Micrognatismo inferiore congenito è una malattia grave e non evitabile dell'apparato masticatorio.I trattamenti dentari consecutivi a i.c. danno diritto a prestazioni da LAMal solo quando le condizioni di art. 31 LAMal sono realizzate e se, per motivi medici, richiedono un intervento dopo i 20 anni

Raccomandata

Incarto

n.

36.2025.12

TB

Lugano

21 agosto 2025

In nome

della Repubblica e Cantone

Ticino

Il Tribunale cantonale delle assicurazioni

composto

dei giudici:

Daniele Cattaneo, presidente,

Raffaele Guffi, Ivano Ranzanici

redattrice:

Tanja Balmelli, cancelliera

segretario:

Gianluca Menghetti

statuendo sul ricorso del 25 marzo 2025 di

RI 1

rappr. da: RA 1

contro

la decisione su opposizione del 18

marzo 2025 emanata da

CO 1

in materia di assicurazione

sociale contro le malattie

ritenuto in fatto

1.1. RI 1, nata nel 2004, presenta

micrognatismo inferiore in severa seconda classe scheletrica e per tale

dismorfismo è stata in cura dal 2012 al gennaio 2020 dalla dr.ssa med. dent. __________

(doc. 23), poi dall'8 giugno 2022 dalla dr.ssa med. dent. __________, entrambe

specialiste in ortodonzia. Quest'ultima ha rilevato la necessità, per curare la

retrognazia, di intervenire chirurgicamente con avanzamento mandibolare e mentoplastica

e ha interpellato il prof. dr. med. __________ per l'intervento di chirurgia

maxillo-facciale bimascellare (doc. 31).

1.2. Nel mese di ottobre 2022

l'ortodontista curante ha iniziato il trattamento ortodontico con montaggio di

apparecchiatura fissa multibrackets inferiore e nell'agosto 2023 anche superiore.

Il 29 novembre 2021 (doc. 5) l'assicurazione invalidità si è assunta "i costi per la cura dell'infermità congenita cifra

208, come pure gli apparecchi di cura su prescrizione medica, di esecuzione

semplice e adeguata, dal 30.09.2021 al 31.01.2024.".

1.3. Con il compimento dei 20 anni della

paziente, il 25 marzo 2024 (doc. 8) la dr.ssa med. dent. __________ ha chiesto

alla Cassa malati della giovane "ulteriori

6'500 chf per conclusione terapia ortodontica" in virtù dell'art.

19 lett. a OPre, precisando trattarsi di "ex

paziente AI secondo cifra 208" e il 21 maggio 2024 (doc. 1) ha

trasmesso a CO 1 la documentazione a sua disposizione richiestale il 5 aprile

2024 (doc. 9).

Ricevuto da parte del dr. med. __________ il preventivo del 13

maggio 2024 (doc. 10) di Fr. 10'550.-, la Cassa malati ha chiesto il 23 maggio

2024 (doc. 11) ulteriore documentazione medica e radiologica al professore di __________

le radiografie e il 29 maggio 2024 (doc. 13) all'ortodontista curante, al PD dr.

med. dr. med. dent. __________ di __________ quale esecutore dell'intervento di

chirurgia bi-mascellare stante l'impossibilità del collega e all'assicurata.

Ottenuto il 16 luglio 2024 (doc. 18) il preventivo del chirurgo

maxillo-facciale di Fr. 29'521,65 (doc. 19) e rilevato che non era chiaro il

motivo per cui la dr.ssa __________ non aveva annunciato questo caso all'AI, il

22 luglio 2024 (doc. 22) la Cassa malati l'ha chiesto all'assicurata, unitamente

alla copia della sua cartella clinica e di tutti i modelli di studio, delle

fotografie, delle ortopantomografie e delle teleradiografie dal 2012 al 2015, che

ha ricevuto il 4 agosto 2024 (doc. 23).

1.4. Sulla documentazione raccolta si è

espresso il 2 settembre 2024 (doc. 27) il medico dentista di fiducia della

Cassa malati la quale, su indicazione di quest'ultimo, l'11 settembre 2024

(doc. 28) ha chiesto alla dr.ssa __________ il formulario di annuncio del caso

all'AI, la cartella clinica e la teleradiografia digitale del 2021 (doc. 31),

essendo quella a disposizione scura e di scarsa qualità.

Quello stesso giorno l'assicuratore ha acquisito dal precedente

studio dentistico presso cui l'assicurata era in cura della documentazione sia

già prodotta (doc. 29), sia nuova (doc. 30).

Nuovamente interpellato dalla Cassa malati (doc. 33), il 7 ottobre

2024 (doc. 34) il dr. med. dent. __________, specialista in pedodonzia,

ortodonzia e infortuni ai denti, ha risposto ai quesiti che questa gli ha posto.

1.5. Il 16 ottobre 2024 (doc. 35) CO 1

ha comunicato alla dr.ssa __________ che i valori per l'infermità congenita cifra

208 non erano stati raggiunti nel 2017, che la radiografia cefalometrica del 9

gennaio 2020 era troppo scura e quindi non era possibile misurare correttamente

gli angoli, che il riconoscimento da parte dell'AI dell'infermità congenita

cifra 208 non era valutabile e che non si riscontrava un cambiamento a livello

scheletrico dal 2020. Inoltre, anche se avesse riconosciuto il difetto

congenito, era molto probabile che poteva essere risolto entro il 20° anno di

età. Pertanto, la Cassa malati ha respinto la richiesta dell'ortodontista e del

chirurgo maxillo-facciale.

1.6. All'email del 4 novembre 2024 (doc.

36) della curante di voler riconsiderare il rifiuto dell'assunzione del

trattamento dentario, l'11 novembre 2024 (doc. 38) la Cassa malati ha risposto

che non v'erano agli atti nuove informazioni di carattere medico e che la

spiegazione fornita del ritardo dovuto al Covid non rientrava nel concetto di

giustificazione medica, motivo per cui ha ribadito di non potere assumere alcun

costo dall'assicurazione di base.

Il 13 novembre 2024 (doc. 39) anche il PD dr. med. dr. med. dent. __________

ha contestato la presa di posizione della Cassa malati, chiedendo di

riesaminare il caso e di emanare una decisione formale.

1.7. Con decisione del 4 dicembre 2024

(doc. 41) la Cassa malati ha respinto la richiesta di assunzione dei costi non

essendo adempiuti i requisiti per applicare l'art. 19a cpv. 1 lett. a OPre.

1.8. Il 20 dicembre 2024 (doc. 42)

l'assicurata si è opposta al rifiuto, contestando che nel 2017 non esistesse

ancora un'infermità congenita e comprovando che l'intervento chirurgico non

poteva essere eseguito per motivi medico-psicologici.

1.9. Con decisione su opposizione del 18

marzo 2025 (doc. A) CO 1, sentito il dr. med. __________, suo medico fiduciario

(doc. 43), ha respinto l'opposizione dell'assicurata e ha confermato la decisione

formale. Riassunti cronologicamente i fatti ed esposta la giurisprudenza sull'assunzione

dei costi delle cure dentarie conseguenti ad infermità congenita dopo il 20°

anno di età, la Cassa, rilevato di non essere vincolata alle decisioni dell'assicurazione

invalidità, ha ribadito che la presenza di un'infermità congenita non è stata

dimostrata, poiché nel 2017 i valori per l'infermità congenita cifra 208 non

erano ancora stati raggiunti.

La radiografia cefalometrica del 9 gennaio 2020 appariva invece troppo

scura e non permetteva di misurare correttamente gli angoli, rendendo quindi

impossibile riscontrare l’infermità congenita. L'assicurata non avrebbe quindi

sostanziato la propria richiesta e di conseguenza l’assicuratore ha negato il

suo obbligo prestativo. La Cassa ha pure evidenziato l’assenza di elementi tali

per concludere che l'intervento di retrognazia non potesse essere eseguito

entro i 20 anni d’età della ricorrente siccome, scheletricamente, nulla è mutato

dal 2020 in poi. La Cassa ha poi escluso motivi d’ordine medico per

l’esecuzione tardiva delle cure rilevando come inizialmente sia stata sollevata

genericamente, senza prova alcuna, la sospensione degli interventi elettivi a

causa della pandemia, poi come l'assicurata sia stata "sballottata da

un medico all'altro per motivi non a lei imputabili" e, con

l'opposizione, che è stata sollevata la presenza di problematiche

psicologiche/psichiatriche. L’assicuratore ha comunque ritenuto come, questi

certificati medici, non ritengano che, dalla decisione dell'AI (fine 2021) al

compimento dei 20 anni dell’assicurata, la stessa non potesse sottoporsi all'intervento

chirurgico. Secondo la Cassa i motivi medici addotti per un intervento

successivo ai 20 anni dell’assicurata, non rientrerebbero nella nozione di

giustificazione medica prevista dall'art. 19a cpv. 1 lett. a OPre. In

conclusione l’assicuratore ritiene che la qui ricorrente non abbia dimostrato

la propria infermità congenita e nemmeno la presenza di motivi di ordine medico

per i quali non ha potuto sottoporsi ai trattamenti preventivati entro il

compimento dei 20 anni.

1.10. Con ricorso del 25 marzo 2025 (doc.

I) RI 1, sempre patrocinata dall'avv. RA 1, ha chiesto al TCA di ordinare a CO

1 di prendere a carico i costi di cura necessari per la sua retrognazia.

L'insorgente ha evidenziato che affermando che non era stata

dimostrata la presenza di un'infermità congenita perché nel 2017 non era di

sufficiente intensità e poiché nel 2020 la radiografia cefalometrica era troppo

scura per permettere di misurare correttamente gli angoli, la Cassa malati

avrebbe violato il suo obbligo di accertare d'ufficio i fatti giusta l'art. 43

cpv. 1 LPGA, siccome avrebbe dovuto chiedere all'esecutore della radiografia la

cartella medica e al medico dentista fiduciario di esprimersi sulla probabilità

della situazione allora esistente. Carente negli accertamenti, la decisione

impugnata deve essere annullata e gli atti retrocessi all'assicuratore per un

migliore accertamento. Tale lacuna potrebbe essere però colmata con una perizia

giudiziaria.

La ricorrente ha poi precisato che la dr.ssa __________ ha

osservato ancora recentemente (doc. C) che l'Ufficio AI si è basato sulla

teleradiografia del 30 settembre 2021 che essa ha eseguito e ha più volte

inviato all'assicuratore in forma digitale per accertare un'infermità congenita

e non su quella della dr.ssa __________ del 9 gennaio 2020.

Inoltre, l'insorgente ha ritenuto arbitraria la seconda

motivazione addotta dalla Cassa malati per rifiutare l'assunzione dei costi, secondo

cui non vi sarebbero elementi tali per concludere che l'intervento di

retrognazia non poteva essere eseguito entro i 20 anni, giacché ha prodotto

ampia documentazione attestante le proprie difficoltà e sofferenze psicologiche

che la rendevano impreparata a un intervento abbastanza invasivo per una

giovane ragazza, che avrebbe rischiato di portare più danni che benefici, come

emerge dal referto del 21 marzo 2025 (doc. D) del Servizio medico-psicologico. Prima

del 2024 l'assicurata non ha quindi potuto sottomettersi a un tale intervento.

1.11. Chiesta (doc III) e ottenuta una

proroga (doc. IV), nella risposta dell'8 maggio 2025 (doc. V) CO 1 ha chiesto

al Tribunale di respingere il ricorso.

La Cassa malati ha evidenziato di avere nuovamente sentito il suo

medico dentista di fiducia (doc. 45), il quale il 19 aprile 2025 (doc. 46) ha

confermato quanto già rilevato, e meglio che le radiografie del 2020 e del 2021

sono di scarsa qualità e che l'unica di buona qualità è quella del 2017, ma che

dalle misurazioni effettuate su tutte e tre in nessun caso sono raggiunti i

valori dell'infermità congenita, ipotizzando quindi che, visto che per la

dr.ssa __________ erano invece dati, si trattasse di un falso positivo. Per la resistente,

entrambe le valutazioni del dr. med. dent. __________ sono dettagliate e

approfondite e si è confrontato con le conclusioni della collega, perciò godono

di piena forza probatoria. Egli non ha dubbi nell'affermare che la ricorrente

non è affetta da infermità congenita cifra 208, perciò la Cassa malati non è

tenuta a erogare prestazioni.

Non vi sono inoltre elementi tali per concludere che l'intervento

di retrognazia non poteva essere eseguito entro i 20 anni. Dal 2020 nulla è

cambiato scheletricamente e dagli atti acquisiti non v'è alcun motivo per cui i

trattamenti non hanno potuto essere eseguiti entro i 20 anni. La Cassa malati

ha evidenziato il cambio di motivazione addotta dall'assicurata (dapprima

l'impossibilità di procedere a causa del Covid, poi dell'indisponibilità dei curanti

e infine per problematiche psicologiche), rilevando che comunque i certificati

medici prodotti non riferiscono che tra la fine del 2021 e di gennaio 2024 non

poteva affrontare l'intervento chirurgico.

Le censure sollevate dall'assicurata non rientrano dunque nel

concetto di giustificazione medica di cui all'art. 19a cpv. 1 lett. a OPre.

Infine, la resistente ha osservato che il nuovo referto medico

prodotto con il ricorso (doc. D) non precisa quanto esposto nel precedente

rapporto del 16 dicembre 2024 (doc. 41), in cui non risultavano terapie nel

lasso di tempo tra la decisione AI e il compimento dei 20 anni che avrebbero

potuto impedire alla ragazza di sottoporsi all'intervento bimascellare, ma

fornisce una nuova dichiarazione con contenuti diversi rispetto alla precedente,

affermando che solo ora, a 21 anni compiuti, l'assicurata è in grado di

affrontare l'intervento. Questo referto, tardivo e strumentale, va perciò

estromesso dagli atti e non considerato ai fini del giudizio.

1.12. Il 15 maggio 2025 (doc. VIII)

l'insorgente ha precisato di avere preso contatto con il Prof. dr. __________

non nell'aprile 2024 come indicato dalla sua Cassa malati, ma già il 30 giugno

2022, come risulta dalla cartella clinica allegata (doc. VIII/1). Inoltre, essa

ha rilevato che il medico dentista della resistente non ha invece sempre

fornito risposte certe. Infine, la ricorrente ha contestato che il nuovo

referto prodotto sia contraddittorio, respingendo pure la pretesa di

estromissione.

1.13. La resistente si è confermata

integralmente nella sua risposta di causa il 20 maggio 2025 (doc. X).

1.14. Il 16 giugno 2025 (doc. XII) la

ricorrente ha informato il TCA che il 1° luglio si sarebbe sottoposta

all'intervento prospettatole a suo tempo, allegando il preventivo di Fr.

