientro in Svizzera è

inappropriato. Non esiste urgenza se l'assicurato si reca all'estero allo scopo

di seguire questo trattamento.

Il

cpv. 4 di tale disposto determina l'estensione dell'assunzione delle

prestazioni dispensate all'estero e prevede che:

" Le

prestazioni di cui ai capoversi 1 e 2 e i trattamenti dispensati all’estero ai

frontalieri, ai lavoratori distaccati all’estero e alle persone al servizio di

una collettività pubblica, come pure ai loro familiari (art. 3 a 5), sono

assunti al massimo fino a un importo pari al doppio del corrispettivo rimborso

in Svizzera e, nei casi di cui al capoverso 3, per un importo pari a quello in

Svizzera. Per gli assicurati di cui agli articoli 4 e 5, la rimunerazione è

effettuata in base alle tariffe e ai prezzi valevoli nel loro ultimo luogo di

domicilio in Svizzera. Se ad assicurati ai sensi dell’articolo 1 capoverso 2

lettere d–ebis vengono dispensate cure difformemente dalle regole

dell’assistenza reciproca internazionale in materia di prestazioni, i costi

vengono assunti secondo le tariffe ed i prezzi praticati nel loro ultimo luogo

di residenza o di lavoro; non potendosi determinare alcuno di questi luoghi, i

costi saranno assunti secondo le tariffe ed i prezzi del Cantone di domicilio

dell’assicuratore.”

Secondo

il cpv. 5 sono salve le disposizioni sull’assistenza reciproca internazionale

in materia di prestazioni.

Cfr.

STF 9C_562/2010 del 29 aprile 2011, pubblicata in SVR 2012 KV n. 8 pag. 25,

consid. 3.1 e STF K 44/00 dell'8 ottobre 2002.

2.3. Va

ancora evidenziato che, oltre all’urgenza, di norma, soltanto gravi lacune

nell'offerta di cura ("Versorgungslücken") giustificano di

distanziarsi dal principio della territorialità (STF K 60/06 del 28 giugno

2007, consid. 4.2). Si tratta, di norma, di cure che richiedono delle tecniche

altamente specializzate o di trattamenti complessi di malattie rare, per le

quali, proprio in ragione di questa rarità, la Svizzera non dispone di un'esperienza

diagnostica o terapeutica sufficiente (DTF 134 V 330).

Per

contro, se il trattamento adeguato è realizzato correntemente in Svizzera e

corrisponde a protocolli largamente riconosciuti, l'assicurato non ha diritto

al rimborso dei costi per un trattamento eseguito all'estero (DTF 134 V 330;

DTF 131 V 271 consid. 3.2 pag. 275). Vantaggi minimi, difficilmente valutabili

o addirittura contestati, non possono configurare un valido motivo per porre

l'intervento esterno a carico dell'assicurazione di base (DTF 134 V 330; DTF

127 V 138 consid. 5 pag. 147), così come neppure il fatto che una clinica

specializzata all'estero abbia maggior esperienza nel settore specifico (DTF

134 V 330; DTF 131 V 271 consid. 3.2 pag. 275).

In

DTF 134 V 330, il TF ha evidenziato come i "motivi

d'ordine medico" di cui all’art. 34 cpv. 2 LAMal vanno interpretati in

maniera rigorosa (DTF 131 V 271 consid. 3.2 pag. 275 con

riferimento a GUY LONGCHAMP, Conditions et étendue du droit aux prestations de

l'assurance-maladie sociale, tesi Losanna 2004, pag. 262). Occorre infatti evitare che i pazienti ricorrano su grande scala a una

forma di "turismo medico" a carico dell'assicurazione malattia

obbligatoria. A tal proposito va ricordato che il sistema della LAMal si basa

su un regime di convenzioni tariffarie con gli stabilimenti ospedalieri. Una

parte del finanziamento ospedaliero si fonda su tali convenzioni (art. 49

LAMal). Orbene, volere riconoscere agli assicurati il diritto di farsi curare a

spese dell'assicurazione obbligatoria presso uno stabilimento altamente

specializzato all'estero alfine di ottenere - comprensibilmente - le migliori

possibilità di guarigione oppure di farsi curare dai migliori specialisti

all'estero per la cura di una patologia in particolare, significherebbe minare

nelle sue fondamenta questo sistema di finanziamento e, di conseguenza, anche

la pianificazione ospedaliera che gli è intrinsecamente connessa. Con il tempo,

ciò potrebbe in effetti compromettere il mantenimento di una offerta

terapeutica di qualità in Svizzera, essenziale per la sanità pubblica (DTF 131

V 271 consid. 3.2 pag. 276 con riferimento alle analoghe considerazioni

espresse in materia, ma in ambito comunitario, dalla Corte di giustizia delle

Comunità europee [CGCE] per giustificare delle restrizioni alla libera

prestazione dei servizi: v. sentenza del 5 ottobre 2010, Commissione contro

Francia, C-512/08, Racc. 2010, pag. I-8833, n. 29 segg., sentenza del 13

maggio 2003, Müller-Fauré e Van Riet, C-385/99, Racc. 2003, pag. I-4509,

n. 72 segg. e del 12 luglio 2001, Smits e Peerbooms, C-157/99, Racc.

2001, pag. I-5473, n. 72 segg.). È d'altronde questa una delle ragioni per le

quali l'assicurato, in assenza di motivi medici, non ha diritto al rimborso di

un importo equivalente delle spese che sarebbero occorse per la realizzazione

del trattamento in Svizzera. In questi casi, l'assicurato non può prevalersi

del diritto alla sostituzione della prestazione (DTF 131 V 271 consid. 3.2

ibidem con riferimento).

In

DTF 145 V 170 il Tribunale federale ha confermato la predetta giurisprudenza

affermando che ci si deve attenere alla pratica giudiziaria, secondo cui

eccezioni al principio di territorialità possono essere ammesse solo con grande

riserbo, in caso di terapie molto rare. In difetto di ciò vi sarebbe il rischio

di perdita delle corrispondenti competenze professionali specialistiche in

Svizzera (consid. 7.1 e 7.2). La frequenza delle operazioni sul territorio

nazionale potrebbe pertanto, in caso d’intervento chirurgico particolarmente

complesso, situarsi a un livello così basso da doversi porre la domanda se il

team specialistico sia in grado di raggiungere e mantenere l’esperienza e la

routine necessarie (consid. 7.3). L’Alta Corte ha quindi ribadito, nella DTF

145 V 170 (in particolare nei consid. 7.4. e 7.5.) che la giurisprudenza

esistente, in particolare espressa nella DTF 134 V 330 consid. 2.2 pag. 332 con

le referenze, mantiene la sua valenza. Nel giudizio pubblicato in DTF 145 V 170

il TF ha posto il quesito a sapere se l’offerta terapeutica nazionale per

l’intervento (in quel caso si trattava di una falloplastica), rispetto allo

stesso trattamento all’estero, comportasse rischi di complicanze così elevati a

causa della ridotta frequenza operatoria in Svizzera tali da non rendere più

possibile in Svizzera, per ragioni mediche, un trattamento responsabile e

accettabile, vale a dire appropriato. L’Alta Corte ha indicato come, per una

tale valutazione, l’apprezzamento debba essere eseguito secondo elementi oggettivi

e su basi concrete (consid. 7.5).

