Richiesta di indennità giornaliere per perdita di guadagno in caso di malattia (LAMal). Rinvio degli atti all'assicuratore per allestimento perizia ai sensi art. 44 LPGA poiché vi sono seri dubbi in merito alle conclusioni del medico fiduciario

Raccomandata

Incarto

n.

36.2024.40

cs

Lugano

11 novembre 2024

In nome

della Repubblica e Cantone

Ticino

Il Tribunale cantonale delle assicurazioni

composto

dei giudici:

Daniele Cattaneo, presidente,

Raffaele Guffi, Ivano Ranzanici

redattore:

Christian Steffen, cancelliere

segretario:

Gianluca Menghetti

statuendo sul ricorso del 20 settembre 2024 di

RI 1

contro

la decisione su opposizione del 20

agosto 2024 emanata da

CO 1

in materia di assicurazione sociale

contro le malattie

ritenuto in fatto

1.1. RI 1, nato nel 1964, direttore di

azienda della sua ditta di trasporto di merci su strada, è assicurato contro la

perdita di guadagno in caso di malattia e di infortunio presso CO 1 (in

seguito: CO 1).

1.2. Il 30 marzo 2024 la ditta ha

notificato all’assicuratore la completa incapacità lavorativa di RI 1 dal 28

marzo 2024, a causa di un burn-out (cfr. doc. 8).

1.3. Dopo aver visitato l’assicurato su

incarico di CO 1, la dr.ssa med. __________, FMH psichiatria e psicoterapia, il

25 aprile 2024 ha attestato un’incapacità lavorativa totale dal 28 marzo 2024 al

30 aprile 2024, un’incapacità lavorativa dell’80% dal 1° al 31 maggio 2024,

un’incapacità lavorativa del 50% dal 1° al 25 giugno 2024 e la ripresa della

totale capacità lavorativa dal 26 giugno 2024.

1.4. Il 28 maggio 2024 il curante, dr.

med. __________, FMH medicina interna, ha attestato la continuazione

dell’incapacità lavorativa dal 1° al 13 giugno 2024 a causa di una sospetta ipofunzione

L4 sx, una deformazione dei piedi ed una gonalgia mediale sx (doc. 25).

1.5. Dopo essere stato convocato da CO 1

per una visita di controllo presso la dr.ssa med. __________, FMH medicina

fisica e riabilitazione, il 12 giugno 2024 RI 1 ha telefonato all’assicuratore

indicando di essere inabile al lavoro essenzialmente per una patologia

psichiatrica ed il 13 giugno 2024 il dr. med. __________ ha informato CO 1 che

il suo paziente si era rivolto ad uno specialista in psichiatria ed era in

attesa di una convocazione per una visita specialistica.

1.6. Con decisione formale del 21 giugno

2024 l’assicuratore ha confermato le incapacità lavorative attestate dalla

dr.ssa med. __________ ed ha chiuso il caso con effetto dal 26 giugno 2024.

1.7. Dopo aver ricevuto, in sede di

opposizione, due certificati del dr. med. __________, FMH psichiatria e

psicoterapia, che aveva visitato l’insorgente nel corso del mese di luglio

2024, l’assicuratore ha chiesto una presa di posizione alla dr.ssa med. __________,

la quale, con scritto del 20 agosto 2024, ha confermato la sua precedente

valutazione. Con decisione su opposizione emessa il medesimo giorno, CO 1 ha

respinto le censure dell’assicurato.

1.8. RI 1 è insorto al TCA contro la

predetta decisione su opposizione, chiedendo il versamento di indennità

giornaliere all’80% dal 1° giugno 2024 “ed in seguito come da aggiornamenti

medici” (doc. I). Riassunta la fattispecie, il ricorrente afferma che il

referto del 19 agosto 2024 del dr. med. __________, FMH psichiatria e

psicoterapia, che ha attestato la presenza di una depressione maggiore, non

sarebbe neppure stato letto dalla dr.ssa med. __________, poiché non citato nel

referto del 20 agosto 2024. Pure la successiva presa di posizione del 10

settembre 2024 della dr.ssa med. __________ nega il diritto ad ulteriori

prestazioni malgrado le chiare valutazioni in senso contrario del proprio

curante. Alfine di comprovare la sua inabilità lavorativa, il ricorrente ha

così deciso di produrre un referto del dr. med. __________ del 19 settembre 2024,

con diagnosi di episodio depressivo di media gravità ICD-10 F 32.1 in relativo

miglioramento, valutazione secondo AMDP-System e Mini ACF-APP. Egli viene

considerato ancora inabile al lavoro all’80% con possibile ripresa al 50% dal

15 ottobre 2024 e ripresa completa dal mese di gennaio 2025.

1.9. Con risposta del 19 ottobre 2024

l’assicuratore propone la reiezione del ricorso, rilevando che RI 1, in data 23

settembre 2024, ha subito un infortunio e che RI 1 “erogherà le prestazioni

assicurative previste per il caso d’infortunio (periodo attesa 30 giorni –

somma assicurata identica a quella relativa al rischio malattia – doc. 1)”;

doc. III).

1.10. Con scritto del 22 ottobre 2024

(doc. V), al quale ha allegato un certificato del 18 ottobre 2024 del dr. med. __________,

FMH psichiatria e psicoterapia (doc. V/1), trasmesso per conoscenza all’assicuratore

il 23 ottobre 2024 (doc. VI), l’insorgente ha ribadito le sue censure.

considerato in diritto

2.1. Oggetto del contendere è la

questione di sapere se il ricorrente ha diritto ad indennità giornaliere all’80%

dal 1° giugno 2024 ed in seguito secondo quanto attestato dai medici (cfr. doc.

I).

2.2. Per l’art. 3 cpv. 1 LPGA è

considerata malattia qualsiasi danno alla salute fisica, mentale o psichica che

non sia la conseguenza di un infortunio e che richieda un esame o una cura

medica oppure provochi un’incapacità al lavoro.

Ai sensi

dell’art. 6 LPGA, è considerata incapacità al lavoro qualsiasi incapacità,

totale o parziale, derivante da un danno alla salute fisica, mentale o

psichica, di compiere un lavoro ragionevolmente esigibile nella professione o

nel campo d’attività abituale. In caso d’incapacità al lavoro di lunga durata

possono essere prese in considerazione anche le mansioni esigibili in un’altra

professione o campo d’attività.