21'417,30 (doc. XII/1).

considerato in diritto

2.1. Oggetto del contendere è la presa a

carico da parte della Cassa malati resistente dei costi per l'intervento chirurgico

bimascellare di avanzamento mandibolare necessario alla ricorrente affetta da

micrognatismo inferiore.

2.2. Per l'art. 3 cpv. 1 LPGA, è

considerato malattia qualsiasi danno alla salute fisica, mentale o psichica che

non sia la conseguenza di un infortunio e che richieda un esame o una cura

medica oppure provochi un'incapacità al lavoro.

Giusta l'art. 3 cpv. 2 LPGA, sono

considerate infermità congenite le malattie presenti a nascita avvenuta.

Giusta l'art. 24 LAMal, l'assicurazione obbligatoria delle cure

medico-sanitarie assume i costi delle prestazioni definite negli articoli

25-31, secondo le condizioni di cui agli articoli 32-34.

Per quanto concerne gli interventi ai denti, va rammentato che l'art. 25 LAMal definisce le prestazioni generali a carico dell'assicurazione

obbligatoria delle cure medico sanitarie, senza però contemplare le cure

relative alle affezioni dentarie i cui costi vengono assunti dall'assicurazione

sociale solo se causate da una malattia grave e non altrimenti evitabile dell'apparato

masticatorio giusta l'art. 31 cpv. 1 lett. a LAMal, da una malattia grave

sistemica o dai suoi postumi giusta l'art. 31 cpv. 1 lett. b LAMal, o se le

cure sono necessarie per il trattamento di una malattia grave sistemica o dei

suoi postumi come prevede l'art. 31 cpv. 1 lett. c LAMal.

L'art. 33 cpv. 2 LAMal ha demandato al Consiglio

federale il compito di designare in dettaglio le prestazioni secondo i principi

di cui all'art. 31 cpv. 1 LAMal. Facendo uso di una subdelega (art. 33 cpv. 5

LAMal in relazione con l'art. 33 lett. d OAMal), il Dipartimento federale dell'interno

ha promulgato per ognuna delle fattispecie regolate dall'art. 31 cpv. 1 LAMal

una propria norma di attuazione, più precisamente gli artt. 17, 18 e 19 OPre.

Così, mentre l'art. 17 OPre (emanato in attuazione

dell'art. 31 cpv. 1 lett. a LAMal) racchiude la lista delle malattie gravi e

non evitabili dell'apparato masticatorio, l'art. 18 OPre (realizzato a

concretizzazione dell'art. 31 cpv. 1 lett. b LAMal) enumera altre malattie

gravi suscettibili di occasionare dei trattamenti dentari che, come tali, non

costituiscono affezioni dell'apparato masticatorio, ma tuttavia gli sono di

nocumento, quindi si applica quando le affezioni dentarie sono causate

da una malattia grave sistemica o dai suoi postumi. Quanto

all'art. 19 OPre (formulato in applicazione dell'art. 31 cpv. 1 lett. c LAMal),

prevede che l'assicurazione assume i costi dei trattamenti dentari necessari

per conseguire le cure mediche in caso di focolai ben definiti e dunque trova applicazione quando le cure sono necessarie per

il trattamento di una malattia grave sistemica o dei suoi postumi.

L'art. 19a OPre disciplina infine l'assunzione delle cure dentarie conseguenti

ad infermità congenite (DTF 129 V 83 consid. 1.2, 128 V 62 consid. 2b, 127 V

341 consid. 2b, 124 V 347 consid. 2).

Secondo l'art. 27 LAMal,

per le infermità congenite (art. 3 cpv. 2

LPGA) che non sono coperte dall'assicurazione per l'invalidità, l'assicurazione

obbligatoria delle cure medico-sanitarie assume gli stessi costi delle

prestazioni in caso di malattia.

Va inoltre rilevato che mentre, a seconda del significato

patologico, le spese di un trattamento medico devono essere assunte

dall'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie in funzione

dell'art. 25 LAMal, la copertura assicurativa di un trattamento dentario si determina

secondo i criteri di cui all'art. 31 cpv. 1 LAMal in relazione con gli artt. 17

segg. OPre (DTF 128 V 146 consid. 5).

Infine, l'elenco delle affezioni che determinano una presa a

carico dell'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie dei

trattamenti dentari è esaustivo (STF 9C_316/2013 del 25 febbraio 2014 consid.

3; STFA K 6/05 del 27 settembre 2005 consid. 2.3; DTF 130 V 472 consid. 2.4 non

pubblicato, DTF 129 V 83 consid. 1.3, 127 V 332 consid. 3a e 343 consid. 3b).

2.3. Per quanto concerne il caso di

specie, la Cassa malati ha rifiutato la presa a carico dei costi dei

trattamenti dentari sulla base dell'art. 19a cpv. 1 lett. a OPre, che prevede

che l'assicurazione assume i costi delle cure dentarie conseguenti ad infermità

congenita di cui al capoverso 2, se le cure sono necessarie dopo il 20° anno di

età.

L'art. 19a cpv. 2 OPre enumera quali siano le infermità

congenite ai sensi del capoverso 1 e nell'elenco figura, alla cifra 20,

il micrognatismo inferiore congenito, se, nel corso del primo anno di vita,

provoca delle turbe di deglutizione e di respirazione che rendono necessaria

una cura o se:

- l'esame craniometrico rivela una discrepanza dei rapporti

sagittali della mascella misurata con un angolo ANB di 9° o più (rispettivamente

con un angolo di almeno 7° combinato con un angolo mascellobasale di almeno

37°);

- i denti permanenti, ad esclusione dei denti del giudizio,

presentano una nonocclusione di almeno tre paia di denti antagonisti nei

segmenti laterali per metà di mascella.

La Cassa malati, sulla base degli atti acquisiti, e in particolare

dalle teleradiografie (o radiografie cefalometriche) del 2017, del 2020 e del

2021, ritiene che i valori dell'infermità congenita non siano chiaramente

raggiunti, perciò non versa prestazioni.

Inoltre, sempre dopo avere sentito il medico dentista di fiducia

dr. __________, non vi sarebbero elementi tali per concludere che l'intervento

chirurgico non potesse essere eseguito entro il compimento dei 20 anni, sia

perché scheletricamente nulla è cambiato dal 2020, sia perché non è emerso

alcun motivo di ordine medico secondo cui i trattamenti non hanno potuto essere

eseguiti entro il limite temporale dei 20 anni. Né le motivazioni addotte dalla

dr.ssa med. dent. __________ (ritardo dovuto alla pandemia) né dal Servizio

medico-psicologico (presenza di un forte disagio psicologico dell'assicurata)

possono rientrare nel concetto di giustificazione medica contemplato dall'art.

19a cpv. 1 lett. a OPre, ritenuto, inoltre, che dalla fine del 2021 ad inizio

2024 le certificazioni mediche non riferiscono un'impossibilità per

l'interessata di affrontare il previsto intervento chirurgico.

2.4. La ricorrente presenta una severa

seconda classe scheletrica con retrusione mandibolare (micrognatismo inferiore),

per la quale è stata in cura specialistica ortodontica dalla dr.ssa med. dent. __________

dal 2012 fino al gennaio 2020, poi, dopo che la specialista ha ceduto lo

studio, dal 2022 è stata in cura dalla dr.ssa med. dent. __________. Quest'ultima,

rilevato che la collega non si era mai attivata, ha supportato l'assicurata nella

richiesta del 10 ottobre 2021 (doc. 4) di provvedimenti sanitari

dall'assicurazione invalidità. Su invito dell'Ufficio assicurazione invalidità,

il 24 novembre 2021 ha compilato sia il formulario relativo all' "Esame

medico dentario" (doc. 6), in cui ha diagnosticato un micrognatismo

inferiore congenito che rientrava sotto la cifra 208 dell'Ordinanza sulle

infermità congenite (all'esame del 30 settembre 2021 la dentatura presentava

una seconda classe con Overbite +5 mm e Overjet +3 mm), sia il formulario

relativo all' "Esame di ortopedia: dento-facciale" (doc. 7), in cui l'ortodontista

ha confermato i risultati e la diagnosi indicati sull'altro formulario (al reperto

cefalometrico del 30 settembre 2021 l'angolo ANB era di +9 gradi e l'Angolo

Spa-SPP di +34 gradi) e ha specificato il tipo di trattamento previsto dal

dicembre 2021 (applicazione di bite terapeutico, estrazione di due premolari

inferiori e intervento chirurgico ortognatico di avanzamento mandibolare).

Il 29 novembre 2021 (doc. 5) l'Ufficio assicurazione invalidità ha

comunicato all'assicurata che i requisiti per la garanzia dei costi per il

diritto a provvedimenti sanitari erano assolti, perciò si assumeva "i costi per la cura dell'infermità congenita cifra

208, come pure gli apparecchi di cura su prescrizione medica, di esecuzione

semplice e adeguata, dal 30.09.2021 al 31.01.2024.".

Dalla cartella clinica della paziente (doc. 31) risulta che la

dr.ssa __________ ha effettuato la "I visita vera e propria"

l'8 giugno 2022 in cui ha confermato la "severa seconda classe e

profilo molto retrognatico che crea alla paziente ansia psico sociale. Il caso

è dichiaratamente chirurgico. Non era stata fatta perizia AI (Dr.ssa __________

non è perito?). Necessita di incremento dell'oj per permettere l'avanzamento

mandibolare, quindi sono necessarie due exo inferiori. La paziente appare

interessata all'avanzamento mandibolare chirurgico. Attualmente sta portando un

bite di rilassamento muscolare, bisogna mandare il caso al Prof. __________

chiedendo di convocarla per intervento di avanzamento mandibolare e

mentoplastica. Mail inviata a Prof. __________ Chiedo gentilmente convocazione

della paziente RI 1, __________.01.2004, per prima visita per valutazione per

intervento di chirurgia maxillo-faciale bimascellare di avanzamento mandibolare,

prevedendo estrazione di 34 e 44. Invio documentazione attualmente in nostro

possesso e resto in at".

Dopo che il Prof. dr. med. __________ ha visitato l'assicurata il

30 giugno 2022 (doc. VIII/1) e ha condiviso con la dr.ssa __________ il piano

di trattamento per l'estrazione degli elementi dentari 34 e 44 con decompenso

ortodontico in fase di preparazione pre-chirurgica e allo scopo di effettuare

un intervento bimascellare, nel mese di ottobre 2022 la specialista in

ortodonzia ha iniziato il trattamento ortodontico con montaggio di

apparecchiatura fissa multibrackets nella mandibola e nel mese di agosto 2023

nella mascella (docc. 1 e 31).

Nella sua relazione clinica all'indirizzo della Cassa malati la

dr.ssa __________ ha inoltre osservato il 21 maggio 2024 (doc. 1) che "Essendo

iniziata la terapia ortodontica pre chirurgica in ottobre 2022 era

assolutamente impossibile pensare di concludere la preparazione pre chirurgica,

procedere all'intervento di avanzamento mandibolare e quindi alla rifinitura

post chirurgica, rimanendo nella copertura AI, che sarebbe scaduta a gennaio

2024 al compimento dei 20 anni".

Dalla cartella clinica risulta che il 1° dicembre 2023 la paziente

è stata informata che "ci vorranno ancora 3 mesi circa per

l'intervento. Scrivere al Prof. __________ Dicendo che alla paziente RI 1 non

sono ancora stati estratti 18 e 28, dobbiamo provvedere per quello che sarà poi

la terapia chirurgica o li lasciamo in sede? O meglio ancora ci pensate voi a __________".

Questi due denti sono poi stati estratti da un altro dentista a __________ il 9

gennaio 2024 (doc. 31).

Il 4 aprile 2024 (doc. 31) la curante ha nuovamente scritto al professore

a __________ che "Per conto mio la paziente può andare in sala

operatoria per avanzamento mandibolare. Ti invio foto della simulazione di

avanzamento della mandibola, con una semplice protrusiva. La paziente e il

padre che ci leggono in copia, aspettano di essere convocati da te, anche per

conoscere la data dell'intervento, ragionevolmente dopo il 20 di maggio per

motivi personali della paziente". Dopodiché, "Al momento

dell'invio della paziente con relativi records attuali al Professor __________,

sia io che i genitori abbiamo appreso che purtroppo la clinica __________ sarà

chiusa e lui non potrà occuparsi dell'intervento di RI 1, né procedere alla

domanda presso la vostra cassa malati sotto art. 19a. Per questo motivo ho

riferito immediatamente la paziente al Dottore __________ di __________, che ha

provveduto a visitarla in data 15.05.2024 confermando l'opportunità di

procedere a intervento bimascellare" (doc. 1). Il preventivo che il

chirurgo maxillo-facciale ha inviato il 16 luglio 2024 (doc. 19) alla Cassa

malati era di Fr. 29'521,65.

Pendente causa, la ricorrente ha inviato al Tribunale il

preventivo del 13 giugno 2025 (doc. XII/1) di Fr. 21'417,30, oltre ai costi per

il funzionamento del modello (Fr. 1'600.-) e per i controlli pre e

postoperatori (Fr. 1'500.-), allestito dal dr. med. dr. med. dent. __________

di __________, FMH in chirurgia maxillo-facciale, per l'osteotomia di

riposizionamento bimascellare da eseguire in via stazionaria alla Clinica __________

di __________ il 1° luglio 2025.

2.5. La Cassa malati, ricevuta dalla

dr.ssa __________ la richiesta del 25 marzo 2024 (doc. 8) di copertura dei

costi di ulteriori Fr. 6'500.- per concludere la terapia ortodontica, il 5

aprile 2024 (doc. 9) le ha chiesto di produrre tutta la documentazione

radiologica e fotografica a sua disposizione in formato digitale, i modelli di

studio con date di esecuzione in formato originale o digitale, di indicare

quali trattamenti sono stati assunti dall'assicurazione invalidità dall'inizio

della cura fino a quel momento e per quale importo, che tipo di trattamento

doveva essere effettuato per completare la cura. Alla relazione clinica del 21

maggio 2024 (doc. 1) la curante ha allegato le fotografie e la teleradiografia

del 30 settembre 2021, le fotografie e l'ortopantomografia del 17 agosto 2023,

le fotografie e le radiografie del 4 aprile 2024 e i modelli digitali dell'11

aprile 2021 e del 4 aprile 2024.

Il 29 maggio 2014 (doc. 13) la Cassa malati ha scritto alla

curante che la documentazione ricevuta non era visualizzabile, ha chiesto al

dr. __________ di trasmettere il preventivo della fase chirurgica per

valutazione e all'assicurata, che leggeva anch'essa in copia, di richiedere

tutti gli atti radiologici al precedente studio dentistico. L'assicurata ha

inviato il 12 giugno 2024 (doc. 14) al suo assicuratore le teleradiografie del

3 gennaio 2017, del 9 gennaio 2020 e le ortopantomografie del 2012 e del 9

gennaio 2020.