Sul

tema cfr. anche STF 9C_569/2020 del 4 gennaio 2022.

2.4. Nel

caso di specie, trattandosi di una fattispecie che presenta elementi di

carattere transfrontaliero, sono applicabili anche le norme dell’Accordo del 21

giugno 1999 sulla libera circolazione delle persone tra la Confederazione

Svizzera da una parte e la Comunità europea ed i suoi Stati membri dall’altra

(ALC; RS 0.142.112.681) e dei regolamenti cui rinvia (cfr. anche sentenza

9C_593/2013 del 3 aprile 2014, pubblicata in DTF 140 V 98).

A

questo proposito va rammentato che fino al 31 marzo 2012 le parti contraenti

applicavano tra di loro il Regolamento (CE) n. 1408/71 (sentenza 9C_593/2013

del 3 aprile 2014, consid. 5.2, pubblicata in DTF 140 V 98). Una decisione del

Comitato misto del 31 marzo 2012 (RU 2012 2345) ha attualizzato il contenuto

dell’Allegato II all’ALC con effetto dal 1° aprile 2012, prevedendo che le

Parti applicheranno tra di loro il Regolamento (CE) n. 883/2004 del Parlamento

europeo e del Consiglio del 29 aprile 2004 relativo al coordinamento dei

sistemi di sicurezza sociale, modificato dal Regolamento (CE) n. 988/2009 del

Parlamento europeo e del Consiglio del 16 settembre 2009 (sentenza 9C_593/2013

del 3 aprile 2014, consid. 5.2, pubblicata in DTF 140 V 98).

Il

Regolamento (CE) n. 883/2004 (RS 0.831.109.268.1) non permette di far valere

alcun diritto per il periodo anteriore alla data della sua applicazione (DTF

138 V 392 consid. 4.1.3).

Questi

regolamenti sono stati modificati dal Regolamento (UE) n. 465/2012 del

Parlamento europeo e del Consiglio del 22 maggio 2012 (GU L 149 dell’8.6.2012

pag. 4) in vigore per la Svizzera dal 1° gennaio 2015 (cfr. RU 2015 e 345; RS

0831.109.268.1; cfr. B. Kahil-Wolff, “Le Réglement UE 465/2012, la nouvelle

Convention Suisse-US et d’autres développements en termes d’assujettissement

aux assurances sociales in SZS/RSAS 2015 pag. 438 seg.; STF 8C_273/2015 del 12

agosto 2015 consid. 3.1).

2.5. Ai

sensi dell’art. 19 (dimora al di fuori dello Stato competente) n. 1 del

regolamento (CE) n. 883/2004, fatte salve disposizioni contrarie del paragrafo

2, la persona assicurata e i suoi familiari che dimorano in uno Stato membro

diverso dallo Stato membro competente hanno diritto alle prestazioni in natura

che si rendono necessarie sotto il profilo medico nel corso della dimora,

tenuto conto della natura delle prestazioni e della durata prevista della

dimora. Tali prestazioni sono erogate per conto dell’istituzione competente

dall’istituzione del luogo di dimora, ai sensi delle disposizioni della

legislazione che essa applica, come se gli interessati fossero assicurati in

virtù di tale legislazione.

Per

l’art. 19 n. 2 del regolamento (CE) n. 883/2004, la commissione amministrativa

elabora un elenco delle prestazioni in natura che, per essere corrisposte nel

corso della dimora in un altro Stato membro, necessitano per motivi pratici

dell’accordo preventivo tra la persona assicurata e l’istituzione che presta le

cure.

Secondo

l’art. 20 (viaggio inteso a ricevere prestazioni in natura - autorizzazione a

ricevere cure adeguate al di fuori dello Stato membro di residenza) n. 1 del

regolamento (CE) n. 883/2004 fatte salve disposizioni contrarie del

regolamento, la persona assicurata che si trasferisca in un altro Stato membro

per ricevervi prestazioni in natura nel corso della dimora, chiede

un’autorizzazione all’istituzione competente.

Per

l’art. 20 n. 2 del regolamento (CE) n. 883/2004 la persona assicurata

autorizzata dall’istituzione competente a recarsi in un altro Stato membro al

fine di ricevervi cure adeguate al suo stato di salute, beneficia delle

prestazioni in natura erogate, per conto dell’istituzione competente,

dall’istituzione del luogo di dimora, secondo le disposizioni della

legislazione che essa applica, come se fosse assicurata in virtù di tale

legislazione. L’autorizzazione è concessa qualora le cure di cui si tratta

figurino tra le prestazioni previste dalla legislazione dello Stato membro in

cui risiede l’interessato e se le cure in questione non possono essergli

praticate entro un lasso di tempo accettabile sotto il profilo medico, tenuto

conto dell’attuale stato di salute dello stesso e della probabile evoluzione

della sua malattia.

Il regolamento (CE) n. 1408/71

prevedeva norme analoghe nell’art. 22.

A questo proposito il TF nella

sentenza 9C_562/2010 del 29 aprile 2011, pubblicata in SVR 2012 KV n. 8

pag. 25, ha rammentato che per l'art. 22 n. 1 lett. a punto i del regolamento

1408/71, il lavoratore subordinato o autonomo che soddisfa le condizioni

richieste dalla legislazione dello Stato competente per aver diritto alle

prestazioni (…) e il cui stato di salute richieda prestazioni in natura che si

rendono necessarie sotto il profilo medico nel corso della dimora nel territorio

di un altro Stato membro, tenuto conto della natura delle prestazioni e della

durata prevista della dimora, ha diritto alle prestazioni in natura erogate,

per conto dell'istituzione competente, dall'istituzione del luogo di dimora o

di residenza secondo le disposizioni della legislazione che essa applica, come

se fosse ad essa iscritto; tuttavia, la durata dell'erogazione delle

prestazioni è determinata dalla legislazione dello Stato competente (sentenza

9C_562/2010 del 29 aprile 2011, pubblicata in SVR 2012 KV n. 8 pag. 25; sul

tema cfr. Silvia Bucher, Le droit aux soins en cas de séjour temporaire dans un

pays européen in: Olivier Guillod/Dominique Sprumont/Béatrice Despland [a cura

di], Droit aux soins, Berna 2007, pag. 84 segg.; Beat Meyer, Auslandsleistungen

nach KVG und im Bereich der Bilateralen Abkommen, in: Jahrbuch des

Schweizerischen Konsumentenrechts 2003, pag. 67 segg.; Christian Schürer, Die

Durchführung der Kranken- und Unfallversicherung gemäss Abkommen EU/CH über die

Personenfreizügigkeit [APF], in: René Schaffhauser/Christian Schürer [a cura

di], Die Durchführung des Abkommens EU/CH über die Personenfreizügigkeit [Teil

Soziale Sicherheit] in der Schweiz, 2001, pag. 139 segg.).

Nella

più volte citata sentenza 9C_562/2010 del 29 aprile 2011, ai consid. 5.1.e 5.2,

il TF ha evidenziato che il diritto nazionale è applicabile nella misura in cui

non intervengono disposizioni sull'assistenza reciproca internazionale in

materia di prestazioni. È quanto riserva del resto espressamente l'art. 36 cpv.

