36.2023.4
Cerca - Sentenze e decisioni - Repubblica e Cantone Ticino
10 maggio 2023Italiano29 min
Source ti.ch
Raccomandata
Incarto
n.
36.2023.4
TB
Lugano
10 maggio 2023
In nome
della Repubblica e Cantone
Ticino
Il Tribunale cantonale delle assicurazioni
composto
dei giudici:
Daniele Cattaneo, presidente,
Raffaele Guffi, Ivano Ranzanici
redattrice:
Tanja Balmelli, vicecancelliera
segretario:
Gianluca Menghetti
statuendo sul ricorso del 1° marzo 2023 di
RI 1
rappr. da: RA 1
contro
la decisione su opposizione del 30 gennaio 2023 emanata da
CO 1
in materia di assicurazione sociale contro le malattie
ritenuto in fatto
1.1. Il 21 settembre 2022 RI 1, 1940, si
è fratturata al domicilio il malleolo peroneale destro e tramite un'impresa di
trasporto (doc. E) si è recata presso il pronto soccorso della Clinica __________
di __________, che ha disposto un trattamento conservativo con posa di Vacoped
e terapia antalgica e, visto il decadimento generale nel contesto della
malattia oncologica, ne ha disposto il ricovero (doc. I). Le sono poi stati prescritti
della fisioterapia, un deambulatore (doc. F) e una sedia a rotelle (doc. G),
acquistato rispettivamente noleggiato alla dimissione.
1.2. Il 12 ottobre 2022 l'assicurata ha inviato
a CO 1 l'attestazione della dr.ssa med. __________ dell'11 ottobre 2022 (doc.
H), che ha certificato l' "impossibilità da
parte della paziente di recarsi autonomamente a svolgere un percorso di
fisioterapia" e il 18 ottobre 2022 (doc. L) la Cassa malati ha
informato l'assicurata che "i costi di
trasporto con l'ambulanza, con il veicolo della __________, con il taxi o il
taxi per disabili verso un fornitore di prestazioni riconosciuto vengono
assunti dall'assicurazione di base al 50%, per un massimo di CHF 500.- per anno
civile, detratta la franchigia e la partecipazione ai costi".
1.3. Con conteggio delle prestazioni del
6 novembre 2022 (doc. M) la Cassa malati si è presa a carico Fr. 28,10 del
costo di Fr. 112,50 fatturato dall'impresa di trasporto il 18 ottobre 2022, ossia
per la tratta di andata ha riconosciuto la spesa in ragione del 50% (Fr. 28,10),
mentre non si è assunta il rientro a domicilio (Fr. 56,25).
A seguito di ciò, con email del 10 novembre 2022 (doc. M) l'assicurata
ha affermato che "anche il ri-trasporto al
domicilio può essere medicalmente indicato e dar diritto a prestazioni",
perciò ha chiesto l'emanazione di una decisione formale.
1.4. La Cassa malati ha dapprima inviato
all'assicurata l'11 novembre 2022 (doc. M) uno scritto con cui l'ha informata
che, giusta l'art. 26 OPre, i viaggi di ritorno al domicilio non rientrano
nelle prestazioni obbligatorie né sono coperti dall'assicurazione complementare
stipulata dall'interessata.
Poi, con decisione formale del 12 dicembre 2022 (doc. C) ha indicato
in quale misura prendeva a carico quattro fatture di Fr. 50.-, Fr. 112,50, Fr.
90.- e Fr. 65.- per trasporti effettuati da imprese tra il 12 ottobre e l'8
novembre 2022, poiché sulla base dell'art. 26 OPre può riconoscere soltanto il
50% delle spese per il trasporto programmato verso un fornitore di
prestazioni.
1.5. Con decisione su opposizione del 30
gennaio 2023 (doc. A) CO 1 ha respinto l'opposizione del 9 gennaio 2023 (doc.
D) formulata dall'assicurata contro il rifiuto di assunzione dei costi di
trasporto di rientro al domicilio.
La Cassa malati ha riportato il considerando 4 della STF 9C_624/2017
del 23 gennaio 2018, per concludere che in specie l'opponente non ha dimostrato
l'oggettiva impossibilità di far capo a un normale mezzo di trasporto pubblico
o privato, ritenuto che il fornitore di prestazioni prescelto dista pochi
chilometri dal suo domicilio e anche buona parte dei mezzi pubblici è provvista
di dispositivi per il trasporto di utenti muniti di sedie a rotelle.
L'assicurata si è invece limitata a contestare la presunta
interpretazione restrittiva che l'assicuratore avrebbe dato dell'art. 26 OPre.
1.6. Il 1° marzo 2023 (doc. I) RI 1 si è
rivolta al Tribunale chiedendo di condannare la sua Cassa malati al pagamento
dei costi di trasporto di rientro al domicilio per un totale fatturato di Fr. 692,50,
visto che le ha riconosciuto, ad ora, unicamente i costi dei viaggi di andata
nella misura di Fr. 208,10.