Il chirurgo maxillo-facciale ha trasmesso alla Cassa malati il 16

luglio 2024 (doc. 18) un preventivo di Fr. 29'521,65.

Non essendo chiaro il motivo per cui la dr.ssa med. __________ non

avesse annunciato il suo caso all'assicurazione invalidità, il 22 luglio 2024

(doc. 22) la Cassa malati ha chiesto all'assicurata di domandare alla sua

precedente ortodontista o a chi ha ripreso il suo studio la cartella clinica,

per quale motivo non sia stata fatta una richiesta di prestazioni all'AI a suo

tempo e di allegare tutti i modelli di studio del 16 agosto 2012 e 27 febbraio

2013, le fotografie del 1° dicembre 2015, l'ortopantomografia del 13 novembre

2013 e del 1° dicembre 2015 e la teleradiografia del 1° dicembre 2015.

Tutta la documentazione raccolta è stata man mano trasmessa al dr.

__________, specialista in pedodonzia, ortodonzia e infortuni ai denti, medico

dentista di fiducia dell’assicuratore, il 26 agosto 2024 (doc. 26) la Cassa,

dopo avere riassunto il caso e indicato che il trattamento previsto prevedeva

costi di Fr. 6'500.- per l'ortodonzia e di Fr. 29'521,65 per l'osteotomia di

riposizionamento bimascellare, gli ha sottoposto dei quesiti a cui egli ha

risposto il 2 settembre 2024 (doc. 27):

" 1. Wie beurteilen Sie die Gebisssituation aus kieferorthopädischer

Sicht? Bitte um ausführliche Stellungnahme:

Ausgeprägte skel. Kl II

2. Sind

die gesetzlichen Voraussetzungen des Geburtsgebrechens 208 erfüllt? Bitte um

ausführliche Stellungnahme:

Nicht

beurteilbar da FR so dunkel, dass Winkel nicht sauber gemessen werden können!

3. Falls

Nein: Sind die gesetzlichen Voraussetzungen eines anderen GGs erfüllt oder

liegt ein Artikel 17-19 der Krankenpflege-Leistungsverordnung (KLV) vor?

4. Hätte

das GG 208 mit überwiegender Wahrscheinlichkeit vor dem 20. Geburtstag

abgeschlossen werden können? Bitte um ausführliche Stellungnahme:

-

leider keine Fotos von früher 2012-2018 (Gesichtsfotos) verfügbar

- es muss aber davon ausgegangen werden, dass bereits viel

früher klar war, dass skel. Kl II nur chirurgisch gelöst werden kann!

-> Haftpflichtfall Dr. __________!!

5. Falls

wir für weitere Behandlung leistungspflichtig sind: Sind die geplanten Kosten

gerechtfertigt und entsprechen diese den WZW-Kriterien? Bitte um ausführliche

Stellungnahme:

6. Sind

für die Beurteilung weitere Unterlagen/Untersuchungen nötig? Wenn ja, welche

und aus welchem Grund?

-

vollständige KG Dr. __________

- IV-*** (ndr: abbreviazione

incomprensibile)-Formular

- FR 2021 in Qualität dass es ausgemessen werden kann

- Gesichtsfotos von Pat. von Beh. bei __________

7. Fachliche

Bemerkungen.".

L'11 settembre 2024 (doc. 28) la Cassa malati ha quindi richiesto

alla dr.ssa __________ il formulario di annuncio trasmesso all'AI, la cartella

clinica dall'inizio del trattamento presso il suo studio e la teleradiografia

del 2021 in formato digitale, specificando che quella a disposizione era troppo

scura e di scarsa qualità. Lo stesso giorno (doc. 29), avendo ricevuto in copia

questa lettera, l'assicurata ha inviato alla Cassa malati gli atti che ha

richiesto alla professionista che ha rilevato lo studio della dr.ssa __________

(le teleradiografie del 3 gennaio 2017, 9 gennaio 2020 e le ortopantomografie

del 9 gennaio 2020, del 16 agosto 2012 e del 21 maggio 2015) e il giorno

seguente (doc. 30) anche le fotografie del 18 gennaio 2016 e la teleradiografia

del 16 agosto 2012. Il 20 settembre 2020 (doc. 31) la dr.ssa __________ ha

rispedito alla Cassa malati, come richiesto, la cartella clinica della paziente

e la radiografia cefalometrica del 2021.

L’assicuratore ha quindi trasmesso al suo dentista di fiducia

(doc. 33), per esame, il 2 ottobre 2024, gli atti relativi alla richiesta di

prestazioni all’AI, la cartella clinica della dr.ssa med. dent. __________ dal

30 settembre 2021 all'11 settembre 2024, le ortopantomografie del 13 novembre

2011, del 16 agosto 2012 e del 21 maggio 2015, la teleradiografia del 16 agosto

2012 e 11 fotografie del 18 gennaio 2016, precisando di avere richiesto tutto

quello ciò che era possibile ottenere di rilevante con il rilievo che,

purtroppo, la radiografia cefalometrica del 2021 non era arrivata in una

qualità migliore, ma era comunque presente sul CD ("Wir haben nun

alles, was noch möglich war eingefordert. Leider ist das

Fernröntgen vom 2021 in keiner besseren Qualität eingetroffen. Das Fernröntgen

ist jedoch auch auf der CD drauf.").

Alle medesime domande sottopostegli in precedenza,

il dr. med. dent. __________ ha risposto il 7

ottobre 2024 come riportato qui di seguito (doc. 34):

" 1. Wie beurteilen Sie die Gebisssituation aus kieferorthopädischer

Sicht? Bitte um ausführliche Stellungnahme:

- sag. skel. moderate bis ausgeprägte Kl II

- 2020 deutet Kl I (kompensiert mit steiler OK + prog. UK Front)

-> anscheinend werden im UK 2 Zähne extrahiert und die UK

Front retrahiert OK Front noch immer zu steil

2. Sind

die gesetzlichen Voraussetzungen des Geburtsgebrechens 208 erfüllt? Bitte um ausführliche

Stellungnahme:

Kann

nicht beurteilt werden da FR 2020 nicht auswertbar

2017 IV-Werte nicht erreicht??

3. Falls

Nein: Sind die gesetzlichen Voraussetzungen eines anderen GGs erfüllt oder

liegt ein Artikel 17-19 der Krankenpflege-Leistungsverordnung (KLV) vor?

Nein

4. Hätte

das GG 208 mit überwiegender Wahrscheinlichkeit vor dem 20. Geburtstag

abgeschlossen werden können? Bitte um ausführliche Stellungnahme:

absolut ja, seit 2020 hat sein skelettal (soweit beurteilbar)

nichts mehr verändert

5. Falls

wir für weitere Behandlung leistungspflichtig sind: Sind die geplanten Kosten

gerechtfertigt und entsprechen diese den WZW-Kriterien? Bitte um ausführliche

Stellungnahme:

- KFO i.o.

- Chirurgie scheint mir sehr klar (Frage ist bimax Op. notwendig?)

6. Sind

für die Beurteilung weitere Unterlagen/Untersuchungen nötig? Wenn ja,

welche und aus welchem Grund?

7. Fachliche

Bemerkungen.".

Sulla scorta di questa presa di posizione il 16 ottobre 2024 (doc.

35) la Cassa malati ha comunicato alla sua assicurata che i valori per

l'infermità congenita cifra 208 non erano stati raggiunti nel 2017, che la

radiografia cefalometrica del 9 gennaio 2020 era troppo scura e quindi non era

possibile misurare correttamente gli angoli e che il fatto che l'assicurazione

invalidità avesse riconosciuto la presenza di un'infermità congenita secondo la

cifra 208 non era, per l’amministrazione, vincolante. Inoltre, per quello che

si poteva valutare, dal 2020 non si riscontrava un cambiamento a livello

scheletrico. Infine, anche se avesse riconosciuto il difetto congenito, era

molto probabile che potesse essere risolto entro il compimento dei 20 anni.

Le rimostranze della dr.ssa med. dent. __________ del 4 novembre

2024 (doc. 36) sono state respinte da CO 1 con la presa di posizione dell'11

novembre 2024 (doc. 38) e quelle del 13 novembre 2024 (doc. 39) del PD dr. med.

dr. med. dent. __________, chirurgia orale-maxillo-facciale, con la decisione

formale del 4 dicembre 2024 (doc. 41).

All'opposizione del 20 dicembre 2020 (doc. 42) l'assicurata ha

allegato due referti: il primo, del 16 dicembre 2024, sottoscritto da due

pedopsichiatre attive presso il Servizio medico-psicologico di __________,

attesta:

" Con la

presente siamo ad attestare come l'intervento maxillo-faciale correttivo

per la micrognazia della paziente RI 1 (nata il __________.01.2024 e seguita

presso questo Servizio dalle scriventi dr.ssa __________ in qualità di

pedopsichiatra e psicoterapeuta dal 2017, e nel contesto di una presa a carico

integrata pedopsichiatrica dal mese di novembre 2021 con la dr.ssa __________),

sia fortemente indicato e necessario al fine di poter perseguire il benessere

psico-fisico per la paziente.

Da tenere in considerazione che nel periodo 2017-2021 RI 1 non ha

potuto affrontare il tema relativo alla micrognazia, essendo stata confrontata

con problematiche psicopatologiche molto importanti che hanno gravemente

interferito con diversi ambiti del suo quotidiano, dalla scuola, alla

socializzazione con i pari, alla cura di sé dal punto di vista somatico,

problematiche per le quali è stata ed è tuttora adeguatamente in cura.

Ora tale intervento si rende a nostro avviso necessario a vari

livelli, interconnessi tra loro:

si inserisce per la paziente nel senso della cura del proprio

funzionamento, relativamente ad esempio alla questione della masticazione,

attualmente inficiata dall'assetto malformativo; la questione della cura di sé,

oltre ad inscriversi in un più ampio processo di integrazione psico-corporea,

si ripercuote sulla rappresentazione di sé a livello identitario; il

malfunzionamento del corpo, senza possibilità di riparazione suscita nella

paziente angosce che prendono la forma di disturbi d'ansia e dell'umore fortemente

interferenti a livello del funzionamento globale della stessa.

L'intervento si inscrive dunque all'interno di un processo di cura

più ampio e integrato mente-corpo, con un investimento fantasmatico per la

paziente e di aspettative, con già interventi preparatori messi in atto

(l'apparecchio etc), processo delicato in atto, l'interruzione del quale

rischia di precipitare nuovamente la paziente in un assetto psicopatologico

grave.".

Il secondo, della dr.ssa med. dent. __________, specialista in

ortodonzia che aveva in cura la ricorrente, la quale il 14 dicembre 2024 si è

così espressa:

" Con la

presente dichiaro di aver avuto in cura la Signorina RI 1 (__________.01.2004)

per malocclusione severa in età pediatrica dal 2012.

La paziente dopo una fase di trattamento ortodontico, per

fragilità psicologiche importanti e disagi psicologici invalidanti, è stata

impossibilitata a proseguire un percorso ortodontico chirurgico. Le terapie e

le cure in atto attive sono state dunque sospese e ha potuto mantenere solo

pochi controlli di follow up e alcune sedute di igiene orale quando possibile.

Per i motivi descritti non è stato possibile assolutamente proseguire con

nessun atto terapeutico di risoluzione della malocclusione dal 2017".

Su questa documentazione si è pronunciato il 27 febbraio 2025

(doc. 43) il dr. __________, medico di fiducia della Cassa malati, rispondendo

come segue alle due domande postegli:

" Domanda

1: Dagli atti a nostra disposizione, emergono motivi di ordine medico - in

particolare psi - per i quali l'intervento di micrognazia non ha potuto essere

eseguito tra il 20.11.2021 (decisione AI) e il __________.01.2024 (Compimento

dei 20 anni)?

Risposta:

L'avv. RA 1 ci ha trasmesso un certificato dell'__________

di __________ del 16 dicembre 2024 dove viene notificato quanto segue "[…]

Da tenere in considerazione che nel periodo 2017-2021 RI 1 non ha potuto

affrontare il tema relativo alla micrognazia, essendo stata confrontata con

problematiche psicopatologiche molto importanti che hanno gravemente

interferito con diversi ambiti del suo quotidiano, dalla scuola, alla

socializzazione con i pari, alla cura di sé dal punto di vista somatico,

problematiche per le quali è stata ed è tuttora adeguatamente in cura. […]".

In base a quanto descritto nel rapporto del 16 dicembre 2024,

si attesta in modo generale che la signora RI 1 è ancora in cura. Tuttavia, non

viene specificata la causa per cui non ha potuto sottoposi all'intervento

durante il periodo tra fine 2021 al __________ gennaio 2024 (data del compimento

dei 20 anni).

Domanda 2: Più precisamente, in ottica medica, si può

condividere l'affermazione dell'assicurata secondo la quale la problematica psi

(attestata dai certificati prodotti con l'opposizione) ha - a tutt'oggi -

validamente impedito la realizzazione dell'intervento chirurgico?

Risposta:

Non emergono, in base ai documenti prodotti,

specialmente il rapporto dell'__________ di __________ del 16 dicembre 2024

delle terapie da fine 2021 fino al __________ gennaio 2024 che impediscono alla

signora RI 1 di sottoporsi all'intervento.

In particolare, si evidenzia che la decisione dell'Istituto

delle Assicurazioni Sociali risale al 29 novembre 2021. Di conseguenza, RI 1 ha

avuto a disposizione quasi due anni e due mesi per prendere una decisione (o

per essere supportata nel farlo) riguardo all'intervento per la micrognazia.".

Con il proprio ricorso l'assicurata ha prodotto un rapporto

medico, datato 21 marzo 2025 (doc. D), allestito dalle medesime specialiste in

psichiatria, del seguente tenore:

" In

relazione al nostro rapporto del 16 dicembre 2024, si ritiene opportuno

precisare quanto segue: mettiamo alla Vostra attenzione il fatto che non sono

le terapie che RI 1 ha dovuto affrontare da 2017 al 2021 a impedire di

occuparsi della micrognazia, ma piuttosto due fattori fondamentali: il primo

relativo al fatto che le problematiche intrapsichiche in corso in quel tempo

interferissero con la generale possibilità della paziente di accedere a

qualsiasi contesto esterno, sia nell'ambito formativo, che ricreativo, che

della salute dal punto di vista somatico, per cui si registrava un generale

ritiro e isolamento al domicilio.

