Richiesta di assunzione dei costi per un intervento di microchirurgia ricostruttiva linfatico-venosa agli arti inferiori, seguito dall'asportazione del tessuto fibrotico-adiposo residuo mediante liposuzione bilaterale. Applicazione allegato 1 OPre. Rinvio atti per perizia angiologica secondo 44 LPGA

Raccomandata

Incarto

n.

36.2025.43

cs

Lugano

1 dicembre 2025

In nome

della Repubblica e Cantone

Ticino

Il Tribunale cantonale delle assicurazioni

composto

dei giudici:

Daniele Cattaneo, presidente,

Raffaele Guffi, Ivano Ranzanici

redattore:

Christian Steffen, cancelliere

segretario:

Gianluca Menghetti

statuendo sul ricorso del 28 agosto 2025 di

RI 1

contro

la decisione su opposizione del 1°

luglio 2025 emanata da

CO 1

in materia di assicurazione

sociale contro le malattie

ritenuto in fatto

1.1. RI 1, nata nel 1966, è assicurata

obbligatoriamente per le cure medico-sanitarie ai sensi della LAMal presso CO 1

(in seguito: CO 1).

1.2. Il 10 aprile 2024 il dr. med. __________,

specialista in chirurgia plastica, ricostruttiva ed estetica e specialista in

chirurgia linfatica e microchirurgia e __________ della Clinica __________, posta

la diagnosi di lipo-linfedema degli arti inferiori, ha chiesto all’assicuratore

il rimborso di un intervento di microchirurgia ricostruttiva linfatico-venosa

agli arti inferiori, seguito dall’asportazione del tessuto fibrotico-adiposo

residuo mediante liposuzione bilaterale.

1.3. Con decisione formale del 24

ottobre 2024, confermata dalla decisione su opposizione del 10 febbraio 2025, l’assicuratore

ha rifiutato il rimborso degli interventi, non ritenendo adempiute le

condizioni poste dall’allegato 1 dell’OPre, punto 1.1 per permettere il

rimborso dei costi a carico della LAMal, in particolare rilevata l’assenza di

un linfedema. In seguito all’inoltro da parte dell’assicurata, il 27 febbraio

2025, di una richiesta di revisione e riconsiderazione ai sensi dell’art. 53

LPGA della predetta decisione su opposizione, CO 1, dopo aver effettuato

ulteriori accertamenti, ha emesso una decisione su opposizione del 1° luglio

2025, che ha annullato e sostituito la precedente del 10 febbraio 2025,

indicando che gli estremi per una revisione non sono dati.

1.4. RI 1 è insorta al TCA contro la

predetta decisione su opposizione, chiedendo che l’assicuratore sia condannato

ad assumersi i costi degli interventi prospettati dal suo medico curante, dr.

med. __________.

La ricorrente rammenta che nel

2015 le è stato diagnosticato un tumore al seno, trattato con un intervento

chirurgico efficace, chemioterapia e radioterapia. Durante i trattamenti ha

riportato dei sintomi ad entrambi gli arti inferiori, che hanno causato gravi

limitazioni funzionali nella mobilità quotidiana nei movimenti, nel camminare e

nella guida. La problematica delle gambe e delle caviglie gonfie e dolorose si

è ripresentata sia circa 3 anni fa durante l’estate sia nel corso di

quest’anno, in maniera meno importante, grazie alla fisioterapia e alle calze compressive.

Nel 2023 ha subito un trapianto

linfonodale (inguine destro-ascella sinistra) per migliorare il linfedema

all’arto superiore sinistro, ancora in trattamento in quanto la parte

prossimale era ancora edematosa ed è peggiorata dopo i due episodi di erisipela

a maggio e giugno 2025.

Non avendo ottenuto risposte

esaustive, la ricorrente si è rivolta al dr. med. __________ e dal mese di

gennaio 2024 ha iniziato un percorso complesso e faticoso: ha seguito una dieta

antinfiammatoria, senza sale e latticini per un anno, che ha poi interrotto a

causa di tutte le difficoltà a gestire la situazione con l’assicuratore

malattie. La dieta è stata poi ripresa a giugno 2025.

L’assicurata sottolinea che la

medicina evolve e propone nuove tecniche che migliorano la qualità della vita

fin dalle fasi iniziali delle patologie, nessuno sceglie di ammalarsi e la

valutazione delle cure dovrebbe considerare il benessere psicofisico del

paziente, oltre ai costi dell’assicurazione. In presenza di pareri medici discordanti

è fondamentale ottenere ulteriori esami chiarificatori e per questo motivo si è

assunta il costo della linfoscintigrafia total body del 13 febbraio 2025 della

dr.ssa med. __________ dalla quale è emersa una patologia e di cui ne chiede il

rimborso.

Non comprende per quali motivi i

referti del dr. med. __________ e del dr. med. __________ non siano stati

condivisi anche con il dr. med. __________, ritenuto che in casi simili sarebbe

auspicabile un confronto diretto tra specialisti.

La ricorrente chiede che, sulla

base della relazione del dr. med. __________, venga organizzato un confronto

medico coordinato, affinché CO 1 possa rivalutare, in tempi congrui, la presa a

carico dell’intervento MLVA bilaterale e della lipoaspirazione funzionale “Lymph

Vessel Sparing”.

1.5. Con risposta del 19 settembre 2025

l’assicuratore propone la reiezione del ricorso con argomentazioni che, laddove

necessario, saranno riprese in corso di motivazione (doc. III).

1.6. Con scritto del 9 ottobre 2025 CO 1

ha informato il TCA di aver garantito il prolungamento della fisioterapia dal 9

ottobre 2025 al 30 settembre 2026, per una seduta a settimana di fisioterapia

complessa per un totale di 52 sedute e 1 seduta a settimana di fisioterapia

semplice per un totale di 52 sedute (doc. V/56). Lo stesso giorno la

ricorrente, dopo aver visionato l’intero incarto, ha prodotto ulteriori

osservazioni (doc. VI). L’interessata rileva in particolare che dal mese di

aprile 2024 sta seguendo terapie fisioterapiche alle gambe 2 o 3 volte alla

settimana, ha immediatamente utilizzato i pantaloni Xenia e da maggio 2025 ha

preso le ghette fino a mezzo piede. Ha ripreso la dieta da giugno 2025 dopo

averla già seguita da gennaio a dicembre 2024.

1.7. Chiamati ad esprimersi sulle

rispettive osservazioni, la ricorrente ha preso posizione il 13 ottobre 2025

(doc. IX + 1), mentre l’assicuratore ha prodotto un allegato il 28 ottobre

2025, affermando di aver scelto di sottoporre la ricorrente alla visita

peritale di un medico FMH specializzato in angiologia, il quale non ha trovato

alcun riscontro circa la presenza di un linfedema agli arti inferiori. In

seguito alla linfoscintigrafia, la Cassa ha sottoposto i risultati ad un medico

FMH specializzato in angiologia, senza che questi potesse confermare la

presenza di un linfedema. CO 1 non si oppone a che il Tribunale allestisca una

perizia con un altro esperto indipendente, specialista FMH in angiologia,

affinché possa determinarsi sulla presenza o meno di un linfedema a livello

degli arti inferiori e valuti se sono adempiute le condizioni di cui

all’allegato 1 OPre per procedere ad una liposuzione in caso di dolori a

seguito di lipedema.

considerato in diritto

in ordine

2.1. In concreto, dopo l’emissione della

decisione su opposizione del 10 febbraio 2025, il 27 febbraio 2025 la

ricorrente, di formazione docente di scuola dell’infanzia, ha trasmesso uno

scritto all’assicuratore, tramite il quale, non essendo ancora “trascorso il

termine di 30 giorni”, ha chiesto la revisione e riconsiderazione ai sensi

dell’art. 53 LPGA della predetta decisione su opposizione, facendo riferimento

al reperto medico del 13 febbraio 2025 relativo alla linfoscintigrafia total

body e ad un nuovo certificato del 26 febbraio 2025 del proprio curante (doc.

32).

Con la decisione su opposizione

qui impugnata, CO 1 ha ritenuto inadempiuti i presupposti di una revisione ed

ha respinto la domanda della ricorrente.

Per l’art. 53 cpv. 1 LPGA le

decisioni e le decisioni su opposizione formalmente passate in giudicato

devono essere sottoposte a revisione se l’assicurato o l’assicuratore scoprono

successivamente nuovi fatti rilevanti o nuovi mezzi di prova che non potevano

essere prodotti in precedenza (sul tema cfr. Oswald Diana, in: Kieser

Ueli/Kradolfer Matthias/Lendfers Miriam (editori), Kommentar zum Bundesgesetz

über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts ATSG, 5a edizione,

Ginevra - Zurigo - Basilea 2024, n. 15 e seguenti ad art. 53).

Nel caso di specie la decisione

su opposizione del 10 febbraio 2025, al momento dell’inoltro della richiesta di

revisione del 27 febbraio 2025 (cfr. data 12 marzo 2025 della lettera di CO 1

alla ricorrente [doc. 33]), non era ancora cresciuta in giudicato. Una domanda

di revisione non era pertanto possibile.

L’assicuratore, dopo aver

ricevuto la domanda dell’interessata, non giurista e non cognita in materia (a

questo proposito va evidenziato come la ricorrente dopo aver ricevuto la

decisione su opposizione del 1° luglio 2025 qui impugnata aveva chiesto

all’assicuratore una proroga “per la risposta fino al 30.09.2025” [doc.

A14]), secondo il principio della buona fede nei rapporti con gli assicurati

(cfr. art. 27 cpv. 1 LPGA), avrebbe dovuto considerare l’atto quale ricorso

contro la decisione su opposizione del 10 febbraio 2025, non ancora cresciuta

in giudicato, e trasmetterlo per competenza a questo Tribunale, conformemente a

quanto prevede l’art. 58 cpv. 3 LPGA, per un esame di merito del provvedimento.

CO 1 avrebbe in ogni caso dovuto informare l’interessata della differenza tra

una revisione e un ricorso e chiederle ulteriori ragguagli circa le sue reali

intenzioni (art. 27 cpv. 1 LPGA).

Anche perché i motivi per poter

procedere con la revisione di una decisione (scoperta di nuovi fatti rilevanti

o nuovi mezzi di prova che non potevano essere prodotti in precedenza), sono più

stringenti rispetto ai motivi che permettono di esaminare nel merito un

ricorso.

In queste condizioni la decisione

su opposizione di revisione e riconsiderazione del 1° luglio 2025, emessa senza

previamente chiedere all’insorgente la sua reale volontà e considerata quale

domanda di revisione di una decisione su opposizione che però non era ancora

cresciuta in giudicato, va annullata e questo Tribunale deve di conseguenza vagliare

il rifiuto di presa a carico dell’intervento prospettato dal medico curante,

dr. med. __________, senza verificare se sono dati i presupposti della revisione,

ma entrando nel merito delle contestazioni di merito sollevate dalla ricorrente

in base al contenuto della decisione su opposizione del 10 febbraio 2025.

nel merito

2.2. In concreto, oggetto del

contendere è la questione di sapere se l’assicuratore convenuto deve rimborsare

Fatti

i costi per un’anastomosi linfovenosa bilaterale con il trapianto di linfonodi

vascolarizzati per il trattamento del linfedema agli arti inferiori e della

susseguente liposuzione per il trattamento dei dolori associati al lipedema,

sulla base delle condizioni previste dal punto 1.1 dell’allegato 1 OPre e se

deve rimborsare i costi della linfoscintigrafia total body del 13 febbraio 2025

della dr.ssa med. __________.

