Rimborso delle prestazioni ai sensi dell'art. 7 Opre. Familiari curanti. Conferma della valutazione eseguita dall'assicuratore malattie. Competenza del Tribunale cantonale delle assicurazioni

Incarto

n.

36.2025.26

cs

Lugano

15 settembre 2025

In nome

della Repubblica e Cantone

Ticino

Il Tribunale cantonale delle assicurazioni

composto

dei giudici:

Daniele Cattaneo, presidente,

Raffaele Guffi, Ivano Ranzanici

redattore:

Christian Steffen, cancelliere

segretario:

Gianluca Menghetti

statuendo sul ricorso del 3 giugno 2025 di

RI 1

rappr. da: RA 1

già patrocinati da: RA 2

ora rappr. da: RA 3

contro

la decisione su opposizione del 7

maggio 2025 emanata da

CO 1

in materia di assicurazione

sociale contro le malattie

ritenuto in fatto

1.1. RI 1, nata l’_________ 2007, è

affiliata per l’assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie presso CO

1 (in seguito: CO 1).

1.2. L’assicurata è affetta da un’encefalopatia

epilettica con / su tetraparesi spastica, con piede piatto su mutazione del gene

KCNQ2, corrispondente all’infermità congenita n. 390 OIC.

1.3. Il 21 dicembre 2021 l’Assicurazione

AI ha deciso di assumersi le spese per le cure mediche necessarie in relazione all’infermità

congenita n. 390 OIC ed ha posto RI 1 al beneficio di un assegno per grandi

invalidi di grado elevato dal 1° marzo 2021 al 31 marzo 2025, con supplemento

per cure intensive per un’assistenza di 8 ore al giorno fino al 31 marzo 2025

(doc. D).

1.4. RA 1, madre di RI 1, è stata

assunta dalla __________ (in seguito: __________) di __________ dal 2023 quale

familiare curante.

1.5. Per il periodo dal 30 settembre

2023 al 29 marzo 2024 __________ ha trasmesso a CO 1 una prescrizione medica, sottoscritta

dal dr. med. __________, FMH pediatria (doc. A2). Il fabbisogno di cure ai

sensi dell’art. 7 OPre per 90 giorni è stato preventivato in 535.98 ore

complessive, comprendenti 1.44 ore per valutazioni, consigli e coordinamento (art.

7 cpv. 2 lett. a OPre), 31.50 ore per esami e cure (art. 7 cpv. 2 lett. b OPre)

e 503.04 ore di cure di base (art. 7 cpv. 2 lett. c cifra 1 OPre).

1.6. Il 14 marzo 2024 l’assicuratore,

dopo aver eseguito alcuni accertamenti, ha informato __________ e l’assicurata

in merito alle prestazioni che sarebbero state riconosciute, ossia 1.05 ore per

le misure di accertamento e consulenza ai sensi dell’art. 7 cpv. 2 lett. a OPre

e 259.26 ore per le cure di base ai sensi dell’art. 7 cpv. 2 lett. c OPre (doc.

N).

CO 1 ha respinto la presa a

carico delle prestazioni per misure di visita e trattamento (art. 7 cpv. 2

lett. b OPre), perché non effettuate da personale qualificato.

In relazione con le cure di base,

sono stati riconosciuti i costi di 2 interventi al giorno quando l’assicurata

nei giorni feriali frequenta l’__________; nei giorni in cui l’interessata non

frequenta l’__________ sono stati riconosciuti 3 interventi.

L’assicuratore ha precisato che

per l’eventuale prolungo della presa a carico delle cure dal 30 marzo 2024

l’interessata avrebbe dovuto presentare una nuova valutazione dei bisogni; una

sua modifica avrebbe dovuto essere giustificata e regolarmente documentata.

1.7. Con decisione del 5 settembre 2024,

confermata dalla decisione su opposizione del 7 maggio 2025, CO 1 ha ribadito

quanto contenuto nello scritto del 14 marzo 2024.

L’assicuratore ha precisato che

le prestazioni derivanti dalla LAMal sono sussidiarie rispetto a quelle dell’AI

e che un diritto a prestazioni sussiste nella misura in cui la prestazione non

può essere ragionevolmente richiesta nell’ambito del sostegno familiare. Le

prestazioni della madre quale dipendente di __________ sono state valutate

analogamente a quanto effettuato normalmente da spitex esterni.

CO 1 ha riconosciuto l’assunzione

dei costi per un massimo di 260.31 ore al trimestre di prestazioni spitex

secondo l’art. 7 cpv. 1 lett. a e c OPre fino al 9 giugno 2024.

In sede di opposizione

l’assicuratore ha inoltre accertato che l’assicurata era al beneficio anche di

un contributo per assistenza per i dispendi dei genitori in relazione all’aiuto

notturno e diurno effettuato da terzi assunti dai genitori valevole sino a fine

2024 e comprendente 30.42 unità di notte e a 126.39 ore standard.

L’assicuratore ha

affermato:

" (…)

In breve, CO 1 ha:

-

dedotto le prestazioni di cui alla lettera a dell’art. 7 cpv. 2 OPre per

valutazione, consigli e coordinamento, avendo la madre nel suo ruolo familiare

curante già quale genitore tali mansioni;

-

riconosciuto tre interventi al giorno per le cure di base di cui alla

lett. c dell’art. 7 cpv. 2 OPre, ad esclusione di quelli notturni per cui già

vi è un aiuto esterno (pagato con l’AGI), rispettivamente per i giorni feriali

di frequentazione dell’__________ (dove viene seguita dal personale

specialistico). Per questi ultimi giorni l’intervento del mezzogiorno decade e

gli interventi diurni sono 2;

-

corretto (in misura ragionevole come di seguito esposto) la tempistica;

-

rettificato errori di codifica Rai-HC dello spitex, ad es. per la

posizione per alzarsi e vestirsi (in parte già compresa nella posizione 102).

In dettaglio le

prestazioni riconosciute da CO 1 nella decisione impugnata sono le seguenti (con

l'indicazione della "correzione" effettuata in corsivo a destra):

a) Prestazioni

valutazione consigli coordinamento secondo lett. a dell'art. 7 cpv. 2

OPre: ore 1.05 su 90 giorni

- posizioni 902, 904, 906, 907 1 x semestre

- posizioni 909 istruzione per le cure e 912

coordinamento: 0 ->

prestazioni negate

in quanto la madre già dispone di

istruzione e in qualità di genitore già deve coordinarsi

b) prestazioni esami e cure secondo lett. b

dell'art. 7 cpv. 2 OPre: 0

posizione 411 clistere 27 min. 1 x giorno -> rifiuto

per assenza

qualifica madre

c) prestazioni cure di base secondo lett. c dell'art. 7

cpv. 2 OPre:

ore 259.26 su 90 giorni

- 102 Igiene completa 40 min 1

x settimana

alla mattina

- 104 Igiene parziale 26 min 6

x settimana

alla mattina ->

detrazione di 1 volta

a settimana

- 105 Igiene intima 20 min 7 x settimana -> in

sostituzione della

posizione 103

- 107 Lavare i capelli 15 min

1 x settimana

- 108 Taglio unghie mani 15

min 2 x mese

- 109 Taglio unghie piedi 15

min 1 x mese

- 112 igiene del cavo orale 5

min

16 x settimana ->

riduzione a 2 x

giorno (invece di 3) se frequentazione __________ dal

lunedì a venerdì

- 114 aiuto a

vestirsi/svestirsi 15 min 7 x settimana

la sera ->

riduzione di 1 x

giorno secondo regole RAI-HC la

posizione 102 comprende l'aiuto al vestirsi

- 301 aiuto a bere 5 min 16 x

settimana -> riduzione a 2 x

giorno (invece di 3) per frequentazione __________ da

lunedì a venerdì

- 302 aiutare a mangiare 20

min 16 x

settimana ->

riduzione di 10 min a

pasto e riduzione a 2 x giorno

(invece di 3) se frequentazione __________ da lunedì a venerdì

- 413 Uso proteggi slip ->

negato in quanto già

compreso nella igiene secondo regole RAI-HC concernenti

igiene

- 419 accompagnamento al bagno

10 min

16 x settimana ->

riduzione degli interventi a 3 x giorno invece che 6, nonché riduzione a 2 x

giorno se frequentazione __________ da lunedì a venerdì. La posizione comprende

anche l'aiuto alla deambulazione secondo regole

Rai-HC

- 501 posizionamento

dell'utente a letto

8 min 7x settimana la sera ->

riduzione di 1 x

giorno per aiuto genitori

- 503 alzare o sdraiare con

aiuto -> negato in quanto già

compreso nell'accompagnamento al WC/ da aiuti genitori

- 505 aiuto alla deambulazione

8 min

3 x giorno ->

0 prestazioni, in

quanto già compreso in 419 e non

ulteriormente previsto nelle cure di base

- 508 applicare rimuovere

mezzi ausiliari

5 min 7 x settimana la mattina ->

riduzione di 5 min. al

giorno tempo ragionevole

Ciò equivale per le cure di base:

- alla mattina: 1 h 11 min quando fa l'igiene parziale

1 h 40 min quando fa l'igiene totale +

lavaggio capelli

+ 15 min per il taglio unghie mani + 15

min taglio

unghie piedi

- a pranzo: 40 min

- alla sera: 1 h 23 min

Per un totale di cure di 260.31 ore su 90 giorni, ciò che

corrisponde a CHF 4575.28 di prestazioni al mese.

(…)

L'insorgente postula - sulla base delle valutazioni del bisogno di

__________ e relative osservazioni (allegati 1 e 2) - di accogliere la seguente

richiesta di prestazioni:

- prestazioni

secondo l'art. 7 cpv. 2 lett. a Opre: 1.44 ore a trimestre

- prestazioni

secondo l'art. 7 cpv. 2 lett. c OPre: 437.56 ore a trimestre.

Nel dettaglio si tratta delle seguenti (con tra parentesi in

corsivo la richiesta per i giorni di frequentazione __________)

- 102 Igiene completa 40 min 1 x settimana

- 104 Igiene

parziale 26 min 6 volte a settimana (e quindi 1 volta in meno rispetto alla

richiesta iniziale)

- 103 Igiene parziale 1 x giorno 20 min

- 107 Lavare i capelli 15 min 1 x settimana

- 108 Taglio unghie della mano 15 min 2 x mese

- 109 Taglio unghie del piede 15 min 1 x mese

- 112 Cura dei denti 5 min 3 x giorno (5 min. x 2

volte x giorno)

- 114 Aiuto a vestirsi/svestirsi 15 min 2 x giorno

- 301 Aiuto a bere 5 min 3 x giorno (5 min. x 2

volte al giorno)

- 302 Aiuto a mangiare 30 min

3 x al giorno (5

min. x 2 volte al giorno)

- 501 Posizionamento dell'utente a letto 8 min 2 x giorno

- 508 Applicare/rimuovere mezzi ausiliari 10 min 2 x giorno

- 503 Alzare o sdraiare con aiuto 5 min 2 x giorno

- 505 Aiuto alla deambulazione 8 min 3 x giorno

- 419 Accompagnamento alla toilette

10 min 6 x giorno (5 x

volte al giorno)

- 413 Uso proteggi slip/Urocontrol 8 min 2 x giorno

Per un totale al mese su 4 settimane di 151 ore e 44 min

(132 ore 29 min in caso di frequentazione __________).

Inoltre, l'opponente chiede l'esecuzione di una valutazione

peritale di cura da parte di un centro peritale indipendente o un esperto di

cure con qualifiche di formatore Rai-HC per stabilire il fabbisogno di cura nel

periodo in discussione.

2.11 In merito alle considerazioni di opposizione si osserva in

particolare quanto segue:

2.11.1 In merito al fatto di aver fatto valere riduzioni

forfettarie dell’obbligo di erogare prestazioni non correttamente dal punto di

vista legale (ad 16-18 di opposizione):

L’opponente riceve un assegno per grandi invalidi di grado elevato

e relativo supplemento per cure intensive, poiché ha bisogno di un aiuto

regolare, non conforme all’età, in tutti gli ambiti della vita. In particolare,

riceve questo supporto finanziario per gli ambiti di vestizione/svestizione,

alimentazione, espletamento dei bisogni fisiologici, movimento e igiene

personale. Come viene utilizzato questo contributo finanziario è deciso

dall’assicurato, tuttavia, si deve sottolineare che tale aiuto dell’AI serve

proprio a cofinanziare l’aiuto necessario per le suddette attività quotidiane.

Pertanto, se nella prescrizione di __________ sostiene di avere bisogno di

prestazioni di assistenza di base (fornite dalla madre) per tali mansioni di

vestizione/svestizione, alimentazione, espletamento dei bisogni fisiologici,

movimento e igiene personale (lavaggio del corpo, igiene dentale), si deve

rilevare che per queste attività riceve già un supporto finanziario tramite

l’indennità per l’invalidità e che queste dovrebbero essere ampiamente coperte.

Nella misura in cui le attività che necessitano di supporto, non siano già

compensate dai pagamenti dell’AI (indennità per invalidità), si deve chiedere

in che misura tali attività non debbano essere guidate e supportate dai

genitori o tutori anche per un bambino sano dell’età del ricorrente.