È considerata

incapacità al guadagno la perdita, totale o parziale, della possibilità di

guadagno sul mercato del lavoro equilibrato che entra in considerazione,

provocata da un danno alla salute fisica, mentale o psichica e che perdura dopo

aver sottoposto l’assicurato alle cure e alle misure d’integrazione

ragionevolmente esigibili (art. 7 cpv. 1 LPGA). Per valutare la presenza di

un’incapacità al guadagno sono considerate esclusivamente le conseguenze del

danno alla salute. Inoltre, sussiste un’incapacità al guadagno soltanto se essa

non è obiettivamente superabile (art. 7 cpv. 2 LPGA).

2.3. Per

quanto concerne l'assicurazione facoltativa di indennità giornaliera, l'art. 67

LAMal prevede che:

"

1Le persone domiciliate in Svizzera o che vi

esercitano un'attività lucrativa e aventi compiuto i 15 anni ma non ancora i 65

anni possono stipulare un'assicurazione d'indennità giornaliera con un

assicuratore ai sensi degli articoli 2 capoverso 1 o 3 LVAMal.

2Esse possono scegliere un assicuratore diverso da quello scelto per

l'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie.

3L'assicurazione d'indennità giornaliera può essere stipulata nella

forma d'assicurazione collettiva. Le assicurazioni collettive possono essere

stipulate da:

a. datori di lavoro, per sé stessi e per i

propri dipendenti;

b. associazioni di datori di

lavoro o associazioni professionali, per i propri membri e per i dipendenti dei

loro membri;

c. associazioni di dipendenti, per i propri

membri."

Secondo l'art. 72 cpv. 1 LAMal,

gli assicuratori stabiliscono l'ammontare dell'indennità giornaliera assicurata

d'intesa con gli stipulanti l'assicurazione. Essi possono limitare la copertura

alla malattia e alla maternità.

L’art. 72 cpv. 1bis LAMal

prevede che le prestazioni assunte sono collegate al periodo di incapacità

lavorativa.

A norma dell'art. 72 cpv. 2

LAMal, il diritto all'indennità giornaliera è dato qualora la capacità

lavorativa dell'assicurato sia ridotta di almeno la metà (art. 6 LPGA). Per

quanto non pattuito altrimenti il diritto nasce il terzo giorno che segue

quello dell'insorgere della malattia. L'inizio del diritto alle prestazioni può

essere differito mediante corrispettiva riduzione del premio.

Qualora per il diritto all'indennità

giornaliera sia stato convenuto un termine d'attesa, durante il quale il datore

di lavoro è tenuto a versare il salario, questo termine può essere dedotto

dalla durata minima di riscossione.

L'art. 72 cpv. 3 LAMal prevede

che l'indennità giornaliera va pagata, per una o più malattie, durante almeno

720 giorni compresi nell'arco di 900 giorni consecutivi. L'articolo 67 LPGA non

è applicabile.

In caso di incapacità

lavorativa parziale è pagata una corrispondente indennità giornaliera ridotta

per la durata di cui al capoverso 3. È mantenuta la protezione assicurativa per

la capacità lavorativa residua (art. 72 cpv. 4 LAMal).

Per l'art. 72 cpv. 5 LAMal,

qualora l'indennità giornaliera sia ridotta in seguito a sovraindennizzo giusta

l'articolo 78 della LAMal e l'articolo 69 LPGA, l'assicurato colpito da

incapacità lavorativa ha diritto a 720 indennità giornaliere complete. I

termini relativi alla concessione delle indennità giornaliere sono prolungati

in funzione della riduzione.

2.4. Per

costante giurisprudenza, in un procedimento assicurativo sociale

l'amministrazione è parte solo dopo l'instaurazione della controversia

giudiziale mentre invece nella fase che precede la decisione essa è un organo

amministrativo incaricato di attuare il diritto oggettivo (cfr. RAMI 1997 U

281, p. 282; DTF 104 V 209; STFA U 259/02 dell'8 luglio 2003 consid. 2.1.1; U. Meyer-Blaser, Die Rechtspflege in der Sozialversicherung, in

BJM 1989, p. 30ss.).

Nella DTF 125 V 351 seg. (=

SVR 2000 UV Nr. 10 p. 33 ss. e RAMI 1999 U 356 p. 572), la nostra Corte

federale ha ribadito che ai rapporti allestiti da medici alle dipendenze di

un'assicurazione deve essere riconosciuto pieno valore probante, a condizione

che essi si rivelino essere concludenti, compiutamente motivati, di per sé

scevri di contraddizioni e, infine, non devono sussistere degli indizi che

facciano dubitare della loro attendibilità. Il solo fatto che il medico

consultato si trovi in un rapporto di dipendenza con l'assicuratore, non

permette già di metterne in dubbio l'oggettività e l'imparzialità.

Devono

piuttosto esistere delle particolari circostanze che permettano di ritenere

come oggettivamente fondati i sospetti circa la parzialità dell'apprezzamento.

In

una sentenza 8C_216/2009 del 28 ottobre 2009, pubblicata in DTF 135 V 465

consid. 4.4 e consid. 4.7, il Tribunale federale ha precisato che il giudice

delle assicurazioni sociali può fondare la propria sentenza su rapporti

allestiti da medici che si trovano alle dipendenze dell’amministrazione, a

condizione che non sussista dubbio alcuno, nemmeno il più lieve, a proposito

della correttezza delle conclusioni contenute in tali rapporti. Sempre secondo

l’Alta Corte, dal principio della parità delle armi che la Corte europea dei

diritti dell’uomo ha dedotto dall’art. 6 cpv. 1 CEDU, discende che gli

assicurati sono legittimati a mettere in dubbio l’affidabilità dei rapporti dei

medici interni all’amministrazione mediante dei mezzi di prova propri. Fra

questi mezzi di prova entrano in linea di conto, in particolare, anche le

certificazioni dei medici curanti.

Trattandosi

invece di perizie affidate dagli assicuratori sociali a medici esterni

all’amministrazione o a servizi specializzati indipendenti in ossequio alla

procedura di cui all’art. 44 LPGA, esse godono di piena forza probatoria, a

condizione che non esistano indizi concreti che ne mettano in dubbio

l’affidabilità (cfr. STF 8C_839/2016 del 12 aprile 2017 consid. 3.2 e

8C_862/2014 del 2 aprile 2015 consid. 3.2 e riferimenti ivi citati).