2.3. Per

l'art. 3 cpv. 1 LPGA, è considerata malattia qualsiasi danno alla salute

fisica, mentale o psichica che non sia la conseguenza di un infortunio e che

richieda un esame o una cura medica oppure provochi un'incapacità al lavoro.

Secondo l'art. 24 LAMal,

l'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie assume i costi delle

prestazioni definite negli articoli 25-31, secondo le condizioni di cui agli

articoli 32-34.

Ai sensi dell'art. 25 cpv. 1

LAMal, l'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie assume i costi

delle prestazioni atte a diagnosticare o a curare una malattia e i relativi

postumi.

Secondo quanto stabilito dal

cpv. 2 dello stesso articolo, queste prestazioni comprendono, tra l'altro, gli

esami, le terapie e le cure dispensate ambulatorialmente, al domicilio del

paziente, in ospedale, parzialmente in ospedale o in una casa di cura dal

medico, dal chiropratico e da persone che effettuano prestazioni previa

prescrizione o indicazione medica (lett. a), le analisi, i medicamenti, i mezzi

e gli apparecchi diagnostici e terapeutici prescritti dal medico (lett. b), un

contributo alle spese di cure balneari prescritte dal medico (lett. c), i

provvedimenti di riabilitazione medica, eseguiti o prescritti dal medico (lett.

d), nonché la degenza nel reparto comune di un ospedale (lett. e).

Ai sensi dell'art. 32 cpv. 1 LAMal le prestazioni di cui agli

articoli 25-31 devono essere efficaci, appropriate ed economiche. L'efficacia

deve essere comprovata secondo metodi scientifici.

Per l'art. 32 cpv. 2 LAMal l'efficacia, l'appropriatezza e

l'economicità delle prestazioni sono riesaminate periodicamente.

Il Consiglio

federale può designare le prestazioni fornite da un medico o chiropratico i cui

costi non sono assunti dall’assicurazione obbligatoria delle cure

medico-sanitarie o lo sono soltanto a determinate condizioni (art. 33 cpv. 1

LAMal), definisce le prestazioni di cui all’articolo 25 capoverso 2 non

effettuate da un medico o chiropratico e le prestazioni di cui agli articoli

26, 29 capoverso 2 lettere a e c e 31 capoverso 1 (art. 33 cpv. 2 LAMal),

determina in quale misura l’assicurazione obbligatoria delle cure

medico-sanitarie assume i costi d’una prestazione, nuova o contestata, la cui

efficacia, idoneità o economicità sono ancora in fase di valutazione (art. 33

cpv. 3 LAMal), nomina commissioni che consulta ai fini della designazione delle

prestazioni. Provvede al coordinamento dei lavori di queste commissioni (art.

33 cpv. 4 LAMal), può delegare al Dipartimento o all’Ufficio federale le

competenze di cui ai capoversi 1–3 (art. 33 cpv. 5 LAMal).

Questa disposizione si fonda

sulla presunzione che medici e chiropratici applichino trattamenti e misure

conformi all'art. 32 cpv. 1 LAMal (sentenza 9C_702/2023 del 15 febbraio 2024,

consid. 4.3 con rinvio a DTF 125 V 28 consid. 5b).

È pertanto compito del Consiglio

federale stilare una lista negativa esaustiva di prestazioni che non rispettano

questi criteri o che li rispettano solo parzialmente o a determinate condizioni

(sentenza 9C_702/2023 del 15 febbraio 2024, consid. 4.3 [“{…} Art. 33 Abs. 1 KVG erteilt dem Bundesrat somit im

Bereich der ärztlichen und chiropraktorischen Heilanwendungen die Befugnis zur

Bezeichnung einer Negativliste, die abschliessend ist (BGE 125 V 21) E. 5b) {…}”] con rinvio a DTF 125 V 28 consid. 5b;

sottolineatura del redattore).

Le citate competenze sono state

delegate al Dipartimento federale dell'interno (DFI) che, in data 29 settembre 1995,

ha promulgato l'Ordinanza sulle prestazioni dell'assicurazione obbligatoria

delle cure medico-sanitarie (Ordinanza sulle prestazioni, OPre).

Nella sentenza 9C_702/2023 del 15

febbraio 2024, il Tribunale federale al consid. 4.3 ha affermato:

" (…) Zur Wahrung dieser für das Leistungsrecht der

obligatorischen Krankenpflegeversicherung fundamentalen Prinzipien der

wissenschaftlich nachgewiesenen Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und

Wirtschaftlichkeit sieht Art. 33 KVG ein System zur Bezeichnung der

vergütungsfähigen Leistungen vor. Die in Art. 33 KVG verankerte

gesetzliche Ordnung unterscheidet dabei danach, um welche Art von

Leistungserbringern und/oder um welche Art von erbrachten Leistungen

(Leistungsarten) es geht (Bge 129 V 167 E. 3.2).

Nach Art. 33 Abs. 1 KVG kann der Bundesrat die von

Ärzten und Ärztinnen oder von Chiropraktoren und Chiropraktorinnen erbrachten

Leistungen bezeichnen, deren Kosten von der obligatorischen

Krankenpflegeversicherung nicht oder nur unter bestimmten Bedingungen

übernommen werden (vgl. Art. 33 lit. a KVV [SR 832.102] und Art.

1 KLV [SR 832.112.31] in Verbindung mit Anhang 1 KLV).

Art. 33 Abs. 1 KVG erteilt dem Bundesrat somit im Bereich der

ärztlichen und chiropraktorischen Heilanwendungen die Befugnis zur Bezeichnung

einer Negativliste, die abschliessend ist (BGE 125 V 21 E. 5b). Diese

gesetzliche Ordnung enthält insofern eine für den die Kostenvergütung

anbegehrenden Versicherten vorteilhafte Ordnung, als im Falle einer seitens

einer Ärztin oder eines Arztes (oder Chiropraktors) erbrachten Leistung die

Kostenvergütungspflicht der Kasse zu bejahen ist, sofern die ärztlich erbrachte

Leistung nicht (seitens des Bundesrates bzw. des Eidgenössischen Departementes

des Innern nach Anhörung der beratenden Kommissionen; Art. 33 Abs. 5 KVG)

von der Kostenvergütungspflicht ausgenommen worden ist. Die von Ärzten (und

Chiropraktoren) als Angehörige eines freien Berufes applizierten

Heilanwendungen haben somit die gesetzliche Vermutung für sich, dass sie den

Voraussetzungen für eine Kostenübernahme durch die obligatorische Krankenpflegeversicherung

entsprechen (BGE 125 V 21 E. 5b). Hält ein Krankenversicherer dafür, dass

eine bestimmte nicht ausgeschlossene ärztliche (oder chiropraktorische)

Therapie unwirksam, unzweckmässig oder unwirtschaftlich sei (Art. 32 Abs. 1

KVG), hat er im Rahmen des Untersuchungsgrundsatzes die Verhältnisse abzuklären

(z.B. durch Einholung eines Gutachtens) und hernach über die Leistungspflicht

im Einzelfall zu verfügen (BGE 129 V 167 E. 3.2 und 4; vgl. auch BGE 136 V 84 E. 2.1). Die Pflichtleistungsvermutung kann somit im Einzelfall durch den

Krankenversicherer im Rahmen einer Verfügung oder gestützt auf Art. 33

Abs. 1 KVG durch den Verordnungsgeber im Sinne einer abschliessenden

Negativliste umgestossen werden (Urteile 9C_41/2022 vom 8. September 2022 E. 3.2,

in: SVR, 2023 KV Nr. 2 S. 6; 9C_712/2020 vom 24. Januar 2022 E. 3.3, in: SVR,

2022 KV Nr. 13 S. 75; KERSTIN NOËLLE VOKINGER/MARTIN ZOBL, in: Basler Kommentar,

Krankenversicherungsgesetz / Krankenversicherungsaufsichtsgesetz, 2020, N. 2

zu Art. 33 KVG).”

Con sentenza 9C_245/2024 e 9C_254/2024 del 5 maggio 2025 pubblicata in

SVR 2025 KV n. 19, il Tribunale federale ha giudicato il caso di un assicurato

che chiedeva il rimborso dei costi di un trattamento del cancro alla prostata

con ultrasuoni ad alta densità (HIFU). L’Alta Corte ha accolto il ricorso

dell’assicuratore malattie ed ha annullato la sentenza del Tribunale cantonale

delle assicurazioni di San Gallo, affermando che tale trattamento era

menzionato nell’allegato 1 dell’OPre come prestazione non presa a carico dalla

LAMal per il periodo dal 1° luglio 2009 al 30 giugno 2023 e che solo dal 1°

gennaio 2023 al 31 dicembre 2028 è stata inserita tra i trattamenti a carico

dell’assicurazione obbligatoria, con l’indicazione in valutazione. Mettendo a

carico dell’assicuratore convenuto i costi di tale intervento effettuato il 17

aprile 2021 il Tribunale cantonale delle assicurazioni ha oltrepassato il suo

potere di controllo ed ha violato il diritto federale. Per L’Alta Corte non

c’era alcuna ragione per scostarsi dalle conclusioni della Commissione federale

delle prestazioni generali e delle questioni fondamentali (CFPF; in francese:

CFPP; in tedesco: ELGK). Il Tribunale federale ha respinto le censure di

violazione del principio della legalità e del principio dell’uguaglianza di

trattamento. L’istanza precedente si è poggiata a torto sui ritardi evitabili

nella procedura da parte dell’UFSP.

2.4. L’art. 1 OPre, nel

tenore in vigore dal 1° luglio 2020, prevede che l’allegato 1 indica le

prestazioni di cui all’articolo 33 lettere a e c OAMal, che sono state

esaminate dalla Commissione federale delle prestazioni generali e delle

questioni fondamentali e di cui l’assicurazione obbligatoria delle cure

medico-sanitarie (assicurazione) assume i costi (lett. a), assume i costi a

determinate condizioni (lett. b), non assume i costi (lett. c; cfr.

anche RAMI 2000 no. KV 113 pag. 130 consid. 4a).

Nell’allegato

1 dell’OPre, per quanto qui d’interesse, relativamente alla chirurgia (capitolo

1), figura quanto segue:

" Anastomosi

linfovenosa e

trapianto di linfonodi

vascolarizzati per il trattamento

del linfedema

Sì

In valutazione In caso di risposta insufficiente dei dolori e

delle limitazioni funzionali associati al linfedema a una terapia fisica

decongestionante complessa, conservativa, conforme alle linee guida e

documentata (drenaggio linfatico manuale, esercizi di movimento, compressione,

cura della pelle) della durata di almeno 12 mesi. Assunzione dei costi soltanto

previa garanzia speciale dell’assicuratore, il quale tiene conto della

raccomandazione del medico di fiducia.

