Richiesta di prestazioni per aiuto domiciliare (LCA). Interpretazione delle condizioni generali d'assicurazione. Onere della prova. Assicurata non è stata in grado di comprovare l'insorgere di un caso di assicurazione

Raccomandata

Incarto

n.

36.2024.28

cs

Lugano

25 novembre 2024

In nome

della Repubblica e Cantone

Ticino

Il Tribunale cantonale delle assicurazioni

composto

dei giudici:

Daniele Cattaneo, presidente,

Raffaele Guffi, Ivano Ranzanici

redattore:

Christian Steffen, cancelliere

segretario:

Gianluca Menghetti

statuendo sulla petizione del 20 luglio 2024 di

AT 1

rappr. da: RA 1

contro

CV 1

in materia di assicurazione contro

le malattie

ritenuto in fatto

1.1. AT 1, nata nel 1943, è assicurata

presso CV 1 (in seguito: CV 1) per alcune assicurazioni complementari, tra cui

l’assicurazione integrativa ospedaliera __________.

1.2. Nel corso del mese di novembre 2023

AT 1 ha trasmesso all’assicuratore un certificato medico del 17 novembre 2023 del

dr. med. __________, FMH medicina interna generale, FMH medicina del lavoro, il

quale ha diagnosticato la presenza .i>di tutta una serie di patologie” per

le quali “risulta indispensabile il supporto regolare in ambito “economia

domestica” dal 17.11.2023 al 31.12.2024” (doc. 5).

1.3. Dopo un intenso scambio di

corrispondenza (cfr. doc. da 6 a 13), con scritto del 10 maggio 2024 (doc. 14),

confermato nel suo contenuto il 27 giugno 2024 (doc. 16), CV 1 ha rifiutato il

rimborso delle prestazioni previste dall’assicurazione integrativa ospedaliera __________

in caso di aiuto domiciliare. L’assicuratore ha spiegato che per poter versare

le prestazioni è necessaria la presenza di una malattia acuta “che in linea

di principio potrebbe portare ad un trattamento stazionario”. Come indicato

il 18 gennaio 2024, secondo l’assicuratore lo scopo dell’aiuto domestico,

previsto dall’art. __________ delle condizioni supplementari d’assicurazione

(CSA), è quello di migliorare e accelerare la convalescenza alfine di

abbreviare o evitare la degenza ospedaliera. Non si tratta infatti di un’assicurazione

per l’assistenza a lungo termine e quindi non viene pagato l’aiuto domiciliare

per diagnosi/malattie croniche, ma solo se avviene in seguito ad un ricovero

ospedaliero, termale, di una malattia acuta, di un peggioramento acuto della

salute o di un intervento ambulatoriale.

1.4. Il 20 luglio 2024 AT 1,

rappresentata dal marito, RA 1, ha inoltrato una petizione al TCA, chiedendo la

condanna di CV 1 a “corrispondere prestazioni assicurative a titolo di

“aiuto domestico” per gli anni 2023 e 2024 nonché a corrispondermi un’indennità

di CHF 1'000.-” (doc. I).

L’attrice sostiene di essere

affetta da una serie di patologie invalidanti e di essere riuscita ad evitare

un ricovero stazionario unicamente grazie all’aiuto del marito, dei famigliari

e dell’aiuto domestico.

Secondo l’attrice quanto

certificato dal proprio curante, dr. med. __________, il 17 novembre 2023,

conferma la necessità di far capo ad un supporto regolare in ambito domestico

fino al 31 dicembre 2024 alfine di evitare una degenza ospedaliera. Ella

afferma di non aver chiesto l’aiuto in relazione a malattie croniche pregresse,

ma a causa del subentrare di una seria patologia acuta e invalidante al piede

sinistro tanto da impedirle qualsiasi tipo di attività. Inoltre il 14 dicembre

2023 è stata sottoposta in day hospital ad un intervento di cataratta

bilaterale ed il 6 febbraio 2024, dato il persistere dei dolori invalidanti al

piede sinistro, il medico ha predisposto un consulto specialistico presso lo

studio medico del dr. med. __________, specialista ortopedico FMH.

AT 1 evidenzia che il 4 giugno

2024 il suo curante, dr. med. __________, ha emesso un certificato medico

dettagliato in relazione alle sue molteplici patologie ed ha concluso

affermando che “alla luce delle importanti patologie, risulta facilmente

comprensibile che, senza l’aiuto di terze persone risulta difficile e

problematico riuscire ad evitare trattamenti stazionari”.

L’interessata sostiene di non

essere ancora completamente guarita dalla fasceite plantare e sta effettuando

delle sedute fisioterapiche su prescrizione del dr. med. __________. Ciò al

fine di evitare un intervento chirurgico in ambito stazionario.