Per

quel che concerne il valore probante di un rapporto medico, determinante è che

esso sia completo sui temi sollevati, che sia fondato su esami approfonditi,

che tenga conto delle censure sollevate dalla persona esaminata, che sia stato

redatto in piena conoscenza dell'anamnesi, che sia chiaro nella presentazione

del contesto medico e che le conclusioni dell'esperto siano motivate (cfr. SVR

2002 IV Nr. 21 p. 63; DTF 125 V 352; RAMI 1991 U 133, p. 311 consid. 1, 1996 U

252, p. 191ss.; DTF 122 V 160 ss., consid. 1c e riferimenti).

L'elemento

rilevante per decidere circa il valore probante, non è né l'origine del mezzo

di prova né la sua designazione quale rapporto oppure quale perizia, ma

semplicemente il suo contenuto (cfr. DTF 125 V 352 consid. 3a e riferimenti).

È

infine utile osservare che se vi sono dei rapporti medici contraddittori, il

giudice non può evadere la vertenza senza valutare l’intero materiale e

indicare i motivi per cui egli si fonda su un rapporto piuttosto che su un

altro. Al riguardo va, tuttavia, precisato che non si può pretendere dal

giudice che raffronti i diversi pareri medici e parimenti esponga correttamente

da un punto di vista medico, come farebbe un perito, i punti in cui si

evidenziano delle carenze e qual è l’opinione più adeguata (cfr. STFA I 811/03

del 31 gennaio 2005, consid. 5 in fine; STFA I 673/00 dell’8 ottobre 2002; SVR

2000 UV Nr. 10 p. 35 consid. 4b).

2.5.

In concreto, dopo aver ricevuto la notifica di malattia ed alcuni certificati

medici emessi dal curante, dr. med. __________, FMH medicina interna,

l’assicuratore ha sottoposto l’insorgente ad una visita psichiatrica ad opera

della dr.ssa med. __________, FMH psichiatria e psicoterapia, in data 23 aprile

2024.

Nel

referto del 25 aprile 2024 la specialista, dopo aver descritto la situazione

attuale, l’anamnesi familiare, fisiologica, scolastica, lavorativa e sociale,

l’anamnesi somatica e psichiatrica, i disturbi soggettivi e l’esame clinico

secondo AMDP System, ha posto la diagnosi di burn-out ICD 10 Z73.0.

La

psichiatra ha affermato:

" (…)

Esame clinico secondo AMDP

System

L’assicurato giunge all’appuntamento

convenuto.

È collaborante e disponibile durante la visita effettuata.

È curato nella persona e nell’abbigliamento, vestito in modo

casual.

Si rivelano segni di ansia al colloquio all’evocazione del tema

lavorativo; non segni di depressione.

È lucido e orientato nei 3 domini.

Il linguaggio è fluente ed esente da turbe afasiche. Le gnosie e

le prassie sono nella norma. Non si rilevano deficit della memoria a breve,

medio e lungo termine. Le capacità logiche e di giudizio sono conservate. La capacità

di attenzione e concentrazione è sufficientemente mantenuta durante il

colloquio.

Il corso del pensiero è normale, senza ideazioni deliranti, idee

fisse o prevalenti. La percezione è pronta e libera da errore.

Il tono dell’umore è lievemente deflesso.

(…).

Valutazione e procedere

L’assicurato, dotato di buone risorse e capacità che ha saputo

mettere in campo nei diversi ambiti di vita, in relazione a problemi legati

all’occupazione riferisce lo sviluppo di una sintomatologia affaticamento, delusione,

logoramento e improduttività che sfociano in prostrazione e disinteresse per la

propria attività professionale quotidiana.

Certificata IL al 100% dal 28.03.2024.

Beneficia di un trattamento psicofarmacologico fitoterapico con

blando beneficio.

Dalla certificata inabilità lavorativa riferisce parziale

miglioramento dei sintomi psichici.

Soggettivamente attualmente lamenta episodica ansia, nervosismo,

facile irritabilità, demotivazione, apatia, occasionale insonnia precoce,

cefalea, acufeni, lombalgia, parestesie agli arti inferiori.

Il quotidiano descritto è attivo e costruttivo.

Oggettivamente (esame psichico secondo AMDP-System) presenta segni

di ansia al colloquio all’evocazione del tema lavorativo; non presenta disturbi

psicotici né deficit cognitivi; il tono dell’umore è lievemente deflesso.

A livello diagnostico categoriale il disturbo psichico sviluppato

dall’assicurato è inquadrabile come burn-out ICD 10 Z73.0.

(…).

Al di là della diagnosi categoriale l’assicurato non presenta

alcun deficit delle funzioni dell’io percettive, esecutive, decisionali,

previsionali e consequenziali.

Secondo il MINI ICF-APP non presenta alcun deficit del rispetto

delle regole, delle competenze, del giudizio, dell’assertività e della

mobilità.

Presenta un deficit della flessibilità, della persistenza e della

relazione con gli altri.

Dal lato medico psichiatrico, l’incapacità lavorativa certificata

al 100% non è più giustificata. Sulla base dei deficit psichici e funzionali

rilevati al MINI ICF-APP che ancora incidono sulla sua funzionalità in ambito

lavorativo è giustificata un’IL al 80% per al massimo 4 settimane ed al 50% per

le successive 4 settimane con ripresa del ruolo lavorativo al 100%

nell’attività svolta ed in qualunque altra attività lavorativa ed ambientale di

lavoro dal 26.06.2024.

Ho comunicato le mie conclusioni all’assicurato che si proietta

nella ripresa lavorativa secondo i tempi stabiliti.

Eventuale labilità lavorativa legata a patologie neurologiche isola

delle mie competenze.

Di seguito rispondo alle vostre domande.

D1. Sussiste una capacità lavorativa nella sua attuale attività

professionale?