5 OAMal. L'ALC si propone di garantire agli assicurati la necessaria copertura

medica in caso di malattia anche durante un soggiorno all'estero. Questa

garanzia si concretizza attraverso l'aiuto dell'assicuratore malattia estero o

del sistema sanitario nazionale a favore e a carico dell'assicuratore malattia

o del sistema sanitario nazionale dello Stato competente per la sicurezza

sociale del paziente. L'art. 22 n. 1 lett. a regolamento n. 1408/71 disciplina

l'assistenza reciproca in materia di prestazioni in natura nel caso di persone

che dimorano in uno Stato membro diverso da quello competente.

L'esistenza

dell'evento assicurato malattia non si determina in base alla regolamentazione

dello Stato competente (sul concetto v. art. 1 lett. q regolamento n. 1408/71),

bensì dello Stato che presta l'assistenza. Similmente e per motivi pratici,

ritenuto che l'istituzione che presta assistenza sarebbe altrimenti confrontata

con l'arduo compito di applicare il diritto estero in materia di prestazioni,

la loro concessione - come del resto anche la partecipazione alle spese

dell'assicurato (sentenza 9C_61/2007 del 25 febbraio 2008 consid. 3; cfr. anche

DTF 141 V 612) - avviene nelle forme e secondo le disposizioni dell'istituzione

che presta l'aiuto. In caso di assistenza fornita all'estero è dunque

irrilevante che la prestazione costituisca una prestazione obbligatoria in

Svizzera. Per contro, chi fa valere il diritto a prestazioni dev'essere

assicurato contro le malattie conformemente al diritto dello Stato competente.

Il

diritto nazionale e in particolare l'art. 36 cpv. 2 OAMal sono invece

applicabili laddove lo strumento dell'assistenza reciproca internazionale in

materia di prestazioni, quale è quello sancito dall'art. 22 n. 1 lett. a

regolamento n. 1408/71, non dovesse funzionare. Ciò si verifica in particolare

se la persona assicurata si fa curare da un fornitore di prestazioni non

ammesso ad esercitare secondo il sistema statale estero di copertura sanitaria.

Le prestazioni in natura sono infatti erogate secondo le disposizioni legali,

il catalogo delle prestazioni e le tariffe (sociali) dello Stato di dimora e

sono a carico dell'istituzione competente. Ora, il fatto che si applichino le

tariffe legali del luogo di dimora implica ugualmente che il fornitore di

prestazioni estero debba fornire le prestazioni nell'ambito dell'assicurazione

sociale contro le malattie. Se il fornitore di prestazioni estero è un

operatore privato che non dispensa cure per l'assicurazione malattie legale,

esso è libero in questo caso di applicare le proprie tariffe di diritto

privato. In siffatta evenienza non vi è più spazio per un'assistenza reciproca

ai sensi dell'art. 22 n. 1 regolamento n. 1408/71 e ritorna applicabile

esclusivamente la legislazione svizzera. Il che significa che un rimborso dei

costi da parte dell'assicuratore malattia svizzero può intervenire solo

nell'ambito e nei limiti dell'art. 36 OAMal (cfr. anche DTF 141 V 612 consid.

7.1).

Sul

tema si veda anche la sentenza 9C_616/2017 del 20 novembre 2017, consid. 2.2.

2.6. In concreto il ricorrente, dopo

essersi visto rifiutare dall’assicuratore il rimborso dei costi degli interventi

di estrazione e ricostruzione dei denti della mascella e della mandibola, il 4

giugno 2021 ha informato CO 1 che si sarebbe recato in Germania, dove i costi

sono notoriamente inferiori, per effettuare il prospettato intervento (cfr.

doc. W e 39). A tal fine ha affermato di aver sottoscritto un prestito e che i

costi preventivati sarebbero ammontati a oltre euro 48'000 (doc. W e 39).

Con scritto del 22 febbraio 2022

l’assicuratore, ha deciso di assumersi l’integralità dei costi di estrazione e

ricostruzione dei denti (protesi totale) secondo la tariffa SSO che fissa in

3.10 il valore del punto (doc. 62), in applicazione degli art. 17 lett. c cifra

2 OPre (malattia dei mascellari e dei tessuti molli, tumori del viso, dei

mascellari e del collo) e 18 lett. d OPre (malattia delle ghiandole salivari; su

questo tema cfr. anche consid. 2.9, pag. 24).

2.6.1. In primo luogo va evidenziato che

non è data alcuna urgenza ai sensi dell’art. 36 cpv. 2 OAMal. L’insorgente si è

infatti recato volontariamente in Germania proprio per sottoporsi alle cure

dentarie il cui rimborso era stato fin lì rifiutato dall’assicuratore, poiché,

a suo dire, non a carico della LAMal.

Ora, il Tribunale federale ha già

avuto modo di stabilire che un'urgenza

nel senso dell'art. 36 cpv. 2 OAMal, in virtù della

quale l'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie assume i costi

dei trattamenti all'estero, è data se l'assicurato che soggiorna

temporaneamente all'estero necessita di un trattamento medico e se il rientro

in Svizzera risulta inappropriato (sentenza 9C_569/2020 del 4 gennaio

2022, consid. 6.3; sentenza K 60/06

del 28 giugno 2007, consid. 5.3; sentenza K 65/03 del 5 agosto 2003, consid.

2.2). Non esiste urgenza se l'assicurato si reca all'estero allo scopo di

seguire questo trattamento. Decisiva è la circostanza che l'assicurato

necessita, subito e in maniera imprevista, di un trattamento all'estero

(cfr. sentenza 9C_569/2020 del 4 gennaio 2022, consid. 6.3 con

rinvio a: DTF 146 V 152 consid. 10.3

con riferimenti, in particolare alla sentenza 9C_202/2015 del 26 giugno 2015

consid. 3.2).

In

concreto l’urgenza va pertanto esclusa d’acchito, giacché, come emerge dallo

scritto del 4 giugno 2021, il ricorrente non si trovava all’estero al momento

delle cure dentarie, peraltro durate diversi mesi, L’intervento è stato

pianificato molto tempo prima e l’interessato si è recato volontariamente a __________

(Germania) per sottoporvisi (doc. 39: “Zeitlich ist geplant das die gesamte

Behandlung von August 2021 bis März/April 2022, dauern wird”; cfr. anche sentenza 9C_1009/2010 del 29 luglio 2011 dove il TF si è espresso a

proposito di un intervento avvenuto in Tailandia, escludendo l’urgenza poiché eseguito

un mese dopo il ricovero; sentenza 9C_35/2010 del 28 maggio 2010; sentenza 9C_291/2009

del 7 ottobre 2009; sentenza K 60/06 del 28 giugno 2007,

consid. 5.1 [“Nel caso di specie, come rettamente

osservato dai primi giudici, alle cui considerazioni si rinvia, è pacifico che

il trattamento in esame non può essere ritenuto urgente, non fosse altro poiché

lo stesso è stato pianificato con adeguato anticipo dopo che lo stato di salute

della ricorrente è peggiorato nel corso del 2003]; sentenza

K 65/03 del 5 agosto 2003; sentenza K 83/01 del 31 agosto 2001).