Circa il riferimento fatto dall’opponente al DTF 145 V 161 e alla

possibilità che i familiari che prestano assistenza possano essere assunti da

un’organizzazione di assistenza riconosciuta e ricevere un compenso per le loro

prestazioni (nell’ambito dell’assistenza di base) va osservato che tale

giurisprudenza ha portato rapidamente sul mercato un gran numero di nuovi

fornitori di servizi. L’art. 7 OPre, entrato in vigore il 01.01.2011 e quindi

alcuni anni prima della suddetta sentenza del Tribunale federale, è stato

progettato per il coinvolgimento di personale spitex esterno, e non è stato

ancora adattato dal legislatore, sebbene, dal punto di vista della CO 1, sia

necessaria una modifica per distinguere i compiti familiari. Infatti, riguardo

ai familiari che prestano assistenza sorgono questioni di delimitazione che non

si ponevano prima di DTF 145 V 161 o quando si coinvolgeva una persona esterna

di spitex, a causa della mancanza di obblighi familiari di riduzione del danno,

assistenza e supporto. Infine, è centrale – diversamente dalle persone di

spitex esterne e non legate alla persona assicurata – che, quando si assumono

familiari che prestano assistenza, non vengono addebitati alla LAMal compiti di

cura familiari. Tanto più centrale diventa la questione di un addebito

ingiustificato di prestazioni di cura parentale non obbligatoria, quanto più

giovane è la persona bisognosa di assistenza.

Attualmente non esiste una regolamentazione legale per la

delimitazione tra familiari che prestano cure e forze esterne di spitex, ovvero

tra obblighi di cura familiari e prestazioni di cure di base ai sensi della

LAMal. Non sono dettagliatamente chiariti in sede giudiziaria gli obblighi di

riduzione del danno, assistenza e supporto dei familiari in caso di malattia e

dei genitori di bambini piccoli in particolare, menzionati in DTF 145 V 161.

Anche un’interpretazione dell’art. 7 cpv. 2 lett. c cifra 1 OPre non fornisce

una risposta, poiché le attività (non mediche) menzionate nella norma citate

oggi non sono un elenco esaustivo e consentono un ampio margine di

interpretazione. Oltre all’applicazione delle basi legali esistenti, progettate

per le forze esterne di spitex professionalmente formale, deve essere

consentita anche l’applicazione analogica della normativa di altri assicuratori

sociali coinvolti, per poter esaminare completamente la richiesta di rimborso.

Pertanto, contrariamente a quanto afferma l’opponente, non si

tratta di un obbligo di erogare prestazioni primario incondizionato, non

sottoposto ad alcuna limitazione.

2.11.2 In merito alla riduzione delle prestazioni secondo

l’art. 7 cpv. 2 lett. a OPre non sostanziate (ad 19-20 dell’opposizione)

Contrariamente a quanto afferma l’opponente, CO 1 è in diritto di

esaminare l’obbligo di erogare le prestazioni di cui alla lett. a per

valutazioni e consigli e coordinamento. In concreto CO 1 ha riconosciuto le

posizioni 902, 904 906 907 per una volta al semestre per 1.05 ore su 90 giorni

(secondo la tempistica usuale per casi simili) e tale valutazione non viene

contestata dall’opponente. CO 1 ha negato le prestazioni per la posizione 909

per istruzione per le cure e per quella 912 per coordinamento in quanto si

ritiene che la madre già dispone della necessaria istruzione per l’espletamento

di tale compito; inoltre in qualità di genitore essa già deve coordinarsi con i

terapisti/medici/aiuti coinvolti.

La motivazione di CO 1 in merito alle deduzioni effettuate è

giustificata e formulata in modo comprensibile.

L’insorgente accetterebbe il rifiuto della posizione 909, ma

esigerebbe un riconoscimento parziale della posizione 912; egli formula

richiesta di prestazioni secondo la lett. a per totale 1.44 ore su 90 giorni.

Litigiosa sarebbe quindi solo una differenza di ore pari a 0.39 su

90 giorni, che l’opponente non giustifica. CO 1 ritiene che nell’ambito

dell’obbligo di ridurre il danno e di sostegno e aiuto reciproco familiare la

differenza di prestazione debba esser a carico dei familiari.

La contestazione dell’opponente non si giustifica e la richiesta

viene respinta.

2.11.3 In merito al fatto di non aver motivato la riduzione di

prestazioni secondo l’art. 7 cpv. 2 lett. c OPre, con riferimento a non

corretta trattazione e tempistica rispetto al sistema Rai-HC

L'insorgente ritiene che il fornitore di prestazioni abbia

stabilito correttamente la necessità di cura e che le cure siano avvenute

secondo le prescrizioni di tariffazione RAI-HC e la tempistica indicata;

ciò corrisponderebbe al fabbisogno che va stabilito sulle 24 ore.

Quanto prescritto e richiesto corrisponderebbe al reale fabbisogno nel periodo

in esame. Si contesta inoltre il riconoscimento di 3 interventi per giorno come

per uno spitex esterno e lo stralcio della notte.

Dagli allegati doc. 1 e 2 si rileva in particolare che viene fatta

una differenza in base ai giorni di frequentazione di RI 1 dell'__________ o

meno (come sostenuto da CO 1): in tal caso __________ riconosce

che le seguenti cure di base vanno ridotte di 1 x volta al giorno:

- 102 lavare i denti

- 301 aiuto a bere

- 302 aiuto a mangiare

- 419 accompagnamento a toilette.

Dal momento che anche l'insorgente riconosce che occorre

differenziare i giorni di frequentazione dell'__________, restano in sostanza

litigiose tra le parti le seguenti posizioni di cure di base:

- 104 Igiene

parziale 26 min 6 x settimana

alla mattina ->

detrazione di 1 volta

a settimana (invece che 2) per aiuto genitori

- 114 aiuto

a vestirsi/svestirsi 15 min 7 x settimana

la sera ->

riduzione di 1 x

giorno secondo regole RAI-HC

- 302

aiutare a mangiare 20 min 16 x

settimana ->

riduzione di 10 min a

pasto e riduzione a 2 x giorno

(invece di 3) se frequentazione __________ da lunedì a venerdì

- 413 Uso

proteggi slip -> negato in quanto già

compreso nella igiene secondo regole RAI-HC concernenti

igiene

- 419

accompagnamento al bagno 10 min

16 x settimana ->

riduzione degli interventi a 3 x giorno invece che 6, nonché riduzione a 2 x

giorno se frequentazione __________ da lunedì a venerdì). La posizione

comprende anche l'aiuto alla deambulazione secondo regole

Rai-HC

- 501

posizionamento dell'utente a letto

8 min 7x

settimana la sera -> riduzione di 1 (invece

che 2) x giorno per aiuto genitori

- 503 alzare

o sdraiare con aiuto -> negato in quanto già

compreso nell'accompagnamento al WC/risp. da aiuti genitori

- 508

applicare rimuovere mezzi ausiliari

5 min 7 x settimana la mattina ->

riduzione di 5 min. al

giorno tempo ragionevole

Dopo attento riesame CO 1 ritiene la valutazione da lei fatta

nella decisione impugnata corretta (e generosa): essa considera le prestazioni

percepite dall'assicurata dall'AI (l’assegno per grandi

invalidi e il relativo supplemento che già forniscono sostegno

alle cure necessarie, nonché contributo di assistenza per l'aiuto di terzi),

l'obbligo di aiuto e sostegno familiare l'obbligo di ridurre il

danno. Come da considerazioni legali espresse ai considerandi

precedenti, va considerato quale riferimento il tempo di intervento usualmente

effettuato da uno spitex esterno in tali circostanze

(secondo i criteri di EAE) e i relativi costi usuali. Inoltre in

caso di figlio malato l'obbligo di sostegno familiare è superiore, come lo è

l'obbligo di ridurre il danno in caso di frequente richiesta di prestazioni.

Non vi è infatti chi non possa ritenere ragionevole e conforme ai

criteri legali dell'art. 7 cpv. 2 OPre (in rel. con art. 32 LAMal e l'obbligo

di ridurre il danno, nonché di sostegno familiare di cui al Codice civile

ritenere sensata la seguente riduzione a carico dei familiari:

- posizione 104:

26 min di igiene parziale una volta a settimana (nei giorni del wc)

- posizione 114:15 min. aiuto quotidiano a vestirsi/svestirsi

- posizione 501:

riduzione di 8 min. a settimana (ossia 1 x giorno) posizionamento a letto quale

compito dei genitori.

Lo stesso dicasi per la riduzione del tempo di fatturazione delle

posizioni:

- posizione 302 aiuto a 20 min. (dai 30 min.) a pasto

(in aggiunta al tempo di aiuto al bere di 5 min.)

- posizione 419

accompagnamento al wc a 10 min. x 3 al giorno (risp. a 2 in caso di

frequentazione dell'__________). Un normale spitex esterno non interverrebbe 6

volte al giorno

- posizione 508

aiuto a mettere/rimuovere mezzi ausiliari a 5 min. (invece che 10 min.), tenuto

conto che si riconoscono già 15 min. per vestirsi.

Con riferimento agli allegati 1 e 2 dell'opposizione,

contrariamente a quanto afferma __________ si osserva che:

- non risulta che 40 min. per il pranzo sia tempo insufficiente;

- neppure appare

indicato riconoscere 3 ulteriori interventi di accompagnamento al bagno al giorno.

Inoltre, il tempo di sorveglianza non rappresenta una prestazione di cure di

base; a tal

fine l’assicurata beneficia delle

prestazioni dell'AI, che copre in particolare anche l'intervento notturno. Peraltro,

si osserva che sua sponte l’assicurata non aveva mai indicato di aver un aiuto

notturno, e CO 1 ha dovuto apprenderlo solo dall'AI;

- nelle

prestazioni riconosciute e saldate CO 1 ha tenuto conto del fabbisogno nei

giorni di mancata frequentazione dell'__________.

Si rileva non da ultimo che le fatture presentate dal fornitore

nel periodo in esame sono state saldate integralmente da CO 1, nonostante il

fornitore non si sia attenuto alla limitazione delle

prestazioni decisa da CO 1 per il periodo in esame. CO 1 valuterà

se si giustifica una eventuale richiesta di restituzione di quanto erogato in

eccesso in presenza di fatture di CHF 6'816.10, CHF 7991,45, CHF 6784.80,

6'017.05, 4'883.65, CHF4'806.40.

Riassumendo si può affermare che le deduzioni effettuate dalla CO

1 sono giustificate legalmente, spiegate in modo dettagliato e comprensibile e

ragionevoli. A torto l'opponente sostiene che la

prescrizione medica presentata rappresenta il reale bisogno di

assistenza, unico criterio determinante per stabilire l'estensione dell'obbligo

di erogare di prestazioni di CO 1. Secondo CO 1 l'opponente contesta a torto

nella sua argomentazione che l'AOMS abbia un obbligo di prestazione sussidiario

per le prestazioni di assistenza di base e che queste devono corrispondere ai

criteri

della LAMal (e con esso anche ai criteri di efficacia, adeguatezza

ed economicità); CO 1 non contesta principalmente il bisogno di cura di per sé,

bensì ritiene che occorre tener conto degli obblighi di supporto e cura dei

familiari, e dell'obbligo di ridurre il danno, nonché degli aiuti già

riconosciuti dall'AI, come da decisione impugnata.

L'opposizione è pertanto da respingere anche su tal aspetto. (…)”

(doc. A6, pagg. 7-9+10-12)

1.8. RI 1, rappresenta dai suoi

genitori, a loro volta patrocinati dal Prof. dott. iur. RA 2, è insorta al TCA

contro la predetta decisione su opposizione, chiedendone in via principale

l’annullamento con l’obbligo imposto a CO 1 di rimborsare integralmente le

prestazioni di cure richieste ai sensi dell’art. 7 OAMal (recte: OPre). In via

subordinata ne domanda l’annullamento con il rinvio degli atti all’assicuratore

ai sensi dei considerandi. Contestualmente chiede di essere posta al beneficio

dell’assistenza giudiziaria con gratuito patrocinio (doc. I).

La ricorrente domanda al TCA “di

consultare gli atti delle parti e del procedimento (di seguito: fascicolo KV)”,

di “richiedere una perizia medica, eventualmente alla controparte”, di “essere

citata per un’udienza”.

Ella evidenzia che le prestazioni

di assistenza, cura e accompagnamento necessarie sono fornite principalmente

dai genitori, dipendenti dell’Associazione __________.

La ricorrente sostiene che

l’assicuratore non contesta il fabbisogno di assistenza e che esso è

determinato nell’ambiente domestico e tiene conto dei soggiorni fuori casa e

che le prestazioni di cure ambulatoriali non sono incluse nella dichiarazione

del fabbisogno dell’Associazione __________.

In relazione alla questione

secondo cui le prestazioni LAMal sono sussidiarie rispetto a quelle dell’AI e

il diritto alle prestazioni sussiste solo nella misura in cui la prestazione

non può essere ragionevolmente fornita nell’ambito del sostegno familiare, la

ricorrente fa riferimento alla STF 9C_480/2022 del 29 agosto 2024 (pubblicata

in DTF 151 V 1). Per l’insorgente il Tribunale federale ha esplicitamente

stabilito che non è ammessa una riduzione dell’obbligo di prestazione

dell’assicuratore malattie per le prestazioni di assistenza di base fornite dai

familiari curanti e dipendenti di un’organizzazione spitex.

