Infortunio ai denti. Diritto CH, non comunitario, avendo dentista applicato tariffa privata. Cure all'estero (protesi mobile) non riconosciute come d'urgenza, perché programmate.Cassa malati non assume costi,anche perché soluzione proposta non è economica:protesi mobile esistente valida e definitiva

Raccomandata

Incarto

n.

36.2025.24

TB

Lugano

13 ottobre 2025

In nome

della Repubblica e Cantone

Ticino

Il Tribunale cantonale delle assicurazioni

composto

dei giudici:

Daniele Cattaneo, presidente,

Raffaele Guffi, Ivano Ranzanici

redattrice:

Tanja Balmelli, cancelliera

segretario:

Gianluca Menghetti

statuendo sul ricorso del 16 maggio 2025 di

RI 1

rappr. da: RA 1

contro

la decisione su opposizione del 17

aprile 2025 emanata da

CO 1

in materia di assicurazione

sociale contro le malattie

ritenuto in fatto

1.1. Il 25 giugno 2020 (doc. 2) __________

ha inviato a CO 1 il formulario di avviso di infortunio, indicando che il 12

aprile 2020 la moglie RI 1, nata nel 1940, si era alzata di notte per andare al

gabinetto e, "causa probabile capogiro o

vertigini cadeva battendo la faccia contro il comodino", riportando

"Tumefazione labbro superiore e dolore ai

quattro incisivi. 24.06 intervento per ascesso paradontale, il medico

constatava che gli incisivi non sono più stabili ma si evince una leggera

mobilità a causa dell'impatto con il comodino della camera.".

1.2. Tre anni dopo, alla Cassa malati è

pervenuto lo scritto del dott. __________, medico chirurgo odontoiatra di __________

(__________), che il 13 febbraio 2023 (doc. 3) ha dichiarato che "si evidenzia mobilità marcata degli elementi ricoperti

da corone in metallo ceramica con dolore alla palpazione gengivale e alla

percussione a carico di detti elementi. Vengono pertanto eseguite due

radiografie endorali centrando nel dettaglio gli elementi 12+11 e 21+22 nelle

quali si evidenzia una netta frattura corono-radicolare in special modo a

carico degli elementi 21-22. Per quanto riguarda invece gli elementi 12-11, ne

andranno eventualmente valutate le condizioni dopo la rimozione delle capsule.

Si può affermare che tale danno è in ogni caso riconducibile all'infortunio

occorso alla sig.ra RI 1 in data 12 aprile 2020 e già da me riscontrato presso

il mio studio il 24 giugno 2020. La sintomatologia della paziente non si è mai

risolta né migliorata, anzi negli ultimi periodi purtroppo, ha subito un

peggioramento riscontrabile anche nelle radiografie endorali da me eseguite."

e ha quindi proposto un piano di trattamento per il rifacimento dell'arcata

protesica superiore con corone in metallo ceramica per 10 elementi del costo di

€ 9'800.-. La Cassa malati ha informato l'assicurata che riconosceva

l'infortunio del 12 aprile 2020, ma che essendo il trattamento pianificato in

Italia, in virtù dell'art. 36 cpv. 2 OAMal rifiutava la copertura dei costi,

avvisandola che se intendeva effettuare il trattamento in Svizzera doveva far

compilare il formulario per le lesioni dentarie da un dentista in Svizzera.

1.3. Il 24 aprile 2023 (doc. 5) e il 30

maggio 2023 (doc. 6) l'assicurata non si è detta d'accordo con il rifiuto della

copertura dei costi, che la Cassa malati ha ribadito il 1° giugno 2023 (doc. 7)

non trattandosi di un caso di urgenza insorto all'estero. Inoltre, l'ha informata

che se desiderava far esaminare un'eventuale assunzione dei costi dalla LAMal

era necessaria una richiesta completa da parte di uno studio dentistico in

Svizzera.

1.4. Il 16 gennaio 2024 (doc. 9) la

Cassa malati ha esaminato il formulario delle lesioni dentarie secondo la LAMal

compilato il 26 luglio 2023, l'allegato preventivo di Fr. 15'909,50 del 4

agosto 2023 del __________ di __________ e le radiografie, rilevando che lo

stato della dentatura prima del trauma non era ottimale, i denti presentavano

un danno carioso e paradontale e i rilievi sono stati effettuati tre anni dopo

l'infortunio. Non era perciò possibile confermare che la situazione attuale

fosse riconducibile all'infortunio tenuto conto della situazione preesistente, quindi

l'assicuratore ha rifiutato l'assunzione dei costi per il trattamento previsto.

1.5. Alla contestazione del 29 gennaio

2024 (doc. 10) la Cassa malati ha risposto il 2 maggio 2024 (doc. 11) ribadendo

il suo rifiuto, al quale il 22 giugno 2024 (doc. 12) l'assicurata ha replicato

facendo presente che il dottor __________ ha dovuto intervenire in urgenza

stanti le difficoltà nella masticazione, confezionando una protesi mobile che

costava la metà dell'intervento rifiutato dalla Cassa malati e che sarebbe

terminata nel mese di novembre.

1.6. A richiesta dell'assicurata, a fine

novembre 2024 (doc. 13) la Cassa malati ha emesso una decisione di rifiuto di copertura

dei costi per i trattamenti dentari dei dentisti dott. __________ in Italia e

dr. __________ in Svizzera, eccetto i costi per l'anamnesi.

Dopo avere espresso dubbi sull'esistenza di un infortunio, la

Cassa ha affermato che comunque, dopo tre anni dall'evento, la causalità non poteva

essere confermata con un alto grado di probabilità, poiché le radiografie

mostravano una condizione non ottimale dei denti (presenza di carie). Inoltre,

Fatti

i piani di cura di entrambi i dentisti non soddisfacevano il criterio di

economicità, trattandosi piuttosto di un restauro dentale completo.

1.7. Con decisione su opposizione del 17

aprile 2025 (doc. A) CO 1 ha respinto l'opposizione del 10 dicembre 2024 (doc.

14), rifiutandosi di assumere i costi del trattamento odontoiatrico effettuato

all'estero. Dopo avere riassunto i fatti nel dettaglio, l'assicuratore malattia

ha rilevato la difficoltà di accertare l'esistenza di un infortunio ai denti

stante l'assenza di qualsiasi prova prodotta dall'assicurata attestante

l'effettivo danno subìto alla dentizione, visto che l'interessata non si era

recata immediatamente né da un dentista né al pronto soccorso e nemmeno v'era

documentazione fotografica e/o radiografica, unitamente a un referto medico,

che attestasse la tumefazione al labbro e l'effettivo danno ai denti nel 2020.

Anche il lasso di tempo trascorso dall'evento prima che il dentista curante

rilevasse la necessità di intervenire risultava sospetto, poiché in tre anni

nulla era stato attuato per limitare i danni e fissare i quattro incisivi che

nel 2020 presentavano una leggera mobilità, mentre nel luglio 2023 il dr. med.

dent. __________ ha riscontrato una mobilità molto marcata. A quel momento era

impossibile valutare il reale impatto della botta alla bocca e confrontarlo con

il trattamento di rifacimento totale dell'arcata dentale superiore,

apparentemente concluso nel novembre 2024, ma di cui la Cassa malati non conosceva

il costo non avendo ricevuto alcuna fattura. Essa ha infine riconosciuto

l'esistenza dell'infortunio ma, esposte le norme applicabili in materia di cure

all'estero (art. 34 cpv. 2 LAMal e art. 36 OAMal), ha rifiutato di assumerne i

costi.

La riabilitazione protesica realizzata a quattro anni di distanza

dall'evento non costituiva un'urgenza medica sopraggiunta all'estero ai sensi

dell'art. 36 cpv. 2 OAMal; l'assicurata vi si era recata appositamente per

sottoporsi a delle cure dentarie e nemmeno ha sostenuto che l'intervento

eseguito in Italia non avrebbe potuto essere effettuato in Svizzera né che

presentasse un valore aggiunto considerevole.

Infine, il fatto che il trattamento sia stato eseguito in Italia

rendeva impossibile verificare i criteri di efficacia, appropriatezza ed economicità,

anche perché non v'era alcuna fattura.

1.8. Con ricorso del 16 maggio 2025

(doc. I) RI 1, patrocinata dall'avv. RA 1, ha chiesto al Tribunale di annullare

la decisione su opposizione e di retrocedere gli atti alla Cassa malati

affinché sia riconosciuta la copertura del sinistro del 12 aprile 2020 quale

infortunio e sia garantita la copertura dei costi, in via principale, del preventivo

del 13 febbraio 2013 del dott. __________ di € 9'800.- e, in via subordinata, del

preventivo del dr. med. dent. __________ di Fr. 15'909,50.

Innanzitutto la ricorrente ha sostenuto che la notifica di

infortunio del 25 giugno 2020 era tempestiva, tanto che la Cassa malati aveva

deciso di entrare nel merito dell'infortunio che le era stato notificato.

