No assunzione costi trattamento dentario.Parodontite giovanile progressiva:non data a 60 anni.Osteopatia dei mascellari:non data,perché l'atrofia della mandibola non è estrema, è di grado Cawood III-IV e non VI come richiesto dalla giurisprudenza e da Atlante SSO,perciò non è una malattia grave OPre

Raccomandata

Incarto

n.

36.2024.27

TB

Lugano

14 ottobre 2024

In nome

della Repubblica e Cantone

Ticino

Il Tribunale cantonale delle assicurazioni

composto

dei giudici:

Daniele Cattaneo, presidente,

Raffaele Guffi, Ivano Ranzanici

redattrice:

Tanja Balmelli, cancelliera

segretario:

Gianluca Menghetti

statuendo sul ricorso del 1° luglio 2024 di

RI 1

rappr. da: RA 1

contro

la decisione su opposizione del 31

maggio 2024 emanata da

CO 1

in materia di assicurazione

sociale contro le malattie

ritenuto in fatto

1.1. Il 19 aprile 2022 (doc. 1) il dr.

med. dent. __________ ha trasmesso a CO 1 un preventivo dei costi di cure a

favore di RI 1, nata nel 1962, pari a Fr. 14'877,15, compresi i costi di

laboratorio, allegando il formulario per lesioni dentarie secondo la LAMal del

29 marzo 2022, in cui chiedeva l'assunzione dei costi dell'estrazione di

quattro denti del mascellare inferiore (45, 32, 33 e 34), la posa di

altrettanti impianti (44, 42, 32 e 34), di una barra sugli impianti e di una

protesi ibrida ancorata sulla barra.

1.2. La Cassa malati ha risposto al

medico dentista il 21 aprile 2022 (doc. 2) che non erano dati i presupposti per

assumersi i costi richiesti non essendo in presenza né di una diagnosi di

estrema atrofia della cresta alveolare (Cawood VI) di tutto il mascellare

inferiore ai sensi dell'art. 17 lett. c cifra 3 OPre, né di una parodontite

post giovanile giusta l'art. 17 lett. b cifra 2 OPre.

1.3. Il 15 giugno 2023 (doc. 3)

l'assicurata, assistita dall'avv. RA 1, ha chiesto al suo assicuratore malattia

l'assunzione dei costi del previsto intervento di ricostruzione protesica

tramite il posizionamento di 4 impianti interforaminali nella mandibola

inferiore in presenza di una atrofia mandibolare di classe Cawood III/IV (doc.

4).

1.4. Il 24 luglio 2023 (doc. 6) la Cassa

malati ha osservato di avere già esposto nel suo precedente scritto del 21

aprile 2023 i criteri per assumere i costi secondo gli artt. 17 lett. c cifra 3

e lett. b cifra 2 OPre. Poi, riferendosi al rapporto del PD dr. med. dr. med.

dent. __________ del 6 giugno 2023, che ha certificato una atrofia mandibolare

di classe Cawood III/IV, l'assicuratore malattia ha affermato che l'estrema

atrofia della cresta alveolare (Cawood VI) di tutto il mascellare inferiore non

era confermata, così come non era dimostrato, secondo la documentazione a sua

disposizione, che le lesioni parodontali sono avvenute prima del ventesimo anno

di età. Inoltre, la STCA 36.2004.96 del 15 giugno 2005 (doc. 5) non conferma

alcuna assunzione dei costi per i trattamenti del mascellare inferiore. In

conclusione, la Cassa malati ha ribadito il rifiuto di assumersi secondo gli

artt. 17 lett. c cifra 3 OPre e 17 lett. b cifra 2 OPre i costi per il

trattamento dentario preventivato.

1.5. Sentito il 16 settembre 2023 (doc.

11) il PD dr. med. dr. med. dent. __________, specialista in chirurgia

maxillo-facciale, con decisione del 2 ottobre 2023 (doc. 12) la Cassa malati ha

rifiutato l'assunzione dei costi a carico dell'assicurazione obbligatoria delle

cure medico-sanitarie per i trattamenti dentali al mascellare inferiore

previsti dal dr. med. dent. __________.

Da un lato, la mascella inferiore non presenta un'atrofia ossea

secondo l'art. 17 lett. c cifra 3 OPre, come confermato dal PD dottor __________;

d'altro lato, dalle radiografie disponibili per il periodo dal 1979 al 1982 non

si evidenzia una perdita ossea parodontale e quindi non si è in presenza di una

parodontite giovanile progressiva giusta l'art. 17 lett. b cifra 2 OPre.

1.6. All'opposizione del 3 novembre 2023

(doc. 15) dell'assicurata ha fatto seguito la decisione su opposizione del 31

maggio 2024.

CO 1, dopo avere riassunto i fatti e ricordato le norme legali

entranti in considerazione (artt. 17 lett. b cifra 2 e lett. c cifra 3 OPre),

ha rilevato che per la Società svizzera dei medici consulenti e d'assicurazione

l'art. 17 lett. c cifra 3 OPre si riferisce alla grave atrofia del processo alveolare,

corrispondente alla classe VI di Cawood, che rende molto difficile o

addirittura impossibile masticare o utilizzare protesi.

Fatti

Il suo medico fiduciario ha affermato di non essere di fronte a

un'atrofia Cawood VI ma, come individuato dallo stesso medico dentista

dell'assicurata, di classe Cawood III/IV.

Inoltre, sempre secondo il PD dr. __________, in base agli atti a

sua disposizione, tra cui anche la STCA 36.2004.96, non si può stabilire se vi

sia una parodontite giovanile progressiva.

Di conseguenza, i requisiti per l'assunzione dei costi non sono

adempiuti, sia perché non è stato possibile dimostrare con il grado della

verosimiglianza preponderante di essere di fronte ad un'atrofia di Cawood VI e

a una parodontite giovanile progressiva, sia perché la lista dell'OPre è

esaustiva.