La ricorrente ha rilevato che a seguito della frattura del malleolo
peroneale destro, avvenuta il 21 settembre 2022, è stata degente alla Clinica __________
da quel giorno fino al 12 ottobre 2022 e poi ha intrapreso al proprio domicilio
la riabilitazione fisioterapica, tuttora in atto (doc. R). Poiché in quel
periodo già necessitava di cure mediche, il suo stato di salute era debilitato
e per recarsi dai medici aveva pertanto bisogno di usufruire di un servizio di
trasporto professionale e adeguato alla situazione con accompagnamento con
sedia a rotelle, noleggiata l'11 ottobre 2022 (doc. G), come risulta dalle 10
fatture prodotte (doc. E).
L'insorgente ha ricordato di avere inviato il 12 ottobre 2022 alla
Cassa malati il certificato medico dell'11 ottobre 2022 (doc. H) attestante l'impossibilità
di recarsi autonomamente a svolgere un percorso di fisioterapia e che il 18
seguente (doc. L) la Cassa malati le ha confermato la presa a carico dei
trasporti secondo l'art. 26 OPre, riconoscendo l'indicazione medica.
L'assicurata ha perciò rimproverato alla Cassa malati che se il
certificato dell'11 ottobre 2022 non bastava, doveva segnalarlo e chiedere un
complemento d'informazione. Inoltre, se il 18 ottobre 2022 ha accettato l'indicazione
medica e dato il suo benestare, la Cassa malati deve rispondere dei costi dei
trasporti di andata e di ritorno secondo l'art. 26 OPre. La ricorrente ha quindi
invocato la protezione della buona fede, dovendo la Cassa rispondere di errata
informazione, perché se avesse saputo che l'indicazione medica non era data
avrebbe agito diversamente.
A suo avviso, sulla scorta della documentazione prodotta, i
trasporti di cui ha usufruito sono indicati dal profilo medico e sono idonei,
tanto che la Cassa malati le ha confermato, il 18 ottobre 2022, l'assunzione
dei costi al 50% per un massimo di Fr. 500.- per anno civile. La necessità di
un trasporto medico ai fini della cura non è stata pertanto giustamente messa
in dubbio. Di conseguenza, l'insorgente ha contestato l'interpretazione
restrittiva dell'art. 26 OPre data dall'assicuratore, che esclude un diritto a
prestazioni per il trasporto di ritorno a casa dopo la cura presso un fornitore
di prestazioni, mentre riconosce soltanto le prestazioni verso un
fornitore di prestazioni riconosciuto.
Secondo la dottrina citata dalla ricorrente, l'interpretazione restrittiva
della Cassa malati non è invece voluta dalla ratio legis dell'art. 26 OPre,
mentre un'interpretazione conforme alla legge porta a riconoscere una
partecipazione ai costi anche per il ri-trasporto a casa che è necessario dal
lato medico.
Non potendo, in concreto, rientrare autonomamente a domicilio,
essendo impossibilitata ad utilizzare i mezzi pubblici per motivi medici (doc.
Q) e oggettivi (terreno ripido e mal percorribile in sedia a rotelle, strada
molto trafficata e fermate del bus non a norma per le persone con disabilità),
anche il trasporto di rientro può essere considerato come parte integrante
della cura.
1.7. Nella risposta del 14 marzo 2023
(doc. III) CO 1 ha chiesto al TCA di respingere il ricorso, sostanzialmente
confermando il contenuto della decisione impugnata.
Per la resistente, l'interpretazione allargata dell'art. 26 OPre
effettuata dalla ricorrente è claudicante e a tal fine ha riesposto i
considerandi 4.1, 4.2 e 4.3 della citata STF 9C_624/2017, rilevando che se in
sede di opposizione l'assicurata aveva fatto valere il proprio stato fisico per
motivare la necessità di fare capo a un mezzo di trasporto idoneo per rientrare
a casa dopo le sedute di fisioterapia, senza dimostrare però l'oggettiva impossibilità
di utilizzare un normale mezzo di trasporto pubblico o privato, con il ricorso
ha fatto leva sulla presenza di un'indicazione medica per giustificare la
necessità dei diversi trasporti effettuati. Di fatto, però, la ricorrente non
ha dimostrato che le era oggettivamente precluso l'uso di altri mezzi di
trasporto per rientrare al proprio domicilio.
1.8. Il 23 marzo 2023 (doc. V) l'assicurata,
tramite il figlio, ha criticato l'assenza di esame, da parte della Cassa
malati, dei certificati medici che ha prodotto e ha precisato, con riferimento
a una sua affermazione, che se avesse saputo che la Cassa malati non
riconosceva i costi per motivi medici si sarebbe adoperata per produrre
ulteriori atti medici. La ricorrente ha evidenziato di essere stata impossibilitata
a deambulare in modo autonomo e che quindi non avrebbe potuto agire
diversamente, non essendo praticabile nessuna altra soluzione di trasporto
anche qualora la Cassa malati non avesse contribuito alle spese. Infine, ha
prodotto un'ulteriore fattura di Fr. 40.- (doc. V/1) per il servizio del 18
novembre 2022, già trasmessa alla Cassa per il rimborso.
