Conferma del rifiuto di assunzione dei costi di una terapia al laser per la cura dei cheloidi poiché l'allegato 1 dell'Opre lo esclude esplicitamente. Il fatto che un altro assicuratore malattie riconosce il rimborso di alcune sedute non modifica l'esito della procedura

Incarto

n.

36.2024.9

cs

Lugano

22 aprile 2024

In nome

della Repubblica e Cantone

Ticino

Il Tribunale cantonale delle assicurazioni

composto

dei giudici:

Daniele Cattaneo, presidente,

Raffaele Guffi, Ivano Ranzanici

redattore:

Christian Steffen, cancelliere

segretario:

Gianluca Menghetti

statuendo sul ricorso del 12 febbraio 2024 di

RI 1

rappr. da: RA 1

contro

la decisione su opposizione del 16 gennaio 2024 emanata da

CO 1

in materia di assicurazione sociale contro le malattie

ritenuto in fatto

1.1. RI 1, nata nel 1975, nel mese di

settembre 2021 si è sottoposta ad un intervento di mastoplastica riduttiva

bilaterale a causa di forti dolori alla colonna cervicale e dorsale.

L’intervento è stato rimborsato da __________ (in seguito __________), presso

cui RI 1 era obbligatoriamente assicurata per le cure medico-sanitarie.

1.2. In seguito all’insorgere di

cicatrici (cheloidi) con prurito e dolore, il medico curante, dr. med. __________,

specialista FMH in dermatologia e venereologia, ha chiesto ad __________ di

prendersi a carico i costi del trattamento laser CO2 frazionato per un importo

di circa fr. 400 a seduta per 6-7 sedute (doc. 5). Con scritto 2 novembre 2022 l’assicuratore

ha garantito il rimborso delle prestazioni sulla base della LAMal (doc. 4).

1.3. RI 1 ha disdetto l’assicurazione obbligatoria

con __________ per il 31 dicembre 2022 e dal 1° gennaio 2023 si è assicurata

presso CO 1 (in seguito CO 1).

1.4. Con scritto 18 gennaio 2023 CO 1 ha

rifiutato l’assunzione dei costi della terapia al laser poiché in base al

capitolo 5 dell’allegato 1 OPre, tale trattamento, in caso di cheloidi, non

costituisce una prestazione obbligatoria ai sensi della LAMal (doc. 6).

1.5. In seguito alle contestazioni

sollevate dall’assicurata, il 17 febbraio 2023 CO 1, dopo aver riesaminato il

caso, ha garantito l’assunzione dei costi limitatamente a cinque sedute di

laserterapia (doc. 8).

1.6. In data 27 febbraio 2023 RI 1 ha

contestato lo scritto di CO 1, giacché il precedente assicuratore ha accettato

il rimborso della terapia senza riserve (doc. 9).

1.7. Il 17 marzo 2023 CO 1 è ritornata

sulla sua presa di posizione, rilevando che il medico fiduciario “per

garantire una continuazione della cura, consigliava di prendere a carico 5

trattamenti laser, ciò partendo dal presupposto che, essendo la garanzia __________

di inizio novembre 2022, si trattasse di una prestazione obbligatoria e che una

o due sedute (rispetto alle 6-7) comunicate dal Dr. __________, erano già state

effettuate” ed ha negato il rimborso della terapia tramite laser, indicando

che si “è in presenza di cheloide, il cui trattamento è indicato da ragioni

mediche, ma non a carico LAMal, vista la condizione dettata dall’allegato 1

all’Opre, cap. 5 “Dermatologia” riportata sopra” (doc. 11).

1.8. Tramite certificati del 14 aprile

2023 della dr.ssa med. __________, FMH medicina interna, che ha affermato come

“il decorso è stato complicato dalla formazione di grossi cheloidi che sono

fonte di forti dolori, prurito intenso e un disagio psichico tale da aver

indotto una sindrome depressiva” (doc. 14), del 24 aprile 2023 del dr. med.

__________, il quale ha affermato che gli “esiti cicatriziali sono fonte di

forte prurito e dolore allo sfregamento, in modo da compromettere spesso anche

il riposo notturno, come pure spesso impedire l’utilizzo del reggiseno”

(doc. 15) e del 16 magio 2023 del dr. med. __________ che ha confermato come “la

causa delle cicatrici sia stato un intervento di mastoplastica riduttiva

motivato da cause strettamente mediche. Il decorso post-operatorio è stato

particolarmente complicato e lungo, causando numerose sofferenze alla paziente.

Le cicatrici sono già state trattate sia con cerotti compressivi che con creme

cicatrizzanti, oltre a massaggi regolari per oltre un anno, senza dare nessun

tipo di miglioramento” (doc. 16), RI 1 ha contestato la presa di posizione

di CO 1, la quale, il 18 settembre 2023, si è detta disposta a rimborsare il

costo del trattamento del 28 febbraio 2023, essendo stato effettuato prima del

rifiuto del rimborso della prestazione notificato con scritto del 17 marzo 2023

(doc. 19).

1.9. Il 26 ottobre 2023 RI 1,

rappresentata dall’avv. RA 1, ha inoltrato un ricorso per denegata giustizia al

TCA, che è stato stralciato il 16 novembre 2023, con riconoscimento alla

ricorrente di ripetibili nella misura di fr. 2'200 in seguito al ritardo

nell’emanazione della decisione formale, datata 31 ottobre 2023 e con la quale CO

1 ha riconosciuto il rimborso del trattamento tramite laserterapia del 28

febbraio 2023, una volta trasmessa la fattura debitamente corretta da parte del

fornitore di prestazioni (doc. 22).

1.10. Dal 1° gennaio 2024 RI 1 si è

nuovamente affiliata presso __________ per l’assicurazione obbligatoria delle

cure medico-sanitarie. Con scritto del 18 gennaio 2024 il nuovo assicuratore ha

stabilito che avrebbe assunto i costi di 5 sedute di trattamento con il laser,

secondo la tariffa TARMED, con deduzione della franchigia e dell’aliquota

percentuale (doc. A2).

1.11. Con decisione su opposizione del 16

gennaio 2024 CO 1 ha respinto le censure dell’interessata ed ha affermato che avrebbe

preso a suo carico tutti i trattamenti al laser CO2 eseguiti tra il 17 febbraio

2023 ed il 17 marzo 2023 per la cura di cheloidi, fatturati secondo il tariffario

TARMED (doc. 28).

1.12. RI 1, rappresentata dall’avv. RA 1,

è insorta al TCA contro la predetta decisione su opposizione, chiedendone la

modifica nel senso di condannare CO 1 ad assumersi i costi dei trattamenti al

laser secondo TARMED prescritti dal dr. med. __________, con deduzione della

franchigia annua e del 10% di aliquota percentuale, e meglio di rimborsare le 4

sedute effettuate tra il 18 marzo 2023 ed il 31 dicembre 2023 a circa fr. 400

l’una (doc. I).

L’insorgente, con riferimento alla

DTF 124 V 200, relativo a cure dentarie, sostiene che a parità di efficacia, va

data preferenza al trattamento medico più economico e che il Tribunale federale

ha avuto occasione di precisare che la scelta di una cura medica più costosa ed

invasiva per il paziente (ad esempio un intervento chirurgico) rispetto ad una

più economica e non inclusa nell’allegato dell’OPre, urterebbe il principio

della legalità, oltre che scontrarsi con il buon senso comune. Secondo

l’insorgente, nel caso di specie il medico curante specialista, in alternativa

al trattamento laser, vedrebbe unicamente un intervento chirurgico, ben più

costoso e meno rispettoso del principio dell’economicità delle cure. Per la

ricorrente, alla luce di tale giurisprudenza, l’indicazione di “rimunerazione

non obbligatoria” del trattamento al laser CO2 frazionato nell’ambito della

cura di cheloidi figurante nell’Allegato 1 dell’OPre non significa

necessariamente che i costi di tale intervento non possano essere messi a

carico dell’assicuratore malattia in questione (STCA del 9 agosto 2005, inc.