1.7. Con ricorso del 1° luglio 2024

(doc. I) RI 1, sempre patrocinata dall'avv. RA 1, ha chiesto al TCA, in via

principale, di riformare la decisione impugnata e di addebitare alla sua Cassa

malati i costi di Fr. 11'407,55 per le cure dentarie che si è assunta fino a

quel momento (docc. C, D ed E); in via subordinata, di rinviare gli atti

all'assicuratore per complemento istruttorio e nuova decisione.

La ricorrente ha innanzitutto criticato di avere dovuto attendere

così tanto tempo l'emanazione della decisione su opposizione, tanto da averla

sollecitata per poi ricevere una stringata motivazione che si limita a

riprendere quanto già detto con la decisione formale e in particolare richiama

semplicemente le risposte del medico fiduciario date prima dell'emanazione

della decisione formale, perciò non capisce il motivo per cui abbia dovuto

attendere sei mesi per ricevere una decisione su opposizione perfino meno

dettagliata della precedente.

L'insorgente ha poi fatto presente come nel precedente giudizio il

TCA ha concluso di riconoscere esplicitamente, basandosi sulle conclusioni

dell'allora medico fiduciario, che essa soffriva di una parodontite giovanile

progressiva, malattia grave e non evitabile dell'apparato masticatorio ai sensi

dell'art. 17 lett. b cifra 2 OPre. Inoltre, il giudizio cantonale confermava la

necessità di interventi complessi e costosi sul mascellare superiore,

riconoscendo l'estrema atrofia ossea classificata come Cawood VI e

sottolineando che un intervento chirurgico con impianti era indispensabile per

garantire un risultato duraturo e funzionale.

Nell'evenienza concreta, il PD dr. __________ non si è confrontato

con la citata STCA del 2005 riguardo all'esistenza della parodontite giovanile

progressiva, perciò la valutazione della Cassa malati su questo punto è del

tutto carente. Infatti, né la decisione impugnata né il medico fiduciario

indicano per quale motivo non andrebbero riconosciute le valutazioni del

precedente consulente assicurativo, dr. med. dr. med. dent. __________,

sull'esistenza di una parodontite giovanile rispettivamente di una situazione

assimilabile a tale patologia.

L'assicurata ha ricordato di avere allegato alla sua opposizione

la lettera del 2 novembre 2023 del dr. med. __________, secondo

cui "In Unterkiefer

besteht noch eine Restbezahnung von 3 Zähne im linken Unterkiefer. Der Rest des Unterkiefers ist extrem atrophiert und

bedarf eine Knochenaufbau.", perciò, a dire della ricorrente, la

situazione del mascellare inferiore va equiparata ad un'atrofia ossea

mascellare di grado Cawood VI. La ricorrente ha quindi chiesto al Tribunale di

fare esperire una perizia che chiarisca quanto qui rilevato e quindi che la

dentizione residua è di tre denti nella mascella inferiore, la quale è

estremamente atrofizzata e richiede un aumento osseo rispettivamente di

rinviare gli atti all'assicuratore affinché determini il suo attuale stato

valetudinario.

Considerato che scale e classificazioni quali la Cawood

costituiscono unicamente delle linee guida da cui il Tribunale si può scostare

non essendo vincolanti, e ritenuta la STCA KV.2006.74 del 29 marzo 2008 del

Canton Zurigo in cui, nonostante l'atrofia ossea fosse di grado IV, il

Tribunale ha riconosciuto la gravità della malattia del sistema masticatorio giustificando

la necessità di un intervento per ripristinare la capacità masticatoria e

prevenire ulteriori complicazioni ammettendo la copertura dei costi per

l'inserimento di sei impianti e la fornitura di una protesi in virtù dell'art.

17 lett. c cifra 3 OPre, questa conclusione va pure tratta nel caso in esame.

Questo giudizio dimostrerebbe che anche condizioni cliniche meno

gravi rispetto all'atrofia di grado VI possono comunque giustificare la

copertura dei costi se l'impatto sulla qualità della vita del paziente è

significativo.

1.8. Con risposta del 23 agosto 2024

(doc. III) CO 1 ha riproposto i fatti e nel merito ha affermato di essersi

basata sulla valutazione del proprio medico fiduciario, lasciando comunque al

Tribunale di decidere se far allestire una perizia per chiarire la fattispecie

e concludendo di avere agito comunque correttamente. La Cassa malati resistente

ha perciò chiesto al TCA di respingere il ricorso.

1.9. Nelle osservazioni del 6 settembre

2024 (doc. V) l'insorgente ha rilevato che l'assicuratore malattia non ha preso

posizione sulle sue censure e quindi non si è pronunciato sul fatto che nella

precedente procedura del 2005 l'allora medico fiduciario aveva attestato

l'esistenza di una parodontite giovanile, che la sua situazione,

indipendentemente dalla scala Cawood, presenta un'atrofia mascellare tale da

comportare gli effetti di un'atrofia di grado VI, che il dr. med. __________ il

2 novembre 2023 ha attestato la presenza di soli tre denti e che la mascella

inferiore è estremamente atrofizzata e richiede un aumento osseo, che la scala

Cawood costituisce soltanto una linea guida, che la sua situazione rientra

nell'ambito della citata giurisprudenza cantonale essendo in presenza di una

malattia grave e inevitabile del sistema masticatorio secondo l'art. 17 lett. c

cifra 3 OPre e infine che essa ha dovuto anticipare oltre Fr. 11'000.-.

Per la ricorrente, il parere del medico fiduciario a cui la

resistente fa affidamento è contrastato dalla diversa documentazione agli atti

e quindi non è sufficiente per negarle l'assunzione dei costi.

Vi sono dunque i presupposti per accogliere il suo ricorso e,

qualora il Tribunale lo ritenga necessario, esperire una perizia.

1.10. La Cassa malati ha comunicato di non

avere nulla da aggiungere (doc. VIII).

considerato in diritto

in ordine

2.1. Innanzitutto la ricorrente fa implicitamente

valere una denegata giustizia per avere atteso sei mesi prima di ottenere la

decisione su opposizione impugnata e per di più a seguito di un suo sollecito

alla Cassa malati.