1.9. La resistente si è riconfermata il
3 aprile 2023 (doc. VII) nella risposta, sottolineando che l'opinione di una
parte della dottrina non riveste parere vincolante.
considerato in diritto
2.1. La ricorrente ha chiesto che l'assicuratore
sia condannato a versarle tutte le prestazioni di trasporto professionale ancora
scoperte, riconosciute e garantite dalla legge (art. 26 cpv. 1 e 2 OPre), come
da prove prodotte agli atti con il ricorso (doc. E) e pendente causa (doc. V/1).
Per costante giurisprudenza federale, la decisione impugnata costituisce
il presupposto ed il contenuto della contestazione sottoposta all'esame
giudiziale (SVR 2005 AHV Nr. 19; DTF 130 V 388; DTF 122 V 36 consid. 2a, DTF
110 V 51 consid. 3b e giurisprudenza ivi citata; SVR 1997 UV Nr. 81).
Se non è stata emessa
nessuna decisione, la contestazione non ha oggetto e non può dunque essere
pronunciata una sentenza nel merito (STF C 22/06 del 5 gennaio 2007; DTF 131 V 164 consid. 2.1; DTF 125 V 414 consid. 1A; DTF 119 Ib 36 consid.
1b).
Ritenuto che con la
decisione su opposizione del 30 gennaio 2023 CO 1 ha confermato la decisione
formale del 12 dicembre 2022, oggetto della lite è perciò unicamente la
questione di sapere se l'assicuratore deve assumersi i costi dei trasporti professionali
del 12 ottobre 2022 di Fr. 50.-, del 18 ottobre 2022 di Fr. 112,50, del 2
novembre 2022 di Fr. 90.- e dell'8 novembre 2022 di Fr. 65.- (doc. E) per
recarsi dal proprio domicilio a un fornitore di prestazioni e/o da quest'ultimo
alla sua abitazione.
Nella misura in cui l'insorgente
chiede la condanna della Cassa malati al rimborso di ulteriori spese di
trasporto (doc. E e doc. V/1), non oggetto della decisione su opposizione
impugnata, il suo ricorso si rivela irricevibile.
2.2. Giusta l'art. 24 LAMal, l'assicurazione
obbligatoria delle cure medico-sanitarie assume i costi delle prestazioni
definite negli articoli 25-31, secondo le condizioni di cui agli articoli
32-34.
A norma dell'art. 25 cpv. 1 LAMal, l'assicurazione obbligatoria
delle cure medico-sanitarie assume i costi delle prestazioni atte a
diagnosticare o a curare una malattia e i relativi postumi.
Per l'art. 25 cpv. 2 lett. g LAMal, queste prestazioni comprendono
un contributo alle spese di trasporto necessarie dal profilo medico e alle
spese di salvataggio.
Secondo l'art. 33 cpv. 2 LAMal, il Consiglio federale definisce le
prestazioni di cui all'art. 25 capoverso 2 non effettuate da un medico o
chiropratico e le prestazioni di cui agli articoli 26, 29 capoverso 2 lettere a
e c e 32 capoverso 1.
Il Dipartimento federale dell'interno (DFI), a cui il Consiglio
federale ha delegato le competenze sopra menzionate (cfr. art. 33 cpv. 5 LAMal
in combinazione con l'art. 33 lett. g OAMal), ha promulgato l'ordinanza sulle
prestazioni dell'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie del 29
settembre 1995 (OPre; RS 832.112.31).
Per quanto concerne le spese di trasporto e di salvataggio
previste dall'art. 25 cpv. 2 lett. g LAMal, l'art. 26 OPre regola il contributo
alle spese di trasporto.
L'art. 26 cpv. 1 OPre prevede che l'assicurazione assume il 50 per
cento delle spese per trasporti indicati dal profilo medico al fine della somministrazione
di cure da parte di un fornitore di prestazioni idoneo e che il paziente ha il
diritto di scegliere, se il suo stato di salute non gli consente di utilizzare
un altro mezzo di trasporto pubblico o privato. Il contributo massimo è di 500 franchi
per anno civile.
Secondo l'art. 26 cpv. 2 OPre, il trasporto deve essere effettuato
tramite un mezzo corrispondente alle esigenze mediche del caso.
Per l'art. 35 cpv. 2 lett. m LAMal sono fornitori di prestazioni
le
imprese di trasporto e di salvataggio.
Ai sensi dell'art. 56 OAMal nel nuovo tenore in vigore dal 1°
gennaio 2022, le imprese di trasporto e di salvataggio sono autorizzate se
adempiono le seguenti condizioni:
a. essere
autorizzate ai sensi della legislazione del Cantone nel
quale esercitano
la loro attività;
b. avere stipulato
un contratto d'esecuzione di trasporti e salvataggi con gli assicuratori a
carico dei quali intendono esercitare;
c. dimostrare che
adempiono i requisiti di qualità definiti nell'articolo 58g.
2.3. Come emerge dalla STF 9C_540/2019
del 14 gennaio 2020 pubblicata in SVR 2020 KV Nr. 15, nell'art. 25 cpv. 2 lett.
g LAMal in combinazione con l'art. 26 OPre è stabilito il diritto ad un
contributo alle spese di trasporto necessarie dal profilo medico. Ne ha diritto
la persona assicurata che, allo scopo di essere sottoposta a misure
diagnostiche o terapeutiche in relazione con una malattia e i suoi postumi,
deve essere portata da un fornitore di prestazioni, senza trovarsi in una
situazione d'urgenza o di salvataggio (DTF 130 V 424, consid. 3.2).