Per cui una loro riduzione non è

ammessa in relazione con le prestazioni in denaro dell’AI (assegno per grandi

invalidi e supplemento per cure intensive; citata sentenza, consid. 6.7).

L’assicuratore deve rimborsare i contributi per le cure secondo il fabbisogno

dimostrato.

Le riduzioni forfettarie operate

dall’assicuratore sulla base dell’obbligo di assistenza familiare non possono

essere confermate, poiché il Tribunale federale si è limitato a menzionare

l’obbligo di assistenza familiare a titolo di considerazione accessoria, ma non

ha ritenuto necessario prevedere una riduzione delle prestazioni secondo la

LAMal.

È vero che nel contesto della

valutazione dell’invalidità delle persone che non sono più in grado di svolgere

le mansioni domestiche il Tribunale federale richiede ai familiari che vivono

nella stessa economia domestica della persona assicurata di assumersi i compiti

domestici, nella misura in cui sia possibile e ragionevole. Questa prassi non

può tuttavia essere applicata nell’ambito delle spese di cura. Da una parte

tutti i fornitori di prestazioni autorizzati che forniscono cure a parenti

dovrebbero eseguire una parte di esse gratuitamente. D’altra parte l’obbligo di

prestazione degli assicuratori malattia per le prestazioni di cura dovrebbe

essere ridotto anche se i prestatori autorizzati eseguono le prestazioni

sanitarie assicurate con personale estraneo alla famiglia, se vi sono familiari

assistiti che son tenuti a prestare assistenza nello stesso nucleo familiare.

Una pratica in tal senso non esiste.

Certo, i genitori hanno, nei

confronti dei figli maggiorenni non solo l’obbligo di assistenza ma anche

quello di sostegno quando questi si trovano in difficoltà. Tuttavia, né

l’obbligo di assistenza, né quello di sostegno sono illimitati. Non si può

pretendere dai genitori di una figlia adulta disabile che forniscano

gratuitamente prestazioni di assistenza così estese come quelle necessarie nel

caso di specie.

La madre ed il padre adempiono

adeguatamente al loro dovere legale di assistenza, prestando gratuitamente

assistenza alla figlia disabile e consentendo allo Stato sociale di risparmiare

costi considerevoli che dovrebbero essere sostenuti se la ricorrente fosse

ricoverata in un istituto e le relative spese di soggiorno fossero finanziate

con prestazioni complementari e sovvenzioni. Secondo la giurisprudenza federale

nel caso concreto sarebbe giustificato presumere l’esistenza di un rapporto di

lavoro ai sensi dell’art. 320 cpv. 2/3 CO, che escluderebbe ipso facto il

riferimento all’obbligo legale di assistenza.

L’insorgente chiede

l’allestimento di una perizia giudiziaria per stabilire il fabbisogno di cure

in base allo stato di salute attuale. Solo una volta stabiliti la natura e

l’entità delle prestazioni di assistenza sanitaria concretamente fornite dai

genitori dipendenti, sarà possibile valutare se e in quale misura, se una

riduzione fosse giustificata in riferimento al dovere di assistenza previsto

dal diritto di famiglia, esso sia giustificato dal punto di vista

dell’esigibilità.

Fatti

I familiari che convivono con la

persona assicurata sono tenuti a fornire gratuitamente assistenza per un mese

(art. 39g cpv. 2 lett. b OAVS), nella misura in cui ciò sia ragionevole. Un

obbligo di assistenza ininterrotto in relazione alle prestazioni di base

obbligatorie è inammissibile.

Secondo la ricorrente, il rifiuto

di fornire le prestazioni comporta una violazione dei diritti fondamentali

costituzionali e tutelati dalla CEDU all’integrità fisica e alla vita familiare

della ricorrente e dei suoi genitori. La convenuta viola quindi il diritto

all’accesso all’assistenza domiciliare garantito dalla Convenzione di Basilea.

In relazione al diritto a un

contributo di assistenza, la ricorrente afferma che la __________ ha informato

l’ufficio AI competente in merito alle prestazioni dell’“AOC”. Gli

interventi di assistenza notturna sono effettuati da persone estranee alla

famiglia e quindi non sono fatturati da __________ come prestazioni di base

fornite dai genitori che prestano assistenza.

Per la ricorrente il contributo

di assistenza non limita l’obbligo prestativo dell’assicuratore malattie

(marginale 10006 della Circolare sul contributo di assistenza). Il tempo

dedicato alle prestazioni di assistenza di base per le quali è versato un

contributo ai sensi dell’art. 7 cpv. 2 lett. c OPre è incluso nel calcolo del

contributo di assistenza. È quindi giuridicamente errato che la convenuta

riduca le misure di cura.

Il contributo di assistenza ai

sensi dell’art. 42quater LAI serve a coprire le prestazioni di assistenza

fornite da una terza persona assunta che non è il coniuge, il partner o un

familiare. L’importo del contributo dipende dal tempo necessario, deducendo in

particolare la parte coperta dall’indennità per grandi invalidi, dal

supplemento per cure intensive o dalle prestazioni di assistenza dell’“AOS”

nell’ambito delle cure di base ai sensi dell’art. 25a LAMal (art. 42sexies

LAI).

La ricorrente chiede al TCA di

essere invitato a presentare la nota spese a tempo debito; nel frattempo chiede

un indennizzo di almeno fr. 2'500.

1.9. Con scritto del 16 giugno 2025 la

ricorrente ha rinunciato alla richiesta di ammissione al gratuito patrocinio

(doc. IV).

1.10. Dopo aver chiesto (doc. V), ed

ottenuto (doc. VI), una breve proroga, CO 1 ha presentato la risposta di causa

con la quale domanda la reiezione del ricorso con argomentazioni che, laddove

necessario, saranno riprese in corso di motivazione (doc. VII).

1.11. Con scritto 15 luglio 2025 la

ricorrente ha chiesto una proroga del termine fino all’8 settembre 2025 per

produrre nuove prove (doc. IX). Il 17 luglio 2025 il Giudice delegato del TCA

ha ricordato all’insorgente che il termine è sospeso per le ferie giudiziarie e

la sua scadenza il 25 agosto 2025 (doc. X). In data 23 luglio 2025 l’assicurata

ha informato il Tribunale di rinunciare “a rilasciare ulteriori

dichiarazioni” (doc. XI). Lo scritto è stato trasmesso all’assicuratore per

conoscenza.

1.12. Il 31 luglio 2025 il TCA ha chiesto

all’assicuratore di voler precisare se l’incarto trasmesso al Tribunale è

comprensivo di tutta la documentazione inerente la vertenza a margine e in caso

di risposta negativa di trasmettere l’intero incarto. Il Tribunale ha rilevato

che la ricorrente aveva prodotto l’opposizione dove figuravano degli allegati

non trasmessi in sede di ricorso dall’assicurata e apparentemente non contenuti

nel dossier prodotto dall’amministrazione (doc. XIII). Il 19 agosto 2025, non

avendo ottenuto risposta, il TCA ha assegnato un termine di 10 giorni

all’assicuratore per prendere posizione sullo scritto del 31 luglio 2025 (doc.

XIV).

1.13. Con scritto del 1° settembre 2025

(doc. XV), trasmesso per conoscenza al Prof. dott. iur. RA 2 il 2 settembre

2025 (doc. XVI), l’assicuratore ha prodotto l’ulteriore documentazione,

indicando che l’avv. RA 2 “ha frattanto informato di aver cessato il mandato”.

L’assicuratore ha precisato che per l’oggetto della decisione su opposizione

impugnata relativa al periodo dal settembre 2023 al 9 giugno 2024 si tratta

dell’incarto completo, mentre per il periodo successivo ha rilasciato garanzie

separate ed emetterà una nuova decisione.

considerato in diritto

in ordine

2.1. Le liti tra assicuratori e

fornitori di prestazioni sono decise dal tribunale arbitrale (art. 89 cpv. 1

LAMal). È competente il tribunale arbitrale del Cantone di cui è applicabile la

tariffa oppure del Cantone in cui il fornitore di prestazioni è installato in

modo permanente (art. 89 cpv. 2 LAMal). Il tribunale arbitrale è pure

competente se l’assicurato è debitore della rimunerazione (sistema del terzo

garante, art. 42 cpv. 1); in tal caso, l’assicuratore lo rappresenta a proprie

spese (art. 89 cpv. 3 LAMal).

Per costante giurisprudenza la

competenza del tribunale arbitrale dipende da quali parti sono toccate dall’oggetto

litigioso. La controversia deve concernere la posizione particolare

dell’assicuratore o del fornitore di prestazione nell’ambito della LAMal, per

esempio le questioni riguardanti gli onorari e le tariffe (cfr. DTF 131 V 191

consid. 2 pag. 192 con riferimenti, citata nella recente sentenza 9C_687/2010

del 30 dicembre 2010).

Con sentenza K 124/02 del 30

aprile 2004 pubblicata in RAMI 4/2004, pag. 298 l’allora TFA (dal 1° gennaio

2007: TF) ha stabilito che nel sistema del terzo garante un assicuratore

malattie può intentare, anche contro la volontà della persona assicurata, a

nome di quest’ultima, un’azione legale presso il tribunale arbitrale nei

confronti di un fornitore di prestazioni, poiché non compete alla persona

privata decidere se i fornitori di prestazioni hanno rispettato le disposizioni

legali in materia di tariffe, nei casi in cui sia controverso se la

fatturazione sia avvenuta secondo le prescrizioni vincolanti del diritto

pubblico.

In una sentenza 9C_687/2010 del

30 dicembre 2010 (cfr. anche K 129/06 del 29 giugno 2007), il Tribunale

federale, in un caso relativo all’applicazione di una posizione del TarMed, ha

stabilito che competente per decidere nel merito della vertenza è il Tribunale

arbitrale e non il Tribunale delle assicurazioni.

In quel caso l’Alta Corte è stata

chiamata a statuire su un ricorso dell’assicuratore che contestava una sentenza

del Tribunale cantonale delle assicurazioni del Canton Zurigo, il quale,

entrando nel merito dell’impugnativa, aveva esaminato se la Cassa malati doveva

assumersi tutte le posizioni figuranti nella nota d’onorario di un medico.

Dai fatti emerge che l’assicurata

si era sottoposta ad una visita presso uno specialista FMH in ortopedia. L’assicuratore,

dopo aver esaminato nel dettaglio la nota d’onorario, aveva negato

all’interessata il rimborso dell’importo complessivo di fr. 1'293.45,

riconoscendole unicamente fr. 523.85. La Cassa aveva evidenziato la non

conformità della nota d’onorario con il tariffario vigente, rilevando di aver

già informato in passato lo specialista circa il fatto che il suo studio medico

non emetteva onorari corretti. Dopo essersi rivolta invano all’Ombudsman delle

assicurazioni sociali e sentendosi abbandonata, l’assicurata ha chiesto alla

Cassa l’emanazione di una decisione formale.

L’assicuratore ha emesso la

decisione richiesta, spiegando che potevano essere riconosciute solo le

posizioni TarMed per un totale di fr. 523.85

in luogo dei fr. 1'293.45 fatturati.

Il ricorso contro la successiva

decisione su opposizione è stato parzialmente accolto dal Tribunale delle

assicurazioni del Canton Zurigo il quale ha condannato l’assicuratore a versare

un importo supplementare di fr. 266.50.

Il TF, adito dall’assicuratore,

ha annullato la pronunzia cantonale e la decisione impugnata ed ha imposto alla

Cassa di rappresentare l’assicurata innanzi al Tribunale arbitrale nella

controversia contro il medico specialista.

La causa in esame non si

apparenta tuttavia a quella appena citata, bensì a quella giudicata dal TF con

sentenza 9C_365/2012 del 31 ottobre 2012.

Dai fatti relativi a quella

sentenza emerge che il 21/22 dicembre 2010 un’organizzazione spitex ha chiesto

all’assicuratore l’assunzione delle prestazioni, fino ad allora rimborsate, per

il periodo dal 1° dicembre 2010 al 31 maggio 2011 (per un totale di 106 ore e

56 minuti “pro Quartal”). Il 4 marzo 2011 l’assicuratore ha deciso di

riconoscere unicamente 72 ore. L’interessato ha inoltrato opposizione. Il 10/17

maggio 2011 l’organizzazione spitex ha inoltrato una richiesta per il periodo

dal 1° giugno 2011 al 30 novembre 2011 (96 ore e 13 minuti “pro Quartal”).

Anche in questo caso l’assicuratore ha ridotto le ore riconosciute analogamente

a quanto stabilito in precedenza e con decisione su opposizione del 29 giugno 2011

ha respinto le censure dell’assicurato.

Il Tribunale cantonale

amministrativo del Canton Berna ha accolto il ricorso dell’assicurato,

riconoscendo prestazioni per 201 ore per il periodo dal 1° dicembre 2010 al 31

maggio 2011, rispettivamente di 192,26 ore dal 1° giugno al 30 novembre 2011.

Il ricorso dell’assicuratore è

stato parzialmente accolto dal TF, nel senso che l’obbligo prestativo è stato

riconosciuto nella misura di 195 ore per il primo periodo e 186,26 per il

periodo dal 1° giugno al 30 novembre 2022 (recte: 2011).