Nulla

del resto, a parte le questioni finanziarie, gli avrebbero impedito di

sottoporsi alle cure in Svizzera. Tant’è che la dr.ssa __________ aveva già

allestito un preventivo per le protesi dentarie e l’insorgente si è recato in

Germania a causa degli alti costi dell’intervento nel nostro Paese e del

rifiuto dell’assicuratore di rimborsare l’ammontare dell’intervento.

Anche la pretesa necessità di un

intervento in tempi brevi non permetterebbe di giungere a soluzione diversa, in

quanto non rientra nella fattispecie disciplinata dalla nozione d'urgenza nel

senso dell'art. 36 cpv. 2 OAMal (sentenza

9C_569/2020 del 4 gennaio 2022, consid. 6.3; cfr. anche STCA 36.2015.4 del 25

giugno 2015).

2.6.2. In secondo luogo il TCA rileva che il

ricorrente non sostiene che in Svizzera vi siano gravi lacune nell’offerta

sanitaria in relazione con le cure dentarie cui si è sottoposto e tali da

necessitare un intervento all’estero, in Germania, ossia di cure che richiedono

delle tecniche altamente specializzate o di trattamenti complessi di malattie

rare, per le quali, proprio in ragione di questa rarità, la Svizzera non

dispone di un'esperienza diagnostica o terapeutica sufficiente (DTF 145 V 170 e

DTF 134 V 330).

In

concreto l’interessato ha infatti sostenuto di essersi recato all’estero a

causa del rifiuto dell’assicuratore di rimborsare i costi degli interventi di

estrazione e ricostruzione dei denti della mascella e della mandibola e per questioni

finanziarie (cfr. lo scritto del 4 giugno 2021, doc. 39).

2.6.3. Considerato

che, secondo il diritto interno, solo l’urgenza ai sensi dell’art. 36 cpv. 2

OAMal o gravi lacune nell'offerta di cura ("Versorgungslücken"),

giustificano di distanziarsi dal principio della territorialità (cfr. sentenza 9C_569/2020 del 4 gennaio

2022, consid. 6.3 e sentenza K 60/06 del 28 giugno 2007, consid. 4.2), non vi è

spazio, in applicazione del solo diritto svizzero, per mettere i costi degli

interventi a carico della convenuta.

Ci si potrebbe chiedere se nel

caso di specie non trovi allora applicazione l’ALC ed il regolamento (CE) n. 883/04

(cfr. consid. 2.4. e 2.5. e sentenza

9C_569/2020 del 4 gennaio 2022).

A prescindere dalla questione di

sapere se l’intervento è stato effettuato o meno da un fornitore di prestazioni

ammesso ad esercitare secondo il sistema statale estero di copertura sanitaria

(sul tema cfr. consid. 2.5 con rinvio alla STF 9C_562/2010 del 29 aprile 2011,

consid. 5.1.e 5.2), nella fattispecie l’ALC non trova in ogni caso applicazione.

Da una parte il ricorrente si è

recato volontariamente in Germania, pianificando il proprio intervento, ciò che

esclude l’ipotesi di cui all’art. 19 del regolamento (CE) n. 883/2004. D’altra

parte l’assicuratore non ha autorizzato l’insorgente a recarsi in Germania e

dagli atti non risulta che le cure in questione non potevano essergli praticate

in Svizzera entro un lasso di tempo accettabile sotto il profilo medico, tenuto

conto dell’attuale stato di salute dello stesso e della probabile evoluzione

della sua malattia. Tant’è che aveva già prodotto un preventivo della dr.ssa __________

(cfr. doc. R). Neppure l’art. 20 del regolamento (CE) n. 883/2004 è pertanto

d’aiuto all’interessato.

Resta da esaminare se RI 1 deve

essere protetto nella sua buona fede.

2.7. L'art. 27 della legge

federale sulla parte generale del diritto delle assicurazioni sociali (LPGA)

che regola la “Informazione e consulenza” ha il seguente tenore:

" 1 Gli assicuratori e gli organi esecutivi

delle singole assicurazioni sociali, nei limiti delle loro competenze, sono

tenuti ad informare le persone interessate sui loro diritti e obblighi.

2 Ognuno ha diritto, di regola gratuitamente, alla consulenza in merito

ai propri diritti e obblighi. Sono competenti in materia gli assicuratori nei

confronti dei quali gli interessati devono far valere i loro diritti o

adempiere i loro obblighi. Per le consulenze che richiedono ricerche onerose,

il Consiglio federale può prevedere la riscossione di emolumenti e stabilirne

la tariffa.

3 Se un assicuratore

constata che un assicurato o i suoi congiunti possono rivendicare prestazioni

di altre assicurazioni sociali, li informa immediatamente."

L'art. 27 LPGA

sancisce, in particolare, per l'amministrazione un dovere di carattere

collettivo, generale e permanente di fornire informazioni (cpv. 1) e il diritto

soggettivo e individuale dell'assicurato alla consulenza (cioè un parere su ciò

che conviene fare) su un caso preciso, che può essere fatto valere in giustizia

(cpv. 2) (Su questi aspetti cfr. in particolare Philippe Egli, “… dass der

Versicherte wisse, woran es ist”, November –Tagung zum Sozialversicherungsrecht

2021, IRP-Rechtswissenschaft und Rechtspraxis Band/Nr. 119, 2022, pag. 1-23;

cfr. anche STFA C 192/04 del 14 settembre 2005

consid. 4.1., pubblicata in DTF 131 V 472 e in SVR 2006 ALV Nr. 9

pag. 31; STFA C 241/04 del 9 maggio 2006 consid. 6;

STFA C 157/05 del 28 ottobre 2005 consid. 4.2.; E. Imhof - CH Zünd, "ATSG

und Arbeitslosenversicherung" in SZS 2003 pag. 291 seg. (306); E. Imhof,

"Anhang zur Vertiefung von art. 27 ATSG über Aufklärung, Beratung und

Kenntnisgabe" in SZS 2002 pag. 315 seg. (315-318); R.

Spira, "Du droit d'être renseigné et conseillé par les assureurs et les

organes d'exécution des assurances sociales art. 27 LPGA" in SZS 2001 pag.

524 seg. (527)).

Il capoverso 1 dell’art. 27 LPGA

prevede un obbligo di informazione generale e permanente nei confronti di una

cerchia indeterminata di persone, che non deve avvenire unicamente su richiesta

degli interessati, bensì regolarmente e d’ufficio, e a cui viene fatto fronte

ad esempio tramite la consegna di opuscoli informativi, direttive, inserzioni,

internet, ecc. (cfr. STFA C 241/04 del 9 maggio 2006 consid. 6; DTF

131 V 476 consid. 4.1. = SVR 2006 ALV Nr. 9 pag. 31; DLA 2002 pag. 194).

2.8. Per quanto attiene al diritto alla

consulenza enunciato all'art. 27 cpv. 2 LPGA, va segnalato che ogni assicurato

può esigere che il proprio assicuratore gli fornisca, gratuitamente, consulenza

in merito ai suoi diritti e obblighi (cfr. STF 8C_127/2019 del 5 agosto 2019,

consid. 4.2 con rinvio alla DTF 131 V 472, consid. 4.1). Finora il Tribunale

federale ha lasciato aperta la questione di sapere dove sono da porre i limiti

generali ed astratti dell’obbligo di consulenza di cui all’art. 27 cpv. 2 LPGA.