La necessità del trasporto dal profilo medico deve essere
attestata da un medico (DTF 124 V 338 consid. 2c/bb).
Nella STF 9C_759/2011 del 4 maggio 2012, al considerando 3.4 il Tribunale
federale ha rammentato che l'art. 26 OPre non indica alcun mezzo di trasporto
specifico che potrebbe essere preso in considerazione per gli spostamenti
previsti da questo disposto e che la sola esigenza posta dalla norma concerne l'adeguatezza
del mezzo utilizzato (art. 26 cpv. 2 OPre) (cfr. anche sentenza 9C_540/2019 del
14 gennaio 2020 pubblicata in SVR 2020 KV Nr. 15). In particolare, non si può
dedurre dall'articolo in esame che devono essere rimborsati solo i costi dei
trasporti effettuati tramite un veicolo specialmente equipaggiato per il
trasporto delle persone ammalate. Quando una persona assicurata non può
utilizzare, per ragioni mediche attestate da un medico, i trasporti pubblici o
il proprio mezzo di trasporto, ossia quando è costretto, per recarsi presso un
fornitore di prestazioni, a ricorrere ai servizi di un'impresa di trasporto, le
condizioni per una presa a carico dei costi da parte della LAMal sono
adempiute. Se per esempio il ricorso ad una impresa di taxi è una soluzione
adeguata, l'assicurato ha diritto, nei limiti fissati dalla legge e dalle
ordinanze, al rimborso dei costi (DTF 124 V 338 consid. 2c/bb).
Al considerando 3.5, l'Alta Corte ha evidenziato che secondo il
sistema previsto dalla LAMal, le prestazioni in ambito di trasporto e di
salvataggio a carico dell'assicuratore malattie possono concernere unicamente
le imprese che effettuano il trasporto di persone a titolo professionale (art.
35 cpv. 2 lett. m LAMal; art. 56 OAMal). Nella misura in cui la LAMal enumera
esaustivamente i fornitori di prestazioni abilitati a praticare a carico della
LAMal, non c'è posto, attualmente, per il rimborso di prestazioni effettuate da
un parente, tranne nel caso in cui questa stessa persona ha lei stessa la
qualità di un professionista che riempie le condizioni fissate dalla legge per
praticare a carico della LAMal.
Nella citata sentenza 9C_759/2011, al considerando 3.6 il TF ha
confermato il rifiuto di mettere a carico della LAMal i costi del trasporto
utilizzato dal ricorrente, poiché la prestazione non è stata effettuata da un'impresa
di trasporto professionale.
Considerato il carattere esaustivo delle prestazioni a carico
della LAMal (art. 25 cpv. 2 LAMal) e dei fornitori di prestazioni ammessi a
praticare a carico della LAMal (art. 35 cpv. 2 LAMal), il Tribunale federale ha
evidenziato di non poter mettere in discussione una scelta del legislatore che
deriva sia dagli obiettivi di politica sociale fissati da quest'ultimo che dall'opportunità.
L'Alta Corte ha poi affermato che è ammesso che gli atti correnti della vita
quotidiana effettuati da parenti, sono, tenuto conto dei valori di solidarietà
reciproca su cui si fonda la nostra società, normalmente resi a titolo gratuito
e sfuggono, attualmente, a qualsiasi forma di monetizzazione.
Nella citata sentenza 9C_540/2019 del 14 gennaio 2020, il
Tribunale federale ha stabilito che sono fornitori di prestazioni a carico dell'assicurazione
obbligatoria delle cure medico-sanitarie, segnatamente le imprese di trasporto
(art. 35 cpv. 2 lett. m LAMal). Colui che è autorizzato secondo il diritto
cantonale e ha stipulato con un'assicurazione contro le malattie un contratto
riguardante l'esecuzione di trasporti e di salvataggi, può lavorare a carico di
questo assicuratore (art. 56 OAMal; consid. 4.2). La Croce Rossa Svizzera (CRS)
del Canton Turgovia gestisce in ambito professionale un servizio di trasporto
per persone che per problemi di salute non possono utilizzare i mezzi pubblici
o che necessitano d'accompagnamento. Essa va dunque qualificata quale impresa
di trasporto e di salvataggio.
Un assicuratore contro le malattie non può perciò rifiutarsi di
contribuire ai costi di un trasporto medicalmente necessario per la sola
ragione che il servizio della CRS non dispone della relativa autorizzazione
cantonale (cfr. consid. 4.2 in fine e consid. 5.3; conferma della precedente
giurisprudenza).
L'Alta Corte ha segnatamente rammentato, sempre al consid. 4.2,
che l'assicuratore non può rifiutare la prestazione a causa dell'assenza di un
accordo tariffale con il fornitore della prestazione. La presenza di un accordo
in questo caso non è una condizione per il diritto alla prestazione. Lo stesso
vale per la presenza di un'autorizzazione cantonale. Per cui il rimborso di una
prestazione non può essere rifiutata unicamente con l'argomento che non esiste
un fornitore di prestazioni con una convenzione tariffale/un'autorizzazione
cantonale.