R1. Sì dal lato medico psichiatrico l’assicurato è da considerare

abile al 20% nell’attività svolta ed in qualunque altra attività ed ambiente di

lavoro da subito. Sulla base dei deficit psichici e funzionali rilevati al MINI

ICF-APP che ancora incidono sulla sua funzionalità in ambito lavorativo è

giustificata un’IL al 80% per al massimo 4 settimane ed al 50% per le

successive 4 settimane con ripresa del ruolo lavorativo al 100% nell’attività

svolta ed in qualunque altra attività lavorativa ed ambiente di lavoro dal

26.04.2024. (…)” (doc. 13)

Dopo

aver ricevuto ulteriori certificati di inabilità lavorativa, tra cui un

attestato del 4 giugno 2024 del dr. med. __________, che faceva stato di

patologie di origine somatica, l’assicuratore ha deciso di far visitare

l’insorgente ad opera della dr.ssa med. __________, FMH medicina fisica e

riabilitazione (doc. 25 e 26). In seguito ad una telefonata del ricorrente che

riteneva di essere inabile al lavoro prevalentemente per la problematica

psichiatrica, l’assicuratore il 21 giugno 2024 ha emesso una decisione formale

con cui ha confermato la valutazione della dr.ssa med. __________ (doc. 31).

Il

26 luglio 2024 il dr. med. __________, FMH psichiatria e psicoterapia, ha

attestato una incapacità lavorativa dell’80% dalla “data odierna al 19

agosto 2024 quando si rivaluterà la situazione” (doc. 35). Lo stesso giorno

ha confermato che lo stato psichico dell’interessato è fragile e ritiene “opportuno

un distacco ambientale e un periodo di vacanza con valore terapeutico dal

27.07.2024 al 03.08.2024” (doc. 36).

Il

20 agosto 2024 la dr.ssa med. __________ ha affermato che il dr. med. __________

“non certifica alcuna inabilità lavorativa e non descrive i deficit

funzionali secondo il MINI ICF-APP. Ritiene solo opportuno un distacco

ambientale e considera aver valore terapeutico la vacanza dal 27.07. al

03.08.2024. Sulla base di tale certificato non si giustifica alcuna inabilità

lavorativa oltre i termini da me stabiliti. Ricordo che deve essere lo

psichiatra e non il medico di famiglia a certificare un’inabilità lavorativa

legata a patologia psichiatrica, l’incidenza delle patologie neurologiche sulla

capacità lavorativa esulano dalle mie competenze” (doc. 38).

Il

19 agosto 2024 lo specialista ha affermato che l’insorgente presenta “segni

e sintomi patognomonici di depressione maggiore in terapia farmacologica con

Brintellix 5 mg in via di titolazione al dosaggio terapeutico di 20 mg/die”

e che l’assicurato “è tuttora inabile al lavoro all’80% dalla data odierna

al 19.09.2024 quando si rivaluterà la situazione” (doc. 37).

Il

10 settembre 2024 la dr.ssa med. __________ ha affermato che il dr. med. __________

non descrive i sintomi e segni patognomonici di depressione maggiore, non

descrive lo stato psichico da lui oggettivato secondo l’AMDP-System e non

riporta né i deficit funzionali secondo il MINI ACF-APP né i sintomi soggettivi

dell’assicurato. Riporta solo di aver prescritto Brintellix 5 mg in via di

titolazione per arrivare al dosaggio di 20 mg/die senza specificare da quanto

tempo. Sulla base di tale certificato la specialista non ritiene giustificata

alcuna inabilità lavorativa oltre i termini da lei stabiliti (doc. 40).

Nelle

more processuali il ricorrente ha prodotto un referto del 17 settembre 2024 del

dr. med. __________, il quale ha affermato che l’insorgente:

" (…) è in

mia cura dal 26 luglio u.s. con segni e sintomi patognomonici di depressione

maggiore in terapia farmacologica inizialmente con Brintellix 5 mg ed

attualmente 10 mg in via di titolazione al dosaggio terapeutico di 20 mg/die.

IL Sig. RI 1 si è gradualmente reso conto della necessità di intraprendere la

terapia medicamentosa.

Ho visitato il Signor RI 1 in data 26.07, 19.08 ed in data

odierna.

Lo stato clinico validato secondo AMDP8 System:

Il paziente non presenta disturbi dello stato di coscienza rispettivamente

dell’orientamento.

Riguardo l’attenzione e la memoria emergono lievi-moderati

disturbi di concentrazione rispettivamente disturbi della memoria di

fissazione.

Non confabulazioni.

Non paramnesie.

Non presenti disturbi formali del pensiero.

Presenti invece, verosimilmente da parecchio tempo, rituali

compulsivi concernente lavarsi i denti e il nutrire il cane.

Non è presente un vero e proprio stato d’umore delirante;

tuttavia, sono presenti idee di povertà e di rovina in senso psicopatologico.

Non compaiono disturbi della percezione nel senso di allucinazioni

visive e/o auditive.

Non è presente depersonalizzazione né derealizzazione.

Riguardo l’affettività, il paziente si presenta con perplessità

lieve-moderata, in alcuni momenti privo di sentimenti con perdita della

vitalità; è triste e pessimista, disforico, irritabile.

Notevole agitazione interiore con ansia psichica soggettiva.

Non lamentosità.

Non sovrastima di sé.

Lieve-moderato sentimento d’insufficienza personale.

Labilità affettiva con momenti di iperemotività.

Moderata diminuzione della carica vitale e dell’energia.

Si sente meglio alla sera.

Riguardo il ritiro sociale, questo era significativo durante la

prima visita ed è attualmente in miglioramento.

Sono presenti pensieri anticonservativi senza progettualità.

Emerge uno stato di insoddisfazione sessuale. A tale riguardo il

pz afferma di assumere Levitra per potere ottenere un’attività sessuale

adeguata.

Nello scorso mese era presente nausea con conati di vomito,

migliorata nelle ultime settimane la cefalea. Riferisce attualmente un aumento

dell’appetito.

Sono presenti incubi notturni.

Compare insonnia con risvegli precoci, il paziente afferma che con

l’aumento del dosaggio del medicamento la condizione sta miglioramento.

Non segni neurologici.

La valutazione appare nel complesso attendibile.

Per quanto concerne la funzionalità ho proceduto con

valutazione secondo Mini-ICF-APP:

Il pz è in grado con deficit moderato di aderire alle regole, di

rispettare gli appuntamenti presi e di seguire i processi organizzativi della

sua ditta di traslochi.

Trova spesso insopportabile eseguire i programmi di routine e

talvolta non è puntuale.

Anche l’organizzazione dei compiti presenta dei deficit moderati

per quanto concerne soprattutto la priorità dei processi di lavoro e completare

ciò che era stato iniziato.