Il secondo fattore concerne in modo più diretto la problematica

del corpo poiché essendo nella nostra paziente, in quel tempo, sintomatica e

quindi patologica la rappresentazione del corpo (dismorfofobia), la paziente

manifestava un'accentuazione della sintomatologia ansioso-fobica legata al

corpo che non rendeva possibile accedere alla dimensione somatica, in nessun ambito

possibile, se non a prezzo di un'importante reazione di angoscia e percezione

persecutoria del proprio corpo, per cui un intervento in quel tempo di vita

risultava altamente controindicato dal punto di vista psichico - è l'attuale

evoluzione a rendere tale intervento integrabile (oltre che necessario) dalla

paziente sia nei risvolti funzionali che dell'immagine corporea, per cui

necessariamente da posticipare rispetto a quegli anni e integrabile nel suo

significato corretto solo nel tempo attuale in cui la paziente ha fatto

un'evoluzione intrapsichica tale da ora necessitare di potersi occupare del

corpo.".

Dal canto suo l’assicuratore ha ulteriormente interpellato, l'8

aprile 2025 (doc. 45), il suo medico dentista di fiducia, chiedendogli:

" 1.

Dalla documentazione agli atti, in particolare dalla

teleradiografia del 30.09.2021, è possibile riscontrare la presenza di

un'infermità congenita n. 208? Si rileva che sulla base di questa

teleradiografia l'Ufficio AI ha riconosciuto l'infermità congenita.

2.

In caso di risposta negativa alla domanda precedente, com'è

spiegabile una differenza così fondamentale nella valutazione della medesima

fattispecie?

3.

Conferma che nel 2017 i valori per l'infermità congenita non

erano ancora raggiunti?

4.

La critica secondo la quale l'assicuratore malattia avrebbe

potuto / dovuto richiedere delucidazioni rispetto alla radiografia del 2017 è

fondata?

5.

Conferma che la radiografia del 9 gennaio 2020 è troppo scura

per misurare correttamente gli angoli?".

Il 19 aprile 2025 (doc. 46) il dr. __________ ha preso posizione

sui quesiti sottopostigli come segue:

" 1. (…)

nein; sowohl das FR 2021 wie auch dasjenige

von 2020 sind von weit suboptimaler Qualität (entweder sind die

Grundeinstellungen nicht korrekt oder das Röntgen wurde nachträglich

bearbeitet. Von recht guter Qualität ist das FR von 2017. Ich habe alle 3 FR's

ausgemessen soweit möglich. Der Kieferbasenwinkel (hier nicht IV relevant)

liegt zwischen 30 bis 32 Grad; der ANB-Winkel liegt bei allen 3 FR's leicht

unter 8 Grad (Grenzwert IV klar nicht erreicht).

2. (…)

Es handelt sich hier um ein falsch positives

Resultat. Ob bewusst oder nicht kann nicht beurteilt werden.

Der zertifizierte Begutachter ist verpflichtet

die Auswertung auf einem FR vorzunehmen auf welchem die relevanten Messpunkte

klar verifiziert resp. konstruiert werden können. Ursache für falsch positives

Resultat entweder schlechtes FR oder falsche Auswertung

3. (…)

ja nicht erfüllt (bestes FR der gesamten

Dokumentation), gleicher ANB-Winkel bei allen 3 FR's

- zudem verkleinert sich tendenziell der

ANB-Winkel während des Wachstums, weil der Unterkiefer stärker wächst als der

Oberkiefer.

4 (…)

Der Antragsteller ist verpflichtet klar beurteilbare

Unterlagen einzureichen, welche auch nicht manipuliert werden dürfen. (SSO

macht in ihren Mitteilungen regelmässig darauf aufmerksam)

5. (…)

Siehe Antwort 1 und 2".

2.6. Giusta l'art. 19a cpv. 1 OPre,

l'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie assume i costi dei

trattamenti dentari conseguenti ad infermità congenita di cui al capoverso 2 se

le cure sono necessarie dopo il 20° anno di età (lett. a) oppure se lo sono

prima del 20° anno di età per persona soggetta alla LAMal ma non

all'assicurazione federale per l'invalidità (AI) (lett. b). Per il cpv. 2 di

tale norma, configura un'infermità congenita ai sensi del capoverso 1 in

particolare il prognatismo inferiore congenito, quando l'esame craniometrico rivela

una divergenza dei rapporti sagittali della mascella misurata con un angolo ANB

di almeno -1° e quando almeno due paia di denti antagonisti della seconda

dentizione si trovano in posizione d'occlusione incrociata o a martello, o

quando esiste una divergenza di +1° e meno combinato con un angolo

mascello-basale di 37° e più, o di 15° o meno (cifra 22).

Nella DTF 130 V 294, emanata il

22 aprile 2004, l'allora Tribunale federale delle assicurazioni (dal 1° gennaio

2007: Tribunale federale) si è pronunciato sulla richiesta di rimborso delle

spese di intervento dentario - respinta da questo Tribunale – in favore di

un'assicurata affetta da prognatismo inferiore congenito, che adempiva le

condizioni poste dalla cifra 22 di cui all'art. 19a cpv. 2 OPre erano adempiute

(cfr. consid. 5.2). L'Alta Corte ha precisato la sua precedente giurisprudenza osservando,

al considerando 5.3, che per ossequiare alle condizioni poste dalla normativa

in materia, il trattamento dentario di cui era chiesto il rimborso doveva anche

avere rispettato i termini temporali e materiali di cui all'art. 19a cpv. 1

OPre. In particolare, siccome le cure oggetto del litigio erano state eseguite

ben oltre il 20° anno di età della ricorrente, occorreva esaminare se fossero

effettivamente necessarie ("notwendig", "nécessaires") dopo

tale data, come espressamente richiesto dallo stesso art. 19a cpv. 1 lett. a

OPre. Il TFA ha evidenziato in quella sede che non era chiaro se, con l’espressione

di “cure … necessarie dopo il 20° anno di età” stabilita dall’ordinanza, il DFI si riferisse soltanto ai

trattamenti che hanno preso inizio dopo tale giorno oppure comprendesse anche

quelli che sono solo stati completati in seguito (cfr. consid. 5.3.2). L’Alta

Corte ha considerato come la norma si prestasse a più interpretazioni. Innanzitutto,

partendo dal suo tenore letterale, il TF ha rilevato che l'art. 19a cpv. 1

lett. a OPre non si limita a definire il momento topico (20° anno di età) a

partire dal quale è instaurato un obbligo assicurativo per le cure dentarie

conseguenti ad infermità congenita, bensì pone piuttosto l'accento

sull'esigenza che tali cure siano anche (state) necessarie dopo tale momento. Per

il resto la norma regola le competenze dell'assicurazione obbligatoria delle

cure medico-sanitarie e le delimita da quelle dell'assicurazione invalidità. L'art.

19a cpv. 1 OPre configura infatti

una concretizzazione del principio sancito dall'art. 27 LAMal (cfr.

consid. 5.3.3).

Il TF ha rilevato, in quel giudizio, come, dai lavori preparatori,

sia risultata l'esigenza, sollevata dalla Società Svizzera Odontoiatri (SSO)

nei confronti dell'UFAS, di inserire nell'OPre una norma che concretizzasse

l'art. 27 LAMal con riferimento ai trattamenti dentari in caso di infermità

congenite, evidenziando per diverse infermità congenite la necessità d'ordine

medico di eseguire trattamenti dentari o maxillo-facciali solo dopo il

compimento del 20° anno di età e questo alfine di poter garantire il successo

della cura. Con la versione definitiva dell'art.19a cpv. 1 lett. a OPre si è

quindi voluto che le prestazioni dopo i 20 anni fossero poste a carico dell'assicurazione

contro le malattie solo dove ciò fosse veramente necessario e quindi soltanto

in un numero limitato di casi (cfr. consid. 5.3.4).

La nostra Massima Istanza ha poi indicato, al considerando 5.3.5,

che seguendo il senso della normativa così esposto, l'Atlante delle malattie

con effetti sul sistema masticatorio edito dalla SSO - le cui indicazioni non

sono tuttavia vincolanti per il giudice delle assicurazioni sociali (DTF 124 V 351) -

sottolinea alla pag. 169 (corrispondente a pag. 109 della 4a edizione 2018,

aggiornata al 2024) che, nella gran parte delle infermità congenite elencate al

cpv. 2 dell'art. 19a OPre, il trattamento può essere concluso prima del

compimento del 20° anno di età ed essere così posto a carico dell'assicurazione

per l'invalidità, mentre più raramente la cura primaria deve, per ragioni

d'ordine medico, essere proseguita al di là del 20° anno di età. In questi

casi, si è principalmente in presenza di affezioni per le quali degli

interventi di chirurgia maxillo-facciale sono indicati soltanto al termine

della crescita puberale e costituiscono la base dei provvedimenti ortodontici e

restauratori (protesici) successivi. L'Atlante SSO, ha evidenziato il Tribunale

federale delle assicurazioni, menziona con un asterisco le fattispecie in cui

simili situazioni possono verificarsi con maggiore frequenza e nelle quali

delle revisioni secondarie di un trattamento primario possono rendersi

necessarie in uno stadio ulteriore della vita. Questo, sempre secondo l'Atlante

SSO, può avverarsi segnatamente nel caso di prognatismo inferiore congenito (si

annoti qui che, nella versione del 2024 dell’Atlante SSO, la cifra 22 non è più

affiancata da un asterisco, diversamente da quanto avveniva in precedenza).

L’Alta Corte ne ha tratto le seguenti

conclusioni:

" 5.4 Ora, la necessità di colmare

una lacuna assicurativa per quei trattamenti, esulanti dal campo di

applicazione dell'assicurazione per l'invalidità (art. 3 OIC), che, per questioni

d'ordine medico, devono essere realizzati dopo il 20° anno di età, spiega

l'assunzione dei relativi oneri da parte dell'assicurazione obbligatoria delle

cure medico-sanitarie. Potendo, alla luce di queste considerazioni e per una

questione di corretta ripartizione degli oneri tra assicurazione invalidità e

assicurazione malattia, che dev'essere sottratta alla libera scelta degli

assicurati, ritenere necessarie ai sensi dell'art. 19a cpv. 1 lett. a OPre solo

quelle cure dentarie conseguenti a infermità congenita, che, per le ragioni

mediche suesposte, richiedono un intervento al di là del 20° anno di età,

l'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie non dovrebbe essere

chiamata a rispondere delle spese occasionate da trattamenti che avrebbero

potuto essere eseguiti (o comunque completati) entro tale limite temporale - e

che sarebbero pertanto andati a carico dell'assicurazione per l'invalidità - ma

che non lo sono stati per motivi esulanti dalla sfera d'influenza

dell'assicuratore malattia (apparentemente in senso contrario EUGSTER, [Kranken-versicherung,

in: Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht, SBVR, Soziale Sicherheit], il

quale, senza tuttavia confrontarsi con i materiali preparatori e senza

differenziare, osservando come l'assicurazione obbligatoria delle cure

medico-sanitarie debba rimpiazzare l'assicurazione per l'invalidità nell'assunzione

delle prestazioni necessarie non appena l'infermità congenita, soddisfatte le

ulteriori condizioni di cui all'art. 31 cpv. 1 LAMal [DTF 129 V 87 consid. 5.2 e 5.3],

esca a fare parte dal campo di competenza dell'assicurazione per l'invalidità

[cifra marg. 153] - ciò che si verifica segnatamente con il compimento del 20°

anno di età della persona assicurata [art. 13 cpv. 1 LAI; art. 3 OIC]

- si oppone a che gli assicuratori malattia possano negare agli assicurati le

prestazioni di legge per il motivo che gli stessi avrebbero potuto farsi curare

in precedenza a carico dell'assicurazione per l'invalidità [cifra marg. 153

nota 328]).

5.5 Stante quanto precede, si deve

ritenere che, facendo uso dell'ampio potere di apprezzamento concessogli dal

legislatore (art. 33

cpv. 2 e 5 LAMal), l'autore dell'ordinanza ha

unicamente inteso estendere, ma al tempo stesso anche limitare, l'obbligo

prestativo ai trattamenti dentari che non hanno in precedenza potuto essere

posti a carico dell'assicurazione per l'invalidità perché necessariamente

eseguibili, per motivi d'ordine medico, solo dopo i 20 anni. Questa

interpretazione, oltre a meglio conciliarsi con il tenore letterale dell'art. 19a cpv. 1 lett. a OPre,

la cui formulazione altrimenti apparirebbe difficilmente comprensibile se non

addirittura priva di senso, è anche saldamente suffragata dalla volontà storica

dell'autore della norma, la quale, come detto (consid. 5.3.1), per un disposto

di recente costituzione come è quello in esame, riveste un'importanza notevole.

Per il resto, la disposizione d'ordinanza, così interpretata, non sconfina

manifestamente dall'ampio quadro di competenze delegatele e non è contraria

alla volontà del legislatore, il quale ha inteso porre le spese per trattamenti

dentari solo limitatamente a carico dell'assicurazione obbligatoria delle cure

medico-sanitarie (a proposito dell'esame della legalità delle ordinanze

federali cfr. DTF 129 II 164 consid.

2.3, DTF 129 V 271 consid.

4.1.1, DTF 129 V 329 consid.

4.1 e i riferimenti). Ne consegue che la giurisprudenza resa in DTF 129 V 80 a

proposito dell'obbligo contributivo a carico dell'assicurazione obbligatoria

delle cure medico-sanitarie per le cure dentarie conseguenti a infermità

congenita dev'essere precisata nel senso di questa ulteriore limitazione".

Tre mesi dopo, nella DTF 130 V 459

l'Alta Corte ha confermato la giurisprudenza resa nell'esposta DTF 130 V 294

affermando che la necessità, giusta l'art. 19a cpv. 1 lett. a OPre, di una

cura dentaria conseguente a infermità congenita dopo il 20° anno di età, deve essere

ammessa se motivi di ordine medico impongono un intervento solo a quel momento

(cfr. consid. 1.2). Inoltre, il TFA ha stabilito che se, malgrado l'indicazione

medica, l'intervento viene procrastinato per anni o addirittura decenni, non è

più data la necessità della cura dentaria ai sensi della menzionata

disposizione d'ordinanza (cfr. consid. 3).

All'assicurato, nato nel 1947, era stato diagnosticato nel 2000 un

micrognatismo congenito e un prognatismo con un angolo di almeno -3°, così egli

ha chiesto alla sua Cassa malati il riconoscimento dei costi per il trattamento

odontoiatrico necessario, stimati in circa Fr. 15'000.-, che l'assicuratore ha però

rifiutato di assumersi. L'Alta Corte ha dapprima

confermato che le cure dopo i 20 anni sono necessarie ai sensi dell'art. 19a

cpv. 1 lett. a OPre se, per motivi medici, richiedono un intervento solo in

quel momento (cfr. consid. 1.2). Poi si è chinata sulla questione a sapere se

l'assicurazione malattia obbligatoria era responsabile delle cure dentarie del

ricorrente (cfr. consid. 2). Secondo la Cassa malati, l'esistenza di

un'infermità congenita non poteva più essere dimostrata sulla base della

documentazione disponibile (cfr. consid. 2.2). Per il Tribunale cantonale, una

valutazione conclusiva non era possibile senza una precedente radiografia

cefalometrica risalente almeno a prima dell'inserimento della protesi totale,

perciò né l'esistenza né l'assenza di un'infermità congenita ai sensi dell'art.

