Restituzione di indennità giornaliere per malattia (LAMal). Violazione del diritto di essere sentito. Rinvio atti all'assicuratore per ulteriori accertamenti

Raccomandata

Incarto

n.

36.2024.8

cs

Lugano

12 agosto 2024

In nome

della Repubblica e Cantone

Ticino

Il Tribunale cantonale delle assicurazioni

composto

dei giudici:

Daniele Cattaneo, presidente,

Raffaele Guffi, Ivano Ranzanici

redattore:

Christian Steffen, cancelliere

segretario:

Gianluca Menghetti

statuendo sul ricorso del 13 febbraio 2024 di

RI 1

rappr. da: RA 1

contro

la decisione su opposizione del 10

gennaio 2024 emanata da

CO 1

in materia di assicurazione

sociale contro le malattie

ritenuto in fatto

1.1. RI 1, nato nel 1990, operaio

isolatore, è stato assunto dal 1° settembre 2017 dalla società __________ che

ha concluso, per i suoi dipendenti, un’assicurazione collettiva contro la

perdita di guadagno in caso di malattia presso CO 1 (in seguito: CO 1). Dal 9

ottobre 2019 all’8 settembre 2021 l’interessato è stato completamente incapace

al lavoro a causa di una patologia alla schiena in zona lombare a livello L4/L5

e L5/S1 e l’assicuratore ha versato le indennità giornaliere pattuite, fino ad esaurimento

delle prestazioni (cfr. doc. 33).

1.2. Con decisione del 25 novembre 2021,

cresciuta incontestata in giudicato, l’Ufficio AI ha assegnato a RI 1 una

rendita intera dal 1° ottobre 2020 (scaduto l’anno di attesa) al 28 febbraio

2021 (tre mesi dopo il miglioramento dello stato di salute). Ritenuta

un’incapacità lavorativa totale nell’attività abituale di isolatore ed una

capacità lavorativa al 100% in “attività rispecchianti le indicazioni

mediche, reperibili sul mercato libero del lavoro e che non richiedono

qualifiche professionali specifiche”, l’Ufficio AI ha calcolato un grado

d’invalidità dello 0% (pag. 142 e seguenti incarto AI).

1.3. Il 1° settembre 2022 RI 1 è

nuovamente stato assunto dalla __________ e il 28 giugno 2023 la società ha

notificato ad CO 1 un’incapacità lavorativa totale dell’interessato dal 12

giugno 2023 (doc. 1). L’assicuratore ha inizialmente versato le prestazioni

pattuite.

1.4. Il 23 agosto 2023 RI 1 è stato

visitato dal medico fiduciario, dr. med. __________, FMH medicina interna, il

quale ha confermato la completa incapacità lavorativa ed ha posto la “diagnosi

con influsso sulla capacità lavorativa” di ernia inguinale sinistra

sintomatica in attesa di sanazione chirurgica e lombalgia ricorrente su

discopatie L4-L5 e L5-S1 (doc. 16). Alla questione di sapere se dal profilo

medico l’interessato avrebbe potuto riprendere la sua attività, lo specialista

ha risposto: “Sì, dopo la sanazione chirurgica dell’ernia inguinale salvo

complicazioni il Paziente potrà riprendere l’abituale mansione. La nota

discopatia lombare non ha al momento influenza sulla capacità lavorativa.

Caviglia sx senza limiti nella deambulazione”.

1.5. Con scritto del 29 agosto 2023 CO 1

ha reso attento l’assicurato circa il suo obbligo di intraprendere tutto quanto

necessario per favorire la guarigione ed ha confermato l’incapacità lavorativa

totale dell’interessato (doc. 19).

1.6. Il 19 settembre 2023 un funzionario

dell’assicuratore ha avuto un colloquio telefonico con RI 1. Nella nota interna

figura: “(…) Mi comunica che il nostro medico, dott. __________ lo ha

visitato 20 minuti per ernia inguinale e lui ha problemi anche di schiena.

Contesta tutto. Mi comunica che è stato dal dott. __________ per ernia e non

deve operare, sembra che ora sia pubalgia, Iniziato fisio. Ha ricevuto dalla __________,

indicazioni per iniziare trattamento del dolore. Attesta di avere diritto AI,

molto confuso sul diritto delle assicurazioni. Ha già avuto un caso 2 anni per

la stessa patologia, pagato fino a estinzione” (allegato doc. A1).

1.7. Il 9 ottobre 2023 CO 1 ha sospeso

il versamento delle prestazioni (doc. 25), mentre il 30 ottobre 2023

l’assicuratore ha chiesto in visione l’intero incarto AI.

1.8. L’8 novembre 2023 un altro medico fiduciario

dell’assicuratore, dr. med. __________, ha affermato che le diagnosi che

comportano l’attuale incapacità lavorativa sono molteplici e tra di esse vi è

anche l’affezione “che ha conferito una totale IL da parte dell’AI in

attività come isolatore d’impianti dal 22 ottobre 2019. Dal 28 novembre 2020

l’Assicurato è stato considerato abile dall’AI al 100% in un’attività adeguata

a rispettosa delle seguenti limitazioni funzionali:” carico massimo di 5

kg, alternanza della postura al bisogno e necessità di pause supplementari. Il

medico ha affermato che “la professione iniziata il 1.9.2022 non sottostava

a queste limitazioni funzionali sovraespresse per cui il danno alla salute

conseguente e successivo non dovrebbe essere tutelato” (doc. 29). In una

nota del 9 ottobre 2023 figura che una funzionaria dell’assicuratore ha

telefonato al datore di lavoro il quale ha affermato che RI 1 ha disdetto il

contratto di lavoro per il 30 novembre 2023, che il datore di lavoro “era al

corrente che non poteva più svolgere la sua professione (AI)”, che da

gennaio a marzo 2022 era stato assunto tramite agenzia, che visto che lavorava

bene, il datore di lavoro ha stipulato in contratto di lavoro a tempo

determinato per 6 mesi da marzo ad agosto 2022 “per poi procedere con il 1

settembre 2022 contratto a tempo determinato (sic)” (doc. 30).

1.9. Dopo aver ricevuto dal datore di

lavoro il mansionario di RI 1, CO 1, con decisione formale del 24 novembre 2023

(doc. 33), ha affermato:

(…) con riferimento al

contratto d’assicurazione collettiva d’indennità giornaliera concluso dalla

ditta __________ della quale lei era dipendente in qualità di isolatore lei ha

raggiunto la durata massima delle prestazioni assicurative; poiché, la sua

inabilità lavorativa ha perdurato dal 09.10.2019 al 08.09.2021. Inoltre, a

seguito di specifica decisione AI, a decorrere dal 01.10.2020 lei ha

beneficiato di una rendita intera d’invalidità con grado del 100% per un

periodo limitato al 28.02.2021. Sempre nell’ambito della procedura AI, da un

controllo dell’incarto messoci a disposizione dall’assicurazione invalidità,

siamo venuti a conoscenza che lei è stato considerato abile al lavoro al 100%

in un’attività adeguata e rispettosa di determinati limiti e meglio: “Carico

max: 5 Kg; Alternanza della postura: al bisogno, Difficoltà; Nessuna difficoltà

nello svolgere lavori di precisione; Necessità di pause supplementari”.

Dopo aver inquadrato la

situazione sino al 08.09.2021 abbiamo altresì constatato che dal 01.09.2022 lei

è stato nuovamente assunto dalla ditta __________ sempre in qualità di operaio

isolatore, la sua capacità lavorativa era completa (100%) sennonché dal 12.06.2023

ci risulta che lei sia inabile al lavoro nella misura del 100%, chiaramente,

nell’attività di operaio isolatore per la quale è stato assunto. A tal

proposito, confrontando il mansionario relativo alla sua attività del 2019 e

quello del 2022, abbiamo constatato che non vi è stato alcun adeguamento delle

sue mansioni (informazione confermata telefonicamente dal suo datore di lavoro

in data 30.10.2023) rispetto a quanto indicato dall’AI (e a lei noto). In altri

termini, lei non si è attenuto alle limitazioni imposte dall’AI.

A questo punto è palese

che lei ha violato l’obbligo di ridurre il danno (art. 23.9) previsto dalle

nostre Condizioni Generali d’Assicurazione – LAMal edizione 2021 e dunque ha

ottenuto prestazioni assicurative in modo ingiustificato. Più precisamente, per

il lasso di tempo 12.06.2023 – 31.10.2023, la scrivente ha corrisposto la somma

complessiva di CHF 22'057.- malgrado il fatto che lei non ha adattato la

propria attività lucrativa rispetto alla sua ben nota situazione valetudinaria.

A causa di questa

situazione ci vediamo costretti a emettere la seguente

Decisione formale

Sulla base di quanto

sopra CO 1 interrompe l’erogazione delle prestazioni assicurative con effetto

01.11.2023 e procederà alla richiesta di restituzione della somma di CHF

22'057.00.

L’importo citato dovrà

essere corrisposto entro i prossimi 30 giorni sul seguente conto (…)” (doc. 33)

1.10. Con decisione su opposizione del 10

gennaio 2024 CO 1 ha confermato l’obbligo di restituzione e la cessazione del

versamento di qualsiasi indennità, rilevando:

" (…)

2.2

Con notifica di malattia di data 28 giugno 2023 la citata datrice

di lavoro ha notificato a CO 1 un caso d’inabilità lavorativa (100%) a

decorrere dal 12 giugno 2023. Contestualmente la disamina del caso d’inabilità

lavorativa CO 1 è venuta a sapere che il signor RI 1 – benché a conoscenza dei

limiti indicati ed imposti contestualmente la procedura dell’assicurazione

invalidità (AI) – aveva accettato di riprendere l’identica attività di operaio

isolatore rientrando in azienda in data 1° settembre 2022.