Al riguardo va rilevato che il 3 novembre 2023 (doc. 15) l'assicurata

si è opposta contro la decisione formale del 2 ottobre 2023 (doc.12) con cui la

Cassa malati ha rifiutato il rimborso dei costi per cure dentarie e nel suo

memoriale, a pagina 5, ha concluso quanto segue:

" 1. Alla

luce di quanto sopra, si chiede in primo luogo di voler concedere un congruo

lasso di tempo, almeno sino al 30 novembre 2023, per completare la motivazione

della presente opposizione, in particolare dopo aver potuto sentire il Dr. med.

__________, attualmente assente dal suo Studio; parimenti si chiede di

concedere all'opponente un colloquio personale con codesta Assicurazione,

considerata la particolarità della situazione.

2. Si ritiene ad ogni modo indispensabile, al fine di chiarire la

reale situazione patologica dell'assicurata ed in particolare la reale

estensione e livello dell'atrofia ossea riscontrata, una maggior disamina da

parte del Dr. med. __________, affinché si esprima compiutamente su quanto da

lui già esposto, ossia che un residuo osseo della mascella inferiore sussiste

(seppur anche qui in minima parte) solo con riferimento ad una parte

limitatissima dell'osso, mentre il resto della mascella è estremamente

atrofizzato.

3. Nel merito si chiede di voler annullare la qui opposta

decisione e, dopo l'esito della valutazione dettagliata del Dr. med. __________,

procedere con nuova decisione assumendo i costi di cui alla richiesta del 10

aprile 2022.".

Alla Cassa malati non sono però pervenuti né complementi di

motivazione dell'opposizione del 3 novembre 2023, né rapporti medici rilasciati

dal dr. med. __________. In effetti, la documentazione prodotta dalla

resistente al TCA non include tali scritti e questi nemmeno sono stati allegati

al ricorso in esame. Si deve dunque ritenere che la richiesta dell'assicurata

di concederle ulteriore tempo per argomentare e supportare la sua opposizione

abbia contribuito al protrarsi dell'emanazione della decisione su opposizione e

ciò anche se l'8 novembre 2023 (doc. 16) l'assicuratore malattia l'ha informata

di avere ricevuto l'opposizione e che "Dopo

lo studio degli atti, i quali sono stati richiesti presso la nostra direzione

generale, ci metteremo di nuovo in contatto con voi.". In realtà

non v'è più stato alcun contatto fra le parti, così come l'opponente non ha

trasmesso alla Cassa malati un complemento alla sua opposizione e tanto meno

dei nuovi pareri del dottor __________.

Non si può perciò imputare alla Cassa malati un ritardo nell'agire

- che comunque, conformemente alla giurisprudenza sulla ritardata giustizia,

non si può definire tale se la decisione su opposizione è emanata dopo sei o

sette mesi (DTF 125 V 188; STF 8C_176/ 2011 del 20 aprile 2011) - e quindi

nell'emettere la decisione su opposizione del 31 maggio 2024, che è invece

giunta ancora in un tempo ragionevole.

nel merito

2.2. Oggetto del contendere è la presa a

carico da parte della Cassa malati resistente dei costi di Fr. 14'877,15 (al

momento dell'inoltro del ricorso, i costi già fatturati erano di Fr. 11'407,55)

preventivati il 19 aprile 2022 dal medico dentista __________ per ripristinare

la funzione masticatoria della ricorrente stante l'atrofia del mascellare

inferiore; il piano terapeutico prevedeva la posa di quattro impianti, di una

barra su impianti e di una protesi ibrida ancorata sulla barra.

2.3. Per l'art. 3 cpv. 1 LPGA, è

considerato malattia qualsiasi danno alla salute fisica, mentale o psichica che

non sia la conseguenza di un infortunio e che richieda un esame o una cura

medica oppure provochi un'incapacità al lavoro.

Giusta l'art. 24 LAMal, l'assicurazione obbligatoria delle cure

medico-sanitarie assume i costi delle prestazioni definite negli articoli

25-31, secondo le condizioni di cui agli articoli 32-34.

Per quanto concerne gli interventi ai denti, va rammentato che l'art. 25 LAMal definisce le prestazioni generali a carico dell'assicurazione

obbligatoria delle cure medico sanitarie, senza però contemplare le cure

relative alle affezioni dentarie i cui costi vengono assunti dall'assicurazione

sociale solo se causate da una malattia grave e non altrimenti evitabile dell'apparato

masticatorio giusta l'art. 31 cpv. 1 lett. a LAMal, da una malattia grave

sistemica o dai suoi postumi giusta l'art. 31 cpv. 1 lett. b LAMal, o se le

cure sono necessarie per il trattamento di una malattia grave sistemica o dei

suoi postumi come prevede l'art. 31 cpv. 1 lett. c LAMal.

L'art. 33 cpv. 2 LAMal ha demandato al Consiglio

federale il compito di designare in dettaglio le prestazioni secondo i principi

di cui all'art. 31 cpv. 1 LAMal. Facendo uso di una subdelega (art. 33 cpv. 5

LAMal in relazione con l'art. 33 lett. d OAMal), il Dipartimento federale dell'interno

ha promulgato per ognuna delle fattispecie regolate dall'art. 31 cpv. 1 LAMal

una propria norma di attuazione, più precisamente gli artt. 17, 18 e 19 OPre.

Così, mentre l'art. 17 OPre (emanato in attuazione

dell'art. 31 cpv. 1 lett. a LAMal) racchiude la lista delle malattie gravi e

non evitabili dell'apparato masticatorio, l'art. 18 OPre (realizzato a

concretizzazione dell'art. 31 cpv. 1 lett. b LAMal) enumera altre malattie

gravi suscettibili di occasionare dei trattamenti dentari che, come tali, non

costituiscono affezioni dell'apparato masticatorio, ma tuttavia gli sono di

nocumento, quindi si applica quando le affezioni dentarie sono causate

da una malattia grave sistemica o dai suoi postumi. Quanto

all'art. 19 OPre (formulato in applicazione dell'art. 31 cpv. 1 lett. c LAMal),

prevede che l'assicurazione assume i costi dei trattamenti dentari necessari

per conseguire le cure mediche in caso di focolai ben definiti e dunque trova applicazione quando le cure sono necessarie per

il trattamento di una malattia grave sistemica o dei suoi postumi.