19a cpv. 2 cifra 22 OPre poteva essere dimostrata con il necessario grado di

verosimiglianza preponderante (cfr. consid. 2.3). D'avviso del ricorrente, la

Cassa malati era tenuta a erogare prestazioni anche in caso di infermità

congenita scoperta solo in età adulta e di conseguenza non segnalata

all'assicurazione invalidità e ha quindi chiesto che fosse chiarita l'esistenza

di un'infermità congenita tenendo conto delle protesi dentarie che sono state posate

in seguito (cfr. consid. 2.4).

Al considerando 3, la Massima

Istanza ha affermato che nel procedimento precedente è stata esaminata

essenzialmente la questione dell'esistenza di un'infermità congenita,

negandola, e che si poteva fare riferimento alle pertinenti argomentazioni dei

primi giudici. L'unica questione che si

poneva era se le protesi dentarie posate dopo lo scambio di allegati davanti

all'autorità giudiziaria cantonale potevano essere considerate

nell'esame dell'esistenza di una infermità congenita. Il TFA non ha tuttavia ritenuto

necessario approfondire questo aspetto, poiché nel caso specifico, vista la

giurisprudenza evidenziata al considerando 1.2, questa questione non doveva

essere risolta in modo definitivo. Anche se, ha osservato l'Alta Corte, a quel

momento si fosse potuto ancora dimostrare con verosimiglianza preponderante che

il ricorrente era affetto da prognatismo inferiore congenito durante l'infanzia

e l'adolescenza, la sua situazione non avrebbe comportato l'obbligo di erogare

prestazioni da parte dell'assicurazione malattia obbligatoria. Al momento della

diagnosi, il ricorrente aveva 53 anni. In nessun caso un trattamento a questa

età può essere definito come "cure dentarie necessarie dopo il 20° anno

di età a causa di un'infermità congenita" ai sensi dell'art. 19a cpv.

1 lett. a OPre.

Infatti:

" Sinn

und Zweck dieser Bestimmung ist es

nämlich, zu ermöglichen, dass

Behandlungen unter dem Gesichtspunkt der Wirksamkeit im aus medizinischer Sicht

richtigen Zeitpunkt vorgenommen werden können. Wie den Materialien zu entnehmen

ist, sollen Behandlungen von Geburtsgebrechen im Kiefer- und Gesichtsbereich

grundsätzlich so geplant und durchgeführt werden, dass sie bis zur Vollendung

des 20. Altersjahres und somit bis zum Ende der Leistungspflicht der

Invalidenversicherung abgeschlossen werden können. In einem Teil der Fälle

kollidiert aber diese Altersgrenze mit medizinischen Erfordernissen wie auch

mit dem minimal vorausgesetzten Entwicklungsstand bezüglich Skelettwachstum

und/oder Zahnentwicklung als Vorbedingung für gewisse Massnahmen. So können

gerade bei der Prognathia inferior congenita die skelettal begründeten

Kieferstellungsanomalien erst dann mit Aussicht aufbleibenden Erfolg korrigiert

werden, wenn der pubertäre Wachstumsschub abgeschlossen ist (Stellungnahme der

SSO vom 5. Juli 1996 und Protokoll der Eidgenössischen Fachkommission für allgemeine

Leistungen der Krankenversicherung [ELK], Sitzung vom 29. August 1996). Sind

diese Voraussetzungen einmal erfüllt, liegt dann aber von der medizinischen

Indikation her der richtige Zeitpunkt für die Durchführung und für den

Abschluss der zahnärztlichen oder kieferchirurgischen Behandlung eines

Geburtsgebrechens vor. Wird damit über Jahre oder gar Jahrzehnte zugewartet,

ist die Notwendigkeit der zahnärztlichen Behandlung im Sinne der erwähnten

Verordnungsbestimmung nicht mehr gegeben und die Leistungspflicht der

obligatorischen Krankenpflegeversicherung für eine durch ein Geburtsgebrechen

bedingte zahnärztliche Behandlung zu verneinen.".

Come rammentato dall’Alta Corte lo scopo dell'art. 19a cpv. 1

lett. a OPre è di consentire l’esecuzione di trattamenti nel momento in cui essi

sono più efficaci dal punto di vista medico. Come si evince dai lavori

preparatori, i trattamenti per le infermità congenite della mascella e della

regione facciale dovrebbero essere generalmente pianificati e realizzati in

modo tale da potere essere completati entro il compimento del 20° anno di età

del paziente e quindi entro la fine dell'obbligo di prestazione

dell'assicurazione invalidità. In alcuni casi, tuttavia, questo limite di età entra

in conflitto con esigenze mediche come pure con il livello minimo di sviluppo

richiesto per quanto riguarda la crescita dello scheletro e/o lo sviluppo dei denti

come prerequisito per determinate misure. Proprio nel caso del prognatismo

inferiore congenito, ad esempio, le anomalie della posizione della mandibola dovute

a fattori scheletrici possono essere corrette con successo duraturo solo dopo

che è terminata la fase di crescita puberale. Una volta soddisfatte queste

condizioni, il momento giusto per effettuare e completare la cura dentaria o

chirurgica maxillo-facciale di un'infermità congenita è determinato da un punto

di vista medico. Se si attendono anni o addirittura decenni, la necessità di un

trattamento dentario ai sensi della citata norma non sussiste più e l'obbligo dell'assicuratore

malattia di erogare prestazioni per il trattamento dentario dovuto a

un'infermità congenita deve essere negato.

Nella STFA K 146/05 del 29 dicembre 2006, la nostra Massima

Istanza ha ricordato che l'assicurazione malattia deve assumersi i costi in

luogo dell'assicurazione invalidità appena quest'ultima termina le sue

prestazioni. Tuttavia, i trattamenti dentari occasionati da un'infermità

congenita ai sensi dell'art. 27 LAMal danno luogo a prestazioni dell'assicurazione

malattia obbligatoria soltanto se le condizioni dell'art. 31 cpv. 1 LAMal sono

realizzate. Inoltre, sono ritenuti necessari ai sensi dell'art. 19a cpv. 1

lett. a OPre soltanto quei trattamenti dentari derivanti da un'infermità

congenita che, per delle ragioni mediche, richiedono un intervento dopo il 20°

anno di età (cfr. consid. 5.2). Nella fattispecie giudicata dal TF, dai referti

medici è risultato che non erano adempiute le condizioni previste dalle cifre

20 (micrognatismo inferiore congenito) e 21 (mordex apertus congenito)

dell'art. 19a cpv. 2 OPre affinché l'infermità congenita potesse giustificare la

copertura delle cure dentarie che ha provocato. Ma anche se una di queste

condizioni fosse stata soddisfatta, ha affermato il TFA, la cura non sarebbe

stata coperta dall'assicurazione malattia obbligatoria. In effetti,

l'indicazione medica era già stata data prima del compimento del 20° anno di

età e non si poteva ritenere che ragioni mediche richiedessero che il

trattamento dentario causato dall'infermità congenita fosse eseguito solo

quando l'assicurato aveva quasi quarant'anni (cfr. consid. 5.4).

Anche la STF 9C_223/2009 del 16 aprile 2010 ricorda che i

trattamenti dentari consecutivi a un'infermità congenita ai sensi dell'art. 27

LAMal danno diritto alle prestazioni dell'assicurazione malattia obbligatoria

soltanto quando le condizioni dell'art. 31 cpv. 1 LAMal sono realizzate (cfr.

consid. 2.2). In quel caso, l'assicurata presentava un micrognatismo congenito

la cui gravità, secondo i giudici cantonali, necessitava di un trattamento

ortodontico che l'assicurazione invalidità aveva assunto fino al momento in cui

l'interessata ha compiuto i 20 anni. Essi hanno inoltre constatato che i

disturbi presentati che giustificavano una nuova cura costituivano una recidiva

dell'infermità congenita coperta a suo tempo dall'assicurazione invalidità.

L'autorità giudiziaria cantonale ha perciò considerato che il trattamento di

questa patologia dovesse essere assunto dall'assicurazione malattia nella

misura in cui si trattava delle conseguenze di un'infermità congenita, ossia di

una malattia grave giusta l'art. 31 cpv. 1 LAMal concretizzata dall'art. 19a

OPre. In questa costellazione, non era richiesto che le conseguenze

presentassero i criteri di dismorfismo facciale previsti dall'art. 19a cpv. 2

cifra 20 OPre, ma solo che li presentasse l'infermità congenita che aveva

richiesto il trattamento iniziale.

L’assicuratore malattia ricorrente considerava escluso un suo

obbligo prestativo siccome l'affezione successiva non presentava i criteri di

dismorfismo facciale richiesti dalla norma (cfr. consid. 3.2).

Per l’Alta Corte il micrognatismo inferiore congenito, in quanto

infermità congenita ai sensi dell'art. 19a cpv. 2 cifra 20 OPre, è una malattia

grave e non evitabile dell'apparato masticatorio giusta l'art. 31 cpv. 1 lett.

a LAMal. Nel caso esaminato questa patologia aveva reso necessario un

trattamento ortodontico dal decimo anno di età dell'assicurata, cure che

l'assicurazione invalidità aveva riconosciuto fino al ventesimo anno. La cura si

era resa necessaria dopo il ventesimo anno di età a causa di una recidiva di

questa infermità congenita, ossia a causa della manifestazione di una

condizione che senza dubbio si trovava in rapporto di causalità con una malattia

grave e non evitabile dell'apparato masticatorio o dell'espressione secondaria

di una tale malattia (art. 31 cpv. 1 lett. a LAMal). Per il TF si trattava

quindi sempre della cura di una malattia grave e non evitabile del sistema

masticatorio, resa necessaria dopo il ventesimo anno di età. Le condizioni per

la copertura del trattamento di una ricaduta erano quindi soddisfatte ai sensi

degli art. 31 cpv. 1 lett. a LAMal e 19a cpv. 1 lett. a OPre, tanto più che la

legge non prevede alcuna limitazione temporale alla nozione stessa di malattia

grave e non evitabile del sistema masticatorio (cfr. consid. 4.2). Il ricorso è

stato quindi respinto.

Nella STF 9C_237/2010 del 30 agosto 2010 l'Alta Corte ha esaminato

il diritto della ricorrente, nata nel 1968, affetta da prognatismo mascellare e

mandibolare, al rimborso di spese dentarie. Il Tribunale federale ha rilevato

che le conclusioni del Tribunale cantonale, secondo cui l'intero trattamento

dentario a cui si è sottoposta l'assicurata avrebbe potuto essere effettuato

prima del limite temporale dei 20 anni previsto dall'art. 19a cpv. 1 OPre, si

fondava sulle sole indicazioni della ricorrente, ma poiché si trattava di una

constatazione di carattere medico, in linea di principio avrebbe richiesto il

parere di un medico dentista, in quanto è di competenza, in primo luogo, di uno

specialista in medicina dentaria pronunciarsi sulla necessità di un trattamento

medico prima di raggiungere una determinata soglia di età. Nel caso esaminato

dal Tribunale federale, i dentisti curanti hanno rilevato che la mal occlusione

dentaria e scheletrica avrebbe giustificato una presa a carico

dell'assicurazione invalidità prima dei venti anni rispettivamente in passato.

Di conseguenza, secondo il TF, era a buon diritto che i giudici cantonali hanno

negato il diritto della ricorrente all'assunzione delle spese in esame in virtù

dell'art. 19a cpv. 2 cifra 22 OPre, non potendo l'assicuratore malattia essere

chiamato a rispondere di costi derivanti da un trattamento che avrebbe potuto essere

effettuato prima che il paziente compisse venti anni (cfr. consid. 4.3).

Ciò stante, l'infermità congenita di cui soffriva la ricorrente

(prognatismo inferiore congenito ai sensi dell'art. 19a cpv. 2 cifra 22 OPre)

deve essere assimilata a una malattia grave dell'apparato masticatorio ai sensi

dell'art. 31 cpv. 1 lett. a LAMal, cui si riferiscono le casistiche previste

dall'art. 17 OPre (cfr. consid. 6). Fra le malattie gravi e non evitabili

dell'apparato masticatorio che danno diritto all'assunzione dei costi delle

cure dentarie da parte dell'assicurazione malattia obbligatoria figurano in

particolare le disgrazie che

provocano affezioni considerate come malattie (lett. f), quali la sindrome

dell'apnea del sonno (cifra 1), le turbe gravi di deglutizione (cifra 2) e le

asimmetrie cranio-facciali gravi (cifra 3) (cfr. consid. 6.1). Tenuto conto del

danno alla salute constatato e dell'opinione del dentista curante, che ha accertato

nella paziente una disgrazia con grave asimmetria cranio-facciale, né la Cassa

malati né la giurisdizione cantonale avevano ragione di negarle il diritto di

ottenere la copertura delle prestazioni richieste senza esaminare se le

condizioni dell'art. 17 lett. f cifra 3 OPre fossero soddisfatte (prima degli

interventi chirurgico e ortodontico). In particolare, considerato il principio

inquisitorio che regola la procedura amministrativa in materia di assicurazione

sociale (cfr. art. 43 cpv. 1 LPGA), l'assicuratore malattia non poteva

limitarsi a indicare che non disponeva di elementi che gli permettessero

di valutare e misurare il grado di gravità secondo tale disposizione dell'OPre

e rifiutare, senza ulteriori accertamenti, la copertura in questione. Tenuto

conto del parere del dentista curante, l'incarto conteneva indizi sufficienti

affinché l'amministrazione e, in sua inazione, l'autorità giudiziaria cantonale

si pronunciasse sul diritto in questione dal profilo degli artt. 31 cpv. 1

lett. a LAMal e 17 OPre (cfr. consid. 6.2). Il Tribunale federale ha perciò

rinviato gli atti all'istanza inferiore per esaminare l'assunzione da parte dell'assicuratore

malattia dei costi della cura in esame giusta l'art. 17 lett. f cifra 3 OPre

(cfr. consid. 6.3).

