Determinazione del luogo di domicilio. Competenza dell'assicuratore malattie. Affiliazione all'assicurazione "LAMal bilaterali". Nessuna presa a carico di un intervento presso una struttura privata estera non convenzionata con il sistema sanitario nazionale pubblico. No urgenza. No buona fede

Incarto

n.

36.2024.43

cs/sc

Lugano

13 gennaio 2025

In nome

della Repubblica e Cantone

Ticino

Il Tribunale cantonale delle assicurazioni

composto

dei giudici:

Daniele Cattaneo, presidente,

Raffaele Guffi, Ivano Ranzanici

redattore:

Christian Steffen, cancelliere

segretario:

Gianluca Menghetti

statuendo sul ricorso del 22 ottobre 2024 di

RI 1

contro

la decisione su opposizione del 16

ottobre 2024 emanata da

CO 1

in materia di assicurazione

sociale contro le malattie

ritenuto in fatto

1.1. RI 1, nata nel 1990, cittadina

italiana al beneficio di un permesso di domicilio di tipo “C”, assicurata nel

2022 per le cure medico-sanitarie presso __________, il 22 novembre 2022, disdetto

il precedente contratto, ha chiesto, ed ottenuto, di essere affiliata dal 1°

gennaio 2023 presso CO 1 (in seguito: CO 1).

1.2. Con “decisione di assenza inerente

RI 1” del 15 dicembre 2022, indirizzata al fratello, __________, l’Ufficio

della migrazione ha stabilito:

" (…)

1. Alla

persona indicata a margine, è concesso un permesso di assenza dalla Svizzera

dal 12 novembre 2022 al 12 novembre 2023

2. Durante la

validità del permesso di assenza sussistono i diritti domiciliari acquisiti in

Svizzera.

3. Dovrà

notificare l’assenza della signora RI 1 all’Ufficio controllo abitanti

competente.

4. Durante

l’assenza dalla Svizzera sarà il suo rappresentante per gli obblighi di natura

pubblica e privata. (…)” (doc. 4)

1.3. Il 29 dicembre 2022 RI 1 ha chiesto

a CO 1 di “sospendere la mia assicurazione ed i relativi addebiti fino a

novembre 2023” in seguito al soggiorno all’estero (doc. 4).

Prima di esprimersi in merito, l’assicuratore

ha chiesto all’interessata di informarla circa la decisione sull’esonero

dall’obbligo assicurativo dell’Istituto delle assicurazioni sociali, Cassa

cantonale di compensazione (doc. V, punto 2.1).

1.4. In data 14 aprile 2023 l’Istituto

delle assicurazioni sociali, Cassa cantonale di compensazione, ha comunicato

all’interessata che alla luce della documentazione prodotta ed in particolare al

fatto che la permanenza all’estero è dovuta ad un tirocinio non retribuito “e

che il centro dei suoi affetti e interessi resta in Svizzera, confermiamo che

l’obbligatorietà assicurativa ai sensi della LAMal è da considerarsi in

Svizzera con i premi stabiliti per lo Stato in qui (recte: cui) risiede (art.

61 cpv. 4 LAMal). Viene pertanto confermato all’assicuratore malattie CO 1, che

ci legge in copia, che la copertura assicurativa non può essere interrotta

durante il periodo dell’assenza dalla Svizzera. Inoltre invitiamo

l’assicuratore a voler rettificare il contratto assicurativo ai sensi di quanto

sopra e a voler trasmettere allo scrivente ufficio (…) una conferma di detta

modifica; premi UE dal 1° gennaio 2023” (doc. 5, sottolineatura in

originale).

1.5. L’8 maggio 2023 l’istituto delle

assicurazioni sociali ha informato CO 1 che l’assicurata “ha fatto un

reclamo via e-mail. Ho spiegato che continua ad avere l’obbligo in Svizzera con

premi UE dal 12.11.2022” (doc. 6).

1.6. Il 9 maggio 2023 CO 1 ha comunicato

a __________, padre dell’assicurata e suo rappresentante nell’ambito del

contratto con l’assicuratore (cfr. allegati doc. 2), che a decorrere dal 1°

gennaio 2023 RI 1 dispone dell’assicurazione LAMal bilaterale, con premi

stabiliti fra Svizzera e Italia e che di conseguenza dispone di un diritto alla

scelta del luogo di cura. “Potrà sottoporsi a trattamenti medici sia nello

Stato di domicilio (Italia) sia in Svizzera. Per i trattamenti in Svizzera

valgono le disposizioni svizzere sull’assicurazione malattie sociale” (doc.

7).

1.7.

Il 18 maggio 2023

l’assicurata si è sottoposta ad un’ecografia dell’addome completo. Il dr. __________

specialista in radiodiagnostica presso il Poliambulatorio __________ (__________,

Italia) ha stabilito che dall’ecografia emergeva la presenza di una cisti

ovarica di dimensioni 75x54mm senza versamento libero o saccato in addome

(allegato doc. 33).

Il 22 maggio 2023

l’interessata si è recata presso la Clinica __________ dove il dott. __________,

medico chirurgo e specialista in ginecologia e ostetricia, che ha confermato la

presenza della ciste ovarica di 7 cm di diametro. Lo specialista ha concluso

affermando: “si programma laparoscopia con asportazione cisti ovarica”

(allegato doc. 23).

1.8. Il 23 maggio 2023 RI 1 ha scritto

un’e-mail a CO 1 affermando che le è stata diagnosticata “una cisti ovarica

che va rimossa chirurgicamente. Vorrei sapere quale copertura è prevista dalla

mia attuale polizza per l’intervento in Italia” (doc. 13).

1.9. CO 1 ha informato telefonicamente __________

il 24 maggio 2023 di avergli inviato il formulario “S1” che deve essere

consegnato all’ASL di appartenenza in Italia (doc. 14). Il 31 maggio 2023 CO 1

ha trasmesso via email il modulo, indicando che “Lei non deve compilare il

formulario ma lo deve consegnare così come lo ha ricevuto all’Istituzione

competente in Italia, che ci ritornerà una copia debitamente firmata e timbrata”

(doc. 15).

1.10. Il 1° giugno 2023 RI 1 ha subito

l’intervento di rimozione della ciste presso la Clinica __________ (Italia) per

un costo complessivo di euro 9'123.39 (compreso un importo di euro 178.45 per

prestazioni ambulatoriali del 22 maggio 2023). Ella è stata sottoposta ad un

intervento di “laparoscopia, adesiolisi, asportazione della cisti ovarica dx

e di asportazione endometrosi pelvica”.

1.11. Il 2 giugno 2023 CO 1 ha scritto a __________

che “in riferimento alla richiesta di presa a carico di un intervento

chirurgico per sua figlia RI 1 previsto in Italia, le comunico che i costi

vengono assunti dall’assicurazione italiana (…) Le prestazioni a cui ha diritto

sono le stesse di cui gode una persona che rientra nell’assistenza sanitaria

pubblica in Italia. Sarà il fornitore di prestazioni a inviarci la fattura direttamente

in Svizzera” (allegato doc. 15).

1.12. Con la ricezione delle relative

fatture in data 22 luglio 2023, CO 1 ha appreso che l’assicurata si era

sottoposta all’intervento il 1° giugno 2023 (doc. V, punto 2.4).

1.13. Dopo alcuni scambi di corrispondenza,

dove RI 1 ha affermato che si trattava di curare tempestivamente una patologia

seria e non semplicemente di ridurre i tempi di attesa, che il servizio

sanitario nazionale italiano non sarebbe stato in grado di curarla e che

secondo le verifiche effettuate presso l’ASL un intervento in strutture

pubbliche non sarebbe stato possibile nel corso del 2023 ma solo a partire dal

2024, il 20 dicembre 2023 CO 1 ha scritto all’assicurata, affermando:

" (…) Precisiamo

anzitutto che nell'ambito dell'assicurazione di base LAMal bilaterale nel caso

di trattamenti in Italia (luogo di soggiorno abituale all'epoca dei fatti) ha

diritto ai trattamenti di cura secondo le disposizioni del luogo di soggiorno e

previste dall'assistenza sanitaria pubblica italiana (assicurazione malattia

sociale italiana); ciò vale sia per il tipo di trattamento che per il fornitore

di prestazioni (cfr. art 25 del Regolamento (CE) 987/2009 (in rel. con il Reg.

CE n. 883/2004). In caso di prestazione riconosciuta secondo rassicurazione italiana,

Fatti

i costi vengono poi fatturati all'assicuratore svizzero via Istituzione comune

LAMal - Soletta (cfr. comunicazioni del 09.05.2023, 02.06.2023, 22.09.2023). A

tal fine lei è in possesso della tessera del sistema sanitario italiano, al

quale si è annunciata con il trasferimento della residenza in Italia.

Nell'ambito dell'assicurazione malattia bilaterale secondo la LAMal lei poteva

optare anche per farsi sottoporre a cure in Svizzera, per cui vi è diritto alle

prestazioni secondo la LAMal (cfr. scritto CO 1 del 09.05.2023).

Nella fattispecie risulta in particolare di rilievo che:

• Al presentarsi dei

sintomi, conformemente alla prassi, si è recata al pronto soccorso.

Giudicando l'attesa troppo lunga, ha scelto di farsi visitare dal

dr. __________ (ginecologo) in forma privata che attestava la presenza di

"Dolore pelvico" e di una "cisti ovarica di 7.5 cm", per

cui consigliava "si programma laparoscopia con asportazione cisti

ovarica". Lo specialista predispone che la clinica __________ la convochi

per l'intervento di laparoscopia (avvenuto il 01.06.2023). l rapporti medici

all'incarto non attestano di una situazione di urgenza.

• Secondo le sue

indicazioni, in ambito sanità pubblica sarebbe stato necessario attendere

diversi mesi per sottoporsi all'intervento necessario (ciò che denota l'assenza

di urgenza). Ha scelto pertanto di farsi curare in ambito privato presso la

rinomata clinica __________. Abbiamo motivo di ritenere che sia il medico che

la clinica l'abbiano informata sulle modalità di fatturazione delle prestazioni

da loro effettuate in ambito privato e sulle conseguenze finanziarie.

• In data 23.05.2023 ci

interpella per l'assunzione dei costi di un intervento di rimozione di cisti

ovarica in Italia. Non si indica che l'intervento sarebbe avvenuto presso un

ente privato nei prossimi giorni.

In data 24.05.2023 è stata informata telefonicamente dalla nostra

assicurazione della prassi mediante formulario S1 per finalizzare l'iscrizione

presso il servizio pubblico italiano in forma bilaterale (Formulario S1 inoltratogli

il 31.05.2023).

Con comunicazione del 02.06.2023 le indicavamo che c'è il diritto

alle prestazioni previste dal servizio sanitario nazionale italiano.

• Non abbiamo riscontrato

come da noi richiesto a __________ sue richieste telefoniche, nè di conseguenza

la presenza di eventuali informazioni rilasciatele.

• Siamo stati messi a

conoscenza del tipo di fornitore solo a cura avvenuta, con la ricezione delle

fatture.

L'intervento veniva fissato in tempi brevi senza la preventiva garanzia

di assunzione dei costi da parte di CO 1.

• Con comunicazione del

22.09.2023 abbiamo nuovamente descritto la prassi relativa al rimborso delle

spese in ambito bilaterale sottolineando che gli interventi presso strutture

private non vengono corrisposti (vedasi conteggi di prestazioni di stessa data

con rifiuto delle prestazioni).

• Nella sua corrispondenza

del 25.09.2023 (e del 27.10.2023) lei evidenzia, in breve, le circostanze della

cura e che si trattava di curare tempestivamente una "patologia seria"

e non semplicemente di "ridurre i tempi di attesa", che il SSN

italiano non sarebbe in grado di garantire la cura. Lei chiede di venirle

incontro, di riconoscere una partecipazione (anche parziale) alle spese di cura

insorte, dal momento che l’assicurato paga il premio assicurativo.

Dobbiamo comunicarle che pur comprendendo il suo desiderio di sottoporsi

al più presto alle cure, non possiamo accogliere la sua richiesta dal momento

che determinante per il riconoscimento di prestazioni è la natura del fornitore

di prestazioni, che nella fattispecie non è riconosciuto in ambito del sistema

sanitario pubblico italiano.

In ambito LAMal non sono previste prestazioni

"straordinarie" (anche per motivi di uguaglianza di trattamento tra

assicurati); e nemmeno la sostituzione di prestazioni non obbligatorie con

altre obbligatorie non è possibile.

Come già suggerito, se vi sono state mancanze da parte del

servizio sanitario nazionale italiano la invitiamo a rivolgersi agli enti

preposti per un'eventuale soluzione della questione. È presso di loro che può

sollecitare una presa di posizione. (…)” (doc. 24)

1.14. Con decisione formale del 18 luglio

2024 (doc. 28), confermata dalla decisione su opposizione del 16 ottobre 2024

(doc. 32), emessa dopo l’inoltro di un ricorso per denegata giustizia al TCA

(inc. 32.2024.36), CO 1 ha negato il rimborso dei costi dell’intervento

effettuato il 1° giugno 2023, rilevando in sostanza che l’operazione è stata

effettuata da un fornitore di prestazioni privato non autorizzato ad agire

nell’ambito del sistema sanitario nazionale italiano e la cura non era urgente.

L’intervento poteva essere eseguito senza pericolo al rientro in Svizzera

oppure in Italia presso un fornitore riconosciuto. L’assicuratore ha

evidenziato di aver verificato, in base al formulario E 126 previsto dagli

accordi bilaterali, che non vi era diritto a prestazioni nell’ambito

dell’assistenza internazionale poiché la Clinica __________ (Italia) è un

fornitore di prestazioni non riconosciuto dal sistema sanitario pubblico

italiano.