Inoltre, l'insorgente ha sostenuto che la Cassa malati non ha

apportato alcun elemento oggettivo che confutasse le risultanze della relazione

del dott. __________ del 13 febbraio 2023, il quale ha indicato che il

trattamento proposto si riferiva esclusivamente all'incidente del 12 aprile

2020 e che quindi v'era un nesso di causalità adeguato con la riabilitazione

protesica superiore. D'altronde, il preventivo del dentista curante trovava

riscontro in quello del dr. __________, a dimostrazione che gli interventi ritenuti

necessari da entrambi erano affini nel trattamento da eseguire a seguito del

trauma facciale subìto e quindi che il requisito della economicità, in assenza

di altre soluzioni, era rispettato.

L'assicurata ha poi respinto l'accusa di non avere collaborato

all'accertamento dei fatti, visto che si era pure detta disposta a sottoporre

il suo caso a una clinica universitaria, ma di non avere ricevuto alcuna

risposta al riguardo dalla sua Cassa malati. Ella ha pure ritenuto infondate le

affermazioni secondo cui il suo stato dentario era carente, con carie e

parodontosi, avendo sempre avuto cura del cavo orale, come dimostrano i

numerosi interventi praticati dal 1989 al 2015 in Svizzera per complessivi Fr.

25'598.- e dal 2011 al 2025 presso il dr. __________ per € 8'700.- (docc. H, I

e L).

Secondo l'insorgente, il fatto che la Cassa malati le abbia

chiesto che uno studio dentistico in Svizzera allestisse il formulario per le

lesioni dentarie, le avrebbe fornito l'assicurazione che il suo caso di

infortunio sarebbe stato preso a carico, prova ne è che le ha chiesto un

preventivo da parte di un medico dentista in Svizzera. Ne discende che l'evento

del 12 aprile 2020 debba essere trattato come infortunio, con accoglimento dei

costi preventivati dal dottor __________ (€ 9'800.-) e in via subordinata dal

dottor __________ (Fr. 15'909,50).

Infine, l'insorgente ha osservato di essersi recata dal proprio

dentista di fiducia non appena le è stato possibile, visto il periodo di Covid,

il quale le ha proposto un trattamento adeguato, ma date le difficoltà nella

masticazione il dottor __________ è intervenuto d'urgenza ai sensi dell'art. 34

cpv. 2 LAMal e dell'art. 36 cpv. 2 OAMal, per poi procedere in un secondo tempo

con ulteriori misure che sono state concretizzate nel preventivo proposto (doc.

D) e che devono essere prese a carico dalla Cassa malati.

1.9. Nella risposta del 30 maggio 2025

(doc. III) CO 1 ha proposto al TCA di respingere il ricorso. L'assicuratore

malattia ha osservato che dalla documentazione prodotta non era possibile

risalire a quando era stato eseguito, in Svizzera e/o in Italia, l'ampio

intervento all'arcata superiore e che nemmeno esisteva adeguata documentazione

medica (radiografie, rapporti del pronto soccorso, fotografie) che permetteva

di valutare le reali conseguenze che la caduta avrebbe avuto sui quattro

incisivi dell'assicurata. Dal formulario di annuncio dell'infortunio era stato

indicato che la visita dal dentista riguardava un ascesso paradontale e non

comprendeva nessuna misura conservativa per stabilizzare gli incisivi coinvolti

nella caduta del 12 aprile 2020, che avrebbero presentato una leggera mobilità.

La Cassa malati ha osservato che l'assicurata non le ha mai

trasmesso della documentazione né alcuna fattura relativa al trattamento

dispensato dal dottor __________, perciò non ne ha potuto valutare l'efficacia,

l'economicità e l'appropriatezza; il preventivo del 23 aprile 2024 (doc. I) non

le era mai pervenuto. Mancano, inoltre, radiografie e fotografie dello stato

della sua dentizione dopo il trauma così come dei referti medici. Malgrado le

restrizioni dovute al periodo di Covid-19, la Cassa malati ha rilevato che

comunque il primo intervento da parte di un dentista è avvenuto quasi tre anni

dopo l'infortunio, osservando come malgrado nel 2023 il curante abbia affermato

di avere notato già nel giugno 2020 una leggera mobilità, tuttavia non è

intervenuto con misure concrete e immediate per evitare un peggioramento.

Per l'assicuratore, la protesi mobile provvisoria che il dr. __________

ha adottato nel 2024 (doc. I) costituiva un'alternativa praticabile e anche più

economica rispetto agli impianti dentali proposti dal dr. __________, soluzione

che, se fosse stata realizzata in Svizzera, le avrebbe permesso di entrare in

materia sul suo rimborso. Invece, ricorrendo a un dentista all'estero per dei

lavori protesici programmati (protesi mobile), eseguiti oltretutto ben quattro

anni dopo l'infortunio e pur sapendo che un simile trattamento è realizzato

correntemente anche nel nostro Paese, l'assicurata non ha diritto al rimborso

dei costi insorti in Italia. Non è poi sostenibile l'affermazione secondo cui

si è recata all'estero poiché v'era il suo dentista di fiducia che conosce la

sua dentatura, visto che per 25 anni ha fatto capo a un collega in Svizzera. Né

dunque il trattamento subìto costituiva un'urgenza, né v'erano motivi medici

che giustificavano delle cure all'estero.

1.10. Nelle osservazioni del 13 giugno

2025 (doc. V) la ricorrente ha osservato di avere prodotto la documentazione

attestante le cure dentarie ricevute in passato in Italia (protesi) e ha negato

di non avere apportato la necessaria documentazione per valutare il sinistro,

dato che né il formulario di notifica dell'infortunio prevede di allegare

fotografie, né la Cassa malati ha chiesto a lei o al dottor __________ la

documentazione attestante lo stato preesistente e successivo all'infortunio. Le

protesi a suo tempo confezionate sono state compromesse dal trauma del 12

aprile 2020 e, non potendo più aspettare una soluzione per la masticazione, il

dentista curante, secondo cui, come indicato nella relazione del 13 febbraio

2023, v'era un sufficiente nesso di causalità tra l'intervento preventivato e

il danno alla salute riscontrato, ha posato una protesi completa mobile

provvisoria, fatturata € 2'000.- il 23 aprile 2024. Una sistemazione definitiva

della dentizione non era invece ancora avvenuta, né in base al preventivo del

dentista in Italia né di quello in Svizzera, poiché era ancora in attesa di

sapere in quale misura i preventivi erano riconosciuti. L'insorgente ha poi contestato

che la protesi provvisoria, la cui durata è di al massimo due anni, potesse

costituire una soluzione economica e definitiva, non essendo la tesi

dell'assicuratore malattia suffragata da referti medici.

1.11. Il 24 giugno 2025 (doc. VII) la Cassa

malati ha ribadito di rifiutare l'assunzione dei costi, puntualizzando alcune

affermazioni della ricorrente. In particolare, l'assicuratore ha evidenziato

che la fattura del 23 aprile 2024 di € 2'000.- relativa all'estrazione e alla

posa della protesi completa mobile provvisoria non poteva essere rimborsata,

trattandosi di una cura per cui l'assicurata si è espressamente recata

all'estero (art. 36 cpv. 2 OAMal).

Quanto al piano di trattamento proposto dal dr. __________, la

Cassa ha ribadito come non adempia al requisito di economicità, perciò la

soluzione che essa potrebbe riconoscere risulta essere quella della protesi

mobile completa per cui ha già optato il dott. __________, ma solo se realizzata

in Svizzera.

1.12. L'11 luglio 2205 (doc. IX) la

ricorrente si è sostanzialmente riconfermata nelle proprie allegazioni,

ribadendo che gli interventi previsti dai due dentisti, che sono analoghi, sono

gli unici realizzabili per ripristinare la sua masticazione, mentre la

soluzione praticata dal dottor __________ era solo provvisoria e oggi non ha

più alcuna tenuta, necessitando perciò di un intervento definitivo per

ripristinare la stabilità precedente il trauma.

1.13. Nelle osservazioni finali del 12

agosto 2025 (doc. XI) la Cassa malati ha ribadito che era disposta ad assumere

il costo del ripristino della capacità masticatoria dell'arcata superiore della

ricorrente a seguito dell'infortunio del 12 aprile 2020 a condizione che il

trattamento rispettasse i requisiti dell'art. 32 LAMal e che fosse eseguito in

Svizzera. Non potendo riconoscere né il preventivo allestito da un dentista in

Italia né quello di un dentista in Svizzera per ineconomicità degli stessi, la

soluzione che poteva essere ritenuta era quella per cui ha optato il dottor __________

con una protesi mobile completa, ma siccome è stata realizzata all'estero i

relativi costi non possono essere assunti.

considerato in diritto

2.1. Oggetto

del contendere è la questione di sapere se la Cassa malati resistente sia

tenuta ad assumersi i costi delle cure dentarie preventivate nel 2023 in €

9'800.- dal dottor __________ di __________ (__________) o in Fr. 15'909,50 dal

dr. med. dent. __________ di __________ per ripristinare la dentatura del

mascellare superiore della ricorrente.