Riguardo la flessibilità, riesce con moderata disabilità a

adattare il proprio comportamento ai cambiamenti delle situazioni, delle

persone e delle richieste.

Ha un solo lieve grado di disabilità nelle proprie competenze

professionali.

Il giudizio è tuttora moderatamente alterato per quanto riguarda

il riconoscimento dei fatti e situazioni in relazione al contesto e nel

comprendere l’adeguato significato ed arrivare a conclusioni appropriate.

Anche la persistenza, per quanto concerne mantenere con

sufficiente costanza e nei tempi previsti i compiti del suo lavoro è

moderatamente inficiata.

Per quanto concerne l’assertività cioè esprimere le proprie

opinioni, comunicare le proprie convinzioni in modo comprensibile e sostenere

Fatti

il proprio punto di vista senza offendere gli altri questo è tuttora

moderatamente deficitario. Questo ho potuto osservare anche durante la visita

odierna. Lo stesso si può dire per il contatto con gli altri, anche se i

contatti informali non lavorativi appaiono in miglioramento.

Per quanto concerne le relazioni intime continuano a persistere

delle difficoltà del rapporto con la moglie. È da rilevare che 2 anni fa il

paziente avrebbe avuto una verosimile relazione con un’altra donna poi

bruscamente terminata. Ciò continua a provocare un moderato disagio in

famiglia.

Non vi sono invece disabilità importanti per quanto riguarda le

attività ricreative.

Il pz si prende normalmente cura di sé e si muove senza ostacoli

senza alcuna disabilità.

Allo stato dei fatti l’osservazione clinica funzionale secondo

AMDP8 System e funzionale secondo Mini CF permettono di giustificare un

episodio depressivo di media gravità ICD-10 F:32.1 in relativo miglioramento.

Ribadisco che ho potuto indirizzare il paziente ad una terapia

farmacologica con molta difficoltà e solo nelle ultime settimane sono riuscito

a titolare il medicamento ad un livello adeguato. Egli dovrà proseguire la

titolazione fino all’efficacia completa e, resosi conto del miglioramento, proseguire

il trattamento anche dopo una ripresa significativa dell’attività lavorativa.

In base alla mia osservazione posso considerare l’assicurato

tuttora inabile all’80% con ripresa al 50% verosimile dal 15.10.2024 e completa

da inizio gennaio 2025.” (doc. I)

Il

7 ottobre 2024 la dr.ssa med. __________ ha preso posizione, affermando:

" (…) Il

collega nel certificato medico riporta di aver visitato l’assicurato il 26.07,

il 19.08 ed il 17.09 2024.

Non segnala nuovi eventi stressanti intervenuti nei mesi di

luglio, agosto e settembre che possano aver aggravato lo stato psichico

dell’assicurato.

Riporta lo stato clinico validato secondo AMDP8 System da lui

oggettivato il 17.09.2024 in cui si rilevano quali disturbi psichici: “…

lievi-moderati disturbi di concentrazione rispettivamente disturbi della

memoria di fissazione… idee di povertà e di rovina in senso psicopatologico…

Notevole agitazione interiore con ansia psichica soggettiva. Labilità affettiva

con momenti di iperemotività…

Moderata diminuzione della carica vitale e dell’energia… pensieri

anticonservativi senza progettualità”.

Riporta disturbi soggettivi riferiti dall’assicurato.

Riporta la terapia psicofarmacologica da lui prescritta

all’assicurato: “inizialmente con Brintellix 5 mg ed attualmente 10 mg in via

di titolazione al dosaggio terapeutico di 20 mg/die”.

Per quanto concerne la funzionalità dell’assicurato riporta la

valutazione secondo Mini-ICF-APP in cui rileva: un deficit moderato di aderire

alle regole, di rispettare gli appuntamenti presi e di seguire processi

organizzativi della sua ditta di traslochi; un deficit moderato

dell’organizzazione dei compiti per quanto concerne soprattutto la priorità dei

processi di lavoro e completare ciò che era stato iniziato; un deficit moderato

della flessibilità; un deficit moderato del giudizio; un deficit moderato della

persistenza; un deficit moderato dell’assertività. Riporta poi un lieve grado

di disabilità nelle competenze professionali e nel contatto con gli altri. Non

rilevate disabilità importanti per quanto riguarda le attività ricreative,

nella mobilità e nella cura di sé.

Pone diagnosi categoriale secondo l’ICD 10 di “episodio depressivo

di media gravità ICD-10 F:32-1 in relativo miglioramento”.

Dal lato medico psichiatrico certifica un’IL all’80% “con ripresa

al 50% verosimile dal 15.10.2024 e completa da inizio gennaio 2025”.

Ricordo che al momento della mia valutazione del 23.04.2024

soggettivamente lamentava episodica ansia, nervosismo, facile irritabilità,

demotivazione, apatia, occasionale insonnia precoce, cefalea, acufeni,

lombalgia, parestesie agli arti inferiori (sintomi più gravi di quelli

riportati attualmente dal collega Dr. Med. __________. Il quotidiano descritto

era attivo e costruttivo.

Oggettivamente (esame psichico secondo AMDP-System) l’assicurato

presentava segni di ansia al colloquio all’evocazione del tema lavorativo; non

presentava disturbi psicotici né deficit cognitivi; il tono dell’umore era

lievemente deflesso.

Al di là della diagnosi categoriale l’assicurato non presentava

alcun deficit delle funzioni dell’io, percettive, esecutive, decisionali,

previsionali, consequenziali.

Secondo il MINI ICF-APP non presentava alcun deficit del rispetto

delle regole, delle competenze, del giudizio, dell’assertività e della mobilità.

Presentava un deficit della flessibilità, della persistenza e

della relazione con gli altri.

Dal lato medico psichiatrico l’incapacità lavorativa certificata

al 100% non era più giustificata. Sulla base dei deficit psichici e funzionali

rilevati al MINI ICF-APP che ancora incidevano sulla sua funzionalità in ambito

lavorativo era giustificata un’IL al 80% per al massimo 4 settimane ed al 50%

per le successive 4 settimane con ripresa del ruolo lavorativo al 100%

nell’attività svolta ed in qualunque altra attività lavorativa ed ambiente di

lavoro dal 26.06.2024.

Dal confronto dei deficit funzionali faccio rilevare che il

deficit della flessibilità, della persistenza e della relazione con gli altri

erano già presenti al momento della mia valutazione.