1.15. RI 1 è insorta contro la predetta

decisione su opposizione (doc. I). Ella sostiene che CO 1 non ha preso in

considerazione il risultato dell’esame istologico dopo l’intervento e della

dichiarazione del dott. __________. Da entrambi i documenti emerge l’urgenza

dell’intervento. CO 1 non fa inoltre “menzione della situazione relativa

allo stato di servizio della Sanità Pubblica italiana cosa di dominio pubblico

che non richiede dimostrazioni”. Durante le conversazioni con CO 1 “mai

mi è stata data alcuna raccomandazione di natura medica o suggerimento di

rientrare in Svizzera” e la “situazione in cui mi sono trovata mi ha

suggerito di fidarmi delle uniche persone competenti in merito che avevo a

disposizione che mi hanno suggerito di evitare viaggi con rischi di emorragie e

di procedere con l’intervento. In quelle circostanze non ho ritenuto

prioritario sindacare sul sito e sulla clinica ove il Dr __________ usualmente

opera tenendo conto che in tutte le altre strutture era semplicemente

impossibile anche solo entrare in contatto telefonico”. Ella afferma infine

che se “nonostante questo la CO 1 non intende rimborsare alcunché continuo a

chiedermi a quale titolo ha incassato il premio. In particolare la citazione

riguardo alla necessità di combattere il turismo medico mi pare, nel contesto

assolutamente fuori luogo, se non offensiva e non di pertinenza della CO 1

stessa”.

1.16. Con risposta del 20 novembre 2024

l’assicuratore ha proposto la reiezione del ricorso con argomentazioni che,

laddove necessario, saranno riprese in corso di motivazione (doc. V).

1.17. Con scritto del 2 dicembre 2024,

trasmesso all’assicuratore per conoscenza il 3 dicembre 2024 (doc. VIII), la

ricorrente ha preso posizione in merito alla risposta di causa, ribadendo le sue

censure (doc. VII). L’interessata afferma innanzitutto che nel periodo post

Covid e tuttora il Servizio Sanitario Italiano non era e non è in grado di

gestire e soddisfare le richieste di prenotazioni, ivi comprese le urgenze dei

Pronto Soccorso. Tanto è vero che il Governo italiano è dovuto intervenire con

un recente decreto legge teso ad incrementare le risorse disponibili per

mitigare il problema. Si tratta di un elemento chiave che non sarebbe stato

preso in considerazione.

In secondo luogo l’insorgente

sostiene che la patologia di cui era affetta prevede un’asportazione chirurgica

urgente allo scopo di evitare rischi di necrosi e di danni permanenti

all’apparato riproduttivo femminile. L’affermazione secondo cui l’intervento

poteva essere effettuato in Svizzera al rientro, ossia dopo alcuni mesi, non

corrisponde alla realtà così come quella secondo cui avrebbe potuto effettuare

l’intervento presso un fornitore di prestazioni riconosciuto, poiché nessuno

era in grado di rispondere nei tempi richiesti.

Ella contesta di aver mantenuto

il centro dei suoi affetti ed interessi ed il domicilio a __________. Asserisce

di essersi trasferita in Italia prendendo residenza e domicilio presso la casa

di famiglia dove vive sua madre. Per cui se la convivenza con un genitore è un

elemento probante, la sua residenza e domicilio in Italia presso la madre è

perfettamente simmetrica a quella in Svizzera. La ricorrente ribadisce di

essersi trasferita in Italia per motivi professionali e non per turismo. Per

cui le considerazioni in merito al turismo medico, sollevate dalla Cassa, non

sarebbero pertinenti.

Ella contesta poi la citazione di

CO 1 presa da Wikipedia in merito alla definizione di cisti ovarica, che, a suo

dire, viene anteposta dall’assicuratore a quanto invece affermato dal curante,

dott. __________, il cui parere viene definito di “favore” dalla cassa. La

ricorrente ritiene invece che sia il rapporto del medico di fiducia a non

essere corretto, avendo preso posizione solo sulla base della documentazione,

senza averla visitata.

Infine l’insorgente contesta che

il medesimo trattamento in Svizzera sarebbe costato fr. 2'619.50 come invece

sostiene l’assicuratore, asserendo che, da suoi accertamenti, la medesima

operazione in Ticino sarebbe costata almeno fr. 7'000.

In conclusione la ricorrente

chiede il rimborso delle spese per l’intervento effettuato in Italia e domanda

una decisione in merito all’obbligatorietà del pagamento del premio di una

copertura all’estero “che in realtà non rimborsa né le spese del SSN

italiano in quanto le prestazioni sono dovute gratuitamente al cittadino

italiano residente in Italia, né quelle emerse in circostanze di urgenza, con

un rimborso almeno parziale del premio pagato”.

considerato in diritto

2.1. In uno scritto del 6 novembre 2023 al

TCA, nel quale ha preso posizione in merito al decreto di stralcio della

procedura per denegata giustizia del 31 ottobre 2024 (inc. 36.2024.36) ed al

quale il Giudice delegato ha prontamente risposto il 13 novembre 2024 (doc. IX,

inc. 36.2024.36), la ricorrente ha sostenuto di aver dovuto pagare un premio

per una copertura in Italia che non avrebbe mai avuto effetto “in quanto

come cittadina italiana ivi residente ho diritto per legge all’assistenza

gratuita”.

Con le sue osservazioni del 2

dicembre 2023 l’insorgente ribadisce di non comprendere per quale motivo deve

pagare un premio senza ottenere in cambio alcuna prestazione.

Ella contesta implicitamente

l’affiliazione all’assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie.

2.2. In sede di risposta l’assicuratore ha affermato di non essere

competente per decidere nel merito della questione (cfr. risposta, doc. III,

punto 3.1) e di non avere preso posizione su questo aspetto nella decisione su

opposizione impugnata (cfr. punto 2.1, pag. 3, della decisione su opposizione,

doc. A1).

Questo

TCA rileva tuttavia che al consid. 2.1 l’assicuratore ha affermato che “[…]

non vi è comunque motivo di ritenere che l’IAS non abbia valutato correttamente

l’obbligo assicurativo secondo la LAMal, dal momento che la stessa durante il

soggiorno limitato all’estero della durata di ca. 6 fino a 12 mesi manteneva il

domicilio a __________ (dove vivono i suoi famigliari); a __________ essa

frequentava un soggiorno per attività lavorativa temporanea e per tirocinio e

quindi l’assoggettamento alla LAMal con premi bilaterali appare corretto (cfr.

in partic. Art. 3 e 61 LAMal, art. 7 OAMal). Qualora l’assicurata non

condividesse la valutazione dell’autorità cantonale di vigilanza sull’obbligo

assicurativo, essa aveva la facoltà di far valere le proprie ragioni

direttamente all’IAS, rispettivamente impugnando la relativa decisione”.

L’assicuratore si è quindi

espresso, seppur brevemente, in merito all’affiliazione alla LAMal, che

pertanto è oggetto della decisione su opposizione impugnata.

Il TCA deve pertanto

esaminare anche questa censura.

2.3. Circa la competenza nel decidere in

merito all’affiliazione alla LAMal, va rammentato che per l’art. 6 cpv. 1 LAMal

i cantoni provvedono all’osservanza dell’obbligo di assicurazione. Ai sensi

dell’art. 6 cpv. 2 LAMal l’autorità designata dal Cantone affilia a un

assicuratore le persone tenute ad assicurarsi che non abbiano assolto questo

obbligo tempestivamente.

Nel Canton Ticino l’autorità

competente è la Cassa cantonale di compensazione AVS/AI/IPG (art. 3 LCAMal con

rinvio all’art. 1 RLCAMal, cfr. anche doc. 5).

Con sentenza pubblicata in DTF 129 V 159 l’allora

Tribunale federale delle assicurazioni (dal 1° gennaio 2007: Tribunale

federale) ha stabilito che il Cantone non è autorizzato ad affiliare

d'ufficio le persone che già si sono assicurate così come non può affiliare con

effetto retroattivo quelle che si sono assicurate tardivamente. L'assicuratore

malattia, non il Cantone, è competente a statuire sull'obbligo di versare un

supplemento di premio in caso di affiliazione tardiva nonché sull'ammontare e

sulla riduzione del medesimo (sul tema, cfr. anche la STCA 36.2006.242 del 18

giugno 2007).

Per

il Tribunale federale, inoltre, è competenza dell’autorità cantonale stabilire

se sono dati motivi di esonero dall’obbligo assicurativo (consid. 3; sul tema

cfr. anche STCA 36.2017.13 del 5 aprile 2017, consid. 2.4).

Il Cantone ha una funzione di

controllo ed interviene, tramite decisione, quando una persona non risulta

affiliata alla LAMal malgrado l’obbligo assicurativo.

Se

una persona è già affiliata, la competenza per decidere in merito alle

questioni inerenti l’assicurazione obbligatoria appartiene all’assicuratore

malattie, conformemente all’art. 49 LPGA (STCA 36.2006.242 del 18 giugno 2007).

In

concreto, nella misura in cui la ricorrente era già affiliata alla LAMal prima

di chiederne la sospensione, spetta pertanto all’assicuratore decidere in

merito alle questioni relative alla sua affiliazione.

Per

contro spetta alla Cassa cantonale di compensazione stabilire se sono dati

motivi di esonero dall’obbligo assicurativo.

Ne

segue che questo TCA deve stabilire se l’interessata andava affiliata alla

LAMal nel periodo in cui si trovava in Italia, ma non se vi sono motivi di

esonero.

2.4. Per quanto concerne l’obbligo

assicurativo in Svizzera, secondo l'art. 3 LAMal:

" 1Ogni persona domiciliata in Svizzera deve

assicurarsi o farsi assicurare dal proprio rappresentante legale per le cure

medico-sanitarie entro tre mesi dall'acquisizione del domicilio o dalla nascita

in Svizzera.

2Il Consiglio

federale può prevedere eccezioni all'obbligo d'assicurazione, segnatamente per

le persone beneficiarie di privilegi, immunità e facilitazioni di cui

all'articolo 2 capoverso 2 della legge del 22 giugno 2007 sullo Stato ospite.

3Può estendere

l'obbligo d'assicurazione a persone non aventi il domicilio in Svizzera, in

particolare a quelle che:

a. esercitano

un'attività in Svizzera o vi hanno la propria dimora abituale (art. 13

cpv. 2 LPGA).

b. lavorano

all'estero per conto di un datore di lavoro con sede in Svizzera.

4L'obbligo

d'assicurazione è sospeso per le persone soggette per più di 60 giorni

consecutivi alla legge federale del 19 giugno 1992 sull'assicurazione militare

(LAM). Il Consiglio federale disciplina la procedura."

Secondo l’art. 1 cpv. 1 OAMal le

persone domiciliate in Svizzera ai sensi degli articoli 23 a 26 del Codice

civile svizzero (CC) sono tenute ad assicurarsi conformemente all’articolo 3

della legge.

Per l’art. 23 CC:

" 1Il domicilio di una persona è nel luogo

dove essa dimora con l’intenzione di stabilirvisi durevolmente; la dimora a

scopo di formazione o il collocamento di una persona in un istituto di

educazione o di cura, in un ospedale o in un penitenziario non costituisce di

per sé il domicilio.

2Nessuno può avere

contemporaneamente il suo domicilio in più luoghi.

3Questa disposizione

non si applica al domicilio d’affari.”

A

norma dell’art. 24 CC:

" 1Il domicilio di una persona, stabilito che

sia, continua a sussistere

fino a che essa non ne abbia acquistato un altro.

2Si considera come

domicilio di una persona il luogo dove dimora,

quando non possa essere provato un domicilio

precedente o quando

essa abbia abbandonato il suo domicilio all’estero

senza averne stabilito un altro nella Svizzera.”

La nozione di domicilio presuppone la

realizzazione di due condizioni cumulative: la prima, oggettiva, di residenza

effettiva, e la seconda, soggettiva, dell'intenzione di stabilirsi

durevolmente. Quest'ultima condizione è tuttavia unicamente di rilievo nella

misura in cui risulta riconoscibile. Determinante è il luogo in cui si trova il

centro degli interessi. Quest'ultimo si trova abitualmente nel luogo di

abitazione, vale a dire dove si dorme, si trascorre il tempo libero, dove si

trovano gli effetti personali, dove solitamente esiste un allacciamento

telefonico e un recapito postale. L'intenzione, riconoscibile all'esterno, deve

essere orientata nel senso di una residenza durevole. Tuttavia, l'intenzione di

lasciare più tardi un luogo, non esclude la possibilità di stabilirvi il

domicilio. Valore indiziario per la risoluzione della questione rivestono

l'annuncio e il deposito dei documenti, l'esercizio dei diritti politici, il

pagamento delle imposte, eventuali autorizzazioni di polizia degli stranieri

ecc. (cfr. STF 9C_705/2020 del 16 aprile 2021 consid. 5.1.; STF 2C_935/2018 del

18 giugno 2019 consid. 4.2.; DTF 141 V 530 consid. 5.2.; STF C 101/04 del 9

maggio 2007, pubblicata parzialmente in DTF 133 V 367; DTF 127 V 237 consid. 1

pag. 238; 125 V 76 consid. 2a pag. 77 con riferimenti; cfr. pure la sentenza

del Tribunale federale delle assicurazioni P 21/04 dell'8 agosto 2005, consid.

4.1.1, pubblicata in SVR 2006 EL no. 7 pag. 25).