1.7.2021 fino al 31.12.2026”

e

" Liposuzione

per il trattamento dei dolori associati al lipedema

Sì

In valutazione In caso di risposta insufficiente dei dolori

associati al lipedema a una terapia conservativa intensa, documentata (terapia

compressiva sistematica, terapia con drenaggio linfatico manuale) della durata

di almeno 12 mesi. Assunzione dei costi soltanto previa garanzia speciale

dell’assicuratore, il quale tiene conto della raccomandazione del medico di

fiducia. Indicazione interdisciplinare da parte di almeno due dei seguenti

medici specialisti: medico specialista in angiologia, chirurgia plastica,

ricostruttiva ed estetica, endocrinologia/diabetologia o dermatologia.

Esecuzione da parte di un medico specialista con conoscenze approfondite della

tecnica della liposuzione.

1.7.2021/1.1.2025 fino al 31.12.2026”

In una sentenza pubblicata in DTF

142 V 249, al consid. 4.3, il Tribunale federale ha ribadito la sua costante

giurisprudenza secondo cui nell’ambito del controllo della legalità e della costituzionalità delle ordinanze

del Consiglio federale o del DFI, l’Alta Corte è in linea di principio

autorizzata ad esaminare il contenuto di un elenco di malattie o di prestazioni

da prendere in considerazione. Tuttavia, in questo esame s’impone un certo

riserbo. Da una parte il Tribunale non ha le conoscenze necessarie per formarsi

un'opinione in merito senza ricorrere al parere di esperti. D'altra parte, l'ordinanza, che viene spesso modificata,

può essere corretta con breve preavviso dal DFI. Il Tribunale rivede

invece liberamente una disposizione dell'ordinanza quando risulta che le

commissioni - i cui pareri sono alla base di una decisione del DFI - non si

basano su considerazioni mediche, ma su apprezzamenti generali o di natura

giuridica (cfr. DTF 131 V 338, consid. 3.2 con riferimenti e DTF 125 V 21,

consid. 6).

Con

sentenza 9C_12/2022 del 26 ottobre 2022, al consid. 3.2.5, a proposito degli

elenchi positivi, il Tribunale federale ha affermato che un’aggiunta nella

lista da parte di un giudice, senza presa di posizione della commissione

competente, non garantirebbe più l’omogeneità voluta dal punto di vista medico.

La

questione delle condizioni di ammissione di un trattamento in ambiti medici

complessi non lascia pertanto di principio alcuno spazio per un esame parallelo

da parte del giudice. Un’integrazione giudiziaria dell’elenco dovrebbe comunque

essere preceduta da un’audizione degli esperti, che richiederebbe un grande

dispendio di tempo e avrebbe lo svantaggio che l’elenco non si fonderebbe più

su una valutazione specialistica uniforme (DTF 125 V 21, consid. 6a e 124 V 185

consid. 6b).

Per

questo motivo gli elenchi positivi sono soggetti ad un limitato potere d’esame

da parte del giudice, che deve lasciare al Dipartimento un ampio margine di

manovra. Un controllo giudiziario di eventuali lacune dal punto di vista della

legalità è possibile solo entro limiti molto stretti e con grande riserbo. Può

entrare in considerazione laddove vi sia una lacuna evidente dovuta ad una

chiara dimenticanza o svista o se la limitazione poggia su considerazioni

arbitrarie (cfr. Gebhard Eugster,

Krankenversicherung, in: Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR], Vol.

XIV, Soziale Sicherheit, 3a edizione 2016, pagina 618 n. 691 con riferimenti,

in particolare a DTF 139 V 509 consid. 5.3 e DTF 129 V 167 consid. 3.4). L’arbitrio

esiste se l’autorità esecutiva viola in modo inaccettabile, offensivo e

infondato gli obiettivi della legge tramite una lacuna nelle prestazioni (Gebhard

Eugster, loc. cit., p. 618 n. 691). In particolare, al giudice è fatto

divieto di ampliare per analogia gli elenchi esaustivi ed esaminare

autonomamente i criteri di efficacia, appropriatezza ed economicità di cui

all’art. 32 LAMal (Gebhard Eugster, loc. cit., p. 618 n. 691 con riferimenti,

in particolare DTF 125 V 21 e DTF 134 V 83 consid. 4.1).

Per quanto concerne gli

elenchi negativi, con sentenza 9C_702/2023 del 15 febbraio 2024, al consid.

4.3 il Tribunale federale ha rammentato che la presunzione secondo la quale le

prestazioni fornite dai medici soddisfano i principi stabiliti dall'art. 32

LAMal può essere sovvertita in singoli casi tramite una decisione

dell’assicuratore malattie oppure tramite un’ordinanza emessa dall’Esecutivo

sulla base dell’art. 33 cpv. 1 OAMal con un elenco esaustivo delle

prestazioni escluse (“Die

Pflichtleistungsvermutung kann somit im Einzelfall durch den Krankenversicherer

im Rahmen einer Verfügung oder gestützt auf Art. 33

Abs. 1 KVG durch den Verordnungsgeber im Sinne einer

abschliessenden Negativliste umgestossen werden (Urteile 9C_41/2022 vom 8.

September 2022 E. 3.2, in: SVR, 2023 KV Nr. 2 S. 6; 9C_712/2020 vom 24. Januar

2022 E. 3.3, in: SVR, 2022 KV Nr. 13 S. 75; KERSTIN NOËLLE VOKINGER/MARTIN

ZOBL, in: Basler Kommentar

Krankenversicherungsgesetz/Krankenversicherungsaufsichtsgesetz, 2020, N. 2 zu Art. 33 KVG)”).

In DTF 129 V 167 (consid. 5) il Tribunale federale ha rifiutato di mettere a carico

dell’assicuratore malattie i costi di un intervento che figurava nella lista

negativa dell’OPre, malgrado allora fosse ancora in “valutazione”. A

differenza per esempio di quanto stabilito dall’Alta Corte in RAMI 1999 pag. 498

a proposito della risonanza magnetica per immagini (RMI), l’esclusione della

presa a carico dei costi della terapia al laser in caso di cicatrici deturpanti conseguenti a una

proliferazione massiccia di acne (skin resurfing) è

giustificato dalla circostanza che il trattamento è stato valutato dalla

Commissione preposta, la quale è giunta alla conclusione che non si tratta di

una prestazione che può, al momento attuale, essere messa a carico della LAMal.

Va ancora segnalato che per

quanto concerne la FIVETE, il Tribunale federale con sentenze K 117/02 del 4

luglio 2003 e K 107/03 del 2 marzo 2005, ha confermato la sua giurisprudenza.

Nella seconda sentenza, al consid. 5 il Tribunale federale (delle

assicurazioni) ha evidenziato che dal 1° gennaio 2001 la fecondazione in vitro

con trasferimento di embrioni è stata menzionata anche nel capitolo sulle

misure di procreazione medicalmente assistita nella legge federale del 18

dicembre 1998 sulla medicina della procreazione (LPAM; RS 810.11). Tuttavia,

secondo l’Alta Corte, non si può dedurre da queste norme, che definiscono solo il quadro giuridico entro il quale la

fecondazione in vitro è autorizzata in Svizzera, un diritto alla sua copertura

finanziaria da parte della LAMal. A ciò si aggiunga che, al

di là del controllo di costituzionalità e legalità dell'OPre in materia di

fecondazione in vitro - questione già oggetto della DTF 125 V 21 -, la

ricorrente, nel caso giudicato dal TFA, non può, invocando i suoi diritti

fondamentali, far valere direttamente un diritto alle prestazioni dello Stato,

in particolare dell’assicurazione sociale (DTF 113 V 31). In effetti non esiste

nella Costituzione una garanzia costituzionale esplicita di un diritto alle

cure. All’art. 41 cpv. 1 let. a la Costituzione federale lo menziona quale

obiettivo sociale, ossia sotto forma di una disposizione di carattere

programmatico (Gabrielle Steffen, Droit aux soins et rationnement, tesi, Berna

2002, pag. 84 seg.).

Per

l’Alta Corte non vi è neppure una disparità di trattamento per il fatto che

certi medicamenti che figurano nell’elenco delle specialità non sono rimborsati

quando sono utilizzati nell’ambito della FIVETE mentre lo sono per altri

trattamenti menzionati nell’OPre. Questa differenza si spiega con la nozione di

“complesso terapeutico”: in caso di trattamenti a carico della LAMal e

di trattamenti non a carico della LAMal (o solo in maniera limitata), decisiva

è la questione di sapere se queste misure sono strettamente collegate tra di

loro; se ciò è il caso e quando a predominare è la prestazione non

obbligatoria, tutte le misure non sono assunte dalla LAMal.

Il Tribunale federale ha ancora

ribadito il rifiuto di assumersi i costi della FIVETE nella sentenza 9C_835/2011

del 1° ottobre 2012, al consid. 7.1. Per l’Alta Corte la circostanza che

l’allegato 1 dell’OPre non abbia subito alcuna

modifica per quanto riguarda il rimborso della fecondazione in vitro da parte

della LAMal dalle ultime decisioni del 1986 e del 1994 non significa ancora che

tale questione non sia mai stata nuovamente discussa dalle autorità competenti

da allora. Risulta in particolare dall'esposizione dei fatti della DTF 125

V 21 del 4 febbraio 1999 che, secondo una lettera dell'UFAS del 29 giugno 1998,

la Commissione chiamata a pronunciarsi sulla prestazione in esame ha concluso

che non vi era motivo di trattare la fecondazione in vitro in modo diverso

rispetto agli altri metodi di trattamento dell'infertilità, ma che dovrebbero

essere imposte condizioni rigorose alla sua ammissione. Secondo

le osservazioni dell’UFAS le due questioni rimaste controverse erano

l'efficacia e la natura economica del provvedimento. In una lettera del 25

maggio 2007, l'UFSP ha indicato che nel 2003 la Commissione competente aveva

ritenuto che la FIVETE potrebbe essere considerata una prestazione coperta

dalla LAMal, ma che alcuni aspetti riguardanti la sua copertura dovevano ancora

essere chiariti (indicazione medica, esperienza e qualifica dei fornitori di

prestazioni, consulenza fornita ai genitori, numero di prove da effettuare,

delimitazione dell'età dei pazienti, ecc.).

Alcuni

punti sono stati definiti nella legge federale del 18 dicembre 1998 sulla medicina

della procreazione (LPAM; RS 810.11). Infine, in una lettera del 3

dicembre 2008, l'UFSP rileva che la Commissione delle prestazioni ha discusso

nella sua seduta dell'11 settembre 2009 (recte: probabilmente 2008; ndr:

nota del TF) la fecondazione in vitro e che consiglia di attendere la

revisione della LPAM relativa in particolare alla questione dell’ammissione

della diagnosi preimpianto.

Per

il Tribunale federale, con riferimento al caso allora giudicato, alla luce dei documenti prodotti, non è possibile affermare

che il rifiuto di includere la fecondazione in vitro nel catalogo delle

prestazioni erogabili dalla LAMal sia basato esclusivamente su motivi generali

o giuridici e che non vi sia più alcun impedimento medico al suo inserimento

nell'elenco “positivo” dell'OPre (si veda anche in proposito la sentenza

9C_513/2011 del 22 agosto 2011). In queste condizioni, l'intervento del giudice

nell’allestimento dell'elenco dal punto di vista di un controllo della

legalità, che avviene con grande riserbo, è tanto meno giustificato. In

effetti, l’Alta Corte ha ribadito che il Tribunale non ha le conoscenze

necessarie per formarsi un'opinione su questioni mediche senza ricorrere alla

consulenza di esperti. A questo proposito, vista la complessità delle

questioni mediche sollevate dalle modalità di procreazione assistita, la scelta

della Commissione di attendere la revisione della LPAM prima di entrare in

materia su una nuova domanda di rimborso non appare criticabile.