36.2004.173).

La ricorrente rammenta che il

trattamento delle cicatrici e di cheloidi è una complicanza della formazione di

tessuto cicatriziale: la formazione di tessuto non si arresta e la cicatrice continua

a crescere in volume e dimensione. Nel caso in cui la crescita vada oltre la

superficie originale della cicatrice, si parla di cheloide, che è da

considerarsi un vero e proprio tumore cutaneo di tipo benigno, con tendenza

alla crescita continua. Il trattamento di queste cicatrici può essere

effettuato in diversi modi, a partire dalle infiltrazioni con varie sostanze

tossiche che frenano la cicatrice, ma che lasciano spesso esiti cosmetici poco

estetici. Le terapie mediante luce pulsata e laser hanno il vantaggio di

migliorare decisamente sia i disturbi legati al dolore, al limite di movimento,

al prurito, sia l’aspetto estetico finale della cicatrice. Ciò avviene mediante

l’inibizione della fase vascolare di crescita nonché mediante il rimodellamento

e la rigenerazione cutanea effettuata dal trattamento. Secondo la ricorrente,

nel caso di specie l’efficacia del trattamento, l’appropriatezza e

l’economicità sono ampiamente date in base allo scritto del 16 maggio 2023 del

dr. med. __________, dello scritto del 14 aprile 2023 della dr.ssa med. __________,

del fatto che il trattamento laser per la cura di cheloidi viene normalmente

coperto dall’assicurazione infortuni, dalla circostanza che le casse malati

applicano il tariffario TARMED e/o l’ordinanza OPre e, non essendo chiaro il

criterio di scelta fra l’uno o l’altro tariffario, occorre ammettere

un’interpretazione in favore del paziente. Infine occorre tener conto che il

costo di una seduta laser costa solo fr. 400 l’una e che ne sono previste

almeno 6-7, mentre la revisione chirurgica delle ferite è più onerosa e molto

più rischiosa.

Per la ricorrente la presunzione

secondo la quale le cure predisposte da un medico debbano essere coperte

dall’assicurazione di base non può essere sovvertita, difettando di argomenti a

sostegno dell’applicazione rigorosa dell’OPre. L’imposizione di una cura medica

più costosa ed invasiva per il paziente, rispetto ad una più economica, ma

formalmente riconosciuta urta in maniera scioccante il buon senso comune e

nemmeno è conforme al principio della legalità. L’allegato 1 dell’OPre indica

infatti che il trattamento laser non sottostà a rimunerazione obbligatoria da

parte dell’assicuratore malattie; essendo tuttavia realizzata una fattispecie

che adempie i requisiti di cui all’art. 32 cpv. 1 LAMal e non potendo

ragionevolmente imporre un trattamento più invasivo e molto più oneroso alla

paziente, senza urtare il buon senso comune, l’assicurazione è tenuta ad

effettuare una valutazione oggettiva, che non si fermi ad un’applicazione cieca

dell’ordinanza e che, in ragione di ciò, non conduca ad un risultato iniquo,

scioccante e molto più oneroso rispetto al trattamento alternativo, ovvero

l’intervento chirurgico.

Per la ricorrente, __________ ha

applicato correttamente tali principi, mentre CO 1 sarebbe giunta ad un risultato

arbitrario, ai sensi dell’art. 9 Cost. fed. L’assicuratore convenuto non

sarebbe entrato nel merito delle sue censure, né avrebbe effettuato la benché

minima analisi che vada oltre la stretta applicazione di un singolo disposto di

legge. L’atteggiamento di CO 1 sarebbe arbitrario laddove la soluzione adottata

produrrebbe un risultato che urta palesemente il senso di equità.

L’insorgente sottolinea alcuni

fatti a sostegno della sua tesi. L’assicuratore convenuto nei fatti della

decisione su opposizione impugnata avrebbe omesso di indicare che non ha agito

in maniera particolarmente veloce, poiché nel mezzo vi è stata una procedura

per denegata giustizia accolta dal TCA.

CO 1 sarebbe inoltre incorsa in

un’incongruenza, avendo indicato nella decisione su opposizione impugnata, al

paragrafo 17, che in uno scritto del 23 novembre 2023 avrebbe domandato le

fatture dei trattamenti laser CO2 già eseguiti tra il 17 febbraio 2023 ed il 17

marzo 2023, mentre in realtà tale richiesta non figura.

L’interessata contesta

l’affermazione dell’assicuratore secondo cui i fornitori di prestazione non le

avrebbero trasmesso le fatture per il trattamento laser.

La ricorrente richiama infine

tutto l’incarto dall’assicuratore convenuto, oltre che quello del TCA relativo

alla procedura per denegata giustizia (36.2023.29).

1.13. Con risposta del 5 marzo 2024, cui

ha allegato l’intero incarto, la Cassa ha proposto la reiezione del ricorso,

rilevando che il dr. med. __________ aveva chiesto per il 2023 una garanzia per

6-7 sedute di terapia laser, mentre l’assicurata ne ha eseguite cinque, di cui

una rimborsata da CO 1 per fr. 407.95 (doc. III). L’assicuratore convenuto sostiene

inoltre che RI 1 non presenta solo cheloidi dovuti all’intervento di

mastoplastica riduttiva. La presenza di cicatrici post-operatorie patologiche

ipertrofiche ed allargate e di cheloidi, in seguito a precedenti operazioni per

cisti ovariche in laparoscopia e per parto cesareo, è attestata sia dal dr.

med. __________, primario del servizio multisito di chirurgia plastica,

ricostruttiva ed estetica presso l’Ospedale __________ di __________, che dalla

dr.ssa med. __________. È pertanto possibile che dopo queste 10 sedute di

terapia laser il dr. med. __________ solleciti alla nuova cassa malati

dell’assicurata un’ulteriore garanzia, considerato che la terapia mediante

laser permette di raggiungere un esito cosmetico più estetico di altre

soluzioni.

1.14. Con replica del 18 marzo 2024, cui

ha allegato una presa di posizione del dr. med. __________ del 13 marzo 2024

(doc. B2), la ricorrente contesta la risposta dell’assicuratore e si riconferma

nelle sue richieste (doc. V), rilevando che i cheloidi per i quali si è chiesto

il trattamento tramite terapia al laser derivano unicamente dall’operazione di

riduzione del seno e non da precedenti interventi. Cicatrici/cheloidi

precedenti sono stati trattati mediante applicazione di cerotti e creme, ciò

che aveva portato ad un esito positivo e soddisfacente. In concreto, tuttavia, i

cheloidi si sono manifestati in modo esteso e in un preciso e problematico punto

di contatto con il reggiseno. Prima del trattamento laser l’interessata per un

anno intero ha applicato creme e cerotti cicatrizzanti, accompagnati da

massaggi, ed in seguito si è sottoposta anche ad infiltrazioni di cortisone, per

poi giungere alla conclusione che questi trattamenti non davano risultati

sperati.

Circa le fatture, l’insorgente

afferma che quella del 28 febbraio 2023, soluta dall’assicuratore, è stata

trasmessa il 28 novembre 2023, quelle relative alle sedute del 4 aprile 2023,

16 maggio 2023 e 26 settembre 2023 sono state trasmesse il 20 dicembre 2023 e

la fattura per la seduta del 21 novembre 2023 è stata inviata il 16 gennaio

2024. CO 1 era pertanto in possesso di tutte le fatture quando ha emesso la

decisione su opposizione qui impugnata.