2.2. Giusta

l'art. 1a cpv. 1 LAMal, l'assicurazione sociale contro le malattie comprende l'assicurazione

obbligatoria delle cure medico-sanitarie e l'assicurazione di indennità giornaliera

facoltativa.

Per l'art. 1a cpv. 2 LAMal,

l'assicurazione malattie accorda prestazioni in caso di malattia (definita dall'art.

3 LPGA), infortunio (definito dall'art. 4 LPGA) - per quanto l'evento non sia a

carico di alcuna assicurazione infortuni sia essa obbligatoria o privata - e

maternità (art. 5 LPGA).

La copertura del rischio d'infortunio

prevista dalla LAMal risulta rivestire simultaneamente un ruolo sussidiario e

complementare: sussidiario quando ha per compito di completare le lacune assicurative

in ragione della sua funzione suppletiva e complementare quando può portare a

prendersi carico delle spese non coperte o coperte solo parzialmente da un'assicurazione

infortuni (cfr. Messaggio del Consiglio federale concernente la revisione dell'assicurazione

malattia del 6 novembre 1991, pag. 123; Eugster,

Krankenversicherung, in: Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SVBR], Soziale

Sicherheit, 3a ed. 2016, N. 323 pag. 505).

Nel caso di specie trova

applicazione la LAMal, giacché l'evento capitato all'insorgente il 12 aprile

2020, su cui essa ha fondato il riconoscimento del costo dei trattamenti preventivati

dai due dentisti che ha consultato, non risulta essere a carico di un altro

assicuratore contro gli infortuni.

2.3. Secondo l'art. 28 LAMal, in caso d'infortunio

l'assicuratore copre le medesime

prestazioni che in caso di malattia.

L'art. 31 cpv. 2 LAMal pone a carico dell'assicurazione

obbligatoria delle cure medico-sanitarie i costi per le cure di lesioni del

sistema masticatorio causate da un infortunio.

L'art. 4 LPGA definisce l'infortunio

come segue:

"

È considerato infortunio qualsiasi

influsso dannoso, improvviso e involontario, apportato al corpo umano da un

fattore esterno straordinario che comprometta la salute fisica o psichica o che

provochi la morte.".

La definizione di infortunio

voluta con l'adozione della LAMal è sostanzialmente uguale a quella ripresa

nella LPGA.

In virtù della LAMal in vigore

sino alla fine del 2002, l'infortunio era definito, come rammenta l'allora TFA

(dal 1° gennaio 2007: Tribunale federale) nella sentenza K 202/00 del 18

settembre 2001 al considerando 2a, nel seguente modo:

"

Par accident, on entend

toute atteinte dommageable, soudaine et involontaire, portée au corps humain

par une cause extérieure extraordinaire qui compromet la santé physique ou

mentale (art. 2 al. 2 LAMal).".

Inoltre, secondo

il considerando 1 della DTF 122 V 232,

"

Depuis l'entrée en

vigueur, le 1er janvier 1996, de la loi fédérale sur l'assurance-maladie

(LAMal) du 18 mars 1994, il existe désormais - et pour la première fois - une

définition légale de l'accident, qui figure à l'art. 2 al. 2 de cette loi.

Cette définition, qui reprend celle de l'art. 9 al. 1 OLAA, avec une précision

relativement aux effets de l'atteinte corporelle, est la suivante: «Par accident, on entend toute atteinte

dommageable, soudaine et involontaire, portée au corps humain par une cause

extérieure extraordinaire qui compromet la santé physique ou mentale». Cette dernière phrase constitue quant à elle

une version simplifiée du texte adopté par la Commission du Conseil des États

à l'art. 4 al. 1 du projet de loi fédérale sur la partie générale du droit des

assurances sociales («…qui compromet

temporairement ou de manière permanente la santé physique ou mentale ou qui

entraîne la mort» [FF 1991 II 183]).

Il résulte de la définition même de l'accident

(au sens de l'art. 9 al 1 OLAA comme au sens de l'art. 2 al. 2 LAMal) que le

caractère extraordinaire de l'atteinte ne concerne pas les effets du facteur

extérieur, mais seulement ce facteur lui-même. Dès lors il importe peu que le

facteur extérieur ait entraîné, le cas échéant, des conséquences graves ou

inattendues. Le facteur extérieur est considéré comme extraordinaire lorsqu'il

excède, dans le cas particulier, le cadre des événements et des situations que

l'on peut, objectivement, qualifier de quotidiens ou d'habituels (ATF 118 V 61

consid. 2b, 283 consid. 2a ainsi que les références)." (…).

Kurt Pärli/Laura Kunz, in: Kommentar zum

Bundesgesetz über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts ATSG, 5a

ed. 2024, nn. 9-13 ad art. 4, pag. 106), così si esprimono sull'argomento nel commentario alla LPGA relativo all'art.

4:

"

b) Bei der Ausarbeitung

des KVG wurde eine Umschreibung des Unfallbegriffes auf gesetzlicher Ebene

vorgeschlagen; dabei bezog sich der Vorschlag auf die Umschreibung von Art. 4

Abs. 1 E ATSG (vgl. BBl 1992 I 141; BGE 122 V 232

f.). altArt. 2 Abs. 2 KVG umschrieb den Unfall in einer Art. 4 ATSG

weitestgehend entsprechende Weise; zunächst wurde das Unfallereignis in

Entsprechung zu altArt.9 Abs. 1 UVV definiert, und es wurde sodann festgelegt,

dass Folge des Ereignisses eine gesundheitliche Beeinträchtigung sein müsse.

Damit nahm der Gesetzgeber im Vergleich zur unfallversicherungsrechtlichen

Umschreibung eine begriffliche Erweiterung vor.

Indessen ergaben sich in der Anwendung von

altArt. 9 Abs. 1 UVV und altArt. 2 Abs. 2 KVG keine relevanten Unterschiede;

denn die Folge des Unfallereignisses in der Form einer gesundheitlichen

Beeinträchtigung wurde mit Selbstverständlichkeit bereits bei der Definition

von altArt. 9 Abs. 1 UVV miteingeschlossen, weshalb die zusätzliche Erwähnung

der Folge des Unfallereignisses lediglich als Präzisierung betrachtet wurde

(vgl. Maeschi, Kommentar, N 10 zu

Art. 4 MVG).

Keine eigene Umschreibung des Unfalles

enthielt das MVG, wobei hier der Unfallbegriff praxisgemäss nach dem Recht der

obligatorischen Unfallversicherung bestimmt wurde (vgl. Maeschi, Kommentar, N 9 zu Art. 4 MVG).

c) Damit ist davon auszugehen, dass im

bisherigen Sozialversicherungsrecht ein einheitlicher Unfallbegriff Verwendung

fand. Die im Wortlaut unterschiedlichen Definitionen von altArt. 9 Abs. 1 UVV

sowie altArt. 2 Abs. 2 KVG änderten daran nichts.

d) Mit Art. 4 ATSG wurde in bewusster Fortführung

des bisherigen Unfallbegriffs (vgl. dazu BBl 1999 4545; AB 2000 S 176) eine für

alle Sozialversicherungszweige massgebende einheitliche Definition gewählt.

Damit behält die bisherige Rechtsprechung zum Unfallbegriff weiterhin ihre

Massgeblichkeit (vgl. SVR 2005 UV Nr. 2, U 123/04 vom 5. Juli 2004 E. 1.1), und zwar bezogen auf alle

Sozialversicherungszweige.".

Come rammentano questi autori,

con l'entrata in vigore della LPGA la giurisprudenza vigente relativa alla

definizione d'infortunio (art. 9 cpv. 1 OAINF, abrogato con l'entrata in vigore

della LPGA il 1° gennaio 2003 e ripreso dal citato art. 4 LPGA) e alle singole

caratteristiche specifiche della definizione mantiene la propria validità (RAMI

2004 pag. 576). I principi applicati all'assicurazione contro gli infortuni

possono essere parimenti adottati nell'ambito degli infortuni coperti dall'assicurazione

contro le malattie. Gli elementi costitutivi dell'infortunio, che devono essere

realizzati cumulativamente, come rammenta la giurisprudenza (fra le

ultime, DTF 142 V 219 = SVR 2016 UV Nr. 23), sono:

- l'involontarietà

- la repentinità

- il danno alla salute (fisica o

psichica)

- un fattore causale esterno

- la straordinarietà di tale fattore

Scopo della definizione è di

tracciare un chiaro confine tra infortunio e malattia.

Sul tema si vedano inoltre le

puntualizzazioni di Aldo Borella,

La giurisprudenza del Tribunale Federale delle Assicurazioni sulla nozione di

infortunio, Temi scelti di diritto delle Assicurazioni sociali, pubblicato

dalla CFPG edito da Helbing & Lichtenhahn, 2006 e Ghélew/Ramelet/Ritter,

Commentaire de la loi sur l'assurance-accidents, Lausanne 1992, pagg. 44-51.