2.5. Nel caso di specie dalle tavole

processuali emerge che il 14 giugno 2023 il Prof. dr. med. __________, primario

presso l’Ospedale __________, ha chiesto una garanzia di pagamento per la

fisioterapia affermando che la ricorrente presenta un linfedema sintomatico di

grado 2 secondo Földi avvenuto dopo trattamento conservativo di un tumore

maligno al seno sinistro comprendendo una chirurgia ascellare così come una

radioterapia ascellare. Dopo plurimi anni di trattamento conservativo puramente

causale, l’interessata ha deciso di sottoporsi ad uno scar release e trapianto

microvascolare linfonodale dell’inguine contro laterale a destra, intervento

avvenuto il 3 aprile 2023. Il decorso post operatorio è stato molto semplice,

la prima valutazione a circa 6 settimane è soddisfacente, mostrando già un

braccio più morbido rispetto a prima dell’intervento così come un avambraccio

meno gonfio. A livello del dorso della mano, l’edema al momento è completamente

sparito. La ricorrente ha potuto diminuire la classe di compressione a livello

della manica compressiva passando da una classe 2 a 1. È stato deciso di evitare

di prendere una manica circolare a trame piatte ma piuttosto una manica

regolabile a livello della circonferenza adattandosi così anche alle dinamiche

e rispettivamente ai cambi di gonfiore ciclici. Da cui la richiesta di

continuare con la fisioterapia che include il linfodrenaggio con la stessa

frequenza di due volte alla settimana come sta avvenendo da aprile a luglio

2023.

Il 19 agosto 2023 l’assicuratore

ha fornito la garanzia dal 31 luglio 2023 al 30 giugno 2024.

Il 21 dicembre 2023 il dr. med. __________,

specialista in chirurgia plastica, ricostruttiva ed estetica, specialista in chirurgia

linfatica e microchirurgia, __________ presso la Clinica __________, ha scritto

all’assicuratore, informandolo di aver visitato la ricorrente. Il medico ha

posto la diagnosi di linfedema dell’arto superiore sinistro con sequele

post-dermato-linfagitiche loco-regionali e post-attiniche, correlato al

trattamento di un ca. mammario (2015) – edema linfatico degli arti inferiori,

maggiore a destra, associato a dolore e parestesie generalizzate.

Il dr. med. __________ ha

precisato che l’interessata presenta un quadro di edema degli arti inferiori,

maggiore a destra ed ha consigliato l’esecuzione dei seguenti esami:

-

UHFUS, ecografia ad alta risoluzione per lo studio e la mappatura

linfatico-linfonodale

-

Micro-linfografia fluorescenica al verde Indocianina (ICG Test).

Lo specialista ha consigliato

collant elastocompressivo di II Classe e di intensificare, oltre il

linfodrenaggio manuale, le terapie fisiche decongestive (ad esempio bendaggi

funzionali multistrato “a gambaletto” e linfodrenaggio meccanico medicale; doc.

3).

Il 23 gennaio 2024 l’assicuratore

ha negato l’assunzione dei costi degli esami poiché non a carico della LAMal

(doc. 5).

Il 22 febbraio 2024 il dr. med. __________,

posta la diagnosi di lipo-linfedema degli arti inferiori, maggiore

volumetricamente a destra, associato a dolore e segni di insufficienza venosa

cronica, maggiore a sinistra, ha eseguito la micro-Linfografia Fluorescenica al

verde indocianina (ICG Test), ad entrambi gli arti inferiori, con iniezione

intradermica del tracciante a livello del secondo spazio interdigitale dei

piedi ed ha concluso che la ricorrente ha un’indicazione per eseguire un

intervento di microchirurgia ricostruttiva linfatico venosa (LVA) agli arti

inferiori per evitare un ulteriore peggioramento del quadro clinico.

Successivamente, potrà essere eseguita l’asportazione del tessuto

fibrotico-adiposo-infiammatorio residuo mediante liposuzione “Lymph Vessel Sparing”

bilaterale. Precedentemente all’intervento microchirurgico sono indicati due

cicli intensivi (9 sedute l’uno ad entrambi gli arti) di terapia fisica

decongestiva (CDT: linfodrenaggio manuale, linfodrenaggio TECAR-Assistito,

bendaggi funzionali multistrato “a gambaletto”).

La Clinica __________ ha chiesto

all’assicuratore l’assunzione dell’intervento con degenza ospedaliera di 2-3

notti.

Il 12 aprile 2024 l’assicuratore

ha informato il medico che l’allegato 1.1 OPre prevede che le spese di una

anastomosi linfovenosa con trapianto di linfonodi vascolarizzati per il

trattamento del linfedema avviene solo a ben determinate condizioni ed ha posto

alcune domande in merito alle terapie fisiche svolte dall’assicurata dal 1°

gennaio 2023 ed altre terapie per la gestione del dolore e delle limitazioni

funzionali (doc. 12).

Il 1° luglio 2024 il dr. med. __________

ha affermato che la ricorrente sta eseguendo continui cicli di linfodrenaggio

manuale associato a bendaggi multistrato dalle 2 alle 3 volte alla settimana

per alleviare i disturbi della patologia diagnosticata. Inoltre insieme alla

terapia fisica descritta l’interessata porta collant elastocompressivi di II

Classe. Per limitare lo stato infiammatorio l’insorgente pratica regolarmente

attività fisica che aiuta ma non va ad eliminare la problematica che con il

passare del tempo peggiorerà limitando le sue normali attività quotidiane. Il

dr. med. __________ ha concluso affermando che “__________,” chiede “di

rivalutare la presa a carico dei costi per l’intervento summenzionato che

ritengo fondamentale per la paziente in quanto ad oggi pur continuando i cicli

di Linfodrenaggio manuale si lamenta di dolori persistenti e soprattutto per

evitare un peggioramento del quadro clinico ma anche per limitare i costi

sanitari di una malattia infiammatoria cronica invalidante” (doc. 16).

Il 5 luglio 2024 l’assicuratore

non ha ritenuto assolte le condizioni dell’allegato 1.1 OPre ed ha rifiutato

l’assunzione dei costi dell’intervento, rilevando che l’attuale linfodrenaggio

manuale svolto come trattamento fisioterapico dalla ricorrente è stato

prescritto dal dr. med. __________ per la diagnosi di edemi agli arti superiori

(doc. 17).

Il 9 luglio 2024 il dr. med. __________

ha aggiunto che la ricorrente dal mese di agosto 2023 al mese di dicembre 2023

ha eseguito presso il centro __________ delle sedute autopagate di

linfodrenaggio, massaggio e pressoterapia con l’obbiettivo di ridurre

l’infiammazione, stimolare la circolazione ed accelerare i processi di

filtrazione a livello capillare potenziando le difese immunitarie. Ad oggi

pratica acquagym, idrobike, camminate, bicicletta, nuoto ed ha seguito una

dieta presso il Centro dietetico della Clinica __________, arrivando a perdere

14 kg e portando calze Elastocompressive di Grado II. Nonostante ciò, i dolori

permangono (doc. 18).

Il 12 settembre 2024, su

richiesta dell’assicuratore, l’insorgente è stata visitata presso il dr. med. __________

dell’ospedale __________. Lo specialista ha concluso che al momento in base ai

reperti clinici e strumentali a sua disposizione, “non trovo elementi che

possano giustificare l’indicazione ad un intervento di microchirurgia dei

linfatici. In particolare non si osservano conseguenze cliniche evidenti

dell’intervento di prelievo linfonodale inguinale destro effettuato nel 2023

per il trapianto in sede ascellare. Non assistiamo ad alcun tipo di asimmetria

a carico degli arti inferiori e non vi è linfedema secondario clinicamente

evidente o evidenziabile con sonda ecografica ad alta frequenza. Ho fornito

alla Paziente anche un elenco di Medici che fanno parte del gruppo di lavoro

svizzero per la definizione delle linee guida “Leistungspflicht” per il

trattamento chirurgico del linfedema primario e secondario, nel caso volesse un

ulteriore parere” (doc. 22).

Il 2 ottobre 2024 il dr. med. __________

ha chiesto l’assunzione dei costi per l’esecuzione di una linfoscintigrafia

“total body” (arti inferori + arti superiori) con calcolo accurato del

“Transport Index-TI” (indice di trasporto linfatico) superficiale e profondo da

effettuarsi presso l’__________ (doc. 23).

Con decisione formale del 24

ottobre 2024 l’assicuratore ha stabilito che non vi è un linfedema, condizione

base per l’assunzione dei costi del trattamento ed ha confermato il rifiuto

della presa a carico dei costi dell’intervento di microchirurgia ricostruttiva

linfatico venosa (LVA) agli arti inferiori richiesto dal dr. med. __________

(doc. 24). Il 5 novembre 2024 l’assicuratore ha rifiutato di assumersi i costi

degli esami richiesti con scritto del 2 ottobre 2024 (doc. 25).

Dopo aver inoltrato l’opposizione

alla decisione formale, la ricorrente ha prodotto ulteriore documentazione a

sostegno della sua richiesta.

Un certificato del __________ del

19 dicembre 2023 dove viene indicato che l’assicurata ha seguito una serie di

linfodrenaggio-massaggio-pressoterapia tra agosto e dicembre, un rapporto

fisioterapico in cui viene attestato che l’insorgente viene trattata 2 volte a

settimana con drenaggio linfatico manuale con tecniche fill-in e flush,

drenaggio in termino-prossimale e pressoterapia da febbraio 2024, con l’anamnesi

di linfedema arti inferiori ingravescente, costante variabile, in

peggioramento, una prescrizione di fisioterapia dell’8 aprile 2024 del dr. med.

__________ per l’eliminazione e riduzione di gonfiore o edemi per 9 sedute, le

fatture per 9 sedute di fisioterapia per il periodo 8 aprile 2024 – 30 aprile

2024 e 9 sedute di fisioterapia per il periodo 3 maggio 2024 – 2 agosto 2024,

una prescrizione di fisioterapia del 2 settembre 2024 del dr. med. __________ e

la fattura delle 9 sedute di fisioterapia dal 2 settembre 2024 al 7 ottobre

2024, una fattura del 25 marzo 2024 per un pantalone sport donna per stimolare

il sistema linfatico, una fattura del 7 ottobre 2024 per un pantalone

massaggiante donna per stimolare il sistema linfatico, con relativa pubblicità,

un ulteriore rapporto fisioterapico in parte simile a quello precedente.

Con decisione su opposizione del

10 febbraio 2025 l’assicuratore ha confermato il rifiuto di assumersi i costi

degli interventi prospettati dal dr. med. __________.