L’Alta Corte è entrata nel merito

del ricorso senza sollevare alcun dubbio circa la competenza del Tribunale

amministrativo del Canton Berna a decidere nel merito della causa.

Vanno qui anche segnalate le

sentenze, analoghe, 9C_702/2010 del 21 dicembre 2010 e 9C_528/2012 del 20

giugno 2013.

Nel primo caso il TF è entrato

nel merito del ricorso presentato da un assicuratore contro una sentenza emessa

dal Tribunale amministrativo del Canton Glarona che ha parzialmente accolto il

ricorso di un assicurato che contestava la riduzione dell’ammontare del monte

ore riconosciuto dalla cassa e che si era fondato anche su una perizia emessa

in applicazione dello strumento RAI-HC (cfr. consid. 4.2.3).

Il secondo caso è invece simile a

quello giudicato con sentenza 9C_365/2012 del 31 ottobre 2012.

L’assicurato, nato nel 1925,

beneficiava da tempo delle prestazioni spitex. Con decisioni del 4 agosto 2011,

confermata con decisione su opposizione del 31 ottobre 2011, l’assicuratore ha

ridotto da 128.7 ore “pro Quartal” a 65 ore le spese riconosciute. Il Tribunale

amministrativo del Canton Berna ha parzialmente accolto il ricorso

dell’assicurato, riconoscendo 123.55 ore.

Il TF ha parzialmente accolto il

ricorso, condannando l’assicuratore a pagare prestazioni spitex per 86,7 ore.

Anche in questo caso la

competenza del Tribunale amministrativo non è stata messa in discussione.

Più recentemente il Tribunale

federale è entrato nel merito di un ricorso di un assicuratore malattie contro

la sentenza del Tribunale delle assicurazioni del Canton Basilea Città in

relazione alla contestazione della quantificazione delle ore prestate da

un’organizzazione spitex per la cura di un assicurato nato nel 1929 (STF

9C_912/2017 del 6 dicembre 2018), nonché di un ricorso di un’assicurata

minorenne contro una sentenza del 24 agosto 2022 del Tribunale delle

assicurazioni del Canton Turgovia, in merito al riconoscimento delle

prestazioni eseguite dalla madre dell’assicurata dipendente dello spitex che

forniva le cure (STF 9C_480/2022 del 29 agosto 2024 pubblicata in DTF 151 V 1;

cfr. anche STF 9C_41/2020 del 17 giugno 2020).

Sono invece state giudicate da

Tribunali arbitrali le vertenze che vedevano direttamente opposti

l’assicuratore malattie e l’organizzazione spitex, rispettivamente un fornitore

di prestazioni in merito alla fatturazione di prestazioni (cfr. STF 9C_307/2020

del 10 agosto 2020; 9C_456/2019 del 18 dicembre 2019 [relativo ad un’infermiera]).

In concreto la vertenza inerente la

contestazione dell’onere orario mensile in merito a prestazioni fondate

sull’art. 25a LAMal e 7 OPre oppone un’assicurata ad un assicuratore malattie.

Ne segue che questo Tribunale non

ha alcun motivo per non entrare nel merito del ricorso.

2.2. Dal 1° luglio 2024 sono entrate in

vigore alcune modifiche della LAMal, dell’OAMal e dell’OPre che non sono

applicabili al caso di specie considerato che, secondo la giurisprudenza del Tribunale federale, in caso di

modifica delle basi legali, si applicano le disposizioni in vigore al momento

della realizzazione dello stato di fatto che deve essere valutato

giuridicamente o che produce conseguenze giuridiche (DTF 140 V 154,

consid. 7.1; DTF 130 V 156 consid. 5.1; DTF 127 V 467 consid. 1).

In concreto oggetto del

contendere è il riconoscimento di prestazioni fornite dal 30 settembre 2023 al

9 giugno 2024 (cfr. anche scritto del 1° settembre 2025 dell’assicuratore al

TCA, doc. XV).

Ogni riferimento alle norme

applicabili in concreto, salvo indicazione contraria, va pertanto inteso nel

tenore in vigore fino al 30 giugno 2024.

nel merito

2.3. Per l’art. 24 cpv. 1 LAMal

l’assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie assume i costi delle

prestazioni definite negli articoli 25–31, secondo le condizioni di cui agli

articoli 32–34.

Secondo l’art. 25a cpv. 1 LAMal

nel tenore in vigore fino al 30 giugno 2024, l’assicurazione obbligatoria delle

cure medico sanitarie presta un contributo alle cure dispensate

ambulatoriamente in base a una prescrizione medica e a un comprovato bisogno

terapeutico, anche in istituzioni con strutture diurne o notturne o in una casa

di cura. La rimunerazione dei mezzi e degli apparecchi diagnostici e terapeutici

utilizzati per le cure è retta dall’articolo 52.

Il Consiglio federale designa le

cure e disciplina la procedura di accertamento del bisogno (art. 25a cpv. 3

LAMal nel tenore in vigore fino al 30 giugno 2024).

Per l’art. 25a cpv. 4 LAMal il

Consiglio federale fissa i contributi in franchi differenziandoli a seconda del

bisogno terapeutico. È determinante il costo calcolato secondo il bisogno in

cure della qualità necessaria, dispensate in modo efficiente ed economico. Le

cure sono sottoposte a un controllo della qualità. Il Consiglio federale

determina le modalità.

Secondo l’art. 32 cpv. 1 LAMal le

prestazioni di cui agli articoli 25–31 devono essere efficaci, appropriate ed

economiche. L’efficacia deve essere comprovata secondo metodi scientifici.

L’efficacia, l’appropriatezza e

l’economicità delle prestazioni sono riesaminate periodicamente (art. 32 cpv. 2

LAMal).

Ai sensi dell’art. 56 cpv. 1

LAMal il fornitore di prestazioni deve limitare le prestazioni a quanto esige

l’interesse dell’assicurato e lo scopo della cura.

2.4. Per l’art. 33 lett. b OAMal sentita

la commissione competente, il Dipartimento federale dell’interno (DFI) designa

le prestazioni di cui agli articoli 25 capoverso 2 e 25a capoversi 1 e 2 della

legge, non dispensate dai medici o dai chiropratici.

A questo proposito l’art. 7 cpv.

1 OPre prevede che sono considerate prestazioni ai sensi dell’articolo 33

lettera b OAMal gli esami, le terapie e le cure effettuati secondo la

valutazione dei bisogni di cui al capoverso 2 lettera a e all’articolo 8:

a. da infermieri (art. 49 OAMal);

b. da organizzazioni di cure e

d’aiuto a domicilio (art. 51 OAMal);

c. in case di cura (art. 39 cpv.

3 della LF del 18 marzo 1994 sull’assicurazione malattie; LAMal).

Le prestazioni a carico

dell’assicuratore malattie sono elencate nell’art. 7 cpv. 2 OPre. Secondo

questa disposizione sono prestazioni ai sensi del capoverso 1:

a. valutazione,

consigli e coordinamento:

1. valutazione

dei bisogni del paziente e dell’ambiente in cui vive e piano dei provvedimenti

necessari,

Considerandi

2.

consigli al paziente ed eventualmente agli ausiliari non professionisti per

l’effettuazione delle cure, segnatamente per il riconoscimento dei sintomi

della malattia, la somministrazione dei medicamenti o l’impiego d’apparecchi

medici come pure i controlli necessari,

3.

coordinamento

dei provvedimenti nonché interventi di infermieri specializzati in caso di

complicazioni in situazioni di cura complesse e instabili;

b. esami e cure:

1.

controllo dei segni vitali (polso, pressione sanguigna, temperatura,

respirazione, peso),

2.

test semplice dello zucchero

nel sangue e nell’urina,

3.

prelievo di materiale per

esame di laboratorio,

4.

provvedimenti inerenti la terapia respiratoria (quali somministrazione di

ossigeno, inalazioni, esercizi respiratori semplici, aspirazione),

5.

posa di sonde e di cateteri come pure le cure corrispettive,

6.

cure in caso di emodialisi o

di dialisi peritoneale,

7.

preparazione e somministrazione di medicamenti nonché documentazione delle

attività associate,

8.

somministrazione enterale e

parenterale di soluzioni nutritive

9.

sorveglianza delle perfusioni e delle trasfusioni come pure d’apparecchi che

servono al controllo e al mantenimento delle funzioni vitali o di uso

terapeutico,

10.

lavaggio,

pulitura e medicazione di piaghe (compresi decubiti e ulcere) e delle cavità

del corpo (comprese cure per pazienti con stoma o tracheostoma) come pure la

pedicure per diabetici,

11.

cure

in caso di turbe dell’evacuazione urinaria o intestinale, compresa la

ginnastica di riabilitazione in caso d’incontinenza,

12.

assistenza

per bagni medicinali parziali o completi; applicazione d’impacchi, cataplasmi e

fango,

13.

assistenza

per l’applicazione di terapie mediche nella prassi quotidiana, quali

l’esercizio di strategie d’intervento e le istruzioni comportamentali per i

casi di aggressione, paura e psicosi deliranti,

14.

sostegno alle persone malate

psichicamente in situazioni di crisi, volto segnatamente a impedire attacchi

acuti pericolosi per loro stesse e per gli altri;

c. cure di base:

1.

cure

di base generali per i pazienti dipendenti quali: bendare le gambe, infilare le

calze compressive, rifacimento del letto, installazione del paziente, esercizi

di mobilizzazione, prevenzione antidecubito, prevenzione e cure delle lesioni

cutanee conseguenti a una terapia; aiuto alle cure d’igiene corporale e della

bocca, a vestire e svestire il paziente e a nutrirlo,

2.

provvedimenti

volti a sorvegliare e assistere persone malate psichicamente nel quadro delle

attività fondamentali quotidiane, quali: l’elaborazione e l’attuazione di un

ritmo di vita strutturato adeguato, una pratica mirata alla creazione e all’incoraggiamento

di contatti sociali e l’assistenza nell’ambito dell’aiuto all’orientamento e

dell’applicazione di misure di sicurezza.

2.5

Per valutare l’obbligo di

prestazione nel suo principio e nella sua entità, sono necessarie informazioni

chiare sulle misure disposte e attuate nel singolo caso (art. 42 cpv. 3 LAMal;

DTF 131 V 178, consid. 2.4).

Secondo l’art. 8 cpv. 1 OPre la

prescrizione o il mandato medico determina se il paziente necessita di

prestazioni secondo l’articolo 7 capoverso 2 o di cure acute e transitorie

secondo l’articolo 25a capoverso 2 LAMal. Nella prescrizione o nel mandato il

medico può dichiarare necessarie determinate prestazioni secondo l’articolo 7

capoverso 2.

Ai sensi dell’art. 8 cpv. 2 OPre

la durata della prescrizione o del mandato medico non può superare:

a. nove mesi per le prestazioni

di cui all’articolo 7 capoverso 2;

b.

due settimane per le cure acute e transitorie di cui all’articolo 25a

capoverso 2 LAMal.

Per l’art. 8 cpv. 3 OPre per le

persone che ricevono un assegno per grandi invalidi dell’assicurazione

vecchiaia e superstiti, dell’assicurazione invalidità o dell’assicurazione

infortuni a causa di una grande invalidità di grado medio o elevato, il mandato

medico o la prescrizione medica è di durata illimitata per quanto concerne le

prestazioni attinenti alla grande invalidità. L’assicurato deve comunicare

all’assicuratore l’esito della revisione dell’assegno per grandi invalidi. Al

termine di una siffatta revisione, il mandato medico o la prescrizione medica

vanno rinnovati.

Le prescrizioni e i mandati

medici di cui al capoverso 2 lettera a possono essere prorogati (art. 8 cpv. 4

OPre).

2.6

Per l’art. 8a cpv. 1 OPre i bisogni

delle prestazioni di cui all’articolo 7 capoverso 2, necessarie per attuare la

prescrizione o il mandato medico di cui all’articolo 8 (valutazione dei

bisogni), sono valutati da un infermiere di cui all’articolo 49 OAMal in

collaborazione con il paziente o i suoi familiari. Il risultato della

valutazione dei bisogni deve essere trasmesso immediatamente per informazione

al medico che ha emesso la prescrizione o il mandato.

Secondo l’art. 8a cpv. 2 OPre,

nel tenore in vigore fino al 30 giugno 2024, per le prestazioni di cui

all’articolo 7 capoverso 2 lettera b, che sono necessarie secondo la

valutazione dei bisogni, occorre l’esplicito consenso del medico. Se

quest’ultimo non accorda esplicitamente il consenso, occorre effettuare una

nuova valutazione dei bisogni. La nuova valutazione dei bisogni avviene con il

coinvolgimento del medico qualora quest’ultimo lo ritenga necessario.

La valutazione dei bisogni

comprende anche l’analisi dello stato generale del paziente e dell’ambiente in

cui vive (art. 8a cpv. 3 OPre).

Essa si basa su criteri uniformi.

Il risultato è registrato in un formulario uniforme elaborato congiuntamente

dai fornitori di prestazioni e dagli assicuratori. Nel formulario deve essere

segnatamente indicato il tempo necessario previsto (art. 8a cpv. 4 OPre).