In una STF 9C_574/2021, 9C_575/2021

del 21 giugno 2022, nell’ambito dell’assicurazione delle cure medico-sanitarie,

il Tribunale federale ha rammentato che anche nell’ambito di fattispecie

internazionali il domicilio nelle assicurazioni sociali si determina in

applicazione del CCS e non della legge federale sul diritto internazionale

privato:

" 8.2. Anders

als die Vorbringen der Beschwerdeführer suggerieren, bestimmt das Bundesgericht

den Wohnsitz in sozialversicherungsrechtlichen Streitigkeiten seit je her auch

in internationalen Sachverhalten anhand der Normen des ZGB (vgl. BGE 135 V 249 E. 4.4; 129 V 77 E. 4.2; Urteile 9C_546/2017 vom 30. April 2018;

9C_600/2017 vom 9. August 2018 E. 2.2; 9C_10/2016 vom 16. Februar 2016). All

diese Urteile, auf welche auch die Vorinstanz Bezug genommen hat, ergingen in

Rechtsgebieten, wo das ATSG anwendbar ist. Folglich verfängt der - im Übrigen unzutreffende

- Einwand der Beschwerdeführer nicht, die Urteile würden allesamt nicht den

Krankenversicherungsbereich betreffen. Es besteht kein Anlass, von der

bisherigen Rechtsprechung abzuweichen. So bestimmt das öffentliche Recht den

Wohnsitzbegriff in seinem Bereich autonom (vgl. BGE 137 II 122 E. 3.5; DANIEL

STAEHELIN, a.a.O. N. 3 zu Art. 23 ZGB). Art. 13 Abs. 1 ATSG verweist ausdrücklich auf

die Art. 23-26 ZGB, nicht aber auf die Normen

des IPRG (vgl. dazu auch UELI KIESER, Kommentar zum ATSG, 4. Aufl. 2020, N. 14

zu Art. 13 ATSG). Wie die Vorinstanz richtig

erwogen hat, lassen sich auch den Materialien (vgl. Parlamentarische Initiative

Allgemeiner Teil Sozialversicherung Bericht der Kommission des Ständerats vom

27. September 1990, BBl 1991 II 185 ff. sowie Bericht der

Kommission des Nationalrates vom 26. März 1999, BBl 1999 IV 4523 ff.) keine

Hinweise darauf entnehmen, dass mit der Formulierung von Art. 13 ATSG in Bezug auf internationale Sachverhalte

die Sachnorm von Art. 20 IPRG mitgemeint sein

sollte. Auch das KVG enthält keine Regelungen, welche den gegenteiligen Schluss

nahelegten (vgl. Botschaft vom 6. November 1991 über die Revision der

Krankenversicherung, BBl 1992 I 93 ff.).”

2.5. In

concreto nella richiesta all’Ufficio della migrazione per poter ottenere un

permesso di assenza dalla Svizzera in quanto detentrice del permesso di

domicilio “C”, la ricorrente aveva giustificato la sua domanda nella seguente

maniera:

" (…) La

ragione dell’eventuale trasferimento in Italia che sto valutando è duplice:

Ho ricevuto una offerta di collaborazione in remoto da una società

legata a Google. Il lavoro prevede la revisione dei contenuti secondo criteri

da loro stabiliti; il lavoro può essere svolto in remoto nel senso che non è

prevista la presenza in sede ma è indispensabile che l’attività avvenga da un

indirizzo IP verificato in Italia. Per cui non posso lavorare da casa in

Svizzera ma dovrei trasferirmi in Italia all’indirizzo ove risiede mia madre.

Sto valutando se accettare la proposta anche in funzione delle indicazioni che

mi darete.

Ulteriormente con la modalità remoto via internet ho seguito un

corso di Assistente Veterinario offerto a pagamento dalla scuola __________.

Il corso richiede per il conseguimento del Diploma un periodo di

tirocinio obbligatorio in presenza da tenersi presso uno studio veterinario fra

quelli scelti dalla suddetta scuola. Non vi sono purtroppo studi qualificati

dalla scuola in Ticino.

Ho quindi due alternative: la prima è quella di fare giornalmente

il frontaliere al contrario rispetto alla maggioranza, identificando uno studio

veterinario vicino al confine ove effettuare il tirocinio, oppure posso

trasferirmi in Italia per circa sei mesi presso l’abitazione di mia madre e

seguire il tirocinio in uno studio tra quelli esistenti in zona a __________.

(…)” (doc. A2, inc. 36.2024.36)

In

data 14 aprile 2023 l’Istituto delle assicurazioni sociali, Cassa cantonale di

compensazione, ha comunicato all’interessata che alla luce della documentazione

prodotta ed in particolare al fatto che la permanenza all’estero è dovuta ad un

tirocinio non retribuito “e che il centro dei suoi affetti e interessi resta

in Svizzera, confermiamo che l’obbligatorietà assicurativa ai sensi della LAMal

è da considerarsi in Svizzera con i premi stabiliti per lo Stato in qui (recte:

cui) risiede (art. 61 cpv. 4 LAMal). Viene pertanto confermato all’assicuratore

malattie CO 1, che ci legge in copia, che la copertura assicurativa non può

essere interrotta durante il periodo dell’assenza dalla Svizzera. Inoltre

invitiamo l’assicuratore a voler rettificare il contratto assicurativo ai sensi

di quanto sopra e a voler trasmettere allo scrivente ufficio (…) una conferma

di detta modifica; premi UE dal 1° gennaio 2023” (doc. 5,

sottolineatura in originale).

Nel

ricorso per denegata giustizia del 9 settembre 2024, l’insorgente ha affermato:

" (…)

All’atto del mio trasferimento in Italia, autorizzato per motivi di

tirocinio presso una struttura sanitaria, mi veniva imposto di continuare a

subire l’onere di una copertura assicurativa medica estesa anche all’Italia.

Non veniva considerato il fatto che essendo cittadina italiana e avendo

trasferito la residenza in Italia avevo diritto alle prestazioni gratuite del

Servizio Sanitario Nazionale (…) Italiano pertanto la copertura dalla Svizzera

non aveva alcuna ragione di intervenire per coprire oneri inesistenti poiché

comunque coperti dal S.S.N. Italiano. Non è stato possibile ottenere

l’esonero dagli oneri assicurativi in Svizzera nonostante le documentate

obiezioni poste all’autorità competente.

(…).

Durante gli anni

2022/2023 ho seguito un Corso di Assistente Veterinario presso la __________

tenuto via internet. Il completamento del corso prevede un periodo di tirocinio

in presenza obbligatorio da svolgersi presso strutture o ambulatori veterinari

convenzionati presenti esclusivamente sul territorio italiano. Pertanto ho

presentato domanda di sospensione del Permesso C (…) per potermi trasferire in

Italia allo scopo di completare il corso con il tirocinio. Il suddetto

permesso mi veniva concesso con l’obbligo di stipulare una variante della

copertura assicurativa valida anche in Italia (…).

Le mie considerazioni

riguardo al fatto che avrei trasferito la mia residenza in Italia presso

l’abitazione di mia madre, atto indispensabile per poter partecipare al

tirocinio presso una struttura italiana nel rispetto delle norme, non venivano

prese in considerazione. Il trasferimento di residenza come cittadina italiana

mi da diritto alla assistenza sanitaria gratuita in Italia.

Di fronte alle mie

obiezioni in merito all’obbligatorietà della copertura, veniva argomentato

senza alcuna evidenza fattuale che il mio centro degli interessi rimaneva la

Svizzera e quindi l’obbligo assicurativo permaneva pur non avendo lasciato in

Svizzera alcun affetto personale né avendo lì alcun legame di tipo personale

che invece avevo in Italia. Il fatto che negli anni precedenti, a fronte di una

simile istanza poste alle autorità del Canton __________ sia stata concessa a

mia madre la sospensione temporanea del permesso C senza obbligo assicurativo

(…), anzi il rimborso delle quote mensili già pagate lascia perplessi sulla uniformità

dell’interpretazione delle norme da cantone a cantone.

Non intravedendo

alternative ho proceduto con il trasferimento in Italia continuando a pagare la

nuova quota mensile richiesta per la nuova copertura assicurativa. (…)” (doc.

I, inc. 36.2024.36, sottolineature del redattore)

Con

le osservazioni del 2 dicembre 2024 la ricorrente contesta di aver

mantenuto il centro dei suoi affetti ed interessi ed il domicilio a __________.

Asserisce di essersi trasferita in Italia prendendo residenza e domicilio

presso la casa di famiglia dove vive sua madre. Per cui se la convivenza con un

genitore è un elemento probante, la sua residenza e domicilio in Italia presso

la madre è perfettamente simmetrica a quella in Svizzera.

2.6. Come

emerge dalla documentazione agli atti e dalle affermazioni dell’insorgente,

l’interessata, nata nel 1992, prima di trasferirsi in Italia, era domiciliata a

__________ insieme a suo padre, __________ (cfr. tra i tanti, doc. 7) e a suo

fratello, __________ (cfr. allegato doc. 4, scritto dell’Ufficio della

migrazione del 15 dicembre 2022) ed era al beneficio di un permesso di

domicilio di tipo “C”. Ella era domiciliata in Svizzera almeno dal 2005 (cfr.

lettera del 13 novembre 2024 del Giudice delegato del TCA alla ricorrente, con

riferimento all’estratto del MOVPop; doc. IX, inc. 36.2024.36).

L’assicurata,

ha chiesto all’Ufficio della migrazione un permesso di assenza dalla Svizzera

per due ragioni: da una parte stava valutando la possibilità di svolgere nel suo

Paese di origine un lavoro da remoto per una società legata a __________, la

cui accettazione dipendeva anche dalle condizioni poste dall’autorità di

migrazione, d’altra parte intendeva svolgere un tirocinio non retribuito in

Italia nell’ambito della medicina veterinaria (doc. A2, inc. 36.2024.36).

La ricorrente ha ottenuto

dall’Ufficio della migrazione la “decisione di assenza” dalla Svizzera

per il periodo dal 12 novembre 2022 al 12 novembre 2023 (allegato doc. 4).

Dal ricorso per denegata

giustizia emerge che l’interessata non si è recata in Italia per svolgere

un’attività lavorativa retribuita, ma unicamente per seguire il tirocinio a

titolo gratuito (cfr. ricorso per denegata giustizia, doc. I, inc. 36.2024.36).

Ciò viene confermato anche dalla comunicazione del 14 aprile 2023 dell’Istituto

delle assicurazioni sociali, Cassa cantonale di compensazione (doc. 5: “[…]

la sua permanenza all’estero è dovuta ad un tirocinio non retribuito […]).

La ricorrente ha inoltre affermato che “Non è stato possibile ottenere

l’esonero dagli oneri assicurativi in Svizzera nonostante le documentate

obiezioni poste all’autorità competente” (cfr. ricorso per denegata

giustizia, doc. I, inc. 36.2024.36).

Secondo la scheda informativa del

mese di gennaio 2015 che completa quella del maggio 2014 trasmessa agli uffici

controllo abitanti in relazione con il prontuario del settembre 2010 dal titolo

“I cittadini stranieri”, punto 6 “Autorizzazione di assenza

all’estero (Mantenimento del diritto al permesso)”, reperibile in internet

(https://atfca.assolo.net/Scheda-informativa-gennaio-2015-inerente-l-ALC-331b1e00?i=1),

“sulla base delle disposizioni della legislazione sugli stranieri (cfr. art.

61 cpv. 2 LStr e 79 cpv. 2 OASA), a determinate condizioni se il cittadino

straniero titolare di un regolare permesso di domicilio ne fa richiesta prima

dello scadere del termine di 6 mesi di assenza dalla Svizzera, egli può

mantenere il diritto al permesso per un termine massimo di quattro anni. Simili

decisioni sono regolarmente notificate dall’Ufficio della migrazione agli

uffici controllo abitanti. In tali situazioni è opportuno prendere contatto con

il cittadino interessato, che ha trasferito il suo soggiorno all’estero, onde

definire il tipo di assenza e l’implicazione che la stessa comporta al riguardo

al domicilio civile. A dipendenza della fattispecie concreta (ad esempio durata

del soggiorno all’estero, motivo del medesimo, età, situazione familiare in

Svizzera e all’estero, elementi e documenti oggettivi) dell’interessato,

occorrerà in particolare definire se il domicilio in Svizzera vada interrotto

(in particolare allorquando è costituito un domicilio all’estero), oppure se

vada mantenuto conformemente a quanto previsto dalle pertinenti disposizioni”.

Nel caso di specie dalle tavole

processuali emerge che l’interessata era domiciliata insieme al padre ed al

fratello. Ella ha concluso un’assicurazione malattie LAMal con CO 1, tramite il

padre, il quale, oltre a palesarsi quale rappresentante di sua figlia nella

gestione del contratto assicurativo, ha avuto contatti telefonici (doc. 14) e

via e-mail (doc. 15) con l’assicuratore in merito alla questione di sapere come

comportarsi in caso di cure fruite in Italia. Suo fratello, al quale la Cassa

di compensazione ha trasmesso la comunicazione del 14 aprile 2023 circa il suo

obbligo assicurativo in Svizzera, è invece stato il rappresentante della

ricorrente nei confronti dell’Ufficio della migrazione durante l’assenza

dell’interessata, per gli obblighi di natura pubblica e privata (doc. 4).

Il padre ed il fratello della

ricorrente, a differenza di sua madre, hanno pertanto avuto un ruolo attivo nel

rappresentare la ricorrente per gli affari correnti in Svizzera (suo fratello)

ed in Italia per quanto concerne l’assicurazione malattie (il padre).

L’assenza dalla Svizzera è durata

fino al 22 settembre 2023 (cfr. doc. 10 e seguenti), ossia meno di un anno, ed

era finalizzata alla frequentazione di un tirocinio non retribuito.

Ora, per l’art. 23 cpv. 1 CC la

dimora a scopo di formazione non costituisce di per sé domicilio.

A questo proposito va rammentato

che l’art. 7 cpv. 1bis OAFam, in vigore dal 1° gennaio 2012 (sulla

situazione precedente cfr. D. Cattaneo, “Alcuni impulsi del TCA allo sviluppo

delle norme e della giurisprudenza nelle assicurazioni sociali” in RtiD I-2015

pag. 293 seg. (296 -297); cfr. anche STCA 39.2010.8 dell’11 febbraio 2011 [RtiD

Considerandi

II – 2011 N. 63 pag. 307] e STCA 39.2019.4 del 16 ottobre 2019, nonché marg.