Con la STF 9C_357/2011 del 23 novembre 2011 la Massima Istanza

federale ha ricordato che le cure dentarie dovute a infermità congenita rientrano

nell'ambito dell'assicurazione obbligatoria contro le malattie solo se sono

soddisfatte le condizioni di cui all'art. 31 cpv. 1 LAMal e il requisito della

necessità di cure dopo il 20° anno di età giusta l'art. 19a cpv. 1 lett. a

OPre, ciò che avviene solo se sono adempiute le condizioni restrittive poste con

le DTF 130 V 294 e 459 e che richiedono in particolare che l'indicazione medica

imponga un trattamento dopo il 20° anno di vita (cfr. consid. 3). L'Alta Corte

ha riconosciuto che il morso aperto, a causa della sua gravità, soddisfaceva i

requisiti per essere considerato un'infermità congenita. Tuttavia, ciò non

significava che l'assicurazione malattia obbligatoria fosse tenuta a pagare per

il trattamento in questione. Al momento della richiesta di assunzione delle

spese, la persona assicurata, nata nel 1972, aveva 37 anni. Va infatti

ricordato che l'art. 19a cpv. 1 lett. a OPre non esclude in ogni caso un

obbligo di prestazione dell'assicurazione malattia anche dopo il 20° anno di

età, ma quest'obbligo si limita ai casi in cui la necessità di un trattamento

successivo è data esclusivamente da motivi medici (cfr. consid. 6.2: "(…) Zwar schliesst Art. 19a Abs. 1 lit. a KLV

eine Leistungspflicht der obligatorischen Krankenpflegeversicherung auch nach

dem 20. Altersjahr nicht in jedem Fall aus. Sie ist aber auf Fälle beschränkt,

in denen ausschliesslich medizinische Gründe eine spätere Behandlung erfordern.

(…)").

Il Tribunale federale ha ritenuto che a giusta ragione i primi giudici hanno escluso

la presenza di tali motivi. Il trattamento della mal occlusione congenita non

sembrava essere stato un problema durante l'infanzia o l'adolescenza

dell'assicurato. I medici hanno menzionato per la prima volta nel 2001 le

possibili cure (chirurgia maxillo-facciale e/o ortodonzia) e hanno quindi

ritenuto che fosse necessario un trattamento. Tuttavia, per motivi

professionali la ricorrente ha rinunciato all'intervento chirurgico e l'ha rimandato

per diversi anni. Il Tribunale cantonale non ha violato il diritto federale nel

negare l'obbligo di assunzione dei costi da parte dell'assicurazione malattia

obbligatoria a motivo che il trattamento del 2009 non poteva più essere

considerato una cura dentaria necessaria dovuta a un'infermità congenita dopo

il 20° anno di età. Anche se dal 2001 si fosse verificato un peggioramento,

circostanza che poteva rimanere aperta, per il TF ciò non avrebbe portato a una

diversa valutazione. Indipendentemente dal fatto che nel 2001 sussistesse (ancora)

un obbligo di pagare da parte dell'assicurazione obbligatoria delle cure

medico-sanitarie, non è in ogni caso possibile giustificare anni dopo un

obbligo dell'assicurazione di assumersi i costi di una cura che ha indiscutibilmente

continuato ad essere rimandata per motivi non medici, e tanto meno per dei peggioramenti

intervenuti nel frattempo e per i relativi costi aggiuntivi (cfr. consid. 6.3).

Nel caso giudicato il 3 marzo 2021 pubblicato in DTF 147 V 187 (e

in SVR 2021 KV Nr. 10), una giovane, nata nel 1972 e affetta da anodontia (o

agenesia) multipla, aveva subito in Germania tra il 2000 e il 2004 un aumento

della cresta ossea sia nell'arcata superiore sia in quella inferiore a seguito

della rimozione di un innesto pelvico, con successivo restauro protesico. Il

tema all’esame della Corte non era l'assunzione dei costi per il trattamento

iniziale dell'infermità congenita, ma l’assunzione dei costi del risanamento di

questa protesi provvisoria, che si era nel frattempo usurata. Era pertanto

necessario verificare se, come sostenuto dalla Cassa malati ricorrente, l'obbligo

di erogare prestazioni per infermità congenita decadesse anche per le cure

successive, qualora il trattamento iniziale fosse stato eseguito, ma (senza

apparente motivo medico) solo dopo il compimento dei 20 anni. Poteva tuttavia

rimanere aperta la questione se, in determinate situazioni, i costi per un

trattamento dentario iniziale dopo il compimento dei 20 anni dovessero essere assunti

dall'assicuratore malattia, come ha spiegato l'Ufficio federale della sanità

pubblica facendo riferimento alla necessità medica, che a suo avviso era

l'unico criterio rilevante (cfr. consid. 4.4). Il Tribunale federale ha,

dapprima, evidenziato che i primi giudici hanno correttamente affermato che le

cure dentarie derivanti da un'infermità congenita rientrano nell'ambito delle prestazioni

dell'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie solo se sono soddisfatti

Fatti

i requisiti dell'art. 31 cpv. 1 LAMal (precisati all'art. 19a OPre per le

infermità congenite). È anche corretto che sono considerate necessarie, ai

sensi dell'art. 19a cpv. 1 lett. a OPre, solo le cure dentarie causate da

un'infermità congenita che, per motivi medici, vengono eseguite solo dopo i 20

anni, mentre l'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie non è di

regola tenuta a coprire i costi dei trattamenti che avrebbero potuto essere

eseguiti entro tale termine a spese dell'assicurazione invalidità (cfr. consid.

2.1; DTF 130 V 294 consid. 5.3). L'Alta Corte ha aggiunto che l'art. 19a cpv. 1

OPre, insieme all'art. 31 cpv. 1 LAMal, precisa anche l'art. 27 LAMal, secondo

cui l'assicurazione malattia obbligatoria assume gli stessi costi delle

prestazioni in caso di malattia per le infermità congenite non coperte

dall'assicurazione invalidità (cfr. consid. 2.2). La

ripartizione della

competenza per la copertura delle infermità congenite di

carattere dentario, derivante dagli articoli 13 segg.

LAI, dall'articolo 27 LAMal e dall'articolo 19a cpv. 1 OPre,

si basa sull'idea che, dal punto di

vista dell'efficacia, le cure dentarie dovrebbero essere

completate al momento opportuno dal punto di

vista medico, di norma

prima del compimento del 20° anno

di età e quindi fino alla fine dell'obbligo di prestazione dell'assicurazione

invalidità. Ciò significa

che l'assicuratore malattia non è di regola responsabile dei costi della cura iniziale

dopo il 20° anno di età, a meno che il momento posticipato non sia motivato esclusivamente

da ragioni mediche. Questo perché, anche in caso di infermità congenite

dentarie, l'assunzione dei costi da parte dell'assicurazione obbligatoria delle

cure medico-sanitarie presuppone generalmente una malattia grave e non evitabile

dell'apparato masticatorio (art. 31 cpv. 1 lett. a in combinato disposto con l'art.

27 LAMal). Se il trattamento è stato rinviato a dopo il 20° anno di età senza

un'indicazione medica, ciò indica di regola che la malattia non è

sufficientemente grave (cfr. consid. 5.1). In quel caso l'assicurata soffriva

probabilmente dell'infermità congenita di "anodontia multipla", per

cui nel caso specifico (con solo quattro dei 32 denti permanenti) era

indubbiamente presente una grave malattia dell'apparato masticatorio. Questa era inoltre da considerarsi inevitabile.

Pertanto, il trattamento successivo contestato

serviva fondamentalmente

a curare una grave e non evitabile malattia del sistema masticatorio ai sensi dell'art. 31 cpv. 1 lett. a LAMal. Inoltre, dal punto di vista medico, era indiscutibilmente necessario

a causa dell'usura della protesi originale, che aveva ormai circa

20 anni (cfr. consid. 5.2). Giusta l'art. 19a cpv. 1 lett. a OPre, l'assicurazione

malattia assume solo i costi delle cure dentarie conseguenti ad infermità

congenita di cui al capoverso 2 della disposizione soltanto se "le

cure sono necessarie dopo il 20° anno di età". Restava da verificare

se, in base a ciò, non sussistesse l'obbligo di versare le prestazioni dell'assicurazione

malattia obbligatoria per le cure successive, se il trattamento iniziale – a carico

di un altro ente – era stato effettuato senza apparenti motivi medici solo dopo

il ventesimo anno di età (cfr. consid. 5.3). Per

l'Alta Corte, è certo che se il trattamento è inizialmente coperto

dall'assicurazione invalidità, l'assicurazione malattia dovrebbe assumersi come

prestazioni obbligatorie le nuove cure necessarie, ad esempio in caso di usura

o di conseguenze tardive. Allo stesso modo, secondo la giurisprudenza, può

richiedere le prestazioni dell'assicurazione malattia giusta l'art. 31 cpv. 1

lett. a LAMal chi - in assenza di un'infermità congenita - soffre di una grave

e inevitabile malattia dell'apparato masticatorio, ad esempio a causa di un'atrofia

estrema dell'osso mascellare che richiede un aumento osseo e impianti. Ciò vale

in linea di principio indipendentemente dal fatto che si tratti di una cura

iniziale o successiva o dal momento in cui è stato effettuato il primo trattamento.

In entrambi i casi descritti, ovviamente rimane riservato l'esame dei criteri

di efficacia, appropriatezza ed economicità ai sensi dell'art. 32 LAMal. Va

inoltre osservato il principio generale dell'obbligo di ridurre il danno (cfr. consid. 5.3.1).

Il fatto che le persone con infermità

congenite si trovino sfavorite rispetto a quelle con gravi malattie

dell'apparato masticatorio fondamentalmente comparabili, che si manifestano più

tardi, non risulta né dalla formulazione degli artt. 27 e 31 cpv. 1 lett. a

LAMal, né dai lavori preparatori e neppure dal testo dell'art. 19a cpv.

1 lett. a OPre e dalla sua storia legislativa. Questo non avrebbe nemmeno senso,

poiché con l'art. 27 LAMal l'intenzione del legislatore era proprio quella di

obbligare l'assicuratore malattia a fornire prestazioni per le infermità

congenite laddove non vi fosse una copertura dell'assicurazione invalidità. Come

sostenuto dall'UFSP, non v'erano quindi ragioni evidenti per esonerare

l'assicuratore malattia dall'obbligo di erogare le prestazioni solo a causa di

un trattamento iniziale effettuato in ritardo, laddove tale ritardo non gli comporti

maggiori costi successivi né gli venga richiesto di assumersi la cura iniziale.

Ciò vale a maggior ragione in quanto, a differenza di quanto avviene per il

trattamento iniziale (cfr. consid. 5.1), nel caso dell'assunzione dei costi delle

cure successive non si tratta, dal punto di vista dell'efficacia, di incentivare

il primo trattamento nel momento in cui è più opportuno dal punto di vista

medico (cfr. consid. 5.3.2).

In conclusione, dall'art. 19a cpv. 1 OPre e dalla giurisprudenza, non

si può dedurre che l'obbligo dell'assicuratore malattia di erogare prestazioni si

estingua automaticamente anche per le cure successive se l'assicurato ha fatto

curare adeguatamente la sua infermità congenita, senza alcun apparente motivo

medico, solo dopo il compimento del 20° anno di età. Al contrario: se la cura

successiva, anche se il trattamento iniziale fosse stato effettuato prima del

compimento dei 20 anni (o, per ragioni mediche, solo dopo tale momento), avesse

dovuto essere effettuata con probabilità preponderante dopo il compimento del

20° anno di età – e quindi a carico dell'assicurazione malattia obbligatoria –,

si tratterebbe di una cura che, ai sensi dell'art. 19a cpv. 1 OPre, è (medicalmente)

necessaria dopo i 20 anni. Il TF ha considerato che questa costellazione si

verificava esattamente nel caso giudicato ed ha considerato come non fosse

determinante stabilire in che misura il trattamento dell'infermità congenita della

anodontia multipla (cifra 206 OIC), nel caso dell'assicurata, avrebbe potuto

essere completato prima dei 20 anni della paziente, cosa che non poteva

comunque essere ipotizzata senza ulteriori verifiche. Per il TF non era

necessario approfondire questo aspetto, così pure rispondere alla domanda a

sapere se almeno una parte del trattamento dell'infermità congenita fosse già

stata effettuata in Turchia prima del ventesimo anno di età dell'assicurata

(cfr. consid. 5.3.3).

In sunto per l’Alta Corte, se, nel

caso di una malattia grave e non evitabile dell'apparato masticatorio (qui:

anodontia), che è da qualificare quale infermità

congenita, il trattamento iniziale viene effettuato solo dopo il compimento del

20° anno di età senza un motivo medico apparente, ciò non comporta

automaticamente l'esclusione della presa a carico dei trattamenti successivi da

parte dell'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie.

2.7. Nel caso concreto, è pacifico che

la ricorrente presenti un micrognatismo inferiore in severa seconda classe

scheletrica, che l'ha portata a sottoporsi a diverse cure ortodontiche presso

le specialiste dr.sse med. dent. __________ dal 2012 al 2020 e __________ dal

2022 al 2024. Non solo le ortodontiste curanti e il prof. dr. __________, ma

anche il dr. __________, medico dentista specialista fiduciario della Cassa

malati resistente, si sono dichiarati concordi nel ritenere che l'intervento

chirurgico di osteotomia bimascellare con avanzamento mandibolare fosse l'unica

soluzione per ovviare a questa grave malformazione congenita. L'assicurazione

invalidità è intervenuta assumendosi i costi per la cura del micrognatismo

inferiore congenito (cifra 208 dell'Allegato all'Ordinanza del DFI sulle

infermità congenite [OIC-DFI, RS 831.232.211]), tuttavia, a causa di un

annuncio tardivo dell'infermità congenita e quindi della richiesta di

provvedimenti sanitari, per il periodo soltanto dal 30 settembre 2021 fino al

compimento dei 20 anni dell'assicurata.

Occorre ricordare che le cure dentarie dovute a un'infermità

congenita rientrano nell'ambito dell'assicurazione obbligatoria contro le

malattie solo se sono soddisfatte le condizioni di cui all'art. 31 cpv. 1 LAMal

e il requisito della necessità di cure dopo il 20° anno di età giusta l'art.

19a cpv. 1 lett. a OPre, ciò che è il caso solo se sono soddisfatte le

condizioni restrittive poste dalla giurisprudenza nel 2004 (DTF 130 V 294 e DTF

130 V 459) e che richiedono in particolare che l'indicazione medica imponga un

trattamento dopo il 20° anno di età (STF 9C_357/2011 del 23 novembre 2011, consid.

3).

Secondo la Cassa malati, che ha analizzato la situazione con

l'aiuto del dr. med. dent. __________, l'esistenza di un'infermità congenita non

poteva essere dimostrata sulla base della documentazione a disposizione, poiché

le radiografie cefalometriche del 9 gennaio 2020 e del 30 settembre 2021 non

erano state scattate con una qualità tale che si potevano rilevare i parametri

richiesti dall'assicurazione invalidità (cifra 208 OIC) per definire la

presenza di un'infermità congenita (micrognatismo inferiore congenito).