(…)

11.1.

L’opponente non vede come sia possibile rimproverargli di non aver

adempito al dovere di “ridurre il danno” allorquando egli non ha tergiversato e

ha ripreso un’attività lavorativa quando il suo stato di salute glielo ha

consentito.

(…) Dunque, nessuno critica il signor RI 1 circa l’impegno profuso

nel ricercare ed espletare un’attività lucrativa, l’aspetto che non può essere

condiviso con la censura sollevata consiste nella circostanza che il signor RI

1 ha, di fatto, continuato ad operare come operaio isolatore malgrado i limiti

fisici a lui ben noti.

(…)

11.2.

L’opponente specifica di non avere neppure svolto le stesse

mansioni ma di aver lavorato espletando attività più leggere (egli si è

risparmiato come potranno riferire anche i suoi colleghi di lavoro. A tal

proposito una diversa versione da parte dell’ex-datore di lavoro viene

contestata).

La censura non è comprovata da qualsiasi giustificativo.

Interessante osservare che l’opponente contesta “preventivamente” una possibile

affermazione contraria della datrice di lavoro. In realtà, la rappresentante

della datrice di lavoro indica, da un lato, che il signor RI 1 era un buon

dipendente; dall’altro, che le limitazioni fissate dall’Ufficio assicurazione

invalidità (UAI) erano note alle parti. Pertanto, la censura esposta non può

dunque essere condivisa.

11.3.

L’incapacità al lavoro dal 12 giugno al 31 ottobre 2023 è dovuta a

problemi all’inguine e alla caviglia sx e non ai pregressi problemi alla

schiena (cfr. scritto 29 agosto 2023 di CO 1).

La censura sollevata dall’opponente incoccia – palesemente – con

gli atti medici disponibili. A tal proposito, sia atti medici che note interne

compiegati alla presente decisione su opposizione provano esatto contrario.

Pure detta censura non trova argomenti a suo sostegno.” (doc. 38)

1.11. RI 1, rappresentato dall’avv. RA 1,

è insorto al TCA contro la predetta decisione su opposizione, chiedendone

l’annullamento, con richiesta di audizione testimoniale e perizia medica (doc.

I).

Il ricorrente, che rileva come

nella decisione dell’AI del 31 marzo 2021 non figuravano i limiti funzionali

dell’attività confacente al suo stato di salute che era in grado di svolgere al

100%, sostiene che la discopatia che aveva determinato il precedente periodo di

incapacità lavorativa non ha avuto alcuna incidenza sull’incapacità lavorativa

ora in discussione. Il medico fiduciario, dr. med. __________, ha infatti

affermato che “la nota discopatia lombare non ha al momento influenza sulla

capacità lavorativa” e che “una ripresa del lavoro prima della sanazione

chirurgica potrebbe complicare l’ernia inguinale”.

Il ricorrente afferma di aver

adempiuto il suo obbligo di ridurre il danno, riprendendo l’attività lavorativa

non appena il suo stato di salute glielo ha permesso. Inoltre egli non ha

svolto le stesse mansioni esercitate prima del danno alla salute, ma ne ha

svolte di più leggere e si è risparmiato, come potranno riferire anche i suoi

colleghi di lavoro, tra cui __________, di cui chiede l’audizione. Per

l’insorgente la qualifica di “operaio posatore” non implica alcuna conclusione

specifica riguardo alla pesantezza dei compiti che era chiamato a svolgere. Non

gli si possono del resto rimproverare tutti i possibili e futuri disturbi alla

schiena e conseguenti periodi di incapacità lavorativa in cui potrebbe

incorrere svolgendo un’altra attività. In ogni caso l’insorgente ha avuto cura

di risparmiarsi nella sua attività professionale svolgendo compiti più leggeri

con la conseguenza che anche se i disturbi alla schiena avessero un influsso

sulla seconda incapacità al lavoro questa non può essergli ascritta al punto da

imporgli la restituzione delle indennità giornaliere.

Del resto l’incapacità al lavoro

dal 12 giugno 2023 al 31 ottobre 2023 era dovuta a problemi all’inguine e alla

caviglia sinistra e non alle problematiche alla schiena.

Il ricorrente afferma che è solo

con la decisione su opposizione impugnata che l’assicuratore produce un

formulario del proprio medico fiduciario dell’8 novembre 2023 che si fonda su

un referto del 10 ottobre 2023 del suo medico curante secondo cui l’attuale

incapacità lavorativa è conseguenza anche dei noti disturbi alla schiena,

allorché l’intero dossier medico evidenzia il contrario, ossia che l’incapacità

lavorativa in esame deriva dall’ernia inguinale e da disturbi alla caviglia

sinistra.

Infine, l’assicurato chiede

l’interrogatorio di __________, per confermare che quando ha ripreso l’attività

dal mese di settembre 2022 ha svolto mansioni leggere.

1.12. Con risposta del 20 febbraio 2024

l’assicuratore ha proposto la reiezione del ricorso con argomentazioni che,

laddove necessario, saranno riprese in corso di motivazione (doc. IV).

1.13. Il 7 marzo 2024 l’insorgente ha

ribadito la richiesta di una perizia medica volta a determinare la causa

dell’incapacità lavorativa del 12 giugno 2023 e l’interrogatorio di __________

ed ha affermato che le limitazioni relative a determinati carichi indicate

dall’AI non implicano necessariamente l’impossibilità per l’assicurato di

svolgere la sua precedente attività nella quale ha acquisito una grande

esperienza ed è in grado di risparmiarsi. Non è comprovato che il fatto di

avere svolto le stesse mansioni implichi di avere assunto gli stessi carichi o

di averne assunti altri in maniera rilevante per rapporto ai limiti indicati

dall’AI. Per il ricorrente il rapporto di causalità va dimostrato

dall’assicuratore, posto che l’insorgente ha sofferto di altri disturbi

(caviglia e inguine) la cui esclusiva causalità sarebbe stata dimostrata. Ciò

viene confermato anche dal medico fiduciario, dr. med. __________. È normale

che i disturbi alla schiena, ormai cronici, vengano sempre rievocati in

anamnesi e nelle diagnosi riportati nei rapporti medici che lo concernono.

Il ricorrente contesta inoltre il

contenuto di uno scritto del 2 febbraio 2024 di CO 1 che darebbe più peso alle

affermazioni del dr. med. __________, rispetto a quelle del dr. med. __________,

pur essendo entrambi medici fiduciari dell’assicuratore e pur avendo

quest’ultimo effettivamente visitato l’insorgente.

In conclusione, secondo il

ricorrente, la decisione su opposizione impugnata è viziata da una violazione

del diritto di essere sentito dell’assicurato e del principio dell’interdizione

dell’arbitrio.

1.14. Con osservazioni del 15 marzo 2024 CO

1 si è riconfermata nella richiesta di reiezione del ricorso (doc. VIII).

L’assicuratore fatica a capire come l’insorgente si sarebbe potuto risparmiare nello

svolgere la sua attività ed il motivo per il quale l’UAI non ha tenuto conto

della possibilità di svolgere la medesima professione, ma risparmiandosi. Per

la convenuta il ricorrente evidenzia la presenza di altre problematiche fisiche

così da mettere in secondo piano il tema di fondo che sarebbe il fatto che

l’insorgente non avrebbe potuto riprendere l’attività di operaio isolatore.

Secondo CO 1 la valutazione del dr. med. __________ è convincente poiché tiene

conto della fattispecie nel suo insieme ed in proposito ricorda che una

valutazione sulla base degli atti riveste valore probante, ma non si oppone

all’allestimento di una perizia giudiziaria.

1.15. Il 25 marzo 2024 l’insorgente si è

nuovamente espresso in merito, ribadendo che l’assicuratore non ha dimostrato

che l’insorgenza dell’incapacità al lavoro del 12 giugno 2023 sia dovuta agli

stessi problemi alla schiena già all’origine dell’incapacità precedente. Al

contrario, secondo il referto del 23 agosto 2023 del dr. med. __________,

l’incapacità al lavoro è stata causata da altri disturbi (alla caviglia e

all’inguine). L’insorgente contesta la presa in considerazione della sola

valutazione del dr. med. __________, il quale, a differenza del primo medico,

non si spiega e non si confronta con le conclusioni del dr. med. __________.

Per il ricorrente la decisione su opposizione impugnata è viziata da una

violazione del diritto di essere sentito dell’assicurato e del principio

dell’interdizione dell’arbitrio (doc. X).

1.16. Il 26 marzo 2024 il TCA ha chiesto

ad CO 1 di voler produrre l’incarto AI (doc. XI), trasmesso l’8 aprile 2024

(doc. XII). Ritenuto che nel medesimo non figuravano gli atti medici

dell’assicuratore trasmessi nell’ambito della procedura AI, il TCA ha chiesto

ad CO 1 di allegare anche questi documenti (doc. XIII). Considerato che neppure

tali atti erano completi, questo Tribunale ha chiesto all’UAI di trasmettere

l’intero incarto (doc. XV). Poiché l’amministrazione ha tuttavia prodotto solo

gli atti AI, ad esclusione dell’incarto di CO 1 (doc. XVII), il Tribunale ha nuovamente

chiesto all’Ufficio AI di produrre l’intera documentazione, comprensiva

dell’incarto dell’assicuratore malattie (doc. XVIII), ciò che l’UAI si è

rifiutato di fare in assenza di un’autorizzazione (doc. XIX).