301.1

in vigore dal 1° gennaio 2012 delle direttive concernenti la legge

federale sugli assegni familiari [DAFam]), precisa che se i figli lasciano la

Svizzera per seguire una formazione, si presume che continuino a essere

domiciliati in Svizzera al massimo per cinque anni. Il termine decorre al più

presto dal compimento del 16° (dal 1° agosto 2020: 15°) anno d’età.

In concreto, la ricorrente ha

lasciato la Svizzera per pochi mesi, si è recata in Italia per seguire una

formazione, è tornata nel nostro Paese, dove viveva, insieme al padre, da quasi

20.

anni, non ha chiesto di poter prolungare la sua permanenza all’estero o di

partire definitivamente per l’Italia ed al suo ritorno ha cominciato

un’attività lavorativa quale tecnica veterinaria presso lo studio veterinario __________

(cfr. lo scritto del 13 novembre 2024 del TCA alla ricorrente, doc. IX, inc.

36.2024.36).

In queste condizioni non vi è

alcun dubbio che sia l’elemento oggettivo della residenza effettiva in

Svizzera, sia l’elemento soggettivo dell’intenzione di stabilirsi durevolmente

nel nostro Paese, sono manifestamente adempiuti (art. 23 CC) e che la

ricorrente non ha mia costituito un domicilio in Italia nel periodo litigioso.

In applicazione dell’art. 3 cpv.

1.

LAMal la ricorrente doveva pertanto essere affiliata alla LAMal nel nostro

Paese.

2.7

Quanto alla circostanza secondo cui

sua madre oltre ad aver ottenuto dalle autorità del Canton __________ un

permesso di assenza per recarsi in Italia per ottenere delle prestazioni

mediche, sarebbe stata esonerata dall’affiliazione alla LAMal ed avrebbe

ricevuto il rimborso dei premi pagati quando si trovava in Italia va

evidenziato quanto segue.

Un’eventuale richiesta di esonero

dall’obbligo assicurativo non è di competenza dell’assicuratore malattie ma

della cassa cantonale di compensazione. La questione esula pertanto

dall’oggetto del litigio.

Abbondanzialmente va comunque

rilevato da una parte che le situazioni sono diverse (la madre ha chiesto un

permesso di assenza per recarsi all’estero alfine di ottenere delle prestazioni

mediche mentre la ricorrente per poter seguire una formazione) e d’altra parte

che il Tribunale federale ha già stabilito che se un Cantone applica una prassi

contraria alla legge, ciò non vincola il Cantone competente a decidere nel

merito della richiesta di esonero (sentenza K 133/01 del 20 gennaio 2003,

consid. 5.1):

" (…)

5.1

A sostegno del gravame i coniugi V.________ richiamano pure la

prassi del Canton Zurigo secondo cui gli ex dipendenti della D.________ vengono

esentati dall'obbligo assicurativo secondo la LAMal. I ricorrenti chiedono

quindi, implicitamente, il rispetto dell'uguaglianza di trattamento

nell'illegalità. Secondo la giurisprudenza di questa Corte il principio in

esame va applicato, sempreché non leda altri interessi legittimi, ove non in un

caso isolato e neppure in alcuni casi, bensì secondo una prassi costante

un'autorità deroga dalla legge e lascia intendere che anche in futuro non

deciderà in modo conforme alla legge (DTF 126 V 392 consid. 6a e

riferimenti).

5.2

In concreto secondo l'art. 6 LAMal ai cantoni

compete l'osservanza dell'obbligo assicurativo e l'affiliazione delle persone

tenute ad assicurarsi (cfr. anche art. 10 OAMal). La

richiamata prassi amministrativa contraria alla legge viene applicata dal

Canton Zurigo, non dal Canton Ticino. Di conseguenza nel caso in esame i

ricorrenti non possono prevalersi del principio dell'uguaglianza di trattamento

nell'illegalità, in quanto l'IAS non ha mai aderito alla prassi zurighese. La

censura risulta quindi infondata e va respinta.”

In una sentenza 9C_546/2022 del

28.

agosto 2023 = SVR 2024 AHV Nr. 5, il Tribunale federale ha confermato il

medesimo concetto al consid. 4.5, in un caso relativo all’esclusione

dall’assicurazione facoltativa AVS del ricorrente ma non di sua moglie. L’Alta

Corte ha rammentato che la persona assicurata non può sfuggire alla corretta

applicazione del diritto, facendo valere che in altri casi esso sarebbe stato

applicato in modo errato o non sarebbe stato del tutto applicato. Tuttavia, ove

non in un caso isolato e neppure in alcuni casi,

bensì secondo una prassi costante un'autorità deroga alla legge e lascia intendere

che anche in futuro non deciderà in modo conforme alla legge, il cittadino ha

diritto di esigere di beneficiare anch'egli dell’illegalità, sempreché ciò non

leda altri interessi legittimi. Qualora un'autorità esplicitamente riconosca

l'illegittimità di una determinata prassi anteriore e affermi chiaramente di

volersi in futuro conformare alla legge, il principio dell'uguaglianza di

trattamento deve cedere il passo a quello della legalità, fermo restando

comunque che essa autorità sia in grado di far sì che detto intento sia

effettivamente concretizzato, nel senso che essa possa effettivamente applicare

la legge in modo corretto.

2.8

Accertato che la ricorrente, nel

periodo litigioso, va affiliata alla LAMal, occorre stabilire se l’assicuratore

deve rimborsarle l’importo complessivo di euro 9'123.39, per prestazioni

ambulatoriali (visita ginecologica) del 22 maggio 2023 del dott. __________ e

per il soggiorno dal 1° al 2 giugno 2023 presso la Clinica __________ quando

l’interessata è stata sottoposta all’intervento di rimozione chirurgica della

ciste ovarica.

Può invece rimanere aperta la

questione di sapere se, a giusta ragione o meno, CO 1 ha affiliato l’assicurata

tramite l’assicurazione LAMal “contratti bilaterali”, di cui si dirà meglio in

seguito (cfr. in particolare consid. 2.15.1.), sia perché questa variante è più

favorevole alla ricorrente per quanto concerne la copertura assicurativa,

potendo l’interessata usufruire delle prestazioni fornite dal sistema sanitario

pubblico sia in Svizzera sia in Italia secondo le condizioni dei rispettivi

Paesi, sia perché il premio così calcolato è più favorevole rispetto a quello

dovuto se fosse stata assicurata unicamente in Svizzera (fr. 409.20 [doc. 8]

invece di fr. 450.20 [doc. 3]).

Sul tema opposto al presente, ossia

quello degli studenti che vengono in Svizzera per studiare e chiedono l’esonero

dall’obbligo assicurativo LAMal, alla Cassa cantonale di compensazione,

competente spetta il compito di decidere nel merito della questione, cfr. la

STCA 36.2019.113 del 27 aprile 2020, consid. 2.3.

2.9

Per l'art. 3 cpv. 1 LPGA, è

considerata malattia qualsiasi danno alla salute fisica, mentale o psichica che

non sia la conseguenza di un infortunio e che richieda un esame o una cura

medica oppure provochi un'incapacità al lavoro.

Per l'art. 24 LAMal,

l'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie assume i costi delle

prestazioni definite negli articoli 25-31, secondo le condizioni di cui agli

articoli 32-34.

Giusta l'art. 25 cpv. 1 LAMal,

l'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie assume i costi delle

prestazioni atte a diagnosticare o a curare una malattia e i relativi postumi.

Secondo quanto stabilito dal

cpv. 2 dello stesso articolo, queste prestazioni comprendono, tra l'altro, gli

esami, le terapie e le cure dispensate ambulatorialmente, al domicilio del

paziente, in ospedale, parzialmente in ospedale o in una casa di cura dal

medico, dal chiropratico e da persone che effettuano prestazioni previa

prescrizione o indicazione medica (lett. a), le analisi, i medicamenti, i mezzi

e gli apparecchi diagnostici e terapeutici prescritti dal medico (lett. b), un

contributo alle spese di cure balneari prescritte dal medico (lett. c), i

provvedimenti di riabilitazione medica, eseguiti o prescritti dal medico (lett.

d), nonché la degenza nel reparto comune di un ospedale (lett. e).

2.10

Per l’art. 34 cpv. 2 LAMal, nel

tenore in vigore dal 1° gennaio 2018, il Consiglio federale può prevedere che

l’assicurazione obbligatoria delle cure medico sanitarie assuma: (lett. a) i

costi delle prestazioni di cui agli articoli 25 capoverso 2 e 29 fornite

all’estero per motivi d’ordine medico o nell’ambito della cooperazione

transfrontaliera ad assicurati residenti in Svizzera; (lett. b) i costi del

parto effettuato all’estero non per motivi d’ordine medico. Secondo l’art. 34

cpv. 3 LAMal, in vigore dal 1° gennaio 2018, può limitare l’assunzione dei

costi di cui al capoverso 2.

Sulla

base dell'art. 34 cpv. 2 LAMal, l'autorità esecutiva ha emanato gli art. 36 e

seguenti OAMal.

Secondo

l'art. 36 cpv. 1 OAMal, il dipartimento, sentita la competente commissione,

designa le prestazioni di cui agli art. 25 cpv. 2 e 29 della legge, i cui costi

sono a carico dell'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie se le

stesse non possono essere effettuate in Svizzera.

Per

l'art. 36 cpv. 2 OAMal, l'assicurazione obbligatoria delle cure

medico-sanitarie assume i costi dei trattamenti effettuati all'estero in caso

d'urgenza. Esiste urgenza se l'assicurato che soggiorna temporaneamente

all'estero necessita di un trattamento medico e se il rientro in Svizzera è

inappropriato. Non esiste urgenza se l'assicurato si reca all'estero allo scopo

di seguire questo trattamento.

Il

cpv. 4 di tale disposto determina l'estensione dell'assunzione delle

prestazioni dispensate all'estero.

Cfr.

a questo proposito la sentenza 9C_562/2010 del 29 aprile 2011, pubblicata in

SVR 2012 KV n. 8 pag. 25, consid. 3.1 e la sentenza K 44/00 dell'8 ottobre

2002.

2.11

Va

ancora evidenziato che, oltre all’urgenza, di norma, soltanto gravi lacune

nell'offerta di cura ("Versorgungslücken") giustificano di

distanziarsi dal principio della territorialità (sentenza K 60/06 del 28 giugno

2007, consid. 4.2). Si tratta, di norma, di cure che richiedono delle tecniche

altamente specializzate o di trattamenti complessi di malattie rare, per le

quali, proprio in ragione di questa rarità, la Svizzera non dispone di

un'esperienza diagnostica o terapeutica sufficiente (DTF 134 V 330).

Per

contro, se il trattamento adeguato è realizzato correntemente in Svizzera e

corrisponde a protocolli largamente riconosciuti, l'assicurato non ha diritto

al rimborso dei costi per un trattamento eseguito all'estero (DTF 134 V 330;

DTF 131 V 271 consid. 3.2 pag. 275). Vantaggi minimi, difficilmente valutabili

o addirittura contestati, non possono configurare un valido motivo per porre

l'intervento esterno a carico dell'assicurazione di base (DTF 134 V 330; DTF

127.

V 138 consid. 5 pag. 147), così come neppure il fatto che una clinica

specializzata all'estero abbia maggior esperienza nel settore specifico (DTF

134.

V 330; DTF 131 V 271 consid. 3.2 pag. 275).

In

DTF 134 V 330, il TF ha evidenziato come i "motivi

d'ordine medico" di cui all’art. 34 cpv. 2 LAMal vanno interpretati in

maniera rigorosa (DTF 131 V 271 consid. 3.2 pag. 275 con

riferimento a GUY LONGCHAMP, Conditions et étendue du droit aux prestations de

l'assurance-maladie sociale, tesi Losanna 2004, pag. 262). Occorre infatti evitare che i pazienti ricorrano su grande scala a una

forma di "turismo medico" a carico dell'assicurazione malattia

obbligatoria. A tal proposito va ricordato che il sistema della LAMal si basa

su un regime di convenzioni tariffarie con gli stabilimenti ospedalieri. Una parte

del finanziamento ospedaliero si fonda su tali convenzioni (art. 49 LAMal). Orbene,

volere riconoscere agli assicurati il diritto di farsi curare a spese

dell'assicurazione obbligatoria presso uno stabilimento altamente specializzato

all'estero alfine di ottenere - comprensibilmente - le migliori possibilità di

guarigione oppure di farsi curare dai migliori specialisti all'estero per la

cura di una patologia in particolare, significherebbe minare nelle sue

fondamenta questo sistema di finanziamento e, di conseguenza, anche la

pianificazione ospedaliera che gli è intrinsecamente connessa. Con il tempo,

ciò potrebbe in effetti compromettere il mantenimento di una offerta

terapeutica di qualità in Svizzera, essenziale per la sanità pubblica (DTF 131

V 271 consid. 3.2 pag. 276 con riferimento alle analoghe considerazioni

espresse in materia, ma in ambito comunitario, dalla Corte di giustizia delle

Comunità europee [CGCE] per giustificare delle restrizioni alla libera

prestazione dei servizi: v. sentenza del 5 ottobre 2010, Commissione contro

Francia, C-512/08, Racc. 2010, pag. I-8833, n. 29 segg., sentenza del 13

maggio 2003, Müller-Fauré e Van Riet, C-385/99, Racc. 2003, pag. I-4509,

n. 72 segg. e del 12 luglio 2001, Smits e Peerbooms, C-157/99, Racc.