Dopo aver citato l’art. __________

delle condizioni supplementari d’assicurazione (CSA) e __________ CSA, l’attrice

ribadisce di adempiere alle condizioni per poter ottenere il rimborso delle

prestazioni che sono consistite in fr. 925 per il mese di novembre 2023, fr.

950 per il mese di dicembre 2023, fr. 962.50 per il mese di gennaio 2024, fr.

950 per il mese di febbraio 2024 e fr. 812.50 per il mese di marzo 2024. Ella

sottolinea di aver subito un peggioramento oggettivo del suo stato di salute

che avrebbe comportato una degenza stazionaria che ha potuto evitare unicamente

grazie all’aiuto domestico.

1.5. Con risposta del 19 agosto 2024

l’assicuratore ha proposto la reiezione della petizione rilevando che il

massimo annuo rimborsabile sarebbe di fr. 6'000 all’anno, ma che nel caso di

specie l’attrice non ha apportato la prova che l’aiuto domestico è necessario

per evitare o ridurre la durata di una degenza stazionaria poiché dai

certificati medici prodotti non emerge la necessità di un ricovero stazionario

(doc. III).

1.6. Il 4 settembre 2024 le parti sono

state sentite nell’ambito dell’udienza di discussione da cui è emerso:

" (…) Dopo

ampia discussione le parti non raggiungono un accordo ma si riservano di

approfondire tale possibilità una volta che il Tribunale avrà acquisito, come

richiesto, da parte attrice, le informazioni presso il dott. __________ di

maggiore dettaglio. In particolare in merito alla presenza di condizioni di

patologia acute che avrebbero imposto il ricovero ospedaliero, circostanza

contestata dall’assicuratore.

Il sig. RA 1 precisa che la moglie è stata condotta d’urgenza al

Pronto soccorso dell’__________ e addirittura ha dovuto essere introdotta al PS

con una sedia a rotelle. In quelle circostanze il ricovero è stato ovviato

unicamente grazie all’impegno del marito da un lato e all’aiuto per il quale è stata

richiesta la prestazione all’assicuratore.

Le polipatologia sofferte dalla sig.ra AT 1 con una fascite, con

una caduta recente, sono tali che un ricovero ospedaliero sarebbe d’obbligo ma

appunto grazie all’aiuto esterno e alla collaborazione del marito è evitato,

anche perché la sig.ra AT 1 preferisce comunque a stare a casa sua con il

supporto dei famigliari.

Al dott. __________ in particolare dovranno essere chiesti, come

indicato, i dettagli relativi alle situazioni acute e sarà chiesto eventualmente

di produrre la documentazione medica a sostegno.

Alternativamente potrà essere interpellato il PS dell’__________.

Parte attrice si riserva la perizia.

Parte convenuta ribadisce le conclusioni in causa.” (doc. VI)

1.7. Il 4 settembre 2024 l’assicurata ha

prodotto lo svincolo dal segreto professionale (doc. VIII/1) ed ha accennato al

caso di un altro assicurato di CV 1 che non avrebbe ricevuto le prestazioni

richieste. Ella ha inoltre affermato di aver domandato anche al CEO di CV 1 di

intervenire, senza tuttavia avere successo.

1.8. Il 10 settembre 2024 il TCA ha

interpellato il curante, dr. med. __________, chiedendo:

" (…)

1. Da quando AT 1 è sua paziente e quali sono le patologie di cui

soffre attualmente?

2. In un certificato medico del 17 novembre 2023 (doc. E, qui

allegato), ha attestato la necessità di un supporto regolare in ambito di “economia

domestica” dal 17 novembre 2023 al 31 dicembre 2024.

Il 17 novembre 2023 è insorta una patologia acuta (le chiediamo di

indicare la diagnosi) per la quale sarebbe stato necessario un ricovero

ospedaliero/trattamento stazionario se non fosse stato possibile organizzare un

aiuto domestico?

In caso di risposta positiva:

a) Per quale motivo AT 1 non è stata ricoverata?

b) L’aiuto domestico ha permesso di evitare o ridurre (in che

misura?) la prospettata degenza ospedaliera?

3. A partire da quale data la patologia di cui sopra è guarita o,

eventualmente, è divenuta cronica?

4. Successivamente al 17 novembre 2023, sono insorte altre

patologie acute che avrebbero necessitato un ricovero ospedaliero/ trattamento

stazionario che è stato evitato o abbreviato grazie all’aiuto domestico?

In caso di risposta positiva:

a) Per quale motivo AT 1 non è stata ricoverata?

b) L’aiuto domestico ha permesso di evitare o ridurre (in che

misura?) la prospettata degenza ospedaliera?

c) Quali ulteriori patologie acute sono insorte?

d) Quando sono insorte?

e) Da quando le citate patologie sono guarite o divenute croniche?