L’Alta Corte ha comunque deciso che in ogni caso oggetto dell’obbligo di

consulenza consiste nel rendere attenta la persona assicurata circa il fatto

che il suo comportamento potrebbe mettere in pericolo una delle condizioni del

suo diritto alle prestazioni (STF 8C_127/2019 del 5 agosto 2019, consid. 4.2,

con rinvio alla DTF 139 V 524, consid. 2.2, DTF 131 V 472, consid. 4.3, STF

8C_438/2018 del 10 agosto 2018). Secondo

il Tribunale federale fintanto che, prestando l'usuale attenzione,

l'assicuratore sociale non può riconoscere che la situazione è tale da

pregiudicare il diritto alle prestazioni della persona interessata, egli non è

obbligato a fornire informazioni ai sensi dell'art. 27 LPGA

(STF 8C_127/2019 del 5 agosto 2019, consid. 4.2 con rinvio alla DTF 133 V 249).

In una sentenza del 14 settembre

2005 pubblicata in DTF 131 V 472, nel caso di un assicurato ritenuto inidoneo

al collocamento, in quanto il lasso di tempo fra la presentazione della domanda

e l’inizio del soggiorno linguistico che avrebbe effettuato all’estero - di cui

aveva peraltro informato i funzionari dell’ufficio regionale di collocamento

durante il primo colloquio - era troppo breve per poterlo collocare, ha

stabilito che ai sensi dell’art. 27 cpv. 2 LPGA, gli assicurati devono essere

resi attenti che il loro comportamento può pregiudicare il diritto alle

prestazioni. Nella fattispecie l’ufficio regionale di collocamento avrebbe

dovuto avvertire l’assicurato che la prevista partenza a breve scadenza non

permetteva di collocarlo.

L’allora TFA (dal 1° gennaio

2007: TF) ha, tuttavia, accolto il ricorso dell’ufficio regionale di

collocamento e rinviato gli atti al Tribunale cantonale, al fine di appurare se

il soggiorno avrebbe potuto essere rinviato e se l’assicurato secondo la

verosimiglianza preponderante era disposto a posticiparlo.

In caso affermativo,

l’amministrazione deve rispondere della sua omissione - che implica la tutela

della buona fede dell’assicurato - ed erogare, quindi, a quest’ultimo le

prestazioni dell’assicurazione contro la disoccupazione.

Nella DTF 133 V 249, l’Alta Corte

ha stabilito che fintanto che, nel prestare l'usuale attenzione, non può

riconoscere che la situazione in cui si trova la persona assicurata è tale da

pregiudicarne il diritto alle prestazioni, l'assicuratore non ha un obbligo di

informazione e di consulenza ai sensi dell'art. 27 LPGA.

L’assenza di informazioni in una

situazione concreta laddove l’obbligo di informare è previsto dalla legge o

quando le circostanze particolari del caso avrebbero presupposto

un’informazione da parte dell’assicuratore è assimilato ad una dichiarazione

erronea e può, a certe condizioni, obbligare l’autorità (in concreto

l’assicuratore) a consentire ad una persona assicurata un vantaggio al quale

non avrebbe potuto pretendere in virtù del principio della buona fede derivante

dall’art. 9 Cost. fed. (DTF 131 V 472 consid. 5). Secondo la giurisprudenza

un’informazione sbagliata o una decisione erronea possono obbligare

l’amministrazione a concedere a un amministrato un vantaggio contrario alla

legge se (a) l'autorità è intervenuta in una situazione concreta nei confronti

di determinate persone, (b) l'autorità ha agito entro i limiti della propria

competenza o comunque è supposta avere agito entro tali limiti, (c)

l'amministrato non ha potuto rendersi conto immediatamente dell'inesattezza

dell'informazione ricevuta, (d) facendo affidamento sull'informazione ricevuta

egli ha preso delle disposizioni non reversibili senza pregiudizio, (e) da

quando l'informazione è stata resa non è intervenuta una modifica del quadro

giuridico (DTF 131 II 627 consid. 6.1 pag. 636, 130 I 26 consid. 8.1 pag. 60 e

rispettivi rinvii).

Questi principi si applicano per

analogia in caso di mancanza di informazione, la condizione c) dovendo tuttavia

essere formulata nel seguente modo: che l’amministrato non ha avuto conoscenza

del contenuto dell’informazione omessa o che il contenuto era talmente evidente

che non doveva attendersi un’altra informazione (sentenza 8C_320/2010 del 14

dicembre 2010, DTF 131 V 472 consid. 5, sentenza 8C_66/2009 consid. 8.4 non

pubblicato in DTF 135 V 399).

In una sentenza 9C_97/2009 del 14

ottobre 2009 il TF ha ammesso la buona fede di un assicurato che non era stato

informato correttamente dal proprio assicuratore circa cure dentarie effettuate

all’estero. L’Alta Corte ha evidenziato che dalla documentazione trasmessa

dall’insorgente alla Cassa, emergeva che l’interessato intendeva sottoporsi ad

interventi dentari a carico di uno specialista esercitante in Francia e che il

trattamento sarebbe stato eseguito un mese dopo. Per il TF l’assicuratore

avrebbe dovuto rendersi conto che secondo quanto indicato, il ricorrente

avrebbe potuto perdere il suo diritto al rimborso delle prestazioni. La cassa

avrebbe pertanto dovuto reagire ed informare l’insorgente circa le norme

applicabili in un caso simile. Non essendo intervenuto,

l’assicuratore ha violato l’art. 27 cpv. 2 LPGA (consid. 3.2).

L’Alta Corte ha rammentato che il

riconoscimento di un dovere d’informazione ai sensi dell’art. 27 LPGA dipende

dalla circostanza di sapere se l’assicuratore sociale disponeva, nella

situazione concreta che si presentava, di indizi sufficienti che gli avrebbero

imposto, secondo il principio della buona fede, di informare l’assicurato. Non

si può tuttavia pretendere dall’assicuratore che fornisca informazioni che si

può ammettere che siano conosciute in maniera generale, altrimenti

l’amministrazione rischierebbe di sommergere a titolo preventivo l’assicurato

di informazioni che non gli sono necessarie o che neppure pretende (“La

reconnaissance d'un devoir de conseils au sens de cette disposition dépend bien

plutôt du point de savoir si l'assureur social disposait, selon la situation

concrète telle qu'elle se présentait à lui, d'indices suffisants qui lui

imposaient au regard du principe de la bonne foi de renseigner l'intéressé. On ne saurait cependant attendre de l'assureur social qu'il donne des

informations dont on peut admettre qu'elles sont connues de manière générale,

sans quoi l'administration risquerait à titre préventif de submerger l'assuré

d'informations qui ne lui sont pas nécessaires ou qu'il ne souhaite pas (arrêt

9C_894/2008 du 18 décembre 2008 consid. 3.2, in RSAS 2009 p. 132).”).