2.4. In

concreto, dopo un iniziale riconoscimento che quanto occorso alla ricorrente il

12 aprile 2020 dovesse essere considerato quale infortunio (doc. 4), in seguito

la Cassa malati ha messo in dubbio la realizzazione dei presupposti legali e

giurisprudenziali e, dopo vari ripensamenti, ha infine ammesso che la caduta

avvenuta di notte, che ha comportato l'urto del viso sul comodino e conseguente

lesione dei quattro incisivi superiori, costituiva un infortunio e ciò

nonostante varie perplessità. In effetti, diversi elementi messi in evidenza dalla

Cassa malati hanno fatto sorgere dei dubbi sull'effettiva concretizzazione di

un infortunio alla base della necessità di un trattamento dentario per i

quattro incisivi superiori dell'assicurata.

Non vi sono radiografie e fotografie antecedenti la caduta per cui

non è noto lo stato della dentatura dell'assicurata, nemmeno vi sono riscontri

oggettivi posteriori all'evento comprovanti i danni che avrebbe causato

all'interessata, non è stato prodotto alcun referto medico che comprovi che, il

12 aprile 2020, lo stato dei denti 11, 12, 21 e 22 era stato effettivamente

compromesso dal trauma, non v'è un preventivo rilasciato dal dottor __________

da cui si possano capire i dettagli del trattamento previsto e dei relativi

costi per vagliarne l'efficacia, l'economicità e l'appropriatezza, visto che il

preventivo del 13 febbraio 2023 reca soltanto degli importi forfettari e non la

specifica delle cure previste. L'assenza di queste informazioni rende più

difficile farsi un quadro delle condizioni della dentatura della ricorrente

antecedente l'evento così come capire se lo stato dei quattro incisivi rilevato

nel 2023 dai dentisti sia la conseguenza del trauma o ancora se la caduta sia

una concausa. Sospetto, in assenza di una motivazione medica, è stato inoltre

il lungo tempo trascorso tra l'annuncio del sinistro e il piano terapeutico

previsto (2023) e poi parzialmente realizzato con la protesi mobile completa (2024),

che farebbe decadere il nesso di causalità con la caduta del 2020.

Nonostante detti elementi, l'assicuratore malattia ha ritenuto,

infine, il sussistere di un infortunio ai sensi dell'art. 4 LPGA.

Se tale presupposto non costituisce più un elemento di

contrapposizione tra le parti, tuttavia per la scrivente Corte può rimanere

aperta la questione a sapere se i summenzionati elementi costitutivi, che

qualificano un evento quale infortunio, siano effettivamente realizzati in

presenza dei numerosi dubbi sopra esposti, potendo la controversia essere infatti

decisa sulla base di altre argomentazioni.

La verifica a sapere se i costi delle cure preventivate dai

dentisti consultati in Italia (€ 9'800.-) e in Svizzera (Fr. 15'909,50) per

ripristinare la masticazione dell'assicurata - apparentemente - danneggiata

dalla caduta del 12 aprile 2020 debba essere posta a carico dell'assicuratore malattia,

ed eventualmente in quale misura, va fatta sulla base di altri criteri.

2.5. A norma dell'art. 34 cpv. 2 lett. a

LAMal, il Consiglio federale può prevedere che l'assicurazione obbligatoria delle

cure medico-sanitarie assuma i

costi delle prestazioni di cui agli articoli 25 capoverso 2 e 29 fornite all'estero

per motivi d'ordine medico o nell'ambito della cooperazione transfrontaliera ad

assicurati residenti in Svizzera.

Giusta l'art. 34 cpv. 3 LAMal, può limitare l'assunzione dei costi

di prestazioni dispensate all'estero.

Secondo l'art. 36 cpv. 1 OAMal, il Dipartimento federale degli

interni, sentita la competente commissione, designa le prestazioni di cui agli

art. 25 cpv. 2 e 29 della legge, i cui costi sono a carico dell'assicurazione

obbligatoria delle cure medico-sanitarie se le stesse non possono essere

effettuate in Svizzera.

Per l'art. 36 cpv. 2 OAMal, l'assicurazione obbligatoria delle

cure medico-sanitarie assume i costi dei trattamenti effettuati all'estero in

caso d'urgenza. Esiste urgenza se l'assicurato che soggiorna temporaneamente

all'estero necessita di un trattamento medico e se il rientro in Svizzera è

inappropriato. Non esiste urgenza se l'assicurato si reca all'estero allo scopo

di seguire questo trattamento.

L'art. 36 cpv. 4 OAMal determina l'estensione dell'assunzione

delle prestazioni dispensate all'estero e, in particolare, le prestazioni di

cui ai capoversi 1 e 2 sono assunte al massimo fino a un importo pari al doppio

del corrispettivo rimborso in Svizzera.

Cfr. a questo proposito la sentenza 9C_562/2010 del 29 aprile

2011, pubblicata in SVR 2012 KV n. 8 pag. 25, consid. 3.1 e la sentenza K 44/00

dell'8 ottobre 2002.

2.6. Va

ancora evidenziato che, oltre all'urgenza, di norma, soltanto gravi lacune nell'offerta

di cura ("Versorgungslücken") giustificano di distanziarsi dal

principio della territorialità (sentenza K 60/06 del 28 giugno 2007, consid.

4.2). Si tratta, di regola, di cure che richiedono delle tecniche altamente

specializzate o di trattamenti complessi di malattie rare, per le quali,

proprio in ragione di questa rarità, la Svizzera non dispone di un'esperienza

diagnostica o terapeutica sufficiente (DTF 134 V 330). Per contro, se il

trattamento adeguato è realizzato correntemente in Svizzera e corrisponde a

protocolli largamente riconosciuti, l'assicurato non ha diritto al rimborso dei

costi per un trattamento eseguito all'estero (DTF 134 V 330; DTF 131 V 271

consid. 3.2 pag. 275). Vantaggi minimi, difficilmente valutabili o addirittura

contestati, non possono configurare un valido motivo per porre l'intervento

esterno a carico dell'assicurazione di base (DTF 134 V 330; DTF 127 V 138

consid. 5 pag. 147), così come neppure il fatto che una clinica specializzata

all'estero abbia maggior esperienza nel settore specifico (DTF 134 V 330; DTF

131 V 271 consid. 3.2 pag. 275).

In DTF 134 V 330, il Tribunale federale ha evidenziato come i "motivi d'ordine medico" di cui all'art. 34 cpv. 2

LAMal vanno interpretati in maniera rigorosa (DTF 131 V 271 consid. 3.2 pag. 275 con riferimento a Guy

Longchamp, Conditions et étendue du droit aux prestations de l'assurance-maladie

sociale, tesi Losanna 2004, pag. 262). Occorre infatti

evitare che i pazienti ricorrano su grande scala a una forma di "turismo

medico" a carico dell'assicurazione malattia obbligatoria. A tal proposito

va ricordato che il sistema della LAMal si basa su un regime di convenzioni

tariffarie con gli stabilimenti ospedalieri. Una parte del finanziamento

ospedaliero si fonda su tali convenzioni (art. 49 LAMal). Orbene, volere riconoscere agli assicurati il diritto di farsi curare

a spese dell'assicurazione obbligatoria presso uno stabilimento altamente

specializzato all'estero alfine di ottenere - comprensibilmente - le migliori

possibilità di guarigione oppure di farsi curare dai migliori specialisti all'estero

per la cura di una patologia in particolare significherebbe minare nelle sue

Considerandi

fondamenta questo sistema di finanziamento e, di conseguenza, anche la

pianificazione ospedaliera che gli è intrinsecamente connessa. Con il tempo,

ciò potrebbe in effetti compromettere il mantenimento di una offerta

terapeutica di qualità in Svizzera, essenziale per la sanità pubblica (DTF 131

V 271 consid. 3.2 pag. 276 con riferimento alle analoghe considerazioni

espresse in materia, ma in ambito comunitario, dalla Corte di giustizia delle

Comunità europee [CGCE] per giustificare delle restrizioni alla libera

prestazione dei servizi: v. sentenza del 5 ottobre 2010, Commissione contro

Francia, C-512/08, Racc. 2010, pag. I-8833, n. 29 segg., sentenza del 13

maggio 2003, Müller-Fauré e Van Riet, C-385/99, Racc. 2003, pag. I-4509,

n. 72 segg. e del 12 luglio 2001, Smits e Peerbooms, C-157/99, Racc.

2001, pag. I-5473, n. 72 segg.). È d'altronde questa una delle ragioni per le

quali l'assicurato, in assenza di motivi medici, non ha diritto al rimborso di

un importo equivalente delle spese che sarebbero occorse per la realizzazione

del trattamento in Svizzera. In questi casi, l'assicurato non può prevalersi

del diritto alla sostituzione della prestazione (DTF 131 V 271 consid. 3.2).