1.17. In data 7 maggio 2024 il TCA ha

scritto all’insorgente, rilevando che dagli atti dell’AI emergeva che copia

dell’incarto AI gli era già stato trasmesso e che nella risposta di causa aveva

citato atti che tuttavia non sono compresi nella documentazione prodotta

dall’UAI. A tal fine ha chiesto all’assicurato di autorizzare il Tribunale a

chiedere tutti gli atti, compresi quelli di CO 1 o in alternativa di chiedere

all’UAI la trasmissione dell’intero incarto (doc. XX).

1.18. Il 22 maggio 2024 il ricorrente ha

prodotto la chiesta autorizzazione (doc. XXI) ed il 24 maggio 2024 il TCA ha

domandato all’UAI l’intero incarto (doc. XXII), trasmesso il 10 giugno 2024

(doc. XXIV) e messo a disposizione delle parti il 12 giugno 2024 (doc. XXVI).

1.19. Con scritto del 21 giugno 2024 CO 1,

dopo aver visionato l’incarto, ha preso posizione, affermando che dal

curriculum vitae contenuto nella documentazione AI emerge che le problematiche

alla schiena influenzano da tempo la vita lavorativa e privata del ricorrente.

Per l’assicuratore è assodato che malgrado la nota situazione valetudinaria,

l’insorgente ha optato per continuare l’attività di isolatore, cioè un’attività

che, oggettivamente, gli era preclusa da tempo (doc. XXVII).

1.20. Chiamato ad eventualmente esprimersi

in merito, il ricorrente ha chiesto di poter ottenere copia del documento cui

fa riferimento l’assicuratore, contestando nel contempo le sue conclusioni,

poiché il secondo periodo di incapacità al lavoro non è conseguenza dei

problemi alla schiena bensì dei nuovi disturbi alla caviglia e all’inguine come

accertato il 23 agosto 2023 dal dr. med. __________ (doc. XXIX).

1.21. Il 4 luglio 2024 il TCA ha trasmesso

al ricorrente il chiesto documento (doc. XXX), su cui l’interessato si è

espresso il 10 luglio 2024 (doc. XXXI). Chiamato ad eventualmente esprimersi in

merito entro il 17 luglio 2024, l’assicuratore è rimasto silente (doc. XXXII).

considerato in diritto

2.1. Oggetto del contendere è la

questione di sapere se il ricorrente deve restituire l’importo di fr. 22'057

ricevuto a titolo di indennità giornaliera per perdita di guadagno per il

periodo dal 12 giugno 2023 al 31 ottobre 2023.

2.2. Per l’art. 1 cpv. 1 LAMal le

disposizioni della legge federale del 6 ottobre 2000 sulla parte generale del

diritto delle assicurazioni sociali (LPGA) sono applicabili all’assicurazione

malattie, sempre che la presente legge o la legge del 26 settembre 2014 sulla

vigilanza sull’assicurazione malattie (LVAMal) non preveda espressamente una

deroga alla LPGA.

Ai sensi dell’art. 25 LPGA le

prestazioni indebitamente riscosse devono essere restituite. La restituzione

non deve essere chiesta se l’interessato era in buona fede e verrebbe a

trovarsi in gravi difficoltà (cpv. 1; cfr. art. 4 OPGA). Il capoverso 2, nel

tenore in vigore dal 1° gennaio 2021, prevede che il diritto di esigere la

restituzione si estingue dopo 3 anni (fino al 31 dicembre 2020: 1 anno) a

decorrere dal momento in cui l’istituto d’assicurazione ha avuto conoscenza del

fatto, ma al più tardi cinque anni dopo il versamento della prestazione. Se il

credito deriva da un atto punibile per il quale il diritto penale prevede un

termine di prescrizione più lungo, quest’ultimo è determinante. I principi

applicabili alla restituzione secondo la LPGA sono dedotti dalla legislazione e

dalla giurisprudenza anteriore che conserva pertanto la sua validità (DTF 130 V

318).

L'obbligo

di restituzione presuppone che siano adempiute le condizioni di una

riconsiderazione o di una revisione della decisione con la quale sono state attribuite

le prestazioni (cfr. STF 8C_108/2022 del 22 settembre 2022, consid. 3.1; STF

8C_665/2020 dell’8 giugno 2021 consid. 3.2.; STF 8C_294/2018 del 28 giugno 2018

consid. 4.1.; STF 8C 565/2016 del 26 ottobre 2016 consid. 2; STF C 128/06 del

10 maggio 2007; DTF 129 V 110 consid. 1.1; DTF 126 V 42 consid. 2b; cfr. anche

STF 9C_429/2012 del 19 settembre 2012, 9C_795/2009 del 21 giugno 2010

pubblicata in SVR 11/2010 EL Nr. 12; STF U 408/06 del 25 giugno 2007, K 147/03

del 12 marzo 2004).

Ciò non è il caso – e la

restituzione non presuppone un motivo e quindi una decisione di

riconsiderazione – allorquando l’assicurato ha beneficiato di una prestazione

alla quale, da un profilo oggettivo, non aveva diritto (STF 9_C/233/2007 del 28

giugno 2007, consid. 2.3.2 con riferimenti; STCA 32.2011.285 del

14 giugno 2012).

Analogamente

alla revisione delle sentenze delle autorità giudiziarie, l'amministrazione

deve procedere alla revisione processuale di una decisione cresciuta in

giudicato quando sono scoperti nuovi elementi o nuovi mezzi di prova atti ad

indurre ad una conclusione giuridica differente (art. 53 cpv. 1 LPGA; cfr. DTF

143 V 105, consid. 2.3; STF 8C_549/2015 del 28 ottobre 2015 consid. 4; STF U 409/06 del 25 giugno 2007; STF C 128/06 del 10 maggio 2007; SVR 2004 ALV N° 14;

DTF 127 V 466 consid. 2 a pag. 469). Più precisamente le decisioni e le

decisioni su opposizione formalmente passate in giudicato devono essere

sottoposte a revisione se l'assicurato o l'assicuratore scoprono

successivamente nuovi fatti rilevanti o nuovi mezzi di prova che non potevano

essere prodotti in precedenza (cfr. STF 8C_562/2020 del 14 aprile 2021 consid.

3; STF 8C_562/2019 del 16 giugno 2020 consid. 3.; STF 8C_257/2011 del 14 giugno

Fatti

2011 consid. 4).

Inoltre, l’amministrazione può

riconsiderare una decisione cresciuta in giudicato formale, che non è stata

oggetto di un controllo giudiziario, se essa è senza dubbio errata e la

correzione ha un’importanza rilevante (art. 53 cpv. 2 LPGA; cfr. STF 8C_108/2022

del 22 settembre 2022, consid. 3.2: STF 9C_200/2021 del 1° luglio 2021; STF

8C_624/2018 dell’11 marzo 2019 consid. 2.2.; STF 8C_113/2012 del 21 dicembre

2012 consid. 5.1.; STF U 408/06 del 25 giugno 2007; DTF 138 V 324, consid.

3.3).

Questi principi si applicano

anche quando delle prestazioni sono state accordate senza una decisione

formale, ma con una decisione informale presa nell’ambito della procedura

semplificata di cui all’art. 51 cpv. 1 LPGA (STF 8C_82/2020 del 12 marzo 2021

consid. 3.2. = SVR 2021 UV n. 30; STF 8C_434/2011 dell’8 dicembre 2011 consid.

3; STF 8C_719/2008 del 1° aprile 2009 consid. 3.1.; STF C 128/06 del 10 maggio

2007; DTF 129 V 110 consid. 1.1).

Per

determinare se è possibile riconsiderare una decisione in quanto manifestamente

erronea, occorre fondarsi sulla situazione giuridica esistente al momento della

sua pronuncia, prendendo in considerazione la prassi allora in vigore (STF

8C_108/2022 del 22 settembre 2022, consid. 3.3; DTF 147 V 167, consid. 4.2; DTF

140 V 77, consid. 3.1; DTF 125 V 383 consid. 3 pag. 389 con riferimenti),

tenuto conto del fatto che un cambiamento di prassi o di giurisprudenza non

giustifica di regola una riconsiderazione (DTF 147 V 167; DTF 117 V 8 consid.

2c pag. 17; 115 V 308 consid. 4a/cc pag. 314).

Per motivi legati alla

sicurezza giuridica e per evitare che la riconsiderazione diventi uno strumento

che consenta di riesaminare liberamente i presupposti del diritto a prestazioni

di lunga durata, l'irregolarità deve essere manifesta (“zweifellos unrichtig”;

STF 8C_108/2022 del 22 settembre 2022, consid. 3.3).

L’amministrazione non può

procedere in ogni momento ad un nuovo apprezzamento della situazione dopo un

esame più approfondito dei fatti (STF 8C_108/2022 del 22 settembre 2022, consid.

3.3).

In particolare non vi è

inesattezza manifesta se l'assegnazione della prestazione dipende

dall'adempimento di condizioni materiali il cui esame presuppone un certo

margine di apprezzamento riguardo a certi aspetti o elementi, e se la decisione

iniziale appare ammissibile alla luce della situazione di fatto e di diritto.