L'art. 19a OPre disciplina infine l'assunzione delle cure dentarie conseguenti

ad infermità congenite (DTF 129 V 83 consid. 1.2, 128 V 62 consid. 2b, 127 V

341 consid. 2b, 124 V 347 consid. 2).

Va inoltre rilevato che mentre, a seconda del significato

patologico, le spese di un trattamento medico devono essere assunte

dall'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie in funzione

dell'art. 25 LAMal, la copertura assicurativa di un trattamento dentario si

determina secondo i criteri di cui all'art. 31 cpv. 1 LAMal in relazione con

gli artt. 17 segg. OPre (DTF 128 V 146 consid. 5).

Infine, l'elenco delle affezioni che determinano una presa a

carico dell'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie dei

trattamenti dentari è esaustivo (STF 9C_316/2013 del 25 febbraio 2014 consid.

3; STFA K 6/05 del 27 settembre 2005 consid. 2.3; DTF 130 V 472 consid. 2.4 non

pubblicato, DTF 129 V 83 consid. 1.3, 127 V 332 consid. 3a e 343 consid. 3b).

2.4. Per quanto concerne il caso di

specie, la Cassa malati ha rifiutato la presa a carico dei costi dei

trattamenti dentari sulla base dell'art. 17 OPre, che prevede che l'assicurazione

assume i costi delle cure dentarie attinenti alle malattie gravi e non

evitabili dell'apparato masticatorio se e solo se l'affezione ha carattere di

malattia.

Le malattie gravi e non evitabili indicate dalle parti, e che in

concreto potrebbero tornare applicabili, sono le seguenti:

" b. malattie del parodonto (parodontopatie):

2. parodontite

giovanile progressiva

c. malattie dei mascellari e dei tessuti molli:

3. osteopatie

dei mascellari".

Le malattie dell'apparato masticatorio elencate esaustivamente

all'art. 17 lett. a-f OPre (STF 9C_830/2010 del 21 dicembre 2010, consid. 2.1)

sono generalmente considerate gravi ai sensi di quanto previsto in ingresso di

questa disposizione. Se la diagnosi è accertata, la questione della gravità

della malattia non si pone, salvo eccezioni (STF 9C_50/2007 del 10 luglio 2007

consid. 4.2 con riferimenti, in: SVR 2008 KV Nr. 3). In generale, una malattia

grave e inevitabile dell'apparato masticatorio ai sensi dell'art. 17 OPre

presuppone un evento patologico che non può essere evitato con misure

profilattiche nel senso e nell'ambito di una ragionevole igiene orale e dentale

(DTF 128 V 59 e 70), che ha portato a un danno considerevole ai denti, alle

ossa mascellari o ai tessuti molli o che, in base ai risultati clinici ed

eventualmente radiologici, porterebbe molto probabilmente a tale danno (STF

9C_223/2014 del 4 giugno 2014, consid. 3.2).

2.5. La ricorrente ha

chiesto alla Cassa di farsi carico della spesa di di Fr. 14'877,15,

comprensivi dei costi di laboratorio, di cui al preventivo

del 19 aprile 2022 del dr. med. dent. __________, per la posa di quattro

impianti e di una protesi totale inferiore (doc. 1).

Nel formulario per le lesioni dentarie secondo LAMal il curante ha

indicato che gli elementi dentari ancora presenti erano il 45, il 32, il 33 e

il 34, e che nel cavo orale della sua paziente v'erano una protesi parziale in

resina con ganci in filo nel mascellare inferiore e dei ponti supportati da

impianti nel mascellare superiore. Stante la diagnosi di osteopatie dei

mascellari giusta l'art. 17 lett. c cifra 3 OPre e di parodontite giovanile

progressiva secondo l'art. 17 lett. b cifra 2 OPre, la sua proposta terapeutica

era di posare quattro impianti in 44, 43, 32 e 34 e appoggiarvi una protesi

ibrida ancorata sulla barra posta sugli impianti.

Il PD dr. med. dr. med. dent. __________,

specialista in otorinolaringoiatria e chirurgo maxillo-facciale e orale, ha

visitato l'assicurata il 2 giugno 2023 e nel suo rapporto del 6 seguente (doc.

4) ha diagnosticato un'atrofia mandibolare classe Cawood III/IV

(classificazione Cawood IV stante la cresta a spigoli vivi a livello 42-46,

mentre Cawood III a livello da 31 a 35, cresta rotonda e piatta). Lo

specialista ha consigliato di procedere con una ricostruzione protesica stabile

e funzionalmente adeguata e quindi con il posizionamento di 4 impianti

interforaminali nella mandibola in presenza di una atrofia mandibolare di

classe Cawood III/IV.

Considerato che la Cassa malati ritiene non essere invece dati i

presupposti medici e giuridici per assumersi i costi di questa soluzione

terapeutica, occorre dunque esaminare l'applicabilità dell'art. 17 lett. b

cifra 2 OPre e dell'art. 17 lett. c cifra 3 OPre.

2.6. Parodontite giovanile

progressiva: art. 17 lett. b cifra 2 OPre

2.6.1. La ricorrente, rifacendosi al

precedente giudizio di questa Corte (STCA 36.2004.96 del 15 giugno 2005),

sostiene di essere affetta da parodontite giovanile progressiva, come

riconosciuto dall'allora medico fiduciario della sua precedente Cassa malati e

dal Tribunale.

In quella occasione, il TCA aveva riportato quanto segue:

" 2.4. Il 20

agosto 2002 il Dr. __________, medico-dentista, chirurgo maxillo facciale,

fiduciario della Cassa, ha affermato:

" (...)

C'est sur la base de ces seuls documents que je vous livre mes

Considerandi

conclusions ci-après:

Avant toute chose, et pour simplifier, il me 'semble pouvoir' me

joindre aux conclusions de votre médecin dentiste conseil, le Dr __________,

telles qu'elles sont contenues dans ses Iettres du 12 mars, puis du 2 mai 2001,

à quelques nuances près cependant, nuances qui me paraissent importantes.