2.4. Le quattro fatture in questione
sono state prese a carico dalla Cassa malati parzialmente, perciò va esaminato
se, come sostiene la resistente, la legge escluda la possibilità di rimborsare
anche i trasporti di ritorno dal fornitore di prestazioni al domicilio della
persona assicurata.
Sapere se i costi del tragitto tra il fornitore di
prestazioni e il domicilio vanno posti a carico della LAMal nei limiti di cui
agli artt. 25 cpv. 2 lett. g LAMal e 26 OPre è tematica già analizzata
dal Tribunale nella STCA 36.2020.30 del 18 agosto 2020 (cfr. consid. 2.14 e
seg.), a cui si rinvia e di cui è opportuno riportare le principali
argomentazioni e le conclusioni tratte.
Nella STF 9C_408/2018 del 10
settembre 2018, facente seguito alla sentenza di rinvio 9C_624/2017 del 23
gennaio 2018, il Tribunale federale ha lasciato aperta la questione, sollevata
dall'assicuratore malattie, di sapere se il contributo ai costi dei trasporti
di cui all'art. 26 OPre vale anche per i trasporti di ritorno (in quel caso
dall'ospedale alla casa anziani e di cura in cui viveva la ricorrente), poiché
nel caso giudicato non era data la necessità del trasporto dal profilo medico (cfr.
consid. 4.3 in fine: "Offen bleiben kann auch die von der
Beschwerdeführerin aufgeworfene Frage nach der Leistungspflicht gemäss Art. 26
Abs. 1 KLV bei Rücktransporten (darin sei lediglich der Transport "zu
einem zugelassenen [...] Leistungserbringer" geregelt).).
Come emerge dalla citata
sentenza, quali siano i trasporti compresi nell'obbligo prestativo della LAMal
lo si stabilisce tramite l'interpretazione dell'art. 25 cpv. 2 lett. g LAMal in
combinazione con l'art. 26 cpv. 1 OPre (cfr. consid. 3.1: "Welche Transporte
von der Kostenübernahmepflicht erfasst sind, ergibt sich durch Auslegung von
Art. 25 Abs. 2 lit. g KVG i.V.m. Art. 26 Abs. 1 KLV.").
Il TCA, rifacendosi alla giurisprudenza riguardante il significato
di una norma e quindi alle regole di interpretazione, ha ritenuto che il testo
letterale dell'art. 25 cpv. 2 lett. g LAMal è chiaro. Le prestazioni atte a
diagnosticare o a curare una malattia e i relativi postumi (art. 25 cpv. 1
LAMal) comprendono un contributo alle spese di trasporto necessarie dal profilo
medico [e alle spese di salvataggio].
La legge stabilisce una limitazione all'assunzione dei costi di
trasporto necessari dal profilo medico da mettere a carico dell'assicuratore
sociale, concretizzata nell'art. 26 cpv. 1 OPre, per il quale l'assicurazione
assume il 50% delle spese per trasporti indicati dal profilo medico al fine
della somministrazione di cure da parte di un fornitore di prestazioni idoneo e
che il paziente ha il diritto di scegliere, se il suo stato di salute non gli
consente di utilizzare un altro mezzo di trasporto pubblico o privato. Il
contributo massimo è di 500 franchi per anno civile.
Analizzata la versione francese e tedesca dell'art. 26 cpv. 1 OPre,
questa Corte ha concluso che mentre la versione tedesca sembra indicare che
vengono assunti i costi del trasporto verso un fornitore di prestazioni
("zu einem zu gelassenen […]
Leistungserbringer"), le versioni italiana ("per trasporti indicati dal profilo medico al fine
della somministrazione di cure da parte di un fornitore di prestazioni idoneo")
e francese ("par un transport
médicalement indiqué pour permettre la dispensation des soins par un
fournisseur de prestations admis") prevedono genericamente l'assunzione
dei costi per trasporti indicati dal profilo medico al fine della
somministrazione di cure da parte di un fornitore di prestazioni idoneo.
Il TCA ha poi riportato il Messaggio del 6 novembre 1991
concernente la revisione dell'assicurazione malattia (FF 1992 I 124) relativo
alla lettera f dell'art. 25 cpv. 2 LAMal e ha rilevato che nell'ambito dei
dibattiti parlamentari il catalogo delle prestazioni è stato ampliato, nel
senso che alla lettera g (lettera f nel Messaggio) è stato inserito il
contributo alle spese di trasporto necessarie dal profilo medico e non
più solo in caso d'urgenza (Eugster,
Krankenversicherung in: SBVR 2016, 3a edizione, pag. 548 nota 115).
Nella citata STF 9C_408/2018 del 10 settembre 2018, l'Alta Corte ha
affermato che i costi sono a carico della LAMal se il trasporto è necessario
per specifiche esigenze mediche che non possono essere soddisfatte tramite un altro
mezzo di trasporto pubblico o privato. Viene quindi precisato cosa si intende
per spese di trasporto necessarie dal punto di vista medico ai sensi dell'art.