Lo strumento utilizzato per la

valutazione dei bisogni deve consentire la registrazione di dati sugli

indicatori medici della qualità di cui all’articolo 59a capoverso 1 lettera f

LAMal per mezzo di dati di routine rilevati durante la valutazione dei bisogni

(art. 8a cpv. 5 OPre).

L’assicuratore può esigere che

gli siano comunicati gli elementi della valutazione dei bisogni concernenti le

prestazioni di cui all’articolo 7 capoverso 2 (art. 8a cpv. 6 OPre).

Dopo una proroga o un rinnovo di

un mandato medico o di una prescrizione medica, è necessaria una nuova

valutazione dei bisogni (art. 8a cpv. 7 OPre).

Per l’art. 8c OPre la procedura

di controllo serve a verificare la valutazione dei bisogni e a controllare il valore

terapeutico e l’economicità delle prestazioni dei fornitori di prestazioni di

cui all’articolo 7 capoverso 1 lettere a e b. Se la valutazione dei bisogni

prevede oltre 60 ore di cure per trimestre, il medico di fiducia (art. 57

LAMal) può verificarla. Se prevede meno di 60 ore per trimestre, il medico di

fiducia effettua sistematiche verifiche per campionatura. I fornitori di

prestazioni e gli assicuratori possono concordare ulteriori disciplinamenti

della procedura di controllo.

2.7

I contributi a carico

dell’assicurazione malattie sono elencati nell’art. 7a cpv. 1 OPre secondo cui

nel caso dei fornitori di prestazioni di cui all’articolo 7 capoverso 1 lettere

a e b, l’assicurazione versa, per le prestazioni secondo l’articolo 7 capoverso

2, i contributi seguenti:

a.

per le prestazioni di cui all’articolo 7 capoverso 2 lettera a: 76.90 franchi

all’ora;

b.

per le prestazioni di cui all’articolo 7 capoverso 2 lettera b: 63.00 franchi

all’ora;

c.

per le prestazioni di cui all’articolo 7 capoverso 2 lettera c: 52.60 franchi

all’ora.

A questo proposito l’art. 25a

cpv. 5 LAMal prevede che i costi delle cure non coperti dalle assicurazioni

sociali possono essere addossati all’assicurato solo per un importo massimo

corrispondente al 20 per cento del contributo alle cure massimo fissato dal

Consiglio federale. I Cantoni disciplinano il finanziamento residuo. La

determinazione e il versamento del finanziamento residuo competono al Cantone

nel quale l’assicurato è domiciliato. Nel caso delle cure ambulatoriali, il

finanziamento residuo è retto dalle disposizioni del Cantone di ubicazione del

fornitore di prestazioni. La degenza in una casa di cura non fonda una nuova

competenza. Se, al momento del ricovero, nel Cantone di domicilio non vi è disponibilità

di posti letto in una casa di cura situata nei pressi del domicilio

dell’assicurato, il finanziamento residuo è assunto dal Cantone di domicilio

conformemente alle disposizioni del Cantone di ubicazione del fornitore di

prestazioni. Questo finanziamento residuo e il diritto dell’assicurato alla

degenza nella casa di cura in questione sono garantiti senza limiti di tempo.

2.8

Con sentenza C_912/2017 del 6

dicembre 2018 pubblicata in SVR 2019 KV n. 5, al consid. 4.3 il Tribunale

federale ha affermato che la decisione in merito alle misure adeguate per

quanto concerne il tempo, la forma ed il contenuto rientra nel potere di

apprezzamento dell’associazione Spitex e del medico che ha ordinato l’intervento

(“Welche Massnahmen in zeitlicher Hinsicht wie auch

in Bezug auf Form und Inhalt angebracht sind, steht im pflichtgemässen Ermessen

der Leitung des Spitex-Vereins und der für die Anordnung der Leistungen

zuständigen Arztperson (Urteile 9C_1/2018 vom 16. Oktober 2018 E. 4.2.2.2, 9C_528/2012 vom 20. Juni 2013 E. 4

und 9C_365/2012 vom 31. Oktober 2012 E. 4.1 mit Hinweis)”).

Questa valutazione dei bisogni di cura è di principio

determinante per stabilire l’ammontare del rimborso dell’assicuratore malattie e

può essere esaminata solo alla luce dell’elenco esaustivo contenuto negli art.

7-7b OPre (“Diese Bedarfsabklärung ist in der Regel massgebend für die

Kostenübernahme der Krankenversicherung und nur im Hinblick auf die

abschliessende Aufzählung gemäss Art. 7 - 7b KLV überprüfbar”).

Nella valutazione

del bisogno concreto dell’assicurato, le persone competenti beneficiano di un

certo margine di apprezzamento dal quale ci si può scostare solo con riserbo, se

il prescrivente è il medico di famiglia della persona assicurata, che conosce

nel dettaglio lo stato di salute del proprio paziente. Inoltre vale la

presunzione secondo la quale le prestazioni prescritte dal medico sono

efficaci, appropriate ed economiche ai sensi dell’art. 32 cpv. 1 LAMal (“Bei

der Beurteilung des konkreten Bedarfs kommt den zuständigen Personen ein

gewisser Spielraum zu, in welchen namentlich dann nur zurückhaltend

einzugreifen ist, wenn es sich bei der Leistungen anordnenden Arztperson um den

Hausarzt oder die Hausärztin handelt, der oder die jederzeit über den

Gesundheitszustand der versicherten Person im Bilde ist (vgl. vorerwähnte

Urteile). Darüber hinaus gilt die gesetzliche Vermutung, dass ärztlich

verordnete Leistungen im Sinne von Art. 32 Abs. 1 KVG wirksam,

zweckmässig und wirtschaftlich sind (BGE 129 V 167 E. 4 S. 174)”).

In generale non va rimessa in discussione la prescrizione

del medico di famiglia a conoscenza della situazione valetudinaria della

persona assicurata se il medico fiduciario si limita a

valutare il fabbisogno sulla base di valori desunti dall’esperienza e senza

aver valutato personalmente lo stato di salute della persona interessata (“Demgegenüber sieht Art. 8a Abs. 3 KLV zwar vor,

dass im Rahmen des Kontroll- und Schlichtungsverfahrens der Vertrauensarzt oder

die Vertrauensärztin die ärztlichen Aufträge oder Anordnungen überprüfen kann,

wenn voraussichtlich mehr als 60 Stunden pro Quartal benötigt werden (E. 2.3.1

und 2.3.2 hiervor); indes kann daraus nicht abgeleitet werden, dass der

vertrauensärztlichen Einschätzung generell Vorrang zukommt. Diese ist in der

Regel nicht geeignet, die Anordnung des oder der mit den gesundheitlichen

Verhältnissen der versicherten Person vertrauten (Haus-) Arztes oder (Haus-)

Ärztin in Frage zu stellen, wenn sie ohne vorgängige persönliche Begutachtung

erfolgte und lediglich auf Erfahrungswerten beruht (Urteil 9C_365/2012 vom 31.

Oktober 2012 E. 4.1 mit Hinweis; vgl. auch Gebhard Eugster, Rechtsprechung des

Bundesgerichts zum KVG, 2. Aufl. 2018, S. 192 Rz. 18 zu Art. 25a KVG)”).

Il catalogo Resident Assessment

Instrument-Home-Care (di seguito: RAI-HC; [cfr. sentenza 9C_582/2012 consid.

3.2]), che non ha un carattere normativo e non è vincolante per il Giudice, può

comunque essere preso in considerazione se permette un’interpretazione adatta

delle norme legislative applicabili al singolo caso di specie (sentenza

9C_528/2012 del 20 giugno 2013, consid. 4, sentenza 9C_702/2010 del 21 dicembre

2010, consid. 4.2.3; Eugster, Rechtsprechung des Bundesgerichts zum KVG, 2a

edizione, 2018, n. 18 ad art. 25a, pag. 192).

Il catalogo RAI-HC

aiuta i professionisti dell’assistenza e della cura a domicilio a valutare in

modo differenziato i bisogni e le risorse dell’utente e, con le informazioni

raccolte, a pianificare l’intervento e il piano di cura in modo mirato. L’uso

di questo strumento aumenta la qualità delle cure e garantisce un miglioramento

sistematico della promozione della qualità (cfr. STCA 36.2014.26 dell’8

settembre 2014). Il MDS-HC è lo strumento standardizzato per la valutazione dei

bisogni delle persone che necessitano di assistenza e cure a domicilio.

Con il suo utilizzo

si possono rilevare le risorse di cui l’utente dispone al momento e quali

limiti si presentano nel campo della salute, delle attività, nelle funzioni

della gestione della vita quotidiana e nella rete sociale. L’elenco delle

prestazioni permette di documentare e quantificare il volume delle prestazioni

previste (cfr. STCA 36.2014.26 dell’8 settembre 2014).

Esse permettono di

allestire un piano di cura e di assistenza concreto. Un ulteriore obiettivo è

di poter descrivere in modo standardizzato il fabbisogno individuale (cfr. STCA

36.2014.26

dell’8 settembre 2014).

2.9

Nella sentenza pubblicata in DTF

145.

V 161 il Tribunale federale ha stabilito che le cure di base a norma dell'art. 7 cpv. 2 lett. c n. 1 OPre

effettuate da familiari assunti da organizzazioni di cura e aiuto a domicilio

possono essere messe di principio a carico dell'assicurazione obbligatoria

delle cure medico-sanitarie, anche se tali persone non dispongono di una

formazione per personale di cura. Per contro, le disposizioni relative agli

esami e cure a norma dell’art. 7 cpv. 2 lett. b OPre esigono qualifiche

professionali specializzate (consid. 5).

Con

riferimento al potenziale di abuso, il Tribunale federale ha stabilito che

nelle costellazioni atipiche, segnatamente laddove l’attività di dipendente

dello Spitex consiste unicamente nella cura di familiari, i criteri di

economicità, appropriatezza ed efficacia secondo l’art. 32 cpv. 1 LAMal devono

essere esaminate semmai da un medico fiduciario (art. 57 cpv. 4 LAMal; DTF 145

V 161 consid. 3.3.2).

Inoltre possono essere poste a

carico della LAMal solo le spese che sarebbero state sostenute per l’assistenza

domiciliare da parte di dipendenti esterni dello Spitex. Non possono essere

messi a carico dell’assicuratore malattie i costi che possono essere richiesti

ai familiari nell’ambito dell’obbligo di ridurre il danno e per il coniuge del

suo obbligo di assistenza ai sensi dell’art. 159 cpv. 3 CC. In tale contesto ai

responsabili dello Spitex deve essere concesso un qual certo margine di

apprezzamento ragionevole e praticabile in merito alla questione circa il tipo

di assistenza che ci si può aspettare dai familiari (DTF 145 V 161 consid.

3.3.2; STF 9C_702/2010 del 21 dicembre 2010, consid. 7.1).

L’obbligo di sostegno tra

familiari è accresciuto rispetto a quanto può essere richiesto senza il danno

alla salute (STF 8C_560/2022 del 20 settembre 2023, consid. 4.3.2).

La questione del rimborso dei

costi delle cure infermieristiche da parte dei familiari curanti è stata

recentemente oggetto di numerosi interventi parlamentari in seguito alla STF

9C_385/2023 dell’8 maggio 2024, pubblicata in DTF 150 V 273, dove il Tribunale

federale ha rammentato che secondo la DTF 145 V 161, consid. 5, i familiari della persona assicurata che sono impiegati da

un'organizzazione autorizzata per la cura e l'aiuto a domicilio possono

fornire, anche senza una formazione per personale di cura, delle cure di base

secondo l'art. 7 cpv. 2 lett. c n. 1 OPre a carico dell'assicurazione

obbligatoria delle cure medico-sanitarie. Questa giurisprudenza è applicabile

per analogia anche alle cure psichiatriche di base ai sensi dell'art. 7 cpv. 2

lett. c n. 2 OPre (consid. 4.3.5 e 4.3.6). Un disturbo dello spettro autistico

con deficit cognitivi significativi è un danno alla salute mentale con valore

di malattia che, in linea di principio, è idoneo a giustificare il diritto alle

prestazioni ai sensi dell'art. 7 cpv. 2 lett. c n. 2 OPre (consid. 4.4.3).

In seguito a tale decisione, vi è

stata un’interrogazione del 12 settembre 2024 (n. 24.1037) della consigliera

nazionale socialista Sarah Wyss (standard minimi per le organizzazioni di cure

e d’aiuto a domicilio che impiegano familiari curanti), alla quale il Consiglio

federale ha risposto il 27 novembre 2024, ricordando che anche sulla base dell’interpellanza

n. 23.3191 del consigliere nazionale del Centro Benjamin Roduit (“La

remunerazione delle cure di base ai familiari senza formazione specifica va a

scapito della qualità delle cure?”), sta elaborando un rapporto che

dovrebbe essere disponibile per metà 2025; un’interpellanza (n. 24.3863) del 12

settembre 2024 del consigliere nazionale PLR Damian Müller (l’importanza e la

rilevanza sistemica dei familiari di persone con malattie mentali), cui il

Consiglio federale ha risposto il 27 novembre 2024; un’interpellanza (n.