Il TF ha stabilito che la presa a

carico di un trattamento dentario ai sensi della LAMal è una questione

relativamente complessa poiché dipende da differenti condizioni (art. 31

LAMal), il cui apprezzamento non è evidente alla sola lettura della legge. Le norme non sono formulate in maniera tale che il rimborso appaia

eccezionale, di modo che non è possibile ritenere un dovere dell’assicurato di

conoscere la situazione legale. L’Alta Corte ha inoltre evidenziato che lo

stesso funzionario della Cassa che si era occupato della fattispecie non si era

probabilmente reso conto che vi era un ostacolo al rimborso delle prestazioni,

per cui l’assicuratore non può rimproverare al proprio assicurato una

situazione giuridica che era apparentemente sfuggita anche ad un proprio

collaboratore (“En l'occurrence, la prise en charge d'un traitement dentaire

par l'assurance-maladie obligatoire est une question de droit relativement

complexe, puisqu'elle dépend de différentes conditions (art. 31 LAMal) dont

l'appréciation n'est pas évidente à la seule lecture de la loi. Celle-ci n'est pas formulée de telle manière que le remboursement des

frais relatifs aux soins dentaires apparaisse exceptionnel, de sorte qu'on ne

saurait parler d'un "devoir" de l'intimé - lequel se savait atteint

d'une maladie dont le traitement médicamenteux entraînait des effets au niveau

dentaire - de connaître la situation légale. On ajoutera que les

"Conditions particulières de l'assurance des soins selon LAMal (catégorie

AH)" de la recourante renvoient aux art. 17 à 19a OPAS, ce qui ne permet

pas l'assuré de se rendre compte d'emblée du caractère exceptionnel du

remboursement en question. Quant à l'allégation sur la notoriété du caractère

exceptionnel du remboursement des soins prodigués à l'étranger, elle apparaît

d'autant moins fondée que la recourante a justifié le délai avec lequel elle a

informé l'assuré par le fait que le gestionnaire du dossier ne s'était

probablement pas rendu compte qu'il y avait un obstacle juridique à la prise en

charge (procès-verbal de comparution des parties du 16 janvier 2008). On

comprend mal comment la recourante peut reprocher à son assuré d'ignorer une

situation juridique dont l'évidence avait apparemment échappé à son propre

collaborateur.”).

Per

un’ulteriore applicazione dell’art. 27 LPGA in ambito di cure all’estero cfr.

anche la sentenza 9C_35/2010 del 28 maggio 2010, consid. 6.2 e seguenti dove

l’Alta Corte ha riconosciuto, in parte, la buona fede dell’assicurato.

2.9. Nel caso di

specie il ricorrente il 24 maggio 2019 ha inoltrato una richiesta di rimborso

delle spese delle cure dentarie in relazione con la rimozione, avvenuta nel

mese di ottobre 2015, di un carcinoma squamocellulare moderatamente

differenziato del pavimento orale mediante chirurgia laser e di tre ghiandole

salivari che hanno portato alla necessità di rimuovere e ricostruire l’intera

dentatura (doc. 3).

Dopo numerosi scambi di

corrispondenza ed il rifiuto dell’assicuratore di assumersi le spese degli

interventi, il 4 giugno 2021 il ricorrente si è rivolto a CO 1 indicando che a

causa del suo stato di salute necessitava di procedere con le cure dentarie in

tempi brevi e di essere costretto a recarsi in Germania, dove i costi sono

inferiori, per effettuare l’intervento prospettato. A questo scopo ha chiesto

un prestito. Egli ha poi informato l’assicuratore che le cure sarebbero

iniziate ad agosto 2021 ma che se prima di tale data CO 1 avesse dato il suo

nulla osta al rimborso dell’intervento, esso sarebbe stato eseguito in

Svizzera, Paese nel quale era intenzionato a sottoporsi al trattamento. Ciò anche

per evitare una trasferta di oltre 800 km (cfr. doc. W e 39, consid. 1.12: “[…]

Deshalb teile ich Ihnen mit, dass die Vorbereitungen für eine Behandlung in

Deutschland begonnen habe. Ich muss jetzt wegen Ihnen, einen privat Kredit

nehmen, weil ich die Kosten, dieser Behandlung selbst bezahlen muss. Ich habe

einen Kostenvoranschlag über 48'078.86 […] Zeitlich ist geplant, dass die

gesamte Behandlung von August 2021 bis März/April 2022, dauern wird. […] Diese

jetzt beginnende Behandlung, wurde nur in Deutschland notwendig, weil Sie Frau __________,

seit Jahren mutwillig verhindern, dass die dringend notwendige Behandlung hier

in der Schweiz durchgeführt werden kann. Wenn Sie Fragen haben, oder sogar entscheiden

sollten, eine Kostengutsprache zu erlassen, dann bitte ich Sie schnell darum.

Bis August bleibt noch Zeit. Und ich betone, ich möchte diese Behandlung

unbedingt hier durchführen lassen. Denn eine Behandlung in 800 km Entfernung

bringt nur weitere Risiken mit sich. Weil auch an die

Nachsorge nach der Behandlung muss gedacht werden.”;

doc. W e 39).

Già il 15 aprile 2021 ed il 21

agosto 2020 l’insorgente aveva scritto all’assicuratore accennando alla

necessità, in caso di rifiuto del rimborso dei costi di estrazione e di

ricostruzione della dentatura, di recarsi all’estero a causa dell’ammontare delle

spese degli interventi in Svizzera (doc. 35: “[…] dann muss ich mich im

Ausland behandeln lassen. Hier ist es für mich unmöglich die Kosten zu tragen”

e allegato al doc. 33: “[…] Wenn Sie auch weiterhin ganz bewusst Ihren

Verpflichtungen als Krankenversicherer noch nachkommen, zwingen Sie mich dazu,

mich wo anders, Deutschland, Polen, Ungarn,…, behandeln zu lassen”).

L’assicuratore non ha reagito a questi

scritti. CO 1 non ha informato l’insorgente che in caso di cure all’estero il

rimborso non sarebbe stato possibile a causa del principio della

territorialità.

La convenuta, al contrario, il 29

giugno 2021, ha emanato una decisione formale dove, senza accennare alla

lettera del 4 giugno 2021 del ricorrente e senza metterlo in guardia circa la

possibile perdita del diritto al rimborso delle cure in caso di trattamento

all’estero, si è limitata a negare la presa a carico dei costi dell’intervento

di estrazione e di ricostruzione della dentatura “in quanto non c’è

xerostomia” (doc. 42).

Ora, se è vero che l’insorgente dall’11

maggio 2020 è rappresentato da un avvocato (doc. 25), in concreto non si può

fare astrazione dall’insieme delle circostanze.

Nella fattispecie, in seguito

alla richiesta di presa a carico dei costi delle cure dentarie in relazione con

la patologia oncologica, del 24 maggio 2019, dopo numerosi scambi di

corrispondenza protrattisi per oltre due anni l’assicuratore il 29 giugno 2021

ha infine emesso una decisione formale con la quale ha rifiutato di rimborsare

le cure proposte dal dr. med. dr. med. __________ e dalla dr.ssa __________ a

ragione del fatto che non era stata comprovata la presenza di una xerostomia

(doc. 42). Tale decisione è stata presa da CO 1 a conoscenza del fatto che il

ricorrente in caso di risposta negativa, si sarebbe recato all’estero, a sue

spese, per effettuare, dal mese di agosto 2021, gli interventi prospettati dai

due medici svizzeri (doc. 39 e W).