Non si comprende quindi dalla sua certificazione come in assenza

di eventi stressanti vi sia stato un peggioramento dei deficit funzionali.

L’assicurato non è stato ricoverato in reparto psichiatrico sinora

ma segue solo un trattamento psichiatrico ambulatoriale. Faccio rilevare che la

presa a carico prevede visite ogni 3-4 settimane con prescrizione di una

terapia solo antidepressiva.

Non trovo pertanto elementi sulla base del contenuto di tale

certificato elementi che dal lato medico psichiatrico possano giustificare un

IL oltre le date da me stabilite.” (doc. 41)

Il 18

ottobre 2024 il dr. med __________ ha affermato:

" (…) Ho

preso visione della raccomandata a lei inviata dal lodevole Tribunale cantonale

delle assicurazioni il 14.10.2014.

Per quanto concerne il punto 10 (infortunio) devo rilevare che

l’evento ha prodotto un netto peggioramento psichico con ulteriore marcata

sfiducia in se stesso, apatia, abulia, anedonia con necessità di intensificare

le visite periodiche e rivalutazione della terapia medicamentosa con introduzione

di Quviviq.” (doc. V/1)

2.6. In concreto, questo Tribunale, alla

luce della documentazione agli atti, non può confermare la decisione del 20

agosto 2024 di limitare il diritto alle indennità giornaliere al 25 giugno 2024

senza effettuare ulteriori approfondimenti medici.

In

primo luogo va ricordato che per costante

giurisprudenza, il potere cognitivo del giudice delle assicurazioni sociali

chiamato a valutare la legalità della decisione deferitagli è limitato

temporalmente alla fattispecie rilevante al momento dell’emanazione di tale

decisione (DTF 144 V 210 consid. 4.3.1. pag. 213; DTF 143 V 409 consid.

2.1. pagg. 411; STF 8C_590/2018 del 4 luglio 2019; STF 9C_301/2019 del 26

luglio 2019; STF 8C_2017/2019 del 5 agosto 2019; DTF 132 V 215 consid. 3.1.1.

pag. 220 con riferimenti), in concreto dunque il 20 agosto

2024. La giurisprudenza federale ha tuttavia sottolineato che fatti

verificatisi ulteriormente possono essere presi in considerazione se permettono

un accertamento retrospettivo della situazione anteriore alla

decisione resa (cfr. STF 8C_323/2023, 8C_324/2023, 8C_325/2023 del 17

ottobre 2023; SVR 2003 IV Nr. 25 consid. 1.2; DTF 130 V 140 e 129 V 4 consid.

1.2, 127 V 467 consid. 1, 121 V 366 consid. 1b; STCA 32.2023.46 dell'11

settembre 2023, consid. 2.9; STCA 32.2023.6 del 21 agosto 2023, consid. 2.6).

Come

visto al considerando precedente, la dr.ssa med. __________, medico fiduciario

dell’assicuratore, ha ritenuto, sulla base della visita del 23 aprile 2024, che

l’insorgente, in quel momento, era da considerare inabile al lavoro all’80% ed

avrebbe in seguito riacquisito dapprima una capacità lavorativa del 50% e poi

una capacità lavorativa totale. Ciò anche sulla base degli scarni certificati

medici del curante, dr. med. __________, FMH medicina interna e dei successivi

referti del dr. med. __________, FMH psichiatria e psicoterapia, che si era

limitato, il 26 luglio 2024 ed il 19 agosto 2024, ad attestare una incapacità

lavorativa dell’80% e ad adattare la terapia farmacologica (doc. 35, 36 e 38),

senza tuttavia descrivere i deficit funzionali secondo il Mini ICF-APP e senza

esaminare lo stato di salute oggettivo sulla base dell’AMDP-System.

Successivamente,

il 17 settembre 2024, l’insorgente è riuscito ad ottenere dal dr. med. __________

un referto medico motivato e completo, fondato sia sul Mini ICF-APP sia

sull’AMDP-System. In quell’occasione lo specialista ha descritto una situazione

che non sembra molto differente rispetto a quella illustrata dalla dr.ssa med. __________

nel referto del 25 aprile 2024 e che aveva condotto quest’ultima a ritenere il

ricorrente, al momento della visita, inabile al lavoro all’80%.

La

specialista aveva evidenziato, nell’esame clinico secondo AMDP System, la

presenza di segni di ansia all’evocazione del tema lavorativo ed un tono

dell’umore lievemente deflesso. Circa i disturbi soggettivi figuravano inoltre

“episodica ansia, nervosismo, facile irritabilità, demotivazione, apatia,

occasionale insonnia precoce, cefalea, acufeni, lombalgia, parestesie agli arti

Considerandi

inferiori e ai piedi”. Sulla base di tale descrizione, la dr.ssa med. __________

aveva attestato che al momento della visita, sulla “base dei deficit

psichici e funzionali rilevati al MINI ICF-APP che ancora incidono sulla sua

funzionalità in ambito lavorativo è giustificata un’IL al 80% per al massimo 4

settimane ed al 50% per le successive 4 settimane con ripresa del ruolo

lavorativo al 100% nell’attività svolta ed in qualunque altra attività

lavorativa ed ambientale di lavoro dal 26.06.2024”.

Ella

pertanto, era giunta alla conclusione che, sulla base della descrizione dello

stato di salute del ricorrente, quest’ultimo in quel momento era inabile al

lavoro all’80% pronosticando un possibile miglioramento. La specialista in

seguito non ha però più visitato personalmente l’insorgente.

Il

dr. med. __________, nell’ambito della visita del 17 settembre 2024, ha descritto

una situazione non molto diversa da quella che aveva portato il medico

fiduciario ad attestare un’incapacità lavorativa dell’80%. Il curante, sulla

base dell’AMDP-System ha infatti rilevato che riguardo “l’attenzione e la

memoria emergono lievi-moderati disturbi di concentrazione rispettivamente

disturbi della memoria di fissazione”, “sono presenti idee di povertà e

di rovina in senso psicopatologico”, “riguardo l’affettività, il paziente

si presenta con perplessità lieve-moderata, in alcuni momenti privo di

sentimenti con perdita della vitalità; è triste e pessimista, disforico,

irritabile”, “notevole agitazione interiore con ansia psichica

soggettiva”, “Lieve-moderato sentimento d’insufficienza personale”,

“Moderata diminuzione della carica vitale e dell’energia”, “Riguardo

il ritiro sociale, questo era significativo durante la prima visita ed è

attualmente in miglioramento”, “Sono presenti pensieri anticonservativi

senza progettualità”, “Compare insonnia con risvegli precoci, il

paziente afferma che con l’aumento del dosaggio del medicamento la condizione

sta miglioramento”.