24.3952) del 23 settembre 2024 del consigliere nazionale PLR Philippe Nantermod

(indennizzazione da parte dell’AOMS delle cure psichiatriche di base fornite a

un membro della famiglia da non professionisti) a cui il Consiglio federale ha

risposto il 27 novembre 2024; un’interpellanza del 26 settembre 2024 n. 24.4058

del Consigliere agli Stati del Centro, Peter Hegglin (il Consiglio federale è

realmente consapevole della gravità della situazione?) cui il Consiglio

federale ha risposto il 27 novembre 2024, un postulato (n. 24.4352) del 12

dicembre 2024 del consigliere nazionale del Gruppo dei verdi liberali Patrick

Hässig (per una definizione dei familiari curanti), cui il Consiglio federale

ha risposto il 12 febbraio 2025, una mozione (n. 24.4353) del medesimo

consigliere nazionale (assoggettare ai principi del diritto del lavoro i

familiari curanti impiegati da un’organizzazione di cura e aiuto a domicilio),

cui il Consiglio federale ha risposto il 19 febbraio 2025, un’ulteriore mozione

(n. 24.4355) del 12 dicembre 2024 del medesimo consigliere nazionale (ridurre i

contributi versati alle aziende che assumono familiari curanti), cui il

Consiglio federale ha risposto il 12 febbraio 2025, una mozione (n. 24.4356)

del 12 dicembre 2024 della consigliera nazionale socialista Ursula Zybach

(ridurre i contributi versati alle aziende che assumo i familiari curanti), su

cui il Consiglio federale ha preso posizione il 12 febbraio 2025. Va anche

citata la mozione del 21 dicembre 2023 (n. 23.4470) della consigliera nazionale

UDC Martina Bircher (organizzazioni Spitex. No a modelli aziendali che gravano

sui familiari curanti), su cui il Consiglio federale ha preso posizione il 14

febbraio 2024 e ritirata il 26 febbraio 2024.

In una sentenza KV 2023/8 del 3

dicembre 2024 del Tribunale cantonale delle assicurazioni del Canton San Gallo

è stata confermata una riduzione delle prestazioni delle cure di base per 30

minuti al giorno (per il taglio delle unghie e l’assistenza per bere e

mangiare), ritenuta corretta in applicazione dell’obbligo di ridurre il danno e

dell’assistenza tra familiari.

Infine, nella sentenza pubblicata

in DTF 151 V 1 il Tribunale federale ha esaminato il coordinamento intersistemico dei contributi

dell'assicurazione sanitaria obbligatoria delle cure medico-sanitarie per i

costi delle cure di base (prestazione in natura) in relazione all'assegno per

grandi invalidi dell'assicurazione per l'invalidità (prestazione pecuniaria);

nessuna riduzione dei sussidi di assistenza a causa di sovraindennizzo

(modifica della giurisprudenza).

In caso di concomitanza di prestazioni di diverse assicurazioni

sociali, il sovraindennizzo viene generalmente valutato in base al principio

della concordanza dei diritti ("Kongruenzprinzip") (consid. 6.1). Nel

rapporto tra i contributi per le cure di base e l'assegno per grandi invalidi,

la giurisprudenza sinora applicabile si è fondata in modo decisivo sul criterio

della similarità delle cure, rispettivamente dell'aiuto (consid. 6.2 e 6.3).

Per decidere la questione della similarità delle prestazioni assicurative (art.

69.

cpv. 1 LPGA) è anzitutto determinante la terminologia degli art. 14 segg.

LPGA (prestazioni in natura o pecuniarie) (consid. 6.4). Il sovraindennizzo

presuppone quindi una concordanza funzionale per quanto riguarda la natura e

gli effetti delle prestazioni concorrenti; i contributi per le cure e gli

assegni per grandi invalidi sono diversi dal punto di vista funzionale (consid.

6.5). La prescrizione secondo cui solo le prestazioni "aventi uno scopo

identico" sono incluse nel calcolo del sovraindennizzo esige inoltre una

concordanza materiale della spesa assicurata (concordanza del contenuto delle

cure di base e degli aiuti per compiere gli atti ordinari della vita); i

contributi per le cure e l'assegno per grandi invalidi sono ampiamente

complementari sotto questo aspetto (consid. 6.6).

Nella dottrina

prevale l'opinione che l'art. 69 cpv. 2 LPGA imponga un metodo globale che

sostituisce o relativizza il metodo della concordanza dei diritti previsto dal

cpv. 1 (consid. 8.2). Anche la genesi dell'art. 69 LPGA dimostra che non

esiste una tale contraddizione; il cpv. 2 non influisce sulla questione

regolata dal cpv. 1, ovvero quali prestazioni concomitanti vengono prese in

considerazione per il calcolo del sovraindennizzo (consid. 8.3).

Neppure

l'art. 122 cpv. 1 OAMal fornisce una base giuridica per la riduzione dei

contributi alle cure di base in relazione ad un assegno per grandi invalidi

(consid. 9).

2.10

Oggetto del contendere è

l’assunzione dei costi delle prestazioni spitex dal 30 settembre 2023 al 9

giugno 2024 ai sensi dell’art. 25a LAMal (cfr. anche sentenza 9C_528/2012 del

20.

giugno 2013).

Nel caso di specie occorre segnatamente

stabilire la legittimità delle riduzioni delle prestazioni effettuate

dall’assicuratore malattie convenuto nell’ambito delle cure prestate dalla

madre dell’assicurata alla propria figlia minorenne all’epoca delle cure ed affetta

dalla malformazione congenita n. 390 OIC (encefalopatia epilettica con / su

tetraparesi spastica, con piede piatto su mutazione del gene KCNQ2).

Il medico curante, dr. med. __________,

FMH pediatria, il 3 ottobre 2023, per il periodo dal 10 settembre 2023 al 29

marzo 2024 ha indicato una necessità di cure su 90 giorni di 1.44 ore per

consigli e istruzioni (art. 7 cpv. 2 lett. a OPre), 31.50 ore per esami e cure (art.

7.

cpv. 2 lett. b OPre) e 503.04 ore per cure di base (art. 7 cpv. 2 lett. c

OPre), per complessive 535.98 ore (doc. 1G).

Il 20 dicembre 2023 la __________

ha trasmesso all’assicuratore l’interRAI HC (Resident Assessment Instrument –

Home Care) debitamente completato in tutte le sue 28 pagine, con le prestazioni

da fornire all’assicurata (doc. 1/I), mentre il 5 gennaio 2024 ha trasmesso il

catalogo delle prestazioni (doc. 1/L).

L’assicuratore ha ridotto le

prestazioni di cura rispetto a quanto chiesto dalla ricorrente: ha rifiutato di

assumersi i costi delle prestazioni per esami e cure secondo l’art. 7 cpv. 2

lett. b OPre (31.50 ore), ha ridotto da 1.44 a 1.05 nell’arco di 90 giorni le

misure di valutazione e consulenza ai sensi dell’art. 7 cpv. 2 lett. a OPre e

da 504.04 a 259.26 le ore per le cure di base su 90 giorni ai sensi dell’art. 7

cpv. 2 lett. c OPre (doc. 1/N).

Per le cure di base

l’assicuratore ha riconosciuto:

alla mattina:

1.

ora e 11 minuti quando fa

l’igiene parziale

1.

ora e 40 minuti quando fa

l’igiene totale e il lavaggio dei capelli

15.

minuti per il taglio delle

unghie e delle mani e 15 minuti per il taglio delle unghie dei piedi;

a pranzo:

40.

minuti

a cena:

1.

ora e 23 minuti

Per complessivi 260.31 ore su 90

giorni, ossia fr. 4'575.28 al mese.

La ricorrente chiede:

1.44

ore a trimestre per l’art. 7

cpv. 2 lett. a OPre

437.56

ore a trimestre per l’art.

7.

cpv. 2 lett. c OPre,

per complessive 151 ore e 44

minuti al mese (132 ore e 29 minuti in caso di frequentazione dell’__________).

L’assicuratore per quanto

concerne le citate riduzioni, in sede di risposta ha affermato:

" (…)

3.9.2

Ad

21-23 Le riduzioni forfettarie operate dalla CO 1 sulla base dell'obbligo di

assistenza familiare non sono ammesse; il TF si è limitato a menzionare in

linea di principio l'accessorietà dell'obbligo di assistenza familiare, ma non

ha ritenuto necessario prevedere una riduzione delle prestazioni secondo la

LAMal -> contestati

In merito si osserva quanto segue:

- per

quanto concerne la riduzione delle prestazioni secondo l'art. 7 cpv. 2 lett. a

OPre

Contrariamente a quanto afferma

il ricorrente, CO 1 è in diritto

di esaminare l'obbligo di erogare le prestazioni

di cui alla lett. a per valutazioni consigli e coordinamento. In concreto CO 1

ha riconosciuto le posizioni 902, 904, 906, 907 per una volta al semestre per

ore 1.05 su 90 giorni (secondo la tempistica usuale per casi simili) e tale

valutazione non viene contestata dalla ricorrente.

CO 1 ha negato le prestazioni per la

posizione 909 per istruzione per le cure (accettata dalla ricorrente in sede di

opposizione) e per quella 912 per coordinamento in quanto si ritiene che la

madre già dispone della necessaria istruzione per l'espletazione di tale

compito; inoltre in qualità di genitore essa già deve coordinarsi con i terapisti/medici/aiuti

coinvolti.

La ricorrente non adduce alcun motivo

per cui la valutazione di CO 1 non sarebbe corretta. Essa postula un

riconoscimento parziale della posizione 912, e chiede prestazioni secondo la

lett. a per totali 1.44 ore su 90 giorni.

Litigiosa sarebbe quindi solo una

differenza di ore pari a 0.39 su 90 giorni; a tal proposito CO 1 ritiene che

nell'ambito dell'obbligo di ridurre il danno e di sostegno e aiuto reciproco

familiare la differenza di prestazione debba esser a carico dei familiari. CO 1

ha motivato la propria riduzione, che non può venir ritenuta semplicemente

"forfettaria". La richiesta di una prestazione maggiore vien

respinta;

- Per

quanto concerne la riduzione di prestazioni secondo l'art. 7 cpv. 2 lett. c

OPre

Secondo il ricorrente quanto

prescritto e richiesto corrisponderebbe al reale fabbisogno nel periodo in

esame. Si contesta inoltre il riconoscimento di 3 interventi per giorno come

per uno spitex esterno e lo stralcio della notte. __________ riconosce che le

seguenti cure di base vanno ridotte di 1x volta al giorno:

- 102 lavare i denti

- 301 aiuto a bere

- 302 aiuto a mangiare

- 419 accompagnamento a toilette.

Dal momento che anche l'insorgente

riconosce che occorre differenziare i giorni di frequentazione dell'__________,

restano in sostanza litigiose tra le parti le seguenti posizioni di cure di

base (a destra in corsivo le riduzioni effettuate da CO 1):

- 104 Igiene parziale 26 min 6

x settimana

alla mattina ->

detrazione di 1 volta

a settimana (invece che 2) per aiuto genitori

- 114 aiuto a vestirsi/svestirsi 15 min 7 x settimana

la sera ->

riduzione di 1 x

giorno secondo regole RAI-HC

- 302 aiutare a mangiare 20 min

16.

x

settimana ->

riduzione di 10 min a

pasto e a 2 x giorno (anziché 3) se

frequentazione __________ da lunedì a venerdì

- 413 Uso proteggi slip ->

negato in quanto già

compreso nella igiene secondo regole RAI-HC

concernenti igiene

- 419 accompagnamento al bagno

10.

min

16.

x

settimana -> riduzione degli interventi

a 3 x giorno invece che 6, nonché riduzione a 2 x giorno se frequentazione __________

da lunedì a venerdì. La posizione comprende anche l'aiuto alla deambulazione

secondo regole Rai-HC

- 501 posizionamento

dell'utente a letto

8.

min 7x

settimana la sera -> riduzione di 1 (invece che 2) x

giorno per aiuto genitori

- 503 alzare o sdraiare con

aiuto -> negato in quanto già

compreso nell'accompagnamento al WC/ da aiuti

genitori

- 508 applicare rimuovere mezzi

ausiliari

5.

min 7 x settimana la

mattina -> riduzione di 5 min. al

giorno tempo ragionevole

CO 1 non ritiene di rivedere in

meglio la valutazione fatta (comunque ancora assai generosa nei confronti della

ricorrente): come indicato, va infatti tenuto conto delle prestazioni percepite

dall'assicurata dall'AI (l’assegno per grandi invalidi e il relativo

supplemento, nonché contributo di assistenza per l'aiuto di terzi), l'obbligo

di aiuto e sostegno familiari e di ridurre il danno. Inoltre, certe mansioni

(assistenza e aiuto) non rientrano nelle cure di base effettuate da spitex. Le

prestazioni effettuate da familiari curanti devono esser corrispondenti a

quanto effettua uno spitex esterno in tali circostanze (secondo i criteri di

EAE di cui all'art. 32 LAMal) e i relativi costi usuali. Nessuno spitex

interverrebbe più volte al giorno (rispetto a quanto indicato da CO 1). Inoltre

in caso di figlio malato l'obbligo di sostegno familiare è superiore, come lo è

l'obbligo di ridurre il danno in caso di frequente richiesta di prestazioni.