Se persistono ragionevoli dubbi sul carattere erroneo della decisione iniziale,

non è possibile procedere ad un riesame (cfr. sentenza 9C_308/2018 del 17

agosto 2018, consid. 2.2; sentenza 8C_113/2012 del 21 dicembre 2012, consid.

5.1; sentenza 9C_439/2007 del 28 febbraio 2008 consid. 3.1 con riferimenti; DTF

138 V 324).

2.3. In concreto, dalle tavole

processuali emerge che il ricorrente, nel periodo dal 12 giugno 2023 al 31 ottobre

2023, ha percepito delle indennità giornaliere a causa di malattia per un

importo complessivo di fr. 22'057 a causa di una totale incapacità lavorativa.

Secondo

l’assicuratore l’insorgente non avrebbe avuto diritto a tali indennità poiché

avrebbe esercitato un’attività lavorativa per la quale era stato dichiarato

completamente inabile al lavoro dall’UAI ed avrebbe di conseguenza violato il

suo obbligo di ridurre il danno e di cambiare professione.

Il

ricorrente contesta le motivazioni di CO 1, evidenziando di aver svolto

un’attività diversa, avendo svolto altre mansioni, risparmiandosi, e rilevando

di essere in ogni caso stato incapace al lavoro per altri motivi (problemi

all’inguine e alla caviglia sinistra) rispetto a quelli che avevano provocato

la precedente inabilità lavorativa (discopatia).

Egli

fa valere una violazione del diritto di essere sentito e del divieto

dell’arbitrio.

2.4. Preliminarmente

questo Tribunale rileva che ai sensi dell’art. 49 cpv. 3 seconda frase LPGA le

decisioni devono essere motivate se non corrispondono interamente alle

richieste delle parti. L’obbligo di motivazione è parte del diritto di essere

sentito, garantito dall’art. 29 cpv. 2 Cost. fed.

Tale diritto ha valenza formale.

La sua violazione conduce di massima, indipendentemente dalla fondatezza delle

censure di merito, all'accoglimento del ricorso e all'annullamento della

decisione impugnata (STF 9C_551/2022 del 4 marzo 2024, consid. 4.3.1; DTF 144 I

11 consid. 5.3 pag. 17 con rinvio alla DTF 137 I 195 consid. 2.2 pag. 197; STF

9C_569/2020 del 4 gennaio 2022, consid. 3)).

Il diritto di essere sentito

serve da un lato all'accertamento dei fatti e da un altro lato comprende la

facoltà per l'interessato di esprimersi prima della resa di una decisione, che

interviene a modificare la posizione giuridica dell'interessato, segnatamente

se il provvedimento si rivela sfavorevole nei suoi confronti.

Il diritto

di essere sentito comprende l’obbligo per l’autorità di motivare le proprie

decisioni. Tale obbligo ha lo scopo, da un lato, di porre la persona

interessata nelle condizioni di afferrare le ragioni poste a fondamento della

decisione, di rendersi conto della portata del provvedimento e di poterlo

impugnare con cognizione di causa, e dall’altro, di permettere all’autorità di

ricorso di esaminare la fondatezza della decisione medesima.

Ciò non significa che l’autorità sia tenuta a

pronunciarsi in modo esplicito ed esaustivo su tutte le argomentazioni addotte;

essa può occuparsi delle sole circostanze rilevanti per il giudizio, atte ad

influire sulla decisione (DTF 141 V 557, consid. 3.2.1; STF 9C_569/2020 del 4

gennaio 2022, consid. 3; STF U 397/05 del 24 gennaio 2007 con riferimenti; DTF

129 I 232 consid. 3.2). La motivazione può inoltre essere implicita e risultare

dai considerandi della decisione (DTF 141 V 557 consid. 3.2).

Secondo la giurisprudenza (STF

9C_551/2022 del 4 marzo 2024, consid. 4.3.1; STF 8C_482/2018 del

26 novembre 2018 consid. 4.4.2) una violazione non particolarmente grave

del diritto di essere sentito può essere eccezionalmente sanata, quando la

persona interessata ha la possibilità di esprimersi dinanzi a un'autorità di

ricorso, che valuta liberamente la censura presentata dal ricorrente, ossia nel

caso specifico un tribunale, che può esaminare liberamente sia l'accertamento

(e l'apprezzamento) dei fatti sia l'applicazione del diritto (DTF 127 V 431 consid.

3d/aa pag. 437; STF 9C_401/2023 del 5 gennaio 2024, consid. 3.1.2).

Si può prescindere da un rinvio

della causa all'autorità precedente persino in caso di grave violazione del

diritto di essere sentito (STF 9C_551/2022 del 4 marzo 2024, consid. 4.3.1):

una tale eventualità si realizza se l’annullamento della decisione viziata

comporterebbe un inutile formalismo e in definitiva una tale soluzione

condurrebbe a ritardi superflui, i quali non sarebbero compatibili con l'(equivalente)

interesse della parte di essere sentita nell'ambito di una celere trattazione

della procedura di merito (STF 9C_551/2022 del 4 marzo 2024, consid. 4.3.1; DTF

142 II 218 consid. 2.8.1; DTF 133 I 201 consid. 2.2; STF 8C_842/2016 del 18

maggio 2017 consid. 3.1 con riferimenti). Giova comunque ricordare che il

principio di celerità (art. 52 cpv. 2 e 61 lett. a LPGA), caposaldo della

procedura delle assicurazioni sociali, non è preminente e tale da porre in

secondo piano il diritto di essere sentito e l'obbligo di chiarire i fatti con

la necessaria diligenza (STF 8C_433/2018 del 14 agosto 2018 consid. 5.1 e STF 8C_210/2013

del 10 luglio 2013 consid. 3.2.1 con riferimenti).

2.5. Da un’attenta lettura della

decisione formale del 24 novembre 2023 (doc. 23) e della decisione su

opposizione del 10 gennaio 2024 (doc. 38) emerge che le medesime non contengono

alcun riferimento alle condizioni alle quali una decisione formale cresciuta in

giudicato può essere oggetto di revisione e/o di riconsiderazione (cfr. art. 53

LPGA) e ai requisiti da adempiere per una restituzione di prestazioni

nell’ambito della LAMal (cfr. art. 25 LPGA). Non vi è neppure un accenno alla

possibilità di applicare tali principi anche alle prestazioni accordate senza

una decisione formale, ma con una decisione informale presa nell’ambito della

procedura semplificata di cui all’art. 51 cpv. 1 LPGA.

L’assicuratore non ha nemmeno

sostenuto che l’insorgente ha beneficiato di una prestazione alla quale, da un

profilo oggettivo, non aveva diritto e dunque che la restituzione non

presupponeva un motivo e quindi una decisione di riconsiderazione.

Ciò, neppure nella

risposta di causa.

In

violazione dell’art. 49 cpv. 3 seconda frase LPGA l’assicuratore non ha

pertanto citato alcuna motivazione giuridica, in applicazione degli art. 25 e

53 LPGA, alla base della richiesta di restituzione.

Ancora

recentemente il Tribunale federale ha precisato che la procedura di

restituzione delle prestazioni non necessita l’emissione di tre diverse

decisioni, ma implica comunque tre tappe distinte: l’esame delle condizioni di

una riconsiderazione o di una revisione procedurale, l’esame della restituzione

in quanto tale e l’esame del condono (STF 9C_294/2023 del 20 dicembre 2023,

consid. 4.3 = SVR 2024, AHV n. 10, con rinvio alla STF 9C_678/2011 del 4

gennaio 2012, consid. 5.1.1 e 5.2 = SVR 2012 IV n. 35). La decisione sul

condono può tuttavia, di norma, essere emessa unicamente dopo che la decisione

sulla restituzione è cresciuta in giudicato (STF 9C_294/2023 del 20 dicembre

2023, consid. 4.3 = SVR 2024, AHV n. 10).

In

concreto l’assicuratore ha di conseguenza gravemente violato il diritto di

essere sentito del ricorrente.

Già

solo per questo motivo la decisione su opposizione impugnata deve essere

annullata e l’incarto rinviato all’amministrazione affinché applichi

correttamente la procedura (STF 9C_678/2011 del 4 gennaio 2012 = SVR 2012 IV n.

35; consid. 5.3: “Le prononcé litigieux du 22 février 2011, intitulé

"décision de restitution", indique le montant des prestations

mensuelles allouées à l'intimée de février à décembre 2006, de janvier 2007 à

décembre 2008, de janvier 2009 à décembre 2010 et dès janvier 2011 ("trois

quart de rente ordinaire"). Les précisions suivantes sont données:

"Annule et remplace nos précédentes décisions. Motif: vous êtes invalide à

69 %, ce qui vous donne droit à un trois quart de rente au lieu d'une rente

entière comme mentionné sur notre décision du 16.03.2006". Suit encore le

décompte entre le montant des rentes dues et celui des rentes versées, avec la

compensation du rétroactif de rente AVS dû à l'époux de l'intimée et des

prestations complémentaires, avec le solde de 4'814 fr.