5. Oltre a quanto indicato sopra, in generale AT 1 dal 17 novembre

2023 ha necessitato di un aiuto domiciliare a causa del suo stato di salute e

delle sue condizioni familiari esclusivamente per permettere di evitare o di

ridurre una degenza ospedaliera acuta o un soggiorno di cura balneare o di

convalescenza?

In caso di risposta positiva:

a) Descriva lo stato di salute che avrebbe imposto una degenza

ospedaliera acuta o un soggiorno di cura balneare o di convalescenza.

b) Indichi quando la degenza acuta/ le degenze acute avrebbe/ro

dovuto aver luogo se non ci fosse stato l’aiuto domiciliare.” (doc. IX)

1.9. Dopo essere stato sollecitato (doc.

X), il 10 ottobre 2024 il dr. med. __________ ha affermato:

" (…)

Domanda 1:

La signora AT 1 è mia paziente dal 1994 ed attualmente presenta

tutta una serie di patologie in ambito ortopedico / reumatologico, in

particolare un’importante e cronica tendinite achillea bilaterale con fasceite

plantare d’accompagnamento ed una borsite a livello destro, una poliartrosi

viepiù sintomatica, un osteoporosi manifesta con pregresse fratture periferiche

e bilanci densitometrici che hanno motivato terapia protettiva con bifosfonati,

fusione dei corpi vertebrali Th11 e Th12, faccettopatie L4-L5 e stenosi del

canale spinale L5-S1, stato dopo protesi totale dell’anca destra, una

claudicatio spinale dalla clinica altalenante; da notare inoltre sindrome

emicranica cronica di lunghissima data, per la quale (malgrado i ripetuti

controlli specialistici) la paziente deve assumere quotidianamente terapia a

base di triptani.

Domanda 2:

A questa domanda devo rispondere in maniera negativa (nessuna

patologia acuta per la quale sarebbe stato necessario un ricovero ospedaliero),

ma il mio certificato (dove ho specificato “in ambito economia domestica”) è

stato da me redatto per alleviare il peso delle attività domestiche della

paziente, alla luce delle pesanti problematiche sopraccitate (in tutta

coscienza ho ritenuto indicato ed importante un sostegno in questo senso, senza

creare spese inutili e soprattutto con una indicazione precisa tenuto conto

degli handicap reali e pesanti creati dalle patologie intercorrenti.

Domanda 3:

Tutte le patologie “erano, sono e resteranno” di natura cronica.

Domanda 4:

Non vi sono state nuove patologie che avrebbero necessitato un

ricovero ospedaliero. Ribadisco che il mio certificato “economia domestica”

entrava nel contesto medico-clinico presente presentato dalla paziente.

Domanda 5:

Ritengo e ribadisco che la mia richiesta di “supporto regolare in ambito

economia domestica” entrava nel contesto delle affezioni croniche e subacute

(tendinite achillea bilaterale in modo particolare) che impedivano de facto

un’attività domestica adeguata (ma questo è anche valido per tutte le altre

patologie).” (doc. XIII)

1.10. Con osservazioni del 17 ottobre 2024

l’assicuratore ha confermato la richiesta di reiezione della petizione (doc.

XV), mentre l’attrice il 23 ottobre 2024 ha ribadito la sua richiesta,

affermando che in seguito ad una brutta caduta ha dovuto essere portata

d’urgenza al Pronto soccorso, poiché non era in grado di reggersi in piedi e

lamentava forti dolori alla spalla e alla schiena. Ella ritiene che in

quell’occasione avrebbe dovuto essere ricoverata se non vi fosse stato l’aiuto

domestico (doc. XVI).

1.11. Il 24 ottobre 2024 il TCA ha

interpellato i medici del Pronto soccorso dell’Ospedale __________, chiedendo:

" (…)

1. Per quale motivo (diagnosi) AT 1 si è recata presso il Pronto

Soccorso dell’Ospedale __________ il 10 marzo 2024?

2. Il 10 marzo 2024, a causa dello stato di salute di AT 1 e delle

sue condizioni familiari, se non fosse stato possibile organizzare un aiuto

domestico, sarebbe stato necessario un ricovero ospedaliero/trattamento

stazionario?

In caso di risposta positiva:

a) Per quale motivo AT 1 non è stata ricoverata?

b) L’aiuto domestico ha permesso di evitare o ridurre (in che

misura?) la prospettata degenza ospedaliera?

3. Eventuali osservazioni.” (doc. XVII)

1.12. Il 25 ottobre 2024 il dr. med. __________,

Caposervizio Pronto Soccorso dell’Ospedale __________, ha affermato:

" (…)

1. La diagnosi è la seguente: Contusione spalla destra.

2. La paziente non necessitava un ricovero ospedaliero anche a

fronte del fatto che il trauma era del giorno precedente ed il bilancio radiologico

è risultato negativo. Al momento della visita non son stati ritenuti necessari

aiuti domiciliari” (doc. XX)

1.13. Il 28 ottobre 2024 il TCA ha

informato le parti che l’istruttoria è conclusa e che non sarebbero state

assunte ulteriori prove (doc. XXI). Il Tribunale ha assegnato loro un termine

di 10 giorni per produrre le osservazioni finali e per indicare se intendevano

partecipare alle arringhe finali o se, di comune accordo, vi rinunciavano (art.