Non vi è infatti chi non possa

ritenere ragionevole e conforme ai criteri legali la seguente riduzione a

carico dei familiari:

- posizione

104: 26 min di igiene parziale una volta a settimana (nei giorni del we)

- posizione 114:15 min. aiuto quotidiano a

vestirsi/svestirsi

- posizione

501: riduzione di 8 min. a settimana (ossia 1 x giorno) posizionamento a letto quale

compito dei genitori.

Lo stesso dicasi per la riduzione del

tempo di fatturazione delle posizioni:

- posizione

302.

aiuto a 20 min. (dai 30 min.) a pasto (in aggiunta al tempo di aiuto al

bere di 5 min.)

- posizione

419.

accompagnamento al wc a 10 min. x 3 al giorno (risp. a 2 in caso di

frequentazione dell'__________). Un normale spitex esterno non interverrebbe 6

volte al giorno

- posizione

508.

aiuto a mettere/rimuovere mezzi ausiliari a 5 min. (invece che 10 min.),

tenuto conto che si riconoscono già 15 min. per vestirsi. (…)” (doc. VII pagg.

8-9)

La convenuta ha allegato una

presa di posizione del 1° luglio 2025 del medico fiduciario, dr.ssa med. __________,

specialista in chirurgia, che ha affermato:

" In obiger Sache besteht eine Diskrepanz über die Berechnung der

pflegerischen Aufwendungen für RI 1.

Unstrittig ist die krankheitsbedingte Invalidität

durch Einschränkungen in der Motorik, Koordination und Artikulation. Aus den

Aufzeichnungen geht hervor, dass RI 1 Hilfe in allen Dingen des täglichen

Lebens und einer Supervision bedarf. Abzugrenzen sind nun die Leistungen der

Pflege von jenen der Betreuung ausserhalb dieses Leistungsbereiches. Das waren

namentlich Betreuung ausserhalb der Pflegezeiten und hauswirtschaftliche

Belange, sowie die Betreuung in der Nacht.

Es geht nun um die Einschätzung des

Pflegeaufwandes und der Betrachtung der einzelnen Handlungen, wie sie analog

durch ein entsprechendes Institut vorgenommen werden konnte. Dies unter der Berücksichtigung,

dass RI 1 nun das 18. Altersjahr erreicht hat.

Aus den Aufzeichnungen ist zu erkennen, dass RI 1

motorisch eine Entwicklung vollzieht. Sie kann gehen, wobei mit der

Fussoperation aktuell eher unsicher, Essen mit Supervision, Anziehen und Körperhygiene

nur mit Hilfe. Sie hat, wie das aus den Aufzeichnungen hervorgeht eine

Assistenzperson.

An den pflegerischen Leistungen sind daher die

Grundpflege in der Köperhygiene, Zahnhygiene, Unterstützung beim Essen und

Begleitung zur Toilette zu berechnen. Tagsüber ist RI 1 in der Schule, soziale

Interaktion, Überwachung und wenden im Bett in der Nacht wären diesbezüglich keine

institutionelle Leistungen.

Die Situation von RI 1 ist fraglos eine

Herausforderung für die Familie, aber hier sind in der strittigen Frage des

Pflegeaufwandes die Grenzen zur Fürsorge eines, wenn nun auch erwachsenen

Familienmitgliedes zu ziehen und die Einsatzmöglichkeiten analog eines

Institutes zu analysieren.

Daher unterstütze ich die Berechnungen des CO 1

mit 259.62 Pflegestunden pro Quartal als angemessene Grundlage. Dazu muss man

noch sagen, dass das klinische Bild im Fluss ist, da RI 1 auch durch die Therapie

genau auf die Belange des alltäglichen Lebens trainiert wird inklusive der

motorischen und koordinativen Elemente. So sind Fortschritte immer wieder zu

erwarten und die Situation muss zukünftig wieder neu eingeschätzt werden.”

(doc. 1R)

2.11

La ricorrente non contesta che

litigiose tra le parti rimangono unicamente le posizioni secondo lo schema approntato

dall’assicuratore con la decisione su opposizione impugnata e ripreso in sede

di risposta.

Ella censura invece, in generale,

le riduzioni effettuate dall’assicuratore malattie affermando da una parte che

la prassi valida nell’ambito della LAI secondo la quale un familiare è tenuto

ad assumersi le mansioni domestiche effettuate dalla persona portatrice del

danno alla salute, nella misura in cui ciò sia possibile e ragionevole, non può

trovare applicazione nell’ambito della LAMal e d’altra parte che questo tipo di

riduzione viola i diritti costituzionali e tutelati anche dalla CEDU. Inoltre,

secondo la ricorrente, il contributo di assistenza riconosciuto dall’AI non può

essere un motivo per ridurre le prestazioni della LAMal, trattandosi di due istituti

diversi. L’assicurata sostiene che il tempo dedicato alle prestazioni di

assistenza di base per le quali è versato un contributo ai sensi dell’art. 7

cpv. 2 lett. a OAMal è incluso nel calcolo del contributo di assistenza e che il

contributo di assistenza serve a coprire le prestazioni di assistenza fornite

da una terza persona assunta che non sia il coniuge o un familiare. Secondo

l’insorgente l’importo dipende dal tempo necessario dedotta la parte coperta

dall’assegno per grandi invalidi dal supplemento per cure intensive e dalle

prestazioni di assistenza della LAMal nell’ambito delle cure di base ai sensi

dell’art. 25a LAMal.

2.12

Alla luce delle tavole processuali e

della giurisprudenza applicabile, questo TCA non ha alcun motivo per scostarsi dalla

riduzione apportata dall’assicuratore nell’ambito dell’art. 7 cpv. 2 lett. a

Opre. Il riconoscimento di 1.05 ore su 90 giorni in luogo delle 1.44 ore

richieste dall’assicurata, ossia 39 minuti in più a trimestre, non viola il

diritto.

L’assicuratore ha infatti

indicato di non aver riconosciuto unicamente la posizione 912 relativa al

coordinamento (lo stralcio della posizione 909 non è più stata contestata e

comunque non andrebbe riconosciuta per i medesimi motivi) poiché la madre

dispone già della necessaria istruzione per l’espletazione di tale compito e in

qualità di genitore deve già coordinarsi con i terapisti, i medici e gli aiuti

coinvolti.

Rettamente l’assicuratore

rammenta che nell’ambito dell’obbligo di ridurre il danno e del sostegno e

aiuto reciproco la differenza della prestazione va posta a carico dei

familiari.

In questo senso il Tribunale

federale in DTF 145 V 161 ha rammentato al consid. 3.3.2 che “Nicht verrechenbar sei, was dem

Familienangehörigen im Rahmen der Schadenminderungs-pflicht und dem Ehegatten

im Besonderen auf Grund der ehelichen Beistandspflicht nach Art. 159 Abs. 3 ZGB an Pflege zugemutet werden kann” ed ha dunque stabilito che quanto

pretendibile dai familiari non può essere conteggiato (cfr. anche STF

9C_702/2010 del 21 dicembre 2010, consid. 7.1 e sentenza del 3 dicembre 2024

del Tribunale delle assicurazioni del Canton San Gallo, KV 2023/8, consid.

3.3.3).

In concreto la riduzione di 39 minuti a trimestre

effettuata da CO 1 non presta il fianco ad alcuna critica, poiché i genitori,

nell’ambito delle loro funzioni e della loro esperienza, già possiedono le

prerogative per coordinare i vari fornitori di prestazione e gli aiuti che si

sono susseguiti nel tempo fin dalla tenera età della loro figlia. Essi,

nell’ambito dell’obbligo di ridurre il danno, sono pertanto tenuti ad eseguire

tale prestazione senza che sia conteggiata a carico della LAMal.

La circostanza che in DTF 151 V 1

il Tribunale federale ha deciso che non vi può essere una riduzione dei

contributi alle cure di base in relazione ad un assegno per grandi invalidi e

al contributo per le cure intensive (cfr. consid. 6.6.3 “Was schliesslich die

Überentschädigungsrelevanz des Intensivpflege-zuschlags angeht, ist dieser -

seiner akzessorischen Natur entsprechend - überentschädigungsrechtlich der

Hilflosenent-schädigung gleichzusetzen, d.h. beim krankenversicherungs-rechtlichen

Pflegebeitrag nicht anzurechnen)”), non

modifica l’esito della procedura, poiché nel caso di specie la diminuzione del

tempo riconosciuto si impone indipendentemente dalla circostanza che

l’assicurata beneficia di tali prestazioni.

Anche le riduzioni apportate

dall’assicuratore nell’ambito delle prestazioni di cui all’art. 7 cpv. 2 lett.

c OPre appaiono corrette e conformi alla giurisprudenza federale.

CO 1 ha spiegato nel dettaglio i

motivi per i quali non ha riconosciuto l’integralità delle prestazioni esposte,

rammentando il più volte citato obbligo di ridurre il danno e di aiuto e

sostegno da parte dei genitori ed il principio secondo il quale le prestazioni

fornite dai familiari curanti devono corrispondere a quelle effettuate da uno

spitex esterno secondo i criteri dell’efficacia, dell’appropriatezza e

dell’economicità.

In DTF 145 V 161, al consid.

3.3.2

l’Alta Corte ha infatti stabilito che “Ebenfalls könnten der OKP lediglich Kosten in Rechnung

gestellt werden, welche eine Pflege zu Hause durch aussenstehende

Spitex-Angestellte verursachen würde”.

Nello specifico, per quanto concerne

l’igiene parziale di 26 minuti (posizione 104), l’assicuratore ha ritenuto

correttamente la necessità di un aiuto per 6 volte a settimana alla mattina, ritenuto

che i genitori, in virtù dell’obbligo di ridurre il danno e dell’aiuto

reciproco tra familiari, accresciuto quando un familiare presenta un danno alla

salute, possono in parte prendersi a carico questa incombenza.

Per lo stesso motivo è stato

correttamente ridotto di una volta al giorno il posizionamento a letto

(posizione 501), potendo i genitori procedere autonomamente in tal senso quale

loro compito.

Anche la posizione 114 (aiuto a

vestirsi e svestirsi) ha subito, da parte dell’assicuratore, una, corretta, diminuzione,

in concreto di una volta al giorno, potendo i genitori aiutare l’assicurata

nell’ambito dell’aiuto reciproco e dell’obbligo di ridurre il danno.

Non può

neppure essere criticata la riduzione a 20 minuti (da 30) dell’aiuto per ogni

pasto, in aggiunta ai 5 minuti riconosciuti per bere (posizione 302), e la

diminuzione a 2 volte al giorno (anziché 3) dal lunedì al venerdì quando

l’assicurata frequenta l’__________.

Va

condiviso anche il riconoscimento dell’accompagnamento al WC per 10 minuti per

tre volte al giorno (rispettivamente due in caso di frequentazione dell’__________;

posizione 419), invece di sei, in ragione del fatto che un normale spitex

esterno non interverrebbe con maggiore frequenza e della riduzione da 10 minuti

a 5 minuti e solo ogni mattina per rimuovere i mezzi ausiliari, trattandosi di

un tempo ragionevole per eseguire la prestazione (posizione 508), considerati i

15.

minuti per vestirsi.

L’assicuratore

ha poi negato altre due posizioni (413 [uso proteggi slip] e 503 [alzare o

sdraiare con aiuto]), poiché già comprese in altri atti e nell’aiuto dei

genitori, e come spiegato nella decisione impugnata, ha corretto altre

posizioni rendendole conformi al RAI-HC (ad esempio la posizione 105 in luogo

della posizione 103 o la posizione 505 già compresa nella 419 e non

ulteriormente prevista nelle cure di base).

CO 1 ha correttamente

riconosciuto, di principio, tre interventi al giorno per le cure di base ai

sensi dell’art. 7 cpv. 2 lett. c OPre, ad esclusione di quelli notturni per i

quali vi è un aiuto esterno pagato con l’assegno per grandi invalidi, ridotti a

2.

nei giorni feriali di frequentazione dell’__________, poiché l’intervento del

mezzogiorno non va considerato.

Le riduzioni applicate

dall’assicuratore, effettuate sulla base circostanze concrete e non in modo

forfettario, conformi al principio dell’obbligo di ridurre il danno ed

all’obbligo reciproco di aiuto tra i familiari, segnatamente in caso di danno

alla salute, non appaiono eccessive e sono conformi alla giurisprudenza

federale (sul tema cfr. anche la sentenza

del 3 dicembre 2024 del Tribunale delle assicurazioni del Canton San Gallo, KV

2023/8, consid. 3.3.3).