Relativamente

alla funzionalità, secondo il Mini-ICF-APP, l’insorgente “è in grado con

deficit moderato di aderire alle regole, di rispettare gli appuntamenti presi e

di seguire i processi organizzativi della sua ditta di traslochi”, “Trova

spesso insopportabile eseguire i programmi di routine e talvolta non è puntuale”,

“Anche l’organizzazione dei compiti presenta dei deficit moderati per quanto

concerne soprattutto la priorità dei processi di lavoro e completare ciò che

era stato iniziato”, “Riguardo la flessibilità, riesce con moderata

disabilità a adattare il proprio comportamento ai cambiamenti delle situazioni,

delle persone e delle richieste”, “il

giudizio è tuttora moderatamente alterato per quanto riguarda il riconoscimento

dei fatti e situazioni in relazione al contesto e nel comprendere l’adeguato

significato ed arrivare a conclusioni appropriate”, “Anche la

persistenza, per quanto concerne mantenere con sufficiente costanza e nei tempi

previsti i compiti del suo lavoro è moderatamente inficiata”, “Per

quanto concerne l’assertività cioè esprimere le proprie opinioni, comunicare le

proprie convinzioni in modo comprensibile e sostenere il proprio punto di vista

senza offendere gli altri questo è tuttora moderatamente deficitario. (…) Lo

stesso di può dire per il contatto con gli altri, anche se i contatti informali

non lavorativi appaiono in miglioramento”.

Il

curante ha pure aggiunto di aver potuto indirizzare l’insorgente verso una

terapia farmacologica solo con molta difficoltà ed è solo nelle ultime

settimane che è riuscito a “titolare il medicamento ad un livello adeguato”,

ossia ad aggiustare la dose del farmaco fino all’ottenimento dell’effetto

terapeutico desiderato.

Sulla

base delle considerazioni del medico curante, che si basano su una visita

posteriore all’emissione della decisione su opposizione impugnata ma che non vanno

ignorate, in gran parte simili a quelle già accertate dalla dr.ssa med. __________,

questo Tribunale deve concludere che vi sono seri dubbi circa le conclusioni

del medico fiduciario in relazione al prospettato miglioramento dello stato di

salute a partire dal mese di giugno 2024, dapprima al 50% ed in seguito in

maniera completa.

A

questo proposito va segnalata la STCA 36.2022.28 del 22 dicembre 2022, dove una

psichiatra, medico fiduciario dell’assicuratore, aveva stabilito che

l’interessato avrebbe acquisito di nuovo una capacità al lavoro al 50% dal 1°

maggio 2022 ed al 100% dal 1° giugno 2022, sulla base, come in concreto, di una

valutazione prospettica dello stato di salute dell’assicurato, fondata su ipotesi future, senza tuttavia

più visitare l’attore per accertarsi personalmente se quanto previsto si

sarebbe poi effettivamente avverato. Questo Tribunale, sulla base di una

perizia giudiziaria, aveva successivamente potuto stabilire che l’auspicato

miglioramento dello stato di salute non era avvenuto, anche perché la prognosi

e la previsione di remissione sintomatologica posta dal medico fiduciario di

allora era quella tipica di una risposta favorevole al farmaco assunto

dall’assicurato circostanza comunque non verificata dalla psichiatra. Come

spiegato dai periti di allora, ciò “riflette circa il 60% dei decorsi dei

pazienti affetti da un episodio depressivo. Il 40% dei pazienti non mostra

invece una risposta farmacologica soddisfacente al primo farmaco antidepressivo

impostato e in questi casi la sintomatologia persiste invariata per

caratteristiche cliniche e disabilità ed è necessario intervenire con un cambio

di medicamento, un’ulteriore modifica del dosaggio e/o l’aggiunta di un altro

trattamento psicoterapeutico o farmacologico, pena la persistenza della

sintomatologia e potenzialmente la sua cronicizzazione”.

La situazione nel concreto

caso di specie non è differente, ritenuto come il medico curante, dr. med. __________,

non ha rilevato il miglioramento auspicato dal medico fiduciario e per ottenere

una modifica dello stato di salute del ricorrente ha dovuto aggiustare

la dose del farmaco fino all’ottenimento dell’effetto terapeutico desiderato.

Non è invece rilevante il

certificato del 18 ottobre 2024 del medesimo dr. med. __________, che indica un

netto peggioramento dello stato di salute dal lato psichico in seguito

all’infortunio del 23 settembre 2024 (l’assicuratore ha già indicato che

erogherà le prestazioni previste per il caso di infortunio; cfr. risposta di

causa, punto 10). Infatti, in questo caso, trattandosi di un peggioramento

avvenuto ben dopo l’emissione della decisione su opposizione impugnata ed in

relazione, secondo il curante, con l’infortunio del 23 settembre 2024, anch’esso

accaduto dopo il 20 agosto 2024, tale fatto non può essere preso in

considerazione dell’ambito della presente procedura (DTF 144 V 210 consid.

4.3.1

pag. 213; DTF 143 V 409 consid. 2.1. pagg. 411; STF 8C_590/2018 del 4

luglio 2019; STF 9C_301/2019 del 26 luglio 2019; STF 8C_2017/2019 del 5 agosto

2019; DTF 132 V 215 consid. 3.1.1. pag. 220 con riferimenti).

Alla luce delle

valutazioni del medico curante del 17 settembre 2024 che fanno sorgere dubbi in

merito alle conclusioni del medico fiduciario la giurisprudenza federale

prevede che la vertenza non può essere decisa basandosi sull’uno o sull’altro

dei pareri a disposizione ma che occorre ordinare una perizia ad opera di un

medico indipendente secondo la procedura di cui all’art. 44 LPGA oppure una

perizia giudiziaria (cfr. STF 8C_456/2010 del 19 aprile 2011 consid. 3; in

questo senso, si veda pure la STF 8C_943/2010 del 9 novembre 2011, consid.

3.2.).