Proprio perché le radiografie inviatele dai medici dentisti

curanti non permettevano una lettura ottimale, in alcune occasioni (doc. 1, 11,

13, 14, 17, 28 e 29) la Cassa malati, in virtù del suo obbligo di accertare i

fatti (art. 43 cpv. 1 LPGA), ne ha richiesto la ritrasmissione ai diretti

interessati, possibilmente in formato digitale. Secondo il suo medico dentista

fiduciario, la qualità che presentavano anche i nuovi documenti non era tuttavia

tale da poter misurare con certezza gli angoli (ANB e mascellobasale) alfine di

definire se era data un'infermità congenita, ma ad ogni modo mostravano dei

valori inferiori a quelli richiesti dall'OIC. Solo la radiografia cefalometrica

del 3 gennaio 2017 permetteva, grazie alla buona qualità dell'immagine, di misurare

gli angoli, che non erano però tali da riconoscere un'infermità congenita.

2.8. Per il TCA, le opinioni a confronto

sull'esistenza di un'infermità congenita sono contraddittorie, riguardo sia alla

qualità delle immagini sia alla qualifica del micrognatismo inferiore. La

dr.ssa __________ è concorde con il collega dr. __________ che nel 2017 i parametri

per l'infermità congenita cifra 208 OIC non erano rispettati, precisando, però,

che l'accoglimento da parte dell'assicurazione invalidità di provvedimenti

sanitari come infermità congenita si basava sulla teleradiografia del 30

settembre 2021, da cui emergeva che i valori per questa infermità congenita erano

stati raggiunti (doc. 36).

Per quanto gli era invece possibile capire stante, a suo dire, la

bassa qualità dei reperti messigli a disposizione, il dr. __________ ha

misurato degli angoli che in tutte e tre le immagini (del 3 gennaio 2017, del 9

gennaio 2020 e del 30 settembre 2021) variavano fra i 30 e i 32°, mentre

l'angolo ANB era leggermente inferiore agli 8 gradi (doc. 46), motivo per cui

non ha ammesso la presenza di un'infermità congenita.

Da parte sua, la dr.ssa __________, in occasione della richiesta

di provvedimenti sanitari all'Ufficio assicurazione invalidità nel 2021, basandosi

sulla teleradiografia espressamente fatta per quell'occasione, il 30 settembre

2021, aveva misurato degli angoli di +34° e di +9° (doc. 7).

Il medico dentista fiduciario ha osservato che la differenza che

si è venuta a creare fra la valutazione espressa in ambito di assicurazione

invalidità per la richiesta di provvedimenti sanitari, che ha portato l'Ufficio

AI a riconoscere l'infermità congenita cifra 208 OIC, e quella attuale in

ambito di assicurazione malattia obbligatoria, dove non sarebbe stato possibile

confermare i valori necessari per ammetterla, può derivare dal fatto che si sia

trattato di un risultato falso positivo, dovuto a radiografie cefalometriche di

scarsa qualità oppure, ha ipotizzato ancora il dr. __________, a un'errata

valutazione delle stesse (doc. 46).

In effetti, le tre radiografie cefalometriche allegate alla sua

ultima presa di posizione del 19 aprile 2025 (doc. 46), presentano delle

immagini di difficile comprensione per potere determinare la presenza dei

necessari valori (gradi degli angoli) per definire se si tratti di un

micrognatismo inferiore congenito. Di migliore qualità sono invece le

teleradiografie del 2017 e del 2020 inviate l'11 settembre 2024 (doc. 29) dalla

dr.ssa __________ alla Cassa malati, che il suo medico dentista di fiducia ha

comunque pure ricevuto, unitamente all'intero incarto, al fine di determinarsi

sull'assunzione dei costi per la cura ortodontica e/o maxillo-facciale

preventivata dalla dr.ssa med. dent. __________.

Per il Tribunale, dai referti medici agli atti non è possibile dimostrare,

con il grado di verosimiglianza preponderante, né l'esistenza né l'assenza dell'infermità

congenita del micrognatismo inferiore congenito ai sensi dell'art. 19a cpv. 2

cifra 20 OPre (e non la cifra 208 OIC che, seppure il testo sia identico, è

applicabile solo in ambito di assicurazione invalidità). Gli specialisti che

hanno valutato la situazione non sono infatti unanimi sulla connotazione di

infermità congenita da attribuire al micrognatismo inferiore di cui è affetta

l'assicurata. Pertanto, non si può ritenere che siano adempiute le condizioni

previste dalla cifra 20 dell'art. 19a cpv. 2 OPre affinché l'infermità

congenita possa giustificare la copertura delle cure dentarie che ha provocato

(STFA K 146/05 del 29 dicembre 2006, consid. 5.4).

2.9. Un accertamento ulteriore della situazione

radiografica da parte di questo Tribunale al fine di determinare la presenza di

un'infermità congenita può comunque rimanere aperta. Infatti, quand'anche si

ammettesse che una delle condizioni previste dalla cifra 20 dell'art. 19a cpv.

Considerandi

2.

OPre fosse adempiuta, il trattamento previsto dai dentisti curanti, consistente

in un avanzamento chirurgico del mascellare (che secondo la ricorrente avrebbe

avuto luogo il 1° luglio 2025, doc. XII), non sarebbe coperto

dall'assicurazione malattia obbligatoria stante l'assenza del presupposto

previsto dall'art. 19a cpv. 1 lett. a OPre (STFA K 146/05 del 29 dicembre 2006,

consid. 5.4).

Va infatti ricordato che l'assicuratore malattia non è tenuto ad

assumersi i costi per interventi ortodontici e/o maxillo-facciali eseguiti da

un assicurato dopo il compimento dei 20 anni a causa di un'infermità congenita.

L'art. 19a cpv. 1 lett. a OPre non esclude in ogni caso un obbligo di

prestazione dell'assicurazione malattia anche dopo il 20° anno di età, ma

quest'obbligo si limita ai casi in cui la necessità di un trattamento

successivo è data esclusivamente da motivi medici (STF 9C_357/2011 del 23

novembre 2011, consid. 6.2).

Il micrognatismo inferiore congenito, in quanto infermità

congenita ai sensi dell'art. 19a cpv. 2 cifra 20 OPre, è una malattia grave e

non evitabile dell'apparato masticatorio giusta l'art. 31 cpv. 1 lett. a LAMal

(STF 9C_223/2009 del 16 aprile 2010, consid. 4.2). I trattamenti dentari

consecutivi a un'infermità congenita ai sensi dell'art. 27 LAMal danno però

diritto a prestazioni dell'assicurazione malattia soltanto quando le condizioni

dell'art. 31 cpv. 1 LAMal sono realizzate. Inoltre, sono ritenuti necessari

giusta l'art. 19a cpv. 1 lett. a OPre solo quei trattamenti dentari derivanti

da un'infermità congenita che, per motivi medici, richiedono un intervento dopo

il 20° anno di età (STFA K 146/05 del 29 dicembre 2006, consid. 5.2).

L'Atlante delle malattie con effetti sull'apparato masticatorio,

4a edizione del 2018 aggiornata al 2024, edita dalla Società Svizzera

Odontoiatri (SSO), indica che in un gran numero delle infermità congenite

riportate in quel capitolo, "Le cifre che si riferiscono a dei trattamenti

mirati essenzialmente sulla regione oro-facciale o concernenti le conseguenze

dirette della malattia di base che necessitano di tali trattamenti, sono

stampati in grassetto. In un gran numero di questi casi, il trattamento può

essere completato prima che il paziente raggiunga l'età di 20 anni e quindi

ancora sotto la copertura dell'Assicurazione invalidità. Più raramente, il trattamento

iniziale deve essere continuato oltre la fine del 20° anno di età per motivi

medici. Questo riguarda principalmente le situazioni in cui la chirurgia maxillo-facciale,

che è indicata solo dopo il completamento della crescita puberale, costituisce

la base per le misure ortodontiche e restaurative finali (protesi dentarie). Le

cifre per le quali ciò si verifica più spesso sono contrassegnate da (*).

Specialmente per queste malattie possono rendersi necessarie delle revisioni

del trattamento iniziale più in là nel tempo" (pag. 109). Il

micrognatismo inferiore congenito previsto alla cifra 20 non è contrassegnato

con un asterisco (pag. 113).

Nemmeno i vari medici dentisti intervenuti nel caso di specie

hanno sostenuto che la chirurgia maxillo-facciale necessaria all'assicurata per

curare la grave compromissione della regione oro-facciale fosse indicata solo successivamente

al completamento della crescita puberale e quindi che il trattamento iniziale

dovesse essere continuato dopo il 20° anno di età per motivi medici. Infatti,

l'indicazione medica di procedere con l'intervento bimascellare era già stata

data prima del compimento del 20° anno di età dell'assicurata e ciò

risulta, in primo luogo, dalle cartelle cliniche delle ortodontiste curanti dove

emerge chiaramente la segnalazione della necessità di questo intervento di

chirurgia maxillo-facciale. La dr.ssa __________, già il 18 ottobre 2017 (doc.

23) "spiega tutte le possibilità necessarie per modificare il suo

aspetto fisico e la chirurgia necessaria sotto protocollo ortodontico iniziale.

Chirurgia a 18 anni" e il 15 gennaio 2020 ha segnalato che

"viene vista dal dr. __________ per capire se è possibile fare chirurgia

mandibolare per correggere i problemi estetici e scheletrici si decide di

togliere i denti del giudizio entro fine anno e tra 1 e mezzo farà la chirurgia".

La dr.ssa __________ ha indicato sin dalla prima visita dell'8 giugno 2022 (doc.

31), quindi quando l'insorgente aveva poco più di 18 anni, che "Il caso

è dichiaratamente chirurgico (….) bisogna mandare il caso al Prof. __________

chiedendo di convocarla per intervento di avanzamento mandibolare e

mentoplastica".

È poi stata la stessa dr.ssa __________ che il 4 novembre 2024

(doc. 36) ha spiegato alla Cassa malati resistente che il piano di trattamento

sarebbe stato portato a termine entro il compimento del 20° anno di età

dell'assicurata se non fosse sopraggiunto il Covid-19, visto che "Nel

2021.

erano in corso vari provvedimenti per il Covid-19 (ultimi provvedimenti

revocati il 1 aprile 2022), tra i quali sospensione degli interventi elettivi,

l'intervento della signorina RI 1 va gestito in regime di narcosi. Nel 2022 e

nel 2023 sono stati recuperati gli interventi elettivi e le sale operatorie

erano particolarmente oberate di lavoro, rendendo quindi molto difficile

reperire slot per lavori procrastinabili. La paziente ha inoltre avuto la

sfortuna di iniziare la sua terapia ortodontica presso la dottoressa __________

che poi ha chiuso e per il suo iter chirurgico presso il dottor __________ che

si è giubilato prima di riuscire ad operare RI 1, questi eventi hanno portato

anch'essi a mesi di ritardo" (doc. 36).

Non vi sono indicazioni per una necessità, dovuta a motivi medici,

per procedere all’intervento di chirurgia maxillo-facciale bimascellare, solo

successivamente ai 20 anni della paziente. Si deve qui ritenere che

l'indicazione medica per eseguire l'intervento chirurgico, di cui è chiesta ora

l'assunzione dei costi all'assicurazione malattia, era già data prima del

compimento del 20° anno di età della ricorrente e, come indicato, che non si

può ritenere che vi fossero ragioni mediche per eseguire il trattamento

dentario causato dall'infermità congenita soltanto dopo il compimento dei 20

anni (STFA K 146/05 del 29 dicembre 2006, consid. 5.4).

Il dismorfismo facciale di cui è affetta l'assicurata ha

giustificato una presa a carico dell'assicurazione invalidità fino al momento

in cui ha compiuto i venti anni (l'Ufficio AI ha ritenuto dati i presupposti

previsti dalla cifra 208 OIC). Quindi, anche se si volesse ammettere comprovata

(contrariamente all’assunto dell’assicuratore malattie) l'infermità congenita del

micrognatismo inferiore congenito ai sensi dell'art. 19a cpv. 2 cifra 20 OPre, deve

essere negato il diritto della ricorrente all'assunzione delle spese della

chirurgia previste in virtù dell'art. 19a cpv. 1 lett. a OPre, non potendo

l'assicuratore malattia essere chiamato a rispondere di costi derivanti da un

trattamento che avrebbe potuto essere effettuato prima che l'assicurata

compisse venti anni (STF 9C_237/2010 del 30 agosto 2010, consid. 4.3).

2.10

Nell'esposta DTF 130 V 294, l’Alta

Corte ha chiarito che sono da ritenersi

necessarie ai sensi dell'art. 19a cpv. 1 lett. a OPre solo quelle cure dentarie conseguenti a infermità

congenita che, per ragioni d'indicazione medica, richiedono un intervento al di

là del 20° anno di età. L'assicurazione obbligatoria delle cure

medico-sanitarie non può pertanto essere chiamata a rispondere delle spese

occasionate da trattamenti che avrebbero potuto essere eseguiti entro tale

limite temporale - e che sarebbero andati a carico dell'assicurazione per

l'invalidità -, ma che non lo sono stati per motivi non di natura medica (cfr.

consid. 5.2-5.5).

Nell'interpretare la nozione di "cure necessarie dopo il

20° anno di età" di cui all'art. 19a cpv. 1 lett. a OPre, l'Alta Corte

ha rilevato che dai lavori preparatori era emerso che per diverse infermità

congenite, come aveva fatto notare la Società Svizzera Odontoiatri, v'è la

necessità d'ordine medico di eseguire trattamenti dentari o maxillo-facciali

solo dopo il compimento del 20° anno di età e questo al fine di poter garantire

il successo della cura. Si è voluto che le prestazioni dopo i 20 anni siano

messe a carico dell'assicurazione contro le malattie solo dove ciò sia

veramente necessario e quindi soltanto in un numero limitato di casi (cfr.

consid. 5.3.4). Nella maggior parte delle infermità congenite elencate all'art.

19a cpv. 2 OPre, il trattamento può infatti essere concluso prima del

compimento del 20° anno di età ed essere così posto a carico dell'assicurazione

per l'invalidità, mentre più raramente la cura primaria deve, per ragioni

d'ordine medico, essere proseguita al di là del 20° anno di età. In questi

casi, si è principalmente in presenza di affezioni per le quali degli

interventi di chirurgia maxillo-facciale sono indicati soltanto al termine

della crescita puberale e costituiscono la base dei provvedimenti ortodontici e

restauratori (protesici) successivi.