A la lecture de cette décision, on

constate qu'elle ne comprend aucune référence (en dehors d'un simple renvoi à

l'art. 25 al. 1 LPGA) aux conditions auxquelles une restitution des prestations

dans le domaine de l'assurance-invalidité est possible. Elle comporte par

ailleurs implicitement la reconsidération de la décision du 16 mars 2006 sans

toutefois le mentionner, ni exposer clairement les conditions (cf. art. 53

al. 2 LPGA), les motifs et les effets dans le temps de la rectification

effectuée. A cet égard, le fait d'indiquer à l'assurée qu'elle était invalide à

69 % (ce qui lui ouvrait le droit à un trois quarts de rente et non pas une

rente entière) ne constitue pas une explication suffisante. Il résulte du reste

du recours cantonal de l'assurée qu'elle n'a pas compris la portée, ni

l'ensemble des aspects de la décision de restitution, faisant valoir que son

état de santé s'était empiré depuis la date depuis laquelle la restitution

était demandée. Au vu de ses lacunes, la décision du 22 février 2011 ne

satisfaisait manifestement pas aux exigences de motivation prévues par l'art. 49 al. 3 LPGA, de sorte qu'il se

justifiait de l'annuler.”; cfr. anche, in un altro contesto: STF 9C_551/2022

del 4 marzo 2024, consid. 4.3.2 = SVR 2024, IV n. 24).

Il

rinvio si giustifica a maggior ragione ritenuto come, per i motivi che seguono,

è comunque necessario effettuare ulteriori accertamenti (per un caso contrario

cfr. la già citata STF 9C_294/2023 del 20 dicembre 2023, consid. 4.3 = SVR

2024, AVS n. 10).

2.6. Per

l’art. 3 cpv. 1 LPGA è considerata malattia qualsiasi danno alla salute fisica,

mentale o psichica che non sia la conseguenza di un infortunio e che richieda

un esame o una cura medica oppure provochi un’incapacità al lavoro.

Ai sensi

dell’art. 6 LPGA, è considerata incapacità al lavoro qualsiasi incapacità,

totale o parziale, derivante da un danno alla salute fisica, mentale o

psichica, di compiere un lavoro ragionevolmente esigibile nella professione o

nel campo d’attività abituale. In caso d’incapacità al lavoro di lunga durata

possono essere prese in considerazione anche le mansioni esigibili in un’altra

professione o campo d’attività.

È considerata

incapacità al guadagno la perdita, totale o parziale, della possibilità di

guadagno sul mercato del lavoro equilibrato che entra in considerazione,

provocata da un danno alla salute fisica, mentale o psichica e che perdura dopo

aver sottoposto l’assicurato alle cure e alle misure d’integrazione

ragionevolmente esigibili (art. 7 cpv. 1 LPGA). Per valutare la presenza di

un’incapacità al guadagno sono considerate esclusivamente le conseguenze del

danno alla salute. Inoltre, sussiste un’incapacità al guadagno soltanto se essa

non è obiettivamente superabile (art. 7 cpv. 2 LPGA).

2.7. Per

quanto concerne l'assicurazione facoltativa di indennità giornaliera, l'art. 67

LAMal prevede che:

"

1Le persone domiciliate in Svizzera o che vi

esercitano un'attività lucrativa e aventi compiuto i 15 anni ma non ancora i 65

anni possono stipulare un'assicurazione d'indennità giornaliera con un

assicuratore ai sensi degli articoli 2 capoverso 1 o 3 LVAMal.

2Esse possono scegliere un assicuratore diverso da quello scelto per

l'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie.

3L'assicurazione d'indennità giornaliera può essere stipulata nella

forma d'assicurazione collettiva. Le assicurazioni collettive possono essere stipulate

da:

a. datori di lavoro, per sé stessi e per i

propri dipendenti;

b. associazioni di datori di

lavoro o associazioni professionali, per i propri membri e per i dipendenti dei

loro membri;

c. associazioni di dipendenti, per i propri

membri."

Secondo l'art. 72 cpv. 1 LAMal,

gli assicuratori stabiliscono l'ammontare dell'indennità giornaliera assicurata

d'intesa con gli stipulanti l'assicurazione. Essi possono limitare la copertura

alla malattia e alla maternità.

L’art. 72 cpv. 1bis LAMal

prevede che le prestazioni assunte sono collegate al periodo di incapacità

lavorativa.

A norma dell'art. 72 cpv. 2

LAMal, il diritto all'indennità giornaliera è dato qualora la capacità

lavorativa dell'assicurato sia ridotta di almeno la metà (art. 6 LPGA). Per quanto

non pattuito altrimenti il diritto nasce il terzo giorno che segue quello dell'insorgere

della malattia. L'inizio del diritto alle prestazioni può essere differito

mediante corrispettiva riduzione del premio.

Qualora per il diritto all'indennità

giornaliera sia stato convenuto un termine d'attesa, durante il quale il datore

di lavoro è tenuto a versare il salario, questo termine può essere dedotto

dalla durata minima di riscossione.

L'art. 72 cpv. 3 LAMal prevede

che l'indennità giornaliera va pagata, per una o più malattie, durante almeno

720 giorni compresi nell'arco di 900 giorni consecutivi. L'articolo 67 LPGA non

è applicabile.

In caso di incapacità

lavorativa parziale è pagata una corrispondente indennità giornaliera ridotta

per la durata di cui al capoverso 3. È mantenuta la protezione assicurativa per

la capacità lavorativa residua (art. 72 cpv. 4 LAMal).

Per l'art. 72 cpv. 5 LAMal,

qualora l'indennità giornaliera sia ridotta in seguito a sovraindennizzo giusta

l'articolo 78 della LAMal e l'articolo 69 LPGA, l'assicurato colpito da

incapacità lavorativa ha diritto a 720 indennità giornaliere complete. I

termini relativi alla concessione delle indennità giornaliere sono prolungati

in funzione della riduzione.

2.8. Per

costante giurisprudenza, in un procedimento assicurativo sociale

l'amministrazione è parte solo dopo l'instaurazione della controversia

giudiziale mentre invece nella fase che precede la decisione essa è un organo

amministrativo incaricato di attuare il diritto oggettivo (cfr. RAMI 1997 U

281, p. 282; DTF 104 V 209; STFA U 259/02 dell'8 luglio 2003 consid. 2.1.1; U. Meyer-Blaser, Die Rechtspflege in der Sozialversicherung, in

BJM 1989, p. 30ss.).

Nella DTF 125 V 351 seg. (=

SVR 2000 UV Nr. 10 p. 33 ss. e RAMI 1999 U 356 p. 572), la nostra Corte

federale ha ribadito che ai rapporti allestiti da medici alle dipendenze di

un'assicurazione deve essere riconosciuto pieno valore probante, a condizione

che essi si rivelino essere concludenti, compiutamente motivati, di per sé scevri

di contraddizioni e, infine, non devono sussistere degli indizi che facciano

dubitare della loro attendibilità. Il solo fatto che il medico consultato si

trovi in un rapporto di dipendenza con l'assicuratore, non permette già di

metterne in dubbio l'oggettività e l'imparzialità.

Devono

piuttosto esistere delle particolari circostanze che permettano di ritenere

come oggettivamente fondati i sospetti circa la parzialità dell'apprezzamento.

In

una sentenza 8C_216/2009 del 28 ottobre 2009, pubblicata in DTF 135 V 465

consid. 4.4 e consid. 4.7, il Tribunale federale ha precisato che il giudice

delle assicurazioni sociali può fondare la propria sentenza su rapporti

allestiti da medici che si trovano alle dipendenze dell’amministrazione, a

condizione che non sussista dubbio alcuno, nemmeno il più lieve, a proposito

della correttezza delle conclusioni contenute in tali rapporti. Sempre secondo

l’Alta Corte, dal principio della parità delle armi che la Corte europea dei

diritti dell’uomo ha dedotto dall’art. 6 cpv. 1 CEDU, discende che gli

assicurati sono legittimati a mettere in dubbio l’affidabilità dei rapporti dei

medici interni all’amministrazione mediante dei mezzi di prova propri. Fra

questi mezzi di prova entrano in linea di conto, in particolare, anche le

certificazioni dei medici curanti.

Trattandosi

invece di perizie affidate dagli assicuratori sociali a medici esterni

all’amministrazione o a servizi specializzati indipendenti in ossequio alla

procedura di cui all’art. 44 LPGA, esse godono di piena forza probatoria, a

condizione che non esistano indizi concreti che ne mettano in dubbio

l’affidabilità (cfr. STF 8C_839/2016 del 12 aprile 2017 consid. 3.2 e

8C_862/2014 del 2 aprile 2015 consid. 3.2 e riferimenti ivi citati).

Per

quel che concerne il valore probante di un rapporto medico, determinante è che

esso sia completo sui temi sollevati, che sia fondato su esami approfonditi,

che tenga conto delle censure sollevate dalla persona esaminata, che sia stato

redatto in piena conoscenza dell'anamnesi, che sia chiaro nella presentazione

del contesto medico e che le conclusioni dell'esperto siano motivate (cfr. SVR

2002 IV Nr. 21 p. 63; DTF 125 V 352; RAMI 1991 U 133, p. 311 consid. 1, 1996 U

252, p. 191ss.; DTF 122 V 160 ss., consid. 1c e riferimenti).

L'elemento

rilevante per decidere circa il valore probante, non è né l'origine del mezzo

di prova né la sua designazione quale rapporto oppure quale perizia, ma

semplicemente il suo contenuto (cfr. DTF 125 V 352 consid. 3a e riferimenti).