2001, pag. I-5473, n. 72 segg.). È d'altronde questa una delle ragioni per le

quali l'assicurato, in assenza di motivi medici, non ha diritto al rimborso di

un importo equivalente delle spese che sarebbero occorse per la realizzazione

del trattamento in Svizzera. In questi casi, l'assicurato non può prevalersi

del diritto alla sostituzione della prestazione (DTF 131 V 271 consid. 3.2

ibidem con riferimento).

In

DTF 145 V 170 il Tribunale federale ha confermato la predetta giurisprudenza

affermando che ci si deve attenere alla pratica giudiziaria, secondo cui

eccezioni al principio di territorialità possono essere ammesse solo con grande

riserbo, in caso di terapie molto rare. In difetto di ciò vi sarebbe il rischio

di perdita delle corrispondenti competenze professionali specialistiche in

Svizzera (consid. 7.1 e 7.2). La frequenza delle operazioni sul territorio

nazionale potrebbe pertanto, in caso d’intervento chirurgico particolarmente

complesso, situarsi a un livello così basso da doversi porre la domanda se il

team specialistico sia in grado di raggiungere e mantenere l’esperienza e la

routine necessarie (consid. 7.3). L’Alta Corte ha quindi ribadito, nella DTF

145.

V 170 (in particolare nei consid. 7.4. e 7.5.) che la giurisprudenza

esistente, in particolare espressa nella DTF 134 V 330 consid. 2.2 pag. 332 con

le referenze, mantiene la sua valenza. Nel giudizio pubblicato in DTF 145 V 170

il TF ha posto il quesito a sapere se l’offerta terapeutica nazionale per

l’intervento (in quel caso si trattava di una falloplastica), rispetto allo

stesso trattamento all’estero, comportasse rischi di complicanze così elevati a

causa della ridotta frequenza operatoria in Svizzera tali da non rendere più

possibile in Svizzera, per ragioni mediche, un trattamento responsabile e

accettabile, vale a dire appropriato. L’Alta Corte ha indicato come, per una

tale valutazione, l’apprezzamento debba essere eseguito secondo elementi

oggettivi e su basi concrete (consid. 7.5).

2.12

Nel

caso di specie, trattandosi di una fattispecie che presenta elementi di

carattere transfrontaliero, occorre anche stabilire se il caso deve essere

deciso non solo sulla base delle norme di diritto interno svizzero in materia

di LAMal, bensì pure alla luce delle norme dell’Accordo del 21 giugno 1999

sulla libera circolazione delle persone tra la Confederazione Svizzera da una

parte e la Comunità europea ed i suoi Stati membri dall’altra (ALC; RS

0.142.112.681) e dei regolamenti cui rinvia (cfr. anche sentenza 9C_593/2013

del 3 aprile 2014, pubblicata in DTF 140 V 98).

A

questo proposito va rammentato che fino al 31 marzo 2012 le parti contraenti

applicavano tra di loro il Regolamento (CE) n. 1408/71 (sentenza 9C_593/2013

del 3 aprile 2014, consid. 5.2, pubblicata in DTF 140 V 98). Una decisione del

Comitato misto del 31 marzo 2012 (RU 2012 2345) ha attualizzato il contenuto

dell’Allegato II all’ALC con effetto dal 1° aprile 2012, prevedendo che le

Parti applicheranno tra di loro il Regolamento (CE) n. 883/2004 del Parlamento

europeo e del Consiglio del 29 aprile 2004 relativo al coordinamento dei

sistemi di sicurezza sociale, modificato dal Regolamento (CE) n. 988/2009 del

Parlamento europeo e del Consiglio del 16 settembre 2009 (sentenza 9C_593/2013

del 3 aprile 2014, consid. 5.2, pubblicata in DTF 140 V 98).

Il

Regolamento (CE) n. 883/2004 (RS 0.831.109.268.1) non permette di far valere

alcun diritto per il periodo anteriore alla data della sua applicazione (DTF

138.

V 392 consid. 4.1.3).

Questi

regolamenti sono stati modificati dal Regolamento (UE) n. 465/2012 del

Parlamento europeo e del Consiglio del 22 maggio 2012 (GU L 149 dell’8.6.2012

pag. 4) in vigore per la Svizzera dal 1° gennaio 2015 (STF 8C_36/2024 del 25

novembre 2024, destinata a pubblicazione, consid. 4.2; cfr. RU

2015.

e 345; RS 0831.109.268.1; cfr. B. Kahil-Wolff, “Le Réglement UE 465/2012,

la nouvelle Convention Suisse-US et d’autres développements en termes

d’assujettissement aux assurances sociales” in SZS/RSAS 2015 pag. 438 seg.; STF

8C_273/2015 del 12 agosto 2015 consid. 3.1).

In

concreto trova di principio applicazione il regolamento (CE) n. 883/2004 con le

relative modifiche ed il regolamento d’applicazione (CE) 987/2009.

2.13

Per

l’art. 17 del regolamento (CE) n. 883/2004 (residenza in uno Stato membro

diverso dallo Stato membro competente) la persona assicurata, o i suoi

familiari, che risiedono in uno Stato membro diverso dallo Stato membro

competente, beneficiano nello Stato membro di residenza di prestazioni in

natura erogate, per conto dell’istituzione competente dall’istituzione del

luogo di residenza ai sensi delle disposizioni della legislazione che essa

applica, come se fossero assicurati in virtù di tale legislazione.

Secondo

l’art. 18 n. 1 del regolamento (CE) n. 883/2004 (Dimora nello Stato membro

competente qualora il luogo di residenza sia in un altro Stato membro – Norme

particolari per i familiari di lavoratori frontalieri), salvo disposizioni

contrarie di cui al paragrafo 2, la persona assicurata e i suoi familiari di

cui all’articolo 17 beneficiano parimenti delle prestazioni in natura mentre

dimorano nello Stato membro competente. Le prestazioni in natura sono erogate

dall’istituzione competente e a suo carico secondo le disposizioni della

legislazione che essa applica, come se gli interessati risiedessero in tale

Stato membro.

Per

l’art. 18 n. 2 del regolamento (CE) n. 883/2004 i familiari di lavoratori

frontalieri hanno diritto a prestazioni in natura durante la dimora nello Stato

membro competente. Tuttavia, quando lo Stato membro competente figura nell’allegato

III, i familiari di lavoratori frontalieri che risiedono nello stesso Stato

membro del lavoratore frontaliero hanno diritto a prestazioni in natura nello

Stato membro competente esclusivamente alle condizioni stabilite dall’articolo

19.

paragrafo 1.

Ai

sensi dell’art. 19 (dimora al di fuori dello Stato competente) n. 1 del

regolamento (CE) n. 883/2004, fatte salve disposizioni contrarie del paragrafo

2, la persona assicurata e i suoi familiari che dimorano in uno Stato membro

diverso dallo Stato membro competente hanno diritto alle prestazioni in natura

che si rendono necessarie sotto il profilo medico nel corso della dimora,

tenuto conto della natura delle prestazioni e della durata prevista della

dimora. Tali prestazioni sono erogate per conto dell’istituzione competente

dall’istituzione del luogo di dimora, ai sensi delle disposizioni della

legislazione che essa applica, come se gli interessati fossero assicurati in

virtù di tale legislazione.

Per

l’art. 19 n. 2 del regolamento (CE) n. 883/2004, la commissione amministrativa

elabora un elenco delle prestazioni in natura che, per essere corrisposte nel

corso della dimora in un altro Stato membro, necessitano per motivi pratici

dell’accordo preventivo tra la persona assicurata e l’istituzione che presta le

cure.

Secondo

l’art. 20 (viaggio inteso a ricevere prestazioni in natura - autorizzazione a

ricevere cure adeguate al di fuori dello Stato membro di residenza) n. 1 del

regolamento (CE) n. 883/2004 fatte salve disposizioni contrarie del regolamento,

la persona assicurata che si trasferisca in un altro Stato membro per ricevervi

prestazioni in natura nel corso della dimora, chiede un’autorizzazione

all’istituzione competente.

Per

l’art. 20 n. 2 del regolamento (CE) n. 883/2004 la persona assicurata

autorizzata dall’istituzione competente a recarsi in un altro Stato membro al

fine di ricevervi cure adeguate al suo stato di salute, beneficia delle

prestazioni in natura erogate, per conto dell’istituzione competente,

dall’istituzione del luogo di dimora, secondo le disposizioni della

legislazione che essa applica, come se fosse assicurata in virtù di tale

legislazione. L’autorizzazione è concessa qualora le cure di cui si tratta

figurino tra le prestazioni previste dalla legislazione dello Stato membro in

cui risiede l’interessato e se le cure in questione non possono essergli

praticate entro un lasso di tempo accettabile sotto il profilo medico, tenuto

conto dell’attuale stato di salute dello stesso e della probabile evoluzione

della sua malattia.

Il regolamento (CE) n. 1408/71

prevedeva norme analoghe nell’art. 22.

A questo proposito il TF nella

sentenza 9C_562/2010 del 29 aprile 2011, pubblicata in SVR 2012 KV n. 8

pag. 25, ha rammentato che per l'art. 22 n. 1 lett. a punto i del regolamento

1408/71, il lavoratore subordinato o autonomo che soddisfa le condizioni

richieste dalla legislazione dello Stato competente per aver diritto alle

prestazioni (…) e il cui stato di salute richieda prestazioni in natura che si

rendono necessarie sotto il profilo medico nel corso della dimora nel

territorio di un altro Stato membro, tenuto conto della natura delle

prestazioni e della durata prevista della dimora, ha diritto alle prestazioni

in natura erogate, per conto dell'istituzione competente, dall'istituzione del

luogo di dimora o di residenza secondo le disposizioni della legislazione che

essa applica, come se fosse ad essa iscritto; tuttavia, la durata

dell'erogazione delle prestazioni è determinata dalla legislazione dello Stato

competente (sentenza 9C_562/2010 del 29 aprile 2011, pubblicata in SVR 2012 KV

n. 8 pag. 25; sul tema cfr. Silvia Bucher, Le droit aux soins en cas de séjour

temporaire dans un pays européen in: Olivier Guillod/Dominique

Sprumont/Béatrice Despland [a cura di], Droit aux soins, Berna 2007, pag. 84

segg.; Beat Meyer, Auslandsleistungen nach KVG und im Bereich der Bilateralen

Abkommen, in: Jahrbuch des Schweizerischen Konsumentenrechts 2003, pag. 67

segg.; Christian Schürer, Die Durchführung der Kranken- und Unfallversicherung

gemäss Abkommen EU/CH über die Personenfreizügigkeit [APF], in: René

Schaffhauser/Christian Schürer [a cura di], Die Durchführung des Abkommens

EU/CH über die Personenfreizügigkeit [Teil Soziale Sicherheit] in der Schweiz,

2001, pag. 139 segg.).

Nella

citata sentenza 9C_562/2010 del 29 aprile 2011, ai consid. 5.1.e 5.2, il TF ha

evidenziato che il diritto nazionale è applicabile nella misura in cui non

intervengono disposizioni sull'assistenza reciproca internazionale in materia

di prestazioni. È quanto riserva del resto espressamente l'art. 36 cpv. 5

OAMal. L'ALC si propone di garantire agli assicurati la necessaria copertura

medica in caso di malattia anche durante un soggiorno all'estero. Questa

garanzia si concretizza attraverso l'aiuto dell'assicuratore malattia estero o

del sistema sanitario nazionale a favore e a carico dell'assicuratore malattia

o del sistema sanitario nazionale dello Stato competente per la sicurezza

sociale del paziente. L'art. 22 n. 1 lett. a regolamento n. 1408/71 disciplina

l'assistenza reciproca in materia di prestazioni in natura nel caso di persone

che dimorano in uno Stato membro diverso da quello competente.

L'esistenza

dell'evento assicurato malattia non si determina in base alla regolamentazione

dello Stato competente (sul concetto v. art. 1 lett. q regolamento n. 1408/71),

bensì dello Stato che presta l'assistenza. Similmente e per motivi pratici,

ritenuto che l'istituzione che presta assistenza sarebbe altrimenti confrontata

con l'arduo compito di applicare il diritto estero in materia di prestazioni,

la loro concessione - come del resto anche la partecipazione alle spese

dell'assicurato (sentenza 9C_61/2007 del 25 febbraio 2008 consid. 3; cfr. anche

DTF 141 V 612) - avviene nelle forme e secondo le disposizioni dell'istituzione

che presta l'aiuto. In caso di assistenza fornita all'estero è dunque

irrilevante che la prestazione costituisca una prestazione obbligatoria in

Svizzera. Per contro, chi fa valere il diritto a prestazioni dev'essere

assicurato contro le malattie conformemente al diritto dello Stato competente.

Il

diritto nazionale e in particolare l'art. 36 cpv. 2 OAMal ritornano invece

applicabili laddove lo strumento dell'assistenza reciproca internazionale in

materia di prestazioni, quale è quello sancito dall'art. 22 n. 1 lett. a

regolamento n. 1408/71, non dovesse funzionare. Ciò si verifica in particolare

se la persona assicurata si fa curare da un fornitore di prestazioni non

ammesso ad esercitare secondo il sistema statale estero di copertura sanitaria.

Le prestazioni in natura sono infatti erogate secondo le disposizioni legali,

il catalogo delle prestazioni e le tariffe (sociali) dello Stato di dimora e

sono a carico dell'istituzione competente. Ora, il fatto che si applichino le

tariffe legali del luogo di dimora implica ugualmente che il fornitore di

prestazioni estero debba fornire le prestazioni nell'ambito dell'assicurazione

sociale contro le malattie. Se il fornitore di prestazioni estero è un

operatore privato che non dispensa cure per l'assicurazione malattie legale,

esso è libero in questo caso di applicare le proprie tariffe di diritto

privato. In siffatta evenienza non vi è più spazio per un'assistenza reciproca

ai sensi dell'art. 22 n. 1 regolamento n. 1408/71 e ritorna applicabile esclusivamente

la legislazione svizzera. Il che significa che un rimborso dei costi da parte

dell'assicuratore malattia svizzero può intervenire solo nell'ambito e nei

limiti dell'art. 36 OAMal (cfr. anche DTF 141 V 612 consid. 7.1).