232 CPC).

1.14. CV 1 ha prodotto le proprie

conclusioni il 6 novembre 2024 (doc. XXII), l’attrice il 7 novembre 2024 (doc.

XXIII). AT 1 ha nuovamente contestato l’interpretazione dell’art. __________

CSA effettuato da CV 1, ribadendo che grazie agli aiuti domiciliari ha potuto

evitare una serie di ricoveri. L’assicurata afferma che il giorno successivo

della visita presso il Pronto Soccorso dell’Ospedale __________ si è recata al __________

di __________ che oltre alla contusione alla spalla ha accertato l’incrinatura

di alcune costole e quindi la causa dei dolori retro stenali non diagnosticati

dal Pronto soccorso. Dopo aver ripercorso la storia della nascita dell’art. __________

CSA ed aver ribadito che nel corso degli anni l’assicuratore è divenuto sempre

più restrittivo nella sua applicazione, AT 1 ha sottolineato la necessità di

partecipare alle arringhe finali per poter puntualizzare e sostenere il motivo

per il quale ha contestato la visione dell’assicuratore.

1.15. Il 13 novembre 2024 le parti hanno

proceduto alle arringhe finali (doc. XXVII). L’attrice ha prodotto un nuovo

allegato (doc. XXVII/1). Dall’udienza è emerso:

" (…) L’attore

consegna agli atti una presa di posizione scritta e ribadisce in questa sede

quanto ha in precedenza sostenuto nei vari allegati e cioè che la prova della

sostituzione di una ospedalizzazione è una prova diabolica, e già gli autori e

responsabili in seno ad CV 1 che scelsero di offrire questa copertura,

l’avevano studiata (1978), avevano ben specificato che occorreva interpretare

in senso lato il concetto di ricovero ospedaliero ovviato dalle prestazioni

pagate dall’assicuratore, questo perché altrimenti sarebbe stato praticamente

impossibile o perlomeno molto difficile fare intervenire la copertura. La

scelta della definizione era comunque necessaria per porre un limite ai casi

dell’intervento dell’assicuratore. La scelta è caduta sui termini contenuti

nelle CGA ma con il criterio di un’interpretazione di buon senso da dare

all’aspetto di ovviare il ricovero ospedaliero.

Ribadisce quindi la sua pretesa e chiede che lo scritto consegnato

oggi agli atti venga ritenuto parte integrante del presente verbale.

La parte convenuta si riconferma a quanto indicato nelle

osservazioni in particolar modo con riferimento all’art. __________ delle CSA,

in concreto parte attrice non ha portato la prova che le incombeva di un

ricovero ospedaliero ovviato dalle prestazioni di cui ha chiesto il pagamento.

Una copia del documento prodotto in questa sede è consegnato al

rappresentante della convenuta.” (doc. XXVII)

considerato in diritto

2.1. Oggetto del contendere è la

questione di sapere se CV 1 deve riconoscere all’attrice le prestazioni per

l’aiuto domiciliare previste dall’art. __________ delle condizioni

supplementari d’assicurazione (CSA) dell’assicurazione integrativa ospedaliera __________.

2.2. Ai sensi dell’art. __________ CSA

le assicurazioni integrative ospedaliere __________ e __________ coprono i

costi di degenza e trattamento in un ospedale (incluse cliniche e case per

partorienti) e contribuiscono alle prestazioni alberghiere in caso di cure

acute e transitorie stazionarie, rooming-in, cure balneari e di convalescenza,

aiuto domiciliare e assistenza ai bambini.

In concreto il rischio assicurato

è la degenza ospedaliera in caso di malattia, e, qualora inclusi, anche

l’infortunio e la maternità (art. __________ CSA).

Il

TCA è pertanto competente a decidere nel merito della vertenza (art. 7 CPC, DTF

150 III 204; STF 4A_12/2016 del 23 maggio 2017, consid. 1.2).

2.3. Nella

fattispecie l’attrice invoca l’art. __________ delle CSA in merito all’aiuto

domiciliare (cfr. punto 4.2 della petizione).