Ainsi, je pense qu'il faut considérer la perte précoce des dents de

Madame RI 1 comme assimilable à une parodontite juvénile progressive au chiffre

17.

b 2 de la LaMal et qu'à ce titre, le traitement effectué à l'époque

(environs de 1980) peuvent être à la charge de l'assurance, mais à I'époque

seulement! Les Iésions qui s'en sont suivies, à savoir une résorption

centripète du maxillaire supérieur, et donc un articulé croisé dans le

sens d'une pseudo-prognathie inférieur, assimilable au chiffre 210 de

l'ordonnance sur l'Al, ne peuvent en aucun cas être retenues. Il s'agit là

effectivement d'une anomalie acquise ne concernant, dans ce cas bien précis,

que la résorption du maxillaire supérieur en direction centripète et

comme résultante de la perte précoce des dents.

Dès lors, ce n'est nullement au, titre des articles 19 a 22 ou 17 b 2

qu'iI faille intervenir, mais uniquement au titre de l'article 17 c 3 de la

LaMal (ostéopathie des maxillaires).".

D'avviso della scrivente Corte, sulla base di questo estratto non

si può concludere nel senso indicato dalla ricorrente, secondo cui il diritto

alla copertura dei costi da parte del suo assicuratore malattia si fonda sul

fatto che la necessità di intervento attuale nel mascellare inferiore è data

dalla parodontite giovanile progressiva accertata dal dottor __________ e dal

TCA.

Innanzitutto, il chirurgo maxillo-facciale consultato dalla Cassa

malati a cui a suo tempo l'assicurata era affiliata, si riferiva al mascellare

superiore e non a quello inferiore (mandibola) ora in esame.

Inoltre, egli non ha indicato la presenza di una parodontite

giovanile progressiva, ma ha ritenuto che la perdita precoce di denti del

mascellare superiore era assimilabile a una parodontite giovanile

progressiva prevista all'art. 17 lett. b cifra 2 OPre.

Lo specialista ha poi chiaramente affermato che il trattamento

effettuato dall'assicurata nel 1980 circa poteva essere posto a carico

dell'assicurazione malattia obbligatoria proprio perché si era in presenza, allora,

di una parodontite giovanile progressiva e quindi ha specificato che solo a

quell'epoca, e meglio quando l'interessata non era ancora ventenne, i costi

di questo intervento dovevano essere assunti dalla Cassa malati.

In quarto luogo, il dentista e chirurgo ha precisato che le lesioni

che sono derivate dalla parodontite giovanile progressiva, quali un

riassorbimento centripeto del mascellare superiore e dunque uno pseudo

prognatismo inferiore, non potevano in alcun modo essere prese a carico dalla

LAMal. Si trattava effettivamente di un'anomalia acquisita che concerneva

soltanto il riassorbimento del mascellare superiore in direzione centripeta e

come risultante della perdita precoce dei denti.

Infine, il dottor __________ ha concluso che per questo motivo la

Cassa malati non doveva intervenire sulla richiesta di trattamento del

mascellare superiore in virtù dell'art. 17 lett. b cifra 2 OPre, ma unicamente

giusta l'art. 17 lett. c cifra 3 OPre.

2.6.2

Per il caso ora in disamina, il 14

settembre 2023 (doc. 11) la Cassa malati qui resistente ha interpellato il PD

dr. med. dr. med. dent. __________, anch'egli specialista in

otorinolaringoiatria e chirurgo maxillo-facciale e orale e suo attuale medico

fiduciario, sulla presenza di una parodontite giovanile progressiva ponendogli

il seguente quesito:

" Ist allenfalls eine juvenile progressive Parodontitis ausgewiesen?

A: Eine solche ist aktuell nur anhand der

Seitenzahn-Röntgenbilder von 1979 nachvollziehbar, auf denen bis 1982 kein

peridentaler Knochenverlust in dem Ausmass stattfindet, der die VN für die

Diagnose einer juvenilen Paro qualifizieren würde. Andere Unterlagen

liegen nicht zur Beurteilung vor.".

Questa Corte non può condividere l'interpretazione data dalla

ricorrente su questa valutazione, laddove sostiene che "Lo stesso medico fiduciario Dr. med. __________ nel

proprio rapporto del 16 settembre 2023 non esclude certo tale condizione [ndr: la presenza di una parodontite giovanile

progressiva], limitandosi a rilevare di non disporre di documentazione

ulteriore." (doc. I punto 3.8 pag. 9) e poco dopo che "nelle proprie risposte, in particolare nell'ultima

relativa all'esistenza di una parodontite giovanile dell'assicurata,

limitandosi a dire che non vi sarebbero documenti che attestino tale

circostanza." (doc. I punto 3.10 pag. 9).

Il dentista e chirurgo maxillo-facciale a cui la Cassa malati ha

sottoposto per valutazione il caso dell'assicurata non ha affermato di non

avere a disposizione dei documenti che attestino la presenza di una parodontite

giovanile progressiva.

Egli ha per contro rilevato che, a quel momento, era possibile

formulare una diagnosi di parodontite giovanile progressiva solo sulla base delle

radiografie dei denti laterali dal 1979, che fino al 1982 non mostrano che si è

verificata alcuna perdita ossea peridentale tale da diagnosticare all'assicurata

una parodontite giovanile. Lo specialista ha poi sì concluso che non erano

disponibili altri documenti per la valutazione del caso, ma ciò non significa, ritiene

l'insorgente, che l'assenza di altri documenti abbia portato il medico

consulente dell'assicuratore malattia a non potersi pronunciare sull'esistenza

di una parodontite progressiva giovanile; egli l'ha invece espressamente

negata.

2.6.3

Da quanto precede discende, in primo

luogo, che anche se nel 2002 il chirurgo maxillo-facciale sentito dalla Cassa

malati ha considerato la perdita di denti dall'arcata superiore assimilabile a

una parodontite giovanile progressiva, non si può comunque concludere, in

assenza di specifica documentazione, che tale patologia fosse presente pure

sulla mandibola.