Il 27 febbraio 2025 la ricorrente

ha chiesto la revisione della citata decisione su opposizione, oltre al rimborso

del costo della linfoscintigrafia total body del 6 e 13 febbraio 2025,

allegando un referto del 26 febbraio 2025, dove il dr. med. __________ ha posto

la diagnosi di linfedema dell’arto superiore sinistro, con sequele post-dermato-linfagitiche

loco-regionali e post-attiniche, correlato al trattamento di un ca. mammario

(2015) e lipo-linfedema degli arti inferiori, maggiore a destra, associato a

dolore e parestesie generalizzate ed ha indicato di aver rivisto l’insorgente

dopo l’esecuzione della linfoscintigrafia Total Body presso l’__________. Lo

specialista afferma che dalle immagini del referto del 13 febbraio 2025,

anch’esso prodotto, si evince che il sistema linfatico profondo presenta

un’alterazione molto evidente, maggiore a destra, una captazione linfonodale

inguinale a destra inferiore rispetto alla sinistra e la presenza di linfonodi

poplitei interruttori che indicano una comunicazione tra il sistema linfatico

superficiale e profondo. Egli ha indicato che “questo esame è sicuramente un

esame patologico, in più la paziente all’arto inferiore destro è stata anche

oggetto di prelievo linfonodale per il trapianto che ha eseguito all’arto

superiore sinistro per il noto linfedema al braccio. La situazione della”

ricorrente “può progressivamente solo peggiorare, ad oggi la paziente prova

a contenere la situazione con tutte le terapie che esegue (sia sportive che a

livello di linfodrenaggio) e indossando ghette drenanti Xenia come da mia

autorizzazione. Ci sono notevoli rischi di sviluppare un andamento

ingravescente cronico ed episodi di tipo infettivo linfangitico. La

problematica era già evidente all’esame microlinfografico eseguito in

precedenza che risultava già positivo, è quindi indicato l’intervento di

microchirurgia linfatico venosa bilaterale come proposto già precedentemente”.

Il 17 giugno 2025 la Clinica __________

ha chiesto la garanzia per l’intervento di microchirurgia anastomosi linfatico

venoso reg. inguino crurale DX (doc. 37). Il 20 giugno 2025 l’assicuratore ha

informato la Clinica che la richiesta è attualmente in sospeso per la verifica

del riconoscimento dell’intervento (doc. 40).

Il 20 giugno 2025 il dr. med. __________,

__________ presso l’Ospedale __________, ha risposto ad alcune domande poste

dall’assicuratore (originale in tedesco):

" (…)

1) La

problematica verte anzitutto sulla presenza o meno di edema linfatico degli

arti inferiori, che necessiterebbe un trapianto di linfonodi vascolarizzati per

il trattamento del linfederma.

Il dr. med. __________

ha posto, il 20 dicembre 2023, una diagnosi per un edema linfatico degli arti

inferiori, cambiando poi diagnosi il 22 febbraio 2024 da edema linfatico a

lipo-linfedema degli arti inferiori.

Il lipo-linfedema

degli arti inferiori a quale provvedimento dell’OPre soggiace?

Anastomosi linfovenosa

e trapianto di linfonodi vascolarizzati per il trattamento del linfedema oppure

liposuzione per il trattamento dei dolori associati al lipedema?

Almeno in teoria

(vedi anche le linee guida 2SK 2024) il lipoedema non è combinato con il

linfedema. Ciò significa che anche se il drenaggio linfatico per alleviare i

sintomi del lipoedema classico è accettato, non vi è alcuna ragione formale per

combinare la liposuzione con una procedura chirurgica per migliorare il drenaggio

linfatico.

L’opportunità di

eseguire l’uno o l’altro intervento dipende dalla diagnosi (separata) e,

soprattutto, dalla clinica di riferimento.

2) Il Dr.

Med. __________, esperto contattato da CO 1, conclude che, in base ai reperti

clinici e strumentali eseguiti, non si trovavano elementi che potessero

giustificare l’indicazione ad un intervento di microchirurgia dei linfatici.

Sulla base di questa perizia, CO 1 ha rifiutato il caso.

L’assicurata ha svolto

due linfoscintigrafie. Sulla base dei risultati, il Dr. med. __________ poneva

nuovamente la diagnosi di lipo-linfedema degli arti inferiori, maggiore a

destra, associato a dolore e parestesie generalizzate, reputando necessario

l’intervento di microchirurgia linfatico venosa bilaterale.

Alla sola lettura

del referto del 13 febbraio 2025, della Dr.ssa __________, è possibile

giungere alle conclusioni prese dal Dr. Med. __________ il 26 febbraio 2025 e

porre la diagnosi di lipo-linfedema degli arti inferiori, maggiore a destra,

reputando in definitiva necessario l’intervento di microchirurgia linfatico

venosa bilaterale? Se sì, su quali elementi? Se no, perché?

La presenza di un

lipoedema o di un linfedema degli arti inferiori è in definitiva una diagnosi

clinica e richiede la presenza di almeno una gamba (persistentemente) gonfia.

Una descrizione più dettagliata dell’edema degli arti inferiori (compresi il

diametro, i reperti clinici e l’eventuale documentazione fotografica) non si

trova né nella relazione del Prof. __________ del 14.06.2023 né in quelle del

Dr. __________. Tuttavia, il gonfiore alla gamba destra à elencato come

diagnosi.

Un po' confusa in

questo contesto è la menzione dei segni di insufficienza venosa cronica e dei

dolori concentrati nella parte sinistra nella relazione del dottor __________

del 22/02/2024.

Nel referto del Dr.

__________ del 12 settembre 2024 (esame effettuato specificamente per questa

domanda), invece, non ci sono segni (oggettivabili) di edema rilevante o di

gonfiore alle gambe, soprattutto non unilaterale.

La

linfoscintigrafia viene utilizzata solo per chiarire l’eziologia fino alla

determinazione del tipo e delle modalità di un eventuale intervento chirurgico.

Non è possibile giungere alla conclusione formulata nel referto del 26 febbraio

2025 basandosi esclusivamente sui risultati della linfoscintigrafia.

Inoltre, anche nel

referto del 22 febbraio 2024, l’intenzione alla base del suggerimento di un

intervento chirurgico sembra essere meno terapeutica che profilattica (…. Per

evitare un ulteriore peggioramento del quadro clinico)

3) Qualora si

rendesse necessario medicalmente la Anastomosi linfovenosa e trapianto di

linfonodi vascolarizzati per il trattamento del linfedema, anche la Liposuzione

per il trattamento dei dolori associati al lipedema è automaticamente dovuta,

oppure le due operazioni sono indipendenti l’una dall’altra e necessitano di

indicazioni mediche diverse?

Si veda anche la

risposta alla domanda 1. A mio avviso, non vi è alcuna ragione convincente per

supporre che un intervento chirurgico debba essere automaticamente seguito da

un secondo. Piuttosto, sembrerebbe ragionevole aspettare di vedere l’effetto

del primo intervento per poter rinunciare al secondo se la situazione clinica

migliora.

4) Non si

rischia di fare confusione tra intervento medico ed intervento estetico?

Questo pericolo

esiste sicuramente” (doc. 39)

Il 23 giugno 2025 l’assicuratore

ha rifiutato la garanzia chiesta dalla Clinica __________ il 17 giugno 2025

(doc. 41).

Il 30 giugno 2025 il dr. med. __________

ha scritto all’assicuratore rilevando che nelle ultime tre settimane

l’insorgente ha sviluppato due episodi di linfalgite trattate con

antibioticoterapia e che il rischio infettivo è in forte aumento. Per cui è

necessario procedere con gli interventi (doc. 43). Il medesimo giorno

l’assicuratore ha precisato che avrebbe provveduto alla presa a carico dei

costi della terapia antibiotico medicamentosa necessaria (doc. 44).

Con decisione su opposizione del

1° luglio 2025 l’assicuratore ha confermato il rifiuto di assumersi gli

interventi prospettati dal dr. med. __________.

In sede di ricorso, l’insorgente

ha prodotto una relazione medica del dr. med. __________ del 27 agosto 2025,

con la quale lo specialista ha contestato la decisione su opposizione,

rilevando alcune incongruenze:

" (…)

-

Pagina 7 di 13, punto 22; non esiste “l’operazione chirurgica di

micro-linfografia”;

-

Pagina 8 di 13, punto 23: l’intervento di anstomosi linfaticovenosa NON

consiste assolutamente nel prelevare alcuni linfonodi per trasferirli in altra

sede, bensì nell’esecuzione di una procedura fisiologica derivativa in cui si

collegano con tecnica microchirurgica i piccolissimi vasi linfatici alle strutture

venose;

-

Pagina 8 di 13, punto 23: dopo l’accurato esame clinico da parte di uno specialista,

l’esame strumentale considerato “gold standard” nella valutazione di un

disordine del sistema linfatico è la linfoscintigrafia. Esami complementari

ulteriori sono la micro-linfografia fluorescenica al verde indocianina (ICG

Test), l’ecografia ad alta risoluzione (UHFUS) e la linfagio-MRI;

-

Pagina 9 di 13, punto 24: l’esame ecografico ad alta risoluzione (UHFUS)

consigliato non è stato eseguito presso il Servizio di chirurgia vascolare e

angiologia dell’__________ (Dr. Med. __________) in data 10.09.2024. Infatti,

il solo esame ecografico eseguito è stato un semplice Eco-Color-Doppler venoso,

utilizzando sonde lineari non ad alta frequenza (le sonde adatte allo studio

del sistema linfatico sono quelle da 48-70 MHz);

-

Pagina 9 di 13, punto 24: l’esame micro-linfografico al verde

indocianina (ICG Test) eseguito non aveva escluso la presenza di un edema

linfatico (come si evince dal referto) e la diagnosi non era stata conseguentemente

cambiata, bensì integrata dalla componente adiposa-fibrotico-infiammatoria

fenotipicamente caratteristica del lipo-linfedema. In quest’ultimo caso

coesistono la componente di edema linfatico e la componente

adiposa-fibrotico-infiammatoria;

-

Pagina 9 di 13, punto 24: l’errore nell’argomentazione espressa nella

relazione è legata al fatto che si considerano il linfedema ed il lipedema come

patologie solamente distinte. Come menzionato nel punto precedente, esiste il

fenotipo del lipo-linfedema, che rappresenta una forma clinica ibrida tra

linfedema e lipedema in cui:

1. Il

gonfiore, quindi la componente liquida di edema linfatico, è presente e può

essere asimmetrica. Questo viene confermato dalla presenza del segno della

fovea (edema “pitting”);

Considerandi

2.

Pressione

e tatto possono essere dolorosi anche nel linfedema. Inoltre, come descritto

sopra, esercitando una pressione sulla pelle (“pitting test”) può rimanere una

“rientranza” (segno della fovea positivo) anche nel lipedema e nel

lipo-linfedema. Un recente articolo scientifico pubblicato sottolinea che

l’esame linfoscintigrafico è alterato nel 48% di pazienti erroneamente

diagnosticati di lipedema: questo vuol dire che questa percentuale di pazienti

non è affetta da lipedema, bensì da lipo-linfedema;

3.

Nel lipo-linfedema

mani e piedi possono essere colpiti;

4.

Lividi:

contrariamente a quanto riportato nella relazione nel lipedema sono frequenti,

nel linfedema molto più rari;

5.