Come indicato in precedenza, anche nella DTF 130 V 459, l’Alta

Corte ha precisato che lo scopo dell'art. 19a cpv. 1 lett. a OPre è di

consentire di effettuare i trattamenti nel momento in cui sono più efficaci dal

profilo medico e quindi vanno di regola programmati e realizzati in modo da

riuscire a completarli entro il 20° anno di età, ma in alcuni casi questo

limite di età non collima con le esigenze mediche e con il livello minimo di

sviluppo richiesto per quanto riguarda la crescita dello scheletro e/o lo

sviluppo dei denti. Terminata la crescita puberale, è l'indicazione medica che

rivela qual sia il momento migliore per procedere (cfr. consid. 3). Ne discende

che il concetto secondo cui, per motivi di ordine medico, una cura debba essere

posticipata fino a dopo il 20° anno di età, deve essere inteso con riferimento solo

a motivi strettamente di carattere odontoiatrico e quindi attinenti alla

struttura dentaria della persona interessata rispettivamente della formazione e

sviluppo dello scheletro (cranio) e degli elementi dentari che sono interessati

dalla cura ortodontica e/o maxillo-facciale. La nozione è quindi prettamente di

carattere medico-dentario.

A tal proposito, si segnala la citata STF 9C_357/2011 del 23

novembre 2011 concernente un'assicurata che ha rinviato (di anni) le cure

necessarie per motivi professionali, in cui il Tribunale federale ha ribadito

che se il trattamento viene posticipato per motivi non medici, l'assicurazione

malattia non può essere ritenuta responsabile per i costi sostenuti in seguito.

In concreto non è stata dunque fatta valere alcuna indicazione

medica, nel senso inteso dalla giurisprudenza evidenziata, che ha ostacolato

l'esecuzione del trattamento previsto per la ricorrente prima del suo 20° anno

di età. Le indicazioni d’ordine psicologico non potendo essere ritenute, anche

in considerazione del fatto che l’intervento previsto ed eseguibile prima dei

20.

anni d’età della paziente avrebbe, con buona verosimiglianza, corretto il

difetto estetico e condotto al miglioramento dell’apprezzamento di sé della

paziente.

Ne discende che non è possibile, sulla base dell'art. 19a cpv. 1

lett. a OPre, imporre all’assicuratore malattia resistente di assumere i costi

del trattamento ortodontico e/o maxillo-facciale in discussione.

2.11

Si giungerebbe al medesimo risultato

anche se, per mera ipotesi, si volessero ritenere le affezioni psichiche invocate

dall'insorgente rientranti nel concetto di motivo di ordine medico ai sensi

dell'art. 19a cpv. 1 lett. a OPre.

A questo proposito può rinviare a quanto esposto dal dr. med. __________,

medico fiduciario dell’assicuratore malattie, il quale ha evidenziato come, dal

rapporto rassegnato dalle pedopsichiatre del Servizio medico-psicologico e dal

referto della dr.ssa __________, non risultava la somministrazione

all'assicurata di terapie da fine 2021 alla fine di gennaio 2024 che le abbiano

impedito di sottoporsi al trattamento chirurgico. Di conseguenza la ricorrente

ha avuto almeno due anni per (essere aiutata a) prendere una decisione

sull'intervento da eseguire. Il Tribunale concorda con le affermazioni del

medico fiduciario. In effetti, sia dal referto del 16 dicembre 2024 (doc. 43)

sia da quello del 21 marzo 2025 (doc. D) prodotto con il ricorso, le dr. med. __________

e __________ (quest’ultima non compare nella lista dei medici attivi nel sito

della FMH: doctorfmh.ch, consultato il 1 agosto 2025 ore 16.30), che si

indicano specialiste in psichiatria e psicoterapia dell'infanzia e

dell'adolescenza, non pongono una diagnosi, non precisano se siano intervenuti

ricoveri, se sono state eseguite delle sedute ed eventualmente con quale

frequenza avvenivano, da quando sono iniziate le sedute e sino a quando sono

durate e quale fosse, se prescritta, la terapia farmacologica somministrata

all'interessata, con quale seguito, quali progressi o regressioni abbiano

constatato. Le loro allegazioni appaiono generali e prive di adeguato sostrato

per potere riconoscere l’esistenza di un motivo di natura psichiatrica tale da

impedire all'assicurata di sottoporsi, prima del compimento dei 20 anni,

all'avanzamento del mascellare. Si ribadisce comunque che i motivi medici

ritenuti dalla norma debbono avere una connessione diretta e specifica con la

natura della cura in base alla giurisprudenza esposta.

Si rileva poi come i disagi che l'interessata avrebbe manifestato sono

stati circoscritti, dalle collaboratrici del SMS, al periodo dal 2017 al 2021,

mentre dal momento in cui la problematica del micrognatismo è stata segnalata

all'Ufficio assicurazione invalidità non sono più emersi degli impedimenti

specifici, dettagliati e particolareggiati, di carattere psichico, per potere

giustificare la posticipazione dell'intervento di chirurgia maxillo-facciale. Va

quindi ribadito come l’argomento sollevato dalla ricorrente sia privo di

sostrato e non ritenibile.

Il TCA non può inoltre non rilevare come in prima battuta, con la presa

di posizione del 4 novembre 2024 della dr.ssa __________, sia stato indicato

che il motivo per cui questo intervento sarebbe stato eseguibile soltanto nel

corso del 2024, e quindi dopo il 20° anno di età, era dovuto al Covid-19, che

ha comportato che dal 2021 al 2023 non era possibile accedere alle sale

operatorie per gli interventi elettivi, come quello necessario per la

ricorrente. Poi, quando la Cassa malati ha affermato che il ritardo dovuto al

Covid-19 non era un motivo medico ai sensi dell'art. 19a cpv. 1 lett. a OPre,

con l'opposizione del 20 dicembre 2024 è stata sollevata, per la prima volta,

la questione psichica, sostenendo che l'assicurata sarebbe sofferente sin dal

2017.

e che perciò necessiterebbe di un sostegno psichico professionale.

A questo proposito, si osserva che nel primo referto del 16

dicembre 2024 viene segnalato che "l'intervento maxillo-facciale

correttivo per la micrognazia della paziente (…) sia fortemente indicato e

necessario al fine di poter perseguire il benessere psico-fisico per la

paziente" e poi che "Ora tale intervento si rende a nostro

avviso necessario a vari livelli, interconnessi tra loro" (doc. 42).

Pertanto l’ "intervento si inscrive dunque all'interno di

un processo di cura più ampio e integrato mente-corpo, con un investimento

fantasmatico per la paziente e di aspettative, con già interventi preparatori

messi in atto (l'apparecchio etc), processo delicato in atto, l'interruzione

del quale rischia di precipitare nuovamente la paziente in un assetto

psicopatologico grave". Come dire che nel 2024 era urgente potere

eseguire al più presto l'intervento bidisciplinare e che l'assicurata si

sentiva pronta ad affrontarlo. D'altronde, la stessa ha più volte sollecitato

la Cassa malati nel corso dell'estate 2024 (doc. 17, 23 e 25) a emettere una

presa di posizione riguardo all'assunzione dei costi per potere procedere

all'avanzamento mascellare necessario per correggere il micrognatismo

inferiore. Nel secondo referto del 21 marzo 2025 (doc. D) si sottolinea, però, come

soltanto la situazione attuale sia invece propizia per procedere in tal senso

"in cui la paziente ha fatto un'evoluzione intrapsichica tale da ora

necessitare di potersi occupare del corpo". Infine, sembrerebbe che

soltanto il 1° luglio 2025 (doc. XII) la ricorrente si sia sottoposta alle cure

necessarie.

Questa Corte non può infine non rilevare come già durante il primo

incontro avuto con l'assicurata l'8 giugno 2022, la dr.ssa __________ ha

annotato nella sua cartella clinica da un lato, che "Si conferma severa

seconda classe e profilo molto retrognatico che crea alla paziente ansia psico

sociale", ma dall'altro che "La paziente appare interessata all'avanzamento

mandibolare chirurgico", tanto che l'ha subito mandata a __________

dal prof. dr. __________ per l'intervento di avanzamento mandibolare e

mentoplastica.

In queste circostanze, nell'ipotesi si ritenga un'infermità

congenita giusta l'art. 19a cpv. 2 cifra 20 OPre, non possono essere

considerati i motivi psichici addotti con il gravame per giustificare

l’esecuzione dell’intervento successivamente ai 20 anni d’età della paziente. Di

conseguenza l’assicuratore non può essere chiamata a rispondere dei costi di un

trattamento che poteva essere effettuato prima che l'insorgente compisse venti

anni.

2.12

L’assicuratore ha limitato la sua

indagine e la sua decisione sugli aspetti che sono stati esaminati nelle

precedenti considerazioni. La decisione, in quest’ottica, come indicato, va

confermata. Helsana Assicurazioni SA non ha però accertato se il micrognatismo

inferiore congenito di cui soffre la ricorrente, anche se non preso a carico

dall'assicurazione malattia a titolo di infermità congenita non essendo

adempiuti i presupposti dell'art. 19a cpv. 2 cifra 20 OPre, possa esserlo in

base ad altro disposto.

Il micrognatismo inferiore congenito costituisce una malattia

grave e non evitabile dell'apparato masticatorio giusta l'art. 31 cpv. 1 lett.

a LAMal (STF 9C_223/2009 del 16 aprile 2010, consid. 4.1), a cui si riferiscono

le casistiche previste dall'art. 17 OPre (STF 9C_237/2010 del 30 agosto 2010,

consid. 6, in cui la fattispecie si riferisce al prognatismo inferiore

congenito ai sensi dell'art. 19a cpv. 2 cifra 22 OPre, in cui la mandibola

sporge rispetto alla mascella e che è la situazione inversa del caso in esame).

Fra le malattie gravi e non evitabili dell'apparato masticatorio

che danno diritto all'assunzione dei costi delle cure dentarie da parte

dell'assicurazione malattia obbligatoria figurano, in particolare, le disgrazie che provocano affezioni

considerate come malattie (lett. f), quali la sindrome dell'apnea del sonno

(cifra 1), le turbe gravi di deglutizione (cifra 2) e le asimmetrie cranio-facciali

gravi (cifra 3).

Tenuto dunque conto

del dismorfismo facciale presentato dalla ricorrente e del fatto che un'analisi

dell'applicazione dell'art. 17 OPre non è stata eseguita, gli atti vanno resi

all’assicuratore affinché proceda ad una verifica nel solco di quanto indicato

emanando, se del caso, le decisioni di sua competenza in merito. In base al principio

inquisitorio in materia di assicurazione sociale (art. 43 cpv. 1 LPGA), l'assicuratore

malattia avrebbe dovuto valutare il grado di gravità dell'affezione causata

all'apparato masticatorio della ricorrente secondo l'art. 17 OPre e decidere

anche su tale base (STF 9C_237/2010 del 30 agosto 2010, consid. 6.2). Va

comunque osservato come i termini "Schlafapnose" e "Schlafparameter",

che figurano nella cartella clinica allestita dal prof. dr. __________ (doc.

VIII/1), sono state emerse in corso di procedura davanti al Tribunale cantonale

delle assicurazioni a seguito della produzione di atti da parte dell’assicurata

e la Cassa non ne era verosimilmente al corrente (doc. IX). Va comunque evidenziato che già il 23

maggio 2024 (doc. 11) la Cassa ha fatto richiesta al predetto professore delle

radiografie dell'assicurata, senza però postulare la trasmissione anche della

cartella clinica, ciò che le avrebbe permesso di considerare anche l’aspetto

per cui oggi le è fatto rinvio degli atti.

I termini usati dal

prof. Dr. __________ inducono alla verifica nell’ottica, in particolare,

dell’art. 17 cpv. 1 lett. f n. 1 OPre. Tale esame non può essere svolto in

questa sede per non pregiudicare il diritto ad un doppio grado giurisdizionale

dell’assicurata ed affinché il suo diritto di essere sentita sia adeguatamente

salvaguardato.

2.13

Alla

luce di quanto precede, il ricorso va accolto nel senso delle considerazioni

che precedono. La decisione deve essere conseguentemente annullata con il

rinvio degli atti alla Cassa per le verifiche necessarie e la resa di una nuova

decisione. Resta che, per i motivi addotti nelle motivazioni precedenti, il

rimborso delle spese di cura non potrà avvenire sulla base dell’art. 19a OAMal

qui analizzato.

Non

si prelevano tasse di giustizia e spese. Secondo l’art. 61 lett. fbis

LPGA in caso di controversie relative a prestazioni, la procedura è soggetta a

spese se la singola legge interessata lo prevede; se la singola legge non lo

prevede il tribunale può imporre spese processuali alla parte che ha un

comportamento temerario o sconsiderato. Trattandosi di prestazioni LAMal non è

stato previsto di prelevare le spese.

Sul

tema cfr. anche STF 9C_369/2022 del 19 settembre 2022; STF 9C_368/2021 del 2

giugno 2022; SVR 2022 KV Nr. 18 (STF 9C_13/2022 del 16 febbraio 2022); STF

9C_394/2021 del 3 gennaio 2022; STF 8C_265/2021 del 21 luglio 2021 (al riguardo

cfr. Ares Bernasconi, Actualités

du TF, 8C_265/2021 du 21 juillet 2021 - frais judiciaires pour les tribunaux

cantonaux des assurances selon la révision de la LPGA du 21 juin 2019, in

SZS/RSAS 2/2022 pag. 107); Messaggio Nr. 8480 del Consiglio di Stato del 21

agosto 2024 «Rapporto sull’iniziativa parlamentare presentata il 4 maggio 2021

nella forma elaborata da Lara Filippini e Sabrina Aldi per la modifica

dell'art. 29 della Legge di procedura per le cause davanti al Tribunale

cantonale delle assicurazioni (Lptca) del 23 giugno 2008 (Implementazione della

revisione LPGA alle spese giudiziarie dinanzi al Tribunale cantonale delle

assicurazioni) e controprogetto».

Alla

luce dell’esito della procedura l’assicuratore verserà all’assicurata, per il

tramite del patrocinatore, a titolo di ripetibili ridotte, l’importo di CHF

1'200.

Dispositivo

Per questi motivi

dichiara e pronuncia

1. Il ricorso

è accolto nel senso delle considerazioni esposte. Di conseguenza:

1.1. la decisione

su opposizione impugnata è confermata per quanto concerne l’applicazione

dell’art. 19a OPre.

1.2. gli atti sono

rinviati ad Helsana Assicurazioni SA, Zurigo, affinché analizzi la richiesta di

rimborso dell’assicurata nell’ottica dell’applicazione dell’art. 17 OPre.

2. Non si

percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.

3. Helsana

Assicurazioni SA verserà alla ricorrente per il tramite del patrocinatore, a

titolo di ripetibili ridotte, l’importo di CHF 1'200 (IVA, se dovuta, inclusa).

4. Comunicazione agli interessati i

quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in materia di diritto

pubblico al Tribunale federale,

Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna, entro 30 giorni dalla comunicazione.

L'atto di ricorso, in 3

esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata,

contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo

rappresentante. Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la

busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta.

Per il Tribunale cantonale delle

assicurazioni

Il presidente Il

segretario di Camera

Daniele Cattaneo Gianluca

Menghetti