In secondo luogo, l'esistenza di una situazione assimilabile alla

parodontite giovanile progressiva va contestualizzata e limitata a prima del

ventesimo anno di età, perciò sia negli anni 2002-2005 quando l'assicurata è

stata valutata dagli specialisti e dal TCA in occasione della precedente

controversia, sia nel periodo 2022-2024 oggetto del presente contendere, non si

può più parlare di parodontite giovanile progressiva, avendo l'assicurata nel

primo caso una quarantina d'anni e ora una sessantina.

Su questo punto il dr. med. dr. med. dent. __________ è stato

chiaro, escludendo espressamente dall'essere prese a carico dall'assicurazione

malattia proprio secondo l'art. 17 lett. b cifra 2 OPre le lesioni che, a causa

di tale patologia, negli anni sono seguite al cavo orale dell'assicurata.

Non va infine dimenticato di rilevare che l'attuale medico

fiduciario della Cassa malati ha analizzato la questione della parodontite

giovanile progressiva sulla base delle radiografie laterali concernenti gli

anni dal 1979 al 1982, e quindi fino all'anno del compimento dei 20 anni. Non

si è invece pronunciato a sapere se tale patologia era presente nel 2022-2023,

proprio perché, per la definizione stessa di cui all'art. 17 lett. b cifra 2

OPre, non può essere riscontrata in una persona sessantenne.

Di conseguenza, conformemente a quanto indicato dal dottor __________

già nel 2002, il diritto della ricorrente al riconoscimento del trattamento

dentario proposto ora dal dr. med. dent. __________ deve pertanto essere

valutato solo e soltanto alla luce dell'art. 17 lett. c cifra 3 OPre.

2.7

Osteopatia dei mascellari: art.

17.

lett. c cifra 3 OPre

2.7.1

Su questa tematica si erano già

pronunciati degli specialisti in occasione della precedente vertenza quasi 20

anni fa, laddove oggetto del contendere era sia la posa di 4 (secondo la Cassa

malati) o di 8 impianti (richiesti dall'assicurata) nel mascellare superiore

per correggerne l'estrema atrofia ossea, sia la verifica dell'esclusione (per

la Cassa malati) dell'assunzione dei costi per i trattamenti (futuri) alla

mandibola.

Nel già riferito scritto del 20 agosto 2002 il dr. med. dr. med.

dent. __________ aveva affermato, come visto, che non si poteva intervenire sul

mascellare superiore secondo l'art. 17 lett. b cifra 2 OPre, ma unicamente

conformemente all'art. 17 lett. c cifra 2 OPre concernente l'osteopatia dei

mascellari e a questo proposito, sempre al considerando 2.4 della succitata

STCA 36.2004.96, il suo parere proseguiva così:

" (…) La résorption de l'os alvéolaire du maxillaire

supérieur a atteint, chez Mme RI 1, des limites extrêmes que l'on a coutume

de qualifier de Cawood VI et qui, à elles seules, rendent tout traitement

prothétique impossible. Seule une ostéotomie de ce qui reste du maxillaire

supérieur, avec interposition d'une greffe d'os corticospongieux autologue,

soit à partir de la crête iliaque de la patiente, interposée en sandwich au

niveau de ce maxillaire supérieur et fixée d'emblée pour assurer sa

stabilité par, en général, 4 implants, peut être envisagée.

Après

reconstruction de ce maxillaire supérieur actuellement presque

totalement manquant, une restauration dentaire s'appuyant sur les implants-vis

utilisés pour la fixation de la greffe, mais éventuellement sur d'autres

implants complémentaires (et ceci en fonction du résultat de la prise de la

greffe osseuse), peut être envisagée.

Il n'est pas dans les buts d'une

assurance-maladie de base de conserver chez tous les patients, et ceci jusqu'à

leur mort, une denture complète, mais bien plutôt de réparer les seuls éléments

reconnus comme parfaitement pathologiques qu'ils ont développés de leur vivant.

Dans le cas particulier de Mme RI 1, seule la

perte précoce des dents du maxillaire supérieur et la résorption

extrême, tout à fait pathologique, de son os du maxillaire supérieur

peut être considérée comme devant être réparée aux frais de l'assurance de

base.

Encore une fois, si I'on considère les critères

d'économicité d'un traitement, le seul remplacement des dents manquantes, après

prise de la greffe osseuse, par le biais de prothèses dentaires conventionnelles,

devrait être envisagé. Tout traitement faisant appel à l'implantation de dents

artificielles, et quel que soit leur type, peut être considéré comme un

traitement excédant les buts et les principes d'une assurance-maladie de base.

En résumé, je propose donc la prise en charge de

la seule intervention du Dr. __________, qui prévoit une greffe en sandwich du maxillaire

supérieur fixée par 4 implants, à l'exclusion de toute autre mesure, soit

dentaire, soit au niveau de la mandibule." (Doc. C)" (le

evidenziature sono della redattrice).

Inoltre, sempre al considerando 2.4 del precedente giudizio, questo

Tribunale aveva pure riportato il parere del 18 febbraio 2004 del Prof. Dr.

med. dr. med. dent. __________, “chef de division” presso il __________,

anch'egli specialista in otorinolaringoiatria, chirurgia maxillo-facciale e

medico dentista consulente dell'assicuratore malattia, il quale si è

espressamente pronunciato sulla mandibola come segue:

" 3. On peut affirmer en l'état, qu'une intervention au maxillaire

inférieur n'est pas pris en charge en vertu de la LAMal dans la mesure où

la pathologie que présente votre assurée (édentation partielle inférieure) ne

rentre absolument pas dans la classification de Cawood pour ce qui est I'OPAS,

et ne rentre pas non plus dans le cadre des malformations congénitales pas plus

que le prognathisme mandibulaire relatif acquis en raison de la perte de

dimension verticale et non pas congénital. (Doc. E)"

(la sottolineatura è della redattrice)

Se, quindi, vent'anni fa, soltanto la perdita precoce dei denti

del mascellare superiore e l'estremo riassorbimento dell'osso del mascellare

superiore, di carattere certamente patologico, potevano essere riparati

ricostruendo il mascellare superiore dell'assicurata, a quel momento quasi

totalmente assente, ponendo i costi a carico dell'assicuratore malattia in

virtù dell'art. 17 lett. c cifra 3 OPre, la stessa conclusione non ha però

potuto essere tratta, negli anni 2002-2005, per il mascellare inferiore.