Per

l’art. __________ CSA quando una persona assicurata, in base a una prescrizione

medica e in seguito a un’incapacità al lavoro del 100%, necessita di un aiuto

domiciliare a causa del suo stato di salute e delle sue condizioni familiari ed

esclusivamente se ciò permette di evitare o di ridurre una degenza ospedaliera

acuta o un soggiorno di cura balneare o di convalescenza, per i costi

documentati sono corrisposte le seguenti prestazioni:

a) __________

fino a CHF 100.- al giorno per un massimo di 30 giorni per anno civile

b) __________ fino

a CHF 200.- al giorno per un massimo di 30 giorni per anno civile

Secondo l’art. __________ CSA

per aiuto domiciliare si intende la persona che, lavorando per conto proprio o

per un’organizzazione, si occupa delle faccende domestiche al posto della

persona assicurata.

Può anche essere riconosciuto

quale aiuto domiciliare chi si occupa delle faccende domestiche di una persona

assicurata ammalata e subisce in tal modo una perdita di guadagno dimostrabile

nella propria attività professionale (art. __________ CSA).

In caso di degenza in case di

cura o istituti simili, non si corrispondono prestazioni per l’aiuto

domiciliare (art. __________ CSA).

2.4. Per costante

giurisprudenza al contratto d’assicurazione, così come alle condizioni generali

che vi sono espressamente incorporate, si applicano i principi generali

dell’interpretazione dei contratti, tanto più che la legge speciale non

contiene disposizioni particolari in proposito: l’art. 100 cpv. 1 LCA rinvia

infatti al diritto delle obbligazioni e, di riflesso, al Codice civile

(sentenza 4A_92/2020 del 5 agosto 2020 consid. 3.2.1; sentenza 5C.13/2006 del 9

ottobre 2006, consid. 3.2; DTF 135 III 410 consid. 3.2; DTF 118 II 342 consid.

1a).

Quando

l’assicuratore, al momento della conclusione del contratto, produce le

condizioni generali, manifesta la sua volontà di impegnarsi secondo quanto

prevedono queste condizioni.

Dovendosi

determinare il contenuto di un contratto d’assicurazione e delle condizioni

generali che ne formano parte integrante, il giudice deve, come per ogni altro

contratto, ricorrere in primo luogo alla cosiddetta interpretazione soggettiva,

ovvero ricercare la “vera e concorde volontà dei contraenti”, se del caso in

modo empirico, basandosi su indizi (art. 18 cpv. 1 CO; DTF 148 III 57; consid.

2.2.1; sentenza 4A_35/2024 del 10 settembre 2024; sentenza 4A_220/2023

del 24 ottobre 2023 = SVR 2024 KV Nr. 4; sentenza 4A_92/2020 del

5 agosto 2020 consid. 3.2.2; sentenza 5C.13/2006 del 9 ottobre 2006, consid.

3.2, cfr. anche sentenza 4A_34/2007 del 26 luglio 2007, consid. 3.1; DTF 136

III 186 consid. 3.2.1; DTF 135 III 295, consid. 5.2). Se non gli è possibile

stabilire tale reale volontà, oppure se constata che uno dei contraenti non ha

compreso la reale volontà espressa dall’altro, il giudice ricercherà il senso

che le parti potevano e dovevano attribuire alle reciproche manifestazioni di

volontà (principio dell’affidamento: DTF 148 III 57; consid. 2.2.1; sentenza 4A_35/2024 del 10

settembre 2024; sentenza 4A_92/2020 del 5 agosto 2020

consid. 3.2.2; sentenza 4A_34/2007 del 26 luglio 2007, consid. 3.1; sentenza

5C.13/2006 del 9 ottobre 2006, consid. 3.2, DTF 136 III

186 consid. 3.2.1; DTF 135 III 295, consid. 5.2; DTF 129 III 118 consid. 2.5;

126 III 119 consid. 2a; 122 III 118 consid. 2a). Punto di

partenza di tale interpretazione è l’espressione letterale del contratto; il

giudice dovrà tuttavia tener conto delle circostanze che hanno caratterizzato

la conclusione del contratto (DTF 148 III 57; consid. 2.2.1; DTF 127 III 444

consid. 1b; 125 III 305 consid. 2b). Sarebbe infatti errato attribuire

un’importanza decisiva ai termini utilizzati dalle parti, seppur chiari;

dall’art. 18 cpv. 1 CO traspare che non si può erigere a principio l’assioma

che in presenza di un testo chiaro si debba escludere il ricorso ad altri mezzi

d’interpretazione; sebbene una clausola contrattuale possa apparire a prima

vista chiara ed indiscutibile, il fine perseguito dalle parti, ma anche altre

circostanze possono lasciar intendere che l’espressione verbale non restituisca

pienamente il senso dell’accordo concluso (DTF 148 III 57; consid. 2.2.1; sentenza

5C.13/2006 del 9 ottobre 2006, consid. 3.2, DTF 128 III 212 consid. 2b/bb,

consid. 3c). Sussidiariamente, all’interpretazione di clausole redatte

esclusivamente dall’assicuratore ed alle clausole generali prestampate trova

applicazione il principio “in dubio contra stipulatorem”, in virtù del

quale esse vanno lette a sfavore di chi le ha redatte, dunque dell’assicuratore

(sentenza 4A_92/2020 del 5 agosto 2020 consid. 3.2.2;