La

generica censura dell’insorgente secondo cui il rifiuto di fornire le

prestazioni comporta una violazione dei diritti fondamentali costituzionali e

tutelati dalla CEDU all’integrità fisica e alla vita familiare della ricorrente

e dei suoi genitori e di violazione del diritto all’accesso all’assistenza

domiciliare garantito, secondo l’assicurata, dalla Convenzione di Basilea, va

conseguentemente respinta (cfr. anche 9C_431/2024 del 3 luglio 2025, consid. 6.4, destinata a pubblicazione: “Conformément à la jurisprudence de la Cour

européenne des droits de l'homme (CourEDH), toute prestation pécuniaire a

généralement certaines incidences sur la gestion de la vie familiale de celui

ou celle qui la perçoit, sans que cela suffise à la faire tomber sous l'empire

de l'art. 8 CEDH. Dans le cas contraire, en effet, l'ensemble des allocations

sociales tomberait sous l'empire de cette disposition, ce qui serait excessif

(arrêt Beeler contre Suisse du 11 octobre 2022 [requête n°

78630/12], § 67). Pour que l'art. 14 CEDH entre en jeu en matière de

prestations sociales, la matière sur laquelle porte le désavantage allégué doit

compter parmi les modalités d'exercice du droit au respect de la vie familiale

tel que garanti par l'art. 8 CEDH, en ce sens que les mesures visent à

favoriser la vie familiale et qu'elles ont nécessairement une incidence sur

l'organisation de celle-ci. Un éventail d'éléments sont pertinents pour

déterminer la nature de l'allocation en question et il convient de les examiner

dans leur ensemble. Figurent parmi ces éléments, notamment: le but de

l'allocation tel que déterminé à la lumière de la législation concernée; les

conditions de l'octroi, du calcul et de l'extinction de l'allocation prévues

par les dispositions légales; les effets sur l'organisation de la vie familiale

tels qu'envisagés par la législation; les incidences réelles de l'allocation,

compte tenu du cas individuel du requérant et de sa vie familiale pendant toute

la période de versement de l'allocation (ibidem, § 72; cf. aussi arrêt

8C_267/2024 du 31 octobre 2024 consid. 3.1.4). Pour rappel, dans l'arrêt Beeler

contre Suisse précité, la CourEDH a constaté une violation de l'art.

14.

CEDH combiné avec l'art. 8 CEDH, du fait d'une inégalité de traitement

entre les hommes et les femmes en matière de rentes de survivants de

l'assurance-vieillesse et survivants suisse (ibidem, § 98 à 116)”).

La

ricorrente non è in nessun modo impedita di accedere alle prestazioni previste

dalla LAMal e non viene penalizzata. L’assicuratore ha infatti tenuto conto del

principio secondo cui le prestazioni fornite dai familiari curanti devono

corrispondere a quelle effettuate da uno spitex esterno secondo i criteri

dell’efficacia, dell’appropriatezza e dell’economicità ed ha ridotto alcune

prestazioni in applicazione del principio generale valido in tutti gli ambiti

delle assicurazioni sociali secondo cui la persona assicurata è tenuta all’obbligo

di ridurre il danno. L’insorgente resta libera, se lo ritiene opportuno, di far

capo, invece dell’aiuto a domicilio da parte dei familiari, all’aiuto da parte

di spitex esterni.

2.13

Alla luce di tutto quanto sopra

esposto il ricorso va respinto senza che sia necessario far capo alle prove

chieste dalle parti.

All’assicurata, che domanda di

poter consultare gli atti, è stato assegnato un termine a questo scopo (doc.

VIII) e la documentazione acquisita pendente causa da questo Tribunale le è

stata trasmessa (doc. XVI).

La perizia giudiziaria richiesta

dall’insorgente non è necessaria alla luce delle motivazioni indicate dalla

Cassa e fatte proprie da questo Tribunale, per ridurre le prestazioni richieste

(segnatamente obbligo di ridurre il danno, obbligo di aiuto reciproco da parte

dei familiari, le prestazioni fornite dai familiari curanti devono

corrispondere a quelle effettuate da uno spitex esterno). Non occorre neppure

richiamare l’incarto AI, come invece domandato dall’assicuratore, giacché la

riduzione dei costi è confermata indipendentemente dalle prestazioni

riconosciute dall’assicurazione invalidità.

Infine, va rammentato che ai

sensi dell'art. 6 n. 1 CEDU ogni persona ha diritto a un'equa e pubblica

udienza entro un termine ragionevole, davanti a un tribunale indipendente e

imparziale costituito per legge, al fine della determinazione sia dei suoi

diritti e dei suoi doveri di carattere civile, sia della fondatezza di ogni

accusa penale che gli venga rivolta.

Nel

campo di applicazione dell’art. 6 CEDU rientrano anche i litigi relativi a

prestazioni delle assicurazioni sociali e dell’assistenza sociale (cfr. STF

8C_522/2012 del 2 novembre 2012 consid. 2.3.).

Secondo

la giurisprudenza del Tribunale federale, confermata in DTF 122 V 54 seg.

consid. 3, la pubblicità del dibattimento, imposta dall'art. 6 n. 1 CEDU ed

ormai ancorata anche nella Costituzione svizzera all'art. 30 cpv. 3, dev'essere

principalmente garantita nella procedura di ricorso di prima istanza (cfr. STF

8C_504/2010 del 2 febbraio 2011). Tuttavia, lo svolgimento di un pubblico

dibattimento in materia di assicurazioni sociali presuppone l'esistenza di una

richiesta chiara e inequivocabile di una parte nel corso della procedura

ricorsuale di prima istanza (cfr. STF 8C_739/2023 del 21 maggio 2024 consid.

2.1.; STF 9C_551/2023 del 28 marzo 2024 = SVR 2024 BVG Nr. 30 pag. 104; STF 8C_810/2023 del 7 marzo 2024 consid. 2.1.; STF

8C_146/2022 del 23 gennaio 2023 consid. 6.1.; STF 9C_172/2022 del 7 luglio 2022

consid. 3.1.1.; STF 9C_335/2021del 9 febbraio 2022 consid. 3.1.; STF 9C_71/2021

del 20 settembre 2021 consid. 2.1., pubblicata in SVR 2022 AHV Nr. 8 pag. 19;

STF 9C_73/2021 del 20 settembre 2021 consid. 3.1.; STF

8C_751/2019 del 25 febbraio 2020 consid. 2.1.; STF 8C_722/2019 del 20 febbraio

2020.

consid. 2.1.; STF 8C_63/2019,

8C_65/2019 dell’11 giugno 2019 consid. 5.1.; STF 8C_528/2017 del 19 dicembre

2017.

consid. 1.3., pubblicata in SJ 2018 I 275; STF 8C_186/2017 del 1°

settembre 2017 consid. 2.3.; STF 8C_665/2014 del 23 marzo 2015 consid. 4; STF

9C_578/2008 del 29 maggio 2009 consid. 4.8.; DTF 122 V 55 consid. 3a con

riferimenti).

Una semplice richiesta di assunzione di

prove, come ad esempio istanze di audizione personale – nella misura in cui si

traducono in una richiesta di interrogatorio nel senso di un’assunzione di

prove, ma non invece se tendono a esporre il proprio punto di vista personale

sulle risultanze probatorie davanti a un tribunale indipendente – o di

interrogatorio delle parti o di testimoni, oppure richieste di sopralluogo, non

bastano per creare un simile obbligo (cfr. STF 8C_722/2019

del 20 febbraio 2020, pubblicata in SVR 2020 UV N. 28 pag. 14; STF 9C_903/2011 del 25 gennaio 2013 consid. 6.3.;

SVR 2009 IV Nr. 22 pag. 62; DTF 125 V 38 consid. 2).

L’Alta

Corte ha, inoltre, stabilito che il rifiuto di differire un'udienza pubblica

fondato su motivi obiettivi non è in contrasto con il diritto federale e, in

particolare, con l'art. 6 n. 1 CEDU (sul tema cfr. tuttavia DTF 136 I 279; DTF

127.

V 491; STF 8C_504/2010 succitata).

In

proposito cfr. pure STCA 38.2024.7 del 2 aprile 2024 consid. 2.11.; 38.2020.42

del 25 gennaio 2021 consid. 2.8.; 38.2020.10 del 6 luglio 2020 consid. 2.9.;

STCA 38.2018.31 del 12 ottobre 2018 consid. 2.7.; STCA 38.2018.39 del 10

ottobre 2018 consid. 2.8.

Nel

caso di specie la ricorrente - contrariamente a quanto esige la giurisprudenza

federale - non ha formulato un'esplicita richiesta di indire una pubblica

udienza, né una richiesta di audizione al fine di esporre il proprio punto di

vista sulle risultanze probatorie, ma ha semplicemente chiesto di “essere

citata per un’udienza” (doc. I, pag. 3).

L’insorgente,

del resto, ha potuto, in ossequio dell’art. 29 cpv. 2 Cost. che garantisce il

diritto di essere sentito, far valere le proprie argomentazioni per iscritto

(cfr. STF 8C_550/2017 del 12 gennaio 2018) davanti, in particolare, a questa

Corte che gode di pieno potere d’esame in fatto e in diritto (cfr. STF

9C_407/2022 del 24 novembre 2022 consid. 3.3.; STF 9C_569/2020 del 4 gennaio

2022.

consid. 3.1., STF 8C_127/2019 del 5 agosto 2019 consid. 3.3.).

Il

diritto di essere sentito derivante dall’art. 29 cpv. 2 Cost. non comprende,

infatti, necessariamente il diritto di essere sentito oralmente, bensì limita

la garanzia alla possibilità di prendere posizione per iscritto, a meno che una

norma non preveda espressamente il diritto a un'audizione orale (cfr.

STF_789/2023 dell’8 gennaio 2025 consid. 4.2.3.; STF 8C_312/2022 del 26 ottobre

2022.

consid. 3.2.; STF 9C_ 657/2009 del 3 maggio 2010 consid. 9.2.).

Conformemente, poi, alla costante giurisprudenza, qualora l'istruttoria

da effettuare d'ufficio conduca l'amministrazione o il giudice, in base a un

apprezzamento coscienzioso delle prove, alla convinzione che la probabilità di

determinati fatti deve essere considerata predominante e che altri

provvedimenti probatori non potrebbero modificare il risultato (valutazione

anticipata delle prove), si rinuncerà ad assumere altre prove (cfr. STF

8C_789/2023 dell’8 gennaio 2025 consid. 4.2.3.; STF 9C_357/2023 del 17 agosto

2023.

consid. 4.2.1.; STF 9C_689/2020 del 1° marzo 2022 consid. 4.2.; STF

8C_199/2021 del 14 dicembre 2021 consid. 5.2.; STF 9C_779/2020 del 7 maggio

2021.

consid. 5.2.; STF 8C_611/2019 dell’11 maggio 2020 consid. 5.2.; STF

8C_139/2019 del 18 giugno 2019 consid. 3.3.; STF 9C_847/2017 del 31 maggio 2018

consid. 5.1.; STF 9C_35/2018 del 29 marzo 2018 consid. 6; STF 9C_588/2017 del

21.

novembre 2017 consid. 7.2.; STF 9C_775/2016 del 2 giugno 2017 consid. 6.4.;

STF 8C_794/2016 del 28 aprile 2017 consid. 4.2.; STF 9C_737/2012 del 19 marzo

2013; STF 8C_556/2010 del 24 gennaio 2011 consid. 9), senza che ciò costituisca

una lesione del diritto di essere sentito sancito dall'art. 29 cpv. 2 Cost.

(cfr. DTF 124 V 94 consid. 4b; 122 V 162 consid. 1d e sentenza ivi citata).

Nella presente evenienza, ritenuto

che i documenti già presenti all’inserto consentono al TCA di emanare il

proprio giudizio, questo Tribunale ritiene che l’audizione della ricorrente non

metterebbe in luce nuovi elementi concreti ai fini della risoluzione della

vertenza.

Si

prescinde, pertanto, dal sentire l’insorgente (cfr. STF 8C_312/2022 del 26

ottobre 2022 consid. 5.3.).

2.14

Secondo l’art. 61 lett. fbis

LPGA in caso di controversie relative a prestazioni, la procedura è soggetta a

spese se la singola legge interessata lo prevede; se la singola legge non lo

prevede il tribunale può imporre spese processuali alla parte che ha un

comportamento temerario o sconsiderato.

Trattandosi di prestazioni LAMal

non è stato previsto di prelevare le spese.

Sul tema cfr. anche STF 9C_369/2022 del 19 settembre 2022; STF

9C_368/2021 del 2 giugno 2022; SVR 2022 KV Nr. 18 (STF 9C_13/2022 del 16

febbraio 2022); STF 9C_394/2021 del 3 gennaio 2022; STF 8C_265/2021 del 21

luglio 2021 (al riguardo cfr. Ares Bernasconi, Actualités du TF, 8C_265/2021 du 21 juillet

2021.

- frais judiciaires pour les tribunaux cantonaux des assurances selon la

révision de la LPGA du 21 juin 2019, in SZS/RSAS 2/2022 pag. 107); Messaggio Nr. 8480 del Consiglio di Stato del 21 agosto 2024

«Rapporto sull’iniziativa parlamentare presentata il 4 maggio 2021 nella forma

elaborata da Lara Filippini e Sabrina Aldi per la modifica dell'art. 29 della

Legge di procedura per le cause davanti al Tribunale cantonale delle

assicurazioni (Lptca) del 23 giugno 2008 (Implementazione della revisione LPGA

alle spese giudiziarie dinanzi al Tribunale cantonale delle assicurazioni) e

controprogetto».

Dispositivo

Per questi motivi

dichiara e pronuncia

1. Il ricorso è respinto.

2. Non si percepisce tassa di

giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.

3. Comunicazione agli interessati i

quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in materia di diritto

pubblico al Tribunale federale,

Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna, entro 30 giorni dalla comunicazione.

L'atto di ricorso, in 3

esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata,

contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo

rappresentante. Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la

busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta.

Per il Tribunale cantonale delle

assicurazioni

Il presidente Il

segretario di Camera

Daniele Cattaneo Gianluca

Menghetti