Sul

tema si veda anche la sentenza 9C_616/2017 del 20 novembre 2017, consid. 2.2.

2.14

Va

ancora rilevato che per l’art. 24 n. 1 del Regolamento (CE) n. 987/2009

(Residenza in uno Stato membro diverso dallo Stato membro competente), ai fini

dell’applicazione dell’articolo 17 del regolamento di base, la persona

assicurata e/o i suoi familiari sono tenuti a iscriversi presso l’istituzione

del luogo di residenza. Un documento, rilasciato dall’autorità competente su

richiesta della persona assicurata o dell’istituzione del luogo di residenza,

attesta il diritto alle prestazioni in natura nel luogo di residenza.

Per

l’art. 24 n. 2 del Regolamento (CE) n. 987/2009 il documento di cui al

paragrafo 1 rimane valido finché l’istituzione competente non informa

l’istituzione del luogo di residenza del suo annullamento. L’istituzione del

luogo di residenza informa l’istituzione competente delle iscrizioni a cui ha proceduto

ai sensi del paragrafo 1 e di eventuali modifiche o cancellazioni di tali

iscrizioni.

Secondo

l’art. 24 n. 2 del Regolamento (CE) n. 987/2009 il presente articolo si applica

mutatis mutandis alle persone di cui agli articoli 22, 24, 25 e 26, del

regolamento di base.

L’art.

25.

(Dimora in uno Stato membro diverso dallo Stato membro competente) n. 1 del

Regolamento (CE) n. 987/2009 prevede che ai fini dell’applicazione

dell’articolo 19 del regolamento di base la persona assicurata presenta al prestatore

di cure mediche nello Stato di dimora un documento rilasciato dalla sua

istituzione competente che attesta i diritti a prestazioni in natura. Se la

persona assicurata non dispone di un siffatto documento, l’istituzione del

luogo di dimora, su richiesta o se altrimenti necessario, si rivolge

all’istituzione competente per ottenerlo.

Secondo

l’art. 25 n. 2 del Regolamento (CE) n. 987/2009 il documento attesta che la

persona assicurata ha diritto a prestazioni in natura alle condizioni di cui

all’articolo 19 del regolamento di base secondo le stesse modalità applicabili

alle persone assicurate in forza della legislazione dello Stato membro di

dimora.

Per

l’art. 25 n. 3 del Regolamento (CE) n. 987/2009 le prestazioni in natura di cui

all’articolo 19, paragrafo 1, del regolamento di base si riferiscono alle

prestazioni in natura erogate nello Stato membro di dimora, conformemente alla

legislazione di quest’ultimo, che si rendono necessarie sotto il profilo medico

affinché la persona assicurata non sia costretta a ritornare nello Stato membro

competente per ricevere le cure necessarie prima della conclusione prevista del

suo soggiorno.

Ai

sensi dell’art. 25 n. 4 del Regolamento (CE) n. 987/2009 se la persona

assicurata ha effettivamente sostenuto totalmente o in parte le spese delle

prestazioni in natura erogate nel quadro dell’articolo 19 del regolamento di

base e se la legislazione applicata dall’istituzione del luogo di dimora

consente il rimborso di tali spese alla persona assicurata, quest’ultima può

inoltrare domanda di rimborso all’istituzione del luogo di dimora. In tal caso,

questa le rimborsa direttamente l’importo delle spese che corrispondono a tali

prestazioni nei limiti e alle condizioni tariffarie di rimborso della sua

legislazione.

Per

l’art. 25 n. 5 del Regolamento (CE) n. 987/2009 se il rimborso di tali spese

non è stato richiesto direttamente presso l’istituzione del luogo di dimora, le

spese sostenute sono rimborsate alla persona interessata dall’istituzione

competente secondo le tariffe di rimborso applicate dall’istituzione del luogo

di dimora, oppure gli importi che sarebbero stati oggetto di rimborso

all’istituzione del luogo di dimora, qualora fosse applicato l’articolo 62 del

regolamento di applicazione nel caso in questione. L’istituzione del luogo di

dimora fornisce all’istituzione competente che ne fa richiesta le informazioni

necessarie su dette tariffe o importi.

L’art.

25.

n. 6 del Regolamento (CE) n. 987/2009 prevede che in deroga al paragrafo 5,

l’istituzione competente può procedere al rimborso dei costi sostenuti nei

limiti e alle condizioni tariffarie di rimborso previste dalla sua

legislazione, a condizione che la persona assicurata acconsenta

all’applicazione di questa disposizione.

Secondo

l’art. 25 n. 7 del Regolamento (CE) n. 987/2009 se la legislazione dello Stato

membro di dimora non prevede rimborso a norma dei paragrafi 4 e 5 nel caso in

questione, l’istituzione competente può rimborsare i costi in questione nei

limiti e alle condizioni tariffarie di rimborso previste dalla sua legislazione

senza il consenso della persona assicurata.

Il

rimborso alla persona assicurata in ogni caso non supera l’importo delle spese

effettivamente sostenute (art. 25 n. 8 del Regolamento (CE) n. 987/2009).

Nel

caso di spese di importo rilevante, l’istituzione competente può versare alla

persona assicurata un adeguato anticipo non appena quest’ultima presenta

domanda di rimborso (art. 25 n. 9 del Regolamento (CE) n. 987/2009).

L’art.

26.

del Regolamento (CE) n. 987/2009 regola la sorte delle cure programmate.

2.15.1

In concreto l’insorgente,

trasferitasi in Italia per svolgere un tirocinio non remunerato ed al beneficio

di un permesso di assenza dalla Svizzera, considerata la permanenza del centro dei

suoi affetti e interessi in Svizzera, è stata affiliata all’assicurazione delle

cure medico-sanitarie in Svizzera con l’applicazione dei premi delle persone

che abitano nell’Unione Europea (cfr. doc. 5 e seguenti).

Ciò significa che l’interessata

ha di principio diritto al rimborso delle prestazioni in natura fornite dal

sistema sanitario pubblico sia nel Paese di residenza (in concreto: Italia),

sia nel Paese dove è assicurata (in concreto: Svizzera; art. 17 e 18 del

Regolamento (CE) n. 883/2004).

Se la prestazione in natura viene

fornita dal Paese di residenza, l’istituzione competente di questo Paese chiede

il rimborso all’istituzione competente del Paese in cui la persona è assicurata

(in concreto: Svizzera; art. 25 del Regolamento CE 987/2009 in relazione con

gli art. 17 e seguenti del Regolamento CE 883/04; cfr. anche doc. 8).

Quando la prestazione fornita in

Italia è riconosciuta dall’assistenza sanitaria nazionale italiana, i costi

sono fatturati a CO 1 per il tramite dell’istituto comune LAMal di Soletta

(cfr. doc. 8; cfr. STF 9C_444/2022 del 1° marzo 2023, consid. 3.2; cfr. art. 18

cpv. 1 LAMal).

La ricorrente può pure sottoporsi

alle cure in Svizzera alle condizioni previste dalla LAMal (cfr. doc. 8 e art.

18.

del Regolamento (CE) n. 883/2004). In questo caso i costi sono posti

direttamente a carico dell’assicuratore svizzero.

Nel caso di specie la ricorrente è

stata informata dall’assicuratore della necessità di annunciarsi presso

l’autorità italiana competente con il formulario S1, ossia l’attestato che

comprova di avere diritto alle prestazioni in natura di malattia e prestazioni

equivalenti del Paese di residenza (cfr. doc. 14 e 15), così da aver diritto ai

trattamenti di cura secondo le disposizioni del luogo di soggiorno e previste

dall’assistenza sanitaria nazionale pubblica italiana come se fosse ad essa

affiliata (art. 17 del regolamento CE 883/2004). Ciò vale sia per il tipo di

trattamento sia per il fornitore di prestazioni.

2.15.2

In concreto il 18 maggio 2023, in seguito

ad un dolore pelvico, l’assicurata si è sottoposta ad un’ecografia dell’addome

completo presso il Poliambulatorio __________ ad opera del dott. __________

specialista in radiodiagnostica,

con riscontro di tumefazione cistica

dell’ovaio destro di mm 75 x 54, senza versamento libero o saccato in addome

(allegato doc. 23 e 33).

Il 22 maggio 2023

l’interessata sostiene di essersi recata in un Pronto soccorso pubblico di __________

e dopo molte ore di attesa nel corso delle quali non sarebbe stata “accudita”

(doc. I, inc. 36.2024.36), ha contattato il dott. __________, medico chirurgo e

specialista in ginecologia e ostetricia (doc. 16), su consiglio della madre.

Quest’ultimo il medesimo giorno ha effettuato una visita ginecologica,

che

ha confermato la presenza della cisti ovarica di 7,5 cm di diametro (allegato

doc. 23). Dal referto emerge una situazione generale regolare (“g.e. e

vagina regolari, non perdite in atto, collo dell’utero cilindrico corpo uterino

di dimensioni e consistenza regolari mobile, non dolente, regioni annessiali

libere indolenti”). Il medico ha concluso affermando: “si programma

laparoscopia con asportazione cisti ovarica” (allegato doc. 23).

Il 1° giugno 2023 RI 1 ha subìto

l’intervento di rimozione della ciste presso la Clinica __________ (Italia),

dove è rimasta degente fino al 2 giugno 2023.

Nella scheda di dimissione del

nosocomio figura che si è trattato di un “ricovero ordinario”, “programmato”

(doc. 17).

Quale diagnosi è stata posta:

cisti luteinica o ematoma, endometriosi dell’ovaio, aderenze pelviche

peritoneali femminili, endometriosi del peritoneo pelvico, dolore addominale del

quadrante inferiore sinistro (doc. 17). Viene inoltre indicato che le

condizioni generali sono buone, così come il respiro e le condizioni psichiche.

L’addome è trattabile ed indolente. Nello screening del dolore cronico

l’interessata ha risposto affermativamente alla questione di sapere se ha avuto

dolore ricorrente negli ultimi tre mesi, mentre ha risposto negativamente alle

questioni di sapere se il dolore ha interferito con la capacità di camminare,

con l’attività lavorativa e le relazioni interpersonali o se ha disturbato il

sonno. La cartella infermieristica è stata allestita per un ricovero ordinario

(doc. 17).

Nella relazione di dimissione del

2.

giugno 2023 il dott. __________ ha indicato quale diagnosi di ingresso: “dolore

pelvico in paziente con riscontro di cisti ovarica destra di 7 cm”, esami

ematochimici nei limiti di norma, rx torace e ECG nella norma, consulenza

anestesiologica preoperatoria: non controindicazione ad intervento (allegato

doc. 23). Quale intervento chirurgico figura: laparoscopia, asportazione cisti

ovarica dx, adesiolisi, asportazione endometriosi peritoneo pelvico.

Nell’esame istologico del 16

giugno 2023 del dott. Torchio figura che si trattava di “dolore pelvico da

un mese. Riscontro di cisti biloculata del diametro di 6 cm ovaio dx”

(allegato doc. 33). Quale giudizio diagnostico viene indicato: “focolaio di

endometriosi in connettivo fibroso e muscolo liscio” e “parete di corpo

luteo in involuzione cistico emorragica, frammento di parenchima ovarico con

follicolo cistico con aree di emorragia” (allegato doc. 33).

Il 3 luglio 2023 il dott. __________

ha confermato che il decorso post-operatorio è stato regolare e privo di

complicanze chirurgiche (allegato doc. 23).

Al ricorso l’insorgente ha

allegato un certificato del 18 marzo 2024 del dott. __________ il quale ha

affermato che si “è reso necessario effettuare l’intervento in urgenza per

la comparsa di sintomatologia algica ingravescente per iniziale torsione della cisti

ovarica di oltre 7 cm di diametro” (doc. A3).

Interpellato in merito

dall’assicuratore, il medico fiduciario, dr. med. __________, il 31 ottobre

2024.

ha affermato:

" (…)

Domande:

1.

Come si

presentava la paziente alle visite del 18.05.2024 presso il poliambulatorio __________,

e del 22.05.2023 presso il dr. __________ (vedasi i relativi rapp. nel

dossier): in particolare, la cisti e i dolori richiedevano un intervento

operatorio quale quello avvenuto in data 01/02.06.2023? Quali le possibilità di

cura per tale problematica?

Visita del 18.05.2024: non risulta nella

documentazione a disposizione.

Ecografia del 18.05.2023: Non

trattandosi di una visita o valutazione clinica Io stato di salute non è documentato.

II rapporto è riferito esclusivamente ad una ecografia completa. L'esame

ecografico nelle conclusioni descrive: steatosi epatica, cistoma ovarico dx.

La valutazione ecografica non documenta

quindi nessuna complicazione acuta (dato oggettivo).

Valutazione clinica del 22.05.2023 Dr __________:

"in seguito a dolore pelvico ha eseguito ecografia addome completo con

riscontro di tumefazione cistica dell'ovaio dx di mm 75x54". Conclusioni:

cisti dell'ovaio dx 7,5 cm. Si programma laparoscopia con asportazione cisti

ovarica.

Concordo con indicazione alla cura

chirurgica in elezione prescritta da ginecologo curante è coerente e

giustificata.

Sono assenti criteri per urgenza o emergenza.

Segnalo che lo stesso curante prescrive

intervento in "elezione" escludendo quindi un carattere di urgenza o emergenza.

2.

L'intervento

avvenuto in data 01.06.2023 rappresentava un caso di urgenza che richiedeva un

intervento immediato? Nell'affermativa perché?

Nella negativa: quali i rischi per la

salute in caso di posticipo della cura sino a disponibilità da parte di un

fornitore abilitato dal SSN (ciò che secondo l’assicurata sarebbe stato a

gennaio 2024)?