25 cpv. 2 lett. g LAMal (cfr. consid. 3.2: "Aus dem Wortlaut von Art. 26 KLV ergibt
sich - in sämtlichen Sprachfassungen (vgl. oben E. 2) - deutlich, dass der
(Kranken) Transport nur dann Pflichtleistung ist, wenn er im konkreten Fall
aufgrund spezifischer medizinischer Anforderungen (Abs. 2 der Bestimmung) nötig
ist, denen ein anderes öffentliches oder privates Transportmittel nicht gerecht
wird (Abs. 1; vgl. auch BGE 124 V 338 E. 2c/bb S. 344). Damit wird -
jedenfalls nicht offensichtlich ausserhalb des durch die Art. 33 Abs. 2 und 5
KVG bzw. Art. 33 lit. g KVV (vgl. oben E. 2) gesteckten Delegationsrahmens oder
aus anderen Gründen gesetz- oder verfassungswidrig (vgl. zur darauf
beschränkten Überprüfung des Bundesgerichts etwa BGE 143 V 208 E. 4.3 S. 212) -
präzisiert, was unter den medizinisch notwendigen Transportkosten gemäss Art.
25 Abs. 2 lit. g KVG zu verstehen ist. Die Verordnungs-bestimmung steht im
Einklang mit Art. 32 Abs. 1 KVG, wonach die Leistungen nach den Art. 25-31 KVG wirksam,
zweckmässig und wirtschaftlich sein müssen. Hinweise darauf, dass der
Gesetzgeber diesen Sinn nicht gewollt haben kann, ergeben sich aus den übrigen
Auslegungselementen (soeben E. 3.1) nicht.").
Inoltre, d'avviso di Eugster,
op. cit., pagina 548, n. 466, citato dalla ricorrente stessa, secondo un'interpretazione
più restrittiva, il trasporto è necessario dal punto di vista medico se e nella
misura in cui è necessario per consentire un trattamento medico. Il tenore
letterale dell'art. 26 cpv. 1 OPre tende in questa direzione, ossia di
garantire le cure. In base a ciò, il trasporto di andata e ritorno dal luogo di
prestazione del servizio al luogo di residenza o di soggiorno dell'assicurato, indicato
per motivi di salute, sarebbe escluso dalla copertura. Tuttavia, ciò non è
pienamente in linea con la ratio legis dell'art. 25 cpv. 2 lett. g
LAMal. Per Eugster, anche il trasporto
di ritorno può essere necessario dal punto di vista medico ai sensi dell'art. 25 cpv. 2 lett. g LAMal ("Nach einem restriktiveren Verständnis ist ein
Transport medizinisch notwendig, wenn und soweit dieser erforderlich ist, um
eine medizinische Behandlung zu ermöglichen. In diese Richtung – Sicherstellung
der Behandlung – tendiert der Wortlaut von Art. 26 Abs. 1 KLV. Danach wäre der
aus gesundheitlichen Gründen notwendig Rücktransport vom Ort der
Leistungserbringung zum Wohn- oder Aufenthaltsort der VersPers von der Deckung
ausgeschlossen. Das allerdings deckt sich nicht vollumfänglich mit der ratio
legis von art. 25 Abs. 2 litt. g KVG. Auch Rücktransporte können medizinisch
notwendig im Sinne von Art. 25 Abs. 2 lit. g KVG sein.").
Citando poi il funzionamento del rimborso delle spese di viaggio
in ambito di assicurazione contro gli infortuni (artt. 13 LAINF e art. 20
OAINF) e di assicurazione invalidità (art. 90 OAI), questa Corte ha concluso
che non vi è alcun motivo, in ambito LAMal, per distanziarsi da quanto previsto
in queste materie e non riconoscere, nei limiti dell'art. 26 OPre, anche il
rimborso delle spese per il trasporto di ritorno dal fornitore di prestazioni
al domicilio della persona assicurata, se medicalmente necessario.
Il rimborso dei costi di trasporto, nel limite previsto dall'art.
26 cpv. 1 OPre, deve comprendere anche il tragitto di rientro al domicilio, se
il trasporto è necessario dal profilo medico, ossia se, a causa del
suo stato di salute, la persona interessata non può utilizzare un altro mezzo di
trasporto pubblico o privato.
Se il legislatore avesse voluto limitare il rimborso dei costi di
trasporto - se la persona assicurata non può far capo ad un altro mezzo di
trasporto pubblico o privato (art. 26 cpv. 1 OPre) - al solo tragitto verso il
fornitore di prestazioni e non anche al ritorno a domicilio, non avrebbe avuto
alcun motivo per non indicarlo esplicitamente (STCA 36.2020.30, consid. 2.16
pag. 20).
Ne segue che l'interpretazione della norma effettuata dalla
ricorrente - ossia il rimborso dei costi di rientro - va tutelata.