In seguito all’opposizione

inoltrata dall’insorgente, il 25 novembre 2021 l’assicuratore ha ritirato

(sic!, cfr. doc. 44) la decisione formale ed il 15 dicembre 2021 gli ha

chiesto, al fine di rivalutare la fattispecie, di produrre la “Auflistung

der Dentalygienebehandlung (Daten) seit 2015” e “Sämtliche relevanten

Röntgenbilder (Fotodokumentation, falls vorhanden) seit 2015” (doc. 45).

Dopo ulteriori e numerosi scambi

di corrispondenza (doc. da 49 a 61), malgrado l’assicurato si sia limitato a

ritrasmettere documentazione già agli atti (cfr. doc. 57: “[…] Bei den von

Ihnen erwähnten Unterlagen handelt sich um medizinische Berichte, welche sich

selbstverständlich in Ihrem Dossier befinden, und nicht um zusätzlichen

Informationen die unser beratender Vertrauenszahnarzt für die Beurteilung

angefordert hat […]”, doc. 59: “[…] Der Nachweis der regelmässigen

Recallkontrolle, den entsprechenden Propxylaxemassnahmen sowie der

durchgeführten Behandlungen vom Zeitraum 2015 bis 2020 sowie die entsprechenden

Röntgenbilder liegen uns jedoch nach wie vor nicht vor […]”; l’ultimo nuovo

documento è stato inviato il il 15 luglio 2020: doc. 31, ossia il test eseguito

presso il dr. med. dr. med. dent. __________), e in assenza di qualsiasi

modifica dello stato di fatto, della legislazione o della giurisprudenza,

l’assicuratore il 22 febbraio 2022, a circa un mese dalla fine del trattamento nel

frattempo eseguito all’estero (doc. 39 e W: “[…] Zeitlich ist geplant, dass

die gesamte Behandlung von August 2021 bis März/April 2022, dauern wird”),

ha deciso di assumersi l’integralità dei costi di estrazione e ricostruzione

dei denti (protesi totale) secondo la tariffa SSO che fissa in 3.10 il valore

del punto (doc. 62), in applicazione degli art. 17 lett. c cifra 2 OPre

(malattia dei mascellari e dei tessuti molli, tumori del viso, dei mascellari e

del collo) e 18 lett. d OPre (malattia delle ghiandole salivari).

Ciò sulla base della seguente

valutazione dell’11 febbraio 2022 del medico fiduciario, dr. med. __________, “Facharzt

Mund-, Kiefer- & Gesichtchirurgie”, il quale ancora il 25 novembre 2021

aveva rifiutato l’assunzione dei costi dei trattamenti a motivo che non vi era

la prova che vi fossero stati controlli e trattamenti di igiene dentari

regolari dal 2015 al 2020 (doc. 72):

" (…)

Gemäss Ihrer letzten Beurteilung wir[d] die Nachweise der

DH/Recall/Zahnbehandlungen und sämtliche RX seit 2015 angefordert.

Trotz mehrmaligen Anfragen verweist VN auf die vorliegenden

Unterlagen (Siehe Schreiben von VN und E-Mail Verkehr). Wir

bitten sie, den Fall mit den vorliegenden Dokumente abschliessend zu

beurteilen.

(…).

Sachlage:

Status nach Laserresektion eines

Mundbodencarcinoms mit Neckdissection und postoperativer Radiochemotherapie

(Radiotherapie ca. 65 Gy) 2015 bis anfangs 2016. Gemäss Gesuch von Dr. __________

vom 29.09.2019 geplante Zahnextraktionen (Totale Räumung im Ober- und

Unterkiefer) in Narkose und Anfertigung von Totalprothesen im Ober- und

Unterkiefer durch Zahnärztin Fr. Dr. __________ (KV vom 24.03.2021 nach

Dentotar über Fr.4792.90.

Beurteilung:

Es bestehen multiple schwer kariös geschädigte

Zähne. Eine lückenlose Dokumentation über die Zahnbehandlung und Zahnygiene

nach Radiotherapie von 2016 bis 2019 konnte nicht dokumentiert werden. Ein

Speichelfliessratentest (angefertigt durch Dr. __________) war nicht

aussagekräftig, da die Speichelfliessrate nach 1 un 5 Minuten nicht ausgewiesen

wurde, es kann sich um eine Oligosalie handeln, eine Xerostomie ist aufgrund

Unterlagen nicht ausgewiesen. Die multiplen kariösen Zahnschäden sind mit

überwiegender Wahrscheinlichkeit grossenteils Folge verminderter

Speichelproduktion nach Radiotherapie, nachdem der Versicherte vor der

Tumorbehandlung in regelmässiger zahnärztlicher Kontrolle war. Im

ärztlichen Zeugnis des Zentrums für Zahn-, Mund- und Kieferheilkunde der UNI __________

wird eine Zahnbehandlung multipler kariöser Läsionen im Jahre 2016 nach der

Tumorbehandlung erwähnt und kausal eine Xerostomie attestiert. Auch wenn

aktuell (2019) im Speichelfliessratentest lediglich eine Oligosalie

festgestellt wurde (ungenügende Testdokumentation), ist doch davon

auszugehen, dass unmittelbar nach Radiotherapie eine Xerostomie zu schweren

kariösen Zahnschäden geführt hat, dafür sprechen teilweise auch die im OPT

dokumentierten Restaurationen an den Frontzähnen und Zahnhälsen.

Auch wenn regelmässige Zahnkontrollen und

Dentalhygienebehandlungen in den Jahren 2016 bis 2019 nicht ausreichend

dokumentiert sind und eine Xerostomie mittwells Speichelfliessratentest nicht

klar ausgewiesen ist, muss doch davon ausgegangen werden, dass die multiplen

schweren kariösen Zahnschäden zu einem überwiegenden Anteil nicht vermeidbar

waren und Folge der Radiotherapie.

Zudem ist zu berücksichtigen, dass die

Therapie (Räumung, Totalprothesen) radikal und wirtschaftlich ist und mit

weitern Zahnschäden nicht zu rechnen ist.

Daher empfehle ich eine Kostenübernahme der

Zahnextraktionen im Ober- und Unterkiefer und die Anfertigung von

Totalprothesen als Pflichtleistung unter KLV Art. 17.c.2 resp. 18.d zu

übernehmen.

Die Zahnprothesen wären dann allerdings nach

SSO-Tarif statt nach Dentotar abzurechnen” (doc. 72, sottolineature del

redattore)

Ora,

decidendo il contrario il 29 giugno 2021, l’assicuratore ha fornito al

ricorrente un’informazione errata nella misura in cui, dopo oltre due anni di

accertamenti aveva negato il diritto al rimborso delle prestazioni malgrado

l’interessato, come poi stabilito il 22 febbraio 2022 sulla base del medesimo

stato di fatto e della medesima documentazione, ne aveva diritto. Tutto ciò,

sapendo che in caso di decisione negativa l’interessato si sarebbe recato

all’estero per effettuare le cure pianificate in Svizzera, vanificando ogni

possibilità di rimborso.

Non va qui dimenticato che cardine

del diritto alla consulenza ai sensi dell’art. 27 cpv. 2 LPGA è quello di

rendere attenta la persona assicurata che il suo comportamento potrebbe mettere

a repentaglio il suo diritto a prestazioni (Philippe Egli, “…

dass der Versicherte wisse, woran es ist”, November –Tagung zum

Sozialversicherungsrecht 2021, IRP-Rechtswissenschaft und Rechtspraxis Band/Nr.