È

infine utile osservare che se vi sono dei rapporti medici contraddittori, il

giudice non può evadere la vertenza senza valutare l’intero materiale e

indicare i motivi per cui egli si fonda su un rapporto piuttosto che su un

altro. Al riguardo va, tuttavia, precisato che non si può pretendere dal

giudice che raffronti i diversi pareri medici e parimenti esponga correttamente

da un punto di vista medico, come farebbe un perito, i punti in cui si

Considerandi

evidenziano delle carenze e qual è l’opinione più adeguata (cfr. STFA I 811/03

del 31 gennaio 2005, consid. 5 in fine; STFA I 673/00 dell’8 ottobre 2002; SVR

2000.

UV Nr. 10 p. 35 consid. 4b).

2.9

In

concreto, dalla documentazione agli atti emerge che il 17 marzo 2020 il

ricorrente all’epoca dipendente (dal 1° settembre 2017 [pag. 39 incarto AI]) della

__________, ha inoltrato una domanda di prestazioni dell’AI, poiché

completamente inabile al lavoro dal 9 ottobre 2019 (pag. 8 incarto AI).

Egli

svolgeva l’attività di isolazione dei tubi “freddo e caldo”, isolazione dei canali

di ventilazione, isolazione di accumulatori e chiusure antifuoco (pag. 41

incarto AI).

L’attività

era svolta in posizione raramente seduta e sovente in piedi con necessità di

sollevare spesso pesi tra gli 0 ed i 10 kg, e raramente sopra i 10 kg (pag. 41

incarto AI). Il datore di lavoro aveva precisato che “spesso il lavoro

dell’isolatore, deve essere svolto in posizioni scomode in luoghi stretti o

difficili da raggiungere, soprattutto nei locali tecnici dove sono installate

le caldaie, con grovigli di tubi importanti”, aggiungendo che “purtroppo

nel nostro ramo non potrebbe svolgere nessuna attività” (pag. 41 incarto

AI), che l’interessato non poteva essere reinserito nella ditta e che tale

possibilità era stata esaminata (pag. 42 incarto AI).

Il

22.

gennaio 2021 il medico SMR, dr. med. __________, posta la diagnosi di

probabile sindrome da insufficienza segmentaria multilivello, ossia L4-L5 e

L5-S1, ha ritenuto le limitazioni funzionali di carico massimo di 5 kg,

alternanza della postura al bisogno e necessità di pause supplementari, con

l’indicazione che adeguata è un’attività semplice, ripetitiva, leggera, da

svolgere in ambito logistico (magazziniere, anche alla guida del muletto), che

sia rispettosa dei carichi e dei limiti definiti.

Il

medico SMR ha attestato una completa incapacità lavorativa dell’insorgente in

qualsiasi attività dal 9 ottobre 2018 al 17 ottobre 2019 e dal 22 ottobre 2019,

ed una capacità lavorativa completa in attività adatta dal 28 novembre 2020

(pag. 95-97 incarto AI).

Con progetto di decisione del 31

marzo 2021 (pag. 118 e seguenti incarto AI), cui ha fatto seguito la decisione

formale del 25 novembre 2021 (pag. 142 e seguenti incarto AI), l’Ufficio AI ha

assegnato a RI 1 una rendita intera dal 1° ottobre 2020 (scaduto l’anno di

attesa) al 28 febbraio 2021 (tre mesi dopo il miglioramento dello stato di

salute). Ritenuta un’incapacità lavorativa totale nell’attività abituale di

isolatore ed una capacità lavorativa al 100% in “attività rispecchianti le indicazioni

mediche, reperibili sul mercato libero del lavoro e che non richiedono

qualifiche professionali specifiche”, l’Ufficio AI ha calcolato un grado

d’invalidità dello 0% (pag. 142 e seguenti incarto AI).

Va

ancora rilevato che dalla documentazione medica prodotta nell’ambito della precedente

richiesta di indennità giornaliere dal mese di ottobre 2019, emerge che era

stata posta la nota diagnosi di discopatia lombare, “soprattutto L4-L5 e L5-S1”

(pag. 181 e seguenti incarto AI).

L’11

settembre 2020, nell’ambito di una valutazione medica effettuata su incarico di

CO 1, il dr. med. __________, FMH neurochirurgia, capoclinica presso il __________,

ha precisato:

" (…)

Globalmente ho trovato un paziente anzitutto abbastanza confuso su quelle che

sono le diagnosi e le prospettive terapeutiche e probabilmente, come spesso

accade, questa confusione è stata ingenerata dai molteplici pareri medici che

il paziente ha ricevuto. Questa confusione ha inoltre ingenerato delle angosce

non giustificate del quadro clinico, quali il timore di perdere la possibilità

di camminare negli anni a venire. L’anamnesi depone abbastanza in favore di una

sindrome da insufficienza segmentaria multi-livello, ossia L4-L5 e L5-S1; in

realtà i criteri per una sindrome da insufficienza segmentaria non sono

completamente soddisfatti, poiché il paziente non riferisce i “blocchi lombari”

della durata di giorni, tanto meno l’impossibilità al mantenimento delle

posizioni statiche per periodi relativamente prolungati; a volte il quadro

clinico, dominato da dolori costanti, che limitano qualsiasi movimento, spesso

presenti anche in clinostatismo, sembra sproporzionato rispetto a quanto si può

desumere dalle immagini RM; va comunque considerato l’aspetto importante di un

dolore che, come aveva colto anche il dr. med. __________, siccome è cronico,

viene amplificato e avvertito ancora come più gravoso.

(…)

Penso che sia estremamente importante

discutere con il paziente, eventualmente con l’aiuto di un supporto

psicologico, che una situazione di dolore cronico a partenza lombare non

costituisce di per sé una situazione di gravità, ma può sicuramente essere

estremamente limitante nelle attività, non solo lavorative, ma anche della vita

quotidiana ed è altrettanto importante che il paziente comprenda che non vi

sono delle terapie in grado di eliminare completamente questi dolori. (…)

Questa situazione ovviamente potrebbe essere suscettibile anche di

peggioramento in futuro e, in quest’ambito, non vedo una modalità di rientro

all’attività lavorativa in qualità di isolatore di impianti e sicuramente si

tratta di un caso che è importante venga esaminato quanto prima dall’Ufficio

Invalidità.” (pag. 223 incarto AI)

Il

2.

febbraio 2021 anche il dr. med. __________, FMH reumatologia, dopo aver

visitato l’insorgente ha concluso che l’insorgente “non può più esercitare

la sua attività di isolatore di impianti. Questo a causa dei dolori cronici

costanti presenti anche a riposo ma accentuati alle posizioni inergonomiche del

rachide ed al porto di pesi” (pag. 238 incarto AI). Alla questione di

sapere se la capacità lavorativa è ridotta in maniera definitiva, lo

specialista ha affermato che “per il momento non si può ancora rispondere in

maniera definitiva a questa domanda” (pag. 239 incarto AI).

Il

1° settembre 2022 il ricorrente è stato di nuovo assunto dalla __________ e dal

12.

giugno 2023 è stato dichiarato inabile al lavoro dal medico curante, dr. med.

__________ (doc. 1). Nella notifica di malattia, quale attività è stato

indicato: “operaio isolatore”.

L’assicuratore

ha inizialmente versato le prestazioni.

In

una nota relativa ad un colloquio telefonico con l’insorgente del 10 luglio

2023.

figura: “Comunica che è in malattia per problemi legati alla schiena.

Ha eseguito una visita medica stamattina alla Clinica __________ e pare che il

problema non è alla schiena ma è qualcos’altro (…)” (doc. 4). Nel referto

dell’11 luglio 2023 della Clinica __________ è stata posta la diagnosi di “segmentdegeneration

L5/S1, weniger L4/5”. I medici hanno affermato:

" (…) Der Patient berichtet über 10 Jahren vorhandenen Lumbalgien ohne

initiales Trauma. Seit 2019 bestehen zusätzlich Lumboischialgien linksseitig

entlang des dorsalen Ober- und Unterschenkels. Aktuell stehen mit etwa 80% die

Lumbalgien deutlich im Vordergrund. Spezifische Verstärker gibt es nicht,

ebenso wenig bestünden Linderungsmassnahmen. Ein permanentes sensomotorisches

Defizit bestehe nicht, jedoch verspüre der Patient eine allgemeine Schwäche der

Beine. Die ausgiebige konservative Therapie inkl. Physiotherapie und Akupunktur

etc. konnte keine nachhaltige Beschwerdelinderung erzielen. 2019 und 2020

erfolgten wohl Infiltrationen, welche nicht spezifiziert werden können. Diese

erbrachten keine Linderung. Fraglich wurde bereits eine Schmerztherapie

durchgeführt, welche ebenfalls keine Linderung erbringen konnte. Der Patient

stellt sich heute bei uns zur Zweitmeinung vor, da er durch die bisherigen

heimatnahen Behandlungen keine Linderung erfuhr.