1.15. Con duplica del 22 marzo 2024 l’assicuratore

si è riconfermato nelle sue argomentazioni ed ha ribadito che quando un metodo

è stato esplicitamente respinto dalla Commissione federale delle prestazioni

generali e delle questioni fondamentali (CFPF) con un chiaro no che figura

nell’allegato 1 dell’OPre, esso non è a carico dell’assicurazione obbligatoria

delle cure medico-sanitarie (doc. VII). Lo scritto è stato trasmesso alla

ricorrente per conoscenza il 25 marzo 2024 (doc. VIII).

considerato in diritto

in ordine

2.1. L’insorgente fa implicitamente

valere una violazione del suo diritto di essere sentita poiché l’assicuratore

convenuto non avrebbe preso posizione su tutte le censure sollevate.

Per l'art. 29 cpv.

2 Cost. fed., le parti hanno diritto di essere sentite. Tale diritto ha

valenza formale. La sua violazione conduce di massima, indipendentemente dalla

fondatezza delle censure di merito, all'accoglimento del ricorso e all'annullamento

della decisione impugnata (DTF 144 I 11 consid. 5.3 pag. 17 con rinvio alla DTF

137 I 195 consid. 2.2 pag. 197; STF 9C_569/2020 del 4 gennaio 2022, consid. 3)).

Il diritto di essere sentito serve da un lato all'accertamento dei fatti e da

un altro lato comprende la facoltà per l'interessato di esprimersi prima della

resa di una decisione, che interviene a modificare la posizione giuridica dell'interessato,

segnatamente se il provvedimento si rivela sfavorevole nei suoi confronti. Egli

ha diritto di consultare l'incarto, di offrire mezzi di prova su punti

rilevanti, di esigerne l'assunzione (partecipando alla stessa) e di potersi

esprimere sulle relative risultanze. Il diritto di essere sentito, quale

diritto di cooperare alla procedura comprende tutte le facoltà che devono

essere concesse a una parte, in modo tale che essa in una procedura possa

difendere efficacemente la sua tesi. Perché ciò possa essere realizzato, la

parte ha anche il diritto di essere informata previamente e in maniera adeguata

dall'autorità sulla procedura per quanto attiene alle tappe decisive per il

giudizio. Non è possibile in maniera generale e astratta stabilire in quale

misura si estende questo diritto, ma occorre soppesare le circostanze concrete

(DTF 144 I 11 consid. 5.3 pag. 17; 135 II

286 consid. 5.1 pag. 293; 135 I 279 consid. 2.3 pag. 282; DTF 132 V 368 consid. 3.1 pag. 370 e sentenze ivi citate).

Il diritto di essere sentito comprende l’obbligo

per l’autorità di motivare le proprie decisioni. Tale obbligo ha lo scopo, da

un lato, di porre la persona interessata nelle condizioni di afferrare le

ragioni poste a fondamento della decisione, di rendersi conto della portata del

provvedimento e di poterlo impugnare con cognizione di causa, e dall’altro, di

permettere all’autorità di ricorso di esaminare la fondatezza della decisione

medesima.

Ciò non significa che l’autorità sia tenuta a

pronunciarsi in modo esplicito ed esaustivo su tutte le argomentazioni addotte;

essa può occuparsi delle sole circostanze rilevanti per il giudizio, atte ad

influire sulla decisione (STF 9C_569/2020 del 4 gennaio 2022, consid. 3; STF U 397/05 del 24 gennaio 2007 con riferimenti; DTF 129 I 232 consid. 3.2).

Nel

caso di specie, l’assicuratore ha indicato i motivi alla base della reiezione

della richiesta di rimborso del trattamento della terapia al laser, affermando

in sostanza che tale intervento è esplicitamente escluso dall’allegato 1

dell’OPre e pertanto i relativi costi non possono essere posti a carico della

LAMal.

Seppure

l’assicuratore non ha preso posizione su ogni singola censura, la ricorrente è

stata in grado di comprendere le ragioni alla base della reiezione della sua

richiesta (STF 9C_569/2020 del 4 gennaio 2022,

consid. 3). Tant’è che ha contestato la decisione su opposizione tramite

un ricorso estremamente motivato ed approfondito.

La

ricorrente ha poi nuovamente preso posizione tramite una replica in merito alla

risposta dell’assicuratore, dove ha nuovamente potuto far valere le proprie

argomentazioni.

Non

vi è pertanto stata alcuna violazione del diritto di essere sentita della

ricorrente.

Va qui del resto rammentato che, come emerge dalla STF

8C_482/2018 del 26 novembre 2018 consid. 4.4.2, una violazione non

particolarmente grave del diritto di essere sentito può essere eccezionalmente

sanata, quando la persona interessata ha la possibilità di esprimersi dinanzi a

un'autorità di ricorso, che valuta liberamente la censura presentata dal

ricorrente, ossia nel caso specifico un tribunale, che può esaminare

liberamente sia l'accertamento (e l'apprezzamento) dei fatti sia l'applicazione

del diritto (DTF 127 V 431 consid. 3d/aa pag. 437). Si può prescindere da un

rinvio della causa all'autorità precedente persino in caso di grave violazione

del diritto di essere sentito: una tale eventualità si realizza se

l’annullamento della decisione viziata comporterebbe un inutile formalismo e in

definitiva una tale soluzione condurrebbe a ritardi superflui, i quali non

sarebbero compatibili con l'(equivalente) interesse della parte di essere

sentita nell'ambito di una celere trattazione della procedura di merito (DTF

142 II 218 consid. 2.8.1; DTF 133 I 201 consid. 2.2; STF 8C_842/2016 del 18

maggio 2017 consid. 3.1 con riferimenti). Giova comunque ricordare che il

principio di celerità (art. 52 cpv. 2 e 61 lett. a LPGA), caposaldo della

procedura delle assicurazioni sociali, non è preminente e tale da porre in

secondo piano il diritto di essere sentito e l'obbligo di chiarire i fatti con

la necessaria diligenza (STF 8C_433/2018 del 14 agosto 2018 consid. 5.1 e STF 8C_210/2013

del 10 luglio 2013 consid. 3.2.1 con riferimenti).

In

concreto, il TCA dispone di un pieno potere di esame (cfr. anche STF

8C_923/2011 del 28 giugno 2012, consid. 2.3) e, in applicazione del principio

inquisitorio, può assumere le prove che ritiene necessarie per il chiarimento

della fattispecie (art. 61 lett. c LPGA).

L’annullamento

della decisione su opposizione impugnata ed il rinvio della causa

all’assicuratore, affinché possa esprimersi in merito a tutte le censure

sollevate, nel preciso caso di specie, comporterebbe un inutile

formalismo ed in definitiva una tale soluzione condurrebbe a ritardi superflui,

Fatti

i quali non sarebbero compatibili con l'equivalente interesse della parte ad

una celere trattazione della procedura.

Il TCA può pertanto entrare nel merito del ricorso.

nel merito

2.2. In concreto, oggetto del contendere

è la questione di sapere se l’assicuratore convenuto deve rimborsare le sedute

di terapia al laser per la cura dei cheloidi, a cui si è sottoposta

l’insorgente dal 4 aprile 2023 al 21 novembre 2023.

Non occorre invece stabilire se

l’insorgente ha sviluppato una patologia psichiatrica a causa della formazione

dei cheloidi.

In concreto non è infatti

contestato dall’assicuratore che il trattamento è indicato per ragioni mediche

(cfr. consid. 1.7, lettera del 17 marzo 2023; sul tema cfr. sentenza 9C_222/2023 del 18 dicembre 2023). Litigioso è unicamente il

metodo utilizzato dall’insorgente per curare la propria patologia.

2.3. Per

l'art. 3 cpv. 1 LPGA, è considerata malattia qualsiasi danno alla salute

fisica, mentale o psichica che non sia la conseguenza di un infortunio e che

richieda un esame o una cura medica oppure provochi un'incapacità al lavoro.

Secondo l'art. 24 LAMal,

l'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie assume i costi delle

prestazioni definite negli articoli 25-31, secondo le condizioni di cui agli

articoli 32-34.

Ai sensi dell'art. 25 cpv. 1

LAMal, l'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie assume i costi

delle prestazioni atte a diagnosticare o a curare una malattia e i relativi

postumi.