Lo stato di salute permetteva che la

paziente rientrasse in Svizzera per sottoporsi all'intervento, che rientrasse

in Svizzera per sottoporsi all'intervento?

Il posticipo dell'intervento non

rappresentava alcun rischio per la salute della Paziente. Lo stesso curante prescriveva

intervento in "elezione" a conferma di un'assenza di rischio

nell'immediato. Non viene mai citata alcuna complicazione fino al rapporto con

data 18.3.24.

Per quanto riguarda il SSN in Italia in

caso di urgenza o emergenza provvede sempre alle cure del caso nell'immediato e

quindi senza alcuna attesa. l criteri di priorità eventualmente prescritti dal

curante permettono anche di avere accesso al SSN entro 72 ore (urgenze differibili).

Facendo riferimento alle valutazioni

cliniche documentate: La Paziente poteva rientrare in Svizzera in sicurezza e

programmare l'intervento in Svizzera.

Tale affermazione si fonda sullo stato

di salute documentato dai curanti.

3.

Dall'esame

istologico del 16.06.2023 e dal certificato del dr. __________ risultano

ulteriori elementi di rilievo?

Esame istologico del 16.6.24 documenta:

"Focolaio di endometriosi in connettivo fibroso e muscolo liscio.

Parete di corpo luteo in involuzione cistico emorragica.

Frammento di parenchima ovarico con follicolo

cistico con aree di emorragia".

4.

Evtl. oss.

Segnalo che soltanto nel rapporto medico

del Dr. __________ con data 18.03.2024 viene citato: Laparoscopia adesiolisi, asportazione

cisti ovarica destra, asportazione di endometriosi pelvica. Si è reso

necessario effettuare l'intervento in urgenza per la comparsa di sintomatologia

algica ingravescente per iniziale torsione della cisti ovarica di oltre 7 cm di

diametro".

Risulta evidente che la sintomatologia

dolorosa poteva essere trattata conservativamente, inoltre non sono documentate

terapie prescritte per il dolore e loro eventuale inefficacia. La citata

torsione della cisti ovarica non è documentata dal punto di vista strumentale o

intraoperatorio (nessuna citazione di tate complicazione in nessun rapporto

medico precedente a quello del 18.03.2024).

La valutazione è avvenuta con la piena

conoscenza di tutto rincarto clinico messo a disposizione.” (doc. 33)

2.15.3

L’insorgente chiede il rimborso delle

cure prestate il 22 maggio 2023 ed il 1° e 2 giugno 2023 presso la citata Clinica

__________ per complessivi euro 9'123.39.

L’assicuratore, per il tramite

dell’Istituto comune di Soletta, non si è fatto carico delle spese

ambulatoriali e stazionarie fruite presso il nosocomio torinese, poiché non

sono state riconosciute quali prestazioni obbligatorie dal servizio sanitario

nazionale italiano, ritenuto che la struttura, privata, presso la quale è stata

visitata e dove la ricorrente è stata sottoposta all’intervento di rimozione

della cisti ovarica, non è convenzionata con il sistema sanitario pubblico

italiano.

Questa circostanza non è

contestata dalla ricorrente (cfr. doc. 30: “Va precisato che inoltre che la

Clinica __________ non è un fornitore non abilitato ad esercitare ma al

contrario è un fornitore di prestazioni medico chirurgiche assolutamente

abilitato ma semplicemente non convenzionato con il Servizio Sanitario

Nazionale”) ed è conforme a quanto prevedono le norme del regolamento (CE) n.

883/2004 (art. 17) e del regolamento (CE) n. 987/2009 (art. 24-25; cfr. STF

9C_444/2022 del 1° marzo 2023; cfr. anche STF 9C_569/2020 del 4 gennaio 2022,

consid. 4.3).

La ricorrente sostiene da una

parte di non aver potuto far capo al servizio sanitario nazionale italiano a

causa delle condizioni del medesimo e del lungo tempo di attesa (non sarebbe

stato possibile programmare un intervento prima del 2024), d’altra parte

afferma che le cure erano urgenti e di conseguenza l’unica possibilità era

quella di far capo ad una struttura privata, seppur non convenzionata.

Per quanto concerne la “situazione

relativa allo stato di servizio della Sanità Pubblica italiana cosa di dominio

pubblico che non richiede dimostrazioni” e del lungo tempo di attesa, va

evidenziato che in una STF 9C_444/2022 del 1° marzo 2023 ad un pensionato

portoghese domiciliato in Portogallo e beneficiario, come la ricorrente, di

un’assicurazione malattie LAMal che gli permetteva di essere curato sia in

Svizzera sia nel suo Paese di residenza e che chiedeva anche il rimborso di

prestazioni in regime privato, il Tribunale federale al consid. 4.2.2 ha

rammentato che l’insorgente ha il diritto al rimborso delle cure, in Svizzera

secondo quanto previsto dalla LAMal ed in Portogallo secondo quanto previsto

dal diritto delle assicurazioni sociali portoghesi (“Art. 24 und Art. 27 Abs. 1 VO Nr. 883/2004

(vgl. vorangehende E. 2.3) vermitteln dem Beschwerdeführer das Recht, sich

zulasten der Sozialversicherung sowohl in der Schweiz nach den Vorgaben des KVG

als auch - im Rahmen der Leistungsaushilfe - in Portugal nach den dort

geltenden sozialversicherungsrechtlichen Regeln behandeln zu lassen. Die

medizinischen Behandlungen in der Schweiz übernimmt der schweizerische

Krankenversicherer direkt; die Leistungen in Portugal werden vom ISS Instituto

da Segurança Social erbracht und vom schweizerischen Krankenversicherer

indirekt getragen (vgl. auch Art. 24 VO Nr. 987/2009)”).

L’Alta

Corte ha aggiunto che la qualità del sistema sanitario pubblico portoghese,

criticata dall’assicurato, non modificava il suo diritto ad usufruire

unicamente delle prestazioni riconosciute nell’ambito del sistema sanitario

Dispositivo

pubblico (“Demnach

spielt die vom Beschwerdeführer bemängelte Qualität der staatlichen

Gesundheitsversorgung in Portugal für den hier zur Diskussion stehenden

Anspruch keine Rolle. Indem die Vorinstanz diesbezüglich keine Abklärungen oder

Feststellungen getroffen hat, hat sie weder den Untersuchungsgrundsatz noch den

Anspruch auf Beweisabnahme und rechtliches Gehör (Art. 61

lit. c ATSG; Art. 29 Abs. 2 BV; Art. 6 Ziff. 1 EMRK) verletzt.”).

In concreto la ricorrente non può

pertanto pretendere una prestazione diversa da quella prevista dal sistema di

sicurezza sociale italiano a causa della qualità, a suo dire inferiore, del

sistema sanitario pubblico del suo Paese di residenza, rispetto a quello privato.

L’Alta Corte ha pure evidenziato

come l’art. 24 del Regolamento (CE) n. 883/2004, garantisce un’assistenza

sanitaria nel Paese ospitante solo se è prevista e disponibile secondo il

sistema di sicurezza sociale di quel Paese (“Art. 24 VO Nr. 883/2004 garantiert eine

"Gesundheitsversorgung im Gastland" lediglich insoweit, als sie im

Sozialversicherungssystem dieses Staates vorgesehen und erhältlich ist. Die

vorinstanzliche Auffassung steht im Einklang mit den Zielen der hier

einschlägigen "EU-Verträge"). Ciò vale analogamente per gli art. 17 e seguenti del

regolamento (CE) n. 883/2004 qui applicabile alla ricorrente.

Per

cui, già solo per il fatto che il sistema sanitario italiano non prevede il

rimborso delle prestazioni chieste dalla ricorrente poiché usufruite in una

struttura privata non convenzionata con il servizio sanitario nazionale, non vi

è spazio per una presa a carico da parte dell’assicuratore malattie convenuto

ai sensi dell’ALC.

Resta

da esaminare se l’insorgente può pretendere il rimborso delle prestazioni sulla

base delle norme della LAMal (cfr. anche la sentenza 9C_569/2020 del 4 gennaio

2022, consid. 4.3; sentenza 9C_616/2017 del 20 novembre 2017, consid. 2.2 e

sentenza 9C_562/2010 del 29 aprile 2011, consid. 5.3, pubblicata in SVR 2012 KV

n. 8 pag. 25; cfr. pure DTF 141 V 612 consid. 7.1; cfr. anche sentenza 36.2019.12

del 21 marzo 2019, consid. 2.6).

2.15.4. Come

visto, solo l’urgenza ai sensi dell’art. 36 cpv. 2 OAMal o gravi lacune

nell'offerta di cura ("Versorgungslücken"), giustificano di

distanziarsi dal principio della territorialità (DTF 145 V 170; sentenza K 60/06 del 28 giugno 2007, consid. 4.2).

2.15.5. Per

quanto concerne la prima eccezione ("Versorgungslücke") si

tratta, in genere, di cure che richiedono delle tecniche altamente

specializzate o di trattamenti complessi di malattie rare, per le quali, proprio

in ragione di questa rarità, la Svizzera non dispone di un'esperienza

diagnostica o terapeutica sufficiente.

Per contro, se il trattamento

adeguato è realizzato correntemente in Svizzera e corrisponde a dei protocolli

largamente riconosciuti, l'assicurato non ha diritto al rimborso dei costi per

un trattamento eseguito all'estero (DTF 145 V 170; DTF 134 V 330; DTF 131 V 271

consid. 3.2 pag. 275). Vantaggi minimi, difficilmente valutabili o addirittura

contestati, non possono configurare un valido motivo per porre l'intervento

esterno a carico dell'assicurazione di base (DTF 145 V 170; DTF 134 V 330; DTF

127 V 138 consid. 5 pag. 147), così come neppure il fatto che una clinica

specializzata all'estero abbia maggior esperienza nel settore specifico (DTF

145 V 170; DTF 134 V 330; DTF 131 V 271 consid. 3.2 pag. 275).

Nella fattispecie, la ricorrente,

giustamente, non fa valere che in Svizzera vi sono gravi lacune

nell’offerta sanitaria nell’ambito dell’intervento per una cisti ovarica tali

da necessitare un’operazione in Italia.

Inoltre non emerge dalle tavole

processuali e neppure viene sostenuto dalla ricorrente, che l’offerta

terapeutica nazionale rispetto all’intervento effettuato all’estero

avrebbe comportato rischi di complicanze così elevate a causa della ridotta

frequenza operatoria in Svizzera tali da non rendere possibile nel nostro

Paese, per ragioni mediche, un trattamento responsabile e accettabile, vale a

dire appropriato.

In

concreto l’intervento effettuato (laparoscopia per rimozione di una cisti

ovarica) è del resto un’operazione di routine eseguita anche nel nostro Paese (cfr.

doc. 25: forfait SwissDRG N25Z; Cw 0.6020).

2.15.6. Il

TCA deve ancora esaminare se, come sostiene l’interessata, nel caso di specie

vi era un’urgenza ai sensi della LAMal.

Per

l’art. 36 cpv. 2 OAMal, esiste urgenza se l'assicurato che soggiorna

temporaneamente all'estero necessita di un trattamento medico e se il rientro

in Svizzera è inappropriato. Non esiste urgenza se l'assicurato si reca

all'estero allo scopo di seguire questo trattamento.

Il Tribunale federale ha già avuto

modo di stabilire, nell’ambito di cure ospedaliere o semi-ospedaliere fuori dal

Cantone di domicilio, i cui principi sono applicabili mutatis mutandis

alle cure fuori dalla Svizzera (cfr. DTF 127 V 146 consid. 5), che vi è urgenza se l’intervento medico risulta inderogabile e

non è possibile o comunque non è appropriato imporre alla persona assicurata di

rientrare nel proprio cantone di domicilio per sottoporsi alla cura

necessaria (DTF 138 V 510, consid. 5.1, sentenza 9C_408/2009 del 3 settembre

2009, consid. 9.1 = SVR 2010 KV n. 1 pag. 1; sentenza 9C_144/2015 del 17 luglio

2015, consid. 4.2.1).

Decisiva è la circostanza che l'assicurato necessita, subito

e in maniera imprevista, di un trattamento all'estero (cfr. sentenza

9C_569/2020 del 4 gennaio 2022, consid. 6.3, con rinvio alla DTF 146 V 152

consid. 10.3 con riferimento alla sentenza 9C_202/2015 del 26 giugno 2015,

consid. 3.2; cfr. anche sentenza K 60/06 del 28 giugno 2007, consid. 5.3;

sentenza K 65/03 del 5 agosto 2003, consid. 2.2).

La necessità di un intervento in

tempi brevi non rientra nella fattispecie disciplinata dalla nozione di urgenza

nel senso dell’art. 36 cpv. 2 OAMal (cfr. sentenza 9C_569/2020 del 4 gennaio 2022, consid. 6.3).

In

concreto l’urgenza va esclusa d’acchito.

Infatti,

l’intervento è stato pianificato il 23 maggio 2023 ed eseguito il 1° giugno

2023 (allegato doc. 23), ossia un lasso di tempo che non permette di concludere

per la necessità di un intervento immediato ed imprevisto.

Nella scheda di dimissione del

nosocomio figura infatti che si è trattato di un “ricovero ordinario” e “programmato”

(doc. 17). È stato indicato che le condizioni generali erano buone, così come

il respiro e le condizioni psichiche. L’addome era trattabile ed indolente e nello

screening del dolore cronico l’interessata ha risposto negativamente alle

questioni di sapere se il dolore ha interferito con la capacità di camminare,

con l’attività lavorativa e le relazioni interpersonali o se ha disturbato il

sonno. La cartella infermieristica è stata inoltre allestita per un ricovero “ordinario”.

Nella relazione di dimissione del

2 giugno 2023 il dott. __________ ha indicato che gli esami ematochimici erano nei

limiti di norma, rx torace e ECG nella norma.