2.7

In una

sentenza di principio 9C_243/2010 del 28 giugno 2011, pubblicata in DTF 137 V

210, il Tribunale federale ha preso posizione sulle critiche rivolte alla

giurisprudenza federale relativa al valore probatorio delle perizie dei Servizi

di accertamento medico (SAM; art. 72bis cpv. 1 OAI), dal profilo della

conformità alla CEDU e alla Costituzione. In quella pronunzia, l’Alta Corte ha

pure precisato in quali casi il Tribunale cantonale deve allestire direttamente

una perizia giudiziaria e in quali altri può rinviare gli atti all'assicuratore

per un complemento istruttorio. In una sentenza 8C_59/2011 del 10 agosto 2011 -

dunque successiva a quella pubblicata in DTF 137 V 210 - emanata in materia di

assicurazione contro gli infortuni, il Tribunale federale ha ribadito i

principi sviluppati nella DTF 135 V 465, in particolare che, in presenza di

dubbi circa l’affidabilità di rapporti allestiti da medici di fiducia, il

giudice (cantonale) è libero di scegliere se ordinare direttamente una perizia

giudiziaria oppure rinviare gli atti all’amministrazione affinché disponga essa

stessa una perizia seguendo la procedura di cui all’art. 44 LPGA:

"

Um solche Zweifel auszuräumen, wird das Gericht entweder ein

Gerichtsgutachten anzuordnen oder die Sache an den Versicherung-sträger

zurückzuweisen haben, damit dieser im Verfahren nach Art. 44 ATSG eine

Begutachtung veranlasst (BGE 135 V 465 E. 4.6 S. 471).” (STF 8C_59/2011 consid. 5.2)

In una sentenza 8C_412/2019 del 9

luglio 2020 consid. 5.4, la Corte federale ha rinviato la causa

all’assicuratore LAINF (e non al tribunale cantonale che aveva respinto il

ricorso della persona assicurata) affinché disponesse l’esecuzione di una

perizia ai sensi dell’art. 44 LPGA, precisando che laddove esistano dubbi circa

l’attendibilità e la pertinenza della valutazione del medico fiduciario, spetta

in primo luogo all’assicuratore contro gli infortuni procedere a ulteriori atti

istruttori per determinare d’ufficio i fatti determinanti e, se del caso,

assumere le prove necessarie prima di emanare la decisione (art. 43 LPGA):

" Lorsqu’il existe des doutes sur la fiabilité et la pertinence de

l’appréciation du médecin-conseil, il appartient en premier lieu à

l’assureur-accidents de procéder à des instructions complémentaires pour

établir d’office l’ensemble des faits déterminants et, le cas échéant,

d’administrer les preuves nécessaires avant de rendre sa décision (art. 43 al.

1.

LPGA; ATF 132 V 368 consid. 5 p. 374; arrêt 8C_401/209 du 9 juin 2020 consid.

5.3.3

et ses références).” (STF 8C_412/2019, consid. 5.4.).

In casi

del genere, per costante prassi, il TCA, anziché ordinare esso stesso una

perizia giudiziaria, rinvia gli atti all’amministrazione affinché disponga una

perizia esterna ai sensi dell’art. 44 LPGA (cfr., in questo senso, STF

8C_757/2014 del 16 gennaio 2015 consid. 3.2.; STCA 35.2020.13 del 22 settembre

2020, STCA 35.2019.139 del 16 settembre 2020, STCA 35.2019.136 del 7 settembre

2020, STCA 35.2019.134 del 3 settembre 2020; STCA 35.2014.103 dell’11 marzo

2015.

consid. 2.9., STCA 35.2014.96 del 25 febbraio 2015 consid. 2.9., STCA

35.2014.47

del 2 febbraio 2015 consid. 2.8., STCA 35.2014.66 del 22 dicembre 2014

consid. 2.9 e 35.2014.50 del 10

novembre 2014 consid. 2.13; D. Cattaneo "Les erreurs les plus fréquentes

des expertises medicales dans les assurances sociales" in CGRSS n. 50 –

2014.

pag. 137 seg. n. 15 pag. 140).

Per le ragioni esposte in precedenza, si giustifica

l’annullamento della decisione su opposizione impugnata. L’istituto

assicuratore resistente, a cui gli atti vengono retrocessi, dovrà disporre un

approfondimento peritale esterno (art. 44 LPGA) a livello psichiatrico, volto a

definire la capacità lavorativa del ricorrente dal 1° giugno 2024 e decidere

nuovamente circa l’eventuale diritto a prestazioni dell’assicurato.

2.8

Secondo

l’art. 61 lett. fbis LPGA in caso di controversie relative a

prestazioni, la procedura è soggetta a spese se la singola legge interessata lo

prevede; se la singola legge non lo prevede il tribunale può imporre spese

processuali alla parte che ha un comportamento temerario o sconsiderato.

Trattandosi di prestazioni LAMal

non è stato previsto di prelevare le spese.

Sul tema cfr. anche STF 9C_369/2022 del 19 settembre 2022; STF

9C_368/2021 del 2 giugno 2022; SVR 2022 KV Nr. 18 (STF 9C_13/2022 del 16

febbraio 2022); STF 9C_394/2021 del 3 gennaio 2022; STF 8C_265/2021 del 21

luglio 2021 (al riguardo cfr. Ares Bernasconi, Actualités du TF, 8C_265/2021 du 21 juillet

2021.

- frais judiciaires pour les tribunaux cantonaux des assurances selon la

révision de la LPGA du 21 juin 2019, in SZS/RSAS 2/2022 pag. 107).

Non sono

attribuite ripetibili neppure postulate, in assenza di un patrocinio

professionale del ricorrente.

Dispositivo

Per questi motivi

dichiara e pronuncia

1. Il ricorso

è accolto ai sensi dei considerandi.

§ La

decisione su opposizione impugnata è annullata e l’incarto rinviato

all’assicuratore per l’allestimento di una perizia psichiatrica.

2. Non si percepisce tassa di

giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato. Non si assegnano

ripetibili.

3. Comunicazione agli interessati i

quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in materia di diritto

pubblico al Tribunale federale,

Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna, entro 30 giorni dalla comunicazione.

L'atto di ricorso, in 3 esemplari,

deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata, contenere

una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo

rappresentante. Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la

busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta.

Per il Tribunale cantonale delle

assicurazioni

Il presidente Il

segretario di Camera

Daniele Cattaneo Gianluca

Menghetti