Secondo quanto stabilito dal

cpv. 2 dello stesso articolo, queste prestazioni comprendono, tra l'altro, gli

esami, le terapie e le cure dispensate ambulatorialmente, al domicilio del

paziente, in ospedale, parzialmente in ospedale o in una casa di cura dal

medico, dal chiropratico e da persone che effettuano prestazioni previa

prescrizione o indicazione medica (lett. a), le analisi, i medicamenti, i mezzi

e gli apparecchi diagnostici e terapeutici prescritti dal medico (lett. b), un

contributo alle spese di cure balneari prescritte dal medico (lett. c), i

provvedimenti di riabilitazione medica, eseguiti o prescritti dal medico (lett.

d), nonché la degenza nel reparto comune di un ospedale (lett. e).

Ai sensi dell'art. 32 cpv. 1 LAMal le prestazioni di cui agli

articoli 25-31 devono essere efficaci, appropriate ed economiche. L'efficacia

deve essere comprovata secondo metodi scientifici.

Per l'art. 32 cpv. 2 LAMal l'efficacia, l'appropriatezza e

l'economicità delle prestazioni sono riesaminate periodicamente.

Il Consiglio

federale può designare le prestazioni fornite da un medico o chiropratico i cui

costi non sono assunti dall’assicurazione obbligatoria delle cure

medico-sanitarie o lo sono soltanto a determinate condizioni (art. 33 cpv. 1

LAMal), definisce le prestazioni di cui all’articolo 25 capoverso 2 non

effettuate da un medico o chiropratico e le prestazioni di cui agli articoli

26, 29 capoverso 2 lettere a e c e 31 capoverso 1 (art. 33 cpv. 2 LAMal),

determina in quale misura l’assicurazione obbligatoria delle cure

medico-sanitarie assume i costi d’una prestazione, nuova o contestata, la cui

efficacia, idoneità o economicità sono ancora in fase di valutazione (art. 33

cpv. 3 LAMal), nomina commissioni che consulta ai fini della designazione delle

prestazioni. Provvede al coordinamento dei lavori di queste commissioni (art.

33 cpv. 4 LAMal), può delegare al Dipartimento o all’Ufficio federale le

competenze di cui ai capoversi 1–3 (art. 33 cpv. 5 LAMal).

Questa disposizione si fonda

sulla presunzione che medici e chiropratici applichino trattamenti e misure

conformi all'art. 32 cpv. 1 LAMal (sentenza 9C_702/2023 del 15 febbraio 2024,

consid. 4.3 con rinvio a DTF 125 V 28 consid. 5b).

È pertanto compito del Consiglio

federale stilare una lista negativa esaustiva di prestazioni che non rispettano

questi criteri o che li rispettano solo parzialmente o a determinate condizioni

(sentenza 9C_702/2023 del 15 febbraio 2024, consid. 4.3 [“{…} Art. 33 Abs. 1 KVG erteilt dem Bundesrat somit im

Bereich der ärztlichen und chiropraktorischen Heilanwendungen die Befugnis zur

Bezeichnung einer Negativliste, die abschliessend ist (BGE 125 V 21) E. 5b){…}”] con rinvio a DTF 125 V 28 consid. 5b;

sottolineatura del redattore).

Le citate competenze sono state

delegate al Dipartimento federale dell'interno (DFI) che, in data 29 settembre 1995,

ha promulgato l'Ordinanza sulle prestazioni dell'assicurazione obbligatoria

delle cure medico-sanitarie (Ordinanza sulle prestazioni, OPre).

Nella sentenza 9C_702/2023 del 15

febbraio 2024, il Tribunale federale al consid. 4.3 ha affermato:

" (…)

Zur Wahrung dieser für das Leistungsrecht der obligatorischen

Krankenpflegeversicherung fundamentalen Prinzipien der wissenschaftlich

nachgewiesenen Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit

sieht Art. 33 KVG ein System zur Bezeichnung der vergütungsfähigen

Leistungen vor. Die in Art. 33 KVG verankerte gesetzliche Ordnung

unterscheidet dabei danach, um welche Art von Leistungserbringern und/oder um

welche Art von erbrachten Leistungen (Leistungsarten) es geht (Bge 129 V 167 E. 3.2).

Nach Art. 33 Abs. 1 KVG kann der Bundesrat die von

Ärzten und Ärztinnen oder von Chiropraktoren und Chiropraktorinnen erbrachten

Leistungen bezeichnen, deren Kosten von der obligatorischen

Krankenpflegeversicherung nicht oder nur unter bestimmten Bedingungen

übernommen werden (vgl. Art. 33 lit. a KVV [SR 832.102] und Art.

1 KLV [SR 832.112.31] in Verbindung mit Anhang 1 KLV).

Art. 33 Abs. 1 KVG erteilt dem Bundesrat somit im Bereich der

ärztlichen und chiropraktorischen Heilanwendungen die Befugnis zur Bezeichnung

einer Negativliste, die abschliessend ist (BGE 125 V 21 E. 5b). Diese

gesetzliche Ordnung enthält insofern eine für den die Kostenvergütung anbegehrenden

Versicherten vorteilhafte Ordnung, als im Falle einer seitens einer Ärztin oder

eines Arztes (oder Chiropraktors) erbrachten Leistung die

Kostenvergütungspflicht der Kasse zu bejahen ist, sofern die ärztlich erbrachte

Leistung nicht (seitens des Bundesrates bzw. des Eidgenössischen Departementes

des Innern nach Anhörung der beratenden Kommissionen; Art. 33 Abs. 5 KVG)

von der Kostenvergütungspflicht ausgenommen worden ist. Die von Ärzten (und

Chiropraktoren) als Angehörige eines freien Berufes applizierten

Heilanwendungen haben somit die gesetzliche Vermutung für sich, dass sie den

Voraussetzungen für eine Kostenübernahme durch die obligatorische

Krankenpflegeversicherung entsprechen (BGE 125 V 21 E. 5b). Hält ein

Krankenversicherer dafür, dass eine bestimmte nicht ausgeschlossene ärztliche

(oder chiropraktorische) Therapie unwirksam, unzweckmässig oder

unwirtschaftlich sei (Art. 32 Abs. 1 KVG), hat er im Rahmen des

Untersuchungsgrundsatzes die Verhältnisse abzuklären (z.B. durch Einholung

eines Gutachtens) und hernach über die Leistungspflicht im Einzelfall zu

verfügen (BGE 129 V 167 E. 3.2 und 4; vgl. auch BGE 136 V 84 E. 2.1). Die

Pflichtleistungsvermutung kann somit im Einzelfall durch den Krankenversicherer

im Rahmen einer Verfügung oder gestützt auf Art. 33 Abs. 1 KVG durch

den Verordnungsgeber im Sinne einer abschliessenden Negativliste umgestossen

werden (Urteile 9C_41/2022 vom 8. September 2022 E. 3.2, in: SVR, 2023 KV Nr. 2

S. 6; 9C_712/2020 vom 24. Januar 2022 E. 3.3, in: SVR, 2022 KV Nr. 13 S. 75;

KERSTIN NOËLLE VOKINGER/MARTIN ZOBL, in: Basler Kommentar,

Krankenversicherungsgesetz / Krankenversicherungsaufsichtsgesetz, 2020, N. 2

zu Art. 33 KVG).”

2.4. L’art. 1 OPre, nel

tenore in vigore dal 1° luglio 2020, prevede che l’allegato 1 indica le

prestazioni di cui all’articolo 33 lettere a e c OAMal, che sono state

esaminate dalla Commissione federale delle prestazioni generali e delle

questioni fondamentali e di cui l’assicurazione obbligatoria delle cure

medico-sanitarie (assicurazione) assume i costi (lett. a), assume i costi a

determinate condizioni (let. b), non assume i costi (let. c; cfr. anche

RAMI 2000 no. KV 113 pag. 130 consid. 4a).