DTF 133 III 61, consid. 2.2.2.3; DTF 126 V 499, consid. 3b; DTF 124 III 155

consid. 1b; DTF 122 III 118 consid. 2a). L’art. 33 LCA ne è un’espressione (sentenza 4A_92/2020 del 5

agosto 2020 consid. 3.2.2; sentenza 5C.13/2006 del 9 ottobre 2006, consid. 3.2,

DTF 115 II 264 consid. 5a). Perché questa regola venga applicata non basta,

tuttavia, che le parti discordino sul significato da attribuire ad una

dichiarazione; questa deve effettivamente prestarsi a differenti

interpretazioni, ed inoltre deve essere impossibile, in assenza di altri mezzi d’interpretazione,

dissipare altrimenti il dubbio venutosi a creare (sentenza 4A_92/2020 del 5

agosto 2020 consid. 3.2.2; DTF 122 III 118 consid. 2d;

118 II 342 consid. 1a; DTF 100 II 144, consid. 4c).

2.5. Come visto, quando un assicuratore, al

momento di concludere un contratto, presenta delle condizioni generali,

manifesta la volontà di impegnarsi secondo i termini di queste condizioni; se

una volontà reale e concordante non è constatata, occorre domandarsi come il

destinatario di questa manifestazione di volontà poteva comprenderla in buona

fede (cfr. sentenza 4A_92/2020 del 5 agosto 2020, consid. 3.2.2; DTF 148 III

57; consid. 2.2.1)

Dalla

documentazione prodotta dall’attrice e dalla convenuta, le quali non hanno

chiesto l’assunzione di ulteriori prove su questo specifico punto, non emerge

che tra le parti sia stata concordata un’interpretazione dei termini contenuti

nelle condizioni contrattuali e non è pertanto possibile determinare la reale e

concorde volontà delle parti in relazione al significato dell’art. __________

CSA.

Occorre di

conseguenza interpretare oggettivamente la norma litigiosa, secondo il principio

dell'affidamento, ovvero secondo il senso che ogni contraente poteva e doveva

ragionevolmente attribuire alle dichiarazioni dell'altro nelle circostanze

concrete (cfr. DTF 148 III 57; consid. 2.2.1; sentenza

4A_468/2008 del 20 febbraio 2009, consid. 2.4.1 e sentenza 4A_371/2009 del 30

novembre 2009; sul tema cfr. anche sentenza 4A_405/2023 del 9 luglio 2024).

Nel caso di specie

il contenuto dell’art. __________ CSA è chiaro.

Secondo tale

disposto, per quanto qui d’interesse, CV 1 corrisponde le prestazioni pattuite

quando una persona assicurata, in base ad una prescrizione medica (e in seguito

ad un’incapacità al lavoro al 100%) necessita di un aiuto domiciliare a causa

del suo stato di salute e delle sue condizioni familiari e solo se questo le

permette di evitare o ridurre una degenza ospedaliera acuta (o un soggiorno di

cura balneare o di convalescenza).

In base a tale norma

la persona assicurata deve di conseguenza produrre un referto medico da cui

emerga che il suo stato di salute e le sue condizioni famigliari necessitino di

un aiuto a domicilio alfine di evitare o ridurre una degenza ospedaliera.

Lo stato di salute

e la necessità di una degenza devono essere correlati.

Il disposto non

prevede che la patologia di cui è affetta la persona assicurata sia una

malattia acuta. Lo stato di salute deve però comportare la necessità di un

ricovero ospedaliero acuto (o un soggiorno di cura balneare o di

convalescenza), che può essere evitato (o ridotto) unicamente grazie ad un

aiuto domiciliare, inevitabile a causa dello stato di salute e delle condizioni

familiari della persona assicurata.

Scopo dell’assicurazione non è invece

quello di fornire un aiuto domestico a lungo termine. L’assicurazione

sottoscritta dall’attrice serve infatti di principio a coprire i costi

di degenza e trattamento in un ospedale (cfr. art. __________

CSA) e l’aiuto domiciliare deve essere finalizzato ad evitare o ridurre il

ricovero acuto.

Occorre pertanto esaminare se le

condizioni affinché l’assicuratore sia tenuto a versare le prestazioni previste

dall’art. __________ CSA sono adempiute nel caso di specie.