Il professor __________ ha infatti categoricamente escluso nel

2004.

che la perdita parziale di denti dalla mandibola rientrasse fra la

classificazione di Cawood tale da avere carattere di malattia grave e non

evitabile dell'apparato masticatorio, escludendo perciò che un intervento al

mascellare inferiore potesse e dovesse essere preso a carico dalla LAMal.

2.7.2

Vent'anni dopo, nel 2022 il dottor __________

ha posto la diagnosi di osteopatie dei mascellari ai sensi dell'art. 17 lett. c

cifra 3 OPre, non precisando, però, se tale patologia si riferiva a entrambi i

mascellari o soltanto a quello inferiore, oggetto del trattamento proposto.

Più preciso, al riguardo, è stato il PD dr. med. dr. med. dent. __________,

che il 6 giugno 2023, interpellato dal medico dentista curante, dopo aver

visitato l'assicurata ha diagnosticato una atrofia mandibolare Classe Cawood

III/IV, poiché dall'esame intraorale ha riscontrato:

" Dentizione

residuale antero-laterale nel terzo quadrante, denti mobili. Vestiboli tutti

liberi, nessun dolore, nessun gonfiore alla palpazione. Osso alveolare

atrofico. Cresta a spigoli vivi a livello 42-26, Cawood classificazione IV. A

livello 31 a 35 cresta rotonda, piatta, Cawood classificazione III. Mucosa

calma. Orofaringe, pavimento della bocca, palato, resto dei vestiboli senza

caratteristiche particolari.".

E nel consigliare quale trattamento dentario adottare, ha ribadito

la classificazione della patologia rilevata:

" Procedere:

Una ricostruzione protesica stabile e funzionalmente adeguata richiede il

posizionamento di 4 impianti interforaminali nella mandibola in presenza di una

atrofia mandibolare di classe Cawood III/IV.".

2.7.3

Nella STF 9C_50/2008 del 10 luglio

2007, pubblicata in SVR 2008 KV Nr. 3, l'Alta Corte ha ricordato che nella STFA

K 113/99 del 21 novembre 2001 l'allora Tribunale federale delle assicurazioni

aveva riconosciuto un'atrofia della cresta alveolare con grado Cawood VI nella

mascella superiore come osteopatia ai sensi dell'art. 17 lett. c cifra 3 OPre,

ma non un'atrofia del mascellare inferiore, molto più piccola (cfr. consid.

5.2.1).

Nel caso giudicato nel 2007, l'Alta Corte ha evidenziato che la

sentenza impugnata non conteneva alcun accertamento di fatto su una possibile

atrofia estrema delle ossa dei mascellari, non adeguata all'età, che potesse

giustificare le prestazioni secondo le linee guida della LAMal, l'Atlante SSO e

la giurisprudenza. Secondo la perizia di una clinica per la chirurgia

maxillo-facciale di un ospedale universitario, esisteva un'atrofia delle ossa

nei punti in cui erano stati estratti i denti del ricorrente all'età di 23

anni. Si trattava di un'atrofia dell'osso alveolare. Sulla base di ulteriori

dichiarazioni specialistiche indicate in detta perizia, il Tribunale federale

ha concluso che la perdita ossea era molto probabilmente esclusivamente dovuta all'estrazione

dei denti all'età di 23 anni. Ciò deponeva contro l'estrema atrofia di grado

Cawood VI, che interessa anche il corpo della mascella. Di conseguenza, non esisteva

una osteopatia ai sensi dell'art. 17 lett. c cifra 3 OPre e la sentenza del Tribunale

cantonale che ha respinto il ricorso dell'assicurato è stata quindi confermata

(cfr. consid. 5.2.2).

Nella STF 9C_830/2010 del 21 dicembre 2010 il Tribunale federale

si è pronunciato sul ricorso formulato dalla Cassa malati di un'assicurata

allora 70enne che presentava un'atrofia del mascellare superiore di grado

Cawood VI, ossia l'intero processo alveolare era ridotto fino alla base della

mascella, tanto che non era possibile inserire una protesi per motivi anatomici-morfologici

(Atlante delle malattie con effetti sul sistema masticatorio, edito dalla

Società svizzera di odontostomatologia, 2008, pag. 39 seg.; STF 9C_50/2007 del

10.

luglio 2007, consid. 5.2.1 pubblicata in SVR 2008 KV Nr. 3). L'Alta Corte ha

quindi ribadito quanto stabilito in precedenti giudizi (STF 9C_584/2008 del 2

novembre 2008, consid. 3.3; STF 9C_50/2007 del 10 luglio 2007, consid. 5.2.1

pubblicata in SVR 2008 KV Nr. 3; STFA K 113/99 del 21 novembre 2001, consid. 3)

e dunque che è indubbio che una atrofia mascellare di gravità Cawood VI

costituisce una malattia grave ai sensi dell'art. 31 cpv. 1 lett. a LAMal e dell'art.

17.

OPre (cfr. consid. 3).

Inoltre, il Tribunale federale ha evidenziato che quanto indicato

dal citato Atlante SSO a pagina 39 era coerente con quanto argomentato dal TCA,

il quale ha fatto riferimento alla Rivista mensile svizzera di odontologia e

stomatologia, dove le cause del riassorbimento del processo alveolare dopo la

perdita dei denti erano descritte come diverse e in larga misura non ancora del

tutto note. Pertanto, su tale base dell'affermazione degli specialisti dell'SSO

secondo cui l'atrofia (fino al corpo della mascella) di gravità Cawood VI non è

dovuta esclusivamente alla perdita dei denti, il Tribunale federale ha dedotto che

la ricostruzione della mascella è una prestazione obbligatoria dell'assicurazione

malattia, poiché non può essere causata soltanto dalla perdita dentale (eventualmente

evitabile). Invece, l'obbligo di prestazione dell'assicurazione malattia si

estende ai trattamenti dentari soltanto nella misura in cui essi sono

direttamente causati dalla malattia di base. Sono escluse le cure

odontoiatriche che sarebbero state necessarie in assenza della patologia di

base. Pertanto, se la perdita dei denti fosse stata - con probabilità

preponderante - evitabile, ad esempio se fosse stata riconducibile a un'igiene

orale insufficiente e a una parodontite che ne deriva, una protesi dentaria che

non sia ancorata a degli impianti per ripristinare la capacità masticatoria non

costituirebbe un trattamento dentario ai sensi dell'art. 17 OPre (cfr. consid. 5.1).