Nell’allegato

1 dell’OPre, per quanto qui d’interesse, relativamente alla dermatologia

(capitolo 5), figura quanto segue:

" (…)

Terapia al laser in caso di

- cicatrici dell’acne No

1.7.2002

- cheloide No

1.1.2004”

Considerandi

L’assunzione

dei costi della terapia al laser in caso di cheloide è espressamente esclusa.

In una sentenza pubblicata in DTF

142.

V 249, al consid. 4.3, il Tribunale federale ha ribadito la sua costante

giurisprudenza secondo cui nell’ambito del controllo della legalità e della costituzionalità delle ordinanze

del Consiglio federale o del DFI, l’Alta Corte è in linea di principio autorizzata

ad esaminare il contenuto di un elenco di malattie o di prestazioni da prendere

in considerazione. Tuttavia, in questo esame s’impone un certo riserbo. Da

una parte il Tribunale non ha le conoscenze necessarie per formarsi un'opinione

in merito senza ricorrere al parere di esperti. D'altra parte, l'ordinanza, che viene spesso modificata,

può essere corretta con breve preavviso dal DFI. Il Tribunale rivede

invece liberamente una disposizione dell'ordinanza quando risulta che le

commissioni - i cui pareri sono alla base di una decisione del DFI - non si

basano su considerazioni mediche, ma su apprezzamenti generali o di natura

giuridica (cfr. DTF 131 V 338, consid. 3.2 con riferimenti e DTF 125 V 21,

consid. 6).

Con

sentenza 9C_12/2022 del 26 ottobre 2022, al consid. 3.2.5, a proposito degli

elenchi positivi, il Tribunale federale ha affermato che un’aggiunta nella

lista da parte di un giudice, senza presa di posizione della commissione

competente, non garantirebbe più l’omogeneità voluta dal punto di vista medico.

La

questione delle condizioni di ammissione di un trattamento in ambiti medici

complessi non lascia pertanto di principio alcuno spazio per un esame parallelo

da parte del giudice. Un’integrazione giudiziaria dell’elenco dovrebbe comunque

essere preceduta da un’audizione degli esperti, che richiederebbe un grande

dispendio di tempo e avrebbe lo svantaggio che l’elenco non si fonderebbe più

su una valutazione specialistica uniforme (DTF 125 V 21, consid. 6a e 124 V 185

consid. 6b).

Per

questo motivo gli elenchi positivi sono soggetti ad un limitato potere d’esame

da parte del giudice, che deve lasciare al Dipartimento un ampio margine di

manovra. Un controllo giudiziario di eventuali lacune dal punto di vista della

legalità è possibile solo entro limiti molto stretti e con grande riserbo. Può

entrare in considerazione laddove vi sia una lacuna evidente dovuta ad una

chiara dimenticanza o svista o se la limitazione poggia su considerazioni

arbitrarie (cfr. GEBHARD EUGSTER,

Krankenversicherung, in: Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR], Vol.

XIV, Soziale Sicherheit, 3a edizione 2016, pagina 618 n. 691 con riferimenti,

in particolare a DTF 139 V 509 consid. 5.3 e DTF 129 V 167 consid. 3.4). L’arbitrio

esiste se l’autorità esecutiva viola in modo inaccettabile, offensivo e

infondato gli obiettivi della legge tramite una lacuna nelle prestazioni

(GEBHARD EUGSTER, loc. cit., p. 618 n. 691). In particolare, al giudice è

fatto divieto di ampliare per analogia gli elenchi esaustivi ed esaminare

autonomamente i criteri di efficacia, appropriatezza ed economicità di cui

all’art. 32 LAMal (GEBHARD EUGSTER, loc. cit., p. 618 n. 691 con riferimenti,

in particolare DTF 125 V 21 e DTF 134 V 83 consid. 4.1).

Per quanto concerne gli

elenchi negativi, con sentenza 9C_702/2023 del 15 febbraio 2024, al consid.

4.3

il Tribunale federale ha rammentato che la presunzione secondo la quale le

prestazioni fornite dai medici soddisfano i principi stabiliti dall'art. 32

LAMal può essere sovvertita in singoli casi tramite una decisione

dell’assicuratore malattie oppure tramite un’ordinanza emessa dall’Esecutivo

sulla base dell’art. 33 cpv. 1 OAMal con un elenco esaustivo delle

prestazioni escluse (“Die

Pflichtleistungsvermutung kann somit im Einzelfall durch den Krankenversicherer

im Rahmen einer Verfügung oder gestützt auf Art. 33

Abs. 1 KVG durch den Verordnungsgeber im Sinne einer

abschliessenden Negativliste umgestossen werden (Urteile 9C_41/2022 vom 8.

September 2022 E. 3.2, in: SVR, 2023 KV Nr. 2 S. 6; 9C_712/2020 vom 24. Januar

2022.

E. 3.3, in: SVR, 2022 KV Nr. 13 S. 75; KERSTIN NOËLLE VOKINGER/MARTIN

ZOBL, in: Basler Kommentar Krankenversicherungsgesetz/Krankenversicherungsaufsichtsgesetz,

2020, N. 2 zu Art. 33 KVG)”).

In DTF 129 V 167 (consid. 5) il Tribunale federale ha rifiutato di mettere a carico

dell’assicuratore malattie i costi di un intervento che figurava nella lista

negativa dell’OPre, malgrado allora fosse ancora in “valutazione”. A

differenza per esempio di quanto stabilito dall’Alta Corte in RAMI 1999 pag. 498

a proposito della risonanza magnetica per immagini (RMI), l’esclusione della

presa a carico dei costi della terapia al laser in caso di cicatrici deturpanti conseguenti a una

proliferazione massiccia di acne (skin resurfing) è

giustificato dalla circostanza che il trattamento è stato valutato dalla

Commissione preposta, la quale è giunta alla conclusione che non si tratta di

una prestazione che può, al momento attuale, essere messa a carico della LAMal.

Va ancora segnalato che per

quanto concerne la FIVETE, il Tribunale federale con sentenze K 117/02 del 4

luglio 2003 e K 107/03 del 2 marzo 2005, ha confermato la sua giurisprudenza.

Nella seconda sentenza, al consid. 5 il Tribunale federale (delle

assicurazioni) ha evidenziato che dal 1° gennaio 2001 la fecondazione in vitro

con trasferimento di embrioni è stata menzionata anche nel capitolo sulle

misure di procreazione medicalmente assistita nella legge federale del 18

dicembre 1998 sulla medicina della procreazione (LPAM; RS 810.11). Tuttavia,

secondo l’Alta Corte, non si può dedurre da queste norme, che definiscono solo il quadro giuridico entro il quale la

fecondazione in vitro è autorizzata in Svizzera, un diritto alla sua copertura

finanziaria da parte della LAMal. A ciò si aggiunga che, al

di là del controllo di costituzionalità e legalità dell'OPre in materia di

fecondazione in vitro - questione già oggetto della DTF 125 V 21 -, la

ricorrente, nel caso giudicato dal TFA, non può, invocando i suoi diritti

fondamentali, far valere direttamente un diritto alle prestazioni dello Stato,

in particolare dell’assicurazione sociale (DTF 113 V 31). In effetti non esiste

nella Costituzione una garanzia costituzionale esplicita di un diritto alle

cure. All’art. 41 cpv. 1 let. a la Costituzione federale lo menziona quale

obiettivo sociale, ossia sotto forma di una disposizione di carattere

programmatico (Gabrielle Steffen, Droit aux soins et rationnement, tesi, Berna

2002, pag. 84 seg.).