(…)

Beurteilung und Prozedere

Im MRI der LWS zeigen sich

zwar Degenerationen im Segment L5/S1, weniger L4/5. Allerdings lassen sich die

Schmerzen in der Intensität nicht vollumfänglich durch diese Degeneration

erklären. Daher besteht zum jetzigen Zeitpunkt kein sinnvoller chirurgischer

Handlungsansatz. Unseres Erachtens besteht mittlerweile ein deutlich

komplexeres Schmerzsyndrom. Daher sollte weiterhin die multimodale

Schmerztherapie im Vordergrund stehen. Mögliche heimatnahe Ansprechpartner für

diese Schmerztherapie werden im Verlauf separat mitgeteilt.” (doc. 8)

Il

23.

agosto 2023 il ricorrente è stato visitato, su richiesta di CO 1, dal dr.

med. __________, FMH medicina interna, medico fiduciario dell’assicuratore, il

quale, accertata l’attività di “operaio addetto isolazione”, preso atto

del referto dell’11 luglio 2023 della Clinica __________ e dei certificati

medici di completa incapacità lavorativa allestiti dal curante, dr. med __________

e posta la “diagnosi con influsso sulla capacità lavorativa” di ernia

inguinale sinistra sintomatica in attesa di sanazione chirurgica e lombalgia

ricorrente su discopatie L4-L5 e L5-S1 ha confermato la completa inabilità del

ricorrente dal 12 giugno 2023 (doc. 16).

Alla

questione di sapere se dal profilo medico, allo stato attuale, è presumibile

che l’assicurato possa riprendere e continuare la sua attuale attività

lavorativa, il medico fiduciario della Cassa ha risposto affermativamente, dichiarando:

“Si, dopo la sanazione chirurgica dell’ernia inguinale salvo complicazioni

il Paziente potrà riprendere l’abituale mansione” ed aggiungendo che “la

nota discopatia lombare non ha al momento influenza sulla capacità lavorativa.

Caviglia sx senza limiti nella deambulazione” (doc. 16). Egli ha poi

precisato “IL 0% a distanza di circa 10 giorni dall’intervento di sanazione

dell’ernia inguinale sx. Data dell’intervento non disponibile. La nota

discopatia lombare non ha al momento influenza sulla capacità lavorativa.

Caviglia sx senza limiti nella deambulazione. Una ripresa del lavoro prima

della sanazione chirurgica potrebbe complicare l’ernia inguinale”.

Il

28.

agosto 2023 l’insorgente ha comunicato all’assicuratore che l’operazione per

l’ernia inguinale sarebbe stata effettuata il 9 settembre 2023 (doc. 17).

Con

scritto 29 agosto 2023, con riferimento a quanto accertato dal dr. med. __________,

l’assicuratore ha rilevato che avrebbe continuato a versare le prestazioni,

indicando al ricorrente che sarebbe stato contattato dopo il 9 settembre 2023 e

ricordandogli l’obbligo di ridurre il danno (doc. 19).

In

una nota del 19 settembre 2023 figura che l’insorgente ha telefonato

all’assicuratore comunicando che il dr. med. __________ lo ha visitato per 20

minuti per un’ernia inguinale “e lui ha problemi anche di schiena. Contesta

tutto. Mi comunica che è stato dal dott. __________ per ernia e non deve

operare, sembra che ora sia affetto di pubalgia, iniziato fisio. Ha ricevuto

dalla __________, indicazioni per iniziare trattamento del dolore. Attesta di

avere diritto AI, molto confuso sul diritto delle assicurazioni. Ha già avuto

un caso 2 anni per la stessa patologia, pagato fino a estinzione” (plico

doc. F).

Il

22.

settembre 2023 l’interessato ha disdetto il contratto di lavoro con effetto

al 30 novembre 2023 (doc. 2).

Il

9.

ottobre 2023 l’assicuratore ha comunicato all’insorgente che avrebbe sospeso

il versamento delle indennità in attesa di ulteriori accertamenti (doc. 25).

Il

10.

ottobre 2023 il medico curante, dr. med. __________, ha risposto ad alcune

domande dell’assicuratore (doc. 26). Alla questione di sapere la diagnosi alla

base dell’attuale incapacità al lavoro, ha indicato: “lombalgia/radicolopatia

L5/S1 occasionalmente deficitaria, pubalgia, dolore caviglia sx su fenomeni

degenerativi della (illeggibile) e impingement sottoarticolare cronico,

neuropatia del nervo pudendo, disturbi urinari da compressione estrinseca da

contrattura muscolare” (doc. 26).

Il

30.

ottobre 2023 in occasione di una telefonata, l’assicuratore ha informato il

ricorrente che “eccezionalmente, considerato che in difficoltà finanziarie,

paghiamo settembre e ottobre 2023. Mi dice che pensa che riprende presto il

lavoro anche a dipendenza di quello che gli dicono a __________. Informato che

poi a novembre riceverà la nostra decisione definitiva se continuiamo o meno a

riconoscere le prestazioni” (doc. 27).

Il

9.

novembre 2023 il medico fiduciario, dr. med. __________, si è chinato sulla

fattispecie affermando che le “diagnosi che conferiscono l’attuale

incapacità lavorativa (dr. __________ 10.10.2023) sono molteplici e fra di esse

ritroviamo anche l’affezione che ha conferito una totale IL da parte dell’AI in

attività come isolatore di impianti dal 22 ottobre 2019. Dal 28 novembre 2020

l’Assicurato è stato considerato abile dall’AI al 100% in un’attività adeguata

e rispettosa delle seguenti limitazioni funzionali (…). Va rilevato dunque che

la professione iniziata il 1.9.2022 non sottostava a queste limitazioni

funzionali sovraespresse per cui il danno alla salute conseguente e successivo

non dovrebbe essere tutelato” (doc. 29).

In

una nota del 9 ottobre 2023 una funzionaria dell’assicuratore ha indicato di

aver telefonato al datore di lavoro, il quale “era al corrente che non

poteva più svolgere la sua professione (AI).” Ella ha aggiunto che “da

gennaio a marzo 2022 è stato assunto tramite agenzia. Visto che lavorava bene

IL DL, ha stipulato un contratto a tempo determinato per 6 mesi (marzo agosto

2022) per poi procedere con il 1 settembre 2022 contratto a tempo determinato

(sic)” (doc. 30). In un’ulteriore nota del 30 ottobre 2023 figura che

l’assicuratore ha sollecitato l’invio del mansionario ed il datore di lavoro ha

indicato che l’avrebbe trasmesso e che “lui fa sempre la stessa professione

con le stesse mansioni” (doc. 31).

Nel

mansionario del 30 ottobre 2023 figura che l’insorgente è stato assunto come

operaio isolatore e che si occupa “di isolare tubazioni e tubi del caldo e

del freddo”, che deve spesso sollevare e portare pesi fino a 10 kg,

raramente fino a 25 kg e mai oltre i 25 kg (doc. 32).

2.10

Preliminarmente

questo Tribunale segnala che in una sentenza 36.2014.87 del 15 dicembre 2014,

in ambito assicurazione contro la perdita di guadagno in caso di malattia retta

dal diritto privato (LCA), aveva negato il diritto ad ulteriori indennità

giornaliere ad un assicurato, che non era passato nell’assicurazione

individuale e che chiedeva il pagamento di prestazioni per una patologia che

era già stata alla base della precedente incapacità lavorativa per il medesimo

lavoro, e per la quale l’assicuratore, tramite un’ingiunzione, gli aveva

imposto un cambio di attività, poiché l’interessato aveva violato l’art. 61 LCA

allora in vigore (dal 1° gennaio 2022: art. 38a LCA) e due articoli delle

condizioni generali d’assicurazione applicabili in quel caso (cfr. consid. 2.4

della STCA 36.2014.87).

La

fattispecie, per i motivi che seguono, è diversa.

In concreto, con la decisione del

25.

novembre 2021, cresciuta incontestata in giudicato, l’Ufficio AI ha

assegnato a RI 1 una rendita intera dal 1° ottobre 2020 (scaduto l’anno di

attesa) al 28 febbraio 2021 (tre mesi dopo il miglioramento dello stato di

salute). A causa di una probabile sindrome da insufficienza segmentaria

multilivello, ossia L4-L5 e L5-S1, l’amministrazione lo ha ritenuto

completamente inabile al lavoro nell’attività precedentemente esercitata di

isolatore e abile al 100% in “attività rispecchianti le indicazioni mediche,

reperibili sul mercato libero del lavoro e che non richiedono qualifiche

professionali specifiche”, l’Ufficio AI ha calcolato un grado d’invalidità

dello 0% (pag. 142 e seguenti incarto AI). CO 1 da parte sua ha versato

indennità giornaliere per malattia dal 9 ottobre 2019 all’8 settembre 2021.

L’insorgente

dal 1° settembre 2022 è stato di nuovo assunto quale “operaio isolatore”

presso la medesima ditta e dal 12 giugno 2023 è stato dichiarato completamente

inabile al lavoro.

Dalle tavole processuali, sulla

base di quanto descritto al precedente considerando, non si può tuttavia (ancora)

concludere con la necessaria tranquillità, senza prima effettuare ulteriori

accertamenti, che la patologia alla base dell’incapacità lavorativa che ha dato

luogo al versamento di indennità giornaliere sino al 31 ottobre 2023, sia la

medesima che ha portato l’assicuratore all’erogazione delle precedenti

prestazioni.

Il 23 agosto 2023 il dr. med. __________,

medico fiduciario di CO 1, ha visitato personalmente il ricorrente, accertando

direttamente i motivi alla base dell’inabilità, ed è giunto alla chiara conclusione

che “la nota discopatia lombare non ha al momento influenza sulla

capacità lavorativa” (sottolineatura del redattore). Tale conclusione,

riportata in due distinti passaggi del referto (punto 3 e punto 4), è stata

presa in piena conoscenza dell’attività svolta (“operaio addetto isolazione”)

e dell’anamnesi. Lo specialista ha infatti fatto riferimento alla “nota

discopatia lombare” ed ha citato l’esito dell’esame dell’11 luglio 2023

presso la clinica __________.