Infiammazione

della pelle: contrariamente a quanto riportato, nel lipedema è presente un forte

stato infiammatorio a carico dei tegumenti, e questo può essere facilmente

dimostrato da una semplice biopsia cutanea e sottocutanea in cui si evidenzia

una rilevante concentrazione infiammatoria linfocitaria all’interno degli

adipociti, negli spazi inter-adipocitari ed in corrispondenza dei capillari.

-

Pagina 10 di 13, punto 25: nella visita organizzata in data 10.09.2024

(Dr. Med. __________) viene eseguito, come menzionato sopra, un solo esame

ecografico Eco-Color-Doppler venoso ed arterioso, utilizzando sonde da 9-15

MHz. Questa tipologia di esame ecografico non può in nessun modo permettere uno

studio accurato del sistema linfatico e, pertanto, non può escludere la

presenza di un’alterazione del sistema linfatico (linfedema). In quella sede,

pertanto, non è stato corretto “costatare la probabile presenza di un

lipedema”. Inoltre, nella relazione del Dr. Med. __________ viene scritto

virgolettato “non vi è linfedema secondario evidenziabile con sonda ecografica

ad alta frequenza”. Questo è un errore in quanto, come già spiegato, le sonde

ecografiche ad alta frequenza per lo studio del sistema linfatico sono quelle

48-70 MHz (UHFUS);

-

Pagina 10 di 13, punto 26: la decisione in merito alla richiesta di

riconoscimento della microchirurgia ricostruttiva linfatico-venosa è basata su

presupposti errati, in quanto i presupposti su cui viene presa sono

diagnosticamente sbagliati, escludendo la patologia linfatica (linfedema);

-

Pagina 11 di 13, punto 29 inerente alla relazione del Dr. Med. __________

con le sue risposte del 20.06.2025:

1.

La

combinazione di lipedema e linfedema, patologia che si definisce appunto

lipo-linfedema, è molto frequente come descritto nella Letteratura Scientifica.

Pertanto, l’affermazione virgolettata “almeno in teoria, il lipoedema non è combinato

con il linfedema” è assolutamente errata dal punto di vista scientifico;

2.

“La

presenza di un lipoedema o di un linfedema degli arti inferiori è in definitiva

una diagnosi clinica e richiede la presenza di almeno una gamba

(persistentemente) gonfia”. Questa frase nella relazione del Dr. Med. __________

non ha senso alcuno in quanto:

. nel lipedema la

gamba non è gonfia, presenta invece un accumulo di tessuto

adiposo-fibrotico-infiammatorio;

. nel linfedema la

gamba affetta può, negli stadi iniziali, non risultare per nulla

persistentemente gonfia. La patologia presenta diversi stadi e solo in quelli

intermedi-avanzati l’arto affetto è costantemente gonfio (arto colonnare).

-

Pagine 11-12 di 13, punto 29 inerente alla relazione del Dr. Med. __________

con le sue risposte del 20.06.2025:

1.

“La

linfoscintigrafia viene utilizzata solo per chiarire l’eziologia fino alla

determinazione del tipo e delle modalità di un eventuale intervento

chirurgico”: questa affermazione è assolutamente errata, infatti, come esposto

sopra, la linfoscintigrafia rappresenta il “gold standard” nella diagnosi del

linfedema e lipo-linfedema, permettendo anche in stadi iniziali di porre una

corretta indicazione terapeutica riabilitativa e/o chirurgica, evitando

un’evoluzione peggiorativa del quadro clinico.

Quest’esame permette

inoltre di diagnosticare un quadro di lipo-linfedema erroneamente diagnosticato

come lipedema;

2.

L’esame

linfoscintigrafico eseguito evidenzia una netta alterazione del sistema

linfatico, prevalente a carico del sistema linfatico profondo. Da questo

consegue la proposta alla paziente di eseguire la microchirurgia ricostruttiva

degli arti inferiori per trattare la componente linfatica, per poi procedere al

trattamento chirurgico della componente adiposa-fibrotico-infiammatoria

mediante lipoaspirazione funzionale “Lymph Vessel Sparing”. La storia naturale

del lipo-linfedema comporta nel tempo la modificazione isto-patologica

fibrosclerotica delle strutture linfatico-linfonodali e la deposizione di

tessuto fibrotico-infiammatorio: pertanto, in seguito ad una terapia fisica

decongestiva non efficace per 12 mesi, attendere a lungo prima di procedere ad

un trattamento chirurgico opportuno comporta un pericoloso rischio per lo stato

di salute del paziente.

-

Pagina 12 di 13, punto 30: la diagnosi di lipo-linfedema degli arti

inferiori è corretta. I due episodi di dermato-linfangio-adenite acuta (DLA)

dell’arto superiore sinistro hanno comportato un notevole stato di sofferenza

alla paziente: la richiesta di presa in carico dei trattamenti chirurgici

proposti, come indicato sopra, ha l’obiettivo di trattare con efficacia il

lipo-linfedema degli arti inferiori evitando che l’evoluzione del quadro

clinico comporti un ulteriore e temibile peggioramento dello stato di salute

della Sig.ra RI 1. Mi preme sottolineare che il termine linfangite non è

associabile ad un’intossicazione del sangue come indicato al punto: questo

quadri infettivi infiammatori acuti localizzati (in questo caso all’arto

superiore sinistro in due occasioni molto ravvicinate) possono evolvere in modo

infausto in stati settici.”

Il 10 settembre 2025 il dr. med. __________

si è espresso tramite un’email (originale in tedesco) ed ha confermato la sua

valutazione (doc. 51).

Il 18 settembre 2025 i medici

fiduciari dell’assicuratore, dr. med. univ. __________, specialista FMH in

psichiatria e psicoterapia, e dr.ssa med. __________, specialista FMH in

neurologia (cfr. doc. III, pag. 8, punto 19 in fine), hanno affermato:

" Dopo aver

esaminato l’obiezione del prestatore di servizi e il parere angiologico in

merito del Dr. med. __________ (ricevuto il 10.09.2025), giungiamo alla

conclusione che, dal punto di vista del medico fiduciario, si deve continuare a

fare affidamento sulle valutazioni del dr. med. __________ e del Dr. med. __________,

vice primario del reparto di Angiologia dell’Ospedale __________.

Le poche affermazioni presumibilmente errate dal punto di vista

medico, indicate dal Dr. med. __________ nella valutazione del Dr. med. __________

del 20.06.2025, sono state confutate da quest’ultimo nel suo parere del

10.09.2025

Di conseguenza, non sussistono motivi rilevanti per discostarsi

dalla valutazione precedente.

Nel complesso, il Dr. med. __________ non è stato in grado di

presentare argomentazioni mediche rilevanti che mettessero in dubbio le

valutazioni del Dr. med. __________ e del Dr. med. __________” (doc. 52)

Il 30 settembre 2025 il dr. med. __________

ha emesso un ulteriore certificato medico, dove ha affermato:

" .

Diagnosi: Linfedema arto superiore sinistro e Lipo-Linfedema arti inferiori.

. DSS: La Paziente attualmente attende una vostra risposta in

merito alla presa in carico dei costi sia per gli arti inferiori che per gli

arti superiori che gli permetterebbe di avere un miglior stato di salute. La

paziente continua a sviluppare erisipela dell’arto superiore sinistro, sia in

maniera spontanea sia su agenti esterni (Recente puntura di zecca)

. RISULTATI: Con la Terapia Fisica Decongestiva la paziente ha

ottenuto un mantenimento dell’edema costante variabile, con dolore

intermittente e sensazione di pesantezza ridotta.

. DECORSO: La paziente attualmente svolge due sedute la settimana

di linfodrenaggio per gli arti inferiori e superiori, una/due la settimana di

compressione pneumatica intermittente. A tal proposito segnaliamo che siamo

ancora in attesa per una riduzione dei costi di una vostra risposta in merito

alla chirurgia richiesta.

. MOTIVO: La paziente senza i trattamenti indicati presenta un

incremento dell’edema e della sintomatologia descritta precedentemente.

. DURATA: La paziente necessita dei trattamenti di fisioterapia

per il mantenimento dello stato di salute. In attesa di chiarimenti sul come

procedere a livello chirurgico, la paziente necessita dell’approccio

fisioterapico per contenere i sintomi e avere un miglior stato di salute.

. OBBIETTIVO: Ridurre il Linfedema degli arti, prevenire le

complicanze quali erisipele e infezioni recidivanti, mantenere sottocontrollo

la sintomatologia algica” (doc. 55)

In

base a quanto indicato dal medico curante nello scritto del 30 settembre 2025,

l’assicuratore ha fornito la garanzia per una fisioterapia dal 9 ottobre 2025

al 30 settembre 2026, pari ad una seduta alla settimana di fisioterapia

complessa per un totale di 52 sedute e 1 seduta alla settimana di fisioterapia

semplice per un totale di 52 sedute (doc. 56).

2.6

Per

quel che concerne il valore probante di un rapporto medico, determinante è che

esso sia completo sui temi sollevati, che sia fondato su esami approfonditi,

che tenga conto delle censure sollevate dalla persona esaminata, che sia stato

redatto in piena conoscenza dell'anamnesi, che sia chiaro nella presentazione

del contesto medico e che le conclusioni dell'esperto siano motivate (cfr. SVR 2002

IV Nr. 21 p. 63; DTF 125 V 352; RAMI 1991 U 133, p. 311 consid. 1, 1996 U 252,

p. 191ss.; DTF 122 V 160 ss., consid. 1c e riferimenti).

L'elemento

rilevante per decidere circa il valore probante, non è né l'origine del mezzo

di prova né la sua designazione quale rapporto oppure quale perizia, ma

semplicemente il suo contenuto (cfr. DTF 125 V 352 consid. 3a e riferimenti).

Se

vi sono dei rapporti medici contraddittori, il giudice non può evadere la

procedura senza valutare l'intero materiale e indicare i motivi per cui egli si

fonda su un rapporto piuttosto che su un altro (STF 8C_535/2007 del 25 aprile

2008).

Per

costante giurisprudenza, in un procedimento assicurativo sociale

l'amministrazione è parte solo dopo l'instaurazione della controversia giudiziale

mentre invece nella fase che precede la decisione essa è un organo

amministrativo incaricato di attuare il diritto oggettivo (cfr. RAMI 1997 U

281, p. 282; DTF 104 V 209; STFA U 259/02 dell'8 luglio 2003 consid. 2.1.1; U. Meyer-Blaser, Die Rechtspflege in der Sozialversicherung, in

BJM 1989, p. 30ss.).

Nella DTF 125 V 351 (= SVR

2000.

UV Nr. 10 p. 33 ss. e RAMI 1999 U 356 p. 572), la nostra Corte federale ha

ribadito che ai rapporti allestiti da medici alle dipendenze di

un'assicurazione deve essere riconosciuto pieno valore probante, a condizione

che essi si rivelino essere concludenti, compiutamente motivati, di per sé

scevri di contraddizioni e, infine, non devono sussistere degli indizi che

facciano dubitare della loro attendibilità. Il solo fatto che il medico

consultato si trovi in un rapporto di dipendenza con l'assicuratore, non

permette già di metterne in dubbio l'oggettività e l'imparzialità.