2.5. Resta però ancora da esaminare se
il trasporto dalla Clinica __________ al domicilio dell'insorgente era necessario
dal profilo medico. A questo proposito, la succitata STF 9C_408/2018 ben spiega
quali sono gli elementi da ritenere per qualificare dei trasporti come "indicati
dal profilo medico". Questo giudizio è stato emanato dal Tribunale
federale dopo il rinvio degli atti, mediante sentenza del 23 gennaio 2018
(9C_624/2017), alla Corte cantonale che aveva accolto il ricorso di un
assicurato ammettendo il rimborso delle spese di trasporto senza avere
adeguatamente istruito la procedura. Con il rinvio l’Alta Corte aveva imposto
ai giudici cantonali di accertare se l'assicurato poteva utilizzare un mezzo di
trasporto pubblico o privato classico. Il Tribunale federale ha evidenziato di
non disporre di un certificato medico che si pronunciasse sulla necessità del
trasporto medico e l’assenza di un chiarimento relativo alle limitazioni di cui
soffriva l'assicurato, l’istruttoria cantonale non aveva neppure verificato se
il soggiorno in casa anziani dell’interessato era dovuto all'età (Alterzentrum)
o motivato dalla necessità di cure particolari (Pflegezentrum). In quel
giudizio il TF non ha quindi dovuto esaminare la realizzazione delle altre
condizioni dell'art. 26 OPre e dell'art. 56 OAMal.
Nel secondo giudizio sulla medesima fattispecie (del 10 settembre 2018),
nuovamente conseguente all’impugnativa dell’assicuratore malattie, la nostra
Massima Istanza ha rilevato come i giudici di prime cure abbiano accertato che
l'assicurato fosse in grado di stare in piedi solo per brevi periodi di tempo e
dipendendo da un sostegno con la conseguente conclusione che, a causa della
notevole limitazione della funzionalità fisica, con verosimiglianza
preponderante per motivi di salute il paziente era dipendente da una sedia a
rotelle per il trasporto dall'ospedale alla casa anziani e che il viaggio di
ritorno autonomo o con i mezzi pubblici non era possibile. L’Alta Corte ha
ritenuto l’assenza di altri accertamenti relativi alla necessità medica del trasporto
del paziente.
Il Tribunale federale ha osservato che l'assicurato è stato condotto
in ospedale senza una sedia a rotelle - che tuttavia a quel momento egli aveva
già noleggiato dalla casa anziani - e da lì, nove giorni dopo, è stato
riportato alla casa di cura da un'impresa di trasporto utilizzando una sedia a
rotelle comfort fornitagli dalla stessa società di trasporti. Dagli atti
risultava inoltre che, durante la degenza in ospedale, egli era regolarmente in
grado di muoversi - anche se lentamente e talvolta con l'aiuto del personale
infermieristico - dal letto alla poltrona reclinabile e di sedersi lì per
periodi prolungati.
L’assicurato era anche in grado di sedersi a tavola per periodi relativamente
lunghi, di consumare lì i pasti, di leggere o di parlare con altri pazienti pur
necessitando di molta assistenza per quanto riguardava l'alimentazione, l'andare
al gabinetto e l'igiene personale, come risultava dai rapporti infermieristici
(cfr. consid. 4.1), ciò che comunque – ai fini del giudizio – era privo di
rilievo.
Al considerando 4.2, l'Alta Corte ha indicato la che un trasporto
privato tramite congiunti o mediante il trasporto pubblico non fosse possibile
non risultava dai documenti, così come il fatto che il personale della casa
anziani non potesse accompagnare il ricorrente.
L’Alta Corte ha quindi ritenuto che dagli atti non emergesse l’indicazione
di esigenze mediche tali da imporre un trasporto speciale. Una tale necessità
non era neppure stata attestata da un medico. L'assicurato non dipendeva - per eseguire
il viaggio – da un accompagnatore o da apparecchiature mediche, né doveva essere
trasportato su una sedia a rotelle specifica e personale che non avrebbe
trovato posto in una normale autovettura. Infine, contrariamente a quanto
sostenuto dai giudici di primo grado, per il TF la necessità del mezzo di
trasporto scelto non poteva essere facilmente dedotta dal livello di assistenza
certificato secondo l'indice ADL, né dalla necessità della sedia a rotelle per
la locomozione autonoma (secondo la relazione di dimissione dell'ospedale, il
paziente era "mobile su sedia a rotelle").
L'Alta Corte ha quindi concluso che, in assenza di una comprovata
necessità medica del trasporto speciale, non erano soddisfatti i requisiti per obbligare
l’assicuratore a pagare le prestazioni in base all'assicurazione malattia
obbligatoria. Per tale ragione la Corte federale non ha dovuto esaminare se le
altre condizioni dell’art. 56 dell'OAMal fossero realizzate, rispettivamente il
tema dell’interpretazione dell’art. 26 OPre con riferimento alla sua
applicabilità al viaggio di ritorno dopo le cure (cfr. consid. 4.3).
2.6. Nell'evenienza concreta, l'11
ottobre 2022 (doc. H) la dr.ssa __________, medico assistente alla Clinica __________,
ha certificato l'"impossibilità
da parte della paziente di recarsi autonomamente a svolgere un percorso di
fisioterapia.".
Lo stesso giorno (doc. I), la dottoressa ha redatto all'indirizzo
del medico curante della ricorrente una lettera breve relativa alla degenza nel
reparto di geriatria dal 21 settembre, riportante le diagnosi di frattura del
malleolo peroneale destro, demenza di grado almeno CDR-1, extrasistolia,
disturbo dell'equilibrio e della marcia, adenocarcinoma ben differenziato della
giunzione gastroesofagea tipo Siewert II, stadio uT2 uNo, Mo, G1.