Anche l'ultima versione dell'Atlante SSO (4a edizione 2018,

aggiornata al 2024) ribadisce a pagina 42, per quanto concerne l'aspetto

clinico dell'osteopatia dei mascellare prevista all'art. 17 lett. c cifra 3

OPre, che nella zona del mascellare ci deve essere una atrofia estrema

dell'osso della mascella, che interessa anche il corpo della mascella, tanto

che per motivi anatomici-morfologici non è possibile inserire delle protesi. Grado

di atrofia secondo Cawood VI: Atrofia fino al corpo della mascella:

" Im Kieferbereich: extreme Atrophie des Kieferknochens, auch den

Kieferkörper betreffend, sodass aus anatomisch-morphologischen Gründen kein

Zahnersatz eingegliedert werden kann. Atrophiegrade nach Cawood VI: Atrophie

bis auf den Kieferkörper.".

Seguono poi sei disegni che, distintamente per il mascellare

superiore e per quello inferiore, visti frontalmente, raffigurano l'osso

mascellare quando i gradi Cawood sono di tipo III, IV e VI e sotto a queste piccole

rappresentazioni la didascalia recita:

" Schema der Atrophiegrade nach Cawood: Bei Klasse VI ist der ganze

Alveolarfortsatz bis auf die Kieferbasis abgebaut. Dieser Zustand ist nicht

allein auf Zahnverlust zurückzuführen. (Quelle: ZHK)".

L'Atlante delle malattie con effetti sul sistema

masticatorio, edito dalla Società svizzera di odontostomatologia (SSO), 4a

edizione 2018, aggiornata al 2024, concernente le malattie gravi e non

evitabili che colpiscono il sistema della masticazione, porta sull'insieme

delle patologie per le quali i costi dei trattamenti dentari sono coperti dall'assicurazione

malattia obbligatoria. Sebbene non siano vincolanti per il giudice delle

assicurazioni sociali (DTF 124 V 351), le indicazioni contenute interpretano e

concretizzano dal profilo medico dentistico le disposizioni in materia (STF

9C_316/2013 del 25 febbraio 2014, consid. 5.3).

2.7.4

Considerato che nell'evenienza concreta,

indubbiamente, l'atrofia mandibolare che si è presentata agli specialisti non è

di grado Cawood VI, visto che il PD dr. __________ ha accertato che la

mandibola atrofica presenta una gravità Cawood III/IV e quindi il riassorbimento

dell'osso alveolare del mascellare inferiore della ricorrente non ha raggiunto

dei limiti estremi - come invece il mascellare superiore già negli anni

2002-2005 -, in assenza di un'atrofia estrema, ovvero fino al corpo dell'osso

mascellare, non è dunque possibile porre a carico dell'assicurazione malattia

obbligatoria i costi del trattamento dentario preventivato - e in parte già

realizzato - dal dottor __________ sulla mandibola.

Il Tribunale federale ha infatti riconosciuto che un'atrofia

mascellare di gravità Cawood VI costituisce una malattia grave ai sensi

dell'art. 31 cv. 1 lett. a LAMal e dell'art. 17 OPre (STF 9C_830/2010 del 21

dicembre 2010, consid. 3) rispettivamente che in un caso i presupposti per

un'atrofia estrema di grado Cawood VI non erano dati e dunque non esisteva

un'osteopatia ai sensi dell'art. 17 lett. c cifra 3 OPre (STF 9C_50/2008 del 10

luglio 2007).

Ne discende che è malvenuta la ricorrente a concludere che le sue

condizioni orali erano tali che si era in presenza di un'atrofia estrema del

mascellare inferiore di grado Cawood VI, malgrado lo specialista che essa

stessa ha interpellato nel giugno 2023 ha diagnosticato, senza alcun dubbio,

un'atrofia mandibolare di grado Cawood III/IV. Infatti, conformemente alla

giurisprudenza citata, una simile gravità di atrofia non porta a potere

pretendere dall'assicurazione malattia obbligatoria, sulla base dell'art. 17

lett. c cifra 3 OPre, il riconoscimento dei costi del trattamento dentario

preventivato rispettivamente in parte già realizzato dal suo medico dentista.

La decisione impugnata deve pertanto essere confermata.

Trattandosi di una controversia relativa a prestazioni LAMal, la

procedura non è soggetta a spese non avendone previste il legislatore (art. 61

lett. fbis LPGA; STF 9C_369/2022 del 19 settembre 2022; STF

9C_368/2021 del 2 giugno 2022; SVR 2022 KV Nr. 18 (STF 9C_13/2022 del 16

febbraio 2022); STF 9C_394/2021 del 3 gennaio 2022; STF 8C_265/2021 del 21

luglio 2021; Ares Bernasconi,

Actualités du TF, 8C_265/2021 du 21 juillet 2021 - frais judiciaires pour les

tribunaux cantonaux des assurances selon la révision de la LPGA du 21 juin

2019, in SZS/RSAS 2/2022 pag. 107).

Dispositivo

Per questi motivi

dichiara e pronuncia

1. Il ricorso è respinto.

2. Non si percepisce tassa di

giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.

3. Comunicazione agli interessati i

quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in materia di diritto

pubblico al Tribunale federale,

Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna, entro 30 giorni dalla comunicazione.

L'atto di ricorso, in 3

esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata,

contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo

rappresentante. Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la

busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta.

Per il Tribunale cantonale delle

assicurazioni

Il presidente Il

segretario di Camera

Daniele Cattaneo Gianluca

Menghetti