Per

l’Alta Corte non vi è neppure una disparità di trattamento per il fatto che

certi medicamenti che figurano nell’elenco delle specialità non sono rimborsati

quando sono utilizzati nell’ambito della FIVETE mentre lo sono per altri

trattamenti menzionati nell’OPre. Questa differenza si spiega con la nozione di

“complesso terapeutico”: in caso di trattamenti a carico della LAMal e

di trattamenti non a carico della LAMal (o solo in maniera limitata), decisiva

è la questione di sapere se queste misure sono strettamente collegate tra di

loro; se ciò è il caso e quando a predominare è la prestazione non

obbligatoria, tutte le misure non sono assunte dalla LAMal.

Il Tribunale federale ha ancora ribadito

il rifiuto di assumersi i costi della FIVETE nella sentenza 9C_835/2011 del 1°

ottobre 2012, al consid. 7.1. Per l’Alta Corte la circostanza che l’allegato 1

dell’OPre non abbia subito alcuna modifica per quanto

riguarda il rimborso della fecondazione in vitro da parte della LAMal dalle

ultime decisioni del 1986 e del 1994 non significa ancora che tale questione

non sia mai stata nuovamente discussa dalle autorità competenti da

allora. Risulta in particolare dall'esposizione dei fatti della DTF 125 V

21.

del 4 febbraio 1999 che, secondo una lettera dell'UFAS del 29 giugno 1998,

la Commissione chiamata a pronunciarsi sulla prestazione in esame ha concluso

che non vi era motivo di trattare la fecondazione in vitro in modo diverso

rispetto agli altri metodi di trattamento dell'infertilità, ma che dovrebbero

essere imposte condizioni rigorose alla sua ammissione. Secondo

le osservazioni dell’UFAS le due questioni rimaste controverse erano

l'efficacia e la natura economica del provvedimento. In una lettera del 25

maggio 2007, l'UFSP ha indicato che nel 2003 la Commissione competente aveva

ritenuto che la FIVETE potrebbe essere considerata una prestazione coperta

dalla LAMal, ma che alcuni aspetti riguardanti la sua copertura dovevano ancora

essere chiariti (indicazione medica, esperienza e qualifica dei fornitori di

prestazioni, consulenza fornita ai genitori, numero di prove da effettuare,

delimitazione dell'età dei pazienti, ecc.).

Alcuni

punti sono stati definiti nella legge federale del 18 dicembre 1998 sulla medicina

della procreazione (LPAM; RS 810.11). Infine, in una lettera del 3

dicembre 2008, l'UFSP rileva che la Commissione delle prestazioni ha discusso

nella sua seduta dell'11 settembre 2009 (recte: probabilmente 2008; ndr:

nota del TF) la fecondazione in vitro e che consiglia di attendere la

revisione della LPAM relativa in particolare alla questione dell’ammissione

della diagnosi preimpianto.

Per

il Tribunale federale, con riferimento al caso allora giudicato, alla luce dei documenti prodotti, non è possibile affermare

che il rifiuto di includere la fecondazione in vitro nel catalogo delle

prestazioni erogabili dalla LAMal sia basato esclusivamente su motivi generali

o giuridici e che non vi sia più alcun impedimento medico al suo inserimento

nell'elenco “positivo” dell'OPre (si veda anche in proposito la sentenza

9C_513/2011 del 22 agosto 2011). In queste condizioni, l'intervento del giudice

nell’allestimento dell'elenco dal punto di vista di un controllo della

legalità, che avviene con grande riserbo, è tanto meno giustificato. In

effetti, l’Alta Corte ha ribadito che il Tribunale non ha le conoscenze

necessarie per formarsi un'opinione su questioni mediche senza ricorrere alla

consulenza di esperti. A questo proposito, vista la complessità delle

questioni mediche sollevate dalle modalità di procreazione assistita, la scelta

della Commissione di attendere la revisione della LPAM prima di entrare in

materia su una nuova domanda di rimborso non appare criticabile.

2.5

Va ancora evidenziato che nel caso

di specie l’assicuratore ha prodotto una presa di posizione, non datata, del

dr. __________, MD, pubblicata nel sito della Società Svizzera di Medicina

Laser (sgml.ch/lasermedizin/rechtliches/), del seguente tenore:

" Es

handelt sich bei der neuen Verweigerung der Bezahlung der bisherigen

CO2-Laseranwendungen für Warzen gemäss TarMed durch die Kassen um ein

schweizweites Tarifproblem, welches alle Ärzte in der Schweiz, die Laserbehandlungen

mit dem CO2-Laser machen, betrifft. Die SGDV hat sich (mit

einem gleichzeitigen Mandat der SGML und der SALC) bei der letzten Revision des

Laser-Kapitels des TarMed schon die Zähne ausgebissen. Wir wollten unbedingt

die unten stehende Indikationsliste beibehalten, sind jedoch auf Granit

gestossen. U.a folgendes wurde uns beschieden:

“Das

Dispositivo

Bundesgericht hat im Jahre 2003 entschieden (BGE 129 V 167), dass die

Krankenpflege-Leistungsverordnung (KLV) weder eine Positiv- noch Negativliste

ist. Der Anhang 1 der KLV enthält lediglich die von der Leistungskommission geprüften Behandlungsarten, welche im

Behandlungsfall jedenfalls zu übernehmen, nicht zu übernehmen oder nur unter

bestimmten Voraussetzungen zu übernehmen sind. Bei Behandlungen, die nicht

Gegenstand einer Prüfung durch die Leistungskommission bildeten, greift die

gesetzliche Vermutung Platz, dass die ärztliche Behandlung den gesetzlichen

Prinzipien der wissenschaftlich nachgewiesenen Wirksamkeit, Wirtschaftlichkeit

und Zweckmässigkeit entspricht, ergo somit von der obligatorischen

Krankenpflegeversicherung zu übernehmen sind.

Im Anhang 1 KLV sind vier Indikationen der dermatologischen

Lasertherapie aufgeführt, je zwei sind leistungspflichtig (Naevus

teleangiectaticus, Condylomata acuminata) bzw. nicht leistungspflichtig

(Aknenarben, Keloid). Das BAG hat am 20.10.2012 bestätigt, dass sich die

Leistungskommission mit den übrigen Indikationen (wie z.B. CO2 Laserbehandlung

bei aktinischer Präkanzerose) nie befasst hat, somit für diese die Vermutung

gilt, dass die WZW-Kriterien erfüllt sind. Vorbehalten natürlich, dass es sich

im Einzelfall um eine Krankheitsbehandlung, und nicht um eine Behandlung mit

kosmetischer Zielsetzung bei einem Hautdefekt ohne Krankheitswert handelt.

Demzufolge sind alle nicht in der KLV explizit

genannten dermatologischen Lasertherapien – wie z.B. Hämangiom, primäre (auch

Besenreiser) und sekundäre Teleangiektasien, venous lake,

Angiofibrome/Angiokeratome, Granuloma pyogenicum, Morbus Osler, Morbus Ota,

Schmutztätowierungen, Tätowierungen nach Strahlentherapie, Erythroplasie Queyrat/Bowen,

Cheilitis actinica, Präkanzerosen, Hautadnextumoren: Syringome, Adenoma

sebaceum, therapieresistente Warzen, Condylomata acuminata,

Nagelmatrixexzision/Nagelmatrixdestruktion – von den Kostenträgern zu vergüten.”

Theoretisch sind Ärzte also im Recht,

können es jedoch mit vernünftigem Aufwand nicht durchsetzen und das wissen auch

die Krankenkassen.” (doc. 26)

2.6. Alla luce

della costante e consolidata giurisprudenza federale e di quanto

previsto dall’OPre, di principio, è a giusta ragione che l’assicuratore si è

rifiutato di assumersi i costi del trattamento di laser terapia per la

guarigione dei cheloidi.

Infatti, proprio

perché il capitolo 5 dell’allegato 1 dell’OPre esclude espressamente tale

trattamento non vi è comunque spazio per la presa a carico della LAMal della terapia

al laser per la cura di tale patologia (cfr. DTF 142 V 249; cfr. anche sentenza 9C_702/2023 del 15

febbraio 2024, consid. 4.3 e

sentenza 9C_12/2022 del 26 ottobre 2022).