Devono

piuttosto esistere delle particolari circostanze che permettano di ritenere

come oggettivamente fondati i sospetti circa la parzialità dell'apprezzamento.

In

una sentenza 8C_216/2009 del 28 ottobre 2009, pubblicata in DTF 135 V 465

consid. 4.4 e consid. 4.7, il Tribunale federale ha precisato che il giudice

delle assicurazioni sociali può fondare la propria sentenza su rapporti

allestiti da medici che si trovano alle dipendenze dell’amministrazione, a

condizione che non sussista dubbio alcuno, nemmeno il più lieve, a proposito

della correttezza delle conclusioni contenute in tali rapporti. Sempre secondo

l’Alta Corte, dal principio della parità delle armi che la Corte europea dei

diritti dell’uomo ha dedotto dall’art. 6 cpv. 1 CEDU, discende che gli

assicurati sono legittimati a mettere in dubbio l’affidabilità dei rapporti dei

medici interni all’amministrazione mediante dei mezzi di prova propri. Fra

questi mezzi di prova entrano in linea di conto, in particolare, anche le

certificazioni dei medici curanti.

Trattandosi

invece di perizie affidate dagli assicuratori sociali a medici esterni

all’amministrazione o a servizi specializzati indipendenti in ossequio alla

procedura di cui all’art. 44 LPGA, esse godono di piena forza probatoria, a

condizione che non esistano indizi concreti che ne mettano in dubbio

l’affidabilità (cfr. STF 8C_839/2016 del 12 aprile 2017 consid. 3.2 e

8C_862/2014 del 2 aprile 2015 consid. 3.2 e riferimenti ivi citati).

Va

poi evidenziato che in ragione della diversità dell'incarico assunto (a

scopo di trattamento anziché di perizia), in caso di lite non ci si può di

regola fondare sulla posizione del medico curante, anche se specialista (STF

9C_38/2008 del 15 gennaio 2009, STF 9C_602/2007 dell'11 aprile 2008, consid.

5.3), poiché alla luce del rapporto di fiducia esistente con il paziente, il

medico curante attesterà, in caso di dubbio, in favore del suo paziente (STF

8C_828/2007 del 23 aprile 2008; DTF 125 V 353 consid. 3a)cc);

Pratique VSI 2001 pag. 109 consid. 3a)cc; Meyer/Reichmuth, op. cit., art. 28a, pag. 398-399) e

che il solo fatto che uno o più medici curanti esprimano un’opinione

contraddittoria non è sufficiente a rimettere in discussione una perizia

ordinata dal giudice o dall’amministrazione e a imporre nuovi accertamenti (STF

9C_710/2011 del 20 marzo 2012 consid. 4.5 e 9C_9/2010 del 29 settembre 2010

consid. 3.4, entrambe con i rinvii giurisprudenziali ivi menzionati).

Rimangono riservati i casi in cui questi

evidenzino elementi oggettivamente verificabili, ignorati dalla perizia e

sufficientemente pertinenti per imporre un complemento al fine di chiarire

alcuni aspetti o direttamente una conclusione opposta (cfr. fra tante, sentenza

8C_21/2024 del 24 giugno 2024, consid. 5.2; sentenza 8C_365/2023 del 23 aprile

2024.

con riferimenti alle sentenze 8C_267/2023 del 17 novembre 2023 consid.

3.2; 8C_33/2023 del 12 settembre 2023 consid. 3.2).

2.7

In

concreto, chiamata ora a pronunciarsi, questa Corte,

per i motivi che seguono, non può confermare la decisione dell’assicuratore che

non ha ritenuto adempiuti i presupposti dell’allegato 1 OPre (cfr. consid. 2.4)

per mettere a carico della LAMal i costi degli interventi prospettati dal dr.

med. __________, senza prima procedere con ulteriori accertamenti e

segnatamente una perizia specialistica in ambito angiologico.

Come

emerge dagli atti e dalla risposta di causa (cfr. anche https://www.swissmedical.net/it/lymphology:

consultato online in data 12 novembre 2025: sull’utilizzo di internet e i suoi

limiti, cfr. STCA 35.2025.15 del 12 agosto 2025 con rinvio a STF 9C_245/2024

del 5 maggio 2025 consid. 3.2; 8C_724/2021 dell’8 giugno 2022 consid. 4.1.2; I 425/06 del 6 giugno 2007 consid. 4.3), il linfedema è una patologia

caratterizzata da un accumulo di liquidi (stasi linfatica) in un distretto

corporeo, più comunemente a livello delle gambe o delle braccia. Questa

condizione, se non correttamente inquadrata, peggiora progressivamente nel

tempo.

Esso

viene definito secondario quando è correlato ad una causa scatenante, ad

esempio quando insorge dopo la terapia di un tumore (asportazione di linfonodi,

radioterapia) o dopo un evento traumatico e viene diagnosticato, di principio,

in seguito ad un esame clinico da parte di uno specialista in angiologia.

Quando

un assicurato è affetto da un linfedema, secondo quanto prevede l’allegato 1

dell’OPre, relativamente alla chirurgia (capitolo 1, cfr. consid. 2.4), prima

di procedere con l’intervento chirurgico di anastomosi linfovenosa e con il

trapianto di linfonodi vascolarizzati, occorre effettuare una terapia fisica

decongestionante complessa, ossia un trattamento conservativo, comprovato,

della durata di almeno 12 mesi.

In

seguito è possibile procedere con gli interventi. Si tratta di operazioni

microchirurgiche altamente specializzate. Con tali interventi si riducono il

numero di sedute di terapia fisica decongestionante complessa o si riesce a

terminarle. L’intervento, attualmente in valutazione, può essere assunto solo

previa garanzia speciale dell’assicuratore che tiene conto della

raccomandazione del medico di fiducia.

Se

le condizioni non sono adempiute la LAMal non interviene.

Il

lipedema, diversamente dal linfedema, è una patologia del tessuto adiposo

(grasso), cronica e ingravescente, dolorosa e fortemente disabilitante (prevalentemente

a carico degli arti inferiori; cfr. risposta di causa, cfr. anche https://www.swissmedical.

net/it/lymphology consultato online in data 12 novembre 2025: sull’utilizzo di

internet e i suoi limiti, cfr. STCA 35.2025.15 del 12 agosto 2025 con rinvio a

STF 9C_245/2024 del 5 maggio 2025 consid. 3.2; 8C_724/2021 dell’8 giugno 2022

consid. 4.1.2; I 425/06 del 6 giugno 2007 consid. 4.3).

In

questo caso, secondo quanto prevede l’allegato 1 dell’OPre, relativamente alla

chirurgia (capitolo 1, cfr. consid. 2.4), dapprima occorre procedere con una

terapia fisica decongestionante complessa ed in seguito con la liposuzione. La

terapia ha quale scopo di evitare l’insorgere di complicanze. La LAMal assume i

costi dell’intervento di liposuzione in caso di diagnosi di lipedema se prima è

stata eseguita una terapia conservativa intensa e documentata su un periodo di

almeno 12 mesi, considerando solo in seguito il beneficio ottenuto, in

particolare con la terapia linfodrenante ed osservando se ciò ha permesso di

raggiungere la riduzione del volume del lipedema e la riduzione degli edemi ad

esso associati, nonché il miglioramento della sintomatologia dolorosa a carico

degli arti coinvolti. L’intervento di liposuzione, attualmente in valutazione,

può essere assunto solo previa garanzia speciale dell’assicuratore che tiene

conto della raccomandazione del medico di fiducia e di quella interdisciplinare

di almeno altri due medici specialisti.

Altrimenti

la LAMal non interviene.

Nel

caso di specie per stabilire se l’assicuratore deve assumersi i costi degli

interventi prospettati dal curante, dr. med. __________, occorre

preliminarmente stabilire se l’insorgente è affetta da un linfedema o da un

lipedema o da entrambi (cfr. anche https://www.swissmedical.net/it/lymphology:

Linfedema e Lipedema possono coesistere e, in questo caso, la condizione si

definisce Lipo-Linfedema; consultato online in data 12 novembre 2025:

sull’utilizzo di internet e i suoi limiti, cfr. STCA 35.2025.15 del 12 agosto

2025.

con rinvio a STF 9C_245/2024 del 5 maggio 2025 consid. 3.2; 8C_724/2021

dell’8 giugno 2022 consid. 4.1.2; I 425/06 del 6 giugno 2007 consid. 4.3). In

caso di risposta positiva occorre poi accertare se l’interessata ha seguito le

misure conservative previste dall’Allegato 1 dell’OPre, punto 1.1. (cfr.

consid. 2.4.).

In concreto, non essendo la decisione su opposizione impugnata

fondata su una perizia esterna ai sensi dell’art. 44 LPGA, può trovare applicazione la giurisprudenza

di cui alla DTF 135 V 465, secondo la quale dei lievi dubbi circa

l’affidabilità di un rapporto medico bastano per potersene discostare (cfr. supra, consid. 2.6.).

L’assicuratore

infatti, pur parlando di “perizia” per i pareri espressi dal dr. med. __________

e dal dr. med. __________, in realtà non ha applicato la procedura prevista

dall’art. 44 LPGA affinché un rapporto medico possa essere qualificato di

perizia amministrativa e non di rapporto medico interno.

Ora, ai referti dei dr. med. __________

e __________ non può essere riconosciuto un valore probatorio sufficiente per ritenere

che la ricorrente non sia affetta da un linfedema. È vero che il dr. med. __________

tende ad escludere la presenza di tale patologia ed opta piuttosto per la

diagnosi di lipedema, possibilità avvalorata dallo spessore del tessuto adiposo

sottocutaneo riscontrato sulle gambe e dal fatto che gli esami con sonda da 9

Mhz e da 15 Mhz non hanno permesso di diagnosticare la presenza di un linfedema

e che il dr. med. __________ ha escluso che con l’esame della linfoscintigrafia

del 6 febbraio 2025 si possa giungere alla conclusione che vi è un linfedema.

Tuttavia, il medico curante, dr.

med. __________, esperto proprio nella materia qui in discussione, detentore di

un master in clinica linfologica, chirurgia dei linfatici e microchirurgia e __________,

nonché responsabile del __________ della Clinica __________, nella sua presa di

posizione del 27 agosto 2025 prende puntualmente posizione in merito al

contenuto dei referti dei due specialisti, apportando elementi medici che generano

dei dubbi, perlomeno lievi, circa la correttezza della valutazione su

cui l’amministrazione ha finalmente fondato la propria posizione

Il curante afferma che

l’esame

micro-linfografico al verde indocianina (ICG Test) non aveva escluso la

presenza di un edema linfatico e di non aver modificato la diagnosi ma di

averla integrata con la componente adiposa-fibrotico-infiammatoria

fenotipicamente caratteristica del lipo-linfedema. “In quest’ultimo caso coesistono

la componente di edema linfatico e la componente

adiposa-fibrotico-infiammatoria”.