2.6. In una

sentenza 4A_117/2021 del 31 agosto 2021, pubblicata in DTF 148 III 105 (cfr.

anche STF 4A_218/2023 del 22 giugno 2023, consid. 3.1.1; STF 4A_144/2021 del 13

settembre 2021, consid. 4.2.1), il Tribunale federale ha confermato che secondo la regola generale dell'art. 8 CC, che vale

anche nell'ambito del contratto di assicurazione, l'avente diritto deve provare

Fatti

i fatti che "giustificano la pretesa assicurativa" (cfr. la nota

marginale in tedesco dell'art. 39 LCA) e cioè segnatamente l'esistenza di un

contratto d'assicurazione, l'insorgere di un caso di assicurazione e

l'estensione della pretesa. All'assicuratore incombe invece l'onere di provare

i fatti che gli permettono di ridurre o rifiutare la prestazione contrattuale o

che rendono il contratto d'assicurazione non vincolante nei confronti

dell'avente diritto.

Nel caso di specie l’attrice

non è stata in grado di comprovare l'insorgere

di un caso di assicurazione.

Dalla

documentazione agli atti e dagli accertamenti effettuati dal Tribunale presso

il curante, dr. med. __________ e presso i medici del Pronto soccorso

dell’Ospedale __________, non è emerso che l’assicurata abbia necessitato, a

causa del suo stato di salute e delle sue condizioni familiari, di un ricovero

ospedaliero acuto e che questo sia stato evitato o ridotto grazie all’aiuto

domiciliare.

Il 10 ottobre 2024

il curante, dopo aver elencato le patologie, croniche, di cui è affetta

l’interessata, ha negato la necessità di un ricovero sia per le patologie acute

(domande da 2 a 4), sia per altre patologie (domanda 5), quali ad esempio la

cataratta, il cui intervento è peraltro stato effettuato in day hospital.

Egli ha invece

sostenuto che “la mia richiesta di “supporto regolare in ambito

economia domestica” entrava nel contesto delle affezioni croniche e subacute

(tendinite achillea bilaterale in modo particolare) che impedivano de facto

un’attività domestica adeguata (ma questo è anche valido per tutte le altre

patologie)”.

Il prospettato aiuto domestico

non era di conseguenza finalizzato ad evitare od accorciare un ricovero

ospedaliero acuto, ma a sostenere l’attrice nelle sue attività domestiche.

Il più volte invocato certificato

del 4 giugno 2024 del medesimo dr. med. __________ (doc. F), non è di maggior

aiuto giacché il curante conferma semmai che le patologie di cui è affetta

l’attrice “hanno sempre avuto un impatto non indifferente sulla quotidianità

e soprattutto” sulla sua capacità “di affrontare in particolare le faccende

domestiche nella sua globalità”.

Questo Tribunale non ignora che per

il medico “alla luce delle importanti patologie” risulta “facilmente

comprensibile che, senza l’aiuto di terze persone (…) risulta difficile e

problematico (e non scontato) riuscire ad evitare trattamenti stazionari”.

Tuttavia, il dr. med. __________,

interpellato dal TCA, ha escluso la necessità concreta di una degenza

ospedaliera acuta ed ha giustificato l’aiuto domiciliare con la circostanza che

le patologie croniche e subacute “impedivano de facto un’attività domestica

adeguata” (doc. XIII).

Ciò non è tuttavia lo scopo

dell’aiuto domestico ai sensi dell’art. __________ CSA.

Neppure quanto illustrato dall’assicurata

in relazione alla visita presso il Pronto Soccorso dell’Ospedale __________ il

10 marzo 2024 può modificare l’esito della procedura.

Il dr. med. __________,

caposervizio del citato Pronto Soccorso ha infatti escluso chiaramente sia

l’esigenza di un ricovero sia di aiuti domiciliari.

Quanto alla circostanza che il

giorno successivo all’esame presso il Pronto Soccorso l’attrice si sarebbe

recata al __________ di __________ dove i medici avrebbero riscontrato

Considerandi

un’incrinatura di alcune costole e quindi la causa dei dolori retrosternali

(cfr. doc. XXIII), questo Tribunale evidenzia nuovamente che neppure per questo

episodio vi è documentazione medica a sostegno della tesi attorea secondo cui

l’aiuto medico avrebbe ridotto o evitato una degenza acuta.

In queste condizioni l’invocato

art. __________ CSA non trova applicazione.

Non essendo riuscita a comprovare

l’esistenza di un caso di assicurazione, all’attrice non vanno riconosciute le

prestazioni richieste.

2.7

Alla luce delle chiare risultanze

processuali l’assunzione di ulteriori prove ed in particolare l’allestimento di

una perizia giudiziaria (cfr. doc. VI) non è necessaria.

Le risposte fornite dal dr. med. __________

e dal dr. med. __________, chiare e motivate, non necessitano di ulteriori

complementi e permettono di evadere la procedura senza altri accertamenti.

Del resto con le conclusioni ed

in sede di arringhe finali le parti non hanno contestato la chiusura

dell’istruttoria e la rinuncia di questo Tribunale ad esperire nuove indagini

(cfr. doc. XXI e seguenti).