Il

trattamento è stato esplicitamente escluso dal rimborso delle cure

medico-sanitarie, inserendolo in una lista negativa, di carattere esaustivo

(cfr. sentenza 9C_702/2023 del 15 febbraio 2024, consid. 4.3), in

applicazione della delega conferita al Consiglio federale sulla base dell’art.

33 cpv. 1 LAMal.

La commissione di esperti si è

chinata sulla questione e non ha ritenuto adempiuti tutti i presupposti di cui

all’art. 32 LAMal circa l’efficacia, l’appropriatezza e l’economicità della

prestazione per poter mettere a carico dell’assicurazione obbligatoria i costi

del trattamento (circa l’efficacia cfr. anche il doc. 27: Dr. Ilias G. Petrou,

Eva Meia Rüegg, Ali Modarressi e Pr. Brigitte Pittet-Cuénod: “Traitement

des chéloides: où en sommes-nous?”, in: Revue medicale Suisse, 2019, pag.

1213-6, in particolare pag. 1215).

Quali siano le ragioni che hanno spinto la Commissione competente ad

escludere la terapia litigiosa dagli interventi a carico delle casse

malati, non è rilevante nella misura in cui, in un campo dove le questioni

mediche sono particolarmente complesse, il giudice non deve intervenire ed

ampliare il contenuto delle liste non avendo le conoscenze scientifiche per

poter decidere autonomamente.

Ciò vale in particolare quando la

Commissione di esperti ha già deciso circa l’obbligo o meno da parte

dell’assicuratore malattie di assumere i costi di una terapia oppure se sta

effettuando delle valutazioni.

L’esame del giudice, quando la

materia è regolata da un’ordinanza, si limita al controllo della

costituzionalità e della legalità. Il Consiglio federale e il Dipartimento

federale degli Interni hanno fatto un uso regolare della competenza loro

conferita dalla legge così che non vi è spazio per sostituire un altro

apprezzamento a quello dell’autorità competente che si è fondato sull’avviso di

specialisti.

È pertanto a giusta ragione che

sulla base del chiaro contenuto dell’allegato 1 dell’Opre l’assicuratore ha

rifiutato di rimborsare le sedute di laser terapia per la cura dei cheloidi.

Non può essere d’aiuto alla

ricorrente la sentenza dell’8 settembre 1999, pubblicata in RAMI 1999, pag.

498, relativa alla presa a carico della risonanza magnetica per immagini (RMI),

poiché la fattispecie era differente. In quel caso la restrizione

all’assunzione dei costi, figurante nell’OPre fino al 31 dicembre 1998, era

stata tolta a partire dal 1° gennaio 1999 (consid. 1b). Inoltre essa era

contraria all’uguaglianza di trattamento già dall’entrata in vigore della LAMal

il 1° gennaio 1996 (consid. 3b).

Né può sovvertire l’esito del

ricorso il contenuto della DTF 124 V 200 al consid. 3. In quell’occasione il

Tribunale federale ha stabilito che le cure dentarie di cui agli art. 31 cpv. 1 lett. c LAMal e 19 OPre

comprendono pure il ripristino della funzione masticatoria mediante protesi

dentaria qualora sia stato necessario procedere all'estrazione di denti ed ha

affermato che tra i vari trattamenti riconosciuti dalla LAMal (art. 32 LAMal), in

particolare a parità di efficacia (cfr. RAMI 1999, pag. 498, consid. 3b), occorre prendere in considerazione

quello più economico (protesi in luogo di impianto).

In

concreto, considerato che la terapia al laser non è a carico dell’assicurazione

obbligatoria delle cure medico-sanitarie poiché non rispetta tutti i criteri di

cui all’art. 32 LAMal, la questione non si pone.

In

queste condizioni la censura di arbitrio (violazione dell’art. 9 Cot. Fed.) della

decisione su opposizione impugnata va respinta siccome infondata.

2.7. Non occorre esaminare se nel caso

di specie, alla luce del contenuto dello scritto del 17 febbraio 2023 (doc. 8:

“Il nostro medico di fiducia ha riesaminato il dossier. Basandoci sul suo

parere possiamo comunicare che la CO 1 rimborserà i costi di cinque sedute di

laserterapia tramite l’assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie

[AOMS], in conformità con le convenzioni vigenti e fatturate secondo tariffario

TARMED”), secondo il principio della buona fede, peraltro non più sollevato

dalla ricorrente in sede di ricorso, l’assicurata avrebbe avuto diritto al

rimborso per ulteriori prestazioni, oltre a quella del 28 febbraio 2023.

La ricorrente, che ha effettuato

la seconda seduta di laser terapia il 4 aprile 2023, ossia alcune settimane

dopo aver ricevuto la lettera del 17 marzo 2023 con cui CO 1 era ritornata

sulla sua presa di posizione negando il rimborso del trattamento (doc. 11), non

ha infatti preteso che la convenuta avrebbe dovuto assegnarle un periodo di

adattamento per modificare la terapia, né i medici hanno sostenuto che l’interruzione

del trattamento al laser dopo una sola seduta avrebbe potuto causare un pregiudizio

(cfr. sul tema: sentenza K 107/05 del 25 ottobre 2005, consid. 3.4.1; sentenza

9C_918/2007 del 14 gennaio 2009 e sentenza 36.2014.60 del 1° dicembre 2014,

confermata dalla sentenza 9C_5/2015 del 31 luglio 2015).

2.8. La ricorrente evidenzia che __________,

contrariamente a CO 1, ha garantito l’assunzione dei costi della terapia

tramite laser sia in data 2 novembre 2022 (doc. 4, senza particolari

limitazioni circa il numero di sedute), sia in data 18 gennaio 2024 (doc. A2,

limitatamente a 5 sedute).

In una sentenza K 133/01 del 20

gennaio 2003, in un caso in cui due assicurati si lamentavano del fatto che

essi avevano ottenuto l’esonero dall’obbligo assicurativo delle cure

medico-sanitarie nel Canton Zurigo, mentre l’autorità ticinese aveva respinto

la loro richiesta, l’allora Tribunale federale delle assicurazioni ha affermato:

" (…)

5.1 A sostegno del gravame i coniugi V.________ richiamano pure la

prassi del Canton Zurigo secondo cui gli ex dipendenti della D.________ vengono

esentati dall'obbligo assicurativo secondo la LAMal. I ricorrenti chiedono

quindi, implicitamente, il rispetto dell'uguaglianza di trattamento

nell'illegalità. Secondo la giurisprudenza di questa Corte il principio in

esame va applicato, sempreché non leda altri interessi legittimi, ove non in un

caso isolato e neppure in alcuni casi, bensì secondo una prassi costante

un'autorità deroga dalla legge e lascia intendere che anche in futuro non

deciderà in modo conforme alla legge (DTF 126 V 392 consid. 6a e

riferimenti).

5.2 In concreto secondo l'art. 6 LAMal ai cantoni

compete l'osservanza dell'obbligo assicurativo e l'affiliazione delle persone

tenute ad assicurarsi (cfr. anche art. 10 OAMal). La

richiamata prassi amministrativa contraria alla legge viene applicata dal

Canton Zurigo, non dal Canton Ticino. Di conseguenza nel caso in esame i

ricorrenti non possono prevalersi del principio dell'uguaglianza di trattamento

nell'illegalità, in quanto l'IAS non ha mai aderito alla prassi zurighese. La

censura risulta quindi infondata e va respinta.”