Lo specialista sottolinea poi

come “l’errore nell’argomentazione espressa nella relazione è legata al

fatto che si considerano il linfedema ed il lipedema come patologie solamente

distinte. Come menzionato nel punto precedente, esiste il fenotipo del

lipo-linfedema, che rappresenta una forma clinica ibrida tra linfedema e

lipedema

(…)” e spiega nel dettaglio le caratteristiche della

presenza della patologia nel caso concreto. Il dr. med. __________ critica la

valutazione del dr. med. __________, rilevando che a suo parere l’esame

effettuato da quest’ultimo non permette uno studio accurato del sistema

linfatico e non può escludere la presenza di un’alterazione del sistema

linfatico (linfedema) e non è pertanto stato corretto costatare la probabile

presenza di un lipedema. Egli sottolinea poi un errore che avrebbe commesso il

dr. __________ quando sostiene che non vi è linfedema secondario evidenziabile

con sonda ecografica ad alta frequenza, poiché le sonde ecografiche ad alta

frequenza per lo studio del sistema linfatico sarebbero quelle da 48-70 MHz.

Il curante contesta poi nel

dettaglio anche la presa di posizione del dr. med. __________, criticandone

alcune affermazioni, non corrette, a suo dire, dal lato scientifico. Lo

specialista sottolinea come, contrariamente a quanto sostenuto dall’angiologo, la

linfoscintigrafia rappresenta il “gold standard” nella diagnosi del linfedema e

lipo-linfedema, permettendo anche in stadi iniziali di porre una corretta

indicazione terapeutica riabilitativa e/o chirurgica, evitando un’evoluzione peggiorativa

del quadro clinico e permette di diagnosticare un quadro di lipo-linfedema

erroneamente diagnosticato come lipedema.

Da parte sua il dr. med. __________,

nella replica del 10 settembre 2025 (doc. 51), che fa peraltro riferimento sostanzialmente

alle linee guida contenute nel giornale della società germanica di

dermatologia, senza accennare ad eventuali raccomandazioni emanate da

associazioni svizzere o da esperti di altre nazioni europee (ad esempio

francesi o italiani), non apporta elementi medici oggettivi atti a confortare

il contenuto del provvedimento amministrativo.

Tant’è che l’assicuratore non si

oppone all’allestimento di una perizia giudiziaria (doc. XI).

Di nessun rilievo sono le

affermazioni del 18 settembre 2025 dei due medici fiduciari dell’assicuratore,

poiché non apportano alcun elemento medico oggettivo atto a confermare la

decisione su opposizione dell’assicuratore e perché non sono esperti nell’ambito

qui in discussione, ma hanno una specializzazione in psichiatria e

psicoterapia, rispettivamente in neurologia (cfr. doc. III, pag. 8, punto 19 in

fine).

Alla luce delle divergenze emerse

tra gli specialisti interpellati dall’assicuratore e dall’insorgente in

relazione con la diagnosi posta dai medici che hanno esaminato la ricorrente,

occorre procedere con ulteriori accertamenti medici e segnatamente con una

perizia specialistica amministrativa in ambito angiologico ai sensi dell’art.

44.

LPGA per stabilire se la ricorrente è affetta da linfedema agli arti

inferiori e se sono adempiute le condizioni di cui all’allegato 1 OPre per

mettere a carico della LAMal i costi dell’intervento prospettato dal dr. med. __________.

Ciò rende superflua la richiesta

di organizzare un confronto medico coordinato, affinché CO 1 possa rivalutare,

in tempi congrui, la presa a carico dell’intervento MLVA bilaterale e della

lipoaspirazione funzionale “Lymph Vessel Sparing”.

2.8

Come

visto, non potendo dirimere la questione sulla sola base degli atti medici

prodotti dalle parti, va ordinata una perizia ad opera di un medico

indipendente secondo la procedura di cui all’art. 44 LPGA oppure una perizia

giudiziaria (cfr. STF 8C_418/2022 del 1° marzo 2023 consid. 3.1.2 e riferimento

ivi citato).

In

una sentenza di principio 9C_243/2010 del 28 giugno 2011, pubblicata in DTF 137

V 210, il Tribunale federale ha preso posizione sulle critiche rivolte alla

giurisprudenza federale relativa al valore probatorio delle perizie dei Servizi

di accertamento medico (SAM; art. 72bis cpv. 1 OAI), dal profilo della

conformità alla CEDU e alla Costituzione. In quella pronunzia, l’Alta Corte ha

pure precisato in quali casi il Tribunale cantonale deve allestire direttamente

una perizia giudiziaria e in quali altri può rinviare gli atti all'assicuratore

per un complemento istruttorio.

In

una sentenza 8C_59/2011 del 10 agosto 2011 consid. 5.2 – dunque successiva

a quella pubblicata in DTF 137 V 210 -, emanata in materia di assicurazione

contro gli infortuni, il Tribunale federale ha ribadito i principi sviluppati

nella DTF 135 V 465, in particolare che, in presenza di dubbi circa

l’affidabilità di rapporti allestiti da medici di fiducia, il giudice

(cantonale) è libero di scegliere se ordinare direttamente una perizia

giudiziaria oppure rinviare gli atti all’amministrazione affinché disponga essa

stessa una perizia seguendo la procedura di cui all’art. 44 LPGA:

" Um solche

Zweifel auszuräumen, wird das Gericht entweder ein Gerichtsgutachten anzuordnen

oder die Sache an den Versicherungsträger zurückzuweisen haben, damit dieser im

Verfahren nach Art. 44 ATSG eine Begutachtung veranlasst (BGE 135 V 465 E. 4.6

S. 471).”

In

una sentenza 8C_412/2019 del 9 luglio 2020 consid. 5.4, la Corte federale ha

rinviato la causa all’assicuratore LAINF (e non al tribunale cantonale

che aveva respinto il ricorso della persona assicurata) affinché disponesse

l’esecuzione di una perizia ai sensi dell’art. 44 LPGA, precisando che laddove

esistano dubbi circa l’attendibilità e la pertinenza della valutazione del

medico fiduciario, spetta in primo luogo all’assicuratore contro gli infortuni

procedere a ulteriori atti istruttori per determinare d’ufficio i fatti

determinanti e, se del caso, assumere le prove necessarie prima di emanare la

decisione (art. 43 LPGA):

" Lorsqu’il existe des doutes sur la fiabilité et la pertinence de

l’appréciation du médecin-conseil, il appartient en premier lieu à

l’assureur-accidents de procéder à des instructions complémentaires pour

établir d’office l’ensemble des faits déterminants et, le cas échéant,

d’administrer les preuves nécessaires avant de rendre sa décision (art. 43 al.

1.

LPGA; ATF 132 V 368 consid. 5 p. 374; arrêt 8C_401/209 du 9 juin 2020 consid.

5.3.3

et ses références).” (si veda pure la STF 8C_697/2019, 8C_698/2019 del 9

novembre 2020 consid. 4.1).

Infine,

con la pronunzia 8C_445/2021 del 14 gennaio 2022 consid. 4.4, pubblicata in SVR

10/2022 UV n. 34 p. 137 ss., l’Alta Corte ha stabilito che, laddove un

tribunale cantonale determini il diritto alle prestazioni facendo capo a un

rapporto del medico curante prodotto nel quadro della procedura di opposizione,

sebbene ci si trovi in presenza di un caso di applicazione della DTF 135 V 465

che richiede l’intervento di un perito esterno, la causa deve essere rinviata

all’amministrazione, e non ai giudici di prime cure, affinché proceda a un

complemento istruttorio. È in effetti in primo luogo compito

dell’amministrazione disporre degli atti istruttori complementari volti ad

accertare d’ufficio tutti i fatti pertinenti e, se del caso, raccogliere le

prove necessarie prima di rendere la propria decisione (questo principio è

stato confermato ancora con le STF 8C_274/2021 del 31 marzo 2023 consid. 9.3.3;

STF 8C_523/2022 del 23 febbraio 2023 consid. 5.4 e riferimenti; STF 8C_731/2021

succitata consid. 4.6).

Nella presente fattispecie, il

TCA ritiene che siano adempiuti i presupposti per un rinvio degli atti all’assicuratore

convenuto (cfr. STF 8C_59/2011 del 10 agosto 2011 e DTF 135 V 465), già per il

fatto che la decisione su opposizione impugnata si fonda sul parere di medici

da lei interpellati senza seguire la procedura di cui all’art. 44 LPGA.

Per le ragioni già

diffusamente esposte al considerando precedente, si

giustifica pertanto l’annullamento della decisione su opposizione impugnata e

il rinvio degli atti all’assicuratore resistente affinché disponga un

approfondimento peritale esterno in ambito angiologico (art. 44 LPGA) in tempi

brevi e decida nuovamente in merito al suo obbligo prestativo.

Considerato che il

diniego del rimborso dei costi per linfoscintigrafia total body non è stato

deciso tramite decisione formale ma con una semplice lettera (cfr. scritto del

5.

novembre 2025), l’assicuratore dovrà esprimersi anche in merito a tale

aspetto, seguendo la giusta procedura (cfr. STF 8C_323/2025 del 22 settembre

2025).

2.9

Secondo l’art. 61 lett. fbis

LPGA in caso di controversie relative a prestazioni, la procedura è soggetta a

spese se la singola legge interessata lo prevede; se la singola legge non lo

prevede il tribunale può imporre spese processuali alla parte che ha un

comportamento temerario o sconsiderato.

Trattandosi di prestazioni LAMal

non è stato previsto di prelevare le spese.

Sul tema cfr. anche STF 9C_369/2022 del 19 settembre 2022; STF

9C_368/2021 del 2 giugno 2022; SVR 2022 KV Nr. 18 (STF 9C_13/2022 del 16

febbraio 2022); STF 9C_394/2021 del 3 gennaio 2022; STF 8C_265/2021 del 21

luglio 2021 (al riguardo cfr. Ares Bernasconi, Actualités du TF, 8C_265/2021 du 21 juillet

2021.

- frais judiciaires pour les tribunaux cantonaux des assurances selon la

révision de la LPGA du 21 juin 2019, in SZS/RSAS 2/2022 pag. 107); Messaggio Nr. 8480 del Consiglio di Stato del 21 agosto 2024

«Rapporto sull’iniziativa parlamentare presentata il 4 maggio 2021 nella forma

elaborata da Lara Filippini e Sabrina Aldi per la modifica dell'art. 29 della

Legge di procedura per le cause davanti al Tribunale cantonale delle

assicurazioni (Lptca) del 23 giugno 2008 (Implementazione della revisione LPGA

alle spese giudiziarie dinanzi al Tribunale cantonale delle assicurazioni) e

controprogetto».

Dispositivo

Per questi motivi

dichiara e pronuncia

1. Il ricorso

è accolto ai sensi dei considerandi.

§ Le decisioni su

opposizione del 1° luglio 2025 e del 10 febbraio 2025 sono annullate e

l’incarto rinviato all’assicuratore affinché allestisca una perizia in ambito angiologico

conformemente ai considerandi ed emetta un nuovo provvedimento.

2. Non si percepisce tassa di

giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.

3. Comunicazione agli interessati i

quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in materia di diritto

pubblico al Tribunale federale,

Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna, entro 30 giorni dalla comunicazione.

L'atto di ricorso, in 3

esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata,

contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo

rappresentante. Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la

busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta.

Per il Tribunale cantonale delle

assicurazioni

Il presidente Il

segretario di Camera

Daniele Cattaneo Gianluca

Menghetti