In DTF 145 V 170 il Tribunale federale ha confermato la predetta

giurisprudenza affermando che ci si deve attenere alla pratica giudiziaria,

secondo cui eccezioni al principio di territorialità possono essere ammesse

solo con grande riserbo, in caso di terapie molto rare. In difetto di ciò vi

sarebbe il rischio di perdita delle corrispondenti competenze professionali

specialistiche in Svizzera (cfr. consid. 7.1 e 7.2). La frequenza delle

operazioni sul territorio nazionale potrebbe pertanto, in caso d'intervento

chirurgico particolarmente complesso, situarsi a un livello così basso da

doversi porre la domanda se il team specialistico sia in grado di raggiungere e

mantenere l'esperienza e la routine necessarie (cfr. consid. 7.3).

L'Alta Corte ha quindi ribadito, in particolare nei considerandi

7.4

e 7.5, che la giurisprudenza esistente, in particolare espressa nella DTF

134.

V 330 consid. 2.2 con le referenze, mantiene la sua valenza. Nel giudizio

pubblicato in DTF 145 V 170 il TF ha posto il quesito a sapere se l'offerta

terapeutica nazionale per l'intervento (in quel caso si trattava di una

falloplastica), rispetto allo stesso trattamento all'estero, comporti rischi di

complicanze così elevati a causa della ridotta frequenza operatoria in Svizzera

tali da non rendere più possibile in Svizzera, per ragioni mediche, un

trattamento responsabile e accettabile, vale a dire appropriato. L'Alta Corte

ha indicato come, per una tale valutazione, l'apprezzamento debba essere

eseguito secondo elementi oggettivi e su basi concrete (cfr. consid. 7.5).

2.7

In

concreto, trattandosi di una fattispecie che presenta indubbi elementi di

carattere transfrontaliero, occorre stabilire se il caso debba essere deciso

non solo sulla base delle norme di diritto interno svizzero in materia di

LAMal, bensì pure alla luce delle norme dell'Accordo del 21 giugno 1999 sulla

libera circolazione delle persone tra la Confederazione Svizzera da una parte e

la Comunità europea ed i suoi Stati membri dall'altra (ALC; RS 0.142.112.681) e

dei regolamenti cui rinvia (v. anche sentenza 9C_593/2013 del 3 aprile 2014,

pubblicata in DTF 140 V 98).

A questo proposito va rammentato che fino al 31 marzo 2012 le

parti contraenti applicavano tra di loro il Regolamento (CE) n. 1408/71 (sentenza

9C_593/2013 del 3 aprile 2014, consid. 5.2, pubblicata in DTF 140 V 98). Una

decisione del Comitato misto del 31 marzo 2012 (RU 2012 2345) ha attualizzato

il contenuto dell'Allegato II all'ALC con effetto dal 1° aprile 2012,

prevedendo che le Parti applicheranno tra di loro il Regolamento (CE) n.

883/2004 del Parlamento europeo e del Consiglio del 29 aprile 2004 relativo al

coordinamento dei sistemi di sicurezza sociale, modificato dal Regolamento (CE)

n. 988/2009 del Parlamento europeo e del Consiglio del 16 settembre 2009

(sentenza 9C_593/2013 del 3 aprile 2014, consid. 5.2, pubblicata in DTF 140 V

98).

Il Regolamento (CE) n. 883/2004 (RS 0.831.109.268.1) non permette

di far valere alcun diritto per il periodo anteriore alla data della sua

applicazione (DTF 138 V 392 consid. 4.1.3).

Questi regolamenti sono stati modificati dal Regolamento (UE) n.

465/2012 del Parlamento europeo e del Consiglio del 22 maggio 2012 (GU L 149

dell'8.6.2012 pag. 4) in vigore per la Svizzera dal 1° gennaio 2015 (v. RU 2015

e 345; RS 0831.109.268.1; B. Kahil-Wolff,

Le Réglement UE 465/2012, la nouvelle Convention Suisse-US et d'autres

développements en termes d'assujettissement aux assurances sociales, in:

SZS/RSAS 2015 pag. 438 seg.; STF 8C_273/2015 del 12 agosto 2015, consid. 3.1).

Nella fattispecie, le cure dentarie preventivate dal dottor __________

a cui l'assicurata si è e si vorrebbe sottoporre all'estero portano all'applicazione

del regolamento (CE) n. 883/2004 con le relative modifiche.

Ai sensi dell'art. 19 (dimora al di fuori dello Stato competente)

n. 1 del regolamento (CE) n. 883/2004, fatte salve disposizioni contrarie del

paragrafo 2, la persona assicurata e i suoi familiari che dimorano in uno Stato

membro diverso dallo Stato membro competente hanno diritto alle prestazioni in

natura che si rendono necessarie sotto il profilo medico nel corso della

dimora, tenuto conto della natura delle prestazioni e della durata prevista

della dimora. Tali prestazioni sono erogate per conto dell'istituzione

competente dall'istituzione del luogo di dimora, ai sensi delle disposizioni

della legislazione che essa applica, come se gli interessati fossero assicurati

in virtù di tale legislazione.

Per l'art. 19 n. 2 del regolamento (CE) n. 883/2004, la

commissione amministrativa elabora un elenco delle prestazioni in natura che,

per essere corrisposte nel corso della dimora in un altro Stato membro,

necessitano per motivi pratici dell'accordo preventivo tra la persona

assicurata e l'istituzione che presta le cure.

Secondo l'art. 20 (viaggio inteso a ricevere prestazioni in natura

- autorizzazione a ricevere cure adeguate al di fuori dello Stato membro di

residenza) n. 1 del regolamento (CE) n. 883/2004 fatte salve disposizioni

contrarie del regolamento, la persona assicurata che si trasferisca in un altro

Stato membro per ricevervi prestazioni in natura nel corso della dimora, chiede

un'autorizzazione all'istituzione competente.

Per l'art. 20 n. 2 del regolamento (CE) n. 883/2004 la persona

assicurata autorizzata dall'istituzione competente a recarsi in un altro Stato

membro al fine di ricevervi cure adeguate al suo stato di salute, beneficia

delle prestazioni in natura erogate, per conto dell'istituzione competente,

dall'istituzione del luogo di dimora, secondo le disposizioni della

legislazione che essa applica, come se fosse assicurata in virtù di tale

legislazione. L'autorizzazione è concessa qualora le cure di cui si tratta

figurino tra le prestazioni previste dalla legislazione dello Stato membro in

cui risiede l'interessato e se le cure in questione non possono essergli

praticate entro un lasso di tempo accettabile sotto il profilo medico, tenuto

conto dell'attuale stato di salute dello stesso e della probabile evoluzione

della sua malattia.

Il regolamento (CE) n. 1408/71 prevedeva norme

analoghe all'art. 22.

A questo proposito il Tribunale federale, nella citata

sentenza 9C_562/2010 del 29 aprile 2011, pubblicata in SVR 2012 KV Nr.

8, al considerando 3.2 ha rammentato che per l'art. 22 n. 1 lett. a punto i del

regolamento 1408/71, il lavoratore subordinato o autonomo che soddisfa le

condizioni richieste dalla legislazione dello Stato competente per aver diritto

alle prestazioni (…) e il cui stato di salute richieda prestazioni in natura

che si rendono necessarie sotto il profilo medico nel corso della dimora nel

territorio di un altro Stato membro, tenuto conto della natura delle

prestazioni e della durata prevista della dimora, ha diritto alle prestazioni

in natura erogate, per conto dell'istituzione competente, dall'istituzione del

luogo di dimora o di residenza secondo le disposizioni della legislazione che

essa applica, come se fosse ad essa iscritto; tuttavia, la durata dell'erogazione

delle prestazioni è determinata dalla legislazione dello Stato competente.

In questa sentenza, al considerando 5.1 l'Alta Corte ha inoltre evidenziato

che il diritto nazionale è applicabile nella misura in cui non intervengono

disposizioni sull'assistenza reciproca internazionale in materia di

prestazioni. È quanto riserva del resto espressamente l'art. 36 cpv. 5 OAMal. L'ALC

si propone di garantire agli assicurati la necessaria copertura medica in caso

di malattia anche durante un soggiorno all'estero. Questa garanzia si

concretizza attraverso l'aiuto dell'assicuratore malattia estero o del sistema

sanitario nazionale a favore e a carico dell'assicuratore malattia o del

sistema sanitario nazionale dello Stato competente per la sicurezza sociale del

paziente. L'art. 22 n. 1 lett. a regolamento n. 1408/71 disciplina l'assistenza

reciproca in materia di prestazioni in natura nel caso di persone che dimorano

in uno Stato membro diverso da quello competente. L'esistenza dell'evento

assicurato malattia non si determina in base alla regolamentazione dello Stato

competente (sul concetto v. art. 1 lett. q regolamento n. 1408/71), bensì dello

Stato che presta l'assistenza. Similmente e per motivi pratici, ritenuto che l'istituzione

che presta assistenza sarebbe altrimenti confrontata con l'arduo compito di

applicare il diritto estero in materia di prestazioni, la loro concessione -

come del resto anche la partecipazione alle spese dell'assicurato (sentenza

9C_61/2007 del 25 febbraio 2008, consid. 3; v. anche DTF 141 V 612) - avviene

nelle forme e secondo le disposizioni dell'istituzione che presta l'aiuto. In

caso di assistenza fornita all'estero è dunque irrilevante che la prestazione

costituisca una prestazione obbligatoria in Svizzera. Per contro, chi fa valere

il diritto a prestazioni deve essere assicurato contro le malattie

conformemente al diritto dello Stato competente.