Non emerge dagli atti che

l’interessata si sia trovata in pericolo di vita o che senza un intervento immediato

avrebbe potuto subire dei danni alla salute irreversibili.

Non vi sono pertanto elementi

medici oggettivi per ritenere che si sia trattato di un caso urgente e che la

ricorrente non avrebbe potuto eseguirlo, in Italia, presso una struttura

riconosciuta dal sistema sanitario nazionale pubblico presso il quale era

assicurata, o che non avrebbe potuto ritornare in Svizzera, in tempi bevi, per

essere sottoposta al medesimo intervento (cfr. sentenza

9C_35/2010 del 28 maggio 2010; sentenza 9C_291/2009 del 7 ottobre 2009; sentenza

K 60/06 del 28 giugno 2007, consid. 5.1 [“Nel caso di specie, come rettamente osservato dai primi giudici, alle

cui considerazioni si rinvia, è pacifico che il trattamento in esame non può

essere ritenuto urgente, non fosse altro poiché lo stesso è stato pianificato

con adeguato anticipo dopo che lo stato di salute della ricorrente è peggiorato

nel corso del 2003]; sentenza K 65/03 del 5

agosto 2003; sentenza K 83/01 del 31 agosto 2001).

La circostanza, comunque non

comprovata dalla ricorrente, secondo la quale avrebbe tentato di programmare

l’operazione presso una struttura pubblica, ma le sarebbe stato detto che

l’intervento non avrebbe potuto essere fissato prima del 2024, conferma semmai

che non si trovava in una situazione di emergenza. Altrimenti, notoriamente,

l’intervento sarebbe stato immediatamente organizzato anche presso una

struttura convenzionata.

Inoltre, non va dimenticato che

dopo essersi sottoposta all’ecografia dell’addome completo presso il

Poliambulatorio __________ il 18 maggio 2023 e ad una visita ginecologica

presso il dott. __________ il 22 maggio 2023, la ricorrente ha scritto

un’e-mail a CO 1 affermando che le era stata diagnosticata “una cisti

ovarica che va rimossa chirurgicamente. Vorrei sapere quale copertura è

prevista dalla mia attuale polizza per l’intervento in Italia” (doc. 13).

Ella non ha fatto alcun riferimento ad una emergenza medica, rispettivamente

alla necessità di intervenire urgentemente per evitare danni alla salute

immediati.

Infine, l’affermazione del dott. __________

contenuta nel referto del 18 marzo 2024, secondo cui si “è reso necessario

effettuare l’intervento in urgenza per la comparsa di sintomatologia algica

ingravescente per iniziale torsione della cisti ovarica di oltre 7 cm di

diametro” (doc. A3), non trova conferma nella documentazione medica

allestita nei mesi di maggio e giugno 2023, quando ancora non vi era alcuna controversia

con l’assicuratore malattie convenuto. Tale certificato non può pertanto essere

d’aiuto alla ricorrente.

Alla luce di quanto sopra esposto

non sono pertanto neppure date le condizioni per mettere i costi

dell’intervento effettuato presso la Clinica __________ a carico

dell’assicuratore malattie sulla base delle norme della LAMal.

2.16. Deve essere respinta anche la

richiesta di rimborso della prestazione secondo il costo che l’intervento

avrebbe avuto in Svizzera o di una percentuale di esso. La giurisprudenza ha

già avuto modo di stabilire che in caso di trattamento non ammesso all’estero,

la persona assicurata non può chiedere la sostituzione delle prestazioni, ossia

non può reclamare l’importo che sarebbe stato pagato se fosse stata operata in

Svizzera (sentenza 9C_569/2020 del 4 gennaio 2022, consid. 8, con rinvio alla

DTF 131 V 271 consid. 3.2 e alla DTF 126 V 330, consid. 1b).

Per cui la contestazione della

ricorrente in merito all’ammontare del costo che avrebbe avuto la prestazione

in Svizzera non è rilevante per il caso di specie.

2.17. Infine

va ancora stabilito se, come ritiene perlomeno implicitamente la ricorrente, vi

sia stata una violazione del principio della buona fede poiché l’assicuratore

non l’avrebbe informata correttamente, limitandosi a fornirle indicazioni

burocratiche.

Il diritto alla protezione della

buona fede di cui all’art. 9 Cost. consente al cittadino di esigere che

l'autorità rispetti le proprie promesse e che essa eviti di contraddirsi. Così

un'informazione o una decisione erronea possono obbligare l'amministrazione a

concedere a un cittadino un vantaggio contrario alla legge se i

seguenti presupposti, precisati da una lunga e consolidata giurisprudenza, sono

cumulativamente adempiuti:

1. si tratta di

un’informazione senza riserve da parte dell’autorità;

2. l'autorità

deve essere intervenuta in una situazione concreta nei riguardi di persone

determinate;

3. l'autorità

ha agito o creduto di agire nei limiti delle proprie competenze;

4. l'assicurato

non deve essersi reso conto immediatamente dell'inesattezza dell'informazione

ricevuta;

5. l'informazione

errata ha indotto l'assicurato ad adottare un comportamento o un'omissione che

gli è pregiudizievole;

6. la

legge non è stata modificata dal momento in cui l'informazione è stata data;

7. l’interesse

alla corretta applicazione del diritto oggettivo non prevale su quello alla

tutela della buona fede.

(cfr. STF 9C_29/2022 del 6 dicembre

2022 consid. 4.2.; STF 8C_271/2022 dell’11 novembre 2022 consid. 3.2.3.; STF

8C_458/2021 del 25 gennaio 2022 consid. 3.2., pubblicata in SVR 2022 ALV Nr. 26

pag. 92 e DLA 2022 N. 10 pag. 316; STF 8C_458/2021 del 25 gennaio 2022 consid.

3.2.; STF 9C_86/2021 del 14 giugno 2021 consid. 6.1.; STF 9C_296/2020 del 4

settembre 2020 consid. 2.2.; STF 8C_625/2018 del 22 gennaio 2019, pubblicata in

DLA 2019 N. 4 pag. 97; DTF 143 V 95 consid. 3.6.2.; STF 9C_753/201 del 3 aprile

2017 consid. 6.1.; STF 8C_306/2015 del 25 agosto 2015 consid. 3.2.; STF

9C_5/2015 del 31 luglio 2015 consid. 3.; STF 9C_918/2007 del 14 gennaio 2009

consid. 3.1.; STF K 107/05 del 25 ottobre 2005 consid. 3.1.; STF C 270/04 del 4

luglio 2005 consid. 3.3.1.; STF C 218/03 del 28 gennaio 2004 consid. 2; STF C 25/02 del 29 agosto 2002; DTF 121 V 65, consid. 2a pag. 66-67 e la

giurisprudenza ivi citata).

La tutela della buona fede non

presuppone però sempre l'esistenza di un'informazione o di una decisione

sbagliata. Il diritto alla tutela della buona fede può così anche essere

invocato con successo in presenza, semplicemente, di rassicurazioni o

di un comportamento dell'amministrazione suscettivi di fare nascere

nell'amministrato determinate aspettative (STF 9C_1/2022 del 23 febbraio 2022,

consid. 4.4.2). In tale evenienza, tuttavia, l'assicurato non può,

conformemente all'art. 3 cpv. 2 CC, prevalersi della propria buona fede se,

nonostante i dubbi che si imponevano, non ha agito con la diligenza richiesta

dalle circostanze (cfr. STF 9C_918/2007 del 14 gennaio 2009 consid. 4.1.; RAMI

1999 no. KV 97 pag. 525 consid. 4b).

L’assenza di informazioni in

una situazione concreta laddove l’obbligo di informare è previsto dalla legge o

quando le circostanze particolari del caso avrebbero presupposto

un’informazione da parte dell’assicuratore è assimilato ad una dichiarazione

erronea e può, a certe condizioni, obbligare l’autorità (in concreto

l’assicuratore) a consentire ad una persona assicurata un vantaggio al quale

non avrebbe potuto pretendere in virtù del principio della buona fede derivante

dall’art. 9 Cost. fed. (DTF 131 V 472 consid. 5).

2.18. Nel

caso di specie le condizioni per una violazione del principio della buona fede

non sono adempiute, poiché l’assicuratore non ha fornito informazioni errate e

non ha omesso informazioni.

Il 9 maggio 2023 CO 1 ha

comunicato a __________, padre dell’assicurata e suo rappresentante nell’ambito

del contratto con l’assicuratore (cfr. allegati doc. 2), che a decorrere dal 1°

gennaio 2023 RI 1 disponeva dell’assicurazione LAMal bilaterale, con premi

stabiliti fra Svizzera e Italia e che di conseguenza godeva di un diritto alla

scelta del luogo di cura. “Potrà sottoporsi a trattamenti medici sia nello

Stato di domicilio (Italia) sia in Svizzera. Per i trattamenti in Svizzera

valgono le disposizioni svizzere sull’assicurazione malattie sociale” (doc.

7).

Dopo essersi sottoposta ad un un’ecografia

dell’addome completo presso il Poliambulatorio __________ il 18 maggio 2023 e

ad una visita ginecologica presso il dott. __________ il 22 maggio 2023, la

ricorrente ha scritto un’e-mail a CO 1 affermando che le era stata

diagnosticata “una cisti ovarica che va rimossa chirurgicamente. Vorrei

sapere quale copertura è prevista dalla mia attuale polizza per l’intervento in

Italia” (doc. 13).

CO 1 ha informato telefonicamente

__________ il 24 maggio 2023 di avergli inviato il formulario “S1” e che “lo

deve consegnare all’ASL di appartenenza in Italia” (doc. 14). Il 31 maggio

2023 CO 1 ha scritto un’email indicando che “Le invio in allegato il

formulario S1 per RI 1 per annunciarsi presso l’istanza competente in Italia,

che ci ritornerà una copia debitamente firmata e timbrata” e che “Lei

non deve compilare il formulario ma lo deve consegnare così come lo ha ricevuto

all’Istituzione competente in Italia, che ci ritornerà una copia debitamente

firmata e timbrata” (doc. 15).

Il 2 giugno 2023 l’assicuratore

ha aggiunto che “in riferimento alla richiesta di presa carico di un

intervento chirurgico per sua figlia RI 1 previsto in Italia, le comunico che i

costi vengono assunti dall’assicurazione italiana. La signora RI 1 ha

sottoscritto un’assicurazione AOC Bilaterale per l’anno 2023. Le prestazioni a

cui ha diritto sono le stesse di cui gode una persona che rientra

nell’assistenza sanitaria pubblica in Italia. Sarà il fornitore di prestazioni

a inviarci la fattura direttamente in Svizzera” (allegato doc. 14).

L’assicuratore

non ha mai affermato che le cure di un fornitore di prestazioni privato non

convenzionato con il sistema sanitario italiano sarebbero state rimborsate.

Da

parte sua l’assicurata non ha informato CO 1 né in merito alla data

dell’intervento di rimozione della cisti ovarica, né che avrebbe subìto

l’operazione presso una struttura privata non convenzionata, malgrado

l’intervento fosse stato previsto dal dott. __________ già il 22 maggio 2023

(cfr. allegato doc. 23, referto del 22 maggio 2023). Ella si è limitata a

trasmettere all’assicuratore le fatture della Clinica __________ nel corso del

mese di luglio 2023, a trattamento concluso.

Non

vi sono pertanto le condizioni per ritenere adempiute le condizioni per una

violazione del principio della buona fede.

2.19. Alla luce di tutto quanto

sopra esposto è a giusta ragione che l’assicuratore ha rifiutato di assumersi i

costi per le cure ambulatoriali e stazionario del dott. __________ del 22

maggio 2023 e del 1° e 2 giugno 2023 presso la Clinica __________ in Italia.

2.20. Secondo l’art. 61 lett. fbis

LPGA in caso di controversie relative a prestazioni, la procedura è soggetta a

spese se la singola legge interessata lo prevede; se la singola legge non lo

prevede il tribunale può imporre spese processuali alla parte che ha un comportamento

temerario o sconsiderato.

Trattandosi

di prestazioni LAMal non è stato previsto di prelevare le spese.

Sul tema cfr. anche STF 9C_369/2022 del 19 settembre 2022; STF

9C_368/2021 del 2 giugno 2022; SVR 2022 KV Nr. 18 (STF 9C_13/2022 del 16 febbraio

2022); STF 9C_394/2021 del 3 gennaio 2022; STF 8C_265/2021 del 21 luglio 2021 (al riguardo cfr. Ares

Bernasconi, Actualités du TF, 8C_265/2021 du 21 juillet 2021 - frais

judiciaires pour les tribunaux cantonaux des assurances selon la révision de la

LPGA du 21 juin 2019, in SZS/RSAS 2/2022 pag. 107); Messaggio Nr. 8480

del Consiglio di Stato del 21 agosto 2024 «Rapporto sull’iniziativa

parlamentare presentata il 4 maggio 2021 nella forma elaborata da Lara

Filippini e Sabrina Aldi per la modifica dell'art. 29 della Legge di procedura

per le cause davanti al Tribunale cantonale delle assicurazioni (Lptca) del 23

giugno 2008 (Implementazione della revisione LPGA alle spese giudiziarie

dinanzi al Tribunale cantonale delle assicurazioni) e controprogetto».

Per questi motivi

dichiara e pronuncia

1. Il ricorso è respinto.

2. Non si percepisce tassa di

giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.

3. Comunicazione agli interessati i

quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in materia di diritto

pubblico al Tribunale federale,

Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna, entro 30 giorni dalla comunicazione.

L'atto di ricorso, in 3

esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata,

contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo

rappresentante. Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la

busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta.

Per il Tribunale cantonale delle

assicurazioni

Il presidente Il

segretario di Camera

Daniele Cattaneo Gianluca

Menghetti