Per quanto concerne in particolare la diagnosi di disturbo dell'equilibrio
e della marcia, si rileva l'indicazione della "deambulazione possibile alla dimissione per 100 metri".
Il certificato medico del 17 novembre 2022 (doc. N), concernente
il ricovero d'urgenza del 14 novembre 2022 all'Ospedale __________ di __________
per crisi epilettiche recidivanti, non è qui di rilievo siccome oggetto del
contendere sono le quattro fatture relative alle trasferte dal 12 ottobre all'8
novembre 2022. Lo stato di salute della ricorrente posteriore a questo periodo non
va considerato.
Lo stesso vale per il referto del dr. med. __________ del 1°
febbraio 2023 (doc. O) che riferisce della diagnosi oncologica, della terapia
oncologica eseguita e delle diagnosi collaterali.
Agli atti è pure consegnato il certificato medico della dr.ssa
med. __________, FMH medicina interna e oncologica, medico curante dell'assicurata,
che il 16 febbraio 2023 (doc. Q) ha attestato quanto segue:
" Confermo
che nel periodo dal 21 settembre al 31 dicembre 2022 la paziente per motivi di
salute ha dovuto essere vista ambulatorialmente in diversi servizi. Per recarsi
alle visite e rientrare al domicilio ha dovuto far capo a un servizio di
trasporti non essendo in grado di spostarsi autonomamente o con l'utilizzo di
mezzi pubblici"
Anche in questo caso
l’attestazione appare generica ed insufficiente a mostrare la necessità di un
trasporto speciale, in assenza di una motivazione sostanziale, alla luce della
giurisprudenza citata in precedenza.
Ne discende che, alla luce degli atti all’inserto, non è chiarito
se, in concreto, sussistessero le necessità riconosciute dalla giurisprudenza
(dipendenza da terzi per il viaggio, dipendenza da apparecchiature mediche,
necessità dell’uso di una sedia a rotelle specifica che non trovi posto a bordo
di un’auto normale come evoca il TF, o altre analoghe), per imporre
all’assicuratore malattia di prendere a carico i trasporti speciali oltre a
quanto sin qui riconosciuto e nei limiti delle prestazioni stabilite dall’art.
26 cpv. 1 OPre. Tale accertamento è necessario. Per questa ragione il ricorso
va ammesso, la decisione impugnata annullata, e gli atti ritornati
all’assicuratore sociale che, fermo restando la garanzia di quanto sin qui
riconosciuto con la decisione impugnata, eseguirà gli accertamenti necessari
(con la collaborazione dell’assicurata) ed emanerà un nuovo giudizio in merito.
La Cassa malati verificherà pure l'incongruenza fra la decisione formale e i
conteggi delle prestazioni agli atti per quanto concerne la presa a carico per
Fatti
i trasporti speciali del 18 ottobre 2022 (Fr. 112,50) e del 2 novembre 2022
(Fr. 90), non essendovi identità nelle cifre riportate nei rispettivi
documenti.
2.7. Malgrado l'esito favorevole del ricorso (il rinvio
con esito aperto equivalendo a piena vittoria: STF 9C_613/2019 del 7 maggio
2021; STF 8C_859/2018 del 26 novembre 2018 consid. 5 con rinvio a DTF 137 V 210
consid. 7.1), non essendo patrocinata da un legale l'assicurata non ha diritto al versamento di ripetibili da
parte della Cassa malati soccombente (art. 61 lett. g LPGA). Siccome il ricorso
Considerandi
ha per oggetto una richiesta di prestazioni dell'assicurazione
malattia obbligatoria, e visto come il legislatore non abbia previsto di
prelevare delle spese (art. 61 lett. fbis LPGA), la procedura è
gratuita. Sul tema cfr. anche STF 9C_369/2022 del 19 settembre 2022; STF
9C_368/2021 del 2 giugno 2022; SVR 2022 KV Nr. 18 (STF 9C_13/2022 del 16
febbraio 2022); STF 9C_394/2021 del 3 gennaio 2022; STF 8C_265/2021 del 21
luglio 2021 (al riguardo cfr. Ares
Bernasconi, Actualités du TF,8C_265/2021 du 21 juillet 2021 - frais
judiciaires pour les tribunaux cantonaux des assurances selon la révision de la
LPGA du 21 juin 2019, in SZS/RSAS 2/2022 pag. 107).
Dispositivo
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1. Il ricorso
è accolto nel senso delle considerazioni esposte.
Di conseguenza:
1.1. La
decisione su opposizione 30 gennaio 2023 emessa da CO 1 è annullata.
1.2. Gli
atti sono rinviati all'assicuratore per gli accertamenti necessari e
l’emanazione di una nuova decisione, fermo restando i diritti riconosciuti con
la decisione impugnata.
2. Non si percepisce tassa di
giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato. Non si
attribuiscono ripetibili.
3. Comunicazione agli interessati i
quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in materia di diritto
pubblico al Tribunale federale,
Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna, entro 30 giorni dalla comunicazione.
L'atto di ricorso, in 3
esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata,
contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo
rappresentante. Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la
busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta.
Per il Tribunale cantonale delle
assicurazioni
Il presidente Il
segretario di Camera
Daniele Cattaneo Gianluca
Menghetti