Va

qui rammentato che conformemente alla costante giurisprudenza, il giudice può

rinunciare ad assumere una prova se egli ha formato il proprio convincimento

sulla base di altri elementi di fatto all’incarto e se egli possa ritenere

senza arbitrio che la nuova prova non muterebbe il suo personale convincimento

(apprezzamento anticipato delle prove; DTF 142 III 360, consid. 4.1.1; cfr. anche

sentenza 4A_35/2024 del

10.

settembre 2024, consid. 6.3.1; sentenza 4A_218/2023 del 22 giugno

2023, consid. 4, sentenza 4A_172/2022 del 31 agosto 2022, consid. 2.4; sentenza

4A_491/2020 dell’11 aprile 2022, consid. 7.2; sentenza 4A_587/2015 del 15

febbraio 2017, consid. 3.1; sentenza 5A_34/2013 del 9 settembre 2013, consid.

2.3

con riferimento alla sentenza 4A_228/2012 del 28 agosto 2012, consid. 2.3

non pubblicato in DTF 138 III 625; cfr. anche sentenza 4A_675/2016 del 15

dicembre 2016, consid. 2; sentenza 4A_391/2016 dell’8 novembre 2016, consid.

3.1-3.3; sentenza 5A_404/2014 del 29 luglio 2015, consid. 2.3.2; sentenza

4A_175/2015 del 4 maggio 2015).

2.8

Non

vanno prelevate spese processuali (art. 114 lett. e CPC).

All’assicuratore,

rappresentato dal servizio giuridico interno, non vanno assegnate le ripetibili

(STF 4A_473/2022 del 19 gennaio 2023, consid. 4.4 con riferimenti; cfr.

sentenza 4A_194/2010 del 17 novembre 2010, consid. 2.2.1 non pubblicato in DTF

137.

III 47 e sentenza 4A_535/2015 del 1° giugno 2016, consid. 6.4; cfr. anche

STCA 36.2022.19 del 2 giugno 2022; STCA 36.2020.56 del 25 gennaio 2021; STCA

36.2020.24

del 17 agosto 2020; STCA 36.2019.89 del 13 novembre 2019; STCA

36.2017.109

del 5 marzo 2018; STCA 36.2017.68 del 23 aprile 2018; cfr. art. 95

cpv. 1 lett. b CPC; cfr. anche Viktor

Rüegg/Michael Rüegg, Basler Kommentar, ZPO, Basilea 2017, 3a edizione,

n. 18 ad art. 95 CPC, pag. 645 e n. 1 ad art. 114 CPC, pag. 701).

All’attrice,

perdente in causa, non vanno assegnate indennità di sorta. La sua richiesta di

rimborso di fr. 1'000 per le spese sostenute va pertanto respinta,

2.9

Per

quanto concerne l’ammissibilità di un ricorso al TF in funzione del valore

litigioso della causa, con sentenza 4A_83/2013 del 20 giugno 2013 (cfr. anche

STF 4A_273/2021 del 17 aprile 2023, consid. 1), l’Alta Corte ha affermato che:

"

(…) Esso è ammissibile a

prescindere dal valore litigioso (di soli fr. 1'120.--) poiché, come afferma

correttamente la ricorrente, nel Cantone Ticino le controversie tra assicurati

e assicuratori concernenti le assicurazioni complementari all’assicurazione

contro le malattie sono di competenza del Tribunale cantonale delle

assicurazioni in prima e unica istanza (art. 74 cpv. 1 lett. b LTF; art. 7 CPC;

art. 75 della legge ticinese di applicazione della LAMal del 26 giugno 1997

[RL/TI 6.4.6.1]; DTF 138 III 799 consid. 1.1).”

Secondo l'art. 49 cpv. 2 LSA, i

tribunali svizzeri devono trasmettere gratuitamente all'autorità di

sorveglianza una copia di tutte le sentenze concernenti disposizioni del

diritto in materia di contratto d'assicurazione per la pubblicazione periodica

(art. 49 cpv. 1 LSA). S'impone perciò di notificare all'autorità di

sorveglianza, una volta cresciuta in giudicato, anche la presente sentenza in

forma elettronica e senza il nominativo dell’attrice.

Dispositivo

Per questi motivi

dichiara e pronuncia

1. La

petizione è respinta.

2. Non

si percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello

Stato. Non si assegnano ripetibili.

3. Comunicazione

alle parti e, a crescita in giudicato, alla FINMA, Berna.

Contro il presente giudizio è

dato ricorso in materia civile al Tribunale federale, 1000

Losanna 14, entro 30 giorni dalla notificazione. L'atto di ricorso, in 3

esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata,

contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo

rappresentante. Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la

busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta.

Per il Tribunale cantonale delle

assicurazioni

Il presidente Il

segretario di Camera

Daniele Cattaneo Gianluca

Menghetti