119, 2022, pag. 3-4, n. 6).

La dottrina, con

riferimento a Ulrich Meyer-Blaser, Zum Verhältnismässigkeitsgrundsatz im

staatlichen Leistungsrecht, Berna 1985, pag. 142, rammenta che agli assicurati

deve essere data un’equa possibilità di esercitare i propri diritti ed i propri

doveri (“Die Versicherten und weitere interessierte Personen müssen eine

faire Chance erhalten, ihre Rechte und Pflichten auszuüben”; Philippe Egli,

op. cit., n. 14).

In concreto, l’assicuratore

rifiutando a poco più di 2 anni di distanza dalla prima richiesta il rimborso

delle cure dentarie, dopo aver saputo che in caso di reiezione della domanda

l’interessato sarebbe andato all’estero a sottoporsi agli interventi

prospettati, senza renderlo attento che in tal caso non avrebbe rimborsato

alcunché, per poi 8 mesi dopo, a poche settimane dalla fine delle cure, e senza

che nel frattempo vi sia stata una modifica di qualsiasi tipo o la produzione

di nuova documentazione, fornire la garanzia richiesta, ha violato il principio

della buona fede, non mettendo il ricorrente nelle condizioni di esercitare in

maniera equa i propri diritti.

Tanto più che lo stesso

assicuratore non era in chiaro circa le norme applicabili, ritenuto che ha

modificato la propria opinione, senza che nel frattempo sia intervenuto un

cambiamento di qualsiasi tipo (cfr. circa la complessità delle norme in

relazione con i trattamenti dentari: STF 9C_97/2009 del 14 ottobre 2009).

Solo quando ha ricevuto le

fatture per il loro rimborso CO 1, dopo apparentemente essere inizialmente

rinvenuta sulla garanzia di rimborso (cfr. doc. 65), con la decisione formale

del 16 dicembre 2022 e quella su opposizione qui impugnata, pur confermando il

principio del rimborso delle cure di estrazione e ricostruzione dei denti dei

mascellari e del palato, ha indicato al ricorrente che non avrebbe rimborsato i

trattamenti eseguiti all’estero, neppure secondo quanto sarebbero costate nel

nostro Paese, non esistendo un diritto in tal senso.

Alla luce di quanto sopra,

ritenuto che l’assicuratore è intervenuto in una situazione concreta, agendo

nei limiti della propria competenza, che l’insorgente non si è potuto rendere

conto immediatamente che l’informazione ricevuta di non assunzione dei costi di

estrazione e ricostruzione della dentatura non era corretta e, facendo

affidamento sull’informazione ricevuta, esasperato dai continui rifiuti, si è

recato all’estero per poter finalmente procedere, ad oltre due anni dalla

richiesta, con le necessarie cure dentarie di ripristino della corretta

masticazione, senza che nel frattempo vi sia stata una modifica del quadro

legislativo applicabile, il ricorrente deve essere tutelato nella sua buona

fede.

2.10. Di principio la persona assicurata

non deve subire alcuno svantaggio a motivo dell’omissione dell’obbligo di

consulenza (Philippe Egli, op. cit., pag. 13-14). La violazione

della buona fede può condurre a diverse conseguenze legali. In genere è

indicato mettere la persona interessata nella stessa situazione in cui si

sarebbe trovata se fosse stata consigliata correttamente e se la persona

assicurata avesse agito in maniera conforme alla legge (Philippe

Egli, op. cit., pag. 13-14).

In concreto,

al ricorrente devono pertanto di principio essere rimborsati i costi

dell’estrazione dei denti e di una protesi totale sulla base di una fattura

emessa conformemente al tariffario SSO (fr. 3.10 al punto), come stabilito dal

medico fiduciario, dr. med. __________, nella sua ultima presa di posizione

dell’11 febbraio 2022 (doc. 72: “[…] Daher empfehle ich eine Kostenübernahme

der Zahnextraktionen im Ober- und Unterkiefer und die Anfertigung von

Totalprothesen als Pflichtleistung unter KLV Art. 17.c.2 resp. 18.d zu

übernehmen […]”).

Con il ricorso, l’assicurato ha

chiesto di versargli “la somma di cui al preventivo della dr.ssa __________

parte del Doc. R, corretto secondo la tariffa SSO con il valore di CHF 3.10 al

punto come indicato nella decisione del 22 febbraio 2022 (doc. EE)”.

Il doc. R consiste nel preventivo

odontoiatrico del 24 marzo 2021 della dr.ssa __________ di fr. 4'792.90

calcolato sulla base della tariffa dentotar e del preventivo di fr. 2'136.80

dell’8 marzo 2021 del laboratorio odontotecnico __________.

Alla luce di quanto sopra

esposto, ribadito che secondo il medico fiduciario vanno messi a carico

dell’assicuratore i costi dell’estrazione dei denti e di una protesi totale, la

decisione su opposizione impugnata va annullata e l’incarto va rinviato a CO 1

affinché accerti a quanto sarebbero ammontati i costi del trattamento avallato

dal dr. med. __________ l’11 febbraio 2022 secondo la tariffa SSO con il valore

di fr. 3.10 al punto e rimborsi, entro tali limiti, le cure dentarie al

ricorrente.

2.11. Secondo

l’art. 61 lett. fbis LPGA in caso di controversie relative a

prestazioni, la procedura è soggetta a spese se la singola legge interessata lo

prevede; se la singola legge non lo prevede il tribunale può imporre spese

processuali alla parte che ha un comportamento temerario o sconsiderato.

Trattandosi di prestazioni LAMal

non è stato previsto di prelevare le spese.

Sul tema cfr. anche STF 9C_369/2022 del 19 settembre 2022; STF

9C_368/2021 del 2 giugno 2022; SVR 2022 KV Nr. 18 (STF 9C_13/2022 del 16

febbraio 2022); STF 9C_394/2021 del 3 gennaio 2022; STF 8C_265/2021 del 21

luglio 2021 (al riguardo cfr. Ares Bernasconi, Actualités du TF, 8C_265/2021 du 21 juillet

2021 - frais judiciaires pour les tribunaux cantonaux des assurances selon la

révision de la LPGA du 21 juin 2019, in SZS/RSAS 2/2022 pag. 107).

Per questi motivi

dichiara e pronuncia

1. Il ricorso

è accolto.

§ La decisione su opposizione

impugnata è annullata e l’incarto rinviato all’assicuratore per il rimborso

delle prestazioni conformemente ai considerandi.

Fatti

2. Non si percepisce tassa di

giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato. CO 1 verserà al

ricorrente fr. 2'000 (IVA inclusa) a titolo di ripetibili.

3. Comunicazione agli interessati i

quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in materia di diritto

pubblico al Tribunale federale,

Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna, entro 30 giorni dalla comunicazione.

L'atto di ricorso, in 3

Considerandi

esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata,

contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo

rappresentante. Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la

busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta.

Per il Tribunale cantonale delle

assicurazioni

Il presidente Il

segretario di Camera

Daniele Cattaneo Gianluca

Menghetti