In una sentenza 9C_546/2022 del

28 agosto 2023 = SVR 2024 AHV Nr. 5, il Tribunale federale ha confermato il

medesimo concetto al consid. 4.5, in un caso relativo all’esclusione

dall’assicurazione facoltativa AVS del ricorrente ma non di sua moglie. L’Alta

Corte ha rammentato che la persona assicurata non può sfuggire alla corretta

applicazione del diritto, facendo valere che in altri casi esso sarebbe stato

applicato in modo errato o non sarebbe stato del tutto applicato. Tuttavia, ove

non non in un caso isolato e neppure in alcuni casi,

bensì secondo una prassi costante un'autorità deroga alla legge e lascia intendere

che anche in futuro non deciderà in modo conforme alla legge, il cittadino ha

diritto di esigere di beneficiare anch'egli dell’illegalità, sempreché ciò non

leda altri interessi legittimi. Qualora un'autorità esplicitamente riconosca

l'illegittimità di una determinata prassi anteriore e affermi chiaramente di

volersi in futuro conformare alla legge, il principio dell'uguaglianza di

trattamento deve cedere il passo a quello della legalità, fermo restando

comunque che essa autorità sia in grado di far sì che detto intento sia

effettivamente concretizzato, nel senso che essa possa effettivamente applicare

la legge in modo corretto:

" (…)

4.4. Der blosse - behauptete - Umstand, wonach die SAK im

Fall der Ehefrau des Beschwerdeführers zu Recht vom Ausschluss abgesehen habe,

lässt keine Bundesrechtswidrigkeit des hier (allein) angefochtenen Urteils

(vgl. Art.

86 Abs. 1 lit. a BGG) erkennen.

4.5. Soweit im Fall der Ehefrau ebenfalls ein Ausschluss

angezeigt gewesen wäre (was weiterhin offenbleiben kann), gilt Folgendes:

Grundsätzlich kann sich der Rechtsuchende der korrekten Rechtsanwendung in

seinem Fall nicht mit dem Argument entziehen, das Recht sei in anderen Fällen

falsch oder gar nicht angewendet worden. Weicht die Behörde jedoch nicht nur in

einem oder in einigen Fällen, sondern in ständiger Praxis vom Gesetz ab, und

gibt sie zu erkennen, dass sie auch in Zukunft nicht gesetzeskonform

entscheiden werde, so kann der Bürger gestützt auf Art. 8 Abs. 1 BV verlangen,

gleich behandelt, d.h. ebenfalls gesetzwidrig begünstigt zu werden. Nur wenn

eine Behörde nicht gewillt ist, eine rechtswidrige Praxis aufzugeben, überwiegt

das Interesse an der Gleichbehandlung der Betroffenen gegenüber demjenigen an

der Gesetzmässigkeit. Äussert sich die Behörde nicht über ihre Absicht, so ist

anzunehmen, sie werde aufgrund der Erwägungen des bundesgerichtlichen Urteils

zu einer gesetzmässigen Praxis übergehen (BGE 146 I 105 E. 5.3.1 mit

Hinweisen). Dass zwei Ehepartner in der gleichen Konstellation unterschiedlich

behandelt werden, wie der Beschwerdeführer vorbringt, ist kein ernsthafter

Grund für eine Abkehr von dieser Rechtsprechung (vgl. zu den entsprechenden

Voraussetzungen BGE 145 V 304 E. 4.4; 141 II 297 E. 5.5.1).

Ein konkreter Anhaltspunkt dafür, dass die SAK nicht gewillt sein

soll, eine allfällige rechtswidrige Praxis aufzugeben, ist nicht ersichtlich.

Der Beschwerdeführer legt denn auch nicht (substanziiert) dar, dass die

vorinstanzliche Feststellung betreffend die diesbezügliche Absicht der SAK

offensichtlich unrichtig sein soll (vgl. vorangehende E. 1). Damit kann auch

nicht von einer Verletzung des Gleichbehandlungsgebotes gesprochen werden. Die

Beschwerde ist auch in diesem Punkt unbegründet.”

In concreto, ritenuto che per le

prestazioni dovute nel 2023 competente per l’eventuale rimborso è CO 1 (cfr.

art. 103 cpv. 3 e 4 OAMal; sentenza K 43/02 del 24 ottobre 2002, consid. 2.2 e

sentenza K 88/05 del 1° settembre 2006, consid. 4.1), la circostanza che un

altro assicuratore applichi la legge in maniera diversa non permette alla

ricorrente di trarne alcun vantaggio (sentenza K 133/01 del 20 gennaio 2003,

consid. 5.2 e sentenza 9C_546/2022 del 28 agosto 2023, consid. 4.5 = SVR 2024

AHV Nr. 5).

2.9. Alla luce di tutto quanto sopra

esposto la decisione su opposizione impugnata merita conferma.

L’incarto dell’assicuratore,

richiamato dall’insorgente, è stato prodotto con la risposta di causa (cfr.

doc. III, pag. 12), mentre non è necessario acquisire agli l’incarto 36.2023.29

di questo Tribunale, ritenuto che in quel caso si trattava di stabilire se vi

era o meno una denegata giustizia e non era in discussione il merito della

vertenza.

Va qui rammentato

che conformemente alla costante giurisprudenza, qualora l'istruttoria da

effettuare d'ufficio conduca l'amministrazione o il giudice, in base ad un

apprezzamento coscienzioso delle prove, alla convinzione che la probabilità di

determinati fatti deve essere considerata predominante e che altri

provvedimenti probatori non potrebbero modificare il risultato (valutazione

anticipata delle prove), si rinuncerà ad assumere altre prove (cfr. STF

9C_430/2020 del 17 marzo 2021 consid. 5.1.; STF 8C_117/2020 del 4 dicembre 2020

consid. 4.3.; STF 8C_139/2019 del 18 giugno 2019 consid. 3.3.; STF 9C_35/2018

del 29 marzo 2018 consid. 6; STF 9C_588/2017 del 21 novembre 2017 consid. 7.2.;

STF 9C_775/2016 del 2 giugno 2017 consid. 6.4.; STF 8C_794/2016 del 28 aprile

2017 consid. 4.2.; STF 9C_737/2012 del 19 marzo 2013; STF 8C_556/2010 del 24

gennaio 2011 consid. 9; STF 8C_845/2009 del 7 dicembre 2009; STF I 1018/06 del

16 gennaio 2008 consid. 5.3.; STF U 416/04 del 16 febbraio 2006, consid. 3.2.),

senza che ciò costituisca una lesione del diritto di essere sentito sancito

dall'art. 29 cpv. 2 Cost. (cfr. DTF 124 V 94 consid. 4b; 122 V 162 consid. 1d e

sentenza ivi citata).

2.10. Secondo

l’art. 61 lett. fbis LPGA in caso di controversie relative a

prestazioni, la procedura è soggetta a spese se la singola legge interessata lo

prevede; se la singola legge non lo prevede il tribunale può imporre spese

processuali alla parte che ha un comportamento temerario o sconsiderato.

Trattandosi di prestazioni LAMal

non è stato previsto di prelevare le spese.

Sul tema cfr. anche STF 9C_369/2022 del 19 settembre 2022; STF

9C_368/2021 del 2 giugno 2022; SVR 2022 KV Nr. 18 (STF 9C_13/2022 del 16

febbraio 2022); STF 9C_394/2021 del 3 gennaio 2022; STF 8C_265/2021 del 21

luglio 2021 (al riguardo cfr. Ares Bernasconi, Actualités du TF, 8C_265/2021 du 21 juillet

2021 - frais judiciaires pour les tribunaux cantonaux des assurances selon la

révision de la LPGA du 21 juin 2019, in SZS/RSAS 2/2022 pag. 107).

Per questi motivi

dichiara e pronuncia

1. Il ricorso

è respinto.

2. Non si percepisce tassa di

giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.

3. Comunicazione agli interessati i

quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in materia di diritto

pubblico al Tribunale federale,

Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna, entro 30 giorni dalla comunicazione.

L'atto di ricorso, in 3

esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata,

contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo

rappresentante. Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la

busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta.

Per il Tribunale cantonale delle

assicurazioni

Il presidente Il

segretario di Camera

Daniele Cattaneo Gianluca

Menghetti