Al considerando 5.2 il TF ha rilevato che il diritto nazionale, e

in particolare l'art. 36 cpv. 2 OAMal, ritornano invece applicabili laddove lo

strumento dell'assistenza reciproca internazionale in materia di prestazioni,

quale è quello sancito dall'art. 22 n. 1 lett. a regolamento n. 1408/71, non

dovesse funzionare. Ciò si verifica in particolare se la persona assicurata si

fa curare da un fornitore di prestazioni non ammesso ad esercitare secondo il

sistema statale estero di copertura sanitaria. Le prestazioni in natura sono

infatti erogate secondo le disposizioni legali, il catalogo delle prestazioni e

le tariffe (sociali) dello Stato di dimora e sono a carico dell'istituzione

competente. Ora, il fatto che si applichino le tariffe legali del luogo di

dimora implica ugualmente che il fornitore di prestazioni estero debba fornire

le prestazioni nell'ambito dell'assicurazione sociale contro le malattie. Se il

fornitore di prestazioni estero è un operatore privato che non dispensa cure

per l'assicurazione malattie legale, esso è libero in questo caso di applicare

le proprie tariffe di diritto privato. In siffatta evenienza non vi è più

spazio per un'assistenza reciproca ai sensi dell'art. 22 n. 1 regolamento n.

1408/71 e ritorna applicabile esclusivamente la legislazione svizzera. Il che

significa che un rimborso dei costi da parte dell'assicuratore malattia

svizzero può intervenire solo nell'ambito e nei limiti dell'art. 36 OAMal (DTF

141.

V 612 c. 7.1).

Sul tema si veda anche la sentenza 9C_616/2017 del 20 novembre

2017, consid. 2.2.

2.8

In

concreto l'insorgente è stata curata dal dottor __________ nel giugno 2020 per

un ascesso paradontale - secondo quanto riferito dal marito nell'annuncio di

infortunio del 25 giugno 2020 - e poi nel corso del 2024 con la posa di una

protesi mobile completa, preventivata e fatturata € 2'000.- lo stesso 23 aprile

2024.

Dal preventivo del 13 febbraio 2023 (doc. 3) e dal riassunto dei costi

sostenuti dalla ricorrente presso lo studio del dott. __________ prima, presso

cui operava anche il dottor __________, e lo studio di quest'ultimo poi (doc.

I), sempre a __________, non risulta che l'odontoiatra, suo medico dentista di

fiducia da ormai oltre un decennio, sia convenzionato con il sistema sanitario

nazionale italiano.

Ciò emerge anche dalla citata fattura di € 2'000.-, che è stata

saldata dall'assicurata stessa, in contanti, direttamente al fornitore di prestazioni.

Questo significa che se si sottoponesse al trattamento dentario preventivato

il 13 febbraio 2023 dal dottor __________, oggetto del contendere, nuovamente l'interessata

non si avvarrebbe delle prestazioni fornite dal sistema sanitario nazionale e della

tessera europea di assicurazione malattia (TEAM), ma le prestazioni dentarie che

riceverebbe sarebbero erogate in regime privato (cfr. anche STCA 36.2021.47 del

10.

gennaio 2022, consid. 2.8; STCA 36.2019.86 del 15 gennaio 2020, consid. 2.6;

STCA 36.2019.12 del 21 marzo 2019, consid. 2.6), ovvero secondo tariffe private

e al di fuori del sistema statale estero di copertura sanitaria.

Ne segue, che al caso di specie, sono applicabili unicamente le

norme di diritto interno svizzero in materia di LAMal (cfr. anche la STF 9C_ 616/2017

del 20 novembre 2017, consid. 2.2: "[…] Considerate le censure del ricorrente, solo è contestata la possibilità

di effettuare le cure medico-sanitarie in Svizzera. Pacifica l'applicazione

delle norme di diritto interno svizzero in materia di LAMal (la clinica G. di

Vienna è una clinica privata che ha fatturato le proprie prestazioni secondo

tariffe private e al di fuori del sistema sanitario statale austriaco), come

pure che non vi era urgenza delle cure - art. 36 cpv. 2 OAMal - in Austria

(presupposto per eccepire al principio di territorialità delle cure in Svizzera

consacrato all'art. 34 cpv. 2 LAMal) […]"

e STF 9C_562/2010 del 29 aprile 2011, consid. 5.3 = SVR 2012 KV Nr. 8;

DTF 141 V 612 consid. 7.1; STCA 36.2021.47 del 10 gennaio 2022, consid. 2.8; STCA

36.2019.86

del 15 gennaio 2020, consid. 2.6; STCA 36.2019.12 del 21 marzo 2019,

consid. 2.6).

Del resto, la stessa insorgente invoca le norme di cui all'art. 36

cpv. 2 OAMal, senza però neppure citare il diritto internazionale.

2.9

Secondo

l'art. 32 cpv. 1 LAMal, le prestazioni di cui agli articoli 25-31 devono essere

efficaci, appropriate ed economiche. L'efficacia deve essere comprovata secondo

metodi scientifici.

L'efficacia, l'appropriatezza e l'economicità delle prestazioni

mediche eseguite in Svizzera sono presunte (cfr. art. 33 cpv. 1 LAMal; RAMI

2000.

no. KV 132 pag. 283 seg. consid. 3).

L'Alta Corte ha già avuto modo di rilevare come, in presenza di

diversi metodi o tecniche operative che lasciano oggettivamente prevedere il

buon esito del trattamento della malattia, in altre parole sono da considerare

efficaci ai sensi dell'art. 32 cpv. 1 LAMal, acquisti importanza prioritaria l'aspetto

della appropriatezza della misura (DTF 127 V 146 consid. 5). Dal profilo

sanitario, una misura è appropriata se la sua utilità diagnostica o terapeutica

prevale sui rischi che le sono connessi come pure su quelli legati a cure

alternative. Il giudizio sull'appropriatezza avviene mediante valutazione dei

successi e insuccessi di un'applicazione come pure in base alla frequenza di

complicazioni. Se i metodi alternativi di trattamento entranti in linea di

considerazione non presentano, dal profilo medico, differenze di rilievo nel

senso che - secondo un esame di idoneità, avuto riguardo allo scopo perseguito

volto ad eliminare, nel limite del possibile, i pregiudizi fisici e psichici (DTF

127.

V 147 consid. 5, DTF 109 V 43 consid. 2b) - sono da ritenere equivalenti, l'applicazione

meno costosa e, di conseguenza, maggiormente economica deve essere considerata

prioritaria (RAMI 1998 KV 988 pag. 1). Se per contro un determinato metodo di

trattamento presenta, rispetto ad altre applicazioni, vantaggi di natura

diagnostica e/o terapeutica - segnatamente perché comporta rischi minori, una

prognosi maggiormente favorevole per quanto concerne eventuali effetti

collaterali e sequele tardive -, questo aspetto può giustificare l'assunzione

delle spese per la cura più cara (DTF 127 V 147 consid. 5 con riferimento a Maurer, Das neue Krankenversicherungsrecht,

Basilea e Francoforte sul Meno 1996, pag. 52).

Non potendosi tuttavia giustificare, in vista di un'eventuale

assunzione delle prestazioni effettuate all'estero, un trattamento meno

restrittivo rispetto a quello riservato in ambito intercantonale per le

prestazioni fornite, per necessità d'ordine medico, in un altro Cantone che non

sia quello di domicilio (art. 41 cpv. 2 LAMal), la valutazione dell'amministrazione

dovrà tenere conto, mutatis mutandis, dei principi sviluppati in tale contesto

e, quindi, limitare l'obbligo prestativo ai casi in cui il trattamento esterno

(in concreto: all'estero) dovesse presentare, dal profilo diagnostico o

terapeutico, un valore aggiunto considerevole ("einen erheblichen diagnostischen oder

therapeutischen Mehrwert").

Di conseguenza, un'eccezione al principio della territorialità

secondo l'art. 36 cpv. 1 OAMal in relazione con l'art. 34 cpv. 2 LAMal,

presuppone la prova che in Svizzera non esista nessuna possibilità di cura

oppure che nel caso concreto per la persona interessata un provvedimento

diagnostico o terapeutico praticato in Svizzera, se confrontato con l'alternativa

proposta all'estero, comporti rischi importanti e considerevolmente più elevati

e che perciò, tenuto conto del risultato che si intende raggiungere tramite la

cura, un trattamento responsabile da un punto di vista medico ed eseguibile in

maniera ammissibile in Svizzera e, quindi, di tipo appropriato, non sia

concretamente garantito (STFA K 39/01 del 14 ottobre 2002, consid. 1.3). Vantaggi

minimi, difficilmente valutabili o addirittura contestati, non possono

configurare un valido motivo per porre l'intervento esterno a carico dell'assicurazione

di base (DTF 127 V 147 consid. 5), così come neppure il fatto che una clinica

specializzata all'estero abbia maggiore esperienza nel settore specifico

(citata STFA K 39/01 del 14 ottobre 2002, consid. 1.3).