Il dr. med. __________, pur

inserendo la lombalgia ricorrente su discopatie L4-L5 e L5-S1 nella diagnosi

con influsso sulla capacità lavorativa, ha inoltre esplicitamente affermato che

l’incapacità lavorativa in quel momento derivava unicamente dalla problematica

all’ernia inguinale, mentre la caviglia sinistra non comportava limiti nella

deambulazione. Il sanitario ha inoltre evidenziato che l’assicurato avrebbe

potuto riprendere a continuare a svolgere la sua attuale attività lavorativa “dopo

la sanazione chirurgica dell’ernia inguinale salvo complicazioni” (cfr.

punto 3) e che la capacità lavorativa sarebbe stata completa entro 10 giorni

dal citato intervento (punto 4).

L’ipotesi

che l’incapacità lavorativa dell’interessato nella precedente attività avrebbe

potuto essere transitoria era già stata espressa il 2 febbraio 2021 dal dr.

med. __________, FMH reumatologia. Alla questione di sapere se la capacità

lavorativa era ridotta in maniera definitiva, lo specialista aveva affermato

che “per il momento non si può ancora rispondere in maniera definitiva a

questa domanda” (pag. 239 incarto AI).

Lo stesso assicuratore, malgrado

il datore di lavoro del ricorrente avesse indicato sin dalla notifica di

malattia del 28 giugno 2023 che l’insorgente svolgeva l’attività di operaio

isolatore (doc. 1), ha del resto versato le prestazioni senza alcuna riserva e

ciò anche dopo la visita del 23 agosto 2023 presso il proprio fiduciario

(scritto del 29 agosto 2023; doc. 19).

Certo, successivamente il

curante, dr. med. __________, ha citato tra le tante patologie alla base dell’incapacità

lavorativa anche la lombalgia/radicolopatia L5-S1 già all’origine della

precedente inabilità (doc. 26). Tuttavia, il referto è datato 10 ottobre 2023 e

la domanda posta (“1. Quale diagnosi è alla base dell’attuale incapacità al

lavoro?”), porta sulle malattie che fondano l’attuale incapacità al

lavoro.

Considerato che il medico

incaricato dall’assicuratore, dr. med. __________, FMH medicina interna,

formazione complementare SGV, medico di fiducia FMH e certificato SIM EFL, il

23.

agosto 2023 aveva personalmente accertato che la “nota discopatia lombare

non ha al momento influenza sulla capacità lavorativa”

(sottolineatura del redattore), non può essere escluso che solo dopo la visita

presso il fiduciario questa patologia abbia nuovamente provocato, insieme alle

altre, un’incapacità al lavoro.

Del resto, il dr. med. __________

cita tra le patologie con incidenza sulla capacità lavorativa anche il dolore

alla caviglia sinistra, che il dr. med. __________ ha invece escluso dalle

malattie con influenza sulla capacità lavorativa del ricorrente.

Non può invece essere decisiva,

perlomeno per il periodo precedente il 10 ottobre 2023, la presa di posizione

dell’altro medico fiduciario di CO 1, dr. med. __________, dell’8 novembre 2023.

Il sanitario non ha spiegato per quale motivo quanto accertato personalmente il

23.

agosto 2023 dal suo collega, dr. med. __________, FMH medicina interna,

formazione complementare SGV, medico di fiducia FMH e certificato SIM EFL, non

sarebbe stato corretto. Il dr. med. __________, nella sua analisi, si fonda sul

referto del 10 ottobre 2023 del curante, che tuttavia si esprime sulla diagnosi

“attuale” e non si è confrontato con le conclusioni in senso opposto del

dr. med. __________, il quale, va nuovamente sottolineato, ha esaminato

personalmente l’assicurato su richiesta della medesima CO 1.

Su questo punto è pertanto

necessario effettuare ulteriori accertamenti, eventualmente tramite una perizia

ai sensi dell’art. 44 LPGA, per stabilire perlomeno a partire da quando, tra la

visita del 23 agosto 2023 del fiduciario, dr. med. __________ e l’attestazione

del 10 ottobre 2023, del medico curante, dr. med. __________, l’incapacità

lavorativa sarebbe stata nuovamente dovuta, anche, alla nota discopatia

lombare.

Lo stesso assicuratore non si è

opposto a procedere con una perizia giudiziaria (cfr. doc. VIII).

Andrà

pure tenuto conto del fatto che CO 1, anche dopo il referto del 10 ottobre 2023

del medico curante, pur essendo al corrente che l’assicurato svolgeva la

medesima attività esercitata in precedenza e pur avendo il dr. med. __________

indicato che tra le patologie che hanno un’influenza attuale sulla capacità

lavorativa vi era anche la lombalgia, ancora il 30 ottobre 2023 in occasione di

una telefonata, ha informato il ricorrente che “eccezionalmente (…) paghiamo

settembre e ottobre 2023” (doc. 27).

Inoltre, anche per il periodo

durante il quale l’insorgente potrebbe essere stato incapace al lavoro anche

per la patologia alla base della precedente incapacità lavorativa, occorrerà

comunque accertare se, come affermato dall’insorgente, egli ha in realtà

esercitato la medesima attività, ma con altre mansioni e cercando di

risparmiarsi. A questo proposito occorrerà interpellare il datore di lavoro per

iscritto per sapere per quale motivo, se era al corrente che l’insorgente non

poteva più svolgere la sua professione, lo ha comunque assunto e se sono state

prese delle misure per fargli fare lavori meno pesanti e confacenti al suo

stato di salute.

Solo dopo aver effettuato tutti

questi accertamenti l’assicuratore potrà stabilire se sono dati i motivi per

una revisione o per una riconsiderazione (cfr. consid. 2.2 e art. 53 LPGA; va

qui ricordato che in caso di riconsiderazione l’irregolarità deve essere

manifesta [“zweifellos unrichtig”]) o se l’assicurato ha beneficiato di

una prestazione alla quale, da un profilo oggettivo, non aveva diritto.

Nella nuova decisione CO 1 dovrà

indicare in maniera precisa ed approfondita se sono dati i requisiti di cui

all’art. 53 LPGA e, in caso di risposta positiva, dovrà stabilire se la

revisione e/o la riconsiderazione vale per tutto il periodo (dal 12 giugno 2023

al 31 ottobre 2023) oppure solo per il periodo successivo alla visita presso il

dr. med. __________ (23 agosto 2023) o al referto del dr. med. __________ (10

ottobre 2023).

Dovrà inoltre semmai spiegare per

quale motivo sia dopo aver saputo che il ricorrente svolgeva la medesima

attività (notifica di malattia del 28 giugno 2023, doc. 1), sia dopo che il dr.

med. __________ ha indicato che l’interessato svolgeva l’attività di operaio

isolatore ed era inabile per motivi diversi rispetto alla patologia lombare (29

agosto 2023, doc. 19), sia dopo aver ricevuto il referto del 10 ottobre 2023

del dr. med. __________ (30 ottobre 2023, doc. 27), ha comunque versato le

prestazioni pattuite.

2.11

In queste condizioni la decisione su

opposizione impugnata va annullata e l’incarto va rinviato all’amministrazione

affinché proceda come ai precedenti considerandi.

Visto

l’esito del ricorso (il rinvio della causa con esito aperto equivale a piena

vittoria [DTF 141 V 281 consid 11.1; STF 8C_293/2023 del 10 agosto 2023, consid.

7]), l’assicuratore verserà al ricorrente, patrocinato da un legale, le ripetibili (art. 61 cpv. 1 lett. g

LPGA).

2.12

Secondo

l’art. 61 lett. fbis LPGA in caso di controversie relative a

prestazioni, la procedura è soggetta a spese se la singola legge interessata lo

prevede; se la singola legge non lo prevede il tribunale può imporre spese

processuali alla parte che ha un comportamento temerario o sconsiderato.

Trattandosi di prestazioni LAMal

non è stato previsto di prelevare le spese.

Sul tema cfr. anche STF 9C_369/2022 del 19 settembre 2022; STF

9C_368/2021 del 2 giugno 2022; SVR 2022 KV Nr. 18 (STF 9C_13/2022 del 16

febbraio 2022); STF 9C_394/2021 del 3 gennaio 2022; STF 8C_265/2021 del 21

luglio 2021 (al riguardo cfr. Ares Bernasconi, Actualités du TF, 8C_265/2021 du 21 juillet

2021.

- frais judiciaires pour les tribunaux cantonaux des assurances selon la

révision de la LPGA du 21 juin 2019, in SZS/RSAS 2/2022 pag. 107).

Dispositivo

Per questi motivi

dichiara e pronuncia

1. Il ricorso

è accolto ai sensi dei considerandi.

§ La

decisione su opposizione impugnata è annullata e l’incarto rinviato

all’assicuratore malattie per i suoi incombenti.

2. Non si percepisce tassa di

giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato. CO 1 verserà al

ricorrente fr. 2'300 (IVA inclusa) a titolo di ripetibili.

3. Comunicazione agli interessati i

quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in materia di diritto

pubblico al Tribunale federale,

Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna, entro 30 giorni dalla comunicazione.

L'atto di ricorso, in 3

esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata,

contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo

rappresentante. Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la

busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta.

Per il Tribunale cantonale delle

assicurazioni

Il presidente Il

segretario di Camera

Daniele Cattaneo Gianluca

Menghetti