2.10

Nel caso di specie l'insorgente non sostiene che l'intervento preventivato

in Italia non potrebbe essere eseguito nel nostro Paese, né che il trattamento

all'estero presenterebbe, dal profilo diagnostico o terapeutico, un

valore aggiunto considerevole.

Rifacendosi all'art. 34 cpv. 2 LAMal, che riconosce

che le prestazioni fornite all'estero debbano essere assunte dall'assicurazione

malattia se prodigate per motivi d'ordine medico "segnatamente in caso di urgenza o quando simile

trattamento non può essere fornito in Svizzera" (doc.

I punto 8 pag. 10), ella ha invece affermato che "dopo l'infortunio viste le difficoltà nella

masticazione ha chiesto l'intervento del dott. __________ che è intervenuto in

urgenza per poi procedere in un secondo tempo con ulteriori misure che poi sono

state concretizzate con il preventivo proposto e rifiutato dalla CO 1. La

signora RI 1 in urgenza si è recata presso il proprio medico di fiducia che ha

praticato il primo soccorso riservando la rimanenza dell'intervento in un

secondo tempo. Il principio dell'urgenza prescritto dagli artt. 34 cpv. 2 LAMal

e 36 cpv. 2 OAMal risulta in concreto rispettato. Si chiede pertanto che

vengano presi a carico dalla CO 1 le cure ed il costo indicati nel preventivo

di spesa Doc. D del 13 febbraio 2023 del dott. __________ (I), per EURO

9.800

(Decisione pag. 3) ed in via subordinata che vengano presi a carico

le cure ed il costo indicati nel preventivo Doc. F del Dott. Med. __________

per complessivi CHF 15'909,50." (doc. I punto

8.

pag. 10 in fine e 11 in initio).

Va pertanto esaminato se sono adempiute le condizioni di cui all'art.

36.

cpv. 2 OAMal per ritenere urgente il trattamento a cui l'interessata si è

sottoposta nel 2024 e a quello a cui si vorrebbe sottoporre, sempre in Italia,

una volta ottenuta la garanzia di copertura dei costi, ciò che imporrebbe

all'assicuratore di rimborsarle, al massimo, fino a un importo pari al doppio

del corrispettivo rimborso in Svizzera (art. 36 cpv. 4 OAMal).

La Cassa malati ha negato che vi sia stata nel 2024, e vi sia

ancora un'urgenza nell'esecuzione del trattamento dentario preventivato il 13

febbraio 2023 dall'odontoiatra in Italia, visto il considerevole lasso di tempo

dopo cui queste cure (da un lato protesi mobile completa, d'altro lato corone

provvisorie in resina con capsule definitive in metallo ceramica dopo

estrazione delle radici degli elementi 21 e 22) sono/sarebbero realizzate a seguito

dell'evento del 12 aprile 2020.

2.11

Nell'ambito

delle cure all'estero, il Tribunale federale si è dimostrato sempre

particolarmente rigoroso e restrittivo nel riconoscere l'urgenza.

A titolo esemplificativo va citata la STF K 60/06

del 28 giugno 2007, in cui l'Alta Corte ha affermato:

"

4.3

Giusta l'art. 36 cpv.

2.

OAMal, l'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie assume

inoltre i costi dei trattamenti effettuati all'estero in caso d'urgenza. Esiste

urgenza se l'assicurato che soggiorna temporaneamente all'estero necessita di

un trattamento medico e se il rientro in Svizzera risulta inopportuno. Non

esiste urgenza se l'assicurato si reca all'estero allo scopo di seguire questo

trattamento. Decisiva è la circostanza che l'assicurato necessita, subito e in

maniera imprevista, di un trattamento all'estero (sentenza del Tribunale

federale delle assicurazioni K 65/03 del 5

agosto 2003, consid. 2.2).

5.

5.1

Nel caso di specie, come rettamente

osservato dai primi giudici, alle cui considerazioni si rinvia, è pacifico che

il trattamento in esame non può essere ritenuto urgente, non fosse altro poiché

lo stesso è stato pianificato con adeguato anticipo dopo che lo stato di salute

della ricorrente è peggiorato nel corso del 2003.".

Medesima conclusione va senza dubbio tratta nel caso

in esame. È pacifico, viste le plurime affermazioni della ricorrente stessa

che, come sua abitudine, ella si recava espressamente in Italia dal dottor __________

per ricevere delle cure dentarie. Come ammesso e come giustificato dai

resoconti allegati, da oltre un decennio l'assicurata faceva infatti capo a

questo professionista all'estero ed è ciò che è occorso anche dopo il 12 aprile

2020, programmando di andare nello studio del suo dentista di fiducia a __________

il 24 giugno 2020 per un ascesso paradontale e poi ancora, per certo, nel 2023

quando questi ha allestito il preventivo di cura del 13 febbraio 2023 e poi nel

corso del 2024 per la confezione e la posa della protesi completa nell'arcata

superiore. È indiscusso che l'insorgente non si trovava all'estero, ma a casa

sua, quando ha fatto capo a questo dentista e che nemmeno v'è stata un'urgenza

di ricorrere a un professionista in loco per porvi rimedio.

L'assicurata ha sempre programmato i suoi

appuntamenti presso il dentista della provincia di __________ e l'ha fatto pure

nel 2024 per la confezione e posa della protesi mobile. Pertanto, tenuto conto

di quanto prevede l'art. 36 cpv. 2 OAMal, che è molto chiaro nel suo tenore e

non può dar luogo ad interpretazioni di sorta, non esiste un'urgenza se

l'assicurato si reca all'estero allo scopo di seguire un trattamento medico e

solo i costi dei trattamenti effettuati all'estero in caso di urgenza possono

essere assunti dall'assicurazione malattia. Quindi, la programmazione di un

trattamento esclude, per definizione, che lo stesso sia avvenuto in urgenza.

Anche il solo fatto che la ricorrente non

soggiornava in Italia quando si è rivolta al suo medico dentista di fiducia, ma

vi si è recata espressamente per farsi curare i denti, comporta che in queste

circostanze non sono manifestamente realizzati i presupposti dell'art. 36 cpv. 2

prima frase OAMal.

Va ancora osservato che, contrariamente alla tesi

ricorsuale, non si può affatto definire urgente, giusta l'art. 36 cpv. 2 OAMal,

la posa e il confezionamento della protesi mobile allorquando il 22 giugno 2024

(doc. 12) il marito dell'assicurata ha dichiarato che "La moglie si è trovata in difficoltà nella

triturazione e insalivazione, visto il vostro silenzio, il Dr. __________ ha

dovuto intervenire in procedura d'urgenza. (…) La cura terminerà nel prossimo

mese di novembre.". Inoltre, non è per il presunto

"silenzio" della Cassa malati che nel 2024 l'insorgente si è rivolta

all'estero "in procedura

d'urgenza".

L'urgenza non può poi essere ammessa né per il primo

intervento da parte di un professionista, avvenuto nel 2024, né per i successivi

trattamenti, visto che la cura si è protratta nel tempo. Lo scopo della norma è

che soltanto i costi di una vera urgenza insorta all'estero siano riconosciuti

dalla Cassa malati, mentre il proseguo della cura, laddove necessario, deve

avvenire in Svizzera non appena il rientro è appropriato (STF 9C_35/2010 del 28

maggio 2010).

Non va poi dimenticato che la condizione

dell'urgenza va esclusa già solo per il fatto che l'intervento, sia quello realizzato

nel 2024 sia quello preventivato nel 2023 del quale la ricorrente chiede ora il

riconoscimento e che non sarebbe ancora stato realizzato, è avvenuto quattro

anni dopo l'evento del 12 aprile 2020 rispettivamente avverrà almeno dopo

cinque anni (nella STF 9C_1009/2010 del 29 luglio 2011, consid. 3.1, il

Tribunale federale si è espresso a proposito di un intervento avvenuto in

Tailandia, escludendo l'urgenza poiché avvenuto un mese dopo il ricovero).

Da quanto precede discende che il TCA non può

accollare alla Cassa malati il costo né della protesi mobile del mascellare

superiore fatturato € 2'000.- il 23 aprile 2024, né può imporle di assumersi i

costi di € 9'800.- del trattamento preventivato il 13 febbraio 2023, siccome o effettuata

all'estero in regime di non urgenza oppure pianificato dall'assicurata di

realizzarlo in Italia.

2.12

Ad ogni molto, il

costo preventivato di € 9'800.- per il piano di cura del 2023 volto al

rifacimento dell'arcata protesica superiore con corone in metallo ceramica con 10

elementi uniti fra loro per sopperire alla mancanza di pilastri che vanno persi

con le estrazioni, che prevede prima l'estrazione delle radici degli elementi

21.

e 22 e la rimozione delle corone in metallo ceramica presenti e poi l'applicazione

di elementi provvisori in resina con rinforzo, non può essere posto a carico

della Cassa malati neppure perché in contrasto con l'art. 32 cpv. 1 e l'art. 33

LAMal.

Va infatti ricordato che le prestazioni dispensate da un medico

dentista devono essere efficaci, appropriate ed economiche e che, su

prestazioni mediche eseguite in Svizzera, questi tre criteri sono presunti. Di

conseguenza, essendo prevista in Italia la realizzazione di questo nuovo

manufatto, deve esserne verificata l'efficacia, l'appropriatezza e

l'economicità.

Per la Cassa malati, il criterio dell'economicità non è dato,

giacché il dottor __________ ha proposto il rifacimento completo dell'arcata

superiore con dieci corone in metallo ceramica, mentre la soluzione adottata

nel corso del 2024, con una protesi mobile completa, può essere considerata non

una soluzione provvisoria, come definita dal dentista curante, bensì definitiva,

rilevando che, per costante giurisprudenza, una protesi mobile è considerata

più economica degli impianti dentari.

La presa di posizione dell'assicuratore è corretta.

La soluzione proposta dall'odontoiatra in Italia non

rispecchia il principio dell'economicità, poiché prevede una protesi fissa che

in concreto non è necessaria per ripristinare la masticazione della ricorrente.

Questo risultato è infatti già stato raggiunto con la confezione e posa nel

2024.

di una protesi mobile completa, che adempie perfettamente allo scopo. All'occorrenza,

questa potrà essere ribasata, anche più volte, ma è comunque un manufatto valido

e definitivo, e non provvisorio, il cui costo, però, non può essere addebitato alla

Cassa poiché realizzato in Italia.

Va dunque respinta la richiesta dell'insorgente di garantire,

in via principale, la copertura dei costi di € 9'800.-.

2.13

Per gli stessi motivi,

neppure può essere accollato alla Cassa malati il preventivo di cura del 4

agosto 2023 (doc. 8) del dr. med. dent. __________ del __________ di Fr.

15'909,50, di cui Fr. 7'319,40 di spese di laboratorio, la cui realizzazione

avverrebbe in Svizzera.

Come indicato nel formulario per le lesioni dentarie

secondo la LAMal del 26 luglio 2023 (doc. 8), il dentista con studio nel nostro

Paese ha in effetti previsto sostanzialmente la medesima soluzione del collega

in Italia, ovvero l'estrazione dei denti 21 e 22, la cura canalare con

ricostruzione in composito degli elementi 11 e 12 e il restauro con un nuovo

ponte in ceramica su dieci denti: dall'elemento 15 al 25. Tuttavia, la

realizzazione di un simile piano di trattamento va oltre il concetto di

economicità della cura, trattandosi, anche in tal caso, di una protesi fissa.

Per contro, un'altra soluzione più economica, che

comunque soddisfa pienamente, anche sul lungo periodo, l'unico scopo che si

prefigge l'assicurazione malattia, ovvero il ripristino della masticazione, è la

confezione e posa di una protesi mobile completa, come quella già presente dal

novembre 2024 nel cavo orale dell'insorgente, e quindi, peraltro, di recente attuazione.

Si può pertanto ritenere che la soluzione adottata

dal dottor __________ nel 2024 è perfettamente funzionale per l'atto

della masticazione normale e di conseguenza non v'è alcun motivo di doverla sostituire

con un trattamento più esteso sì efficace, ma non anche economico e forse

neppure appropriato, come quello proposto e preventivato dal dr. __________.

La circostanza, sollevata dall'insorgente, che entrambi i

professionisti hanno suggerito il medesimo piano di cura e quindi che la

protesi fissa sia l'unica soluzione possibile e dunque che la loro proposta

debba essere posta a carico dell'assicurazione malattia, non è corretta in

ambito giuridico, poiché i criteri legali e giurisprudenziali che si applicano in

materia poggiano su altri presupposti, in particolare sui summenzionati criteri

di efficacia, appropriatezza ed economicità della cura, qui adempiuti soltanto

parzialmente.

Ne discende che anche la richiesta ricorsuale, formulata in via

subordinata, di riconoscere il preventivo di spesa di Fr. 15'909,50 allestito

dallo studio dentistico in Svizzera, deve essere respinta.

2.14

Visto quanto precede, siccome la

fattispecie è già chiarita sufficientemente sulla base degli atti all'incarto,

non è necessario procedere con le richieste audizioni testimoniali del marito e

dei medici dentisti curanti dell'assicurata (docc. I, V e IX) e neppure con

l'edizione della documentazione medica che la riguarda di cui i professionisti

che ha interpellato sono in possesso, senza per questo ledere il

diritto d'essere sentito, sancito dall'art. 29 cpv. 2 Cost. fed. e dall'art. 6

n. 1 CEDU. Queste prove non aggiungerebbero nulla in merito all'impossibilità

di riconoscere i costi di prestazioni ricevute all'estero allorquando il

trattamento è stato pianificato e non è dovuto a un'urgenza verificatasi

durante un soggiorno all'estero e neppure per quanto concerne la non economicità

delle cure preventivate in Svizzera.

Conformemente alla costante giurisprudenza, qualora l'istruttoria

da effettuare d'ufficio conduca l'amministrazione o il giudice, in base ad un

apprezzamento coscienzioso delle prove, alla convinzione che la probabilità di

determinati fatti deve essere considerata predominante e che altri

provvedimenti probatori non potrebbero modificare il risultato, si rinuncerà ad

assumere altre prove (apprezzamento anticipato delle prove; Kieser, Das Verwaltungsverfahren in der

Sozialversicherung, pag. 212 n. 450, Kölz/Häner,

Verwaltungsverfahren und Verwaltungsrechts-pflege des Bundes, 2a ed., pag. 39

n. 111 e pag. 117 n. 320; Gygi,

Bundesverwaltungsrechtspflege, 2a ed., pag. 274; cfr. anche STFA dell'11

gennaio 2002, H 103/01; DTF 122 II 469 consid. 4a, 122 III 223 consid. 3c, 120

Ib 229 consid. 2b, 119 V 344 consid. 3c e riferimenti). Tale modo di procedere

non costituisce una violazione del diritto di essere sentito desumibile

dall'art. 29 cpv. 2 Cost. fed. (DTF 124 V 94 consid. 4b, 122 V

162.

consid. 1d, 119 V 344 consid. 3c).

Anche la generica richiesta di audizione dell'assicurata (docc. I,

V e IX), che non è dettagliata e specificata, non è utile per pervenire a

chiarire il sussistere o meno dell'obbligo della Cassa malati di assumersi i

costi dei trattamenti dentari preventivati né in Italia né in Svizzera e va pertanto

respinta quale domanda di acquisizione di un mezzo probatorio siccome ininfluente

ai fini del giudizio.

Stanti dunque le considerazioni esposte, la decisione impugnata

deve pertanto essere confermata.

2.15

La procedura non è soggetta a spese,

poiché la LAMal non le prevede (art. 61 lett. fbis LPGA).

Sul tema cfr. anche STF 9C_369/2022 del 19 settembre 2022; STF

9C_368/2021 del 2 giugno 2022; SVR 2022 KV Nr. 18 (STF 9C_13/2022 del 16

febbraio 2022); STF 9C_394/2021 del 3 gennaio 2022; STF 8C_265/2021 del 21

luglio 2021; Ares Bernasconi,

Actualités du TF, 8C_265/2021 du 21 juillet 2021 - frais judiciaires pour les

tribunaux cantonaux des assurances selon la révision de la LPGA du 21 juin 2019,

in SZS/RSAS 2/2022 pag. 107; Messaggio N. 8480 del Consiglio di Stato del 21

agosto 2024 «Rapporto sull'iniziativa parlamentare presentata il 4 maggio 2021

nella forma elaborata da Lara Filippini e Sabrina Aldi per la modifica dell'art.

29.

della Legge di procedura per le cause davanti al Tribunale cantonale delle

assicurazioni (Lptca) del 23 giugno 2008 (Implementazione della revisione LPGA

alle spese giudiziarie dinanzi al Tribunale cantonale delle assicurazioni) e

controprogetto».

Dispositivo

Per questi motivi

dichiara e pronuncia

1. Il ricorso è respinto.

2. Non si percepisce tassa di

giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.

3. Comunicazione agli interessati i

quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in materia di diritto

pubblico al Tribunale federale,

Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna, entro 30 giorni dalla comunicazione.

L'atto di ricorso, in 3

esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata,

contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo

rappresentante. Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la

busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta.

Per il Tribunale cantonale delle

assicurazioni

Il presidente Il

segretario di Camera

Daniele Cattaneo Gianluca

Menghetti